De transitie van de medische specialist : Over de invloed en reactie van de invoering van de integrale bekostiging 2015 en een duurzame oplossing in de verhouding ziekenhuis-medische specialist

(1)

Masterthesis

Publiekrecht: Track Gezondheidsrecht

De transitie van de medische specialist

Over de invloed en reactie van de invoering van de integrale bekostiging 2015

en een duurzame oplossing in de verhouding ziekenhuis-medische specialist

Naam:

Daniël Leonard Huliselan

Studentnummer:

10872604

Datum:

10 Juli 2015

(2)

2

Inhoudsopgave p. 2

1. Inleiding p. 3

§1.1 Beschrijving onderwerp en aanleiding p. 3

§1.2 Probleemstelling p. 4

2. Ontwikkeling van de verhouding ziekenhuis-medische specialist p. 5

§2.1 Inleiding p. 5

§2.2 Type contractuele verhoudingen p. 5

§2.2.1 Het dienstverband p. 5

§2.2.2 De ambtelijke aanstelling p. 6

§2.2.3 De toegelaten medische specialist p. 7 §2.3 Ontwikkelingen in de verhouding ziekenhuis- medische specialist p. 9

§2.3.1 Integratiewet p. 9

§2.3.2 Invoering van DBC’s en DOT’s p. 10 §2.3.3 Afschaffing van de Lumpsum systematiek p. 12 §2.3.4 Overschrijding budgettair kader zorg p. 13 3. Bijdrage aan de verhouding ziekenhuis-medische specialist

door de integrale bekostiging per 1 januari 2015 p. 15

§3.1 Inleiding p. 15

§3.2 Integrale bekostiging p. 15

§3.2.1 Wat houdt het in? p. 15

§3.2.2 Achtergronden voor de invoering p. 16 §3.3 Gevolgen voor de verhouding ziekenhuis- medische specialist p. 19 §3.3.1 Gevolgen voor het fiscaal ondernemerschap p. 19 §3.3.2 Goodwill problematiek en de maatschap p. 20

§3.3.3 Regiomaatschappen p. 22

§3.3.4 In loondienst treden p. 23

4. Oplossing aangedragen door de NVZ en OMS p. 25

§ 4.1 Inleiding p. 25 § 4.2 Oplossingen NVZ en OMS p. 25 §4.2.1 Toetsingscriteria p. 25 §4.2.2 Loondienstmodel p. 26 §4.2.3 Samenwerkingsmodel p. 28 §4.2.4 Participatiemodel p. 29

§4.2.5 Transparante modellen en niet-transparante modellen p. 31

5. Conclusie en aanbeveling p. 34

(3)

3

Inleiding

§1.1 Beschrijving onderwerp en aanleiding

Ziekenhuis en medische specialisten, onlosmakelijk zijn ze met elkaar verbonden. Want hoe functioneert een ziekenhuis zonder specialisten en vice versa? Het ziekenhuis biedt de behoefte aan basiszorg, waarbij het wordt aangevuld door de specialisten op de betreffende medische specialistische gebieden. De medische specialisten zijn veelal werkzaam in een ziekenhuis en het ziekenhuis heeft veel minder te bieden, en waarde, zonder medische specialisten. De relatie tussen het ziekenhuis en de medische specialisten is door de jaren heen steeds aan ontwikkelingen onderhevig is geweest. Beiden zijn onmisbaar als het gaat om het verlenen van goede zorg van een bepaalde kwaliteit.

Door deze ontwikkelingen hebben zowel de medische specialisten als ook de ziekenhuizen zich continu anders moeten positioneren. Aanleiding voor het schrijven van deze thesis is de invoering van de integrale bekostiging van medische specialistische zorg op 1 januari 20151. Deze integrale bekostiging is de meest recente ontwikkeling die gevolgen heeft voor de positionering van zowel de medische specialisten als dat van het ziekenhuis. Het gaat daarbij niet zo zeer om de medische specialisten die in loondienst zijn van het ziekenhuis, maar met name om de medische specialisten die vrije beroepsbeoefenaar zijn. Dit onderscheid is van essentieel belang, aangezien de gevolgen van de integrale bekostiging van medische specialistische zorg vooral de vrije beroepsbeoefenaren treffen. Deze integrale bekostiging houdt in dat de samengestelde prijs van de geleverde medische diensten, de zogenaamde DOT’s, op een andere wijze wordt gedeclareerd dan voorheen. Voor de invoering van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg op 1 januari 2015, diende het ziekenhuis de rekening voor geleverde medische diensten in bij de zorgverzekeraar. Daarbij declareerde de medische specialisten, zelfstandig, via het ziekenhuis de door hun gemaakte kosten voor de geleverde medische diensten. Door de invoering van de integrale bekostiging is dit zelfstandig declaratierecht komen te vervallen en wordt er nog maar één declaratie ingediend door het ziekenhuis. De gevolgen hiervan zijn met name voor de vrijgevestigde medische specialisten. Door het vervallen van het zelfstandige declaratierecht raken deze medische specialisten hun positie als fiscaal ondernemer kwijt en de daarbij behorende financiële voordelen.

1

(4)

4

Dit zorgt natuurlijk voor veel weerstand onder deze vrijgevestigde medische specialisten. Daardoor zal er ook naar een oplossing moeten worden gezocht om de relatie tussen het ziekenhuis en de vrijgevestigde medische specialist vorm te geven. Grofweg zijn er twee wegen om dit te bewerkstellingen. De eerste weg is het in dienst treden van medische specialisten bij ziekenhuizen. De tweede weg biedt verschillende modellen om de medische specialisten een positie te geven waarin zij in een andere verhouding staan tot het ziekenhuis dan het loondienstmodel. Naast dit uiterst belangrijke gevolg zijn er nog andere gevolgen waarover ik verder zal uitweiden in deze scriptie. Uitgangspunt in deze scriptie is met name de positie van de medische specialist. Daar waar van belang zal ook de positie van het ziekenhuis worden betrokken.

§1.2 Probleemstelling

Het doel van deze scriptie is om een antwoord geven op de vraagin hoeverre vormen de door de NVZ en de OMS aangedragen besturingsmodellen, als reactie op de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg, een duurzame oplossing voor de verhouding ziekenhuis-medische specialist.

Aan de hand van een aantal deelvragen wil ik tot een antwoord komen op deze vraag. In hoofdstuk 2 zal ik kijken hoe de verhouding medische specialist en ziekenhuis zich historisch

heeft ontwikkeld. Daarbij zal ik vooral op beschrijvende wijze kijken hoe de verhoudingen

zich in de loop der jaren hebben ontwikkeld en welke type verhoudingen er onderliggend zijn aan de relatie tussen de medische specialist en het ziekenhuis. In hoofdstuk 3 zal ik ingaan op de integrale bekostiging van de medisch specialistische zorg, die sinds 1 januari 2015 van kracht is. Daarbij zal ik kijken naar wat de integrale bekostiging van de medisch specialistische zorg bijdraagt aan de verandering in de relatie medische specialist en ziekenhuis en de bijbehorende gevolgen. Onderdeel daarvan is de inhoud van hetgeen de

integrale bekostiging van de medische specialistische zorg is, tegen welke achtergrond het is ingevoerd en welke gevolgen het met zich meebrengt. In hoofdstuk 4 zal ik gaan kijken naar

de mogelijke oplossingen zoals die zijn aangedragen door de NVZ en de OMS. Onderdeel

daarvan zijn de toetsingscriteria van de modellen en de modellen op zich zelf. Tot slot zal ik mijn bevindingen beschrijven in de conclusie met daarbij alsmede mijn aanbeveling, gevolgd door een literatuurlijst.

