Wat is het Verband tussen Opvoedfactoren en Anorexia Nervosa bij Adolescenten?
Rowy van der Werf (10979433) Universiteit van Amsterdam Pedagogische Wetenschappen Docent: Daniëlle van der Giessen
Datum: 07-01-2019 Antal woorden: 5480
Inhoudsopgave
Samenvatting……….3
Inleiding……….4
Het verband tussen ouderlijke controle en AN………..7
Het verband tussen ouderlijke warmte en AN………..12
Conclusies en discussie………...16
Samenvatting
Het doel van huidig literatuuroverzicht was om het verband tussen enerzijds de ouderlijke controle en ouderlijke warmte en anderzijds Anorexia Nervosa (AN) inzichtelijk te maken. De mate van ouderlijke controle lijkt afhankelijk van de groep die rapporteert. Een hoge mate van ouderlijke controle lijkt meer aanwezig binnen de groep adolescenten met eetproblematiek, maar lijkt niet specifiek voor AN. Daarnaast rapporteren ouders een hogere mate van controle dan adolescenten. Bij de ouderlijke warmte leken zowel de adolescenten als hun broers of zussen de warmte vanuit de moeder lager te rapporteren dan adolescenten zonder stoornis. Tevens leek een lage mate van ouderlijke controle en een lage mate van warmte te zorgen voor een groter risico voor het streven om dun te zijn en de lichaamsontevredenheid dan de opvoeddimensies los van elkaar. Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op longitudinaal onderzoek met observaties om mogelijke causale verbanden tussen ouderlijke controle en warmte en AN nader te onderzoeken. Tevens lijkt het van belang de adolescenten, broers of zussen en ouders mee te nemen in onderzoek.
Wat is het Verband tussen Opvoedfactoren en Anorexia Nervosa bij Adolescenten?
Inleiding
‘Eetstoornis: een stuk van je leven kwijt’, luidt de titel van een artikel uit het Algemeen Dagblad (2016). Een eetstoornis is een ernstige psychische stoornis, die gepaard gaat met enorme verstoringen op persoonlijk en familiair vlak (Smink, Van Hoeken, & Hoek, 2013). Eetstoornissen komen het meest voor bij jongeren tussen de 15 en 25 jaar. Binnen deze leeftijdscategorie was in 2014 het aantal diagnoses voor een eetstoornis binnen de
specialistische gezondheidszorg gelijk aan 1546 per 100.000 inwoners. Hiervan waren 101 jongens en 1445 meisjes (CBS, 2017). Dat eetstoornissen veelal voorkomen bij meisjes van deze leeftijd lijkt te komen door de puberteit. De puberteit is een overgangsfase waarin het vrijkomen van hormonen bij meisjes kan zorgen voor een kwetsbaarheid om een eetstoornis te ontwikkelen. Bij meisjes komt het hormoon estradiol vrij, wat een verhoging in het
lichaamsvet kan veroorzaken (Klump, Keel, Sisk, & Burt, 2010). Dit kan leiden tot zorgen rondom het lichaamsgewicht, wat verstoord eetgedrag tot gevolg kan hebben (Culbert, Racine, & Klump, 2011). Daarentegen lijkt bij jongens tijdens de puberteit het hormoon testosteron juist de kans op een eetstoornis te verminderen. Jongens lijken vaker voor en na de puberteit kwetsbaar te zijn voor de ontwikkeling van een eetstoornis (Culbert, Burt, Sisk, Nigg, & Klump, 2014).
De meest voorkomende eetstoornissen in Nederland zijn Anorexia Nervosa, Boulimia Nervosa en de eetbuistoornis (NJI, 2014). Anorexia Nervosa (AN) wordt gezien als de meest ernstige eetstoornis vanwege de lichamelijke gevolgen en veelal teleurstellende effecten van behandeling (Van Elburg & Danner, 2015). In dit literatuuroverzicht zal enkel gefocust worden op de eetstoornis AN. AN kenmerkt zich door een zeer beperkt eetpatroon wat leidt tot ondergewicht. Het aanhouden van dit beperkte eetpatroon gaat gepaard met een vertekend lichaamsbeeld en enorme angst om dik te worden. Tevens is het aanhoudende gedrag om
gewichtstoename te voorkomen kenmerkend voor AN (APA, 2013). Dit aanhoudende gedrag om gewichtstoename te voorkomen of zelfs ondergewicht te bereiken, wordt gevoed door het streven om dun te zijn (Chernyak & Lowe, 2010). Het streven om dun te zijn is bij
adolescenten een sterke voorspeller voor de ontwikkeling van AN (Peñas-Lledó, Bulik, Lichtenstein, Larsson, & Baker, 2015).
Als gevolg van AN overlijden jaarlijks 5 op de 1000 mensen (Arcelus, Mitchell, Wales, & Nielson, 2011). Hiermee heeft de stoornis de hoogste mortaliteit binnen de psychiatrische stoornissen (Smink, Van Hoeken, & Hoek, 2013). Daarnaast herstelt enkel de helft van de patiënten volledig, een derde toont verbetering en een vijfde blijft chronisch ziek (Van Elburg & Danner, 2015). Door de ernstige en langdurige gevolgen die AN met zich mee kan brengen, lijkt het van belang om risicofactoren voor de ontwikkeling van deze stoornis te signaleren en hiermee richting aan te geven voor preventie en behandeling. Daarbij lijkt het van belang om tijdens de kritieke periode voor de ontwikkeling van AN, de adolescentie, deze risicofactoren op te sporen.
