FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Afdeling Pedagogiek en Onderwijskunde
Angststoornissen bij kinderen en adolescenten
In hoeverre zijn Kindfactoren en Ouderfactoren hierop van invloed?
Student: Lara Elkerbout Studentnummer: 6185223 Begeleidster: E. Stolk
Bachelorscriptie Pedagogische Wetenschappen Datum: januari 2013
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Ouderschapsfactoren 9
Erfelijke belasting 9
Opvoedstijl van de ouder 10
Verschillen tussen vaders en moeders 14
Hechting 17
De sociaal economische status 19
Conclusie 19 Kindfactoren 20 Temperament en persoonlijkheid 20 Gedragsinhibitie 21 Neuroticisme 22 Walgingsgevoeligheid 23
Verstoorde cognitieve processen 23
Negatieve levensgebeurtenissen 25
Comorbiditeit tussen verschillende angststoornissen 26
Autisme en angststoornis 27
ADHD en angststoornissen 28
Conclusie 29
Conclusie en discussie 30
Abstract
Dit literatuuronderzoek heeft de invloed van ouderschapsfactoren en kindfactoren op het ontstaan en voortduren van angststoornissen bij kinderen onderzocht. Vanuit de ouder zijn de risicofactoren een angststoornis van de ouder zelf, een onveilige hechting, een controlerende en afwijzende opvoedstijl en een lage sociaal economische status. Beschermende factoren vanuit de ouder zijn een democratische opvoedstijl, een veilige hechting en een hoge(re) sociaal economische status. Vanuit het kind zijn risicofactoren voor het ontstaan van een angststoornis een negatief, moeilijk of angstig temperament, verstoorde cognitieve processen, negatieve levensgebeurtenissen en de aanwezigheid van ADHD, autisme en/of een andere angststoornis. Een makkelijk temperament en veerkracht zijn belangrijke beschermende factoren vanuit het kind. Uit het onderzoek bleek dat er sprake was is van een constante wisselwerking tussen ouder- en kindfactoren, waarbij via een transactioneel proces uiteindelijk bepaald wordt of de angststoornis al dan niet tot uitdrukking komt.
Invloed Kindfactoren en Ouderfactoren op ontstaan Angststoornis kind
Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen bij kinderen (Braet & Bögels, 2008) en adolescenten (Rapee, Schniering & Hudson, 2009). De prevalentie van angststoornissen loopt uiteen van 5 tot 20% (Braet & Bögels, 2008). De kosten voor angststoornissen in Europa zijn hoog; in totaal 74,4 miljard euro in 2010. Deze kosten waren hoger dan de kosten voor verslaving, de ziekte van Parkinson, hersenbloeding of niet aangeboren hersenletsel (Gustavsson et al., 2011).
Een groot deel van de psychiatrische stoornissen in de volwassenheid wordt vooraf gegaan aan een angststoornis in de kindertijd of adolescentie (Fong & Garralda, 2005). Angststoornissen in de kindertijd zijn dan ook voorspellers van een verscheidenheid aan psychiatrische stoornissen in de adolescentie en volwassenheid, zoals een depressieve stoornis (Bittner et al., 2007). Bovendien zijn er aanwijzingen dat een groot deel van de angststoornissen een chronisch verloop hebben en voortduren tot in de volwassenheid (Roza, Hofstra, Van der Ende & Verhulst, 2003).
Naast de hoge prevalentie en kosten van angststoornissen, veroorzaakt deze stoornis aanzienlijke beperkingen in belangrijke gebieden van het leven van een jongere, zoals school, familie- en peer relaties (McClure & Pine, 2006; Silverman & Berman, 2001). Gevolgen van een angststoornis zijn onder andere schoolverzuim, eenzaamheid en een laag zelfbeeld (Bögels, Stevens & Majdandžić, 2011; Stein & Stein, 2008), wat het schoolse en sociaal functioneren ernstig kan belemmeren (Vallance & Garralda, 2008). Zo kan het kind door het vermijden van sociale situaties vele mogelijkheden missen om te oefenen met sociale vaardigheden en het aangaan en onderhouden van langdurige vriendschappen, waardoor het kind in een sociaal isolement terecht kan komen (Verhulst, Verheij & Ferdinand, 2007).
Angst wordt gedefinieerd als een normale reactie op een bedreiging uit de omgeving. Het is zelfs een essentiële reactie om te kunnen overleven, omdat het ons waarschuwt voor een situatie die geestelijk of lichamelijk schadelijk kan zijn (Kerig, Ludlow & Wenar, 2012). Wanneer er echter sprake is van aanhoudende angst, die niet in verhouding staat tot de omstandigheden (er is geen sprake van een reële dreiging) en het dagelijkse functioneren belemmert, kan er sprake zijn van een angststoornis (Braet & Bögels, 2008).
De DSM-IV-TR (2005) houdt bij de diagnose van aandoeningen rekening met de ontwikkeling en geeft criteria die specifiek betrekking hebben op kinderen. Zo wordt opgemerkt dat bij kinderen de angst uitgedrukt kan worden door huilen, driftbuien, bevriezing of vastklampen. In tegenstelling tot volwassenen zijn kinderen niet verplicht om te erkennen dat hun angsten onredelijk en buitensporig zijn. Tenslotte moeten de symptomen ten minste zes maanden aanhouden voor specifieke en sociale fobieën bij kinderen, om diagnose van voorbijgaande, normale ontwikkelingsangsten te minimaliseren (Keeley & Storch, 2009).
Normale ontwikkelingsangsten in de kindertijd zijn vrees voor harde geluiden, opgeschrikt worden en angst voor vreemden. Peuters zijn vaak bang voor het donker en scheiding van primaire verzorger(s). Onder schoolgaande kinderen bestaat er angst over verwonding en natuurrampen. Oudere kinderen en adolescenten ervaren competentiegerichte zorgen en ervaren ook zorgen over de gezondheidsstatus van zichzelf en anderen (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007). Hoewel alle kinderen angsten en zorgen hebben, moet gedacht worden aan psychopathologie wanneer de frequentie en intensiteit van dergelijke symptomen overdreven en overmatig zijn (Keeley & Storch, 2009).
Angststoornissen zijn een groep stoornissen die gekarakteriseerd worden door intense, aanhoudende angst en verschillen ten aanzien van de aard van symptomen, leeftijd van ontstaan,
epidemiologische kenmerken, prognose en behandeling (Vallance & Garralda, 2008). De DSM-IV-TR (2005) onderscheidt negen angststoornissen die in de kindertijd voorkomen (Braet & Bögels, 2008). Het type stoornis hangt af van symptomatologie, leeftijd van ontstaan en het al dan niet aanwezig zijn van de specifieke gevreesde situatie (Vallance & Garralda, 2008).
Hoewel angststoornissen de meest voorkomende psychische stoornissen zijn in de kindertijd, betekent dit nog niet dat het ook de meest voorkomende psychische stoornissen zijn die behandeld worden (Bögels, 2008). Zo blijken in de kinder- en jeugd- GGZ angststoornissen veel minder voor te komen dan externaliserende stoornissen, zoals ADHD (Ford, Hamilton, Meltzer & Goodman, 2007). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat externaliserend gedrag meer opvalt en storend is voor de omgeving dan internaliserend gedrag. Daarnaast blijven door onderschatting van ouders en leerkrachten (bijvoorbeeld door onwetendheid) en/of de neiging van het kind om de problemen die hij ervaart voor zich te houden veel angststoornissen verborgen voor de buitenwereld (Verhulst et al., 2007). Het stellen van de juiste diagnose kan tevens bemoeilijkt worden door de hoge mate van comorbiditeit.
Voor het literatuuronderzoek van deze scriptie wordt de aandacht grotendeels gericht op de sociale fobie en de specifieke fobie. Deze angststoornissen ontstaan beide in de kindertijd of vroege adolescentie en hebben de hoogste levenslange prevalentie (Zetsche & Margraf, 2007). Zo is de prevalentie voor de sociale fobie 3 tot 13% en de specifieke fobie 10 tot 11.3% (American Psychiatric Association, 1996). Het is voor de omgeving niet altijd duidelijk dat het kind bang is omdat de symptomen van een specifieke fobie verborgen kunnen blijven door huilbuien, driftbuien of aanklampend gedrag. Dit geldt vooral voor jonge kinderen (Verhulst et al., 2007). Bij de sociale fobie is er een heftige angst voor situaties waarin men sociaal moet functioneren, presteren of blootstaan aan het oordeel van anderen (Slot & Van Aken, 2010). Bij
de specifieke fobie, is sprake van een duidelijke en irreële vrees voor een specifiek voorwerp of situatie die resulteert in een sterke neiging de prikkel die de vrees veroorzaakt te vermijden. Naast de specifieke en sociale fobie worden verder de paniekstoornis met of zonder agorafobie, de separatie-angststoornis, de obsessieve-compulsieve stoornis en posttraumatische stres stoornis erkend als type angststoornis (Verhulst et al., 2007).
