verzekeringsvoorstel BA Beroep

verzekeringsvoorstel BA Beroep

verzekering van de

burgerrechtelijke

beroepsaansprakelijkheid

1

verzekeringsvoorstel

verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Fax : 02/678.90.90 – E-mail : newbizz.corporate@axa.be

1. Verzekeringstussenpersoon

2. Algemene inlichtingen

Naam van het kantoor : Rechtsvorm :

Straat : Nr. : Bus :

Postcode : Gemeente :

Telefoon : Rek.nr. Mij :

Mail : Kenmerken :

natuurlijk persoon

Geboortedatum : Nationaliteit : Geslacht : V ® M ®

Straat : Nr. : Bus :

Postcode : Gemeente :

Telefoon : Mail :

Ondernemingsnr. :

Omzet van de laatste 3 jaren : EUR/ EUR/ EUR

rechtspersoon

Naam : Rechtsvorm :

Hoofdkantoor : Straat : Nr. : Bus :

Postcode : Gemeente :

Telefoon : Fax :

Ondernemingsnr.

Oprichtingsdatum van de maatschappij :

Omzet van de laatste 3 boekjaren : EUR/ EUR/ EUR

Bestuurders (of beheerders) :

naam en voornaam geboortedatum nationaliteit

2

antecedenten

Naam

• Werd u al verzekerd in burger­

rechtelijke beroepsaansprake­

lijkheid? Zo ja,

ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ®

- bij welke maatschappij ? - contractnr.

(gelieve een kopie ervan bij te voegen) - voor welke bedragen ?

- op welke datum liep het contract af ?

- om welke reden ? - moet het contract voorzien in een

anterioriteitsdekking? ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ®

• Werd u in de laatste 10 jaren terecht of ten onrechte aansprakelijk gesteld ? Zo ja,

ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ®

- hoeveel keer ?

- op welke datum (data) ?

- in welke omstandigheden ?

- voor welke bedragen - eis ?

- reserves ?

- uitgaven ?

- betrokken maatschappij(en) ?

• Hebt u kennis van elementen of omstandigheden die de beoordeling van het risico door de verzekeraar kunnen beïn­

vloeden ( tijdelijke stopzetting van de activiteiten, uitoefening van nieuwe activiteiten, tucht­

maatregelen en/of strafreche­

lijke veroordelingen verbonden aan uw beroepsbezigheid, ander,…) Zo ja,

ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ® ja ®

neen ®

- welke ?

- op welke datum (data) ?

- in welke omstandigheden ?

3

verzekeringsvoorstel

verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

in te vullen voor iedereen met een technische functie in de onderneming inclusief de verzekeringnemer als natuurlijk persoon

technisch personeel

naam voornaam geboortedatum diploma’s land, instelling, jaar van uitreiking

beroepservaring

beroepsvereniging(en)

statuut in de onderneming

uitvoerend personeel

• aantal ?

naam en voornaam functie opleiding

administratief personeel

• aantal ?

• bedrag van de bezoldigingen tijdens het afgelopen boekjaar ?

onderaannemers

zelfstandig medewerker, andere onderneming, ...

• aantal ?

• welk % vertegenwoordigen hun prestaties in de omzet ?

• aard van hun prestaties ?

• zijn ze verzekerd in burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid ? ja ® nee ® zo ja, bij welke verzekeraar ?

zo nee, moet hun persoonlijke burgerrechtelijke aansprakelijkheid worden gedekt ? ja ® nee ®

• gelieve de identiteit en de opleiding (of de titel) van elk van hen te preciseren :

­

­

­

3. Te verzekeren personen

4

beschrijving

• Gelieve de te verzekeren activiteiten duidelijk te beschrijven :

• Gelieve hierbij te voegen :

1° een exemplaar van het modelcontract met uw klanten

2° in voorkomend geval een exemplaar van de voorstellingsmaquette van de onderneming (of web site)

• Beoefent u sommige van deze activiteiten in het buitenland ? ja ® nee ®

Zo ja, welke ? land ? % van de omzet

• Werkt u als onderaannemer ? ja ® nee ®

zo ja, voor welke onderneming (en) ? % van de omzet ?

referenties

• Vermeld hier uw vijf belangrijkste klanten

naam aard van de prestaties % van de omzet

4. Te verzekeren activiteiten

5

verzekeringsvoorstel

verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid 5. Eventuele opmerkingen