Er zijn verschillende factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van AN. Een daarvan is de opvoeding. Binnen de opvoeding lijken twee opvoeddimensies een belangrijke rol te spelen in de ontwikkeling van AN: controle en warmte (Tetley, Moghaddam, Dawson, & Rennoldson, 2014). Allereerst de dimensie ouderlijke controle. De ouderlijke controle kan onderscheiden worden in twee soorten controle: psychologische controle en gedragsmatige controle. Bij psychologische controle proberen ouders een beroep te doen op de gedachten en gevoelens van het kind (Barber, 1996; Grolnick & Pomerantz, 2009). Deze manipulatieve en onderdrukkende vorm van controle wordt gezien als een ongunstige factor binnen de
opvoeding, aangezien het samen gaat met het terugtrekken van liefde en het aanpraten van een schuldgevoel bij het kind (Barber, 1996). Bij gedragsmatige controle proberen de ouders het
gedrag van het kind te controleren en beheren (Barber, 1996). Binnen het eetproces kan dit zich uiten in het onder druk zetten van het kind om te eten of het beperken van consumptie van bepaalde voedingsmiddelen (Bergmeier, Skouteris, Haycraft, Haines, & Hooley, 2015). Deze vormen van ouderlijke controle zouden ieder verschillend gerelateerd kunnen zijn aan AN. De psychologische controle zou samen kunnen hangen met AN, doordat deze controle de basisbehoeften van de adolescent betreft autonomie, het gevoel van competentie en het gevoel van verwantschap niet bevredigd (Soenens & Vansteenkiste, 2010). Dit kan frustratie opwekken bij de adolescent. Deze frustratie kan leiden tot ongezond
gewichtscontrolegedrag zoals vasten of het overslaan van maaltijden (Thogerson-Ntoumani, Ntoumanis, & Nikeritas, 2010). Daarentegen lijkt de ouderlijke gedragsmatige controle niet per definitie samen te hangen met AN. In sommige gevallen lijkt de druk vanuit de moeder rondom het eetproces samen te hangen met lichaamsontevredenheid in de adolescentie (Lev-Ari & Zohar, 2013). Echter kan een gematigde vorm van gedragsmatige controle ook een adequate strategie zijn om grenzen te stellen aan ongezond eetgedrag van het kind (Blissett & Haycraft, 2008).
Ten tweede de opvoeddimensie ouderlijke warmte. Onder ouderlijke warmte wordt het warm en liefdevol reageren op de behoeften van het kind verstaan (Verhoeven,Deković, Bodden, & Van Baar, 2016). De ouderlijke warmte zou een protectieve factor kunnen zijn voor de ontwikkeling van AN. Zo zou deze manier van reageren op het kind rondom het eetproces de aandacht en interesse in voeding bevorderen en de aandacht voor gevoel van honger of verzadiging benadrukken (Black & Aboud, 2011).
Het lijkt wetenschappelijk van belang om overzichtelijk te maken in welke mate de verschillende opvoeddimensies gerelateerd zijn aan de ontwikkeling van AN. Huidig onderzoek is hierin uniek, omdat dit overzicht nog niet gegeven is. De hoofdvraag die in huidig literatuuroverzicht onderzocht word luidt: ‘Wat is het verband tussen opvoedfactoren
en Anorexia Nervosa bij adolescenten?’ De bijbehorende deelvragen zijn: ‘Wat is het verband tussen ouderlijke controle en Anorexia Nervosa bij adolescenten?’ en ‘Wat is het verband tussen ouderlijke warmte en Anorexia Nervosa bij adolescenten?’ Om de onderzoeksvraag en de bijbehorende deelvragen te beantwoorden zal dit literatuuroverzicht de relatie tussen ouderlijke controle en ouderlijke warmte met AN zowel los van elkaar als tezamen onderzoeken.
Het verband tussen ouderlijke controle en AN
Allereerst zal het verband tussen de ouderlijke controle en AN bekeken worden. Binnen de groep adolescenten met een psychiatrische stoornis, lijkt een hoge mate van ouderlijke controle vaker voor te komen bij adolescenten met AN in vergelijking met adolescenten die een andere psychiatrische stoornis hebben (Pike et al., 2008). Cross-sectioneel onderzoek van Pike en collega’s (2008) onderzochten welke factoren mogelijk zouden bijdragen aan het ontstaan van psychiatrische stoornissen. Hierbij werd de etiologie bekeken van psychiatrische stoornissen zonder eetproblematiek en psychiatrische stoornissen met eetproblematiek, namelijk AN. Om dit te onderzoeken werden 150 vrouwelijke
participanten onderverdeeld in drie gelijke groepen. Een groep op basis van een diagnose AN, een groep met een psychiatrische stoornis zonder eetproblematiek en een groep zonder
psychiatrische stoornis. De leeftijd van de onderzochte vrouwen varieerde tussen de 18 en 48 jaar. Aan de hand van een diagnostisch interview, de Oxford Risk Factor Interview (RFI), werd retrospectief vastgesteld wat de biologische, psychologische en sociale factoren waren die een risico kunnen zijn voor de ontwikkeling van AN. Hierbij dienden de participanten aan te geven in welke mate zij blootgesteld zijn aan potentiële risico’s zoals bijvoorbeeld de kritische opmerkingen vanuit ouders over het gewicht en minimale betrokkenheid vanuit de ouders binnen het gezin. Met dit interview werd tevens voor de vrouwen met AN een index leeftijd bepaald. Deze index leeftijd toonde in welk levensjaar voor de eerste keer klinisch
afwijkend eetgedrag voorkwam. Dit eetgedrag was klinisch afwijkend als het ten minste een van de drie volgende dimensies van eetpathologie omvatte. De eerste dimensie omvat diëten voor ten minste 3 maanden. De tweede dimensie omvat het veelvuldig overeten, tenminste eens per week voor minstens 3 maanden lang. De derde dimensie omvat de veelvuldige pogingen tot braken of laxeren, ten minste eens per week voor ten minste 3 maanden. Vervolgens werd met een zelfrapportage vragenlijst, de Parental Bonding Instrument (PBI) retrospectief tot aan de index leeftijd de ouderlijke controle gemeten. Uit resultaten van de RFI bleek dat problemen met de kwaliteit van de opvoeding in het verleden, een verhoogd risico vertoonde voor de ontwikkeling van een psychiatrische stoornis op dit moment. De adolescenten zonder stoornis hadden toentertijd significant minder problematiek op dit gebied. Dit wil zeggen dat meer problemen met de opvoeding in de kindertijd een risico vormen voor de ontwikkeling van een psychiatrische stoornis in de adolescentie, dan wel AN of een andere psychiatrische stoornis. Wanneer verder bekeken werd wat deze problemen binnen de opvoeding omvatten, werd met de PBI gevonden dat de ouderlijke controle in de vorm van strenge eisen, meer aanwezig was binnen de groep met AN dan de groep met een psychiatrische stoornis zonder eetproblematiek. Dit suggereert dat de ouderlijke controle een risicofactor kan vormen voor de ontwikkeling van AN.