Hoe angststoornissen ontstaan, blijft een punt van discussie. De vroege psychoanalytische literatuur schreef het ontstaan van angststoornissen toe aan twee hoofdoorzaken: vroege traumatische levensgebeurtenissen (zoals de dood van de moeder of seksueel misbruik gedurende de kindertijd) of een bepaalde ouderlijke houding of opvoedingsstijl (zoals verwaarlozing of controlerend gedrag van de moeder). De aandacht lag op de omgeving en erfelijke eigenschappen werden niet of nauwelijks erkend (Bandelow et al., 2002). De afgelopen jaren is de kennis over angststoornissen toegenomen en bestaat er een redelijke overeenstemming dat het ontstaan van angststoornissen bij jongeren verklaard kan worden vanuit zowel genetische als omgevingsfactoren (Muris & Mayer, 2008).
Een opeenstapeling van risicofactoren bij een kind zorgt voor een aanzienlijke verhoging van het risico op het ontstaan van angststoornissen. Dit wordt bevestigd door Muris (2007) met de toevoeging dat risicofactoren meestal niet geïsoleerd optreden maar in combinatie met elkaar. Dit betekent dat er sprake is van een constante beïnvloeding die de uiteindelijke kwetsbaarheid van het kind bepaalt. Naast risicofactoren, die de kans op het ontstaan en voortduren van een angststoornis vergroten, zijn er ook beschermende factoren die een buffer kunnen vormen. De interactie tussen risicofactoren en beschermende factoren resulteren in succesvolle aanpassing, of in angstproblematiek (Muris, 2007).
Hoewel er al veel onderzoek is gedaan naar angststoornissen, richten de meeste onderzoeken zich op een specifieke doelgroep en angststoornis. In dit literatuuronderzoek is het onderzoeksgebied breder door kinderen en adolescenten samen te nemen. Deze keuze is gemaakt omdat de kindertijd en adolescentie niet los van elkaar gezien kunnen worden en angststoornissen in de kindertijd samen blijken te hangen met angststoornissen in de adolescentie (Bittner et al., 2007). Daarnaast worden ervaringen uit de kindertijd en bijvoorbeeld het temperament van kinderen meegenomen naar de adolescentie. Een combinatie van genetische kwetsbaarheid en bepaald opvoedgedrag blijken het risico op het ontwikkelen van een angststoornis te vergroten (Murray, Creswell & Cooper, 2009).
Door te onderzoeken welke factoren bijdragen aan de ontwikkeling van angststoornissen, kan getracht worden mogelijke risicofactoren eerder te onderkennen zodat interventie en behandeling hierop in kan spelen. Nog te vaak wordt een angststoornis niet of te laat onderkend omdat betrokken personen niet op de hoogte zijn van de risicofactoren. De hoofdvraag die tijdens dit literatuuronderzoek centraal staat is: In hoeverre zijn kindfactoren en ouderfactoren van invloed op het ontstaan en voortduren van angststoornissen bij kinderen?
Om deze vraag te beantwoorden wordt in het eerste hoofdstuk gekeken naar ouderfactoren die van invloed kunnen zijn op het ontstaan en voortduren van angststoornissen. Aandacht wordt besteed aan de erfelijke belasting van ouders, opvoedingsgedrag, hechting en de invloed van sociaal economische status. In het tweede hoofdstuk wordt gekeken naar de invloed van kindfactoren op het ontstaan en voortduren van angststoornissen. Hierbij wordt ingegaan op de invloed van temperament en psychische problematiek van het kind. Er wordt zowel gekeken naar de risicofactoren, die het kind ontvankelijker maken voor de stoornis, als beschermende factoren die juist een buffer kunnen vormen tegen deze risicofactoren.
Ouderschapsfactoren
Zoals eerder benoemd kunnen ouderschapsfactoren zowel een risicofactor als een beschermende (protectieve) factor vormen voor het ontstaan en voortduren van een angststoornis. Risicofactoren die besproken worden zijn erfelijke belasting, onveilige hechting, angstige en controlerende opvoedingsstijlen en ouders die zelf angstig gedrag laten zien. Naast de mechanismen die een risicofactor vormen voor het ontstaan van angststoornissen worden eventuele beschermende factoren genoemd, zoals een veilige gehechtheidsrelatie, democratische opvoedstijl en betrokkenheid van de vader in het gezin.
Erfelijke belasting
Uit verschillende onderzoeken komt een angststoornis van de ouder naar voren als risicofactor voor het ontstaan en voortduren van een angststoornis bij kinderen (McClure, Brennan, Hammen & Le Brocque, 2001; Gregory & Eley, 2007; Connolly, 2008). Zo blijken kinderen van ouders met een angststoornis twee tot zeven keer meer risico te lopen om een angststoornis te ontwikkelen dan kinderen van ouders zonder een angststoornis (Gregory & Eley, 2007; McClure et al., 2001). Van de angstige ouders zou 60% een kind hebben met een angststoornis (Ginsburg & Schlossberg, 2002) en meer dan 80% van de ouders van kinderen met een angststoornis zou zelf angstsymptomen vertonen. De verhoogde prevalentie suggereert dat angst doorgegeven kan worden binnen het gezin. Deze hypothese wordt bevestigd door onderzoek van Bögels en Brechman-Toussaint (2006) waaruit blijkt dat angststoornissen dikwijls voor komen bij meerdere gezinsleden.
Het eerste mechanisme dat de overlap tussen een angststoornis bij ouders en kind kan verklaren is de genetische kwetsbaarheid. Schattingen van de invloed van erfelijkheid op het ontstaan van angststoornissen lopen uiteen van 36 tot 65% (Hettema, Neale & Kendler, 2001).
Meer recent onderzoek naar de invloed van erfelijkheid geeft een percentage van rond de 30 tot 40% (Eley, 2007). Uit reviews van tweeling, broer of zus en adoptiestudies is gebleken dat een genetische component ongeveer een derde van de etiologische variantie, geassocieerd met angststoornissen bij kinderen, verklaart (Eley, 2001).
Het tweede mechanisme voor het verhoogde risico op de overdracht van angststoornissen is de invloed die de angststoornis van de ouder heeft op de omgeving waarin het kind opgroeit. Volgens Verhulst en collega’s (2007) spelen omgevingsinvloeden een grotere rol bij angststoornissen dan bij veel andere psychiatrische stoornissen bij jongeren. De invloed van omgevingsfactoren wordt bevestigd door de bevinding dat de overdracht van angst van ouder op kind niet stoornisspecifiek is (Eley, 2001). Dit betekent dat kinderen vanwege de angststoornis van de ouder een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een angststoornis, maar dit hoeft niet noodzakelijkerwijs dezelfde stoornis als de ouder te zijn (Eley, 2001). In de volgende paragraaf wordt uitgebreider ingegaan op de invloed van ouders (met een angststoornis) op de omgeving waarin het kind opgroeit.
Opvoedstijl van de ouder
Er is veel onderzoek gedaan naar de opvoedstijl van ouders en de mogelijke invloed hiervan op angstig gedrag bij kinderen. Onder opvoedstijl wordt het algemene emotioneel-affectieve klimaat verstaan waarbinnen ouders meer specifieke opvoedingsgedragingen bepalen (Verschueren & Koomen, 2007). Naast een bijdrage aan het ontstaan van een angststoornis, kan de opvoedstijl ook een belangrijke bijdrage leveren aan het in stand houden van de stoornis (Boer & Bögels, 2002; Murray et al., 2009). Twee opvoedingsdimensies die worden genoemd als risicofactor voor de ontwikkeling van angst bij het kind zijn de controlerende en afwijzende opvoedstijl (Rapee et al., 2009).
