1
Onbevoegde artsen zonder grenzen: een zorg op
nationaal of Europees niveau?
Masterscriptie over de problematiek van migrerende artsen met een beroepsbeperking of -verbod binnen Europa
Naam: Michèle van Lopik Studentnummer: 10606017
Master: Publiekrecht – Traject Gezondheidsrecht Begeleidster: mr. dr. R.P. Wijne
2
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD ... 4 HOOFDSTUK 1: INLEIDING ... 5 1.1AANLEIDING ... 5 1.2ONDERZOEKSVRAAG ... 6 1.3ONDERZOEKSMETHODEN EN OPZET ... 7HOOFDSTUK 2: HET NEDERLANDSE REGISTRATIESYSTEEM ... 8
2.1INLEIDING ... 8
2.2BEROEPSREGULERING ... 8
2.2.1 Registratie in het BIG-register ... 8
2.2.2 Vereisten voor registratie... 9
2.2.3. Gevolgen van registratie ... 11
2.3KWALITEITSREGULERING ... 12
2.3.1. Maatregelen die opgelegd kunnen worden aan BIG-geregistreerden ... 12
2.3.2. Automatische overname van buitenlandse maatregelen ... 13
2.4INZICHT IN KWALITEIT VAN BIG-GEREGISTREERDE ZORGVERLENERS ... 15
2.4.1. Aantekening van maatregelen in het BIG-register ... 15
2.4.2. Openbare kennisgeving van maatregelen ... 15
2.5VERDELING VAN VERANTWOORDELIJKHEDEN BINNEN HET REGISTRATIESYSTEEM ... 17
2.5.1. Minister van VWS... 17
2.5.2. CIBG ... 17
2.5.3. IGZ ... 18
2.5.4. Zorgaanbieders ... 20
2.6DEELCONCLUSIE ... 20
HOOFDSTUK 3: HET EUROPESE INFORMATIESYSTEEM ... 22
3.1INLEIDING ... 22
3.2DE BEROEPSERKENNINGSRICHTLIJN... 22
3.2.1 Doel van de Beroepserkenningsrichtlijn ... 22
3.2.2 Informatie-uitwisseling op basis van de Beroepserkenningsrichtlijn ... 23
3.2.3 Beweegredenen voor herziening van de Beroepserkenningsrichtlijn ... 25
3.3EUROPEES WAARSCHUWINGSMECHANISME ... 26
3.3.1 Een waarschuwingsplicht voor opgelegde maatregelen ... 26
3.3.2 Verdeling van verantwoordelijkheden ... 27
3
HOOFDSTUK 4: KNELPUNTEN VAN HET NEDERLANDSE EN EUROPESE SYSTEEM .. 29
4.1INLEIDING ... 29
4.2KNELPUNTEN VAN HET NEDERLANDSE REGISTRATIESYSTEEM ... 29
4.2.1. Risico op onbillijkheid door automatische overname ... 29
4.2.2. Beroep op hardheidsclausule nauwelijks gehonoreerd ... 30
4.2.3. CIBG onvoldoende toegerust op takenpakket ... 32
4.3.KNELPUNTEN VAN HET EUROPESE INFORMATIESYSTEEM ... 33
4.3.1. Europese verplichting tot overname van maatregelen ontbreekt ... 33
4.3.2. Lidstaten kunnen alsnog misleid worden ondanks CCPS ... 34
4.3.3. Europese Waarschuwingsmechanisme ontoereikend ... 35
HOOFDSTUK 5: CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN ... 37
4
VOORWOORD
Wanneer ik mensen vertel over mijn masterrichting krijg ik dikwijls de vraag: “Wat houdt het gezondheidsrecht eigenlijk in en waarom heb je voor een specialisatie binnen de rechtenstudie gekozen”? Jarenlang heeft mijn moeder tegen mij geroepen dat rechten studeren mij op het lijf geschreven zou zijn. Bovendien schuwde ik het publiekelijk spreken niet, vanwege mijn ervaring op het theaterpodium. Koppig als ik was, begon ik daarentegen met de studie psychologie. Al gauw bleek mijn moeder gelijk te hebben, waarna ik vol goede moed aan de bachelor Rechtsgeleerdheid aan de Universiteit Leiden begon. Door mijn studiekeuzes en een bijbaan bij de NVWA werd ik mij steeds meer bewust van de bestaande raakvlakken tussen de zorg en het recht. Deze interesse wilde ik na het behalen van mijn bachelor dan ook graag verder uitdiepen. Zodoende besloot ik de master Publiekrecht-Traject Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam te volgen.
Tijdens mijn master heb ik gemerkt dat de veelzijdigheid van de gezondheidszorg, met raakvlakken in onder meer het civiel-, straf- en bestuursrecht de studie voor mij enorm boeiend maakt. Bovendien zijn maar weinig sectoren in onze maatschappij zó in beweging als de gezondheidszorg. Tijdens de master vond ik het dan ook erg leuk om over actuele thema’s te schrijven, zoals het elektronisch patiëntendossier, het recht op euthanasie en human enhancement. Mede daarom heb ik voor mijn scriptie-onderwerp gekozen: een actueel onderwerp waar nog niet zoveel over geschreven is. Het onderwerp voelde als een uitdaging waar ik met veel plezier aan heb gewerkt.
Tot slot maak ik graag in dit voorwoord van de gelegenheid gebruik om een aantal mensen te bedanken. Voor het begeleiden van mijn scriptieavontuur wil ik allereerst mijn dank betuigen aan Rolinka Wijne. Niet alleen was ik ontzettend gebaat bij haar vliegensvlugge en scherpe feedback, vooral heb ik veel gehad aan haar wijze woorden. Tijdens het schrijven van de scriptie heeft regelmatig in mijn hoofd rondgespookt: “You’ll have to kill your darlings”. Last but definitely not least wil ik mijn ouders en de rest van de familie bedanken voor hun adviezen en geloof in mij, mijn vriendinnen voor de goede gesprekken en het sparren over mijn scriptie-onderwerp en mijn vriend Martijn Loth voor zijn onvoorwaardelijke steun gedurende de afgelopen studiejaren.
Rest mij nog u veel leesplezier te wensen.
5
HOOFDSTUK 1: INLEIDING
1.1 Aanleiding
“Tweede Kamerleden reageren unaniem verontwaardigd op [...] bevindingen over het BIG-register en geschokt op [...] nieuws dat onder meer drie tandartsen met een Brits beroepsverbod in Nederland bevoegd zijn om te werken”, zo kopte het onderzoeksjournalistieke programma ‘Altijd wat Monitor’
van de NCRV.1
Eén van deze tandartsen betreft de heer Veizi die na een beroepsverbod in het Verenigd Koninkrijk zonder moeite gedurende negen maanden in Nederland aan de slag kon.2 Dit is opmerkelijk aangezien Nederland een openbaar register voor “Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg” (hierna: “BIG-register”) bijhoudt waarin vanaf 2012 een maandelijks overzicht van opgelegde maatregelen in onder meer het Verenigd Koninkrijk wordt verwerkt.3 Tevens is onverklaarbaar hoe Veizi tot op heden zijn
wanpraktijken heeft kunnen voortzetten in Griekenland, terwijl het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (hierna: “CIBG”4), de instantie die zorgverleners registreert in Nederland, het Griekse Ministerie van Volksgezondheid van zijn doorhaling op de hoogte heeft gebracht.5 Op nationaal niveau deed een gelijkaardige situatie zich eerder voor met Jansen Steur, een neuroloog die na wanpraktijken in Nederland alsnog aan de slag kon bij een Duitse privékliniek.6 Het veiligheidssysteem in de zorg lijkt aldus niet te werken, maar behoeft dit probleem een aanpak op nationaal niveau of Europees niveau?
Voorvallen als hiervoor genoemd hebben op nationaal niveau reeds tot veranderingen in de Wet BIG geleid.7 Zo worden sindsdien meer tuchtrechtelijke maatregelen jegens beroepsbeoefenaren openbaar gemaakt via het BIG-register8, zijn migrerende artsen verplicht om buitenlandse maatregelen te
1 D. Jansen, ‘Kamerleden roepen minister Schippers op matje’, <demonitor.ncrv.nl>, geraadpleegd op 20 oktober 2014. 2 ’Foute tandarts Veizi alsnog doorgehaald in het BIG-register’, <demonitor.ncrv.nl>, geraadpleegd op 20 oktober 2014.
3 D. Jansen, ‘Tandarts met Brits beroepsverbod was actief in Nederland’, <demonitor.ncrv.nl>, geraadpleegd op 20 oktober 2014;
Reportage gemist, 28 oktober 2014, <demonitor.ncrv.nl>, geraadpleegd op 30 oktober 2014.
4 Het CIBG is een agentschap van het ministerie van VWS dat (gecertificeerde) gegevens verzamelt, verwerkt en uitlevert,
<cibg.nl>, geraadpleegd op 20 april 2015.
5 D. Jansen, ‘Griekenland laat horrortandarts Veizi doorwerken, <demonitor.nvrv.nl>, geraadpleegd op 2 november 2014. 6 ‘Registratie zorgverleners onzorgvuldig en incompleet’,<demonitor.ncrv.nl>, geraadpleegd op 2 november 2014. 7 Besluit van 12 juni 2012, houdende wijziging van het Registratiebesluit BIG en het Besluit buitenlands gediplomeerden
volksgezondheid, Stb 2012-269, p. 5.
