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Caught in adversity

Segeren, M.W.

2020

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Segeren, M. W. (2020). Caught in adversity: The development, persistence and escalation of criminal behavior

from a public mental health care perspective.

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CHAPTER 8

SUMMARY AND

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MAIN FINDINGS AND INTERPRETATION

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ϭϲϯ ŽīĞŶĚĞƌƐŝŶĐƌĞĂƐĞƚŚĞŝƌƌĞƐƉŽŶƐŝǀŝƚLJƚŽ/;>ŝŶĚƐĂLJ͕^ƚƵƌŵĞLJ͕ΘdĂLJůŽƌ͕ϮϬϬϰͿ͘/ŶĂĚĚŝƟŽŶ͕ ǁĞĨŽƵŶĚƚŚĂƚ/ǁĂƐĞǀŝĚĞŶƚůLJƌĞůĂƚĞĚƚŽĚŝƐƟŶĐƚĐŚŝůĚŚŽŽĚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĂŶĚĐƌŝŵŝŶĂů ďĞŚĂǀŝŽƌŝŶĞĂƌůLJĂĚƵůƚŚŽŽĚ͘,ŝŐŚĞƌƐƵƐĐĞƉƟďŝůŝƚLJƚŽƉĞĞƌƉƌĞƐƐƵƌĞ͕ĂŵŽŶŐƐƚŽƚŚĞƌƐ͕ ŵĂLJĞŶĐŽƵƌĂŐĞƚŚĞĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ;ŽƌĞǀĞŶĐƌŝŵŝŶĂůĞdžƉůŽŝƚĂƟŽŶͿŽĨŽīĞŶĚĞƌƐǁŝƚŚ /͘/ĂůƐŽĂƉƉĞĂƌĞĚƚŽďĞƌĞůĂƚĞĚǁŝƚŚŚĂǀŝŶŐƉƌŽďůĞŵƐŝŶŽǀĞƌƐĞĞŝŶŐƚŚĞĐŽŶƐĞƋƵĞŶĐĞƐ ŽĨĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ͕ǁŚŝĐŚŵĂLJĞdžƉůĂŝŶ/ŽīĞŶĚĞƌƐ͛ŚŝŐŚĞƌƉƌŽƉĞŶƐŝƚLJƚŽĐŽŵŵŝƚ ǀŝŽůĞŶƚƚŚĞŌͬĂƌŵĞĚƌŽďďĞƌLJ͘dŚĞƌĞĐŽŐŶŝƟŽŶƚŚĂƚŽīĞŶĚĞƌƐǁŝƚŚ/ĂůƐŽƐƚŽŽĚŽƵƚĂƚ ĂLJŽƵŶŐĞƌĂŐĞƚŚĂŶƚŚĞŝƌĐŽƵŶƚĞƌƉĂƌƚƐǁŝƚŚƌĞƐƉĞĐƚƚŽĞdžƚĞƌŶĂůŝnjŝŶŐďĞŚĂǀŝŽƌƉƌŽďůĞŵƐ ;Ğ͘Ő͕͘ĐŽŶĚƵĐƚĚŝƐŽƌĚĞƌ͕ĂŶƟƐŽĐŝĂůďĞŚĂǀŝŽƌƐ͕ĐŽŶŇŝĐƚƐǁŝƚŚĂƵƚŚŽƌŝƚLJĮŐƵƌĞƐͿƐŚŽǁƐƚŚĂƚ ƚŚĞƌĞĂƌĞŽƉƉŽƌƚƵŶŝƟĞƐĨŽƌĞĂƌůLJŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐǁŚŝĐŚƌĞƋƵŝƌĞĂůůŝĂŶĐĞƐďĞƚǁĞĞŶƐĐŚŽŽů͕ ƉĂƌĞŶƚƐ͕LJŽƵƚŚĐĂƌĞĂŶĚƚŚĞũƵǀĞŶŝůĞĐƌŝŵŝŶĂůũƵƐƟĐĞƐLJƐƚĞŵ͘tŝƚŚŝŶƚŚĞƉŽƉƵůĂƟŽŶŽĨ/ ŽīĞŶĚĞƌƐ͕ƚŚĞƌĞŝƐĂŶĞĐĞƐƐŝƚLJƚŽĚŝīĞƌĞŶƟĂƚĞĞǀĞŶĨƵƌƚŚĞƌĂĐĐŽƌĚŝŶŐƚŽƚŚĞƵŶĚĞƌůLJŝŶŐ ĐĂƵƐĞƐŽĨ;ĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐŽŶƚŚĞůĞǀĞůŽĨĂŶͿ/͘&ŽƌĞdžĂŵƉůĞ͕ĂƉĂƌƚĨƌŽŵĐŽŶŐĞŶŝƚĂů/͕ /ŵĂLJĂůƐŽďĞĂƌĞƐƵůƚŽĨĂĐƋƵŝƌĞĚďƌĂŝŶŝŶũƵƌLJ͕ĞĂƌůLJƐĐŚŽŽůĚƌŽƉͲŽƵƚŽƌĐŚƌŽŶŝĐĚƌƵŐ ĂďƵƐĞ͘^ƵĐŚĚŝīĞƌĞŶĐĞƐŵĂLJďĞƌĞůĞǀĂŶƚǁŝƚŚƌĞƐƉĞĐƚƚŽƚŚĞŐƵŝĚĂŶĐĞ͕ƚƌĞĂƚŵĞŶƚĂŶĚ ƉĞƌŚĂƉƐĞǀĞŶƌĞǀĂůŝĚĂƟŽŶŽĨŽīĞŶĚĞƌƐǁŝƚŚ/͘ &ƌŽŵĂƌĞƚƌŽƐƉĞĐƟǀĞŶĂƌƌĂƟǀĞ͕ĐŚĂƉƚĞƌƐϮĂŶĚϯĂůƐŽƐŚŽǁƚŚĂƚĂƉŽƉƵůĂƟŽŶŽĨLJŽƵŶŐ ĂĚƵůƚǀŝŽůĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐĐŽŶƐƟƚƵƚĞƐĂƐĞǀĞƌĞůLJƉƌŽďůĞŵĂƟĐƚĂƌŐĞƚƉŽƉƵůĂƟŽŶŽŶƚŚĞďĂƐŝƐ ŽĨĂƐƚƌŝŬŝŶŐůLJŚŝŐŚƉƌĞǀĂůĞŶĐĞ͕ĚŝǀĞƌƐŝƚLJĂŶĚĂĐĐƵŵƵůĂƟŽŶŽĨĐŚŝůĚŚŽŽĚĐƌŝŵŝŶŽŐĞŶŝĐ ƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐ͘ůƚŚŽƵŐŚŵŽƐƚĐƌŝŵŝŶŽŐĞŶŝĐŶĞĞĚƐǁĞƌĞŶŽƚŝŶĐůƵĚĞĚŝŶƚŚĞĚŝƐƟŶĐƚ ĐŽŶƐƚĞůůĂƟŽŶƐŽĨƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚŚŝŐŚƌŝƐŬƐŽĨĞƐĐĂůĂƟŽŶŽĨĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ ;ĐŚĂƉƚĞƌϮͿ͕ŵĂŶLJŽƚŚĞƌĐƌŝŵŝŶŽŐĞŶŝĐƌŝƐŬƐǁĞƌĞĂůƐŽĨŽƵŶĚƚŽďĞŚŝŐŚůLJƉƌĞǀĂůĞŶƚ͘ dŚŝƐĐŽŶĐĞƌŶĞĚ͕ĂŵŽŶŐƐƚŽƚŚĞƌƐ͕ŝŵƉĂŝƌĞĚƉĞĚĂŐŽŐŝĐĂůĂŶĚĂīĞĐƟǀĞƉĂƌĞŶƟŶŐ͕ĨĂŵŝůLJ ĚLJƐĨƵŶĐƟŽŶĂŶĚĞdžƚĞƌŶĂůŝnjŝŶŐƉƌŽďůĞŵďĞŚĂǀŝŽƌƐǁŝƚŚĞĂƌůLJĂŐĞƐŽĨŽŶƐĞƚ͘WĂƌĞŶƚƐǁĞƌĞ ŽŌĞŶŝŶĐŽŶƐŝƐƚĞŶƚ͕ĂďƵƐŝǀĞĂŶĚͬŽƌŶĞŐůĞĐƞƵů͘DĂŶLJƉĂƌĞŶƚƐƐƵīĞƌĞĚĨƌŽŵŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚ ƉƌŽďůĞŵƐ͕ĂĚĚŝĐƟŽŶĂŶĚƐŽŵĂƟĐŝůůŶĞƐƐĞƐĂŶĚĂůƐŽĚŝƐƉůĂLJĞĚŽǀĞƌƚƉƌŽďůĞŵďĞŚĂǀŝŽƌƐ ŝŶƚŚĞĨŽƌŵƐŽĨĚŽŵĞƐƟĐǀŝŽůĞŶĐĞĂŶĚĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ͘ ZŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĂƚƚŚĞŝŶĚŝǀŝĚƵĂůůĞǀĞůǁĞƌĞĞĂƌůLJͲŽŶƐĞƚĞdžƚĞƌŶĂůŝnjŝŶŐƉƌŽďůĞŵďĞŚĂǀŝŽƌƐ ƐƵĐŚĂƐĚŝƐƌƵƉƟǀĞ͕ĂŶƟƐŽĐŝĂůĂŶĚŽīĞŶĚŝŶŐďĞŚĂǀŝŽƌ͕ĐŽŶŇŝĐƚƐǁŝƚŚĂƵƚŚŽƌŝƚLJĮŐƵƌĞƐ͕ ĐƌŝŵŝŶĂůƉĞĞƌŽƌŝĞŶƚĂƟŽŶ͕ƚƌƵĂŶĐLJ͕ƐĐŚŽŽůĚƌŽƉŽƵƚĂŶĚĂǁŽƌƌLJŝŶŐůĂĐŬŽĨŵŽƟǀĂƟŽŶ ƚŽĐŽŽƉĞƌĂƚĞǁŝƚŚLJŽƵƚŚĐĂƌĞͬƉƌŽďĂƟŽŶ͘ĞƐŝĚĞƐƚŚĞƐĞ͕ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂůĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ ƉƌŽďůĞŵƐ͕ŵŽƐƚĂƉƉĂƌĞŶƚůLJǁŝƚŚƌĞƐƉĞĐƚƚŽůĂĐŬŽĨĞŵƉĂƚŚLJ͕ŝŵƉĂŝƌĞĚĐŽŶƐĐŝĞŶĐĞ ĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚ͕ŚŝŐŚƐƵƐĐĞƉƟďŝůŝƚLJƚŽƉĞĞƌƉƌĞƐƐƵƌĞĂŶĚůĂĐŬŽĨƉƌŽďůĞŵĂǁĂƌĞŶĞƐƐĂŶĚ ͲŝŶƐŝŐŚƚǁĞƌĞĂůƐŽŚŝŐŚůLJĨƌĞƋƵĞŶƚůLJŽďƐĞƌǀĞĚ͘WƐLJĐŚŽƉĂƚŚŽůŽŐLJŝŶƚŚĞĨŽƌŵŽĨ;ĐůŝŶŝĐĂůͿ džŝƐ/ĚŝƐŽƌĚĞƌƐ͕ƐƵĐŚĂƐƉƐLJĐŚŽƟĐĚŝƐŽƌĚĞƌƐĂŶĚŵŽŽĚͬĂŶdžŝĞƚLJĚŝƐŽƌĚĞƌƐ͕ǁĞƌĞƌĞůĂƟǀĞůLJ ŝŶĨƌĞƋƵĞŶƚ͘ ,ŽǁĞǀĞƌ͕ ŝŵƉĂŝƌĞĚ ĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚ ƚŽǁĂƌĚƐ Ă ƉĞƌƐŽŶĂůŝƚLJ ĚŝƐŽƌĚĞƌ ĂŶĚ

