Iatrogene insomnia bij astma medicatie
Vera de Bode
10588620BA-these Klinische Psychologie
Begeleider: Huib van Dis Brein & Cognitie
Afdeling Psychologie
Inhoud Abstract 3 Inleiding 3 Iatrogene Insomnia 4 Astma en slaapproblemen 5 Pathofysiologie astma 6 Medicatie astma 7 Werkingsmechanismen astmamedicatie 8 Psychologische bijwerkingen 9 Wetenschappelijke relevantie 10
Relevantie klinische praktijk 11
Onderzoeksvoorstel 12
Methode 13
Onderzoek A Mixed Methods 13
Databases 14 Onderzoek B Deelnemers 16 Materialen 16 Procedure 17 Resultaten 17 Onderzoek A Databases 18
Onderzoek B Qumi App 21
Discussie en Conclusie 23
Literatuur 27
Bijlage A Tabellen en figuren Qumi 30
Abstract
Deze BA-these gaat over insomnia als bijwerking van astma medicatie en bestaat uit twee delen: op macroschaal analyse van gegevens uit databases en een pilot gericht op individuele monitoring van klachten.
Onderzoek van beschikbare gegevens in databases. De relatie tussen
astmamedicatie en insomnia werd onderzocht aan de hand van literatuur en drie databases met informatie over bijwerkingen. Het bleek dat slaapstoornissen en slapeloosheid gemeld zijn als bijwerking van astmamedicatie. Geconcludeerd wordt dat astma medicatie mogelijk tot insomnia kan leiden.
Pilot met Qumi als vorm intensive digitale monitoring van klachten. Vanwege
grote individuele verschillen en de ontwikkeling van gepersonaliseerde diagnostiek werd een exploratief onderzoek gedaan naar het rapporteren van klachten m.b.v. digitale monitoring (Qumi). De onderzoeksgroep bestond uit drie deelnemers met astma en zeven niet-astmatici. Symptomen behorend bij
insomnia en astma en bijwerkingen van astmamedicatie werden gedurende een week, zeven keer per dag gemonitord. De data zijn geanalyseerd als tien N=1 studies. Er is nagegaan of astma symptomen en insomnia klachten samenhingen. De resultaten geven grote individuele verschillen aan, ook bleek dat
astmasymptomen samenhingen met insomnia.
Hierbij lijkt de Qumi app een waardevol instrument om deze vorm van gepersonaliseerde diagnostiek te ontwikkelen.
Inleiding
Deze bachelorthese is geschreven in het bredere kader van een
onderzoekslijn naar psychologische bijwerkingen van geneesmiddelen. In dit geval in het bijzonder van slaapstoornissen ten gevolge van medicatie. Dit is een probleem omdat het niet alleen tot mogelijke misdiagnoses in de GGZ zou
kunnen leiden, maar ook leidt het er mogelijk toe dat de medicamenteuze behandeling minder effectief wordt door verminderde therapietrouw en hierdoor eventuele behandeling in de GGZ minder goed zal aanslaan. Het is daarom belangrijk dat psychologen werkzaam in de gezondheidszorg zich bewust zijn van eventuele psychologische bijwerkingen van medicatie.
Daarnaast is het niet alleen belangrijk dat psychologen zich bewust zijn van de mogelijke psychologische bijwerkingen, maar ook van veelvoorkomende psychologische problemen bij (chronische) ziekten.
Iatrogene insomnia
In dit onderzoek is gekozen om iatrogene insomnia te onderzoeken bij astma. Astma is een veelvoorkomende chronische ziekte waar nog maar weinig bekend is over de psychologische bijwerkingen van specifiek medicatiegebruik. Psychologische complicaties van astma zijn reeds lang bekend, en waren onder andere onderwerp van de dissertatie van de eerste hoogleraar Klinische
Psychologie aan de UvA (Barendregt, 1954).
In 2015 gebruikten er 11.313.000 mensen in Nederland geneesmiddelen, waarvan 1.512.298 mensen medicatie gebruiken voor astma of COPD (GIP, 2016). Het gebruiken van medicatie kent grote voordelen; het helpt astmatische klachten onder controle te houden en geeft mensen de mogelijkheid hun leven
zonder al te veel onderbreking voort te zetten. Het gebruik van medicatie kent echter ook nadelen; naast somatische klachten doen zich ook psychologische bijwerkingen voor. Vaak worden deze bijwerkingen niet herkend door de arts of psycholoog (Fonk & Van Dis, 2016) en worden ze regelmatig onderschat (Ciriaco, Ventrice, Russo et al., 2013).
Op dit moment zijn er 565.000 mensen in Nederland gediagnosticeerd met astma en dit aantal zal de komende jaren waarschijnlijk toenemen
(Longfonds, 2017), 10% van de kinderen en 5% van de volwassenen heeft last van astma (Ukena, Fishman & Niebling, 2008). Astma behoort bovendien tot de top tien aandoeningen met de hoogste prevalentie in Nederland, het behaalt een dubieuze zesde plaats uit de honderd meest voorkomende ziekten (RIVM, 2017). Ook maken astmatische patiënten meer gebruik van specialistische zorg
(longartsen) (Heijmans & Rijken, 2009) en wordt een multidisciplinaire aanpak voor gezondheidsgedrag bij astma aanbevolen (Jansen, Cardol, Spreeuwenberg et al., 2009).
Astma en slaapproblemen
De DSM- V omschrijft insomnia (stoornis) als ontevredenheid over de kwantiteit of kwaliteit van de slaap, waarbij mensen moeite hebben met inslapen, doorslapen of te vroeg wakker worden. Deze symptomen leiden tot stress en zorgen ervoor dat men niet meer goed kan functioneren (American Psychiatric Association, 2013).
Slaapproblemen komen vaak voor bij astmapatiënten; meer dan 75% beoordeelt zijn slaapkwaliteit als slecht en 22-47% van de astmapatiënten heeft moeite met in slaap vallen en blijven (Mastronarde, Wise, Shade et al., 2008,
aangehaald in Luyster, Strollo, Holguin et al., 2016). Slaapproblemen zijn dus een veel voorkomend probleem onder mensen met astma. Volwassenen met astma en insomnia hebben daarbij een hoger risico op een lagere kwaliteit van leven en meer kans depressie en angststoornissen te ontwikkelen (Luyster, Strollo,
Holguin et al., 2016). Ook blijkt dat mensen met astma vaker last hebben van angst, paniekaanvallen en depressie dan niet-astmatici. Met name de relatie tussen slaap en depressie is hierbij erg belangrijk; slechte slaap kan leiden tot somberheid en slaapproblemen gaan vaak vooraf aan een depressie (Shapiro, 1993, aangehaald in Sivertsen, Krokstad, Øverland & Mykletun, 2009).