Daarentegen is er ook bewijs dat de mate van ouderlijke controle niet lijkt te verschillen tussen respondenten met AN en respondenten met een andere of geen psychiatrische stoornis (Soenens et al., 2008). Het cross-sectionele onderzoek van Soenens en collega’s (2008) onderzocht de psychologische controle vanuit ouders. In het onderzoek participeerde 60 vrouwen tussen de 15 en 25 jaar die in behandeling waren voor AN of Boulimia Nervosa. Tevens werden 85 vrouwen tussen de 17 en 25 jaar zonder psychiatrische stoornis tot de controlegroep toebedeeld. De vrouwen werden enkel geselecteerd als zij met tenminste één ouder thuis woonden. De ouderlijke psychologische controle werd gerapporteerd aan de hand
van een schaal van zeven items afkomstig uit de Child’s Report of Parent Behavior Inventory. Dit onderzoek toonde aan dat adolescenten met AN de ouderlijke psychologische controle lager rapporteerden dan de mate van ouderlijke controle aangegeven door adolescenten met Boulimia Nervosa. Maar wanneer adolescenten met AN vergeleken werden met adolescenten zonder stoornis, leek de mate van ouderlijke psychologische controle hoger gerapporteerd door de groep met AN. Echter is het verschil tussen deze groepen niet significant. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van een significant verschil in ouderlijke
psychologische controle tussen deze groepen is dat adolescenten met AN de neiging lijken te hebben om problemen binnen het gezin te ontkennen en het gezin te idealiseren (Soenens et al., 2008). De onderzoekers suggereren hiermee dat de werkelijke psychologische controle vanuit de ouders in de AN groep hoger is, maar de zelfrapportagevragenlijst vertekend ingevuld is. Een andere verklaring voor het vinden van tegenstrijdige resultaten in dit onderzoek in vergelijking met voorgaand onderzoek van Pike en collega’s (2008) is dat in huidig onderzoek de groep met een andere psychiatrische stoornis dan AN uit adolescenten bestaat met stoornissen met eetproblematiek, zoals Boulimia Nervosa en eetstoornissen niet ander gespecificeerd. In het onderzoek van Pike en collega’s (2008) bestond deze groep uit psychiatrische stoornissen zonder eetproblematiek. Het zou dus kunnen dat er een verschil is in ouderlijke controle tussen adolescenten met een eetstoornis en adolescenten met een psychiatrische stoornis zonder eetproblematiek, maar dat de relatief hoge mate van ouderlijke controle niet specifiek voor AN is.
Tevens in recenter onderzoek van Halvorsen, Rø en Heyerdahl (2013) werd geen significant verschil gevonden in de mate van ouderlijke controle tussen de AN groep en de groep zonder AN. De groep zonder AN bestond in dit onderzoek uit de broers of zussen van adolescenten die in behandeling van AN zijn of waren. De broer of zus die het minste scheelde in leeftijd met de adolescent met AN werd gevraagd te participeren. Dit resulteerde
in het meedoen van 46 adolescenten met AN en 21 broers of zussen. Er was geen
controlegroep. Om de ouderlijke controle te meten is de PBI gebruikt. Bij de start van het onderzoek, waar de participanten van de AN groep in behandeling waren, varieerde de leeftijd tussen de 9 en 18 jaar. Vervolgens was negen jaar later de zelfrapportagevragenlijst
afgenomen bij zowel de adolescenten met AN als hun broers of zussen, waarbij de leeftijd van de participanten varieerde tussen de 16 en 31 jaar. De controle van zowel vader als moeder werd door de AN groep hoger gerapporteerd dan door hun broers of zussen. Echter waren deze verschillen niet significant. Dat de mate van ouderlijke controle toch iets hoger werd gerapporteerd door adolescenten met AN dan hun broers of zussen zou kunnen komen door het anders interpreteren van de opvoeding door de ziekte AN. Het lijkt alsof de adolescent met AN de controle vanuit ouders anders waarneemt dan adolescenten zonder deze stoornis. Deze bevinding toont overeenkomst met voorgaand van Soenens en collega’s (2008) waar de ouderlijke controle ook hoger ingeschat werd door de adolescent met AN dan de adolescent zonder stoornis. Opvallend daarnaast uit dit onderzoek is dat de controle vanuit de vader significant hoger werd gerapporteerd door adolescenten die na negen jaar nog kampte met AN, dan adolescenten die genezen waren. Dit gegeven lijkt bovenstaande bewering te
versterken dat adolescenten met AN de opvoeding anders interpreteren. Wat ook aannemelijk lijkt is dat ouders en voornamelijk vader anders reageren op een adolescent met AN dan op de andere adolescenten binnen het gezin. Zeker als de adolescent al jaren kampt met de stoornis. De controle vanuit de moeder verschilde daarentegen niet tussen adolescenten die hersteld waren en adolescenten die nog steeds kampte met de stoornis. Een verklaring hier voor zou kunnen zijn dat moeders minder controlerend zijn dan vaders. Het verschil in perceptie van de controle tussen genezen en niet genezen adolescenten kan zo klein zijn dat het nauwelijks merkbaar is.