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ϭϲϰ ŝŶƚĞůůĞĐƚƵĂůĚŝƐĂďŝůŝƚLJ;ŝ͘Ğ͘džŝƐ//ĚŝƐŽƌĚĞƌƐͿǁĞƌĞŚŝŐŚůLJƉƌĞǀĂůĞŶƚ͘&ŝŶĂůůLJ͕ƉƌŽďůĞŵĂƟĐ ĐĂŶŶĂďŝƐƵƐĞĂƉƉĞĂƌĞĚƚŽĚŽŵŝŶĂƚĞŽǀĞƌƚŚĞƵƐĞŽĨĂůĐŽŚŽůĂŶĚŽƚŚĞƌĚƌƵŐƐĚƵƌŝŶŐ ĂĚŽůĞƐĐĞŶĐĞ͘ ,/>,KKͳZ>zh>d,KK Chapter 4 ĨŽĐƵƐĞƐŽŶƚŚĞƚƌĂŶƐŝƟŽŶĨƌŽŵLJŽƵƚŚƚŽĞĂƌůLJĂĚƵůƚŚŽŽĚ͘dŚĞƉƌŝŵĂƌLJĂŝŵŽĨ ƚŚŝƐƐƚƵĚLJǁĂƐƚŽĞdžĂŵŝŶĞŚŽǁĐŚŝůĚŚŽŽĚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐƌĞůĂƚĞƚŽŵƵůƟƉƌŽďůĞŵƐŝƚƵĂƟŽŶƐ ŝŶĞĂƌůLJĂĚƵůƚŚŽŽĚĂŵŽŶŐǀŝŽůĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐ͘DŽƌĞƐƉĞĐŝĮĐĂůůLJ͕ƚŚŝƐƐƚƵĚLJĨŽĐƵƐĞĚ ŽŶƚŚĞƌĞůĂƟŽŶďĞƚǁĞĞŶĂĚǀĞƌƐĞĐŚŝůĚŚŽŽĚĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞƐ;ͿĂŶĚƐƵďƐĞƋƵĞŶƚƐĞůĨͲ ƐƵĸĐŝĞŶĐLJƉƌŽďůĞŵƐ;^^WƐͿŝŶŵƵůƟƉůĞŝŵƉŽƌƚĂŶƚůŝĨĞͲĚŽŵĂŝŶƐŝŶĞĂƌůLJĂĚƵůƚŚŽŽĚ͘dŚĞ ĐŽŶƐƚƌƵĐƚ;&ĞůŝƫĞƚĂů͕͘ϮϬϬϵͿĚĞƉŝĐƚƐĂƉĂƌƟĐƵůĂƌƐĞƚŽĨƚĞŶĐŚŝůĚŚŽŽĚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐ ;ƉŚLJƐŝĐĂů͕ĞŵŽƟŽŶĂůĂŶĚƐĞdžƵĂůĂďƵƐĞ͕ƉŚLJƐŝĐĂůĂŶĚĞŵŽƟŽŶĂůŶĞŐůĞĐƚ͕ŚŽƵƐĞŚŽůĚ ǀŝŽůĞŶĐĞ͕ŝŶĐĂƌĐĞƌĂƟŽŶŽĨĂĨĂŵŝůLJŵĞŵďĞƌ͕ƉĂƌĞŶƚĂůŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚƉƌŽďůĞŵƐĂŶĚ ĂĚĚŝĐƟŽŶƉƌŽďůĞŵƐ͕ůŽƐƐŽĨĂƉĂƌĞŶƚͿĂŶĚŚĂƐďĞĞŶŝĚĞŶƟĮĞĚĂƐĂŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚƉƌĞĐƵƌƐŽƌ ŽĨĂǀĂƌŝĞƚLJŽĨŶĞŐĂƟǀĞŽƵƚĐŽŵĞƐŝŶůĂƚĞƌůŝĨĞ͕ĂŵŽŶŐǁŚŝĐŚƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐĚŝƐŽƌĚĞƌƐ͕ ƐŽŵĂƟĐŝůůŶĞƐƐĞƐĂŶĚĚŝƐƟŶĐƚƉƌŽďůĞŵďĞŚĂǀŝŽƌƐ;ĞůůŝƐĞƚĂů͕͘ϮϬϭϱ͖ĞĐŝů͕sŝĚŝŶŐ͕&ĞĂƌŽŶ͕ 'ůĂƐĞƌ͕ΘDĐƌŽƌLJ͕ϮϬϭϳ͖,ƵŐŚĞƐĞƚĂů͕͘ϮϬϭϳ͖DĞƚnjůĞƌ͕DĞƌƌŝĐŬ͕<ůĞǀĞŶƐ͕WŽƌƚƐ͕Θ&ŽƌĚ͕ ϮϬϭϳ͖^ƵŐůŝĂĞƚĂů͕͘ϮϬϭϳͿ͘/ĨĂŶĚŚŽǁĂůƐŽƌĞůĂƚĞƐƚŽŵƵůƟƉƌŽďůĞŵƐŝƚƵĂƟŽŶƐĂŵŽŶŐ ǀŝŽůĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐǁĂƐůĞƐƐĐůĞĂƌĂŶĚƚŚĞƌĞĨŽƌĞĚĞƐŝŐŶĂƚĞĚĂƐĂŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚƌĞƐĞĂƌĐŚ ƚŽƉŝĐŝŶƚŚŝƐƚŚĞƐŝƐ͘ /ŶĂĐĐŽƌĚĂŶĐĞǁŝƚŚƚŚĞƌĞƐƵůƚƐĨƌŽŵĐŚĂƉƚĞƌƐϮĂŶĚϯ͕ƉƌĞǀĂůĞŶĐĞǁĂƐƐĞǀĞƌĞůLJ ĞůĞǀĂƚĞĚĂŵŽŶŐLJŽƵŶŐĂĚƵůƚǀŝŽůĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐĐŽŵƉĂƌĞĚƚŽƚŚĞŐĞŶĞƌĂůƉŽƉƵůĂƟŽŶ͘dŚĞ ŵŽƐƚƉƌĞǀĂůĞŶƚƐǁĞƌĞůŽƐƐŽĨĂƉĂƌĞŶƚĚƵĞƚŽƐĞƉĂƌĂƟŽŶ͕ĚŝǀŽƌĐĞŽƌĚĞĂƚŚ;ϴϬйͿ͕ ŝŶĐĂƌĐĞƌĂƟŽŶŽĨĂĨĂŵŝůLJŵĞŵďĞƌ;ϱϬйͿ͕ĂďƵƐĞ;ϱϬйͿ͕ŶĞŐůĞĐƚ;ϰϯйͿĂŶĚŚŽƵƐĞŚŽůĚ ŝŶƟŵĂƚĞƉĂƌƚŶĞƌǀŝŽůĞŶĐĞ;ϰϯйͿ͘,ĂůĨŽĨĂůůŽīĞŶĚĞƌƐŽďƚĂŝŶĞĚĂŶƐĐŽƌĞŽĨϰн͕ ŝŶĚŝĐĂƟŶŐĞdžƉŽƐƵƌĞƚŽŵƵůƟƉůĞĐĂƚĞŐŽƌŝĞƐ͕ĂŶĚǁĞƌĞƚŚĞƌĞĨŽƌĞĂƚƉĂƌƟĐƵůĂƌůLJŚŝŐŚ ƌŝƐŬĨŽƌĂǀĂƌŝĞƚLJŽĨŶĞŐĂƟǀĞĂĚƵůƚŽƵƚĐŽŵĞƐ;ĞůůŝƐĞƚĂů͕͘ϮϬϭϱͿ͘^ƚƌŝŬŝŶŐůLJ͕ŶĞĂƌůLJĂůů ŽīĞŶĚĞƌƐƉƌĞƐĞŶƚĞĚǁŝƚŚŽŶĞŽƌŵŽƌĞƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐĚŝƐŽƌĚĞƌƐŝŶĞĂƌůLJĂĚƵůƚŚŽŽĚ͕ŽĨǁŚŝĐŚ personality disorders, intellectual disability and substance use disorder were the most ĨƌĞƋƵĞŶƚ͘KŶĂǀĞƌĂŐĞ͕ƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJǁĂƐĐŽŵƉƌŽŵŝƐĞĚƚŽƚŚĞĞdžƚĞŶƚƚŚĂƚƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂů ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶǁĂƐŝŶĚŝĐĂƚĞĚŝŶŵŽƌĞƚŚĂŶƐŝdžŽƵƚŽĨƚĞŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚůŝĨĞͲĚŽŵĂŝŶƐŝŶĐůƵĚĞĚ͘ dŚĞ ŵŽƐƚ ƉƌŽďůĞŵĂƟĐ ůŝĨĞ ĚŽŵĂŝŶƐ ǁĞƌĞ ĮŶĂŶĐĞƐ ;ŶŽ ůĞŐĂů ŝŶĐŽŵĞͬĚĞďƚƐͿ͕ social ŶĞƚǁŽƌŬ ;ĨĞǁ ƚŽ ŶŽŶĞ ƉƌŽƐŽĐŝĂů ĐŽŶƚĂĐƚƐͿ͕ ĚĂLJƟŵĞ ĂĐƟǀŝƟĞƐ ;ƵŶĞŵƉůŽLJĞĚͬŶŽƚ ŝŶ ĞĚƵĐĂƟŽŶͿ͕ĐŽŵŵƵŶŝƚLJƉĂƌƟĐŝƉĂƟŽŶ;ŶŽŵĞŵďĞƌƐŚŝƉƐͬǀŽůƵŶƚĞĞƌŝŶŐͿĂŶĚĚŽŵĞƐƟĐ ƌĞůĂƟŽŶƐ;ĐŽŶŇŝĐƚƵĂůƌĞůĂƟŽŶƐŚŝƉƐǁŝƚŚŚŽƵƐĞŚŽůĚŵĞŵďĞƌƐͿ͘ƐĞdžƉĞĐƚĞĚ͕ŚŝŐŚĞƌ ĞdžƉŽƐƵƌĞǁĂƐĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚŵŽƌĞƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJƉƌŽďůĞŵƐŝŶĞĂƌůLJĂĚƵůƚŚŽŽĚ͘

ϭϲϱ ŚĂƉƚĞƌϰĂůƐŽƐŚŽǁƐƚŚĂƚĂŶĚͬŽƌĐŚŝůĚŚŽŽĚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐ;ĂƐĚĞƐĐƌŝďĞĚŝŶĐŚĂƉƚĞƌƐϮ ĂŶĚϯͿǁĞƌĞŶŽƚŽŶůLJĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚƚŚĞƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐĞĂŶĚĞƐĐĂůĂƟŽŶŽĨĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ͕ ďƵƚĂůƐŽǁŝƚŚƚŚĞƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐĞĂŶĚĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚŽĨĂǀĂƌŝĞƚLJŽĨĂĚǀĞƌƐŝƟĞƐŝŶƚŽĞĂƌůLJ ĂĚƵůƚŚŽŽĚ͘  ǁĂƐ ƉŽƐŝƟǀĞůLJ ĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚ ǁŝƚŚ ĮŶĂŶĐŝĂů ƉƌŽďůĞŵƐ͕ ŚŽŵĞůĞƐƐŶĞƐƐ͕ ƵŶĞŵƉůŽLJŵĞŶƚ͕ĐŽŶŇŝĐƚƵĂůĚŽŵĞƐƟĐƌĞůĂƟŽŶƐ͕ĚŝůƵƚĞĚ;ƉƌŽͿƐŽĐŝĂůŶĞƚǁŽƌŬƐ͕ĂĚĚŝĐƟŽŶ ƉƌŽďůĞŵƐ͕ŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚƉƌŽďůĞŵƐĂŶĚƐŽĐŝĂůĞdžĐůƵƐŝŽŶ͘dŚĞƐĞĮŶĚŝŶŐƐĐŽŶĮƌŵƚŚĞ ƉƌĞƐƵŵƉƟŽŶƚŚĂƚƐŚĂǀĞŶŽŶƐƉĞĐŝĮĐŚĂƌŵĨƵůůŽŶŐͲƚĞƌŵŶĞŐĂƟǀĞŽƵƚĐŽŵĞƐ;ŶĚĂ ĞƚĂů͕͘ϮϬϬϲͿ͘dŚĞƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐĞŽĨĂǀĂƌŝĞƚLJŽĨĂĚǀĞƌƐŝƟĞƐ͕ďĞƐŝĚĞƐĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ͕ŝŶƚŚĞ ƚƌĂŶƐŝƟŽŶĨƌŽŵLJŽƵƚŚƚŽĞĂƌůLJĂĚƵůƚŚŽŽĚĂŵŽŶŐǀŝŽůĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐŶĞĐĞƐƐŝƚĂƚĞƐďĞƩĞƌ ĐŽŶŶĞĐƟŽŶƐďĞƚǁĞĞŶũƵǀĞŶŝůĞĂŶĚĂĚƵůƚ;ŚĞĂůƚŚͿƐĞƌǀŝĐĞƐ;ĞůůŝŶŐĞƚĂů͕͘ϮϬϭϰ͖>ĞĂǀĞLJ ĞƚĂů͕͘ϮϬϭϵͿ͘/ƚĂůƐŽŝŶĚŝĐĂƚĞƐƚŚĂƚŽīĞŶƐĞƐƉĞĐŝĮĐŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐƐĞĞŵƵŶƐƵŝƚĞĚ;WĞƌĞnj͕ :ĞŶŶŝŶŐƐ͕ΘĂŐůŝǀŝŽ͕ϮϬϭϴ͖ZĞĂǀŝƐ͕>ŽŽŵĂŶ͕&ƌĂŶĐŽ͕ΘZŽũĂƐ͕ϮϬϭϯͿĂŶĚƚŚĂƚƚƌĂƵŵĂͲ ŝŶĨŽƌŵĞĚŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐĂƌĞǁĂƌƌĂŶƚĞĚ͘/ŶƐŚŽƌƚ͕ƚŚĞƐĞƌĞƐƵůƚƐƐƵŐŐĞƐƚƚŚĂƚŝŶƚĞŐƌĂůŽƌ ŵƵůƟĚŝƐĐŝƉůŝŶĂƌLJĂƉƉƌŽĂĐŚĞƐ͕ĨŽƌĞdžĂŵƉůĞŝŶƚŚĞĨŽƌŵŽĨĐĂƐĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƚŽŵŽƟǀĂƚĞ ĂŶĚŐƵŝĚĞŽīĞŶĚĞƌƐƚŽŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚĐĂƌĞĂŶĚƐŽĐŝĂůƐĞƌǀŝĐĞƐ͕ŵƵƐƚĂĐĐŽŵŵŽĚĂƚĞ ĐĞƌƚĂŝŶŶĞĞĚƐŝŶĂĚĚŝƟŽŶƚŽƚŚĞĞīŽƌƚƐŽĨƚŚĞĐƌŝŵŝŶĂůũƵƐƟĐĞƐLJƐƚĞŵĂŶĚŝŶĚŝǀŝĚƵĂů ĐĂƌĞƉƌŽǀŝĚĞƌƐ͘ Z>zh>d,KK dŚĞŶĞdžƚƋƵĞƐƟŽŶǁĂƐǁŚĞƚŚĞƌŽƌŶŽƚǀŝŽůĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐŝŶĚĞĞĚĂƌĞƚŽďĞĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚ ĂƚĂƌŐĞƚƉŽƉƵůĂƟŽŶŽĨWD,͘Chapter 5 describes the results of a study in which two ĚŝīĞƌĞŶƚĚĞĮŶŝƟŽŶƐŽĨWD,ĞůŝŐŝďŝůŝƚLJĨŽƌĂĚŵŝƩĂŶĐĞƚŽƚŚĞůŽĐĂůWD,ƐLJƐƚĞŵǁĞƌĞ ĂƉƉůŝĞĚƚŽƚŚĞƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJƐĐŽƌĞƐŽďƚĂŝŶĞĚďLJƐŽĐŝĂůͲƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐƐĐƌĞĞŶŝŶŐƐŽĨϰϱϬ͕ ƉƌĞĚŽŵŝŶĂŶƚůLJLJŽƵŶŐĂĚƵůƚ͕ǀŝŽůĞŶƚƌĞƉĞĂƚŽīĞŶĚĞƌƐ͘dŚĞĮƌƐƚĚĞĮŶŝƟŽŶǁĂƐďĂƐĞĚŽŶ ĂŶĂůŐŽƌŝƚŚŵƚŚĂƚĚŝƐƚƌŝďƵƚĞƐĐĞƌƚĂŝŶǁĞŝŐŚƚƐƚŽƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJƐĐŽƌĞƐŝŶƚŚĞǀĂƌŝŽƵƐ ůŝĨĞͲĚŽŵĂŝŶƐ͘dŚŝƐ͚ĚĞĐŝƐŝŽŶƐƵƉƉŽƌƚƚŽŽů͛;^dͿ;>ĂƵƌŝŬƐĞƚĂů͕͘ϮϬϭϰͿǁĂƐĚĞǀĞůŽƉĞĚƚŽ ƐƵďƐƚĂŶƟĂƚĞĂůůŽĐĂƟŽŶĚĞĐŝƐŝŽŶƐƚŽWD,ĨŽƌŚŽŵĞůĞƐƐƉĞŽƉůĞ͘ƉƉůLJŝŶŐƚŚĞĂůŐŽƌŝƚŚŵ ƚŽƚŚĞƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJƐĐŽƌĞƐŽďƚĂŝŶĞĚƌĞǀĞĂůĞĚƚŚĂƚŚĂůĨŽĨƚŚĞƐĂŵƉůĞŵĞƚƚŚĞĐƌŝƚĞƌŝĂ ĨŽƌWD,ĂĚŵŝƩĂŶĐĞ͘dŚĞƐĞĐŽŶĚĚĞĮŶŝƟŽŶǁĂƐƉƌĞƐĞŶƟŶŐǁŝƚŚƉƌŽďůĞŵĂƟĐƐĞůĨͲ ƐƵĸĐŝĞŶĐLJůĞǀĞůƐŝŶƚŚĞĚŽŵĂŝŶƐŽĨmental health or ĂĚĚŝĐƟŽŶ and in the social domain

