1
Universiteit van Amsterdam Master Klinische Ontwikkelingspsychologie
THESIS
Een pilotstudie: De effectiviteit van de BOAM- behandeling (Basic-Needs, Order, Autonomy, Meaning)
door middel van een N=2 onderzoek
Irene Kruijsse, BSc
Studentnummer: 10195718 Datum: 13-12-2015
Begeleider: Dr. Marija Maric
Tweede beoordelaar: Dr. Eva Potharst Onderzoeksinstelling: UvA Minds
2 Inhoudsopgave
Abstract p. 3
1. Inleiding p. 4
1.1 BOAM methode p. 4
1.2 Theorie van Maslow en eerder onderzoek hiernaar p. 6 1.3 Welke aspecten uit de piramide van Maslow komen terug in het BOAM model? p. 8
1.4 Onderliggend probleem (ordeningsproblematiek) p. 8
1.5 Executieve functies p. 11
1.6 Doelgroep: zowel voor externaliserend als internaliserende problemen p. 13
1.7 Toegevoegde waarde BOAM p. 14
1.8 Huidig onderzoek p. 15 2. Methode p. 16 2.1 Deelnemers p. 16 2.2 Procedure en Design p. 16 2.3 Instrumenten p. 18 2.4 Statistische analyses p. 20 3. Resultaten p. 21 3.1 Statistische significantie p. 21
3.2 Reliable Change Index (RCI) p. 24
3.3 Tevredenheid met de behandeling en therapeutische alliantie p. 29
4. Discussie p. 30
5. Literatuurlijst p. 38
Bijlage 1: Mixed models analyses van de dagelijkse metingen (Sophie) p. 42 Bijlage 2: Visuele representaties van de mixed models analyses (Sophie) p. 45 Bijlage 3: Mixed models analyses van de dagelijkse metingen (Sam) p. 48 Bijlage 4: Visuele representaties van de mixed models analyses (Sam) p. 50
Bijlage 5: Grafische weergave van de vier meetmomenten p. 52
Bijlage 6: Evaluatievragen met grafische weergave p. 55
3 Abstract
Doel: Het doel van deze pilotstudie was om een eerste aanwijzing te vinden voor de ondersteuning van de BOAM behandeling bij kinderen en adolescenten. Deze behandeling wordt recent bij UvA Minds
aangeboden en er was nog geen onderzoek naar verricht.
Methode: Er werd een single-case experimenteel design gebruikt voor twee deelnemers. De eerste deelnemer (Sophie, acht jaar) werd aangemeld voor externaliserende problematiek. De ouders
ondergingen zeven sessies gerelateerd aan kind problematiek plus een extra relatieproblemen sessie. De tweede deelnemer (Sam, achttien jaar) werd aangemeld voor stemmingsproblemen en zelfbeschadiging. De deelnemer onderging zeven sessies, waarvan een met zijn ouders. Ouders hebben dagelijkse metingen ingevuld van baselinemeting tot nameting. Hier werd o.a. ordeningsproblematiek en
probleemgedragingen gemeten. Daarnaast is er gebruik gemaakt van een uitgebreide testbatterij waarbij probleemgedragingen, competentiegevoel in de opvoeding en tevredenheid met de relatie werden gemeten op vier meetmomenten: baseline-, voor-, na- en follow-up meting. De rapportages van beide ouders van de deelnemers werden gebruikt. Daarnaast werd ook de rapportage van de jongen van achttien jaar meegenomen in de analyse.
Resultaten: De probleemgedragingen zijn klinisch significant afgenomen bij zowel Sam als Sophie. Sam laat afname in probleemgedragingen zien op de nameting en Sophie op de follow-up meting. Beide moeders voelen zich competenter in de opvoeding op de follow-up meting vergeleken met de voormeting. Het competentiegevoel van vaders is niet klinisch significant afgenomen op de follow- up meting. De ouders van Sam rapporteerden op de nameting meer tevredenheid met de relatie dan op de voormeting. Bij de ouders van Sophie bleef de tevredenheid gelijk. Er is geen significant verschil gevonden in de probleemgedragingen van de dagelijkse metingen tussen de behandelfase en baselinefase.
Conclusie: BOAM lijkt effectief te zijn voor deze twee deelnemers. Probleemgedragingen nemen af en ouders voelen zich competenter in de opvoeding. De behandeling kan ook een gunstige invloed hebben op de relatie tussen ouders. Nader onderzoek is nodig om de doeltreffendheid bij verschillende doelgroepen te onderzoeken.
4 1. Inleiding
1.1 BOAM methode
BOAM staat voor Basisbehoeften, Ordening, Autonomie en Meaning (zingeving). De vier lagen worden afgebeeld als een boom (Afbeelding 1) waarbij de wortels staan voor basisbehoeften (voeding, structuur, aandacht en bescherming), de stam voor ordening (prikkelverwerking en fysieke ordening), de takken voor autonomie (het vermogen om te reflecteren: psychosociale ordening) en de bladeren voor zingeving (zelfontplooiing en dienstbaarheid). De basisbehoeften en ordening vallen onder de
basisveiligheid, autonomie valt onder psychosociale veiligheid en bij zingeving ontwikkelt het kind zich tot een individu.
Afbeelding 1. Het BOAM model
BOAM is een behandelmethode die toegepast wordt bij kinderen met (ernstige) psychosociale problemen, ongeacht of het kind een diagnose, een onheldere diagnose of geen diagnose heeft. Een behandeling wordt uitsluitend vergoed door de verzekering als er sprake is van een gediagnosticeerde stoornis volgens de DSM-V(APA, 2014). Omdat een diagnose voor BOAM niet noodzakelijk is, worden de behandelkosten van 800 euro door ouders zelf gefinancierd. In de BOAM methode gaat de therapeut tegelijk met kind en ouders in gesprek. Dit is van belang omdat bijvoorbeeld een kind met ADHD een enorme impact kan hebben op het gezin en de relatie tussen de ouders. Uit het onderzoek van Johnston en Mash (2001) blijkt dat ouders van kinderen met ADHD veel stress ervaren. Stress heeft invloed op het
5
functioneren van het huwelijk en de cognities die ouders hebben over het gedrag van het kind. Veel onderzoek onderstreept het belang van gezinsinterventies in plaats van interventies gericht op het individu, vooral als naar de lange termijn wordt gekeken (Lange, 2010). Gezinsinterventies vallen onder systeemtherapie, waarbij de problematiek van het kind mede bepaald wordt door interacties met zijn omgeving. In systeemtherapie worden er gesprekken gevoerd met meerdere leden van het systeem, waardoor er meer zicht ontstaat in de interacties. Systeemtherapie lijkt met name van toegevoegde waarde bij gedragsstoornissen, angst (Barrett, 2000) en depressie bij kinderen (Lange, 2010). De stappen in de BOAM methode zijn sterk visueel vormgegeven met als doel dat de inzichten mogelijk makkelijker opgenomen kunnen worden door zowel het kind als de ouders (ook als er sprake is van een verstandelijke beperking of korte concentratieboog). Volgens de methode kan de opvoedingsrelatie versterkt worden als er gewerkt wordt aan de inleving van ouders in de belevingswereld van hun kind. Door het beoogde inzicht dat ouders krijgen, zouden zij de opvoeding steeds aan kunnen passen aan de veranderende omstandigheden en ontwikkelingen van het kind (Truijens, 2015). De behandeling poogt
‘verontschuldigend’ te werken naar ouders toe. Enerzijds omdat er vanuit gegaan wordt dat er in de kern altijd sprake is van onmacht en nooit van onwil. Anderzijds doordat de oorzaak niet automatisch wordt gezocht in de hechting of trauma, dat doorgaans de ouder als oorzaak voor het probleem van het kind aanwijst. Dit verontschuldigende effect zou een positieve invloed hebben op het zelfreflectief vermogen van de ouders.
De BOAM methode gaat uit van vier dimensies van een hulpvraag. Deze dimensies worden visueel uitgedrukt in vier om elkaar heen liggende cirkels, waarbij de opbouw van binnen naar buiten is (Afbeelding 2). Volgens de methode is de eerste dimensie het innerlijk referentiekader van een persoon dat gestalt wordt genoemd, de tweede dimensie is het (probleem)gedrag dat daaruit voort zou komen. De derde en de vierde dimensies zijn respectievelijk de problemen in de ouder-kindrelatie en systemische problemen, die volgens Truijens vaak voorkomen als een kind probleemgedrag laat zien. Aan de hand van de vier dimensies zouden ouders zelfinzicht krijgen, dat in de BOAM methode de basis vormt voor een praktisch stappenplan, op maat aan de specifieke situatie (Truijens, 2015).