(5)

5

Ontwikkeling van de verhouding medische specialist en het ziekenhuis

§2.1 Inleiding

De verhouding tussen het ziekenhuis en de medische specialist is bepalend voor de positionering van de beide partijen. In dit hoofdstuk zal daarom eerst inzicht worden gegeven in deze verhouding. De focus zal liggen op het type contractuele verhoudingen die onderliggend is aan de verhouding tussen de medische specialisten en het ziekenhuis. Er zijn daarin drie vormen te onderscheiden, welk zijn het dienstverband, de ambtelijke aanstelling en de toegelaten medische specialist2. In dit hoofdstuk zal tevens worden ingegaan op de ontwikkelingen die er plaats hebben gevonden en hun doorwerking hebben gehad op de verhouding tussen medische specialisten en het ziekenhuis. Er is daarbij gekozen om vier belangrijke ontwikkelingen te behandelen welk zijn de Integratiewet, de invoering van DBC’s en DOT’s, de afschaffing van de lumpsumsystematiek en de overschrijding van het BKZ. §2.2 Type contractuele verhoudingen

§2.2.1 Het dienstverband

De medische specialisten kunnen kiezen uit verschillende type verhoudingen ten opzichte van de wijze waarop zij zich verbinden aan het ziekenhuis. Een daarvan is het zogenoemde dienstverband. Het dienstverband is niet de meest populaire vorm van verbondenheid aan het ziekenhuis door de medische specialist. Slechts een percentage van om en nabij de 20% van de medische specialisten is op deze wijze verbonden aan het ziekenhuis.3 Het dienstverband houdt in dat de medische specialisten in dienst treden van het ziekenhuis, waardoor er een contractuele verhouding ontstaat van werkgever-werknemer en het een gezagsrelatie betreft4. Deze contractuele verbondenheid tussen de medische specialisten en het ziekenhuis wordt beheerst door de wetgeving van titel 10 boek 7 van het Burgerlijk Wetboek met betrekking tot de arbeidsovereenkomst5. Naast deze algemene bepalingen is er daarnaast in de Cao Ziekenhuizen de Arbeidsvoorwaardenregeling Medische Specialisten (AMS)6 opgenomen die zijn doorwerking heeft in de arbeidsverhouding van de medische specialist en het ziekenhuis. Hiermee wordt beoogd om een volledige arbeidsvoorwaardelijke regeling te treffen.

2

Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2014/38, p. 12

3

4

5

6

(6)

6

Onderdeel van de AMS is onder andere het Document Medische Staf (DMS)7. In dit document zijn zaken vastgelegd met betrekking tot collectieve verantwoordelijkheden, bevoegdheden en de taakverdeling. Zoals eerder gezegd gaat om een gezagsrelatie tussen de medische specialisten en het ziekenhuis. Dientengevolge zullen de medische specialisten de aanwijzingen die door het ziekenhuis worden gegeven moeten opvolgen. Echter, in de DMS is wel het begrip “professionele autonomie” opgenomen.8 De professionele autonomie houdt in dat het ziekenhuis zich niet inhoudelijk mag inmengen in de relatie tussen patiënt en de medische specialist in dienstverband. De professionele autonomie doet enigszins afbreuk aan de gezagsrelatie tussen de medische specialisten en het ziekenhuis, aangezien de medische specialisten wel een zekere verantwoordelijkheid hebben voor hun eigen (medische) handelen. De verhouding werkgever-werknemer zorgt er voor dat het ziekenhuis het loon van de medische specialisten vaststelt en daarvoor ook verplicht werkgeverpremies afdraagt. Ook betaalt zij verplicht inkomstenbelasting over het loon. Daarnaast zorgt de verhouding ervoor dat de invloed van de medische specialist op het gevoerde beleid van het ziekenhuis marginaal is9. Hij is immers niets anders als een werknemer. Indien er juridische problemen ontstaan in de verhouding tussen het ziekenhuis en de medische specialist in dienstverband dan is op basis van de Cao Ziekenhuizen de kantonrechter bevoegd te oordelen, tenzij uitdrukkelijk is opgenomen in de arbeidsovereenkomst dat het ‘Scheidsgerecht Gezondheidszorg’10

bevoegd is om te oordelen over het ontstane geschil.

§2.2.2 De ambtelijke aanstelling

De ambtelijke aanstelling is een type verhouding tussen de medische specialisten en het ziekenhuis die niet veel voorkomt. De ambtelijke aanstelling geldt namelijk alleen voor de Universitaire Medische Centra (UMC). Echter, de Universitaire Medische Centra van het St. Radboud in Nijmegen en het VUMC in Amsterdam kennen het figuur van de ambtelijke aanstelling niet. Zij worden aangemerkt als privaatrechtelijke instanties en zijn dientengevolge geen onderdeel van de overheid. Bij de ambtelijke aanstelling wordt de wetgeving zoals vastgelegd in de Ambtenarenwet11 gevolgd. Daarnaast is er ook nog de Cao UMC die de arbeidsvoorwaarden voor de ambtelijke aanstelling regelt. De Cao UMC geldt

7

Toelichting MTO 2011, p. 1

8

9

10

11

(7)

7

ook voor de twee bovengenoemde UMC’s die geen ambtelijke aanstelling kennen.12

Het verschil ten opzichte van het gewone dienstverband ligt het in feit dat er bij een ambtelijke aanstelling sprake is van een eenzijdige besluit dat wordt genomen door de werkgever tot aanstelling van de medische specialist, in tegenstelling tot het tweezijdige besluit bij een dienstverband (overeenkomst). Daarnaast is er nog het verschil dat een medische specialist werkzaam op basis van een ambtelijke aanstelling een algemeen (overheids)belang dient.

§2.2.3 De toegelaten medische specialist

De toegelaten vrijgevestigde medische specialist is de belangrijkste vorm in de verhouding tussen de medische specialisten en het ziekenhuis. Ruim 75% procent van de medische specialisten werkt op deze basis13. De medische specialist werkt op basis van het ‘Bijenkorf-concept’. Dit houdt in dat de medische specialist zich als onderneming binnen een andere onderneming, namelijk het ziekenhuis, vestigt. Daarbij is de vrijgevestigde toegelaten medische specialist een zelfstandige risicodragende onderneming binnen het ziekenhuis. De meeste specialisten werken op basis van de hierbij behorende toelatingsovereenkomst. Deze bevat kenmerken van zowel een overeenkomst tot opdracht als die van een arbeidsovereenkomst14. De toegelaten medische specialisten zijn vaak lid van een maatschap van de door hun beoefende medische specialistische discipline. Deze maatschap treedt op zichzelf niet in de juridische relatie met het ziekenhuis15.

De toelatingsovereenkomst kent een conceptmodel dat is opgesteld door de Orde van Medische Specialisten (OMS) en Nederland Vereniging voor de Zorg (NVZ). Dit conceptmodel is de ‘Medische Toelatingsovereenkomst’ (MTO)16 en wordt gehanteerd door de meeste ziekenhuizen. De meest recente versie is de ‘MTO 2011’17. De toelatingsovereenkomst houdt in dat de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten werkzaam zijn in het ziekenhuis waaraan zij zich binden door middel van de toelatingsovereenkomst, maar niet in loondienst zijn. Daarbij maken zij gebruik van de faciliteiten van het ziekenhuis. Het ziekenhuis draagt verantwoordelijkheid voor deze faciliteiten en de verzorging van de patiënt die in behandeling is bij de medische specialist18.

12

Cao – UMC, 2013-2015.

13

Ph.S Kahn, ‘De juridische relatie ziekenhuis – medische specialist en kwaliteit van zorg’, p. 42.

