Gezondheid: mij ’n zorg!

ide

e

Mr

. Hans van Mierlo Stichting

WOORD VOORAF

woord vooraf

In de rubrieken buiten het thema leest u onder meer een interview met de Utrechtse wethou-der Victor Everhardt. Over visie en idealen in de politiek, het lokaal organiseren van zorg en het belang van een goede democratische controle. De Vlaamse hoogleraar Marc De Vos biedt een andere kijk op het dominante ongelijkheidsdis-cours, door te wijzen op onderliggende factoren die tot oneerlijke ongelijkheid leiden. En u vindt een mooie recensie van de film Leviathan, over de breekbaarheid van de (Russische) democratie. Ten slotte wijs ik u graag op de schatkamer van

idee-artikelen die sinds kort ook online te

be-wonderen is. Op de website van de Mr. Hans van Mierlo Stichting kunt u alle artikelen uit eerdere nummers van idee teruglezen, online en in pdf. Voorlopig gaan we terug tot 2011; aan het digita-liseren van de vele nummers daarvóór wordt nog hard gewerkt. Het is een rijke verzameling van inzichten, meningen en uitdagingen die vandaag de dag nog steeds uiterst relevant zijn. Doe er uw voordeel mee!

Annet Aris

Voorzitter redactieraad idee GEZOND ZIJN EN GEZOND BLIJVEN: het is voor

ons allemaal van levensbelang. Een goede gezond-heid is voor ieder mens een basisvoorwaarde om je leven vorm te geven zoals je dat zelf wilt. Ieder van ons komt daarom met de gezondheidszorg in aanraking, jong en oud, voor een kleine ingreep of een langdurige intensieve behandeling. Het is het vakmanschap van artsen, verpleegkundi-gen en andere hulpverleners dat we hard nodig hebben als we geconfronteerd worden met de kwetsbaarheid van geest en lichaam. Maar zorg en gezondheid zijn meer dan dit vakmanschap. Daarover gaat dit nummer van idee.

Gezondheid en zorg zijn bij uitstek morele kwes-ties, zoals blijkt uit de thema-bijdragen aan dit nummer. Gezondheid is nooit waardenvrij, be-toogt Mark van Ostaijen, en dus heeft ieder mens het recht om van de geldende gezondheidsnor-men af te wijken. Individuen moeten beschermd worden tegen een overheid die vanuit dominant preventiedenken maar al te graag grenzen wil stellen aan ons recht op ongezond leven, stelt hij. Of dit ook voor kinderen opgaat, staat centraal in de bijdrage van Nadine van Engen. In hoeverre moet de school zich bezighouden met de gezond-heid van haar leerlingen?

Gezondheid en zorg gaan evengoed over de ver-houding tussen individu en samenleving. Is de definitie van ziek-zijn een individuele opgave of een collectieve zorg? Trudy Dehue onderstreept de vrijheid om van de norm af te wijken, zonder daarvoor direct een medische stempel te krijgen. Een stoornis is een menselijke classificatie, dus het is ook aan mensen onderling om hierover in gesprek te gaan. Net zoals over het altijd actue-le vraagstuk van de kosten van de zorg; niet als zorgconsument of patiënt, stelt Marian Verkerk, maar als burger moeten wij nadenken over een rechtvaardige verdeling van onze schaarse zorgmiddelen.

Sociaal-liberalen vertrouwen op de eigen kracht van mensen. In de gezondheidszorg hebben we het dan al snel over zeggenschap en autonomie voor de patiënt. Annelien Bredenoord zoekt de nuance en legt uit welke vormen van autonomie en gezamenlijke besluitvorming er voorhanden zijn. En we zien dat de nadruk op zelfregie tot ingewikkelde ethische dilemma’s voor zorgverle-ners kan leiden.

Gezondheid:

mij ’n zorg!

idee april

2

01

inhoudsopgave

Mark Sanders p. 64

KNUPPEL IN HET HOENDERHOK

VEILIGHEID KINDEROPVANG MEEST

GEDIEND MET AFSCHAFFEN VOG

Permanente screening in de kinderopvang creëert een schijnveiligheid. Ouders moeten zich weer primair verantwoordelijk voelen voor het welzijn van hun kind.

Herman Beun p. 67

HEDENDAAGS SOCIAAL-LIBERALISME

EN ZIJN INSPIRATORS

ULRICH BECK

Als we de risico’s van de moderne tijd effectief willen aanpakken, moeten we niet vasthouden aan de natiestaat als belangrijkste referentiekader.

Robbert Smet p. 73

EEN KIJKJE IN DE CHINESE KEUKEN

MILIEUPROBLEMEN

EN GRASSROOTS

Milieuorganisaties krijgen steeds meer voet aan de grond in China. Wat zegt dit over de ontwik-keling van een maatschappelijk middenveld? Andrys Wierstra p. 79

BOEKRECENSIE

EEN COMPOSITIE

VAN VERWARRING

Doutje Lettinga p. 42

DE SOCIAAL-LIBERALE WERELD VAN…

VICTOR EVERHARDT

“Als de macht luistert en daar vervolgens naar handelt, dan durft ze ook op glad ijs te staan.”

Marc De Vos p. 48

ONGELIJK IS LANG NIET

ALTIJD ONEERLIJK

De westerse wereld is in de ban van een ‘onge- lijkheidsobsessie’. Maar we moeten ons richten op het echte probleem: ongelijkheid in kansen.

Daniël Stuke p. 52

SOCIAAL-LIBERAAL DEBAT

ELK KIND HEEFT RECHT

OP SECULIER ONDERWIJS

Denise van Dalen p. 54

FILMRECENSIE

HET MONSTER VAN DE POLITIEK

Stefan Windberger & Michiel Hendrix p. 56

EEN BRIEFWISSELING

In heel Europa staan de rechtsstaat en interna-tionale verdragen onder druk. Maar juist liberale partijen moeten pal staan voor onze rechtsstaat.

Alexander Rinnooy Kan p. 62

COLUMN

VOLHARDENDE VASTHOUDENDHEID

Mark van Ostaijen p. 6

WIE VERDEDIGT MIJN RECHT

OP ONGEZOND LEVEN?

Gezondheid is geen objectieve of neutrale norm. Ieder individu heeft dus het recht om daarvan af te wijken. Een te snel interveniërende overheid moet door sociaal-liberalen afgeremd worden. Nadine van Engen p. 11

GEZONDHEID VAN KINDEREN:

OUDERS VS. SCHOOL

Steeds meer scholen besteden aandacht aan de gezondheid van hun leerlingen. Maar wie gaat er nu eigenlijk over de gezondheid van kinderen? Annelien Bredenoord p. 15

SAMEN BESLISSEN:

EEN SOCIAAL-LIBERALE INVULLING

Om ‘samen beslissen’ een sociaal-liberale invulling te geven, moeten we goed begrijpen wat autonomie betekent en welke rollen de hulpverlener kan aannemen.

Wieke Paulusma p. 19

THEMA-COLUMN

EEN BEETJE GÊNANT

Andrys Wierstra p. 20

EIGEN REGIE LEIDT TOT DILEMMA’S

IN DE PRAKTIJK

De nadruk op autonomie en eigen regie in de zorg leidt tot ingewikkelde dilemma’s voor hulp-verleners. Een gesprek met onderzoekers Jolanda Dwarswaard en Hester van de Bovenkamp.

Jan-Willem Verlijsdonk p. 22

MARKTWERKING IN DE ZORG:

EEN SOCIAAL-LIBERAAL PERSPECTIEF

In het publieke en politieke debat lijkt het soms of je alleen maar vóór of tegen marktwerking in de zorg kan zijn. Is er ook een genuanceerde positie die recht doet aan de sociaal-liberale uitgangspunten?

feiten & cijfers p. 26

DIAGNOSE NEDERLAND

Berber Wierstra p. 30

‘GEZONDHEID IS NIET ALLEEN INDIVI-

DUELE VERANTWOORDELIJKHEID’

De eenzijdige nadruk op het individu in ons denken over gezondheid leidt tot een groter be-roep op de gezondheidszorg, stelt Trudy Dehue. En het past niet bij een sociaal-liberaal begrip van ‘vrijheid’.

Marian Verkerk p. 34

BURGER AAN ZET VOOR

RECHTVAARDIGE VERDELING ZORG

Voor een goede besteding van onze schaarse zorgmiddelen zijn politieke en economische keuzes niet toereikend. Wij onderling moeten elkaar kritisch bevragen.

Robbert Huijsman p. 38

ZEVEN GENERATIES IN DE ZORG

In de huidige tijd zorgen vier generaties zorg-professionals voor drie generaties ouderen. Het aloude generatiecontract is aan aanpassing toe.

7

idee april

2

01

6

Mark van Ostaijen

Wie ver

dedigt mijn r

echt op ongezond leven?

6

_THEMA

Gezondheid is geen objectieve of neutrale norm. Ieder individu heeft

dus het recht om daarvan af te wijken en er een ongezonde leefstijl

op na te houden, vindt Mark van Ostaijen. Een te snel interveniërende

overheid moet door sociaal-liberalen afgeremd worden.

door Mark van Ostaijen

waardenvrij en neutraal. Integendeel, ze hebben directe implicaties voor de bewegingsvrijheid van het individu, ook om daarvan af te wijken. Want juist in de ruimte voor afwijking op die norm is de vrijheid van het individu gelegen.

