De Hinting Task: klinische bruikbaarheid bij personen met niet-aangeboren hersenletsel

(1)

De Hinting Task: klinische bruikbaarheid bij personen met

niet-aangeboren hersenletsel

Naam: Veerle Bosker

Studentnummer: S2201143

Studie: Master Neurolinguïstiek Begeleider: Dr. R. Jonkers

(2)

(3)

3

Dankwoord

Bij dezen presenteer ik u met trots mijn masterscriptie die ik heb geschreven in het kader van de masteropleiding Neurolinguïstiek aan de Rijksuniversiteit Groningen. Voor zowel het uitvoeren van de masterstage als het schrijven van mijn masterscriptie bij De Hoogstraat Revalidatie, verhuisde ik na vier jaar gewoond te hebben in Groningen, naar Utrecht. Een nieuwe omgeving, nieuwe mensen en een eerste baan als waarnemend logopedist. Het werken als logopedist, naast het uitvoeren van het onderzoek en het schrijven van de scriptie, bleek behoorlijk intensief. Het werken als logopedist zorgde ervoor dat het schrijven van mijn scriptie enigszins op een lager pitje kwam te staan. Dankzij een aantal personen in mijn omgeving heb ik toch het doorzettingsvermogen gevonden om mijn scriptie tot een goed einde te brengen. Hannelore van der Velden, stage- en scriptiebegeleider vanuit De Hoogstraat Revalidatie: dank voor het meedenken, je positieve instelling en handgeschreven feedback. Ook verdienen de logopedisten van De Hoogstraat Revalidatie een dank je wel: zij hebben mij geholpen bij het selecteren van de participanten. Verder gaat mijn dank uit naar Dr. Roel Jonkers, die met een kritische blik regelmatig naar mijn scriptie heeft gekeken en bij wie ik altijd terecht kon voor vragen.

Ook een aantal mensen in mijn directe omgeving hebben voor de nodige steun en motivatie gezorgd: mijn familie, met in het bijzonder Arno, die herhaaldelijk bereid was om mijn scriptie door te lezen en onmogelijke zinsconstructies te onderscheppen. Verder wil ik mijn vriend Tim bedanken, die gezorgd heeft voor de nodige motivatie en afleiding. Ook bedank ik mijn vriendinnen, die allen op hun eigen manier hebben bijgedragen. Van nuttige feedback tot afleidende koffie-afspraken, dank voor jullie steun!

Tenslotte een dank je wel voor alle participanten, die bereid waren om vrijwillig deel te nemen aan mijn onderzoek.

(4)

4

Samenvatting

Inleiding: In Nederland hebben naar schatting 650.000 personen te maken met de gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel (Hersenstichting, 2017). Niet-niet-aangeboren hersenletsel kan leiden tot een cognitieve communicatiestoornis. Bij een stoornis in de cognitieve functies, is het mogelijk dat een persoon problemen ervaart met de interpretatie van impliciete taal (Heesbeen & Van Loon-Vervoorn, 2000). Een vorm van impliciete taal is het gebruik van hints. Het huidige onderzoek richt zich op de klinische bruikbaarheid van de oorspronkelijk Engelstalige Hinting Task (Corcoran, Mercer & Frith, 1995) bij Nederlandstalige personen met niet-aangeboren hersenletsel, zonder afasie. Deze test onderzoekt het vermogen om hints binnen te taal te achterhalen. Naast de bruikbaarheid van de Hinting Task, zullen de prestaties op de Hinting Task van de personen met niet-aangeboren hersenletsel in kaart worden gebracht, waarbij een vergelijking wordt gemaakt tussen personen met diffuus en focaal hersenletsel.

Methode: De Nederlandstalige Hinting Task (Fett & Maat, 2013) is afgenomen bij twee onderzoeksgroepen. De eerste groep bestaat uit 6 personen met diffuus hersenletsel (6 man; gemiddelde leeftijd=48.5). De tweede groep bevat 16 personen met focaal hersenletsel (10 man; gemiddelde leeftijd=63.4). De participanten zijn allen in behandeling geweest bij De Hoogstraat Revalidatie. De Hinting Task bestaat uit tien situaties, die mondeling worden aangeboden. De participant dient de achterliggende hint binnen de vertelde situatie telkens te achterhalen. Resultaten uit het huidige onderzoek worden vergeleken met de normen van een gezonde controlegroep (N=573) uit het onderzoek van Fett en Maat (2013).

Resultaten: Uit het huidige onderzoek kan worden geconcludeerd dat personen met diffuus en focaal letsel niet significant van elkaar verschillen in de vaardigheid om hints te begrijpen. Wel scoort de groep personen met diffuus letsel gemiddeld onder de afkapwaarde voor het begrijpen van hints, gebaseerd op de norm die is bepaald in het onderzoek van Fett en Maat (2013). Personen met focaal letsel presteren gemiddeld niet afwijkend op de Hinting Task.

Discussie en conclusie: Mogelijk is de sensitiviteit van de Hinting Task te minimaal om problemen in het begrip van hints bij personen met niet-aangeboren hersenletsel aan te tonen: een groot deel van de participanten scoort namelijk op plafondniveau. De Hinting Task lijkt om deze reden in de praktijk niet bruikbaar bij personen met niet-aangeboren hersenletsel.

(5)

5

Inhoudsopgave

Dankwoord ... 3 Samenvatting ... 4 1. Inleiding ... 6 1.1. Communicatie en cognitie ... 7 1.2. De rechterhemisfeer en communicatie ... 9

1.3. Interpretatie van taal ... 11

1.4. De Hinting Task ... 11

1.5. Cognitieve communicatieproblemen bij personen met NAH ... 12

1.5.1. Diffuus hersenletsel ... 13

1.5.2. Focaal hersenletsel ... 14

1.6. Het huidige onderzoek ... 15

2. Methode... 17

2.1. Participanten ... 17

2.1.1. Participanten met NAH ... 19

2.1.2. Controlegroep ... 19 2.2. Materiaal ... 19 2.3. Procedure ... 20 2.4. Scoring ... 21 2.4.1. Foutenanalyse ... 21 2.5. Data-analyse ... 22 3. Resultaten ... 23

3.1. Totaalscores Hinting Task ... 23

3.2. Chronbach’s alpha... 24

3.3. Variabelen en totaalscore Hinting Task ... 24

3.4. Resultaten vergelijking onderzoeksgroepen ... 25

3.5. Normtabel Hinting Task ... 26

3.6. Kwalitatieve analyse items ... 27

4. Discussie ... 28

Literatuurlijst ... 34

Bijlage 1: Scoreformulier Hinting Task ... 37

Bijlage 2: Overzicht foutenanalyse... 41

(6)

6

1. Inleiding

Het aantal personen dat jaarlijks te maken krijgt met een hersenziekte of niet-aangeboren hersenletsel (NAH) wordt in Nederland geschat op 160.000. In Nederland leven naar schatting 650.000 personen met de gevolgen van NAH (Hersenstichting, 2017). Afasie is een veelvoorkomende stoornis na hersenletsel. De bijbehorende problemen binnen de communicatie zijn dan ook uitvoerig onderzocht. Echter, cognitieve communicatiestoornissen komen veel vaker voor na het oplopen van hersenletsel. Bij een cognitieve communicatiestoornis leiden problemen in de cognitie tot een verstoring in de communicatie, zonder dat er sprake is van afasie (American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), 2005).

Intacte cognitieve functies blijken belangrijk te zijn om adequaat te kunnen communiceren. Bij een verstoring van de cognitieve functies kunnen er zich problemen met de interpretatie van taal voordoen. Met name het begrijpen van impliciete taal kan bij verstoring van de cognitie zijn aangedaan (Heesbeen & Van Loon-Vervoorn, 2000). Een vorm van impliciete taal is het gebruik van hints. In een situatie waarbij twee personen een gesprek hebben en de een tegen de ander zegt “De muziek staat erg luid”, wordt waarschijnlijk bedoeld dat het gewenst is dat de muziek zachter wordt gezet. Dit is een voorbeeld waarbij er gebruik wordt gemaakt van een hint om een bedoeling over te brengen. De Hinting Task, die in 1995 door Corcoran, Mercer en Frith is ontwikkeld, lijkt een mogelijk hulpmiddel om het begrip van hints te onderzoeken. In deze test krijgen personen situaties met bijbehorende hints aangeboden en wordt ze gevraagd om de achterliggende bedoeling van de hint te noemen. De Hinting Task werd oorspronkelijk ontwikkeld voor personen met schizofrenie, maar de taak is ook gebruikt in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) als onderdeel van een vooronderzoek bij personen met ALS.

Bij de Hoogstraat Revalidatie in Utrecht, waar onder andere personen met NAH revalideren, is de Hinting Task wel beschikbaar, maar wordt de test nauwelijks gebruikt. De bruikbaarheid van de Hinting Task, bij personen met NAH, is namelijk onduidelijk. Ook kunnen er nauwelijks conclusies worden getrokken wanneer de test bij deze doelgroep binnen De Hoogstraat Revalidatie wordt afgenomen, want de test is niet genormeerd voor personen met NAH. Een normering voor een gezonde controlegroep is wel beschikbaar. In 2013 deden Fett en Maat grootschalig onderzoek naar sociaal-cognitieve stoornissen en psychotische symptomen. Binnen dit onderzoek werd als onderdeel de Hinting Task afgenomen bij 573 gezonde personen. De scores van de Hinting Task die bekend zijn uit het onderzoek van Fett en Maat zullen gebruikt worden om een vergelijking te maken met de resultaten van het huidige onderzoek. In het huidige onderzoek wordt de klinische bruikbaarheid van de Nederlandstalige versie van de Hinting Task (Fett & Maat 2013) bij personen met NAH, zonder afasie, in kaart gebracht. Daarnaast zullen de prestaties op de Hinting Task van de personen met NAH

(7)

7 worden geanalyseerd, waarbij een vergelijking wordt gemaakt tussen de prestaties van personen met diffuus en focaal letsel.

