“ Onderzoek naar mogelijkheden voor het vergroten van de adherentie van de IJsselmeerziekenhuizen ”
Lukas Luijkx
Naar een betere relatie tussen huisarts en specialist
Auteur: Lukas Luijkx
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Bedrijfskunde Afstudeerrichting Marketing
Afstudeerbegeleiders:
Eerste begeleider: Dr. H. Broekhuis Tweede begeleider: Drs. J. Berger
Uitgevoerd in opdracht van de IJsselmeerziekenhuizen
Begeleider:
C. Ros
Voorwoord
De marktgerichte benadering is in veel Nederlandse ziekenhuizen nog geen geïntegreerd onderdeel in de bedrijfsvoering. Mede daarom was deze afstudeeropdracht bij de
IJsselmeerziekenhuizen voor mij een interessante opdracht. Waar ik vooral achter ben gekomen is dat marketing in een ziekenhuis heel wat complexer in elkaar steekt dan bij de meeste andere organisaties voor zover ik dat kan beoordelen. Over alleen de geldstromen in een ziekenhuis kun je al een hele scriptie schrijven. De complexiteit is onder andere een gevolg van het feit dat een ziekenhuis een relatief grote organisatie is, maar ook omdat het een professionele organisatie is. Verder kan een “aankoop” bij een ziekenhuis niet worden gezien als een echte keuze van de consument, maar meer als pure noodzaak om gezond te blijven of weer te worden. Bedrijven zullen verlies lijden als ze een slechte organisatie hebben of slechte kwaliteit leveren, maar bij een ziekenhuis zijn de gevolgen voor de klanten veel groter als er slecht wordt gepresteerd.
De IJsselmeerziekenhuizen bevonden zich ten tijde van mijn opdracht in turbulent vaarwater wat de opdracht nog interessanter maakte, maar in sommige gevallen ook wel lastig. Ik werd geconfronteerd met politieke aspecten en hoog oplopende emoties die voortkwamen uit de fusie tussen de beide locaties in Emmeloord en Lelystad.
Al met al kan ik zeggen dat ik veel geleerd heb de afgelopen paar maanden en daar ben ik de IJsselmeerziekenhuizen erg dankbaar voor. Er zijn een aantal personen die ik speciaal wil bedanken.
Ten eerste Leon Dorren, het hoofd van de afdeling Financiën, Planning en Control (FP&C), die mij de opdracht gegeven heeft. Verder natuurlijk mijn begeleidster Corina Ros die ik de afgelopen maanden goed van haar eigen werk heb gehouden. Ik wil haar dus niet alleen bedanken voor de goede begeleiding, maar vooral ook voor het geduld om een leek in ziekenhuiswereld wegwijs te maken. Dit laatste geldt trouwens ook voor Eddy Worst, Henri van de Cozijne en Jolanda Pater. Tenslotte wil ik Ali en Annemiek nog bedanken voor hun altijd vrolijke aanwezigheid en gezellige afleiding bij de lunch.
Als laatste gaat mijn dank uit naar mijn begeleiders van de RUG, Hans Berger en Manda Broekhuis. De ondersteuning bij het onderzoeksproces hebben de inhoud van het onderzoek verbeterd en ook mijn eigen inzichten omtrent het doen en rapporteren van onderzoek.
Lelystad, Augustus 2004, Lukas Luijkx
Samenvatting
De aanleiding van dit onderzoek was de dalende adherentie van de IJsselmeerziekenhuizen.
Mede door de fusieproblematiek is er een negatief imago ontstaan. Tevens bestaat het vermoeden dat er nog andere factoren zijn die van invloed zijn op de dalende adherentie.
De Stichting IJsselmeerziekenhuizen is één basisziekenhuis met 360 bedden in Emmeloord en Lelystad. Bij het ziekenhuis werken 1100 medewerkers. Alle basisspecialismen zijn
aanwezig. De IJsselmeerziekenhuizen leveren zorg aan de inwoners van de gemeenten Noordoostpolder, Urk, Lelystad en Dronten.
De adherentie van de IJsselmeerziekenhuizen is de afgelopen jaren gedaald. Vooral veel patiënten uit Dronten kiezen niet (meer) voor de IJsselmeerziekenhuizen, terwijl Lelystad geografisch gezien dichter bij ligt dan andere ziekenhuizen en goed bereikbaar is. In de NOP geldt dat veel mensen uit de kleine plaatsen ten noorden en ten oosten van Emmeloord kiezen voor andere ziekenhuizen in plaats van te kiezen voor de IJsselmeerziekenhuizen locatie Emmeloord.
Inmiddels hebben de IJsselmeerziekenhuizen een ingrijpende reorganisatie doorgevoerd en is er een nieuwe structuur, maar de problemen zijn nog niet opgelost.
Het doel van deze opdracht is om aspecten die de dalende adherentie veroorzaken te benoemen en te onderzoeken. Op basis hiervan kunnen de IJsselmeerziekenhuizen een verbeterplan opstellen waarmee de IJsselmeerziekenhuizen kunnen proberen om adherentie terug te winnen.
De volgende vragen worden beantwoord in dit onderzoek:
“Wat zijn de oorzaken van de lage adherentie op dit moment bij de IJsselmeerziekenhuizen”?
“Op welke manier kunnen de IJsselmeerziekenhuizen aantrekkelijker worden voor huisartsen, zodat zij hun patiënten vaker naar de IJsselmeerziekenhuizen verwijzen”?
Om deze vragen te beantwoorden is literatuuronderzoek gedaan en diepte-interviews gehouden bij zoveel mogelijk huisartsen in het verzorgingsgebied van de
IJsselmeerziekenhuizen.
Uit een literatuurstudie naar de relatie in het algemeen tussen huisartsen en ziekenhuizen (en specialisten) kwamen de volgende mogelijke problemen naar voren:
• Onduidelijkheid over gemaakte werkafspraken tussen huisarts en specialist en naleving van deze afspraken
• Licht arrogante opstelling van specialisten ten opzichte van huisartsen
• Huisartsen hebben het gevoel te weinig betrokken te worden bij de gang van zaken in het ziekenhuis die betrekking hebben op de patiënten
• Slechte bereikbaarheid van specialisten
• Onderlinge kritiek (tussen huisartsen en specialisten) is vaak moeilijk bespreekbaar.
• De huisarts’ beoordeling van de kennis en kunde van de specialist.
• Het aantal en soort voorzieningen van een bepaald ziekenhuis.
• De geografische afstand is bepalend voor de keuze van een bepaald ziekenhuis.
Hoe dichterbij een ziekenhuis, hoe meer verwijzingen en intensievere contacten tussen huisartsen en specialisten.
• Het persoonlijke contact tussen huisarts en specialist
Voor de diepte-interviews is een vragenlijst opgesteld die als leidraad diende tijdens het interview dat een semi-gestructureerd karakter had.
De respons op de aanvragen voor de interviews was beter dan verwacht. Bijna alle huisartsen wilden wel geïnterviewd worden.
De belangrijkste resultaten uit de interviews zijn:
• De IJsselmeerziekenhuizen hebben onder een groot deel van de huisartsen een slecht imago. De huisartsen geven aan dat ook de meeste van hun patiënten een negatief beeld hebben van de IJsselmeerziekenhuizen.
• De bejegening van de specialist ten opzichte van de patiënten is een veel gehoorde klacht volgens de huisartsen. Vooral de betrokkenheid van de specialisten bij de patiënten laat veel te wensen over
• De voorlichting over mogelijke behandelingen en wat te doen na behandelingen richting patiënten moet duidelijker zijn
• De voorlichting naar mogelijkheden in en initiatieven van het ziekenhuis naar huisartsen moet frequenter en duidelijker
• De huisartsen willen meer betrokken worden bij het ziekenhuis of bij initiatieven die het ziekenhuis onderneemt
• De IJsselmeerziekenhuizen moeten beter rekening houden met de cultuurverschillen tussen Oostelijk Flevoland en de Noordoost Polder.
• De directie moet meer begrip tonen voor de emoties die de inwoners van Emmeloord hebben
• De IJsselmeerziekenhuizen moeten meer duidelijkheid en herkenbaarheid creëren
• Specialisten moeten meer initiatief nemen voor informeel contact
• Er moeten duidelijke werkafspraken komen tussen huisartsen en specialisten die ook door iedereen nageleefd worden
• Specialisten moeten meer gaan voldoen aan prestatie-criteria die in overleg met het management worden bepaald
• Nieuwe specialisten zijn slecht bekend bij de huisartsen
Op basis van de literatuur en de analyse van de empirische resultaten zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd:
• Trainingen voor de medische staf op het gebied van patiëntbejegening.
• Spiegelbijeenkomsten van patiënten voor specialisten kunnen een goede mogelijkheid zijn voor specialisten om feedback te krijgen over hun handelen. Dit kan door middel
van bijeenkomsten die bijvoorbeeld eens in de maand gehouden worden. De resultaten uit deze bijeenkomsten kunnen voor specialisten erg waardevol zijn.
• Specialismen zouden verplicht kunnen worden zich door tenminste één specialist te laten vertegenwoordigen op de gezamenlijke bijeenkomsten met de huisartsen.