Recht op ongezondheid

Zo heeft Francis het fundamentele democratische recht om af te wijken van dominante voedings- normen. Het tekent haar vrijheid en individuele autonomie, net zo goed als dat zwervers het recht hebben af te wijken van de norm van een vaste woon- en verblijfplaats, ‘zorgwekkende zorg-mijders’ van zorgarrangementen en extremisten van mainstream overtuigingen. Het voorbeeld van Francis toont aan dat burgers in een liberale rechtsstaat het fundamentele recht hebben op ongezond, onverantwoord en onverstandig ge-drag. Het vormt de kern van democratische vrij-heid. Of zoals Paul Frissen (2016) stelt: het recht op vetzucht, zelfdestructie of duisternis is een fundamenteel democratisch recht. Zonder dat recht lost vrijheid op in de tirannieke norm van de meerderheid.

Het recht op ongezondheid betekent het funda-mentele democratische recht om af te wijken van de gezondheidsnorm. En omdat gezondheid een haast onuitgesproken consensus in zich draagt (“Dat kan nooit gezond zijn!”) is het juist van be-lang om over gezondheid niet alleen de collectieve norm te bespreken waarover gediscussieerd moet worden. Het is vooral van belang om die collectie-ve norm te zien in de ruimte voor het individu om daarvan af te wijken. Wanneer wordt mijn recht op ongezond leven een inbreuk op andermans gezondheid? Het is dit spanningsveld tussen indi-viduele autonomie en collectieve normstelling dat met name in de zorg talloze perverse effecten kent. “Ik vind het hoogst onverantwoordelijk wat u met

uw kind doet. Ik zag u binnenkomen en ik wil u niet beledigen, maar als ze hadden gezegd dat uw kind een ernstige ziekte heeft, had ik dat geloofd op basis van uw gelaatskleur en hoe u eruitziet. U ziet er heel onge-zond uit. U bent een extremist.”

Aan het woord is Hugo Borst, in 2008 tafelheer bij De Wereld Draait Door. Hij reageert op Francis Kenter, die een voedingspatroon heeft van lou-ter rauw voedsel. Over dit voedingspatroon van Francis en haar zoon Tom is de documentaire ‘rauw’ gemaakt. Hugo Borst vindt het ‘ongezond’ en hij is niet de enige. In de documentaire komt een kinderarts aan het woord die over Tom stelt dat “zijn groeicurve is te vergelijken met een kind dat ernstig ondervoed in Afrika woont”. Niet lang daarna gaat Bureau Jeugdzorg over tot een spoed-machtiging voor uithuisplaatsing. Omdat Francis weigert mee te werken, moeten moeder en zoon voor de rechter verschijnen. Tot ontsteltenis van velen stelt de rechter het gezin uiteindelijk in het gelijk.

Als bovenstaande anekdote ons iéts leert, is het wel dat ‘gezond’ en ‘gezondheid’ allesbehalve ob-jectieve of neutrale termen zijn. Achter ‘gezond-heid’, en dus ook ‘ongezond‘gezond-heid’, gaan stevige opvattingen schuil over hoe men zich dient te ge-dragen. Zo bestaan in iedere samenleving opvat-tingen over hoe je eruit hoort te zien, hoeveel je dient te eten, wat je beter kan matigen, hoe vaak je aan lichaamsbeweging moet doen en welke om-vang je lichaam dient te hebben. Er bestaan daar-voor etiquette, adh-daar-voorschriften (Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid) en bmi-cijfers (Body Mass Index). In die opvattingen en voorschriften liggen altijd normen besloten die door anderen zijn gedefinieerd. En die normen zijn allesbehalve

8 9

idee april

2

01

6

convenanten schieten tekort. Ze gaan niet ver genoeg als de rechten van het kind centraal moe-ten staan”. Het plan van Van den Anker toont het statelijke verlangen naar preventieve maatrege-len, met name in de zorgsector. Of het nu gaat om het voorkomen van obesitas bij jonge kinderen, het geven van rechten aan het ongeboren kind of dieetvoorschriften voor zwangere vrouwen: in de zorg is het ‘preventieparadigma’ sterk aanwezig (Peeters, 2015).

Dit ‘verlangen naar voorkomen’ in de zorg toont echter allesbehalve een overheid die het individu de vrijheid garandeert om af te wijken van de ge-zondheidsnorm. Het toont eerder een toenemen-de neiging om toenemen-de macht van toenemen-de gemeenschap over het individu te vergroten. Of, om met John Stuart Mill (2001: 17) te spreken: “deze inbreuk is niet een van de kwade krachten die geneigd zijn vanzelf te verdwijnen, maar een die, integendeel, geneigd is steeds omvangrijker te worden”.

Benadelen van anderen

Maar tot welk punt dient de overheid afwijkingen van de norm te tolereren? Wanneer dient zich een legitiem punt aan waarop een overheid mag, kan en moet interveniëren in het leven van het indi-vidu ten gunste van de gemeenschap? Het meest apolitieke antwoord daarop is: zodra die afwij-king wordt omgezet in gedrag dat anderen bena-deelt, zo zag Mill het ook. Maar wanneer anderen menen te worden benadeeld, is ook geen neutraal en objectief gegeven. Opvattingen daarover ver-schillen van plaats tot plaats en van tijd tot tijd en zijn dus uiterst politiek. Het rookverbod is daar een recent voorbeeld van. De opvatting over hoe roken anderen benadeelt, is in rap tempo ver-anderd. Zo vonden mijn ouders het twintig jaar geleden nog overdreven om het autoraampje open te draaien als ik achterin kon meegenieten van hun net opgestoken sigaret. Inmiddels bestaat in onder andere Engeland, Italië en Frankrijk een rookverbod in auto’s waarin kinderen worden vervoerd. De termen ‘meeroken’ en ‘passief roken’, en het besef van het effect ervan, hebben daar een belangrijke bijdrage aan geleverd. Het is niet uit te sluiten dat in de toekomst ook alcohol op een-zelfde manier wordt gemarginaliseerd door het besef van (passief ) ‘meedrinken’. Hoe dan ook,

Interventieverlangen

Echter, bij gezondheid en zorg gaat het niet alleen om het fundamentele recht van het individu op normafwijking. Het gaat tevens om de fundamen-tele noodzaak voor de overheid om die afwijking te kunnen garanderen. Net zolang totdat een af-wijking wordt omgezet in gedrag dat anderen be-nadeelt. Dat vraagt om een noodzakelijke afstand van overheid en professionals om niet te snel te interveniëren op die afwijkingen. Dat vraagt om een beteugeling van het interventieverlangen en dat is moeizaam. De interventie van de overheid in het voorbeeld van Francis is nog tamelijk on-schuldig, want reactief. Met name in het gezond-heidsdomein zijn we immers getuige van een steeds verdere preventieve manier van overheids-handelen. Dit wordt het beste gepersonifieerd door Marianne van den Anker.

In 2004 was Marianne van den Anker wethouder (Leefbaar Rotterdam) van Veiligheid en Volksge-zondheid in de gemeente Rotterdam. Een van de issues waarmee zij als wethouder te maken had, was dat veel kinderen in Rotterdam opgroeiden in gebroken gezinnen, al dan niet met mishan-deling, drugs- en alcoholgebruik. Daarom stelde ze voor om tot sterilisatie en preventieve abor-tus over te gaan bij vrouwen in een risicogroep, zoals Antilliaanse tienermoeders, verslaafden en verstandelijk gehandicapten (Van den Anker, 2006). Na heftig protest en stevige kritiek moest Van den Anker het plan intrekken, maar ze bleef achter haar plan staan: “Andere maatregelen zoals gedwongen gezinscoaches, begeleiding en

Liberaal: recht op ongezond leven bestaat niet

Het recht van ieder individu om af te wijken van

de gezondheidsnorm wordt niet door alle liberalen

omarmd. Zo was in 2005 toenmalig vvd-minister

Hoogervorst (Volksgezondheid) uiterst kritisch:

“Het klinkt misschien niet erg liberaal, maar ik vind

dat je het niet kunt maken om er maar op los te leven.

Er bestaat niet zoiets als een recht op ongezond leven.”

De Volkskrant, 15 april 2005

‘ Achter gezondheid

en ongezondheid gaan

stevige opvattingen

schuil over hoe men

zich dient te gedragen’

Mark van Ostaijen

Wie ver

dedigt mijn r

echt op ongezond leven?

Beeld / Herman W

10 11

idee april

2

01

6

Nadine van Engen

Gezondheid van kinder

en

THEMA

Steeds meer scholen besteden aandacht aan de gezondheid van

hun leerlingen, door ongezond gedrag te verbieden of bemoeilijken

en een gezonde leefstijl te bevorderen. Maar wie gaat er nu eigenlijk

over de gezondheid van kinderen? Biedt de rechter uitsluitsel?

Gezondheid van kinderen:

ouders [vs] school

Op de (fictieve) middelbare school Tonio College zijn energiedrankjes verboden.

Er mag niet meer gerookt worden op het schoolplein. Leerlingen volgen mini-

maal drie lesuren per week sport. In de kantine bestaat het aanbod uit

verant-woorde producten. Op schoolfeesten wordt geen alcohol geschonken. Eén

lesuur per week is vrij geroosterd voor kookles. En binnen een straal van

350 meter van de school zijn er geen coffeeshops meer. Het nieuwste voorstel

van het Tonio College is dat alle kinderen verplicht ontbijten op school

voordat ze aan hun lessen beginnen.

casus

Literatuur

Anker, M. van den (2006). ‘Slechte ouders hebben het niet langer voor het zeggen!’ Weblog gepubliceerd op 15 februari 2006. http://www.leefbaarrotterdam.nl/index.php/new/ comments/slechte_ouders_hebben_het_niet_langer_voor_ het_zeggen/P100/

Dehue, T. (2014). Betere mensen. Over gezondheid als keuze en

koopwaar. Amsterdam: Atlas Contact.

