Vallen van een hoogte

(1)

ONDERZOEK

Een val van hoogte komt regelmatig voor en resulteert in veel morbiditeit en mortaliteit.^1,2 Er kan onderscheid gemaakt worden tussen een accidentele ‘val’ en een bewuste ‘sprong’. Van de patiënten die na een val van hoogte het ziekenhuis bereiken, heeft 14-45% een poging tot zelfdoding gedaan.^3-5 Zij ‘vallen’ van gemiddeld grotere hoogte en hebben ernstiger letsel dan patiënten na een accidentele val.^5,6 Sinds 2007 is het aantal zelfdodingen in Nederland gestegen.⁷ Ook bij een accidentele val kan er een onderliggende psychische stoornis zijn, mogelijk door een intoxicatie of psychose.

Omdat patiënten met een psychische stoornis op de klinische afdelingen vaak moeilijk hanteerbaar zijn, verloopt de zorg moeizaam. Op psychiatrische afdelingen is de noodzakelijke somatische zorg niet altijd mogelijk.

Daarnaast hebben patiënten met een psychische stoornis doorgaans een slechtere gezondheidstoestand en een slechtere therapietrouw.^6,8-10 In de literatuur is beschreven dat een psychische stoornis een risico geeft op ver- traagd herstel bij multitraumapatiënten.^6,8-13 Tevens kan psychische stress de wondgenezing nadelig beïnvloeden.¹⁴ Uit eerder onderzoek blijkt een sterke relatie tussen een poging tot zelfdoding en een gecompliceerd beloop na een val van hoogte.^3,5,15

Op basis van deze literatuur en klinische ervaringen ver- Doel Onderzoeken of een psychische stoornis een verhoogd risico geeft op het optreden van een complicatie bij patiënten

na een ‘val van hoogte’.

opzet Retrospectief beschrijvend onderzoek.

MethoDe In de traumaregistratie van het AMC werden de gegevens opgezocht van alle patiënten na een ‘val van hoogte’ in de periode 2004-2012. Deze gegevens werden gecombineerd met die van de Landelijke Heelkundige Complicatie Registratie (LHCR). Statusonderzoek werd verricht om de aanwezigheid van eventuele psychische stoornissen bij deze patiënten vast te stellen. Met behulp van de Mantel-Haenszel-methode werd een gecorrigeerde risicoratio berekend voor het risico op complicaties bij patiënten met een psychische stoornis.

Resultaten In totaal waren 507 patiënten binnengekomen op de traumakamer van het AMC na een val van een hoogte. Bij 147 patiënten (29%) waren 1 of meer complicaties opgetreden en 131 patiënten (25,8%) vertoonden een psychische stoornis. Het beloop was gecompliceerd bij 60 patiënten met een psychische stoornis (45,8%) en bij 87 patiënten zonder psychische stoornis (23,1%). De gecorrigeerde risicoratio liet zien dat een psychische stoornis een statis- tisch significante, onafhankelijke voorspeller voor complicaties is (risicoratio: 1,58; 95%-BI: 1,21-2,06).

ConClusie Patiënten met een psychische stoornis hebben een anderhalf maal hogere kans op complicaties dan patiënten zonder psychische stoornis. Deze psychische belasting is een significante, onafhankelijke voorspeller voor het krijgen van een medische complicatie na een val van een hoogte.

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Afd. Chirurgie (Trauma Unit): drs. E.A. Clous, arts-onderzoeker;

drs. J.S.K. Luitse en prof.dr. J.C. Goslings, traumachirurgen.

Afd. Psychiatrie (Angststoornissen): prof.dr. M. Olff, psycholoog.

Medisch Centrum Alkmaar, afd. Chirurgie, Alkmaar.

Dr. K.J. Ponsen, traumachirurg.

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Amsterdam.

Dr. P. Boele van Hensbroek, aios traumachirurgie.

Contactpersoon: drs. E.A. Clous (e.a.clous@amc.nl).

Vallen van een hoogte

PSyCHIATRISCHE COMORBIDITEIT EN COMPLICATIES

Emile A. Clous, Kees J. Ponsen, Pieter Boele van Hensbroek, Jan S.K. Luitse, Miranda Olff en J. Carel Goslings

●

⁺ GeRelateeRD aRtikel Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9481

(2)

ONDERZOEK

moeden wij dat een psychische stoornis het beloop bij multitraumapatiënten na een val van hoogte compli- ceert.⁶ Tot op heden is echter weinig bekend over deze relatie.