6 Afbeelding 2. De vier dimensies van BOAM
1.2 Theorie van Maslow en eerder onderzoek hiernaar
De BOAM methode is geïnspireerd op de piramide van Maslow (Maslow, 1943). Deze theorie gaat ervan uit dat de mens streeft naar behoeften volgens een vaste hiërarchische volgorde. Maslow onderscheidt vijf behoeftes: fysiologische behoeftes, behoeftes naar veiligheid, behoeftes aan liefde, waardering en zelfontplooiing. Als eerste heeft de mens fysiologische behoeften zoals eten, drinken en slapen. Maslow stelt dat, als alle behoeften onbevredigd zijn, de mens de grootste motivatie heeft om de fysiologische behoeften te bevredigen. Andere behoeften zoals liefde, veiligheid en zelfontplooiing lijken op dat moment niet te bestaan. Als de fysiologische behoeften zijn bevredigd, ontstaat er automatisch een hogere behoefte aan veiligheid. Uit observaties die Maslow destijds uitvoerde bij kinderen bleek dat kinderen een grote voorkeur hadden voor een veilige, ordelijke, voorspelbare en georganiseerde wereld. Daarnaast hadden zij ouders nodig die hen beschermden. De behoefte aan veiligheid kan niet worden vervuld bij kinderen die opgroeien in een oorlogssituatie, ziekte of in een chronisch onveilige situatie. Johnson et al. (2007) onderzochten kinderen van ouders die ingezet werden in een oorlogsgebied. Kinderen waarvan een ouder plotseling verdween, waren emotioneel instabiel en vertoonden
gedesorganiseerd gedrag. Uit rapportages bleek dat kinderen angstig waren, zich depressief en alleen voelden met daarnaast fysieke problemen zoals moeite met in slaap komen. Door de stressvolle situatie en de ouder die niet meer aanwezig was, kon het kind niet zijn behoeften naar veiligheid vervullen. Dit illustreert dat wanneer het kind geen veiligheid ervaart, de ontwikkeling stagneert. Als de behoefte aan veiligheid wel vervuld is ontstaat de derde behoefte aan liefde (Maslow, 1943). Men gaat op zoek naar
7
affectie bij vrienden of een geliefde. Dit is ook de behoefte aan een plek in de groep vinden en een rol hebben in de wereld. Ten vierde ontstaat de behoefte aan waardering. Dit bestaat uit onafhankelijkheid en vrijheid enerzijds en anderzijds uit het verlangen om een goede reputatie te hebben. Als deze behoefte is vervuld voelt het individu zich zelfverzekerd, waardevol en heeft het gevoel dat hij iets toevoegt in de maatschappij. Ten slotte ontstaat de behoefte aan zelfontplooiing, de drang om alle potenties te gebruiken. Bijvoorbeeld de behoefte om de ideale moeder te worden. Mensen bij wie alle behoeftes zijn vervuld zijn over het algemeen tevreden.
Sommige studies suggereren dat de hiërarchie van Maslow met vijf fases niet wetenschappelijk ondersteund wordt (Hall, & Nougaim, 1968; Wahba, & Bridwell, 1976). Hall en Nougaim (1968) vonden in hun studie een zeer kleine relatie tussen de hiërarchie van behoeften. Dit betekent bijvoorbeeld dat de behoefte aan waardering niet afhankelijk is van de vervulling van de behoefte aan liefde. Ook vonden zij geen ondersteuning voor een hiërarchie met twee fases tussen lagere orde behoeften (veiligheid) en hogere behoeften (liefde, waardering en zelf ontplooiing). Kortom, zij vonden geen duidelijke onderlinge relatie tussen de verschillende behoeften. Wahba en Bridwell (1976) vonden ook geen ondersteuning voor de hiërarchie met vijf fases in een review van studies onder verschillende soorten werknemers. Uit een factoranalyse bleek dat de vijf fases niet onafhankelijk van elkaar waren. Daarentegen vonden zij wel enige evidentie voor een hiërarchie met twee fases tussen de lagere behoeften (fysiologisch en veiligheid) en de hogere behoeften (Wahba & Bridwell, 1976). Recente onderzoeken gebruikten de theorie ook als fundament, zij vonden ondersteuning voor de hiërarchie met twee fases. Patrick (2014) gebruikte de hiërarchie van Maslow als basis om de zes leerstellingen van de Self Determination Theory (SDT) te onderbouwen onder getrouwde koppels. SDT is een motivatie theorie die ervan uitgaat dat er drie factoren zijn die de motivatie bepalen: autonomie, competentie en verbondenheid. Deze factoren zijn behoeftes die vervuld moeten worden om gemotiveerd te zijn om iets te bereiken. Uit het onderzoek van Patrick (2014) bleek dat als partners elkaars psychologische behoeften vervulden (empathisch reageren en een
accepterende houding aannemen) het proces van zelfontplooiing, de hogere orde behoeften dus,
8
elkaars basisbehoeften vervullen, nadat hun eigen behoeftes waren vervuld, de relatie verbeterde (Feeney, & Collins, 2014). Bij volwassenen wordt door sommige studies onafhankelijkheid van de fases van Maslow geconstateerd. Maar er is nog geen relevant onderzoek gedaan naar de piramide van Maslow bij kinderen. Dit masterthese onderzoek draagt indirect ook bij aan de toetsing van de theorie bij kinderen. 1.3Welke aspecten uit de piramide van Maslow komen terug in het BOAM model?
Net zoals bij de hiërarchie van Maslow gaat het BOAM model uit van een hiërarchie in
behoeften. In het model van Truijens (2015) ontstaat er een behoefte aan ordening als voldaan is aan de (fysieke) basisbehoeften van een kind. Pas als het kind voldoende fysieke ordening kan aanbrengen in een situatie (weet wat er gedaan wordt, wanneer, hoe, waar en met wie), ontstaat de behoefte aan
‘psychosociale ordening’ (waarbij een kind inzicht krijgt in de emoties, gedachten, behoeften en drijfveren van zichzelf en anderen. Het kind ontwikkelt dan inlevingsvermogen, waardoor relaties en sociale interacties meer voorspelbaar worden. Op basis van de verkregen ordening ontstaat autonomie en zo ontstaat ruimte voor zelfontplooiing en dienstbaarheid. Het BOAM model kan grofweg in twee fases ingedeeld worden: de basisveiligheid en de hogere behoeften waarbij het kind zich verder kan
ontwikkelen. Dit twee fase hiërarchie model wordt grotendeels ondersteund in eerdere literatuur (Feeney, & Collins, 2014; Patrick, 2014). Daarom wordt dit theoretisch kader verder gebruikt voor dit onderzoek. 1.4 Onderliggend probleem (ordeningsproblematiek)
Kinderen die worden geboren in het huidige tijdperk groeien op in een complexe maatschappij. Door de combinatie van een overdaad aan prikkels en informatieverwerkingsproblemen krijgen veel kinderen volgens de methode moeite om hun behoefte aan ordening te vervullen, waardoor
ordeningsproblematiek ontstaat. Bij problemen in het ordeningsproces, raakt het kind overprikkeld of overvraagd. Ordenen is het proces van nieuwe zintuiglijke ervaringen koppelen aan oude kennis (Truijens, 2015). Mensen ontvangen deze ervaringen via de vijf zintuigen. Deze gefragmenteerde, zintuiglijke informatie moet geïntegreerd worden tot concrete informatie over de fysieke realiteit. Een kind met ordeningsproblematiek heeft volgens Truijens moeite met onverwachte gebeurtenissen en overgangsmomenten. Bijvoorbeeld bij de overgang van schooldagen naar weekenddagen. De structuur is
9
in het weekend anders dan die van schooldagen, waar het kind weer aan moet wennen. Volgens Truijens hebben alle kinderen een zekere mate van ordeningsproblematiek, echter komt dit niet bij alle kinderen op hetzelfde moment tot uiting. Elk kind heeft een bepaalde ordeningscapaciteit. Ordeningsproblematiek zou ontstaan als een kind een te kleine ordeningscapaciteit heeft in relatie tot de prikkels. Er zijn kinderen die sterk persoonsafhankelijk zijn en zich lange tijd probleemloos ontwikkelen. Een persoonsafhankelijk kind is afhankelijk van een bepaald persoon die structuur biedt. Zolang die aanwezig is kan het kind zich vrijwel probleemloos ontwikkelen, maar op het moment dat deze persoon wegvalt ontstaan er problemen.
Het eerder genoemde gestalt is gebaseerd op de Gestalt theorie waarbij waarnemingen in het geheel meer zijn dan de som van de samenstellende delen. Het gestalt vormt een innerlijk referentiekader waarbinnen nieuwe ervaringen geordend kunnen worden. De samenhang die ontstaat tussen alle
ervaringen, maakt dat er betekenis aan kan worden gegeven. Elk kind heeft een eigen gestalt, een intern werkmodel dat wordt opgebouwd naar aanleiding van zijn eigen ervaringen en die het vervolgens gebruikt om betekenis te geven aan nieuwe ervaringen. Truijens (2015) suggereert dat een verstoorde gestalt ontwikkeling wordt veroorzaakt door een trauma. Volgens deze theorie zou het zo kunnen zijn dat trauma de psychologische oorzaak is voor het disfunctionele gedrag van het kind. Dit kan op vier
manieren: persoonlijk trauma, systemisch trauma, maatschappelijk trauma of een combinatie van deze drie. Persoonlijk trauma ontstaat door verlies, verwaarlozing of mishandeling, systemisch trauma ontstaat als een kind onderhevig is aan geheimen, taboes of afhankelijk is van ouders met een onverwerkt trauma (transgenerationele overdracht) en maatschappelijk trauma ontstaat door overprikkeling en overvraging van de complexe maatschappij. Het maatschappelijk trauma wordt ook wel maatschappij gerelateerde ordeningsproblematiek genoemd. Deze term drukt uit dat steeds meer mensen en kinderen een te kleine ordeningscapaciteit hebben in relatie tot de prikkels, complexiteit en overvraging in onze huidige
maatschappij. Door het maatschappelijk trauma ontstaat een disfunctionele gestalt. Bij een disfunctionele gestalt kan ook een niet overprikkelende, niet complexe situatie zorgen voor onbegrip/ misvattingen bij het kind. Hierdoor komen gedragsproblemen (zowel internaliserend als externaliserend) tot uiting (Truijens, 2015).
