PSYCHIATRISCHE ZIEKTEBEELDEN

2

PSYCHIATRISCHE

ZIEKTEBEELDEN

H

De psychiatrie zoals wij die kennen bestaat nog niet zo lang. M ensen met een psychiatrische stoornis werden begin vorige eeuw nog heel anders ‘behandeld’ dan tegenwoordig. Tegenwoordig maakt de psychiatrische patiënt vaak gewoon deel uit van de samenleving, vroeger was dat wel anders.

De middeleeuwen

Psychiatrische patiënten werden in de middeleeuwen gezien als een soort zondebokken.

Hun stoornis was een straf van God of werd veroorzaakt door duivelse bezetenheid. Er waren geen behandelingen voor deze mensen, ze werden gevangengenomen of kwamen op de brandstapel terecht.

De 17de eeuw

In de 17de eeuw werden psychiatrisch patiënten meer gezien als iets krankzinnigen.

(Krank is ziek) Er werd gesproken over geestesziektes. De geneeskunde kreeg in deze tijd steeds meer invloed en psychiatrische patiënten werden dan ook wel onderzocht.

Behandeling was nog niet mogelijk en mensen werden opgesloten in asielen, onder erbarmelijke omstandigheden.

De 19de eeuw

Doordat de geneeskunde verder ging met het onderzoeken van psychiatrische patiënten kregen ze meer inzicht in deze stoornissen. Ze werden geordend volgens een bepaald classificatiesysteem en de asielen werden omgebouwd tot ziekenhuizen. Helaas was behandeling nog steeds niet mogelijk.

De 20ste eeuw

In de vorige eeuw kwamen er eindelijk behandelingen voor de licht psychiatrische stoornissen. Er werden in de jaren ’60 medicijnen ontdekt tegen onder andere depressiviteit, angst en psychosen.

De psychiatrie van nu

Psychiatrie is nu een onderzoeksgebied en een vakgebied geworden. Het hoort bij onze samenleving en de meeste aandoeningen zijn behandelbaar.

DE DSM

DE DSM

De DSM V, het nieuwe handboek voor psychiaters en psychologen, is in mei 2013 gepresenteerd. Deze wordt door Nederlandse psychiaters echter nog niet gebruikt.

In deze les gaan we daarom uit van de DSM IV.

(Er is overigens veel kritiek op de DSM V. “Het jarenlange verzet ertegen was terecht, maar tevergeefs”, zegt de beroepsvereniging voor Nederlandse psychologen. “Deze editie zorgt voor diagnostische overkill, een overdosis aan medicijnen en verspilling van

honderden miljarden.”)

Het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM) is een Amerikaans handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen dat in de meeste landen als standaard in de psychiatrische diagnostiek dient. De huidige versie is de vierde editie, aangeduid als DSM-IV.

De DSM is ontwikkeld voor gebruik bij met name onderzoek. Door internationaal dezelfde criteria af te spreken voor psychiatrische aandoeningen wordt

onderzoek en communicatie duidelijker en betrouwbaarder.

De DSM is dus een classificatiesysteem, een soort internationaal etiketsysteem.

Helaas gebruiken steeds meer behandelaars het als een diagnose-systeem. In feite hoort de behandelaar eerst een (beschrijvende) diagnose te stellen en zou dan pas moeten classificeren volgens de DSM.

Historisch perspectief

Vanaf de negentiende eeuw onderging de geneeskunde in het algemeen door

wetenschappelijk onderzoek een hele evolutie. Ook in de psychiatrie leidde dit tot het opstellen van systematische indelingen van ziektebeelden.

Afhankelijk van het model dat de psychiaters die deze indelingen opstelden hanteerden, van voornamelijk biologisch georiënteerd, (zoals Kraepelin) tot meer theoretisch, leidde dit tot andere indelingen, die door en naast elkaar werden gebruikt. Decennialang is het onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van psychiatrische patiënten ernstig bemoeilijkt doordat iedere onderzoeker zijn eigen invulling had van een bepaalde diagnostische term, waardoor b.v. in het ene land een bepaalde benadering bij een bepaalde groep patiënten wel leek aan te slaan maar in een ander land helemaal niet.

In de jaren zestig en zeventig van de twintigste eeuw kwam er kritiek op de lage

onderlinge betrouwbaarheid van bepaalde diagnoses en op de te strikte afbakening van de grenzen tussen normaal en abnormaal gedrag waar deze in werkelijkheid veel vager waren. De noodzaak van een duidelijke en eenduidige diagnose leidde ertoe dat de meerderheid van de psychiaters anders ging werken. Voortaan zou de voorlopige diagnose met een collega of een team worden besproken. Daarvoor moesten de gebruikte diagnostische termen voor allen dezelfde inhoud hebben.

In de psychiatrie zijn klachten en symptomen van patiënten veelal vaag, complex en onsamenhangend, en wisselt de beoordeling van de ernst ervan sterk met de

beoordelaar. Verder zijn er verschillende theorieën over dezelfde term, bijvoorbeeld schizofrenie.

Om te pogen in deze chaos orde te scheppen is het DSM ontstaan, met zoveel succes dat het inmiddels over nagenoeg de gehele wereld gebruikt wordt. Een internationale groep psychiaters, psychologen en epidemiologen kwamen voor de American Psychiatric

Association samen om een handleiding voor het gebruik van diagnostische termen samen te stellen. Daarmee is niet gezegd dat het DSM perfect is; het blijft een vrij ruwe

maatstaf maar het is wel het beste en meest algemeen gehanteerde classificatiemiddel dat we hebben. Het DSM wordt geregeld herzien en aan de nieuwste inzichten

aangepast.

• DSM-I (1952)

• DSM-II (1968)

• DSM-III (1980)

• DSM-III-R (1987)

• DSM-IV (1994)

• DSM-IV-TR (2000)

• DSM-V (mei 2013 met een proefperiode van 2 jaar) Doel

De DSM is een classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association.

Het doel van de DSM is om onderlinge vergelijking van (groepen) psychiatrische patiënten mogelijk te maken door eenduidige definities op te stellen waaraan iemand moet voldoen om in een bepaalde groep te vallen.

De DSM doet vooral uitspraak over de belemmering in het dagelijks functioneren

Gebruik

De DSM-IV-TR wordt gebruikt in de gezondheidszorg en daarbuiten in niet-psychiatrische diensten zoals zorg voor mensen met een functiebeperking, centra voor

leerlingenbegeleiding en centra voor maatschappelijk werk. Zo wordt de DSM-IV-TR bijvoorbeeld gebruikt als naslagwerk met betrekking tot de diagnostiek van autisme.

Structuur

In de DSM IV-TR is elke geestelijke afwijking voorgesteld als een patroon van duidelijk observeerbare psychologische gedragskenmerken in een individu. Telkens wordt verwezen naar de pijn die elke persoon beleeft of de typische belemmering in het

dagelijks functioneren. De DSM IV-TR neemt een a-theoretische houding aan voor wat de oorzaak van de afwijking aangaat. De DSM IV-TR is als een botanische gids: aan de hand van de beschrijving van objectieve kenmerken, mentale afwijkingen identificeren.

Getracht wordt dus de diagnosen te operationaliseren: werkbaar te maken, waardoor de kans dat twee waarnemers die dezelfde persoon onderzoeken ook tot ongeveer dezelfde conclusies komen groter wordt.

Elk ziektebeeld krijgt een code (getal) mee, bestaande uit vijf cijfers. Ook binnen het ziektebeeld is nuancering mogelijk. Zo wordt 317.00 een milde intellectuele achterstand terwijl 317.01 doelt op een milde achterstand met welbepaalde gedragskenmerken.

Daarnaast zijn er ook codes voorzien voor condities die niet toe te schrijven zijn aan de behandelende stoornis (de zogenaamde V-codes). Ingeval van huwelijksproblemen met depressie of angst kan de oorzaak kenmerken van een psychisch lijden veroorzaken maar even snel verdwijnen na aanpak van de oorzaak. Huwelijksproblemen krijgt dan ook een V-code, meerbepaald V61.10.

Nieuw bij de DSM IV-TR is dat praktisch alle ziektebeelden een of meerdere atypische categorieën toegevoegd kregen. Een atypische categorie betekent dat de diagnosticus over onvoldoende criteria beschikte om een ziektebeeld te bepalen, maar toch sterke gelijkenis zag.