De methodiek, resultaten, conclusie en discussie zullen in de hoofdstukken 2 tot en met 4 worden besproken. In dit eerste hoofdstuk wordt een theoretisch kader gegeven dat aansluit op het huidige onderzoek, waarbij literatuur uit het verleden over het begrip van hints bij NAH wordt aangehaald.

1.1. Communicatie en cognitie

Onder communicatie wordt verbale en non-verbale communicatie verstaan. Hieronder vallen de modaliteiten luisteren, spreken, gebaren, lezen en schrijven (ASHA, 2005). Communicatie is een coöperatieve activiteit tussen twee of meer personen waarbij de verantwoordelijkheid verdeeld is tussen elke participant. De samenwerking tussen de participanten zorgt voor communicatie. De betekenis van taal wordt bepaald door de verschillende personen die in een gesprek de boodschap horen. Bara (2010) stelt dat communicatie geslaagd is wanneer de mentale toestanden van de personen binnen een gesprek zijn gedeeld.

Aandacht, perceptie, geheugen en executieve functies zijn onderdelen van cognitieve processen en systemen die nodig zijn om tot communicatie te komen (ASHA, 2005). Neumann en Lequerica (2015) definiëren cognitie als het vermogen van de mens om te weten en denken. Wanneer er een stoornis bestaat in de cognitie, kan de controle over het eigen gedrag en de sociale interactie moeizamer gaan. Ook activiteiten in het dagelijks leven, zoals schoolse vaardigheden en prestaties op het werk worden vaak negatief beïnvloed (ASHA, 2005).

Communicatieproblemen kunnen bestaan zonder dat er sprake is van afasie. Met spreekt dan van cognitieve communicatieproblemen. Wanneer er sprake is van een cognitieve communicatiestoornis, is de oorzaak aangeboren of niet-aangeboren hersenletsel. Bij een latere verwerving van een cognitieve communicatiestoornis, is de oorzaak een beroerte, hersentumor, traumatisch hersenletsel (bv. na een ongeval), atoxische of toxische encefalopathie (o.a. door alcohol of drugs) of komt de stoornis voor bij degeneratieve neurologische ziekten, zoals dementie of de ziekte van Parkinson (ASHA, 2005). Cognitieve communicatieproblemen worden veroorzaakt doordat personen moeite hebben met het waarnemen en denken, de verwerking van impliciete taal en doordat informatie trager verwerkt wordt. Vormen van impliciete taal zijn het gebruik van figuurlijke taal, ironie, hints, indirecte vragen, understatements en een aangepaste prosodie (Heesbeen & Van Loon-Vervoorn, 2000).

Een voorwaarde voor adequate communicatie is dat de cognitieve functies intact zijn (Paemeleire, 2014). In de literatuur is er echter geen consensus over de plaats van cognitie ten

(8)

8 opzichte van taal. Volgens Helm-Estabrooks (2002) vallen onder cognitie de functies taal, aandacht, geheugen, visuospatiële functies en executieve functies. Hier wordt taal als onderdeel van cognitie gezien, terwijl in andere gevallen taal en cognitie als onafhankelijke, maar toch beïnvloedende functies worden beschouwd (Mackenzie, 2011). Lezak, Howieson en Loring (2004) gaan uit van een tweedeling tussen executieve en cognitieve functies. Aandacht, geheugen en taal vallen in dit model onder cognitieve functies.

Paemeleire (2014) heeft de verschillende functies die van belang zijn voor communicatie, waaronder cognitie en taal, in één model samengebracht (Figuur 1). Dit model is gericht op de communicatie na NAH. Het model geeft weer dat verschillende functies als aparte onderdelen worden gezien, maar toch invloed op elkaar uitoefenen. Logischerwijs kan worden gesteld dat wanneer een functie verminderd is bij NAH, een andere modaliteit ook in mindere mate zal functioneren.

Figuur 1. Een visuele weergave van functies die noodzakelijk zijn voor adequate communicatie na een

niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Overgenomen uit “De screeningtest voor cognitie en communicatie (stcc): een nieuw instrument voor volwassenen met NAH." Paemeleire, 2014: 52.

(9)

9 geheugen, gnosis, praxis en aandacht. Het werkgeheugen is weergegeven als de centrale component van het menselijk denken. De sociale cognitie staat in verbinding met de cognitie en de bijbehorende functies. Voor communicatie worden mentale processen in werking gezet. Dit fenomeen wordt ook wel de sociale cognitie genoemd (Brothers, 1990). De sociale cognitie omvat zowel het automatische als bewuste gedrag en deze sturen verschillende processen aan die reacties uitlokken. Er is een aantal vaardigheden, zoals geheugen, het maken van keuzes, aandacht, motivatie en emotie dat wordt aangewakkerd wanneer sociale prikkels gedragingen uitlokken (Adolphs, 2001). De perceptie, interpretatie en reactie zijn onderdelen van de sociale cognitie. Bij perceptie zijn gerichte aandacht en de waarneming van informatie van belang. Deze worden bijvoorbeeld door een gezichtsuitdrukking duidelijk gemaakt. Vervolgens moet een waargenomen signaal geïnterpreteerd worden. Hierbij beeldt een persoon zich in wat de gevoelens zijn van de gesprekspartner. Tenslotte wordt er gereageerd: inhibitie van bepaalde taal zorgt ervoor dat de respons niet ongepast wordt. Bij een verstoring op het gebied van sociale cognitie kan sprake zijn van ongepast communicatief gedrag, emotionele vervlakking en verlies van empathie (Paemeleire, 2014). Een ander onderdeel van Figuur 1 is taal, waaronder de modaliteiten luisteren, spreken, gebaren, lezen en schrijven vallen. Ook het onderdeel taal staat los van de andere modaliteiten, maar wordt wel beïnvloed door het onderdeel cognitie. Tenslotte bevat het model de modaliteit spraak, die onlosmakelijk verbonden is met taal. Hier gaat het om het plannen en programmeren van de klanken, articulatiebewegingen en het uiteindelijke spreken.

1.2. De rechterhemisfeer en communicatie

Rechterhemisfeerletsel kan een van de oorzaken zijn van een verstoring in de (cognitieve) communicatie (Weed, McGregor, Nielsen, Roepstorff & Frith, 2010). Kenmerken als het letterlijk opvatten van figuurlijke taal, indirecte vragen en ironie worden in literatuur als typerend beschouwd voor letsel in de rechterhemisfeer. Ook een vlakke en monotone intonatie en weinig gestructureerde taal worden als kenmerkend beschouwd voor personen met rechterhemisfeerletsel. Daarnaast lijkt de rechterhemisfeer belangrijk voor het achterhalen van de bedoeling van een uiting van een gesprekspartner. Volgens Heesbeen en Van Loon-Vervoorn (2000) activeert de rechterhemisfeer een breed semantisch veld en onderdrukt deze hemisfeer aanvankelijk gemaakte interpretaties. De betekenis van taal wordt verwerkt en aangepast aan de communicatieve situatie. Ook is de rechterhemisfeer essentieel voor het analyseren en het uiteindelijk vormen van de mentale concepten. Deze analyse is een continu proces, waarbij de informatie wordt opgeslagen en de communicatieve intentie tijdens een conversatie telkens wordt bijgehouden en bijgesteld. Alle nieuwe informatie wordt telkens geïnterpreteerd en vormt samen een mentale representatie. De verwerking

(10)

10 van betekenis gebeurt zowel bij grotere taaleenheden als op woordniveau en zinsniveau. Heesbeen en Van Loon-Vervoorn (2000) stellen dat studies die ingaan op taalproblemen bij personen met rechterhemisfeerletsel geen eenduidige resultaten laten zien als het gaat om de taalvaardigheid. Dit kan liggen aan het feit dat niet alle personen met letsel in de rechterhemisfeer problemen ondervinden in de taal. Het gegeven dat functies zich verspreid over de rechterhemisfeer bevinden, in plaats van in een specifiek gebied, maakt dat compensatie bij letsel vaker mogelijk is. De linkerhemisfeer heeft daarentegen specifiekere locaties voor functies. De rechterhemisfeer werd eerder altijd gezien als ondergeschikt in de rol die het speelt bij taal: vroeger werd gedacht dat enkel de linkerhemisfeer bij het begrip en de productie van taal was betrokken. De rechterhemisfeer blijkt echter toch meer bij te dragen aan taal dan gedacht (Heesbeen & Van Loon-Vervoorn, 2000; Schook-Lammers, Heesbeen & Van Loon-Vervoorn, 2004).

