Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl
Datum 11 januari 2021
Omschrijving Verslag onaangekondigd bezoek met thema
‘Verantwoordelijkheidsverdeling zorg’, voorafgaand aan het jaargesprek
Instelling Máxima Medisch Centrum Vergaderplaats Veldhoven
Datum 15 januari 2020
VGR V…
documentnummer 2021-…
In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) op 15 januari 2020 voorafgaand aan het
jaargesprek een onaangekondigd inspectiebezoek aan het Máxima Medisch Centrum (hierna: het ziekenhuis).
Het ziekenhuis heeft het onderwerp supervisie en verantwoordelijkheidsverdeling als een ziekenhuisbreed thema extra aandacht gegeven. De inspectie heeft in september 2019 de verpleegafdelingen oncologie en vaatchirurgie van het ziekenhuis bezocht. Deze toetsing gaf toen een goed resultaat. Gezien het grote belang van dit onderwerp bezocht de inspectie nu andere afdelingen om dit
onderwerp ook daar te toetsen. Hiervoor is opnieuw het bezoekinstrument met het thema ‘Verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg’ gebruikt1.
De inspectie toetste deze keer de wijze waarop de verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg, in de acute as is georganiseerd en wordt uitgevoerd. Hiervoor werd een bezoek gebracht aan de spoedeisende hulp (SEH) en aan de acute opname afdeling (AOA). Deze afdelingen zijn gekozen omdat ze als poortfunctie dienen waarbij vaak meerdere specialismen zijn betrokken. De inspectie wil onderstrepen dat bij klinische patiënten bij wie de zorg en behandeling wordt geleverd door meerdere zorgverleners en vanuit verschillende specialismen, sprake moet zijn van een duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling. Daarnaast is het noodzakelijk dat de betreffende zorgverleners met elkaar communiceren en hun werkzaamheden en informatie onderling afstemmen.
1https://www.igj.nl/documenten/toetsingskaders/2019/04/02/verantwoordelijkheidsverdelin g-in-de-zorg
Tijdens het bezoek aan de SEH sprak de inspectie met een SEH verpleegkundige en een SEH arts, beide met veel ervaring in dit ziekenhuis. Op de AOA sprak de inspectie met een AIOS chirurgie die op 1 januari 2020 op deze afdeling is begonnen en soms ook de rol vervult van consulent AOA in de rest van het ziekenhuis. Op de AOA informeerde de inspectie bij drie patiënten naar hun vaste aanspreekpunt en hoofdbehandelaar. Daarnaast heeft de inspectie dossiers en protocollen ingezien. Tot slot is een terugkoppelend gesprek gevoerd met de raad van bestuur.
Het toetsingskader waarvan de inspectie tijdens het bezoek gebruik heeft gemaakt is gebaseerd op artikelen uit de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, 2010) en de Modelinstructie AIOS en ANIOS werkzaam in de zorginstelling (januari 2017). Het toetsingskader is openbaar gemaakt op de website van de inspectie.
Hieronder volgen de resultaten van dit bezoek met een korte toelichting.
Resultaten onaangekondigd inspectiebezoek
Documentonderzoek (protocollen)
Aanwezig/
Afwezig
Toelichting
Protocol TVB ziekenhuis verantwoordelijkheidsverdeling zorg
Aanwezig
Protocol
verantwoordelijkheden A(N)IOS
Niet beoordeeld
De Modelinstructie voor AIOS en ANIOS werkzaam in een zorginstelling2 was niet aan de AIOS uitgereikt waar de inspectie mee sprak.
Interviews: operationeel Voldoende/
Onvoldoende
Toelichting Norm 1: Het is voor de patiënt
of diens vertegenwoordiger en voor de zorgverleners
betrokken bij de zorgverlening aan deze patiënt te allen tijde duidelijk wie het
aanspreekpunt is voor vragen.
Voldoende Het eerste aanspreekpunt voor de patiënten van de AOA is de zaalarts.
Voor alle drie patiënten waar de inspectie mee sprak was dit duidelijk.
Norm 2: Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger en voor de zorgverleners
betrokken bij de zorgverlening aan deze patiënt te allen tijde duidelijk wie op het gebied van de zorg de inhoudelijke
(eind)verantwoordelijkheid heeft (hoofdbehandelaar).
Voor verbetering vatbaar
Op de AOA wist één van de drie patiënten de naam van diens hoofdbehandelaar. De andere twee patiënten hadden de naam wel gehoord maar niet onthouden.
De naam van de hoofdbehandelaar stond voor de patiënt niet genoteerd op een plek die door de patiënt eenvoudig
2FMS, KNMG, LHV, de Jonge Specialist, GGZ_NL, NVZ, NFU, januari 2017
te raadplegen is, bijvoorbeeld op een bord achter het bed of op een folder.