14

15

16

www.medfind.nl

17

MTO 2011

18

(8)

8

De toegelaten vrijgevestigde medische specialisten hebben een rechtstreekse juridisch verhouding met de patiënt voor de handeling die zij uitvoeren, hetgeen bij een dienstverband en een ambtelijke aanstelling niet het geval is. In die gevallen is een relatie tussen het ziekenhuis, waaraan de medische specialisten verbonden zijn, en de patiënt. De gevolgen van dit verschil zitten vooral in de verantwoordelijkheidsverdeling. In het geval van de vrijgevestigde medische specialisten is er een eigen verantwoordelijkheid voor hun medische handelen, aangezien het ziekenhuis in deze relatie géén contractspartij is. Echter, door artikel 7:462 van het Burgerlijk Wetboek is er een wel een fictieve verantwoordelijkheid gecreëerd, die ik verder buiten beschouwing laat. Bij een arts in dienstverband en de bij de ambtelijke aanstelling is deze verantwoordelijkheid ook voor een gedeelte voor het ziekenhuis, aangezien het hier gaat om een werknemer. Zowel het ziekenhuis als de medische specialisten zijn verantwoordelijkheid voor de door hun geleverde zorg op basis van artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek19. In dat artikel is het begrip van de zorg van een goed hulpverlener opgenomen. De term van goed hulpverlener wordt verder ingevuld door onder andere artikel 10 van de MTO 201120 waarbij invulling wordt gegeven aan de kwaliteit en veiligheid van de te leveren zorg. Het betreft hier vooral richtlijnen van de verschillende wetenschappelijk verenigingen die met behulp van de huidige stand van de medische wetenschap moet worden ingevuld21. Daarom zullen alle medische specialisten zich moeten conformeren aan het kwaliteits- en veiligheidsbeleid van het ziekenhuis waar men werkzaam is. In de MTO 2011 wordt ook de bevoegdheid gegeven om het functioneren van de individuele medische specialisten te toetsen en daar waar nodig is een aanwijzing te geven. Deze aanwijzing mag echter geen betrekking op de inhoudelijke zorg van individuele patiënten hebben, zoals eerder is aangegeven. Echter, kan het ziekenhuis geen disciplinaire maatregelen opleggen aan de medische specialist die werkzaam is op basis van een toelatingsovereenkomst, zoals bijvoorbeeld een schorsing of waarschuwing. Dit is enigszins opmerkelijk te noemen aangezien er wel een aanwijzing kan worden gegeven, maar er geen sanctionering volgt bij het niet volgen van de aanwijzing. Enige optie is in dat geval het opzeggen van de toelatingsovereenkomst van de vrijgevestigde medische specialist22. Hetgeen gevolgen met zich meebrengt die ik hier buiten beschouwing zal laten.

19

20

MTO 2011

21

22

(9)

9

§2.3 Ontwikkelingen in de verhouding ziekenhuis medische specialist.

2.3.1 Integratiewet23

De Integratiewet uit 2000 is een belangrijke ontwikkeling geweest in de verhouding tussen medische specialist en het ziekenhuis. De ontwikkeling hiervan begint al in 1994 naar aanleiding van het rapport van de commissie Biesheuvel24. Deze commissie schreef een rapport over haar bevindingen die met name op de relatie tussen de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten en het ziekenhuis betrekking had. Het belangrijkste voortvloeisel uit dit rapport is de introductie van het Geïntegreerd Medische Specialistisch Bedrijf (GMSB). Het doel van het GMSB was om de medische specialisten dichter bij de ziekenhuisorganisatie te betrekken en ze verder te integreren binnen het ziekenhuis25. Om daar een verdere uitvoering aan te geven, trad in 2000 de Integratiewet inwerking26.

De Integratiewet vormde een verandering van het type aanspraak ten opzichte van het toenmalige ziekenfonds. Het betrof een wijziging van de toenmalige Ziekenfondswet (Zfw) en van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (Wtz)27. De Integratiewet wijzigde de bestaande artikel 8 van de Zfw en artikel 2 van de Wtz.28 De aanspraken op de verzekerden werd gewijzigd tot één aanspraak. Voor de invoering van de Integratiewet had zowel het ziekenhuis als de medische specialist een aparte aanspraak ten opzichte van het ziekenfonds. De inwerkingtreding van de Integratiewet zorgde ervoor dat er nog maar één aanspraak ten opzichte van het ziekenfonds was, oftewel de geïntegreerde medische specialistische zorg door of vanwege het ziekenhuis29. Dit leverde voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten het probleem omdat zij geen enkele juridische relatie meer hadden met het ziekenfonds. De toegelaten vrijgevestigde medische specialisten moesten voortaan aan het ziekenhuis declareren, waarna het ziekenhuis één rekening indiende bij het ziekenfonds. In deze rekening zaten de kosten van het ziekenhuis, alsmede die van de medische specialist. De verrichten prestaties en tarieven bleven echter wel gescheiden vermeld.30

De grootste gevolgen van de Integratiewet waren dus voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten. Doordat zij geen rechtstreekse juridische relatie meer hebben met het

23

Integratiewet, stb. 1999, 271

24

Commissie modernisering curatieve zorg 1994

25

Commissie modernisering curatieve zorg 1994, p. 31

26 Integratiewet, stb. 1999, 16 27 Integratiewet, stb. 1999, 16 28 Artikelen 1 en 2 Integratiewet 29 Hubben en Meulemans 1999, p. 346-358 30 Hubben en Meulemans 1999, p. 346-358

(10)

10

ziekenfonds staat hun positie van fiscaal ondernemer op de tocht. Dat betekende vooral nadelen op het fiscale gebied, die het juist aantrekkelijk maakt om vrije beroepsoefenaar te zijn. De voorwaarden voor het fiscale ondernemerschap staan in artikel 3.5 van de Wet Inkomstenbelasting 2001 (Wet IB 2001)31, in combinatie met hetgeen de belastingdienst aanmerkt als voorwaarden voor het fiscale ondernemerschap. Voorwaarden waren onder andere de winstverwachting, het ondernemersrisico’s en het aantal opdrachtgevers. Door de Integratiewet bleef alleen het eigen honorarium van de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten een onderdeel van het ondernemerschap. De oplossing werd gevonden in het declareren via het ziekenhuis. Het ziekenhuis diende nog wel één rekening in bij het ziekenfonds, maar de toegelaten vrijgevestigde medische specialist had een eigen, rechtstreekse, juridische aanspraak op een vergoeding van de geleverde prestatie. Het is de opmerking waard dat het géén verschil maakt of een medische specialist een vrije beroepsbeoefenaar is of dat hij een dienstverband heeft met een ziekenhuis32. De Integratiewet heeft geen onderscheid gemaakt in het type rechtsbetrekking en geeft ook niet aan dat er sprake moet zijn van een bepaalde rechtsbetrekking. Daarom is het af te vragen wat de overheid beoogde met de Integratiewet, naast het verder integreren van de medische specialisten in het ziekenhuis. Een ander doel zou kunnen zijn geweest het eventueel vergroten van het aantal medische specialisten dat een dienstverband zou verkiezen boven het zijn van een vrije beroepsoefenaar.

§2.3.2 Invoering van DBC’s en DOT’s33

De invoering van de Diagnosebehandelcombinaties (DBC) systematiek is ingevoerd in 2005. De reden voor de invoering van deze systematiek hangt sterk samen met de

34

Zorgverzekeringswet die wij sinds 2006 kennen35. Het voornaamste doel van de Zorgverzekeringswet is bewerkstelligen van gereguleerde marktwerking op het gebied van de gezondheidszorg. De DBC wordt gedefinieerd als: ‘het geheel van prestaties van

zorginstelling en medische specialist, voortvloeiende uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medische specialist in de zorginstelling consulteert’36. De inhoud ervan is dat het ziekenhuis

31

Wet IB 2001

32

Ph.S Kahn, ‘De juridische relatie ziekenhuis – medische specialist en kwaliteit van zorg’, p. 39.

33

Linders en van Hekesen-van Bruggen 2005, p. 614

34

Orde van Medische Specialisten 2007, p. 24

35

Zorgverzekeringswet 2006

36

(11)

11

één declaratie stuurt voor een geïntegreerd zorgproduct. De DBC is gebaseerd op de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG, voorheen WTG) en aanvullend door de Zorgverzekeringswet (ZVW, voorheen Ziekenfondswet). Daarbij is de declaratie opgebouwd uit de kostencomponent van het ziekenhuis en een honorariumcomponent van de medische specialist. Daarbij bepaald de zorgvraag in combinatie met de benodigde te leveren zorg, met de daarbij behorende prijs, het zorgproduct. De declaratie van het honorarium van de toegelaten vrijgevestigde medische specialist gebeurt ook hier via of aan het ziekenhuis. Dit heeft weer alles te maken met het behoud van het ondernemerschap van de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Het doel bij de invoering van de DBC’s was het transparant maken van de bedrijfsvoering van het ziekenhuis, hetgeen natuurlijk sterk samenhangt met de op dat moment geplande marktwerking in de zorg door middel van de Zorgverzekeringswet37. Die transparantie wordt bereikt doordat de DBC’s inzichtelijk maken welke kosten zijn verbonden aan bepaalde behandelingen, die tezamen het zorgproduct vormen. De invoering van de DBC’s bracht de transitie van een budgetteringssysteem naar een systeem van prestatiebekostiging.