ĮŶĂŶĐĞƐ or ĚĂLJƟŵĞĂĐƟǀŝƟĞƐ or housing͘ĐĐŽƌĚŝŶŐƚŽƚŚŝƐĚĞĮŶŝƟŽŶ͕ĂƚŚŝƌĚŽĨƚŚĞ ƐĂŵƉůĞďĞůŽŶŐĞĚƚŽƚŚĞƚĂƌŐĞƚƉŽƉƵůĂƟŽŶŽĨWD,͘/ŵƉŽƌƚĂŶƚůLJ͕ƚŚĞƌĞǁĂƐĂŐƌĞĂƚ ĂŵŽƵŶƚŽĨŽǀĞƌůĂƉďĞƚǁĞĞŶďŽƚŚĚĞĮŶŝƟŽŶƐ͗ŶĞĂƌůLJϴϬйŽĨŽīĞŶĚĞƌƐǁŚŽŵĞƚƚŚĞ ĐƌŝƚĞƌŝĂĂĐĐŽƌĚŝŶŐƚŽƚŚĞ^dĂůƐŽďĞůŽŶŐĞĚƚŽWD,ĂĐĐŽƌĚŝŶŐƚŽƚŚĞƐĞĐŽŶĚĚĞĮŶŝƟŽŶ͘ ĚĚŝƟŽŶĂůůLJ͕ƚŚŝƐƐƚƵĚLJĞdžƉŽƐĞĚŶŽƌŵĂƟǀĞŶĞĞĚƐĨŽƌŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚĂŶĚĂĚĚŝĐƟŽŶ ĐĂƌĞďĂƐĞĚŽŶƚŚĞƉƌĞƐĞŶĐĞŽĨƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐĚŝƐŽƌĚĞƌƐ͘dŚĞƉŽŝŶƚͲƉƌĞǀĂůĞŶĐĞŽĨĂŶLJ ƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐĚŝƐŽƌĚĞƌǁĂƐϳϬй͘dŚĞŵŽƐƚĨƌĞƋƵĞŶƚĐůŝŶŝĐĂůƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐĚŝƐŽƌĚĞƌƐ;ĂdžŝƐ/Ϳ

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ϭϲϲ ǁĞƌĞƐƵďƐƚĂŶĐĞƵƐĞĚŝƐŽƌĚĞƌ͕ŵŽŽĚͬĂŶdžŝĞƚLJĚŝƐŽƌĚĞƌƐĂŶĚŝŵƉƵůƐĞĐŽŶƚƌŽůĚŝƐŽƌĚĞƌƐ͘ tŝƚŚƌĞƐƉĞĐƚƚŽĂdžŝƐ//ĚŝƐŽƌĚĞƌƐ͕ĂďŽƵƚƚǁŽƚŚŝƌĚƐŽĨĂůůŽīĞŶĚĞƌƐƉƌĞƐĞŶƚĞĚǁŝƚŚĂ ƉĞƌƐŽŶĂůŝƚLJĚŝƐŽƌĚĞƌĂŶĚŝŶƚĞůůĞĐƚƵĂůĚŝƐĂďŝůŝƟĞƐǁĞƌĞƐƵƐƉĞĐƚĞĚĨŽƌŚĂůĨŽĨƚŚĞƐĂŵƉůĞ͘ dŚĞƐƚƵĚLJĐŽŶĮƌŵĞĚƚŚĞƉƌĞƐƵŵƉƟŽŶƚŚĂƚĂƐŝŐŶŝĮĐĂŶƚƉĂƌƚŽĨĂƐĂŵƉůĞŽĨǀŝŽůĞŶƚ ŽīĞŶĚĞƌƐƐŚŽǁĞĚŵƵůƟƉůĞƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJƉƌŽďůĞŵƐƚŽƚŚĞĞdžƚĞŶƚƚŚĂƚWD,ďĂƐĞĚ ŝŶƚĞƌǀĞŶŝŶŐŝƐǁĂƌƌĂŶƚĞĚŝŶĂĚĚŝƟŽŶƚŽƚŚĞŝŶǀŽůǀĞŵĞŶƚŽĨŝŶĚŝǀŝĚƵĂůĐĂƌĞƉƌŽǀŝĚĞƌƐ ĂŶĚƚŚĞĐƌŝŵŝŶĂůũƵƐƟĐĞƐLJƐƚĞŵ͘ Z>zh>d,KKͳh>d,KK Chapter 6 ĨƵƌƚŚĞƌĞdžĂŵŝŶĞĚŝĨƚŚĞŚŝŐŚƉƌĞǀĂůĞŶĐĞŽĨWD,ƉƌŽďůĞŵƐĂŵŽŶŐǀŝŽůĞŶƚ ŽīĞŶĚĞƌƐŝƐĂůƐŽƚŽďĞĨŽƵŶĚĂŵŽŶŐƉƌŝƐŽŶĞƌƐ͕ĂŶĚƚŽǁŚĂƚĞdžƚĞŶƚƐƵĐŚƉƌŽďůĞŵƐ ĐĂŶďĞĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚƚŚĞŝƌĐƌŝŵŝŶĂůƌĞĐŝĚŝǀŝƐŵ;ŝ͘Ğ͘ƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐLJͿĂŌĞƌƌĞůĞĂƐĞĨƌŽŵ ƉƌŝƐŽŶ͘DŽƌĞƐƉĞĐŝĮĐĂůůLJ͕ĂůŽŶŐŝƚƵĚŝŶĂůƐƚƵĚLJǁĂƐĐŽŶĚƵĐƚĞĚĂŵŽŶŐĂƐĂŵƉůĞŽĨŵĂůĞ ƉƌŝƐŽŶĞƌƐĨƌŽŵŐĞŶĞƌĂůƉƌŝƐŽŶǁĂƌĚƐǁŝƚŚƌĞůĂƟǀĞůLJƐŚŽƌƚƉƌŝƐŽŶƐĞŶƚĞŶĐĞƐ;чϲŵŽŶƚŚƐͿ͘ /ŶƚĞƌǀŝĞǁĚĂƚĂĂďŽƵƚƐŽĐŝĂůƉƌŽďůĞŵƐĂŶĚŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚƉƌŽďůĞŵƐǁĞƌĞŵĂƚĐŚĞĚǁŝƚŚ ƌĞŽīĞŶĚŝŶŐĂŶĚƌĞͲŝŵƉƌŝƐŽŶŵĞŶƚĚĂƚĂĐŽǀĞƌŝŶŐĂϱͲLJĞĂƌĨŽůůŽǁͲƵƉƉĞƌŝŽĚ͘ZĞƉĞĂƚͲ ĞǀĞŶƚƐĂŶĂůLJƐŝƐ;ŝ͘Ğ͘ƐƵƌǀŝǀĂůĂŶĂůLJƐŝƐĨŽƌƌĞĐƵƌƌĞŶƚĞǀĞŶƚƐͿƌĞǀĞĂůĞĚƚƌĞŶĚƐŝŶŝŶĐŝĚĞŶĐĞ ƌĂƚĞƐŽĨƌĞŽīĞŶĚŝŶŐŽǀĞƌƟŵĞĂŶĚŝĚĞŶƟĮĞĚǁŚŝĐŚƐŽĐŝĂůĂŶĚŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚƉƌŽďůĞŵƐ ĂƌĞƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĨŽƌƌĞĐƵƌƌĞŶƚƌĞŽīĞŶĚŝŶŐ͘ ƐĞdžƉĞĐƚĞĚ͕ƚŚĞƉƌĞǀĂůĞŶĐĞŽĨƚŚĞƐĞWD,ŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐǁĂƐŚŝŐŚ͘dŚŝƐĂƉƉůŝĞĚƚŽŵĞŶƚĂů health problems, among which substance dependency and personality disorders, ĂŶĚƐŽĐŝĂůƉƌŽďůĞŵƐǁŝƚŚƌĞƐƉĞĐƚƚŽĮŶĂŶĐĞƐ͕ĚĂLJƟŵĞĂĐƟǀŝƟĞƐ;ŝ͘Ğ͘ůĂĐŬŽĨǁŽƌŬͬ ĞĚƵĐĂƟŽŶͿĂŶĚŚŽƵƐŝŶŐ͘ĂƐĞĚŽŶƌĞͲĂƌƌĞƐƚƐ͕ĂƌĞŵĂƌŬĂďůLJŚŝŐŚƌĞĐŝĚŝǀŝƐŵƌĂƚĞŽĨϴϳй ǁĂƐŽďƐĞƌǀĞĚ͘ůƐŽ͕ŚĂůĨŽĨƚŚĞƚŽƚĂůƐĂŵƉůĞďĞĐĂŵĞƌĞͲŝŵƉƌŝƐŽŶĞĚĂƚůĞĂƐƚŽŶĐĞǁŝƚŚŝŶ ƚŚĞϱͲLJĞĂƌĨŽůůŽǁͲƵƉƉĞƌŝŽĚ͘ZĞŽīĞŶĚŝŶŐŽĐĐƵƌƌĞĚŵŽƐƚĨƌĞƋƵĞŶƚůLJŝŶƚŚĞĮƌƐƚLJĞĂƌ ĂŌĞƌƉƌŝƐŽŶĂŶĚ͚ĮƌƐƚͲLJĞĂƌĨƌĞƋƵĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐ͛ƌĞŵĂŝŶĞĚƚŚĞŵŽƐƚĂĐƟǀĞŽīĞŶĚĞƌƐ ĚƵƌŝŶŐƚŚĞĞŶƟƌĞĨŽůůŽǁͲƵƉ͘zŽƵŶŐĞƌĂŐĞ͕ďĞŝŶŐƐŝŶŐůĞ͕ƵŶƋƵĂůŝĮĞĚĨŽƌůĂďŽƌ;ŝ͘Ğ͘ŶŽƚ ŚĂǀŝŶŐĂŶĞŶƚƌLJͲůĞǀĞůĚŝƉůŽŵĂƚŽĞŶƚĞƌƚŚĞůĂďŽƌŵĂƌŬĞƚͿ͕ƐƵďƐƚĂŶĐĞĚĞƉĞŶĚĞŶĐLJĂŶĚ ŶĂƌĐŝƐƐŝƐƟĐƉĞƌƐŽŶĂůŝƚLJĚŝƐŽƌĚĞƌǁĞƌĞŝĚĞŶƟĮĞĚĂƐƚŚĞŵŽƐƚŝŵƉŽƌƚĂŶƚĚĞƚĞƌŵŝŶĂŶƚƐ ŽĨƌĞĐƵƌƌĞŶƚƌĞŽīĞŶĚŝŶŐ͘ /ŶƚŚĞƐĂŵĞƐƚƵĚLJƉŽƉƵůĂƟŽŶ͕chapter 7ĂĚĚƌĞƐƐĞƐƚŚĞĚŝƐƉĂƌŝƚLJďĞƚǁĞĞŶŶŽƌŵĂƟǀĞ ĂŶĚƉĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚƐĨŽƌĐĂƌĞ͕ŽŶĞŽĨƚŚĞĚĞĮŶŝŶŐĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƟĐƐŽĨƚƌĂĚŝƟŽŶĂůWD, ƉŽƉƵůĂƟŽŶƐ͘dŚĂƚŝƐ͕ŚĂǀŝŶŐĂƉĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚĨŽƌĐĂƌĞŝƐĂŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚƌĞĂƐŽŶǁŚLJ ƉĞŽƉůĞƐĞĞŬĐĂƌĞŽƌƐƵƉƉŽƌƚ;ŶĚĞƌƐĞŶ͕ϭϵϵϱ͖ŶĚĞƌƐĞŶΘEĞǁŵĂŶ͕ϮϬϬϱͿ͘ďƐĞŶĐĞ ŽĨĂƉĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚĨŽƌĐĂƌĞŝƐƚŚĞƌĞĨŽƌĞĂŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚĐĂƵƐĞĨŽƌĨƵƌƚŚĞƌĚĞƚĞƌŝŽƌĂƟŽŶ͘ ĚĚŝƟŽŶĂůůLJ͕ƚŚĞƐƚƵĚLJĞdžĂŵŝŶĞĚŝĨƚŚĞĂďƐĞŶĐĞŽĨĂƉĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚĨŽƌĐĂƌĞĐŽƵůĚ

