Verklaring voor orgaandonatie
KONINKRIJK BELGIE Wettelijke basis : KB van 09/02/20 (BS 19/03/2020)
Gemeente:
Postcode:
Wilsverklaring betreffende de wegneming van menselijk lichaamsmateriaal, met inbegrip van organen na overlijden.
Naam - Voornaam:
Rijksregisternummer:
Verzet zich tegen het wegnemen van organen voor therapeutische doeleinden (1) Geeft hiervoor uitdrukkelijke toestemming
Herroept een eerdere wilsverklaring
Verzet zich tegen het wegnemen van weefsels en cellen voor therapeutische doeleinden (1) Geeft hiervoor uitdrukkelijke toestemming
Herroept een eerdere wilsverklaring
Verzet zich tegen het wegnemen van menselijk lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek (1) Geeft hiervoor uitdrukkelijke toestemming
Herroept een eerdere wilsverklaring
Verzet zich tegen het wegnemen van menselijk lichaamsmateriaal voor innoverende therapiëen (1) Geeft hiervoor uitdrukkelijke toestemming
Herroept een eerdere wilsverklaring
(1) De vertegenwoordiger van degene voor wie het verzet of de herroeping ervan is geschied:
Naam - Voornaam:
Rijksregisternummer:
Graad van verwantschap:
Opgemaakt te ... , op ...
Handtekening van de aanvrager,
Handtekening van de ambtenaar/arts Stempel van de gemeente/arts
(schrappen wat niet past)
(1) in voorkomend geval
Wanneer menselijk lichaamsmateriaal wordt afgenomen na de dood worden gezondheidsgegevens bewaard en gebruikt voor elk doel dat relevant is voor het doel dat wordt nagestreefd voor afname.