Bij letsel in de rechterhemisfeer kan zich een pragmatische stoornis voordoen (Siegal, Carrington & Radel, 1996). Bates (1976) definieert het begrip pragmatiek als de relatie tussen de context en het doel van iemand die spreekt, rekening houdend met de regels die bij het uiten van taal horen. Onder pragmatiek vallen zowel variabelen die te maken hebben met de persoon zelf, als variabelen die betrekking hebben op de communicatieve situatie (Dharmaperwira-Prins, 2000). De emotionele status, kennis van de wereld, houding, gebaren en mimiek zijn de interne variabelen die te maken hebben met de persoon zelf. De externe variabelen zijn de tijd en plaats van spreken en de aanwezigen. Rekening houden met de voorkennis van gesprekspartners, (non-)verbale signalen herkennen en daarnaar handelen zijn voorbeelden waarbij pragmatiek van belang is.

Bij de pragmatiek en sociale interactie speelt de Theory of Mind een belangrijke rol (Weed et al., 2010). Theory of Mind houdt in dat een persoon zich kan verplaatsen in de mentale staat en de gedragingen van anderen. Daarbij kunnen er opvattingen, wensen en emoties toegekend worden aan anderen (Premack & Woodruff, 1978). MRI-studies wijzen uit dat de belangrijkste regio’s voor Theory of Mind zich in de frontaalkwab en temporaalkwab bevinden (Völlm et al., 2006; Gallagher et al., 2000). Yeh en Tsai deden in 2014 onderzoek naar inlevingsvermogen en empathie bij personen die een beroerte hadden doorgemaakt. Ze namen zowel een verbale als een non-verbale taak voor Theory of Mind af bij een controlegroep en personen met letsel in de linker- en rechterhemisfeer. Personen met een laesie in de rechterhemisfeer waren significant minder vaardig in de non-verbale taak voor Theory of Mind dan de personen met linkerhemisfeerletsel. Op de verbale Theory of Mind-taak scoorden de patiëntengroepen niet significant verschillend van elkaar: de controlegroep scoorde significant beter dan beide patiëntengroepen. Concluderend stelden de onderzoekers dat de rechterhemisfeer een belangrijke rol speelt in de herkenning van non-verbale cues om een ander te begrijpen. Daarnaast zou het inlevingsvermogen ook in de rechterhemisfeer liggen.

(11)

11

1.3. Interpretatie van taal

Uit onderzoek blijkt dat personen lang niet altijd letterlijk zeggen wat ze bedoelen. Meer dan de helft van wat er gezegd wordt is indirect, waardoor de bedoeling niet direct uit de gebruikte woorden en de gekozen zinsstructuur kan worden gehaald (Paradis, 1998). Impliciete taal kan worden begrepen wanneer de verschillende participanten in een conversatie rekening houden met de kennis van de ander. In de literatuur wordt dit discourse tailoring genoemd (Sabbagh, 1999). Foldi (1987) stelt dat een bepaalde uiting of opdracht op twee manieren kan worden geïnterpreteerd. Neem de uiting in (1):

(1) "Wat is het hier donker."

A) "Inderdaad, ik kan bijna niks zien." B) "Ik zal het licht aandoen."

In het bovenstaande voorbeeld kan de uiting letterlijk worden beantwoord (1A). Hierbij dekt het antwoord de semantische en syntactische lading van de uiting (1). Daarnaast kan er een pragmatisch antwoord worden gegeven (1B). Deze gaat in op de paralinguïstische, sociale en/of contextuele informatie. Een uiting kan dus pragmatisch of letterlijk worden geïnterpreteerd. In dit geval kan de spreker bij (1) bedoelen dat er een lamp aan moet. Wanneer er een antwoord wordt verwacht als (1B), dan is de uiting in (1) impliciet. Er wordt niet uitdrukkelijk gezegd wat er wordt bedoeld. De pragmatiek speelt hierbij een belangrijke rol, omdat deze bedoeling niet enkel uit de syntaxis en de semantiek van (1) kan worden gehaald. Er zijn al verschillende onderzoeken gedaan waaruit bleek dat personen met NAH moeite hebben met het begrijpen van hints of indirecte taal (Bosco et al., 2017; Muller et al., 2010; Kelly, McDonald & Kellet, 2014; Winner & Gardner, 1977; Foldi, 1987). Een manier om het begrip van hints te onderzoeken is de afname van de Hinting Task. Deze taak zal in de volgende paragraaf worden toegelicht.

1.4. De Hinting Task

De Hinting Task (Corcoran et al., 1995) is een test om het begrip van bedoelingen achter indirecte taal in kaart te brengen. De test is aanvankelijk ontworpen voor personen met schizofrenie. De taak bevat tien korte verhalen waarin twee personen een conversatie met elkaar voeren. Elk verhaal begint met een inleidend deel, waarin de situatie wordt geschetst. Vervolgens eindigt het verhaal met een uitspraak van één van de twee personen. Deze uitspraak bevat een duidelijke hint voor de gesprekspartner binnen het verhaal. De geteste persoon dient de bedoeling van de uitspraak te

(12)

12 achterhalen. Op die manier kan worden onderzocht of de geteste persoon hints begrijpt en pragmatisch redeneert, of dat de hints letterlijk worden geïnterpreteerd.

Cocoran et al. hebben in 1995 de test bij 55 personen met schizofrenie, een controlegroep met psychische problemen (n=14) en een controlegroep met gezonde proefpersonen (n=30) afgenomen. De groep met gezonde proefpersonen scoorde significant beter op de Hinting Task dan de twee controlegroepen die samen werden gevoegd. De score van de controlegroep met gezonde proefpersonen was gemiddeld 18.3 punten (SD=1.6): het maximaal aantal punten dat kon worden gehaald was 20. Oorspronkelijk is de Hinting Task een Engelse test. De bovengenoemde resultaten komen dan ook voort uit de Engelstalige versie van de test.

In 2013 verscheen er een onderzoek van Fett en Maat, waarvoor de Hinting Task is vertaald naar het Nederlands. Dit onderzoek richtte zich op sociaal-cognitieve stoornissen en psychotische symptomen bij personen met psychotische problematiek (N=1023), hun gezonde broers en/of zussen (N=1017) en een controlegroep met gezonde proefpersonen (N=579). De Hinting Task werd binnen dit onderzoek gebruikt om de vaardigheden op het gebied van Theory of Mind vast te stellen. De gemiddelde score voor de controlegroep met gezonde proefpersonen (n=573) was 19.1 punten (SD=1.3). Personen met psychotische problematiek (n=1008) scoorden gemiddeld 17.5 punten (SD=2.8) op de Hinting Task. De groep personen met hun broers en/of zussen (n=1009) hadden een gemiddelde score van 18.8 punten (SD=1.7). Personen met psychotische problematiek scoorden significant slechter op de Hinting Task dan de groep met broers en/of zussen en de gezonde controlegroep. De gemiddelde score op de Hinting Task van de gezonde controlegroep en de groep met broers en/of zussen van personen met psychotische problematiek verschilde niet significant.

1.5. Cognitieve communicatieproblemen bij personen met NAH

In een eerder onderzoek van Schook-Lammers, Heesbeen en Van Loon-Vervoorn (2004), waarbij de normering voor de Boston Benoemingstest werd uitgebreid, is gekozen om de onderzoeksgroepen op te delen in personen met diffuus en focaal hersenletsel. Diffuus betreft schade die verspreid is over verschillende gebieden, terwijl focaal letsel zich beperkt tot een specifiek gebied. De auteurs verwachtten dat een diffuus letsel mogelijk grotere gevolgen had voor de scores op de benoemtaak, dan het letsel in een specifiek gebied: dit bleek uiteindelijk ook uit te komen. De auteurs spreken over verschillende cognitieve problemen, die voornamelijk bij personen met diffuus hersenletsel naar voren komen.

In het huidige onderzoek is er ook voor gekozen om onderscheid te maken tussen diffuus en focaal hersenletsel, omdat op die manier ook een eventueel verschil in de rol van diffuus en focaal

(13)

13 hersenletsel kan worden aangetoond bij het begrip van hints. De volgende paragrafen zullen dieper ingaan op onderzoek uit het verleden dat zich richtte op het begrip van impliciete taal bij personen met diffuus en focaal hersenletsel.

1.5.1. Diffuus hersenletsel

Traumatisch hersenletsel, dat meestal diffuus van aard is, kan een persoon beïnvloeden op het gebied van het cognitief, gedragsmatig, sociaal en fysiek functioneren. De hoogste incidentie van traumatisch hersenletsel komt voor onder jongvolwassenen (Bruns & Hauser, 2003). Personen met traumatisch hersenletsel kunnen moeite hebben met het participeren in gesprekken, het signaleren van andermans emoties en ze kunnen ongepast reageren in sociale situaties (Neumann & Lequerica, 2015). Er zijn verschillende studies gedaan naar het begrip van indirecte taal bij personen met traumatisch hersenletsel.