De controlerende en afwijzende opvoedstijl komen meer voor bij ouders met een angststoornis in vergelijking met ouders zonder angststoornis (Bögels, Bamelis & Van der Bruggen, 2008; Van der Bruggen, Stams & Bögels, 2008). Hierbij wordt ouderlijke controle beschouwd als de druk die ouders op hun kind leggen om te denken, voelen en zich te gedragen op de voor de ouder gewenste manier (Rapee, 2001). Controlerend opvoedingsgedrag vertaalt zich bijvoorbeeld in het onnodig helpen van het kind en overmatig bemoeien met het gedrag en de gevoelens van het kind (Bögels, 2008). Een vorm van controlerend opvoedingsgedrag is het uitoefenen van psychologische controle, waarbij op een indringende manier ingespeeld wordt op de emoties, gedachten en doelen van het kind. Een voorbeeld van psychologische controle is voorwaardelijke aandacht, waarbij de ouder alleen liefde en warmte toont wanneer het kind voldoet aan de normen en regels van de ouder. Psychologische controle blijkt uit onderzoek van Barber, Stolz en Olsen (2005) een specifieke voorspeller voor internaliserende problematiek, zoals depressie en angst.
Hoewel een afwijzende en/of controlerende opvoedstijl het risico op het aanleren van angstig gedrag vergroot, geldt dit extra voor kinderen die door een bepaalde aanleg gevoelig zijn voor het opvoedingsgedrag van de ouders (Fisak Jr & Grills-Taquechel, 2007). Storende omgevingsinvloeden kunnen dan juist een risico vormen, omdat zij aangrijpen op een zwakke plek van het kind en er onvoldoende beschermende factoren zijn om hiervoor te compenseren (Kievit, Tak & Bosch, 2011). Of de angst van de ouder leidt tot angstig gedrag bij het kind hangt volgens Belsky (1997) af van de gevoeligheid voor opvoeding. Haar theorie onderscheidt twee typen kinderen; enerzijds kinderen die nauwelijks gevoelig zijn voor de opvoeding en waarbij de genetische opmaak bepalend is voor het verloop van hun ontwikkeling. Anderzijds kinderen die
door een bepaalde aanleg (zoals angstig temperament) juist erg gevoelig zijn voor het opvoedingsgedrag van hun ouders (Bögels & Phares, 2008).
Overdracht van angst van ouder op kind vindt onder andere plaats via modeling. Bij modeling wordt het angstige gedrag van ouders door kinderen geobserveerd en gekopieerd. Zo kunnen ouders angst modelleren door het tonen van zichtbare tekenen van angst, zoals hyperventilatie of trillen, in de aanwezigheid van het kind (Egliston & Rapee, 2007; Fisak Jr & Grills-Taquechel, 2007). Bovendien kunnen ouders door woorden te geven aan hun eigen angst in het bijzijn van het kind de angst direct op hen overbrengen (Fisak Jr & Grills-Taquechel, 2007). Tevens kunnen ouders door hun angstige boodschappen de interpretaties van het kind op een dusdanig negatieve manier beïnvloeden dat dit leidt tot grotere angst.
Kinderen kunnen hun ouders ook observeren terwijl zij vermijding gebruiken als coping strategie, wanneer ouders geconfronteerd worden met een angst gerelateerde stimulus. Als reactie kunnen kinderen angstige en vermijdende gedragingen vertonen, door het gedrag dat ouders laten zien te repliceren. Vermijdingsgedrag wordt gezien als één van de belangrijkste factoren voor het in stand houden van de angststoornis. Hierbij probeert het kind angstige situaties te vermijden en ouders op hun beurt controle te houden over het gedrag van hun kind door te voorkomen dat zij met nieuwe situaties in aanraking komen (Wood, 2006; Woodruff-Borden, Morrow, Bourland & Cambron, 2002). Het kind krijgt geen ruimte om de omgeving te verkennen en nieuwe vaardigheden te ontwikkelen om met onverwachte gebeurtenissen om te gaan (Barlow, 2002). Door de autonomie van het kind in te perken, krijgt het kind zelf niet de kans om sociale competenties te ontwikkelen (Ballash, Leyfer, Buckley & Woodruff-Borden, 2006) en nieuwe positieve ervaringen op te doen, wat angstproblemen in de hand kan werken (Kimbrel, 2008; Kievit et al., 2011).
Een mogelijk gevolg van het eigen angstniveau op het opvoedingsgedrag van ouders is dat ouders met psychische problematiek over het algemeen meer gedragsproblemen (waaronder angstproblematiek) bij hun kind rapporteren. Verwacht wordt dat de psychische toestand van de ouder ervoor zorgt dat zij prikkelbaarder zijn en meer moeite hebben met gedrag van hun kind. Gedrag wordt door deze ouders eerder als storend en abnormaal beschouwd, waardoor zij ook eerder neigen naar afwijzend en controlerend opvoedgedrag. De mentale processen, bijvoorbeeld het toekennen van de betekenis aan het gedrag van het kind, beïnvloeden op deze manier de ontwikkeling van het kind (Verschueren & Koomen, 2007).
Ouders kunnen via controlerend en afwijzend opvoedgedrag dus een risico vormen voor de ontwikkeling van en angststoornis bij hun kind. Daar staat tegenover dat ouders ook een beschermende functie kunnen vervullen. Zo blijkt een ondersteunende relatie met ouders waarbij betrokkenheid en aanmoediging centraal staan een beschermende functie te vervullen. Deze ondersteunende relatie wordt teruggezien in de democratische opvoedstijl (Verschueren & Koomen, 2007). Ouders die via deze stijl opvoeden combineren een hoge mate van warmte en responsiviteit met voldoende toezicht en controle van het kind. Hierbij worden positieve kwaliteiten van het kind benadrukt, waarbij tevens duidelijke regels en afspraken gelden voor het gedrag van het kind. Democratisch opvoeden laat positieve ontwikkelingsuitkomsten zien bij zowel kinderen als adolescenten. Voorbeelden van deze uitkomsten zijn zelfvertrouwen en afwezigheid van internaliserende en externaliserende problemen (Steinberg, 2001).
Volgens Bögels en Brechman-Toussaint (2006) zijn angst gerelateerde gedragingen van het kind op zichzelf geen afdoende verklaring voor de ouderlijke controle en beïnvloedt het eigen angstniveau van ouders het opvoedproces. Aan de andere kant zijn er ook onderzoeken waaruit blijkt dat de overmatig controlerende houding van ouders niet zozeer een kenmerk hoeft te zijn
van de ouder, maar ook een kenmerk kan zijn van de interactie tussen ouder en kind (Rapee, 2001). Een afwijzende en vijandige houding van ouders zou bijvoorbeeld kunnen ontstaan door het gebrek aan autonomie van het kind en de herhaalde behoefte aan geruststelling. Vooralsnog wijzen de meeste onderzoeken in de richting van een transactioneel proces, waarbij ouder en kind elkaar wederzijds beïnvloeden en in interactie met elkaar bepaald gedrag bekrachtigen en in stand houden (Verschueren & Koomen, 2008).
Verschillen tussen vaders en moeders in opvoedgedrag
Hoewel het meeste onderzoek naar opvoedgedrag zich vooral richt op moeders, lijkt er een verschil te bestaan tussen de rol die vaders en moeders vervullen binnen de opvoeding van hun kind (Paquette, 2004). Zo spenderen vaders over het algemeen meer tijd aan (vrij) spelactiviteiten, waar op een meer fysieke en risicovolle manier met het kind wordt omgegaan, terwijl moeders meer betrokken zijn in verzorgende of disciplinaire activiteiten (Bögels & Phares, 2008). Door deze rolverdeling is er mogelijk ook sprake van een verschil in invloed tussen ouders op de ontwikkeling van angst bij het kind. Een angststoornis van de moeder beïnvloedt volgens Bögels en Phares (2008) vooral de mate van geboden bescherming en warmte, terwijl vaders met een angststoornis minder fysiek spel laten zien en het aangaan van sociale contacten en autonomie minder stimuleren.