Psychiatrische diagnostiek volgens het DSM vindt plaats vanuit 5 gezichtspunten of 'diagnostische assen':

1. primaire symptomatologie, (de 'psychiatrische ziekte') (een klinisch syndroom, ziektebeeld dat niet altijd aanwezig of geweest is, of voorbijgaand is, de zogenaamde acute pathologie)

2. achterliggende persoonlijkheidsstoornissen (en de specifieke ontwikkelingsstoornissen, kenmerken die blijvend zijn),

3. (bijkomende) somatische ziekten (lichamelijke ziekten die psychische

ziektebeelden geven) (een wisselende schildklierwerking kan bijvoorbeeld lijden tot depressie, bij te lage werking, of anorexia, bij te hoge werking),

4. psychosociale en uitlokkende factoren (de intensiteit van de psychologische stressor, bijvoorbeeld alleen gaan wonen na een scheiding zal een ander effect hebben dan samenwonen na een scheiding),

5. niveau van functioneren (op een schaal van 1 tot 100, waarbij 100 perfect is en 1 vrijwel nihil) in de vorm van GAF-score of Global Assessment of Functioning- schaal, de mate waarin men zich weet aan te passen aan de omgeving, waarbij 0 betekent dat men geen duidelijke informatie heeft. Deze schaal is belangrijk voor de therapieplanning.

Voorbeelden uit de DSM

Voorbeelden van personen, na psychiatrisch onderzocht te zijn, die volgens het DSM als volgt beschreven kunnen worden:

Depressief en suikerziekte

• as 1: depressief

• as 2: ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

• as 3: suikerziekte

• as 4: recent weduwe geworden

• as 5: GAF score 65 Alcoholisme en zonder werk

• as 1 : stemmingsstoornis, eenmalige periode (296.23) / alcohol abusus (305.00)

• as 2 : afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (301.6)

• as 3 : nihil

• as 4 : verlies van werk

• as 5 : GAF = 35

Diagnostiek patiënt in klinische opname

Onderzocht wordt of Persoonlijkheidsstoornis kan worden vastgesteld of dat de As-I problematiek daar verklaring voor geeft:

• as 1: .(295.70 Schizoaffectieve stoornis,) 305.00 middelen misbruik (cannabis, amfetamine)

• as 2 : 799.90a (sluit uit persoonlijkheidsstoornis) narcistische en antisociale trekken

• as 3: Epileptische manifestatie i.o.v. Seroquel (2003)

• as 4: Problemen gebonden aan sociale omgeving, wonen en werken

• as 5. : GAF 50-55

Let op: Sluit uit betekent hier dus Nader te onderzoeken en niet dat het wordt uitgesloten.

Verkorte aanpak

In praktijk van therapeuten en psychiatrische praktijk wordt een meer verkorte aanpak gebruikt, waarbij enkel de meest extreme pathologieën worden vermeld, met hun codes

• 293.83 Depressief lijden

• 244.9 Hypothyreoïde

• 365.23 Glaucoom Kritiek

De DSM wordt bekritiseerd om diverse redenen.

1. Onvoldoende wetenschappelijk

Een eerste kritiek houdt in dat de DSM onvoldoende of zelfs niet wetenschappelijk zou zijn. Stoornissen worden toegevoegd op basis van onderling overleg tussen deskundigen aangesloten bij de Amerikaanse Psychiatrische Associatie. Dit overleg vertrekt enerzijds vanuit een eensgezindheid over basisprincipes anderzijds vanuit wetenschappelijk

onderzoek rond de psychiatrie. Vanzelfsprekend is dit wetenschappelijk onderzoek niet te vergelijken met natuurwetenschappen. De DSM-IV is dus vooral het gevolg van een consensus, en haar invloed is die van de APA, net zoals de invloed van de ICD-10 steunt op het gezag van de Verenigde Naties.

2. Geen rekening met de context van de cliënt

Een tweede kritiek houdt in dat de DSM geen rekening zou houden met de context van de individuele cliënt die de diagnose krijgt. De DSM is voor de psychiater, deskundig in de aandoening waarvoor hij een diagnose uitreikt, slechts een laatste checklist voor de diagnose. De ziektegeschiedenis, interviews met de omgeving en met de cliënt zelf, zijn belangrijker.

Een goede psychiater zal naar de patiënt toe de diagnose toelichten met een hypothese over de oorzaak van de problemen, samen met hem zoeken naar verbanden tussen die problemen en omgevingsfactoren, en een vooruitblik bieden op de behandeling. Als dit niet gebeurt, is dit niet de fout van de DSM-code, die dit niet pretendeert, maar van de psychiater zelf, eventueel ook van de cliënt die dit weigert (uit weerstand).

Een diagnose kan enkel door een deskundige uitgesproken worden omdat die voldoende afstand kan nemen van de lasten & problemen. Diverse gesprekken, ervaring van de deskundige en medische beeldvorming moeten verhinderen dat een bepaald gedrag inderdaad niet leidt tot de vaststelling van een verkeerd psychiatrisch ziektebeeld (zoals soms wel gebeurt).

Overigens is het de cliënt zelf die op weg moet gaan met de diagnose. De diagnose is voor hem zelf een begin om de symptomen waardoor hij in disharmonie komt met zijn omgeving, zichzelf en/of de samenleving, te begrijpen, eruit te leren en zich te

verbeteren om meer maatschappelijk te functioneren. Deze zoektocht is mogelijk in een door medicatie gestabiliseerde situatie en met ondersteuning van hulpverlening.

3. Omschrijving psychiatrisch ziektebeeld

Een derde kritiek stelt dat een psychiatrisch ziektebeeld verwarrend of vaag omschreven zou zijn.

Een psychiatrisch ziektebeeld is eerst en vooral een verhouding van de symptomen van een cliënt en de staat waarin onze samenleving zich bevindt. Het vaststellen ervan gebeurt op basis van gedrag. Het is dit gedrag dat ook de chaos veroorzaakt bij de cliënt en zijn omgeving. In de loop der tijd verandert, met de tijdsgeest, de manier hoe de samenleving afwijkend gedrag waardeert of verwerpt, maar meestal blijft het afwijkend gedrag. Door de diagnose kan de cliënt geholpen worden dit gedrag en de weerstand van de samenleving ertegen te plaatsen, en niet het onmogelijke, namelijk de volledige integratie en opname in de samenleving, te verwachten.

4. Onveranderbaarheid psychiatrische ziektebeelden

Een vierde kritiek is de onveranderbaarheid van bepaalde psychiatrisch ziektebeelden.

Niet elk ziektebeeld, of het nu medisch of psychiatrisch is, zal volledig veranderd worden.

Sommige duurzame gedragspatronen zijn voor de cliënt inderdaad nauwelijks voor verandering vatbaar, ondermeer door de genetische onderbouw. Het is echter de taak van de psychiatrie om de harmonie in de mate van het mogelijke te herstellen tot de cliënt en ook zijn omgeving weer leefbaarheid ervaren.

5. Financiële belangen

Een vijfde kritiek is het financieel belang bij het omschrijven van diagnoses en diagnostiek en de mogelijke banden met farmaceutische bedrijven die medicatie

verkopen voor bepaalde stoornissen. In een aantal landen betaalt de ziekteverzekering bovendien niet als de patiënt geen DSM-IV diagnose kan voorgelegd worden. Een diagnose is voornamelijk nodig om misbruik te vermijden van burgers die alleen om financiële redenen willen gebruik maken van bepaalde voordelen (uitkering, korting op remgeld).

Critici beweren dat dit zou leiden tot een sterk stijgend aantal diagnoses en categorieën.

Het zou ook leiden tot een stijgend aantal mensen dat ziek wordt beschouwd om financiële redenen.

De druk op psychiaters en andere medici om, ondanks het ontbreken van een medische of psychische reden, niettemin een diagnose toe te kennen leidt vaak tot een diagnose 'NAO' of 'NOS', zoals de categorie 301.9 (persoonlijkheidsstoornis niet anders

gespecificeerd) of de PDD-NOS (het niet anders gespecificeerde autisme).

DSM 5

In mei 2013 is de DSM 5 uitgebracht. De DSM 5 heeft een proefperiode van twee jaar.

DWZ dat de DSM 5 pas in 2015 in de V.S. in gebruik wordt genomen. Met het oog op deze proefperiode zullen in het lesmateriaal de classificaites van de DSM IV worden gehanteerd aangevuld met informatie uit de DSM 5.

Wetenschappelijke onderbouwing en een betere beschrijving van stoornissen waren de belangrijkste doelstellingen van de DSM-5.

De veranderingen in de beschrijving en indeling van stoornissen in de DSM-5 zijn vooral tot stand gekomen n.a.v. van verworven wetenschappelijke inzichten. De meeste

veranderingen betreffen aanscherpingen of verruimingen van de criteria of wijzigingen in de indeling.

De bedoeling is dat de DSM-V een handleiding wordt die voortdurend in beweging blijft en waarin nieuwe inzichten uit de wetenschap gemakkelijk in een update kunnen worden opgenomen.

De DSM-5 biedt meer ruimte voor het specificeren van ernst, de mate van beperkingen en voor individuele verschillen binnen dezelfde categorie stoornissen.

Het 5-assensysteem is in de DSM 5 verdwenen.

