GENEESMIDDELEN IN HET VERKEER

(1)

Farmant 23/10/2018

Kristof Maudens

Toxicologisch Centrum, Universiteit Antwerpen, Universiteitsplein 1, 2610 Wilrijk

GENEESMIDDELEN IN HET VERKEER

(2)

OVERZICHT

• Inleiding

• Wetgeving

• Matrices

• Geneesmiddelen

• Conclusie

(3)

Farmant 23/10/2018

INLEIDING

(4)

INLEIDING

• Belang onderschat / niet gekend

• DRUID:

- Benzo’s, medicinale opiaten/opioïden en Z-GM - Algemene populatie chauffeurs in BE:

 Benzo's: 2.01% (EU: 0.90%) + 0.27%

 Medicinale opiaten/opioïden: 0.75% (EU: 0.35%) + 0.23%

 Z-GM: 0.22% (EU: 0.12%) + 0.07%

 Vrouwen, 35+

- Ernstige ongevallen in BE:

 Benzo’s: 7.3%

 Medicinale opiaten/opoïden: 3.3%

 Z-GM: 1.7%

- Relatief risico op ernstig/dodelijk ongeval x 2-10

(5)

Farmant 23/10/2018

OVERZICHT

• Inleiding

• Wetgeving

• Matrices

• Geneesmiddelen

• Conclusie

(6)

WETGEVING

• In België:

- KB van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs

- KB van 16 maart 1968 tot coördinatie van de wetten

betreffende de politie over het wegverkeer

(7)

Farmant 23/10/2018

WETGEVING – KB 23 maart 1998

Bijlage 6: minimumnormen en attesten inzake lichamelijke en geestelijke geschiktheid besturen motorvoertuig:

• Fysieke en geestelijke geschiktheid:

- Neurologisch - Locomotorisch

- Geestelijk - Hart en bloedvaten

- Epilepsie - Diabetes

- Pathologische somnolentie - Gehoor en vestibulair systeem

• Visuele functies

• Nier- en leveraandoeningen

• Implantaten

(8)

WETGEVING – KB 23 maart 1998

Bijlage 6: minimumnormen en attesten inzake lichamelijke en geestelijke geschiktheid besturen motorvoertuig:

• Psychotrope stoffen (PS) en geneesmiddelen (GM):

- GH: bepaalt rijgeschiktheid en geldigheidsduur

- Verslaving of overmatig gebruik PS => niet rijgeschikt - “De kandidaat die regelmatig, in welke vorm dan ook,

psychotrope stoffen gebruikt die een nadelige invloed op de rijgeschiktheid kunnen hebben of die dusdanige hoeveelheden gebruikt dat het rijgedrag daardoor ongunstig wordt beïnvloed is niet rijgeschikt.

Hetzelfde geldt bij gebruik van alle andere geneesmiddelen of geneesmiddelencombinaties die de waarneming, de stemming, de aandacht, de psychomotoriek en het oordeelsvermogen

ongunstig beïnvloeden.”

(9)

Farmant 23/10/2018

WETGEVING – KB 23 maart 1998

Bijlage 6: minimumnormen en attesten inzake lichamelijke en geestelijke geschiktheid besturen motorvoertuig:

• Psychotrope stoffen (PS) en geneesmiddelen (GM):

- “De geneesheer gaat bij het voorschrijven van geneesmiddelen na welke de invloed is op het rijgedrag van elk geneesmiddel afzonderlijk, in combinatie met andere geneesmiddelen of in combinatie met alcohol.

De geneesheer licht zijn patiënt in over de mogelijke gevolgen

voor het rijgedrag.”

(10)

WETGEVING – KB 23 maart 1998

Zeer strikte toepassing van dit KB zou het Antwerpse

fileprobleem mogelijkerwijs kunnen oplossen …

(11)

Farmant 23/10/2018

WETGEVING – KB 16 maart 1968

Nochtans …

(12)

WETGEVING – KB 16 maart 1968

• “Art. 35. Met geldboete van 200 euro tot 2.000 euro en met het verval van het recht tot besturen van een motorvoertuig voor een duur van ten minste een maand en ten hoogste vijf jaar of voorgoed, wordt gestraft hij die op een openbare

plaats een voertuig of een rijdier bestuurt of een bestuurder begeleidt met het oog op de scholing, terwijl hij in staat van dronkenschap verkeert of in een soortgelijke staat met name ten gevolge van het gebruik van drugs of van

geneesmiddelen.”

