BEVINDINGEN OP BOTSCAN BIJ HONDEN MET ONGEDEFINIEERD MANKEN ACHTERAAN OF ONGELOKALISEERDE PIJN
Aantal woorden: 11540
Nina De Wilde
Studentennummer: 01504872
Promotor: Prof. dr. Kathelijne Peremans Promotor: dr. Evelien de Bakker
Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde
Academiejaar: 2020 – 2021
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
Voorwoord
Ik wil mijn promotor prof. dr. Kathelijne Peremans bedanken voor het interessante onderwerp, de hulp bij het opzoekwerk en de enthousiaste feedback bij het nalezen en verbeteren van dit werk.
Mijn ouders wil ik bedanken voor de mogelijkheid om deze uitdagende studie tot een goed einde te brengen. Zij hielpen mij niet enkel financieel maar ik kon ook altijd rekenen op steun, interesse in mijn avonturen tijdens de klinieken, motiverende gesprekken en het nakijken van deze masterproef.
Ik wil mijn zus Laurie en mijn broer Fabian bedanken om het goede voorbeeld te zijn, veel geklaag te aanhoren en altijd klaar te staan om tips en tricks te delen om de universiteitsperiode te overleven.
Mijn vriend wil ik bedanken om mij te ondersteunen in moeilijke periodes en de sporadische vrije tijd in dit laatste jaar geweldig te maken.
Als laatste wil ik Timon, Jolan, Sarah, Willem, Louis, Joke, Karen, Dagmar en Sorenza bedanken voor het gezelschap tijdens de lessen, de hechte vriendschap en onvergetelijke momenten doorheen de voorbije jaren.
Inhoudsopgave
1. Samenvatting ... 5
2. Inleiding ... 6
3. Literatuurstudie ... 7
3.1 Oorzaken voor manken en/of pijn op de achterhand ... 7
3.1.1 Rug(genwervels) ... 7
3.1.2 Lange beenderen ... 9
3.1.3 Spieren ... 10
3.1.4 Gewrichten ... 10
3.2 Mankheidsonderzoek ... 14
3.2.1 Anamnese ... 14
3.2.2 Beoordelen van de stand en het gangwerk ... 14
3.2.3 Palpatie ... 14
3.2.4 Buigproeven ... 14
3.2.5 Specifiek onderzoek van de heup- en kniegewrichten ... 14
3.2.6 Artrocentese ... 16
3.3 Beeldvormingsmodaliteiten ... 17
3.3.1 Radiografie ... 17
3.3.2 Computed Tomography (CT) ... 18
3.3.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI) ... 18
3.3.4 Echografie ... 18
3.3.5 Arthroscopie ... 18
3.3.6 Scintigrafie ... 19
4. Doelstelling ... 21
5. Materiaal en methoden ... 21
6. Resultaten ... 22
6.1 Tabel ... 22
6.2 Bespreking tabel ... 28
7. Discussie ... 31
8. Conclusie... 33
9. Referentielijst ... 34
5
1. Samenvatting
Scintigrafie is een zeer gevoelige techniek om vroege processen van veranderingen in de metabole activiteit in botstructuren weer te geven, zoals verhoogde bloedperfusie en/of verhoogde botremodellering. Botscintigrafie is dus uiterst geschikt als gevoelige diagnostische tool bij het mankheidsonderzoek van de hond maar moet wegens de beperkte specificiteit gecombineerd worden met verdere beeldvormende technieken om een definitieve diagnose te stellen. In de literatuurstudie worden de vaakst voorkomende oorzaken opgesomd voor manken op de achterhand, ongedefinieerd manken en/ of (ongelokaliseerde) pijn ter hoogte van de achterhand, inclusief de rug. Daarnaast worden de toepassingen, voor- en nadelen van de verschillende beeldvormingsmodaliteiten, inclusief scintigrafie, beknopt besproken. In de retrospectieve studie werden 194 patiënten bekeken die mankten op de achterpoten en/of pijn vertoonden op de achterhand. 130 van deze gevallen werden niet geïncludeerd in de studie door het ontbreken van patiëntengegevens, scintigrafieresultaten of een definitieve diagnose. Bij de overige 64 honden werden de bevindingen op de botscans vergeleken met de vaststellingen op andere modaliteiten zoals radiografieën, CT en MRI, die van een specifieker gebied genomen werden op basis van de scintigrafiebeelden. De meest aangetaste regio’s binnen deze studie zijn de rug (n=27), de heupgewrichten (n=13), de tarsusregio (n=13), de kniegewrichten (n=7) en de iliosacrale gewrichten (n=7). Andere lokalisaties waren bij 3 of minder honden vertegenwoordigd. Er werden ook enkele honden (n= 4) met klachten op de achterhand (soms in combinatie met klachten op de voorhand), gediagnosticeerd met letsels ter hoogte van de voorhand.
Summary
Scintigraphy is a very sensitive technique to detect early changes in the metabolic activity of bone structures such as a higher blood perfusion and/or bone remodeling. Therefore, bone scintigraphy is highly suited as sensitive diagnostic tool in the lameness examination of dogs. Due to the limited specificity of this technique, scintigraphy has to be combined with other medical imaging techniques to obtain a definitive diagnosis. The literature study gives an overview of the most common causes for lameness of the hind limbs, undefined limping and/or (unlocated) pain of the hind quarters, including the back. In addition, the use, advantages and disadvantages of the different modalities are discussed.
In the retrospective study, 194 patients with complaints of limping and/or pain in the hind legs were observed. 130 cases were not included in the study because of the lack of patient data, results of the scintigraphy scan or a definitive diagnosis. The findings on the scintigraphy scans of the other 64 dogs were compared to the results of radiographs, CT- and MRI-scans which were taken of a more specific region based on the scintigraphy images. The most affected regions in this study are the back (n=27), the hip joints (n=13), the tarsal region (n=13), the stifles (n=7) and the iliosacral joints (n=7). Other locations were present in 3 or less dogs. Some dogs were also diagnosed with affected areas of the front limbs.
6
2. Inleiding
Manken op de achterhand bij de hond wordt klassiek onderzocht met behulp van het klinisch en orthopedisch onderzoek, inbegrepen palpatie, bepaling van de pijnlijkheid en range of motion (ROM) van gewrichten, het bekijken van de gang en, indien indicatie, een basis neurologisch onderzoek. Om een dier te kunnen behandelen, is het essentieel dat de oorzaak van pijn die kan leiden tot manken, gelokaliseerd wordt. Op basis van de bevindingen van bovenstaande onderzoeken, worden er vaak gerichte radiografieën genomen van de verdachte regio(‘s) (Witte en Scott, 2011). Deze pijn kan ongedefinieerd zijn wanneer er met behulp van manipulatie geen lokalisatie kan bepaald worden en/of wanneer er sprake is van een multifocale oorsprong (Schwarz et al., 2004), wat gerichte beeldvorming moeilijk maakt.
Niet zelden kan er dus met behulp van de hierboven opgenoemde diagnostische technieken en beeldvormende modaliteiten zoals radiografie, CT en MRI, geen lokalisatie toegeschreven worden aan het achterhandsprobleem. In deze gevallen wordt er vaak gebruikgemaakt van botscintigrafie om veranderingen op botniveau te detecteren. Scintigrafie is een zeer gevoelige techniek om vroege processen van veranderingen in de metabole activiteit in botstructuren weer te geven, zoals verhoogde bloedperfusie en/of veranderde botremodellering, wat zich bij verhoogde botactiviteit uit in de vorm van “hot spots”. Anders dan radiografieën, die pas in een verder gevorderd stadium van botveranderingen een diagnostisch beeld kunnen opleveren, is de botscan een uitstekend middel om reeds vroeg een regio met verhoogde botremodellering te bepalen (Samoy et al., 2008; Schwarz et al., 2004).
Vanaf 2 uur na de acquisitie van radioactieve stoffen zoals 99mTc-MDP (methyleen difosfonaat gelabeld technetium 99) kan er gestart worden met scannen. Dit kan op het niveau van zowel de afzonderlijke ledematen als het volledige lichaam (whole body scan). Naast de planaire botscan, die een 2D-beeld vormt, wordt er ook gebruikgemaakt van SPECT (single photon emission tomography), die een 3D- beeld creëert, wat ruimtelijke lokalisatie faciliteert. HiSPECT (High resolution Single Photon Emission Computed Tomography), een vorm van microSPECT, heeft als voordeel dat door de uitvergroting, anatomische lokalisatie binnen bijvoorbeeld een gewricht, nog verbeterd wordt. (Peremans et al., 2013).