10
Om te begrijpen waar gedragsproblemen (internaliserend of externaliserend) vandaan komen, moet de belevingswereld van een kind begrepen worden (de eerste dimensie van de aanmeldklacht: gestalt). Tijdens de BOAM behandeling krijgen ouders meer inzicht in de gestalt van hun kind, en in de cognities van het kind die zijn/haar gedrag kunnen verklaren. Daarnaast krijgen ouders handvatten om de basisbehoeften van het kind te vervullen door het bieden van structuur en voorspelbaarheid en
bescherming tegen overprikkeling. Volgens de methode zou het kunnen werken om vijf vragen (wie, wat, wanneer, waarom en hoe) te beantwoorden over een situatie die gaat komen. Hiermee zou de situatie meer voorspelbaar zijn voor het kind. Daarmee wordt de behoefte aan ordening voor het kind beter vervuld, ervaart het kind meer basisveiligheid en wordt verwacht dat de gedragsproblemen afnemen. Het kind leert te vertrouwen op aangeleerde structuren zodat het de omslag kan maken van
persoonsafhankelijk naar structuurafhankelijk. Hierdoor kan het kind zelfstandiger worden omdat het niet afhankelijk is van een volwassene om te kunnen ordenen.
Het ecologisch model van Bronfenbrenner (1977) onderstreept het belang van de omgeving bij de ontwikkeling van het kind. Bronfenbrenner maakt onderscheid tussen microniveau- (relaties met familie en vrienden), mesoniveau (in welke context het kind opgroeit) en macro niveau (de gemeenschap) (Prins, & Braet, 2008). In dit model zijn alle niveaus belangrijk voor een goede ontwikkeling van het kind. Ook in het BOAM model worden de verschillende milieus in interactie met elkaar beschouwd. Kinderen met ordeningsproblemen ontwikkelen behalve gedragsproblemen ook problemen met het leeftijdsadequaat functioneren binnen het eerste (thuis), tweede (school) en derde milieu (vrije tijd). Dit komt doordat het kind zich niet goed verder kan ontwikkelen op het gebied van autonomie, zelfontplooiing en dienstbaarheid, als de behoefte aan ordening onvoldoende bevredigd is. Problemen ontstaan doordat er op school verwachtingen van het kind bestaan ten aanzien van bijvoorbeeld de autonomie van een kind en soms ook ten aanzien van zelfontplooiing en dienstbaarheid. Dit terwijl het kind deze vaardigheden nog niet ontwikkeld heeft. Het kind wordt op dat moment overvraagd.
11 1.5 Executieve Functies
Truijens (2015) stelt dat overprikkeling en overvraging vanuit een complexe maatschappij geassocieerd is met een disfunctioneel gestalt. Gestalt is niet bij voorbaat al disfunctioneel. Als een kind in een minder complexe maatschappij was opgegroeid, was de ordeningscapaciteit voldoende geweest om een functioneel gestalt te hebben. Een disfunctioneel gestalt zou samenhangen met zwakke executieve functies (EF), waar wederom in de huidige maatschappij veel van wordt gevraagd. Vijftig jaar geleden was een kind met zwakke executieve functies niet opgevallen omdat daar minder beroep op werd gedaan. In de huidige maatschappij echter wel. EF verwijzen naar hogere cognitieve processen die nodig zijn om activiteiten te plannen en te sturen (Dawson, & Guare, 2010). EF omvatten verschillende deelfuncties: inhibitie; om gedrag af te remmen, flexibiliteit: het gedrag kunnen aanpassen bij een veranderende situatie, emotieregulatie: het kunnen reguleren en onderdrukken van emoties, taakinitiatie; beginnen aan de opgedragen taak, werkgeheugen; informatie tijdelijk vasthouden, planning en organisatie. Deze EF ontwikkelen zich geleidelijk in de kinder- en tienerjaren. Het te vroeg aanspreken van de executieve functies remt de ontwikkeling van de executieve functies (Dawson, & Guare, 2010). Op de basisschool wordt al aanspraak gedaan op de EF. Er wordt van kinderen verwacht dat zij hun eigen werk indelen en zelf aan hun taak beginnen. Kinderen met een zwakke EF zijn minder autonoom omdat zij afhankelijk zijn van hun ouders (Truijens, 2015). Een goede ontwikkeling van de EF, nauw gerelateerd aan ordeningscapaciteit, is dus een voorwaarde voor autonomie.
Een tekort in executieve functies wordt bij verschillende stoornissen terug gezien (American Psychiatric Association (2014): bij Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) en bij angststoornissen. Een van de oorzaken van de symptomen die bij ADHD horen zoals impulsief en ongeconcentreerd gedrag is waarschijnlijk een tekort in EF (Dawson, & Guare, 2010). Er zijn veel trainingen voor executieve functies met als doel symptoom bestrijding bij verschillende stoornissen. BOAM zou indirect ook de EF trainen omdat de behandeling gericht is op het versterken van het gestalt, dat geassocieerd zou zijn met EF. Hieronder worden studies besproken die de effecten bekeken van EF. Als deze studies effect blijken te hebben, is dit een aanwijzing dat EF veranderlijk zijn
12
bij kinderen en jongeren. Indirect is dit ook een aanwijzing voor de theorie en mechanisme achterliggend aan de BOAM behandeling.
Bij kinderen met ADHD is er een groot onvermogen tot zelfregulatie, in het bijzonder in situaties waarin er weinig structuur is of bij saaie activiteiten. In deze situaties wordt een beroep gedaan op de EF, zoals inhibitie en emotieregulatie. Een betere ontwikkeling van de EF zou bij kunnen dragen aan de afname van symptomen. Als EF veranderlijk blijken te zijn zou een verbetering van de EF een afname in externaliserende problematiek op kunnen leveren. Alhoewel niet alle studies dit laten zien (bijv. Goedee, 2014), is er wel een aantal studies die significante verbeteringen vonden na het trainen van de executieve functies. Klingberg et al. (2005) onderzochten het effect van een werkgeheugen training bij kinderen met ADHD. Zij vonden significante verbeteringen in het werkgeheugen, inhibitie en complex redeneren. Daarbij rapporteerden de ouders een afname van de aandachtsproblemen en hyperactiviteit. Een replicatie van dit onderzoek vond echter niet dezelfde effecten (Chacko et al., 2014). Er is dus nog geen eenduidige conclusie over de effectiviteit van een werkgeheugen training bij kinderen met ADHD.
Ook bij kinderen met ASS worden zwakke executieve functies teruggezien (de Bruin, 2012). Een dag van opstaan tot het naar bed gaan bestaat volgens de Bruin uit een hele lange ketting van taken. Om deze ketting uit te kunnen voeren zijn goed ontwikkelde executieve functies zoals plannen en organiseren noodzakelijk. Een kind met bijvoorbeeld ASS heeft extra behoefte aan duidelijkheid en voorspelbaarheid, omdat hij niet op zijn eigen executieve functies kan vertrouwen. Alhoewel niet alle studies dezelfde resultaten vinden, werd er in een studie een grote verbetering in de executieve functies gevonden (Kenworthy et al., 2014). De werkzaamheid van een training in executieve functies voor kinderen met ASS werd onderzocht. De training was gericht op het verbeteren van cognitieve en gedrag- flexibiliteit, het stellen van doelen en het kunnen plannen. Naast verbetering in EF bleken ook de sociale vaardigheden van de kinderen verbeterd, zelfs meer dan kinderen die alleen een sociale
vaardigheidstraining hadden gevolgd. Een andere studie onderzocht de verschillen tussen een
werkgeheugentraining, een flexibiliteit training en een controle conditie. Hieruit bleek dat alle kinderen verbeterden in werkgeheugen, flexibiliteit, sociale vaardigheden en executieve functies (de Vries, Prins,
13
Schmand, & Geurts, 2015). Uit deze studie blijkt dat een executieve functie training geen toegevoegde waarde is vergeleken met een standaard training voor ASS. De resultaten van de verschillende studies spreken elkaar dus tegen.
Bij kinderen met een angststoornis zijn ook aanwijzingen voor een verminderd executief functioneren. Kinderen met angst presteren vaak slecht op school, terwijl een goed werkgeheugen een positief effect heeft op schoolprestaties. Er werd onderzocht wat de relatie was tussen werkgeheugen, angst en schoolprestaties (Owens, Stevenson, Roger, Norgate, & Hadwin, 2008). Het bleek dat het werkgeheugen de relatie tussen angst en schoolprestaties beïnvloedde. Kinderen met eenzelfde mate van angst met een groter werkgeheugen hadden betere schoolprestaties vergeleken met kinderen met een minder groot werkgeheugen. Een andere studie onderzocht of het trainen van het werkgeheugen een effect had op de afname van de angstsymptomen (Roughan, & Hadwin, 2011). Zij vonden dat kinderen tussen de 7 en 15 jaar na de werkgeheugentraining minder testangst rapporteerden. Daarnaast
rapporteerden leerkrachten minder emotionele symptomen bij de kinderen. Ze vonden een afname in negatieve gevoelens meteen na de training. Dit suggereert dat een werkgeheugen training
angstsymptomen reduceert. Uit bovenstaande onderzoeken blijken aanwijzingen dat het trainen van de EF een afname van angstsymptomen tot gevolg heeft.