Bovendien kan langdurige insomnia ook leiden tot exacerbatie van astma (Brumpton, Mai, Langhammer et al., 2017) en leidt een slecht gecontroleerde astma tot een verslechtering van de stemming (Miller & Wood, 1997, aangehaald in Giardino & Schmaling, 2002). Het verbeteren van de slaap zou dus mogelijk een positief effect kunnen hebben op somberheid en depressie en ook astma klachten doen verminderen. Hierbij is met name voor de (medisch)psycholoog een belangrijke rol weggelegd; zij kunnen aan de ene kant een belangrijke rol spelen in het verbeteren van de slaap, wat mogelijk ook een positieve invloed heeft op depressie en somberheid. Aan de andere kant kan het aanpakken van de somberheid of een angststoornis slaap mogelijk verbeteren (niet meer piekeren voor het slapengaan), wat vervolgens ook een gunstig effect heeft op de astma en therapietrouw.
Pathofysiologie astma
Bij astma is er sprake van een chronische ontsteking aan de luchtwegen, waarbij de bronchiën hyperreactief zijn en de luchtwegen vernauwd. Deze
luchtwegvernauwing wordt voornamelijk veroorzaakt door samentrekkingen van het gladde spierweefsel in de bronchiën, het zwellen van de wanden van de luchtwegen, sputum (slijm) dat de bronchiën verstopt en blijvende
veranderingen aan de longen (Ukena, Fishman & Niebling, 2008). Dit zorgt ervoor dat mensen last van benauwdheid krijgen; het gevoel door een rietje te moeten ademen en klachten ervaren als een drukkend gevoel op de borst, hoesten en niesen. Deze klachten kunnen uitgelokt worden door blootstelling aan allergenen, rook, stof, koude lucht of na fysieke inspanning (Ukena, Fishman & Niebling, 2008).
Medicatie astma
Er zijn verschillende vormen van medicatie die klachten helpen voorkomen of verminderen, hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen luchtwegverwijders, luchtwegbeschermers, hormonen (systemische
corticosteroïden) en overige middelen. Luchtwegverwijders zorgen ervoor dat tijdens een astma- aanval de luchtwegen verwijdt worden, waardoor er een directe verlichting van de symptomen optreedt. De luchtwegverwijders zijn opgedeeld in kortwerkende en langwerkende geneesmiddelen. De kortwerkende luchtwegverwijders werken binnen een paar minuten tot een paar uur
(ipratropium, salbutamol, terbutalin, fenoterol). De langwerkende
luchtwegverwijders zijn binnen 15 min tot een halve dag werkzaam, hieronder vallen formoterol, salmeterol en tiotropium (Apotheek, 2017). Daarnaast bestaan er ook luchtwegbeschermers; dit zijn veelal corticosteroïden, zoals beclometason, budesonide, fluticason, mometason en ciclesonide. Deze geneesmiddelen dienen ter voorkoming van een astma aanval door het onder
andere minder gevoelig maken van de weefselreceptoren voor ontstekingsmediatoren. Ook kunnen er systemische corticosteroïden
voorgeschreven worden wanneer er sprake is van slikproblemen of dyspneu bij ernstige of acute astma. Dit is een stootkuur en werkt binnen een paar dagen tot 2 weken, hieronder vallen (dexamethason, prenisolon, prednison, triamcinolon). Montelukast wordt voorgeschreven wanneer luchtwegverwijders en
beschermers niet effectief zijn gebleken. Naast deze geneesmiddelen kunnen er ook geneesmiddelen voorgeschreven worden die het ophoesten van slijm makkelijker maken om zo de luchtwegen vrij te maken en de benauwdheid te verminderen (acetylcysteine) en ter voorkoming van een allergische reactie (anti-allergenen) (Farmacotherapeutisch kompas, 2017). Veel van deze
geneesmiddelen dienen geïnhaleerd te worden, dit zorgt ervoor dat het middel direct bij de longen terecht komt en zo min mogelijk bijwerkingen veroorzaakt (Longfonds, 2017).
Werkingsmechanismen astma medicatie
Er zijn grofweg drie geneesmiddelengroepen te onderscheiden voor de behandeling bij astma; de beta-2-symptathicomimetica, de glucocorticoïden en de parasympathicolytica. De b2-sympticomimetica stimuleren de b2-receptoren van het sympathisch zenuwstelsel in de luchtwegen, waardoor het gladde spierweefsel ontspant en de bronchiën zich verwijden. Hierdoor verdwijnt de benauwdheid (Farmacotherapeutisch kompas, 2017). De corticosteroïden
(inhalatie) hebben als functie onder andere het verminderen van de gevoeligheid van weefselreceptoren voor ontstekings- en bronchus vernauwende mediatoren. Dit leidt er toe dat de longfunctie verbetert en er een vermindering van
ontstekingssymptomen, de bronchiale hyperreactiviteit, het aantal aanvallen en de inspanningsgebonden bronchusobstructie plaatsvindt (Farmacotherapeutisch kompas, 2017). De parasympathicolytica (inhalatie) remmen de werking van acetylcholine door een competitieve blokkade van de muscarine receptoren. Dit leidt tot een relaxatie van gladde spieren in de luchtwegen
(Farmacotherapeutisch kompas, 2017).
Psychologische bijwerkingen
Psychologische bijwerkingen van deze geneesmiddelen worden over het algemeen maar weinig gemeld, dit kan komen doordat er geen sprake is van bijwerkingen, maar ook door een eventuele onderrapportage, aangezien
bijwerkingen niet stelselmatig worden uitgevraagd en vaak worden onderschat (Ciriaco, Ventrice, Russo et al., 2013). Bovendien zou het zo kunnen zijn dat mensen de slapeloosheid niet herkennen als iets dat door de medicatie veroorzaakt wordt. Wanneer de astma niet onder controle is worden mensen regelmatig ’s nachts wakker van benauwdheidsklachten. Zodra de astma onder controle is door medicijngebruik worden deze mensen mogelijk niet meer wakker met benauwdheidsklachten en is dit zo’n vooruitgang dat eventuele insomnia door medicatie als minder ernstig ervaren wordt of niet wordt opgemerkt.