Frissen, P. (2016). Het geheim van de laatste staat. Amsterdam: Boom.

Peeters, R. (2015). Het verlangen naar voorkomen. Hoe het

preventieparadigma de overheid verandert. Amsterdam:

Van Gennep.

Mill, J.S. (2001). On liberty. Kitchener: Batoche Books.

De Volkskrant (2015). ‘Kind vaker al vóór geboorte onder

toezicht’. 1 juli 2015.

Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (2015).

Prenatale kinderbescherming en de rol van de overheid. Advies 15

juni 2015.

Voor sociaal-liberalen ligt hier een duidelijke op-dracht. Een sociaal-liberale staat dient namelijk het recht op vetzucht, zelfdestructie en onverant-woord gedrag stevig te garanderen. Tegelijkertijd kan dat recht alleen bestaan als het geen overvloe-dig nadelige effecten heeft op de gemeenschap die het tolereert. Mijn recht op ongezond leven wordt begrensd door jouw recht op (on)gezond leven. Zolang er maar ruimte blijft voor ongezond leven, want dat kenmerkt ons beider burgerlij-ke vrijheid. Die vrijheid valt te koesteren. Alleen in uiterste en noodzakelijke gevallen waarbij de burgerlijke vrijheid voor het individu te zwaar is om te dragen, lijkt het legitiem om als staat daar-in te daar-interveniëren. Dat vraagt om enige terug-houdendheid en distantie. Kernwaarden die zich gespannen verhouden tot het huidige preventie-paradigma in de zorg. Het zou sociaal-liberalen sieren het recht op ongezond, onverstandig en onverantwoord gedrag op een verantwoordelijke manier te verdedigen. Dat noem ik pas ‘gezond’. In dit geval: gezond verstand.

Mark van Ostaijen is wetenschappelijk docent en

promovendus bij de vakgroep Bestuurskunde van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij is tevens lid van de redactieraad van idee.

het punt waarop gedrag wordt aangemerkt als nadelig voor anderen is een hoogst politieke vraag en verschuift door de tijd heen. Daarbij is het van belang welk gedrag als problematisch wordt ge-zien en wie die anderen zijn.

Zo adviseerde de Raad voor de Strafrechtstoe-passing en Jeugdbescherming (rsj) recent om rechten te geven aan het ongeboren kind (rsj, 2015). Op die manier moet het mogelijk wor-den gemaakt dat kinderen van moeders met een onverantwoorde levensstijl (op het gebied van drugs, roken of alcohol) vóór de geboorte onder toezicht worden gesteld. Fors roken, te veel wijn of zelfs te weinig water drinken kunnen daarmee aanleiding vormen om in te grijpen. Aangezien een kind nog niet levensvatbaar is en abortus is toegestaan tijdens de eerste 24 weken wordt er nauwelijks ingegrepen voor de 25e week. Dat is kinderrechter en rsj-lid Sonja de Pauw Gerlings een doorn in het oog: “Die 24 weken moeten uit het hoofd. Vanaf de bevruchting is het kind be-schermingswaardig. In die 24 weken kan al veel onomkeerbare schade worden toegebracht.” (De Volkskrant, 2015). Ondanks dat er weinig stevig wetenschappelijk bewijs bestaat voor de schade-lijke effecten van roken op een zwangerschap, is dit voorbeeld sprekend (Langley & Taphar, 2014 in: Dehue, 2014). Het toont aan hoe het gedrag van de moeder geproblematiseerd kan worden richting ‘prenatale kinderbescherming’ namens het ongeboren kind. Het toont de uiterst politieke vraag wie de ‘ander’ is waarvoor gedrag als nade-lig kan worden beschouwd.

Sociaal-liberale terughoudendheid

De voorbeelden van Francis Kenter, Marianne van den Anker en Sonja de Pauw Gerlings illustreren het spanningsveld tussen de gemeenschappelijke imperatief van gezondheid en de individuele au-tonomie en vrijheid om daaraan te ontkomen. De voorbeelden tonen hoe het verlangen naar voor-komen in het gezondheidsdomein ondermijnend kan werken voor die burgerlijke vrijheid. Maar het is ook een dilemma, want burgerlijke vrijheid is niet ongelimiteerd en heeft zo z’n grenzen. Maar waar liggen die? Wanneer mag de ongezondheid van de een geproblematiseerd worden in termen van de gezondheid van de ander?

12 13

idee april

2

01

6

anders ervaart. Bovendien suggereert de definitie van Huber dat het gaat om het nemen van de ei-gen regie. Maakt het beleid van het Tonio College dat onze zoon zelfstandig in staat is verantwoorde voedselkeuzes te maken? Of wordt hij tot deze keuzes gedwongen? We neigen naar het laatste.

Verantwoordelijkheid van de school

Een school is er niet alleen om haar leerlingen iets te leren op gebieden als rekenen, wiskunde of de talen. We vinden het ontzettend belangrijk dat er aandacht wordt besteed aan burgerschap en mensenrechten en dat kinderen leren samen-werken, presenteren en analyseren. Echter, waar ligt de grens? Al jaren nemen we waar dat er bij ieder maatschappelijk probleem naar scholen wordt gekeken. Radicalisering? Analfabetisme? Overgewicht? Dat de leefwereld van thuis en school sterk met elkaar samenhangen en elkaar wederzijds beïnvloeden, is bekend. Maar mis-schien moeten we het ontbijt gewoon tot de ver-antwoordelijkheid van ouders blijven rekenen. Of moeten we ons erop voorbereiden dat binnen-kort ook het avondeten of de nachtrust op school plaatsvindt?

We zetten ons er als school volledig voor in om onze leerlingen de bouwstenen mee te geven om tijdens, voor en na school(tijd) de leefstijlkeuzes te maken die bij hen passen.

Draagvlak onder (andere) ouders

We nodigen de ouders van harte uit zich vanaf nu in te zetten voor de medezeggenschapsraad (mr). Al ons beleid, dus ook deze maatregel, wordt namelijk afgestemd met de mr. Het toeval wil dat het voorstel om op school te ontbijten omarmd werd door de mr. Er lijkt onder andere ouders dus voldoende draagvlak te zijn voor ons voorstel.

Met dank aan de overheid

Bovendien zijn de stappen die we als school ne-men niet volledig ons eigen initiatief. De overheid verplicht namelijk enerzijds en stimuleert ander-zijds om dit type maatregelen te nemen. Zo zijn we wettelijk verplicht aandacht te besteden aan gezondheid en welzijn. Kerndoel 58 voor de onder-bouw van het voortgezet onderwijs is namelijk: “De leerling leert door deel te nemen aan prakti-sche bewegingsactiviteiten de waarde van het be-wegen voor gezondheid en welzijn in te schatten.”

De overheid subsidieert ook het programma ‘De Gezonde School’. Hierbinnen werken verschil-lende organisaties samen aan gezondheidsbevor-dering. We streven er als school naar een vignet Gezonde School te behalen. Hiermee laten we zien dat we structureel werken aan een gezonde school voor medewerkers en leerlingen en voldoen aan de kwaliteitscriteria van de organisatie.

Zelfbeschikkingsrecht

We begrijpen dat de school ‘het gezonde leven’ promoot. We vinden het heel goed dat er niet wordt gerookt op het schoolplein en dat alcohol verboden is op schoolfeesten. Wel krijgen we de indruk dat er sprake is van een glijdende schaal. Dat in de schoolkantine alleen verantwoorde producten te koop zijn, is de school haar goed recht. Echter, als we ons kind bij het maken van een belangrijke toets een blikje energiedrank willen meegeven, is dit niet meer mogelijk. En nu wordt er ook nog voorgesteld dat alle leerlin-gen verplicht ontbijten op school. Dit gaat ons te ver. Onze zoon ontbijt soms wel en soms niet. Dit mag hij van ons. Dit doen we nota bene zelf ook al jaren naar volle tevredenheid. Het recht dit zelf te mogen beslissen, willen we niet kwijt.

Definitie(s) van gezondheid

Bovendien, wat is gezond? Sinds 1948 (!) hanteert de World Health Organization (who) de definitie van gezondheid als ‘een toestand van volledig fysiek, geestelijk en sociaal welbevinden en niet louter het ontbreken van ziekte of gebrek’. Dat deze definitie niet onomstreden is, blijkt uit het tegenvoorstel van de Nederlandse Machteld Huber en collega’s in 2011: gezondheid is ‘het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’. Uiteraard zijn dit niet de enige twee definities van gezond-heid. Wat deze voorbeelden wel onderstrepen, is dat ieder individu gezondheid en daarmee gezond leven anders definieert, maar in het bijzonder ook

Kwalificatie, socialisatie en subjectificatie

In het boek Het prachtige risico van onderwijs be-schrijft onderwijsfilosoof Gert Biesta drie hoofd-taken voor het onderwijs: kwalificatie, socialisatie en subjectificatie. Kort door de bocht betreft kwalificatie het verwerven van kennis en vaar-digheden, socialisatie de manier waarop we via onderwijs deel worden van bestaande tradities en praktijken, en subjectificatie de persoonlijke vorming tot een autonoom en verantwoordelijk individu. Aan alle drie deze hoofdtaken kan ‘ge-zond leven’ worden opgehangen.

