Constructvaliditeit van de Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ-40) bij
alcoholafhankelijke patiënten
Universiteit Twente
Faculteit Gedragswetenschappen
Masterthese Psychologie, Gezondheidspsychologie Eerste begeleider: Dr. C.H.C. Drossaert
Tweede begeleider: Dr. P.M. ten Klooster Datum: 15-12-2011
Auteur: Lorka Korkis Studentnummer: s0195715 Plaats: Enschede
Externe begeleiders:
Drs. H. de Haan Drs. A. Arabou
Samenvatting
Achtergrond: Voor de behandeling van alcoholafhankelijkheid is het nodig dat patiënten praten over hun stemming, gevoel en aanwezigheid van drang (craving) naar alcohol. Er is echter een groep patiënten die o.a. moeite heeft om emoties te herkennen en te benoemen, ook wel alexithymen genoemd. Om alexithymen adequate behandeling te bieden is het van belang om alexithymie te kunnen identificeren. De BVAQ-40 is een zelfrapportage vragenlijst om alexithymie te meten, maar deze is tot op heden beperkt gevalideerd onder
alcoholafhankelijke patiënten.
Doel: Het doel van dit onderzoek is om de betrouwbaarheid en de validiteit van de BVAQ-40 te onderzoeken onder alcoholafhankelijke patiënten binnen de verslavingszorg.
Methode: Een cross-sectioneel steekproef bestaande uit 111 alcoholafhankelijke patiënten volgden een behandeling op de klinische-, diagnostische- en deeltijd- behandeling (ambulant) binnen Tactus instelling voor verslavingszorg. Interne validiteit is onderzocht op
factorstructuur (door middel van principale componenten analyse), interne consistentie (door middel van Cronbach‘s alpha) en interrelaties tussen de BVAQ-40 subschalen. Alle
correlaties zijn onderzocht doormiddel van Pearson correlatiecoëfficiënten. Convergente en discriminante validiteit is bepaald door de relaties te onderzoeken tussen de zelfrapportage vragenlijsten de BVAQ-40 en de Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) en de Observer Alexithymia scale (OAS) die allen alexithymie meten. Ook zijn de relaties onderzocht tussen de BVAQ-40 en depressie, angst, coping en craving.
Resultaten: Zowel de interne consistentie als de factorstructuur als de interrelaties tussen de subschalen van de BVAQ-40 kwamen grotendeels overeen met de verwachting. Voor wat betreft de convergente en discriminante validiteit werd geconstateerd dat de cognitieve factor van de BVAQ-40 sterk correleerde met de TAS-20. Opvallend was dat de zelfrapportage vragenlijsten om alexithymie te meten de BVAQ-40 en de TAS-20 sterk met elkaar correleerden, in tegenstelling tot de observatielijst de OAS. Ook was het opvallend dat de subschaal fantaseren van de BVAQ-40 negatief correleerde met twee subschalen van craving.
Conclusie: Geconcludeerd werd dat de BVAQ-40 een betrouwbaar en valide instrument is om alexithymie te meten. Een opmerkelijke bevinding was dat alexithymie beter voorspeld kon worden met de zelfrapportage vragenlijsten, de BVAQ-40 en de TAS-20, dan met de observatielijst de OAS. Opvallend was ook dat alleen de subschaal fantaseren van de BVAQ- 40 gerelateerd is aan craving en in het bijzonder voor de subschalen emotionele driften en de verleiding om te drinken.
Abstract
Background: Treatment of alcohol dependence requires that patients talk about their mood, feeling and presence of craving. However, there is a group of patients who experience amongst other things difficulty in verbalizing emotions, also called alexithymic. To provide alexithymia patients adequate treatment, it is important to identify alexithymia. This requires a reliable and valid instrument. The BVAQ-40 is a self-report questionnaire that measures alexithymia, but to date it is limited validated in alcohol-dependent patients.
Purpose: The purpose of this research is to investigate the reliability and validity of the BVAQ-40 in alcohol-dependent patients.
Method: A cross-sectional sample consisting of 111 alcohol-dependent patients received treatment at the clinical, diagnostic and part-time treatment (outpatient) at Tactus instelling voor verslavingszorg. Internal validity was tested for factor structure (with principal component analysis), internal consistency (with Cronbach's alpha), and interrelationships between the BVAQ-40 subscales. All correlations were examined using Pearson correlation coefficients. Convergent and discriminant validity was determined by examining the
relationships between the self-report questionnaires BVAQ-40 and Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) and Observer Alexithymia scale (OAS) that measure alexithymia. Also the relationships were examined between the BVAQ-40 and depression, anxiety, coping and craving.
Results: As well as the internal consistencies as the factor structure as the interrelations between the subscales of the BVAQ-40 were broadly in line with the expectations. As for the convergent and discriminant validity was found that the cognitive factor of the BVAQ-40 is strongly correlated to the TAS-20. And it was note worthy that the self-report questionnaires measuring alexithymia, the BVAQ-40 and the TAS-20 were strongly correlated, in contrast to the observer list the OAS. Also was note worthy that the subscale fantasizing was negatively correlated to two subscales of craving.
Conclusion: It was concluded that the BVAQ-40 is a reliable and valid instrument to measure alexithymia. There was a remarkable result, alexithymia could be better predicted by the self- report questionnaires, BVAQ-40 and TAS-20 than with the observer list OAS. It was also noteworthy that the subscale fantasizing of the BVAQ-40 is related to craving, especially for the subscales emotional urge and temptation to drink.
Inhoudsopgave
1. Inleiding 5
1.1 Alcoholafhankelijkheid 6
1.2 Alexithymie 8
1.3 Alcoholafhankelijkheid en alexithymie 9
1.3.1 Verband tussen alexithymie en depressie 10
1.3.2 Verband tussen alexithymie en angst 11
1.3.3 Verband tussen coping en alexithymie 11
1.3.4 Verband tussen craving en alexithymie 12
1.4 Het meten van alexithymie 12
1.4.1 Observer Alexithymia scale (OAS) 13
1.4.2 Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) 13
1.4.3 Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ-40) 14
1.5 Doel van de studie en onderzoeksvragen 15
2. Methoden 16
2.1 Participanten 16
2.2 Procedure 17
2.3 Meetinstrumenten 18
2.3.1 Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ-40) 18
2.3.2 Toronto Alexithymia Scale 20 (TAS-20) 18
2.3.3 Observer Alexithymia Scale (OAS) 19
2.3.4 Beck Depression Inventory (BDI-II-NL) 19
2.3.5 State Trait Anxiety Inventory (STAI) 20
2.3.6 Utrechtse Coping Lijst (UCL) 20
2.3.7 Jellinek Alcohol Craving Questionnaire (JACQ) 21
2.4 Statistische analyses 21
3. Resultaten 24
3.1 Participanten 24
3.2 Gemiddelde scores op alexithymie, depressie, angst, coping en craving 25
3.3 Factorstructuur 27
3.4 Betrouwbaarheidsanalyse en interrelaties tussen de BVAQ-40 schalen 29
3.5 Convergente en discriminante validiteit 30
4. Discussie 33
4.1 Conclusie 35
5. Referenties 36
1. Inleiding
Alcoholafhankelijkheid is een ernstig probleem binnen de Nederlandse populatie dat veel kosten met zich meebrengt. Van de 2,6 miljard euro per jaar, wordt 300 miljoen euro besteed aan behandeling en zorg (KPMG Bureau voor Economische Argumentatie, 2001). Hoewel succesvolle behandeling mogelijk is, is er een groep alcoholafhankelijke patiënten waarbij de behandeling minder succesvol verloopt. Dit betreft vooral mensen die alcoholafhankelijk zijn en een bepaalde persoonlijkheidsstructuur hebben die pathologisch is (Drake & Mueser, 2000). Het samen voorkomen van alcoholafhankelijkheid en een pathologische
persoonlijkheidsstructuur leidt vaak tot chroniciteit en terugval (Pani, Trogu, Contu, Agus, &
Gessa, 1997). Een persoonlijkheidstrek waarop dit onderzoek zich richt is alexithymie.