ϭϲϳ ĂůƐŽďĞƌĞůĂƚĞĚƚŽƚŚĞƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐĞŽĨĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌŝŶĂĚƵůƚŚŽŽĚ͘/ŶŽƌĚĞƌƚŽĚŽ ƐŽ͕ŶŽƌŵĂƟǀĞĂŶĚƉĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚĨŽƌĐĂƌĞǁĞƌĞĂƐƐĞƐƐĞĚĂŵŽŶŐƚŚĞƐĂŵƉůĞŽĨŵĂůĞ ƉƌŝƐŽŶĞƌƐ͘EŽƌŵĂƟǀĞŶĞĞĚĨŽƌĐĂƌĞǁĂƐĚĞĮŶĞĚĂƐŚĂǀŝŶŐĂŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚƉƌŽďůĞŵĂŶĚͬ ŽƌďĞŝŶŐƐƵďƐƚĂŶĐĞĚĞƉĞŶĚĞŶƚ͘WĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚĨŽƌĐĂƌĞǁĂƐĚĞĮŶĞĚĂƐĞdžƉĞƌŝĞŶĐŝŶŐ ĂŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚƉƌŽďůĞŵĂŶĚĞdžƉƌĞƐƐŝŶŐĂǁŝƐŚƚŽƌĞĐĞŝǀĞĐĂƌĞ;ĂƐǁĂƐĂƐŬĞĚŝŶƚŚĞ ƋƵĞƐƟŽŶŶĂŝƌĞͿ͘ dǁŽͲƚŚŝƌĚƐ ŽĨ Ăůů ƉƌŝƐŽŶĞƌƐ ƉƌĞƐĞŶƚĞĚ ǁŝƚŚ Ă ŶŽƌŵĂƟǀĞ ŶĞĞĚ ĨŽƌ ĐĂƌĞ͘>ĞƐƐƚŚĂŶĂƚŚŝƌĚŽĨƚŚŝƐŐƌŽƵƉŚĂĚĂƉĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚĨŽƌĐĂƌĞ͘KůĚĞƌĂŐĞ͕ůĂĐŬ ŽĨĚĂLJƟŵĞĂĐƟǀŝƟĞƐ;ŶŽǁŽƌŬͬĞĚƵĐĂƟŽŶͿĂŶĚďŽƌĚĞƌůŝŶĞƉĞƌƐŽŶĂůŝƚLJĚŝƐŽƌĚĞƌǁĞƌĞ ƉŽƐŝƟǀĞůLJƌĞůĂƚĞĚǁŝƚŚŚĂǀŝŶŐĂƉĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚĨŽƌĐĂƌĞ͘WƌŝŽƌƵƐĞŽĨŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ŽƌĂĚĚŝĐƟŽŶƚƌĞĂƚŵĞŶƚĞdžĞƌƚĞĚĂƉŽƐŝƟǀĞŝŶŇƵĞŶĐĞŽŶƚŚŝƐƌĞůĂƟŽŶƐŚŝƉ͘,ŽǁĞǀĞƌ͕ŶŽ ƌĞůĂƟŽŶďĞƚǁĞĞŶƉĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚĨŽƌĐĂƌĞĂŶĚĐƌŝŵŝŶĂůƌĞĐŝĚŝǀŝƐŵĂŌĞƌƌĞůĞĂƐĞĨƌŽŵ ƉƌŝƐŽŶǁĂƐŽďƐĞƌǀĞĚ͘ dŚĞƌĞƐƵůƚƐŽĨďŽƚŚƐƚƵĚŝĞƐ͕ŝŶƉĂƌƟĐƵůĂƌƚŚĞŚŝŐŚƉƌĞǀĂůĞŶĐĞŽĨƐŽĐŝĂůĂŶĚŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚ ƉƌŽďůĞŵƐŽďƚĂŝŶĞĚ͕ĚĞƐŝŐŶĂƚĞĂƐŝŐŶŝĮĐĂŶƚƉĂƌƚŽĨƐŚŽƌƚͲĚĞƚĂŝŶĞĚƉƌŝƐŽŶĞƌƐĂƐĂƚĂƌŐĞƚ ƉŽƉƵůĂƟŽŶŽĨWD,͘ŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚŝŵƉůŝĐĂƟŽŶŽĨƚŚŝƐĮŶĚŝŶŐ͕ĐŽŵďŝŶĞĚǁŝƚŚƚŚĞŚŝŐŚ ƌĞŽīĞŶĚŝŶŐĂŶĚƌĞͲŝŵƉƌŝƐŽŶŵĞŶƚƌĂƚĞƐŽďƐĞƌǀĞĚ͕ŝƐƚŚĂƚŝŵƉƌŝƐŽŶŵĞŶƚŝŶŝƚƐĞůĨĂƉƉĞĂƌƐ ƚŽĞdžĞƌƚŶŽ͕ŽƌŽŶůLJĂŵĂƌŐŝŶĂůĚĞƚĞƌƌĞŶƚĞīĞĐƚŽŶĐƌŝŵŝŶĂůƌĞĐŝĚŝǀŝƐŵĂŌĞƌƌĞůĞĂƐĞ ĨƌŽŵƉƌŝƐŽŶ͘KŶƚŚĞĐŽŶƚƌĂƌLJ͕ƐƉĞĐŝĮĐĂůůLJƌĞƉĞĂƚŝŵƉƌŝƐŽŶŵĞŶƚƐĂƌĞŬŶŽǁŶƚŽŚĂǀĞ ŚĂƌŵĨƵůƐŝĚĞͲĞīĞĐƚƐƐƵĐŚĂƐĚŝƐĐŽŶƟŶƵŝƚLJŽĨĐĂƌĞ͕ĚĞƚĞƌŝŽƌĂƟŽŶŽĨƐŽĐŝĂůĐŝƌĐƵŵƐƚĂŶĐĞƐ͕ ůŽƐƐŽĨƉƌŽƐŽĐŝĂůĐŽŶƚĂĐƚƐďƵƚĂůƐŽƐƟŐŵĂƟnjĂƟŽŶĂŶĚƐŽĐŝĂůĞdžĐůƵƐŝŽŶŽĨ;ĞdžͲͿƉƌŝƐŽŶĞƌƐ ;>ĞĞů͕ƵƌŶĞƩ͕DĂƌƵŶĂ͕ΘƵƐŚǁĂLJ͕ϮϬϬϴͿ͘ĚĚŝƟŽŶĂůůLJ͕ƚŚĞƉƌŝƐŽŶĞŶǀŝƌŽŶŵĞŶƚŝŶ ŝƚƐĞůĨŝƐĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚĂƉŽƚĞŶƟĂůůLJŝŵƉŽǀĞƌŝƐŚĞĚĞŶǀŝƌŽŶŵĞŶƚƚŚĂƚŵĂLJĞdžĞƌƚŶĞŐĂƟǀĞ ĞīĞĐƚƐŽŶďƌĂŝŶĨƵŶĐƟŽŶƐ;DĞŝũĞƌƐ͕,ĂƌƚĞ͕:ŽŶŬĞƌ͕ΘDĞLJŶĞŶ͕ϮϬϭϱͿĚƵĞƚŽ͕ĨŽƌĞdžĂŵƉůĞ͕ ůĂĐŬŽĨĐŽŶƚƌŽůŽĨĚĂŝůLJůŝĨĞƌŽƵƟŶĞƐ;tŽŽĚĂůů͕ŝdžĞLJ͕Θ^ŽƵƚŚ͕ϮϬϭϯͿ͕ƉĂƐƐŝǀĞůĞŝƐƵƌĞ ĂĐƟǀŝƟĞƐ;ůŐĞƌ͕ϮϬϬϵͿĂŶĚƉŚLJƐŝĐĂůŝŶĂĐƟǀŝƚLJ;WůƵŐŐĞ͕&ŽƐƚĞƌ͕zƵĚŬŝŶ͕ΘŽƵŐůĂƐ͕ϮϬϬϵͿ͘ dŚŝƐƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚŝŶŐĞŵƉŚĂƐŝnjĞƐƚŚĞŶĞĞĚĨŽƌĞīĞĐƟǀĞĚĞƚĞŶƟŽŶĂŌĞƌĐĂƌĞƉƌŽŐƌĂŵƐ͕ ĨŽƌǁŚŝĐŚƚŚĞŝĚĞŶƟĮĐĂƟŽŶŽĨĚĞƚĞƌŵŝŶĂŶƚƐŽĨƌĞĐŝĚŝǀŝƐŵĂŌĞƌƌĞůĞĂƐĞŝƐĐƌƵĐŝĂůƚŽ ďĞĂďůĞƚŽĞīĞĐƟǀĞůLJƐĞůĞĐƚƐƵďŐƌŽƵƉƐŽĨƉƌŝƐŽŶĞƌƐǁŚŽŵĂLJďĞŶĞĮƚĨƌŽŵƚĂŝůŽƌĞĚ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ͘ dŚĞƌĞƐĞĂƌĐŚĂůƐŽƐŚŽǁĞĚƚŚĂƚ͕ƚŽĂůĂƌŐĞĞdžƚĞŶƚ͕ĚĞƚĞƌŵŝŶĂŶƚƐŽĨƚŚĞĞƐĐĂůĂƟŽŶŽĨ ĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ;ĐŚĂƉƚĞƌƐϰĂŶĚϱͿĂŶĚƚŚĞƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐĞŽĨĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ;ĐŚĂƉƚĞƌƐϲ ĂŶĚϳͿĂƌĞƐŝŵŝůĂƌ͘dŚĞƐĞĚĞƚĞƌŵŝŶĂŶƚƐĂƌĞƉƌŝŵĂƌŝůLJĚLJŶĂŵŝĐƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐƚŚĂƚ͕ĂůƚŚŽƵŐŚ ĐŚĂŶŐĞĂďůĞ͕ĂƌĞĚŝĸĐƵůƚƚŽƚĂƌŐĞƚĚƵƌŝŶŐƉƌŝƐŽŶďĞĐĂƵƐĞƚŚĞĐƌŝŵŝŶĂůũƵƐƟĐĞƐLJƐƚĞŵ ŝƐ ŶŽƚ ŽƉƟŵĂůůLJ ĞƋƵŝƉƉĞĚ ƚŽ ĂĐĐŽŵŵŽĚĂƚĞ ƐŽĐŝĂů ŶĞĞĚƐ ;Ğ͘Ő͕͘ ĮŶĂŶĐĞƐ͕ ŚŽƵƐŝŶŐ͕ ƐŽĐŝĂůŶĞƚǁŽƌŬͿĂŶĚƚŽĐŽƵŶƚĞƌŶĞŐĂƟǀĞŽƵƚĐŽŵĞƐĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚĐĞƌƚĂŝŶŝŶĚŝǀŝĚƵĂů ĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƟĐƐ;Ğ͘Ő͕͘ŝŶƚĞůůĞĐƚƵĂůĚŝƐĂďŝůŝƚLJ͕ƉĞƌƐŽŶĂůŝƚLJĚŝƐŽƌĚĞƌƐͿ͘

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ϭϲϴ >ĂƐƚůLJ͕ǁĞĂůƐŽĨŽƵŶĚĂŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚĂŶĚǁŽƌƌLJŝŶŐĚŝƐƉĂƌŝƚLJďĞƚǁĞĞŶŶŽƌŵĂƟǀĞĂŶĚ ƉĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚƐĨŽƌĐĂƌĞ͘dŚŝƐĚŝƐƉĂƌŝƚLJǁĂƐŵŽƐƚĂƉƉĂƌĞŶƚĨŽƌLJŽƵŶŐĞƌƉƌŝƐŽŶĞƌƐ͘ zŽƵŶŐĞƌƉƌŝƐŽŶĞƌƐ;ŝ͘Ğ͘LJŽƵŶŐĂĚƵůƚƐͿŚĂǀĞďĞĞŶĨŽƵŶĚƚŽďĞůĞƐƐůŝŬĞůLJƚŚĂŶŽůĚĞƌ ƉƌŝƐŽŶĞƌƐƚŽŚĂǀĞĂƉƉƌŽƉƌŝĂƚĞƉƌŽďůĞŵĂǁĂƌĞŶĞƐƐĂďŽƵƚƚŚĞŝƌƉƌĞĚŝĐĂŵĞŶƚƐ͘ǀĞŶŝĨ ƚŚĞLJĨĞĞůƚŚĞƵƌŐĞŶĐLJŽĨĂƉĂƌƟĐƵůĂƌƉƌŽďůĞŵ͕ƚŚĞLJĂƌĞŵŽƌĞƐƚƌŽŶŐůLJŝŶĐůŝŶĞĚƚŽĂƐƐƵŵĞ ƚŚĂƚƚŚĞŝƌƉƌŽďůĞŵƐĐĂŶďĞƐŽůǀĞĚǁŝƚŚŽƵƚŚĞůƉĂŶĚǁŝůůĞǀĞŶƚƵĂůůLJƐƵďƐŝĚĞ;ďƌĂŵ͕ WĂƐŬĂƌ͕tĂƐŚďƵƌŶ͕ΘdĞƉůŝŶ͕ϮϬϬϴͿ͘/ŶƚŚŝƐƌĞƐƉĞĐƚ͕ĂƉŽƐŝƟǀĞƌĞƐƵůƚŝƐƚŚĂƚƉƌŝŽƌĐĂƌĞ ƵƟůŝnjĂƟŽŶǁĂƐƉŽƐŝƟǀĞůLJĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚŚĂǀŝŶŐĂƉĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚĨŽƌĐĂƌĞ͘dŚŝƐŝƐĂŶ ŝŵƉŽƌƚĂŶƚƉŽŝŶƚŽĨĞŶŐĂŐĞŵĞŶƚƚŚĂƚĂůƐŽŵĂLJďĞƚƌĂŶƐŝƟŽŶĞĚƚŽƚŚĞĞĂƌůŝĞƌůŝĨĞƉŚĂƐĞƐ͘ /ƚĂůƐŽƵŶĚĞƌƉŝŶƐƚŚĞŝŵƉŽƌƚĂŶĐĞƚŚĂƚƚŚĞƌĞĐĞƉƟŽŶŽĨŚĞĂůƚŚĐĂƌĞĂŶĚƐŽĐŝĂůƐĞƌǀŝĐĞƐ ĞĂƌůŝĞƌŝŶůŝĨĞƐŚŽƵůĚŶŽƚůĞĂĚƚŽŶĞŐĂƟǀĞĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞƐŽĨĨĂŝůƵƌĞĂŶĚĨƌƵƐƚƌĂƟŽŶƐ͕ďĞĐĂƵƐĞ ƚŚĞƐĞĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞƐŵĂLJƉƌŽǀŽŬĞĐĂƌĞĨĂƟŐƵĞĂŶĚĚŝƐƚƌƵƐƚŝŶƚŚĞďĞŶĞĮƚƐŽĨĐĂƌĞ͕ŽƌĞǀĞŶ ŝŶƚŚĞƐŝŶĐĞƌŝƚLJŽĨĐĂƌĞŐŝǀĞƌƐ͘