1.6 Doelgroep: zowel voor externaliserende als internaliserende problemen
De BOAM methode lijkt volgens het klinische oordeel doeltreffend te zijn voor zowel
internaliserend als externaliserende problematiek. Kinderen met ordeningsproblematiek die overprikkeld raken kunnen gedragsproblemen laten zien op internaliserend en externaliserend gebied (Truijens, 2015). Internaliserende problemen zoals depressieve en angstige symptomen worden door 15,3% - 17% van de jongeren in Nederland tussen de 12 en 16 jaar gerapporteerd (Centraal Bureau Statistiek, 2014).
Externaliserende problemen komen ook vaak voor, zo rapporteert 13% van de jongeren van 11 tot 17 jaar in Nederland gedragsproblemen zoals ongehoorzaamheid, agressief gedrag en liegen. Dit blijkt uit het onderzoek Health Behavior in School Aged Children (Looze et al., 2014). Uit een ander onderzoek blijkt
14
dat 11% van de ouders vindt dat hun kind tussen drie en 18 jaar gedragsproblemen vertoont (Bot et al. 2013). Daarom is het van belang dat er een goede behandeling is voor deze kinderen.
1.7 Toegevoegde waarde van BOAM
Een deel van de kinderen met internaliserende en/of externaliserende symptomen die aangemeld wordt bij de GGZ instellingen krijgt een DSM-V (APA, 2014) diagnose, bijvoorbeeld Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) of Autisme Spectrum Stoornis (ASS). Er zijn ook kinderen die symptomen van een stoornis ervaren, maar niet officieel met een diagnose worden gekenmerkt (Onderwijsraad, 2010). Een diagnose kan verschillende negatieve consequenties hebben. Het kan leiden tot negatieve verwachtingen van het gedrag door ouders, dat ook invloed heeft op hoe ouders reageren op het kind (Batstra, 2012). Het kind kan zich gaan gedragen naar de negatieve verwachtingen waardoor het kind gaat onderpresteren of een laag zelfbeeld krijgt (Batstra, 2012). Dit wordt self-fulfulling prophecy genoemd, het principe waarbij iemand zich gaat gedragen volgens de verwachting van anderen (Shaffer, 2009). Ook kan een psychiatrische diagnose leiden tot diverse nadelige effecten later in het leven, zoals hoge premies bij verzekeringen (Batstra, 2012). Mede om deze redenen zijn er ouders die geen label op het gedrag van hun kind willen plakken.
Huidige behandelingen richten zich vaak op de symptomen van afzonderlijke DSM-V diagnoses. BOAM gaat uit van een grote overlap tussen de oorzaak achter verschillende stoornissen en richt zich op de onderliggende symptomen van verschillende stoornissen. In de behandeling gaat de therapeut samen met ouders en kind in gesprek, op zoek naar de dieper gelegen oorzaak van de problematiek, namelijk problemen in de belevingswereld van een kind. Daarnaast richt de methode zich niet alleen op de klachten van het kind, maar op het hele systeem. Dit maakt de BOAM methode tot een transdiagnostische behandeling (van Heycop ten Ham, Vos, & Hulsbergen, 2012), een nieuwe aanpak in de hulpverlening. Een transdiagnostische behandeling heeft als uitgangspunt dat verschillende soorten problemen (en dus verschillende DSM-V classificaties) door dezelfde onderliggende problemen kunnen worden veroorzaakt zoals trauma, ordeningsproblematiek en/of gebrekkig executief functioneren.
15 1.8 Huidig onderzoek
De BOAM-methode lijkt volgens het klinische oordeel een doeltreffende methode (Truijens, 2015). Echter is er nog nooit wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effecten ervan. Om de behandeling te kunnen aanbieden door UvA minds als een evidence-based behandeling, zal er ondersteuning gevonden moeten worden voor de BOAM-behandeling in een onderzoeksetting. In het kader van een groter effectiviteitsonderzoek, wordt er in deze these door middel van een N=2 studie onderzocht of de BOAM methode effectief kan zijn. Een single case design is tegenwoordig een geschikte methode om klinisch onderzoek te doen en om te achterhalen of een behandeling werkzaam is (Maric, de Haan, Hogendoorn, Wolters, & Huizenga, 2014). Daarnaast is het een goede methode om een nieuwe methode te onderzoeken, voordat er een Randomized Control Trial (RCT) wordt uitgevoerd, waar vaak hoge kosten aan verbonden zijn (Maric, de Haan, Hogendoorn, Wolters, & Huizenga, 2014). In een RCT worden resultaten van twee groepen vergeleken die een andere behandeling krijgen. In deze studie worden de resultaten van BOAM niet vergeleken met een andere behandeling, maar wordt naar het verschil tussen de baselinefase en de behandelfase gekeken, waardoor de cliënt dient als zijn eigen controle (Versluis, Maric, Peute, 2014).
Er wordt onderzocht of BOAM effectief is in het ondersteunen van de ordeningsproblematiek (1e dimensie: het gestalt). Dit wordt onderzocht met de dagelijkse metingen van één deelnemer. Daarnaast wordt onderzocht of BOAM effect heeft op het verminderen van internaliserende en externaliserende problematiek (2e dimensie: het gedrag dat voortkomt uit het gestalt). Ook wordt gekeken of de BOAM methode effectief is in het verbeteren van de relatie tussen ouders en hun kind (3e dimensie: ouder-kind relatie) en van het gezinsfunctioneren (4e dimensie: het systeem), die vaak voorkomen als een kind probleemgedrag laat zien. De onderzoeksvragen behorend bij dimensie 2, 3 en 4 worden beantwoord met twee soorten analyses. Op basis van het klinische oordeel is het vermoeden ontstaan dat BOAM werkzaam is, echter is er nog geen empirisch bewijs gevonden. Daarom worden er in dit onderzoek geen hypotheses gevormd.
16 2. Methode
2.1 Deelnemers
Kinderen en adolescenten tussen vier en achttien jaar komen in aanmerking voor het BOAM traject en het onderzoek. Alle ouders van kinderen die problemen ervaren met de opvoeding kunnen zich aanmelden voor het BOAM traject. Exclusie criteria zijn als er sprake is van mishandeling of verslaving bij ouder of kind. Dit masterthese onderzoek is onderdeel van een groter onderzoek. Voor dit onderzoek worden twee proefpersonen gebruikt. De observaties van ouders worden gebruikt om de verandering van klachten van het kind te meten en om het gezinsfunctioneren te beoordelen.
Sophie1 (8 jaar) en haar ouders (42 en 45 jaar) deden mee aan het onderzoek. Bij het telefonisch intakegesprek rapporteerden ouders dat hun kind moeite had met overgangssituaties, snel overstuur was, jaloers op haar zusje was en zich niet aan de regels hield. Ouders gaven daarbij aan dat deze factoren hun gezinsleven zeer beïnvloedden en dat zij zich machteloos voelden in de opvoeding. Er zijn zes sessie geweest met de ouders en het meisje en een sessie zonder het meisje. Daarnaast is er nog een extra sessie aan de behandeling toegevoegd om aandacht te besteden aan de relatie en communicatie tussen de ouders.
De tweede deelnemer was Sam (18 jaar) en zijn ouders (50 en 51 jaar). Bij het telefonisch
intakegesprek rapporteerden ouders dat hun kind stemmingsproblemen had en zichzelf beschadigde. Sam woonde nog thuis en ouders ervaarden veel problemen in de thuissituatie. Er zijn zes sessies geweest met Sam en de therapeute en één sessie met Sam, ouders en therapeute.
2.2 Procedure en Design
Een cliënt die interesse heeft voor het BOAM traject belt eerst tijdens spreekuren naar het secretariaat van UvA minds (You). De klacht wordt uitgevraagd en wordt doorgegeven aan de BOAM behandelaar. Zij belt vervolgens de cliënt terug om een intake afspraak te maken. In dat telefoongesprek wordt de cliënt gevraagd of hij bereid is om mee te doen aan het onderzoek. Als de cliënt instemt met het onderzoek, wordt dit doorgegeven aan het BOAM onderzoeksteam van UvA Minds (You). Zij nemen
17
vervolgens contact met cliënt op om uit te leggen wat het onderzoek inhoudt. Bij de eerste sessie tekent de cliënt de Informed Consent (IC). De behandeling vindt plaats op de vestiging van UvA Minds (You) aan de Plantage Muidergracht 14, Amsterdam.
Nadat ouders telefonisch toestemming hebben gegeven voor het onderzoek, start de baseline meting. Ouders krijgen een link opgestuurd waarbij zij drie vragenlijsten invullen. Aan het einde van de vragenlijst wordt ouders gevraagd om 5-10 items uit te kiezen die het beste hun problematiek beschrijft. Deze vragen worden gebruikt voor de dagelijkse meting. De dagelijkse meting start op de dag van de baseline meting tot en met de nameting. De dagelijkse meting wordt om zes uur ’s avonds verstuurd. Ouders die na twee dagen niet hebben gereageerd krijgen een automatische herinneringsmail. De onderzoeksassistent neemt contact met hen op als ouders hier niet op reageren. De vragenlijsten worden per email verstuurd via Qualtrics. De BOAM behandeling bestaat uit zeven sessies elke twee weken. Een BOAM traject neemt dus 14 weken in beslag (Figuur 1). Dit onderzoek is goedgekeurd door de
Commissie Ethiek Pedagogiek Onderwijskunde en Lerarenopleiding (POWL) van de Universiteit van Amsterdam.
Figuur 1 Studie opzet van Baseline (T0) tot Voormeting (T1), Nameting (T2) en Follow-up meting (T3).