Het doel van deze studie is het onderzoeken van de frequentie van complicaties na een val van hoogte en of een psychische stoornis een grotere kans geeft op complicaties.

MethoDe

In deze retrospectieve studie werden patiënten die een

‘val van hoogte’ hadden doorgemaakt, geselecteerd uit de traumaregistratie van het AMC. Hierin staan alle patiën- ten die via de Spoedeisende Hulp van het AMC zijn opgenomen, inclusief enkele overplaatsingen uit andere ziekenhuizen. Geïncludeerd werden patiënten na een ‘val van hoogte’ in de periode januari 2004-september 2012 met een geschatte valhoogte van 3 m of meer. De hoogte werd vastgesteld met behulp van ontslagbrieven en

‘shock-room’-formulieren. Bij vermelding van het aantal verdiepingen als hoogte-indicatie werd 3 m per verdie- ping gerekend. Bij conflicterende gegevens over de hoogte werd de laagste hoogte gekozen. Geëxcludeerd werden patiënten die van een trap waren gevallen.

Uit de traumaregistratie werden de volgende gegevens verkregen: leeftijd, geslacht, Intensive Care-dagen, opnameduur, ‘Injury severity score’ (ISS), ‘Revised trauma score’ (RTS) en de score op de Glasgow-coma- schaal (GCS). De ISS loopt van 0 tot 75; een hogere score komt overeen met ernstiger letsel. De ISS correleert met mortaliteit, morbiditeit en opnameduur. De RTS loopt van 0 tot 12 en voorspelt de kans op mortaliteit. Een lagere score betekent een hogere kans op sterfte. Gege- vens over intoxicaties werden uit het ziekenhuis-infor- matiesysteem (ZIS) gehaald.

Gegevens over de complicaties werden verkregen uit de Landelijke Heelkundige Complicatie Registratie (LHCR), het ZIS en uit statusonderzoek.^16,17 Een complicatie is gedefinieerd als ‘een onbedoelde of ongewenste gebeur- tenis of conditie tijdens of na medische behandeling, die schadelijk is voor de patiënt en een aanpassing van de behandeling vereist of tot permanente schade leidt’.^16-18 De ernst is verdeeld in 4 categorieën (LHCR-codering).

Graad 1 betekent tijdelijk nadeel zonder noodzakelijke operatie. Graad 2 betekent een operatie zonder blijvende schade. Bij graad 3 is er blijvende schade of invaliditeit.

Overlijden is een complicatie van graad 4. Alle complicaties in de eerste 3 maanden na ontslag van de eerste opname werden in de analyse meegenomen.

De psychische stoornissen werden bepaald door statusonderzoek. Een extra controle werd uitgevoerd met behulp van Psygis, het elektronische patiëntendossier

van een aantal ggz-organisaties in Amsterdam. Psychi- sche stoornissen uit de voorgeschiedenis van een patiënt werden als actueel beschouwd. Een sprong werd beschouwd als poging tot zelfdoding, tenzij het tegendeel bewezen kon worden. Een sprong waarbij tevens sprake was van een intoxicatie, werd in deze niet als poging tot zelfdoding beschouwd, maar werd wel toegeschreven aan een acute psychische stoornis. Wanneer geen sprake was van een ‘sprong’, werd deze gerekend tot een ‘val’ van hoogte. Gesteld werd dat een poging tot zelfdoding onderdeel is van een psychische stoornis gezien het mutilerende en agressieve karakter hiervan. Hierbij werd afgeweken van de DSM-IV-classificatie.

Voor dit retrospectieve statusonderzoek was geen beoor- deling door de METC vereist.

statistisChe analyse

Alle statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS 18.0.0. De binaire en ordinale variabelen werden berekend als percentages en vergeleken met de χ²-toets. De conti- nue variabelen zijn weergegeven als mediaan met interkwartielafstand (IQR) en werden onderling vergeleken met behulp van de Mann-Whitney-U-toets. Het identifi- ceren van voorspellende factoren werd gedaan met behulp van risicoratio’s en de Mantel-Haenszel-methode, berekend met de spreadsheet van Rothman.¹⁹ De ordinale variabelen ‘valhoogte’ en ‘leeftijd’ werden omgezet naar binaire variabelen. De ISS werd beschouwd als een uit- komstmaat en niet als voorspeller; daarom is deze niet meegenomen in de analyse. Toename in valhoogte is geassocieerd met een hogere ISS; voor valhoogte werd wel gecorrigeerd.¹⁵ Statistische significantie werd gedefinieerd als een p-waarde lager dan 0,05 bij de χ²-toets.