De nieuwe DSM-5 kent drie delen: sectie I bevat uitleg en instructies voor gebruik. Sectie II bevat de beschrijving van de stoornissen, onderverdeeld in 20 categorieën. In sectie III zijn mogelijk toekomstige ontwikkelingen opgenomen die eerst nog verder onderzoek vereisen. Bij verdere wetenschappelijke onderbouwing kunnen die wijzigingen in sectie II van een volgende versie worden opgenomen.

Er zijn enkele nieuwe stoornissen beschreven, zoals ‘hoarding’ (buitensporig verzamelen en geen spullen kunnen weggooien, ongeacht de waarde) en gokken.

Verder zijn enkele stoornissen geheel verdwenen en zijn van sommige stoornissen zoals schizofrenie en autisme de subtypen vervallen.

Sommige verschijnselen zoals suïcidaliteit, paniekaanvallen, ernst en mate van inzicht kunnen apart worden vermeld.

Bronnen: DSM V en DSM 5 Astare in de Zorg/DSM 5.

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN Wat is een persoonlijkheidsstoornis?

Een persoonlijkheidsstoornis is algemene term voor een star patroon van

persoonlijkheidstrekken, waardoor het individu onvoldoende in staat is zijn gedrag aan te passen aan wisselende omstandigheden. Dit heeft leidt tot omvangrijke en terugkerende problemen in relaties, werk en sociale leven functioneren. De persoon in kwestie voelt vaak niet meer de vrijheid om flexibel te reageren op de eisen van alledag. Het denken en waarnemen kunnen daarbij sterk gekleurd zijn. Zo kunnen vervormingen ontstaan in de wijze waarop iemand kijkt naar zichzelf en zijn omgeving. De beleving en uiting van gevoelens kunnen eveneens verstoord zijn, zoals bijvoorbeeld bij sterk wisselende of te intense emoties. Vaak gaan zulke verstoringen samen met terugkerende moeilijkheden in de beheersing van de eigen impulsen. Alle mensen met persoonlijkheidsstoornissen ervaren moeilijkheden in contact met anderen en lopen vaak vast op verschillende terreinen van hun leven.

DSM IV criteria persoonlijkheidsstoornis

In de DSM-IV zijn 11 verschillende persoonlijkheidsstoornissen opgenomen. De criteria waaraan voldaan moet worden voldaan om de diagnose persoonlijkheidsstoornis te mogen stellen zijn:

A. Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen:

(1) cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen)

(2) affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties)

(3) functioneren in het contact met anderen (4) beheersing van de impulsen

B. Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties

C. Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen

D. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid

E. Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis

F. Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld schedeltrauma)

DSM 5

Ten opzichte van de Nederlandse DSM-IV enkele stoornisnamen gewijzigd: de theatrale, de

ontwijkende en de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zijn respectievelijk veranderd in de histrionische-, de vermijdende- en de dwangmatige-

persoonlijkheidsstoornis.

Voor de DSM-5 is een alternatief model voor de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen

ontwikkeld voor verder onderzoek. De aanpak staat beschreven in deel III (in het hoofdstuk

‘Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen’). Voor de algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis, gepresenteerd in deel III, is een gereviseerd criterium voor het persoonlijkheidsfunctioneren (criterium A) ontwikkeld.

Een classificatie trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis, gebaseerd op een matige of ernstiger beperking in het functioneren en de aanwezigheid van pathologische

persoonlijkheidstrekken, vervangt de persoonlijkheidsstoornis niet anderszins

omschreven. Er is meer nadruk komen te liggen op de criteria die zijn gebaseerd op het persoonlijkheidsfunctioneren en de persoonlijkheidstrek. Voor de beoordeling van persoonlijkheidsfunctioneren en persoonlijkheidstrekken speelt het wel of niet aanwezig zijn van een persoonlijkheidsstoornis bij de betrokkene geen rol.

Het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen.

Er is geen eenduidige oorzaak; er is steeds sprake van een ingewikkeld samenspel van factoren.

1. Biogenetische factoren

Mensen verschillen in aanleg, in temperament en wilskracht.

2. Sociale factoren

Sociaal-culturele omstandigheden kunnen een bijdrage leveren aan het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis. Voorbeelden zijn: de inbedding van het gezin in de omgeving, de levensstandaard, gevolgen van emigratie en verschuivingen op de sociale ladder.

3. Psychologische factoren

Het verleden (geschiedenis) is van grote invloed op hoe iemand denkt, voelt en handelt, wat zijn of haar normen en waarden zijn, hoe hij of zij met zichzelf en anderen omgaat.

Persoonlijkheidsstoornissen worden soms wel "'ontwikkelingsstoornissen" genoemd.

Hiermee wordt bedoeld dat in iemands ontwikkeling van jong kind tot volwassene reeds problemen aanwijsbaar zijn. Soms houden deze verband met duidelijke trauma's als vroege verlatingen of seksueel misbruik. Ook kunnen er moeilijke

gezinsomstandigheden zijn die hebben geleid tot onvoldoende veiligheid, aandacht, begrenzing of begeleiding. Het gebeurt ook wel dat zulke duidelijk aanwijsbare redenen ontbreken, en dat mensen toch een sterke onvrede met zichzelf en/of

anderen hebben. Bij nader onderzoek blijkt dan bijvoorbeeld dat iemand zich zo sterk aan zijn omgeving heeft aangepast, dat hij vervreemd is geraakt van de eigen

behoeften en gevoelens. Met als negatieve gevolgen: een negatief gevoel over

zichzelf, depressiviteit, moeite met intieme relaties, eenzaamheidsgevoelens en/of zich gemakkelijk buitengesloten voelen.

4. Organische factoren

Sommige lichamelijke aandoeningen (bijvoorbeeld epilepsie of een schedeltrauma) kunnen een persoonlijkheidsstoornis veroorzaken.

Indeling Cluster A Cluster B Cluster C Overige Bronnen:

DSM IV; astrare in de zorg DSM 5

CLUSTER A

Omschrijving

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis uit deze cluster worden wel getypeerd als

"vreemd" en/of "excentriek". Het kenmerk is een ernstig verstoord mentaal evenwicht en/of ernstige gedragsproblemen. Er kan sprake zijn van psychotische symptomen zoals wanen of hallucinaties; onsamenhangende spraak of gedachtegang; bizar, chaotisch of overactief gedrag; ernstig vervlakt en apathisch gedrag. Het gedrag kan hinderlijk zijn en soms onhanteerbaar of gevaarlijk, zowel voor de patiënt als diens omgeving. Ook

wanneer er geen psychotische symptomen zijn, kan er nog sprake zijn van ongewone overtuigingen, waarnemingen, ervaringen en gedragingen die het dagelijks persoonlijke en sociale functioneren beperken.

Cluster A persoonlijkheidsstoornissen

1. Paranoïde (achterdochtige) persoonlijkheidsstoornis

2. Schizoïde (sociaal teruggetrokken) persoonlijkheidsstoornis

3. Schizotypische (zonderlinge, randpsychotische) persoonlijkheidsstoornis

DSM 5.

Veranderingen tav de DSM IV mbt Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen

Bij de stoornis schizofrenie zijn in criterium A twee wijzigingen aangebracht: (1) De speciale

aantekening (‘NB’) over bizarre wanen en de gehoorshallucinaties (bijvoorbeeld twee of meer

stemmen die met elkaar spreken), die waren beschreven als symptomen van de eerste orde, zijn verwijderd. Dit heeft ertoe geleid dat minstens twee symptomen uit criterium A aanwezig moeten zijn om een classificatie schizofrenie toe te kennen. (2) Toegevoegd is het criterium dat minstens een van de symptomen van criterium A wanen, hallucinaties of gedesorganiseerd spreken moet zijn.

De subtypen van schizofrenie in de DSM-IV zijn verwijderd omdat zij diagnostisch gezien weinig stabiliteit vertonen, weinig betrouwbaar zijn en onvoldoende validiteit bezitten. In plaats daarvan is in deel III van de DSM-5 een dimensionale meetschaal opgenomen waarmee de ernst van de kernsymptomen van schizofrenie kan worden vastgelegd.

Hiermee wordt de grote heterogeniteit vastgelegd van het type symptoom en de mate van ernst die mensen met een psychotische stoornis vertonen.

De schizoaffectieve stoornis is geherdefinieerd, nu als een longitudinale in plaats van een transversale classificatie en vereist de aanwezigheid van een ernstige stemmingsepisode voor een belangrijk deel van de gehele duur van de stoornis nadat aan criterium A is voldaan.

Voor criterium A voor de waanstoornis geldt niet langer dat de wanen niet-bizar van aard moeten zijn. Nu is een specificatie toegevoegd voor wanen met bizarre inhoud en blijft continuïteit met de DSM-IV behouden. In de gehele DSM 5 zijn de criteria voor katatonie uniform. Daarnaast kan katatonie die optreedt in de context van een bekende psychische stoornis nu worden vermeld als specificatie (bijvoorbeeld bij de autismespectrumstoornis, bij depressieve- en bipolaire-stemmingsstoornissen en bij psychotische stoornissen, waaronder schizofrenie).