TO T1 T2 T3 90 dagen 90 dagen Baseline dagelijkse metingen BOAM Follow-up 7 dagen
18 2.3 Instrumenten
Er is een uitgebreide testbatterij die werd afgenomen op de baseline (T0), voormeting (T1), nameting (T2) en follow-up (T3) meting. Om internaliserend en externaliserend probleemgedrag te meten werd de Child Behavior Checklist (CBCL: Verhulst, van der Ende, & Koot, 1996) ingevuld. Om het
gezinsfunctioneren te meten werd de de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index Competentie schaal (NOSI-C: Brock, Vermulst, Gerris, & Abidin, 1992) en de subschaal partnerrelatie van de Vragenlijst
Gezinsfunctioneren voor Ouders (VGFO: Veerman, Janssen, Kroes, de Meyer, Nguyen, & Vermulst, 2012) afgenomen. Bij Sam werd daarnaast de Adult Self Report (ASR: Achenbach, & Rescorla, 2003) afgenomen om probleemgedrag te meten. Bij de uitgebreide testbatterij op de nameting werd daarnaast nog een evaluatievragenlijst afgenomen. Daarnaast werd er een verkorte, dagelijkse meting uitgevraagd die bestond uit vijf tot tien vragen.
CBCL
De CBCL is een beoordelingsvragenlijst bestaande uit 120 items betreffende gedrag en emotionele problemen van nu of de laatste zes maanden. Er zijn drie antwoordmogelijkheden: “helemaal niet”, “beetje of soms” en “duidelijk of vaak” (Nederlands Instituut van Psychologen, 2010). De totale schaal, externaliserende en internaliserende schaal worden gebruikt. Een voorbeeld item is: “Kan zich niet concentreren, kan niet lang de aandacht ergens bij houden”. Hoe hoger de score, hoe meer problemen er worden ervaren. De betrouwbaarheid en de criterium validiteit van de CBCL werden door de COTAN beoordeeld als voldoende (Nederlands Instituut voor Psychologen, 1999).
NOSI-C
De NOSI-C (Nijmeegs Ouderlijke Stress Index- Competentie) is een subschaal van de NOSI bestaande uit 34 items. De meetpretentie is: De mate van competentiegevoel van ouders in de opvoeding. Er zijn zes antwoordmogelijkheden, van helemaal mee oneens tot helemaal mee eens. Een voorbeeld item is: “Mijn kind opvoeden is moeilijker dan ik verwacht had”. Hoe hoger de score, hoe minder competent de
19
deelnemer zich rapporteert te voelen in de opvoeding. Daarnaast duidt een hoge score op een hogere stressbeleving in de opvoeding.
De betrouwbaarheid van de Competentieschaal is 0.78 De criteriumvaliditeit, de vragenlijst moet kunnen differentiëren tussen een klinische en niet-klinische groep, wordt als goed tot zeer goed beoordeeld. Uit de resultaten blijkt dat de NOSI een goede tot zeer goede discriminerende waarde bezit (de Brock, Vermulst, Gerris, & Abidin, 1992).
VGFO
De subschaal Partnerrelatie van de VGFO (Vragenlijst Gezinsfunctioneren Ouders) en werd gebruikt om de mate van tevredenheid met de relatie te meten. De lijst bestaat uit vijf uitspraken, waarbij de ouder aangeeft in hoeverre elke uitspraak op hem of haar van toepassing is. Er zijn vier antwoordmogelijkheden: ‘geldt helemaal niet’ tot ‘geldt helemaal.’ Een voorbeelditem is: “Ik voel me door mijn partner gesteund in de zorg voor de kinderen”. Hoe hoger de score, hoe beter de relatie met de partner wordt ervaren.
De interne consistentie van de schalen van de VGFO zijn bevredigend tot goed (alpha’s tussen 0.70 en 0.90) (Veerman, Janssen, Kroes, de Meyer, Nguyen, & Vermulst, 2012). Voor de totale schaal is de alpha 0.90. Er kan geconcludeerd worden dat de betrouwbaarheid van de VGFO goed is. Een aanwijzing voor de validiteit die in de handleiding wordt vermeld is dat de scores op vijf van de zeven subschalen in een klinische groep (N=34) significant lager zijn dan in een groep van niet voor hulpverlening aangemelde gezinnen (N=92). Dit geldt ook voor de totaalscore. Verder validatie onderzoek van de VGFO wordt op dit moment uitgevoerd (Nederlands Jeugd Instituut, 2015).
ASR
De ASR is een zelfbeoordelingsvragenlijst voor volwassenen van 18 tot 59 jaar. De vragenlijst bevat 126 vragen over probleemgedrag dat de afgelopen zes maanden is opgetreden. De ASR heeft dezelfde
antwoordmogelijkheden als de CBCL, evenals dezelfde schalen. Hoe hoger de score, hoe meer problemen er worden ervaren. De betrouwbaarheid van de drie subschalen en de totaalschaal ligt tussen de .89 en .97
20
en kan als zeer goed beoordeeld worden (Achenbach, & Rescorla, 2003). De items van de ASR correleren hoog met scores van een andere versie uit 1997. Dit betekent dat de inhoudsvaliditeit voldoende is. Dagelijkse vragen
Beide ouders van Sam en Sophie hebben bij de baselinemeting aangegeven welke vragen hun problematiek het best beschrijven. Deze vragen zijn vervolgens dagelijks uitgevraagd van baseline tot nameting, de vragen verschillen dus per ouder. Bij de ouders van Sophie zijn er twee vragen die over ordeningsproblematiek gaan, bij Sam zijn er geen vragen over ordeningsproblematiek.
Evaluatie vragen
Bij de nameting zijn er tien evaluatievragen toegevoegd om de tevredenheid over de behandeling en de therapeutische alliantie te meten (Bijlage 6). Beide ouders hebben deze ingevuld. Deze vragen zijn ook bij Sam afgenomen, maar niet bij Sophie omdat een kind van acht jaar dit volgens de onderzoekers niet betrouwbaar kan invullen.
2.4 Statistische analyses
Om de statistische significantie van de symptoomverandering te berekenen binnen de cliënt zelf wordt het eindpunt van de baselinefase met het eindpunt van de behandelfase vergeleken gebruikmakend van Mixed Models analyses in SPSS (Maric, de Haan, Hogendoorn, Wolters, & Huizenga, 2014). Tevens kan er met deze methode gekeken worden of de mate van verandering groter is in de behandelfase t.o.v. de baselinefase. Deze methode wordt toegepast op alle vragen van de dagelijkse metingen.
Om het effect van de behandeling te meten wordt de Reliable Change Index (RCI: Jacobson, & Truax, 1991) gebruikt. Dit is een methode om te meten of de cliënt significant is verbeterd na de behandeling ten opzichte van voor de behandeling in vergelijking met een normgroep. Bij een verschil van twee standaardafwijkingen (1,96) tussen de voor- en nameting is er klinisch significante verbetering opgetreden. Deze methode wordt toegepast op de uitgebreide testbatterij.
21
3. Resultaten
3.1 Statistische significantie
Om te kijken of de deelnemers statistisch significant zijn verbeterd, worden de gegevens van de
dagelijkse metingen gebruikt. Het eindpunt van de baseline en het eindpunt van de behandelfase worden met elkaar vergeleken in Mixed Models in SPSS (Maric, de Haan, Hogendoorn, Wolters, & Huizenga, 2014). In bijlage 1 t/m 4 zijn de Mixed Models analyses en de visuele representaties weergegeven. Deze analyse wordt voornamelijk gebruikt om de onderzoeksvraag over de eerste dimensie te beantwoorden over ordeningsproblematiek. Daarnaast wordt deze analyse gebruikt om de onderzoeksvragen te beantwoorden over de andere dimensies.
3.1.1 Sophie
Het probleem van mijn kind beheerst het gezinsleven (Tabel A1 en A2).
Uit de resultaten blijkt dat moeder een significante afname rapporteert aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase (p <.05). Dit komt overeen met grafiek A12. Uit de verschillen in slopes (b3) blijkt dat het probleem meer afnam in de behandelfase dan in de baseline fase (p<.05). Volgens moeder wordt het gezinsleven minder beïnvloed door het probleem van het kind aan het einde van de behandeling t.o.v. het einde van de baselinefase. Bij vader waren er geen significante fase verschillen tussen het eindpunt van de behandelfase en het eindpunt van de baselinefase. Ook was er geen significant verschil in de mate van verandering tussen de fases bij vader.
Mijn reactie op het gedrag van mijn kind lijkt niet helpend voor mijn kind (Tabel B1 en B2). Moeder rapporteert een significante afname aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase (p<.05). Volgens moeder is haar gedrag meer helpend voor haar kind t.o.v. voor de behandeling.
22
Vader rapporteert geen significant verschil tussen het eindpunt van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase. Beide ouders rapporteren geen significant verschil in de mate van verandering tussen de fases.
Als mijn kind overstuur is, is zij meestal moeilijk te kalmeren (Tabel C1 en C2)
Ouders rapporteren geen verschil aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase. Ook rapporteren zij geen significant verschil in de mate van verandering tussen de fases.
Mijn kind voelt zich benadeeld door anderen & Mijn kind is snel jaloers (Tabel D1 en D2) Uit de resultaten van moeder blijkt dat zij een significante afname rapporteert aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase (p<.01). Moeder vindt dat haar kind minder snel jaloers is en zich minder snel benadeeld door anderen voelt na de behandeling. Vader rapporteert geen fase verschillen. Beide ouders rapporteren geen significant verschil in de mate van verandering tussen de fases.