METHODOLOGICAL CONSIDERATIONS

dŚĞ ƐƚƵĚŝĞƐ ǁĞƌĞ ĐĂƌƌŝĞĚ ŽƵƚ ǁŚŝůĞ ĚƌĂǁŝŶŐ ƵƉŽŶ ƚŚĞ ĞdžŝƐƟŶŐ ŬŶŽǁůĞĚŐĞ ĨƌŽŵ ĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚĂů ĂŶĚ ůŝĨĞͲĐŽƵƌƐĞ ĐƌŝŵŝŶŽůŽŐLJ͕ ƉƵďůŝĐ ŵĞŶƚĂů ŚĞĂůƚŚ ĐĂƌĞ͕ ;ĨŽƌĞŶƐŝĐͿ ƉƐLJĐŚŝĂƚƌLJ ĂŶĚ ƚŚĞ ĐƌŝŵŝŶĂů ƌĞĐŝĚŝǀŝƐŵ ůŝƚĞƌĂƚƵƌĞ͘ /ŵƉŽƌƚĂŶƚ ŝŶƐŝŐŚƚƐ ĨƌŽŵ ƚŚĞƐĞ ďŽĚŝĞƐŽĨƌĞƐĞĂƌĐŚǁĞƌĞŝŶƚĞŐƌĂƚĞĚŝŶƚŚĞƐƚƵĚLJĚĞƐŝŐŶƐƚŽ͕ƵůƟŵĂƚĞůLJ͕ƐƵďƐƚĂŶƟĂƚĞ ƚŚĞĂĚǀŽĐĂƚĞĚƌŽůĞŽĨŝŶƚĞŐƌĂůĂƉƉƌŽĂĐŚĞƐƚŽƉƌĞǀĞŶƟŶŐĂŶĚƌĞƐƉŽŶĚŝŶŐƚŽĐƌŝŵŝŶĂů ďĞŚĂǀŝŽƌ͘dŚŝƐŵƵůƟĚŝƐĐŝƉůŝŶĂƌLJĂƉƉƌŽĂĐŚŝƐĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚĂŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚĂŶĚƉŽƚĞŶƚĨĞĂƚƵƌĞ ŽĨƉƵďůŝĐŚĞĂůƚŚ͕ǁŚŝĐŚĂůůŽǁƐƉƵďůŝĐŚĞĂůƚŚƚŽƌĞƐƉŽŶĚĞīĞĐƟǀĞůLJƚŽĂǁŝĚĞĂƌƌĂLJŽĨ ŚĞĂůƚŚĐŽŶĚŝƟŽŶƐ;ĂŚůďĞƌŐ͕ϮϬϬϮ͖ϮϬϬϵͿ͘dŽĂůĂƌŐĞĞdžƚĞŶƚ͕ƚŚĞƌĞƐĞĂƌĐŚƋƵĞƐƟŽŶƐ ǁĞƌĞĂŶƐǁĞƌĞĚǁŝƚŚĚĂƚĂƚŚĂƚǁĞƌĞƌŽƵƟŶĞůLJĐŽůůĞĐƚĞĚŝŶƚŚĞĐŽŶƚĞdžƚŽĨƚŚĞĂĐƚƵĂů ƉƌŽǀŝƐŝŽŶŽĨĐĂƌĞͬƐƵƉƉŽƌƚƚŽũƵǀĞŶŝůĞĚĞůŝŶƋƵĞŶƚƐ͕LJŽƵŶŐĂĚƵůƚǀŝŽůĞŶƚƌĞƉĞĂƚŽīĞŶĚĞƌƐ ĂŶĚƉƌŝƐŽŶĞƌƐ͘ƐƐƵĐŚ͕ƚŚĞƐƚƵĚŝĞƐŽĨƚŚŝƐƚŚĞƐŝƐǁĞƌĞĞŵďĞĚĚĞĚŝŶƌĞĂůͲůŝĨĞƉŽƉƵůĂƟŽŶƐ ĂŶĚŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐĂŶĚǁĞƌĞĐůŽƐĞůLJƉŽƐŝƟŽŶĞĚƚŽĚĂŝůLJƉƌĂĐƟĐĞ͘ ŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚďĞŶĞĮƚŽĨƚŚŝƐĂƉƉƌŽĂĐŚŝƐƚŚĂƚƌĞƐƉŽŶƐĞƌĂƚĞƐǁĞƌĞƌĞůĂƟǀĞůLJŚŝŐŚ ĐŽŵƉĂƌĞĚƚŽƚŚĞůŝƚĞƌĂƚƵƌĞŽŶƌĞůĂƚĞĚƚĂƌŐĞƚŐƌŽƵƉƐ͕ǁŝƚŚϳϬйŽĨǀŝŽůĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐ ĂŐƌĞĞŝŶŐƚŽĂƐŽĐŝĂůͲƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐƐĐƌĞĞŶŝŶŐĂŶĚĂƌĞƐƉŽŶƐĞƌĂƚĞŽĨϲϲйŽďƚĂŝŶĞĚĂŵŽŶŐ ƉƌŝƐŽŶĞƌƐ͘,ŽǁĞǀĞƌ͕ĂŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚĚƌĂǁďĂĐŬŝƐƚŚĂƚƚŚĞƐĞĚĂƚĂǁĞƌĞŶŽƚŐĂƚŚĞƌĞĚĨŽƌƚŚĞ ƉƵƌƉŽƐĞŽĨƉĞƌĨŽƌŵŝŶŐƐĐŝĞŶƟĮĐƌĞƐĞĂƌĐŚ͘dŚĞƐƚĂƟƐƟĐĂůĂŶĂůLJƐĞƐĂŶĚƚŚĞŝƌŽƵƚĐŽŵĞƐŝŶ this thesis were therefore dependent on the quality of the data and the heterogeneity ďĞƚǁĞĞŶŽīĞŶĚĞƌƐŝŶĐůƵĚĞĚŝŶƚŚĞƌĞƐĞĂƌĐŚƐĂŵƉůĞƐ͕ǁŚŝĐŚĂƚƟŵĞƐǁĞƌĞƐƵďŽƉƟŵĂů͕ ƐƉĞĐŝĮĐĂůůLJǁŝƚŚƌĞƐƉĞĐƚƚŽƌĞŐŝƐƚƌLJĚĂƚĂ͘

ϭϲϵ STRENGTHS dŚŝƐƚŚĞƐŝƐƵƐĞĚĚĂƚĂƌĞƚƌŝĞǀĞĚĨƌŽŵƚŚĞŚŝƐƚŽƌŝĐũƵǀĞŶŝůĞƉƌŽďĂƟŽŶĮůĞƐŽĨŶĞĂƌůLJϰϬϬ LJŽƵŶŐĂĚƵůƚŵĂůĞŽīĞŶĚĞƌƐ;ĐŚĂƉƚĞƌƐϮͲϰͿ͘/ŶƐĐŽƌŝŶŐƚŚĞƐĞĮůĞƐ͕ǁĞůůͲƚƌĂŝŶĞĚƌĂƚĞƌƐƵƐĞĚ ĂǀĂůŝĚĂƚĞĚŝŶƐƚƌƵŵĞŶƚ;&W:͖ƌĂŶĚΘsĂŶ,ĞĞƌĚĞ͕ϮϬϭϬͿĂŶĚĂĐŚŝĞǀĞĚĂŚŝŐŚŝŶƚĞƌͲƌĂƚĞƌ ƌĞůŝĂďŝůŝƚLJ͘ŵĂũŽƌďĞŶĞĮƚŽĨƵƐŝŶŐĮůĞƐŽǀĞƌƐĞůĨͲƌĞƉŽƌƚŝƐƚŚĂƚĮůĞƐƉƌŽǀŝĚĞĂĐĐĞƐƐƚŽ ƌĞůĞǀĂŶƚŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶĂďŽƵƚĐŚŝůĚŚŽŽĚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĂƐŽďƐĞƌǀĞĚĂŶĚƌĞĐŽƌĚĞĚďLJũƵǀĞŶŝůĞ ƉƌŽďĂƟŽŶǁŽƌŬĞƌƐĂƚƚŚĞƟŵĞĂƚǁŚŝĐŚƚŚĞƐĞƉƌŽďůĞŵĂƟĐƐŝƚƵĂƟŽŶƐĂĐƚƵĂůůLJŽĐĐƵƌƌĞĚ͘ ŽŵƉĂƌĞĚƚŽƐĞůĨͲƌĞƉŽƌƚ͕ĮůĞŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶŝƐƚŚĞƌĞĨŽƌĞĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚƚŽĐŽŶƐƟƚƵƚĞƌĞůĂƟǀĞůLJ ŽďũĞĐƟǀĞĂŶĚŶŽŶͲƌĞƚƌŽƐƉĞĐƟǀĞĚĂƚĂ͘ ŚƵŐĞĞīŽƌƚǁĂƐŵĂĚĞƚŽŐĞƚĂĐĐĞƐƐƚŽĚĂƚĂŽŶĚLJŶĂŵŝĐƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĨŽƌĐƌŝŵŝŶĂů ďĞŚĂǀŝŽƌ͘tŝƚŚŝŶŚĂƌĚƚŽƌĞĂĐŚƚĂƌŐĞƚƉŽƉƵůĂƟŽŶƐ͕ŵŽƌĞƚŚĂŶϰϱϬLJŽƵŶŐĂĚƵůƚǀŝŽůĞŶƚ ŽīĞŶĚĞƌƐƉĂƌƟĐŝƉĂƚĞĚŝŶĂŶĞdžƚĞŶƐŝǀĞƐŽĐŝĂůͲƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐƐĐƌĞĞŶŝŶŐ;ĐŚĂƉƚĞƌƐϰĂŶĚ ϱͿĂŶĚϮϬϬƉƌŝƐŽŶĞƌƐǁĞƌĞŝŶƚĞƌǀŝĞǁĞĚĚƵƌŝŶŐŝŶĐĂƌĐĞƌĂƟŽŶ;ĐŚĂƉƚĞƌƐϲĂŶĚϳͿ͘dŚĞ ƌĞůĂƟŽŶƐŚŝƉƐďĞƚǁĞĞŶĚLJŶĂŵŝĐƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĂŶĚƌĞĐŝĚŝǀŝƐŵĞdžƉŽƐĞĚŝŶƚŚŝƐƚŚĞƐŝƐŵĂLJ ĐŽŵĞƚŽƚŚĞďĞŶĞĮƚŽĨĚĞƚĞƌƌĞŶĐĞƉƌŽŐƌĂŵƐĨŽƌ;ǀŝŽůĞŶƚͿŽīĞŶĚĞƌƐďĞĐĂƵƐĞĚLJŶĂŵŝĐ ƌŝƐŬƐĂƌĞĐŚĂŶŐĞĂďůĞĂŶĚƚŚĞƌĞĨŽƌĞŝŵƉŽƌƚĂŶƚƚĂƌŐĞƚƐŽĨŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶ͘ /ŶĨŽƌŵĂƟŽŶĂďŽƵƚĐŚŝůĚŚŽŽĚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĂŶĚĚLJŶĂŵŝĐƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐŽĨĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ ǁĞƌĞŵĂƚĐŚĞĚĂŶĚĞŶƌŝĐŚĞĚǁŝƚŚŽďũĞĐƟǀĞĚĂƚĂĨƌŽŵƚŚĞƉŽůŝĐĞ͕ƚŚĞƉƵďůŝĐƉƌŽƐĞĐƵƚŽƌ͕ ƚŚĞĐƵƐƚŽĚŝĂůŝŶƐƟƚƵƟŽŶƐĂŐĞŶĐLJ͕ƚŚĞŵƵŶŝĐŝƉĂůƌĞĐŽƌĚƐĚĂƚĂďĂƐĞĂŶĚƚŚĞůŽĐĂůLJŽƵƚŚ ĐĂƌĞĂŐĞŶĐŝĞƐ͕ǁŚŝĐŚĨƵƌƚŚĞƌĞŶŚĂŶĐĞĚƚŚĞŝƌƌĞůŝĂďŝůŝƚLJĂŶĚĂƉƉůŝĐĂďŝůŝƚLJ͘dŽŐĞƚŚĞƌ͕ƚŚĞƐĞ ĚĂƚĂĂůƐŽƉƌŽǀŝĚĞĚŽƉƉŽƌƚƵŶŝƟĞƐƚŽĂƉƉůLJĂůŝĨĞͲĐŽƵƌƐĞĂƉƉƌŽĂĐŚƚŽƚŚĞƐƚƵĚLJŽĨƚŚĞ ĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚ͕ƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐĞĂŶĚĞƐĐĂůĂƟŽŶŽĨĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌĨƌŽŵĐŚŝůĚŚŽŽĚƚŽ;ĞĂƌůLJͿ ĂĚƵůƚŚŽŽĚŝŶĂďƐĞŶĐĞŽĨŽƉƉŽƌƚƵŶŝƟĞƐƚŽĚĞƉůŽLJĂůŽŶŐŝƚƵĚŝŶĂůĐŽŚŽƌƚƐƚƵĚLJ͘&ŝŶĂůůLJ͕ ƚŚĞƚŚĞƐŝƐƵƐĞĚŝŶŶŽǀĂƟǀĞĂƉƉƌŽĂĐŚĞƐĂŶĚƐƚĂƚĞͲŽĨͲƚŚĞͲĂƌƚƐƚĂƟƐƟĐĂůŵĞƚŚŽĚŽůŽŐŝĞƐŝŶ ĂŶƐǁĞƌŝŶŐŝŵƉŽƌƚĂŶƚƌĞƐĞĂƌĐŚƋƵĞƐƟŽŶƐ͘ĞƐƉŝƚĞƚŚĞƐĞƐƚƌĞŶŐƚŚƐ͕ƐĞǀĞƌĂůůŝŵŝƚĂƟŽŶƐ ŶĞĞĚƚŽďĞŵĞŶƟŽŶĞĚǁŚŝĐŚĂƌĞƉƌĞƐĞŶƚĞĚŝŶƚŚĞĨŽůůŽǁŝŶŐƉĂƌĂŐƌĂƉŚƐ͘&ŽƌĂŵŽƌĞ ĚĞƚĂŝůĞĚŽǀĞƌǀŝĞǁŽĨĚŝƐƟŶĐƚůŝŵŝƚĂƟŽŶƐƚŚĂƚĂƉƉůLJƚŽƚŚĞƐĞƉĂƌĂƚĞƐƚƵĚŝĞƐ͕ǁĞƌĞĨĞƌ ƚŽĐŚĂƉƚĞƌƐϮƚŽϳ͘