In de studie van Bosco et al. (2017) werd een mogelijk verband tussen executieve functies (verbale vloeiendheid, inhibitie en cognitieve flexibiliteit), Theory of Mind en de communicatief-pragmatische problematiek onderzocht bij personen met traumatisch hersenletsel. De scores van dertig personen met traumatisch hersenletsel werden vergeleken met die van een controlegroep (n=30). De pragmatiek en de cognitieve vaardigheden bleken invloed op elkaar te hebben, want cognitieve moeilijkheden bleken een voorspeller te zijn voor de pragmatische vaardigheid. In vergelijking met de controlegroep scoorden personen met traumatisch hersenletsel onder andere slechter op het uitvoeren van taken op het gebied van executieve functies, Theory of Mind en taalproductie en –begripstaken. De oorzaak van pragmatische problemen zou volgens Bosco et al. (2017) niet alleen liggen bij neuropsychologische functies, zoals het langetermijngeheugen, de aandacht, planning, cognitieve flexibiliteit en het werkgeheugen, maar ook bij een verstoring in Theory of Mind. Naast deze resultaten vonden de onderzoekers een correlatie tussen de vaardigheden op het gebied van Theory of Mind en het begrijpen van indirecte uitingen. Daarentegen werd er tussen de vaardigheden op het gebied van executieve functies en Theory of Mind geen relatie gevonden.

Muller et al. (2010) deden een vergelijkbaar onderzoek waarbij ze 15 personen met traumatisch hersenletsel en 15 personen in een controlegroep onderzochten op het gebied van Theory of Mind en het begrip van indirecte taal. Ook in dit onderzoek bleek er een verband te bestaan tussen de vaardigheden bij Theory of Mind en het begrip van indirecte uitingen. Op een taak waarin het begrip van indirecte uitingen werd onderzocht, scoorden personen met traumatisch hersenletsel significant slechter dan de gezonde controlegroep. De auteurs stellen dat er sprake kan zijn van een meer algemene pragmatische communicatiestoornis, omdat personen met traumatisch hersenletsel veel problemen blijken te hebben met het gebruiken van de context bij het interpreteren van indirecte

(14)

14 uitingen. Het onderzoek van Kelly et al. (2014) liet overeenkomstige resultaten zien. Het onderzoek bestond uit items van de Hinting Task (Corcoran et al., 1995) die werden aangeboden aan personen met traumatisch hersenletsel en een gezonde controlegroep. Personen met traumatisch hersenletsel hadden moeite hints te begrijpen die varieerden in de mate van directheid. Deze groep was hier minder vaardig in dan de gezonde controlegroep. De slechtere prestaties werden vooral veroorzaakt door het maken van interpretatiefouten van hints, die op basis van gedeelde kennis hadden kunnen worden achterhaald.

Naast een stoornis in Theory of Mind als oorzaak van het niet begrijpen van indirecte taal, blijkt het signaleren van contextuele cues ook essentieel bij de interpretatie van hints. In een onderzoek van McDonald et al. (2016) kwam echter naar voren dat personen met traumatisch hersenletsel geen problemen hadden met het interpreteren van hints. Aan de hand van de items uit de Hinting Task die op video waren vastgelegd en werden uitgespeeld door professionele acteurs, werden personen met traumatisch hersenletsel getest. Daarnaast lieten ze als extra factor de acteurs hints met en zonder emotie uitspreken. Uit onderzoek bleek dat personen met traumatisch hersenletsel en de controlegroep geen verschillen lieten zien op het gebied van het begrijpen van de impliciete taal binnen de verschillende situaties in de Hinting Task. Het gebruik van emotie in de stem zorgde in de controlegroep voor een betere herkenning van de hints, terwijl dit in de groep personen met hersenletsel geen voordeel opleverde. Over het algemeen waren betere vaardigheden in de sociale cognitie een voorspeller voor betere herkenning van hints. Ook verwerkingssnelheid en de factor flexibele aandacht bleken belangrijke factoren in het begrijpen van hints. Het feit dat personen met traumatisch hersenletsel in deze studie geen moeite hadden met het begrijpen van hints of impliciete taal, gaat tegen de uitkomsten van andere onderzoeken in waarbij het tegendeel is bewezen (Bosco et al., 2017; Muller et al., 2010; Kelly et al., 2014). De auteurs stellen dat dit zou kunnen liggen aan het onderzoeksdesign, omdat er is gewerkt met audiovisueel materiaal. Hierdoor zouden situaties als minder abstract worden ervaren, waardoor de complexiteit van de taak verminderd was. Participanten zagen namelijk professionele acteurs, waarbij de situaties inclusief gebaren en mimiek werd uitgespeeld, waardoor de taak vergemakkelijkt zou kunnen zijn.

1.5.2. Focaal hersenletsel

Bij een CVA of tumor is het letsel vaak focaal van aard. Zoals eerder is genoemd, is de rechterhemisfeer belangrijk voor de herkenning van non-verbale cues en het inlevingsvermogen (Yeh & Tsai, 2014). Het voeren van een gesprek kan daarom moeizamer verlopen wanneer er sprake is van focaal hersenletsel in de rechterhemisfeer (Weed et al., 2010). Brownell et al. (1995) suggereren dat personen met rechterhemisfeerletsel pas problemen ondervinden met het begrijpen van een uiting, wanneer de

(15)

15 bedoeling van de uiting moet worden achterhaald binnen de context van een gesprek. Sabbagh (1999) stelt dat een onderliggend probleem van dit verschijnsel is dat de persoon in kwestie de communicatieve intentie uit de boodschap en de context moet halen, oftewel, moet begrijpen wat de bedoeling is van de gesprekspartner. Ook Tompkins (2012) suggereert dat een kenmerk van een cognitieve communicatiestoornis bij personen met rechterhemisfeerletsel zich kan uiten in het moeilijk begrijpen van hints of de bedoeling van een uiting van gesprekspartners.

Het begrip van indirecte taal werd ook bij personen met rechterhemisfeerletsel onderzocht. Foldi deed in 1987 onderzoek naar de interpretatie van uitingen bij personen met rechterhemisfeerletsel, personen met afasie en gezonde participanten. Uit dit onderzoek blijkt dat personen met rechterhemisfeerletsel meer moeite hebben met het pragmatisch interpreteren van een opdracht, dan het letterlijk interpreteren van een opdracht. Het bleek voor deze groep moeilijk te zijn om indirecte opdrachten te beoordelen (Foldi, 1987). Gezonde personen in de controlegroep en de groep personen met afasie hadden geen problemen met het interpreteren van indirecte opdrachten. Alle participanten vonden de indirecte opdrachten moeilijker dan de directe opdrachten. In tegenstelling tot de personen met rechterhemisfeerletsel, gaven de controlegroep en de personen met afasie voorkeur aan de pragmatische interpretatie boven de letterlijke interpretatie van de indirecte opdrachten. De historische, situationele of sociale context bleek aanvullend van belang te zijn voor het begrip en de interpretatie van een uiting (Foldi , 1987).

1.6. Het huidige onderzoek

Uit de literatuur blijkt dat zowel personen met diffuus als focaal hersenletsel problemen kunnen ondervinden met het begrijpen van hints. Echter, onderzoek waarbij vergelijkingen worden gemaakt tussen deze twee specifieke onderzoeksgroepen is in het verleden niet gedaan. Een genormeerd diagnostisch instrument om het begrip van hints te onderzoeken bij personen met NAH, ontbreekt in Nederland. Daarom lijkt het nuttig om met de Hinting Task normen vast te stellen voor deze doelgroep. Het doel van dit onderzoek is om eventuele verschillen bij het begrip van hints tussen personen met diffuus en focaal hersenletsel in kaart te brengen en een eerste normering op te stellen voor deze doelgroepen, die bruikbaar is in de praktijk. Op die manier kunnen er in de toekomst nauwkeurigere uitspraken gedaan worden over de aanwezigheid van een stoornis in het begrip van hints en de ernst van deze stoornis. Naast de analyse van de scores op de Hinting Task, zal kritisch worden ingegaan op de bruikbaarheid van de test bij personen met NAH. De verwachting is dat personen met diffuus letsel meer moeite hebben met het begrijpen van hints. Bij diffuus letsel is het namelijk waarschijnlijker dat één van de verschillende functies die nodig is voor het begrip van hints is aangetast. Daarnaast zal het letsel zich (onder andere) in de rechterhemisfeer moeten bevinden, wanneer het begrip van hints verstoord is. Uit onderzoek blijkt namelijk dat de rechterhemisfeer

(16)

16 verantwoordelijk is voor de pragmatische vaardigheden en het inlevingsvermogen. Ook speelt de rechterhemisfeer een sleutelrol bij het achterhalen van de bedoeling van een uiting in een gesprek (Siegal et al., 1996; Yeh & Tsai, 2014; Heesbeen & Van Loon-Vervoorn, 2000).

(17)

17

2. Methode

2.1. Participanten

Binnen dit onderzoek werd bij twee onderzoeksgroepen met NAH de Hinting Task afgenomen: een groep personen met diffuus hersenletsel (n=6; 6 man; gemiddelde leeftijd=48.5, SD=11.4, range 28-61) en focaal hersenletsel (n=16; 10 man; gemiddelde leeftijd=63.4, SD=11.3, range 39-80). Alle personen met NAH waren in behandeling bij De Hoogstraat Revalidatie. Bij de eerste selectie van de participanten werd aan de logopedisten, werkzaam bij De Hoogstraat Revalidatie, gevraagd om te beoordelen of revalidanten geschikt zouden zijn voor deelname aan het onderzoek. De revalidanten die aan de logopedisten werden aangedragen, werden vooraf geselecteerd op basis van in- en exclusiecriteria door dossieronderzoek.