Dus geen benoeming van GM of concentraties, uitgezonderd (Art. 37):

morfine in plasma: > 10 ng/ml

amfetamine in plasma: > 25 ng/ml

(13)

Farmant 23/10/2018

WETGEVING – België vs. Zweden

• Zweden: strengere wetgeving rond bepaalde VS-plichtige GM.

Vervolging indien:

- onder invloed OF

- aanwezig in menselijk lichaam zonder VS OF

- concentratie GM in bloed hoger dan verwacht door normaal therapeutisch gebruik

Gevolgen voor Zweden:

• Politie meer gemotiveerd

• Expert toxicologen veel meer werk

• … maar spijtig genoeg geen mentaliteitswijziging chauffeurs

(14)

PRAKTIJKVOORBEELD

(15)

Farmant 23/10/2018

OVERZICHT

• Inleiding

• Wetgeving

• Matrices

• Geneesmiddelen

• Conclusie

(16)

MATRICES

• Eigenlijk zouden we een hersenbiopt moeten afnemen …

• Bloed: concentratie goede weerspiegeling effect

=> gouden standaard

• Urine: langer detectievenster

• Speeksel:

- Voordelen:

 makkelijker af te nemen

 detectievenster meer gelijkend op bloed

- Nadelen:

 dikwijls verlies relatie concentratie-effect

 analytische problemen

 …

(17)

Farmant 23/10/2018

OVERZICHT

• Inleiding

• Wetgeving

• Matrices

• Geneesmiddelen

• Conclusie

(18)

GENEESMIDDELEN – ALGEMEEN

• meest recente categorisatie: DRUID

www.druid-project.eu -> Deliverables -> D.4.4.1

• 4 categoriën qua invloed op rijvaardigheid:

- 0: geen of verwaarloosbaar - 1: beperkt

- 2: matig - 3: zwaar

• 1541 GM, op basis van ATC, werden gecatalogeerd:

- 0: 50,3%

- 1: 26,0%

- 2: 11,2%

- 3: 5,8%

- meerdere categorieën: 4,4%

- afhankelijk van combinatie: 2,3%

(19)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ALGEMEEN

(20)

GENEESMIDDELEN - ALGEMEEN

• Effecten die tot categorisatie 1,2 of 3 kunnen leiden:

- Centraal zenuwstelsel:

 sufheid, slaperigheid, duizeligheid

 verwardheid, cognitieve stoornissen, desoriëntatie

 ongewenste bewegingen

 stuipen

- Psychiatrische stoornissen:

 verstoorde waarneming

 psychotische reacties

 …

- Visuele stoornissen:

 diplopie

 troebel zicht

 accomodatie stoornissen

 verminderd scherptezicht

 …

(21)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN - ALGEMEEN

• Effecten die tot categorisatie 1,2 of 3 kunnen leiden:

- Gehoor- en evenwichtsstoornissen:

 verminderd gehoor

 duizeligheid

 …

- Metabole stoornissen:

 hypoglycemie

- Vasculaire stoornissen:

 hypotensie

(22)

GENEESMIDDELEN – ATC A

(23)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC A

• Meeste GM niet beschikbaar in BE

• Wel van belang (cat. 2):

- Butylscopolamine parenteraal (i.v.) (Buscopan) - Metoclopramide parenteraal (Primperan)

- Opium/morfine oraal (meestal magistraal)

(24)

GENEESMIDDELEN – ATC A

• Meeste GM niet beschikbaar in BE

• Wel van belang (cat. 2):

- Butylscopolamine parenteraal (i.v.) (Buscopan) - Metoclopramide parenteraal (Primperan)

- Opium/morfine oraal (meestal magistraal)

(25)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC A

• Meeste GM niet beschikbaar in BE

• Wel van belang (cat. 2):

- Butylscopolamine parenteraal (i.v.) (Buscopan) - Metoclopramide parenteraal (Primperan)

- Opium/morfine oraal (meestal magistraal)