ECOLOGIC AL VALIDIT Y AND GENER ALIZ ABILIT Y

dŚĞƉƌŝŵĂƌLJƐƚƵĚLJƉŽƉƵůĂƟŽŶŽĨƚŚŝƐƚŚĞƐŝƐĐŽŶƐŝƐƚĞĚŽĨǀŝŽůĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐǁŚŽǁĞƌĞ ĞŶƌŽůůĞĚŝŶƚŚĞůŽĐĂůdŽƉϲϬϬĚĞƚĞƌƌĞŶĐĞƉƌŽŐƌĂŵĨŽƌŽīĞŶĚĞƌƐŽĨŚŝŐŚŝŵƉĂĐƚĐƌŝŵĞƐ ;,/Ϳ͘/ŶƚŚŝƐĐŽŶƚĞdžƚ͕ŽīĞŶƐĞƐǁĞƌĞĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚ,/ƐŝŶƌĞĨĞƌĞŶĐĞƚŽƚŚĞŝŵƉĂĐƚŽŶƚŚĞŝƌ ǀŝĐƟŵƐ͘^ƉĞĐŝĮĐ,/ĐĂƚĞŐŽƌŝĞƐďĂƐĞĚŽŶǁŚŝĐŚƌĞƉĞĂƚŽīĞŶĚĞƌƐǁĞƌĞŝŶĐůƵĚĞĚŝŶƚŚĞ ĚĞƚĞƌƌĞŶĐĞƉƌŽŐƌĂŵǁĞƌĞǀŝŽůĞŶƚƚŚĞŌͬ;ŚŽŵĞͿďƵƌŐůĂƌLJ͕ƐƚƌĞĞƚƌŽďďĞƌLJĂŶĚ;ĂƌŵĞĚͿ ŝŶǀĂƐŝŽŶͬƌŽďďĞƌLJ͕ƉƵďůŝĐĂƐƐĂƵůƚĂŐĂŝŶƐƚĂƉĞƌƐŽŶ͕ĂŐŐƌĂǀĂƚĞĚĂƐƐĂƵůƚĂŶĚŵĂŶƐůĂƵŐŚƚĞƌͬ

8

ϭϳϬ ŚŽŵŝĐŝĚĞ͘WŽůŝĐĞƌĞĐŽƌĚƐ͕ƚŚĂƚĚĞƉŝĐƚƚŚĞŽīĞŶĚŝŶŐŚŝƐƚŽƌŝĞƐŽĨƚŚĞƐĞŽīĞŶĚĞƌƐ͕ǁĞƌĞ ĞŝƚŚĞƌůŝŵŝƚĞĚĂǀĂŝůĂďůĞ;ĐŚĂƉƚĞƌϮĂŶĚϯͿŽƌƵŶĂǀĂŝůĂďůĞ;ĐŚĂƉƚĞƌƐϰĂŶĚϱͿ͘/ŶďĞŝŶŐ ƐĂŵƉůĞĚĨƌŽŵƚŚĞĚĞƚĞƌƌĞŶĐĞƉƌŽŐƌĂŵ͕ƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚƐǁĞƌĞ,/ŽīĞŶĚĞƌƐďLJĚĞĮŶŝƟŽŶ ĂŶĚŝƉƐŽĨĂĐƚŽǀŝŽůĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐ͘,ŽǁĞǀĞƌ͕,/ƐŚĂǀĞŶŽƌĞĐŽŐŶŝnjĞĚƐƚĂƚƵƐŽƵƚƐŝĚĞ ƚŚĞůŽĐĂůĐŽŶƚĞdžƚŽĨƚŚĞĚĞƚĞƌƌĞŶĐĞƉƌŽŐƌĂŵ͘dŚĞ,/ĐŽŶƐƚƌƵĐƚƚŚĞƌĞĨŽƌĞĚŽĞƐŶŽƚ ŐĞŶĞƌĂůŝnjĞǁĞůůƚŽƚŚĞĞdžŝƐƟŶŐůŝƚĞƌĂƚƵƌĞ͕ƵůƟŵĂƚĞůLJĐŽŵƉůŝĐĂƟŶŐƚŚĞĐŽŵƉĂƌŝƐŽŶŽĨŽƵƌ ƌĞƐƵůƚƐǁŝƚŚƚŚĞůŝƚĞƌĂƚƵƌĞĂŶĚǀŝĐĞǀĞƌƐĂ͘ &ƵƌƚŚĞƌŵŽƌĞ͕ŝƚŝƐŝŵƉŽƌƚĂŶƚƚŽƌĞĂůŝnjĞƚŚĂƚƚŚĞ,/ƐƚĂƚƵƐŝŶŝƚƐĞůĨĂůůŽǁĞĚĨŽƌƐƵďƐƚĂŶƟĂů ǀĂƌŝĞƚLJďĞƚǁĞĞŶŽīĞŶĚĞƌƐĐŽŶĐĞƌŶŝŶŐƚŚĞĐƌŝŵĞƐƚŚĞLJŚĂĚĐŽŵŵŝƩĞĚ͘ƐĂŶĞdžĂŵƉůĞ͕ ďŽƚŚŽīĞŶĚĞƌƐŽĨǀŝŽůĞŶƚƚŚĞŌĂŶĚŽīĞŶĚĞƌƐŽĨŵĂŶƐůĂƵŐŚƚĞƌͬŚŽŵŝĐŝĚĞĐŽƵůĚďĞ ŝŶĐůƵĚĞĚŝŶƚŚĞƉƌŽŐƌĂŵĂŶĚ͕ƚŚƵƐ͕ƚŚĞƐƚƵĚLJƉŽƉƵůĂƟŽŶ͘,ŽǁĞǀĞƌ͕ƚŚĞƐĞŽīĞŶĚĞƌƐŵĂLJ ďĞƌĂƚŚĞƌĚŝīĞƌĞŶƚĨƌŽŵŽŶĞĂŶŽƚŚĞƌǁŝƚŚƌĞƐƉĞĐƚƚŽƚŚĞŝƌĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ͘ŽŶƚƌĂƌLJ ƚŽŵĂŶƐůĂƵŐŚƚĞƌͬŚŽŵŝĐŝĚĞ͕ǀŝŽůĞŶƚƚŚĞŌŝƐŶŽƚƉƌŝŵĂƌŝůLJĚŝƌĞĐƚĞĚĂƚďƌŝŶŐŝŶŐŚĂƌŵƚŽ ĂŶŽƚŚĞƌŚƵŵĂŶďĞŝŶŐ͘ĞŵĂƌĐĂƟŶŐŽīĞŶĚĞƌƐďĂƐĞĚŽŶƚŚĞŝƌ,/ƐƚĂƚƵƐŝƐƚŚĞƌĞĨŽƌĞĂ ƌĂƚŚĞƌƵŶƌĞƐƚƌŝĐƟǀĞĐƌŝƚĞƌŝŽŶƚŚĂƚĨƵƌƚŚĞƌĂīĞĐƚƐƚŚĞĞĐŽůŽŐŝĐĂůǀĂůŝĚŝƚLJŽĨƚŚĞƐĂŵƉůĞ ĂŶĚƚŚĞŐĞŶĞƌĂůŝnjĂďŝůŝƚLJŽĨƚŚĞƐƚƵĚLJƌĞƐƵůƚƐ͘ EĞǀĞƌƚŚĞůĞƐƐ͕ŝƚŝƐŝŵƉŽƌƚĂŶƚƚŽƌĞĂůŝnjĞƚŚĂƚŝƚŝƐĚŝĸĐƵůƚƚŽƐƚƵĚLJĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌĨƌŽŵ ĐŽŶƚƌŽůůĞĚůĂďŽƌĂƚŽƌLJƐĞƫŶŐƐ͘/ŶĂƐĞŶƐĞ͕ŽƵƌƌĞƐĞĂƌĐŚƉŽƉƵůĂƟŽŶƐĐĂŶďĞĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚĂƐ ŽīĞŶĚĞƌƉŽƉƵůĂƟŽŶƐĂƐƚŚĞLJĂƌĞ͚ƉŝĐŬĞĚƵƉĨƌŽŵƚŚĞƐƚƌĞĞƚ͛ĂŶĚƚŚĞƌĞďLJĂƐĂƌĞŇĞĐƟŽŶ ŽĨƚŚĞǁŝĚĞǀĂƌŝĞƚLJďĞƚǁĞĞŶŝŶĚŝǀŝĚƵĂůŽīĞŶĚĞƌƐĂƐƚŚĞLJĂƌĞĞŶĐŽƵŶƚĞƌĞĚŝŶƚŚĞĚĂŝůLJ ƉƌĂĐƟĐĞƐŽĨƚŚĞĐƌŝŵŝŶĂůũƵƐƟĐĞƐLJƐƚĞŵ;Ğ͘Ő͕͘ũƵǀĞŶŝůĞƉƌŽďĂƟŽŶ͕ƉƌŝƐŽŶͿĂŶĚWD, ƐLJƐƚĞŵƐ͘

WHERE ARE THE DESISTERS?

ŚĂƉƚĞƌϮŝĚĞŶƟĮĞĚŝŵƉŽƌƚĂŶƚĐŚŝůĚŚŽŽĚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĨŽƌǀŝŽůĞŶƚĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌŝŶ ĞĂƌůLJĂĚƵůƚŚŽŽĚ͘/ŶĞƐƐĞŶĐĞ͕ƚŚŝƐĞdžĞƌĐŝƐĞƌĞǀŽůǀĞĚĂƌŽƵŶĚĂĐŽŵƉĂƌŝƐŽŶŽĨƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐ ďĞƚǁĞĞŶĨŽƌŵĞƌũƵǀĞŶŝůĞĚĞůŝŶƋƵĞŶƚƐǁŚŽĂƐLJŽƵŶŐĂĚƵůƚƐĞŝƚŚĞƌƐŚŽǁĞĚƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ;ŶŽŶǀŝŽůĞŶĐĞͿŽƌƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚandĞƐĐĂůĂƟŶŐ;ǀŝŽůĞŶĐĞͿĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ͘ŽƚŚƚLJƉĞƐŽĨ ŽīĞŶĚĞƌƐǁĞƌĞŝĚĞŶƟĮĞĚŽŶƚŚĞďĂƐŝƐŽĨƚŚĞŝƌĂƉƉĞĂƌĂŶĐĞĂƐLJŽƵŶŐĂĚƵůƚŽīĞŶĚĞƌƐŝŶ ƚŚĞůŽĐĂůƉŽůŝĐĞƌĞŐŝƐƚƌLJ͘dŚŝƐƐĂŵƉůŝŶŐƉƌŽĐĞĚƵƌĞŚĂĚĂŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚĚƌĂǁďĂĐŬ͘/ƚĚŝĚ ŶŽƚĂůůŽǁĨŽƌƚŚĞŝĚĞŶƟĮĐĂƟŽŶŽĨĨŽƌŵĞƌũƵǀĞŶŝůĞĚĞůŝŶƋƵĞŶƚƐǁŚŽŚĂĚĚĞƐŝƐƚĞĚĨƌŽŵ ĐƌŝŵĞĂŌĞƌƚƌĂŶƐŝƟŽŶŝŶŐŝŶƚŽĞĂƌůLJĂĚƵůƚŚŽŽĚĨŽƌƚŚĞŵĞƌĞĨĂĐƚƚŚĂƚĐƌŝŵĞƐƚŚĂƚĂƌĞ ŶŽƚĐŽŵŵŝƩĞĚĂƌĞĂůƐŽŶŽƚƌĞŐŝƐƚĞƌĞĚďLJƚŚĞƉŽůŝĐĞ͘&ƵƌƚŚĞƌŵŽƌĞ͕ƚŚĞĂǀĂŝůĂďůĞĚĂƚĂ ĂůƐŽĚŝĚŶŽƚƉƌŽǀŝĚĞƚŚĞŵĞĂŶƐƚŽĚŝƐƟŶŐƵŝƐŚƉŽƐƐŝďůĞĚĞƐŝƐƚĞƌƐĨƌŽŵƚŚŽƐĞƚŚĂƚĚŝĚŶŽƚ ĂƉƉĞĂƌŝŶŽƵƌĚĂƚĂĚƵĞƚŽŵŝƐƐƉĞůůĞĚƐƵƌŶĂŵĞƐĂŶĚͬŽƌƚŚŽƐĞǁŚŽŚĂĚůĞŌŵƐƚĞƌĚĂŵ͘

ϭϳϭ ƐƐƵĐŚ͕ĂůƚŚŽƵŐŚƚŚĞǀŝŽůĞŶĐĞͲŶŽŶǀŝŽůĞŶĐĞĚŝƐƟŶĐƟŽŶLJŝĞůĚƐŝŵƉŽƌƚĂŶƚŝŶƐŝŐŚƚƐ͕ƚŚĞ ƉƌŽĐĞƐƐŽĨĚĞƐŝƐƚĂŶĐĞĨƌŽŵĐƌŝŵĞŝƐŽƵƚƐŝĚĞƚŚĞĮĞůĚŽĨǀŝƐŝŽŶŽĨƚŚŝƐƐƚƵĚLJĂŶĚƚŚĞƐŝƐ͘ WK>/d͗>/D/ds/>/>/dzE^h^WdK&&EZ^ WŽůŝĐĞĚĂƚĂǁĞƌĞƵƐĞĚĂƐĂŶŽďũĞĐƟǀĞĂƐƐĞƐƐŵĞŶƚŽĨƚŚĞĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌŽĨŽīĞŶĚĞƌƐ ŝŶƚŚĞƐƚƵĚLJƐĂŵƉůĞƐŽĨĐŚĂƉƚĞƌƐϮ͕ϯ͕ϲĂŶĚϳ͘ĞĐĂƵƐĞƚŚĞƉŽůŝĐĞĚĂƚĂƵƐĞĚƉƌŽǀŝĚĞĚ ŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶĂďŽƵƚŽīĞŶƐĞƐǁŝƚŚƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚƐĂĸůŝĂƚĞĚŝŶƚŚĞƌŽůĞŽĨĂƌƌĞƐƚĞĚƐƵƐƉĞĐƚƐ͕ ǁŝƚŚŝŶĂƉĂƌƟĐƵůĂƌƉŽůŝĐĞĚŝƐƚƌŝĐƚ͕ƚŚĞƐĞĚĂƚĂŚĂƐƚŚƌĞĞŝŵƉŽƌƚĂŶƚůŝŵŝƚĂƟŽŶƐ͘dŚĞĮƌƐƚ ŝƐƚŚĂƚďĞŝŶŐĂŶĂƌƌĞƐƚĞĚƐƵƐƉĞĐƚĚŽĞƐŶŽƚŶĞĐĞƐƐĂƌŝůLJŝŵƉůLJďĞŝŶŐŐƵŝůƚLJŽĨŚĂǀŝŶŐ ĐŽŵŵŝƩĞĚƚŚĞƐĞŽīĞŶƐĞƐ͘^ĞĐŽŶĚ͕ƚŚĞůŽĐĂůƉŽůŝĐĞƌĞŐŝƐƚƌLJĚŽĞƐŶŽƚƉƌŽǀŝĚĞŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶ ĂďŽƵƚŽīĞŶƐĞƐĐŽŵŵŝƩĞĚŝŶŽƚŚĞƌƉŽůŝĐĞĚŝƐƚƌŝĐƚƐ͘dŚŝƌĚ͕ƉŽůŝĐĞĚĂƚĂĂƌĞĂůƐŽƐƵďũĞĐƚ ƚŽƚŚĞŶŽƟŽŶŽĨƚŚĞ͚ĚĂƌŬŶƵŵďĞƌŽĨĐƌŝŵĞ͕͛ŵĞĂŶŝŶŐƚŚĂƚĂĐĞƌƚĂŝŶĂŵŽƵŶƚŽĨŽīĞŶƐĞƐ ĐŽŵŵŝƩĞĚƌĞŵĂŝŶƐƵŶĚŝƐĐŽǀĞƌĞĚĂŶĚƵŶƌĞƉŽƌƚĞĚ͘EŽŶĞƚŚĞůĞƐƐ͕ƌĞͲĂƌƌĞƐƚŝƐĂĐŽŵŵŽŶůLJ ƵƐĞĚŽƉĞƌĂƟŽŶĂůŝnjĂƟŽŶŽĨƌĞĐŝĚŝǀŝƐŵŝŶƚŚĞůŝƚĞƌĂƚƵƌĞ͘ůƐŽ͕ƉŽůŝĐĞĚĂƚĂĐĂŶďĞƌĞŐĂƌĚĞĚ ĂŵŽƌĞŽďũĞĐƟǀĞƐŽƵƌĐĞŽĨŽīĞŶƐĞŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶĐŽŵƉĂƌĞĚƚŽƐĞůĨͲƌĞƉŽƌƚĞĚŽīĞŶĚŝŶŐ ďĞŚĂǀŝŽƌ͘