6 melden9 en worden in het buitenland opgelegde maatregelen op grond van artikel 6 sub e juncto artikel 7 sub e juncto 7a Wet BIG in beginsel zonder verdere toetsing door Nederland overgenomen.10
Toch blijken hier in de praktijk nogal wat haken en ogen aan te zitten. Zo komt het regelmatig voor dat buitenlandse artsen liegen of zwijgen over een in het buitenland opgelegde maatregel bij inschrijving in het BIG-register.11 Daarnaast blijkt uit recente rechtspraak dat de automatische overname van
buitenlandse maatregelen niet geheel uitgekristalliseerd is.12 Wat is dan de oplossing om
beroepsbeperkingen of -verboden inzichtelijk te maken voor andere landen? Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de “Minister van VWS”) lijkt de oplossing op Europees niveau te zoeken. Zo heeft zij zich onder andere hard gemaakt voor het invoeren van een Europees waarschuwingsmechanisme.13 Voormalig huisarts en Kamerlid Henk van Gerven is kritisch op de Minister van VWS, aangezien zij volgens hem denkt dat de kern van het probleem is dat andere landen onvoldoende controleren op beroepsbeperkingen of -verboden. Dit terwijl ook Nederland onvoldoende controle heeft uitgevoerd in situaties als die van Veizi.14 Volgens van Gerven verwijt de pot hier dan ook de ketel. “Als je anderen de maat neemt, moet je eigen zaak op orde zijn.”15
1.2 Onderzoeksvraag
Naar aanleiding van de hierboven in kaart gebrachte problematiek staat in deze scriptie de volgende onderzoeksvraag centraal:
“Biedt het Nederlandse registratiesysteem ingevolge de Wet BIG voldoende inzicht in en waarborgen
tegen de problematiek van migrerende zorgverleners met een beroepsbeperking of -verbod en in hoeverre is het nieuwe Europese waarschuwingsmechanisme daarbij een sluitend systeem te noemen?”
9 Aanhangsel Handelingen II, Beantwoording Kamervragen over het tuchtrecht voor beroepsbeoefenaren in de individuele
gezondheidszorg, 1 maart 2012 ‘tuchtrecht’, kenmerk MEVA/BO-3082928, p. 2-3.
10 KwartaalSignaal 131, (AAK20147493), p. 7494.
11 D.Jansen, 'Liegende artsen moeten harder worden aangepakt', <demonitor.ncrv.nl>, geraadpleegd op 2 november 2014. 12 ABRS 17 september 2014, TvGR (38) 2014-8, p. 694-695.
13 ‘Samenwerking binnen Europa', <www.bigregister.nl>, geraadpleegd op 2 november 2014; Commissiebrief inzake SO Informele
EU-Gezondheidsraad d.d. 22 september 2014, kenmerk 667261-126383-IZ, p. 6-7.
14 Commissiebrief inzake SO Informele EU-Gezondheidsraad d.d. 22 september 2014, kenmerk 667261-126383-IZ, p. 15. 15 D. Jansen, ‘Kamerleden roepen minister Schippers op matje’, <demonitor.ncrv.nl>, geraadpleegd op 2 november 2014.
7 1.3 Onderzoeksmethoden en opzet
De onderzoeksvraag wordt via een kwalitatief onderzoek beantwoord aan de hand van een juridische analyse en literatuurstudie. Ter uitvoering hiervan worden kamerstukken, wetsevaluaties, richtlijnen, jurisprudentie en kritieken uiteengezet en beargumenteerd.
Ter beantwoording van de onderzoeksvraag wordt in hoofdstuk 2 het Nederlandse registratiesysteem beschreven vanuit de systematiek van de Wet BIG. In dit hoofdstuk wordt gekeken in hoeverre de Wet BIG - en het BIG-register in het bijzonder - bescherming biedt tegen de problematiek van migrerende zorgverleners met een beroepsbeperking of -verbod. Hiertoe wordt onderzocht in hoeverre het registratiesysteem dezelfde waarborgen biedt ten opzichte van Nederlands gediplomeerden en buitenlands gediplomeerden. Daarnaast wordt onderzocht op welke manier de verantwoordelijkheden met betrekking tot het Nederlandse registratiesysteem zijn verdeeld.
In hoofdstuk 3 wordt het Europese informatiesysteem rondom het melden van beroepsbeperkingen of -verboden beschreven aan de hand van Richtlijn 2005/36/EG betreffende de erkenning van beroepskwalificaties en de herziening van deze richtlijn. Hierbij wordt nadrukkelijk aandacht besteed aan het Europese Waarschuwingsmechanisme. Vervolgens wordt ook de verdeling van verantwoordelijkheden rondom dit Europese Waarschuwingsmechanisme besproken.
In hoofdstuk 4 worden het Nederlandse registratiesysteem en het Europese informatiesysteem geanalyseerd en worden eventuele knelpunten in kaart gebracht.
Tot slot worden in het laatste hoofdstuk de belangrijkste bevindingen samengevat en wordt antwoord gegeven op de onderzoeksvraag. Naar aanleiding van de uitkomsten van het onderzoek worden aanbevelingen gedaan.
8
HOOFDSTUK 2: HET NEDERLANDSE REGISTRATIESYSTEEM
2.1 Inleiding
De Wet BIG heeft sinds de totstandkoming in 1997 tot doel gehad om de kwaliteit van zorg te waarborgen en patiënten te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van zorgverleners.16 De belangrijkste instrumenten in de Wet BIG om dat doel te bewerkstelligen zijn: de
beroepsregulering en de kwaliteitsregulering.17
In paragraaf 2.2 wordt in het kader van de beroepsregulering uitgelegd welke beroepen BIG-registratie vereisen, onder welke voorwaarden registratie kan plaatsvinden en wat de gevolgen zijn van registratie. Daarbij wordt nadrukkelijk aandacht besteed aan het onderscheid tussen Nederlands gediplomeerde en buitenlands gediplomeerde zorgverleners. Welke maatregelen Nederlands en buitenlandse gediplomeerde zorgverleners opgelegd kunnen krijgen in het kader van kwaliteitsregulering wordt in paragraaf 2.3 uitgelegd. Daarna wordt in paragraaf 2.4 besproken dat maatregelen niet enkel aangetekend, maar ook openbaar gemaakt moeten worden. Vervolgens wordt de verdeling van verantwoordelijkheden rondom het Nederlandse registratiesysteem onder de loep genomen in paragraaf 2.5. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een deelconclusie in paragraaf 2.6.
2.2 Beroepsregulering
2.2.1 Registratie in het BIG-register
In beginsel ziet de regulering van de Wet BIG toe op beroepen waarvan de titel beschermd is. Daarbij moet een onderscheid gemaakt worden tussen beroepstitels, specialistentitels en opleidingstitels. In de literatuur wordt het onderscheid ook wel geduid als: het zware regime, het zwaarste regime18 en het lichte regime.19
Zorgverleners met een beschermde beroepstitel vallen onder het zware regime, omdat zij naast een bepaalde opleiding ook een registratie in het BIG-register nodig hebben om hun beroep te mogen
16 Sijmons e.a. 2013, p. 17.
17 Kamerstukken II, 2014/15, 29282, nr. 211, p. 1-3.
18 De literatuur spreekt met name van het zware en lichte regime. Om specialistentitels te onderscheiden van de beroepstitels en
opleidingstitels, heb ik er voor gekozen om de benaming “zwaarste” regime hiervoor te hanteren.
19 Bijlage 'Toelichting op de Wet BIG' bij Beleidsreactie evaluatie Wet BIG d.d. 2 december 2014, kenmerk
9 uitoefenen (artikel 3-4 Wet BIG). De beroepen uit het zware regime betreffen: de arts, de tandarts, de apotheker, de gezondheidszorgpsycholoog, de psychotherapeut, de fysiotherapeut, de verloskundige en de verpleegkundige.20 Specialistentitels (artikel 14 e.v. Wet BIG) zijn voorbehouden aan zorgverleners uit het zware regime die een bijzondere deskundigheid hebben verworven met betrekking tot een deelgebied van één van de genoemde beroepen uit artikel 3 Wet BIG. 21 Zo is een longarts bijvoorbeeld een specialisme van het beroep arts.22 Een specialistentitel wordt naast een titel voor één van de
beroepen genoemd in artikel 3 Wet BIG gevoerd en wordt pas verkregen na succesvolle afronding van de daarvoor vereiste specialisatieopleiding.23 Beroepen met een specialistentitel kennen in zekere zin het “zwaarste” regime, omdat zij naast de opleiding en BIG-registratie, aanvullende registratie in een specialistenregister vereisen. Omdat een specialistenregister strikt genomen geen “register” is in de zin van de wet BIG als gevolg van de nauwe definitie van artikel 2 lid 4 Wet BIG (welke enkel verwijst naar het BIG-register, zoals ingesteld ingevolge artikel 3 Wet BIG), wordt het specialistenregister hierna als zodanig niet meer apart behandeld. Ik volsta hier met de opmerking dat in beginsel specialistenregisters en het BIG-register parallel zouden moeten lopen, omdat maatregelen zoals doorhaling en schorsing automatisch van elkaar worden overgenomen.24 Tot slot wordt bij opleidingstitels (artikel 34 Wet BIG) gesproken van een “licht” regime, omdat deze (slechts) afronding van een bepaalde opleiding vereisen en dus géén registratie.25 Het lichte regime wordt vanwege de focus van de hoofdvraag op registratie daarom verder buiten beschouwing gelaten.