6. Dekking dekkingen

enkel burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid ? ja ® nee ®

burgerrechtelijke beroeps­ en bedrijfsaansprakelijkheid ? ja ® nee ®

enkel burgerrechtelijke bedrijfsaansprakelijkheid ? ja ® nee ®

rechtsbijstand bij de burgerrechtellijke bedrijfsaansprakelijkheid ? ja ® nee ®

bedragen

• burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid: 125.000 EUR ®

250.000 EUR ® 375.000 EUR ® 500.000 EUR ®

andere (te preciseren) :

• burgerrechtelijke bedrijfsaansprakelijkheid: letselschade 1.250.000 EUR stoffelijke schade 125.000 EUR rechtsbijstand 15.000 EUR

6

7. Verduidelijkingen

Verklaring

De kandidaat­verzekeringnemer verklaart dat de bovenstaande gegevens waar, oprecht en volledig zijn in alle bijzonderheden, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. Hij verklaart te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens binnen de perken van de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen kan leiden tot nietigheid van de overeenkomst.

Gevolgen van de ondertekening van het verzekeringsvoorstel

De ondertekening van het voorstel doet de dekking niet lopen. Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat­verzekeringnemer, noch de verzekeraar tot het sluiten van de overeenkomst. Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het voorstel de verzekeraar aan de kandidaat­verzekeringnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd, verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding.

Waarschuwing

De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van fraude en pogingen tot verzekeringsfraude. U die te goeder trouw bent, u kunt daarentegen op ons rekenen; help ons misbruiken te voorkomen om niet onnodig voor anderen te betalen.

Men verstaat onder “verzekeringsfraude” het misleiden van een verzekeringsonderneming bij de sluiting of tijdens de looptijd van een verzekeringsovereenkomst, of bij de aangifte dan wel afhandeling van een schadegeval met het oog op het verkrijgen van een verzekeringsdekking of een verzekeringsprestatie.

Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekerings­

overeenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.

De verzekeringsmaatschappij kan het ESV Datassur desgevallend persoonsgegevens meedelen die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen.

Iedere persoon heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te verbeteren middels een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres: Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel.

Privacy

De persoonsgegevens kunnen door AXA Belgium worden verwerkt met het oog op het beheer van het klantenbestand, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en schadegevallen, de klantenservice, direct marketing, het beheer van de commerciële relatie, de opsporing, preventie en bestrijding van fraude, de aanvaarding van risico’s, het toezicht op de portefeuille, statistische studies, het beheer van de betwiste zaken en van de schuldinvordering, alsook de betaling van verzekeringssommen. AXA Belgium nv, met maatschappelijke zetel op Troonplein 1 te 1000 Brussel, is verantwoordelijk voor deze verwerkingen.

Om een optimale service te verlenen in verband met de hogergenoemde doeleinden, kunnen deze persoonsgegevens worden meegedeeld aan andere ondernemingen van de AXA Groep, aan ondernemingen en/of aan personen die ermee in verbinding staan.

Door hun antwoord op huidig formulier stemmen de betrokken personen in met de verwerking van de gegevens betreffende hun gezondheid wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract. (Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer).

Alle gegevens zullen met de grootst mogelijke discretie worden behandeld.

De betrokken persoon kan kennis nemen van zijn gegevens, ze laten rechtzetten en zich kosteloos verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient hij een gedateerde en ondertekende aanvraag samen met een recto/verso kopie van zijn identiteitskaart te sturen naar AXA Belgium Customer Protection, op Troonplein 1 te 1000 Brussel.

® Dit vakje dient te worden aangekruist indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de voornoemde ondernemingen.

Opgemaakt te op Handtekening van de kandidaat­verzekeringnemer

Hoedanigheid van de ondertekenaar (ingeval van een vennootschap)

AXA Belgium, N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 om de takken leven en niet­leven te beoefenen (KB 04­07­1979, BS 14­07­1979) • Maatschappelijke zetel : Troonplein 1, 1000 Brussel (België)

Internet : www.axa.be • Tel. : (02) 678 61 11 • Fax : (02) 678 93 40 • KBO nr. : BTW BE 0404.483.367 RPR Brussel

4800813 ­ 05.2017