SCREENINGS, NOT DIAGNOSTICS

WƌĞǀĂůĞŶĐĞĞƐƟŵĂƚĞƐŽĨƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐĚŝƐŽƌĚĞƌƐŝŶĞĂƌůLJĂĚƵůƚŚŽŽĚ;ĐŚĂƉƚĞƌƐϰ͕ϲĂŶĚϳͿ ǁĞƌĞƉƌŝŵĂƌŝůLJďĂƐĞĚŽŶƐĐƌĞĞŶŝŶŐŝŶƐƚƌƵŵĞŶƚƐĂŶĚŶŽƚŽŶĚŝĂŐŶŽƐƟĐŝŶƐƚƌƵŵĞŶƚƐ͘ dŚŝƐĐĂƐƚƐƐŽŵĞĚŽƵďƚŽŶƚŚĞƌŽďƵƐƚŶĞƐƐŽĨƚŚĞƉƌĞǀĂůĞŶĐĞĞƐƟŵĂƚĞƐŽĨƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐ ĚŝƐŽƌĚĞƌƐŽďƚĂŝŶĞĚ͘EĞǀĞƌƚŚĞůĞƐƐ͕ƉƌĞǀĂůĞŶĐĞĞƐƟŵĂƚĞƐŽĨƉƐLJĐŚŽƉĂƚŚŽůŽŐLJ͕ŝŶĐůƵĚŝŶŐ ƐƵďƐƚĂŶĐĞƵƐĞĚŝƐŽƌĚĞƌƐĂŶĚƉĞƌƐŽŶĂůŝƚLJĚŝƐŽƌĚĞƌƐ͕ƚŚĂƚǁĞƌĞŽďƐĞƌǀĞĚĂŵŽŶŐĞŝƚŚĞƌ ŚŝŐŚƌŝƐŬũƵǀĞŶŝůĞƐ͕LJŽƵŶŐĂĚƵůƚŽīĞŶĚĞƌƐŽƌĂĚƵůƚƉƌŝƐŽŶĞƌƐǁĞƌĞůĂƌŐĞůLJŽŶƉĂƌǁŝƚŚ ƚŚŽƐĞƌĞƉŽƌƚĞĚŝŶƚŚĞůŝƚĞƌĂƚƵƌĞ;ƵůƚĞŶ͕EŝũŵĂŶ͕ΘsĂŶĚĞƌ^ƚĂĂŬ͕ϮϬϬϵ͖&ĂnjĞů͕,ĂLJĞƐ͕ ĂƌƚĞůůĂƐ͕ůĞƌŝĐŝ͕ΘdƌĞƐƚŵĂŶ͕ϮϬϭϲ͖&ĂnjĞů͕zŽŽŶ͕Θ,ĂLJĞƐ͕ϮϬϭϳͿ͘hƐŝŶŐƐĐƌĞĞŶŝŶŐ ŝŶƐƚƌƵŵĞŶƚƐƚŚĞƌĞĨŽƌĞƐĞĞŵƐĂŐŽŽĚĂůƚĞƌŶĂƟǀĞǁŚĞŶĐŝƌĐƵŵƐƚĂŶĐĞƐĚŽŶŽƚĂůůŽǁĨŽƌ ĞdžƚĞŶƐŝǀĞƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐĚŝĂŐŶŽƐƟĐƐ͘ ƐƚĂďůŝƐŚŝŶŐƚŚĞƉƌĞƐĞŶĐĞŽĨŝŶƚĞůůĞĐƚƵĂůĚŝƐĂďŝůŝƚLJ;/ͿŝƐŶŽƚŽƌŝŽƵƐůLJĚŝĸĐƵůƚ͕ĞƐƉĞĐŝĂůůLJ ĂŵŽŶŐŽīĞŶĚĞƌƐ͘dŚĞĐŽŵƉŽƐŝƚĞĚĞĮŶŝƟŽŶŵŝůĚƚŽďŽƌĚĞƌůŝŶĞŝŶƚĞůůĞĐƚƵĂůĚŝƐĂďŝůŝƚLJ ;D/Ϳ ĂƉƉůŝĞƐ ƚŽ ƉĞŽƉůĞ ǁŝƚŚ Ă ŵŝůĚ / ;ϱϱ ф /Y ф ϳϬͿ Žƌ ďŽƌĚĞƌůŝŶĞ ŝŶƚĞůůĞĐƚƵĂů ĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ;ϳϬф/YфϴϱͿďĞĨŽƌĞƚŚĞĂŐĞŽĨϭϴĂŶĚƐŝŐŶŝĮĐĂŶƚůŝŵŝƚĂƟŽŶƐŝŶĂĚĂƉƟǀĞ ďĞŚĂǀŝŽƌǁŝƚŚƌĞƐƉĞĐƚƚŽĐŽŶĐĞƉƚƵĂů͕ƐŽĐŝĂůĂŶĚƉƌĂĐƟĐĂůƐŬŝůůƐ;^ĐŚĂůŽĐŬĞƚĂů͕͘ϮϬϭϬͿ͘ ŽŶĐĞƌŶŝŶŐ/Y͕ŽīĞŶĚĞƌƐĂƌĞůŝŬĞůLJƚŽŚĂǀĞĚŝƐŚĂƌŵŽŶŝĐŝŶƚĞůůŝŐĞŶĐĞƉƌŽĮůĞƐďĂƐĞĚŽŶ ƐŝŐŶŝĮĐĂŶƚĚŝƐĐƌĞƉĂŶĐŝĞƐďĞƚǁĞĞŶǀĞƌďĂů/YĂŶĚƉĞƌĨŽƌŵĂů/Y;t/^ͬt/^///͖ƌĞĨƐͿ ŽƌǀĞƌďĂůĐŽŵƉƌĞŚĞŶƐŝŽŶ͕ƉĞƌĐĞƉƚƵĂůƌĞĂƐŽŶŝŶŐ͕ǁŽƌŬŝŶŐŵĞŵŽƌLJĂŶĚƉƌŽĐĞƐƐŝŶŐ ƐƉĞĞĚ;t/^/s͕ƌĞĨͿ͘/ŵƉŽƌƚĂŶƚůLJ͕ƚŚĞ/YĞƐƟŵĂƚŽƌĨŽƌ/ŝƐŚŝŐŚůLJƵŶƌĞůŝĂďůĞǁŚĞŶ

8

ϭϳϮ ĂĚŝƐŚĂƌŵŽŶŝĐŝŶƚĞůůŝŐĞŶĐĞƉƌŽĮůĞŝƐĞƐƚĂďůŝƐŚĞĚ͕ǁŚŝĐŚŝƐĐŽŵŵŽŶĂŵŽŶŐŽīĞŶĚĞƌ ƉŽƉƵůĂƟŽŶƐ;/ƐĞŶ͕ϮϬϭϬͿĂŶĚŽƚŚĞƌWD,ƉŽƉƵůĂƟŽŶƐ;<ŝĞǁŝŬ͕ϮϬϭϵͿ͘ƐƐƵĐŚ͕ĐŚĂƉƚĞƌ ϯŝĚĞŶƟĮĞĚŽīĞŶĚĞƌƐǁŝƚŚ/ŽŶƚŚĞďĂƐŝƐŽĨŚĂǀŝŶŐƌĞĐĞŝǀĞĚŐƵŝĚĂŶĐĞĨƌŽŵƚŚĞůŽĐĂů LJŽƵƚŚĂŐĞŶĐLJƐƉĞĐŝĂůŝnjĞĚŝŶLJŽƵƚŚǁŝƚŚ/;tŝůůŝĂŵ^ĐŚƌŝŬŬĞƌ'ƌŽĞƉͿĂŶĚŶŽƚŽŶƚŚĞ /YͲĐƵƚŽīƐĐŽƌĞƐĨŽƌ/͘/ŶĐŚĂƉƚĞƌϰ͕ƚŚĞƐĐƌĞĞŶĞƌĨŽƌŝŶƚĞůůŝŐĞŶĐĞĂŶĚŵŝůĚŝŶƚĞůůĞĐƚƵĂů ĚŝƐĂďŝůŝƚLJ;^/>͖<ĂĂů͕EŝũŵĂŶ͕ΘDŽŽŶĞŶ͕ϮϬϭϯ͖EŝũŵĂŶ͕<ĂĂů͕sĂŶ^ĐŚĞƉƉŝŶŐĞŶ͕Θ DŽŽŶĞŶ͕ϮϬϭϴͿǁĂƐƵƐĞĚƚŽĚĞƚĞƌŵŝŶĞƚŚĞƐƵƐƉĞĐƚĞĚƉƌĞƐĞŶĐĞ/ĂŵŽŶŐLJŽƵŶŐĂĚƵůƚ ǀŝŽůĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐ͘dŚĞ^/>ŝƐĂĨĂŝƌůLJŶĞǁƐĐƌĞĞŶŝŶŐŝŶƐƚƌƵŵĞŶƚĨŽƌD/ƚŚĂƚŚĂƐ ŶŽƚďĞĞŶƵƐĞĚĞdžƚĞŶƐŝǀĞůLJĂŵŽŶŐŽīĞŶĚĞƌƉŽƉƵůĂƟŽŶƐ͘ĞĐĂƵƐĞĐŚĂƉƚĞƌϰƉƌĞƐĞŶƚƐ ĂƉƌĞǀĂůĞŶĐĞĞƐƟŵĂƚĞŽĨ;ƐƵƐƉĞĐƚĞĚͿ/͕ƚŚŝƐĞƐƟŵĂƚĞŝƐLJĞƚƚŽďĞǀĂůŝĚĂƚĞĚƵƐŝŶŐ ĚŝĂŐŶŽƐƟĐŝŶƚĞůůŝŐĞŶĐĞƚĞƐƚƐ͘ ^>&ͳ^h&&//EzE^K/>WZK>D^ZzED/&dKZ^ /ŶŽƌĚĞƌƚŽŵĞĂƐƵƌĞƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJ;ĐŚĂƉƚĞƌƐϰĂŶĚϱͿ͕ƚŚĞƵƚĐŚǀĞƌƐŝŽŶŽĨƚŚĞƐĞůĨͲ ƐƵĸĐŝĞŶĐLJŵĂƚƌŝdžǁĂƐƵƐĞĚ;^^DͲ͖&ĂƐƐĂĞƌƚĞƚĂů͕͘ϮϬϭϰͿ͘dŚĞ^^DͲǁĂƐĚĞǀĞůŽƉĞĚĂƐ ĂŶŽďƐĞƌǀĂƟŽŶĂůƐĐƌĞĞŶŝŶŐŝŶƐƚƌƵŵĞŶƚƚŽĂƐƐĞƐƐƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJůĞǀĞůƐŝŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚůŝĨĞ ĚŽŵĂŝŶƐ͘dŚĞ^^DͲƚĂŬĞƐĂ͚ƐŶĂƉƐŚŽƚ͛ŽĨŽŶĞ͛ƐĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐƚŚĂƚĂƉƉůŝĞƐƚŽƚŚĂƚƐƉĞĐŝĮĐ ŵŽŵĞŶƚŝŶƟŵĞ͘dŚŝƐŚĂƐƚǁŽŝŵƉŽƌƚĂŶƚĐŽŶƐĞƋƵĞŶĐĞƐ͘&ŝƌƐƚ͕ƐƉĞĐŝĮĐĐŝƌĐƵŵƐƚĂŶĐĞƐ ĂƚƚŚĞƟŵĞŽĨƚŚĞƐĐƌĞĞŶŝŶŐŵĂLJŝŶŇƵĞŶĐĞŽƵƚĐŽŵĞƐŽĨƚŚĞƐĐƌĞĞŶŝŶŐ͘&ŽƌĞdžĂŵƉůĞ͕ ĚŝīĞƌĞŶĐĞƐŝŶƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJƐĐŽƌĞƐĂƌĞƚŽďĞĞdžƉĞĐƚĞĚŽŶƚŚĞ^^DͲĚŽŵĂŝŶƐHousing,