2.2.2 Vereisten voor registratie
Alvorens geregistreerd te kunnen worden, moet een zorgverlener voldoen aan bepaalde eisen. De belangrijkste eis is dat de zorgverlener een erkende opleiding moet hebben genoten.26 De Wet BIG maakt in dat kader een onderscheid tussen zorgverleners met een Nederlands diploma en zorgverleners met een buitenlands diploma.
Aan welke opleidingseisen Nederlands gediplomeerden moeten voldoen, wordt geregeld via hoofdstuk
20 Bijlage 'Toelichting op de Wet BIG' bij Beleidsreactie evaluatie Wet BIG d.d. 2 december 2014, kenmerk
630404-123060-MEVA.
21 Sijmons e.a. 2013, p. 40.
22 Bijlage 'Toelichting op de Wet BIG' bij Beleidsreactie evaluatie Wet BIG d.d. 2 december 2014, kenmerk
630404-123060-MEVA.
23 R.P. Wijne, 'Registratie in het specialistenregister, een korte beschouwing naar aanleiding van een uitspraak van de Afdeling
bestuursrechtspraak van de Raad van State', <www.gzr-updates.nl>, geraadpleegd op 20 april 2015.
24 Artikel 15 lid 6 Wet BIG.
25 Bijlage 'Toelichting op de Wet BIG' bij Beleidsreactie evaluatie Wet BIG d.d. 2 december 2014, kenmerk
630404-123060-MEVA.
10 III van de Wet BIG. In afdeling 1 van dit hoofdstuk wordt voor ieder van de in artikel 3 lid 1 Wet BIG-genoemde beroepen bepaald dat een zorgverlener die een aanvraag indient tot registratie een getuigschrift moet overhandigen. Uit dit getuigschrift moet blijken dat een zorgverlener voldoet aan de daartoe bij algemene maatregel van bestuur gestelde opleidingseisen. Wanneer een Nederlands gediplomeerde zorgverlener niet aan de opleidingseisen voldoet, wordt zijn aanvraag voor inschrijving in het BIG-register geweigerd.27
Ook buitenlands gediplomeerde zorgverleners komen in aanmerking voor registratie. Artikel 41 lid 1 Wet BIG regelt dat buitenlands gediplomeerden via drie wegen registratie in het BIG-register kunnen bewerkstelligen. Ten eerste kan de Minister van VWS een bepaald getuigschrift aanwijzen als bewijs van verworven vakbekwaamheid indien deze gelijkwaardig is aan de vakbekwaamheid van een Nederlands getuigschrift.28 Ten tweede kan de Minister van VWS per individueel geval een verklaring van geen bezwaar tegen registratie afgeven.29 De Minister van VWS overweegt daarbij in ieder geval het getuigschrift, eventuele beroepservaring en de gevolgde opleiding. Noemenswaardig is hier dat de Minister van VWS bij een verklaring van geen bezwaar aanvullende voorwaarden of beperkingen kan bepalen die gelden ten aanzien van de registratie.30 Ten derde moeten bepaalde beroepskwalificaties zoals bedoeld in de Algemene wet erkenning EG-beroepskwalificaties (hierna: “AWEG-b”) automatisch erkend worden.31
De Minister van VWS wordt geadviseerd door de Commissie Buitenslands Gediplomeerden Volksgezondheid (hierna: “CBGV”) over de toelaatbaarheid van buitenlandse diploma’s.32 Indien het
buitenlandse diploma onvoldoende wordt geacht, wordt registratie geweigerd, tenzij de migrerende zorgverlener instemt met een “aanpassingsstage” of een proef van bekwaamheid aflegt (artikel 11 lid 4 AWEG-b). Eenmaal “aangepast”, “bekwaam”, althans “geaccepteerd”, kan registratie plaatsvinden.
Naast de situatie dat niet voldaan is aan de opleidingseisen, kan een aanvraag tot registratie van een Nederlands gediplomeerde zorgverlener ook geweigerd worden indien hij onder curatele is gesteld
27 R.P. Wijne, 'Registratie in het specialistenregister, een korte beschouwing naar aanleiding van een uitspraak van de Afdeling
bestuursrechtspraak van de Raad van State', <www.gzr-updates.nl>, geraadpleegd op 6 februari 2015.
28 Artikel 41 lid 1 sub a Wet BIG.
29 Artikel 41 lid 1 sub b Wet BIG.
30 Artikel 41 lid 3 Wet BIG.
31 Artikel 41 lid 1 sub c Wet BIG.
11 wegens een geestelijke stoornis, een beroepsverbod of een andere maatregel op grond van de Wet BIG opgelegd heeft gekregen.33 Voor buitenlands gediplomeerden kan iedere rechterlijke, tuchtrechtelijke of bestuursrechtelijke maatregel die heeft geleid tot een tijdelijke of blijvende beroepsbeperking, een grond zijn voor weigering van registratie (zie verder paragraaf 2.3.2).34 Toch is denkbaar dat het voor
de Nederlandse overheid moeilijk is om na te gaan óf maatregelen in het buitenland zijn opgelegd.
Daarom gebruikt het CIBG sinds eind 2012 een registratieformulier waarop een Nederlandse of buitenlandse arts uitdrukkelijk moet verklaren dat jegens hem of haar geen beroepsbeperkingen of -verboden gelden.35 Buitenlands gediplomeerde zorgverleners zijn daarnaast verplicht een “Certificate
of Current Professional Status” (hierna: “CCPS”) te overhandigen bij aanvraag van registratie in het BIG-register.36 Het CCPS betreft een verklaring, afgegeven door een bevoegde (buitenlandse) autoriteit en is niet ouder dan drie maanden, waarin staat dat jegens desbetreffende zorgverlener geen buitenlandse rechterlijke, tuchtrechtelijke of bestuursrechtelijke maatregel is opgelegd.37 Dit staat geregeld in artikel 2 lid 1 sub van het Registratiebesluit BIG.38
2.2.3. Gevolgen van registratie
Na registratie bekomen buitenlands gediplomeerde zorgverleners in beginsel dezelfde rechten en plichten als Nederlands gediplomeerde zorgverleners. Zo zijn BIG-geregistreerden gerechtigd tot het voeren van een beschermde titel.39 De titels zijn één van de meest zichtbare waarborgen. Het voeren van een titel zou moeten duiden op een zorgverlener die in staat is om deskundig en kwalitatief juist te handelen na het behalen van alle nodige kwalificaties.40 Naast dit recht bekomen BIG-geregistreerden ook de bevoegdheid om voorbehouden handelingen te verrichten (hoofdstuk IV Wet BIG) en komt op BIG-geregistreerden de verplichting te rusten om verantwoorde zorg te leveren (artikel 40 Wet BIG). Eenmaal geregistreerd, moeten de zorgverleners uit het zware regime zich elke vijf jaar opnieuw laten registreren.41 De herregistratie kan alleen met goed gevolg worden voltooid, indien de zorgverlener in kwestie voldoende werkervaring heeft opgedaan in de voorgaande vijf jaren en daarnaast aantoonbare
33 Artikel 6 sub b-d Wet BIG.
34 Artikel 6 sub e Wet BIG.
35 Kamerstukken II 2014/15, 29282, nr. 203, p. 2.
36 Ibid.
37 Artikel 2 lid 1 sub c en lid 2 van het Registratiebesluit BIG (Besluit van 13 november 1995, houdende regelen inzake de
registratie van beoefenaren van beroepen in de individuele gezondheidszorg; Kamerstukken II 2014/15, 29282, nr. 203, p. 2.
38 Besluit van 12 juni 2012, houdende wijziging van het Registratiebesluit BIG en het Besluit buitenslands gediplomeerden
volksgezondheid, Stb. 2012, 269, p. 5.
39 Artikel 4 lid 1 Wet BIG.
40 Sijmons & Hubben, 2014, p. 268.
12 kennis binnen het vakgebied heeft opgedaan.42 Tot slot zijn BIG-geregistreerden onderworpen aan het tuchtrecht en kunnen zodoende onder meer tuchtmaatregelen opgelegd krijgen.43
2.3 Kwaliteitsregulering
2.3.1. Maatregelen die opgelegd kunnen worden aan BIG-geregistreerden
De maatregelen die een BIG-geregistreerde opgelegd kan krijgen vallen volgens de systematiek van de Wet BIG uiteen in drie categorieën: tuchtrechtelijke maatregelen, maatregelen wegens ongeschiktheid en strafbepalingen.