Ten eerste de kwalificatietaak van het onderwijs. Uit onderzoek blijkt dat de leefstijl van kinderen een effect heeft op hun schoolprestaties. Als leer-lingen voldoende slapen, gezond eten en voldoen-de bewegen, heeft dit een positief effect op hun leerprestaties. We willen uit onze leerlingen halen wat er in zit. Verplicht ontbijten op school draagt hieraan bij. Bovendien is er niet alleen sprake van een positief of negatief effect op de eigen prestaties, maar ook de prestaties van medeleer-lingen. Immers, als de helft van de klas stuite-rend in het lokaal zit door overmatig gebruik van energiedrankjes, heeft ook de andere helft van de klas hier last van. Ten tweede de socialisatietaak van het onderwijs. Als school is het onze taak leerlingen kennis te laten maken met tradities en praktijken op ieder vlak, dus ook gezondheid. We brengen niets anders dan de huidige normen en waarden ten aanzien van voedsel en gezondheid in onze samenleving over op onze leerlingen. Ten derde de subjectificatietaak van het onderwijs.

“ Wij zijn van mening dat het voorstel om alle kinderen verplicht te

laten ontbijten op school te ver gaat. Is dit niet iets wat wij, als ouders,

in samenspraak met ons kind mogen bepalen?”

“ Wij zijn van mening dat het bij uitstek de taak van de school – in samenwerking

met andere maatschappelijke partners – is om onze leerlingen te stimuleren een

gezond leven te leiden, niet alleen binnen maar ook buiten de school. Kinderen

verplicht laten ontbijten op school sluit hierbij naadloos aan.”

verdediger

Het prachtige risico van onderwijs. Culemborg: Uit- geverij Phronese. Rampersaud, G.C. et al. (2005). ‘Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic perfor-mance in children and adolescents’.

Journal of the Aca- demy of Nutrition and Dietics, 105(5), 743-760. slo (2006). Karakteristieken en kerndoelen voor de onderbouw. Enschede: slo. Zie www. gezondeschool.nl. Huber, M. et al. (2011). ‘How should we define health?’ BMJ, 343, doi 4163.

de ouders

de school

aanklager

Nadine van Engen

Gezondheid van kinder

14 15

idee april

2

01

6

Het specifieke voorbeeld waarover in deze zaak getwist wordt – het verplichten van ontbijten op school – is niet zonder doel gekozen. Wat dit voor-beeld namelijk interessant maakt, is dat een acti-viteit uit de leefwereld van het thuis de leefwereld van de school wordt ‘ingetrokken’ en daarmee tot een verantwoordelijkheid van de school wordt gemaakt. En dit gebeurt in de praktijk: zowel nationaal als internationaal gaan er regelmatig stemmen op voor het verplicht aanbieden van een ontbijt op school.

Een sociaal-liberaal pleidooi voor de balans

Bij welke uitspraak van de rechter voelt een so-ciaal-liberaal zich senang? In deze casus botst de verantwoordelijkheid van de samenleving (in casu: de school) duidelijk met de autonomie van het individu (in casu: de ouders en het kind). Mijn indruk is dat sociaal-liberalen in zo’n situa-tie op zoek gaan naar de balans: precies dat punt waar het net niet schuurt. Of die balans ook altijd gevonden wordt? Nee. Het is immers lastig vast te stellen op welk punt het individu ruim baan krijgt, maar waar dit ook nog in voldoende mate geldt voor andere individuen. Twistpunt is of dit nu het geval is als de aanklager of de verdediging door de rechter in het gelijk wordt gesteld. Een derde optie is natuurlijk ook mogelijk, namelijk dat de sociaal-liberale rechter – D66 is goed verte-genwoordigd binnen de rechterlijke macht – beide partijen tot een schikking probeert te bewegen: scholen gebruiken de ouderbijdrage voor het aanbieden van een ontbijt, maar het is aan iedere leerling en ouders zelf te bepalen of dit ontbijt ook wordt genuttigd.

De zitting van de rechtbank is gesloten! Het woord is aan u.

Verschillende perspectieven passeren in deze fictieve rechtszaak de revue. Zowel voor het per-spectief van de aanklager als de verdediger valt iets te zeggen. Enerzijds, vanuit het perspectief van de ouders en de leerling, lijkt het er inderdaad op dat het opdringen van een gezondheidsimpe-ratief (‘gij zult gezond leven’) en preventiedenken (‘vroeg geleerd is oud gedaan’) hun intrede heb-ben gedaan op scholen, al dan niet onder invloed van de nationale of lokale overheid.

Aan de andere kant, vanuit het perspectief van de school, is het gezien de drie hoofdtaken van het onderwijs niet meer dan logisch dat op verschil-lende manieren aandacht wordt besteed aan het stimuleren van een gezonde levensstijl door het overdragen van kennis, het nudgen van leer-lingen in de juiste richting (bijvoorbeeld door een gezond aanbod in de schoolkantine) en het hebben van regels die bijdragen aan een gezonde levensstijl. Hier plukken niet alleen leerlingen, maar daarmee ook de school en de samenleving de vruchten van.

het vonnis

Nadine van Engen (@NvanEngen) is promovendus bij

de afdeling Bestuurskunde van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij doet onderzoek naar de relatie tussen onderwijsbeleid en -praktijk en de wijze waarop het onderwijsveld tegen beleidsontwikkelingen aankijkt, in samenwerking met het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap.

THEMA

Samen

beslissen

Een sociaal-

liberale invulling

Een sociaal-liberaal perspectief op besluitvorming in de zorg gaat

niet alleen uit van de autonomie van de patiënt, maar ook van de

professionele rol van de hulpverlener. Om ‘samen beslissen’ beter

toe te passen, moeten we goed begrijpen wat autonomie betekent

en welke rollen de hulpverlener kan aannemen.

door Annelien Bredenoord

Annelien Bredenoord

Samen beslissen: een sociaal-liberale invulling

Beeld / Herman W

16 Ten eerste kan autonomie verwijzen naar de moge- 17

lijkheid of capaciteit tot autonomie: heeft iemand de competenties om zijn of haar wil te uiten en daadwerkelijk beslissingen over en voor zichzelf te nemen? Dit vergt de beschikking over enige rationele vermogens; een pasgeboren baby of een comateuze patiënt zijn bijvoorbeeld niet wilsbe-kwaam. Voor andere patiënten kan dit lastiger zijn om in te schatten, bijvoorbeeld bij dementerende ouderen of patiënten met een psychiatrische diag-nose. Dit vergt dan ook een beoordeling door een ter zake kundige hulpverlener. Overigens kunnen ook ogenschijnlijk wilsbekwame mensen soms beslissingen nemen die niet goed voor ze zijn. De hulpverlener kan hierdoor een conflict van plich-ten ervaren: volg je de beslissing van de patiënt of probeer je die toch verder te beïnvloeden? Ten tweede kan autonomie verwijzen naar de wer-kelijke conditie: de omstandigheden moeten er wel naar zijn om je autonomie te kunnen uitoefenen. Omstandigheden buiten je eigen invloed kunnen veroorzaken dat je je autonomie niet kunt uitoefe-nen, bijvoorbeeld als je een delier hebt (wisselende mate van bewustzijn), hoge koorts, of anderszins door ziekte verzwakt bent. Daarnaast beïnvloeden interne eigenschappen als de mate van zelfbeheer-sing en zelfvertrouwen de mate waarin mensen in staat zijn controle over hun leven uit te oefenen. Ten derde kan autonomie verwijzen naar een ideaal: een aantal deugden en karaktereigenschappen die samen bepalen of iemand als autonoom gezien wordt. Feinberg noemt eigenschappen als zelfstu-ring, authenticiteit, individualiteit, morele onaf-hankelijkheid, discipline en zelfvertrouwen. We zien ze over het algemeen als nastrevenswaardige deugden die je kunt ontplooien en die

gestimu-In het informatieve model, ook wel het ‘consumen-tenmodel’ of ‘ingenieursmodel’ genoemd, geeft de hulpverlener de patiënt alle relevante informatie over mogelijke interventies en bijwerkingen, waar-na de patiënt zelfstandig de interventie waar-naar keuze kiest. De hulpverlener is de techneut die neutraal de opties weergeeft. De meeste mensen kunnen niets met onbeperkte hoeveelheden informatie, bijvoorbeeld bij beslissingen over wat wel en niet te weten wanneer hun hele genoom (dna) in kaart gebracht wordt. Keuzevrijheid is gelimiteerd. Het informatieve model past daarom hooguit gepast bij vormen van geneeskunde waarbij men de tijd heeft om zich te informeren en waarbij de keuze-mogelijkheden te overzien zijn. Bijvoorbeeld bij het beslissen bij relatief simpele ingrepen als een nieuwe heup of een knieoperatie.

Ook in het interpretatieve model geeft de hulpverle-ner de patiënt alle relevante informatie over mo-gelijke interventies en bijwerkingen, maar daarbij probeert de hulpverlener de waarden en behoeften van de patiënt boven tafel te krijgen en te verhel-deren om zo samen te kunnen vaststellen welke interventie het beste aansluit bij hoe iemand in het leven staat. De hulpverlener is daarbij een coun-selor die de condities en het ideaal van autonomie probeert te ondersteunen en stimuleren. Dit model ertrouw op de eigen kracht van

mensen’. Via deze richtingwijzer van D66 is de stap naar zelfbe-schikking in de zorg snel gemaakt. Zelfbeschikking wordt vaak ver-taald als zelf kiezen en beslissen in de zorg, als zeggenschap over je eigen zorg en behandeling. Het is ook een belangrijk uitgangs-punt van wetgeving in de gezondheidszorg. Maar iedereen die zelf weleens patiënt is geweest, of van dichtbij een ernstig zieke geliefde heeft be-geleid, weet dat we in de praktijk lang niet altijd zelf onze keuzes maken in de zorg. Omdat we niet altijd zelf alles kunnen of willen beslissen. Omdat de patiënt niet de enige is in de behandelkamer en de arts ook een bepaalde rol gewend is en wordt toebedeeld. De laatste tijd groeit de aandacht voor gezamenlijke besluitvorming. Bij dit zogenaamde shared decision making wordt getracht een balans te vinden tussen de autonomie van de patiënt en de machtspositie en kennisvoorsprong van de arts (Godolphin, 2009). Hoe kan recht worden gedaan aan zowel de autonomie van de patiënt als de pro-fessionele rol van de hulpverlener?