• Het ziekenhuis moet een gerichter beleid voeren met betrekking tot de huisartsen. Zij zijn de belangrijkste schakel in de patiëntenstromen en verdienen daarom constante en intensieve aandacht van het ziekenhuis. Een onderdeel van dat beleid moet in ieder geval een soort magazine of krantje zijn waar bijvoorbeeld nieuwe specialisten in worden voorgesteld.
• Er moet meer positieve publiciteit komen ten aanzien van mogelijkheden en veranderingen in de IJsselmeerziekenhuizen.
• Ook op het digitale vlak liggen mogelijkheden. Het is moeilijk om daarover concrete aanbevelingen te doen, maar een netwerk waar specialisten en huisartsen met elkaar kunnen communiceren en informatie kunnen overdragen (beveiligd) brengt veel voordelen met zich mee.
• Een medisch directeur zou in samenspraak met de specialisten kunnen onderzoeken welke prestatie-criteria ingevoerd kunnen worden waar specialisten in het vervolg aan moeten gaan voldoen.
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 Inleiding... 9
1.1 Inleiding ... 9
1.2 Achtergrond van het onderzoek ... 9
1.3 Type onderzoek ... 10
1.4 Probleemstelling... 11
1.5 Methode van Onderzoek ... 12
1.6 Leeswijzer ... 12
Hoofdstuk 2 Aspecten van adherentie voor de IJz... 13
2.1 Imago... 13
2.2 Bejegening van patiënten door specialisten ... 14
2.3 Communicatie tussen huisarts en specialist ... 14
2.4 Loyaliteit ... 16
Hoofdstuk 3 De IJsselmeerziekenhuizen... 21
3.1 Voorgeschiedenis ... 21
3.2 Zorgvraag ... 22
3.3 Zorgaanbod... 23
3.4 Adherentie ... 26
3.5 Conclusie... 28
Hoofdstuk 4 Methode van onderzoek... 29
4.1 Kwalitatief onderzoek ... 29
4.2 Respondenten ... 29
4.3 Onderzoeksinstrument... 29
4.4 Toelichting vragenlijst... 30
4.5 Conclusie... 32
Hoofdstuk 5 Interviews ... 33
5.1 Respons ... 33
5.2 Verloop interviews ... 33
5.3 Bevindingen vragenlijst... 33
5.3.1 Imago... 33
5.3.2 Bejegening... 35
5.3.3 Communicatie ... 36
5.3.4 Loyaliteit ... 39
5.3.5 Marktwerking en patiëntgerichtheid ... 41
5.3.6 Service ... 42
5.3.7 Overig... 42
5.4 Conclusie... 43
Hoofdstuk 6 Analyse... 45
6.1 Analyse interviews ... 45
6.1.1 Imago... 45
6.1.2 Bejegening... 45
6.1.3 Communicatie ... 45
6.1.4 Loyaliteit ... 47
6.1.5 Marktwerking en patiëntgerichtheid ... 48
6.1.6 Service ... 49
6.2 Verbeterpunten ... 49
6.2.1 Imago... 49
6.2.2 Bejegening... 51
6.2.3 Communicatie ... 52
6.2.4 Loyaliteit ... 55
6.2.5 Marktwerking en patiëntgerichtheid ... 56
6.2.6 Service ... 58
Hoofdstuk 7 Conclusies en aanbevelingen ... 59
7.1 Onderzoeksvraag 1 ... 59
7.2 Onderzoeksvraag 2 ... 60
7.3 Reflectie op het onderzoek ... 63
7.4 Vervolgonderzoek ... 64
Literatuurlijst ... 66
Bijlage 1 ... Error! Bookmark not defined.
Bijlage 2 ... Error! Bookmark not defined.
Bijlage 3 ... Error! Bookmark not defined.
8.1 Stappen en mogelijke knelpunten ... Error! Bookmark not defined.
8.2 Stappen en mogelijke strategieën ... Error! Bookmark not defined.
Hoofdstuk 1 Inleiding
1.1 Inleiding
Een aantal jaren geleden (1990) zijn de twee ziekenhuizen in Emmeloord en Lelystad begonnen aan een fusie. Deze fusie is nooit goed tot stand gekomen en in de praktijk bleven er twee zelfstandige ziekenhuizen bestaan. De laatste paar jaar leverde deze situatie steeds vaker problemen op. In 2002 is een begin gemaakt met een ingrijpende reorganisatie onder leiding van het interim bestuur. Hiermee is de basis gelegd voor een nieuwe start.
De IJsselmeerziekenhuizen hebben het vermoeden dat de strijd tussen de twee ziekenhuizen in de gehele regio uiteindelijk heeft geleid tot een negatief imago van de
IJsselmeerziekenhuizen. Dit negatieve imago zou er de laatste jaren voor gezorgd hebben dat steeds minder mensen uit de regio zich wilden laten behandelen in deze ziekenhuizen. De IJsselmeerziekenhuizen hebben bouwstenen nodig op basis waarvan ze zelf een verbeterplan op kunnen stellen teneinde het verloren marktaandeel weer terug te krijgen. De omgeving moet weer het beeld hebben dat de IJsselmeerziekenhuizen goede en volledige basiszorg aanbieden en patiënten moeten met een gerust hart kunnen kiezen voor de
IJsselmeerziekenhuizen.
1.2 Achtergrond van het onderzoek
In deze paragraaf wordt een beeld gegeven van alle stakeholders die voor dit onderzoek van belang zijn of die zelf belang hebben bij dit onderzoek.
Huisartsen
Huisartsen spelen een belangrijke rol in het marktaandeel van ziekenhuizen. Zij zijn immers degenen die patiënten doorverwijzen als dat nodig lijkt. Een goede relatie tussen ziekenhuis en huisarts is dus van groot belang.
Door de problemen van de afgelopen jaren in het ziekenhuis is de relatie met een aantal huisartsen ernstig verstoord.
Concurrenten
Naarmate de marktwerking in de zorg een steeds belangrijke rol gaat spelen wordt
concurrentie ook steeds belangrijker. De IJsselmeerziekenhuizen zullen in de regio moeten gaan concurreren met vooral de Isala Klinieken in Zwolle en met het St. Jansdal Ziekenhuis in Harderwijk. Verder zijn de ziekenhuizen in Almere (vooral voor locatie Lelystad) en de ziekenhuizen in Meppel, Sneek en Heerenveen (vooral voor locatie Emmeloord)
concurrenten. Het is van belang voor de IJsselmeerziekenhuizen om uit te zoeken op basis van welke aspecten cliënten (huisartsen, patiënten) een keuze maken voor een bepaald ziekenhuis.
Media
De media spelen een ander soort, maar zeker niet onbelangrijke rol. Zij beïnvloeden de meningen van eigenlijk alle betrokkenen, maar vooral die van potentiële cliënten. De
regionale bladen en de regionale omroepen hebben de laatste tijd veel negatief nieuws
verspreid over de gang van zaken in de IJsselmeerziekenhuizen en over de fusieproblematiek tussen de twee verschillende locaties.
Personeel
Het personeel speelt een belangrijke rol bij het imago van de IJsselmeerziekenhuizen.
Specialisten, verpleegkundigen en overig ondersteunend personeel staan vaak in direct contact met patiënten en kunnen daarom een grote rol spelen in de beeldvorming over het ziekenhuis bij de patiënten.
Management
Het management stippelt het te volgen beleid uit voor het ziekenhuis en neemt beslissingen omtrent marketingstrategie. Het management in een ziekenhuis wordt beïnvloed door de medische staf, de verpleegkundigen en ondersteunend personeel die doorgaans in een ziekenhuis een belangrijke rol spelen.
Overheid
De zorgsector wordt voor een groot deel bestuurd door de overheid. De invloed van de nationale overheid op een ziekenhuis is groot, aangezien een groot deel van het budget vastligt. Bovendien bestaan er strenge eisen ten aanzien van de kwaliteit. Het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) bewaakt de budgetten van de ziekenhuizen. De inspectie van de gezondheidszorg bewaakt de kwaliteit.
Zorgverzekeraars
Zorgverzekeraar sluiten contracten af met ziekenhuizen. Verder kunnen zij van invloed zijn op het imago en functioneren van het ziekenhuis door extra middelen beschikbaar te stellen voor kwaliteitsprojecten. Daarnaast kunnen zij hun verzekerden adviseren om naar de IJsselmeerziekenhuizen te gaan.
Bevolking
De bevolking heeft belang bij het ziekenhuis, omdat iedereen in principe zelf een “potentiële klant” is. Dus ook mensen die in principe ver van de IJsselmeerziekenhuizen vandaan wonen kunnen heel goed opgenomen willen worden in de IJsselmeerziekenhuizen als daar
bijvoorbeeld kortere wachttijden of betere voorzieningen zijn in vergelijking met een ziekenhuis bij hen in de buurt.
1.3 Type onderzoek
Dit onderzoek kan getypeerd worden als een ontwerpgericht onderzoek (Verschuren en
1.4 Probleemstelling
Doelstelling
Het doel van deze opdracht is om aspecten die de dalende adherentie veroorzaken te benoemen en te onderzoeken. Op basis hiervan kunnen de IJsselmeerziekenhuizen een marketingplan formuleren waarmee de IJsselmeerziekenhuizen hun adherentie terug kunnen winnen.