Binnen de DBC’s valt er een onderscheid te maken tussen het A-segment en het B-segment38

. Het A-segment behelst de acute zorg en de beschikbaarheidsfunctie van het ziekenhuis. Het B-segment bevat zorg die niet-acuut is en waarbij er de ruimte is voor vrije prijzen per zorgproduct. Dit in tegenstelling tot het A-segment waar de prijzen per zorgproduct vast zijn gelegd en er geen ruimte is voor onderhandeling over de prijzen van het zorgproduct. Deze vastgelegde prijzen betreffen maximumtarieven.

De invoering van de zorgverzekeringswet maakte tevens een einde aan de werking van de integratiewet. Hierdoor moeten de zorgverzekeraars niet meer alleen met het ziekenhuis om de tafel, zoals gold onder het regime van de integratie wet, maar ook met de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten. Doel is immers het bewerkstelligen van concurrentie en daarbij horen het maken van afspraken over het volume en de prijs van de zorgaanbieders39. In 2012 volgde de DOT de DBC op. De DOT is de benaming voor de ‘DBC op weg naar transparantie’. Een reden voor het vervangen van de DBC’s was onder andere de hoeveelheid combinaties die zich voordeden in de DBC- systematiek. Op zijn hoogtepunt waren er maar liefst dertigduizend DBC’s. Hetgeen de overzichtelijkheid ervan niet ten goede kwam. De

37

Kamerstukken II 2003/04, 29 248, nr. 1, p. 3

38

Linders en van Hekesen-van Bruggen 2005, p. 617

39

(12)

12

DBC’s werden vervangen door vierenveertighonderd DOT’s40

. Echter, de belangrijkste reden voor het vervangen van de DBC’s hing samen met het gebrek aan transparantie in de structuur van de systematiek. Dat bracht onder andere met zich mee dat de DBC- systematiek in zekere mate gevoelig was voor fraude en er problemen waren bij de selectieve inkoop41.

§2.3.3 Afschaffing van de Lumpsum systematiek

De invoering van de DBC’s en de Zorgverzekeringswet was het voorteken dat de lumpsum systematiek zijn einde naderde. De lumpsum systematiek hield in dat medische specialisten een vast honorarium kregen, die niet gebonden was aan het aantal zorgprestaties. De gereguleerde marktwerking vereist echter dat er volledig zou worden overgegaan op prestatiebekostiging. Als gevolg daarvan werd in 2008 de lumpsumsystematiek afgeschaft. De DBC systematiek komt tot de prestatiebekostiging door middel van het vermenigvuldigen van het normtarief, dat er is voor een bepaalde behandeling, met het uurtarief van de medische specialist42. De medische specialist is voor de hoogte van het uurtarief afhankelijk van het door de Nederlandse Zorgautoriteit bepaalde prijspeil. Het biedt nog wel de mogelijkheid, in de onderlinge relatie tussen de medische specialist en ziekenhuis, om van het prijspeil af te wijken binnen een bepaalde bandbreedte43. Indien het honorarium van de medische specialist de bandbreedte overschrijdt, wordt dat het ziekenhuis als verantwoordelijke aangerekend44. Indien dit gebeurt kan de NZa overgaan tot sanctionering van het ziekenhuis in de vorm van kortingen of het geven van een boete45. Deze verhouding van verantwoordelijkheid wordt mede ingegeven doordat het ziekenhuis de zorg contracteert met de zorgverzekeraar en niet met de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten. Daarvoor zouden de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten immers gezamenlijk moeten kunnen worden aangemerkt als een ‘organisatorisch verband voor medische-specialistische zorg’ in de zin van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en de daarvoor benodigde toelating in de zin van artikel 5 lid 1 van de WTZi46. Hetgeen niet zo was bij de afschaffing van de lumpsum systematiek. Bijzonder is de verhouding tussen de toegelaten vrijgevestigde medische specialist en het ziekenhuis die ontstaat, aangezien beide zelfstandig ondernemer zijn. De toegelaten

40

Besluit NZa, 13 april 2011

41

Besluit NZa, 13 april 2011

42

43 Hubben en Sijmons 2008, p. 104-106 44 hubben en Sijmons 2008, p. 104-106 45 Hubben en Sijmons 2008, p. 104-106 46

(13)

13

vrijgevestigde medische specialist sluit een behandelingsovereenkomst, in de zin van artikel 7:446 BW, met de patiënt en is verantwoordelijk voor de handelingen die hij verricht. De zorgverzekeraar maakt echter met het ziekenhuis afspraken en het ziekenhuis draagt verantwoordelijkheid voor de productie, tarieven en financiering47. Incluis met betrekking tot de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Hetgeen toch enigszins vreemd is aangezien beide partijen een zelfstandige onderneming zijn. Hierdoor ontstaan er dus overeenkomsten op het collectieve niveau alsmede op het individuele niveau. Lastig voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialist is dat hij zich ook zal moeten aanpassen aan de gemaakte afspraken tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis. Het ziekenhuis maakt onder andere afspraken over de te leveren productie, waarvan afwijking op verantwoordelijk van het ziekenhuis gebeurt. Daarom moet de toegelaten vrijgevestigde medische specialist zich conformeren aan deze productieafspraken, hetgeen zijn vrijheid als zelfstandig ondernemer weer verder inperkt.

§2.3.4 Overschrijding Budgettair Kader Zorg

Na de afschaffing van de lumpsumsystematiek zag men een trend ontstaan met betrekking tot de financiering van de zorg. Welk was het overschrijden van het budgettair kader zorg (BKZ), die jaarlijks wordt vastgesteld door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)48. Onderdeel van dit BKZ is onder andere het honorarium van de medische specialisten. In de eerste twee jaar na de afschaffing van de lumpsum systematiek (resp. 2008 en 2009) werd het BKZ overschreden, waardoor er door de minister van VWS en de NZa zich genoodzaakt voelde om in te grijpen middels een aanwijzing tot het korten op het honorarium van de medische specialisten in de jaren 2010 en 201149. Om ervoor te zorgen dat de kwaliteitsniveau van de zorg op pijl blijft en de financiering van de zorg binnen de perken bleef, werd er door het VWS, NVZ en de Orde van medische specialisten een overeenstemming bereikt over de wijze van overgaan op volledige prestatiebekostiging van de medische specialistisch zorg. Dit werd vastgelegd in het beheersmodel 2012-2014. Belangrijke kanttekening hierbij is de schrapping van medische specialisten in loondienst uit het budgettair kader van de medische specialist. De medische specialist in loondienst wordt overgeheveld naar het budgettair kader van het ziekenhuis50.

47

Sijmons e.a. 2008, p. 93

48

49

50

(14)

14

Belangrijke inzet voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialist inzake de onderhandeling was ook het behoud van het fiscale ondernemerschap. De NZa speelt hierbij een belangrijke rol, aangezien zij haar hand heeft in de verdeling van het budgettair kader, dat beschikbaar is voor de medische specialisten. Daarbij verdeeld de NZa dit budget over het geheel van ziekenhuizen. Aan de hand van het budget dat is vrijgemaakt voor de medische specialisten van een bepaald ziekenhuis, treden de medische specialisten in onderhandeling over de verdeling van het budget over de verschillende medische specialistische disciplines51. Van essentieel belang is dat de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten zich aansluiten bij een collectief van medische specialisten vrije beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis waar men werkzaam is. Indien de toegelaten vrijgevestigde medische specialist dit niet doet, loopt men het risico dat men niet wordt aangemerkt als fiscaal ondernemer. De toegelaten vrijgevestigde medische specialist die wordt aangemerkt als zelfstandig ondernemer, kan namelijk declareren ‘via’ het ziekenhuis, hetgeen niet geldt voor de medische specialist die niet kan worden aangemerkt als zelfstandig ondernemer. Zij declareren ‘aan’ het ziekenhuis52. De verdeling van het budget voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten wordt verder ingevuld door twee componenten. Het grootste component betreft het budget dat verdeeld wordt over de verschillende specialistische disciplines binnen het ziekenhuis. Het overige gedeelte wordt verdeeld aan de hand van afspraken over variabele prestaties53. Deze variabele prestaties worden in overleg met de Raad van Bestuur van een ziekenhuis vastgesteld54. Haalt het collectief van medische specialisten de gestelde voorwaarden van het variabele gedeelte, dan houden zij de beschikking over dit budget. Echter, bij het niet behalen van de gestelde voorwaarden zal er door de Raad van Bestuur een correctie in de vorm van nacalculatie plaatsvinden.55