Autonomie van de patiënt

In de medische ethiek spreekt men veelal van het begrip autonomie. Het begrip ‘zelfbeschikking’ als zodanig komt in geen wetstekst in de gezondheids-zorg voor (Hendriks et al, 2013). Over de invulling en definitie van autonomie zijn boekenkasten vol geschreven. Het gevaar van versimpeling tot ‘zelf kiezen’ ligt op de loer – terwijl dat zo ver weg ligt van de realiteit van de gezondheidszorg. Laten we daarom eens kijken naar het onderscheid dat de Amerikaanse filosoof Joel Feinberg maakt tussen vier verschillende manieren waarop het begrip au-tonomie wordt gebruikt (Feinberg, 1986).

leerd kunnen worden door een hulpverlener. Hier geldt echter het adagium van Aristoteles dat een deugd altijd in het midden ligt tussen ondeugden: als je te veel van deze eigenschappen hebt, dus volledig zelfsturend, autonoom, individualistisch, kan je juist weer een heel onaangenaam persoon worden. Bovendien doet dat geen recht meer aan de relationele aspecten van ons leven. Niemand neemt beslissingen die helemaal gevrijwaard zijn van de omgeving, familie en maatschappelijke denkbeelden. Sociaal-liberalen spreken daarom graag van ‘vrijheid in verbondenheid’.

Ten vierde kan autonomie verwijzen naar een recht: hiermee bedoelen we het meer klassieke zelfbe-schikkingsrecht en lichamelijke integriteit, in de gezondheidszorg vaak vertaald in een schildrecht: zelfbeschikking tegen ongewenste interventies. Hiermee wordt bijvoorbeeld invulling gegeven aan het principe van geïnformeerde toestemming (infor-med consent), waarbij een arts pas een behandeling mag starten als de patiënt daarvoor toestemming gegeven heeft (met uitzondering van noodsituaties). De categorieën van Feinberg laten zien dat auto-nomie een veelzijdig, dynamisch concept is. Met alleen een vertaling naar ‘zelfbeschikking’ kom je er niet. De verschillende facetten van autonomie, de verschillende situaties in de zorg en verschillende typen patiënten gaan idealiter gepaard met verschil-lende manieren van besluitvorming. Wat betekent dit voor de interactie tussen patiënt en hulpverlener en welke rol van de hulpverlener past hierbij?

Rol van de hulpverlener

In de literatuur zijn vier modellen beschreven waarin hulpverlener en patiënt beslissingen kunnen nemen in de spreekkamer (Emanuel & Emanuel, 1992). In het paternalistische model is het met name de hulpverlener die vanuit een inschatting wat het beste is voor de patiënt de beslissingen neemt: ‘doctor knows best’. Van echt geïnformeerde toestemming van de patiënt is geen sprake, hooguit van instemming (assent) van de patiënt. Dit model kan passend zijn in situa-ties waarin de patiënt de capaciteit of condisitua-ties voor autonomie mist; maar over het algemeen wordt het gezien als achterhaald en onwenselijk paternalisme.

‘ Niemand neemt beslissingen die helemaal

gevrijwaard zijn van de omgeving,

familie en maatschappelijke denkbeelden’

’V

Annelien Bredenoord

Samen beslissen: een sociaal-liberale invulling

idee april

2

01

18 aandacht voor framing effects (de wijze waarop

informatie gepresenteerd wordt, beïnvloedt de be-sluitvorming) en het maken en soms onderhande-len van een beslissing. Voorwaarden hiervoor zijn toegankelijke, betrouwbare gezondheidsinforma-tie, duidelijke richtlijnen waarin keuzemomenten en behandelopties opgenomen zijn, en training van zowel patiënt als hulpverlener (rvz, 2013). Met name het interpretatieve model sluit hierbij goed aan. De laatste tijd worden er initiatieven ge-nomen om een dergelijk model nog toegankelijker te maken. De website 3goedevragen.nl is een prach-tig voorbeeld van het bevorderen van autonomie, waarmee verder invulling kan worden gegeven aan het interpretatieve model. Ik verwacht dat ook de ontwikkeling van apps en serious games een bij-drage kan leveren aan meer autonome besluitvor-ming. Gezamenlijke besluitvorming is niet nieuw, maar ook nog niet breed genoeg ingevoerd in de Nederlandse zorgpraktijk (rvz, 2013). Naast meer aandacht hiervoor in de medische opleidingen, kan het ontwikkelen van concrete digitale initia-tieven helpen om besluitvorming in de zorg echt beter te maken. Zo doen we recht aan zowel patiënt als hulpverlener.

Annelien Bredenoord (@ALBredenoord) is associate

professor medische ethiek aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Sinds juni 2015 zit zij in de Eerste Kamer voor D66.

is tijdrovend en vergt grote communicatieve vaar-digheden van de hulpverlener, maar is erg geschikt voor interventies waar echt wat te kiezen valt zoals in de neurochirurgie of bij bepaalde kankerbehan-delingen. Beslissen blijft hier overigens complex en afhankelijk van wat een patiënt waardevol vindt. Het deliberatieve model vertoont veel overeenkom-sten met het interpretatieve model, alleen is er in dit model meer ruimte voor de moraal en op-vattingen van de hulpverlener. Als een ‘vriend’ of ‘coach’ verheldert de hulpverlener niet alleen de waarden en voorkeuren van de patiënt, hij spreekt ook een oordeel uit over het belang en de relevantie van bepaalde waarden. Hierbij komt ook morele overtuigingskracht kijken, hetgeen in mijn optiek terughoudend moet worden ingezet. Het kan wel een rol spelen in specifieke situaties waarin de hulpverlener twijfelt of (wilsbekwame) mensen wel de juiste keuzes maken. Denk bijvoorbeeld aan jonge mensen die kansrijke behandelingen afslaan, of aan situaties waarin schade kan optre-den voor deroptre-den zoals in de kindergeneeskunde of gynaecologie.

Gezamenlijke besluitvorming

Autonomie is een veelzijdig begrip: soms hebben we wel de capaciteit en het recht, maar zijn de con-dities er niet naar, en soms kan de hulpverlener het ideaal van autonomie stimuleren door de patiënt te ondersteunen in de te nemen beslissingen. Juist omdat voor sociaal-liberalen autonomie als multi-dimensionaal begrip centraal staat en besluitvor-ming verder moet gaan dan “u vraagt, wij draaien”, moeten we gezamenlijke besluitvorming een plaats geven op de sociaal-liberale agenda. Bij sha-red decision making komen arts en patiënt samen tot een besluit dat het beste past bij de patiënt. Dit is des te meer van belang bij ingrijpende beslis-singen, waarbij meerdere behandelopties bestaan. Niet de patiënt, maar de arts-patiënt-relatie staat hier centraal (rvz, 2013).

Kenmerken van gezamenlijke besluitvorming zijn de nadruk op het verhelderen van de preferenties en verwachtingen van patiënten, het werken aan partnerships tussen patiënt en hulpverlener, het identificeren van keuzemogelijkheden, het wegen van de beschikbare wetenschappelijke kennis,

Literatuur

Emanuel, E.J. & Emanuel, L.L. (1992). ‘Four models of the physician-patient relationship’. The Journal of the American Medical Association 267(16):2221-2226.

Feinberg, J. (1986). Harm to Self. The Moral Limits of the Criminal

Law Volume 3. New York/Oxford: Oxford University Press.

Godolphin, W. (2009). ‘Shared Decision-Making’. Healthcare

Quarterly 12 (Sp) August 2009: e186-e190.doi:10.12927/

hcq.2009.20947.

Hendriks, A.C., Friele, R.D., Legemaate, J., Widdershoven, G.A.M. (2013). Thematische wetsevaluatie Zelfbeschikking in de

zorg. Den Haag: ZonMw, reeks evaluatie regelgeving deel 34.

Raad voor Volksgezondheid en Zorg (2013). De participerende

patiënt. Den Haag: rvz 13/02.

Wieke Paulusma

Een beetje gênant

19

"MIJN MOEDER HEEFT al drie weken geen hulp gehad; moeten wij dit nou zelf oplossen?” In ja-nuari van dit jaar kwam naar voren dat een grote groep ouderen in Groningen geen huishoudelijke ondersteuning had gekregen, terwijl zij daar wel op hadden gerekend. De organisatie die hiervoor was gecontracteerd, kon niet langer aan de vraag voldoen en er ontstond onrust. Veel onrust. “Hoe kan de overheid deze kwetsbare mensen zo laten zitten?”, was de collectieve vraag. Lokale en lan-delijke politiek roerden zich en het vingerwijzen was begonnen.

Parallel aan deze gebeurtenis gaat de oproep van-uit de overheid om meer een beroep te doen op onze ‘eigen kracht’ vanuit het netwerk. Een span-nende tegenstelling, want hier wringt het toch een beetje. In een samenleving die lang heeft ge-draaid op principes van overname gaan niet veel mensen op zoek naar eigen kracht. Zij kiezen lie-ver voor een comfortabele oplossing: als het niet meer gaat dan wordt er toch voor mij gezorgd?