Voor alle participanten werd als criterium gesteld dat er geen sprake is van afasie. Afasie zou mogelijk de resultaten van dit onderzoek kunnen beïnvloeden, door zowel moeilijkheden in de taalproductie als het taalbegrip. Cliënten bij het revalidatiecentrum werden bij binnenkomst volgens een vast protocol, de Screening Cognitieve Communicatieproblemen (SCC) (De Hoogstraat Revalidatie, 2005), gescreend. Binnen deze screening werd de Verkorte TokenTest (De Renzi & Faglioni, 1978) afgenomen, die uitwees of er sprake was van afasie. Een score van 29 of lager duidde op afasie. Sinds kort wordt in plaats van de SCC de Cognitieve Communicatie Screening (CCS) (AfasieNet, 2016) ingezet om de cognitieve en communicatieve functies te screenen. Bij een aantal revalidanten is op grond van expertise van de logopedist besloten om geen screening af te nemen. Afasie werd dan op basis van observatie tijdens een kennismakingsgesprek uitgesloten. Een ander criterium waaraan de participanten moesten voldoen, was dat de tijd post-onset van de participanten tussen de 2 en 12 maanden lag op het moment dat de Hinting Task werd afgenomen. Alle participanten hadden als moedertaal Nederlands en er was geen sprake van neurologische of cognitieve problematiek vóór het huidige letsel. Daarnaast moest elke participant zich verbaal kunnen uiten. De factoren handvoorkeur en leeftijd zijn niet van invloed geweest bij het selecteren van de revalidanten. Revalidanten werden uitgesloten van het onderzoek wanneer de behandelend logopedist de revalidant als ongeschikt beoordeelde om benaderd te worden voor het onderzoek. Redenen die de logopedisten aandroegen waren een te lage belastbaarheid, verwardheid of wanneer de revalidant niet voldoende testbaar was.

De Medisch Ethische Toetsingscommissie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht heeft het onderzoek als niet WMO-plichtig beschouwd. Daarnaast is het onderzoek goedgekeurd door een senior onderzoeker van het Kenniscentrum en de ethische commissie van De Hoogstraat Revalidatie. Wanneer een revalidant aan de in- en exclusiecriteria voldeed, werd de revalidant benaderd en gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. De revalidant werd middels een informatiebrief op

(18)

18 de hoogte gesteld over de inhoud en het doel van het onderzoek. Benaderde revalidanten kregen, als dat nodig was, een week de tijd om over deelname na te denken. Bij deelname aan het onderzoek werd er schriftelijk toestemming gevraagd aan de revalidant.

De participanten werden verdeeld over vier diagnosegroepen: diffuus hersenletsel, CVA linkerhemisfeer (LH), CVA rechterhemisfeer (RH) en subcorticaal letsel. Participanten in de diagnosegroepen CVA LH, CVA RH en subcorticaal letsel hadden focaal letsel. Participanten die werden ingedeeld bij de diagnosegroep diffuus letsel, hadden logischerwijs letsel dat diffuus van aard was. Binnen deze groep werden personen geïncludeerd die na een trauma, multiple CVA’s of een hemorragisch CVA diffuus letsel hadden opgelopen. Op basis van het bestuderen van dossiers zijn de medische diagnoses van de participanten in kaart gebracht.

Het opleidingsniveau van de participanten is in drie categorieën opgedeeld. Hierbij telde de hoogst genoten opleiding die varieerde tussen primair onderwijs, ‘laag’ (lbo, mavo, vmbo, mbo-1), ‘middelbaar’ (havo, vwo, mbo niveau 2-4) en ‘hoog’ (hbo en wo). De algemene gegevens van de participanten zijn opgenomen in Tabel 1.

Tabel 1

Overzicht gegevens participanten (N=22)

Participant- nummer

Geslacht Leeftijd Aard Diagnose-groep

Opleidingsniveau Tijd post-onset

1 m 28 Diffuus Diffuus laag 6

2 v 66 Focaal CVA RH laag 3

3 m 68 Focaal CVA RH middelbaar 3

5 v 65 Focaal CVA RH hoog 4

6 m 50 Diffuus Diffuus middelbaar 6

7 m 80 Focaal CVA RH laag 2

8 v 66 Focaal CVA RH hoog 5

9 m 69 Focaal CVA LH middelbaar 2

10 v 39 Focaal CVA RH laag 2

12 v 52 Focaal CVA RH middelbaar 6

14 m 61 Diffuus Diffuus hoog 2

17 m 75 Focaal Sub-

corticaal

hoog 2

20 m 70 Focaal CVA RH hoog 3

22 v 40 Focaal CVA RH middelbaar 3

Noot: de leeftijd is weergegeven in jaren. De tijd post-onset is berekend op het moment dat de Hinting Task is afgenomen en wordt weergegeven in aantal maanden.

(19)

19

2.1.1. Participanten met NAH

Gegevens per diagnosegroep zijn opgenomen in Tabel 2. Er deden 6 personen met diffuus letsel mee aan het onderzoek. In de groep focaal letsel had 1 persoon letsel in de linkerhemisfeer, 14 personen hadden letsel in de rechterhemisfeer en 1 persoon had subcorticaal letsel.

Tabel 2

Overzicht per diagnosegroep

Diagnosegroep Aard Aantal

participanten Percentage (N=22) Gemiddelde leeftijd Diffuus Diffuus 6 27% 48,5 Diffuus totaal 6 27% 48,5 CVA LH Focaal 1 4,5% 69 CVA RH Focaal 14 64% 62,2 Subcorticaal Focaal 1 4,5% 75 Focaal totaal 16 73% 63,4

Noot: de leeftijd is weergegeven in jaren.

2.1.2. Controlegroep

In het onderzoek van Fett en Maat (2013) werd bij 573 gezonde proefpersonen de Hinting Task afgenomen. Participanten werden in Nederland en België geworven. Data van de controlegroep van dit onderzoek fungeren als controledata voor het huidige onderzoek. Participanten in de controlegroep hadden een gemiddelde leeftijd van 30.4 jaar (N=579, SD=10.6). Door een onbekende reden is de Hinting Task bij een aantal personen (n=6) niet afgenomen. Binnen de controlegroep waren er meer vrouwen (55%) dan mannen. Het opleidingsniveau werd opgedeeld in zes categorieën (N=576), maar voor een vergelijking met het opleidingsniveau van personen uit het huidige onderzoek verdeeld in drie categorieën. 32,8% van de participanten had een laag opleidingsniveau, 31.7 % was middelbaar opgeleid en 35.5% behoorde tot de groep hoogopgeleiden. Van drie personen was het opleidingsniveau onbekend. Personen in de controlegroep mochten niet gediagnosticeerd zijn met een psychotische stoornis en/of een eerstegraads familielid hebben met een psychotische stoornis. Daarnaast moesten de participanten een leeftijd hebben tussen de 16 en 60 jaar en de Nederlandse taal goed beheersen. Alle controlepersonen hebben een informed consent getekend.

2.2. Materiaal

Het materiaal dat binnen dit onderzoek wordt gebruikt is de Nederlandstalige Hinting Task (Fett & Maat, 2013), gebaseerd op de oorspronkelijk Engelstalige versie (Corcoran et al., 1995), die in de inleiding uitgebreid is toegelicht. De test bestaat uit tien items. De Engelse items van de test zijn voor de Nederlandstalige versie letterlijk vertaald. Enkel namen van personen zijn aangepast aan het

(20)

20 Nederlands. In voorbeeld (2) is een item van de Hinting Task weergegeven. De onderzoeker biedt het verhaal mondeling aan. Bij een fout antwoord, of wanneer de participant het antwoord niet weet, wordt (2A) toegevoegd. De gehele test is opgenomen in Bijlage 1.

(2)

Onderzoeker:

“Peter komt het kantoor van Annet binnen na een lange zware reis. Annet begint direct te vertellen over een aantal zakelijke ontwikkelingen.

Peter onderbreekt Annet met een: “Tjonge, jonge, dat was me een lange zware reis”.

Wat bedoelde Peter werkelijk toen hij dit zei?”

………. ………. A.

Onderzoeker:

“Peter gaat door: “Ik ben helemaal kapot”. Wat wil Peter dat Annet doet?”

……….

Antwoord: Peter wil dat Annet niet meteen begint over het werk, maar eerst vraagt hoe de reis was.

2.3. Procedure

Elke participant werd eenmalig onderzocht. Afnames duurden maximaal 30 minuten. De Hinting Task is bij elke participant in een stille ruimte afgenomen. Nadat de participant het informed consent had ondertekend, kon de test worden gestart. Met een voice-recorder werd een geluidsopname gemaakt van de afname van de test. Allereerst kreeg de participant mondeling een instructie. Deze luidde als volgt: “Ik lees telkens een kort verhaal voor. Daarna stel ik er een vraag over. Soms vraag ik nog door nadat u heeft geantwoord.”. Wanneer de participant de instructie had begrepen en geen vragen had, werd de afname van de test gestart. Binnen deze test werd er niet gewerkt met een voorbeelditem. Bij het auditief aanbieden van de verhalen werd een levendige intonatie gebruikt, zoals die ook binnen alledaagse conversaties gebruikt zou worden. Na het aanbieden van een verhaal werd er een vraag gesteld. Bij een goed antwoord ging de onderzoeker verder met het volgende item. Wanneer het antwoord fout was of wanneer de persoon het antwoord niet wist, kreeg de persoon extra informatie, zodat de hint duidelijker werd. De onderzoeker vroeg hierna nogmaals wat de bedoeling was van de persoon in het verhaal. Wanneer de geteste persoon na twee keer de bedoeling achter de indirecte taal niet kon achterhalen of een juist antwoord gaf, ging de onderzoeker verder met het volgende item.