Resultaten

In totaal werden 507 patiënten geïncludeerd, van wie 406 mannen (80,1%) en 101 vrouwen (19,9%). De mediane leeftijd was 34 jaar (IQR: 25). De gemiddelde valhoogte was 5 m (uitersten: 3-36 m). Er was sprake van een psychische stoornis bij 131 patiënten (25,8%); bij 84 (16,6%) patiënten betrof het een poging tot zelfdoding. Een toxicologische screening was uitgevoerd bij 229 patiënten (45,2%). Bij 108 patiënten (47,2%) was sprake van een intoxicatie, van wie 46 (20,1%) alleen alcohol, 41 (17,9%) alleen drugs en 21 (9,2%) drugs én alcohol hadden gebruikt (tabel 1).

Bij 147 patiënten (29,0%) traden in totaal 217 complicaties op. Bij 107 patiënten (21,1%) betrof dit 1 complicatie, bij 23 (4,5%) 2 en bij 17 (3,4%) 3 of meer. De meest voorko- mende complicaties waren wondinfectie (n = 53), pneu- monie (n = 17), delier (n = 12) en zenuwletsel (n = 11). Van de complicaties waren er 128 van graad 1, 50 van graad 2

(3)

ONDERZOEK

en 7 van graad 3; 30 patiënten (5,9%) overleden, van wie 24 (4,7%) tijdens de primaire opvang en 6 (1,2%) gedurende de opname. Complicaties waren geassocieerd met een hogere valhoogte, hogere leeftijd, langere opnameduur, hogere ISS, lagere RTS, lagere GCS en het hebben van een psychische stoornis.

Van de 131 patiënten met een psychische stoornis waren 78 man (59,5%) en 53 vrouw (40,5%). De mediane valhoogte bij patiënten met een psychische stoornis was 7 m (IQR: 4). De meest frequente stoornissen waren depressie (n = 25), verslavingsproblematiek (n = 24), psychose (n = 15), schizofrenie (n = 14), borderline persoonlijkheids- stoornis (n = 11) en bipolaire stoornis (n = 3); 15 patiënten hadden een andere psychische stoornis. Van 24 patiënten die een sprong hadden gemaakt was niet bekend dat zij een psychische stoornis hadden. Het merendeel (90%) van hen overleed tijdens de primaire opvang.

Bij 45,8% van de patiënten (n = 60) met een psychische stoornis traden 1 of meer complicaties op. Bij de patiën- ten zonder psychische stoornis was dit 23,1% (n = 87). Een psychische stoornis was geassocieerd met een langere opnameduur, hogere ISS, lagere RTS, lagere GCS, meer intoxicaties en een hogere mortaliteit (zie tabel 1). De mortaliteit bij patiënten met een psychische stoornis was 13,7% versus 1,6% zonder psychische stoornis. Na correctie voor de mortaliteit bleef een significant verschil in complicaties zichtbaar tussen patiënten met een psychische stoornis (37%) en zonder psychische stoornis (22%).

De oorzaak van vroegtijdig overlijden was verbloeding (n = 15), neurotrauma (n = 8) of dubbelzijdige span- ningspneumothorax (n = 1).

De berekening van de risicoratio’s toonde een significant verband tussen enerzijds leeftijd, valhoogte of een psychische stoornis en anderzijds een complicatie. Voor patiënten met een psychische stoornis was het risico op een complicatie 2 keer hoger dan zonder psychische stoornis. De valhoogte en de leeftijd waren onafhankelijke voorspellers voor complicaties (tabel 2). Ook na correctie voor leeftijd en valhoogte bleek de aanwezigheid van een psychische stoornis een significante, onafhankelijke voorspeller voor complicaties te zijn (RR: 1,58; 95%-BI: 1,21-2,06).

taBel 1 Kenmerken van patiënten met en zonder psychische stoornis die in het AMC waren opgenomen na een val van hoogte

kenmerk geen psychische

stoornis (n = 376)

psychische stoornis (n = 131)

man; n (%) 328 (87,2) 78 (59,5)

leeftijd in jaren; gemiddelde (SD) 34 (19) 37 (16) valhoogte in meters; mediaan (IQR) 5 (3-6) 7 (5-9)

intoxicatie; n (%) 54 (34,2) 54 (76,1)

alcohol; n (%) 41 (25,9) 26 (36,6)

drugs; n (%) 24 (15,2) 38 (53,5)

opnameduur in dagen; mediaan (IQR) 5 (2-13) 9 (2-26) IC-opname in dagen; mediaan (IQR) 0 (0-0) 0 (0-4)