Als raadslid, maar ook als werkende in de zorg, zie ik dat mensen heel creatief kunnen zijn, en dat is mooi. Alleen komt die creativiteit nu vooral nog voort vanuit het moeten en niet vanuit het willen. Aanvullend worden oplossingen geboren vanuit een gevoel van ontevredenheid en onrecht-matigheid. “Ik spring maar bij totdat de gemeente het heeft opgelost”, vertelde een zoon van een gedupeerde inwoner. Dan kan het dus ineens wel. Die beweging, dat is precies wat we willen. Laat duidelijk zijn dat iedereen die recht heeft op hulp geholpen moet worden. Maar de hulpvorm verschilt steeds meer per persoon. Lang niet ie-dereen heeft behoefte aan dezelfde vorm van zorg. Daar wordt steeds kritischer naar gekeken en dat brengt boosheid en verontwaardiging met zich mee. Want al die schrijnende gevallen dan? Wie helpt onze ouderen met overleven? De thuiszorg is van essentieel belang!

Heel eerlijk? Ik voel me daar eigenlijk vooral ongemakkelijk bij. Terug naar de ouderen in Groningen: daar bleken de voornaamste hulpvra-gen te bestaan uit het lehulpvra-gen van brievenbussen, het halen van boodschappen en het gemis van een stofzuiger door het huis. Ik gooi de knuppel maar in het hoenderhok: kunnen we dit nou écht niet met elkaar regelen? Gewoon, wij burgers onder elkaar. Eens vragen: mevrouw, waarmee kan ik u helpen? Zal ik even boodschappen halen? Ik neem uw post wel even mee.

Natuurlijk zijn er situaties waar meer zorg nodig is. Maar het gros is echt geholpen met een beet-je meer tijd en aandacht van de mensen om hen heen. Laten we die ongemakkelijkheid dan nog heel even omarmen en gebruiken om in beweging te komen. Niet omdat het moet, maar omdat we dat moeten willen. Want een beetje gênant is het wel, toch?

Wieke Paulusma (@wiepau) is D66-raadslid in Groningen

en werkt in de zorg.

Het groeiende beroep op het

netwerk bij de ondersteuning van

hulpbehoevenden leidt soms tot

verontwaardiging bij burgers.

Maar raadslid Wieke Paulusma

voelt zich hier wat ongemakkelijk

bij. Want de buurvrouw helpen

met de boodschappen, dat kunnen

we toch allemaal?

THEMA-COLUMN

Een beetje

gênant

door Wieke Paulusma

idee april

2

01

20 21 idee april 2 01 6 Andrys Wierstra Eigen r

egie leidt tot dilemma's in de praktijk

THEMA

De nadruk op autonomie en eigen regie in de zorg past bij een

gedachtegoed dat vertrouwt op de eigen kracht van mensen.

In de praktijk leidt dit echter tot ingewikkelde dilemma’s voor

hulpverleners. Een gesprek met onderzoekers Jolanda Dwarswaard

en Hester van de Bovenkamp.

Eigen regie leidt tot dilemma’s

in de praktijk

Autonomie en medische richtlijnen

Het eerste dilemma dat Van de Bovenkamp en Dwarswaard formuleren, richt zich op de medi-sche richtlijnen. Enerzijds wordt van behandelaren verwacht richtlijnen te volgen en de gezondheid van de cliënt voorop te stellen. Anderzijds heeft de cliënt de keuze om te kiezen voor kwaliteit van leven. De afwegingen die hierbij worden gemaakt zijn sterk afhankelijk van de situatie en de sector, vertelt Dwarswaard. “Het hangt af van de conse-quenties die het inperken van een behandeling of het afwijken van de norm heeft. Het wordt moei-lijk als de consequenties heel groot zijn of een langetermijneffect hebben. Behandelaren vinden het toestaan van dergelijke consequenties moeilijk te accepteren, omdat ze niet weten of de patiënt er echt van doordrongen is. Als de consequentie klein is, of direct merkbaar, dan is het makkelijker om die ruimte te geven.” Van de Bovenkamp haalt de jeugdzorg als voorbeeld aan. “Daar is veel angst voor de consequenties. Ze kunnen er bijvoorbeeld voor kiezen om informatie wel te delen – mis-schien zelfs als de patiënt dit niet wil – om een incident te voorkomen.”

Zorgverleners worden geacht de eigen regie van cliënten te ondersteunen. Dit vraagt om bemoeie-nis met aspecten die ook buiten de medische zorg kunnen vallen. Van de Bovenkamp en Dwarswaard zetten vraagtekens bij de openheid die cliënten hierin willen geven. Ook wijzen ze erop dat uit onderzoek blijkt dat jongeren bijvoorbeeld geen be-hoefte hebben aan het delen van teveel informatie en erg hechten aan hun privacy.

Botsende waarden

Van de Bovenkamp en Dwarswaard schetsen deze dilemma’s om vooral meer reflectie te stimule-ren. “Er is niet één goed antwoord”, zegt Van de Bovenkamp. “Het komt aan op het afwegen van waarden, en je kunt ze niet allebei tegelijk optima-liseren. Dat merkten we ook bij zorgverleners. Ze maken impliciet een keuze, en vullen dit in voor de patiënt. Ons pleidooi is echter: wees je bewust van de mogelijke dilemma’s, reflecteer hierop en stel de vraag: kan het anders?” Ditzelfde geldt voor be-leidsmakers in de zorg, menen beiden. “Voor hen houden we net zo goed een warm pleidooi. Denk na over de mooie woorden en wat hierachter zit. Bepaalde waarden worden meer benadrukt dan an-deren. Zeggen dat je autonomie belangrijk vindt is makkelijk gedaan, maar wat is dan die autonomie? En met welke waarden kan het nog meer botsen? Autonomie is immers nooit de enige waarde die ertoe doet in de gezondheidszorg.”

Jolanda Dwarswaard (@jolandadwars) is hoofddocent

Zelfmanagement & Participatie aan de Hogeschool Rotterdam.

Hester van de Bovenkamp is universitair hoofddocent

aan het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Andrys Wierstra is redacteur van idee.

Twee jaar lang deden Jolanda Dwarswaard en Hester van de Bovenkamp onderzoek naar zelfma-nagementondersteuning door verpleegkundigen. Ze spraken met experts, vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, verpleegkundigen en pati-enten en stuitten op drie dilemma’s die zich cen-treren op het begrip autonomie. Dit begrip botst vaak met de medische richtlijnen en het activeren van de cliënt. Ook kan de nadruk op autonomie leiden tot dilemma’s rondom privacy. “De vraag die steeds terugkeert, is: wat is autonomie?”, zegt Jolanda Dwarswaard. “Is dit zoveel mogelijk zelf doen? Of mag je ook kiezen om ondersteund te worden? Of is het eigenlijk een vorm van opgeleg-de vrijheid?”

Hester van de Bovenkamp sluit zich hierbij aan. “Als het gaat om beleid ligt de nadruk veelal op vraagsturing en autonomie. Enerzijds kan je zeg-gen dat hiermee mensen ‘in hun kracht worden ge-zet’. Maar anderzijds kun je dat ook zien als nieuw paternalisme: wij vinden dat u actief moet worden. Het is maar net hoe je het framet.”

Behandelaren zien zich soms geconfronteerd met situaties waarin de cliënt een passieve houding aan-neemt. De behandelaar ziet zich voor de keuze ge-steld om de passiviteit van de cliënt te respecteren of pogingen te doen de cliënt toch te activeren en zoveel mogelijk zelf te laten doen. Volgens Van de Bovenkamp pakken in de praktijk veel verpleegkun-digen in zo’n geval extra taken op. “Tegelijkertijd doen zich dilemma’s voor als patiënten wel een actieve rol innemen. Patiënten kunnen bijvoorbeeld voorstellen doen waarvan de behandelaar vanuit een professioneel oogpunt oordeelt dat het een slecht idee is. Hier komt opnieuw de vraag naar voren of de autonomie moet worden gerespecteerd, of dat de medische richtlijnen voorrang hebben.”

Tijd en geld

Er zijn cliënten die de eigen regie niet op zich kunnen nemen of dit niet willen. In hoeverre is er ruimte binnen de zorg om eigen regie naast je neer te leggen? Van de Bovenkamp: “Dat heeft te maken met je opvatting van zorg en met de tijd en het geld die beschikbaar zijn. In de retoriek over de parti-cipatiesamenleving en de decentralisaties wordt vraagsturing benadrukt, maar tegelijkertijd is het een bezuinigingsmaatregel.” Dwarswaard: “Het is geen verkeerde gedachte om mensen het zelf te laten doen. Maar dat kost meer tijd. Mijn kinderen zelf de boterhammen laten smeren kost ook meer tijd. Alleen dan kun je toewerken naar een situatie waarin mensen het zelf kunnen doen. Maar wees dan wel helder over de politieke keuze.”

‘ Vraagsturing kun

je ook zien als

nieuw paternalisme:

wij vinden dat u

actief moet worden’

22 idee april 2 01 6 Jan-Willem V erlijsdonk Marktwerking in de zorg 23

THEMA

In het publieke en politieke debat lijkt het soms of je alleen maar

vóór of tegen marktwerking in de zorg kan zijn. Jan-Willem

Verlijsdonk beschrijft een genuanceerde positie die recht doet

aan sociaal-liberale uitgangspunten.

door Jan-Willem Verlijsdonk

Marktwerking

in de zorg

Een sociaal-liberaal

perspectief

in de ontwikkeling van de Nederlandse verzor-gingsstaat. De tweede golf (1970-1990) is gericht op het controleren van de stijgende zorgkosten, met name door budgettering. In de derde golf van zorghervormingen (1990-heden) staan marktme-chanismen centraal. Deze golf ontstaat nadat is gebleken dat de budgetmaatregelen onvoldoende effect hebben en bovendien resulteren in wacht-lijsten en een gebrek aan prikkels voor innovatie en efficiëntie.