Het ouderschap over dit kind is moeilijker dan ik dacht dat het zou zijn & door de voortdurende activiteit met mijn kind voel ik mij vaak flink moe. (Tabel E1 en E2)
Ouders rapporteren geen verschil aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase. Beide ouders rapporteren geen significant verschil in de mate van verandering tussen de fases.
Mijn kind herhaalt bepaalde handelingen steeds maar weer, dwanghandelingen (Tabel F1) Moeder rapporteert een significante afname aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase (p<.05). De dwanghandelingen zijn afgenomen volgens moeder. Moeder rapporteert geen significant verschil in de mate van verandering tussen de fases.
Mijn kind heeft moeite met onverwachte gebeurtenissen & Mijn kind heeft moeite met overgangsmomenten (Tabel G1)
Vader rapporteert geen verschil tussen eindpunten van de fases. Ook is er geen significant verschil in de mate van verandering tussen de fases. De kenmerken behorend bij ordeningsproblematiek zijn niet afgenomen volgens vader.
23 3.1.2 Sam
Mijn zoon kan zich niet concentreren, kan niet lang de aandacht ergens bijhouden. (Tabel H1 en H2)
Vader rapporteert een significante afname aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase (p<.001). Volgens vader kan zijn zoon zich beter concentreren aan het einde van de
behandeling. Moeder rapporteert geen verschil tussen eindpunten van de fases. Beide ouders rapporteren geen significant verschil in de mate van verandering tussen de fases.
Mijn zoon verwondt zichzelf opzettelijk (Tabel I1 en I2)
Vader rapporteert een significante afname aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase (p<.05). Moeder rapporteert geen significant verschil tussen de eindpunten van de fases. Beide ouders rapporteren geen significant verschil in de mate van verandering tussen de fases. Cluster depressie (Tabel J1 en J2)
Vader rapporteert een significante afname aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase (p<.001). Dit betekent dat vader rapporteert dat zijn zoon zich minder schuldig voelt, minder bang is dat hij iets slechts zou kunnen doen en zich minder waardeloos of minderwaardig voelt aan het einde van de behandeling t.o.v. het begin van de behandeling. Moeder rapporteert geen significant verschil aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase. Beide ouders rapporteren geen significant verschil in de mate van verandering tussen de fases.
Cluster persoonlijk (Tabel K1)
Moeder rapporteert een significante afname aan het einde van de behandelfase t.o.v. de baselinefase (p<.05). Dit betekent dat zij het gevoel heeft dingen beter aan te kunnen, zich minder moe voelt door de activiteit van haar kind en minder gefrustreerd is door het probleemgedrag van haar kind.
Het probleem van mijn kind beheerst het gezinsleven (Tabel L1)
Moeder rapporteert een significante afname aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase (p<.01). Na de behandeling heeft zij minder het gevoel dat haar leven beheerst wordt door haar kind. Moeder rapporteert geen verschil in de mate van verandering tussen de fases.
24 Mijn kind is koppig, stuurs of prikkelbaar (Tabel M1)
Vader rapporteert een significante afname aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase (p<.001). Vader rapporteert geen verschil in de mate van verandering tussen de fases. Mijn kind maakt dingen waar hij mee begint niet af/ mijn kind is opvallend slordig (Tabel N1) Vader rapporteert een significante afname aan het einde van de behandelfase t.o.v. het einde van de baselinefase (p<.001). Vader rapporteert geen verschil in de mate van verandering tussen de fases.
3.2 Reliable Change Index (RCI)
De RCI werd berekend om te kijken of de deelnemer klinisch significant is verbeterd na de behandeling (T2) vergeleken met voor de behandeling (T1) (Jacobson & Truax, 1991). Ook werd een RCI uitgevoerd van de voormeting en follow-up meting (T1 en T3) en van de baseline en follow-up meting (T0 en T3). Ten slotte werd ter controle de RCI berekend over de baseline en voormeting (T0 en T1). De RCI werd berekend over de uitgebreide testbatterij: CBCL, NOSI-C, VGFO van de ouders van Sophie en Sam en over de ASR van Sam. In Tabel 1 staat een overzicht van de RCI analyses, op de scores van de
vragenlijsten die zijn afgenomen op de verschillende meetmomenten bij de voor- en nameting
(baselinemeting (T0), voormeting (T1), nameting (T2) en follow-up (T3). In Bijlage 5 worden de scores van de uitgebreide testbatterij op de verschillende meetmomenten grafisch weergegeven.
3.2.1 Sophie
Voormeting- Nameting
De vader van Sophie rapporteert een klinisch significante toename op de RCI van de CBCL externaliserende schaal. In grafiek 1B is een opvallende daling te zien tussen de baselinemeting en voormeting, waarna er een stijging is tussen de voormeting en nameting. Vader rapporteert na de behandeling meer externaliserende problemen bij zijn kind vergeleken met voor de behandeling, in vergelijking met de normgroep van kinderen tussen zes en achttien jaar.
Moeder rapporteert een klinisch significante toename op de RCI van de VGFO. Dit betekent dat moeder meer tevreden is met haar relatie na de behandeling vergeleken met voor de behandeling. In
25
grafiek 3 is deze toename bij moeder ook te zien, evenals bij vader. Bij vader is deze toename niet klinisch significant. Op de overige RCI’s is geen klinisch significante verandering gemeten. In grafiek 1A, B en C is opvallend dat er op de schalen van de CBCL een toename van de problemen wordt gerapporteerd tussen de voor- en nameting. Ouders rapporteren beiden geen verschil op de NOSI-C, dit betekent dat zij zich na de behandeling nog even competent voelen als voor de behandeling, in
vergelijking met de normgroep van andere ouders. Voormeting- Follow-up meting
De moeder van Sophie rapporteert een klinisch significante afname op de RCI van de CBCL Totaal schaal en Externaliserende schaal. De klachten zijn drie maanden na de behandeling afgenomen vergeleken met voor de behandeling, in vergelijking met de normgroep van kinderen tussen de zes en achttien jaar. Daarnaast rapporteert zij op de RCI een klinisch significante afname op de NOSI-C. Moeder rapporteert zich competenter te voelen in de opvoeding en minder stress te beleven drie maanden na de behandeling Vader rapporteert geen klinisch significante verandering drie maanden na de behandeling op alle meegenomen schalen. Opvallend is dat moeder direct na de behandeling een toename laat zien op de VGFO, maar dit verschil verdwenen is drie maanden na de behandeling. Moeder was dus meer tevreden met haar relatie direct na de behandeling, maar dit effect houdt geen stand. Vader rapporteert gedurende de behandeling geen verschil in tevredenheid in de relatie. Vader rapporteerde een significante afname op de Externaliserende schaal van de CBCL direct na de behandeling, maar dit verschil is verdwenen drie maanden na de behandeling. Naar aanleiding van de follow-up data is een RCI uitgevoerd tussen T2 en T3. Opvallend is dat vader en moeder een klinisch significante afname rapporteren tussen de nameting en de follow-up meting van de CBCL Totaal en Externaliserende schaal. Daarnaast is er een klinisch
significante afname op de NOSI-C tussen T2 en T3 bij allebei de ouders. Dit betekent dat het
competentiegevoel is toegenomen en de mate van stress afgenomen. In de periode na afronding van de behandeling zijn de problemen bij Sophie volgen haar ouders afgenomen.
26 3.2.2 Sam
Voormeting- Nameting
De ouders van Sam rapporteren een klinisch significante afname op de CBCL op de RCI op alle schalen (totaal, externaliserend en internaliserend). De meting tussen de baseline en voormeting diende als controle, waarbij geen significante resultaten zijn gevonden. In grafiek 4A, B en C is te zien dat moeder op alle schalen minder problemen rapporteert dan vader. Beide ouders rapporteren minder
probleemgedrag bij hun kind na de behandeling vergeleken met voor de behandeling, in vergelijking met de normgroep van kinderen tussen zes en achttien jaar.
In grafiek 6 is te zien dat moeder een toename rapporteert op de NOSI-C tussen baseline en voormeting. Vervolgens rapporteert moeder een significante afname op de RCI van de NOSI-C tussen voor- en nameting. Vader rapporteert ook een significante afname op RCI tussen voor- en nameting. In grafiek 6 is te zien dat moeder zich minder competent voelt in de opvoeding dan vader bij de nameting. Al met al voelen beide ouders zich meer competent en beleven minder stress na de behandeling
vergeleken met voor de behandeling.
Beide ouders rapporteren een klinisch significante toename op de RCI van de subschaal
partnerrelatie van de VGFO. In grafiek 7 is te zien dat moeder bij de nameting meer tevreden is met de relatie vergeleken met vader. Al met al zijn beide ouders meer tevreden met hun relatie na de behandeling vergeleken met voor de behandeling.
Sam rapporteert een klinische significante afname op de RCI van de ASR op alle schalen (totaal, externaliserend en internaliserend). In grafiek 5 is een grote daling te zien tussen de voor en nameting. Dit betekent dat de Sam veel minder problemen ervaart na de behandeling vergeleken met voor de
behandeling, in vergelijking met de normgroep van achttien tot 59 jaar Voormeting- Follow-up meting
Drie maanden na de behandeling zijn de resultaten van de CBCL op de RCI van beide ouders nog steeds klinisch significant. In grafiek 4A, B en C is wel een verschil te zien tussen vader en moeder. Vader rapporteert een lichte toename in probleemgedrag op alle schalen van de CBCL op de follow-upmeting
27
vergeleken met de nameting, maar dit is niet significant. Moeder rapporteert op de follow-up meting hetzelfde vergeleken met de nameting. Moeder rapporteert nog steeds een klinisch significante afname van de NOSI-C op de follow-up meting vergeleken met de voormeting. In grafiek 6 is te zien dat zij een sterke afname rapporteert tussen de na- en follow-up meting, in vergelijking met de normgroep van andere ouders. Daarentegen rapporteert vader geen klinisch significante afname tussen de voor en follow-up meting. In grafiek 6 is te zien dat hij een toename rapporteert tussen de nameting en follow-follow-up meting. Ouders laten drie maanden na de behandeling een ander beeld zien waarbij moeder zich meer competent voelt in de opvoeding dan vader.