(21)

21 Wanneer de onderzoeker twijfelde over de juistheid van het eerste antwoord dat de participant gaf, voegde de onderzoeker voor de zekerheid de extra informatie toe en stelde zij de tweede vraag. Items werden eenmalig herhaald indien de participant hier expliciet om vroeg. Gedurende de afname van de test kreeg de participant geen feedback.

2.4. Scoring

Het antwoord van de participant werd door de testleider genoteerd op het scoreformulier. Een correct antwoord na de eerste vraag leverde 2 punten op. Als de participant een extra hint nodig had om tot een goed antwoord te komen, werd er 1 punt toegekend. Bij een fout antwoord of geen respons kreeg de participant geen punten. Van de test werd een geluidsopname gemaakt met een voice-recorder, zodat de antwoorden achteraf konden worden vergeleken met het geschreven antwoord en achteraf konden worden gescoord. Echter, tijdens de testsituatie moest er na het eerste antwoord al worden besloten of het antwoord correct was of niet. Zoals eerder ook al benoemd, werd de extra informatie en de tweede vraag toegevoegd bij twijfel aan de juistheid van het eerste antwoord. Op die manier kon achteraf worden bepaald of het eerste antwoord juist was. Wanneer het eerste antwoord fout was, kon het tweede antwoord nog een punt opleveren. De ruwe score loopt van een minimum van 0 tot een maximum van 20 punten.

2.4.1. Foutenanalyse

De Nederlandstalige versie van de Hinting Task beschikt over een antwoordmodel waarbij één correct antwoord per vraag wordt aangedragen. In het huidige onderzoek kunnen meerdere antwoorden, ook antwoorden die afwijken van het antwoordmodel, goed worden gerekend. Op basis van het vergelijken van de antwoorden van de participanten, wordt per item bepaald wat de norm is om een antwoord goed of fout te rekenen. Een voorwaarde voor het toekennen van punten is dat uit het antwoord blijkt dat de participant de hint, of de strekking van de hint, begrijpt. Het antwoord dat in het antwoordmodel bij voorbeeld (2) hoort, is als volgt geformuleerd: “Peter wil dat Annet niet meteen begint over het werk, maar eerst vraagt hoe de reis was.” Antwoorden die doelen op ‘geen zin hebben in het gesprek’ of ‘de tijd nemen voor elkaar’, worden binnen dit onderzoek ook als correct beschouwd, omdat de strekking van de hint is begrepen. Antwoorden die een parafrase zijn van de informatie die is voorgelezen door de onderzoeker, worden binnen dit onderzoek fout gerekend. Antwoorden die foutieve informatie bevatten, omdat de informatie bijvoorbeeld niet goed is onthouden, worden niet om die reden fout gerekend. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer ‘hij’ wordt vervangen door ‘zij’, of het woord ‘boekenplanken’ is vervangen door ‘boekenkast’. Een overzicht van de foutenanalyse is te vinden in Bijlage 2.

(22)

22

2.5. Data-analyse

Aan de hand van SPSS is de statistische analyse uitgevoerd. Vanwege het relatief klein aantal participanten binnen de groepen CVA LH en subcorticaal letsel, werden deze groepen samengenomen met de groep CVA RH. Analyses werden uitgevoerd tussen de groepen focaal en diffuus letsel. Vanwege de groepsgrootte van personen met diffuus letsel (n<10) wordt er niet-parametrisch getest. Aan de hand van de Chronbach’s alpha wordt de validiteit van de scoring op de Hinting Task nagegaan. Ten behoeve van de validering zullen er vervolgens correlatieanalyses worden uitgevoerd met de Spearman’s rho om de invloed van de variabelen leeftijd in jaren en post-onset in maanden op de totaalscore van de Hinting Task te onderzoeken. De Kruskal-Wallis toets zal worden ingezet om de invloed van opleidingsniveau op de totaalscore van de Hinting Task in kaart te brengen. Met een Mann-Whitney U toets wordt nagegaan of de variabele geslacht invloed heeft op de totaalscore van de Hinting Task. Om de geanalyseerde variabelen en gemiddelden tussen de twee onderzoeksgroepen te vergelijken werd er gebruik gemaakt van een Mann-Whitney U toets. Er is tweezijdig getoetst waarbij een significantieniveau van α=.05 werd aangehouden.

(23)

23

3. Resultaten

Het doel van dit onderzoek was om eventuele verschillen bij het begrip van hints tussen personen met diffuus en focaal hersenletsel inzichtelijk te maken, normen voor deze doelgroepen te bepalen en vervolgens de klinische bruikbaarheid van de Hinting Task in kaart te brengen. De resultaten van de analyses worden in de onderstaande paragrafen weergegeven.

3.1. Totaalscores Hinting Task

Een overzicht van de totaalscores op de Hinting Task is weergegeven in Tabel 3. De individuele scores per item zijn opgenomen in Bijlage 3.

Tabel 3

Totaalscores Hinting Task

Aard letsel N Gemiddelde SD Mediaan

Totaalscore Diffuus 6 16.17 3.87 17.0

Focaal 16 18.63 1.31 19.0

Noot: N=aantal participanten, SD=standaarddeviatie.

In Figuur 2 is de spreiding van de totaalscore op de Hinting Task per onderzoeksgroep met een boxplot weergegeven.

(24)

24 De scores van de personen met diffuus letsel varieert tussen de 10 en 20 punten met een mediaan van 17 punten. Personen met focaal letsel scoren tussen de 16 en 20 punten op de Hinting Task, waarbij de mediaan op 19 punten ligt.

3.2. Chronbach’s alpha

De validiteit van de Hinting Task is nagegaan met de Chronbach’s alpha. Hieruit blijkt dat de test valide is (Chronbach’s alpha=.718). De onderlinge correlatie tussen de verschillende items van de Hinting Task is voldoende om samen een schaal te mogen vormen. Als de Chronbach’s alpha groter is dan 0.700, dan wordt een schaal als valide beschouwd.

3.3. Variabelen en totaalscore Hinting Task

De beschrijvende statistiek van de variabelen leeftijd, opleidingsniveau en post-onset in maanden is weergegeven in Tabel 4.

Tabel 4

Beschrijvende statistiek met betrekking tot de onderzochte variabelen

Variabele Aard N Gemiddelde SD Mediaan

Leeftijd Diffuus 6 48.50 11.43 50.5 Focaal 16 63.44 11.28 66.5 Opleidingsniveau Diffuus 6 2.50 0.84 3.0 Focaal 16 1.94 0.77 2.0 Post-onset in maanden Diffuus 6 3.67 1.97 3.0 Focaal 16 3.00 1.16 3.0

Noot: N=aantal participanten, SD=standaarddeviatie.

Een correlatieanalyse met de Spearman’s rho tussen de variabele leeftijd in jaren en de totaalscore van de Hinting Task wijst uit dat de leeftijd van de participanten niet significant correleert met de behaalde score op de Hinting Task, r=-.033, p=.883. Dit blijkt ook uit de vergelijking tussen de variabele post-onset in maanden en de totaalscore van de Hinting Task (Spearman’s rho: r=-.038, p=.087). Om een mogelijk verband tussen de variabele opleidingsniveau en totaalscore van de Hinting Task te onderzoeken, is een Kruskal-Wallis toets gebruikt. Hieruit blijkt dat tussen het opleidingsniveau van de participanten en de score op de Hinting Task geen significant verband bestaat, H(2)=.318, p=.853. Mannen (n=16) scoren binnen dit onderzoek gemiddeld 17.7 punten (mediaan=19) op de Hinting Task. De groep vrouwen (n=6) heeft een gemiddelde van 18.7 punten (mediaan=19). Een Mann-Whitney U toets wijst uit dat geslacht geen invloed heeft op de totaalscore van de Hinting Task, U=58.0, p=.494.

(25)

25

3.4. Resultaten vergelijking onderzoeksgroepen

Om de totaalscores op de Hinting Task van de twee onderzoeksgroepen met elkaar te vergelijken is een Mann-Whitney U toets gebruikt. Uit de vergelijking tussen de groep personen met diffuus letsel (M=16.17, SD=3.87) en de groep personen met focaal letsel (M=18.63, SD=1.31) kan worden afgeleid dat deze groepen niet significant van elkaar verschillen, U=65.5, p=.203. De individuele totaalscores zijn weergegeven in Tabel 5.

Tabel 5

Totaalscore Hinting Task per participant

Participant- nummer

Aard Diagnose Totaalscore

Hinting Task 1 Diffuus Diffuus 14 2 Focaal CVA RH 17 3 Focaal CVA RH 16 4 Focaal CVA RH 17 5 Focaal CVA RH 20 6 Diffuus Diffuus 20 7 Focaal CVA RH 19 8 Focaal CVA RH 18 9 Focaal CVA LH 20 10 Focaal CVA RH 20 11 Focaal CVA RH 20 12 Focaal CVA RH 17 13 Focaal CVA RH 19 14 Diffuus Diffuus 10 15 Diffuus Diffuus 15 16 Diffuus Diffuus 19 17 Focaal Subcorticaal 19 18 Diffuus Diffuus 19 19 Focaal CVA RH 18 20 Focaal CVA RH 19 21 Focaal CVA RH 19 22 Focaal CVA RH 20 Gemiddeld diffuus 16.2 (SD=3.87) Gemiddeld focaal 18.6 (SD=1.31) Gemiddeld totaal 18.0 (SD=2.46) Noot: SD=standaarddeviatie.