geen significant verschil gevonden in de mate van ouderlijke controle vergeleken tussen adolescenten met AN en adolescenten zonder stoornis. Dit werd gevonden wanneer de
adolescenten rapporteerden. De ouders van de adolescenten met AN zijn in dit onderzoek ook meegenomen. Om de ouderlijke controle te meten werd voor zowel de ouders als de
adolescenten is de PBI gebruikt. De adolescenten binnen dit onderzoek waren 23 vrouwen en 3 mannen met AN en 27 vrouwen en 3 mannen zonder stoornis. De leeftijd lag bij beide groepen tussen de 12 en 18 jaar. In dit onderzoek werd, net als in bovenstaande onderzoeken van Halvorsen en collega’s (2013) en Soenens en collega’s (2008), aan de hand van de rapportages van de adolescent geen verschil gevonden in de mate van ouderlijke controle tussen adolescenten met AN en adolescenten zonder stoornis. Echter wanneer de ouders rapporteerden werd een hogere mate van ouderlijke controle aangegeven in de groep met AN dan in de groep zonder stoornis. Het verschil tussen deze groepen in de mate van ouderlijke controle is significant voor zowel de rapportage van vader als moeder. Ook werd in dit onderzoek, evenals in het onderzoek van Soenens en collega’s (2008), gesuggereerd dat een mogelijke verklaring voor het uitblijven van verschillen tussen de adolescenten met AN en adolescenten zonder stoornis komt door de ontkenning van problematiek binnen het gezin door de adolescent met AN. Daarnaast zou het mogelijk zijn dat er een vertekening heeft opgetreden door het retrospectief meten van de ouderlijke controle. De ouder dient tot aan de index leeftijd, dus de jaren voordat het eetgedrag van de adolescent pathologisch werd, de ouderlijke controle in te schatten. De momenten die retrospectief beoordeeld dienden te worden, zijn de momenten dat de ouders nog geen weet hadden dat hun kind AN had. Met alle kennis die de ouders nu over de adolescent met AN hebben, zouden de ouders zichzelf op die momenten te streng controlerend kunnen vinden naar hun kind toe.
Samenvattend lijkt de mate van ouderlijke controle sterk afhankelijk van de groep die rapporteert. Zo lijken ouders van adolescenten met AN meer controlerend dan adolescenten
met een psychiatrische stoornis zonder eetproblematiek (Pike et al., 2008). Maar wanneer de mate van ouderlijke controle vergeleken werd tussen adolescenten met AN en adolescenten met een andere eetstoornis, dan leek er geen verschil te zijn in de ouderlijke controle (Soenens et al., 2008). Echter wordt door enkele onderzoeken gesuggereerd dat ouders van
adolescenten met AN mogelijk wel meer controlerend zijn, maar deze ouderlijke controle ontkent wordt door adolescenten met AN (Soenens et al., 2008; Balottin et al., 2017). Door deze ontkenning kan de zelfrapportage door de adolescent een vertekend beeld hebben gegeven van de werkelijke ouderlijke controle binnen het gezin. Dit argument wordt
ondersteund door dat uit de rapportages van de ouders van adolescenten met AN bleek dat zij de ouderlijke controle hoger rapporteerden dan de adolescenten zelf (Balottin et al., 2017).
Het verband tussen ouderlijke warmte en AN
Vervolgens zal het verband tussen de ouderlijke warmte en AN bekeken worden. Er lijkt een verschil te zijn in het rapporteren van de ouderlijke warmte onder adolescenten met AN in vergelijking met adolescenten zonder psychiatrische stoornis (Swanson et al., 2010; Amianto et al., 2011). In het cross-sectioneel onderzoek van Swanson en collega’s (2010) werd de ouderlijke warmte gemeten aan de hand van een verkorte versie van de PBI. Vervolgens werd de groep adolescenten met AN vergeleken met de groep zonder
psychiatrische stoornis. De leeftijd van de adolescenten met AN varieerde tussen de 18 en 45 jaar met een gemiddelde leeftijd van 24.67. De leeftijd binnen de controlegroep varieerde tussen de 18 en 48 jaar met een gemiddelde van 20.50 jaar. Dit onderzoek vond dat
adolescenten met AN de mate van warmte vanuit zowel vader als moeder lager rapporteerden dan de groep zonder psychiatrische stoornis. Tevens werd gevonden dat wanneer de mate van warmte hoog was dit de kans om AN te ontwikkelen verlaagde. Zo leek specifiek de hoge mate van warmte vanuit de moeder te zorgen voor minder zorgen rondom eten, het lichaam en minder eetpathologie. Er werd in dit onderzoek gesproken over eetpathologie wanneer men 16
of meer van de afgelopen 28 dagen zorgen had rondom eten, gewicht of de lichaamsvorm en de drang had om te diëten. De warmte vanuit de vader leek geen positief effect te hebben op deze zorgen en drang. Enkel de warmte vanuit moeder lijkt een protectieve factor voor AN te vormen.
Tevens bevestigt ook het onderzoek van Amianto en collega’s (2011) dat de mate van ouderlijke warmte lijkt te verschillen tussen gezinnen met een familielid met AN en gezinnen zonder ziek familielid. In dit cross-sectionele onderzoek werden adolescenten vanaf 16 jaar onderzocht. Naast de groep adolescenten met AN en de controlegroep, werden ook broers en zussen van de adolescenten met AN bevraagd. De gemiddelde leeftijd was voor de groep met AN 26.31, voor de broers en zussen 26.58 en voor de controlegroep 23.95. Om de ouderlijke warmte te meten is er gebruik gemaakt van de PBI. Dit onderzoek toonde aan dat de warmte vanuit moeder significant lager gerapporteerd werd door zowel de adolescenten met AN als hun broers of zussen in vergelijking met de controlegroep. Voor de warmte vanuit vader werd gevonden dat enkel de adolescenten met AN significant lager rapporteerden dan de
controlegroep. De broers en zussen scoorden de vaderlijke warmte hoger dan de groep met AN, maar lager in vergelijking met de controlegroep. Deze verschillen waren niet significant. Dit onderzoek vormt een toevoeging aan het voorgaande onderzoek van Swanson en collega’s (2010) en laat aan de hand van een extra informant, namelijk de broers of zussen, zien dat de warmte vanuit moeder significant lager lijkt te zijn binnen een gezin met een familielid met AN dan een gezin zonder ziek familielid. Echter dat de adolescenten met AN de warmte van vader lager rapporteerden dan de broers of zussen, kan laten zien dat een adolescent met AN een vertekende perceptie of andere interpretatie van de opvoeding heeft.