Behandeling

Kern van de behandeling is stabilisatie, leren voorkomen van crises en verbetering van de sociale vaardigheden.

(Stalin)

1. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Kenmerken

Paranoïde mensen zijn vaak angstig en zien overal dreiging. Zij ervaren contact met anderen als bedreigend en stellen zich agressief, kwaadaardig en wantrouwend op om zich tegen dit gevoel van bedreiging te weer te stellen. Het contact met hen verloopt problematisch en kenmerkt zich door veel conflicten. Zij zullen daardoor anderen niet snel aan zich binden en steun, bescherming en waardering van anderen afwijzen of met veel wantrouwen benaderen. Ze leven vaak geïsoleerd en zoeken problemen voor

oplossingen liever zelf. Ze zijn bang voor manipulatie, onderwerping, zwakheid en verlies van autonomie (zelfstandigheid) en zijn rancuneus naar anderen die slagen; het eigen falen wordt geprojecteerd op de ander.

• Denken: gekenmerkt door wantrouwen en achterdocht, er bestaan vermoedens en (waanachtige) ideeën over de ander. Ander wordt steeds getest op betrouwbaarheid.

Ze zijn gepreoccupeerd met details.

• Gevoel: het gevoel wordt geëxternaliseerd (geen verantwoording voor eigen gevoel), ze zijn ongewoon gevoelig voor gevoel en beweegreden van ander.

• Waarneming: waarneming wordt gekleurd door overgevoeligheid.

DSM-IV-TR criteria

A. Een diepgaand wantrouwen en achterdocht ten opzichte van anderen waardoor hu beweegredenen worden geïnterpreteerd als kwaadwillig, beginnend in vroege

volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende:

1. vermoedt, zonder gegronde redenen, dat anderen hem of haar uitbuiten, schade berokkenen of bedriegen

2. wordt geheel gepreoccupeerd door ongerechtvaardigde twijfels aan de trouw of betrouwbaarheid van vrienden of collega's

3. neemt anderen met tegenzin in vertrouwen, op grond van de ongerechtvaardigde

vrees dat de informatie op een kwaadaardige manier tegen hem/haar gebruikt zal worden

4. zoekt achter onschuldige opmerkingen of gebeurtenissen verborgen vernederingen en bedreigingen

5. is halsstarrig rancuneus, dat wil zeggen vergeeft geen beledigingen, aangedaan onrecht of kleineringen

6. bespeurt kritiek, voor anderen niet duidelijk herkenbaar, op zijn of haar karakter of reputatie en reageert snel met woede of tegenaanval

7. is terugkerend achterdochtig, zonder rechtvaardiging, betreffende de trouw van de echtgenoot of partner

B. Komt niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie, een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een andere psychotische stoornis en is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een somatische aandoening.

2. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis Kenmerken

Schizoïde mensen zijn vaak teruggetrokken en erg stil in het contact met anderen. Zij leven vaak alleen, doen dingen alleen en beleven weinig of geen genoegen aan deze activiteiten. Zij uiten zich weinig in contact met anderen waardoor het contact vaak als saai en nutteloos wordt beleefd. Zij zullen zich niet aan anderen binden en steun van anderen afwijzen. Hun leven ziet er vaak geïsoleerd uit. Het denken van mensen met SPS wordt gekenmerkt door afstandelijkheid en kilheid. Deze houding leidt tot een slecht sociaal functioneren. Vermijdt oogcontact en conversatie; afstandelijk, korte antwoorden;

langzaam, monotoon en emotie-arm spreken; vaag, oppervlakkig en ongenuanceerd denken; psychomotoriek mist expressie en ritmiek. Geringe introspectie.

Contactstoornis

Het contact met schizoïde mensen is gereserveerd, afstandelijkheid, formeel, onpersoonlijk en kenmerkt door het ontbreken van betrokkenheid bij alledaagse gebeurtenissen en interesses van anderen. Komt rustig, afgezonderd en niet-sociaal over. Hij heeft grote moeite met groepsactiviteiten, hoort er niet bij, staat er buiten. Hij leidt zijn eigen leven met opmerkelijk weinig behoefte aan emotionele banden, Vaak bestaat er een binnenwereld gekleurd door autistische relaties of imaginaire vrienden.

Eenzame en abstracte interesses, solistische hobby’s en succes in niet competitieve en eenzame banen, die anderen moeilijk zouden kunnen verdragen. Seksualiteit bestaat vaak alleen in fantasie.

Gevoel

Er zijn zelden gevoelsuitingen, hij is flegmatiek onder emotionele omstandigheden.

DSM-IV-TR criteria

A. Een diepgaand patroon van afstandelijkheid in sociale relaties en beperkingen in het uiten van emoties in intermenselijke situaties (sociaal contact), beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende:

1. heeft noch behoefte aan, noch plezier in hechte relaties, inclusief het tot gezin of familie

behoren

2. kiest vrijwel altijd activiteiten die alleen gedaan moeten worden

3. heeft weinig of geen belangstelling voor seksuele ervaringen met een ander 4. beleeft weinig of geen genoegen aan activiteiten

5. heeft geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten eerstegraads familieleden 6. lijkt onverschillig voor lof of kritiek van anderen

7. het affect (gevoel) is emotioneel kil, afstandelijk of afgevlakt

B. Komt niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie, een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, een andere psychotische stoornis of een pervasieve

ontwikkelingsstoornis en is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een somatische aandoening.

3. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Inleiding

De term schizotypisch werd in 1953 voor het eerst gebruikt door een leerling van Freud, Sandor Rado. Rapport noemde het “latente schizofrenie”; Kreaplin bedacht de naam

“autistische persoonlijkheid”. In 1980 werd de schizotypische persoonlijkheidsstoornis geïntroduceerd in de DSM-III. Het concept ontstond door het besef dat er niet-

psychotische, maar excentrieke en disfunctionerende mensen waren, die een lichtere vorm van de constitutionele tekortkoming hadden die de grondslag vormt van

schizofrenie.

Kenmerken

Het gedrag is vaak vreemd en bizar. Ze ervaren contact met anderen als bedreigend en zijn wantrouwend. Zij hechten zich slecht aan anderen, leven geïsoleerd en ogen kil en vlak in hun gevoelsuitingen. Er is verlies van spontaniteit, ambitie en er is een falende sociale ontwikkeling. Denken en communiceren is gestoord, binnenwereld is gekenmerkt door imaginaire relaties en gevuld met kinderlijke angsten en fantasieën. Vaak komen betrekkingsideeën, magisch denken en bizarre gedachten voor. Soms praten zij in metaforen of zeer stereotiep. Ze geloven speciale krachten te bezitten (bijv.

helderziendheid). Vaak bestaan illusionaire vervalsingen, depersonalisatie en derealisatieverschijnselen. Een echt psychotisch beeld ontbreekt.

Autisme

Gezien de grote overeenkomsten met een autistische spectrum stoornis (ASS), wordt steeds vaker gedacht dat de schizotypische persoonlijkheidsstoornis in feite een ASS is.

DSM-IV-TR criteria

A. Een diepgaand patroon van sociale en intermenselijke beperkingen gekenmerkt door een acuut gevoel van ongemak bij, en een verminderd vermogen tot, het aangaan van intieme relaties, en ook door cognitieve en perceptuele vervormingen en

eigenaardigheden in het gedrag, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende:

1. betrekkingsideeën (met uitsluiting van betrekkingswanen)

2. eigenaardige overtuigingen of magische denkbeelden, die het gedrag beïnvloeden en die niet in overeenstemming zijn met de eigen subculturen (bijvoorbeeld

bijgelovigheid, geloof in helderziendheid, telepathie of "zesde zintuig"; bij kinderen en adolescenten bizarre fantasieën of preoccupaties)

3. ongewone perceptuele waarnemingen, met inbegrip van illusies

4. merkwaardige gedachten en spraak (bijvoorbeeld vaag, wijdlopig, metaforisch, met een

overmaat aan details, of stereotiep) 5. achterdocht of paranoïde ideeën

6. inadequaat of ingeperkt affect (gevoelsleven) 7. zonderling, excentriek of vreemd gedrag of uiterlijk

8. heeft geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten eerstegraads familieleden 9. buitensporige sociale angst die niet afneemt in een vertrouwde omgeving en die

eerder de

neiging heeft samen te gaan met paranoïde angst dan met een negatief oordeel over zichzelf

B. Komt niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie, een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, een andere psychotische stoornis of een pervasieve

ontwikkelingsstoornis.