De naam van de hoofdbehandelaar was op zich was wel bekend en stond vermeld in het EPD.
Norm 3: Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger en voor de zorgverleners
betrokken bij de zorgverlening aan deze patiënt te allen tijde duidelijk wie op het gebied van de zorg belast is met de coördinatie van de
behandeling (zorgcoördinator).
Niet beoordeeld
Norm 4: De A(N)IOS (zaalarts) treedt in beginsel zelfstandig op in het kader van de zorgverlening aan de patiënten met inachtneming van de vigerende
protocollen/richtlijnen ter zake. De A(N)IOS voert overleg met de
opleider/superviserend
medisch specialist in geval van twijfel en meer in het
bijzonder indien de toestand van de patiënt daartoe aanleiding geeft.
Voldoende Een staflid Heelkunde is altijd het eerste aanspreekpunt voor de AIOS die die dag dienst heeft op de AOA.
Welke artsen visite komen lopen op de AOA verschilt per specialisme, van urologie bijvoorbeeld komen de vier stafleden altijd gezamenlijk langs.
Norm 5: Voor overleg met de A(N)IOS (zaalarts) is te allen tijde een opleider/super- viserend medisch specialist bereikbaar. Indien de A(N)IOS van oordeel is dat de
opleider/superviserend medisch specialist naar de zorginstelling dient te komen, zal de A(N)IOS dit expliciet verzoeken aan de opleider/
superviserend (medisch) specialist. De opleider/super- viserend medisch specialist is in beginsel verplicht te komen als de A(N)IOS dit
noodzakelijk acht. Als de opleider/ superviserend medisch specialist afwijkt van het oordeel van de A(N)IOS om naar de zorginstelling te
Voldoende Voor patiënten die kortdurend op de SEH zijn en daarna weer naar huis ontslagen worden is de
hoofdbehandelaar de SEH arts.
Patiënten met een werkdiagnose, waarvoor betrokkenheid is gevraagd van een specifiek specialisme krijgen de betreffende medisch specialist die op dat moment dienst heeft voor dat specialisme als hoofdbehandelaar.
Overleg is laagdrempelig, er is altijd een supervisor beschikbaar. Er bestaan korte lijnen tussen de AIOS van de AOA en de opleider/superviserend medisch specialist, welke vaak niet de
hoofdbehandelaar is.
Op de SEH zijn 24/7 SEH-artsen aanwezig, overdag twee, tussen 21:00- 10:00 één. Overdag verzorgt één de coördinatie, de ander is beschikbaar
komen, zal de opleider/super- viserend medisch specialist dit gemotiveerd doen.
voor de complexere, samen met de arts assistent van de SEH.
Overleg dat de AIOS van de AOA met zijn supervisor gevoerd heeft wordt genoteerd in het EPD, in de decursus ‘in overleg met..’.
In het ochtendoverleg op de AOA word zo nodig een nieuwe hoofdbehandelaar toegewezen waarbij zoveel mogelijk geprobeerd word om de patiënt weer bij dezelfde dokter terug te krijgen bij wie ze al bekend waren op de polikliniek.
Het kan gebeuren dat een patiënt twee dagen op de AOA ligt en de
hoofdbehandelaar hem of haar niet heeft gezien als de AIOS de situatie goed beheerst.
Norm 6a: Er is een gezamenlijk geïntegreerd zorgdossier/ behandelplan van de patiënt.
Norm 6b: Uit het gezamenlijk zorgdossier/behandelplan van de patiënt moet in elke fase van de zorg/behandeling afgeleid kunnen worden welke zorgverlener optreedt als aanspreekpunt, inhoudelijk eind (verantwoordelijke)/
hoofdbehandelaar en coördinator. Deze drie taken zijn over zo weinig mogelijk zorgverleners verdeeld; zo mogelijk zijn deze taken in één hand.
Voldoende Op de SEH, AOA en verpleegafdelingen wordt in hetzelfde EPD gewerkt.
De hoofdbehandelaar wordt vermeld in het dossier, het aanspreekpunt is de zaalarts. Wanneer overleg heeft plaats gevonden, bijvoorbeeld door de zaalarts met diens supervisor wordt dit
vastgelegd in de decursus.
Verwezen interne patiënten op de SEH vallen na triage onder de internist. Bij instabiliteit wordt de SEH arts mede beoordelaar, deze afspraak ligt vast. Dit verloopt goed, zolang men in gesprek met elkaar blijft, aldus een SEH-arts.
Norm 7: Waar nodig voor goede zorgverlening wordt in situaties van samenwerking in de zorg voorzien in het vastleggen van duidelijke afspraken over de verdeling van taken en
verantwoordelijkheden met betrekking tot de
zorgverlening aan de patiënt en controle momenten (overleg, evaluatie).