51

52

53

artikel 28 lid 3 MTO 2011

54

55

(15)

15

Bijdrage aan de verhouding ziekenhuis-medische specialist

door de integrale bekostiging per 1 januari 2015

§3.1 Inleiding

De integrale bekostiging die sinds 1 januari 2015 van kracht is gegaan, is de volgende en meest recente verandering in de verhouding tussen medische specialist en ziekenhuis. In dit hoofdstuk zal ik ingaan op hetgeen de integrale tarieven zijn, de achtergrond waartegen het is ingevoerd en de (mogelijke) gevolgen ervan voor de verhouding medische specialist en het ziekenhuis. Teneinde, de deelvraag te kunnen beantwoorden met betrekking tot wat de integrale bekostiging bijdraagt aan de verandering en de gevolgen daarvan zijn.

§3.2 Integrale bekostiging

§3.2.1 Wat houdt het in?

Met ingang van 1 januari 2015 is op aanwijzing van de minister van VWS het integrale tarief voor medische specialistische zorg ingevoerd56. De inzet van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg werd al ingezet in juni 2013. De Minister van VWS gaf aan de NZa opdracht om onderzoek te doen naar de mogelijkheden omtrent het invoeren van de integrale tarieven. Op 18 december 2013 volgt er, nadat advies is uitgebracht door de NZa, een kamerbrief voor verdere planning van de invoering57. Het voert de opmaat naar de invoering op 1 januari 2015.

De integrale bekostiging van de medische specialistische zorg houdt in dat het ziekenhuis alle gemaakte kosten van de geleverde zorg, incluis de zorg geleverd door de medische specialist, declareert aan de zorgverzekeraar. Het ziekenhuis bepaald vervolgens zelf op welke wijze zij deze gegenereerde inkomsten besteed. Het honorarium van de medische specialist wordt als gevolg hiervan niet meer vermeld. Daardoor zijn de twee tarieven die voorheen waren vermeld op de declaratie verdwenen en is daar één tarief voor in de plaats gekomen58. De invoering van de integrale bekostiging gebeurt op basis van artikel 7 lid 1 van de WMG. Deze geeft aan de minister van VWS de bevoegdheid om, in dit geval een algemene, aanwijzing te geven aan de NZa op onderwerpen waaromtrent de bevoegdheid krachtens de wet is geven en de NZa bevoegd is om beleidsregels te stellen.59

56

TK II 2013-2014, 32 620, nr. 105

57

Briefwisseling Ministerie van Financiën – NVZ, 18 december 2013

58

Briefwisseling NZa – Minister van VWS, 27 december 2014

59

(16)

16

§3.2.2 Achtergronden voor de invoering

Het invoeren van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg is gebeurd tegen het licht van verschillende achtergronden en beweegredenen. De hoofreden voor de invoering is het doorvoeren van de ingezette ontwikkelingen omtrent de financiering van de medische specialistische zorg.60 Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet is er ingezet op gereguleerde marktwerking in de zorg. Sindsdien zijn er, zoals eerder besproken, ontwikkelingen geweest waarmee de overheid probeert te bewerkstelligen de belemmeringen voor een goed functioneren van de markt tegen te gaan. Overkoepelend is de hoofdreden dus het optimaal laten renderen van het zorgstelsel zoals wij dat kennen. In het geval van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg zijn er ook nog een aantal specifieke redenen die een rol spelen.

De eerste specifieke reden voor invoering is het verhogen van de doelmatige productie. Doordat het tarief integraal is opgenomen in de kosten, wordt de productie van het personeel in het ziekenhuis ook effectiever aangewend. Door het vervallen van de aparte kolommen (medische specialist resp. ziekenhuis) kunnen handelingen die voorheen voor rekening kwamen voor de medische specialist, ook worden uitgevoerd worden door ziekenhuispersoneel in de zin van verpleegkundig specialisten en ‘physician assistants’61

. De bekostiging vormt immers geen belemmering meer voor het uitbesteden van diensten aan het ziekenhuis door medische specialisten. Daarmee samenhangend, is het grootste probleem de bevoegdheid tot het openen van een zorgtraject door enkel de specialist. Deze belemmering wordt wegenomen doordat per 1 januari 2015 ook de bovengenoemde figuren bevoegd zijn op een zorgtraject te openen62. Indien in de beschrijving van het product, het verschil tussen de handelingen van de medische specialist en het ziekenhuis verdwijnen is er geen enkele belemmering meer om bepaalde handelingen van medische specialisten te laten uitvoeren door personeel van het ziekenhuis. Bijkomend effect is dat de verantwoordelijkheidsverdeling door de taakherschikking ook anders komt te liggen63. Handelingen uitgevoerd door het personeel wie in dienst zijn van het ziekenhuis vallen in principe niet onder de verantwoordelijkheid van de medische specialist. Problematisch is echter wel dat voor zorgproducten in het A-segment er een maximumtarief geldt. Door deze belemmering kan het kostendeel van het ziekenhuis niet verder stijgen, waardoor financiering van deze

60

Briefwisseling Ministerie van Financiën – NVZ, 18 december 2013

61 Monitor NZa, 2015 62 NVZ, Zicht op zorg 2013 63 Advies NZa, 2013

(17)

17

taakherschikking enigszins lastig is. Het ligt in de lijn de verwachting dat de zorgproducten aangepast dienen te worden zodat deze financiële belemmering kan worden opgeheven64. Hetgeen de doelmatigheid en effectiviteit van de productie ten goede komt65.

De tweede specifieke reden voor invoering heeft een sterke verbinding met de zorgverzekeringswet en de gereguleerde marktwerking. Zorgverzekeraars kunnen hun zorg selectief inkopen. Door de zorg bij zorgaanbieders in te kopen op basis van de verhouding prijs-kwaliteit kunnen ze concurrentie bewerkstelligen bij de zorgaanbieders. De zorgverzekeraar heeft immers geen plicht om iedere zorgaanbieder te contracteren. Het selectief inkopen draagt inherent met zich mee dat het drie belangrijke beginselen van de gezondheidszorg waarborgt: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid66. De zorgverzekeraar zal proberen zorg in te kopen die het best aansluit bij de polissen van zijn verzekerden. De invoering van integrale tarieven zorgt ervoor dat zorgaanbieders, zoals het ziekenhuis, beter kunnen sturen op het laten aansluiten van de door hun geleverde zorg op de wensen van de zorgverzekeraars67. Dit doordat de zorgverzekeraar alleen nog maar hoeft te onderhandelen met het ziekenhuis, en niet zoals voorheen indirect met de medische specialisten via het ziekenhuis. Echter, er zijn nog steeds hindernissen op het gebied van de selectieve inkoop. De deelregulering met betrekking tot de honorariumplafonds en aparte tariefsystemen, zoals behandeld in de DOT’s, werpt net als de verschillende belangen van het ziekenhuis en de medische specialist nog steeds hindernissen op ten opzichte van het optimaliseren van de selectieve zorginkoop68. Daarnaast sluit invoering van de gereguleerde marktwerking goed aan bij het verdwijnen van het huidige regime ten opzicht van de fiscale voordelen van de vrijgevestigde medische specialist. Een vrijgevestigde medische specialist moet, naar de gedachte van marktwerking, net als een iedere ondernemer voldoen aan de vereiste zoals deze zijn gesteld in de Wet IB 200169.