Zelfbeeld

Personen met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis hebben een vervreemd zelfbeeld: ze zien zichzelf als verlaten en vervreemd van de wereld. Zij denken bij herhaling veel na over de leegheid en zinloosheid van het leven, zien zichzelf meer als dood dan levend en bedreigd door niet-zijn. Ze isoleren zich en gaan zich meer en meer zien als niet passend in de samenleving waarin zij leven. Terugkoppeling van anderen bevestigd gewoonlijk dat zij de wereld anders ervaren als anderen. Zij kunnen zelden bevestiging of validatie voor zichzelf vinden in hun interacties met anderen.

CLUSTER B

Omschrijving

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis uit deze cluster worden wel getypeerd als

"flamboyant" en/of "theatraal". Zij kampen vaak met forse moeilijkheden in de interactie met anderen en hebben vaak moeite met de beheersing van hun impulsen en een uiterst instabiele identiteit.

Cluster B persoonlijkheidsstoornissen

Antisociale (gewetensloze, driftmatige) persoonlijkheidsstoornis Borderline (identiteitszwakke en impulsieve) persoonlijkheidsstoornis Theatrale (egocentrische en aandachtvragende) persoonlijkheidsstoornis Narcistische (opgeblazen en exploiterende) persoonlijkheidsstoornis Behandeling

Behandeling varieert van geen tot intensieve klinische therapie. Factoren van belang zijn:

draagkracht, impulsbeheersing, mate van wantrouwen, ziektebesef, ziekte-inzicht, sociale aanpassing en dreiging voor anderen.

(Hannibal Lector in de film The silence of the lambs)

1. Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Kenmerken

Vroeger werd de antisociale persoonlijkheid wel psychopaat of sociopaat genoemd. De essentie is een patroon van geen rekening houden met en het met geweld schenden van de rechten van anderen.

Als kind is er is er vaak sprake van agressief en destructief gedrag. Ze kunnen niet voldoen aan sociale normen en aan de wet en kunnen geen rekening houden met de wensen en gevoelens van anderen. Er is vaak sprake van impulsiviteit; beslissingen worden genomen zonder rekening te houden met de gevolgen, zodat ze vaak in de problemen komen (verlies relaties en banen, gevangenis). Ze zijn vaak snel geïrriteerd en agressief en vaak betrokken bij een vechtpartij, waarbij ze geen rekening houden met het gevaar voor zichzelf en voor anderen. Er kan sprake zijn van roekeloos autorijden, gevaarlijk seksueel gedrag of drugsmisbruik en ze komen vaak in financiële problemen.

Hun gedrag is vaak onverantwoordelijk ten aanzien van de werkgever, familie, vrienden etcetera en ze hebben meestal weinig berouw over hun daden. Zelf vinden ze wel terecht was wat ze hebben gedaan. Ze voelen zich vaak verheven boven andere mensen en hebben geen realistisch beeld van zichzelf. Sommigen hebben een talent om anderen voor zich in te nemen. De klachten die ze zelf ervaren zijn vaak: gespannenheid, ontevredenheid, een depressieve stemming en zich snel vervelen. Soms zijn er angstklachten en verslavingsproblemen.

Het beloop van is vaak chronisch, alhoewel er vaak een afname van crimineel gedrag is op latere leeftijd.

DSM-IV-TR criteria

A. Een diepgaand patroon van gebrek aan achting voor en schending van de rechten van anderen vanaf het vijftiende jaar aanwezig, zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende:

1. niet in staat zich te conformeren aan de maatschappelijke norm dat men zich aan de wet moet

houden, zoals blijkt uit het bij herhaling tot handelingen komen die een reden voor arrestatie

kunnen zijn

2. oneerlijkheid, zoals blijkt uit herhaaldelijk liegen, het gebruik van valse namen of

anderen

bezwendelen ten behoeve van eigen voordeel of plezier 3. impulsiviteit of onvermogen "vooruit te plannen"

4. prikkelbaarheid en agressiviteit zoals blijkt uit bij herhaling komen tot vechtpartijen of

vechtpartijen of geweldpleging

5. roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf of anderen

6. constante onverantwoordelijkheid zoals blijkt uit het herhaaldelijk niet in staat zijn geregeld

werk te behouden of financiële verplichtingen na te komen

7. ontbreken van spijtgevoelens, zoals blijkt uit de ongevoeligheid voor of het rationaliseren van

het feit anderen gekwetst, mishandeld of bestolen te hebben B. De leeftijd is ten minste achttien jaar.

C. Er zijn aanwijzingen voor een gedragsstoornis beginnend voor het vijftiende jaar.

D. Het antisociale gedrag komt niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie of manische episodes.

2. Borderline persoonlijkheidsstoornis

Geschiedenis

De borderline persoonlijkheidsstoornis is een van de meest omstreden diagnoses in de hedendaagse psychiatrie en is in het verleden gebruikt in verschillende betekenissen.

BPS heeft een lange geschiedenis, die eigenlijk al in de 19e eeuw is begonnen. Tot de jaren vijftig van de vorige eeuw werd deze moeilijk te behandelen groep patiënten geplaatst op de grens van schizofrenie en neurosen. Knight is de eerste analyticus die het borderline-concept (in 1953) loskoppelt van schizofrenie.

Van alle andere onderzoekers zijn vooral Kernberg belangrijk, die in 1967 de borderline persoonlijkheidsorganisatie beschreef, Gunderson die het diagnostische interview voor borderline patiënten (DIB) ontwikkelde en de APA die de DSM-IV-criteria voor de borderline persoonlijkheidsstoornis ontwikkelde.

De borderline persoonlijkheidsorganisatie, zoals beschreven door Kernberg, houdt in een:

intacte realiteitstoetsing met hooguit incidenteel korte (rand)psychotische verschijnselen;

onrijpe of primitieve afweermechanismen (splitting) en identiteitsdiffusie (ontbreken van een geïntegreerd beeld van zichzelf en anderen).

De borderline persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM IV wordt gedefinieerd in termen van manifeste gedragingen en ervaringen (descriptieve kenmerken).

Symptomen BPS A. Gevoel en stemming

Patiënten met BPS hebben moeite hun emoties te beheersen, ze hebben vaak het idee dat ze erdoor geregeerd worden. Er is sprake van intense, ongecontroleerde en

misplaatste woede en vijandigheid. Een kleine aanleiding (zoals een onbetekenend meningsverschil of een kleine tegenslag) kan leiden tot een onbehagelijk gevoel, angst en onrust en gevolgd door toenemende woede, die in een oncontroleerbare razernij kan uitmonden.

Kortdurende (soms enkele uren), onvoorspelbare stemmingswisselingen, gekenmerkt door somberheid, eenzaamheid en alleen zijn. Ze realiseren zich niet betrokken te kunnen voelen bij hun omgeving. Het alleen zijn wordt als verschrikkelijk ervaren door de BP, die daarom vaak intensief contact zoeken

B. Gedrag

Het lijkt in gesprekken met de BP alsnog je nog eens extra je best moet doen om hen te bereiken. Ze lijken moeite te hebben om goed te luisteren, het zijn vaak monologen die ze voeren. Je krijgt vaak het idee leeg gezogen te worden, ze doen een sterk appèl op je. BP kunnen zich soms nauwelijks in de ander verplaatsen of rekening met de ander houden. Wanneer ze geïnteresseerd doen, kost het veel moeite en heeft het een theatraal aspect (gebrek aan empathie). Zelfdestructief gedrag, zoals automutilatie, suïcidale gestes of dreiging met suïcide. Impulsief gedrag zoals alcoholmisbruik, drugmisbruik, geld verkwisten, gokken, eetstoornissen, veel en wisselende seksuele contacten, etcetera

C. Identiteit en zelfgevoel

Gemis van een stabiel zelfgevoel, zien onnodig mislukking naderen, moeite met accepteren dat iemand ze waardeert en voortdurend angst afgewezen te worden. Snel en sterk wisselende belangstelling, maken zelden iets echt af; blijven vaak doelloos en ervaren een machteloosheid om zich op een ander doel te richten als basis voor een langer durend goed zelfgevoel. Onzeker over zichzelf, seksuele identiteit,

beroepskeuze, vrienden et cetera. Neiging om te zijn, wat ze denken dat anderen willen dat ze zijn.

Een chronisch gevoel van leegte, verveling of eenzaamheid. Vaak hebben BP- patiënten het idee onheus en onrechtvaardig behandeld te zijn, ze neigen om te externaliseren (oorzaken worden buiten zichzelf gelegd) en te projecteren (niet

geaccepteerde gevoelens en gedachten worden aan een ander toe geschreven).