Het onderzoek in deze BA-these zal zich voornamelijk richten op de meest gebruikte medicijnen bij astma, namelijk salbutamol (ventolin) en fluticason (flixotide), door het hoge gebruik van deze medicijnen in de Nederlandse populatie zijn ze het meest relevant voor de beroepspraktijk.
Wetenschappelijke relevantie
Op dit moment is er nog weinig onderzoek gedaan naar insomnia als gevolg van medicatiegebruik, wel is bekend dat bij mensen met astma
overmatige slaperigheid overdag (excessive daytime sleepiness) vaker voorkomt dan bij mensen zonder astma (Kallin, Lindberg, Sommar et al., 2016). Daarnaast bleek dat astma een onafhankelijke risicofactor was voor overmatige
slaperigheid overdag, waarbij het risico op overmatige slaperigheid groter is naarmate de astma zwaarder wordt. Ook blijkt dat mensen met astma een
slechtere slaapkwaliteit rapporteren dan niet- astmatici (Fitzpatrick, Englemand, Whyte, 1991, aangehaald in Kallin, Lindberg, Sommar et al., 2016). Deze studies laten zien dat er waarschijnlijk een verband is tussen astma en insomnia, maar onduidelijk is of astma-aanvallen of klachten leiden tot weinig slaap en
slaperigheid overdag of dat dit mogelijk veroorzaakt wordt door medicatie. Uit onderzoek van Meltzer, Ullrich en Szefer (2014) blijkt dat jongeren met zware astma vaak onvoldoende slaap krijgen ten opzichte van niet-astmatici, een slechte slaaphygiëne hebben en last hebben van klinisch significante insomnia. De ernst van de insomnia en de ernst van de astma bleken voorspellers te zijn voor slaperigheid overdag, waarbij twee procent van de variantie verklaard werd door astma en 28 procent door de ernst van insomnia. Belangrijk hierbij is dat astma symptomen vaak verergeren gedurende de nacht of vroege ochtend, wat een mogelijke verklaring zou kunnen zijn voor insomnia bij astmapatiënten en slaperigheid overdag (Ballard, 1991). Uit onderzoek blijkt dat bepaalde aspecten van de slaap er toe leiden dat astmasymptomen erger worden gedurende de nacht en met name de vroege ochtend; ontstekingen en
er wordt gedacht dat hoge amplitudes in cortisol en epinephrine gedurende de nacht de oorzaak hiervan zijn (Smolensky, Lemmer & Reinberg, 2007). Insomnia bij astma zou dus mogelijk verklaard kunnen worden door het wakker worden van benauwdheidsklachten in de vroege ochtend of het niet kunnen inslapen door benauwdheidsklachten. Het onderzoek van Luyster en Strollo (2016) vond echter dat zelfs wanneer astma onder controle was, mensen last blijven houden van een verlaat slaapritme, regelmatig wakker worden en slaperigheid overdag. Bovendien blijken corticosteroïden tot insomnia te kunnen leiden, waarbij hoe hoger de dosis, hoe meer bijwerkingen gerapporteerd worden en deze insomnia verdwijnt wanneer er gestaakt wordt met de medicatie (Ciriaco, Ventrice & Russo, 2013). Een ander onderzoek bij kinderen vond dat
b2-sympathicomimetica geen effect hadden op de slaap, tenzij ze gecombineerd werden met inhalatie corticosteroïden, dan leidde dit tot hyperactiviteit en insomnia (Saricoban, Ozen & Harmanci et al., aangehaald in Goncalves & Togeiro, 2013). Deze bevindingen lijken erop te duiden dat astma medicatie een
negatieve invloed kan hebben op de slaap en dan met name de corticosteroïden.
Relevantie voor klinische praktijk
In dit onderzoek zal onder andere gebruik worden gemaakt van een methode die onder de ‘personalized medicine’ valt. Personalized medicine is een term voor het individualiseren van diagnostiek en behandelingen in de
gezondheidszorg. Veel onderzoek in de Psychologie test een interventie bij een grote groep deelnemers en kijkt vervolgens of deze interventie effectief is. Helaas geeft dit maar weinig inzicht in of de behandeling voor een bepaald individu effectief zal zijn (Duan, Kravitz & Schmid, 2013). Daarbij blijken veel
behandelvormen in de GGZ maar gemiddeld effectief; het effect van behandeling varieert onder patiënten en mensen met dezelfde stoornis variëren erg in de klachten die zij ervaren. Personalized medicine houdt in dat de zorg meer op het individu gericht wordt door te kijken naar hoe symptomen binnen de cliënt samenhangen om hiermee een behandeling op maat te kunnen aanbieden. Daarnaast kan deze methode bij het monitoren van bijwerkingen en het gebruik van medicijnen nuttig zijn; er kan direct gekeken worden hoe effectief de
behandeling is voor een individu en bovendien leidt dit er toe dat de cliënt zelf ook meer inzicht krijgt in zijn klachtenpatroon, wat mogelijk therapietrouw en gezondheidsgedrag bevordert. Omdat deze manier van monitoring van klachten nog in de kinderschoenen staat, kan dit onderzoek hopelijk bijdragen aan het ontwikkelen van de methodologie.
Onderzoeksvoorstel
Studies laten zien dat insomnia regelmatig voorkomt bij astma, ook als astma onder controle is, er is in de studies hiervoor weinig gekeken naar het effect van de medicijnen die gebruikt werden voor astma, mogelijk kunnen bijwerkingen van medicijnen de insomnia verklaren. Op basis van eerder
onderzoek wordt verwacht dat astma klachten samenhangen met insomnia, met name wakker worden in de vroege ochtend. Daarbij zal gekeken worden of astmamedicatie ook samenhangt met insomnia en zo ja, voor welke medicatie dit dan geldt.