ISS; mediaan (IQR) 9 (4-17) 17 (5-29)

RTS; mediaan (IQR) 7,8 (7,8-7,8) 7,8 (4,3-7,8)

GCS; mediaan (IQR) 15 (15-15) 14 (3-15)

complicatie*; n (%) 87 (23,1) 60 (45,8)

mortaliteit‡; n (%) 8 (2,1) 22 (16,8)

sterfte binnen 24 h; n (%) 6 (1,6) 18 (13,7)

ISS = Injury Severity Score; RTS = Revised Trauma Score; GCS = Glasgow Trauma Score; IQR = interkwartielafstand.

* Hierbij werden complicaties in de eerste 3 maanden na ontslag meegeteld.

‡ Hiervoor werd de sterfte gedurende de opname geteld, vanaf binnenkomst op de SEH.

taBel 2 Risicoratio voor een aantal kenmerken van patiënten met of zonder complicatie na een val van hoogte kenmerk aantal patienten met kenmerk (%) risicoratio (95%-Bi)* p-waarde‡

complicatie n = 147 geen complicatie n = 360

man 116 (79) 290 (81) 0,93 (0,67-1,30) 0,674

leeftijd ≥ 17 jaar 134 (92) 295 (82) 2,00 (1,17-3,43) 0,005

valhoogte ≥ 6 m 96 (66) 149 (42) 2,02 (1,51-2,72) < 0,001

intoxicatie 31 (21) 77 (21) 1,12 (0,73-1,71) 0,600

psychische stoornis 60 (41) 71 (20) 1,98 (1,52-2,57) < 0,001

* Gecorrigeerd risicoratio bij psychische stoornis: 1,58 (95%-BI: 1,21-2,06) (gecorrigeerd voor leeftijd en valhoogte).

‡ De p-waarde is rood afgedrukt bij statistische significantie volgens de χ²-toets.

(4)

ONDERZOEK

BesChouwinG

Volgens onze gegevens traden bij 29% van de patiënten complicaties op. Dit is in overeenstemming met studies naar een val van hoogte en multitrauma in het alge- meen.^3,6,16-18 Patiënten met een psychische stoornis hadden een significant hogere kans op complicaties dan patiënten zonder psychische stoornis (46% vs. 23%). Zelfs na correctie voor de valhoogte bleef een significant verschil bestaan. Het is bekend dat een psychische stoornis een onafhankelijke risicofactor is voor lichamelijk letsel na trauma.^9,11 Uit deze studie blijkt tevens dat een psychische stoornis onafhankelijk voorspellend is voor het ontstaan van complicaties. Dit wordt ondersteund door de bevindingen van anderen.^6,15

De frequentie van psychische stoornissen in deze popu- latie (25,8%) komt overeen met die in eerdere studies;^8,9,20 de aard van deze stoornissen was divers: van depressie en verslaving tot psychose en schizofrenie. Deze frequentie was echter aanzienlijk lager dan in een Australische studie is beschreven.¹¹ Het is eerder gerapporteerd dat de sterfte na een val hoger is bij mensen die een poging tot zelfdoding deden of een psychische stoornis hadden dan bij mensen zonder psychische stoornis.3,5,6,13,15 De oorzaak hiervan is in deze studie niet met zekerheid te bepalen, maar lijkt multifactorieel bepaald te zijn.

De screening op intoxicaties gaf een positieve uitslag bij 47% van de geteste patiënten; dit komt overeen met de literatuur.^21-23 Intoxicatie zorgde niet voor meer complicaties. Omdat intoxicaties wel invloed kunnen hebben op het ontstaan van primair lichamelijk letsel en kunnen bijdragen aan het vaststellen van een psychische stoornis, lijkt het toch aan te bevelen bij iedereen die van een hoogte valt een toxicologische screening uit te voeren.^21-23 Complicaties leiden zowel in somatisch als psychisch opzicht tot slechtere uitkomsten voor de patiënt, met

mogelijk demotivatie voor het behandelteam en de hulp- verleners. Een van onze hypotheses luidt dat, gezien de aard van het zelfgeïnflecteerde trauma, bij de behandelaars defaitisme zou kunnen bestaan en dat zij terughou- dend zouden kunnen zijn bij het inzetten van de gebrui- kelijke en noodzakelijke optimale zorg. Bij de patiënt kan immers de noodzakelijke inzet of intentie om mee te werken aan een optimaal herstel in eerste instantie ont- breken. Terughoudendheid van de behandelaars kan uit- eindelijk negatief uitpakken voor de patiënt.^24,25