Alexithymie is o.a. het onvermogen om emoties te benoemen en te beschrijven (Sifneos, 1973). Alexithymie kan beschouwd worden als een stabiele persoonlijkheidstrek en/of tijdelijke toestand onder alcoholafhankelijke patiënten (De Timary, Luts, Hers, & Luminet, 2009). De prevalentie van alexithymie onder alcoholafhankelijke patiënten varieert tussen de 45 en 67% (Thorberg, Young, & Lyvers, 2009). Onderdeel van de behandeling bij verslaving is dat patiënten regelmatig gevraagd worden naar hun stemming, gevoel en al dan niet
aanwezige craving. Deze wijze van werken sluit mogelijk niet goed aan bij de manier waarop alexithyme patiënten met hun gevoelens omgaan en kan nadelige gevolgen hebben voor de behandeling (De Haan & De Jong, 2009). Om de vraag te beantwoorden hoe
alcoholafhankelijke patiënten met alexithymie het beste behandeld kunnen worden dient men een betrouwbaar en valide meetinstrument te gebruiken om alexithymie te meten. De
Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ-40) is een meetinstrument om alexithymie te meten, maar deze is tot op heden beperkt gevalideerd onder
alcoholafhankelijke patiënten. Binnen dit onderzoek zal de betrouwbaarheid en validiteit van de BVAQ-40 onderzocht worden bij alcoholafhankelijke patiënten binnen de verslavingszorg.
1.1 Alcoholafhankelijkheid
In Nederland komt alcoholafhankelijkheid naar schatting voor bij ongeveer 0,75% van de volwassenen in de leeftijd tussen de 18 en 65 jaar. Alcoholafhankelijkheid komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Het betreft ruim 78.400 mensen waarvan 53.100 mannen en 25.300 vrouwen (De Graaf, Have, & Van Dorsselaer 2010). Alcoholmisbruik en
alcoholafhankelijkheid behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de Geestelijke
Gezondheidszorg, 2009). De maatschappelijke kosten zijn hoog en worden voor Nederland geschat op 2,6 miljard euro per jaar, waarvan bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG Bureau voor Economische Argumentatie, 2001).
In 2008 maakten ruim 33.000 cliënten met alcohol als primaire probleem gebruik van de ambulante verslavingszorg (Van Laar, Cruts, Van Ooyen-Houben, Meijer, & Brunt, 2010).
In datzelfde jaar waren er 5.983 klinische opnamen in algemene ziekenhuizen met als hoofddiagnose een aan alcohol gerelateerde aandoening en stierven er 765 mensen aan oorzaken waarbij alcohol expliciet werd genoemd als primaire doodsoorzaak. Daarvan waren de meesten man (77%) (Centraal Bureau voor Statistiek, 2010). Per jaar sterven ongeveer 1.000 mensen waarbij alcohol genoemd wordt als een secundaire doodsoorzaak (Van Laar et al., 2010). De totale ziektelast voor alcoholafhankelijkheid onder volwassenen van 18 tot 65 jaar, uitgedrukt in Disability-Adjusted (lost) Life-Years (hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die veroorzaakt wordt door ziekte), was 61.100 in het jaar 2007 (Hoeymans, Melse, & Schoemaker, 2010). De ziektelast is vergelijkbaar met hartfalen en
verkeersongevallen, respectievelijk 64.200 en 63.900 in het jaar 2007 (Gommer, Poos, &
Hoeymans, 2010).
Problematisch alcoholgebruik wordt verschillend omschreven, twee definities die het meest gehanteerd worden zijn ―zware drinker‖ en ―alcoholafhankelijkheid‖. Er is sprake van een zware drinker zodra op één of meer dagen per week minstens zes glazen alcohol wordt gedronken. Deze definitie wordt gehanteerd door het Centraal Bureau voor Statistiek en het Trimbos instituut en betreft 1.4 miljoen mensen ouder dan 12 jaar in het jaar 2009 (Van Laar et al., 2010). Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) is iemand alcoholafhankelijk als hij aan minstens drie van de volgende zeven criteria voldoet, die in een periode van 12 maanden optreden (American Psychiatric Association, 2000):
1. Tolerantie, de behoefte aan steeds meer drinken of afnemend effect van dezelfde
hoeveelheid drank.
2. Aanwezigheid van onthoudingsverschijnselen of dreiging daarvan.
3. Drinken in grotere hoeveelheden of langer dan vooraf de bedoeling was.
4. Aanhoudende wens of mislukte pogingen om met drinken te stoppen.
5. Steken van veel tijd in drank (kopen, drinken en herstellen van de effecten van alcohol).
6. Belangrijke activiteiten (sociaal, werk, vrije tijd) hebben, die onder het drinken komen te lijden
7. Doorgaan met drinken tegen beter weten in.
Het ontstaan van alcoholafhankelijkheid hangt samen met een combinatie van biologische, psychologische en sociaal-culturele factoren. Deze factoren kunnen een combinatie zijn van erfelijkheid en aanleg, persoonlijkheid, conditionering, de verwachting over en waardering van de effecten van een middel, stress en ‗early life events‘,
gezinsproblemen en sociaaleconomische achterstand (Gezondheidsraad, 1995; Van de Brink, 1999). De huidige wetenschappelijke visie op verslaving is multifactorieel of
biopsychosociaal (Sher, Walitzer, Wood, & Brent, 1991). Binnen de biopsychosociaal visie is persoonlijkheid een van de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van verslavende gedragingen (Tarter & Vanyukov, 1994). Echter de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en alcoholafhankelijkheid is wederkerig. Sommige mensen hebben een afwijkende
persoonlijkheidsstructuur waardoor ze gevoeliger zijn voor alcoholafhankelijkheid, anderen ontwikkelen een onaangepaste (maladaptieve) persoonlijkheid als gevolg van
alcoholafhankelijkheid (Hagers, 2008).
Alcoholafhankelijkheid is een heterogene stoornis die gepaard gaat met verschillende stoornissen (Marchiori, Loschi, Marconi, Mioni, & Pavan, 1999), waaronder
persoonlijkheidsstoornissen die onder As-II vallen binnen de DSM-IV (Hagers, 2008).
Concluderend is alcoholafhankelijkheid een ernstig probleem binnen de Nederlandse samenleving. Een persoonlijkheidskenmerk dat geassocieerd wordt met
alcoholafhankelijkheid is alexithymie. In het onderstaande wordt dieper ingegaan op dit persoonlijkheidskenmerk.
1.2 Alexithymie
Alexithymie is door Sifneos (1973) geïntroduceerd als het onvermogen om emoties te benoemen en te beschrijven. De term ‗Alexithymie‘ is samengesteld uit de Griekse woorden
‘a‘ =ontbreken, ‗lexis‘ = woord en ‗thymos‘ = emotie (Sifneos, 1973). Sifneos merkt op dat mensen met deze klachten moeite hebben met het beschrijven van gevoelens en emoties, een arm fantasieleven hebben en dat hun aandacht gericht is op onbelangrijke details van
gebeurtenissen. Kooiman (2003) benadrukt dat de letterlijke vertaling misleidend is en suggereert dat alexithyme patiënten geen gevoelsleven zouden hebben, wat niet het geval is.
Alexithyme patiënten hebben wel emoties, maar deze zijn relatief ongedifferentieerd en diffuus waardoor gevoelens hen makkelijker kunnen overspoelen. Als alexithyme patiënten gevraagd wordt om uit te weiden over hun gevoel, dan vinden ze het moeilijk om de juiste woorden of verbanden te vinden, aldus Kooiman.