Hoofdstuk VII van de Wet BIG ziet toe op het opleggen van maatregelen door tuchtcolleges. Het tuchtrecht is een kwaliteitsinstrument dat zich richt op opleiding enerzijds en correctie van BIG-geregistreerden die laakbaar hebben gehandeld anderzijds.44 Regionale tuchtcolleges oordelen over een tuchtzaak in eerste aanleg en een centraal tuchtcollege in beroep.45 Het tuchtcollege kan een maatregel opleggen indien de BIG-geregistreerde zorgverlener handelt in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten (artikel 47 lid 1 sub a Wet BIG) of wanneer er sprake is van enig ander handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg (artikel 47 lid 1 sub b Wet BIG). Een tuchtcollege kan de volgende tuchtrechtelijke maatregelen opleggen: een waarschuwing, een berisping, een geldboete van ten hoogste EUR4500, schorsing van de inschrijving in het register voor ten hoogste één jaar, gedeeltelijke ontzegging van de uitoefening van het beroep, doorhaling van de inschrijving in het register of ontzegging van het recht op herregistratie.46
Ingevolge hoofdstuk VIII van de Wet BIG kan het College van Medisch Toezicht maatregelen treffen indien een zorgverlener wegens zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid of wegens zijn gewoonte van drank- of drugsmisbruik niet meer geschikt kan worden geacht om zijn beroep uit te oefenen.47 Het College van Medisch Toezicht kan bijzondere voorwaarden verbinden aan een registratie, een
42 Sijmons & J.H. Hubben 2014, p. 268.
43 Artikel 47 lid 1 Wet BIG.
44 Aanhangsel Handeling II 2010/11, kenmerk MEVA/BO-3082928, p. 2.
45 Artikel 47 lid 3 Wet BIG.
46 Artikel 48 lid 1-3 Wet BIG.
13 beroepsbeoefenaar gedeeltelijk de uitoefening van het beroep ontzeggen en een registratie doorhalen.48
Ten slotte wordt een beperkt aantal handelingen strafbaar gesteld ingevolge hoofdstuk X. Op grond van artikel 96-99 Wet BIG kan de Officier van Justitie besluiten tot vervolging of een voorlopige maatregel opleggen. Op grond van artikel 100 Wet BIG kan daarnaast de Minister van VWS een bestuurlijke boete (al dan niet in combinatie met bestuursdwang of dwangsommen) opleggen ten aanzien van enkele specifieke gevallen.49 Maatregelen opgelegd vanuit de strafbepalingen van de Wet BIG worden
in het navolgende verder buiten beschouwing gelaten vanwege de bijzondere aard van het strafrecht.
Maatregelen opgelegd door tuchtcolleges en het College van Medisch Toezicht vallen ondanks een onderscheid in de Wet BIG binnen de werkingssfeer van het tuchtrecht.50 Hoewel het tuchtrecht op zowel Nederlands als buitenlands gediplomeerde zorgverleners van toepassing is, kent het tuchtrecht een niet te verwaarlozen begrenzing: het (Nederlandse) tuchtrecht is territoriaal beperkt.51 Dat betekent dat een opgelegde maatregel slechts in Nederland geldt. Met andere woorden, een zorgverlener van wie de registratie is doorgehaald, kan weliswaar zijn beroep niet verder in Nederland uitoefenen, maar de maatregel is géén direct obstakel voor voortzetting van zijn beroep in het buitenland. Omgekeerd speelt dit probleem minder: maatregelen die in het buitenland worden opgelegd aan BIG-geregistreerden worden in Nederland automatisch overgenomen en hebben –vanaf het moment van aantekening in het BIG-register- hetzelfde rechtsgevolg in Nederland.52
2.3.2. Automatische overname van buitenlandse maatregelen
Een aantal jaar geleden is geconstateerd dat er bij de totstandkoming van de Wet BIG onvoldoende rekening was gehouden met in het buitenland opgelegde maatregelen. Zo zou onvoldoende onderscheid zijn gemaakt tussen BIG-geregistreerde zorgverleners of zorgverleners met een Nederlands diploma die wederom in Nederland geregistreerd willen worden.53 Bij de totstandkoming van de Wet BIG was slechts rekening gehouden met de mogelijkheid om gevolgen te verbinden aan in het buitenland opgelegde maatregelen wanneer het ging om buitenlands gediplomeerden.54 Onbevoegde zorgverleners
48 Artikel 80 lid 1 Wet BIG.
49 Artikel 100 Wet BIG.
50 Hermans & Buijsen 2010, p. 200-201.
51 Sijmons e.a. 2013, p. 254.
52 Artikel 9 lid 4 Wet BIG.
53 Kamerstukken II, 2009/10, 32261, nr. 3, p. 8. 54 Hoofdstuk VI Wet BIG.
14 met een Nederlands diploma ontglipten zodoende het vangnet.55 Door artikel 6-7 Wet BIG56 te wijzigen heeft Nederland daar verandering in proberen brengen: een opgelegde straf door een buitenlandse rechter moest ook in Nederland gevolgen hebben.57 Bovendien is door middel van de wijzingen van artikel 6-7 Wet BIG beoogd om de gevolgen van in het buitenland opgelegde maatregelen op gelijke wijze te laten gelden voor geregistreerde zorgverleners met Nederlandse beroepskwalificaties die weer in Nederland willen komen werken als zorgverleners met een buitenlands diploma die in Nederland geregistreerd zijn of willen worden.58 Zodoende is per juli 2012 de
automatische overname van in het buitenland opgelegde maatregelen van kracht gegaan.59 Hoewel dit mijns inziens de verwerkingstijd van maatregelen ten goede komt, heeft de wetgever ook rekening proberen te houden met het risico dat zorgverleners door de automatische overname (zonder herbeoordeling) onbillijk bejegend worden.60
Om enigszins tegemoet te komen aan het risico van onredelijke overname van maatregelen is door middel van de invoering van artikel 7a Wet BIG een zogenaamde hardheidsclausule in het leven geroepen.61 De hardheidsclausule is opgenomen op advies van de Raad van State (hierna: “RvS” ) om te voorkomen dat automatische overname in een concreet geval zou kunnen leiden tot ontzetting uit het beroep gebaseerd op feiten die in Nederland niet tot een dergelijk oordeel hadden geleid.62 Door middel van deze hardheidsclausule kan een zorgverlener de Minister van VWS verzoeken hem alsnog in het BIG-register in te schrijven of zijn registratie te behouden, als registratie zijns inziens op basis van onredelijke gronden is geweigerd (artikel 6 sub e Wet BIG) dan wel op onredelijke gronden is doorgehaald (artikel 7 sub e Wet BIG).63 Desondanks wordt een beroep op de hardheidsclausule in de praktijk zelden gehonoreerd (zie hoofdstuk 4).
55 Kamerstukken II, 2009/10, 32261, nr. 3, p. 1,8.
56 Daarnaast is artikel 9 Wet BIG gewijzigd, waarbij op grond van het tweede lid bij de inschrijving van een migrerende
zorgverlener een aantekening in het BIG-register wordt gemaakt indien jegens desbetreffende zorgverlener een in het buitenland opgelegde maatregelen geldig is welke diens bevoegdheid tijdelijk of blijvend gedeeltelijk beperkt.
57 Kamerstukken II, 2009/10, 32261, nr. 3, p. 8. 58 Kamerstukken II, 2009/10, 32261, nr. 3, p. 1,8.
59 Opgelegde maatregelen voor juli 2012 (ofwel overgangsgevallen) worden niet automatisch opgenomen, maar worden door het
CIBG met terugwerkende kracht getoetst opdat automatische overname kan worden toegepast. Zie Kamerstukken II, 2012/13, 31016, nr. 37, p. 4.
60 Kamerstukken II, 2009/10, 32261, nr. 3, p. 9. 61 Ibid.
62 Kamerstukken II, 2009/10, 32261, nr. 4, p. 8. 63 Ibid.
15 2.4 Inzicht in kwaliteit van BIG-geregistreerde zorgverleners
2.4.1. Aantekening van maatregelen in het BIG-register
Van opgelegde maatregelen, met uitzondering van waarschuwingen, wordt ingevolge artikel 9 Wet BIG een aantekening in het BIG-register geplaatst. Concreet betekent dit dat de registratie van een zorgverlener wordt aangevuld met een vermelding van de maatregel en de aard van het vergrijp.64 Opgemerkt moet worden dat maatregelen buiten het tuchtrecht, zoals een beroepsbeperkend bevel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: “IGZ”), eveneens worden aangetekend.65
Daarnaast wordt ook een aantekening66 gemaakt van in het buitenland opgelegde maatregelen die ertoe hebben geleid dat de zorgverlener de uitoefening van het betrokken beroep in het land waar de beslissing is gegeven tijdelijk of blijvend gedeeltelijk heeft verloren.67 Opgemerkt moet worden dat het
niet altijd mogelijk zal zijn om informatie, zoals de aard van het vergrijp, te vermelden bij in het buitenland opgelegde maatregelen.68 Toch faciliteert het in paragraaf 2.2.2 genoemde CCPS
aantekening van in het buitenland opgelegde maatregelen, doordat het zorgverleners verplicht om opgave daarvan te doen vóór registratie. Zoals later wordt uitgelegd is het CCPS echter zeker geen garantie voor (tijdige) aantekening van een in het buitenland opgelegde maatregel.69
2.4.2. Openbare kennisgeving van maatregelen
De afgelopen jaren is gepoogd de kwaliteit en transparantie van het BIG-register te verhogen door een toenemende behoefte van patiënten om geïnformeerd te worden over hun zorgverlener, alsmede een maatschappelijke behoefte aan meer transparantie over wanpraktijken in de zorg.70 Essentieel is dan dat
patiënten (kunnen) weten of hun zorgverlener een maatregel heeft opgelegd gekregen, ongeacht of deze maatregel door een Nederlandse of buitenlandse instantie is opgelegd. De problematiek van migrerende zorgverleners met een beroepsbeperking of -verbod hangt daar dus nauw mee samen.
