1
Een calamiteit?
Een calamiteit?
Bent u of is uw naaste betrokken bij een ernstige gebeurtenis in het ziekenhuis? Dan betreurt Tergooi dit. We vinden het belangrijk dat onderzoek wordt gedaan naar de oorzaak hiervan, zodat we de zorgverlening kunnen verbeteren. Hieronder leest u informatie over het onderzoek dat de commissie Patiëntveiligheid uitvoert.
De commissie Patiëntveiligheid bewaakt en bevordert de veiligheid van de patiëntenzorg in Tergooi. De commissie bestaat uit medici en juristen. De voorzitter en vicevoorzitter zijn externe.
Wat is een (mogelijke) calamiteit?
Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, waarbij de kwaliteit van de zorg niet optimaal is geweest en die tot ernstige schade of overlijden heeft geleid.
Een calamiteit is niet hetzelfde als een complicatie of een incident:
Een complicatie is een onbedoelde of ongewenste uitkomst van zorg, tijdens of volgend op het handelen of juist het niet handelen van een zorgverlener. Dit is nadelig voor de gezondheid van de patiënt. Zodanig nadelig dat de medische (be)handeling moet worden aangepast is of dat sprake is van ernstige of
onherstelbare schade of overlijden. Bij een complicatie is er dus sprake van schade voor de patiënt. De zorg is goed uitgevoerd (er is bijvoorbeeld volgens de richtlijnen gewerkt), maar er is wel een onbedoelde of ongewenste uitkomst. Veel behandelingen zijn namelijk niet zonder risico.
Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. Bij een
incident is de zorg niet goed uitgevoerd (er is bijvoorbeeld niet of onvoldoende gehandeld volgens de richtlijnen). Als bovendien sprake is van ernstige schade of
2
overlijden, dan is een incident ook een calamiteit.
Om te kunnen beoordelen of sprake is van een calamiteit zijn de volgende vragen belangrijk:
Is er sprake van een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die veroorzaakt is door 1.
onvoldoende kwaliteit van de zorg?
Heeft dit geleid tot ernstige schade of overlijden?
2.
Is er een oorzakelijk verband tussen de niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis en 3.
de ernstige schade of het overlijden?
Doel van het onderzoek
Wanneer een gebeurtenis een (mogelijke) calamiteit is, wordt dit door een zorgverlener gemeld bij de raad van bestuur van Tergooi. Op verzoek van de raad van bestuur doet de commissie Patiëntveiligheid onderzoek. Het onderzoek moet uitwijzen of sprake is van een complicatie of calamiteit.
Het doel van het onderzoek is om de kwaliteit van de zorg waar nodig te verbeteren en om de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken. Elk onderzoek dat verricht wordt, moet worden gemeld bij de landelijke toezichthouder op de zorg: de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
Hoe verloopt het onderzoek?
De commissie Patiëntveiligheid verzamelt alle benodigde medische gegevens (uiteraard geldt hierbij het beroepsgeheim) en spreekt met alle relevante betrokken zorgverleners.
Ook krijgt u – als patiënt of nabestaande – de mogelijkheid om uw ervaringen (mondeling of schriftelijk) te delen met de commissie. U bent niet verplicht dit te doen. Uw vaste contactpersoon binnen de commissie gaat bij u na of u dit wilt.
Nadat de commissie Patiëntveiligheid alle gegevens heeft verzameld, stelt de commissie een onderzoeksrapport op met daarin de bevindingen, de conclusie en (eventuele) verbetervoorstellen. Het onderzoek duurt enkele weken tot maanden.
Na het onderzoek
Het onderzoeksrapport wordt voorgelegd aan de raad van bestuur. Daarna wordt het onderzoeksrapport ter beoordeling verstrekt aan de IGJ. Het duurt enkele weken voordat de IGJ met een oordeel komt. De IGJ beoordeelt het onderzoeksrapport en daarmee de kwaliteit van het onderzoek. De IGJ kan akkoord gaan met het onderzoekrapport en de melding sluiten, aanvullende vragen stellen of in het uiterste geval zelf onderzoek doen.
Wanneer worden de uitkomsten van het onderzoek met u besproken?
Nadat de commissie Patiëntveiligheid het onderzoek heeft afgerond, neemt uw vaste contactpersoon binnen de commissie contact met u op met de vraag of u een
terugkoppeling van de bevindingen wenst. Deze terugkoppeling kan zowel schriftelijk als
3
mondeling, afhankelijk van van wat u wilt.
Medisch dossier
Tergooi bewaart alle gegevens van een behandeling in een medisch dossier. Een patiënt kan een groot gedeelte van zijn medische gegevens digitaal inzien via het patiëntenportaal Mijn Tergooi. Ook kan een patiënt een kopie van zijn medisch dossier opvragen via de website van Tergooi. De patiënt dient dan een formulier in te vullen, waarna hij schriftelijk een kopie van het medisch dossier ontvangt. Ga voor meer informatie naar:
https://www.tergooi.nl/opvragen-dossier/
Mocht u als nabestaanden een kopie van het medisch dossier van een overledene willen inzien, dan gelden hiervoor regels. Een intern onderzoek door de CPV naar een (mogelijke) calamiteit kan een geldige reden zijn om medische gegevens op te vragen. Het betreffen dan alleen de gegevens die relevant zijn voor het onderzoek.
U kunt een aanvraag doen via bovenstaande link. U dient bij de reden voor het opvragen in het formulier aan te geven dat er intern onderzoek door de CPV wordt verricht. De
medewerkers van dossier opvraag zullen bij de CPV nagaan of er onderzoek gaande is, en afstemmen welke medische gegevens relevant zijn om te verstrekken aan u.
Vragen
Heeft u nog vragen over het onderzoek door de commissie Patiëntveiligheid? Bel dan naar T 088 753 24 65 of naar uw vaste contactpersoon binnen de commissie. U kunt ook terecht bij uw eigen zorgverlener.