De onmogelijkheid om gevoelens te verbaliseren valt ook MacLean (1949) en Marty en De M‘Uzan (1963) op, tijdens het werken met psychosomatici. Volgens MacLean (1949) lijkt de emotionele beleving het bewustzijn niet of gebrekkig te bereiken, maar uit dat zich direct in fysiologische veranderingen. Daarnaast valt op dat psychosomatici weinig fantaseren en dat ze een praktisch gerichte denkstijl hebben (Marty & De M‘Uzan, 1963). Moeilijkheden in het communiceren van gevoelens kan ook een gevolg zijn van een zwaar trauma (Krystal, 1978). Krystal veronderstelt dat het hierbij gaat om een defensiemechanisme tegen pijnlijke gevoelens.
Alexithymie werd aanvankelijk bestudeerd in de context van psychosomatische
aandoeningen bij volwassenen, maar recentelijke studies laten zien dat alexithyme kenmerken veelvoorkomend zijn, zelfs onder de algemene bevolking met prevalentie cijfers variërend tussen de 10 tot 13% (Honkalampi et al., 2004).
De huidige en meest gangbare omschrijving van het begrip alexithymie is door Nemiah, Freyberger en Sifneos (1976) aangereikt en is opgebouwd uit de volgende kenmerken:
1) moeilijkheden met het identificeren van gevoelens en moeilijkheden in het onderscheid maken tussen gevoelens en de lichamelijke sensaties van emotionele arousal
2) een beperkte verbeelding, een verarming van de fantasie
3) een cognitieve stijl die letterlijk, utilaristisch (dichotoom) en extern georiënteerd is 4) moeilijkheden om gevoelens aan anderen te beschrijven.
Het eerste kenmerk verwijst naar moeilijkheden met het onderscheid maken tussen emoties en lichamelijke ervaringen en het herkennen van verschillende emoties. Dit aspect komt vooral voor bij psychosomatiek, waarbij verondersteld wordt dat alexithyme patiënten zich
onvoldoende realiseren dat lichamelijke sensaties manifestaties van emoties kunnen zijn (Backer, 2008).
Het tweede kenmerk verwijst naar een beperkte verbeelding. Angst en andere emoties worden minder gemoduleerd via fantasie, spel en dromen. Mensen met alexithymie kunnen hierbij meer dromen over dagelijkse ervaringen, met weinig symbolisaties en verschuivingen hierbij. Hun droomleven lijkt dus eveneens ‗afgevlakt‘ te zijn (Taylor, Bagby, & Parker, 1997).
Het derde kenmerk verwijst naar het extern georiënteerd denken, naar een concrete, niet introspectieve cognitieve stijl. Alexithymen hebben de neiging om eindeloos in te gaan op feitelijke zaken, zonder te refereren naar innerlijke, emotionele betekenissen (Sifneos, 1973).
Het vierde kenmerk verwijst naar de onmogelijkheid om emoties verbaal uit te drukken. Dit aspect vloeit dan ook voort uit het niet kunnen identificeren ervan. Affecten kunnen wel ervaren worden, maar het benoemen ervan blijft vaststeken in non-verbale emotionele uitingen zoals klagen, huilen of woede-uitbarstingen. Deze kunnen niet verklaard of omschreven worden door het subject (Backer, 2008).
Alexithymie kan beschouwd worden als een multi-dimensioneel construct met een variabele intensiteit die terug te vinden is in de algemene populatie (Taylor, Bagby, & Parker 1991; Taylor et al., 1997). Daarnaast suggereert Taylor et al. (1997) dat alexithymie een predisponerende factor is voor verschillende problemen zoals somatisch onverklaarbare fysieke symptomen, eetstoornissen en alcoholafhankelijkheid.
Concluderend komt alexithymie voor bij verschillende groepen, waaronder alcoholafhankelijke patiënten. In het onderstaande wordt hier dieper op ingegaan.
1.3 Alcoholafhankelijkheid en alexithymie
Uit een onderzoek onder 2297 mannen komt naar voren dat er een positieve significante relatie is tussen alexithymie en alcoholconsumptie, waarbij alexithymen vaker excessief drinken en vaker geïntoxiceerd zijn (Kauhanen, Julkunen, & Salonen, 1992).
Alcoholafhankelijke alexithymen rapporteren ook meer suïcidale gedachten en zijn langer afhankelijk van alcohol (Sakuraba, Kubo, Komoda, & Yamana, 2005; Uzun, Ates, Cansever,
& Ozsahin, 2003). Met betrekking tot de prevalentiecijfers van alexithymie bij
alcoholafhankelijke patiënten worden verschillende cijfers gerapporteerd. Taylor, Parker en Bagby (1990) vermelden een waarde van 50%, Laos, Otmani, Lecercle en Jouvent (1997) rapporteren een waarde van 67,4% en Rybakowski, Ziolkowski, Zasadzka, en Brzezinski (1988) rapporteren zelfs een waarde van 78%. De prevalentiewaarden variëren tussen de 45%
en 80%, echter is dit afhankelijk van het gebruikte meetinstrument om alexithymie te meten.
Het verband tussen alcoholafhankelijkheid en alexithymie is wederkerig. Alexithymie is zowel oorzaak als gevolg van alcoholafhankelijkheid (De Timary et al., 2008). Dit wordt verklaard door onderscheid te maken tussen primaire en secundaire vorm van alexithymie (Freyberger, 1977). Primaire alexithymie wordt beschreven als een stabiel
persoonlijkheidskenmerk, dat als een risicofactor beschouwd kan worden voor het
ontwikkelen van o.a. psychosomatische klachten. Daarentegen wordt secundaire alexithymie beschouwd als een reactie op ziekte of blootstelling aan andere ingrijpende stressoren.
Verder zijn er een aantal mechanismen die een rol kunnen spelen in de relatie tussen alcoholafhankelijkheid en alexithymie, hieronder wordt daar dieper op ingegaan.
1.3.1 Verband tussen alexithymie en depressie
Het verband tussen alexithymie en depressie is in een steekproef van 2018 deelnemers binnen de Finse populatie onderzocht (Honkalampi, Hintikka, Tanskanen, Lehtonen, & Viinamäki, 2000). Volgens de bevindingen van Honkalampi et al. is er een sterk verband tussen
alexithymie en depressie, waar depressie 29.2% van de variantie verklaart in alexithymie. De aanbeveling is om rekening te houden met depressie als een ‗confounding‘ variabele indien alexithymie onderzocht wordt. Tevens is de relatie onderzocht in een longitudinale studie naar de relatie tussen alexithymie en depressie onder psychiatrische patiënten en een controle groep binnen de algemene Finse populatie. Daaruit blijkt dat een daling in de alexithymie scores samen gaat met een daling in de depressie score (Honkalampi et al., 2001). De onderzoeken die een sterke positieve relatie rapporteren gebruikten de Toronto Alexithymia Scale 20 (TAS-20) als meetinstrument om alexithymie te meten, waaronder Haviland, MacMurray en Cummings (1988), Honkalampi et al. (2000) en (Honkalampi et al., 2001).
Indien het verband gemeten wordt met een ander zelfrapportageschaal om alexithymie te meten, de BVAQ, is het verband aanwezig, maar minder sterk. Het verband tussen
alexithymie (gemeten met de BVAQ) en depressie is onderzocht onder blanke en Spaanstalige bewoners van de U.S.A. (Morera, Culhane, Watson, & Skewes, 2005). Uit het onderzoek blijkt dat het verband tussen alexithymie en depressie voornamelijk bepaald wordt door twee kenmerken van alexithymie namelijk ‗moeite met het identificeren van gevoelens‘ en ‗moeite
met het beschrijven van gevoelens‘. Deze bevindingen komen overeen met een onderzoek onder alcoholafhankelijke patiënten naar de validatie van de BVAQ van Sauvage, Berthoz, Deborde, Lecercle, en Laos (2005) en met de bevindingen van Eizaguirre, De Cabezón, De Alda, Olariaga, en Juaniz (1999) waarin de TAS-20 gebruikt werd om alexithymie te meten.