Echter wanneer niet de adolescent of de broers en zussen, maar de ouder de ouderlijke warmte rapporteerde leek er geen significant verband te zijn met het streven om dun te zijn (Rozenblat et al., 2017). In het longitudinaal onderzoek van Rozenblat en collega’s (2017) is
de ouderlijke warmte en het streven om dun te zijn bij kinderen en ouders onderzocht. De kinderen werden vanaf de leeftijd van 4 maanden tot aan 16 jarige leeftijd gevolgd en bevraagd. Het streven om dun te zijn werd gemeten aan de hand van items betreft het
verlangen om gewicht te verliezen en de angst om aan te komen. De ouderlijke warmte werd gerapporteerd aan de hand van de Parenting Practice Scale en werd door een van de ouders ingevuld. De rapportages vanuit de vaders en de moeders zijn samengenomen. Vervolgens werden de participanten gevraagd deel te nemen aan observationeel onderzoek. Tijdens deelname aan de observatie waren de adolescenten tussen de 15 en 16 jaar. In het observatie onderzoek werd de interactie tussen ouder en kind bekeken tijdens een discussie omtrent het gezinsleven. Opvallend was dat de geobserveerde ouderlijke warmte een samenhang met het streven om dun te zijn toonde, terwijl de rapportage van ouderlijke warmte deze samenhang niet toonde (Rozenblat et al., 2017). Zo was meer geobserveerde ouderlijke warmte
gerelateerd aan minder streven om dun te zijn. Hierbij lijkt de ouderlijke warmte via het streven om dun te zijn een protectieve factor voor AN. Want wanneer het streven om dun te zijn verminderde, werd de kans op de ontwikkeling van AN verminderd. Een verklaring voor het verschil in samenhang van ouderlijke warmte met het streven om dun te zijn tussen de rapportage en de observatie, zou kunnen zijn dat de zelfrapportage vragenlijst net andere constructen van warmte meet dan de gescoorde constructen bij de observaties. Tijdens de observaties werd er voornamelijk gekeken naar het geven van zorg en warmte door de ouder en werd de reactie van de adolescent niet meegerekend. Al hoewel de
zelfrapportagevragenlijst ook vanuit het perspectief van de ouder is bekeken, lijkt de vragenlijst meer te focussen op de interactie tussen ouder en adolescent.
Kortom, de moeder van een adolescent met AN lijkt minder warm op te voeden dan moeders van adolescenten zonder stoornis (Amianto et al., 2011; Swanson et al., 2010). Zo bleek uit de rapportages van de adolescent zelf, maar ook uit de rapportages van de broers of
zussen. Wanneer de warmte vanuit moeder hoog was leek dit een protectieve factor voor AN te vormen (Swanson et al., 2010). De warmte vanuit vader leek enkel door de adolescent met AN significant lager gerapporteerd te worden. Aan de hand van de rapportage van ouders leek de ouderlijke warmte niet samen te hangen met het streven om dun te zijn (Rozenblat et al., 2017). Echter werd dit verband wel aangetoond aan de hand van observaties tussen ouder en adolescent.
Voorgaande onderzoeken toonden de verbanden tussen enerzijds de ouderlijke controle en AN en anderzijds de ouderlijke warmte en AN. Echter lijken deze opvoeddimensies
tezamen ook verband te houden met AN. Zo lijkt een lage mate van ouderlijke controle en een lage mate van ouderlijke warmte tezamen een groter risico te vormen voor het streven om dun te zijn, dan de opvoeddimensies los van elkaar (Krug et al., 2016). In het longitudinaal
onderzoek van Krug en collega’s (2016) werden adolescenten tussen de 13 en 14 jaar gevraagd deel te nemen aan vragenlijstonderzoek. Dezelfde adolescenten werden twee jaar later weer bevraagd. Toen varieerde de leeftijd van de adolescenten tussen de 15 en 16 jaar. Daarnaast werd beide keren een van de ouders gevraagd de vragenlijsten in te vullen. Aan de hand van de Parenting Practice Questionnaire werd de ouderlijke controle en de ouderlijke warmte gemeten bij een van de ouders, veelal de moeder. Daarnaast werd het streven om dun te zijn en de ontevredenheid met het eigen lichaam gemeten. Deze twee concepten zijn zoals eerder beschreven kenmerkend voor AN. Wanneer binnen de opvoeding zowel sprake was van een lage mate van ouderlijke controle als een lage mate van ouderlijke warmte, werd het risico op het streven om dun te zijn en de ontevredenheid met het eigen lichaam vergroot (Krug et al., 2016). Het onderzoek stipt hiermee aan dat de interactie tussen opvoeddimensies van groter belang lijkt voor preventie of behandeling dan de opvoeddimensies los van elkaar.
Conclusies en discussie
Het doel van huidig literatuuroverzicht was om het verband tussen zowel de ouderlijke controle en AN als het verband tussen de ouderlijke warmte en AN inzichtelijk te maken. Uit de besproken onderzoeken betreft de ouderlijke controle komt naar voren dat de adolescenten met AN niet significant meer of minder ouderlijke controle rapporteerden dan adolescenten zonder stoornis (Soenens et al., 2008; Halvorsen et al., 2013). Ook leek er geen verschil te bestaan in de mate van ouderlijke controle wanneer adolescenten met verschillende soorten eetproblematiek zoals AN, Boulimia Nervosa en de eetstoornis niet anders gespecificeerd werden vergeleken. Echter werd wel een hogere mate van ouderlijke controle gemeten wanneer adolescenten met AN vergeleken werden met adolescenten met een psychische stoornis zonder eetproblematiek (Pike et al., 2008). Dit lijkt te suggereren dat de ouderlijke controle bij adolescenten met een eetstoornis hoger lijkt dan bij adolescenten zonder
eetstoornis, maar deze hoge mate van ouderlijke controle niet specifiek voor AN geldt. Wat ook een verklaring voor dit verschil kan zijn is het retrospectief meten van de ouderlijke controle tegenover het meten van de ouderlijke controle in het hier en nu. Mogelijk is het voor adolescenten met AN lastiger ouderlijke controle te herkennen wanneer de adolescent er midden in zit, dan om de ouderlijke controle van jaren terug te moeten beoordelen. Tevens leek de ouderlijke controle van adolescenten met AN significant hoger wanneer ouders deze controle rapporteerden (Balottin et al., 2017). Het verschil in rapportage van de adolescent en de ouders zou verklaard kunnen worden door de neiging van adolescenten met AN om problemen binnen het gezin te ontkennen. Deze doelgroep kan zo ver gaan in de ontkenning van problemen dat het zelfs kan leiden tot de dood (Russell, Kopec-Schrader, Rey, &
Beaumont, 1992). Een mogelijke oorzaak van de ontkenning van problemen binnen het gezin kan zijn dat de ouderlijke controle een bedreiging vormt voor de autonomie van het kind en de adolescent met AN hier veel zorgen over heeft (Soenens & Vansteenkiste, 2010). De
adolescent wil de ouders niet bekritiseren en mogelijk zou het aangeven van een hoge mate van ouderlijke controle aanvoelen als een aanval op de ouders (Balottin et al., 2017). Het lijkt daarom van belang om zowel de adolescent als andere informanten zoals de ouders en broers of zussen te bevragen om een duidelijk beeld te krijgen van de werkelijke ouderlijke controle binnen een gezin. Aan de hand van de bevindingen uit de besproken onderzoeken lijkt de mate van ouderlijke controle afhankelijk van wie er rapporteert, namelijk de ouders, de adolescent of de broers en zussen.