Hoofdprobleemstelling
Er kunnen voor dit onderzoek twee vragen onderscheiden worden:
“Wat zijn de oorzaken van de lage adherentie op dit moment bij de IJsselmeerziekenhuizen”?
“Op welke manier kunnen de IJsselmeerziekenhuizen aantrekkelijker worden voor huisartsen, zodat zij hun patiënten vaker naar de IJsselmeerziekenhuizen verwijzen”?
Afbakening
Aangezien huisartsen een directe en grote invloed hebben op de adherentie van de
IJsselmeerziekenhuizen zal de focus van dit onderzoek op de huisartsen liggen. Indirect zal de relatie tussen ziekenhuis en patiënt ook aan de orde komen, omdat zij via de huisartsen
uiteindelijk de adherentie bepalen.
Begripsdefiniëring
Enkele begrippen die in dit onderzoek vaak worden gebruikt worden hieronder uitgelegd.
Adherentie is het percentage van de doelgroep dat voor een behandeling naar de IJsselmeerziekenhuizen gaat. Hierbij is de doelgroep de groep mensen voor wie de
IJsselmeerziekenhuizen het dichtstbijzijnde ziekenhuis is. Dichtstbijzijnde wordt gedefinieerd aan de hand van het aantal kilometers dat afgelegd moet worden over de begaanbare wegen om bij het ziekenhuis te komen.
Het verzorgingsgebied is het geografisch vastgestelde gedeelte van Nederland dat bij de IJsselmeerziekenhuizen hoort. Op basis van bijvoorbeeld het aantal inwoners van dit verzorgingsgebied wordt een deel van het budget dat aan ziekenhuizen wordt toegekend, berekend.
Huisartsen zijn alle huisartsen in het verzorgingsgebied van de IJsselmeerziekenhuizen.
De IJsselmeerziekenhuizen zullen vanaf het volgende hoofdstuk in dit verslag gemakshalve worden aangeduid met de afkorting IJz.
Conceptueel model
Op basis van literatuuronderzoek is een conceptueel model ontwikkeld dat de factoren weergeeft die van invloed zijn op de adherentie. Deze aspecten dienen als basis voor het verdere onderzoek. De aspecten geven een richting aan voor de dataverzameling later in het onderzoek. Met behulp van deze dataverzameling kan aan het eind van het onderzoek antwoord gegeven worden op de onderzoeksvragen. De aspecten uit het conceptueel model zijn bepaald aan de hand van oriënterende gesprekken met mensen uit het ziekenhuis die vanuit hun functie te maken hebben met huisartsen.
Het conceptueel model wordt aan het eind van hoofdstuk twee gepresenteerd.
1.5 Methode van Onderzoek
De methode van onderzoek zal met name explorerend zijn. Er wordt verkend (geëxploreerd) wat de motieven zijn van patiënten en huisartsen om wel of niet voor de
IJsselmeerziekenhuizen te kiezen. Het gaat hier niet alleen om beschrijving van kenmerken, maar ook om relaties tussen kenmerken (Baarda en de Goede, 1997). Explorerend is vooral handig met betrekking tot problemen die nog vrij algemeen zijn. “It is a particularly useful approach if you wish to clarify your understanding of a problem”(Saunders, 2000). Het beoogt ideeën (hypothesen) te genereren. Deze kunnen vervolgens in een toetsend onderzoek kritisch bekeken worden.
Dit toetsende onderzoek zal voor een groot deel door de IJsselmeerziekenhuizen zelf worden uitgevoerd en daar wordt tijdens dit onderzoek door de IJsselmeerziekenhuizen mee gestart.
Er zal dan een grootschalig onderzoek uitgevoerd worden onder bezoekers van de
IJsselmeerziekenhuizen. Op allerlei soorten aspecten wordt daarbij gepoogd de tevredenheid van de bezoekers te meten.
Voor een explorerend onderzoek is met name in het begin kwalitatieve dataverzameling het meest waardevol. Er zijn veel verschillende bronnen nodig om een goed beeld te krijgen van het probleem.
Deze bronnen worden geraadpleegd via bureauonderzoek en veldonderzoek.
1.6 Leeswijzer
In dit eerste hoofdstuk zal de achtergrond en de opzet van het onderzoek worden besproken.
Tevens wordt in dit hoofdstuk de probleemstelling geformuleerd. Hoofdstuk twee geeft een beschrijving van eerder gedaan onderzoek dat verband houdt met dit onderzoek. Het
theoretisch kader van dit onderzoek komt hier ook aan bod. In het volgende hoofdstuk, hoofdstuk drie, wordt een beschrijving gegeven van de IJsselmeerziekenhuizen alsmede de stand van zaken met betrekking tot de huidige adherentie en de toekomstplannen van de IJsselmeerziekenhuizen. De manier van dataverzameling wordt in hoofdstuk vier besproken.
Hoofdstuk vijf behandelt de interviews. Daarbij worden naast algemene bevindingen ook specifieke en afwijkenden bevindingen genoemd. In hoofdstuk zes worden de gevonden bevindingen uit hoofdstuk vijf geanalyseerd met behulp van literatuur op het gebied van marketing, management en patiëntenzorg. Tenslotte geeft hoofdstuk zeven conclusies en aanbevelingen.
Hoofdstuk 2 Aspecten van adherentie voor de IJz
In dit hoofdstuk worden de verschillende aspecten die invloed hebben op de adherentie besproken aan de hand van beschikbare literatuur en eerder gedaan onderzoek. Hierdoor moet duidelijk worden waarom en hoe deze aspecten van invloed zijn op de adherentie.
2.1 Imago
Het vermoeden bestaat dat het imago van de IJz onder patiënten en huisartsen niet erg goed is en dat het invloed heeft op de adherentie van de IJz.
Imago bestaat uit iemands beeld van de organisatie en uit de indrukken die de organisatie communiceert. Een imago wordt gevormd door toevallige en oppervlakkige informatie, die we krijgen uit massamedia en uit persoonlijke
communicatie, niet uit onze eigen, directe ervaringen met de organisatie (Alvesson, 1990).
Volgens Alvesson dreigt het gevaar dat het gecommuniceerde imago niet altijd overeenkomt met het door onszelf ervaren imago, wat tot verwarring kan leiden.
In zijn boek behandelt van Riel (1996) onder andere de opvatting van Pruyn (1990) over het belang van een goed imago. Volgens Pruyn wordt het steeds moeilijker voor merken, producten, bedrijven enz. om onderscheidend te zijn in prijs, intrinsieke, functionele en productkarakteristieken. Men moet dus onderscheid maken op basis van subjectieve, niet-waarneembare productkenmerken. Hierbij gaat het vooral om symbolische aspecten die via processen van associatie door het subject worden toegeschreven aan het object.
Verder behandelt Van Riel (1996) nog enkele argumenten die het belang van een goed imago benadrukken. Deze zijn:
♦ “Een goed (corporate) image is een stimulans voor de afzet van producten en diensten, helpt het bedrijf de juiste werknemers te werven, is belangrijk voor de financiële wereld en kapitaalverschaffers en geeft vertrouwen in het bedrijf bij interne en externe doelgroepen.
Een goed corporate image geeft een onderneming gezag en vormt de basis voor succes en continuïteit.”
♦ “Een goed (corporate) image creëert een emotionele meerwaarde voor de onderneming, die een voorsprong oplevert ten opzichte van concurrenten. Een goed (corporate) image is
concurrerend, dat wil zeggen onderscheidend en geloofwaardig.”
♦ Een goed imago helpt een bedrijf de mensen aantrekken noodzakelijk voor succes:
analisten, investeerders, klanten, partners en werknemers.
♦ “Het imago is een vertegenwoordiging in de beeldvorming. Het beïnvloedt houdingen die beurtelings gedrag beïnvloeden. Geen bedrijf kan zich veroorloven om imago te negeren. De indruk die imago teweegbrengt beïnvloedt - bewust of onbewust en of het dit nou wenst of niet - mensen die met het bedrijf te maken krijgen."
♦ “onderzoek heeft uitgewezen dat bij 9 van de 10 consumenten , wanneer ze moeten kiezen tussen producten die in kwaliteit en prijs gelijkaardig zijn, de reputatie van het bedrijf bepaalt welke product of dienst zij kopen.”
Het imago van een organisatie kan gemeten worden. Dit kan aan de hand van een imago analyse (Kotler,1984). Deze analyse meet de “visibility-favorability”. Dit houdt in dat het
imago van een organisatie uit twee belangrijke elementen bestaat. Favorability gaat over de reputatie van de organisatie. Een goede reputatie is vanzelfsprekend beter dan een slechte reputatie. Visibility gaat over de mate waarin dit goede of slechte imago bekend is bij alle betrokkenen. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat het imago slecht is, maar dat nog maar weinig mensen hiervan op de hoogte zijn. Op de hoogte zijn van deze twee elementen geeft de organisatie beter inzicht in hun imago in de ogen van belanghebbenden.
Zoals blijkt uit de argumenten van van Riel is het voor de IJz van groot belang om een goed imago te hebben. Om een effectief beleid te kunnen voeren ten aanzien van het imago moeten de IJz op de hoogte zijn van het imago van de IJz onder de huisartsen.