Naast de directe invloed van een vader met een angststoornis, heeft een angststoornis ook invloed op het functioneren van het hele gezin. Zo wordt volgens Bögels, Bamelis en Van der Bruggen (2008) door een angststoornis van de vader meer negatieve controle uitgeoefend door beide ouders. Tevens functioneert het gezin minder goed wat betreft relaties binnen en buiten het gezin (Bögels, Van der Bruggen & Bamelis, 2008). Angst bij het kind wordt in het onderzoek van Bögels en Phares (2008) gerelateerd aan vaderlijke controle, gebrek aan genegenheid,
angstig opvoeden en angst van de vader zelf. Zo blijkt een kind van een vader met een angststoornis in totaal een drie keer zo grote kans te hebben om ook een angststoornis te ontwikkelen. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat angstige vaders in de relatie met hun kind minder warmte en meer conflicten tonen (Bögels & Phares, 2008).
Wanneer wordt gekeken naar de rol van moeders bij de ontwikkeling van een angststoornis blijkt uit het onderzoek van Bögels, Stevens en Majdandžić (2011) de rol van de moeder in sociale situaties over het algemeen belangrijker voor het gedrag van kinderen dan die van de vader. Uit de resultaten kwam naar voren dat de laag-angstige en normaal angstige kinderen zich voor hun social referencing, waarbij het kind naar anderen kijkt om de betekenis van de situatie af te leiden, meer richten op de moeder. Terwijl alleen de hoog-angstige kinderen het signaal dat vader afgeeft belangrijker vinden. Een mogelijke verklaring wordt door de onderzoekers gezocht door te constateren dat vader en moeder blijkbaar een verschillende rol vervullen in de opvoeding. Zo remmen moeders de kinderen met (te) weinig sociale angst af, terwijl vaders angstige kinderen juist stimuleren om sociale relaties aan te gaan. Een nadeel hiervan zou kunnen zijn dat angstige moeders hun eigen angst over kunnen brengen op hun niet-angstige kinderen doordat kinderen hun moeder als belangrijk voorbeeld zien (Bögels, Stevens & Majdandžić, 2011).
Naast een risicofactor, kunnen ouders ook een beschermende rol vervullen door hun opvoedgedrag. Hierbij is volgens Bógels en Phares (2008) een specifieke rol voor vader weggelegd. Zo kan de vader bijvoorbeeld door lichamelijk en uitdagend spel (zoals stoeien) het kind stimuleren om risico's te nemen, competitie aan te gaan op een niet-agressieve manier en te experimenteren met verschillende rollen. Ook leren kinderen door deze spelvorm fysieke
opwinding te ervaren als plezierig in plaats van dat het angst oproept (Bögels & Phares, 2008; Van der Bruggen et al., 2008).
Bovendien komt uit het onderzoek van Bögels en Phares (2008) naar voren dat vaderlijk spelen een actieve, competitieve, autonome en nieuwsgierige houding bij kinderen stimuleert. Het spel van vaders heeft een gunstig effect op de cognitieve en sociale ontwikkeling van kinderen en vormt een buffer voor separatieangst, angst voor vreemden en angst voor nieuwe dingen. De richting van deze relatie is onduidelijk en werkt mogelijk vanuit een wederzijdse beïnvloeding: speelse vaders kunnen sociale competentie bevorderen en angst voorkomen bij kinderen en sociaal competente en zelfverzekerde kinderen kunnen positieve betrokkenheid van de vader verhogen in de vorm van vaderlijk spelen (Bögels & Phares, 2008).
Tevens blijkt uit het onderzoek van Bögels en Perotti (2011) dat bij oudere kinderen vaderlijke betrokkenheid zelfs belangrijker is bij het voorkomen van angsten in de adolescentie en jong volwassenheid dan die van moeder. De auteurs geven als mogelijke verklaring hiervoor dat deze belangrijke(re) rol van de vader voortkomt uit de theorie dat vaders een evolutionaire voorsprong op moeders hebben wat betreft het voorbereiden van het kind op de (sociale) buitenwereld. Het brein van de baby zou weten dat vader de buitenwereld beter kent, waardoor de angst of het zelfvertrouwen van vader een grotere invloed heeft op de angstontwikkeling van het kind dan moeder (Bögels & Perotti, 2011). Tot slot kan vaderlijke betrokkenheid (vaak meer dan moederlijke betrokkenheid), het gevoel van eigenwaarde bij pubers vergroten en bescherming bieden tegen overmatige angsten (Flouri & Buchanan, 2003).
Een bevestiging voor de invloed van vaders vonden Bosco, Renk, Dinger, Epstein en Phares (2003) in hun onderzoek, waarin naar voren kwam dat een hoger niveau van angst bij de vader, maar niet bij de moeder, gerelateerd was aan een hoger niveau van angst bij hun
adolescente dochters. Bovendien bleek de opvatting die dochters hadden over de mate van acceptatie en controle van hun vader van invloed. Wanneer de dochter het gevoel had dat er sprake was van een hoge mate van acceptatie en een lage controle, bleek dit onafhankelijk van elkaar als beschermende factor te werken voor angst en depressie in de adolescentie. Dit in tegenstelling tot de perceptie van dochters van een lage mate van moederlijke controle, wat juist een risicofactor en voorspeller was van een hogere mate van angst en depressie bij adolescenten. Voor zonen bleken hun percepties van ouderlijke conflicten en triangulatie (waarbij één van beide ouders een verbond sluit met het kind tegen de andere ouder) gerelateerd aan hun angst en depressie (Bosco et al., 2003).
Vaders en moeders kunnen tevens een beschermende functie hebben ten aanzien van het opvoedgedrag van hun partner (Bögels, 2008; McHale & Rasmussen, 1998). Moeders die zich gesteund voelen door de partner vertonen minder agressie en meer sensitiviteit in relatie tot hun kinderen. Wanneer de vader juist teruggetrokken en afwezig is, blijken moeders meer over-beschermend, symbiotisch, maar ook meer geïrriteerd en afwijzend ten aanzien van hun kinderen te zijn. Omgekeerd blijken vaders meer betrokken bij hun kinderen wanneer de moeder vader steunt (Bögels, 2008; McHale & Rasmussen, 1998). Geconcludeerd kan worden dat vaders en moeders over het algemeen verschillen in hun opvoedgedrag, waarbij opvoeding zowel een protectieve- als risicofactor kan vormen.
Hechting
Naast de controlerende en afwijzende opvoedstijl kan een onveilige hechting als risicofactor worden aangewezen voor het ontstaan van een angststoornis (Connolly, 2008). Onder gehechtheid wordt een selectieve en duurzame affectieve band verstaan tussen kind en primaire verzorger (Verhulst et al., 2007). In een veilige gehechtheidsrelatie is de ouder gevoelig
en ontvankelijk voor de behoeften van het kind. Hierdoor kan een gevoel van vertrouwen en veiligheid ontstaan. Gebaseerd op deze vroege hechtingervaringen vormt het kind een intern werkmodel van het zelf (Connolly, 2008).
Deze ontvankelijkheid en gevoeligheid van de ouder worden niet ervaren door kinderen die onveilig gehecht zijn. De angstgevoelens die kunnen ontstaan door het gevoel van onveiligheid vormen een risicofactor voor de ontwikkeling van een angststoornis. Zo kan angstig gedrag van kinderen gerelateerd zijn aan hun perceptie en ervaring van de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de verzorger in de rol van trooster en beschermer. Door onveilige vroege hechtingservaringen ontstaan interne werkmodellen die, hoewel aangepast aan de primaire verzorger, andere relaties verstoren (Van Brakel, Muris, Bögels & Thomassen, 2006).
Opgemerkt moet worden dat onveilige hechting voor komt bij 40 tot 45% van alle kinderen en er dus niet vanzelfsprekend over een causaal verband gesproken kan worden (Van Brakel et al., 2006). Toch blijken kinderen die onveilig gehecht zijn sterkere angstsymptomen te vertonen dan kinderen die veilig gehecht zijn. Zo blijkt er een verband te bestaan tussen hechting en stress, waarbij een stoornis in de hechting een verstoring geeft van de regulatie van stresshormonen. Een verstoorde regulatie van de stresshormonen is weer van invloed op de mate waarin angstige gevoelens gereguleerd kunnen worden en het kind zichzelf kan kalmeren in angstige situaties (Kievit et al., 2011).