Aangezien scintigrafie heel sensitief is maar slechts een lage specificiteit heeft (Hoskinson en Tucker, 2001), zijn andere beeldvormingsmodaliteiten vereist om een exacte diagnose te kunnen stellen. Het verdere onderzoek kan bestaan uit het nemen van radiografieën en het uitvoeren van CT, MRI en arthroscopie. Bij deze 3 laatstgenoemde technieken spreken we van een hoge kostprijs, waardoor het voordelig is dat er dankzij de voorafgaande scintigrafie een gerichter onderzoek kan plaatsvinden met verbeterde kans op een definitieve diagnose.
7
3. Literatuurstudie
3.1 Oorzaken voor manken en/of pijn op de achterhand
Orthopedische problemen zijn vaak voorkomend bij de hond. Zowel ter hoogte van de voorpoten als ter hoogte van de achterhand, inclusief de rug, zijn er uiteenlopende pathologieën die manken en/of pijn kunnen veroorzaken. Om een behandeling in te stellen, is een juiste lokalisatie van het probleem en de daarbij aansluitende diagnose onontbeerlijk.
Er zijn verschillende aandoeningen die het gangwerk kunnen beïnvloeden. Wanneer er sprake is van een hoge graad van mankheid of het verlies van steunname, kan gedacht worden aan fracturen, gewrichtsluxaties, neoplasieën of ernstige infecties (Roush, 2001). In deze gevallen is het vaak gemakkelijk om tot een diagnose te komen met behulp van observatie, palpatie en het nemen van radiografieën. Ook wanneer er sprake is van degeneratieve gewrichtsaandoeningen, is er veelal een duidelijke progressie van de klachten en worden afwijkingen naarmate de klachten in tijd vorderen, zichtbaar op radiografieën. Bij vele patiënten echter is het manken eerder mild of intermitterend aanwezig, wat de lokalisering bemoeilijkt. Subtiele veranderingen binnenin een gewricht, zoals bij een partiële voorste kruisbandruptuur en bij beginnende pathologieën, zijn niet (meteen) zichtbaar op radiografieën en bijgevolg niet eenvoudig te diagnosticeren. Hieronder volgen enkele van de meest voorkomende aandoeningen bij de hond die zich situeren ter hoogte van de achterhand, opgedeeld volgens de aangetaste regio.
Naast orthopedische aandoeningen, moet er ook gedacht worden aan neurologische aandoeningen die zich kunnen profileren als orthopedische afwijkingen en omgekeerd. Een basis neurologisch onderzoek kan in de meeste gevallen uitsluitsel brengen of het om een neurologisch of orthopedisch probleem gaat.
3.1.1 Rug(genwervels) Hemivertebrae
Deze congenitale afwijking komt voor bij onder andere brachycephalen met een kurkentrekkervormige staart zoals de Bulldogs en mopshonden (Bertram et al., 2019). Bij deze honden hebben verschillende ruggenwervels een morfologische afwijking waardoor er scoliose (laterale kromming van de wervelkolom) of kyphose (dorsale kromming van de wervelkolom) kan ontstaan (De Rycke en Saunders, 2017; De Decker et al., 2019). Deze afwijkingen kunnen leiden tot ambulatoire paraparese en ataxie op de achterpoten (Ryan et al., 2017).
(Sub)luxaties en fracturen
Zoals bij alle benige structuren en gewrichten, kunnen fracturen en (sub)luxaties ook optreden ter hoogte van de rug. Deze aandoeningen zijn echter minder voorkomend en zullen vaak ernstige gevolgen hebben voor de mobiliteit van de aangetaste dieren. Fracturen en (sub)luxaties zijn meestal het gevolg van trauma (Bali et al., 2009). Door duidelijke symptomen en radiografische veranderingen, worden dit soort letsels vrij eenvoudig gediagnosticeerd.
Meningitis
Wanneer de ruggenmerg- of hersenvliezen ontsteken, wordt er gesproken van meningitis. Zowel infectieuze (viraal, bacterieel, protozoair, parasitair, fungaal) als immuun-gemedieerde en idiopathische meningitis komen voor bij de hond. Meningitis komt regelmatig voor bij jonge honden en is meestal gekenmerkt door hevige nekpijn en koorts. Daarnaast zijn rugpijn alsook cervicale en thoracolumbale stijfheid beschreven symptomen (Webb, 2003).
8 Discospondylitis
Bij jonge honden van grote rassen wordt vaak discospondylitis vastgesteld. De meest voorkomende etiologie is een bacteriële infectie van de tussenwervelschijf. De symptomen kunnen erg uiteenlopend zijn, gaande van een moeilijk te lokaliseren pijn tot manken en neurologische uitval die kan leiden tot milde ataxie of plegie (Ruoff et al., 2018).
Discus hernia
Een van de meest voorkomende aandoeningen bij de hond ter hoogte van de rug is een discus hernia.
Vooral rassen zoals de teckel, worden vaak geconfronteerd met intervertebrale discusproblemen. Bij deze chondrodystrofische rassen komt de extrusie het vaakst voor. Dit ontstaat na het degeneren van de gelatineuze discuskern waarna deze door de fibreuze ring breekt en compressie kan veroorzaken ter hoogte van het dorsale longitudinale ligament en het ruggenmerg. Bij andere rassen komen protrusies dan weer vaker voor. Bij dit type van intervertebrale discusproblematiek, is de fibreuze discusring verzwakt ten gevolge van degeneratie en zorgt dit voor het uitpuilen, ook wel “bulging”
genoemd, van de discus (Brisson, 2010). In vele gevallen zullen hernia’s van de disci duidelijke symptomen veroorzaken zoals rugpijn en/of (hemi-) parese/ paralyse van één of beide achterpoten.
Wanneer er slechts een milde compressie aanwezig is, kunnen de symptomen eerder mild zijn zoals moeilijker springen en weigeren om te stappen. De meest voorkomende locaties voor een discus hernia in chondrodystrofische rassen zijn de cervicale en thoracolumbale regio’s. In niet- chondrodystrofische rassen is deze aandoening eerder gelokaliseerd ter hoogte van de caudale cervicale en lumbosacrale regio (Smolders et al., 2013).
Discospondylosis deformans
Discospondylitis mag niet verward worden met discospondylose. Dit laatste wordt beschouwd als een radiografische toevalsbevinding bij oudere honden waarbij er hyperextose van de wervelkolom optreedt. Wanneer de extra botformatie zeer uitgesproken is en meer dan 4 wervels omvat, wordt er gesproken van DISH (Diffuse Idiopathische Skeletale Hyperostose), die wel klachten kan veroorzaken (Kranenburg et al. 2011). De symptomen kunnen zich profileren als klachten van moeilijk springen, slecht in en uit de auto raken, een stijve gang en eventueel manken. Andere mogelijke gevolgen zijn dysfagie, regurgitatie, infectie van de bovenste luchtwegen en luchtwegobstructie wanneer de cervicale en/of thoracale wervels aangetast zijn (Bakker et al., 2017).
Stenose
Bij middelgrote tot grote honden op oudere leeftijd kan een lumbosacrale stenose ontstaan. Hierbij is er een compressie van het ruggenmerg, meer bepaald ter hoogte van de cauda equina regio. Hierdoor kunnen er klachten van rugpijn ontstaan en is neurologische uitval mogelijk. Duitse Herders zijn gepredisponeerd voor deze aandoening (Worth et al., 2019).
Neoplasie
Zoals overal in het lichaam, kunnen neoplasieën ook gezien worden in het ruggebied. Zowel neoplasieën van de zenuwen als van de wervels en weke delen ter hoogte van de rug, zijn een mogelijkheid. Wanneer deze massa’s een bepaalde omvang aannemen, of zich op een bepaalde plaats bevinden, kan er pijn ontstaan ten gevolge van druk op of chemische stimulatie van de nociceptoren (Goldberg et al., 2017). Wanneer de zenuwvezels zelf worden aangetast bij bijvoorbeeld “nerve sheet”
tumoren, kan dit ook pijn en neurologische uitval veroorzaken (McKee, 2007).