In het onderzoek van Fett en Maat (2013) waar de Hinting Task bij 573 gezonde participanten werd afgenomen, was de gemiddelde score 19.1 (SD=1.3). Het afkappunt voor een stoornis in het begrip van hints ligt op 16.5 punten. Alleen participant 1, 3, 14 en 15 scoren onder dit afkappunt. De gemiddelde scores van de onderzoeksgroepen uit de huidige studie en de controlegroep uit het onderzoek van Fett en Maat (2013) zijn weergegeven in Figuur 3.

(26)

26

Figuur 3. Gemiddelde scores Hinting Task per onderzoeksgroep

3.5. Normtabel Hinting Task

Normen van de Nederlandstalige Hinting Task voor personen met NAH zijn in Tabel 6 aan de hand van percentielscores weergegeven. Doordat de groepsgrootte per subgroep relatief klein is, is ervoor gekozen om enkel normen op te stellen voor de totale groep personen met NAH. Alvorens de ernst van de stoornis kan worden bepaald, dient de score op de Hinting Task vergeleken te worden met de norm gebaseerd op de gezonde controlegroep van Fett en Maat (2013). Op die manier kan er eerst worden vastgesteld of er sprake is van een stoornis (<16.5 punten) in het begrip van hints.

(27)

27 Tabel 6

Normtabel Hinting Task personen met NAH (N=22)

Gemiddelde SD

Percentiel 5 10 25 50 75

Hinting Task

18.0 2.46 10.60 14.30 17.00 19.00 20.00

Noot: p=0-25: zware stoornis, p=25-75: matige stoornis, SD=standaarddeviatie.

3.6. Kwalitatieve analyse items

In Tabel 7 is per item de somscore van alle participanten weergegeven. De somscores variëren tussen de 35 en 43 punten. De laagste somscores zijn behaald op item 5 en 6 met een totaal van 35 punten. De score op item 7, met een totaal van 43 punten, is het hoogste. Gemiddeld scoren de participanten samen 39,5 punten per item (SD=2.5). De individuele scores per item zijn te vinden in Bijlage 3.

Tabel 7

Totaalscore per item Hinting Task

Item Hinting Task Somscore participanten (range 0-44) 1 39 2 40 3 41 4 41 5 35 6 35 7 43 8 39 9 40 10 42

(28)

28

4. Discussie

Middels dit onderzoek is getracht antwoord te krijgen op de vraag of personen met diffuus en focaal hersenletsel van elkaar verschillen in de mate waarin ze hints begrijpen aan de hand van de Hinting Task. Daarnaast zijn de afzonderlijke prestaties van de groep personen met diffuus en focaal letsel geanalyseerd en is de validiteit van de Hinting Task nader onderzocht. Uit het huidige onderzoek kan worden geconcludeerd dat personen met diffuus en focaal letsel niet significant van elkaar verschillen in de vaardigheid om hints te begrijpen.

Onderzoek naar verschillen in het begrip van hints tussen personen met diffuus en focaal letsel is in het verleden nog niet gedaan. Ondanks dit hiaat binnen wetenschappelijk onderzoek werd verwacht dat personen met diffuus letsel meer moeite zouden hebben met het achterhalen van de bedoeling van een hint. Bij diffuus letsel is de kans logischerwijs groter dat een van de functies die nodig zijn om hints te begrijpen, verstoord zijn. Ondanks dat de gemiddelde scores van de onderzoeksgroepen een aantal punten verschillen, waarbij de diffuse groep slechter scoort, blijkt uit het onderhavige onderzoek niet dat personen met diffuus letsel significant meer moeite hebben met het begrijpen van hints dan de groep met focaal letsel. Bij de groep personen met diffuus letsel is er echter een grotere variantie in de score op de Hinting Task: de kleine groepsgrootte zou hiervoor een mogelijke verklaring kunnen zijn. In de onderstaande paragrafen zal worden ingegaan op de wetenschappelijke relevantie en de beperkingen van dit onderzoek.

Naast de verwachting dat personen met diffuus letsel meer moeite zouden hebben met het begrijpen van hints, werd er als hypothese gesteld dat enkel individuen met letsel in de rechterhemisfeer moeite zouden hebben met het begrijpen van hints. Volgens Weed et al. (2010) kan rechterhemisfeerletsel namelijk een oorzaak zijn van een verstoring in de cognitieve communicatie. Hierdoor zou het achterhalen van de bedoeling bij een uiting van een gesprekspartner moeizamer kunnen gaan. Uit andere studies is gebleken dat de rechterhemisfeer verantwoordelijk is voor de pragmatische vaardigheden en het inlevingsvermogen (Siegal et al., 1996; Yeh & Tsai, 2014). Uit het huidige onderzoek blijkt dat slechts een van de veertien personen met focaal letsel in de rechterhemisfeer onder de afkapwaarde van 16.5 punten (Fett & Maat, 2013) scoort voor het begrijpen van hints. Deze uitkomst ligt niet in lijn met de beweringen van Weed et al. (2010), Siegal et al. (1996) en het onderzoek van Yeh en Tsai (2014). Het gegeven dat functies zich verspreid over de rechterhemisfeer bevinden, in plaats van in een specifiek gebied, zou van invloed kunnen zijn op deze tegengestelde resultaten. Compensatie door andere gebieden in de hersenen is hierdoor vaker

(29)

29 mogelijk (Heesbeen & Van Loon-Vervoorn, 2000). Heesbeen en Van Loon-Vervoorn (2000) stellen dat daarom resultaten van taalonderzoek bij personen met rechterhemisfeerletsel, in veel gevallen, ook behoorlijk uiteenlopen. Daarnaast kan het zijn, dat het focale letsel in de meeste gevallen gebieden betrof, die niet verantwoordelijk zijn voor de cognitieve communicatie. Volgens MRI-onderzoeken zouden gebieden die van belang zijn voor Theory of Mind, die zowel het inlevingsvermogen als het toekennen van wensen reguleert, en dus belangrijk is voor het begrijpen van hints, liggen in de frontaal- en temporaalkwab (Völlm et al., 2006; Gallagher et al., 2000). Binnen het onderhavige onderzoek is geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met verschillend gelokaliseerde hersenletsels.

De huidige studie laat zien dat personen met diffuus letsel (N=6) gemiddeld 16.2 punten (SD=3.87) scoren op de Hinting Task. De onderzoeksgroep met diffuus letsel scoort gemiddeld ‘afwijkend’ op de Hinting Task, wanneer deze naast de afkapwaarde van 16.5 punten wordt gelegd, gebaseerd op de controlegroep (N=573) uit het onderzoek van Fett en Maat (2013). Hierbij moet echter een kanttekening worden geplaatst. Deze conclusie kan enkel met voorzichtigheid worden getrokken, omdat de groepsgrootte relatief klein was. De helft (n=3) van de participanten met diffuus letsel scoort onder de afkapwaarde, met als uitschieter participant 14: deze participant heeft een score van 10 punten. Overeenkomstige resultaten zijn gevonden in de studie van Bosco et al. (2017). Taken op het gebied van Theory of Mind werden in het onderzoek van Bosco et al. (2017) minder goed uitgevoerd door personen met traumatisch hersenletsel dan door gezonde personen in de controlegroep. De prestaties op taken voor Theory of Mind en het begrijpen van indirecte uitingen, bleken invloed op elkaar te hebben: hoe beter de Theory of Mind, hoe beter een persoon indirecte uitingen begrijpt. Net zoals in het huidige onderzoek naar voren is gekomen dat de groep personen met diffuus letsel gemiddeld afwijkend scoort op de Hinting Task, werd ook in het onderzoek van Muller et al. (2010) aangetoond dat personen met traumatisch letsel moeite hebben met het begrijpen van indirecte uitingen. Personen met traumatisch hersenletsel zouden problemen hebben met het gebruiken van de context bij het interpreteren van indirecte uitingen. In het onderzoek van Kelly et al. (2014) werd net als in het huidige onderzoek de Hinting Task gebruikt bij personen met traumatisch hersenletsel om het begrip van hints in kaart te brengen. Onderzoeksresultaten komen in grote lijnen overeen met die van het huidige onderzoek: personen met traumatisch hersenletsel hebben meer moeite met het begrijpen van hints dan de gezonde controlegroep. De fouten in het onderzoek van Kelly et al. (2014) werden voornamelijk veroorzaakt door verkeerde interpretaties.