Onschuldige gebeurtenissen of uitspraken worden snel negatief uitgelegd, het idee onheus en onrechtvaardig behandeld te zijn

D. Relaties

Instabiele, chaotische en intense relaties, gekarakteriseerd door "splitting" (zichzelf en anderen als of helemaal goed of helemaal slecht zien). De ander dient voornamelijk ter bevrediging van eigen behoeften, strevingen en driften. Afwisselend aanhankelijk en afstand nemend (ik haat je, verlaat me niet) Grote moeite anderen en zichzelf te vertrouwen. Gevoelig voor kritiek en afwijzing. Sterk gevoel ander nodig te hebben om te "overleven", grote moeite met alleen zijn. Zeer sterke behoefte aan affectie en bevestiging

E. Verstoorde realiteitstoetsing en/of dissociatieve verschijnselen

Soms zou er sprake zijn van vluchtige psychotische belevingen die niet langer dan circa twee dagen duren. Een echte psychose lijkt echter een hoge uitzondering te zijn.

Meer aannemelijk is dat er sprake is van een tijdelijke verstoring van de realiteit onder invloed van forse stress en spanning

DSM-IV-TR criteria BPS

Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende:

1. Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden.

N.B.: Reken hier niet het suïcidale of automutilerend gedrag toe, aangegeven in criterium 5.

2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren.

3. Identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel.

4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie betrokkene zelf kunnen schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien).

N.B.: Reken hier niet het suïcidale of automutilerend gedrag toe, aangegeven in criterium 5.

5. Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen of automutilatie.

6. Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en slechts zelden langer dan een paar dagen).

7. Chronisch gevoel van leegte.

8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (b.v. frequente driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijk vechtpartijen).

9. Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.

Uitspraken over BPS

• Ze zijn vaak opgewekt, grappig en brengen een feestje tot leven

• BPS is als emotionele hemofilie (bloedstollingsstoornis), er is een gemis aan een

stollingsmechanisme dat nodig is de emotionele uitbarstingen te temperen (Kriesman &

Straus)

• BP-patiënten zijn als patiënten met derdegraads verbranding over 90% van het

lichaam. Zonder emotionele huid wordt de lichtste aanraking of beweging ervaren als ondraaglijke pijn (Linehan)

• BPS is primair een medisch probleem dat nu behandeld kan worden (Heller) Behandeling

Behandeling is moeizaam, met name gezien de problemen een stabiele relatie met de behandelaar(s) aan te gaan. Meestal is een intensievere behandeling (bijvoorbeeld klinische psychotherapie of psychotherapeutische deeltijdbehandeling) wenselijk.

SSRI's worden veel voorgeschreven bij borderline persoonlijkheidsstoornis. In de

Guidelines van de American Psychiatric Association (APA) worden SSRI's als eerste keus beschouwd voor behandeling van affectieve dysregulatie en impulsiviteit. Daarbij wordt uitgegaan van de vooronderstelling dat de behandeling gericht is op bepaald gedrag en bepaalde symptomen. In een (Nederlands) onderzoek uit 2002 vonden de onderzoekers een duidelijk effect van fluvoxamine (150 mg/dag) op de (snelle) stemmingswisselingen, maar niet op impulsiviteit of agressie. De gevonden effecten waren ook na een follow-up van in totaal 24 weken duidelijk. Het gebruik van SSRI's bij BPS lijkt dus weinig zinvol.

Topiramaat (anti-epilepticum en stemmingsstabilisator) is onderzocht bij BPS op vermindering van agressief gedrag. Geconcludeerd kan worden dat topiramaat een effectief en veilig middel blijkt in de behandeling van agressief gedrag bij patiënten met BPS van beide seksen, zolang gewichtsverlies beschouwd kan worden als een voordeel in plaats van een probleem. Doseringsadvies: langzaam opbouwen in stappen van 25 mg per week tot 100 - 200 mg/dag. I.v.m. interactie met de pil, is een zwaardere

anticonceptiepil noodzakelijk. I.v.m. een grote kans op gewichtsverlies, is het middel niet aan te raden bij mensen met een ondergewicht.

Comorbiditeit (samengaan met andere aandoeningen)

BP-patiënten hebben vaak last van andere psychische aandoeningen zoals depressie, andere persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen, eetstoornissen en verslavingen.

Voorkomen

De prevalentie wordt geschat op 1-2%, in Nederland zijn er dus 150.000 tot 200.000 patiënten (meer vrouwen dan mannen) met een BPS.

Verloop

Meestal na het dertigste levensjaar treedt een aanzienlijke stabilisering op. Het

gemiddelde functioneren lijkt te verbeteren met het stijgen van de leeftijd. Prognose van de borderline persoonlijkheidsstoornis

Na twee jaar blijken de ernst van de stoornis, de mate van functionele beperkingen en een traumatische jeugd de beste voorspellers zijn van een slechte prognose. Dit werd ook al in eerder onderzoek aangetoond. Nieuw was dat de kwaliteit van de huidige relaties ook een voorspellende waarde had. Na tien jaar bleek dat 88% van de patiënten hersteld was. Voorspellers van een snelle remissie waren: een lage leeftijd, de

afwezigheid van misbruik in de jeugd, geen familiegeschiedenis van misbruik van middelen, een goede loopbaan, afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis uit cluster C, laag scoren op neuroticisme en hoog op "aangenaam in de omgang" zijn.

Filmtip: Ik ook van jou (Te leen in de Vesta Bibliotheek)

(Mathilde Willink)

3. Theatrale persoonlijkheidsstoornis/in de DSM 5: de histrionische persoonlijkheidsstoornis

Beschrijving

De essentie is een continu patroon van overdreven emotionaliteit (woede-aanvallen, huilbuien, enthousiaste begroetingen) en aandachtszoekend gedrag. Ze voelen zich pas op hun gemak en gewaardeerd als ze in het centrum van de aandacht staan. Levendig en charmant proberen ze de aandacht te trekken, als dat niet lukt proberen ze het met een dramatische actie (een scène maken of een verhaal verzinnen). Vaak is het gedrag seksueel getint, ook in een context waarin het niet gepast is. Lichamelijke

aantrekkelijkheid is zeer belangrijk en hieraan wordt veel tijd en geld gespendeerd. Door kritiek of een "onflatteuze foto" kunnen ze helemaal van streek raken. De spreekstijl is vaak gericht op effect. Ze zijn snel afgeleid, hebben weinig aandacht voor feiten en details. Ze kunnen moeilijk leren van eigen ervaringen, blijven emotioneel onrijp en blijven vaak gevangenen van hun behoefte aan waardering en aandacht. Zij hebben vaak de neiging om vriendschapsrelaties intiemer te maken dan ze in werkelijkheid zijn, in werkelijkheid hebben ze moeite met intimiteit. Ze switchen vaak tussen controle houden middels hun emoties waarbij ze reacties afdwingen en afhankelijkheid van hun partner.

Ze zijn snel enthousiast over nieuwe dingen (banen, relaties), maar vinden het moeilijk het oude vast te houden.

Kenmerken

• Infantiel

Gedragingen, die bij het kind normaal gevonden worden en bij de volwassene on(aan)gepast, zoals pruilen, kibbelen, verongelijkt doen, overgevoelig reageren, sterke affecten tonen n.a.v. kleine frustraties (bijv gekwetst, gekrenkt en verongelijkt op bed gaan liggen in een situatie die door gezonde rustig onder ogen kan worden gezien en worden opgelost).

• Egocentrisch

Zich werkelijk instellen op de ander, zich identificeren is onmogelijk; houden geen rekening met de ander, medemens is "leverancierer" van bevredigingen; staan in centrum van eigen aandacht; raken uitermate gefrustreerd als de ander "de show steelt"; onvermogen tot echte vriendschap.

• Onecht

Uiten van niet gevoelde gevoelens, bijv om erbij te horen om de aandacht te krijgen.

• Theatraal

Overdreven emotioneel vertoon, overdrijven in dramatiserende soms rnanipulerende verhalen

• Geldingsdrang

Voortdurend in middelpunt van belangstelling willen staan, indruk willen maken, meer willen lijken, (seksueel) provocerend gedrag.

DSM-IV-TR criteria

Een diepgaand patroon van buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende:

1. voelt zich niet op zijn of haar gemak in situaties waarin hij of zij niet in het centrum van de belangstelling staat

2. de interactie met anderen wordt vaak gekenmerkt door onaangepast seksueel verleidelijk of uitdagend gedrag

3. toont snel wisselende en oppervlakkige emotionele uitingen

4. maakt voortdurend gebruik van het eigen uiterlijk om de aandacht op zichzelf te vestigen

5. heeft een manier van spreken die uitermate impressionistisch is en waarbij details ontbreken

6. toont zelfdramatiserende, theatrale en overdreven uitingen van emoties 7. is suggestibel; dat wil zeggen, gemakkelijk beïnvloedbaar door anderen of de

omstandigheden

8. beschouwt relaties als meer intiem dan deze verhoudingen werkelijkheid zijn

4. Narcistische persoonlijkheidsstoornis Kenmerken

Narcisme is een term waar een bepaalde mate van zelfwaardering of zelfliefde mee wordt aangeduid. De grens tussen gezond en ongezond narcisme is vaag. Narcisten kunnen veel persoonlijke charme bezitten. Een laag of sterk wisselend zelfgevoel vormt de kern van hun problemen, veel gedrag is erop gericht om dit niet te hoeven voelen. Daarnaast hebben zij grote moeite om een goede relatie te onderhouden. Relaties worden meestal na korte tijd beëindigd als de partner meer eigen wensen en behoeften kenbaar maakt en eisen gaat stellen. Een narcist reageert vaak woedend op afwijzing en/of kritiek ("narcistic rage").