2.2 Bejegening van patiënten door specialisten
Bejegening omvat de manier waarop specialisten patiënten behandelen. Tijdens de oriënterende gesprekken met medewerkers werd duidelijk dat bejegening een belangrijk aspect is voor het ziekenhuis en dat het volgens hen ook een grote invloed op het imago heeft.
Het Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) en de Consumentenbond hebben samen met het een Consumentenpanel Gezondheidszorg
onderzoek verricht naar de belangrijkste criteria waarop patiënten zorgverleners beoordelen.
Hieruit bleek dat informatie en tijd/aandacht als de belangrijkste criteria gelden.
Nu rest de vraag in hoeverre artsen ook voldoen aan deze criteria. In een aselecte steekproef van 1504 huishoudens is een vragenlijst uitgezet waarbij werd gevraagd wat men vond van de bejegening (Verhaak, Andela en Kerssens, 1995). Hieruit is gebleken dat in de ogen van de patiënt, de specialist de patiënt lang niet altijd steunt bij onzekerheid en spanning. Hij praat lang niet altijd begrijpelijke taal en velen hebben het gevoel geen vragen te kunnen stellen.
Ander onderzoek naar bejegening (Ettema, Berenst en Bremer, 1987) heeft aangetoond dat patiënten een gesprek eerder positief beoordelen bij gematigd machtsvertoon van de specialist dat gepaard gaat met een zekere jovialiteit. In veel gesprekken hebben patiënten moeite om de ernst van de klacht waarmee ze zich tot de specialist wenden, te expliciteren. Formuleringen als “enorme rugklachten” of “een vreselijke pijn in de rug” wijzen daarop. Ook uitingen die de duur van de klacht betreffen dienen om aan te geven dat men niet lichtvaardig heeft besloten de specialist te raadplegen.
2.3 Communicatie tussen huisarts en specialist
Deze paragraaf behandelt zowel de formele als de informele communicatie tussen huisarts en specialist.
In de literatuur over samenwerking in de zorg worden knelpunten aangegeven die kunnen optreden in de communicatie tussen huisartsen en ziekenhuizen. Deze knelpunten zijn onder andere: gebrekkige communicatie tussen hulpverleners en onbekendheid met elkaars
De volgende bevindingen komen uit onderzoek met betrekking tot communicatie tussen huisartsen en specialisten in het algemeen (Kolkman & Van der Voort, 1983) en kunnen ook een indicatie geven voor mogelijke knelpunten in de communicatie tussen huisartsen en specialisten in de IJz.
- Bijeenkomsten tussen huisartsen en specialisten worden door de huisartsen als waardevol ervaren met twee kanttekeningen:
• Inhoud patiëntbesprekingen meer afstemmen op huisartsenproblematiek.
• Onduidelijkheid over gemaakte afspraken en naleving ervan.
- Onderlinge kritiek (tussen huisartsen en specialisten) is vaak moeilijk bespreekbaar.
De volgende bevindingen werden gedaan door het Medisch diagnostisch centrum Eemland (MDCE) in een onderzoek naar de formele en informele communicatie tussen huisartsen en specialisten (Assmann, Bouwens en Timmermans, 1996). De genoemde aspecten kunnen een rol spelen in het verwijzingsgedrag van de huisarts naar de specialist of naar de IJz.
- Beeldvorming: Een groot aantal huisartsen bespeurt een licht arrogante opstelling van de specialist, deze stelt zich op basis van zijn deskundigheid af en toen
belerend op. Een aantal huisartsen heeft hierdoor het gevoel dat specialisten zich moeilijk kunnen inleven in de situatie en de oriëntatie van de huisarts. Een aantal specialisten vindt dat medisch-technische kennis bij de huisarts nogal eens ontbreekt.
- Inlevingsvermogen: De meeste specialisten zeggen dat ze zich goed kunnen inleven in de situatie van de huisarts. Ze vinden dat de huisarts met hun beperktere middelen, tekort aan medisch specialistische deskundigheid en dus een grote onzekerheid, toch heel goed de diagnoses kunnen stellen. De specialisten proberen in te spelen op de beperkingen en omstandigheden van de huisarts door
aanwijzingen, ideeën en informatie te geven over medisch-technische zaken.
- Attitude: Alle huisartsen zeggen een positieve houding ten opzichte van de specialist te hebben. Er zijn echter wel een paar in hun groep levende vooroordelen. Dit zijn dat specialisten de brieven niet schrijven, slecht of
onduidelijk. Omgekeerd hebben specialisten het vooroordeel dat huisartsen geen beslissingen zouden durven te nemen.
- Territoriumgedrag: Het merendeel van de huisartsen vindt het niet alleen belangrijk om meer inspraak te hebben bij de behandeling van de patiënt in het ziekenhuis, maar vindt het ook wenselijk dat specialisten inspraak hebben bij de huisarts. De meeste specialisten beschouwen het ziekenhuis als hun domein, waar zij het beleid bepalen en de verantwoordelijkheid dragen. Ze vinden echter wel dat het voor de huisartsen mogelijk moet zijn om inspraak te hebben bij sommige behandelingen in het ziekenhuis. Zeker in ernstige gevallen kan de mensgerichte benadering van de huisarts heel behulpzaam zijn.
- Veranderingsbereidheid: De meeste huisartsen zien veel in een betere onderlinge afstemming door middel van een geïntegreerd overleg. De meeste specialisten vinden de communicatieverhoudingen goed, zij vinden het niet nodig in de
toekomst te streven naar structurele veranderingen. Wel zijn de specialisten bereid te werken aan een betere afstemming door de medisch-technische kennis bij de huisarts te vergroten. Dit zou de communicatie aanzienlijk kunnen verbeteren.
- Omgangsnormen: Alle ondervraagde huisartsen vinden de sfeer in het contact tussen de huisartsen en de specialisten over het algemeen goed. Deze is meestal collegiaal en soms wat afstandelijk. De huisartsen zouden het prettig vinden meer feedback op hun medisch handelen te krijgen, zowel positieve als negatieve feedback. Maar volgens huisartsen en specialisten is het niet gebruikelijk om elkaar kritiek te geven. De specialisten hebben ook weinig behoefte om die kritiek aan de huisarts te geven, omdat ze de sfeer belangrijk vinden.
- Overdracht van informatie: Over het algemeen vinden de huisartsen dat de berichtgeving per brief goed verloopt. Sommige zeggen dat de terugverwijsbrieven soms te laat of niet komen. Sommige hebben ook het idee dat de verwijsbrief niet altijd helemaal wordt gelezen. De specialisten vinden de overdracht in het
algemeen ook goed. Ze vinden wel dat er soms voor hun relevante informatie ontbreekt of dat de verwijsbrieven te weinig beknopt zijn. Telefonisch contact wordt door beide als een goed kanaal voor communicatie gezien, het is snel en eenvoudig. Een probleem is echter de slechte bereikbaarheid. Dit wordt door veel huisartsen en specialisten aangegeven als het grootste knelpunt. Het informele en face-to-face contact vinden alle huisartsen en specialisten belangrijk voor een goede communicatie.
Onderzoek van Bremer (1989) op dit gebied toont duidelijke overeenkomsten. Dit onderzoek omvatte interviews van specialisten die antwoord moesten geven op de vraag welke
diagnostische en therapeutische behandelingen een huisarts evengoed (zo niet beter) kan verrichten dan een specialist. Uit de antwoorden van de specialisten sprak weinig vertrouwen in de huisartsen. De meeste specialisten waren van mening dat de huisartsen meer moeten weten van hun specialisme om beter en eerder te kunnen verwijzen. Andere specialisten wijzen belerend op de fouten die door de huisartsen zijn gemaakt. De huisartsen nemen een defensieve houding aan als ze geconfronteerd worden met de antwoorden van de specialisten.
Er wordt dan ook geconcludeerd dat ‘eerder het territorium wordt afgebakend dan een poging wordt ondernomen om aan het grensvlak van eerste en tweede lijn meer vorm en inhoud te geven’. Deze situatie is begrijpelijk omdat huisartsen en specialisten dragers van
verschillende doelstellingen en zingevingen zijn. De culturele en structurele verschillen tussen de beide subsystemen zijn groot. Dit uit zich in negatieve beeldvorming over en weer en in een lage frequentie van interactie en communicatie tussen huisartsen en specialisten (de Jonge, 1988).
Geconcludeerd kan worden dat er verschillende aspecten zijn in de communicatie tussen huisarts en specialist. Deze aspecten geven mogelijke knelpunten aan, die ook in de IJz kunnen spelen.
2.4 Loyaliteit
Loyaliteit kan gezien worden als een eigenschap die bepaalt in hoeverre men gebonden blijft aan een bepaalde relatie. Voor de IJz geldt dat loyaliteit een belangrijk aspect is bij de huisartsen. Loyalere huisartsen zullen namelijk langer naar de IJz blijven verwijzen dan
naarmate de klanten loyaler zijn. Het effect berust op het principe dat nieuwe klanten meer kosten met zich meebrengen dan huidige klanten. Bij huidige klanten is er namelijk sprake van een “leer-effect”, wat inhoudt dat de kosten per klant dalen naarmate de organisatie de klant beter kent.
Tevens zijn gemiddeld genomen de kosten van het behouden van klanten lager dan de kosten van het verwerven van nieuwe klanten. Het behouden van bestaande klanten is precies datgene waar de IJz op dit moment moeite mee hebben.