De derde reden is de gelijkgerichtheid van de belangen van medische specialist en het ziekenhuis. Belangrijk uitgangspunt is dat het zorgstelsel erop gericht is een zo’n hoog mogelijke kwaliteit te leveren die zo doelmatig mogelijk is. Het belang van de relatie tussen medische specialist en het ziekenhuis is daaraan ondergeschikt. Daardoor is het belangrijk dat de belangen van de medische specialist en het ziekenhuis gelijk gericht zijn. Als zij

64 Advies NZa, 2013 65 Monitor NZa, 2015 66 Advies RVZ, 2008 67 Monitor NZa, 2015 68 Monitor NZa, 2015 69 Wet IB, 2001

(18)

18

uiteenlopende belangen hebben zal dat de kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg niet ten goede komen en de mogelijkheid tot selectief inkopen belemmeren. Er zijn ontwikkelingen die erop wijzen dat de gelijkgerichtheid zich steeds verder ontwikkelt. Zo zien we dat steeds meer medische specialisten zich verenigen in een collectief van medische specialistische disciplines.

Tot slot is het creëren van een gelijk speelveld een belangrijke reden voor de invoering. Door de macrobeheersinstrumenten zijn er verschillen tussen de medische specialist die in loondienst is en de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Voor de invoering van de integrale bekostiging had de medische specialist in loondienst niet te maken met een omzetplafond, in tegenstelling tot de vrijgevestigde medische specialist. Dit betekende dat als de vrijgevestigde medische specialist zijn omzetplafond bereikte of benaderde, een negatieve invloed ontstond op de productie. Immers het omzetplafond belemmerde dat. Hetgeen niet het geval was voor de medische specialist in loondienst zonder omzetplafond. Het gevolg was dat de concurrentiepositie niet meer gelijk was70. De invoering van de integrale bekostiging van de medische specialistisch zorg bewerkstelligt dat het omzetplafond word opgeheven, waardoor de concurrentiepositie weer gelijk is. Bijkomend gevolg is dat de selectieve inkoop van zorg als gevolg hiervan doelmatiger wordt.

70

(19)

19

§3.3 gevolgen voor de verhouding ziekenhuis medische specialist

§3.3.1 Gevolgen voor het fiscale ondernemerschap

Het invoeren van de integrale bekostiging voor de medische specialistisch zorg heeft grote gevolgen voor het fiscaal ondernemerschap zoals geldt voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Ondernemerschap brengt met zich mee dat de toegelaten vrijgevestigde medische specialist aan bepaalde voorwaarden voldoen moet om het genot te hebben van fiscale voordelen die samenhangen met ondernemerschap. Wat een ondernemer is staat beschreven in artikel 3.4 van de Wet Inkomstenbelasting 2001: “De belastingplichtige voor

rekening van wie een onderneming wordt gedreven en die rechtstreeks wordt verbonden voor verbintenissen betreffende die onderneming”71. Het beoordelen van de status inzake ondernemerschap van de medische specialist vind plaats aan de hand van een aantal indicatoren: de winstverwachting, de brutobaten, de duurzaamheid en de omvang van de werkzaamheden, ondernemersrisico’s, beschikbare tijd, het aantal opdrachtgevers, het spaargebruik, het recht op goodwill en bekendheid die aan de werkzaamheden wordt gegeven72.

Voor de invoering van de integrale bekostiging voldeed de toegelaten vrijgevestigde medische specialist vaak aan de gestelde voorwaarden om aangemerkt te worden als fiscaal ondernemer. Medische specialisten die in relatie met het ziekenhuis krachtens de MTO 2011 staan, hadden zelfs zekerheid dat ze werden aangemerkt als ondernemer. Naar het oordeel van de Minister van Financiën is voldaan aan de voorwaarden voor het zijn van fiscaal ondernemer specialist indien de relatie tussen medische specialist en ziekenhuis via de MTO 2011 is geregeld73. De voorwaarden beperken zich dan tot het werken via de MTO 2011, het declareren via het ziekenhuis en zich bij een collectief van medische specialisten voegen. Dit is een ruling die is vastgelegd in het beheersmodel 2012-201474. Dit zijn aanzienlijk minder strengen eisen dan geldt voor een gewone ondernemer. Bij het afwijken van de MTO 2011 als onderliggende grondslag voor de relatie tussen ziekenhuis en vrijgevestigd medische specialist is het milde regime voor het voldoen aan ondernemerschap niet van toepassing. In dat geval zal de toegelaten vrijgevestigde medische specialist moeten voldoen aan de eisen zoals deze gelden op grond van de Wet IB 2001 voor een iedere ondernemer. Per 1 januari

71 Wet IB 2001 72 Gelpke, 2007 73 NVZ, Zicht op zorg 2013, p. 10 74 NVZ, Zicht op zorg 2013, p. 8

(20)

20

2015 verviel het milde regime, hetgeen niet geheel toevallig samenvalt met de invoering van de integrale bekostiging. Hierdoor vallen alle vrijgevestigde medische specialisten onder de zelfde regels als een ieder andere ondernemer, met alle gevolgen van dien75.

Belangrijkste gevolg is het wegvallen van het zelfstandig claimrecht van de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Voor de invoering van de integrale bekostiging had de arts een eigen overeenkomst tot opdracht met de patiënt, zorgverzekeraar of opdrachtgever ten behoeve van de door hem uitgevoerde medische handelingen. Daarnaast had het ziekenhuis zijn eigen overeenkomst tot opdracht met betrekking tot de medische handelingen die voor haar rekening komen. Deze gescheiden declaratierechten die daaruit voorvloeien zijn onder de invoering van de integrale bekostiging verworden tot één gecombineerd declaratierecht, hetgeen het gevolg heeft dat er nog maar één opdracht blijft bestaan. De toegelaten vrijgevestigde medische specialist heeft hierdoor géén eigen opdrachtgever meer, aangezien het ziekenhuis de rekening declareert bij de zorgverzekeraar, patiënt of opdrachtgever. De toegelaten vrijgevestigde medische specialist declareert nu ‘aan’ het ziekenhuis en niet langer ‘via’ het ziekenhuis76

. Hierdoor staat het ondernemerschap van de vrijgevestigde medische specialist op de tocht door een sterke afname van het risico als ondernemer in de zin van de wet IB 2001. Er is namelijk geen debiteurenrisico dat zelfstandig rust op de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Hij deelt dit risico nu met het ziekenhuis.

§3.3.2 Goodwill problematiek en de maatschap

De problematiek omtrent de goodwill is er een van financiële aard. Om de gevolgen voor de goodwill te beschrijven is het eerst nodig om in te gaan op de rechtsvorm waarin de toegelaten vrijgevestigde medische specialist opereert. Toegelaten vrijgevestigde medische specialisten kunnen in principe een solo praktijk bezigen, hetgeen niet veel voorkomt. Men kiest meestal voor de rechtsvorm van de maatschap. De maatschap staat beschreven in artikel 7a:1655 Burgerlijk Wetboek: ‘Maatschap is eene overeenkomst, waarbij twee of meerdere

personen zich verbinden om iets in gemeenschap te brengen, met het oogmerk om het daaruit ontstaande voordeel met elkander te deelen’77. De maatschap is een samenwerkingsvorm en heeft niet als doel het vormen van een bedrijf. De meeste toegelaten vrijgevestigde specialisten kiezen ervoor om een maatschap te vormen met vrijgevestigde medische specialisten die eenzelfde specialisme hebben. De maten stellen gezamenlijk een

75 TK II 2013-2014, 32 620, nr. 105 76 Advies NZa, 2013 77 Artikel 7a:1655 BW

(21)

21

maatschapscontract op, die overigens geheel vorm vrij is en naar inzicht van de maten samen te stellen. De maten brengen in de maatschap kapitaal, arbeid, geld of goodwill in. Goodwill is kort gezegd niks meer dan de meerwaarde boven het netto vermogen. Echter, in het geval van een medische specialisten maatschap is de goodwill die wordt ingebracht in de maatschap, vaak het enige vermogensbestandsdeel. Als het fiscale ondernemerschap op de tocht komt te staan, daalt de waarde van deze goodwill. Hetgeen grote financiële gevolgen heeft voor de maten. Een voorbeeld om dit verduidelijken is als volgt: Een maat koopt zich in bij een maatschap voor 200.000 euro ten tijde de integrale bekostiging nog niet was ingevoerd. Door het verlies van zijn fiscale ondernemerschap is de waarde hiervan nog maar 20.000 euro. Dat zou een verliespost betekenen van 180.000 euro. Ook voor de uitredende maat is dit een probleem. Deze gebruiken de ingebrachte goodwill vaak als pensioenvoorziening. De toegetreden maat ziet zijn goodwill verdampen en de uitredende maat zijn pensioenvoorziening. De overheid probeert door middel van de regeling transitiegelden bij invoering van integrale bekostiging medisch specialistische zorg de specialist te verleiden tot loondienst. Als zij in loondienst treden krijgen zij een vergoeding tot 100.000 euro voor de verloren goodwill.78