DSM-IV-TR criteria

Een diepgaand patroon van grootheidsgevoelens (in fantasie of gedrag), behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende:

1. heeft een opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid (bijvoorbeeld overdrijft eigen prestaties en talenten, verwacht als superieur erkend te worden zonder de erbij horende prestaties)

2. is gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen, macht, genialiteit, schoonheid, of ideale liefde

3. gelooft dat hij of zij "heel speciaal" en uniek is alleen begrepen kan worden door, of hoort om te gaan, met andere heel speciale mensen of mensen (of instellingen) een hoge status

4. verlangt buitensporige bewondering

5. heeft een gevoel bijzondere rechten te hebben, dat wil zeggen onredelijke verwachting van een uitzonderlijk welwillende behandeling of een automatisch meegaan met zijn of haar verwachtingen

6. exploiteert anderen, dat wil zeggen maakt misbruik van anderen om zijn of haar eigen doeleinden te bereiken

7. heeft gebrek aan empathie (invoelend vermogen): is niet bereid de gevoelens en behoeften van anderen te of zich ermee te vereenzelvigen

8. is vaak afgunstig of meent dat anderen op hem of haar afgunstig zijn 9. is arrogant of toont hooghartig gedrag of houdingen

CLUSTER C

Omschrijving

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis uit deze cluster worden wel getypeerd als getypeerd als "angstig" en "kwetsbaar". De stoornissen uit deze cluster zijn in het

algemeen milder van aard en de patiënten zijn vaak beter in staat zich aan te passen aan de eisen van de realiteit. Toch zijn de verschillen binnen deze cluster aanzienlijk en kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een ernstige verstoorde identiteitsontwikkeling of

basiswantrouwen.

Cluster C persoonlijkheidsstoornissen

Ontwijkende (sociaal angstige en geremde) persoonlijkheidsstoornis

Afhankelijke (aan zichzelf twijfelende en onderdanige) persoonlijkheidsstoornis Obsessieve-compulsieve (dwangmatige) persoonlijkheidsstoornis

Behandeling

Behandeling bestaat in de meeste gevallen uit poliklinische of dagklinische therapie.

(Catweazle)

1. Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis/in de DSM 5: de vermijdende persoonlijkheidsstoornis

Kenmerken

Mensen met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis hebben behoefte aan contact, maar zijn zo bang voor afwijzing, vernedering of kwetsing dat zij dit uit de weg gaan.

Vaak is bij hen sprake van verlegenheid en sterke geremdheid en lijken hun klachten op die van de sociale fobie. Ze kunnen zich schamen voor innerlijke of uiterlijke

tekortkomingen die in hun beleving sterk uitvergroot zijn en verborgen moeten blijven voor hun omgeving.

DSM-IV-TR criteria

Een diepgaand van geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en

overgevoeligheid voor een negatief oordeel, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende:

1. vermijdt beroepsmatige activiteiten die belangrijke intermenselijke contacten met zich meebrengen vanwege de vrees voor kritiek, afkeuring of afwijzing

2. heeft onwil om bij mensen betrokken te raken, tenzij ze er zekerheid bestaat dat men hem/haar aardig vindt

3. toont gereserveerdheid binnen intieme relaties uit vrees vernederd of uitgelachen te worden

4. is gepreoccupeerd met de gedachte in sociale situaties bekritiseerd of afgewezen zullen

5. is in nieuwe intermenselijke situaties geremd, vanwege het gevoel tekort te schieten 6. ziet zichzelf als sociaal onbeholpen en voor anderen onaantrekkelijk of minderwaardig 7. is uitzonderlijk onwillig persoonlijke risico's te nemen of betrokken te raken bij nieuwe

activiteiten omdat deze hem of haar in verlegenheid zouden kunnen brengen

2. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Kenmerken

Afhankelijke mensen zien zichzelf vaak als hulpeloos en minderwaardig. Zij ervaren de steun, bescherming en waardering van meestal één belangrijke ander als de oplossing voor hun probleem. Zij cijferen zichzelf gemakkelijk weg en hebben er alles voor over om deze persoon aan zich te binden. In reactie op stress zoeken zij houvast buiten zichzelf, vermijden competitie en zullen niet snel vijandig op anderen reageren. Zij schikken zich en worden eerder boos op zichzelf dan op een ander. Zo lopen zij het risico eerder dan anderen gepest of gebruikt te worden. Ambitie en succes kunnen een bedreiging voor hen vormen: zo kunnen zij hun steun verliezen. Hun denken wordt gekenmerkt door naïviteit en een weinig kritische kijk op zichzelf en hun omgeving. Spanningen en (dreigende) conflicten zien zij het liefst over het hoofd. Zij identificeren zich vaak met anderen die in hun ogen beter zijn opgewassen tegen het leven. De negatieve inschatting van hun eigen mogelijkheden - en niet zozeer een gebrek aan motivatie - leidt tot

functioneren onder hun kunnen.

DSM-IV-TR criteria

Een diepgaand en buitensporige behoefte verzorgd te worden, hetgeen leidt tot onderworpen en vastklampend gedrag en de angst in de steek gelaten te worden, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende:

1. kan moeilijk alledaagse beslissingen nemen zonder overdreven veel advies en geruststelling door anderen

2. heeft anderen nodig die de verantwoordelijkheid overnemen voor de meeste belangrijke gebieden van zijn of haar leven

3. vindt het moeilijk een verschil van mening tegen anderen te uiten uit vrees steun en of goedkeuring te verliezen. N.B.: Reken hier niet de realistische vrees voor straf toe 4. heeft moeilijkheden ergens alleen aan te beginnen of dingen alleen te doen (eerder als

gevolg van een gebrek aan zelfvertrouwen in eigen oordeel of mogelijkheden dan uit gebrek aan motivatie of energie)

5. gaat tot het uiterste om verzorging en steun van anderen te krijgen, kan zelfs aanbieden vrijwillig dingen te doen die onplezierige zijn

6. voelt zich ongemakkelijk of hulpeloos wanneer hij/zij alleen is, vanwege de overmatige vrees niet in staat te zijn voor zichzelf te zorgen

7. zoekt hardnekkig naar een andere relatie als een bron van verzorging en steun als een intieme relatie tot een einde komt

8. is op een onrealistische wijze gepreoccupeerd met de vrees aan zichzelf te worden overgelaten

3. Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis/in de DSM 5:

dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis

Kenmerken

Het essentiële kenmerk van de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is een preoccupatie met orde, perfectie, en controle, ten koste van flexibiliteit, openheid en efficiëntie. Ze zijn consciëntieus, scrupuleus en niet flexibel over moraal, ethiek, normen en waarden. Zij kunnen zichzelf en anderen dwingen tot het volgen van rigide morele principes en het leveren van erg hoge prestaties. Zij zijn geneigd tot stevige zelfkritiek.

Ze respecteren autoriteit en regels, staan op het letterlijk volgen van de regels ongeacht de omstandigheden.

Dwangmatige mensen wekken de indruk heel zelfstandig te zijn, terwijl ze voortdurend piekeren over hoe anderen over hen oordelen. Vaak gedragen zij zich aangepast en beleefd, maar ze voelen juist verzet, kwaadheid of rancune. Deze gevoelens durven zij zichzelf en anderen niet toe te staan. Ze zijn sterk gericht op het naleven van regels, ook om zo hun eigen gevoelens en impulsen in bedwang te houden. Ze zijn trots op hun realiteitszin, rationele inslag en wantrouwen. Ze moeten van alles, hebben grote inzet en streven perfectionisme na. Vaak hangt hun gedrevenheid en kritische inslag, samen met angst voor afwijzing, straf of beschuldiging. In intieme relaties kan angst voor verlies van controle spelen. Bijvoorbeeld wanneer opeens hun behoefte aan geborgenheid

bovenkomt, terwijl zij juist zo gesteld zijn op hun onafhankelijkheid. Ook raken ze soms in de war door heftige gevoelens van kwaadheid of voelen zij zich tekortgedaan.