Een beschermende factor voor het ontwikkelen van angststoornissen is een veilige hechting (Kievit et al., 2011). Kinderen die veilig gehecht zijn benaderen anderen eerder met vertrouwen, hebben een groter inlevingsvermogen en reageren met meer medeleven wanneer een ander bijvoorbeeld pijn heeft of verdrietig is. Dit prosociaal gedrag wordt meer vertoond door kinderen als zij een veilige gehechtheidrelatie hebben met hun ouders en wanneer de ouders zelf
ook prosociaal gedrag vertonnen. In dit verband is de opvoedstijl die ouders hanteren van groot belang omdat deze (mede)bepalend is voor de hechtingsstijl die het kind ontwikkelt (Kievit et al., 2011). Sensitieve opvoedstrategieën kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een veilige hechting doordat de sensitieve houding van de ouder bijdraagt aan een gevoel van toegankelijkheid en vertrouwen bij het kind (Warren & Simmens, 2005). Hieruit kan geconcludeerd worden dat opvoeding en hechting niet los van elkaar gezien kunnen worden en elkaar wederzijds beïnvloeden.
De sociaal economische status
De sociaaleconomische status (SES) van het gezin blijkt een risicofactor vanuit de omgeving te zijn. Onder de SES wordt de plaats op de maatschappelijke ladder verstaan vanuit sociaal en economisch gezichtspunt. Deze plaats wordt bepaald aan de hand van onder andere het opleidingsniveau, beroep en/of het inkomen van de leden binnen een gezin (Verweij, 2010). Wanneer de SES daalt, neemt het aantal angstige kinderen van ouders met een angststoornis toe (Beidel & Turner, 1997). Een mogelijke verklaring kan zijn dat ouders die geconfronteerd worden met stressoren zoals armoede of overbevolking, minder emotioneel beschikbaar zijn voor hun kind (Vallance & Garralda, 2008). Hierdoor kunnen kinderen hun directe omgeving als meer vijandig en gevaarlijk ervaren dan kinderen met een hoge(re) SES. Daarnaast kan een hoge(re) SES een beschermende factor zijn voor het ontstaan van angststoornissen omdat deze kinderen waarschijnlijk minder in aanraking komen met bedreigende situaties (Gullone, 2000).
Conclusie
Risicofactoren vanuit de ouder die van invloed kunnen zijn op het ontstaan en voortduren van angststoornissen bij hun kinderen zijn: overdracht van genen, controlerend en afwijzend
opvoedgedrag, onveilige hechting en een lage sociaal economische status. Beschermende factoren zijn een democratische opvoedstijl, veilige hechting en een hoge(re) SES.
Kindfactoren
Theorieën en onderzoeken naar de ontwikkeling van angst bij kinderen gaan uit van een multifactorieel model waarbij angst kan ontstaan uit een complexe interactie tussen angst van de ouders, biologische kwetsbaarheid van het kind (genetische factoren, temperament), cognitieve processen (aandacht, informatieverwerking), modeling van angstig gedrag, opvoedstijl, ongunstige levensgebeurtenissen en sociaal-culturele invloeden (Brook & Schmidth, 2008; Murray et al., 2009; Rubin, Coplan & Bowker, 2009).
In dit tweede hoofdstuk wordt ingegaan op de vraag in hoeverre kindfactoren van invloed zijn op het ontstaan en voortduren van angststoornissen. Om deze vraag te beantwoorden wordt gekeken naar de biologische kwetsbaarheid van het kind en dan specifiek naar bepaalde temperament- en persoonlijkheidskenmerken. Tevens wordt gekeken naar de invloed van cognitieve processen en bepaalde levensgebeurtenissen. Tot slot wordt aandacht besteed aan de relatie tussen bepaalde vormen van psychopathologie en angst. Dit laatste omdat uit cijfers blijkt dat tot wel 80% van de mensen met een angststoornis in zijn leven ook last heeft van een andere psychiatrische aandoening (Klein Hofmeijer-Sevink et al., 2012).
Temperament en persoonlijkheid
Zoals in het eerste hoofdstuk over ouderfactoren al aan bod is gekomen, betekent een angststoornis bij één van de ouders en het opvoedgedrag wat hieruit voortkomt niet noodzakelijkerwijs dat het kind ook een angststoornis ontwikkelt. Volgens Belsky (1997) verschilt de gevoeligheid voor opvoeding per kind. Zo brengt een negatief, moeilijk of angstig temperament van kinderen een mogelijk hogere gevoeligheid voor de effecten van opvoeding
met zich mee dan een makkelijk en optimistisch temperament (Bögels, 2008). Temperament kan worden gedefinieerd als individuele verschillen in gedrag die al vanaf de geboorte aanwezig zijn en relatief stabiel zijn onder diverse omstandigheden in de loop van de tijd (Muris & Ollendick, 2005). Tijdens het opgroeien ontwikkelen temperamentstrekken zich tot bredere persoonlijkheidstrekken (Caspi, Roberts & Shiner, 2005). Zowel temperament als persoonlijkheid hebben een genetische basis (Bouchard & Loehlin, 2001) en vertonen soortgelijke stabiliteit over tijd en situaties heen (Nigg, 2006).
Kinderen met een angstig temperament observeren en kopiëren eerder het gedrag van hun ouders en laten hun gedrag eerder sturen door anderen. Daarnaast beïnvloedt de subjectieve waarneming van de ouders hoe zij het temperament van hun kind beoordelen. Ook beïnvloeden temperament en omgeving elkaar zodat zij beide een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van de uiteindelijke persoonlijkheid (Kievit et al., 2011). Bepaalde persoonlijkheidsfactoren, zoals neuroticisme, gedragsinhibitie en walgingsgevoeligheid maken een persoon vatbaarder voor het ontwikkelen van een angststoornis. Deze factoren worden verder toegelicht worden in de volgende alinea's verder toegelicht.
Gedragsinhibitie. Een temperamentkenmerk dat in meerdere onderzoeken wordt genoemd als mogelijke risicofactor voor het ontstaan van angststoornissen is gedragsinhibitie (Tackett, 2006; Muris, Meesters & Spinder, 2003; Van Brakel, Muris, & Bögels, 2004; Bienvenu, Hettema, Neale, Prescott & Kendler, 2007; Verhulst et al., 2007). Gedragsinhibitie is een aspect van het temperament dat erfelijk is en gekenmerkt wordt door een neiging om exploratie te beperken en nieuwe situaties te vermijden (Verhulst et al., 2007). De combinatie van introversie en emotionele instabiliteit wordt genoemd om gedragsinhibitie te omschrijven (Tackett, 2006; Tackett & Krueger, 2005).
Bij gedragsinhibitie ervaart het kind angst voor onbekende situaties, mensen en objecten, waar het kind op reageert met angst, verlegenheid en vermijding (Gladstone & Parker, 2006). Gedragsremming voorspelt volgens Perez-Edgar en Fox (2005) een twee tot vier keer verhoogd risico voor angststoornissen in de kindertijd. Uit het onderzoek door Van Brakel en collega’s (2006) kwam eveneens naar voren dat kinderen met een geremd temperament sterkere angstsymptomen hadden dan kinderen zonder gedragsinhibitie.
Aanhoudende gedragsinhibitie in de peuter- en kleutertijd is gekoppeld aan meerdere angststoornissen in midden-kindertijd (Biederman et al., 1990; Hudson & Rapee, 2005) en sociale fobie in de adolescentie (Muris, 2006). Tevens blijkt uit onderzoek van Hirshfeld-Becker en collega's (2007) dat gedragsinhibitie op vier- en zesjarige leeftijd een risicofactor vormt voor het optreden van sociale angst in de kindertijd. Adolescenten met een hoge mate van gedragsinhibitie vertonen meer symptomen van angststoornissen in vergelijking met leeftijdgenoten met een lage mate van gedragsinhibitie (Muris, Merckelbach, Schmidt, Gadet & Bogie, 2001).
Neuroticisme. Neuroticisme (emotionaliteit) wordt gedefinieerd als de aangeboren neiging om gemakkelijk onplezierige gevoelens zoals angst, boosheid en verdriet te ervaren (Muris & Mayer, 2008). Daarnaast verwijst neuroticisme naar een overgevoeligheid voor stress en hebben neurotische mensen weinig zelfvertrouwen, minder goede copingvaardigheden en voelen zij zich minder verbonden met andere mensen. Uit tweelingonderzoek is gebleken dat de erfelijke vatbaarheid voor sociale fobie en agorafobie bijna volledig wordt bepaald door neuroticisme en introversie (Bienvenu et al., 2007). Bij de paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis wordt de kwetsbaarheid voor ongeveer 50% bepaald door neuroticisme (Khan, Jacobson, Gardner, Prescott & Kendler, 2005). Daarnaast bleek neuroticisme de belangrijkste persoonlijkheidstrek
om te bepalen of mensen na het meemaken van een trauma een posttraumatische stress-stoornis ontwikkelen (Paris, 2000).