1.3.2 Verband tussen alexithymie en angst
Evenals depressie wordt tussen alexithymie en angst een verband gerapporteerd bij o.a.
patiënten met eetstoornissen (Eizaguirre et al., 1999). Volgens Eizaguirre et al. is alexithymie sterk gerelateerd aan depressie en angst en zijn de kenmerken van alexithymie die gerelateerd zijn aan depressie vergelijkbaar met die van angst. Ook Marchesi, Brusamonti en Maggini (2000) komen tot een vergelijkbare conclusie, namelijk dat depressie en angst gerelateerde constructen zijn aan alexithymie en dat er overlap is tussen ‗moeite met het identificeren van gevoelen‘ en angst.
1.3.3 Verband tussen coping en alexithymie
Coping is de cognitieve en emotionele adaptatie aan omstandigheden en copingstijlen zijn de cognitieve en gedragshandelingen die een individu gebruikt om met stressvolle situaties om te gaan (Rosenstiel & Keefe, 1983). Deze stijlen worden beschouwd als een
persoonlijkheidskenmerk. Ze kenmerken zich door een zekere stabiliteit, maar zijn wel veranderbaar (Schreurs, Van de Willige, Brosschot, Tellegen, & Graus, 1993). Deze copingstijlen kunnen per individu verschillen, door onder andere vroegere leerervaringen, persoonlijkheidskenmerken en gedragsstijlen (Schreurs, Van de Willige, Brosschot, Tellegen,
& Graus, 1993). Naast copingstijlen zijn er ook coping strategieën, dit is de manier waarop men op een bepaald moment met een stressvolle situatie omgaat, bijvoorbeeld door het probleem te ontkennen. Ontkennen is dan een onderdeel van een passieve copingstijl. Een copingstijl is dus een individuele voorkeur voor bepaalde combinaties van coping strategieën in verschillende situaties (Schreurs et al., 1993).
Alexithymen gebruiken maladaptieve strategieën om met emotionele distress om te gaan, zoals binge eating (Schaffer, 1993) en alcohol drinken (Beckendam, 1997). Volgens Fitzgerald en Bellgrove (2006) is dit een specifiek kenmerk van alexithymen. Ze zouden meer geneigd zijn ten opzichte van mensen met de stoornis Asperger (die veel overeenkomsten delen met alexithymen, waaronder moeite met het communiceren van emoties) om alcohol te misbruiken en om psychosomatische klachten te ervaren. Volgens Van Hest et al. (1999) gaan alexithymen op een palliatieve, maar vooral passieve en vermijdende manier met hun
problemen om. Hun copingstijl is meer emotiegericht (vermijden/vluchten van een probleem) en minder probleemgericht (actief aanpakken van een probleem).
1.3.4 Verband tussen craving en alexithymie
Alcoholcraving is een sterk en overweldigend verlangen om te drinken en speelt een
belangrijke rol in de behandeling van verslaving, vooral in de mechanismen die ten grondslag liggen aan terugval. Alcoholcraving is een van de belangrijkste factoren die het risico op terugval na een bepaalde periode van abstinentie bepalen (Verheul, 2000). Naast
alcoholcraving wordt o.a. alexithymie als negatieve factor voor abstinentie van alcohol beschreven (Laos et al.,1997). Dit is onderzocht in een longitudinaal onderzoek onder alcoholafhankelijke patiënten in een klinische setting. Alexithymie blijkt een belangrijke factor te zijn in het voorspellen van abstinentie zelfs wanneer rekening is gehouden met depressieve kenmerken (Laos et al.,1997) en wordt geassocieerd met een hogere terugval onder alcoholafhankelijke patiënten (Laos et al., 1997; Ziolkowski, Gruss, & Rybakowski, 1995). Terugval bij alcoholafhankelijke alexithymen is volgens Thorberg et al. (2010) te verklaren door hechtingsangst. Alexithymen maken zich mogelijk zorgen om afgewezen te worden waardoor ze angstig zijn voor intieme relaties. Die angst leidt tot sterke craving en gehechtheid aan alcohol. Uit de resultaten van de studie van Thorberg et al. blijkt dat alexithymie en craving een middelmatig verband hebben, voornamelijk voor de twee
kenmerken van alexithymie, ‗moeite met het identificeren van gevoelens‘ en ‗moeite met het beschrijven van gevoelens‘.
Concluderend, er zijn een aantal mechanismen beschreven waarmee de relatie tussen alexithymie en alcoholafhankelijkheid te verklaren is. Alexithymie kan zowel oorzaak als gevolg zijn voor het ontwikkelen van alcoholafhankelijkheid. Doordat alexithymen moeite hebben met het identificeren en het verbaliseren van gevoelens ervaren alexithymen meer craving, zijn ze depressief en angstig. Daarnaast gebruiken alexithymen alcohol om met stressvolle situaties om te gaan. Deze mechanismen houden alcoholafhankelijkheid in stand.
1.4 Het meten van alexithymie
Alexithymie wordt gemeten met o.a. de volgende instrumenten: de OAS (Haviland, Warren,
& Riggs, 2000), de TAS-20 (Bagby, Taylor, & Parker, 1994) en de BVAQ-40 (Vorst &
Bermond, 2001). De BVAQ-40 en de TAS-20 zijn zelfrapportage vragenlijsten, de OAS is een observatielijst.
1.4.1 Observer Alexithymia scale (OAS)
De OAS is de opvolger van de observatielijst California Q-set Alexithymia Prototype vragenlijst (CQAP). De items van de CQAP zijn geselecteerd uit 100 beschrijvingen van 13 professionele clinici. De beschrijvingen gaan over persoonlijkheidseigenschappen van de alexithyme persoon. Omdat het invullen van de CQAP veel tijd in beslag neemt en training vereist bleek dit een ongeschikt meetinstrument voor in de praktijk. Daarom is hier de OAS voor in de plaats gekomen (Haviland, Warren, Riggs, & Nitch, 2002). Het voordeel van de OAS is dat het ingevuld kan worden door observatoren, professionals in een kliniek of door een leek. Gezien alexithymen moeite hebben met het identificeren van de eigen gevoelens is het mogelijk dat ze moeite ervaren met het invullen van een emotie-gerelateerde vragenlijst (Haviland et al., 2000). Uit psychometrisch onderzoek onder studenten en gemengde
psychiatrische groepen blijkt de OAS een betrouwbaar en valide meetinstrument (Haviland et al., 2000; Haviland, Warren, Riggs, & Gallacher, 2001). Echter wordt aanbevolen om het meetinstrument te gebruiken in combinatie met zelfrapportage schalen om alexithymie te meten, omdat sommige subschalen niet betrouwbaar zijn, waaronder ‗geen inzicht‘ en omdat het niet duidelijk is of de OAS andere aspecten van alexithymie meet dan de zelfrapportage vragenlijsten (Berthoz et al., 2007). Daarnaast is het voordeel van het gebruik maken van verschillende instrumenten dat er een compleet beeld gevormd kan worden van de alexithyme persoon (Kooiman, 2003).
1.4.2 Toronto Alexithymia Scale (TAS-20)
De originele versie van de TAS-20, de TAS, is in het Engels opgesteld en bestond oorspronkelijk uit vier subschalen, de difficulty identifying feelings (DIF), difficulty describing feelings (DDF), externally oriented thinking (EOT), en LFL (Low fantasy life).
Met behulp van psychometrisch onderzoek is de LFL verwijderd wat resulteerde in de TAS- 20 die uit de overgebleven drie subschalen bestond.