In Nederland wordt het doel van openbare kennisgeving op twee manieren bewerkstelligd: via het publiekelijk inzichtelijke BIG-register en via de “zwarte lijst”. Beide zijn raadpleegbaar via bigregister.nl. Het BIG-register is openbaar toegankelijk in de vorm van een zoekmachine waarmee
64 Artikel 9 lid 5 Wet BIG. 65 Artikel 9 lid 1 sub a Wet BIG. 66 Sijmons e.a. 2013, p. 21. 67 Artikel 9 lid 2 Wet BIG.
68 Commentaar door Biesaart en Van Hellemondt bij artikel 9 Wet BIG, Tekst & Commentaar Wet BIG. 69 Zie paragraaf 4.3.2.
16 gezocht kan worden op BIG-nummer of naam van de zorgverlener.71 De zwarte lijst is een lijst waarop enkel zorgverleners zijn vermeld aan wie een maatregel of bevel is opgelegd.72 De Minister van VWS is op grond van artikel 11 Wet BIG namelijk verplicht om aantekeningen apart openbaar te maken. Het Registratiebesluit BIG regelt op welke manier aantekeningen openbaar moeten worden gemaakt en hoe lang deze raadpleegbaar moeten zijn. Volgens artikel 5 lid 2 Registratiebesluit BIG moeten opgelegde maatregelen openbaar gemaakt worden via dag- en weekbladen in het gebied waar de zorgverlener werkzaam is (of was) en via publicatie op internet. In principe moeten maatregelen gedurende 5 jaar raadpleegbaar zijn, maar een doorhaling of ontzegging van het recht op herregistratie moet 10 jaar lang raadpleegbaar zijn.73 Daarnaast regelt artikel 5 lid 1 Registratiebesluit BIG dat schriftelijk kennis moet worden gegeven van aantekeningen van opgelegde maatregelen aan de werkgever van de betrokken zorgverlener of aan de instelling waar de zorgverlener zijn beroep uitoefent. Op deze manier zou voor alle belanghebbenden in de zorg inzichtelijk moeten zijn wanneer aan een zorgverlener een maatregel is opgelegd en wat de gevolgen daarvan zijn.74
Om migrerende zorgverleners met een beroepsbeperking of -verbod tegen te gaan is echter van belang dat ook belanghebbenden in andere lidstaten op de hoogte zijn van opgelegde maatregelen. Door het register en de zwarte lijst online te publiceren zijn opgelegde maatregelen aan BIG-geregistreerden ook toegankelijk voor patiënten, zorginstellingen en handhavende instanties in andere landen.75 Daarnaast stuurt Nederland maandelijks een overzicht naar andere lidstaten van de in die maand opgelegde maatregelen.76 Toch moet dergelijke transparantie mijns inziens wederkerig zijn, in de zin dat volledige transparantie pas mogelijk is als andere landen eveneens maatregelen publiceren (en daar gevolg aan geven). In dat kader is gesproken over de wenselijkheid van een Europese zwarte lijst van ernstig disfunctionerende zorgverleners.77 Deze lijst heeft echter op Europees niveau geen steun gevonden.78
71 Zie het zoekformulier op <bigregister.nl>, geraadpleegd op 25 juni 2015. 72 Ibid.
73 Artikel 5 Registratiebesluit Wet BIG. 74 Kamerstukken II 2009/10, 32261, nr. 3, p. 11.
75 Kamerbrief, 'Tuchtrecht en casus voormalig neuroloog Jansen Steur' d.d. 22 januari 2013, kenmerk MEVA-U-3150929, p. 11.
;Per 1 juli 2012 zijn tevens tuchtrechtelijke boetes, berispingen, het beroepsbeperkende bevel door de IGZ en de ontzegging van het recht op wederinschrijving in het BIG-register in te zien op de zwarte lijst.
76 Kamerstukken II, 2012/13, 31016, nr. 55, p. 5. 77 Ibid.; Hendriks & Van der Meer 2011, p. 39. 78 Sijmons e.a. 2013, p. 254-255.
17 2.5 Verdeling van verantwoordelijkheden binnen het registratiesysteem
2.5.1. Minister van VWS
Primair ligt de verantwoordelijkheid voor het registratiesysteem bij de Minister van VWS. De Minister van VWS moet onder andere beslissen over de aanvraag tot inschrijving79, zorg dragen voor openbare kennisgeving van (aantekeningen in) het BIG-register80, buitenlandse getuigschriften aanwijzen die overeenstemmen met de Nederlandse vereisten voor vakbekwaamheid81 en in beperkte mate handhaven van bepalingen uit de Wet BIG.82 In de praktijk wordt deze verantwoordelijkheid gedelegeerd aan het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (“CIBG”) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (“IGZ”).
2.5.2. CIBG
Binnen het Ministerie van VWS is het CIBG verantwoordelijk voor het verzamelen, verwerken en verschaffen van gegevens in het BIG-register.83 Ter waarborging van de kwaliteit van zorg, beoogt het CIBG de gegevens in het BIG-register juist, actueel, beveiligd, beschermd en voor eenieder te allen tijde toegankelijk te houden.84 Nadat het CIBG op de hoogte is gesteld van een maatregel, informeert het de betreffende zorgverlener over daaruit voortvloeiende gevolgen voor diens registratie en beroepsuitoefening.85 Verder draagt het CIBG de verantwoordelijkheid voor het informeren van nationale en buitenlandse bevoegde autoriteiten over in Nederland opgelegde maatregelen.86 Daarnaast controleert het CIBG opleidingskwalificaties en CCPS'.87
Toch is het CIBG in grote mate afhankelijk van andere instanties om de kwaliteit en betrouwbaarheid van het BIG-register in stand te kunnen houden. Op nationaal niveau wordt samengewerkt met specialistenregistratiecommissies, tuchtcolleges, het Openbaar Ministerie (hierna: “OM”) en de IGZ.88 Deze instanties communiceren bijvoorbeeld wanneer maatregelen worden opgelegd aan zorgverleners. Ook op supranationaal niveau is het CIBG afhankelijk van anderen. Wanneer het CIBG bijvoorbeeld
79 Artikel 5 Wet BIG. 80 Artikel 11 Wet BIG.
81 Artikel 41 lid 1 sub a Wet BIG. 82 Artikel 100 Wet BIG.
83 <www.cibg.nl>, geraadpleegd op 10 mei 2015.
84 CIBG, 'Strategisch Business Plan CIBG', <www.cibg.nl/file/Homepage/Strategisch%20Business%20Plan%20CIBG.pdf>, p. 8. 85 <www.bigregister.nl>, geraadpleegd op 8 juni 2015.
86 Aanhangsel Handelingen II 2014/15, kenmerk 685659-128983-MEVA, p. 6. 87 Aanhangsel Handelingen II, 2014/15, nr. 816, p. 2-3.
88 Dertigledendebat over het volgen van foute artsen, <debatgemist.tweedekamer.nl/debatten/volgen-van-foute-artsen>
18 niet op de hoogte wordt gesteld van in het buitenland opgelegde maatregelen, bestaat het risico dat een zorgverlener met een beroepsbeperking of -verbod in het BIG-register komt te staan.89 Om dit risico te minimaliseren, trekt het CIBG buitenlands gediplomeerde zorgverleners na op internet tot het Europees Waarschuwingsmechanisme in werking treedt (waarover meer in hoofdstuk 3).90 Het CIBG controleert
niet of een zorgverlener die is doorgehaald in het BIG-register nog steeds in Nederland of het buitenland praktiseert.91 Indien handhavend optreden gewenst is of een zorgverlener met (in het
buitenland) opgelegde beroepsbeperkingen of -verboden moet worden opgespoord, signaleert het CIBG daarom de IGZ.92
2.5.3. IGZ
Op grond van artikel 36 van de Gezondheidswet heeft de IGZ onder meer de taak om toezicht te houden op de naleving van wetgeving op het gebied van de gezondheidszorg en om overtredingen daarvan op te sporen.93 Om de naleving van wetgeving op het gebied van de gezondheidszorg te
kunnen handhaven, beschikt de IGZ over verschillende instrumenten.94 Zo kan de IGZ een adviserende,
stimulerende en corrigerende rol op zich nemen of zelfs dwang uitoefenen.95 In geval van een ernstige
normoverschrijding of ernstig disfunctioneren, kan de IGZ daarnaast bestuursrechtelijke maatregelen nemen96 of een tuchtklacht indienen bij de tuchtrechter97 met het verzoek om jegens een zorgverlener
een maatregel op te leggen.98 Indien een zorgverlener, na in het BIG-register te zijn doorgehaald, diens titel of daaraan verbonden bevoegdheden toch gebruikt, kan de IGZ tot slot in samenwerking met het Openbaar Ministerie onderzoek verrichten.99 Een zorgverlener is dan op grond van artikel 96 lid 1 Wet BIG strafbaar en kan door de strafrechter een algeheel beroepsverbod in de gezondheidszorg opgelegd krijgen of een bestuurlijke boete in geval van titelmisbruik.100
Toch lijkt het toezicht op de naleving van opgelegde maatregelen aan zorgverleners in de praktijk niet altijd goed te verlopen. Zo meldde het programma Altijd wat Monitor bijvoorbeeld dat niet actief door
89 Dertigledendebat over het volgen van foute artsen, < debatgemist.tweedekamer.nl/debatten/volgen-van-foute-artsen >
(geraadpleegd op 5 juni 2015), p. 10.
90 Aanhangsel Handelingen II, 2014/15, nr. 816, p. 2. 91 Aanhangsel Handelingen II, 2014/15, nr. 816, p. 6. 92 Aanhangsel Handelingen II, 2014/15, nr. 816, p. 5.
93 Hubben 2012, p. 96 ; Leenen, Dute & Kastelein 2011, p. 129. 94 Inspectie voor de Gezondheidszorg 2015, p. 27.
95 Ibid.
96 Zoals verplichte verplichte supervisie, een bevel of een aanwijzing. 97 Artikel 65 lid 1 sub d wet BIG (en artikel 73 lid 1 sub c Wet BIG).