9 Bij neoplasieën van de wervellichamen, zoals bijvoorbeeld osteosarcoma, is er naast pijn door compressie ten gevolge van nieuwbeenvorming, ook de mogelijkheid tot het ontstaan van een pathologische fractuur door osteolyse van de betrokken wervel(s).
3.1.2 Lange beenderen Fracturen
De lange beenderen in de achterhand (femur, tibia en fibula) kunnen getroffen worden door allerhande algemene botpathologieën die ook elders in het lichaam kunnen optreden. De belangrijkste aandoeningen zijn fracturen zowel gelokaliseerd ter hoogte van de diafyses als epifysair. De femur is het vaakst gebroken bij kleine huisdieren (Harasen, 2003; Tercanlioglu en Sarierler, 2009). Deze fracturen zullen in de meeste gevallen duidelijke symptomen geven en gemakkelijk te diagnosticeren zijn met behulp van bijvoorbeeld radiografieën. Speciale vormen van fracturen zijn fysaire breuken waarbij de groeiplaten betrokken zijn. Predilectieplaatsten voor dit type fracturen zijn de groeiplaten van de distale femur en de proximale tibia bij jonge groeiende dieren (Harasen, 2001).
Panosteïtis
Een vaak voorkomende aandoening bij jongere dieren is panosteïtis. Bij deze aandoening zijn de lange beenderen vaak pijnlijk bij druk en kan er acuut manken ontstaan (Demko en McLaughlin, 2005). Over de etiologie is nog weinig gekend. Op radiografieën zijn er meestal duidelijke afwijkingen zichtbaar. De aandoening komt vaker voor ter hoogte van de lange beenderen van de voorpoten (humerus en proximale radius en ulna) dan van de achterpoten (femur) (Breur et al., 2020; Demko en McLaughlin, 2005).
Osteomyelitis
Osteomyelitis is een ontsteking van het botweefsel waarvan de etiologie meestal bacterieel is en zeer zelden fungaal. De meest voorkomende bacteriën geïsoleerd uit dergelijke letsels zijn van het genus Staphylococcus spp. (Siqueira et al., 2014). De infectieuze organismen kunnen zowel iatrogeen geïntroduceerd worden als spontaan ontstaan bij het plaatsen van een implantaat, bijvoorbeeld voor het fixeren van fracturen of bij traumatische wondes. Bij jongere dieren is er een hogere prevalentie van hematogeen verspreide infecties die resulteren in osteomyelitis (Gieling et al., 2019).
Osteomyelitis kan manken veroorzaken en kan zwelling, warmte en pijn teweegbrengen. In een gevorderd stadium van infectie, is een veranderde radiolucentie waarneembaar op radiografieën van de aangetaste regio ten gevolge van botlyse.
Neoplasie
Bij oudere honden is er dan weer meer kans op het ontwikkelen van neoplasieën. Bij grote en reuzenrassen is osteosarcoma de meest voorkomende neoplasie van de lange beenderen. Deze bottumoren komen het vaakst voor ter hoogte van de proximale humerus en distale radius en in de achterhand ter hoogte van de distale femur en proximale tibia (Gârjoabă et al., 2009). Typische bevindingen op radiografieën zijn een oteosclerotische en osteolytische zone, periostale reactie (driehoek van Codman), weke delen zwelling en metaplastische verbening (Liptak et al., 2004). De tumor steekt het gewricht meestal niet over. Naast pijn en manken kunnen deze tumoren leiden tot een pathologische fractuur.
10
3.1.3 Spieren
Ten gevolge van overbelasting of verkeerde bewegingen tijdens het spelen, is een verrekking van zowel de rugspieren als van de spieren van de achterhand mogelijk. Stompe trauma’s kunnen kneuzing veroorzaken en ook scherpe trauma’s kunnen zorgen voor functieverlies maar zullen een duidelijkere klinische symptomen geven. Naast trauma kunnen ook allerhande myopathieën leiden tot abnormaal gangwerk zoals manken, stijfheid en zwakte. Myopathieën kunnen aangeboren zijn maar kunnen ook ontstaan ten gevolge van myositis ten gevolge van infectieuze of auto-immune aantasting van de myofibrillen (Knipe, 2020).
3.1.4 Gewrichten
Infectieuze arthritis wordt bij de hond het vaakst veroorzaakt door bacteriën en treedt op ten gevolge van een penetrerende wonde (traumatisch of chirurgisch) en in mindere mate ten gevolge van hematogene verspreiding of infectie van de naastliggende weefsels (Clements et al., 2006). Hetzelfde onderzoek van Clements et al (2006) wees op een associatie tussen voorafgaande osteoarthritische veranderingen of chirurgische gewrichtsingrepen en bacteriële arthritis. Infectieuze arthritis zorgt meestal voor acuut optredende mankheidsklachten op één gewricht, maar kan in sommige gevallen ook chronische klachten veroorzaken die eerder aan osteoarthrose doen denken (Marchevsky en Read, 2008).
Een zeldzamere aandoening is polyarthritis waarbij meer dan één gewricht inflammatie vertoont.
Mogelijke etiologieën zijn virale, bacteriële en fungale infecties. Daarnaast komt immuungemedieerde polyarthritis voor als onderdeel van aandoeningen zoals systemische lupus erythematosus en rheumatoïde arthritis. Ook idioathische arthritis komt voor bij de hond. De klachten van polyarthritis kunnen variëren van manken en stijfheid tot koorts en gewichtsverlies (Jacques et al., 2004).
Ter hoogte van elk gewricht kan osteoarthritis ontstaan. Deze aandoening komt bij veel honden voor en kan al op jonge leeftijd ontstaan. Ondanks de term, is er slechts sprake van een beperkte inflammatiecomponent. Andere gebruikte termen die minder de nadruk leggen op de inflammatie zijn osteoarthrose en “degenerative joint disease” afgekort als “DJD” (Hay en Manley, 2006). Van de volwassen honden (ouder dan 1 jaar) wordt er geschat dat ongeveer 20% te maken krijgt met osteoarthritis (Johnston, 1997). De pijn en klachten worden vooral veroorzaakt door de achteruitgang van de kwaliteit van het gewrichtskraakbeen (vaak gezien na trauma) en de remodellering van het subchondrale bot die hierop volgt (Sandersoln et al., 2009; Johnston, 1997). Andere secundaire afwijkingen die gezien kunnen worden zijn de vorming van osteophyten en de verdikking van het gewrichtskapsel met een verhoogde vascularisatie.
Gewrichtsneoplasieën komen ook voor bij honden en uiten zich typisch door veranderingen in radiolucentie op radiografieën in de beenderen die het gewricht vormen. De neoplasie steekt het gewricht als het ware over. De meest voorkomende gewrichtsneoplasie bij de hond is een synoviaal cel sarcoma en in minder gevallen een histiocytair sarcoma (Shaver et al., 2020).
Heup en pelvis
Heupdysplasie is een multifactoriële ziekte met een erfelijke component en komt vooral voor bij de grote hondenrassen. Op vroege leeftijd kan er een verhoogde laxiteit van de heup aanwezig zijn die eventueel kan leiden tot subluxatie en waardoor er op latere leeftijd secundaire veranderingen zoals osteoarthrose kunnen ontstaan. Sommige honden ondervinden reeds klachten in de vroege fase terwijl een groot deel honden pas pijn en/of manken vertoont ten gevolge van de osteoarthrose op latere leeftijd (King, 2017).
11 Een andere afwijking die klachten kan veroorzaken, vooral in het eerste levensjaar van de hond, is osteochondrosis, afgekort als OC. Wanneer er een kraakbeenflap loskomt van het subchondrale bot wordt er gesproken van osteochondrosis dissecans, afgekort als OCD. Deze aandoening komt vooral voor bij jonge (snel)groeiende honden van grote en reuzenrassen. Ter hoogte van het heupgewricht is OC(D) (van de femurkop) zeer zeldzaam (Johnson et al., 1985; Harari, 1998; Neĉas et al., 1999).