Uit de besproken onderzoeken betreft de ouderlijke warmte komt naar voren dat de adolescenten met AN de warmte vanuit moeder (Amianto et al., 2011) en soms van beide ouders significant lager rapporteerden dan de groep adolescenten zonder AN (Swanson et al., 2010). Deze lagere mate van warmte vanuit de moeder werd ook door broers en zussen van de groep met AN gerapporteerd (Amianto et al., 2011). Echter de warmte vanuit vader werd alleen door de adolescenten met AN als significant lager gerapporteerd. Dit zou het argument kunnen ondersteunen dat adolescenten met AN de opvoeding anders interpreteren dan de broers of zussen. Wanneer er sprake was van een hoge mate van warmte, leek enkel de warmte vanuit moeder een protectieve factor voor AN te vormen (Swanson et al., 2010). Een verklaring hiervoor kan zijn dat de moeder-dochter relatie, gezien de gehele vrouwelijke populatie, deze warmte beter overbrengt. Daarnaast leek wanneer de ouders gerapporteerd hadden de ouderlijke warmte niet significant samen te hangen met het streven om dun te zijn (Rozenblat et al., 2017). Wanneer de ouderlijke warmte echter geobserveerd werd, werd een negatief verband gevonden met het streven om dun te zijn. Hoe hoger de ouderlijke warmte, hoe lager het streven om dun te zijn. Het afnemen van observaties om de interactie tussen ouder en kind te meten heeft het voordeel dat eventuele beperkingen in het zelfbewustzijn geen invloed hebben op de meting. Iemand is zelfbewust als degene de eigen gedachten, gevoelens en de plek binnen de omgeving kan overzien (Aspland & Gardner, 2003). Het
zelfbewustzijn van adolescenten met AN lijkt beperkt doordat deze adolescenten minder vaardig zijn in het opmerken van lichamelijke sensaties en het verwerken van emoties
(Vandereycken, 2006). Doordat de adolescent met AN lastig de eigen gevoelens en gedachten kan beoordelen is het mogelijk dat de adolescent ook moeite heeft met het beoordelen van de ouderlijke controle en de ouderlijke warmte. Het doen van observaties zou hier een oplossing voor bieden. Ten slotte vond het onderzoek van Krug en collega’s (2016) dat wanneer er sprake was van zowel lage ouderlijke controle als lage ouderlijke warmte dit een groter risico vormde voor het streven om dun te zijn en de lichaamsontevredenheid. Wat hierbij echter noodzakelijk lijkt is om de opvoeddimensies los te benoemen en niet onder een specifieke opvoedstijl te schalen. Zo kan duidelijk aangegeven worden aan de ouders hoe de opvoeding verbetert kan worden wanneer nodig. Wanneer de ouders een stempel krijgen met een
bepaalde opvoedstijl voelt dit meer als een kenmerk van hun ouderschap en blijkt het lastiger ongewenste opvoedpraktijken te verbeteren (Blodgett Salafia, Gondoli, Corning, Bucchianeri, & Godinez, 2009).
Bovenstaande bevindingen dienen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Allereerst is deze voorzichtigheid van belang omdat de besproken onderzoeken niet altijd de gehele populatie van adolescenten met AN onderzocht heeft. Zo bestond het overgrote deel van de steekproeven uit vrouwen. Vrouwen tonen een hogere prevalentie van AN dan mannen, maar dit neemt niet weg dat ongeveer een kwart van alle adolescenten met AN mannelijk is (Hogan & Strasburger, 2008). In sommige onderzoeken (Pike et al., 2008; Soenens et al., 2008; Swanson et al., 2010) in huidig literatuuroverzicht werd het criterium voor AN uit de DSM-IV betreft het missen van drie menstruaties aangehouden, wat mannen uitsloot. Mannen lijken binnen de besproken onderzoeken ondervertegenwoordigd en hierdoor is het niet mogelijk de uitkomsten van huidig literatuuroverzicht te generaliseren naar de gehele populatie met AN. Ten tweede is AN een overkoepelende term waar twee
subtypes onder vallen. Echter werd dit onderscheid in de meeste onderzoeken niet gemaakt. Zo bestaat er een beperkend type van AN en een eetbuien-purgerend type van AN (APA, 2013; Rigter, 2013). Bij het beperkende type behaalt men een laag gewicht door perioden van vasten in combinatie met overmatig bewegen. Het eetbuien-purgerende type kenmerkt zich door perioden van vasten en het hebben van eetbuien, waar na de eetbui sprake is van
zelfopgewekt laxeren of braken. Deze typen van AN zouden een verschillend verband kunnen tonen met de opvoeddimensies controle en warmte. Ten derde hebben in meerdere
onderzoeken niet enkel adolescenten deelgenomen, maar ook volwassenen (Pike et al., 2008; Swanson, 2010). De bevindingen in deze onderzoeken zijn daarom niet enkel toe te schrijven aan de beoogde populatie adolescenten en hierdoor is generalisatie naar deze populatie niet mogelijk. Ten vierde is het onderscheid tussen psychologische en gedragsmatige controle in veel onderzoeken niet gemaakt. Een enkel onderzoek heeft zich gericht op een van de typen controle (Soenens et al., 2008), maar in het overgrote deel van de onderzoeken worden beide typen gemeten in één vragenlijst. Aangezien de gedragsmatige controle een minder sterk verband lijkt te tonen met AN dan de psychologische controle, is het mogelijk dat het verband tussen de ouderlijke controle en AN is afgezwakt. Dit kan het uitblijven van significantie tot gevolg hebben gehad. Ten slotte is een beperking dat vele onderzoeken een cross-sectioneel karakter hebben, wat het onderzoeken van causale verbanden uitsluit.