Op basis van psychometrisch onderzoek is de TAS-20 een internationaal valide meetinstrument voor empirisch onderzoek, in zowel klinische als niet klinische settings (Kooiman, 2003). Ook wordt de TAS-20 het meest gebruikt om Alexithymie te meten (Thorberg et al., 2009). Ondanks dat de totale schaal valide is, beschrijft Kooiman (2003) in zijn proefschrift dat de subschaal EOT van de TAS-20 onvoldoende betrouwbaar is onder zowel studenten als onder psychiatrische patiënten. Daarnaast benadrukt Kooiman dat het van belang is om in empirisch onderzoek het te gebruiken in combinatie met andere
meetinstrumenten zoals de OAS. Ook in alcoholafhankelijke patiënten blijkt de EOT
subschaal onvoldoende betrouwbaar te zijn (Cronbach‘s alpha =.52) (Thorberg et al., 2010).
Vorst en Bermond (2001) plaatsen ook kritische kanttekeningen over de TAS-20. Volgens Vorst en Bermond heeft de TAS-20 als meetinstrument verschillende tekortkomingen. Ten eerste geeft de test gelegenheid tot antwoordneigingen, daar de indicatieve en contra- indicatieve items niet goed gebalanceerd zijn. Ten tweede is de verdeling van de items over de factoren van alexithymie niet goed, waardoor sommige factoren een grotere bijdrage leveren aan de totaalscore dan anderen. En als laatste zou de TAS-20 niet het volledige construct alexithymie meten, maar alleen de cognitieve aspecten.
1.4.3 Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ-40)
De BVAQ-40 is de opvolger van de Amsterdam Alexithymie schaal (AAS) die in 1992 door Bermond en Vorst is ontwikkeld (Bermond, Vingerhoets, & Gerritsen, 1999). De BVAQ-40 is gebaseerd op de originele definitie van Taylor et al. (1985) en bevat vijf essentiële
kenmerken (subschalen) waaronder 1) onvermogen tot emotionaliseren (het gemak waarmee men mentaal emotioneel geprikkeld raakt door interne of externe stimuli), 2) onvermogen tot fantaseren, 3) onvermogen tot identificeren van emoties, 4) onvermogen tot analyseren van emoties en 5) onvermogen tot verbaliseren van emoties. De eerste twee kenmerken meten de affectieve factor en de laatste drie kenmerken meten de cognitieve factor (Vorst, & Bermond, 2001). De cognitieve factor komt overeen met de TAS-20 (Vorst & Bermond, 2011; Morera et al., 2005; Sauvage et al., 2005).
De BVAQ-40 schaal is in het Nederlands opgesteld en later vertaald naar het Engels, Frans, Italiaans, Duits, Pools, Russisch (Vorst & Bermond., 2001) en recentelijk naar het Japans (Kashimura, Ogawa, Vorst & Bermond, 2011). Het instrument is gevalideerd onder Nederlandse Psychologie studenten, Belgische studenten en Engelse studenten (Vorst &
Bermond., 2001), Japanse studenten (Kashimura, Ogawa, Vorst, & Bermond, 2011) en onder Duitse psychiatrische patiënten (Müller, Bühner, & Ellgring, 2004).
Echter tot op heden is dit instrument beperkt gevalideerd bij patiënten met
alcoholafhankelijkheid. Er is één onderzoek bekend waarbij de validiteit van de BVAQ is onderzocht bij alcoholafhankelijke patiënten, echter niet de gehele BVAQ is gevalideerd, maar een deel van het instrument de BVAQ-B (Sauvage et al. 2005). De BVAQ-40 wordt beschouwd als een uitgebreide test om alexithymie te meten die uit twee parallelle versies bestaat die ieder 20 items bevatten, de BVAQ-A en de BVAQ-B (Vorst & Bermond, 2001).
Over de betrouwbaarheid van beide versies zijn twijfels. Volgens Müller et al. (2004) zijn zowel de BVAQ-A als de BVAQ-B geen betrouwbare instrumenten. Aangezien de
betrouwbaarheidscoëfficiënten van de schalen lager zijn dan .70, raadt hij aan om de gehele BVAQ-40 als instrument te gebruiken. Daarnaast zijn er twijfels over de factorstructuur van de BVAQ-A (Zech, Luminet, Rime´, & Wagner, 1999). Omdat er twijfels zijn over de interne consistenties van zowel de BVAQ-A als de BVAQ-B, maar ook over de factorstructuur is gekozen om binnen dit onderzoek de gehele BVAQ-40 schaal te gebruiken.
Daarnaast hebben Sauvage et al. (2005) de convergente validiteit bepaald door de relaties te onderzoeken tussen de zelfrapportage vragenlijsten de BVAQ-B en de TAS-20.
Binnen dit onderzoek worden de relaties zowel tussen de BVAQ-40 en de TAS-20 onderzocht, als tussen de BVAQ-40 en de observatielijst de OAS.
Concluderend, de TAS-20 heeft verschillende tekortkomingen in het meten van het concept alexithymie. De BVAQ-40 lijkt een geschikt zelfrapportage vragenlijst om
alexithymie te meten, omdat het behalve de cognitieve ook de affectieve dimensie van alexithymie meet. Echter is deze beperkt gevalideerd onder alcoholafhankelijke patiënten binnen de verslavingszorg.
1.5 Doel van de studie
Het doel van dit onderzoek is om de betrouwbaarheid en de validiteit van de BVAQ-40 te onderzoeken bij alcoholafhankelijke patiënten binnen de verslavingszorg. Indien blijkt dat de BVAQ-40 een betrouwbaar en valide instrument is om alexithymie te meten kan dit
toegevoegde waarde hebben in het begrijpen van alexithymie bij alcoholafhankelijke patiënten. Daarnaast kan het binnen de verslavingszorg gebruikt worden om alexithymie te meten. Het belang van het meten van alexithymie is dat het mogelijk een risicofactor is voor het ontwikkelen en in stand houden van alcoholafhankelijkheid.
2. Methoden
Binnen dit onderzoek is gebruik gemaakt van een observationeel, cross-sectioneel onderzoek.
2.1 Participanten
De steekproef binnen dit onderzoek bestond uit 111 patiënten die gediagnosticeerd waren met alcoholafhankelijkheid volgens de DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) en die allen een behandeling volgden binnen Tactus, instelling voor verslavingszorg. De diagnose alcoholafhankelijkheid werd door de deskundige GZ- psychologen, verslavingsartsen en/of psychiaters vastgesteld. De steekproef werd gevormd uit een convenience sample van
beschikbare groepen die vrijwillig deel wilden nemen aan het onderzoek. De patiënten werden geworven op de klinische afdeling in Rekken, diagnostiek- (klinisch) en deeltijdbehandeling (ambulant) in Enschede en in Zutphen. De werving was gestart op de diagnostiekafdeling in Enschede, waar cliënten drie weken verbleven. De cliënten in Rekken volgden een
behandeling met de duur van vier tot zes maanden. De deeltijdbehandeling patiënten kwamen drie dagen in de week voor behandeling gedurende twaalf weken.
In verband met de veiligheid voor de cliënten om terugval te voorkomen heeft de onderzoeker de keus gemaakt om alleen cliënten te benaderen die deelnamen aan de klinische- en semi-klinische (deeltijd) behandeling. De cliënten die een ambulante
behandeling volgden werden niet benaderd, omdat zij niet acuut terug konden vallen op de hulpverlening zoals in de klinische- en semi-klinische behandeling. De cliënten werden gevraagd om vrijwillig mee te werken. Er werd mondelinge en schriftelijke voorlichting gegeven waarbij alle cliënten op de hoogte werden gebracht van de criteria voor deelname aan dit onderzoek.
Geïncludeerd werden patiënten in de leeftijd tussen de 18 en 65 jaar en die Informed consent hadden ondertekend. Alle patiënten waren gedetoxificeerd van alcohol en vertoonden geen ontwenningsverschijnselen. Eén van de criteria was beheersing van de Nederlandse taal (schrijven en begrijpend lezen). Daarnaast waren alle patiënten stabiel, sommigen waren ingesteld op psychofarmaca en/of anti-terugval medicatie (acamprosaat etc.).