(26)

GENEESMIDDELEN – ATC B

• Cat. 2: Iloprost (Ventavis)

(27)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC C

• Cat. 2: centraal werkende antihypertensiva:

- Clonidine (Catapressan)

- Methyldopa (Aldomet)

- Moxonidine (Moxon)

(28)

GENEESMIDDELEN – ATC C

• Cat. 2: centraal werkende antihypertensiva:

- Clonidine (Catapressan)

- Methyldopa (Aldomet)

- Moxonidine (Moxon)

(29)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC C

• Cat. 2: centraal werkende antihypertensiva:

- Clonidine (Catapressan)

- Methyldopa (Aldomet)

- Moxonidine (Moxon)

(30)

GENEESMIDDELEN – ATC D

• Veilig !

• Cat. 1: acitretine (Neotigason)

(31)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC M

• Spierrelaxantia cat. 2:

- middelen bij spasticiteit zoals baclofen (Lioresal), botulinetoxine

(bv. Botox) en dantroleen (Dantrium)

(32)

GENEESMIDDELEN – ATC M

• Spierrelaxantia cat. 2:

- middelen bij spasticiteit zoals baclofen (Lioresal), botulinetoxine

(bv. Botox) en dantroleen (Dantrium)

(33)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC M

• Spierrelaxantia cat. 2:

- middelen bij spasticiteit zoals baclofen (Lioresal), botulinetoxine

(bv. Botox) en dantroleen (Dantrium)

(34)

GENEESMIDDELEN – ATC M

• Spierrelaxantia cat. 3:

- Spierverslappers gebruikt bij algemene anesthesie

• Bisfosfonaat (cat. 2): pamidronaat (Aredia)

(35)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

(36)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N01 - Anesthetica:

- Alle algemene anesthetica zijn cat. 3 (opioïden zoals fentanyl en afgeleiden ; overige zoals propofol, ketamine)

- Lokale anesthetica:

 Ropivacaïne (Naropin) is altijd cat. 3

 Overige ingespoten lokale anesthetica zijn cat. 2 of 3, afhankelijk van het gebruik

(37)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N01 - Anesthetica:

- Alle algemene anesthetica zijn cat. 3 (opioïden zoals fentanyl en afgeleiden ; overige zoals propofol, ketamine)

- Lokale anesthetica:

 Ropivacaïne (Naropin) is altijd cat. 3

 Overige ingespoten lokale anesthetica zijn cat. 2 of 3, afhankelijk van het gebruik

(38)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N02 - Analgetica:

- Opioïden:

 alle narcotische analgetica (uitgez. codeïne) zijn cat. 2 of 3, afhankelijk van toedieningsvorm en steady-state

 Codeïne (> 20 mg): cat. 2

- Overige analgetica en antipyretica: nefopam (Acupan): cat. 2

- Alle antimigraine middelen (uitg. ergotderivaten): cat. 2

(39)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N02 - Analgetica:

- Opioïden:

- Overige analgetica en antipyretica: nefopam (Acupan): cat. 2

- Alle antimigraine middelen (uitg. ergotderivaten): cat. 2

(40)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N02 - Analgetica:

- Opioïden:

- Overige analgetica en antipyretica: nefopam (Acupan): cat. 2

- Alle antimigraine middelen (uitg. ergotderivaten): cat. 2

(41)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N02 - Analgetica:

- Opioïden:

- Overige analgetica en antipyretica: nefopam (Acupan): cat. 2

- Alle antimigraine middelen (uitg. ergotderivaten): cat. 2

(42)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N02 - Analgetica:

- Opioïden:

- Overige analgetica en antipyretica: nefopam (Acupan): cat. 2

- Alle antimigraine middelen (uitg. ergotderivaten): cat. 2

(43)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N02 - Analgetica:

- Opioïden:

- Overige analgetica en antipyretica: nefopam (Acupan): cat. 2

- Alle antimigraine middelen (uitg. ergotderivaten): cat. 2

(44)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N03 - Antiepileptica:

- Alle antiepileptica zijn cat. 2, uitgezonderd:

 Valproïnezuur indien parenteraal (Depakine): cat. 3

 Fenobarbital (Gardenal): cat. 3

 Fenytoïne (Diphantoïne): cat. 3

 Primidon (Mysoline): cat. 3

(45)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N03 - Antiepileptica:

- Alle antiepileptica zijn cat. 2, uitgezonderd:

(46)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N03 - Antiepileptica:

- Alle antiepileptica zijn cat. 2, uitgezonderd:

(47)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N03 - Antiepileptica:

- Alle antiepileptica zijn cat. 2, uitgezonderd:

(48)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N03 - Antiepileptica:

- Alle antiepileptica zijn cat. 2, uitgezonderd:

(49)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N04 – Anti-Parkinson:

- Alle anticholinergica zijn cat. 2 (o.a. Akineton en Artane) - Alle dopaminerge GM zijn cat. 2, met uitz. van de MAO-B

inhibitoren rasagiline (Azilect) en selegiline (Eldepryl) die beide

cat. 1 zijn

(50)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N04 – Anti-Parkinson:

- Alle anticholinergica zijn cat. 2 (o.a. Akineton en Artane) - Alle dopaminerge GM zijn cat. 2, met uitz. van de MAO-B

inhibitoren rasagiline (Azilect) en selegiline (Eldepryl) die beide

cat. 1 zijn

(51)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N04 – Anti-Parkinson:

- Alle anticholinergica zijn cat. 2 (o.a. Akineton en Artane) - Alle dopaminerge GM zijn cat. 2, met uitz. van de MAO-B

inhibitoren rasagiline (Azilect) en selegiline (Eldepryl) die beide

cat. 1 zijn

(52)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N05 - psycholeptica:

- N05A – antipsychotica (neuroleptica):

 cat. 2: meeste GM

 cat. 3: clozapine (Leponex), droperidol (Dehydrobenzperidol) en levomepromazine (Nozinan) en parenterale toedieningsvormen van aripiprazole (Abilify), clotiapine (Etumine), flupentixol (Fluanxol), haloperidol (Haldol), risperidone (Risperdal) en zuclopenthixol (Clopixol)

(53)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N05 - psycholeptica:

- N05A – antipsychotica (neuroleptica):

(54)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N05 - psycholeptica:

- N05A – antipsychotica (neuroleptica):

(55)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N05 - psycholeptica:

- N05A – antipsychotica (neuroleptica):

(56)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N05 - psycholeptica:

- N05B + N05C – anxiolytica, hypnotica en sedativa:

 cat. 3: alle benzo’s en Z-geneesmiddelen, uitgezonderd clobazam (Frisium) cat. 2, zolpidem (Stilnoct) meer dan 8 uur na inname cat. 2

 cat. 2: hydroxyzine (Atarax)

(57)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N05 - psycholeptica:

- N05B + N05C – anxiolytica, hypnotica en sedativa:

 cat. 3: alle benzo’s en Z-geneesmiddelen, uitgezonderd clobazam (Frisium) cat. 2, zolpidem (Stilnoct) meer dan 8 uur na inname cat. 2

 cat. 2: hydroxyzine (Atarax)

(58)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N06 - psychoanaleptica:

- N06A – antidepressiva:

 cat. 3: amitriptyline (Redomex), dosulepine (Prothiaden), doxepine (Sinequan), mianserine (Lerivon), mirtazapine (Remergon) en

trazodone (Trazolan)

 cat. 2: agomelatine (Valdoxan), clomipramine (Anafranil), duloxetine (Cymbalta), imipramine (Tofranil), moclobemide (Aurorix),

nortriptyline (Nortrilen), fenelzine (Nardelzine), venlafaxine (Efexor)

(59)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N06 - psychoanaleptica:

- N06A – antidepressiva:

(60)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N06 - psychoanaleptica:

- N06A – antidepressiva:

(61)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N06 - psychoanaleptica:

- N06A – antidepressiva:

(62)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N06 - psychoanaleptica:

- N06B – psychostimulantia, GM bij ADHD en noötropica:

 cat. 2: methylfenidaat (Rilatine), modafinil (Provigil) en piracetam (Nootropil)

(63)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N06 - psychoanaleptica:

- N06D – middelen tegen dementie:

 cat. 2: alle anti-Alzheimer GM, behalve gingko biloba (cat. 0)