Bij kleine en miniatuurrassen kan Legg-Calvé-Perthes, ook bekend als avasculaire necrose van de femurkop, voorkomen. De klachten kunnen gaan van intermitterend mild manken tot verlies van steunname op de aangetaste poot (Demko en McLaughlin, 2005). De oorzaak van het ontstaan van deze aandoening is nog steeds onvoldoende bekend. Door een proces van verminderde vascularisatie, treedt necrose van de femurkop op.
Bij aanrijdingen is de heupregio vaak het slachtoffer van luxaties of fracturen. Trauma op de achterhand resulteert niet zelden in craniodorsaal verplaatste luxaties van het heupgewricht (Harasen, 2005). Naast de klassieke coxofemorale luxatie is ook luxatie van het sacroiliacaal gewricht mogelijk.
Fracturen zijn mogelijk van alle benige structuren die het bekken vormen zoals het os ilium, acetabulum, os pubis en os ischium.
Minder voorkomende aandoeningen die lumbale pijn kunnen veroorzaken zijn letsels ter hoogte van het iliosacrale gewricht (Slater et al., 2019). Aangezien dit een moeilijk gewricht is om te visualiseren, kan scintigrafie een meerwaarde bieden om eventuele afwijkingen in beeld te brengen. In Edge- Hughes (2007) worden verschillende manuele technieken opgenoemd om pijn gesitueerd ter hoogte van het iliosacrale gewricht te diagnosticeren.
Ter hoogte van het heupgewricht en de pelvisregio is er ook de mogelijkheid tot het ontwikkelen van tumoren. Zowel osteosarcoma van de proximale femur als primaire kwaadaardige tumoren in het bekken worden beschreven (Sun et al., 2019).
Knie
Osteochondrosis (dissecans) is zelden gelokaliseerd in de knie. Wanneer deze aandoening toch voorkomt in de knie is dit in de grote meerderheid van de gevallen ter hoogte van de laterale femurcondyl (Montgomery et al., 1994; Demko en McLaughlin, 2005).
Luxatie van de patella wordt vaak gezien bij de hond. Bij kleine honden is er vaak sprake van erfelijke anatomische afwijkingen van de structuren die het kniegewricht vormen en zo luxatie, meestal naar mediaal, van de patella induceren. Deze aandoening geeft typische symptomen van (intermitterend) manken eventueel in combinatie met het strekken van de achterpoot om zo de patella opnieuw in de groeve te laten schuiven (Di Dona et al., 2018). De aandoening wordt opgedeeld in 4 graden. De ernst van de klachten en de aanpak varieert naargelang van de graad.
Traumatische luxatie van het kniegewricht komt minder vaak voor en kan ontstaan na trauma zoals bijvoorbeeld een val of bij een aanrijding. Bij een trauma met minder zware impact, kunnen ligamenten binnenin de knie en het gewrichtskapsel uitrekken of scheuren waardoor er instabiliteit van het kniegewricht ontstaat en er secundair patellaluxatie kan optreden. Ook secundair aan andere aandoeningen die instabiliteit van de knie veroorzaken, zoals kruisbandrupturen en fracturen van de tibia, kan patellaluxatie voorkomen (Di Dona et al., 2018).
Naast luxatie van de patella, kan een fractuur van de knieschijf eveneens voorkomen na een traumatische gebeurtenis. Deze fractuur zal meestal gemakkelijk te diagnosticeren zijn aan de hand van de anamnese, palpatie en radiografieën.
12 Fracturen waarbij het kniegewricht betrokken is, zijn unilaterale fracturen van de distale femurcondylen en intracondylaire “T”- en “Y”-fracturen van de femur. Deze fracturen komen bij de hond niet dikwijls voor. Nog zeldzamer zijn fracturen van de proximale tibia ter hoogte van het gewrichtsoppervlak (Sylvestre, 2019). Bij jonge honden kan een avulsiefractuur ontstaan van de tibiale apofyse ten gevolge van trauma (Altunatmaz et al., 2006).
Een van de meest voorkomende oorzaken van achterhandsmankheid bij de hond is een (partiële) kruisbandruptuur. Een kruisbandruptuur kan acuut optreden ten gevolge van een traumatische beweging maar is meestal het gevolg van een progressieve degeneratie van de kruisband (Johnson en Johnson, 1993). De veroorzaakte instabiliteit kan leiden tot inflammatoire processen en pathologische veranderingen binnenin het kniegewricht (Canapp Jr., 2007). Deze aandoening komt zowel bij kleine als grote rassen voor maar zal zwaardere gevolgen hebben voor rassen met een hoger lichaamsgewicht. Na orthopedisch onderzoek en radiografie zijn er meestal duidelijke aanwijzingen voor een kruisbandruptuur. Wanneer er sprake is van een partiële scheur, kan het onderzoek, inclusief de stabiliteitstesten van de knie (deze worden besproken onder “specifiek onderzoek van de heup- en kniegewrichten”) onduidelijk zijn.
Bij beschadiging van de kruisband (zowel een volledige als partiële scheur), is in 48-70% van de gevallen de mediale meniscus van diezelfde knie beschadigd (Briggs, 2004). De klinische relevantie van laterale meniscusscheuren is minder goed gekend. Er wordt geen significant verband gevonden tussen kruisbandrupturen en de daaruit volgende aantasting van de laterale meniscus (Ralphs et al., 2002).
Neoplasie van de distale femur en proximale tibia werd hierboven reeds beschreven bij “lange beenderen”. Een neoplasie van het gewricht zelf, wordt minder vaak gezien. Het meest voorkomende type op deze locatie is het synoviale cel carcinoma waarbij het gewricht en de aanpalende beenderen aangetast worden (Sylvestre, 2019). Op radiografieën kunnen de typische aspecten van een gewrichtstumor aanwezig zijn zoals aantasting van de beenderen (osteolyse en osteosclerose) die het gewricht oversteekt en kan er een weke delen zwelling aanwezig zijn.
Tarsus
Osteochondrosis (dissecans) komt het vaakst voor in de schouder en de elleboog en dan in de tarsus (Petazzoni en Buiatti, 2019; Gielen et al., 2002). Ter hoogte van de tarsus gaat het in het merendeel van de gevallen over OC(D) van de mediale talusrolkam (Demko en McLaughlin, 2005). Met behulp van radiografie en eventueel contrastradiografie kan de diagnose gesteld worden.
Trauma waarbij de tarsaalbeenderen betrokken zijn, leidt vaak tot luxaties, fracturen en instabiliteit binnenin het tarsaalgewricht en kan ernstige klachten van manken veroorzaken (Guilliard, 2005;
Sylvestre, 2019). De diagnose kan soms op basis van radiografieën gesteld worden maar zal vaak pas een duidelijk beeld geven op CT door de complexe structuur van het gewricht. Vooral bij racende Greyhounds werd er veel onderzoek gedaan naar tarsale (stress)fracturen. In deze groep worden vooral fracturen van het os tarsi centrale gezien (Armstrong et al., 2019).
Ten gevolge van aanrijdingen ontstaan er vooral ter hoogte van de carpus en tarsus niet zelden zogenoemde “shearing injuries”. Deze letsels ontstaan door het over de grond schrapen van de distale ledematen bij de aanrijding. In ernstige gevallen, kunnen de ligamenten ter hoogte van de tarsus zodanig beschadigd zijn dat er instabiliteit en/of functieverlies ontstaat (Benson en Boudrieau, 2002).
Vanzelfsprekend zijn dit soort aandoeningen gemakkelijk te diagnosticeren.
13 Metatarsus en tenen
Opnieuw is trauma de grootste oorzaak van letsels aan de metatarsaalbeenderen en phalangen. Bij Greyhounds is er ook in deze regio vooral sprake van stressfracturen (Wernham en Roush, 2010;
Kornmayer et al., 2014; Perry en Woods, 2018).
Bij de hond is meer dan de helft van lesies ter hoogte van de tenen te wijten aan kwaadaardige neoplastische processen (Marino et al., 1995; Belluco et al., 2013). Het meest gediagnosticeerde type is het squameus cel carcinoma. Een ander type kwaadaardige neoplasie die kan woekeren ter hoogte van de tenen is het melanoma. Bij dit type zijn er vaak al metastasen aanwezig op het moment van diagnose (Marino et al., 1995).
Bij minder duidelijk manken, kan pijn ter hoogte van de tenen duidelijker worden wanneer er op een onregelmatige ondergrond gelopen wordt en wanneer de tenen afzonderlijk geplooid worden tijdens het orthopedisch onderzoek.