Patiënten die een ernstig (acuut) psychiatrisch en/of somatisch toestandsbeeld hadden of ernstig (zelf)destructief gedrag/suïcidaliteit vertoonden werden geëxcludeerd.
2.2 Procedure
Vooraf aan het verzamelen van de data werd geverifieerd bij een lid van de Medische
Ethische toetsingscommissie (METC) en bij de directeur Zorg binnen Tactus verslavingszorg of de belasting van de patiënten en de uitvoering van dit onderzoek onder de Wet Medisch- wetenschappelijk onderzoek viel. Dit bleek niet het geval te zijn.
Daarna werden uit de fysieke- en elektronische patiënten dossiers demografische-, medische-, verslavingsgegevens en de diagnoses van alcoholafhankelijkheid volgens DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) geraadpleegd, om de patiëntenpopulatie te toetsen voor de inclusiecriteria. De cliënten die aan de criteria voldeden, werden met de
sociotherapeuten besproken en benaderd door de onderzoeker voor deelname. Het overleg met de sociotherapeuten was om de belasting voor de desbetreffende cliënten te beoordelen.
Bij alle cliënten en sociotherapeuten die deel hadden genomen aan het onderzoek werd voorlichting gegeven met uitleg over alexithymie, doelstelling van het onderzoek en duidelijke instructies voor het invullen van de meetinstrumenten. Daarnaast was elk meetinstrument voorzien van schriftelijke instructie voor afname. Alle meetinstrumenten werden in een map opgenomen. Om de cliënten niet te veel te belasten met de hoeveelheid te beantwoorden items werden de meetinstrumenten verdeeld over drie dagen. Nadat informed consent ondertekend was en alle meetinstrumenten ingevuld waren door de cliënt werd de map bij de sociotherapeut ingeleverd. De sociotherapeut vulde de Observer Alexithymia Scale (OAS) in.
Wekelijks werden de ingevulde mappen met de zelfbeoordelingsvragenlijsten
gecontroleerd door de onderzoeker. De onderzoeker controleerde of het informed consent was getekend, alle meetinstrumenten waren ingevuld door de cliënt en de beoordelaarlijst door de sociotherapeut(en). Bij onvolledigheden werd de cliënt gevraagd om deze alsnog in te vullen.
Als de desbetreffende cliënt met ontslag was voordat de onderzoeker de map had gecontroleerd, werden de niet ingevulde items gekenmerkt als ―missing values‖ in de dataverwerking en zijn ze niet meegenomen in de analyses.
2.3 Meetinstrumenten
Hieronder worden de gebruikte meetinstrumenten beschreven die binnen dit onderzoek gemeten zijn.
2.3.1 Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ-40)
Binnen dit onderzoek werd de Nederlandse versie gebruikt van de BVAQ-40 (Bermond &
Vorst 1993) om alexithymie te meten. De BVAQ-40 zelfrapportage vragenlijst bestaat uit twee hoofdfactoren: een cognitieve factor en een affectieve factor. Ieder item wordt gescoord met een likert schaal die varieert van 1 (―geheel van toepassing‖) tot 5 (―volstrekt niet van toepassing‖). Twee voorbeelden van de items: ‗ik heb weinig dagdromen en fantasieën‘
(subschaal fantaseren) en ‗vaak borrelen de emoties zo maar in me naar boven‘
(emotionaliseren). Op ieder factor worden alle items gesommeerd, lage score impliceert weinig tot geen gebruik van het kenmerk. De laagst mogelijke scores van de BVAQ-40 is 40 en de hoogste is 200 (beide hoofdfactoren gesommeerd). In de BVAQ-40 wordt ook de indeling laag-, modaal- en hoog gehanteerd voor zowel de affectieve als de cognitieve factor.
Voor de affectieve factor geldt de volgende indeling, laag > 29, modaal 30-42 en hoog < 43.
Voor de cognitieve factor is de indeling laag > 42, modaal 43-61 en hoog < 62. Op basis hiervan wordt onderscheid gemaakt tussen vier typen (a)lexithymen. Het eerste type
alexithymie (type I) betreft personen waarbij de emotionele beleving afwezig is, maar ook de afwezigheid van de bijbehorende emotie gerelateerde cognities, dus een lage score op zowel de affectieve als de cognitieve factor. Het tweede type (type II) representeert personen die in hoge mate bewust emoties ervaren en die in geringe mate over de bijbehorende cognities beschikken, dus een hoge score op de affectieve factor en een lage score op de cognitieve factor. Bij het derde type (type III) is de emotionele beleving afwezig, maar men heeft hoge cognitieve capaciteiten, dus een lage score op de affectieve factor en een hoge score op de cognitieve factor. En het vierde type (type IV) wordt gekenmerkt door een hoge emotionele beleving en hoge cognitieve, emotie gerelateerde, capaciteiten (lexithym), dus een hoge score op beide factoren (Bermond et al., 2007). De rest groep is verdeeld onder modaal cognitief en/of modaal affectief. Psychometrisch onderzoek toonde een goede betrouwbaarheid aan van de totale schaal en van de subschalen (Vorst & Bermond, 2001).
2.3.2 Toronto Alexithymia Scale 20 (TAS-20)
Binnen dit onderzoek werd de Nederlandse versie van de TAS-20 gebruikt om alexithymie te meten (Kooiman, Spinhoven, & Trijsburg, 2002; Bagby et al., 1994). Elk item wordt gescoord
op een 5-punts Likertschaal gaande van ―erg eens‖ tot ―erg oneens‖. Twee voorbeelden van items: ‗ik ben in verwarring over wat ik voel‘ en ‗ik vind het moeilijk te beschrijven wat ik van andere mensen vind‘. De vragenlijst bestaat uit drie-factoren structuur DIF, DDF en de EOT. In de TAS-20 wordt de indeling van geen-, laag- en hoog alexithymie gehanteerd. De items worden allen gesommeerd (per vraag een score van 1-5). De laagst mogelijke score in de totale TAS-20 is 20 en de hoogste score 100. Bij een totaalscore > 60 is er een klinische classificatie van alexithymie en geen alexithymie bij een score <51. Onderzoeken in zowel klinische als non-klinische populaties toonden acceptabele interne consistenties aan voor de subschalen als voor de totale schaal (Bagby et al.,1994). Daarnaast had de schaal convergente, discriminante en concurrente validiteit (Cleland, Magura, Foote, & Rosenblum, 2005;
Kooiman et al., 2004; Montebarocci, Codispoti, Baldaro, & Rossi, 2004; Paivio &
McCulloch, 2004).
2.3.3 Observer Alexithymia Scale (OAS)
Binnen dit onderzoek werd de OAS gebruikt om alexithymie te meten (Haviland et al., 2000).
De OAS bevat 33 items, die ingevuld kan worden door professionals of door een observator.
Ieder item wordt gescoord op een 4-punts schaal (0=nooit: helemaal niet zoals deze persoon;
1= soms: een beetje zoals deze persoon; 2=gewoonlijk: heel veel zoals deze persoon; en 3=
altijd: helemaal zoals deze persoon). Twee voorbeelden van items: ‗is een warm persoon‘ en
‗vertelt moppen en maakt grappige opmerkingen‘. Totale scores variëren tussen de 0 en 99.
De schaal heeft vijf-factoren structuur, afstandelijk (geringe interpersoonlijke vaardigheden en relaties), geen inzicht (geringe stress-tolerantie, inzicht en begrip in zichzelf), somatiseren (gezondheidszorgen en fysieke problemen), humorloos (niet interessant en saai), en rigide (overmatige zelfcontrole). De interne consistentie was adequaat zowel voor de studenten steekproef als voor de klinische steekproef (Haviland et al., 2000; Haviland et al., 2001).