ŽŵŵƵŶŝƚLJWĂƌƟĐŝƉĂƟŽŶ or ŽŵĞƐƟĐƌĞůĂƟŽŶƐ according to whether one is screened in

ƉƌŝƐŽŶ͕ũĂŝůŽƌĂƚŚŽŵĞ͘ůƐŽ͕ƚŚĞƐĞƫŶŐŽĨƚŚĞŝŶƚĞƌǀŝĞǁŵĂLJƉƌŽǀŽŬĞƐƉĞĐŝĮĐƌĞƐƉŽŶƐĞ ďŝĂƐĞƐĂŵŽŶŐŽīĞŶĚĞƌƐƐƵĐŚĂƐĂĐƋƵŝĞƐĐĞŶĐĞ;ŝ͘Ğ͘LJĞĂŚƐĂLJŝŶŐͿ͕ĚŝƐƐĞŶƚ;ŶĂLJƐĂLJŝŶŐͿŽƌ ƐŽĐŝĂůĚĞƐŝƌĂďŝůŝƚLJ͘ ^ĞĐŽŶĚ͕ƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJƐŚŽƵůĚŶŽƚďĞĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚƚŽďĞƵŶĐŚĂŶŐĞĂďůĞŽǀĞƌƟŵĞ͘/Ŷ ůŽŶŐŝƚƵĚŝŶĂůƐƚƵĚŝĞƐƚŚĂƚŝŶĐůƵĚĞƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJĂƐĚĞƚĞƌŵŝŶĂŶƚƐŽĨĂƉĂƌƟĐƵůĂƌŽƵƚĐŽŵĞ ƐƵĐŚĂƐƌĞĐŝĚŝǀŝƐŵ͕ƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJŝƐŝĚĞĂůůLJŵĞĂƐƵƌĞĚĂƚĚŝīĞƌĞŶƚƉŽŝŶƚƐŝŶƟŵĞƚŽ ĂĐĐŽƵŶƚĨŽƌĂŶLJĐŚĂŶŐĞƐŝŶŽŶĞ͛ƐĐŝƌĐƵŵƐƚĂŶĐĞƐĚƵƌŝŶŐƚŚĞĐŽƵƌƐĞŽĨƟŵĞ͘EĞǀĞƌƚŚĞůĞƐƐ͕ ůŽǁƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJƐĐŽƌĞƐĚŽƌĞǀĞĂůƐƉĞĐŝĮĐŝŶĚŝǀŝĚƵĂůǀƵůŶĞƌĂďŝůŝƟĞƐ͘dŚĞƐĂŵĞĂƉƉůŝĞƐ to social problems, and to a lesser extent mental health problems, that were assessed ĂŵŽŶŐƉƌŝƐŽŶĞƌƐĚƵƌŝŶŐĚĞƚĞŶƟŽŶĂŶĚƚƌĞĂƚĞĚĂƐƟŵĞͲŝŶĚĞƉĞŶĚĞŶƚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĨŽƌ ƌĞĐŝĚŝǀŝƐŵŝŶĂϱͲLJĞĂƌĨŽůůŽǁͲƵƉƉĞƌŝŽĚ;ĐŚĂƉƚĞƌƐϲĂŶĚϳͿ͘,ŽǁĞǀĞƌ͕ƐŝŵŝůĂƌƚŽƐĞůĨͲ ƐƵĸĐŝĞŶĐLJ͕ƐŽĐŝĂůƉƌŽďůĞŵƐĂƌĞƐƵďũĞĐƚƚŽĐŚĂŶŐĞĚƵƌŝŶŐƟŵĞ͘dŚŝƐŶŽƟŽŶǁĂƐŝŶĨĂĐƚ ĂŶƟĐŝƉĂƚĞĚďLJŝŶǀŝƟŶŐĂůůƉƌŝƐŽŶĞƌƐŝŶƚĞƌǀŝĞǁĞĚĨŽƌĂĨŽůůŽǁͲƵƉŝŶƚĞƌǀŝĞǁĂŌĞƌƌĞůĞĂƐĞ ĨƌŽŵƉƌŝƐŽŶ͘hŶĨŽƌƚƵŶĂƚĞůLJ͕ŚŽǁĞǀĞƌ͕ƚŽŽĨĞǁĞdžͲƉƌŝƐŽŶĞƌƐĂůƐŽƉĂƌƟĐŝƉĂƚĞĚŝŶƚŚĞ ĨŽůůŽǁͲƵƉŝŶƚĞƌǀŝĞǁ͘

ϭϳϯ EŽƚǁŝƚŚƐƚĂŶĚŝŶŐƚŚĞƐĞůŝŵŝƚĂƟŽŶƐ͕ƚŚĞ^^DͲŚĂƐďĞĞŶƐŚŽǁŶƚŽďĞĂƚŽŽůƚŚĂƚĂŝĚƐ ƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂůƐŝŶƐƚĂƌƟŶŐĂŶĚŵĂŝŶƚĂŝŶŝŶŐĂ;ŵĞĂŶŝŶŐĨƵůͿĐŽŶǀĞƌƐĂƟŽŶ͕ǁŚŝĐŚŝƐŶŽƚ ƐĞůĨͲĞǀŝĚĞŶƚĂŵŽŶŐƐƵĐŚƚĂƌŐĞƚƉŽƉƵůĂƟŽŶƐ͘dŚĞĨĂĐƚƚŚĂƚхϳϬйŽĨŽīĞŶĚĞƌƐŝŶĐůƵĚĞĚ ŝŶƚŚĞĚĞƚĞƌƌĞŶĐĞƉƌŽŐƌĂŵĐŽŽƉĞƌĂƚĞĚǀŽůƵŶƚĂƌŝůLJŝŶƚŚĞƐŽĐŝĂůƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĐƐĐƌĞĞŶŝŶŐŝƐ ƉƌŽŵŝƐŝŶŐŝŶƚŚĂƚƌĞƐƉĞĐƚ͘,ŽǁĞǀĞƌ͕ƚŚĞƉŽƐƐŝďŝůŝƚLJŽĨĂĐĞƌƚĂŝŶƐĞůĞĐƟŽŶďŝĂƐĐĂŶŶŽƚďĞ ƌƵůĞĚŽƵƚ͕ďĞĐĂƵƐĞƚŚĞŐƌŽƵƉƚŚĂƚĚŝĚŶŽƚƉĂƌƟĐŝƉĂƚĞŝŶƚŚĞƐĐƌĞĞŶŝŶŐŵĂLJĐŽŶƐƟƚƵƚĞ ƚŚĞŐƌŽƵƉǁŝƚŚƚŚĞŵŽƐƚƐĞǀĞƌĞƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJƉƌŽĮůĞ͘dŚŝƐǁŽƵůĚŝŵƉůLJƚŚĂƚ͕ĚĞƐƉŝƚĞ ƚŚĞŚŝŐŚƉƌĞǀĂůĞŶĐĞƐŽĨĂǁŝĚĞǀĂƌŝĞƚLJŽĨWD,ƉƌŽďůĞŵƐŽďƚĂŝŶĞĚ͕ŽƵƌƌĞƐƵůƚƐĐŽƵůĚ ĞǀĞŶďĞŽǀĞƌůLJŽƉƟŵŝƐƟĐ͘

CONCLUSION

:ƵƐƟĐĞŝŶǀŽůǀĞĚ;LJŽƵŶŐͿĂĚƵůƚŵĂůĞǀŝŽůĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐĐŽŶƐƟƚƵƚĞĂƉĂƌƟĐƵůĂƌůLJƐĞǀĞƌĞ ƚĂƌŐĞƚ ƉŽƉƵůĂƟŽŶ ŵĂƌŬĞĚ ďLJ ƐĞǀĞƌĞůLJ ƚƌŽƵďůĞĚ ĐŚŝůĚŚŽŽĚƐ͘ dŚŝƐ ŝƐ ĞǀŝĚĞŶĐĞĚ ďLJ ƐƚƌŝŬŝŶŐůLJŵĂŶLJ͕ĚŝǀĞƌƐĞĂŶĚƐĞǀĞƌĞĐŚŝůĚŚŽŽĚĐƌŝŵŝŶŽŐĞŶŝĐƌŝƐŬƐ͕ŽĨǁŚŝĐŚŽŶůLJĂŚĂŶĚĨƵů ŝƐĐĂƉƚƵƌĞĚďLJƚŚĞĂĚǀĞƌƐĞĐŚŝůĚŚŽŽĚĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞƐĐŽŶƐƚƌƵĐƚ͕ŝŵƉĂŝƌĞĚƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ĂŶĚƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂůĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐĂŶĚĂǀĂƌŝĞƚLJŽĨƐŽĐŝĂůĂŶĚŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚƉƌŽďůĞŵƐŝŶ ĂĚƵůƚŚŽŽĚ͘ŚŝůĚŚŽŽĚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐ͕ŵŽƐƚŶŽƚĂďůLJŚĂǀŝŶŐĐƌŝŵŝŶĂůƉĞĞƌƐĂŶĚĐƌŝŵŝŶĂů ĨĂŵŝůLJŵĞŵďĞƌƐ͕ĂƌĞĞǀŝĚĞŶƚůLJƌĞůĂƚĞĚƚŽƚŚĞƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐLJĂŶĚĞƐĐĂůĂƟŽŶŽĨĐƌŝŵŝŶĂů ďĞŚĂǀŝŽƌ͘ƐǁĞƌĞŝĚĞŶƟĮĞĚĂƐƉƌĞĐƵƌƐŽƌƐŽĨŝŵƉĂŝƌĞĚĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐŝŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚůŝĨĞ ĚŽŵĂŝŶƐŝŶ;ĞĂƌůLJͿĂĚƵůƚŚŽŽĚ͘^ƵĐŚƐĞůĨͲƐƵĸĐŝĞŶĐLJƉƌŽďůĞŵƐƉƌŽǀŝĚĞĨĞƌƟůĞŐƌŽƵŶĚĨŽƌ ƚŚĞĨƵƌƚŚĞƌƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐĞŽĨĐƌŝŵŝŶĂůďĞŚĂǀŝŽƌ͘^ŚŽƌƚͲĚĞƚĂŝŶĞĚŵĂůĞƉƌŝƐŽŶĞƌƐƉƌĞƐĞŶƚǁŝƚŚ ĂŚŝŐŚƉƌĞǀĂůĞŶĐĞŽĨŵĞŶƚĂůŚĞĂůƚŚ͕ĂĚĚŝĐƟŽŶƉƌŽďůĞŵƐĂŶĚƐŽĐŝĂůƉƌŽďůĞŵƐ͕ǁŚŝĐŚƚŚĞLJ ƚŚĞŵƐĞůǀĞƐŽŌĞŶĨĂŝůƚŽƉĞƌĐĞŝǀĞĂƐƉƌŽďůĞŵĂƟĐ͘ǀĂƐƚŵĂũŽƌŝƚLJŽĨƉƌŝƐŽŶĞƌƐƌĞŽīĞŶĚƐ ƌĞƉĞĂƚĞĚůLJĂŌĞƌƌĞůĞĂƐĞĨƌŽŵƉƌŝƐŽŶ͘ dŚĞƐĞĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƟĐƐ͕ĐŽŵďŝŶĞĚǁŝƚŚƚŚĞĐŽŶƐŝĚĞƌĂƟŽŶƚŚĂƚƚŚĞĂŶƟƐŽĐŝĂůĂŶĚĐƌŝŵŝŶĂů ďĞŚĂǀŝŽƌŽĨƚŚĞůĂƌŐĞŵĂũŽƌŝƚLJŽĨŽīĞŶĚĞƌƐƐƚĂƌƚĞĚŝŶĐŚŝůĚŚŽŽĚ͕ƐƵŐŐĞƐƚƐƚŚĂƚĂůĂƌŐĞ ƉĂƌƚŽĨũƵƐƟĐĞŝŶǀŽůǀĞĚ;LJŽƵŶŐͿĂĚƵůƚŵĂůĞƐĂƌĞƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚŽīĞŶĚĞƌƐĂŶĚƐŚŽƵůĚďĞ ĂƉƉƌŽĂĐŚĞĚĂĐĐŽƌĚŝŶŐůLJ͘dŚĞƌĂƉLJƌĞƐŝƐƚĂŶĐĞĂŵŽŶŐƚŚĞƐĞŽīĞŶĚĞƌƐ͕ǁŚŝĐŚĂƉƉůŝĞƐƚŽ ĂůĞƐƐĞƌĞdžƚĞŶƚƚŽŽůĚĞƌƉƌŝƐŽŶĞƌƐ͕ƐŚŽƵůĚďĞĂŶƟĐŝƉĂƚĞĚ͘/ŶĐůƵĚŝŶŐĂWD,ĂƉƉƌŽĂĐŚ ŝŶŽīĞŶĚĞƌƌĞŚĂďŝůŝƚĂƟŽŶŵĂLJƉƌŽǀŝĚĞĂĚĚŝƟŽŶĂůŵĞĂŶƐƚŽĚŽƐŽ͘WD,ƐLJƐƚĞŵƐĂƌĞ ƉŽƚĞŶƟĂůůLJĞƋƵŝƉƉĞĚǁŝƚŚƚŚĞŶĞĐĞƐƐĂƌLJĞdžƉĞƌƟƐĞƚŽƉƌŽǀŝĚĞŝŶƚĞŐƌĂůĂŶĚůŽŶŐͲƚĞƌŵ ĐĂƌĞͬƐƵƉƉŽƌƚ͕ǁŝƚŚĂĨŽĐƵƐŽŶƉƵďůŝĐƐĂĨĞƚLJĂŶĚŚĂƌŵƌĞĚƵĐƟŽŶ͕ƚŽƚŚŽƐĞĞŶƌŽůůĞĚŝŶ WD,;ǁŝƚŚŽƌǁŝƚŚŽƵƚĂƉĞƌĐĞŝǀĞĚŶĞĞĚĨŽƌĐĂƌĞͿĂŶĚƚŚĞŝƌƐŽĐŝĂůĞŶǀŝƌŽŶŵĞŶƚ͘ dŚĞŽǀĞƌĂůůŐŽĂůŽĨWD,ŝƐƚŽƉƌĞǀĞŶƚƐŽĐŝĂůĞdžĐůƵƐŝŽŶ͕ŵĂƌŐŝŶĂůŝnjĂƟŽŶĂŶĚ͕ƵůƟŵĂƚĞůLJ͕ ŚŽŵĞůĞƐƐŶĞƐƐ ŽĨ ŝƚƐ ƚĂƌŐĞƚ ƉŽƉƵůĂƟŽŶƐ͘ ĂƌůLJ ƐŝŐŶĂůŝŶŐ ŽĨ ƉƌŽďůĞŵ ƐŝƚƵĂƟŽŶƐ ĂŶĚ

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