(64)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N06 - psychoanaleptica:

- N06D – middelen tegen dementie:

 cat. 2: alle anti-Alzheimer GM, behalve gingko biloba (cat. 0)

(65)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N07 – overige middelen voor het CZS:

- N07A – parasympathomimetica:

 cat. 2: cholinesterase-inhibitoren (o.a. Mestinon)

(66)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N07 – overige middelen voor het CZS:

- N07B – middelen bij verslavingsziekten:

 N07BA middelen bij nicotine-afhankelijkheid: varenicline (Champix) cat. 1, bupropion (Zyban) cat. 2

 N07BB middelen bij alcoholafhankelijkheid: disulfiram (Antabuse) cat.

2 en naltrexone (Nalorex) cat. 2

 N07BC middelen bij opiaatafhankelijkheid: buprenorfine (Subutex, Suboxone) en methadone cat. 2 of 3 afhankelijk van gewenning en formulatie

(67)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N07 – overige middelen voor het CZS:

- N07B – middelen bij verslavingsziekten:

(68)

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N07 – overige middelen voor het CZS:

- N07B – middelen bij verslavingsziekten:

(69)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC N

• N07 – overige middelen voor het CZS:

- N07C – middelen bij duizeligheid:

 cat. 2: cinnarizine (Stugeron) en flunarizine (Sibelium)

- N07D – overige middelen: oxybaat (Xyrem): cat. 3

(70)

GENEESMIDDELEN – ATC R

• R05 – hoest- en verkoudheidsmiddelen:

- Opioïden: cat. 2, behalve codeïne < 20 mg cat. 1 en ethylmorfine

(Longbalsem) cat. 3

(71)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC R

• R06 – antihistaminica voor systemisch gebruik:

- Cat. 2:

 cetirizine (Zyrtec), dexchloorfeniramine (Polaramine), dimetindeen (Fenistil), ketotifen (Zaditen), meclozine (Agyrax, Postafene) en mizolastine (Mizolen)

- Cat. 3:

 alimemazine (Theralene), difenhydramine (Nustasium) en promethazine (Phenergan)

(72)

GENEESMIDDELEN – ATC R

• R06 – antihistaminica voor systemisch gebruik:

- Cat. 2:

 cetirizine (Zyrtec), dexchloorfeniramine (Polaramine), dimetindeen (Fenistil), ketotifen (Zaditen), meclozine (Agyrax, Postafene) en mizolastine (Mizolen)

- Cat. 3:

 alimemazine (Theralene), difenhydramine (Nustasium) en promethazine (Phenergan)

(73)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC S

• S01 – oftalmologische middelen:

- S01E – glaucoommiddelen en miotica:

 acetylcholine (Miochole), apraclonidine (Iopidine), brimonidine (Alphagan) en pilocarpine (Isopto-Carpine): cat. 2

- S01F – mydriatica en cycloplegica: cat. 3

- S01L – producten tegen vasculaire oogaandoeningen: cat. 3

(74)

GENEESMIDDELEN – ATC S

• S01 – oftalmologische middelen:

- S01E – glaucoommiddelen en miotica:

 acetylcholine (Miochole), apraclonidine (Iopidine), brimonidine (Alphagan) en pilocarpine (Isopto-Carpine): cat. 2

(75)

Farmant 23/10/2018

GENEESMIDDELEN – ATC S

• S01 – oftalmologische middelen:

- S01F – mydriatica en cycloplegica: cat. 3

(76)

GENEESMIDDELEN – ATC S

• S01 – oftalmologische middelen:

- S01L – producten tegen vasculaire oogaandoeningen: cat. 3

(77)

Farmant 23/10/2018

OVERZICHT

• Inleiding

• Wetgeving

• Matrices

• Geneesmiddelen

• Conclusie

(78)

CONCLUSIE

• De invloed van GM op de rijvaardigheid wordt onderschat

• Vele GM zijn nog niet onderzocht in case-control studies

• De wetgeving helpt niet echt om veel data te vergaren

• Mentaliteitswijziging van de chauffeurs veel belangrijker dan repressief beleid

• De apotheker kan hierbij helpen!

(79)

Farmant 23/10/2018