2.3.4 Beck Depression Inventory (BDI-II-NL)
Om depressie te meten werd de Beck Depression Inventory (BDI-II-NL; Van der Does, 2002) gebruikt. De vragenlijst bestaat uit 21 uitspraken van klachten waaruit de respondent de meest karakteristieke uitspraak moeten kiezen die het beste beschrijft hoe men zich ‗de afgelopen week met vandaag erbij‘ zich voelt. Deze vragenlijst wordt gemeten met een 4-punts Likertschaal, die loopt van 0 tot 3. Een voorbeeld van een item: ‗somberheid, verdriet‘
respondent kon scoren, 0=‗ik voel me niet somber‘, 1=‘ik voel me een groot deel van de tijd somber‘, 2=‗ik ben de hele tijd somber‘ of 3=‗ik ben zo somber of ongelukkig dat ik het niet
verdragen kan‘. De interne consistenties is goed voor zowel niet-psychiatrische patiënten en als voor psychiatrische patiënten (Beck, Steer, & Carbin, 1988). De BDI-II-NL meet
cognitieve, affectieve, somatische en vegetatieve symptomen. Alle antwoorden op deze symptomen bij elkaar, levert een maat voor de algehele ernst van depressie. De laagste score in de BDI-II-NL is 0 en de hoogste 63. De schaal wordt onderverdeeld in drie, hoog onderling gecorreleerde, dimensies: de Affectieve, de Somatische en de Cognitieve dimensie. De
totaalscore kan een minimale, lichte, matig ernstige of ernstige depressie indiceren. De BDI-II Engelstalige versie werd gevalideerd door Beck et al. (1988).
2.3.5 State Trait Anxiety Inventory (STAI)
Angst werd gemeten met de State Trait Anxiety Inventory (STAI), die werd ontwikkeld door Spielberger (1970). Binnen dit onderzoek werd de Nederlandse versie de ‗Zelf
beoordelingsvragenlijst‘ (STAI-DY) (Van der Ploeg, 1982). De vragenlijst bestaat uit twee schalen: toestandsangst en angstdispositie, het eerste verwijst naar de angst op het moment van invullen en het tweede naar de continue aanwezigheid van angst. Beide dimensies bevatten 20 items die met een vier-punt schaal worden ingevuld lopend van ―geheel niet‖ tot
―zeer veel‖. Twee voorbeelden van items: ‗ik voel me kalm‘ (toestandsangst) en ‗ik ben gelukkig‘ (angstdispositie). Per schaal worden de scores gesommeerd, een lage som score impliceert weinig of geen angst, een hoge som score impliceert veel angst. De
betrouwbaarheid van de schaal werd getest onder studenten, Leidse inwoners, poliklinische psychiatrische patiënten en klinische psychiatrische patiënten en werd als goed beschouwd (Van der Ploeg, 1982).
2.3.6 Utrechtse Coping Lijst (UCL)
Coping werd gemeten met de Utrechtse Coping lijst (UCL; Schreurs et al, 1993). Deze lijst werd gebruikt om de copingstijlen te meten bij confrontatie met problemen of aanpassing vereisende gebeurtenissen. De UCL bevat 47 items die weer onderverdeeld worden in zeven subschalen: ‗actief aanpakken‘ (7 items), palliatieve reactie (8 items), vermijden (8 items), sociale steun zoeken (6 items), passief reactiepatroon (7 items), expressie van emoties (3 items) en geruststellende gedachten (5 items). Men kan antwoord geven op de vragen door middel van een vier-puntenschaal bestaande uit: ‗zelden of nooit‘ (score 1), ‗soms‘ (score 2),
‗vaak‘ (score 3) en ‗zeer vaak‘ (score 4). Om de gemiddelden te verkrijgen worden eerst de scores van alle items tot scores van de aparte schalen omgezet. De bij elkaar horende items van een schaal worden bij elkaar opgeteld en gedeeld door het aantal items. Een hoge score op
een schaal betekent dat die persoon de bijbehorende strategieën vaak gebruikt en
waarschijnlijk die stijl heeft. De interne consistentie van de schalen werd als redelijk goed genoemd (Schreurs & Van de Willige, 1988). En de stabiliteit coëfficiënten (test-hertest) waren redelijk hoog hetgeen erop wees dat met de UCL-schalen redelijk stabiele
eigenschappen gemeten werd (Schreurs et al, 1993).
2.3.7 Jellinek Alcohol Craving Questionnaire (JACQ)
Craving werd binnen dit onderzoek gemeten met de JACQ (Ooteman et al. 2006). De
zelfrapportage vragenlijst bestaat uit 24 items. Elk item wordt gescoord op een 6-punts schaal gaande van ―nooit‖ tot ―meestal‖. Twee voorbeelden van items: ‗in de periode dat ik nog alcohol dronk voelde ik een sterke drang om te gaan drinken‘ en ‗in de periode dat ik nog alcohol dronk kreeg ik een droge mond bij het zien en ruiken van alcohol‘. De laagst mogelijke score in de totale JACQ is 24 en de hoogste is 144. De JACQ bestaat uit vier subschalen: emotionele drift, psychische sensatie/gevoel, verleiding tot alcohol drinken en ongecontroleerde gedachten. De JACQ is door Ooteman et al., (2006) gevalideerd. In de studie van Ooteman et al., (2006) bleken alle subschalen van de JACQ een goede interne consistentie te hebben en een hoge intercorrelatie. Dit wees erop dat de JACQ een bruikbaar meetinstrument is om craving te meten. Er werden geen normscores voor de subschalen en de totale JACQ beschreven.
2.4 Statistische analyses
Alle gegevens werden geanalyseerd met behulp van het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 18.0. Tevoren werden de negatief geformuleerde items van de meetinstrumenten omgeschaald voor de TAS-20, BVAQ-40, OAS en STAI. Voor zowel de demografische variabelen als voor de meetinstrumenten en de subschalen daarvan zijn frequentietabellen en crosstabs gemaakt, zodat er inzicht verkregen werd in de patiënten kenmerken en in de verzamelde gegevens. Verder werd de normale verdeling van de scores op de vragenlijsten getoetst met behulp van de one sample Kolmogorov-Smirnovtoets, tweezijdig met een significantie niveau van α=.05. Een waarde boven de .05 gaf aan dat er sprake was van een normale verdeling. Uit de toets bleek dat alle totale schalen niet
significant afweken van de normale verdeling, enkel de subschalen fantaseren van de BVAQ- 40, expressie van emoties en geruststellende gedachten van de UCL weken wel significant van de normale verdeling. Er werd daarom gekozen om alle correlaties te toetsen met parametrische Pearson correlatiecoëfficiënten, omdat de verschillen tussen de parametrische
en de non-parametrische resultaten minimaal waren. Pearson correlaties r < .30 werden als zwak beschouwd, correlaties r > .30 en r < .50 werden als middelmatig beschouwd en correlaties r > .50 werden als sterk beschouwd (Cohen, 1988; Terwee et a., 2007).