Complicaties brengen hogere zorgkosten voor de maat- schappij met zich mee, vooral als deze patiënten door blijvende schade levenslang van zorg afhankelijk blijven.

Het is daarom noodzakelijk na te gaan of deze groep patienten – bij wie het behandeltraject zoals eerder gezegd moeizaam kan verlopen – wel de optimale somatische én psychiatrische zorg ontvangt. Bij een onduidelijke toe- dracht van een val van hoogte is het aan te bevelen de psychiater in consult te vragen. Er zijn echter niet veel ziekenhuizen met een gespecialiseerde medisch-psychiatrische unit (MPU) waarin chirurgische en psychiatrische behandelaars structureel en intensief samenwerken.

Poging tot zelfdoding is een onderwerp dat meer aan- dacht verdient en uitbreiding van preventieve maatrege- len moet prioriteit krijgen. Het voorkómen van een poging tot zelfdoding bij vooral jonge mensen met een psychische stoornis moet actief bevorderd worden.²⁶ BepeRkinGen van De stuDie

Deze studie heeft alle beperkingen van een retrospectieve studie. Patiënten die na een val van hoogte geen behandeling in het ziekenhuis nodig hadden of voortijdig kwamen te overlijden, zijn niet in de traumaregistratie opgenomen en dus ook niet in deze studie. Tevens hebben we gebruikgemaakt van aangepaste definities van psychische stoornissen; deze definities zijn vatbaar voor verschillen in interpretatie en hebben daarom invloed op de uitkomst. Door de psychische stoornis in meerdere registraties te controleren is echter getracht deze variatie zo klein mogelijk te houden. Verder was het vaststellen van de valhoogte na een incident een lastige opgave. Tot slot werd bij slechts een deel van de patiënten een toxicologische screening uitgevoerd. Daar staat tegenover dat wij bij het onderzoek gebruik hebben gemaakt van een relatief grote database.

ConClusie

Patiënten met een psychische stoornis hebben een anderhalf maal hogere kans op complicaties dan patiën- ten zonder psychische stoornis. Deze psychische belasting is een significante, onafhankelijke voorspeller voor het krijgen van een medische complicatie.

▼

leeRpunten

▼

• Sinds 2007 is het aantal zelfdodingen in Nederland jaarlijks gestegen.

• Het komt regelmatig voor dat iemand bij een poging tot zelfdoding kiest voor een sprong van een hoogte.

• De zorg voor patiënten met een psychische stoornis met ernstig letsel verloopt vaak moeizaam.

• Na een val van een hoogte hebben patiënten met een psychische stoornis een anderhalf maal hogere kans op een gecompliceerd beloop als patiënten zonder psychische stoornis.

• Een psychische stoornis is een onafhankelijke voorspeller voor het krijgen van een complicatie na een val van een hoogte.

(5)

ONDERZOEK Mariska Klooster (TraumaNet AMC) en Annelies Visser (coördinator compli-

catieregistratie afd. Chirurgie, AMC) droegen bij aan de dataverzameling uit de trauma- en complicatieregistratie en Lea Dijksman (klinisch epidemioloog) hielp bij de statistische analyses.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 19 februari 2015

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A7729

●

^> kijk ook op www.ntvG.nl/a7729

1 Kent A, Pearce A. Review of morbidity and mortality associated with falls from heights among patients presenting to a major trauma centre. Emerg Med Australas. 2006;18:23-30.

2 WHO. Falls. [fact sheet 344]. Genève: World Health Organization; 2012.

3 Aufmkolk M, Voggenreiter G, Majetschak M, Neudeck F, Schmit- Neuerburg KP, Obertacke U. [Injuries due to falls from a great height. A comparative analysis of injuries and their outcome following suicide- related and accidental falls] (Duits). Unfallchirurg. 1999;102:525-30.