Met betrekking tot de goodwill worden er in praktijk veelal drie bepalingen opgenomen. De eerste bepaling creëert een eerste recht van de overblijvende maten, om in geval van uittreding uit de maatschap, om de goodwill over te nemen. Het gaat hier dus om een recht tot overname, maar behelst geen verplichting. De tweede bepaling heeft betrekking op het vrijelijk kunnen overdragen van het aandeel in de maatschap, indien een maat wil uittreden en de overige maten geen gebruik willen maken van hun eerste recht tot overname. Tot slot wordt vaak de bepaling opgenomen dat indien de maat tijdens de proefperiode wil uitreden, de prijs voor zijn goodwill gelijk is aan het bedrag dat hij betaalde bij toetreding tot de maatschap79. Het willen toetreden tot de maatschap van een potentiele nieuwe maat zal afhangen van factoren als de kwaliteit, het imago en de demografische ontwikkelingen. De maten betalen inkomstenbelasting over de door hun gerealiseerde winst, niet de maatschap. Goodwill in de medische specialistische maatschap is gestoeld op twee punten: Het is in de eerste plaats ‘sleutelgeld’ om een praktijk te kunnen uitoefenen zijnde een vrijgevestigde medische specialist en in de tweede plaats biedt het de mogelijkheid om op basis van toekomstige winstverwachtingen, extra inkomsten te generen oftewel overwinst80.

78

Kiers 2014, Zorgvisie

79

Rapportage goodwillvraagstuk, Caraad

80

(22)

22

De problematiek met de goodwill is het gevolg van de invoering van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg. Doordat de medische specialist, en tevens maat in de maatschap, geen eigen declaratierecht meer heeft en daardoor zijn status als ondernemer verliest. De vrijgevestigd medische specialist dreigt in de richting van het aangaan van een dienstverband met het ziekenhuis te worden geduwd. Er is een grote mate van onzekerheid over hoe de relatie tussen de vrijgevestigd medische specialist en het ziekenhuis vorm zal krijgen door de invoering van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg. Mocht het gebeuren het fiscaal ondernemerschap teneinde komt, zal er voor de vrijgevestigde medische specialist een hoge belastingdruk ontstaat door het afrekenen van de fiscus van de behaalde fiscale voordelen uit het verleden. Goodwill is niet doorslaggevend voor het voldoen aan de voorwaarden voor fiscaal ondernemerschap. Echter kan het wel een bijdrage leveren om te voldoen aan de voorwaarden81.

§3.3.3 Regiomaatschappen

De laatst vijf jaar zien we dat een aantal specialisme maatschappen zich steeds meer vormen tot regiomaatschappen. De maatschappen die zich vormen tot deze maatschappen hebben als beweegreden daarvoor het halen van de volumenormen, de kwaliteitsnormen en de beschikbaarheidsnormen. Op zichzelf een goede ontwikkeling want het ondervangt problemen met betrekking tot de bovenstaande normen82. Echter, er zit ook een financieel motief achter. De maatschappen hebben door zich samen te voegen in één regiomaatschap contracten met meerdere ziekenhuizen. Het hebben van meerdere contracten brengt het voordeel met zich mee dat daardoor de ondernemingsstatus weer sterker wordt van de vrijgevestigde medische specialisten en zij zich proberen in te dekken tegen de nadelen van de integrale bekostiging. Het biedt alleen niet de zekerheid zoals de regeling die gold van 2012 tot 2014 onder het beheersmodel, daar spelen ook andere factoren nog een rol. Naast dit financiële motief voor de specialist is er een nog groter strategisch probleem met betrekking tot de regiomaatschap83. Door de regiomaatschappen zijn de ziekenhuizen gedwongen om met een groot groep specialisten te onderhandelen in de vorm van hun regiomaatschap. De problematiek zit in het feit dat de regiomaatschappen samenwerken met verschillende ziekenhuizen. Daardoor gaat aan het doel van de gelijkgerichtheid, zoals de intentie was van de integrale bekostiging, enigszins voorbij. De regiomaatschap zal namelijk in het oog moeten

81

Rapportage goodwillvraagstuk, Caraad

82

NVZ Feitenoverzicht, 2013

83

(23)

23

houden dat zij met verschillende ziekenhuizen werkt. Ook de Autoriteit Consument en Markt (ACM) houdt hier toezicht op. Zij is namelijk belast met het toezichthouden op kartelvorming, hetgeen dreigt te gebeuren als de ziekenhuizen waar de regiomaatschap mee samenwerkt een economische eenheid vormen. Om dit te toetsen gebruikt de ACM artikel 6 van de Mededingingswet met betrekking tot kartelvorming84. De ACM biedt wel de mogelijkheid om de situatie vooraf informeel voor te leggen, om te kijken of er daadwerkelijk sprake is van kartelvorming. De bewijslast hiervan ligt bij de regiomaatschap, dan wel het ziekenhuis. Indien men voldoet aan de vier gestelde voorwaarden van de ACM is er geen sprake van kartelvorming. Deze voorwaarden zijn dat de specialisatieafspraak moet leiden tot economische voordelen, de specialisatieafspraak moet noodzakelijk en proportioneel zijn, de economische voordelen die voortvloeien uit de specialisatieafspraak dienen in voldoende mate te worden doorgegeven aan de patiënt, verzekerde en zorgverzekeraar en er moet voldoende restconcurrentie in de markt overblijven85. De gevolgen bij het niet voldoen zijn voor het grootste deel voor het ziekenhuis, aangezien het de Raad van Bestuur is die de verantwoordelijkheid draagt voor de samenwerking met de regiomaatschap. Eventuele sancties van het ACM komen in dat geval op het ‘bordje’ van het ziekenhuis86

. Lastig is het vooral omdat het ziekenhuis niet al te veel invloed heeft op de vorming van regiomaatschappen en de samenwerking met de regiomaatschap niet zonder meer kan opzeggen. In dat geval zou namelijk een regio zonder bepaalde specialisten komen te zitten. Anderzijds, kan het ziekenhuis door middel van de MTO 2011 niet toegelaten medische specialisten bij de regiomaatschap weigeren en haar toegelaten medische specialisten houden aan het non-concurrentiebeding87. De reden dat de ACM de regiomaatschappen sterk onder de loep neemt hangt vooral samen met het gevaar van concentratie van specialisme, waardoor de selectieve inkoop wordt belemmerd en daardoor de markt ondermijnt88.

§ 3.3.4 In loondienst treden

Zoals eerder gezegd lijkt de invoering integrale bekostiging van de medische specialistische zorg te neigen naar de loondienst voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten of in ieder geval een gedeelte daarvan. Voor personeel dat in loondienst treedt dient de

84 Mededingingswet 1998, Stb. 242 85 NVZ Feitenoverzicht, 2013 86 NVZ Feitenoverzicht, 2013 87 MTO 2011 88 NVZ Feitenoverzicht, 2013

(24)

24

werkgever loonbelasting inhouden. De fiscale voordelen van het fiscale ondernemerschap vervallen bij het in loondienst treden van de vrijgevestigd medische specialist. Daardoor zal hij een achteruitgang bemerken in zijn inkomsten. Dit verlies zal hij zo veel mogelijk willen compenseren, waardoor hij een hoger honorarium zal willen om niet te veel achteruitgang in zijn inkomsten te hebben. Voor het ziekenhuis is dit lastig aangezien men te maken heeft met een budget dat niet overschreden dient te worden. Hierdoor ontstaat er een financiële druk op het bestuur van het ziekenhuis. Daarnaast zal het ziekenhuis ook sociale verzekeringspremies moeten afdragen voor de medische specialisten in loondienst. Als het aantal medische specialisten in loondienst stijgt leidt dit ook weer tot een grotere kostenpost voor het ziekenhuis. Daarnaast zal door de plannen van de regering om de inkomens in het ziekenhuis gelijk te stellen met het ministersalaris loondienst nog minder aantrekkelijk worden. Aangezien de vrijgevestigde medische specialist daar niet mee te maken heeft zal het belang voor hem nog groter zijn om daadwerkelijk vrijgevestigd te blijven.