Om de interne validiteit van de BVAQ-40 te bepalen werd de factorstructuur, interne consistentie en de interrelaties van de BVAQ-40 onderzocht. Om de factorstructuur van de BVAQ-40 te onderzoeken werden twee Principale componenten analyses (PCA) uitgevoerd met varimax-rotatie. Dit werd zowel op de items uitgevoerd (vastgesteld op vijf factoren) als op de veronderstelde vijf subschalen om op hogere orde de factorstructuur te onderzoeken (vastgesteld op twee factoren). Verwacht werd dat de items die bedoeld waren om een factor te meten op diezelfde factor te laadden. Als criterium voor een voldoende hoge factorlading werd > .40 gehanteerd. De verwachting was dat de structuur overeenkwam met de vijf factorstructuur van de originele BVAQ-40 schaal van Vorst en Bermond (2001). Om de betrouwbaarheid van de BVAQ-40 en de subschalen te toetsen werd een
betrouwbaarheidsanalyse uitgevoerd met behulp van Cronbach‘s alpha. Hiervoor werd Cronbach‘s alpha van minimaal .70 als betrouwbaar beschouwd (Cronbach, 1951; Terwee et al., 2007). Verwacht werd dat de betrouwbaarheidscoëfficiënten van de subschalen van de BVAQ-40 hoger waren dan.70. Wat betreft de interrelaties was de verwachting dat de BVAQ- 40 middelmatige tot sterke relaties had met alle subschalen. Daarnaast was de verwachting dat de subschalen verbaliseren, identificeren en analyseren een sterke relatie hadden met de cognitieve factor en dat emotionaliseren en fantaseren een sterke relatie hadden met de affectieve factor van de BVAQ-40, gebaseerd op Vorst en Bermond (2001).
Om de convergente en discriminante validiteit te bepalen werden de correlaties onderzocht tussen de totale -en de subschalen van BVAQ-40, TAS-20, OAS, UCL, BDI-II- NL, STAI-DY en JACQ. Gebaseerd op de bevindingen in andere onderzoeken werd een sterke positieve significante relatie verwacht tussen de cognitieve factor van de BVAQ-40 en de TAS-20 (Vorst & Bermond, 2001; Sauvage et al., 2005). Tussen de affectieve factor van de BVAQ-40 en de TAS-20 werd een zwakke correlatie verwacht. Tussen de BVAQ-40 en de OAS werd een middelmatige tot sterke correlatie verwacht (Berthoz et al., 2007; Dorard et al., 2008).
Tussen de subschalen identificeren en verbaliseren van de BVAQ-40 en de BDI-II-NL werd een middelmatige positieve significante correlatie verwacht (Sauvage et al., 2005). Ook tussen de subschalen identificeren en verbaliseren van de BVAQ-40 en de subschalen
toestandsangst en angstdispositie van de STAI-DY BDI-II-NL werd een middelmatige positieve significante correlatie verwacht (Eizaguirre et al., 1999; Marchesi et al., 2000).
Tussen de BVAQ-40 schaal en de subschalen palliatieve reactiepatroon, passief
reactiepatroon en vermijden van de UCL werd een middelmatige positieve significante correlatie verwacht (Van Hest, 1999). Eveneens tussen de subschalen identificeren en verbaliseren van de BVAQ-40 en de JACQ werd een middelmatige positieve significante correlatie verwacht (Thorberg et al., 2011).
3. Resultaten
Hieronder zijn de resultaten beschreven. Ten eerste wordt een beschrijving gegeven van de data voor de patiënten kenmerken en van de meetinstrumenten. Vervolgens worden de resultaten van de factoranalyse en de betrouwbaarheidsanalyse met de interrelaties van de subschalen van de BVAQ-40 weergegeven. Daarna worden de relaties tussen de
meetinstrumenten de BVAQ-40, TAS-20, OAS, UCL, BDI-II-NL, STAI-DY en JACQ beschreven.
3.1 Participanten
Aan het onderzoek hebben 111 mensen meegedaan. Het merendeel was man, lager of middelbaar opgeleid en de gemiddelde leeftijd was 44 jaar (zie tabel 1). Volgens de BVAQ- 40 waren 59% van de deelnemers alexithym.
Tabel 1: Patiënt kenmerken (N=111) Variabele
Geslacht
Man, n (%) 92 (83)
Vrouw, n (%) 19 (17)
Leeftijd, M (SD) 44 (9.7)
Range 23-62
Opleiding
Basisschool, n (%) 8 (7)
Lager beroepsonderwijs, n (%) 32 (29)
MAVO, MULO, ULO, n (%) 12 (11)
Middelbaar beroepsonderwijs, n (%) 32 (29)
VWO, Gymnasium, Atheneum, n (%) 1 (1)
Hoger beroepsonderwijs, n(%) 14 (13)
Wetenschappelijk onderwijs, n (%) 4 (4)
Missing, n (%) 2 (2)
(A)lexithymie volgens de indeling van BVAQ-40
- type I, n (%) 2 (2)
- type II, n (%) 2 (2)
- type III, n (%) 4 (4)
- type IV (lexithym), n (%) 45 (41)
- rest, n (%) 56 (51)
(A)lexithymie volgens de indeling TAS-20
- geen alexithymie, n (%) 21 (20)
- laag alexithymie, n (%) 28 (25)
- hoog alexithymie, n (%) 56 (51)
3.2 Gemiddelde scores op alexithymie, depressie, angst, coping en craving
De gemiddelde scores op de vragenlijsten zijn in tabel 2 opgenomen. Alle vragenlijsten werden ingevuld, maar niet alle items werden beantwoord. De vragenlijsten OAS en STAI hadden het grootste aantal missende waarden, voor beiden geldt dat 11 items niet werden beantwoord.
Tabel 2: Gemiddelde scores en standaardafwijking op de vragenlijsten en de subschalen (N=111) Gemiddelde Standaard
afwijking
Minimale score
Maximale score Zelfrapportage vragenlijst,
alexithymie volgens BVAQ- 40
BVAQ-40, N=109 113.49 19.81 57 182
Affectief
1. Emotionaliseren 19.59 5.92
2. Fantaseren 24.92 6.66
Affectieve factor (1+2) 44.51 9.72
Cognitief
3. Verbaliseren 27.50 6.89
4. Identificeren 21.37 6.22
5. Analyseren 20.03 5.75
Cognitieve factor (3+4+5) 68.95 15.22
Zelfrapportage vragenlijst, alexithymie volgens TAS- 20
TAS-20, N=105 54.75 12.2 29 82
- DIF 19.00 6.54
- DDF 15.51 4.38
- EOT 20.22 4.37
Observatielijst, alexithymie volgens OAS
OAS, N=100 51.00 11.97 23 92
- afstandelijk 18.48 4.98
- geen inzicht 13.03 4.38
- somatiseren 5.09 3.51
- humorloos 7.66 3.48
- rigide 6.76 2.69
Zelfrapportage vragenlijst depressie
BDI-II-NL, N=103 20.11 10.38 1 49
Zelfrapportage vragenlijst angst
STAI-DY, State N=105 21.99 10.43 2 50
STAI-DY, Trait N=100 15.48 6.33 0 27
Zelfrapportage vragenlijst coping
UCL, N=104 99.78 9.56 75 132
- Actief aanpakken 15.98 3.37
- Palliatieve reactive 19.24 2.99
- Vermijden 18.80 3.59
- sociale steun zoeken 11.37 3.20
- passief reactiepatroon 17.00 3.96
- Expressie van emoties 6.30 1.75
- geruststellende gedachten
11.54 2.49
Zelfrapportage vragenlijst craving
JACQ, N=105 85.88 26.09 34 143
- Eemotionele drift 24.64 6.46
- Fysieke sensatie 15.44 7.87
- Verleiding om te drinken 25.03 7.16 - Ongecontroleerde
gedachten
20.52 7.28
3.3 Factorstructuur
Een principale componenten analyse werd uitgevoerd op de items van de BVAQ-40 schaal (zie tabel 3) en op de vijf subschalen (tabel 4). De vijf factoren verklaarden 46,8% van de totale variantie van de BVAQ-40 schaal. Zoals verwacht laadden de meeste items op de verwachtte factor, behalve identificeren en analyseren. De hogere orde factorstructuur kwam overeen met de verwachting; er bleken duidelijk twee hoger orde factoren te onderscheiden, de cognitieve en de affectieve waar de verwachtte subschalen op laadden. Opvallend was dat de subschaal emotionaliseren op zowel de cognitieve als de affectieve factor laadde > .40.