De uitdagingen en bijbehorende beleidspara-digma’s van de laatste decennia kunnen niet los worden gezien van het grote maatschappelijk belang dat aan een goede gezondheidszorg wordt toegekend en belangrijke waarden als solidariteit en toegankelijkheid die daarbij een centrale rol spelen. Hervorming van de zorg is een continu, maar heel geleidelijk proces. Zeker in Nederland, waar sprake is van wisselende coalitieregeringen en corporatisme de boventoon voert. ‘Kleine stap-jes’, zoals Els Borst het noemde.

Kosten en kwaliteit van zorg

Na de introductie van de Zorgverzekeringswet in 2006 steeg de productiviteit in de zorg snel en zijn de wachtlijsten grotendeels verdwenen. De prijzen per zorgproduct daalden in eerste instan-tie, maar de totale kosten zijn blijven stijgen als gevolg van volumegroei. De laatste jaren is de groei van de zorgkosten wat afgeremd, maar dat komt meer door de economische crisis en het verhogen van het eigen risico, dan door efficiën-tie als gevolg van marktwerking. Vws-minister Schippers heeft ondertussen met de veldpartijen afspraken gemaakt over de maximale groei, en zorgverzekeraars hanteren productieplafonds voor zorgaanbieders. De budgetten zijn daarmee weer nadrukkelijk terug in de zorg.

De nieuwe bekostigingssystematiek op basis van diagnose-behandelcombinaties resulteerde in een grote administratieve last, maar heeft ook ge-zorgd voor meer inzicht in de prijzen en inhoud van zorg. Langzaam maar zeker komt er meer inzicht in de kwaliteit van zorg. Thans wordt nog De vergrijzing van de bevolking, nieuwe

techno-logische mogelijkheden en de steeds hogere eisen van patiënten resulteren in stijgende zorgkosten. Er wordt een steeds groter beroep gedaan op de werkende bevolking om de stijgende zorgkosten te kunnen blijven financieren. Daarnaast wordt de relatie tussen gedrag en gezondheid steeds duide-lijker. Het gevolg is dat de druk op ons zorgstel-sel toeneemt en de solidariteit onder spanning komt te staan. Dit vraagt om een nieuwe balans tussen individuele en collectieve (financiële) verantwoordelijkheid.

Geschiedenis van hervormen

Ons zorgstelsel staat voor grote uitdagingen, maar dat is niet voor het eerst. Sinds de Tweede Wereldoorlog kunnen zowel in Nederland als in de rest van West-Europa drie ‘golven’ van zorghervormingen worden onderscheiden die geleidelijk in elkaar overgaan. De eerste golf van zorghervormingen (1945-1970) heeft ten doel het voor iedereen toegankelijk maken van de gezondheidszorg en speelt een belangrijke rol

Gereguleerde marktwerking

Het systeem van gereguleerde marktwerking zo-als beoogd door de Nederlandse beleidsmakers is dat van prestatiebekostiging met vrije prijzen ge-baseerd op integrale kosten. Marktmechanismen staan daarbij weliswaar centraal, maar is er spra-ke van sterspra-ke regulatie door de overheid om de kwaliteit en met name de toegankelijkheid voor alle burgers te waarborgen.

In ons huidige zorgstelsel onderhandelen zorg-verzekeraars met zorgaanbieders op basis van prijs en kwaliteit, om zo tot kosteneffectieve zorg te komen. Burgers kunnen jaarlijks kiezen tus-sen de verschillende zorgverzekeraars, waardoor zij invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraars. Zorgaanbieders proberen patiënten aan zich te binden door goede zorg te bieden. De overheid speelt in dit alles een regule-rende rol. Op deze manier ontstaat een driehoek waardoor bij een juiste balans een samenspel ont-staat dat moet leiden tot hoge kwaliteit, innovatie en scherpe prijzen (zie bovenstaand figuur).

Zorgvisie (2011). ‘Vrije prijzen leiden tot lagere zorgkosten’. 2 februari 2011 via: http:// www. zorgvisie.nl/ Financien/Vrije- prijzen-leiden- tot-lagere- zorgkosten.htm Nederlandse Zorgautoriteit (2016). ‘Over de dbc-systematiek’. 19 januari 2016 via http://werken metdbcs.nza.nl/ ziekenhuiszorg- artikelen/dbc- systematiek-3/ over-de-dbc- systematiek-5/ menu-ID-1916 Cutler, D. M. (2002). ‘Equality, efficiency, and market funda-mentals: the dynamics of international medical-care reform’. Journal of Economic Literature, XL (Sept.), 881-906.

zorgverzekeraars

patiënten

zorgaanbieders

inkoop

24 25 idee april 2 01 6 Positie zorgverzekeraars

De positie van de zorgverzekeraars in het nieuwe zorgstelsel is erg sterk en stelt hen in staat om kritisch in te kopen op prijs en kwaliteit. In de praktijk kijken zorgverzekeraars echter vooral naar prijs en denken zij te veel aan de korte ter-mijn. Dat verzekeraars kritisch zijn over kosten is goed, maar het kortetermijndenken is funest. Het beperkt innovatie, investeringen en kwaliteits-verbetering en creëert onrust door het continue onderhandelingsproces.

De Autoriteit Consument & Markt (acm) conclu-deerde in februari in haar tussenrapportage over de concurrentie tussen zorgverzekeraars dat deze nog onvoldoende van de grond komt. Doordat de vier grote zorgverzekeraars circa 90 procent van de markt in handen hebben, is er nauwelijks sprake van concurrentie. De invloed van patiën-ten is in het nieuwe zorgstelsel te beperkt: afgelo-pen jaar stapte 6,8 procent van de patiënten over, maar bleven de marktaandelen van de grote vier nagenoeg gelijk.

Niet minder bureaucratie

Mogelijk de grootste deceptie van tien jaar ge-reguleerde marktwerking is dat de aanname dat marktwerking zorgt voor minder bureaucratie een illusie is gebleken. De opeenhoping van re-gels, bedoeld om veiligheid en rechtvaardigheid in de zorg te waarborgen, zorgt ervoor dat deze hun doel vaak voorbij schieten. Fragmentatie, schotten en complexe wet- en regelgeving maken het zorgveld onoverzichtelijk, inefficiënt en on-toegankelijk. Er is een wildgroei aan registraties, en kwaliteitskeurmerken zijn verworden tot han-delswaar. Dit schaadt het gevoel van collectieve verantwoordelijkheid en onderlinge verbonden-heid. Hierdoor gaan burgers zich, vaak onbewust, steeds minder als patiënten en steeds meer als calculerende klanten gedragen en zorgaanbieders als commerciële instellingen.

Ordening zorgstelsel

De gezondheidszorg in Nederland is van een hoog niveau en wordt geroemd om haar toe- gankelijkheid. Toch kent ons zorgstelsel nog tal van tekortkomingen, met als belangrijkste de grote bureaucratie en het door patiënten

Vierde hervormingsgolf

Om de zorg toekomstbestendig te maken, moe- ten we niet langer verzanden in een discussie over markt versus overheid, maar de kansen benutten die het inzetten op het relatieprincipe biedt. In het zorgstelsel van de toekomst worden mensen geprikkeld én krijgen zij de ruimte en het vertrouwen om onderling de juiste oplossin-gen te vinden. Daarbij kunnen marktmechanis-men worden toegepast om kosteneffectiviteit, innovatie en kwaliteit te bevorderen, terwijl de overheid waarborgt dat hoogkwalitatieve zorg toegankelijk blijft voor alle burgers. In een der- gelijk sociaal-liberaal zorgstelsel dat uitgaat van de eigen kracht van mensen en waarin de verbon-denheid tussen mensen onderling centraal staat, kan zorg op maat worden geboden, met meer aandacht voor de zorgvrager, meer ruimte voor de zorgverlener en tegen lagere kosten.

Het gebruik van het relatieprincipe biedt niet alleen concrete handvatten om de zorg vooruit te helpen, maar sluit ook uitstekend aan bij waar-den als keuzevrijheid en zelfbeschikking die een steeds grotere rol spelen in onze maatschappij en de zorg in het bijzonder. Het is aan onze po-litici en beleidsmakers om een vierde golf van zorghervorming op basis van het relatieprinci-pe in gang te zetten. Door ruimte te creëren en vertrouwen te schenken, waarbij zij in taal en beleid aansluiting houden bij de fundamentele waarden in onze gezondheidszorg. Op die manier kunnen we de gezondheidszorg, geheel volgens Nederlandse traditie en in de voetsporen van Els Borst, met kleine stapjes vooruit helpen.

Jan-Willem Verlijsdonk is arts en Master of Public Health

en werkt als manager in het Groene Hart Ziekenhuis. vooral gekeken naar structuur- en

procesindica-toren, maar uitkomstindicatoren zullen terecht een steeds grotere rol gaan spelen.

De concentratie van complexe zorg en het te-gelijk dichtbij aanbieden van ‘eenvoudige’ zorg is echt op gang gekomen. De zorgverzekeraars stimuleren dit, al hebben zij soms de neiging door te schieten en onvoldoende oog te hebben voor de samenhang van zorg in zorgorganisaties en binnen de regio. Het proces van concentratie en spreiding vraagt om samenwerking tussen zorgaanbieders, maar dat blijkt in de praktijk niet altijd even eenvoudig. Niet alleen heeft de markt-werking de verhoudingen tussen de verschillende zorgaanbieders op scherp gezet (huisartsen en ziekenhuizen zijn elkaars concurrenten gewor-den), ook de regels op het gebied van facturatie, registratie en mededinging beperken de moge-lijkheden tot effectieve samenwerking. Overheid en verzekeraars bewegen nog onvoldoende mee met deze nieuwe werkelijkheid die ze zelf mede hebben gecreëerd.

en zorgverleners ervaren gebrek aan invloed op het systeem. De politieke discussie hierover lijkt zich te beperken tot voor- en tegenstanders van de marktwerking. Gereguleerde marktwerking is inderdaad niet het panacee waar sommigen op hoopten, maar heeft ook onmiskenbaar een aantal belangrijke positieve effecten. En on- danks de belangrijke rol die de overheid heeft in het borgen van toegankelijkheid van zorg en het beheersen van de zorgkosten, heeft het verleden aangetoond dat regulering niet de antwoorden biedt op de uitdagingen in de zorg. De binaire benadering van markt versus over- heid schiet dan ook tekort en biedt onvoldoen-de handvatten om ons zorgsysteem veronvoldoen-der te verbeteren.