14
3.2 Mankheidsonderzoek
3.2.1 AnamneseAangezien patiënten vaak gestrest zijn en daardoor ofwel minder snel pijn tonen, ofwel onbetrouwbaar/agressief reageren op manipulatie, is het heel belangrijk om de toestand van het dier in te schatten aan de hand van een goede anamnese. Vragen hoe het manken ontstaan is, hoe lang het probleem al aanwezig is en of er eerder al een behandeling (met of zonder resultaat) werd ingesteld, levert onmisbare informatie voor de aanpak van het probleem.
3.2.2 Beoordelen van de stand en het gangwerk
Wanneer een hond mankt, kan dit te wijten zijn aan een onevenwichtige belasting van de verschillende ledematen of kan dit veroorzaakt worden door fysieke afwijkingen die leiden tot mechanisch manken.
Soms kan een afwijkende stand al voldoende zijn om de lokalisatie van het probleem te bepalen. Bij ernstige aandoeningen, kan een poot volledig of deels ontlast worden in stand. In geval van rugproblemen of chronische last op de voorhand, kan de hond een gekromde rug vertonen door het craniaal plaatsen van de achterpoten om het gewicht naar achteren te verleggen (Read R.A., 2011;
Witte en Scott, 2011). Wanneer er geen afwijkende stand wordt opgemerkt, kan door een goede observatie van de hond al stappend en al lopend, het aangetaste lidmaat vaak geïdentificeerd worden.
Als dit manken zich situeert in de achterhand, is er vaak een lage houding van de kop waarneembaar en wordt er een hogere belasting geplaatst op de voorpoten. Vaak is er sprake van een “waggelende gang” bij heuppathologieën en wanneer er knieproblemen aanwezig zijn, wordt de aangetaste poot vaak verder naar voren geplaatst waardoor een gestrekte pas ontstaat. Het op en neer bewegen van de staart bij stappen, kan eveneens wijzen op een probleem aan de achterhand (Leach et al., 1977).
3.2.3 Palpatie
Bij het palperen van de ledematen, moet gelet worden op de vorm, consistentie en het volume van de spieren. Een asymmetrie tussen beide ledematen kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door een niet- gebruiksatrofie. Vervolgens kunnen de beenderen afgetast worden om onregelmatigheden vast te stellen of pijn uit te lokken. Daarnaast worden de gewrichten gemanipuleerd om opzetting, stabiliteit, warmte en crepitatie vast te stellen. Om de range of motion te bepalen, worden de gewrichten beoordeeld in flexie en extensie. Deze manipulatie kan pijn uitlokken of een verminderde bewegingsmogelijkheid blootleggen. Bij moeilijk te onderzoeken dieren die agressief worden of onbetrouwbaar reageren op manipulatie, is onderzoek met behulp van lichte sedatie aangewezen.
Wanneer er gebruikgemaakt wordt van te zware sedatie, zal er geen pijnreactie uit te lokken zijn.
3.2.4 Buigproeven
Bij een onduidelijke evaluatie van het gangwerk of om een specifiekere lokalisatie te bekomen, kunnen verschillende buigproeven uitgevoerd worden. Hierbij wordt een bepaald gewricht gedurende een minuut in flexie gehouden waarna de hond onmiddellijk moet aanzetten. Het is cruciaal om de eerste passen te bekijken. Om een duidelijk resultaat te zien, is het noodzakelijk om slechts één gewricht te plooien per keer. Naast de heupen, knieën en tarsi, mogen de afzonderlijke teengewrichten niet vergeten worden.
3.2.5 Specifiek onderzoek van de heup- en kniegewrichten
Naast de combinatie van palpatie met buig- en strekproeven, kunnen de verschillende gewrichten getest worden op vaak voorkomende afwijkingen bij de hond. Bij vermoeden van pijn ter hoogte van de knieën/heupen, kan de hond gevraagd worden om te gaan zitten. Bij heupproblemen zal dit moeilijker gaan en kan de hond de gebogen heup ontlasten door scheef te gaan zitten. Wanneer het eerder om aantasting van de knieën gaat, kan de hond bij het zitten de knie naar buiten torsen.
15 Heup
Bij de heup is een van de meest voorkomende aandoeningen heupdysplasie. Er kunnen specifieke radiografieën genomen worden om niet enkel secundaire veranderingen in beeld te brengen maar ook om laxiteit van de heupen te tonen. Dit wordt verder besproken onder “beeldvormingsmodaliteiten”.
De laxiteit kan ook ingeschat worden met behulp van de verder opgenoemde testen. Om zo betrouwbaar mogelijke resultaten te bekomen met deze testen, is het noodzakelijk dat de patiënten gesedeerd zijn om de spierkracht te overwinnen.
Een eerste specifiek onderzoek is de Barden test bij een hond in laterale decubitus. Hierbij wordt getracht de femurkop uit de heupkom te duwen. Wanneer de vinger die op de trochanter majus geplaatst wordt meer dan 4-6mm omhoogkomt na het lateraal tillen van de femur met de andere hand, wordt dit als een positief resultaat beschouwd voor laxiteit (Witte en Scott, 2011).
Een volgende test is die van Barlow waarbij een subluxatie van de heup uitgelokt wordt. Hiertoe wordt de heup vanuit een geabduceerde positie traag geadduceerd. Als de heup effectief luxeert, is deze test positief. Er kan eventueel een klik gevoeld worden tijdens de subluxatie.
De Ortolani test is de derde manuele laxiteitstest die kan uitgevoerd worden. De honden worden op de rug geplaatst en er wordt druk uitgeoefend op de knieën loodrecht in het verlengde van de beide femuren naar de heupen toe. Deze actie kan leiden tot subluxatie. De test is positief wanneer er een klik gevoeld wordt wanneer de femurkop weer in het acetabulum terechtkomt door abductie van de achterpoten (Witte en Scott, 2011).
Er moet rekening gehouden worden met het feit dat ook de aantasting van spieren (zoals bijvoorbeeld de musculus iliopsoas (Breur et al. 1997)) in dit gebied, de oorzaak kan zijn van afwijkende rotatie- en extensieproeven.
Knie
Er zijn 2 testen die uitgevoerd kunnen worden om instabiliteit van de knie te bevestigen. Zoals bij de heuptesten, worden deze testen het best onder sedatie uitgevoerd om zo de spierkracht te overwinnen en een betrouwbaar resultaat te bekomen.
Bij de schuifladetest wordt de femur gefixeerd met de ene hand waarbij de wijsvinger op de patella rust. De andere hand houdt de tuberositas van de tibia vast en probeert de tibia craniaal te duwen.
Een intacte voorste kruisband zal deze beweging beletten.
Wanneer de kruisband echter gescheurd is, zal de tibia zich craniaal kunnen verplaatsen en is de schuifladetest positief. Wanneer er slechts een partiële scheur is, kan instabiliteit uitgelokt worden door dezelfde test uit te voeren op een achterpoot in extensie (Canapp Jr., 2007).
Een tweede test is de tibiale compressietest. Deze test is vaker vals negatief dan de schuifladetest maar heeft als voordeel dat deze kan uitgevoerd worden bij het rechtopstaande dier (Harasen, 2002). De tarsus wordt geplooid, en er wordt opwaartse druk uitgeoefend. Wanneer de voorste kruisband gescheurd is, wordt de proximale tibia craniaal verplaatst door de druk van de femurcondylen.
Bij deze test kan eveneens een “klik” gehoord worden wanneer de mediale meniscus beschadigd is (Briggs, 2004). Deze klik is echter niet enkel aanwezig bij een mediale meniscusscheur en kan ook optreden bij laterale meniscusscheuren, een alleenstaande kruisbandruptuur en osteoarthritis van de knie (Valen et al., 2017).
16
3.2.6 Artrocentese
Wanneer één of meerdere gewrichten verdacht worden van manken of pijn te veroorzaken, kunnen er gewrichtspuncties uitgevoerd worden. Hierbij wordt een staal gewrichtsvocht geaspireerd uit de verdachte gewrichten. Dit staal wordt macroscopisch bekeken om de kleur, viscositeit, troebelheid en volume te beoordelen. Daarnaast wordt een microscopisch onderzoek uitgevoerd om de cytologie te bekijken waarbij het aantal en type cellen in het gewrichtsvocht bepaald kunnen worden om tot uitsluiting of bevestiging van pathologieën te komen. Bij vermoeden van een infectieus proces, kan er eveneens een bacteriële cultuur uitgevoerd worden en serologie voor infectieuze en immuungemedieerde aandoeningen (MacWilliams en Friedrichs, 2003).