Walgingsgevoeligheid. Naast gedragsinhibitie en neuroticisme komt uit het onderzoek van Muris (2006) tevens walgingsgevoeligheid als risicofactor binnen de persoonlijkheidskenmerken naar voren voor de ontwikkeling van een angststoornis. Hierbij is er sprake van een specifieke kwetsbaarheidsfactor omdat walgingsgevoeligheid alleen relevant is voor bepaalde vormen van angststoornissen (Muris, 2006). Zo blijkt uit onderzoek van Manassis, Hudson, Webb en Albano (2004) walgingsgevoeligheid vooral van invloed bij de specifieke fobie, zoals een spinnenfobie . Bewijs voor deze hypothese komt uit onderzoek naar spinfobieën en de relatie met walgingsgevoeligheid (De Jong, Andreas & Muris, 1997). Vergeleken met niet-fobische meisjes, bleken meisjes met een spinnenfobie een hoger niveau van walgingsgevoeligheid te hebben en spinnen op zichzelf als meer walgelijk te ervaren. Daarnaast bleek uit ditzelfde onderzoek dat zowel de angst voor spinnen als de activatie van walging bij het zien van spinnen daalde na een succesvolle behandeling. Dit gaf nog meer bevestiging voor de relatie tussen angst en walging bij dit type fobie. Tot slot bleken moeders van meisjes met een fobie voor spinnen, spinnen ook walgelijker te vinden. Deze laatste bevinding zou kunnen wijzen in de richting van modeling of een genetische overdracht van walgingsgevoeligheid. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat de angst van de meisjes versterkt of ontstaan kan zijn door het observeren van de walgingsreacties van de moeders op de spinnen (De Jong et al., 1997).
Verstoorde cognitieve processen
Kinderen met een angststoornis zijn eerder geneigd om een neutrale situatie als bedreigend te ervaren (Muris, 2007; Verhulst et al., 2007). Door een gevoelig afgesteld ‘vreessysteem’ vertonen zij sterke lichamelijke reacties op voor anderen neutrale stimuli (Kievit
et al., 2011). Daarnaast bestaan beperkingen in de regulatie van angstige gevoelens, waardoor angst voor de angst wordt ontwikkeld door het gebrekkige vermogen zichzelf te kalmeren in angstige situaties (Kievit et al., 2011). Tevens blijken angstige kinderen en adolescenten ertoe geneigd selectief aandacht te geven aan bedreigende stimuli. Gebeurtenissen die gerelateerd zijn aan een angstig gevoel worden namelijk selectief onthouden (Muris, 2007). Tot slot wordt de mate van persoonlijk risico in verschillende situaties overschat (Watts & Weems, 2006). Door deze mechanismen wordt de angst in stand gehouden (Verhulst et al., 2007).
Verstoorde cognitieve processen spelen een belangrijke rol in het ontwikkelen en in stand houden van angststoornissen. Zo kunnen opgedane cognities in bedreigende en stressvolle situaties in de kindertijd volgens de cognitieve gedragstherapie gezien worden als een mogelijke oorzaak van angststoornissen bij kinderen (Carr, 2006). Deze cognities kunnen onder andere ontstaan door het eerder genoemde ‘modeling’ waarbij het kind angstig gedrag van de ouder kopieert. Tevens ontstaat het risico dat kinderen die het angstige gedrag van hun ouders regelmatig zien gaan geloven dat dit de juiste strategie is om met een angstige situatie om te gaan (Wood, McLeod, Sigman, Hwang & Chu, 2003).
Verstoorde cognities kunnen naast modeling ook ontstaan door afwijzend en controlerend opvoedgedrag, doordat de manier waarop ouders op hun kind reageren invloed heeft op de gedachtes die het kind over zichzelf en de wereld ontwikkelt (Bögels & Brechman-Toussiant, 2006). Kinderen die afgewezen worden en veel kritiek van hun ouders krijgen lopen het risico om een negatief zelfbeeld te ontwikkelen. Daar tegenover staat dat warmte en sensitief opvoedgedrag een positieve invloed kan hebben op de ontwikkeling van het zelfbeeld (Wenar & Kerig, 2005; Wicks-Nelson & Israel, 2006). De opvoedstijl van ouders en cognitieve processen
van kinderen kunnen dus niet los van elkaar gezien worden. (McGinn, Cukor & Sanderson, 2005).
Negatieve levensgebeurtenissen
Wanneer wordt gekeken naar angststoornissen bij kinderen kunnen externe ervaringen die door het kind als traumatisch worden ervaren (zoals echtscheiding, oorlog of de dood van een dierbare), maar ook lichte negatieve ervaringen (zoals even opgesloten zitten, een hond die gromt of blaft) bijdragen aan de ontwikkeling en het in stand houden van angststoornissen (Muris, 2006). Zo gaan levensgebeurtenissen die belastend zijn voor het kind vaak vooraf aan het ontstaan van een angststoornis, maar dit hoeft niet het geval te zijn (Van 't Land, Schoemaker & De Ruiter, 2008). Zo kunnen mensen die door erfelijke en biologische factoren extra kwetsbaar zijn een gebeurtenis eerder als stressvol ervaren. Ook hierbij spelen cognities een belangrijke rol en zijn verstoorde cognitieve processen van invloed op de beleving van het kind.
Kinderen met bijvoorbeeld een posttraumatische stress-stoornis zijn geconfronteerd met buitengewone stressvolle of traumatische gebeurtenissen (Rockhill et al., 2010). Sommige kinderen hebben echter hele nare gebeurtenissen ervaren zonder dat zij een angststoornis ontwikkelen. Er is bewijs dat het risico op het ontwikkelen van een posttraumatische stress-stoornis wordt vergroot door eerdere psychiatrische problematiek, een onderliggende hang naar depressie en angst bij het kind en zijn of haar familie en bij eerdere traumatische ervaringen (Storr, Ialongo, Anthony & Breslau, 2007).
Naast risicofactoren zijn er ook beschermende factoren die het individu bescherming bieden tegen negatieve invloeden van buitenaf. Een voorbeeld van zo’n beschermingsfactor is ‘veerkracht’, ofwel de vaardigheid van een kind om succesvol te herstellen van of zich aan te passen aan ingrijpende gebeurtenissen (Bonanno, 2004). Uit het onderzoek van Friedman (2003)
blijkt dat de reacties op een traumatische ervaring minder ernstig zijn bij mensen die
veerkrachtig zijn. Belangrijke aspecten bij het bepalen van de veerkracht van kinderen zijn de omgeving van het kind en het gevoel dat het kind over zichzelf heeft (Friedman, 2003).
Voorbeelden van componenten van veerkracht zijn positieve emoties en humor, zelfvertrouwen en het bezitten van positieve probleemoplossende vaardigheden (Bonanno, 2004).
Gebeurtenissen in de jeugd die als belastend worden ervaren vergroten de kans dat iemand als volwassene een angststoornis krijgt. Mensen met angst en depressie blijken vaker een trauma doorgemaakt te hebben op de kinderleeftijd (Klein Hofmeijer-Sevink et al., 2012). Er zijn een aantal traumatische gebeurtenissen die in onderzoek gelinkt worden aan het ontstaan van angststoornissen. Zo hangt het verlies van een dierbare samen met het ontstaan van een angststoornis en dan voornamelijk de paniekstoornis. Seksueel geweld door bekenden in de vroege kindertijd, vernederende sociale gebeurtenissen en de reactie daarop verhogen de kans op het ontstaan van een sociale fobie (Maas & Jansen, 2000; Van ’t Land et al., 2008).
Comorbiditeit tussen verschillende angststoornissen.