De resultaten van de ouders van de VGFO op de RCI tussen de voor- en follow-up meting zijn gelijk: er is een klinisch significante toename. Drie maanden na de behandeling zijn ouders meer tevreden met hun relatie vergeleken met voor de behandeling. De resultaten van de Sam van de ASR op de RCI zijn gelijk gebleven: hij rapporteert een klinisch significante afname op de follow-up meting vergeleken met de voormeting. In grafiek 5 is te zien dat er geen verandering in problemen is opgetreden tussen de nameting en de follow-up meting.
28
Tabel 1: Baseline (T0), Voormeting (T1), Nameting (T2), and Follow-up (T3) Totaal Scores van de Gebruikte Schalen en Reliable Change Index
T0 som T1 som T2 som T3 som RCI T0-T1 RCI T1-T2 RCI T1-T3 RCI T0-T3 RCI T2-T3 Moeder Sophie CBCL Totaal 3 41 44 47 27 -.42 -.42 2.35* 1.94 2.77* CBCL Ext. 4 19 22 24 16 -1.18 -.78 2.35* 1.18 3.14* CBCL Int.5 4 6 7 3 -.64 -.32 .95 .32 1.27 NOSI-C6 47 51 50 37 -.51 0.17 2.36* 1.69 2.19* VGFO7 10 11 14 10 -.86 -2.58* .86 .00 3.44* Vader Sophie CBCL Totaal 34 22 36 12 1.66 -1.94 1.38 3.05* 3.32* CBCL Ext. 19 10 22 6 3.53* -4.71* 1.57 5.10* 6.28* CBCL Int. 2 2 4 0 .00 -.64 .64 .64 1.27 NOSI-C8 39 38 42 27 .14 .55 1.36 1.49 2.07* VGFO 13 13 15 13 .00 -1.72 .00 .00 1.72 Moeder Sam CBCL Totaal 64 53 5 5 1.41 6.16* 6.65* 8.17* .00 CBCL Ext. 25 19 2 2 1.9 5.38* 6.67* 9.02* .00 CBCL Int. 17 15 1 2 .65 4.53* 4.13* 4.76* -.32 NOSI-C 47 83 33 16 -6.07* 8.44* 11.31* 5.23* 2.87* VGFO 13 14 20 20 -.86 -5.16* -5.16* -6.02* .00 Vader Sam CBCL Totaal 67 79 14 28 -1.54 8.35* 7.06* 5.4* -1.94 CBCL Ext. 19 25 7 10 -1.9 5.69* 5.88* 3.53* -1.18 CBCL Int. 23 24 3 9 -.32 6.80* 4.76* 4.45* -1.91 NOSI-C 39 38 21 28 .14 2.35* 1.38 9.46* -.97 VGFO 12 12 15 17 .00 -2.58* -4.3* -4.38* -1.72 Sam ASR Totaal9 103 112 27 31 -2.00* 18.87* 17.99* 15.99* -.89 ASR Ext.10 26 32 5 11 -1.21 5.44* 4.23* 3.02* -1.21 ASR Int.11 32 32 4 5 .00 5.28* 5.09* 5.09* -0.19
* significant bij -1.96 < RCI > 1.96.
3 SD = 15.4, α = .89 4 SD = 5 α = .87 5 SD = 5.4, α = .83 6 SD = 11.2, α = .86 (moeders) 7 SD = 2.6, α = .9 8 SD = 9.2, α = .69 (vaders) 9 SD = 13, α = .94 10 SD = 11.7, α = .91 11 SD = 11.3, α = .89
29
3.3 Tevredenheid met de behandeling en therapeutische alliantie 3.3.1 Sophie
Ouders zijn beide tevreden over de vooruitgang van hun kind. Vader geeft aan dat de behandeling een beetje geholpen heeft voor zijn persoonlijke problemen (bijv. huwelijk), moeder geeft aan geholpen te zijn voor haar persoonlijke problemen. Ouders geven beide aan dat zij de benadering van de behandeling heel erg juist vinden en zouden de behandeling ook aanraden bij familie en vrienden. Ouders zijn positief over het bereiken van de doelen van hun kind en gezin. En vonden de behandeling redelijk passend voor hun aanmeldvraag. Ouders waren heel tevreden met de therapeute en denken dat zij het geleerde kunnen toepassen in het dagelijks leven (8, op een schaal van 1 tot 10). Het zelfinzicht is toegenomen (8, op een schaal van 1 tot 10). Het zelfinzicht bij hun kind ligt beduidend lager (4/5, op een schaal van 1 tot 10). Het vertrouwen in de toekomst is een beetje toegenomen (7, op een schaal van 1 tot 10). Het vertrouwen in de toekomst van hun kind is meer toegenomen dan de toekomst in het algemeen, waarbij vader meer vertrouwen heeft dan moeder.
3.3.2 Sam
Sam geeft bij de evaluatie aan zeer tevreden te zijn over de vooruitgang en blij te zijn met de doelen die hij bereikt heeft. Hij voelt zich nog niet 100% zeker of hij in de toekomst de gedragsproblemen kan beheersen (5, schaal van 1 tot 7), maar heeft wel veel vertrouwen in de toekomst. Hij zou de behandeling aanbevelen bij een vriend en is het eens met de benadering die wordt gebruikt. Sam geeft aan erg tevreden te zijn met de therapeut en vond de behandeling passend voor zijn aanmeldvraag. Sam geeft in mindere mate aan dat zijn zelfinzicht is toegenomen (7, schaal van 1 tot 10).
Ouders zijn beide heel erg tevreden over de vooruitgang van Sam. Vader geeft aan heel erg geholpen te zijn voor zijn persoonlijke problemen, moeder geeft ook aan geholpen te zijn voor haar persoonlijke problemen. Ouders geven beide aan dat zij de benadering van de behandeling heel erg juist vinden en zouden de behandeling ook aanraden bij familie en vrienden. Ouders zijn erg positief over het bereiken van de doelen van hun kind en gezin en vonden de behandeling passend voor hun aanmeldvraag. Ouders
30
waren heel tevreden met de therapeute en denken het geleerde zeer toe te kunnen toepassen in het dagelijks leven (9, op een schaal van 1 tot 10). Het zelfinzicht is toegenomen bij beide ouders, bij vader meer dan moeder (8, op een schaal van 1 tot 10). Het zelfinzicht bij hun kind is ook toegenomen, evenveel als het zelfinzicht. Het vertrouwen in de toekomst is zeer toegenomen (9, op een schaal van 1 tot 10), evenals het vertrouwen in de toekomst van hun kind.
4. Discussie
Het doel van deze pilotstudie was om een eerste aanwijzing te vinden voor de effectiviteit van de BOAM behandeling door middel van een single-case design bij een jongen van achttien met voornamelijk
internaliserende problematiek en bij een meisje van acht met voornamelijk externaliserende problematiek. Vaak wordt de werkzaamheid van een behandeling getoetst door een Randomized Control Trial (RCT) waarbij een behandelgroep wordt vergeleken met een controlegroep. Dit type onderzoek heeft de grootste wetenschappelijke bewijskracht (van den Berg, & Schoemaker, 2010). Het nadeel is dat er uitgegaan wordt van gemiddelden van groepen. Dit beperkt de mogelijkheid om uitspraken te doen over een individu (Versluis, Maric, Peute, 2014). Er zijn verschillende redenen om te kiezen voor een single case design. Het voordeel van een single case design is dat er meerdere meetmomenten bij een
proefpersoon worden ingebouwd. Hierdoor ontstaat een goed beeld van het verloop van de klachten van de cliënt. Een tweede voordeel is dat een proefpersoon dient als zijn eigen controle meting (Versluis, Maric, Peute, 2014). Er zijn twee fases, waarbij de verandering van klachten in de baselinefase wordt vergeleken met de verandering in de behandelfase. Op deze manier wordt het onderzoek experimenteel en is het beter mogelijk om een causaal verband aan te tonen tussen de behandeling en de
probleemgedragingen. N=1 studies kunnen daarnaast een behandeling voldoende wetenschappelijk onderbouwen. Als er bij negen gerepliceerde N = 1 studies hetzelfde resultaat is gevonden, mag de behandeling het predicaat ‘werkzaam’ krijgen (Van Yperen, & Veerman, 2008). Een single case design kan een grote aanvullende waarde hebben naast een RCT studie. In de toekomst zou er alsnog een RCT gedaan kunnen worden om de BOAM methode te kunnen vergelijken met een controle conditie waarbij
31
deelnemers geen behandeling krijgen. Ook kan de BOAM methode vergeleken worden met een treatment as usual conditie om te kijken of BOAM effectiever is dan de de behandeling die doorgaans wordt gebruikt. Een andere optie is om de BOAM methode te vergelijken met een golden standard, bijvoorbeeld een CGT (cognitieve gedragstherapie) behandeling. Een golden standard is over het algemeen een behandeling die wordt aanbevolen. Een single case design kan gebruikt worden om een nieuwe methode te onderzoeken, voordat er een RCT wordt uitgevoerd, waar vaak hoge kosten aan verbonden zijn (Maric, de Haan, Hogendoorn, Wolters, & Huizenga, 2014). Omdat dit een pilot studie betreft is er niet gekozen voor een controle conditie en is er o.a. uit praktische overwegingen gekozen voor twee deelnemers. Echter kan de baselinefase van de cliënt gezien worden als controle, zoals hierboven uitgelegd. Deze studie poogt een eerste aanwijzing te vinden om aan te tonen dat de methode effectief kan zijn. Er wordt niet aangetoond hoe de effectiviteit is vergeleken met andere methodes.