Er worden een aantal positieve effecten van klantloyaliteit genoemd die relevant zijn voor de IJz:
• productie en adherentie stijgen, omdat de beste huisartsen naar de IJz blijven verwijzen
• Krachtige en aanhoudende omzet geeft de organisatie de mogelijkheid om de beste huisartsen te trekken en te behouden
• Loyale werknemers leren door de tijd hoe ze efficiënter en effectiever moeten werken
• Door de stijgende productiviteit wordt het voor concurrenten moeilijker om de organisatie “bij te houden”
Al deze effecten zijn van belang voor de IJz in het kader van dit onderzoek. Een stijging van het marktaandeel (adherentie) is op dit moment erg belangrijk voor de IJz. Het tweede en derde effect kan voor meer winst zorgen en het laatste effect zorgt er indirect voor dat de adherentie uiteindelijk ook zal stijgen.
2.5 Marktwerking en patiëntgerichtheid
De toenemende marktwerking en patiëntgerichtheid in ziekenhuizen hebben ook invloed op de adherentie. Ziekenhuizen moeten steeds transparanter worden, zodat patiënten en
huisartsen zelf beter kunnen beslissen waar ze heen willen. Hierdoor neemt de concurrentie tussen ziekenhuizen toe, omdat ze nu op bepaalde aspecten makkelijker onderling vergeleken kunnen worden. De belangrijkste ontwikkeling in het transparant maken van zorgprocessen is de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). Een DBC is het geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee een patiënt de specialist in het ziekenhuis consulteert (www.dbczorg.nl).
In deze definitie worden met 'activiteiten' zowel medische als medisch ondersteunende verrichtingen, zoals polikliniekbezoeken, verpleegdagen en aantal dagen dagverpleging bedoeld. De DBC benoemt elke stap in de behandeling van de patiënt, van het eerste consult of onderzoek, tot en met de laatste controle (het zogenaamde zorgpad). In principe is elk soort diagnose die in een ziekenhuis wordt gesteld, te vertalen naar een DBC. DBC’s hebben betrekking op zowel klinische als poliklinische zorgactiviteiten. Een DBC typeert de zorgvraag van een patiënt en is een weergave van activiteiten en verrichtingen in het ziekenhuis, die een patiënt op basis van zijn of haar zorgvraag doorloopt. Van het eerste consult of onderzoek tot en met de laatste controle. Om de prijs van een DBC te bepalen, wordt aan de activiteiten of verrichtingen in het zorgproces zowel het middelenbeslag van het ziekenhuis als de werklast van de medisch specialist (honorarium) gekoppeld. In totaliteit bepalen deze activiteiten en verrichtingen en de daarvoor geldende kosten, de totale kosten van een DBC.
Met transparantie van het zorgaanbod en gereguleerde marktwerking wordt een betere aansluiting op de vraag naar zorg van patiënten beoogd. Zij verlangen tijdige levering,
keuzevrijheid, variatie in het aanbod en een klantgerichte instelling. Invoering van de DBC- systematiek leidt tot meer transparantie en is daarmee een voorwaarde om de stap te maken naar gereguleerde marktwerking. Door de transparantie wordt onderlinge vergelijking tussen zorgaanbieders mogelijk.
Een andere ontwikkeling die de transparantie verbeterd is het opzetten van online patiënt- tevredenheidsonderzoeken die het mogelijk maken op gestructureerde wijze artsen, afdelingen en ziekenhuizen te vergelijken. Via een volledig geautomatiseerd systeem kan voor bijzonder lage kosten patiënt-tevredenheidsonderzoek worden verricht. Voor patiënten heeft dit het voordeel dat ze kunnen zien welke beoordelingen bepaalde afdelingen hebben gehad.
Specialisten kunnen via dit systeem zien hoe en waarop ze beoordeeld worden door patiënten.
2.6 Service
Omdat patiënten weinig inhoudelijke medische kennis hebben zullen ze de kwaliteit van geleverde zorg door een ziekenhuis voor een groot deel beoordelen aan de hand van service- aspecten die voor hen wel meetbaar zijn. Het is voor ziekenhuizen daarom van groot belang om eventuele “fouten” die ze hebben gemaakt in het service-proces zo effectief mogelijk goed te maken. Deze herstelling van de service moet het verloren vertrouwen van de patiënt weer terug brengen.
Fouten maken in het herstellen van de service wegen nog zwaarder dan de eerste fout in de service. Ten eerste omdat de tolerantie lager is geworden als het ziekenhuis eenmaal een fout heeft gemaakt. Ten tweede omdat een fout in het herstellen blijk geeft dat het ziekenhuis gewoon echt geen goede service kan geven. Ten derde omdat ziekenhuizen onbewust vaak een teken van onverschilligheid afgeven als ze de fouten niet proberen te herstellen.
Hoe belangrijk het herstellen van de service in de zorg wel niet is blijkt uit onderzoek van Bitner e.a (1990). Uit hun onderzoek bleek dat 43% van de gevallen van slechte service over service herstellen gingen. Uit ander onderzoek (Berry, Parasuraman en Zeithaml, 1996) blijkt dat bevredigende herstelling van de service ertoe leidt dat patiënten het service niveau van het ziekenhuis hoger beoordelen en eerder geneigd zijn om dat betreffende ziekenhuis aan andere personen aan te raden.
2.7 Conclusie
Er zijn verschillende aspecten die invloed hebben op de adherentie. De belangrijkste zijn in dit hoofdstuk uitgediept en dienen als basis voor verder onderzoek.
Hieronder volgt het conceptueel model (fig. 2.1) dat voortvloeit uit de aspecten die in dit hoofdstuk besproken zijn. Op basis van deze aspecten kunnen vervolgens vragen opgesteld worden die leiden tot meer inzicht in de onderzoeksvragen. Deze vragen zijn de basis voor het verzamelen van relevante gegevens bij de huisartsen.
Fig. 2.1 Conceptueel model
Adherentie
Bejegening door specialisten
imago
verhalen van anderen over IJz
Loyaliteit huisartsen
Communicatie tussen huisarts en specialist
Media
Service
Marktwerking en patiëntgerichtheid
Uitleg Conceptueel model
Het conceptuele model is gebaseerd op factoren die van invloed zijn op de adherentie. Meer loyaliteit van de huisartsen heeft een positief effect op de adherentie. Marktwerking en patiëntgerichtheid bepalen in hoeverre het ziekenhuis zich actief bezig houdt met marketing.
Bejegening door de specialisten van huisartsen maar vooral van patiënten heeft ook invloed op de adherentie. Voor patiënten is de bejegening door de specialisten een belangrijke maatstaf voor hun tevredenheid over de behandeling in het ziekenhuis. Dit geldt ook voor de service die het ziekenhuis biedt tijdens en na een behandeling. Slechte bejegening en service heeft op termijn een duidelijke negatieve invloed op de adherentie. Met communicatie wordt hier zowel de formele als informele communicatie tussen huisartsen en specialisten bedoeld.
Imago heeft ook een grote invloed op de adherentie. Het imago komt tot stand door verhalen die mensen rondvertellen over de IJsselmeerziekenhuizen en door wat men van de media verneemt met betrekking tot het ziekenhuis.
Hoofdstuk 3 De IJsselmeerziekenhuizen
Dit hoofdstuk gaat over de IJz. Er wordt achtergrondinformatie gegeven met betrekking tot de huidige situatie. Dit is van belang voor het onderzoek, omdat het inzicht kan geven in de oorzaken van de lage adherentie.
De Stichting IJsselmeerziekenhuizen is één basisziekenhuis met 360 bedden in Emmeloord en Lelystad. Bij het ziekenhuis werken 1100 medewerkers. Alle basisspecialismen zijn
aanwezig. De IJsselmeerziekenhuizen leveren zorg aan de inwoners van de gemeenten Noordoostpolder, Urk, Lelystad en Dronten.
3.1 Voorgeschiedenis
Op 1 januari 1990 vindt een bestuurlijke fusie plaats tussen het Dokter J.H. Jansenziekenhuis te Emmeloord en het Zuiderzeeziekenhuis te Lelystad. De voornemens over de integratie van de zorg worden in de loop der jaren echter niet gerealiseerd maar geleidelijk afgezwakt. In 2000 wordt uiteindelijk een plan opgesteld waarin wordt aangegeven hoe de medische functies over de beide locaties verdeeld kunnen worden. Een aantal specialismen worden klinisch geconcentreerd in Lelystad en zijn derhalve niet meer beschikbaar in Emmeloord.
Ook wordt een onafhankelijke commissie ingesteld na interventie van de inspectie van de gezondheidszorg, omdat de medische zorg op dat moment niet meer voldeed aan de
kwaliteitseisen. De commissie concludeert vervolgens dat de noodzakelijke integratie van de zorg na de fusie te laat ter hand is genomen. In de ontstane discussie zou sprake zijn van een irreële fixatie op basisdisciplines. In dit verband constateerde de commissie dat zowel bestuur als toezicht heeft gefaald, dat de rapportages van de Inspecteur werden genegeerd en dat zich op alle terreinen een neerwaartse spiraal aftekende.