Ondanks enige beperkingen, lijkt de vergaarde kennis vanuit huidig literatuuroverzicht van belang om richting te kunnen geven aan behandelmethoden van AN. De controle en warmte van ouders lijkt namelijk niet enkel verband te hebben met de ontwikkeling van AN, maar ook met het herstel van AN in behandeling (Duclos et al., 2018). Een belangrijke voorspeller voor de uitkomst van behandeling van AN lijkt het geuite gevoel van ouders. Onder geuit gevoel worden vijf dimensies verstaan: kritiek, vijandigheid, overbescherming, warmte en positieve uitingen. Met name de uiting van kritiek vanuit moeder lijkt gerelateerd
aan voortijdig stoppen met de behandeling en minder effect van behandeling (Eisler, Simic, Russell, & Dare, 2007). Daarentegen lijkt de warmte vanuit zowel vader als moeder een voorspeller voor positieve effecten op de behandeling van AN (Le Grange, Hoste, Lock, & Bryson, 2011). Het lijkt dus belangrijk om ouders te ondersteunen in het uiten van de juiste mate van controle en warmte om AN te bestrijden.
Voor vervolgonderzoek lijkt het van belang om het verband tussen de ouderlijke controle en de ouderlijke warmte en AN nader te onderzoeken. Zo lijkt het van nut te onderzoeken aan de hand van longitudinaal onderzoek met gebruik van observaties of er causale verbanden bestaan tussen enerzijds ouderlijke controle en warmte en anderzijds AN. Tevens is een praktische implicatie voor vervolgonderzoek om het verband met zowel de ouderlijke controle als de ouderlijke warmte te onderzoeken door meerdere informaten mee te nemen in onderzoek. Zo is gebleken dat de ouders, de broers en zussen en de adolescenten met AN ieder deze opvoeddimensies verschillend ervaren. De opvoeding vormt een belangrijke factor in de ontwikkeling en behandeling van AN. Het lijkt van belang de percepties rondom de opvoeddimensies controle en warmte te delen met alle betrokken familieleden om symptomen van AN te kunnen verminderen. Dit geldt preventief voor gezinnen die een risico vormen voor AN, maar ook behandelingsgericht voor gezinnen die getroffen zijn door AN.
Literatuurlijst
Algemeen Dagblad (2016). Eetstoornis: Een stuk van je leven kwijt. Verkregen via: https://www.ad.nl/utrecht/eetstoornis-een-stuk-van-je-leven-kwijt~ac1e42b9/ American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. Fifth edition (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische
stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5de ed.). Amsterdam: Boom.
Amianto, F., Abbate-Daga, G., Morando, S., Sobrero, C., Fassino, S. (2011). Personality development characteristics of women with anorexia nervosa, their healthy siblings and healthy controls: What prevents and what relates to psychopathology? Psychiatry Research, 187, 401-408. doi: 10.1016/j.psychres.2010.10.028
Arcelus, J., Mitchell, A.J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: A meta-analysis of 36 studies. Archives of General Psychiatry, 68, 724-731. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.74
Aspland, H., & Gardner, F. (2003). Observational measures of parent-child interaction: An introductory review. Child and Adolescent Mental Health, 8, 136–143. doi:
10.1111/1475-3588.00061
Balottin, L., Mannarini, S., Rossi, M., Rossi, G., & Balottin, U. (2017). The parental bonding in families of adolescents with anorexia: attachment representations between parents and offspring. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 13, 319-327. doi:
10.2147/NDT.S128418
Barber, B. K. (1996). Parental psychological control: revisiting a neglected construct. Child Development, 67, 3296–3319. doi: 10.2307/1131780
Bergmeier, H.J., Skouteris, H., Haycraft, E., Haines, J., & Hooley, M. (2015). Reported and observed controlling feeding practices predict child eating behavior after 12 months. The Journal of Nutrition, 145, 1311-1316. doi:10.3945/jn.114.206268
Black, M.M., & Aboud, F.E. (2011). Responsive feeding is embedded in a theoretical framework of responsive parenting. Journal of Nutrition, 141, 490-494. doi: 10.3945/jn.110.129973
Blissett, J. & Haycraft, E. (2008). Are parenting style and controlling feeding practices related? Appetite, 50, 477-485. doi: 10.1016/j.appet.2007.10.003
Blodgett Salafia, E.H., Gondoli, D.M., Corning, A.F., Bucchianeri, M.M., & Godinez, N.M. (2009). Longitudinal examination of maternal psychological control and adolescents’ self-competence as predictors of bulimic symptoms among boys and girls. International Journal of Eating Disorders, 42, 422-428. doi: abs/10.1002/eat.20626
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (2017). DBC-gefinancierde GGZ; personen per diagnose; inkomen, leeftijd. Verkregen
via:http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=83709NED&D1=3&D2 =1-2&D3=3-21&D4=0
126,l&D5=0&D6=0&D7=l&HDR=G2,G6,T,G5,G1&STB=G3,G4&VW=T
Chernyak, Y., Lowe, M.R. (2010). Motivations for dieting: drive for thinness is different from drive for objective thinness. Journal of Abnormal Psychology, 119, 276-281. doi: 10.1037/a0018398
Culbert, K.M., Burt, S.A., Sisk, C.L., Nigg, J.T., & Klump, K.L. (2014). The effects of circulating testosterone and pubertal maturation on risk for disordered eating symptoms in adolescent males.Psychological Medicine, 44, 2271–2286.