Methode
In dit onderzoek wordt er gebruik gemaakt van twee verschillende benaderingen, (a) een macro approach gericht op het samenbrengen van verschillende bronnen en methoden in databases, en (b) een exploratief onderzoek naar de ontwikkeling van een methode van klachtenregistratie op individueel niveau, waarbij gekeken wordt naar astmasymptomen en insomnia. Onderzoek A Macro onderzoek (databases)
Mixed methods
Eerder onderzoek laat zien dat er nog weinig bekend is over insomnia als bijwerking van astma medicatie. Hierdoor is het lastig een juiste hypothese te stellen en zal het onderzoek meer exploratief van aard zijn. Daarom is er in dit onderzoek gekozen voor een mixed methods design. Bij een mixed methods design wordt een onderzoeksgebied vanuit verschillende perspectieven benaderd, wat het een goede methode maakt om nieuwe onderwerpen te exploreren (Borkan, 2004). Doordat er in dit onderzoek via verschillende invalshoeken het onderwerp onderzocht wordt, leidt dit ertoe dat de verkregen informatie betrouwbaarder is en elkaar eventueel kan aanvullen. Daarbij maakt deze manier van onderzoek doen het mogelijk om biases te verlagen en de validiteit van onderzoeksresultaten te verhogen; dit wordt ook wel triangulatie genoemd. Triangulatie is een combinatie van twee of meer onderzoeksbronnen, onderzoekers, methodologische benaderingen, theoretische perspectieven of analytische methodes binnen een onderzoek (Thurmond, 2001). In dit bachelor project zal er gebruik gemaakt worden van drie verschillende databases waarin meldingen over bijwerkingen van geneesmiddelen voor astma worden
bijgehouden, zoals het Lareb, het Farmacotherapeutisch kompas en ehealthme.com.
Materialen
Databases
a. Farmacotherapeutisch Kompas
De eerste database die gebruikt zal worden voor het onderzoek is het Farmacotherapeutisch kompas. Het farmacotherapeutisch kompas is een website die informatie verschaft over medicatie, onder andere over de
samenstelling, advies, indicaties, bijwerkingen, dosering, waarschuwingen en informatie over overdosering. Het doel van deze website is; ‘het verstrekken van informatie waarop men kan varen bij beslissingen die moeten leiden tot gepast gebruik van geneesmiddelen en farmacotherapie die in medisch opzicht
optimaal en het meest economisch is’. In het Farmacotherapeutisch kompas staan alle in Nederland verkrijgbare geneesmiddelen, die geregistreerd staan als ‘geneesmiddelen voor mensen’ bij het College ter beoordeling van
geneesmiddelen of de European Medicines Agency (Farmacotherapeutisch kompas, 2017). De website is gemaakt en wordt bijgehouden door Zorginstituut Nederland en wordt geschreven door artsen en apothekers
(Farmacotherapeutisch kompas, 2017). De bijwerkingen die in het
Farmacotherapeutisch kompas genoemd worden komen voornamelijk uit de bijsluiters van de betreffende medicatie, deze informatie is daardoor minder afhankelijk, met als gevolg dat er mogelijk sprake is van onderrapportage van bijwerkingen.
Na de database van het Farmacotherapeutisch kompas te hebben geraadpleegd, zal gebruik worden gemaakt van de database van het Lareb.
‘Bijwerkingencentrum Lareb is een onafhankelijke stichting en het Nederlandse meld- en kenniscentrum voor bijwerkingen van geneesmiddelen, waaronder vaccins. Het Lareb signaleert risico’s van het gebruik van geneesmiddelen in de dagelijkse praktijk en genereert en verspreidt kennis hierover’ (Lareb, 2017). Het Lareb volgt van vooraf gedefinieerde geneesmiddelen, vaccins of
patiëntengroepen het optreden van bijwerkingen actief. Het verzamelt, registreert en analyseert meldingen van bijwerkingen. De rol van het Lareb is vooral passief, zorggebruikers en artsen kunnen hier meldingen doen van bijwerkingen van bepaalde medicatie, het Lareb analyseert deze informatie en zet dit in een databank op de website. De geneesmiddelenwet verplicht artsen en apothekers ernstige meldingen te rapporteren (RIVM, 2017). Het analyseren van deze database is een toevoeging op het Farmacotherapeutisch kompas omdat hier ook actuele ontwikkelingen rond bijwerkingen worden bijgehouden. Het enige nadeel aan deze database is dat er vooral ernstige bijwerkingen
gerapporteerd worden en minder gefocust is op ‘lichtere’ bijwerkingen, wat mogelijk leidt tot onderrapportage van deze klachten.
c. Ehealthme.com
Als laatste zal de website ehealthme.com geraadpleegd worden. Ehealthme.com is een Amerikaanse website die data van de Food and Drug Association (FDA) en sociale media analyseert. Deze bron is een aanvulling op de twee eerdere
bronnen omdat ehealthme veel grotere hoeveelheden data analyseert en daarbij ook data uit sociale media meeneemt, waar het Lareb en Farmacotherapeutisch kompas dit niet doen. Dit levert mogelijk extra informatie op, gezien de drempel
lager is om bijwerkingen te rapporteren via sociale media in plaats van via een instituut of de arts.
Onderzoek B Exploratief onderzoek
Deelnemers
In dit onderzoek is er gebruik gemaakt van een multiple n=1
onderzoeksmethode onder elf deelnemers. Van deze elf mensen bleken de datasets van tien personen geschikt om te analyseren. Doordat een deelnemer een dag de app niet ingevuld had, stopte Qumi met oproepen en is de deelnemer vervolgens niet meer opgeroepen de vragenlijst in te vullen. Drie deelnemers hebben last van astma en de overige zeven deelnemers zijn deelnemers zonder astma. Deze zeven deelnemers zijn meegenomen om de validiteit van de schalen te toetsen. De deelnemers werden geworven worden via de site van het lab van de UvA en in persoonlijke kring. Studenten werden voor hun deelname beloond met proefpersoonpunten, punten die benodigd zijn om het vak ‘Testtheorie- & praktijk en propedeusethese’ te behalen. Niet-studenten kregen geen vergoeding voor deelname aan het onderzoek.