98 Kamerstukken II, 2014/15, 29282, nr. 203, p. 5; onder meer artikel 86 lid 1 jo. 40 Wet BIG en artikel 7 KWZI. 99 Kamerstukken II, 2014/15, 29282, nr. 203, p. 5.
19 de IGZ wordt gecontroleerd of zorgverleners met een gehele dan wel gedeeltelijke beroepsbeperking zich aan opgelegde maatregelen houden.101 Pas wanneer door patiënten of een zorgaanbieder wordt gemeld dat een zorgverlener zich niet houdt aan een opgelegde beroepsbeperkende maatregel, komt de IGZ in actie.102 Een meerderheid in de Tweede Kamer bepleit daarentegen een actievere houding van
de IGZ. Zo zou de IGZ zelf verantwoordelijk moeten zijn voor het controleren van zorgverleners met een beroepsbeperking of -verbod en zou de IGZ daarom op zijn minst steekproefsgewijs het BIG-register moet controleren.103 Dit lijkt mij niet meer dan redelijk aangezien de IGZ, zoals Hendrikse het
verwoordde, veruit de belangrijkste toezichthouder is in de gezondheidszorg wanneer het om de kwaliteit en veiligheid van de zorg gaat.104
Bovendien is veel kritiek geuit op afspraken die de IGZ in het verleden met disfunctionerende artsen heeft gesloten.105 Veel beroepsbeperkende afspraken waren in feite privaatrechtelijke afspraken tussen een zorgverlener en de IGZ en hielden in dat een zorgverlener zich op eigen verzoek liet uitschrijven uit het BIG-register opdat de IGZ geen tuchtrechtelijke stappen zou ondernemen.106 Een dergelijke deal was één van de redenen dat Jansen Steur van de Nederlandse radar raakte en vervolgens zijn toevlucht zocht in Duitsland.107 Sinds 2010 geldt daarom het beleid dat de IGZ indien een beroepsbeperking nodig is enkel gebruik maakt van haar wettelijke bevoegdheden om publiekrechtelijke maatregelen op te leggen.108 Dit sluit aan bij het Windmill-arrest dat sinds 1990 als vaste jurisprudentie wordt beschouwd.109 In het Windmill-arrest is namelijk bepaald dat het een overheidsinstantie niet vrij staat om door middel van privaatrechtelijke middelen een algemeen belang te behartigen indien een instantie over wettelijke publiekrechtelijke bevoegdheden beschikt.110 Op die manier moet voorkomen worden dat zorgverleners tuchtmaatregelen111 en de openbaarmaking daarvan kunnen ontlopen om vervolgens
hun praktijken in een ander land voort te zetten.112
101 D. Jansen, ‘Geen controle op ‘zwarte lijsten’ artsen, <demonitor.ncrv.nl>, geraadpleegd op 15 mei 2015. 102 Ibid.
103 Ibid.
104 Hendrikse 2013, p. 1024. 105 Ibid.
106 Kamerstukken II, 2013/14, 33149, nr. 27, p. 1 ;Kamerstukken II, 2008/09, 31700XVI, nr. 130 , p. 3. 107 Aanbiedingsbrief beroepsbeperkende afspraken IGZ 2000-2013, kenmerkL2013-1013059, p. 1. 108 Kamerstukken II, 2013/14, 33149, nr. 27, p. 2.
109 Legemaate e.a. 2010, p. 20.
110 Hoge Raad 26 januari 1990, NJ 1991/393, r.o. 3.2. 111 Of bestuursrechtelijke maatregelen.
112 Aanbiedingsbrief 'beroepsbeperkende afspraken IGZ 2000-2013, kenmerkL2013-1013059 p. 1-2; Kamerstukken II, 2013/14,
20
2.5.4. Zorgaanbieders
Tot slot spelen ook zorgaanbieders een belangrijke rol bij het functioneren van het registratiesysteem: zij moeten het registratiesysteem daadwerkelijk benutten.113 In het kader van het terugdringen van migrerende zorgverleners met een beroepsbeperking of -verbod, is namelijk essentieel dat zorgaanbieders zelf een antecedentenonderzoek verrichten voordat zij een zorgverlener aannemen.114
Het antecedentenonderzoek wordt in het thans bij de Eerste Kamer aanhangige Wetsvoorstel Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (hierna: “Wkkgz”) ook wel de vergewisplicht genoemd.115 Mocht het
wetsvoorstel worden aangenomen, dan zullen zorgaanbieders zich dus moeten vergewissen van het functioneren van een zorgverlener in het verleden.116 Daartoe zullen alle zorgaanbieders informatie moeten inwinnen over beroepskwalificaties, diploma's, en referenties van voorgaande werk- of opdrachtgevers.117 In de toelichting op het wetsvoorstel wordt vermeld dat zorgaanbieders daartoe het BIG-register, tuchtrechtelijke uitspraken of andere bronnen moeten raadplegen.118
2.6 Deelconclusie
Als wettelijke basis voor het BIG-register en de zwarte lijst vervult de Wet BIG een belangrijke functie om het transparantieniveau in Nederland op peil te houden inzake zorgverleners met beroepsbeperkingen of -verboden. De wet probeert daar gelijke transparantie over Nederlandse en buitenlandse zorgverleners te bewerkstelligen. Voorbeelden als die van Steur en Veizi lijken echter te wijzen op een hiaat in het registratiesysteem: tot op heden is het nog steeds mogelijk voor zorgverleners met een beroepsbeperking of -verbod om zonder problemen in een ander land aan de slag te gaan.
De vraag is dan hoe dit opgelost kan worden. Volgens sommigen ligt de verantwoordelijkheid bij het CIBG dat dikwijls verzuimt om een simpele achtergrondcheck via internet te verrichten of verzuimt om navraag te doen bij buitenlandse autoriteiten.119 Terecht stelde PvdA-Kamerlid Lea Bouwmeester dan
113 Kamerstukken II, 2013/14, 21501-31, nr. 341, p. 8-9. 114 Kamerstukken II, 2014/15, 29282, nr. 203, p. 6.
115 Artikel 4 lid 1 onder a Wkkgz, zoals vermeld in Kamerstukken I 2012/13, 32402, E, p. 4.
116 Aanhangsel Handelingen II, Beantwoording Kamervragen over het tuchtrecht voor beroepsbeoefenaren in de individuele
gezondheidszorg, 1 maart 2012 ‘tuchtrecht’, kenmerk MEVA/BO-3082928, p. 7-8.
117 Klaassen 2014, p. 648.
118 Reactie wetsvoorstel kwaliteit, klachten en geschillen zorg, <www.brancheorganisatieszorg.nl> (laatst geraadpleegd op 5 juni
2015.
21 ook in een Kamerdebat over het volgen van “foute dokters” dat de uitvoering van het BIG-register niet goed lijkt te zijn.120 Anderzijds kan de oplossing in een supranationale context gezocht worden, waarbij de vraag gesteld moet worden of de invoering van een Europees waarschuwingsmechanisme hier mogelijk positieve invloed op kan uitoefenen.
120 D. Jansen, 'Aanpak foute dokters moet beter', <demonitor.ncrv.nl>, geraadpleegd op 20 april 2015; Plenair dertigledendebat over
22
HOOFDSTUK 3: HET EUROPESE INFORMATIESYSTEEM
3.1 Inleiding
“Hoge prioriteit verdient het tot stand brengen van een goed functionerend EU informatiesysteem over
kwalificaties van migrerende beroepsbeoefenaren die in Nederland onder de werking van de Wet Big vallen, inclusief eventuele beperkingen in hun beroepsuitoefening.[...]”, aldus aanbeveling 37 uit het
Evaluatierapport van de Wet BIG in 2002.121
Legemaate noemde de hierboven vermelde aanbeveling in 2009 “onverminderd actueel” en constateerde dat een goed functionerend informatiesysteem op Europees niveau destijds nog steeds niet was bewerkstelligd.122 Voor een actuele weergave van migrerende zorgverleners met een beroepsbeperking- of verbod is het Nederlands registratiesysteem onder meer afhankelijk van een goed werkend Europees informatiesysteem. De vraag die dan ook rijst is of een goed functionerend EU informatiesysteem inmiddels wel is bewerkstelligd. Zodoende wordt eerst in paragraaf 3.2 de Beroepserkenningsrichtlijn besproken, met specifieke aandacht voor het systeem van informatie-uitwisseling over zorgverleners met een beroepsbeperking-of verbod. Vervolgens wordt in paragraaf 3.3 ingezoomd op de werking van het Europese Waarschuwingsmechanisme. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een deelconclusie in paragraaf 3.4.