De laatste jaren stijgt ook de belangstelling voor het detecteren van osteoarthritis aan de hand van biomerkers in het gewrichtsvocht. Hierdoor kan deze veel voorkomende aandoening in een vroeger stadium gediagnosticeerd worden dan wanneer de vertraagd zichtbare radiografische veranderingen afgewacht worden (de Bakker et al., 2017).
17
3.3 Beeldvormingsmodaliteiten
Om een vermoedelijke diagnose te bevestigen of differentiaaldiagnoses uit te sluiten, is medische beeldvorming noodzakelijk om een behandelingsplan en een prognose te bepalen. Hieronder worden de verschillende beeldvormingsmodaliteiten opgesomd met de voornaamste voor- en nadelen en toepassingen.
3.3.1 Radiografie
De meest gebruikte en zeer toegankelijke beeldvormingsmodaliteit in de eerstelijnspraktijk is radiografie. De meest voorkomende oorzaken van manken en pijn, zullen reeds aangetoond kunnen worden op radiografieën. Naast een beperkte kostprijs is het een ander voordeel dat de patiënt in de meeste gevallen niet gesedeerd hoeft te worden, wat wel het geval is bij de andere beeldvormingsmodaliteiten.
Radiografie is ideaal voor het beoordelen van de beenderige structuren. Het nadeel is echter dat een 3D-structuur omgezet wordt in een 2D-radiografie en er daardoor superpositie van verschillende structuren optreedt. Daarnaast zorgt het vertraagd optreden van radiografische veranderingen ervoor dat aanwezige pathologieën niet altijd (vroeg) gediagnosticeerd kunnen worden met behulp van enkel radiografieën. Langer aanhoudende problemen zullen vaker zichtbaar zijn op radiografieën vanwege de secundaire veranderingen die optreden zoals osteoarthrose.
Gewrichtsaandoeningen kunnen zichtbaar zijn met behulp van radiografieën wanneer afwijkingen aanwezig zijn zoals gewrichtseffusie, een vergrote of vernauwde gewrichtsspleet, verandering in de opaciteit van het subchondrale bot (zowel verhoogde als verminderde opaciteit) en gecalcificeerde fragmenten in de gewrichtsruimte (Allan en Davies, 2017). Incongruentie of malformatie van het gewricht kan eveneens gevisualiseerd worden en kan zichtbare trapvorming veroorzaken.
Bij vermoeden van osteochondrosis (dissecans), kan een contrastradiografie uitgevoerd worden waarbij er contrastvloeistof in het gewricht geïnjecteerd wordt. Op die manier kan gezien worden of er een losse kraakbeenflap aanwezig is in het gewricht.
Wanneer er radiografieën van de heupen genomen worden, is het wel noodzakelijk om met een gesedeerde patiënt te werken. Naast laterale opnames, zijn ventrodorsale radiografieën nodig om de volledige heupgewrichten en eventuele laxiteit in beeld te brengen. Deze kunnen genomen worden door het strekken van de achterpoten en het naar mediaal torsen van beide knieën om de patella centraal te positioneren.
Bijkomende radiografieën van de heup kunnen gemaakt worden volgens de PennHIP- methode. Hierbij wordt naast een standaard ventrodorsale radiografie zoals hierboven besproken eveneens een compressie-opname gemaakt en vervolgens nog een radiografie met behulp van een distractie- apparaat. Dit apparaat wordt tussen de mediale dijen geplaatst en de beide femuren worden naar mediaal geduwd om zo laxiteit van de heupgewrichten te kunnen beoordelen (Mauragis, et al., 2012).
Deze radiografieën dienen door een gecertificeerde dierenarts genomen te worden en moeten opgestuurd worden voor evaluatie naar het PAC (PennHIP Analysis Center), waardoor deze methode duurder en minder praktisch is dan de Vezzoni- opname (Van den Dries et al., 2018).
Bij de Vezzoni- opname wordt er naast de standaard ventrodorsale opname, net zoals bij de PennHIP- methode ook een opname gemaakt met behulp van een distractie-apparaat (Vezzoni gemodificeerd Badertscher distentie-apparaat). De achterpoten worden vastgenomen, de knieën worden gestrekt en de poten worden mediaal tegen het T-vormige apparaat geduwd (Broeckx et al., 2017). Opnieuw wordt met deze opname de laxiteit bepaald.
18
3.3.2 Computed Tomography (CT)
Bij complexe of subtielere aandoeningen, kan er overgestapt worden op 3-dimensionele beeldvorming, de Computed Tomography scan, afgekort als CT. Complexe gewrichten en subtiele botlesies zullen beter zichtbaar zijn op CT dan op een radiografie. Osteolyse en sclerose zijn eerder zichtbaar op een CT-scan dan op radiografieën aangezien de CT-scan al verschillen in densiteit van 0,5%
in beeld brengt (Hoskinson en Tucker, 2001). Ook is er bij CT geen sprake van superimpositie van bovenliggende structuren in tegenstelling tot radiografieën aangezien er doorsnedes worden genomen van het lichaam (Tidwell en Jones, 1999; Ohlerth en Scharf, 2007).
Naast een gewone CT-scan kan er ook een myelografie uitgevoerd worden. Hierbij wordt een CT-scan gemaakt na het inspuiten van contrastvloeistof in de subarachnoidale ruimte waardoor letsels van de wervelkolom zoals bijvoorbeeld een discus hernia beter in beeld gebracht worden (Roberts en Selcer, 1993).
De kostprijs van een CT-scan is vele malen hoger dan de prijs van radiografieën. De patiënten dienen ook gesedeerd te worden of onder volledige anesthesie te zijn om het onderzoek uit te voeren. De beoordeling gebeurt ook best door specialisten beeldvorming en is om bovengenoemde redenen dus minder toegankelijk en praktisch in de eerstelijnspraktijk.
3.3.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
In sommige gevallen zal het noodzakelijk zijn om verder onderzoek te doen via Magnetic Resonance Imaging, afgekort als MRI. Deze 3D- beeldvormingsmodaliteit is ideaal om afwijkingen of letsels van spieren, pezen en ligamenten op te sporen. Net zoals bij de CT-scan is het noodzakelijk om de dieren te sederen of onder volledige anesthesie te brengen. De kostprijs is nog hoger dan die van de CT-scan en de duur is betrekkelijk langer.
MRI-scans worden het vaakst uitgevoerd bij vermoeden van pathologieën van het centrale zenuwstelstel (Pooya et al., 2004). Ook musculoskeletaal wordt de MRI-scan soms ingeschakeld wanneer er geen diagnose gesteld kon worden met behulp van andere modaliteiten. MRI is beter geschikt voor aandoeningen van de weke delen dan de CT-scan (Mattoon, 2007).
3.3.4 Echografie
Echografie is een goedkoper alternatief en kan afwijkingen van de weke weefsels zoals spieraandoeningen, ligament- en peespathologieën in beeld brengen (Witte en Scott, 2011). Deze techniek is enkel bruikbaar wanneer deze wordt uitgevoerd door een ervaren beeldvormer. In het mankheidsonderzoek bij de hond wordt deze modaliteit zelden gebruikt.
3.3.5 Arthroscopie
Bij gewrichtsproblemen kan arthroscopie zowel diagnostisch als therapeutisch uitgevoerd worden. Bij de hond wordt arthroscopie vooral toegepast in de schouder en de elleboog (Martini, 2003). Een van de weinige toepassingen van deze techniek ter hoogte van de heup is bij jonge honden gediagnosticeerd met heupdysplasie. Wanneer een triple pelvic osteotomy overwogen wordt, kan arthroscopie uitgevoerd worden om de verschillende componenten van het heupgewricht zoals het kraakbeenoppervlak en de dorsale rand van het acetabulum te evalueren (Capaldo et al., 2005).