Materialen
Voor de dataverzameling is er gebruik gemaakt van een app; Qumi. Qumi is een app ontwikkeld door Bas Oppenheim in het kader van ‘personalized medicine’, in de app kunnen adjectieven opgegeven worden die vervolgens een aantal keer per dag bij de deelnemer uitgevraagd zullen worden. De app zal zeven keer per dag symptomen van insomnia, astma en bijwerkingen van astmamedicatie uitvragen gedurende een week. Dit om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van het circadiaanse ritme bij verschillende personen en hierbij
te kijken hoe de symptomen van insomnia fluctueren en eventueel samenhangen met medicatiegebruik.
Procedure
Deelnemers werd gevraagd de app te installeren op hun telefoon. Op dit moment is de app alleen te gebruiken op een iPhone of een iPad. In de app dienden de deelnemers een punt op een balk te schuiven om hiermee aan te geven in hoeverre bepaalde items op hen van toepassing waren, bijvoorbeeld; piepende ademhaling; zeer van toepassing of geheel niet van toepassing. De deelnemers werd gevraagd de app een week bij te houden, ze werden iedere dag zeven keer opgeroepen de vragenlijst in te vullen, dit kostte ongeveer twee minuten per keer.
De dataverzameling via de app is een aanvulling op de eerder beschreven analyse van databases aangezien het niet alleen een nieuwe methodiek uittest, maar het ook rekening houdt met de mogelijkheid dat deelnemers zich niet bewust zijn van het feit dat hun medicatie mogelijk tot slaapproblemen leidt. De databases vereisen dat gebruikers van medicatie zelf een melding maken van bijwerkingen, de app vraagt bijwerkingen en medicatiegebruik uit, maar vereist niet dat deelnemers een verband tussen de twee zien. Dit zorgt mogelijk voor een vollediger beeld van het onderzoeksgebied.
Data analyse plan Qumi
Om de data te analyseren zal gekeken worden door middel van een Pearson correlatie hoe de adjectieven met elkaar samenhangen binnen een deelnemer (n=1), hierbij zal gekeken worden of er een verband bestaat tussen
medicatiegebruik en insomnia en astma symptomen en insomnia. Daarnaast zal er gekeken worden hoe deze factoren samenhangen op groepsniveau door
middel van een Pearson correlatie. Als laatste zal gekeken worden naar onderlinge verschillen door middel van een one-way ANOVA, waarbij ook de gegevens van de niet-astmatici vergeleken worden.
Resultaten Onderzoek A
In de database van het Farmacotherapeutisch kompas is gekeken naar psychologische bijwerkingen van astmamedicatie en naar slaap gerelateerde bijwerkingen, zie tabel 1. Hieruit bleek dat slaapstoornissen gemeld zijn bij een aantal geneesmiddelen voor astma. Daarnaast bleken er nog andere
psychologische bijwerkingen van astma medicatie gemeld, namelijk angst, agressie, hyperactiviteit, hallucinaties en depressie. Bij het middel fluticason werden er geen percentages genoemd van het voorkomen van een bepaalde bijwerking.
Uit de analyse van de database van het Farmacotherapeutisch kompas kan geconcludeerd worden dat slapeloosheid en slaapstoornissen voorkomen als bijwerking van enkele astma medicijnen.
Tabel 1
Psychologische bijwerkingen van de meest gebruikte medicatie bij astma (Farmacotherapeutisch kompas, 2017)
Generieke naam Psychologische bijwerkingen
sl aa ps toor nis se n slap elo os hei d ov er pr ikkeld bei d hallu ci nat ies hy pe ra ctiv ite it ang st de pr essi e ag re ssi e B2-sympathicomimetica Salbutamol 0.01% <0.01 % 0.01% <0.01 % Formoterol 0.1-1% Salmeterol 0.01-0.1% Corticosteroïden Fluticason x x x x x Budesonide 0.1-1% 0.1-1% 0.1-1% Parasympathicolytica Tiotropium 0.1-1% Combinatie Salmeterol +fluticason 0.1-1% 0.1-1% Formoterol +budesonide 0.1-1% 0.1-1% 0.1-1%
Uit de analyse van de database van het Lareb bleek dat slaapstoornissen en slapeloosheid voorkomen als bijwerking van astmamedicatie (zie tabel 2). Bij alle geneesmiddelen waar naar gekeken is zijn meldingen gedaan van
slaapstoornissen, slapeloosheid werd alleen bij tiotropium niet gemeld. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er op basis van de database van het Lareb bewijs bestaat voor slaap-gerelateerde bijwerkingen van astmamedicatie.
Tabel 2
Psychologische bijwerkingen van de meest gebruikte medicatie bij astma (Lareb, 2017)
Generieke naam Psychologische bijwerkingen
Ge bru ik in G IP da ta ba nk (2 01 5) To taal aan tal bijw er kin ge n Ps yc hi sc he bijw er kin ge n sl aa ps toor nis se n slap elo os hei d B2-sympathicomimetica Salbutamol 808.544 552 77 3 4 Formoterol 55.660 127 14 1 2 Salmeterol 35.234 145 9 1 2 Corticosteroïden Fluticason 209.230 361 71 2 4 Budesonide 63.670 358 32 2 2 Parasympathicolytica Tiotropium 237.850 444 16 2 - Combinatie Salmeterol +fluticason 296.610 388 44 1 2 Formoterol +budesonide 194.190 298 52 4 7
Uit de analyse van de database van ehealthme.com bleek dat bij alle onderzochte medicatie insomnia als bijwerking gemeld is (zie tabel 3). Hieruit kan dan ook geconcludeerd worden dat in de database van ehealthme.com bewijs wordt gevonden voor iatrogene insomnia bij astma medicatie. Tabel 3
Psychologische bijwerkingen van de meest gebruikte medicatie bij astma (ehealthme.com, 2017)
Generieke databank naam Psychologische bijwerkingen To taal aan tal bijw er kin ge n gem eld M eld in gen in som nia 2 01 5 M eld in gen in so m ni a 2 01 6 Per cen tag e ins om ni a v an gem eld e bijw er kin g( % ) B2-sympathicomimetica Salbutamol 30.613 102 137 2.07 Formoterol 5.040 6 9 2.06 Salmeterol 13.572 9 4 2.09 Corticosteroïden Fluticason 13.036 31 42 2.34 Budesonide 10.304 22 32 1.48 Parasympathicolytica Tiotropium 97.353 147 172 1.3 Combinatie Salmeterol +fluticason 38.800 0 0 2.92 Formoterol +budesonide 43.312 137 200 2.03-2.34 Onderzoek B
Aan het exploratieve onderzoek deden tien deelnemers mee, waarvan drie mensen met astma, zie Tabel 4. Deelnemer een, twee en drie zijn de astmatici en deelnemer elf tot en met zeventien zijn niet-astmatici.