De eerste deelvraag zal beantwoord worden met behulp van de dagelijkse metingen. Vervolgens worden de conclusies besproken van de overige resultaten van de dagelijkse metingen. Ten slotte zullen deelvraag 2, 3 en 4 beantwoord worden met de analyses van de uitgebreide testbatterij. De eerste
onderzoeksvraag had betrekking op het effectief ondersteunen van de ordeningsproblematiek. De items in de dagelijkse metingen die de ordeningsproblematiek beoogden te meten waren: moeite hebben met onverwachte gebeurtenissen en moeite hebben met overgangsmomenten. De vader van Sophie
rapporteert geen verschil na de behandeling vergeleken met voor de behandeling. Deze resultaten geven dus geen ondersteuning dat de BOAM behandeling effectief de ordeningsproblematiek ondersteunt bij deze cliënte. Het roept de vraag op of het werkingsmechanisme van BOAM wel via ondersteuning van de ordeningsproblematiek verloopt. Truijens (2015) stelt dat ordeningsproblematiek het onderliggende probleem is van het probleemgedrag. Wellicht is de behandeling wel werkzaam, maar niet per definitie langs de weg van het ondersteunen van de ordeningsproblematiek. BOAM zou mogelijk door het ondersteunen van de ordeningsproblematiek indirect de executieve functies beïnvloeden via een
32
psychosociale weg. De therapeut gaat samen met de ouders op onderzoek om gedragspatronen te herkennen en te veranderen.
Ouders leren zich in te leven in hun kind en om zelfreflectief te zijn. Door deze inzichten en het structureren van de omgeving zouden kinderen betere EF ontwikkelen en beter functioneren in de complexe maatschappij. Studies die de effecten van executieve functie training onderzochten bij ADHD, ASS en angst bleken grotendeels effectief te zijn (Klingberg et al., 2005; Kenworthy et al., 2014;
Roughan, & Hadwin, 2011). Omdat de ordeningsproblematiek niet is afgenomen bij Sam op de korte termijn, wordt er met deze resultaten van één proefpersoon geen ondersteuning gevonden voor dit mechanisme. Een verklaring kan zijn dat de gebruikte items uit de dagelijkse metingen niet het construct ordeningsproblematiek meten. In dat geval zijn de items niet valide voor ordeningsproblematiek, ook wel onvoldoende constructvaliditeit genoemd. Constructvaliditeit houdt in dat de items van een bepaald construct hetzelfde meten (Cohen, Swerdlik, & Sturman, 2013). Dit kan onderzocht worden door de correlatie te berekenen tussen de items. Als de items sterk correleren met elkaar is er ondersteuning voor constructvaliditeit. Dit is echter nog niet onderzocht voor ordeningsproblematiek. Omdat de gebruikte items om de ordeningsproblematiek te meten mogelijk niet het hele construct omvatten, zou er nu onterecht geconcludeerd kunnen worden dat de ordeningsproblematiek niet effectief wordt ondersteund met de BOAM behandeling.
Een andere verklaring dat er geen effecten meetbaar zijn direct na de behandeling zou kunnen zijn dat de behandeling nog doorwerkt na de laatste behandelsessie. Handvatten en inzichten die ouders krijgen zouden mogelijk een langere tijd nodig hebben om invloed te hebben op het gedrag van het kind. Op de lange termijn zouden er dan wel verschillen meetbaar kunnen zijn. Echter, de dagelijkse metingen zijn ingezet over een periode van 15 weken (tot de laatste sessie) dus er kunnen geen uitspraken gedaan worden over lange termijn effecten.
De overige resultaten van de dagelijkse metingen waren de probleemgedragingen die ouders als meest lastig aangaven. De probleemgedragingen zijn deels afgenomen en deels niet. De moeder van Sophie ervaart de problemen van haar kind minder als een last voor de gezinssituatie na de behandeling.
33
De verandering kan toegeschreven worden aan de behandeling omdat de mate van verandering in de behandelfase sneller was dan in de baselinefase. Bij de andere probleemgedragingen was er geen sprake van een grotere afname tijdens de behandeling dan in de baselinefase. Dit betekent dat de verandering niet toegeschreven kan worden aan de effecten van de behandeling; bij veel probleemgedragingen is er
namelijk al een afname te zien in de baselinefase. In de grafische weergave in bijlage 3 en 5 is wel te zien dat naarmate de behandeling vordert er minder pieken te zien zijn. Dit duidt op een trend van afname van probleemgedrag, maar niet voldoende om het significantieniveau te bereiken.
De tweede onderzoeksvraag had betrekking op het verminderen van externaliserende en
internaliserende problematiek. De resultaten van de twee deelnemers lopen uiteen. In vergelijking met de normgroep van kinderen tussen zes en achttien jaar, neemt internaliserend en externaliserend gedrag klinisch significant af bij Sam aan het einde van de behandeling. Drie maanden na afloop van de behandeling rapporteren ouders en Sam nog steeds minder problemen dan voor de behandeling, in vergelijking met de normgroep. Op de lange termijn lijkt de BOAM behandeling dus ook effectief te zijn bij Sam. Dit komt overeen met wat Sam en zijn ouders aangaven bij de evaluatievragen. Zij zijn direct na de behandeling zeer tevreden met de doelen die zij bereikt hebben en ze waren zeer tevreden over de behandeling en de aanpak van de therapeut. Bij Sophie zijn de resultaten niet eenduidig. Direct na de behandeling rapporteert vader een klinisch significante afname van externaliserende problemen, in vergelijking met de normgroep van kinderen tussen de zes en achttien jaar. Echter was deze afname ook al aanwezig in de baselinefase. De afname kan dus niet toegeschreven worden aan de behandeling. Moeder rapporteert direct na de behandeling geen afname in problemen bij Sophie, in vergelijking met de normgroep van kinderen tussen zes en achttien jaar. Drie maanden na de behandeling rapporteert moeder wel een afname in problemen, zowel ten aanzien van het totaal aantal problemen als de aard van de externaliserende problemen. Vader rapporteert op de lange termijn ook een afname in problemen, waarbij de afname optrad in de periode na de laatste behandelsessie. Dit duidt erop dat de behandeling nog
doorwerkt in de maanden na de laatste sessie. Het feit dat de probleemgedragingen wel zijn afgenomen op de lange termijn en niet op de korte termijn ondersteunt het idee dat de probleemgedragingen van de
34
dagelijkse metingen ook af zouden kunnen nemen, als de metingen over een langere periode waren doorgezet. Een verklaring voor het verschil in resultaten tussen de deelnemers zouden individuele verschillen van ouders kunnen zijn. BOAM geeft handvatten aan ouders om beter met hun kind om te gaan. Ouders gaan door een proces heen en moeten het geleerde zich eigen maken. De ene ouder past de nieuwe inzichten mogelijk sneller toe dan de ander, waardoor de effecten van de behandeling soms sterker of op een later moment te zien zijn. Uit onderzoek komen deze individuele verschillen ook naar voren. Er zijn daarnaast aanwijzingen dat vaders en moeders een verschillende rol spelen in de
behandeling van angst. Moeders hebben over het algemeen meer een verzorgende rol en vaders spelen meer met hun kinderen (Bögels, & Phares, 2008). Deze individuele verschillen zouden een andere uitkomst kunnen hebben op de effecten van de behandeling. Daarnaast blijken ouders ook verschillend te rapporteren over hun kind. Moeders blijken meer angst te rapporteren bij hun kind dan vaders (Bögels, 2004). Tevens blijkt ook dat de rapportage van moeders hoger correleert met de zelfrapportage van het kind dan die van vader en het kind (Bögels, 2004). In het licht van de evaluatievragen is het opvallend dat de ouders van Sophie direct na de behandeling aangaven tevreden te zijn met de doelen die zij al hadden bereikt, terwijl in de resultaten niet naar voren komt dat het probleemgedrag klinisch significant is afgenomen. Wellicht heeft het vertrouwen in de toekomst en het toegenomen zelfinzicht bijgedragen aan de continuïteit van de behandeleffecten.
Een fenomeen dat invloed heeft op het effect van de behandeling is weerstand. Weerstand komt voort uit de tegenzin om te veranderen (Stoffer, 2002). Een behandeling wordt ingezet om een
verandering teweeg te brengen. Doorgaans roept dit onzekerheid op bij de cliënt, immers bestaande structuren moeten doorbroken worden. Deze onzekerheid kan leiden tot angst en weerstand. Het is aan de therapeut om met de cliënt in gesprek te gaan om de oorzaak van de weerstand te achterhalen. Pas als deze weerstand overwonnen is kan de behandeling worden voortgezet. De ouders van Sophie vonden het moeilijk om zich in bepaalde situaties in te leven omdat het gedrag van Sophie als erg vervelend werd ervaren. Ze werden gedwongen zich extra intensief met het probleem bezig te houden en ervoeren