Ter hoogte van de knieën kunnen de kruisbanden, het gewrichtskraakbeen en het gewrichtskapsel geëvalueerd worden met behulp van een arthroscoop. Zelfs partiële scheuren van de kruisbanden kunnen met deze techniek gediagnosticeerd worden, wat vaak niet mogelijk is met andere onderzoeken zoals de schuiflade- en tibiale compressietest en radiografieën. Therapeutisch kan debridement van de gescheurde kruisband uitgevoerd worden en kan schade aan de meniscus behandeld worden.
19 Wanneer de menisci beschadigd zijn na een scheur van de craniale kruisband, kunnen losse stukken meniscus verwijderd worden om verdere schade aan het gewricht te voorkomen (Capaldo et al., 2005).
Wanneer de meniscus nog intact is, kan meniscal release uitgevoerd worden om een latere scheur te voorkomen (Capaldo et al., 2005; Austin et al., 2007). Hierbij wordt de caudale hoorn van de mediale meniscus doorgesneden ter hoogte van het mediale collaterale ligament. Een grote hoeveelheid infrapatellair vet kan het evalueren van de menisci bemoeilijken, vooral de caudale hoorns zijn vaak moeilijk in beeld te brengen (Neĉas et al., 2002).
Bij osteochondrosis dissecans van de knie kunnen losse kraakbeenflappen en fragmenten via arthroscopie verwijderd worden. Wanneer deze aandoening beiderzijds voorkomt, kan de arthroscopie bilateraal op hetzelfde ogenblik uitgevoerd worden door de minimale invasiviteit van de procedure (Capaldo et al., 2005).
Ter hoogte van de tarsus wordt arthroscopie voornamelijk toegepast voor het verwijderen van botfragmenten en losse kraakbeenflappen bij OCD van het tibiotarsale gewricht. Met arthroscopie zal een vroegere diagnose gesteld kunnen worden dan met radiografie (Capaldo et al., 2005). Daarnaast kunnen ook het gewrichtskapsel en de ligamenten bekeken worden zonder een meer invasieve ingreep zoals een arthrotomie uit te voeren (Miller en Beale, 2008).
Bij fracturen ter hoogte van de tarsus of bij tarsale instabiliteit kan arthroscopie nuttig zijn om de collaterale ligamenten en de gewrichtsoppervlakken te beoordelen. Bij aanwezigheid van avulsiefragmenten kunnen deze verwijderd worden (Capaldo et al., 2005).
Nadelen van arthroscopie zijn een hogere kostprijs en de lange leercurve om de procedure goed uit te voeren. Een groot voordeel van arthroscopie is het therapeutische luik naast de diagnostische waarde waardoor de diagnose en behandeling in dezelfde procedure uitgevoerd kan worden.
3.3.6 Scintigrafie
De laatste jaren wordt scintigrafie meer en meer gebruikt als diagnostische tool bij het mankheidsonderzoek van de hond.
Deze modaliteit is zeer sensitief en goedkoper dan CT en MRI maar heeft een lagere specificiteit.
Regio’s waar een verhoogde botremodellering aanwezig is, zullen al na enkele uren zichtbaar zijn op de botscan, in tegenstelling tot radiografische veranderingen die pas na enkele dagen gezien kunnen worden (Balogh et al., 1999; Jankowski et al., 2003; Schwarz et al., 2004; Samoy et al., 2008). Er is op een scintigrafiescan echter geen onderscheid te maken tussen verschillende aandoeningen zoals osteomyelitis en botneoplasieën waardoor een definitieve diagnose gesteld dient te worden met een andere beeldvormingsmodaliteit (Debruyn et al., 2013).
Scintigrafie wordt al langere tijd gebruikt om primaire bottumoren en metastasen ervan in beeld te brengen (Jankowski et al., 2003). Voor deze toepassing wordt het vaakst gebruikgemaakt van methyleen difosfonaat gelabeld technetium 99, afgekort als 99mTc-MDP. Deze radioactieve stof wordt intraveneus geïnjecteerd en bindt aan de blootgestelde hydroxyapatietcomponent van bot op plaatsen waar een actieve botresorptie gebeurt (Balogh et al., 1999).
Tijdens de scintigrafie worden er drie mogelijke fases van scannen onderscheiden. De eerste fase, meteen na toediening van de radionucleotides, is de vasculaire fase. De tweede fase vindt plaats tussen de twee en twintig minuten na acquisitie en is de fase van de weke delen. De derde fase is de botfase. Voor deze laatste fase wordt de patiënt twee tot drie uur na de acquisitie van het isotoop- gelabelde technetium gescand met een camera die de emissie van gammastraling door de isotopen capteert.
20 De straling wordt opgevangen door een natrium iodide kristal die de energie omzet in een lichtflits. De collimator die zich voor het kristal bevindt, zorgt voor collimatie van de fotonen waardoor verstrooide fotonen, die de beeldkwaliteit doen verminderen, worden geëlimineerd. Het licht, gegenereerd door de interactie van de fotonen met het kristal, zet een elektronenstroom op gang die versterkt wordt in een elektronenbuis (fotomultiplicator) en wordt finaal omgezet in een 2D- of 3D- beeld (Peremans et al., 2005).
Bij een planaire botscan worden uitgezonden fotonen geabsorbeerd door het NaI- kristal en wordt een 2D- beeld gevormd op basis van de distributie van de radioactieve tracer (Peremans et al., 2005).
Op die manier lichten de plaatsen van actieve botremodellering op als hotspots (Peremans et al., 2011; de Bakker et al., 2003).
SPECT (single photon emission tomography) daarentegen vormt een 3D- beeld. Dit 3D- beeld wordt gecreëerd door het roteren van de gammacamera rond de patiënt (Balogh et al., 1999; Meikle et al., 2005, Madsen, 2007). De camera capteert uitgezonden fotonen die vrijkomen bij het vervallen van de radioactieve molecules. Door het roteren van de camera, worden meerdere projecties gemaakt vanuit verschillende hoeken die samengebracht worden tot een 3D- beeld (Metzler, 2005).
HiSPECT (High resolution Single Photon Emission Computed Tomography) is een vorm van microSPECT (µ-SPECT). Deze modaliteit verbetert de anatomische lokalisatie van het letsel door uitvergroting en bijgevolg een hogere resolutie van de beelden (Peremans et al., 2013; de Bakker et al., 2013).
Deze techniek is hierdoor zeer geschikt om specifieke locaties zoals een gewricht in beeld te brengen.
De eerst ontwikkelde microSPECT- systemen werden ontworpen voor proefdieren (muizen en ratten) en zijn niet geschikt voor grotere dieren zoals de hond (Peremans et al., 2011). De HiSPECT is een techniek die ontwikkeld werd om de voor de hond geschikte gammadetectoren te kunnen blijven gebruiken en toch de uitvergroting te bekomen. De uitvergroting wordt gerealiseerd door collimatoren met meerdere kegelvormige openingen (multiple pinhole collimaters) (Difilippo, 2008; Khalil et al., 2011; Peremans et al., 2011).
21
4. Doelstelling
Het doel van deze masterproef is het bekijken van de bevindingen op botscintigrafie die gezien worden bij honden met achterhandsproblemen en pijnklachten die niet te lokaliseren zijn en waarbij met behulp van andere diagnostische middelen en beeldvormingsmodaliteiten geen duidelijke oorzaak voor het probleem gevonden kon worden. Significante veranderingen gezien op de botscan worden vervolgens vergeleken met de vaststellingen op andere modaliteiten zoals radiografieën, CT en MRI, die van een specifieker gebied genomen werden op basis van de scintigrafiebeelden.
5. Materiaal en methoden
De retrospectieve studie loopt van 2001 tot en met december 2020. Alle gegevens omtrent het gebruik van nucleaire geneeskunde bij de hond werden verzameld met behulp van het papieren archief in het scintigrafiegebouw, het computerprogramma voor medische beeldvorming en het computer- programma van de kleine huisdieren van de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke.
Tot en met 1 december 2020 werden er op de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke in totaal 958 botscans uitgevoerd bij honden. 109 daarvan waren total body scans, bij 61 honden werden enkel de achterpoten gescand en bij 158 enkel de voorpoten. De meer specifieke HiSPECTS werden bij 43 honden uitgevoerd waarbij de elleboog het vaakst werd gescand.