Culbert, K.M., Racine, S.E., Klump, K.L. (2011). The influence of gender and puberty on the heritability of disorderd eating symptoms. Current Topics in Behavioral Neurosciences, 6, 177-185. doi: 10.1007/7854_2010_80
Duclos, J., Dorard, G., Cook-Darzens, S., Curt, F., Faucher, S., Berthoz, S., Falissard, B., Godart, N. (2018). Predictive factors for outcome in adolescents with anorexia nervosa: To what extent does parental Expressed Emotion play a role? PloS One, 17, 127-135. doi: 10.1371/journal.pone.0196820
Eisler, I., Simic, M., Russell, G.F., & Dare, C. (2007). A randomised controlled treatment trial of two forms of family therapy in adolescent anorexia nervosa: a five-year follow up. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 552-560. doi:10.1111/j.1469-7610.2007.01726.x
Farrow, C.V., & Blissett, J. (2008). Controlling feeding practices: cause or consequence of early child weight? Pediatrics, 121, 164-169. doi:10.1542/peds.2006-3437
Golden, N.H., Katzman, D.K., Sawyer, S.M., Ornstein, R.M., Rome, E.S., Garber, A.K., Kohn, M., & Kreipe, R.E. (2015). Position paper of the society for adolescent health and medicine: Medical management of restrictive eating disorders in adolescents and young adults. Journal of Adolescent Health, 56, 121–125. doi:
10.1016/j.jadohealth.2014.10.259.
Grolnick, W. S., & Pomerantz, E. M. (2009). Issues and challenges in studying parental control: Toward a new conceptualization. Child Development Perspectives, 3, 165–170. doi:10.1111/j.1750-8606.2009.00099.x
Halvorsen, I., Rø, Ø., Heyerdahl, S. (2013). Nine-year follow up of girls with anorexia nervosa and their siblings: Retrospective perceptions of parental bonding and the influence of illness on their everyday life. European Eating Disorders Review, 21, 20-27. doi: 10.1002/erv.2191
Hogan, M.J., Strasburger, V.C. (2008). Body image, eating disorders, and the media. Adolescent Medicine: State of the Art Reviews, 19, 521-546.
Klump, K.L., Keel, P.K., Sisk, C., & Burt, S.A. (2010). Preliminary evidence that estradiol moderates genetic influence on disordered eating attitudes and behaviors during puberty. Psychological Medicine, 40, 1745-1753. doi: 10.1017/S0033291709992236 Le Grange, D., Hoste, R.R., Lock, J., & Bryson, S.W. (2011). Parental expressed emotion of
adolescents with anorexia nervosa: outcome in family-based treatment. International Journal of Eating Disorders, 44, 731-734. doi: 10.1002/eat.20877
Nederlands Jeugd Instituut (2014). Eetstoornissen. Verkregen via:
https://www.nji.nl/nl/Databank/Cijfers-over-Jeugd-en-Opvoeding/Cijfers-per-onderwerp/Eetstoornissen
Peñas-Lledó, E., Bulik, C.M., Lichtenstein, P., Larsson, H., & Baker, J.H. (2015) .Risk for self-reported anorexia or bulimia nervosa based on drive for thinness and negative affect clusters/dimensions during adolescence: A three-year prospective study of the TChAD cohort. International Journal of Eating Disorders, 48, 692-699. doi:10.1002/eat.22431. Pike, K.M., Hilbert, A., Wilfley, D.E., Fairburn, C.G., Dohm, F.A., Walsh, B.T.,
Striegel-Moore, R. (2008). Toward an understanding of risk factors for anorexia nervosa: a case-control study. Psychological Medicine, 38, 1443–1453.
doi:10.1017/S0033291707002310
Rigter, J. (2013). Handboek ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Bussum: Uitgeverij Coutinho
Rozenblat, V., Ryan, J., Wertheim, E., King, R., Olsson, C.A., Letcher, P., & Krug, I. (2017). Relationships between self-reported and observed parenting behaviour, adolescent disordered eating attitudes and behaviours, and the 5-HTTLPR polymorphism: Data
from the Australian Temperament Project. European Eating Disorders Review, 25, 380-381. doi: 10.1002/erv.2530
Soenens, B., & Vansteenkiste, M. (2010). A theoretical upgrade of the concept of parental psychological control: Proposing new insights on the basis of selfdetermination theory. Developmental Review, 30, 74–99. doi: 10.1016/j.dr.2009.11.001
Soenens, B., Vansteekiste, M., Vandereyken, W., Luyten, P., Sierens, E., & Goossens, L. (2008). Perceived parental psychological control and eating-disordered symptoms maladaptive perfectionism as a possible intervening variable. Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 144-152. doi: 10.1097/NMD.0b013e318162aabf
Smink, F.R.E., Van Hoeken, D., Hoek, H.W. (2013). Epidemiology, course, and outcome of eating disorders. Current Opinion in Psychiatry, 26, 532-536. doi:
10.1097/YCO.0b013e328365a24f
Swanson, H., Power, K., Collin, P., Deas, S., Paterson, G., Grierson, D., Yellowlees, A., Park, K., & Taylor, L. (2010). The relationship between parental bonding, social problem solving and eating pathalogy in an anorexic inpatient sample. European Eating Disorderd Review, 18, 22-32. doi: 10.1002/erv.967
Tetley, A., Moghaddam, N.G., Dawson, D.L., & Rennoldson, M. (2014). Parental bonding and eating disorders: A systematic review. Eating Behaviors, 15, 49-59. doi:
10.1016/j.eatbeh.2013.10.008
Thogersen-Ntoumani, C., Ntoumanis, N., Nikeritas, N. (2010). Unhealthy weight control behaviours in adolescent girls: a process model based on self-determination theory. Psychology and Health, 25, 535-550. doi: 10.1080/08870440902783628
Vandereycken, W. (2006). Denial of illness in anorexia nervosa - a conceptial review: part 2 different forms and meanings. European Eating Disorders Review, 14, 352-368. doi: 10.1002/erv.722
Van Elburg, A.A., & Danner, U.N. (2015). Anorexia Nervosa en adolescenten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 57, 923-927.
Verhoeven, M., Deković, M., Bodden, D., & Van Baar, A.L. (2016). Development and initial validation of the comprehensive early childhood parenting questionnaire (CECPAQ) for parents of 1–4 year olds. European Journal of Developmental Psychology, 14, 233-247, doi: 10.1080/17405629.2016.1182017