Het visiedocument Ordening op Orde van de Mr. Hans Van Mierlo Stichting onderscheidt naast het bureaucratieprincipe en marktprincipe een derde ordeningsprincipe: het relatieprincipe. Dit heeft als grondslag dat mensen onderling op basis van verbondenheid en betrokkenheid soms beter dan overheid of markt in staat zijn om efficiëntere en rechtvaardigere oplossingen te realiseren voor problemen. Wederkerigheid en vertrouwen spelen daarbij een centrale rol. Het relatieprincipe is waarschijnlijk nergens méér van toepassing dan op het gebied van zorg. Als we bij het beschouwen van ons zorgstelsel dit derde ordeningsprincipe als perspectief toevoegen, dan valt op dat het wantrouwen dat per definitief inherent is aan het systeem van ‘gereguleerde marktwerking’ (de naam zegt het al) de ruimte voor mensen onderling steeds ver-der beperkt en daarmee kansen tot verbetering in de weg staat. Jan-Willem V erlijsdonk Marktwerking in de zorg Autoriteit Consument & Markt (2016). Concurrentie op de markt voor zorgverzekeringen

(cijfers via Vektis).

Mr. Hans van Mierlo Stichting (2014). Ordening

op Orde. Voorbij een discussie over markt en staat.

‘ We moeten niet langer verzanden in een

26 27

idee april

2

01

6

FEITEN & CIJFERS

Deze winter leek Nederland niet af te komen van de griepepidemie.

Media berichtten erover met dreigende koppen als ‘griepepidemie

piekt’. Her en der doken landkaarten op met de grootste ‘gevaren-

zones’. Lange tijd bleken in het oosten van Nederland de meeste

bacillen in de lucht te hangen. Desondanks zijn er dit jaar – tot nu

toe – minder sterfgevallen te betreuren dan vorig jaar (cbs, 2016).

Het lijkt allemaal mee te vallen. Is dit ook het geval bij andere

ziekten? Lijkt het beeld erger dan de werkelijkheid? Hoe is het

met de gezondheid van Nederland gesteld? We horen vaak dat de

gezondheidszorg elk jaar een steeds groter deel van de

overheids-uitgaven beslaat. Toch betekent dit niet dat iedereen steeds zieker

wordt of vaker een nachtje in een ziekenhuisbed doorbrengt;

vergrijzing en slimmere – en daardoor duurdere – medicijnen

worden vaak als verklaringen genoemd. Aan welke ziekten lijdt

de Nederlandse bevolking dan? En aan welke juist niet?

Diagnose

Nederland

Nederlanders geven hun leven een gemiddeld rapportcijfer van 7,8; een heel dikke voldoende (scp, 2015). Gezondheid speelt – naast financiële gezondheid – de grootste rol in deze tevreden-heid van mensen. Ook binnen de Europese con-text ziet het Nederlandse beeld er rooskleurig uit. Gemiddeld verklaart bijna 80 procent van de Nederlandse mannen en bijna driekwart van de Nederlandse vrouwen een goede tot zeer goede gezondheid te hebben (Eurostat, 2013). Met deze cijfers verbaast het dan ook dat de krantenkop-pen enige tijd geleden spraken over één miljoen Nederlanders met een depressie (cbs, 2014). Het Trimbos-instituut (2015) – gespecialiseerd in geestelijke gezondheidszorg – spreekt dit hoge getal tegen. Het schat het aantal

depres-sieve Nederlanders op ongeveer 600.000 per-sonen. Vooral mensen van middelbare leeftijd hebben daar bovengemiddeld vaak last van: de ‘midlifecrisis’. Het gebruik van antidepressiva is de afgelopen jaren dan ook omhoog geschoten. Er was in 2011 zelfs sprake van een toename van 230 procent ten opzichte van vijftien jaar eerder (sfk, 2011). Reëel betekent dit meer dan een kwart miljard (!) standaard dagdoseringen per jaar. Tweederde van het aantal gebruikers is vrouw en ook ouderen gebruiken deze middelen relatief vaak. Hoe is het mogelijk dat zoveel burgers met depressieklachten kampen in een samenleving die zichzelf een heel ruime voldoende als rapport-cijfer geeft? Kunnen we hierbij spreken van een ‘welvaartsziekte’?

Dikke voldoende

Hoe ervaren Europese burgers hun gezondheid?

Percentage ‘als goed ervaren gezondheid’

Bron: Eurostat, 2013

feiten & cijfers

Diagnose Nederland 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ierland _Zweden V er enigd Koninkrijk Griekenland Nederland Estland _Portugal EU Letland Litouwen Kr oatië

28 29

idee april

2

01

6

feiten & cijfers

Diagnose Nederland

Een licht stijgende lijn is te herkennen in het aantal huisartsbezoeken per jaar. Ongeveer zeven op de tien Nederlanders – 12 miljoen personen – komen elk jaar minstens één keer bij hun huisarts (cbs, 2012). Vrouwen zetten sneller deze stap, zij richten zich vaker voor advies tot de dokter dan mannen. Deze getallen verbazen niet wanneer we in ogenschouw nemen dat bijna eenderde van de bevolking – 5,3 miljoen Nederlanders – chronisch ziek is (linh; nivel, 2013). 2 miljoen patiënten lijden zelfs aan twee chronische ziekten. Deze ziekten lopen uiteen tussen relatief onschuldige vormen van migraine tot bijvoorbeeld kanker en aids. Mocht het chronisch lijden uiteindelijk uit-zichtloos en ondraaglijk worden voor patiënten, kunnen zij kiezen om hun ziekbed zo aangenaam mogelijk te laten eindigen. Sinds het invoeren van de euthanasiewet in 2001 wordt steeds vaker ge-bruik gemaakt van vrijwillige levensbeëindiging. Overigens gebeurt dit nog steeds relatief weinig. In 2014 was slechts in 3,8 procent van alle sterfge-vallen sprake van euthanasie (rte; Elsevier, 2016). Euthanasie komt wel vaker voor bij kankerpatiën-ten. Bij drie op de tien van alle sterfgevallen is de doodsoorzaak kanker, terwijl er door acht op de tien kankerpatiënten wordt gekozen voor eutha-nasie (cbs, 2010).

Hoewel psychische ziekten dus een grote rol spelen in de moderne Nederlandse maatschappij, is het aantal patiënten dat hieraan overlijdt relatief klein. Zo was in 2014 bij ongeveer 2.500 mannen een psychische ziekte de doodsoorzaak; afgezet tegen een bevolking van bijna 17 miljoen inwoners en een jaarlijks aantal sterfgevallen van 140.000 per-sonen, gaat het hier slechts om geringe aantallen (cbs, 2014). Kanker eiste daarentegen bijna het tienvoudige aan mannelijke levens, en is daarmee doodsoorzaak nummer één, op de voet gevolgd door hart- en vaatziekten. Het positieve nieuws is dat we beiden onder de noemer van welvaartsziek-ten kunnen scharen. Kanker – celmutatie – treedt eerder op naarmate een persoon ouder wordt. Bovendien zijn hart- en vaatziekten voornamelijk het gevolg van al het lekkere en bovenal ‘overvloe-dige’ voedsel dat tot onze beschikking staat.

Kinder- en babysterfte komt in Nederland nog maar enkele malen per jaar voor; het is eerder uit-zondering dan regel geworden. Hoe anders was dat beeld nog geen honderd jaar geleden, voordat het Rijksvaccinatieprogramma werd gestart? In 1901 overleden nog ongeveer 2.750 kinderen aan de mazelen (cbs, 2012). Tegenwoordig staat de teller op nagenoeg nul. Rond het jaar 2000 beleef-de het mazelenvirus een korte opleving, maar dit had bijna geen sterfgevallen tot gevolg. Op dezelf-de manier zijn dezelf-de voorheen dodezelf-delijke ziekten als difterie, bof en tetanus uitgebannen. De levens-verwachting stijgt in het verlengde daarvan ge-staag. Naar verwachting zullen jongetjes geboren in 2016 een gemiddelde leeftijd van 80 jaar berei-ken (cbs, 2012). Voor meisjes ligt dit gemiddelde zelfs nog ongeveer 3,5 jaar hoger.

In eigen hand

Relativeren

Eerder

uitzondering

dan regel

Overleden aan kanker, 2010

Waaraan overlijden Nederlanders?

Levensverwachting bij de geboorte

in jaren

Bron: cbs, 2014

Bron: cbs, 2012

Bron: Regionale Toetsingscommissies Euthanasie; Elsevier, 2016

Bron: cbs, 2010 kanker hart- en vaatziekte ademhaling letsel psychisch onbekende ziekte zenuw spijsvertering stofwisseling urinewegen spieren, bindweefsel aangeboren… babysterfte bloedziekte huid 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000

aantal per jaar

Euthanasie komt steeds vaker voor

aantal meldingen door artsen