Tabel 4
Kenmerken deelnemers
Deelnemer Leeftijd Sekse Aantal observaties
1 24 m 54 2 23 v 56 3 55 v 53 11 25 m 87 12 53 m 98 13 25 v 90 14 22 v 87 15 20 m 70 16 19 v 84 17 20 v 69
Bij de analyse van de app Qumi is allereerst gekeken naar de validiteit van de vragenlijst met een Pearson correlatie, het bleek dat symptomen van astma samenhingen (benauwdheid en piepende ademhaling r=0.891, p<.001, benauwdheid en onaangenaam gevoel ademhalen r=0.849, p<.001), ook piekeren en somberheid hingen samen (r=0.591, p<.001). Op basis hiervan wordt geconcludeerd dat de vragenlijst een valide methode is om deze symptomen te meten. Hierna is door middel van een Pearson correlatie gekeken of symptomen van slapeloosheid samenhingen met medicatiegebruik op groepsniveau (onder astmatici), hieruit bleek dat er geen correlatie bestond tussen het innemen van de medicatie en vermoeidheid (r=-0.043, p>.05) of slaperigheid (r=-0.103, p>.05) ook bleken er geen correlaties te bestaan tussen moeite met doorslapen en medicatiegebruik (r=-0.225, p>.05), moeite met inslapen en medicatiegebruik (r=-0.37, p>.05), maar wel met benauwdheid afgelopen nacht (r=-0.615, p<.01). Benauwdheid in de afgelopen nacht hing samen met moeite met inslapen (r=0.741, p=.001) en moeite met doorslapen (r=0.422, p<.05). Het bleek dat slaperigheid en astma symptomen wel samenhingen (slaperigheid en benauwdheid, r=0.299, p<.01, slaperigheid en onaangenaam gevoel ademhalen r=0.343, p<.001 en slaperigheid en piepende ademhaling r=0.318, p<.001). Hierna is per deelnemer geanalyseerd of symptomen van slapeloosheid samenhingen met medicatiegebruik, om de validiteit van de schalen te waarborgen is hier ook gekeken naar de gegevens van de niet-astmatici, hieruit bleek dat medicatiegebruik bij geen van de deelnemers samenhing met vermoeidheid of slaperigheid. Ook is gekeken of astmasymptomen samenhingen met slaapproblemen, het bleek dat voor sommige deelnemers astmasymptomen samenhingen met vermoeidheid of
slaperigheid (zie ook tabel 5 in Bijlage A), waarbij opvallend was dat dit controle deelnemers waren en niet de astmatici. Als laatste bleek dat bij geen van de deelnemers astmamedicatie samenhing met slaapproblemen (moeite met inslapen of doorslapen) (zie tabel 5). Een laatste belangrijke uitkomst uit de analyse is dat klachtenpatronen tussen deelnemers erg verschilden, uit een
One-way ANOVA bleek dat de gemiddelde scores op de adjectieven tussen deelnemers
verschilden (zie tabel 6 in Bijlage A) en ook de profielschetsen van de astma deelnemers laten grote onderlinge verschillen zien (zie figuur 1, 2 en 3 in Bijlage A).
Uit de analyse van de app Qumi kan geconcludeerd worden dat bij deze deelnemers medicatiegebruik niet samenhing met insomnia, wel werd duidelijk dat astmasymptomen samenhingen met symptomen van insomnia en dat er grote onderlinge verschillen bestaan in klachtenpatronen, waarbij ook mensen zonder astma diagnose bepaalde symptomen van astma ervoeren (benauwdheid).
Discussie en Conclusie
In dit bachelorproject werd onderzocht of insomnia een mogelijke
bijwerking van astmamedicatie zou kunnen zijn. Op basis van eerder onderzoek werd verwacht dat astma symptomen samenhingen met insomnia en dat
astmamedicatie mogelijk insomnia als bijwerking zou kunnen hebben. De
gevonden resultaten uit onderzoek B (Qumi) bleken de hypothese te bevestigen, slaapproblemen hingen samen met astmasymptomen. Resultaten uit onderzoek A (de databases) lieten vervolgens zien dat astmamedicatie tot insomnia kan leiden. Alhoewel medicatiegebruik niet leidde tot een hoge prevalentie van
slaapproblemen, is het belangrijk hier oog voor te hebben, gezien de grote hoeveelheid gebruikers, met name onder kinderen. Daarnaast is ook gekeken naar een nieuwe methodiek, via de app Qumi, hieruit bleek dat Qumi een goede methode is om over tijd symptomen te monitoren, mits mensen de app
zorgvuldig bijhouden. Daarnaast werd nogmaals benadrukt dat mensen met dezelfde ziekte een heel ander klachtenpatroon kunnen hebben en mensen zonder een bepaalde ziekte ook bepaalde symptomen hiervan kunnen ervaren. Klachtenpatronen bleken niet eenduidig te clusteren, wat pleit voor een
personalized medicine aanpak in de gezondheidszorg.
Opvallend was dat bij het voorleggen van de vragenlijst aan niet-astmatici, dat deze mensen ook last bleken te hebben van klachten als
benauwdheid. Dit zou er op kunnen duiden dat de vragenlijst niet valide klachten mat van astma, echter aangezien dit de meest prominente symptomen zijn van astma, wordt toch verondersteld dat er meer aan de hand is. Er zijn meerdere verklaringen mogelijk voor deze bevindingen; het zou kunnen zijn dat deze mensen wel astma hebben, maar niet gediagnosticeerd zijn als zodanig of dat dit mensen zijn met functionele klachten. Zoals hierboven reeds beschreven laten deze resultaten zien dat ook niet-astmatici in meer of mindere mate last kunnen hebben van symptomen van astma en pleit dit voor goede differentiaal
diagnostiek.