Oorzakelijke factoren

• Psychologisch

- emotioneel kille, negatief kritische en/of strenge houding van de opvoeder(s)

- omgeving waarin sterk de nadruk ligt op verantwoordelijkheidsgevoel en schuld, met weinig ruimte voor verzet, spel en gevoel

• Psychosociaal

sterke nadruk op onafhankelijkheid, hard werken, alsmaar doorgaan, presteren, perfectie, niet zeuren

DSM-IV-TR criteria

Een diepgaand patroon van preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme, beheersing van psychische en intermenselijke processen, ten koste van soepelheid, openheid en efficiëntie, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende:

1. is gepreoccupeerd met details, regels, lijsten, ordening, organisatie of schema's, hetgeen zover gaat dat het eigenlijke doel uit het oog verloren wordt

2. toont een perfectionisme dat het afmaken van een taak bemoeilijkt (bijvoorbeeld onvermogen iets af te maken omdat het niet aan eigen overtrokken eisen voldoet) 3. is overmatig toegewijd aan werk en productiviteit, met uitsluiting van ontspannende

bezigheden en vriendschappen (niet te verklaren door een duidelijke economische noodzaak)

4. is overdreven gewetensvol, scrupuleus en star betreffende zaken van moraliteit, ethiek of normen (niet te verklaren vanuit culturele of godsdienstige achtergrond) 5. is niet in staat om versleten of waardeloze voorwerpen weg te gooien, zelfs als ze

geen gevoelswaarde hebben

6. is er afkerig van taken te delegeren of met anderen samen te werken, tenzij deze zich geheel onderwerpen aan zijn of haar manier van werken

7. heeft zich een stijl van gierigheid eigen gemaakt ten aanzien van zichzelf en anderen;

geld wordt gezien als iets dat opgepot moet worden voor toekomstige catastrofes 8. toont starheid en koppigheid

Asthene persoonlijkheid

De oude benaming voor obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is asthene persoonlijkheid.

Kenmerken A. Psychasthenie

• Perfectionisme; precisie; pietluttigheid; grote behoefte aan zekerheid, orde en netheid; vaak veel tijd kwijt aan ordelijkheid; moeite om iets tot morgen te laten liggen; precies in kleinigheden, slordig in grote zaken, labiele psychische spankracht;

snel "op", ontmoedigd

• controledwang; liefst alles bij het oude houdend

• twijfelzucht; besluiteloosheid; angst voor fouten maken B. Neurasthenie

• sterk plichtsgevoel; zichzelf overvragen • snelle vermoeidheid; somatiseren • faalangstig

• weinig begaafd in leggen emotionele contacten; beperkt affect; vaak monotone en gedetailleerde spraak

OVERIGE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

Persoonlijkheidsstoornissen niet behorend tot een cluster (wel in de DSM-IV-TR opgenomen)

Persoonlijkheidsstoornis Niet Anders Omschreven (NAO)

Overige persoonlijkheidsstoornissen (niet in de DSM-IV-TR opgenomen) Fantasy prone personalitiy

Depressieve persoonlijkheid

Hoog sensitieve persoonlijkheid (HSP, Highly Sensitive Person) Passief-agressieve persoonlijkheid

Fantasy prone personality

Inleiding

In 1983 beschreven twee Amerikaanse psychologen een aantal unieke

persoonlijkheidskenmerken die ze de Fantasy prone personalitiy (FPP), fantasy addicts of daydream believers noemden. Centrale kenmerken zijn een hoge mate van

hypnotiseerbaarheid en een zeer rijke fantasie.

Voorkomen

Het voorkomen van FFP wordt geschat op 4-6%.

Kenmerken

• Hoog hypnotiseerbaar

Circa 80% is gemakkelijk in een hypnotische trance te brengen (in een standaard populatie is dat circa 10%).

• Zeer levendige fantasie

Een groot deel van de dag wordt gespendeerd aan een zeer levendige fantasie: ze

"zien", "horen", "reuken", en "voelen" wat wordt gefantaseerd. Meestal worden de ervaringen niet gedeeld met anderen.

• Paranormale gaven

De meeste FFP's zeggen over paranormale gaven (helderziendheid, telepathie, genezende krachten, etcetera) te beschikken.

• Dissociatie

Vaak is er sprake van een gevoel uittreding uit het lichaam (dissociatief fenomeen).

• Hypnagoge hallucinaties

FFP's dromen zeer levendig en vaak hebben vaak hypnagoge hallucinaties.

• Denkbeeldige speelkameraadjes

Als kind leefden ze vaak in een fantasiewereld, hadden een buitengewoon geloof in sprookjes en sprookjesfiguren en hadden denkbeeldige speelkameraadjes.

• Goede aanpassing

Opvallend is dat FFP in het algemeen een goed en gelukkig leven leiden en, behoudens een rijke fantasie, zeker niet in psychologisch opzicht afwijkend zijn van een standaard populatie.

Oorzaken

Uit onderzoek bleek dat kinderen met een zeer levendige fantasie vaak eenzaam zijn en hun rijke fantasie cultiveren als een soort compensatie voor het gebrek aan aandacht.

Met andere woorden, sommige kinderen gebruiken een fantasiewereld als een manier om te ontsnappen aan de soms pijnlijke realiteit. Een deel van de FFP's hebben zijn door middel van hun fantasiewereld ontsnapt aan ernstig misbruik.

Depressieve persoolijkheidsstoornis

Inleiding

Een depressieve persoonlijkheidsstoornis is niet erkend door de DSM als aparte entiteit.

Wel wordt het nader onderzocht.

Kenmerken

• somber, zwaarmoedig, teneergeslagen

• negatief zelfbeeld, negatieve zelfwaardering, idee waardeloos en onbekwaam te zijn

• veel zelfkritiek

• veel zorgen maken

• negatieve, kritische houding naar anderen, (ver)oordelend

• pessimistisch

• overmatig schuldgevoel

• geen gevoel voor humor

• negatief wereldbeeld

Hoog sensitieve persoonlijkheid (HSP, Highly Sensitive Person)

Inleiding

Hoog sensitieve persoonlijkheid (HSP, Highly Sensitive Person) is een concept ontworpen door de Amerikaanse psychologe Elaine Aron. Hoog sensitieve mensen zijn zich bewust van de subtiele signalen uit de omgeving, hetgeen ook betekent dat zij makkelijk overvoerd raken in een omgeving met veel mensen, indrukken of geluiden.

Voorkomen

Grote gevoeligheid is volgens Aron een gewone menselijke eigenschap, die waarschijnlijk grotendeels erfelijk is. Ongeveer vijftien tot twintig procent van de bevolking is een HSP.

Kenmerken

• zorgzaam en bewust

• veel dromen en fantaseren

• merken veel meer details en nuances op

• voelen stemmingen en emoties van anderen aan

• denken over veel dingen na, en bekijken alles van verschillende kanten

• snel ontroerd door kunst, natuur en een mooie film

• willen in hun eigen tempo werken

• houden van stilte en rust

• uiterst consciëntieus en intuïtief

• vaak last van onzekerheid en van sociale belemmeringen

Passief-agressieve persoonlijkheid

Kenmerken

• voortdurend aanwezig patroon van passief verzet tegen de eis sociaal en beroepsmatig goed te functioneren

• grillig gedrag, steeds anders willend, onnavolgbaar

• lage frustratietolerantie, gemakkelijk uit humeur, snel prikkelbaar, ongeduldig

• jaloers op anderen, schuldgevoel naar anderen

• onzeker over eigen competentie, gewoonlijk subassertief, niet direct in eigen wensen of behoeften, falen in stellen van de nodige vragen over wat van hem/haar verwacht wordt. boos wanneer men hem/haar probeert te forceren

• interpersoonlijke relaties gekenmerkt door passief en manipulatief gedrag

DSM III-R criteria

De passief-agressieve persoonlijkheid kwam voor in de oude versie van de DSM IV, de DSM III-R. De criteria zijn: een voortdurend aanwezig patroon van passief verzet tegen de eis sociaal en beroepsmatig goed te functioneren beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende:

1. treuzelen, d.w.z. stelt dingen die gedaan moeten worden uit zodat tijdslimieten niet gehaald worden

2. wordt koppig, prikkelbaar of maakt ruzie als wordt gevraagd iets te doen wat hij/zij niet wil doen

3. lijkt met opzet langzaam te werken of slecht werk af te leveren bij opdrachten die hij/zij in feite niet wil doen

4. protesteert, zonder gegronde redenen, ertegen dat anderen aan hem/haar onredelijke eisen stellen 5. gaat verplichtingen uit de weg door te beweren het "vergeten" te hebben

6. gelooft dat hij/zij het werk beter doet dan anderen denken dat hij/zij doet

7. voelt zich beledigd door nuttige suggesties van anderen over de wijze waarop hij/zij meer productief zou kunnen zijn 8. belemmert de inspanningen van anderen door na te laten zijn/haar deel van het werk te doen 9. heeft op onredelijke wijze kritiek op of minachting voor gezaghebbende personen Bronnen:

DSM

American Psychiatric Association. Nederlandse vertaling: Boom uitgevers Amsterdam/

DSM 5