De comorbiditeit tussen angststoornissen is hoog (Zahn-Waxler, Klimes-Dougan & Slattery, 2000). Tenminste één derde van de kinderen met angststoornissen voldoet aan de criteria voor twee of meer angststoornissen. Uit het onderzoek van Kendall, Brady en Verduin (2001), onder 173 kinderen tussen de acht en dertien jaar, blijkt de comorbiditeit tussen angststoornissen zelfs nog hoger te zijn. De kinderen uit het onderzoek hadden allemaal een DSM-IV classificatie voor de separatieangststoornis, sociale fobie of gegeneraliseerde angststoornis. De meerderheid (79%) van deze kinderen had tenminste twee diagnoses. De oorzaak van de comorbiditeit tussen de verschillende angststoornissen kan zijn dat aanwezigheid van een angststoornis een risicofactor is voor het ontstaan van andere angststoornissen. Ook
kunnen de verschillende angststoornissen een aantal dezelfde symptomen hebben (Kendall et al., 2001). Daarbij wordt het hebben van meerdere angststoornissen geassocieerd met klachten op jongere leeftijd en chroniciteit (Klein Hofmeijer-Sevink et al., 2012).
Autisme en angststoornis.
Wanneer normale angsten zich niet of te weinig ontwikkelen kan dit een teken zijn van een vertraagde of problematische ontwikkeling. Bij kinderen bijvoorbeeld met autisme of een verstandelijke beperking kan sociale angst ontbreken, terwijl dit in een bepaalde periode van de ontwikkeling een normale angst is (Bögels, 2008). Anderzijds blijken ernstige symptomen van angst zeer vaak voor te komen bij kinderen met autisme. Zo bleek 84% van de kinderen en adolescenten met een pervasieve ontwikkelingsstoornis aan de volledige criteria voor een angststoornis te voldoen (Muris, Steerneman, Merckelbach, Holdrinet & Meesters, 1998). De specifieke fobie kwam hierbij het meest voor met een prevalentie van 64% (Muris et al., 1998). Andere onderzoeken laten tevens een hoge prevalentie van angststoornissen onder kinderen met een autisme spectrum stoornis zien, respectievelijk 39,6% (Van Steensel, Bögels & Perrin, 2011), iets meer dan 55% (De Bruin, Ferdinand, Meester, De Nijs & Verheij, 2007) en 42% (Simonoff et al., 2008). Meest voorkomend zijn de specifieke fobie (29,8%), gevolgd door de obsessieve compulsieve stoornis (17,4%) en sociale angststoornis (16,6%) (Van Steensel et al., 2011). De presentatie van angst wordt hoogstwaarschijnlijk beïnvloed door leeftijd, niveau van cognitief functioneren en autisme specifieke problemen (zoals overprikkeling) en de mate van sociale beperking (White, Oswald, Ollendick & Scahill, 2009). De sociale beperking die geassocieerd wordt met autisme spectrum stoornissen kan angst verwekkend werken, vooral bij hoger cognitief functionerende jongeren die zich meer bewust zijn van hun sociale handicap (Myles, Barnhill, Hagiwara, Griswold & Simpson, 2001).
Angst kan bij kinderen met autisme verergeren tijdens de adolescentie omdat jonge mensen dan steeds meer geconfronteerd worden met complexere sociale situaties en zich vaak meer bewust worden van hun verschillen en interpersoonlijke problemen. Als een kind een bijkomende angststoornis heeft, kan dit de algemene beperkingen geassocieerd met autisme verergeren. Zo kan sociale angst bijdragen aan het vermijden van sociale situaties, ongemakkelijke interacties met collega's en verdere isolatie van leeftijdgenoten bevorderen (Myles et al., 2001).
ADHD en angststoornissen
Baldwin en Dadds (2008) onderzochten de samenhang van ADHD- en angstsymptomen over een periode van twaalf maanden bij in totaal 499 kinderen in de leeftijd van acht tot dertien jaar. Positieve associaties tussen ADHD en angst symptomen hielden verband met symptomen van verminderde aandacht, het meest uitgesproken voor meisjes, en werden verbonden via temperament en gedragsproblemen. Ook Verhulst en collega’s (2007) rapporteren positieve associaties tussen angst en ADHD. Zo zou bij 25% van de kinderen met ADHD ook angst en/of stemmingsstoornissen voorkomen. Angst wordt gezien als een gevolg van ADHD (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007).
Wanneer wordt gekeken naar de invloed van ADHD op het ontstaan en voortduren van angststoornissen blijkt vooral faalangst en sociale angst samen te gaan met ADHD. Dat ADHD een risicofactor is voor het ontstaan van faalangst zou mogelijk gezocht kunnen worden in het feit dat inspanningen (op school) vaak niet of nauwelijks tot goede resultaten leidt. Hierdoor neemt de motivatie af en daarmee tevens het plezier in leren en studeren. Als gevolg hiervan blijven schoolprestaties achter en zorgt de faalangst dus juist voor datgene waar het kind bang voor is, namelijk voor falen. Sociale angst wordt gezien als een vorm van faalangst omdat men
bang is om in een sociale context te falen. Problemen die zich voordoen bij kinderen met ADHD vinden over het algemeen plaats op het sociale vlak (Koelewijn, 2005).
Sociale angst kan ook ontstaan doordat kinderen met ADHD eerder negatieve reacties krijgen op het drukke en impulsieve gedrag dat zij laten zien. Deze kinderen krijgen vaak te horen hoezeer hun gedrag irriteert. Als gevolg hiervan hebben deze kinderen over het algemeen een hoger risico om een laag zelfbeeld te ontwikkelen (Verhulst et al., 2007). Tevens is het voor kinderen met ADHD lastig zich in te leven in anderen waardoor leeftijdgenoten en volwassenen deze kinderen al snel zien als egocentrisch. Vanwege het afwijkende gedrag dat het kind vertoont is het lastig om aansluiting binnen een groep te vinden en vriendschapsrelaties op te bouwen met leeftijdgenoten. De kans dat een kind met ADHD in een sociaal isolement terechtkomt is daardoor groot wat weer van invloed is op de sociale ontwikkeling van het kind. Zoals eerder al genoemd is vermijding juist een belangrijke factor voor het in stand houden van angst omdat dit immers de sociale ontwikkeling van het kind bemoeilijkt (Koelewijn, 2005).
Conclusie
Bepaalde persoonlijkheidsfactoren, zoals gedragsinhibitie, walgingsgevoeligheid en neuroticisme maken een persoon kwetsbaarder voor het ontwikkelen van een angststoornis. Daarnaast kunnen verstoorde cognitieve processen en traumatische levensgebeurtenissen het risico op de ontwikkeling van angststoornissen vergroten. Zowel ADHD, autisme en een al aanwezige angststoornis verhogen het risico op het ontstaan en voortduren van een (nieuwe) angststoornis. Veerkracht en een makkelijk temperament vormen een beschermende factor tegen de ontwikkeling van een angststoornis.
Conclusie en discussie
Kindfactoren en ouderfactoren kunnen niet los van elkaar gezien worden in hun invloed op het ontstaan en voortduren van een angststoornis bij het kind. Er is sprake van een transactioneel proces, waarbij ouder en kind elkaar voortdurend over en weer beïnvloeden. Voor het overzicht van het literatuuronderzoek worden eerst de risico- en beschermende factoren afzonderlijk beschreven. Risicofactoren vanuit de ouder zijn een angststoornis van de ouder zelf, een controlerende en afwijzende opvoedstijl, een onveilige hechting en een lage sociaal economische status. Beschermende factoren vanuit de ouder zijn een democratische opvoedstijl, een veilige hechting en een hoge(re) sociaal economische status. Vanuit het kind zijn risicofactoren voor het ontstaan van een angststoornis een negatief, moeilijk of angstig temperament, verstoorde cognitieve processen, negatieve levensgebeurtenissen en de aanwezigheid van ADHD, autisme en/of een andere angststoornis. Een makkelijk temperament en veerkracht zijn belangrijke beschermende factoren.
Ouders met een angststoornis blijken vaker zelf onveilig gehecht en een onveilige hechting op te bouwen met hun kind. Een onveilige hechting blijkt een belangrijke risicofactor te vormen voor het ontstaan en voortduren van een angststoornis. Bij onveilige gehechtheid is vaak sprake van transgenerationele overdracht, waarbij onveilige hechting van generatie op generatie overgedragen wordt. Hierbij spelen zowel de verhoogde kwetsbaarheid door erfelijke belasting als de controlerende en afwijzende opvoedstijl die in deze omstandigheden vaak aanwezig is een rol. Zo verhogen ouders met deze stijl de perceptie van dreiging bij het kind, wordt de autonomie minder gestimuleerd en bieden ze het kind onvoldoende mogelijkheden om nieuwe vaardigheden te ontwikkelen en (positieve) vaardigheden op te doen. Naast de ouderlijke controle blijken angstige ouders hun kinderen vaker af te wijzen dan niet angstige ouders.