Een nadeel aan dit onderzoek, deel B, is dat er geen causaliteit kan worden aangetoond, er is in dit onderzoek alleen gekeken naar een
correlationeel verband, wat er toe leidt dat de onderzoeksvraag niet volledig beantwoord is door middel van het empirisch onderzoek. In volgend onderzoek kan hier rekening mee gehouden worden door een multilevel analyse uit te
voeren waarbij een week medicatie gebruikt wordt en vervolgens een week geen medicatie, waarbij Qumi gebruikt kan worden om symptomen te monitoren per week om vervolgens te kijken of er verschil is tussen de weken.
Een tweede nadeel betreft de implementatie van de app zoals die nu gedaan is, hij vraagt bepaalde symptomen uit en vervolgens wordt gekeken of deze symptomen correleren met elkaar, maar er zijn mogelijk nog andere
factoren van invloed op de slaap of astma die mogelijk niet zijn meegenomen. Dit kan ervoor zorgen dat er mogelijk wel een correlatie bestaat tussen twee
symptomen, maar deze correlatie mogelijk beïnvloedt wordt door een confound
variable. Er is wel rekening gehouden met cognitieve stress door ‘piekeren’ te
meten, maar er zijn nog tal van factoren die een invloed kunnen hebben op de variabelen. Dit probleem kan in volgend onderzoek ondervangen worden door een nagesprek of de mogelijkheid dat de deelnemer op het einde in de app nog belangrijke zaken kan vermelden.
Als laatste bleek dat er een probleem met de compliance van goed gebruik door proefpersonen van de app. Bij de vraag naar het aantal gedronken koppen koffie bleek dat de antwoordmethode gemakkelijk tot fouten leidt; de deelnemer dient hier een getal in te toetsen, maar het bleek dat een deelnemer per ongeluk 8 in plaats van 0 heeft ingedrukt op het toetsenbord. Deze fouten kunnen
makkelijk gemaakt worden, zeker bij mensen die wat minder goed zien of
grotere vingers hebben, wat er toe kan leiden dat de gegevens niet meer kloppen en mogelijk verkeerde conclusies getrokken worden. Dit probleem kan
ondervangen worden door ook deze vraag met een balk uit te vragen, waarbij de deelnemer moet schuiven naar het juiste aantal. Dit leidt er toe dat minder
makkelijk fouten gemaakt worden en indien een deelnemer toch niet helemaal juist schuift, het juiste antwoord in ieder geval niet ver weg ligt.
Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat het belangrijk is dat therapeuten zich bewust zijn van slaapproblemen bij mensen met astma, enerzijds door medicatiegebruik, anderzijds als gevolg van de ziekte zelf. Daarnaast kan ook geconcludeerd worden dat Qumi een handige tool is om een beeld te krijgen van bepaalde symptomen over tijd, met name in de klinische praktijk waar de uitkomsten besproken kunnen worden binnen de sessies. Dit leidt mogelijk tot nieuwe inzichten bij de cliënt en de therapeut en geeft de cliënt ook de mogelijkheid de resultaten toe te lichten. Daarnaast kunnen de gegevens verkregen door de app ook inzicht geven in wanneer of op welk symptoom een interventie gericht kan worden, dit zou bijvoorbeeld kunnen door een
netwerkanalyse van de data te maken en het symptoom centraal in het netwerk aan te pakken, waardoor de rest van het netwerk mogelijk ook positief beïnvloed wordt.
Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat astmamedicatie tot insomnia kan leiden en dat insomnia een veelvoorkomend probleem is bij astmatici. Bovendien bleek dat het monitoren van symptomen binnen personen door middel van de app Qumi een valide methode is om een inzichtelijk beeld te krijgen van deze symptomen en hun samenhang. Deze conclusies onderbouwen het belang van kennis van psychologische bijwerkingen bij psychologen en pleiten voor het gebruik van een personalized medicine methode bij het monitoren van klachtenpatronen.
Literatuur
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric
Publishing.
Apotheek (2017). Geraadpleegd op 11 maart 2017, op www.apotheek.nl Ballard, R. D. (1999). Sleep, respiratory physiology, and nocturnal asthma.
Chronobiology international, 16(5), 565-580.
Barendregt, J. T. (1954). De Hypothese der psychosomatische specificiteit getoetst aan de Rorschachreacties van patiënten lijdende aan asthma-bronchiale. Academisch proefschrift, 1954.
Borkan, J. M. (2004). Mixed methods studies: a foundation for primary care research. The Annals of Family Medicine, 2(1), 4-6.
Brumpton, B., Mai, X. M., Langhammer, A., Laugsand, L. E., Janszky, I., & Strand, L. B. (2017). Prospective study of insomnia and incident asthma in adults: the HUNT study. European Respiratory Journal, 49(2).
Ciriaco, M., Ventrice, P., Russo, G., Scicchitano, M., Mazzitello, G., Scicchitano, F., & Russo, E. (2013). Corticosteroid-related central nervous system side effects. Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics, 4(5), 94. Duan, N., Kravitz, R. L., & Schmid, C. H. (2013). Single-patient (n-of-1) trials: a
pragmatic clinical decision methodology for patient-centered comparative effectiveness research. Journal of clinical epidemiology, 66(8), S21-S28.
Farmacotherapeutisch Kompas (2017). Geraadpleegd op 12 maart 2017, op www.farmacotherapeutischkompas.nl
Fonk, M., & Van Dis, H. (2016). Farmacopsychologie in de diagnostiek van medische psychologie [presentatie LVMP Congres Davos]. Geraadpleegd op 13 maart 2017.
Giardino, N. D., & Schmaling, K. B. (2002). Behavioral factors in asthma. The Behavior Analyst Today, 3(2), 203.
GIP/Zorginstituut Nederland (2016). Geraadpleegd op 8 maart 2017, op www.gipdatabank.nl
Heijmans, M. J. W. M., & Rijken, P. (2009). Monitor zorg-en leefsituatie van mensen met astma en mensen met COPD. Trends en ontwikkelingen over de periode 2001-2008, Nivel.
Jansen, D. L., Cardol, M., Spreeuwenberg, P., & Heijmans, M. J. W. M. (2009). Preventie en gezond gedrag bij mensen met astma. Nivel.
Kallin, S. A., Lindberg, E., Sommar, J. N., Bossios, A., Ekerljung, L., Malinovschi, A., & Janson, C. (2016). Excessive daytime sleepiness in asthma: what are the risk factors? Journal of Asthma.