(30)

30 Hoewel de bovenstaande onderzoeken uit het verleden in lijn liggen met de resultaten van het huidige onderzoek, wees het onderzoek van McDonald et al. (2016) uit dat personen met traumatisch hersenletsel geen moeite hebben met het interpreteren van hints. Zowel een gezonde controlegroep als de personen met traumatisch hersenletsel kregen items van de Hinting Task aangeboden die op video waren vastgelegd en werden uitgespeeld door acteurs. Zoals door de auteurs werd aangedragen, zou een verklaring voor de goede resultaten kunnen liggen bij het feit dat situaties minder abstract zijn wanneer er audiovisueel materiaal wordt gebruikt. Hierbij rijst de vraag of de Hinting Task, zonder dat er audiovisueel materiaal wordt gebruikt, de vaardigheid wel meet die er wordt gepoogd te meten. In het dagelijks leven zullen personen met traumatisch hersenletsel beschikken over meer contextuele informatie, die net als het onderzoek van McDonald et al. (2016) ervoor kan zorgen dat hints worden begrepen. De Hinting Task geeft maar een fractie van de contextuele informatie weer: signalen die bij kunnen dragen aan het begrijpen van de hint, zoals gebaren en mimiek, zijn niet zichtbaar. De bewering van Foldi (1987) sluit hierop aan: historische, situationele of sociale context blijkt namelijk van aanvullend belang te zijn voor het begrip en de interpretatie van een uiting.

Concrete resultaten van onderzoeken uit het verleden naar het begrip van hints bij personen met focaal letsel, zijn beperkt beschikbaar. Het huidige onderzoek laat zien dat de groep personen met focaal letsel (N=16), waarvan veertien een CVA in de rechterhemisfeer hebben gehad, gemiddeld een score van 18.6 punten behaalt. Een relatief groot aantal participanten binnen de onderzoeksgroep met focaal letsel scoorde op plafondniveau. Slechts een persoon scoorde onder de afkapwaarde van 16.5 punten. Vijf personen scoorden maximaal, namelijk 20 punten. Ook waren er vijf personen met een score van 19 punten. Tegenstrijdige resultaten werden gevonden in het onderzoek van Foldi (1987). Dit onderzoek wees uit dat personen met rechterhemisfeerletsel meer moeite hadden met het pragmatisch interpreteren dan het letterlijk interpreteren van een opdracht. De interpretatie van indirecte opdrachten was significant lastiger voor de personen met rechterhemisfeerletsel, in vergelijking met de gezonde controlegroep en de groep met afasie. De items binnen de Hinting Task, dienen pragmatisch te worden geïnterpreteerd en kunnen als indirecte opdrachten worden beschouwd. Participanten in de groep met focaal letsel uit het huidige onderzoek, leken geen moeite te hebben met het achterhalen van de bedoelingen bij de Hinting Task: het merendeel scoorde op plafondniveau.

(31)

31 om problemen in het begrijpen van hints aan te tonen bij personen met NAH. Redenen hiervoor zijn dat de klinische bruikbaarheid voor de cliëntenpopulatie onduidelijk is en er geen normen beschikbaar zijn. De resultaten van het huidige onderzoek roepen twijfels op over de klinische bruikbaarheid van de Hinting Task bij personen met NAH. De hoge scores van de participanten zijn een opvallend gegeven: ofwel de test is niet sensitief genoeg om problemen in het achterhalen van hints door personen met NAH aan te tonen, of personen met NAH hebben weinig problemen met het begrijpen van hints. De laatstgenoemde reden lijkt onwaarschijnlijk, omdat er in het verleden verscheidene onderzoeken zijn gedaan waaruit bleek dat personen met NAH moeite hebben met het begrijpen van hints of indirecte taal (Bosco et al., 2017; Muller et al., 2010; Kelly, McDonald & Kellet, 2014; Winner & Gardner, 1977; Foldi, 1987). Doordat de functies van de rechterhemisfeer zich verspreid over de rechterhemisfeer bevinden, zou compensatie van andere delen van de hersenen op kunnen treden (Heesbeen & Van Loon-Vervoorn, 2000). Dit zou een rol kunnen spelen in de tegengestelde resultaten van het huidige onderzoek en onderzoek in het verleden, maar het is niet aannemelijk dat dit dé verklaring is voor het verschil in resultaten. De participanten binnen dit onderzoek scoren namelijk, zoals eerder benoemd, bijna allemaal op plafondniveau. Mogelijk is de Hinting Task ongeschikt om de problemen op het gebied van het begrijpen van hints of indirecte taal, bij personen met NAH, aan te tonen.

Ondanks het feit dat er aan de bruikbaarheid van de Hinting Task bij personen met NAH wordt getwijfeld, is in paragraaf 3.5 een normtabel weergegeven voor de score op de Hinting Task. Vanwege de beperkte steekproefgrootte is deze norm met voorzichtigheid vastgesteld, waardoor aan de bruikbaarheid van deze normtabel in de praktijk kan worden getwijfeld. Interpretaties van scores op basis van de normtabel moeten met voorzichtigheid worden gedaan.

Het huidige onderzoek kent een aantal beperkingen. Deze beperkingen worden in de onderstaande alinea’s besproken. Om te beginnen zijn de onderzoeksgroepen relatief klein, waardoor de onderzoeksresultaten minder representatief zijn voor de gehele populatie personen met NAH. Resultaten moeten daarom voorzichtig worden geïnterpreteerd. Ook werden scores van de participanten uit het huidige onderzoek meerdere malen vergeleken met de scores van de gezonde controlegroep uit het onderzoek van Fett en Maat (2013). De onderzoeksgroep uit het laatstgenoemde onderzoek bestond uit participanten tussen de 16 en 60 jaar. De participanten in het huidige onderzoek waren over het algemeen ouder dan 60 jaar. Uit het huidige onderzoek is gebleken dat de variabele leeftijd geen invloed heeft op de totaalscore van de Hinting Task. Om deze reden

(32)

32 wordt aangenomen dat de variabele leeftijd geen rol heeft gespeeld in de vergelijking tussen de controlegroep (Fett & Maat, 2013) en participanten uit het huidige onderzoek.

Eerder werd genoemd dat de Hinting Task door het gebrek aan voldoende contextuele informatie, zoals mimiek en gebaren, mogelijk niet de daadwerkelijke vaardigheden in het begrijpen van hints meet. De test is hierdoor abstracter dan een alledaagse situatie, waarin zulke contextuele informatie wel degelijk een rol speelt. Binnen het huidige onderzoek lijkt dit gegeven geen belemmering te hebben gevormd voor de participanten, omdat het merendeel van de participanten een maximale score behaalt.

Een kanttekening die kan worden geplaatst bij de afname van de test, is de mate waarin beroep wordt gedaan op het kortetermijngeheugen. Wanneer de onderzoeker de situaties van de Hinting Task voorleest, is het kortetermijngeheugen nodig om de informatie vast te houden. Deze dubbeltaak kan zorgen voor slechtere prestaties op het achterhalen van de hints. Binnen het huidige onderzoek is verkeerde informatie in een antwoord, die veroorzaakt lijkt te zijn door een geheugenprobleem, niet per definitie fout gerekend. Een aanbeveling voor de afname van de Hinting Task zou kunnen zijn dat participanten de items ook schriftelijk aangeboden krijgen, zodat de dubbeltaak van het onthouden van de situatie en het achterhalen van de hint wordt vermeden.

Opvallend was dat de eerste vraagstelling na de items in de Hinting Task niet altijd het juiste antwoord, volgens het antwoordmodel, leek uit te lokken. Enerzijds kan dit komen doordat de participant de hint niet goed begreep. Anderzijds kan dit worden verklaard doordat er niet specifiek wordt gevraagd naar een actie (‘Wat bedoelde x werkelijk toen hij/zij dit zei?’). De ‘bedoeling’ die de participant dient te benoemen, kan ruwweg worden vertaald in een gedachte, gevoel of actie. Het antwoordmodel van de Hinting Task draagt enkel het antwoord aan dat de gewenste actie bevat. In veel gevallen werden juist de gedachten of gevoelens aangedragen als antwoorden. Wanneer er dan werd doorgevraagd, waarin werd aangezet tot het benoemen van een actie (‘Wat wil x dat hij/zij doet?’), noemden de participanten veelal de actie die werd bedoeld. Mogelijk zouden participanten sneller tot het goede antwoord komen, wanneer met de tweede vraag werd gestart na het vertellen van de situatie.

Zoals eerder werd benoemd, werden binnen het huidige onderzoek ook antwoorden die afweken van het antwoordmodel goed gerekend. De voorwaarde voor een goed antwoord was dat er uit het antwoord kon worden gehaald dat de participant (de strekking van) de hint had begrepen. Naast de antwoorden waarin de gewenste acties werden benoemd, zoals in het antwoordmodel,

(33)

33 werden antwoorden met de gevoelens of gedachten die passend waren bij de hint, ook goed gerekend. In dat opzicht is er afgeweken van het antwoordmodel, waardoor scores van participanten binnen dit onderzoek hoger uitvallen dan wanneer er strikt aan de hand van het antwoordmodel werd gescoord. Een gedetailleerde uitleg over het toekennen van punten scoring bij eerdere onderzoeken waarin de Hinting Task werd gebruikt, is niet gevonden. Het blijft onduidelijk of een mogelijk verschil in het toekennen van punten invloed heeft gehad op de vergelijking tussen resultaten van het onderhavige onderzoek en onderzoek uit het verleden.

Deze studie heeft laten zien dat personen met diffuus en focaal letsel niet van elkaar verschillen in de vaardigheid om hints te begrijpen. Het merendeel van de participanten binnen dit onderzoek scoorde op plafondniveau: slechts vier participanten (totaal N=22) scoorden afwijkend op het begrijpen van hints. De resultaten van het onderzoek doen vermoeden dat de Hinting Task niet sensitief genoeg is voor personen met NAH, waardoor de Hinting Task voor deze doelgroep niet bruikbaar lijkt te zijn in de praktijk.