Mictielijst
Polikliniek Urologie
www.tergooi.nl
1
Naam:
Geboortedatum:
Invuldatum:
Wat houdt de mictielijst in?
De mictielijst is een formulier waarop we u vragen om 24 uur lang bij te houden hoeveel milliliter u drinkt, en hoeveel milliliter u plast.
1. U start bij de 1e plas na het definitieve opstaan en gaat door tot en met de 1e ochtendplas van de volgende dag. Noteer deze tijdstippen onderstaand.
2. Gebruik een maatbeker en lees de hoeveelheid urine in ml af.
U spoelt daarna de urine weg.
3. Als u ongewenst urine verliest, noteert u zo mogelijk de tijd.
4. Graag na deze 24-uursmeting de kolommen optellen.
Opstaan: : uur Naar bed gegaan: : uur Opstaan volgende dag: : uur
Tijd Drinken Urine Aandrang Pijn Urineverlies Opvangmateriaal wisseling
Volume* Volume* Ja/Nee Ja/Nee D =druppels S = scheutje B = behoorlijk
Ja/Nee
*Drinkvolume in milliliter
Kopje = 125 ml Glas = 200 ml
Mok/soep = 200 ml
Fruit = 75 ml Toetje = 150 ml
Mictielijst
Polikliniek Urologie
www.tergooi.nl
2
Naam:
Geboortedatum:
Invuldatum:
Tijd Drinken Urine Aandrang Pijn Urineverlies Opvangmateriaal wisseling
Volume* Volume* Ja/Nee Ja/Nee D =druppels S = scheutje B = behoorlijk
Ja/Nee
Totaal ml ml
*Drinkvolume Kopje = 125 ml Glas = 200 ml
Mok/soep = 200 ml
Fruit = 75 ml Toetje = 150 ml