3.2 De Beroepserkenningsrichtlijn
3.2.1 Doel van de Beroepserkenningsrichtlijn
Om te voorkomen dat lidstaten migrerende beroepsbeoefenaren op discriminatoire wijze konden weren, werd rond de jaren zestig op grond van artikel 47 van het (voormalige) EG-verdrag123 bepaald dat de onderlinge erkenning van diploma’s, certificaten en andere titels in richtlijnen moest worden geregeld.124 Zo ontstond een lappendeken van vijftien sectorale dan wel algemene richtlijnen voor erkenning van beroepskwalificaties, die uiteindelijk in 2007 samengebracht zijn onder Richtlijn 2005/36/EG van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie van 7 september 2005
121 J.M. Cuperus-Bosma e.a. 2002, p. 194. 122 Legemaate 2009, p. 26.
123 Oftewel het huidige artikel 53 VWEU. 124 Bishoen & Welbergen 2014, p. 9.
23 betreffende de erkenning van beroepskwalificaties (hierna: “Beroepserkenningsrichtlijn”).125 Door
middel van de Beroepserkenningsrichtlijn moest onder meer het erkennen van beroepskwalificaties in andere lidstaten worden vergemakkelijkt.126 Een ander doel van de Beroepserkenningsrichtlijn is het vereenvoudigen van de mobiliteit van beroepsbeoefenaren en het vergemakkelijken van grensoverschrijdende diensten binnen de EER en Zwitserland.127 In het navolgende wordt met het oog op de onderzoeksvraag de focus gelegd op de Europese informatie-uitwisseling.
3.2.2 Informatie-uitwisseling op basis van de Beroepserkenningsrichtlijn
Op grond van de Beroepserkenningsrichtlijn geldt voor lidstaten een verplichting tot informatie-uitwisseling over opgelegde maatregelen aan zorgverleners.128 In de Beroepserkenningsrichtlijn wordt daarbij een onderscheid gemaakt tussen de lidstaat waar een migrerende zorgverlener naartoe gaat (hierna: “ontvangende lidstaat”) en de lidstaat waar de migrerende zorgverlener oorspronkelijk vandaan komt en zijn kwalificaties heeft behaald (hierna: “lidstaat van oorsprong”). Op grond van het eerste lid van artikel 56 van de Beroepserkenningsrichtlijn zijn de bevoegde autoriteiten van de ontvangende lidstaat en de lidstaat van oorsprong verplicht om nauw samen te werken en elkaar daarbij wederzijdse bijstand te verlenen. Het gaat dan om uitwisseling van tuchtrechtelijke maatregelen, strafrechtelijke sancties en overige ernstige en specifieke feiten, die op negatieve wijze van invloed kunnen zijn op de beroepsuitoefening van een zorgverlener.129 Bovendien moet een migrerende zorgverlener bij de ontvangende lidstaat een getuigschrift en het eerder besproken Certificate of Current Professional
Status te overhandigen.130 Dit CCPS is in het leven geroepen door de zogenaamde “Healthcare Professionals Crossing Borders” (hierna: “HPCB”).131 De HPCB betreft een informeel
samenwerkingsverband van bevoegde autoriteiten binnen de Europese Unie dat door middel van het CCPS een verbetering van wederzijdse gegevensverstrekking nastreeft.132 Op basis van de uitgewisselde informatie en het CCPS kan de ontvangende lidstaat vervolgens bepalen of de migrerende zorgverlener zijn beroep daar mag uitoefenen.133
125 Ibid; Richtlijn 2005/36/EG. 126 Bishoen & Welbergen 2014, p. 8.
127 Bishoen & Welbergen 2014, p. 2 ;Kamerstukken II, 2014/15, 24036, nr. 409, p. 11.
128 De verplichting inzake het uitwisselen van bepaalde gegevens staat omschreven in artikel 56 lid 2 van de
Beroepserkenningsrichtlijn.
129 Legemaate 2009, p. 26. 130 Zie paragraaf 2.2.2. 131 Legemaate 2009, p. 25.
132 R. Wijne, ‘Richtlijn 2013/55/EU: waarschuwingssysteem voor aan beroepsbeoefenaar opgelegde maatregel’<patiënt-en
arts.blogspot.nl>, geraadpleegd op 6 april 2015.
24 Met uitzondering van het CCPS, geschiedt uitwisseling van voornoemde gegevens en controle van beroepsbeperkende maatregelen door middel van een informatiesysteem voor de interne markt (hierna: “IMI-systeem”). Dit IMI-systeem is een beveiligd online systeem dat de communicatie tussen nationale overheden en instanties met buitenlandse collega-instanties zou moeten vergemakkelijken en versnellen.134 Toch verloopt de informatie-uitwisseling niet zo soepel.
Dit komt met name door de verschillen tussen de lidstaten in registratie- en sanctiesystemen die van toepassing zijn op zorgverleners.135 Bovendien hebben naast Nederland slechts het Verenigd Koninkrijk, Denemarken en Zweden een openbaar register waarmee opgelegde maatregelen voor het publiek inzichtelijk zijn.136 Voor de overige lidstaten is het nog een lang proces om een vergelijkbaar openbaar register in te voeren, aangezien zij daarvoor hun nationale regelgeving, met name op het gebied van bescherming van persoonsgegevens,137 en hun registratiesysteem aan dienen te passen.138 Dit ondanks dat artikel 56 eerste en tweede lid van de Beroepserkenningsrichtlijn lidstaten al maant tot het garanderen van de vertrouwelijkheid van de uitgewisselde gegevens op basis van het algemene regime van de privacyrichtlijnen.
Verder heerst er onduidelijkheid over welke gegevens precies op grond van artikel 56 van de Beroepserkenningsrichtlijn uitgewisseld moeten worden.139 Legemaate bepleitte mijns inziens dan ook terecht dat onder de lidstaten een eenduidige visie dient te worden gehanteerd met betrekking tot de aard en inhoud van de te verzamelen en uit te wisselen gegevens.140
Bovendien staat een goed functionerend uitwisselingssysteem niet voor iedere lidstaat even hoog op het prioriteitenlijstje.141 Dit beaamde de Minister van VWS tevens in een recent plenair debat over het volgen van foute artsen: “Ik doe mijn uiterste best om collega's van andere landen ervan te overtuigen
dat een transparant systeem waarin iedereen kan meekijken, het beste is, maar je ziet dat heel veel
134 Bishoen & Welbergen 2014, p. 12 ; Europese Commissie, 'Evaluatie van de Beroepserkenningsrichtlijn',
'<ec.europa.eu/internal_market/qualifications/docs/news/20110706-evaluation-directive-200536ec_en.pdf>, p. 75-77, (geraadpleegd op 13 april 2015).
135 Hermans & Buijsen 2010, p. 584-585.
136 Kamerbrief, ‘Tuchtrecht en casus voormalig neuroloog Jansen Steur’ d.d. 22 januari 2013, kenmerk MEVA-U-3150929, p. 6. 137 Aanhangsel Handeling II 2010/11, 33000 XVI, nr. 168, p. 4.
138 Kamerbrief, ‘Tuchtrecht en casus voormalig neuroloog Jansen Steur’ d.d. 22 januari 2013, kenmerk MEVA-U-3150929, p. 6. 139 Legemaate 2009, p. 26.
140 Legemaate 2009, p. 27. 141 Legemaate 2009, p. 26.
25
landen nog niet zo ver zijn. Zij willen zo'n systeem niet, ook gelet op de privacy van de artsen”.142
Doordat lidstaten de Beroepserkenningsrichtlijn op verschillende wijzen interpreteerden en uitvoerden, is in 2010 een European Network of Medical Competent Authorities (hierna: “ENMCA”) opgericht, bestaande uit een netwerk van Europese registratie-autoriteiten.143 Het doel van de ENMCA was de Europese Commissie van advies te voorzien over een wijziging van de Beroepserkenningsrichtlijn.144
3.2.3 Beweegredenen voor herziening van de Beroepserkenningsrichtlijn
Uiteindelijk kwam de Europese Commissie in 2012 met een voorstel tot herziening van de Beroepserkenningsrichtlijn dat tot doel had de economie te stimuleren en de interne markt te versterken.145 Onder meer werd gepoogd grensoverschrijdende beroepsuitoefening van gereguleerde
beroepen te vergemakkelijken en de kans op een baan voor werkzoekenden te vergroten.146 Daarop is op 15 november 2013 Richtlijn 2013/55/EU147 vastgesteld als herziene versie van de
Beroepserkenningsrichtlijn (hierna: “Herziene Beroepserkenningsrichtlijn”).148 Lidstaten hebben
uiterlijk tot 18 januari 2016 om deze richtlijn te implementeren.149 Hoewel de herziening van de
Beroepserkenningsrichtlijn veel wijzigingen met zich meebrengt, wordt –gelet op de onderzoeksvraag- slechts ingegaan op het nieuwe Europese Waarschuwingsmechanisme.
De Minister van VWS is een groot voorstander van de invoering van een Europees Waarschuwingsmechanisme en acht bovendien een goed functionerend IMI-systeem noodzakelijk om de migratie van zowel zorgverleners met een beroepsbeperking of -verbod als zorgverleners die niet of onvoldoende gekwalificeerd zijn tegen te kunnen gaan.150 De Minister van VWS hanteert een tweesporenbeleid totdat het Europees Waarschuwingsmechanisme van kracht is ter bewerkstelliging van meer transparantie over migrerende zorgverleners met een beroepsbeperking of -verbod: enerzijds wordt het Europees Waarschuwingsmechanisme gesteund en anderzijds zijn zogenaamde bilaterale
142 Plenair dertigledendebat over het volgen van foute artsen,<debatgemist.tweedekamer.nl/debatten/volgen-van-foute-artsen>,
geraadpleegd op 20 april 2015.
143 Van Reenen 2014, p. 954. 144 Bishoen & Welbergen 2014, p. 8. 145 Ibid.
146 Bishoen & Welbergen 2014, p. 11 ; Claessens 2014, p. 2.
147 Richtlijn 2013/55/EU van het Europees parlement en de Raad van 20 november 2013 tot wijziging van Richtlijn 2005/36/EG
betreffende de erkenning van beroepskwalificaties.