Voldoende Op de SEH komt, los van de ANIOS SEH met op de achtergrond de SEH arts, ook standaard voor interne patiënten de interne A(N)IOS, voor kinderen de A(N)IOS kindergeneeskunde en/of kinderarts, voor zwangeren de A(N)IOS gynaecologie. De overige patiënten worden door de SEH arts en SEH A(N)IOS gezien. Voor alle andere specialismen geldt dat zij in consult of als medebehandelaar gevraagd kunnen worden door de SEH arts of A(N)IOS SEH. Voor orthopedie en heelkunde
wordt eerst de assistent benaderd, bij andere specialismen direct het dienstdoende staflid. In het geval van een neurologie consultvraag op de SEH van de interne geneeskunde buiten kantoortijden wordt de A(N)IOS SEH gevraagd als verlengde arm van
dienstdoende staflid neurologie. In geval van bijvoorbeeld een lumbaal punctie tijdens de dienst komt het dienstdoende staflid neurologie in huis. Voor
neurologisch onderzoek vertrouwd de vakgroep op de SEH-artsen, voor overleg zijn ze goed telefonisch bereikbaar. Hetzelfde geldt voor trombolyse, dat voeren de SEH artsen uit. De radioloog controleert de beelden binnen kantooruren, de neuroloog
controleert de beeld buiten kantooruren.
De SEH evalueert jaarlijks met alle vakgroepen de samenwerking.
Dossieronderzoek
Op de SEH werden drie dossiers ingezien van twee chirurgische en één interne patiënten die reeds waren overgeplaatst vanaf de SEH naar de AOA of een verpleegafdeling. In alle dossiers waren de hoofdbehandelaar, de differentiaal diagnose, de werkdiagnose het behandelplan en de actuele medicatie ingevoerd.
De thuismedicatie werd op de SEH door een apothekers assistent geverifieerd en ingevoerd. Deze dienst was beschikbaar zeven dagen per week tot 21:00 ’s avonds. In dezelfde dossiers was ook informatie vastgelegd die van belang is voor het continueren van de verpleegkundige zorg, te weten afspraken met betrekking tot diagnose/behandeling van de opgenomen patiënt, medicatieopdrachten en de vitale parameters, zoals bij opname op de SEH gemeten.
Overige bevindingen op de SEH
Op de SEH werden nieuwe arts assistenten de eerste periode gekoppeld aan een buddy, ook een arts assistent. Daarnaast werd gedurende de opleiding een mentor toegewezen, een SEH arts. Niet te verwarren met de supervisor, dat is de SEH arts waar de AIOS die dag dienst mee heeft. Bij patiënten waarvoor betrokkenheid van een specifiek specialisme is gewenst belt de SEH arts de assistent van dat betreffende specialisme. Als de situatie dat niet toelaat belt de SEH arts of de A(N)IOS direct met de betreffende dienstdoende specialist en bij
orthopedie/chirurgie met die assistent.
Na het doorlopen van inwerkprogramma, inclusief ALS, ATLS3 en luchtweg
management bepaalt de mentor of de arts assistent voor avond- en nachtdiensten mag worden ingeroosterd. De ECG toets is onderdeel van het inwerkprogramma.
Bevoegdheden nemen naarmate de ervaring toe en worden beoordeeld en vastgelegd in het Entrustable Professional Activity (EPA) systeem. Het is de afspraak dat alleen bij kleine traumata de ANIOS op de SEH de patiënt zelf naar huis mag laten gaan.
3ALS: acute life support; ATLS: advanced trauma life support
Bekendheid hoofdbehandelaar op de AOA
Opvallend was dat op de AOA maar één van de drie patiënten wist wie diens hoofdbehandelaar was. Dat leek niet bezwaarlijk: dat de zaalarts het
aanspreekpunt was wist iedereen wel, daar leek meer waarde aan te worden gehecht. De hoofdbehandelaar kon op de AOA op de eerste opnamedag ook nogal eens wisselen na aanvang van de dagdienst. Het vormt een uitdaging hoe de communicatie op dat punt te verbeteren valt. In de terugkoppeling tijdens het jaargesprek is benoemd dat mogelijk de cliëntenraad daar ook haar gedachten over kan laten gaan. Veldnorm en behoefte lopen op dit punt enigszins uiteen.
Oordeel en conclusie
De inspectie concludeert dat het ziekenhuis op de getoetste onderdelen, op de afdelingen SEH en AOA in voldoende mate voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. In september 2019 werden de afdelingen vaatchirurgie en oncologie getoetst, eveneens met goed resultaat. Aan het thema verantwoordelijkheids- toedeling en het bijbehorende hoofdbehandelaarschap, supervisie, etc. is veel aandacht besteed, op alle niveaus van de organisatie.