De commissie geeft een nieuwe koers aan om de kwaliteit, continuïteit en de bereikbaarheid van de ziekenhuiszorg in de regio te garanderen. Er wordt een Plan van aanpak door deze commissie opgesteld. De aanbevelingen in dit Plan van aanpak zijn:
• Eén organisatie, één Raad van Bestuur, één medische staf.
• Beide locaties vormen samen één basisziekenhuis met klinische functies op beide locaties.
• Er wordt een onderscheid gemaakt tussen ‘low care’ en ‘ high care’. ‘Low care’ vindt overwegend poliklinisch of in dagbehandeling plaats. De mogelijkheid tot (kort) verblijf na de behandeling blijft echter bestaan. Locatie Emmeloord richt zich primair op ‘low care’. De ‘high care’, dat wil zeggen de acute en intensieve zorg, vindt plaats in Lelystad. Om die reden moeten de IC en CCU worden geconcentreerd in Lelystad.
Op basis van deze aanbevelingen wordt het bestuur vervangen door een interim bestuur.
Het interim management schrijft vervolgens een ingrijpend plan van aanpak waarbij één basisziekenhuis op twee locaties blijft.
3.2 Zorgvraag
De zorgvraag in de regio kan in de eerste plaats cijfermatig worden weergegeven in de vorm van bevolkingsaantallen en adherentiebereik. Deze geven voor wat betreft deze regio het volgende aan.
Fig. 3.1
Prognose van de Bevolkingsaantallen (adherente aantal inwoners) tot en met 2010 in het verzorgingsgebied van de IJz
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Lelystad 67.808 69.225 70.642 72.060 73.477 74.894 76.312 77.729 Dronten 37.177 37.711 38.244 38.778 39.311 39.845 40.379 40.912 NOP 44.445 44.834 45.222 45.610 45.998 46.386 46.774 47.163 Urk 17.231 17.478 17.726 17.973 18.220 18.468 18.715 18.962 Totaal 166.661 169.248 171.834 174.420 177.007 179.593 182.180 184.766 Buitengebied 8.859 8.917 8.975 9.033 9.092 9.150 9.267 Overig Nederland 3.539 3.562 3.585 3.608 3.632 3.655
9.208
3.678 3.702 Totaal 179.058 181.726 184.394 187.062 189.730 192.398 195.066 197.734
Bron: gegevens van de gemeenten
Niet alle bewoners uit een verzorgingsgebied maken gebruik van de in het dichtstbijzijnde ziekenhuis geboden zorg. Het landelijk percentage is 80 tot 90% (adherentiebereik). Voor de IJz is het adherentiebereik begin 2003 laag, ca. 67%.
Tot het jaar 2010 zal het inwonertal van heel Flevoland (dus inclusief Zeewolde en Almere) groeien van 315.000 inwoners tot 417.600: een groei van 25%. De groei is voor het grootste deel te verklaren door de overloopfunctie van Flevoland voor het noorden van de Randstad.
De bevolkingsgroei in absolute zin is het grootst in Almere: van 142.000 inwoners in 2000 tot 206.300 in 2010. De helft van de inwoners van Flevoland woont feitelijk in Almere. Almere behoort niet tot het verzorgingsgebied van de IJz, maar doordat Almere “groeit” richting Lelystad kan het in de toekomst meer van belang worden voor de IJz. Hiermee wordt bedoeld dat Almere zo uitgestrekt is dat het oosten van Almere straks niet veel verder van Lelystad vandaan ligt dan van het ziekenhuis in Almere. Ook Lelystad en Dronten zullen naar verwachting in de komende jaren sterk groeien.
Behalve door het aantal inwoners wordt de vraag naar zorg ook sterk beïnvloed door de leeftijdsopbouw van de bevolking. Een groot deel van de zorgvraag is leeftijdsspecifiek:
(vroeg)geboorte, hartfalen, kankers, reuma, revalidatie, verpleeghuiszorg etc. Op dit moment is 71% van de bevolking jonger dan 45 jaar in het verzorgingsgebied. Vergeleken met heel Nederland (61%) ligt dit aandeel in de opbouw van de bevolking beduidend hoger. De migratie (jonge gezinnen met kinderen) naar deze provincie is de verklaring voor het grote
Noordoostpolder op 64% ligt. Deze verschillen zullen de komende jaren waarschijnlijk blijven bestaan, zij het minder extreem.
Hetzelfde geldt voor de verschillen ten aanzien van de groep ouderen. In de afgelopen 10 jaar is het aandeel van mensen van 65 jaar en ouder in de bevolking van het verzorgingsgebied toegenomen van 8,6% naar 8,9%. Deze ontwikkeling is te zien als vergrijzing, vooral omdat binnen de groep van 65 jaar en ouder het aantal van 75+-ers sterk is toegenomen.
Niet alleen het aandeel, maar ook het aantal ouderen zal de komende 10 jaar toenemen. Het gaat dan om een absolute toename met ongeveer 11.000 mensen ouder dan 65 jaar, die dan in 2010 als groep 9,8% van de bevolking van Flevoland uitmaken. De sterke toename zit in de groep van 75+, die in die periode ongeveer in aantal zal verdubbelen. De toename in de groep ouderen doet zich in alle gemeenten voor, maar relatief het sterkst in Zeewolde. De gemeente met in 2010 het grootste aandeel inwoners ouder dan 65 jaar zal Dronten zijn (13,3%), terwijl dat nu Noordoostpolder is (12,9%).
De afwijkende bevolkingsopbouw van Flevoland betekent, dat er voor leeftijdsspecifieke aandoeningen altijd een correctie moet plaatsvinden in de vergelijking tussen Flevoland en Nederland. Bij de organisatie en ontwikkeling van de zorg zal hier ook rekening mee moeten worden gehouden, al staat in principe in de IJz de aandacht voor elke leeftijdsgroep voorop.
Effecten op de zorgvrager en de zorgvraag (www.flevoland.nl):
y De vraag naar zorg neemt toe. Betere diagnose zal zorgen voor het beter, sneller maar ook vaker vaststellen van ziekten. Daarnaast zullen door verbeterde behandelmethoden mensen langer blijven leven. Vooral het aantal chronische patiënten zal hierdoor toenemen;
y Door de vergrijzing zal het onderscheid tussen care en cure geleidelijk aan kleiner worden, onder andere omdat de patiënt steeds meer vanuit huis zorg zal gebruiken. De behoefte aan mantelzorg en specialistische (intensieve) thuiszorg zal groeien;
y Chronische patiënten hebben een constante of terugkerende zorgvraag. Daardoor zijn chronisch zieken veelal zeer goed geïnformeerd over hun aandoening en mogelijke behandelingsmethoden. Zij stellen over het algemeen hoge eisen aan informatie, voorlichting en behandeling;
y Ontwikkelingen in behandeling en diagnose leiden tot een groter belang van gebruik van geneesmiddelen en een grote nadruk op preventie.
De zorgvraag van de patiënt kenmerkt zich in algemene zin door onzekerheid omtrent het ontstaan, de duur en de ernst van de ziekte en de toekomstige gezondheidstoestand.
3.3 Zorgaanbod
Het zorgaanbod van de IJz is een reactie op de zorgvraag van de bevolking in het verzorgingsgebied. Om in de komende jaren aan de zorgvraag te voldoen moeten de IJz inspelen op ontwikkelingen die zich voordoen in het verzorgingsgebied. De IJz hebben een aantal onderwerpen gekozen waar ze zich in het specifiek op willen richten:
•
Basiszorg•
Orthopedie• Low Care
Bron: plan van aanpak IJsselmeerziekenhuizen
Het kaartje hieronder laat zien hoe het verzorgingsgebied van de IJz eruit ziet, hoe het zorgaanbod is verdeeld in de regio en wat het adherente inwoneraantal is per plaats.
Uitleg bij de afbeelding:
Groene stippen: Alle ziekenhuizen in de regio
Groene stippen met blauw logo: IJsselmeerziekenhuizen (locaties Lelystad en Emmeloord) Zwarte balken: Aantal inwoners betreffende plaats
Paarse stip: Polikliniek
Rode pijlen: verbinden locaties Isala Klinieken (polikliniek kampen hoort dus bij Isala Klinieken)
Rode balken: Overige ziekenhuizen in de regio die als concurrent worden beschouwd, waarbij:
Antonius: Sneek
Tjongerschans: Heerenveen Diaconessenhuis: Meppel
Isala Klinieken: Zwolle (twee locaties) St. Jansdal: Harderwijk
Flevo: Almere
Fig. 3.2 Verzorgingsgebied IJz
3.4 Adherentie
In deze paragraaf wordt de stand van zaken met betrekking tot de adherentie bekeken en geanalyseerd aan de hand van tabellen die in de IJz beschikbaar zijn.
Spreiding zorg verzorgingsgebied
Bijlage 1 geeft een goed beeld van de spreiding van de patiënten over de diverse soorten ziekenhuizen in de regio. Het gaat hier om het verzorgingsgebied van de IJz. Dus van alle patiënten in het verzorgingsgebied die een behandeling ondergingen bij een internist, heeft 8,4% dat bij een internist van een academisch ziekenhuis laten doen.
Academische ziekenhuizen hebben een gemiddeld percentage van 6 %. Sommige
behandelingen vereisen specifieke kennis, omdat de aandoening complex is. In die gevallen zullen patiënten naar een academisch ziekenhuis gaan.