Luyster, F. S., Strollo, P. J., Holguin, F., Castro, M., Dunican, E. M., Fahy, J., & Moore, W. C. (2016). Association between insomnia and asthma burden in the Severe Asthma Research Program (SARP) III. CHEST Journal, 150(6), 1242-1250.
Longfonds (2017). Geraadpleegd op 10 maart 2017, op www.longfonds.nl. Meltzer, L. J., Ullrich, M., & Szefler, S. J. (2014). Sleep duration, sleep hygiene, and
insomnia in adolescents with asthma. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2(5), 562-569.
RIVM (2011). Geraadpleegd op 15 maart 2017, op www.eengezondernederland.nl
Gonçalves, R., & Togeiro, S. M. G. (2013). Drug-induced sleepiness and insomnia: an update. www. sleepscience. com. br, 36.
Sivertsen, B., Krokstad, S., Øverland, S., & Mykletun, A. (2009). The epidemiology of insomnia: Associations with physical and mental health.: The HUNT-2 study. Journal of psychosomatic research, 67(2), 109-116.
Smolensky, M. H., Lemmer, B., & Reinberg, A. E. (2007). Chronobiology and chronotherapy of allergic rhinitis and bronchial asthma. Advanced drug delivery reviews, 59(9), 852-882.
Thurmond, V. A. (2001). The point of triangulation. Journal of nursing
scholarship, 33(3), 253-258.
Ukena, D., Fishman, L., & Niebling, W. B. (2008). Bronchial asthma: diagnosis and long-term treatment in adults. Deutsches Ärzteblatt international, 105(21), 385.
Bijlage A Tabellen en figuren Qumi
Figuur 1. Profielschets klachtenpatroon deelnemer 1. Gemiddelde scores op de
adjectieven op een schaal van nul tot 700
Figuur 2. Profielschets klachtenpatroon deelnemer 2. Gemiddelde scores op de
adjectieven op een schaal van nul tot 700
Figuur 3. Profielschets klachtenpatroon deelnemer 3. Gemiddelde scores op de
Tabel 5
Correlaties per deelnemer voor enkele adjectieven
Deelnemer Slaperigheid en benauwdheid Vermoeidheid en benauwdheid Medicatie en moeite met doorslapen 1 Pearson cor. -0,243 -0,136 -0,474 p-waarde 0,39 0,41 0,197 2 Pearson cor. 0,035 -0,173 0,348 p-waarde 0,825 0,268 0,445 3 Pearson cor. 0,18 0,315 . p-waarde 0,279 0,054 . 11 Pearson cor. 0,065 0,092 . p-waarde 0,616 0,475 . 12 Pearson cor. -0,203 -0,251 . p-waarde 0,182 0,097 . 13 Pearson cor. -0,09 -0,138 . p-waarde 0,549 0,353 . 14 Pearson cor. . . . p-waarde . . . 15 Pearson cor. 0,432 0,388 . p-waarde 0,025* 0,05 . 16 Pearson cor. 0,12 0,005 . p-waarde 0,94 0,973 . 17 Pearson cor. 0,213 0,44 . p-waarde 0,205 0,006* .
Noot. *geeft een significant resultaat weer. Punten geven weer dat er geen
gegevens beschikbaar waren, ofwel doordat mensen altijd last van een factor hebben ofwel wanneer ze dat nooit hebben.
Tabel 6
Verschillen tussen deelnemers in gemiddelde score op de verschillende adjectieven
Adjectief F p- waarde Slaperigheid 4,469 0,00* Concentratie 30,703 0,00* Energie 7,927 0,00* Piekeren 14,064 0,00* Alertheid 32,395 0,00* Rusteloosheid 27,751 0,00* Vermoeidheid 7,314 0,00* Somberheid 13,772 0,00* Angst 15,833 0,00* Misselijkheid 23,588 0,00* Hoofdpijn 12,151 0,00* Agressie 12,002 0,00* Prikkelbaarheid 17,706 0,00* Hartkloppingen 31,617 0,00* Hoesten 93,4 0,00* Benauwdheid 168,911 0,00* Piepende Ademhaling 118,48 0,00* Onaangenaam gevoel Ademhaling 113,536 0,00* Buikpijn 15,892 0,00* Honger 11,108 0,00*
Bijlage B Vragenlijst Qumi
De vragenlijst die wij doormiddel van de app “Qumi” hebben afgenomen bestond uit drie onderdelen, vragen die eenmalig gesteld werden, als; leeftijd, geslacht, opleiding, welke medicatie gebruikt werd. Het tweede onderdeel waren vragen die alleen in de ochtend gesteld werden, als; hoeveel uur de deelnemer die nacht geslapen had of hij moeite had met in-en doorslapen of hij gister zijn medicatie ingenomen had en zo ja, hoeveel dan. Het laatste onderdeel waren vragen die gedurende de dag 7 keer terugkwamen; in welke mate iemand honger had (helemaal niet van toepassing-zeer van toepassing), benauwd was, somberheid, vermoeidheid.
1. Wat is uw leeftijd
2. Wat is uw geslacht (man/vrouw)
3. Opleidingsniveau (HAVO, VWO, HBO, WO)
4. Medicatie: gebruikt u medicatie, welke medicatie gebruikt u? 5. Heeft u gister medicatie gebruikt? (zo ja, wanneer en hoeveel) 6. Hoeveel uur heeft u afgelopen nacht geslapen?
7. In hoeverre had u afgelopen nacht moeite met inslapen? 8. In hoeverre had u afgelopen nacht moeite met doorslapen? 9. Last van benauwdheid afgelopen nacht?
10. Wakker geworden afgelopen nacht? 11. Uitgerust wakker geworden?
12. Medicatie gister gebruikt? Zo, ja: hoeveel, dosis? 13. Aantal koppen koffie
14. Heb je de afgelopen twee uur gegeten?
In hoeverre zijn de volgende factoren van toepassing?; 15. Slaperigheid 16. Concentratie 17. Energie 18. Piekeren 19. Alertheid 20. Rusteloosheid 21. Vermoeidheid 22. Somberheid 23. Angst 24. Misselijkheid 25. Hoofdpijn 26. Agressie
27. Prikkelbaarheid 28. Hartkloppingen 29. Hoesten
30. Benauwdheid
31. Piepende ademhaling
32. Onaangenaam gevoel ademhalen 33. Buikpijn