(25)

25

Oplossing aangedragen door de NVZ en OMS

§ 4.1 Inleiding

In het vorige hoofdstuk werden enkele gevolgen van de invoering van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg behandeld. Het belangrijkste gevolg ligt in het behoud van het fiscale ondernemerschap van de vrijgevestigde medische specialist. De overheid wil vooral de gelijkgerichtheid van belangen en de selectieve inkoop bevorderen89. Er is daarom sprake van gedeeltelijk tegenstrijdige belangen. Daarom zal ik in dit hoofdstuk kijken naar de oplossingen die voor dit probleem zijn aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medische Specialisten (OMS). Leidend bij de uitwerking hiervan is het rapport ‘Passend Model’90. In het rapport van het ‘Passend Model’ zijn een aantal criteria opgenomen die goed aansluiten bij de doelstellingen en achtergronden van de integrale bekostiging van de medische specialistisch zorg. Daarom zal ik hier de verschillende modellen beoordelen aan de hand van die criteria. De criteria zijn als volgt: De gelijkgerichtheid van belangen, verbinding tussen zeggenschap en verantwoordelijkheid, flexibiliteit in de samenwerking, lage drempel voor toetreding en uittreding, voorkomen van fiscaal nadeel, doelmatigheid van de zorg en betrokkenheid en commitment. Daarna zal in dit hoofdstuk worden ingegaan op de drie voorgestelde modellen, te weten het loondienstmodel, het participatiemodel en het samenwerkingsmodel. Tot slot zal ik ingaan op het verschil tussen een transparant model en een niet-transparant model.

§ 4.2 Oplossingen NVZ en OMS

§4.2.1 Toetsingscriteria

De gelijkgerichtheid van belangen91 richt zich niet enkel en alleen op de verhouding tussen ziekenhuis en vrijgevestigd medische specialist. Het heeft ook zijn weerslag op andere niveaus, zoals de relatie tussen medische specialisten in loondienst en de vrijgevestigde medische specialisten, maar ook de gelijkgerichtheid van de maten onderling in de maatschap. Verbinding tussen zeggenschap en verantwoordelijkheid92 is een criterium dat onderhevig is aan verandering als gevolg van de invoering van integrale bekostiging van de medische specialistische zorg. Daarbij rijzen er vragen op over wie voor welke handelingen

89 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.3 90 NVZ, Zicht op zorg 2013 91 NVZ, Zicht op zorg 2013, p. 6 92 NVZ, Zicht op zorg 2013, p. 6

(26)

26

verantwoordelijkheid heeft en hoe de zeggenschapsverhoudingen liggen. Ook hier speelt zich dit af op verschillende niveaus, zowel in de relatie ziekenhuis en vrijgevestigd medische specialist, alsmede tussen bestuur van het ziekenhuis en het ziekenhuispersoneel of tussen het bestuur van de maatschap en de maten. De flexibiliteit in de samenwerking93 slaat onder andere terug op de eerder genoemde taakherschikking. Het is echter meer omvattend en raakt aan het steeds nauwere verband dat er is tussen het ziekenhuis en vrijgevestigde medische specialisten. Om de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg soepel te laten verlopen is het van belang dat de flexibiliteit tussen de samenwerkende partijen zo optimaal wordt georganiseerd. De lage drempel voor toetreding en uitreding94 hangt deels samen met het vorige criterium. Als er een bepaalde tendens is binnen een ziekenhuis, moet het ziekenhuis ten behoeve van de kwaliteit en het volume snel kunnen schakelen in haar personeelsbeleid. Het voorkomen van fiscaal nadeel95 is een bijzonder belangrijk punt zoals eerder beschreven. De nadelen kleven aan beide zijden, zowel voor de vrijgevestigde medische specialisten als voor het ziekenhuis. Het is het grootste gevolg waarop de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg op beziet. Belangrijk is dat op dit punt een oplossing wordt gevonden. De doelmatigheid van ziekenhuizen96 is tevens een achtergrond waartegen de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg is ingevoerd. Belang is daarom dat het model aansluit op de doelmatigheid van de zorg. Tot slot is een criterium de betrokkenheid en commitment97 bij het ziekenhuis. Het ziekenhuis zal zich zo moeten organiseren dat de vrijgevestigde medische specialisten zich sterk verbonden voelen met het ziekenhuis en zich zo opstellen dat het ziekenhuis goed kan functioneren.

§4.2.2 Loondienstmodel

Het loondienstmodel houdt in dat de vrijgevestigd medische specialist de toelatingsovereenkomst opgeeft en in dienst treedt van het ziekenhuis. Onder voorwaarden van een arbeidsovereenkomst gaat hij dan zijn werkzaamheden verrichten in het ziekenhuis. Het ziekenhuis wordt aangemerkt als werkgever, zoals beschreven in hoofdstuk 1 met betrekking tot het dienstverband98.

93 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.6 94 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.6 95 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.6 96 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.7 97 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.7 98 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.8

(27)

27

Het loondienstmodel is positief in het licht van de gelijkgerichtheid van de belangen. Doordat de aansturing vanuit het bestuur van de ziekenhuis gebeurd, is de noodzaak om te overleggen met de voorheen op basis van een toelatingsovereenkomst werkzame vrijgevestigde medische specialist niet meer nodig. Ook liepen de belangen van de medische specialist en het ziekenhuis niet altijd parallel, hetgeen ook als problematisch werd ondervonden. De medische specialist heeft geen zeggenschap binnen het beleid van het ziekenhuis bij een dienstverband. Dit is te danken aan het enkele bestuur dat in een ziekenhuis is onder deze omstandigheden. Op het gebied van verbinding tussen zeggenschap en verantwoordelijkheid is er, gegeven dat er een enkel bestuur is, duidelijkheid wie er zeggenschap heeft. Het is het ziekenhuis dat bepaald hoe het beleid zich vorm geeft. De medische specialist in loondienst heeft daarin geen zeggenschap. Hoewel de medische specialist wel zijn eigen verantwoordelijkheden heeft voor zijn handelingen, is het bestuur ook aansprakelijk voor haar personeel. Daaronder valt in het loondienstmodel dus ook de medische specialist. Gevolg is tevens dat het ziekenhuis kan worden aangesproken op grond van artikel 6:74 BW99 met betrekking tot het gebruik van hulppersonen. De verantwoordelijkheid wordt door het loondienstmodel dus vergroot ten opzichte van de situatie van de vrijgevestigde toegelaten medische specialist.

Op het gebied van flexibiliteit in samenwerking scoort het loondienstmodel hoog. Door dat de medische specialisten in loondienst zijn is het praktischer om nieuwe dienstverbanden aan te gaan en oude dienstverbanden die niet meer voldoen te beëindigen. Het is daardoor makkelijker voor het ziekenhuis om zich flexibel op te stellen ten opzichte van de vraag naar zorg. Er kan worden ingespeeld op tendensen die in de vraag naar zorg zijn. Ook op het gebied van de lage drempel van toetreding en uittreding scoort het loondienstmodel goed. Het is makkelijker om een dienstverband op te zeggen, zeker in het geval van een goede reden. In het geval van de vrijgevestigde medische specialist was dit een stuk lastiger. Daardoor kan het ziekenhuis beter inspelen op nieuwe ontwikkelingen in de zorg. In de huidige situatie is er echter nog wel de problematiek omtrent de goodwill, hetgeen dient te worden opgelost om de drempel voor toetreding en uitreding verder te optimaliseren.

Op het punt van voorkomen van fiscaal nadeel scoort het loondienstmodel laag. Het in dienstverband werken van de medische specialist betekent namelijk het einde van het fiscale ondernemerschap. Daarnaast is het hebben van meer personeel in loondienst ook nadelig voor de kosten die het ziekenhuis moet maken ten behoeve van haar personeel en tevens inkomensverlies voor de medische specialist.

99