Voor neurochirurgie is het percentage 27,9%. Dit kan verklaard worden door het feit dat neurochirurgie een complex en specifiek vakgebied is.
Topklinische ziekenhuizen zijn ziekenhuizen die qua mogelijkheden tussen een algemeen ziekenhuis en een academisch ziekenhuis in zitten. Het enige topklinische ziekenhuis in de regio is de Isala klinieken te Zwolle.
De percentages zijn wat hoger voor het topklinische ziekenhuis (Isala Klinieken Zwolle) dan bij de academische ziekenhuizen. Dit kan worden verklaard, omdat het topklinische
ziekenhuis voor de meeste mensen uit het verzorgingsgebied dichterbij ligt dan een academisch ziekenhuis (Amsterdam, Groningen of Utrecht).
De algemene ziekenhuizen zijn de overige ziekenhuizen in de regio. De getallen geven dus weer welk percentage van de patiënten uit het verzorgingsgebied van de IJz hebben gekozen om naar andere (algemene) ziekenhuizen in plaats van naar de IJz. Wat opvalt uit dit
overzicht is dat voor alle specialismen in de algemene ziekenhuizen (behalve IJz dus) een stijging in de adherentie is waar te nemen van 2002 ten opzichte van 1999 behalve voor orthopedie. De daling bij orthopedie komt door het orthopedisch centrum dat de IJz hebben opgezet in Emmeloord. Dit is ook terug te vinden in het eerste plaatje van het aandeel 1e polikliniekbezoeken van de IJz. Hier is een duidelijke stijging voor orthopedie te zien.
Alle andere specialismen tonen dus een stijging. Dit betekent dat meer mensen naar één van de concurrerende ziekenhuizen in de omgeving gaan.
De algemene conclusie van dit overzicht is dat behalve voor Orthopedie de adherentie van de IJz gedaald is de laatste jaren.
Adherentie per gemeente
In bijlage 2 zijn de opname-aandelen van elke locatie weergegeven per specialisme en per gemeente. De cijfers in het rood geven aan dat er een opvallende daling is. In deze figuur (fig.
Locatie Lelystad
Locatie Emmeloord
IJZ Totaal
gemeente Dronten Lelystad NOP Urk Dronten Lelystad NOP Urk
specialisme
Interne geneeskunde 1,20% 4,30% 7,90% 17,50% 19,90%
Anesthesiologie 14,40% 28,10% 27,90% 0,00% 1,00% 1,90% 67,50%
Orthopedie 13,30% 5,00% 6,10% 4,80% 7,20% 17,2% 22,3% 24,2% 41,70%
Neurochirurgie 36,00% 0,00% 36,00%
Mondziekten en kaakchirurgie 13,40% 21,70% 16,70% 8,30% 12,60% 14,30% 16,60%
Verloskunde en gynaecologie 63,20% 80,70% 78,00% 85,50% 19,60%
Kindergeneeskunde 15,40% 16,20% 17,10% 11,00% 3,60%
Neurologie 20,80% 47,10% 52,20% 0,20% 64,80% 61,60% 48,30%
Dermatologie 70,80% 0,00% 0,00% 52,20% 123,00%
Keel-,neus-,oorheelkunde 21,80% 0,30% 22,10%
Oogheelkunde 10,20% 2,50% 7,70%
Fig.3.3
De getallen in het rood geven een daling aan, de getallen in het blauw een stijging of geen verandering. De getallen zijn in procenten gegeven, maar zijn in deze figuur absolute getallen.
Bijvoorbeeld Orthopedie in Dronten ging van 30,7% naar 17,4%. Dit is een absolute daling van 13,3%.
Locatie Lelystad
Het eerste opvallende specialisme is anesthesiologie. In de gemeente Lelystad is een daling in de adherentie van ruim 14 % te zien. Tevens is voor dit specialisme een grote daling te zien vanuit Urk en de rest van de NOP.
Het tweede opvallende specialisme is orthopedie. In Dronten daalt de adherentie in van 30,7
% naar 17,4%. Ook voor Urk en de NOP zijn aanzienlijke dalingen waar te nemen. Deze dalingen worden weer gecompenseerd door de stijgingen van de orthopedische adherentie op locatie Emmeloord. Dit is vanwege het orthopedisch centrum aldaar.
Voor neurochirurgie is alleen een opvallende daling te zien in de gemeente Dronten.
Mondziekten en kaakchirurgie geven opvallende dalingen te zien in alle gemeenten behalve in de NOP. Deze dalingen worden gedeeltelijk gecompenseerd door de stijgingen in deze
gemeenten bij locatie Emmeloord. Alleen voor Dronten en Lelystad wordt de daling maar voor de helft gecompenseerd. De andere helft is dus weggegaan naar andere ziekenhuizen.
Conclusie is dat de locatie Lelystad met name in Dronten veel adherentie heeft verloren.
Locatie Emmeloord
Bij de locatie Emmeloord valt de daling op bij interne geneeskunde in de gemeenten NOP en Urk. Deze daling wordt niet gecompenseerd door een stijging bij locatie Lelystad, dus er kan worden geconcludeerd dat die patiënten voor andere ziekenhuizen hebben gekozen.
De dalingen bij verloskunde en gynaecologie in de gemeenten NOP en Urk worden voor een groot deel gecompenseerd door stijgingen vanuit deze gemeenten voor locatie Lelystad. Deze specialismen zijn geconcentreerd in Lelystad en zijn klinisch niet meer beschikbaar in
Emmeloord. De dalingen worden echter niet geheel gecompenseerd in Lelystad, dus een klein deel kiest voor een ander ziekenhuis in de regio nu ze niet meer naar Emmeloord kunnen.
Dermatologie en Neurologie hebben ook patiënten verloren. Positief is de totale stijging bij Orthopedie.
Conclusie is dat patiënten voor Verloskunde, Gynaecologie en Kindergeneeskunde
(voorlopig) nog wel naar Lelystad gaan, omdat ze in Emmeloord niet meer terecht kunnen.
Een aanzienlijk deel heeft er echter voor gekozen behandelingen voor deze specialismen ergens anders te laten doen. Bij Interne Geneeskunde, Neurologie en Dermatologie zijn relatief veel patiënten ergens anders heen gegaan. Orthopedie doet goede zaken en trekt nieuwe patiënten ergens anders vandaan.
3.5 Conclusie
Na een periode van veel discussie en tegenslag is een nieuwe basis gelegd met het Plan van aanpak. Echter, intussen is de adherentie van de IJz sterk gedaald. Dit geldt met name voor de gemeente Dronten (locatie Lelystad). Voor de locatie Emmeloord geldt dat de adherentie van Verloskunde, Gynaecologie en Kindergeneeskunde is gedaald in die zin dat niet alle patiënten naar Lelystad gaan, maar ook wegvloeien naar andere ziekenhuizen. Dit geldt ook voor een aantal andere specialismen die weliswaar nog wel beschikbaar zijn in Emmeloord, maar toch adherentie verloren hebben.
Daarbij komt dat de komende jaren de zorgvraag in het verzorgingsgebied toe zal nemen, dus het is voor de IJz van groot belang om een hogere adherentie te krijgen. Het type zorg dat de komende jaren zal worden gevraagd gaat ook veranderen en de IJz zullen hier met het zorgaanbod op in moeten gaan spelen.
Hoofdstuk 4 Methode van onderzoek
In dit hoofdstuk wordt verantwoord hoe de data verkregen zijn en waarom bepaalde keuzen zijn gemaakt met betrekking tot de manier van dataverzameling.
4.1 Kwalitatief onderzoek
Er is gekozen voor kwalitatief onderzoek omdat dit onderzoek wordt gekenmerkt door situaties waarin men wil exploreren welke betekeniswereld er ligt achter sociale processen, interacties, sociale relaties, gedragingen, houdingen, gevoelens en ervaringen. Ook is dit een onderzoek dat moet bijdragen aan de verbetering van situaties en de complexiteit en dynamiek van de gezondheidszorg kan ervoor zorgen dat bestaande inzichten omtrent dit onderzoek niet meer toereikend zijn (Maso & Smaling, 1998).
4.2 Respondenten
De IJz willen beter inzicht in de wensen van de klant. Klanten zijn in principe de patiënten, maar die worden in de meeste gevallen door huisartsen verwezen. Huisartsen kunnen dus min of meer ook als klanten van het ziekenhuis worden beschouwd.
Er is gekozen voor een populatieonderzoek onder huisartsen, omdat het huisartsenbestand uit het verzorgingsgebied te klein is om een betrouwbare steekproef te kunnen nemen. Bij een populatieonderzoek wordt de gehele populatie, in dit geval dus alle huisartsen uit het
verzorgingsgebied, benaderd. Het totale huisartsenbestand van de IJz omvatte 66 huisartsen.
4.3 Onderzoeksinstrument Vorm
De interviews kunnen getypeerd worden als een semi-gestructureerd interview. Het was moeilijk om van tevoren in te schatten hoe de interviews zouden verlopen, want er was weinig ervaring op dit gebied binnen de IJz. Er is een vragenlijst opgesteld die als leidraad diende tijdens de interviews. Deze vragenlijst is gebaseerd op de zes aspecten die in het theoretisch kader besproken zijn. De ongestructureerde kant van de interviews kwam naar voren als er onverwachte dingen gezegd werden. De interviewer kon daar dan verder op in gaan. De vragenlijst bestond uit twaalf, veelal open vragen. Het interview is mondeling afgenomen.