4 Richter D, Hahn MP, Ostermann PA, Ekkernkamp A, Muhr G. Vertical deceleration injuries: a comparative study of the injury patterns of 101 patients after accidental and intentional high falls. Injury. 1996;27:655-9.

5 Teh J, Firth M, Sharma A, Wilson A, Reznek R, Chan O. Jumpers and fallers: a comparison of the distribution of skeletal injury. Clin Radiol.

2003;58:482-6.

6 Fang JF, Shih LY, Lin BC, Hsu YP. Pelvic fractures due to falls from a height in people with mental disorders. Injury. 2008;39:881-8.

7 CBS. Aantal zelfdodingen weer fors gestegen. www.cbs.nl/nl-NL/menu/

themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2014/2014-4204-wm.

htm, geraadpleegd op 25 juni 2015.

8 Posel C, Moss J. Psychiatric morbidity in a series of patients referred from a trauma service. Gen Hosp Psychiatry. 1998;20:198-201.

9 Wan JJ, Morabito DJ, Khaw L, Knudson MM, Dicker RA. Mental illness as an independent risk factor for unintentional injury and injury recidivism. J Trauma. 2006;61:1299-304.

10 Wisely JA, Wilson E, Duncan RT, Tarrier N. Pre-existing psychiatric disorders, psychological reactions to stress and the recovery of burn survivors. Burns. 2010;36:183-91.

11 O’Donnell ML, Creamer M, Elliott P, Bryant R, McFarlane A, Silove D.

Prior trauma and psychiatric history as risk factors for intentional and unintentional injury in Australia. J Trauma. 2009;66:470-6.

12 Ruchholtz S, Pajonk FG, Waydhas C, Lewan U, Nast-Kolb D, Schweiberer L. Long-term results and quality of life after parasuicidal multiple blunt trauma. Crit Care Med. 1999;27:522-30.

13 Topp T, Müller T, Kiriazidis I, Lefering R, Ruchholtz S, Kühne CA.

Multiple blunt trauma after suicidal attempt: an analysis of 4,754 multiple severely injured patients. Eur J Trauma Emerg Surg. 2012;38:19-24.

14 Walburn J, Vedhara K, Hankins M, Rixon L, Weinman J. Psychological stress and wound healing in humans: a systematic review and meta- analysis. J Psychosom Res. 2009;67:253-71.

15 Beale JP, Wyatt JP, Beard D, Busuttil A, Graham CA. A five year study of high falls in Edinburgh. Injury. 2000;31:503-8.

16 Ubbink DT, Visser A, Gouma DJ, Goslings JC. Registration of surgical adverse outcomes: a reliability study in a university hospital. BMJ Open.

2012;2:e000891.

17 Visser A, Ubbink DT, van Wijngaarden AK, Gouma DJ, Goslings JC.

Quality of care and analysis of surgical complications. Dig Surg.

2012;29:391-9.

18 Saltzherr TP, Visser A, Ponsen KJ, Luitse JS, Goslings JC. Complications in multitrauma patients in a Dutch level 1 trauma center. J Trauma.

2010;69:1143-6.

19 Knol MJ. Weg met oddsratio’s: risicoratio’s in cohortonderzoek en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd.

2012;156:A4775.

20 Isbister ES, Roberts JA. Autokabalesis: a study of intentional vertical deceleration injuries. Injury. 1992;23:119-22. .

21 Fanton L, Bévalot F, Schoendorff P, Lalliard S, Jdeed K, Malicier D.

Toxicologic aspects of deaths due to falls from height. Am J Forensic Med Pathol. 2007;28:262-6.

22 Velmahos GC, Demetriades D, Theodorou D, et al. Patterns of injury in victims of urban free-falls. World J Surg. 1997;21:816-20. .

23 Velmahos GC, Spaniolas K, Alam HB, et al. Falls from height: spine, spine, spine! J Am Coll Surg. 2006;203:605-11.

24 Yaseen ZS, Briggs J, Kopeykina I, et al. Distinctive emotional responses of clinicians to suicide-attempting patients - a comparative study. BMC Psychiatry. 2013;13:230.

25 van Boekel LC, Brouwers EP, van Weeghel J, Garretsen HF. Stigma among health professionals towards patients with substance use disorders and its consequences for healthcare delivery: systematic review. Drug Alcohol Depend. 2013;131:23-35.

26 Aleman A, Denys D. Mental health: A road map for suicide research and prevention. Nature. 2014;509:421-3.

liteRatuuR