Verder was de meest gebruikte toepassing van scintigrafie bij de hond het diagnosticeren (233 honden) en behandelen (53 honden) van thyroïdaandoeningen. Een andere aandoening waarvoor scintigrafie als diagnostische tool gebruikt wordt is de porto-systemische shunt. Tot en met 1 december 2020 werden er al 221 scans uitgevoerd om deze aandoening te bevestigen.
Het onderzoek naar hersenwerking met behulp van radio-isotopen werd toegepast bij 46 honden, in het kader van een onderzoek naar de neuromodelerende techniek, meer specifiek transcraniale magnetische stimulatie, ter behandeling van angststoornissen bij de hond.
De patiënten, geïncludeerd in dit scriptie onderzoek, werden geselecteerd op basis van de anamnese (problemen, manken, pijn op de achterhand) en op basis van de uitgevoerde scintigrafieën (hind legs, total body scans met bevindingen op de achterhand, sacrale regio, pelvisgebied en rug). Het kliniekprogramma van kleine huisdieren werd gebruikt om patiënten op basis van hun referentienummer op te zoeken om de anamneses/ uitgevoerde onderzoeken aan te vullen.
Alle informatie werd verzameld in een excelbestand dat de kolommen bevat met gegevens in de volgende categorieën: “klinieknummer”, “ras”, “geslacht”, “leeftijd”, “klacht”, “bevindingen op scintigrafie”, “verdere onderzoeken”, “diagnose”. Gevallen waarbij gegevens ontbraken, er geen afwijkingen op scintigrafie vastgesteld werden en/of waarbij er geen bijkomende onderzoeken naast scintigrafie gebeurden om tot een definitieve diagnose te komen, werden niet geïncludeerd in de definitieve tabel (Tabel 1).
In totaal werden er 194 patiëntendossiers bekeken. Bij 20 gevallen ontbraken gegevens over signalement, anamnese of scintigrafieresultaten. Bij 18 honden werden er geen afwijkingen gevonden op scintigrafie en bij 86 honden werd er geen verder onderzoek uitgevoerd ondanks een verhoogde uptake op de botscan. Bij 6 honden kon er na verder onderzoek van de aangeduide regio’s geen definitieve diagnose gesteld worden. Na deze selectie bleven er 64 honden over.
Van de 64 honden zijn er 35 mannelijk, waarvan 5 gecastreerd. 29 honden zijn vrouwelijk, waarvan 12 gecastreerd. De gemiddelde leeftijd van de geselecteerde patiënten is 5 jaar en 2 maand. De jongste hond is 9 maand en 13 dagen oud en de oudste hond heeft een leeftijd van 11 jaar.
22
6. Resultaten
6.1 Tabel
In onderstaande tabel worden de resultaten weergegeven van de uitgevoerde onderzoeken en scintigrafieën waarbij een diagnose gesteld kon worden.
Ras Geslacht Leeftijd Klacht Voorafgaande onderzoeken
Verhoogde uptake op scintigrafie
Verder onderzoek
Diagnose
Afghaanse Windhond
VC 6j2m Waggelen
op AH, rugpijn
RX: DH IS gewrichten, heupgewrichten
MRI DH
Berner Sennen 1
M 5j5m Mank LA / Mild Re elleboog,
matig Li illium regio
CT LS DH L6-7 en LS stenosis met erge compressie RM
(Li > Re) Berner Sennen
2
M 3j7m Pijn RA,
moeilijk rechtkomen
/ Proximaal tibia RA, Re elleboog
RX RA Bottumor proximale tibia
Bordeaux Dog VC 3j8m Mank LV en
RA (neemt Toceranib:
Palladia®)
RX LV en RA:
verhoogde medullaire opaciteit
Re tibia, Li humerus
Botbiopt, CT, MRI
Beenmergoedeem/
botinfarct/ osteomyelitis t.h.v. middiafyse van humerus en centraal in
diafyse van tibia t.g.v.
behandeling Palladia®
Border Collie 1 VC 6j3m Acuut mank AH
RX heupen: geen afwijkingen
Li schouder, ellebogen bilateraal, Re
knie
CT ellebogen
en schouders
Schouder- en elleboogproblemen
Border Collie 2 V 6j7m Rugpijn LS, mank RA
/ Re IS RX heupen Immuungemedieerde
sacro-iliïtis Border Collie 3 M 8j3m Mank RA RX rug: mogelijk
vernauwde IV ruimte L4-5, spondylosis deformans L7-S1,
RX knieën en heupen: geen afwijkingen
Re tarsus RX Re tarsus, CT
tarsus
Klein fragment t.h.v. de proximale rand van de
rolkammen talus
Border Collie 4 M 4j4m Mank RA RX geen
afwijkingen
Whole leg uptake RA, heupen
(Re > Li)
RX, CT, arthroscopie
Re tarsus
Re tarsus zone zacht bot mediale tallus, onregelmatige synovi in
laterale gewrichtscompartiment Border Collie 5 V 2j8m Mank LA RX heupen:
klasse A
Li tarsus, mediaal distale
tibia, Li kniegewricht
RX Li tarsus Li tarsus oude avulsiefractuur mediaal
colateraal ligament of oud trauma mediale
malleolus Bouvier des
Flandres 1
V 4j6m Mank LA RX heupen: milde bilaterale HD (Re >
Li), subtiele secundaire OA
Li knie, Li tarsaal gewricht
MRI LS, RX Li knie, US Li knie, CT
Li knie
Dehydratatie LS discus, Li myositis laterale hoofd
m. gastrocnemius of myotendinitis Tabel 1: overzicht van de resultaten van de retrospectieve studie
23 Bouvier des
Flandres 2
M 8j2m Mank VP,
Ataxie, wijdbeense
gang AH
/ 4e phalanx RV, TL
RX TL, LS Collaps IV ruimte T7-8 geassocieerd met ventrale spondylosis deformans en sclerose
eindplaten
Boxer 1 VC 4j2m Geen
klachten AH
/ Ellebogen
bilateraal, LS
CT ellebogen,
CT en US schouder,
Milde discospondylitis LS, medial compartment
disease ellebogen
Boxer 2 V 5j4m Mank LA RX heupen: geen
afwijkingen, RX knieën: lichte letsels
OA
Knieën RX LS, CT LS spondylosis deformans, sclerose craniale epifyse S1, DJD
LS en vernauwde IV foramina (Li > Re)
Boxer 3 V 6j2m Mank LA / LS, T8-T9, L1 RX LS Spondylosis deformans
thoracaal, TL, LS en sacrococcygaal Bull Terrier MC 9j2m Moeilijk
bewegen en uit mand
komen, pijnlijk
/ LS,
costochondrale overgang rib 7,8
en 9
RX rug Discospondylitis L5-6-7- S1
Chihuahua M 1j3m Mank LA RX heupen: Li milde sclerose femurhals
Li femurkop, bilateraal proximale tibia
RX knieën Bilateraal vertraagde sluiting proximale tibiale
fyses
Deerhound VC 7j6m Mank AH,
rugpijn
/ Heupgewrichten RX heupen OA Li heup
Dobermann V 3j5m Pijn LS,
mank AH
/ IS/ LS Li RX, CT Spondylosis deformans
L7 en S1, weke delen tumor LS Drentse
Patrijshond
M 11j Mank RA / Beide tarsi RX OA beide tarsi
Duitse Dog VC 7j6m Mank RA RX heupen: milde
DJD, Punctie:
normaal, CT:
spondylosis deformans, hypertrofie
articulaire facetgewrichten
lumbaal, LS stenose
Re tarsus RX Re tarsus
Thoracale en lumbale spondylosis deformans,
LS stenose, gemineraliseerd fragment
distaal aspect talus Re, milde vernauwing
tibiotarsale gewrichtsruimte
Duitse Herder 1 M 6j1m Mank RA RX en CT heupen, knieën en caudale
rug geen afwijkingen
Whole leg uptake RA, Re schouder
en elleboog, verminderde uptake L7
CT Bilaterale effusie knieën, milde spondylosis deformans, hypoplasie van de caudale thoracale
en lumbale facetgewrichten
Duitse Herder 2 M 6j Afwijkende
gang AH, door RA zakken, mank Ra
/ Beide
heupgewrichten
RX heupen Li heup OA, bilaterale erge heupsubluxatie