Volgens Baarda en de Goede (1997) is met name een mondeling interview geschikt voor het stellen van open vragen, omdat de geïnterviewde zo niet veel hoeft te schrijven. Het nadeel van mondeling interviewen is de anonimiteit van de respondenten. Aangezien sommige vragen over gevoelige onderwerpen gaan zijn respondenten bij een mondeling interview misschien minder snel geneigd om bepaalde dingen te zeggen die ze bij een schriftelijk interview wel zouden zeggen. Echter, we hebben getracht dat deels op te vangen door de respondenten vooraf duidelijk te wijzen op het doel van het onderzoek waar zij zelf uiteindelijk ook bij gebaat zijn.
Inhoud
Er zijn twaalf vragen opgesteld in samenwerking met mijn begeleider(s) en na gesprekken met mensen binnen het ziekenhuis, waaronder ook een huisarts. Deze vragen geven een richtlijn aan voor de gesprekken. Er kon van afgeweken worden als de vragen niet relevant bleken te zijn voor de huisarts waar op dat moment het gesprek mee werd gehouden.
Procedure
Aan alle 66 huisartsen is een brief gestuurd waarin uitgelegd werd waarom de IJz de interviews wilde doen. Twee weken later zijn alle huisartsen benaderd om een afspraak te maken naar aanleiding van de gestuurde brief. De respons was zeer goed te noemen. 44 van de 66 huisartsen (66,7%) wilden een gesprek.
Verslaggeving
Na afloop van de gesprekken is een verslag gemaakt waarin de relevante uitspraken van de huisartsen zijn uitgewerkt. De verslagen zijn zoveel mogelijk gestructureerd aan de hand van de vragenlijst, zodat een zo goed mogelijk gestandaardiseerd verslag wordt gegeven. Op deze manier wordt het voor betrokkenen binnen de IJz makkelijker om de antwoorden op een bepaalde vraag te vergelijken tussen de huisartsen. Van deze verslagen tezamen is een samenvatting gemaakt die ook naar de huisartsen teruggestuurd is.
4.4 Toelichting vragenlijst
In deze paragraaf wordt een verbinding gemaakt tussen de vragenlijst en de
onderzoeksvragen. De vragen voor de eerste onderzoeksvraag zijn gebaseerd op het theoretisch kader. Per onderzoeksvraag wordt aangegeven welke vragen uit de vragenlijst daarop betrekking hebben.
Vragenlijst Imago
Vraag 1a: Wat is uw eerste associatie bij de IJz?
Deze vraag moet de huisarts de mogelijkheid geven om in één woord of een korte zin weer te geven wat hij ervan denkt. Het geeft voor een belangrijk deel een indicatie van het imago dat de IJz hebben onder de huisartsen.
Vraag 1b: Wat denkt u dat uw patiënten voor associaties hebben bij de IJz?
Deze vraag beoogt hetzelfde te meten als vraag 1a, maar nu voor de patiënten. De veronderstelling is dat de huisartsen redelijk goed zouden kunnen inschatten hoe hun patiënten over de IJz dachten.
Bejegening
Communicatie (formeel en informeel)
Vraag 3: Heeft u regelmatig en goed contact met de specialisten van de IJz?
Uit de literatuur uit hoofdstuk twee is gebleken dat er op het gebied van communicatie nog wel eens knelpunten liggen tussen huisartsen en specialisten.
Vraag 4: Bent u zelf bereid om meer tijd en energie te stoppen in een betere samenwerking?
De achterliggende gedachte van deze vraag is om te weten of er draagvlak onder de huisartsen is om meer betrokken te zijn bij de IJz.
Vraag 5: Vindt u het fijn om, afgezien van gevallen waarbij u de specialist direct wil spreken, vaker per e-mail contact te hebben met de specialisten?
Uit de gesprekken met specialisten en andere medewerkers in de IJz bleek dat e-mail een weinig gebruikt medium was in de communicatie tussen specialisten en huisartsen. E-mail zou een aantal voordelen kunnen hebben en zou in aanvulling kunnen worden gebruikt op het telefonisch contact. Door deze vraag te stellen kan de behoefte aan e-mail contact worden gepeild en specifiek worden ingegaan op voorwaarden voor een succesvolle invoering.
Vraag 6: Denkt u dat het handig is als er iemand aangesteld wordt die het contact tussen huisartsen en specialisten centraal coördineert?
De IJz lopen met het idee om een medisch manager aan te stellen die als aanspreekpunt dient voor de huisartsen en die een aantal algemene zaken coördineert. Door deze vraag te stellen kan het ziekenhuis een goed beeld krijgen van de meningen van de huisartsen over dit voornemen.
Loyaliteit
Vraag 7: Is de situatie in de IJz nu anders dan twee jaar geleden?
Twee jaar is gekozen, omdat vanaf dat moment is begonnen met het ontwikkelen en beginnen met het uitvoeren van het Plan van Aanpak. Deze vraag geeft informatie omtrent het aspect van loyaliteit.
Vraag 8: Als u redenen heeft om voor een bepaald specialisme niet door te verwijzen, heeft dat invloed op het doorverwijzen van u naar andere specialismen in datzelfde ziekenhuis?
Het is belangrijk voor het ziekenhuis om dit te weten, omdat beter kan worden ingeschat wat de gevolgen zijn als er een of meerdere specialisme/n(specialisten) zijn die een slechte naam hebben.
Vraag 9: Wat is uw hoofdverwijs ziekenhuis?
Dit is een korte vraag die inzicht geeft in welke ziekenhuizen bij welke huisartsen/patiënten de voorkeur hebben.
Vraag 10: Zijn er bepaalde specialismen waar u juist wel of niet naar verwijst?
Deze vraag behandelt het ziekenhuis op specifieker niveau. Het vermoeden bestaat dat huisartsen voorkeuren hebben voor bepaalde specialisten of specialismen. De afzonderlijke specialismen hebben vaak voldoende autonomie om veel van de eigen organisatie te regelen.
Daardoor kunnen er aanzienlijke verschillen op het gebied van geleverde zorg merkbaar zijn voor de patiënten en huisartsen. Tevens kunnen bepaalde specialisten of specialismen een slechte naam hebben, omdat ze in het verleden fouten hebben gemaakt of gewoon omdat patiënten niet tevreden waren over een bepaalde gedeelte van de geleverde zorg.
Marktwerking en patiëntgerichtheid
Vraag 11: In hoeverre speelt marktwerking een rol in uw keuze voor een ziekenhuis of specialisme?
Deze vraag geeft inzicht in de rol die marktwerking speelt bij het verwijzen door de huisarts.
Vraag 12: Merkt u duidelijke verschil in de manier waarop verschillende ziekenhuizen of specialismen omgaan met marktwerking?
Juist marktwerking moet zorgen voor meer concurrentie tussen de ziekenhuizen
Vraag 13: Wat zijn voor u redenen om patiënten naar een ander ziekenhuis te verwijzen, ondanks dat de IJz dichterbij liggen?
Deze vraag heeft vooral met de concurrentie te maken. Het gaat om het verschil tussen de IJz en de andere ziekenhuizen waarnaar de huisartsen verwijzen. Dit is relevant, omdat ze dan ook weten wat ze eventueel moeten veranderen om klanten te trekken.
Service
Vraag 14: Hoe is het met de service van de IJz richting de patiënten gesteld?
De huisartsen hebben naar verwachting van hun patiënten wel een idee gekregen van het service niveau van de IJz. Ook kunnen ze waarschijnlijk aangeven in hoeverre service voor hun patiënten belangrijk is.
Overig
Vraag 15: Als u nu zelf specialist was of als u in de directie zou zitten van de IJz, wat zou u dan doen of veranderen richting de huisartsen of patiënten?
Bij deze vraag hebben huisartsen de mogelijkheid om met ideeën te komen die nog niet eerder in het gesprek aan bod zijn gekomen. Als zij zich zouden kunnen verplaatsen in de situatie van de specialisten zien zij de markt toch anders, aangezien zij vanuit hun eigen vakgebied met andere dingen te maken hebben en andere kennis hebben.
Vraag 16: Eerdergenoemde knelpunten door huisartsen bespreken.
Het afgelopen jaar is door enkele huisartsen aan de medische staf aangegeven wat de
knelpunten op dat moment waren die ze ervoeren met betrekking tot het doorverwijzen. Door deze vraag te stellen kan worden gepolst in hoeverre er door de IJz wat is gedaan aan de door de huisartsen genoemde knelpunten en in hoeverre de huisartsen het idee hebben dat de IJz er ook daadwerkelijk mee doen of willen gaan doen.
4.5 Conclusie
Met deze vragen moet op een effectieve manier informatie worden verkregen over de factoren die van invloed zijn op de adherentie. Vervolgens kan met behulp van deze informatie
antwoord worden gegeven op de onderzoeksvragen.
In het volgende hoofdstuk worden de antwoorden van de huisartsen op deze vragen weergegeven.