148 R. Wijne, ‘Richtlijn 2013/55/EU: waarschuwingssysteem voor aan beroepsbeoefenaar opgelegde
maatregel’<patiënt-en-arts.blogspot.nl>, geraadpleegd op 6 april 2015.
149 Van Reenen 2014, p. 954. 150 Bishoen & Welbergen 2014, p. 13.
26 afspraken gemaakt. Zo heeft Nederland afspraken gemaakt met Finland, Ierland, Noorwegen, Denemarken, Slovenië, Luxemburg, het Verenigd Koninkrijk en Zweden om een netwerk op te richten van bevoegde autoriteiten die onderling zo veel en zo snel mogelijk informatie over opgelegde maatregelen uitwisselen.151
3.3 Europees Waarschuwingsmechanisme
3.3.1 Een waarschuwingsplicht voor opgelegde maatregelen
Op grond van artikel 56bis van de Herziene Beroepserkenningsrichtlijn moeten lidstaten elkaar informeren over beperkingen of verboden binnen drie dagen na oplegging van een maatregel.152 Uit dit Europese waarschuwingsmechanisme valt jegens lidstaten een waarschuwingsplicht te distilleren die inhoudt dat lidstaten proactief gegevens uit moeten wisselen over opgelegde gedeeltelijke of gehele beroepsbeperkingen.153 Een waarschuwing zal via het eerder besproken IMI-systeem worden verspreid.154 Dit IMI-systeem is reeds enkele jaren in gebruik sinds de Beroepserkenningsrichtlijn waarbij op dit moment alleen informatie wordt uitgewisseld op verzoek van een ontvangende lidstaat.155 Met het Europees waarschuwingsmechanisme komt daar verandering in, aangezien lidstaten dan door middel van het IMI-systeem proactief gegevens met elkaar moeten uitwisselen.156
Indien een zorgverlener op nationaal niveau een maatregel met betrekking tot het uitoefenen van zijn beroep opgelegd heeft gekregen, moet de lidstaat van oorsprong alle lidstaten en de Europese Commissie hiervan op de hoogte te stellen.157 Dit geldt dus niet alleen voor beroepsverboden, maar ook
wanneer sprake is van een beroepsbeperkende voorwaarde, een tijdelijke beperking of een tijdelijk verbod.158 Daarnaast moeten lidstaten ook via dit waarschuwingsmechanisme andere lidstaten te
alarmeren indien vast is komen te staan dat een zorgverlener zijn beroepskwalificaties vervalst heeft.159
151 Kamerstukken II, 2014/15, 29282, nr. 203, p. 3 ;Kamerstukken II, 2012/13, 31016, nr. 55, p. 5. 152 Bishoen & Welbergen 2014, p. 13.
153 R. Wijne, ‘Richtlijn 2013/55/EU: waarschuwingssysteem voor aan beroepsbeoefenaar opgelegde maatregel’,
<patiënt-en-arts.blogspot.nl>, geraadpleegd op 6 april 2015; Kamerstukken II, 2014/15, 29282, nr. 203, p. 3.
154 Op grond van artikel 56bis lid 2 van de Herziene Beroepserkenningsrichtlijn.
155 Kamerbrief, ‘Tuchtrecht en casus voormalig neuroloog Jansen Steur’ d.d. 22 januari 2013, kenmerk MEVA-U-3150929, p. 6. 156 Ibid.
157 Bishoen & Welbergen 2014, p. 13;Artikel 56bis lid 1 van Richtlijn 2013/55/EU ; Kamerbrief, ‘Tuchtrecht en casus voormalig
neuroloog Jansen Steur’ d.d. 22 januari 2013, kenmerk MEVA-U-3150929, p. 6.
158 Bishoen & Welbergen 2014, p. 13; Kamerstukken II, 2012/13, 31016, nr. 55, p. 5. 159 Claessens 2014, p. 10.
27 In het tweede lid van artikel 56bis sub a t/m e van de Herziene Beroepserkenningsrichtlijn is expliciet bepaald tot welke informatie de waarschuwing beperkt dient te blijven. Zo mag in de waarschuwing alleen de identiteit van de zorgverlener worden vermeld, diens beroep, informatie over de nationale autoriteit of de rechtbank die het besluit tot beperking of verbod heeft genomen, de reikwijdte van de beperking of het verbod en de periode dat de beperking of het verbod van kracht is.160 Bij het verspreiden en archiveren van de waarschuwing dienen lidstaten rekening te houden met de bescherming van persoonsgegevens en andere grondrechten die toekomen aan de betreffende zorgverlener.161 Toch is de richtlijn niet duidelijk over hoe lang de waarschuwing en bijbehorende gegevens bewaard mogen blijven en inzichtelijk mogen zijn.162
3.3.2 Verdeling van verantwoordelijkheden
In de Herziene Beroepserkenningsrichtlijn163 wordt gesproken over drie actoren: de Europese Commissie, de IMI-coördinatoren en de bevoegde autoriteiten.
In beginsel is de Europese Commissie hoofdverantwoordelijke voor de werking van het waarschuwingsmechanisme via het IMI-systeem.164 Daarnaast benoemt elke lidstaat een nationale
IMI-coördinatoor, die verantwoordelijk is voor het registreren en valideren van toegang voor bevoegde autoriteiten en fungeert als belangrijkste contactpunt voor de Europese Commissie.165 De bevoegde autoriteiten zijn in feite toezichthouders voor de gegevensverwerkende activiteiten.166 Uit het eerste lid van artikel 56bis van de Herziene Beroepserkenningsrichtlijn valt op te maken dat de waarschuwingsplicht slechts wordt opgelegd aan de bevoegde autoriteiten van een lidstaat. Daarnaast regelt de IMI-verordening dat de rol van de IMI-coördinatoren en de bevoegde autoriteit kan samenvallen uit efficiëntie-overwegingen.167
Welke instanties als bevoegde autoriteiten moeten worden aangesteld om aan de waarschuwingsplicht
160 Artikel 56bis lid 2 sub a t/m e van de Herziene Beroepserkenningsrichtlijn. 161 Bishoen & Welbergen 2014, p. 13.
162 Van Reenen 2014, p. 954; Nadere regelgeving zal nog per besluit worden vastgesteld waarbij getracht wordt zowel met het
belang van de registratiecommissie als met het belang van bescherming van persoonsgegevens van de zorgverleners rekening te houden.
163 Vgl. Verordening 1024/2012 (“IMI-Verordening”). 164 Artikel 8 van de IMI-verordening.
165 Artikel 6 van de IMI-verordening. 166 Artikel 7 van de IMI-verordening. 167 Artikel 6 lid 4 van de IMI-verordening.
28 te voldoen, moet door lidstaten zelf bepaald worden.168 In Nederland komt deze bevoegdheid toe aan het agentschap CIBG van het Ministerie van VWS.169 Opvallend is dat lidstaten niet verplicht worden aan elkaar kenbaar te maken welke instanties precies aangewezen worden als bevoegde autoriteiten. Op Europees niveau kan het aanwijzen van een bevoegde autoriteit immers verwarrend zijn. Bevoegde autoriteiten worden namelijk niet in alle lidstaten op landelijk niveau geregeld. Zo zijn bevoegde autoriteiten in Duitsland en België op regionaal niveau verdeeld.170 Wel moet per lidstaat inzichtelijk
zijn wie de IMI-coördinatoren zijn.171
3.4 Deelconclusie
Het vrije verkeer van personen en diensten is een groot goed en de Beroepserkenningsrichtlijn komt daaraan tegemoet. Toch voorziet de Beroepserkenningsrichtlijn onvoldoende in waarborgen tegen migrerende zorgverleners die hun wanpraktijken elders willen voortzetten. Zo vereist het voorziene gebruik van het IMI-systeem vaak aanpassingen aan reeds bestaande nationale processen en wordt slechts mondjesmaat tegemoet gekomen aan privacywaarborgen; er heerst een cultuur van terughoudendheid. Daarnaast is er geen verplichting om informatie uit te wisselen behalve op verzoek. Als er dan informatie uitgewisseld wordt, blijkt het voor lidstaten onduidelijk welke gegevens uitgewisseld moeten worden.
De Herziene Beroepserkenningsrichtlijn komt -via het Europees Waarschuwingsmechanisme- deels aan deze problemen tegemoet door actieve informatie-uitwisseling via het IMI-systeem af te dwingen. Deze verplichting zal vanaf 2016 voor alle lidstaten gelden. Toch is het nog steeds niet een sluitend systeem te noemen, omdat beperkingen en verboden die dateren van vóór 2016 niet uitgewisseld moeten worden. Daarnaast stuit men nog steeds op organisatorische, culturele en (tucht)rechtelijke verschillen tussen de verschillende lidstaten, hetgeen zorgt voor onduidelijkheid tijdens het verwerken van waarschuwingen. De integriteit van een nationaal register, zoals het BIG-register, is niet gegarandeerd zonder duidelijkheid over interpretatie van buitenlandse maatregelen. Bovendien wordt nergens in de richtlijn helder gesproken of en zo ja, op welke manier rechtsgevolg aan eventuele waarschuwingen moet worden gegeven.
168 Van Reenen 2014, p. 954.
169 Dertigledendebat over het volgen van foute artsen, <debatgemist.tweedekamer.nl/debatten/volgen-van-foute-artsen>
(geraadpleegd op 5 juni 2015), p. 10.
170 J. Legemaate 2009, p. 26. 171 Van Reenen, 2014, p. 954.