Daarnaast geeft een stoornis in de hechting bij zowel ouder als kind een verstoring in de regulatie van stresshormonen, wat weer van invloed is op de mate waarin angstige gevoelens gereguleerd kunnen worden. Stress bij de ouder zorgt voor meer controlerend en afwijzend opvoedgedrag en dit opvoedgedrag zorgt weer voor angst en stress bij het kind. Geconcludeerd kan worden dat de opvoedstijl die ouders hanteren van groot belang is omdat deze (mede) bepalend is voor de hechtingsstijl die het kind ontwikkelt.
De overmatig controlerende houding van ouders hoeft niet zozeer een kenmerk te zijn van de ouder, maar kan ook een kenmerk zijn in de interactie tussen ouder en kind. Vijandig en bestraffend gedrag van de opvoeder hangt zowel samen met de eigen problematiek als met het temperament van het kind en kan het moeilijke temperament van het kind in stand houden. Kinderen met een angststoornis zijn eerder geneigd om een neutrale situatie als bedreigend te ervaren, wat onder andere komt door een gevoelig afgesteld vreessysteem. Tevens blijken angstige kinderen en adolescenten ertoe geneigd selectief aandacht te geven aan bedreigende stimuli. Met name in combinatie met controlerend opvoedgedrag komen deze mechanismen tot uitdrukking en beïnvloeden zij het ontstaan en voortduren van de angststoornis.
Een negatief, moeilijk of angstig temperament van het kind vergroot het risico op controlerend en/of afwijzend opvoedgedrag van ouders. Maar andersom geldt dit ook: afwijzend en/of controlerend opvoedgedrag vormt een risicofactor voor het ontstaan van angstig gedrag van het kind. Er ontstaat een vicieuze cirkel waarbij kind en ouder elkaars gedrag versterken en in stand houden. Hoewel een angststoornis bij één van de ouders en het opvoedgedrag wat hieruit voortkomt niet noodzakelijkerwijs betekent dat het kind ook een angststoornis ontwikkelt, wordt het risico hierop wel vergroot.
Bepaalde persoonlijkheidskenmerken die het risico op controlerend en afwijzend opvoedgedrag van ouders vergroten en tevens de gevoeligheid van het kind voor deze opvoedstijlen versterken zijn gedragsinhibitie, neuroticisme en in mindere mate walgingsgevoeligheid. Door de grote overlap van angststoornissen tussen ouder en kind is de kans groot dat zowel ouders als kinderen deze persoonlijkheidskenmerken bezitten en hierdoor nieuwe situaties vermijden. Een wisselwerking vindt plaats, waarbij het kind met een angstig temperament probeert angstige situaties te vermijden en de angstige ouder probeert controle uit te oefenen om te voorkomen dat het kind met nieuwe situaties in aanraking komt. Hierdoor kunnen geen positieve nieuwe ervaringen opgedaan worden. De angststoornis en het moeilijke, negatieve of angstige temperament van de ouder beïnvloedt tevens de manier waarop deze ouders naar hun kind kijken en welke betekenis zij toeschrijven aan het gedrag van het kind. Deze mentale processen van ouders beïnvloeden op hun beurt de ontwikkeling van het kind.
Geconcludeerd kan worden dat de risicofactoren vanuit zowel de ouder als het kind over het algemeen niet geïsoleerd optreden. Hierbij is het cumulatieve effect van het aantal risicofactoren waaraan het kind is blootgesteld een betere voorspeller dan een specifieke risicofactor afzonderlijk. Er is over het algemeen dus niet één specifieke factor die verantwoordelijk is voor het ontstaan van een angststoornis. Eerder moet gedacht worden aan een opeenstapeling van risicofactoren, waarbij wederzijdse beïnvloeding centraal staat.
Bij het literatuuronderzoek kunnen ook een aantal kanttekeningen genoemd worden. De vraag kan gesteld worden of persoonlijkheidskenmerken vaststaan bij de geboorte of in interactie met de omgeving ontstaan. Zo zijn er onderzoeken die persoonlijkheidsvorming zien als een dynamisch proces tussen temperament en omgeving (Caspi, Roberts & Shiner, 2005), terwijl Nigg (2006) er meer vanuit gaat dat persoonlijkheid vanaf de geboorte vast staat. Nigg (2006)
ziet persoonlijkheid dan ook meer als relatief stabiel onder diverse omstandigheden in de loop van de tijd, omdat bepaalde karaktertrekken niet te veranderen zijn. In dit onderzoek is uitgegaan van persoonlijkheidskenmerken als dynamische factor, waarbij nurture en nature niet los van elkaar gezien kunnen worden en door een wisselwerking van temperament en omgeving de uiteindelijke persoonlijkheid gevormd wordt.
Een aanbeveling voor verder onderzoek is om duidelijker zicht te krijgen op de specifieke genen die bij angststoornissen betrokken zijn. Tevens blijkt een aanzienlijk verband te bestaan tussen angst van het kind en ouderlijke controle, maar is nog niet duidelijk wat de richting van deze associatie is (Van der Bruggen et al., 2008). Verder onderzoek zou er moeten komen naar de mogelijkheden om ouders, leerkrachten en andere betrokkenen rondom het kind te informeren over mogelijke kenmerken van een angststoornis en hoe hier op te reageren. Want hoewel angststoornissen de meest voorkomende stoornissen zijn bij kinderen en adolescenten, worden deze nog te vaak gezien als normale kinderangsten. Wanneer symptomen van een angststoornis eerder worden onderkend, zou een hoop leed voorkomen kunnen worden.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 267−283.
American Psychiatric Association. (1996). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Baldwin, J. S., & Dadds, M. R. (2008). Examining alternative explanations of the covariation of ADHD and anxiety symptoms in children: A community study. Journal of Abnormal Child Psychology, 36(1), 67-79.
Ballash, N. G., Leyfer, O., Buckley, A. F., & Woodruff-Borden, J. (2006). A developmental analysis of parental control in the etiology of anxiety. Clinical Child and Family Psychology Review, 9, 113-133.
Bandelow, B., Späth, C., Tichauer, G. A., Broocks, A., Hajak, G., & Rüther, E. (2002). Early traumatic life events, parental attitudes, family history, and birth risk factors in patients with panic disorder. Comprehensive Psychiatry, 43(4), 269-278.
Barber, B. K., Stolz, H. E., & Olsen, J. A. (2005). Parental support, psychological control, and behavioural control: Assessing relevance across time, culture and method. Monographs of the Society for Research in Child Development, 70(4), 96-104.
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Beidel, D. C., & Turner, S. M. (1997). At risk for anxiety: I. Psychopathology in the offspring of anxious parents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Biederman, J., Rosenbaum, J. F., Hirshfeld, D. R., Faraone, S. V., Bolduc, E. A.,
Gersten, M., … Reznick, J. S. (1990). Psychiatric correlates of behavioural inhibition in young children of parents with and with-out psychiatric disorders. Archives of General Psychiatry, 47, 21-26.
Bienvenu, O. J., Hettema, J. M., Neale, M. C., Prescott, C. A., & Kendler, K. S. (2007). Low extraversion and high neuroticism as indices of genetic and environmental risk for social phobia, agoraphobia, and animal phobia. American Journal of Psychiatry,164, 1714-1721.
Bittner, A., Egger, H. L., Erkanli, A., Costello, E. J., Foley, D. L., & Angold, A. (2007). What do childhood anxiety disorders predict? Journal of Child Psychology and Psychiatry,
48, 1174–1183.
Boer, F., & Bögels, M. S. (2002) Angststoornissen bij kinderen: genetische en gezinsinvloeden. Kind en Adolescent, 23, 266-284.
Bögels, S. M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten: met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Geraadpleegd via http://books.google.nl/books?id=xFbh6GXpVfoC&pg=PA81&hl=nl&source=gbs_selecte d_pages&cad=3#v=onepage&q&f=false
Bögels, S. M., & Brechman-Toussaint, L. (2006). Family issues in child anxiety: Attachment, family functioning, parental rearing and beliefs. Clinical Psychology Review, 26(7), 834- 856.
Bögels, S. M., & Perotti, E. C. (2011). Does father know best? A formal model of the paternal influence on childhood social anxiety. Journal of Child and Family Studies, 20, 171–181.
Bögels, S., & Phares, V. (2008). Fathers’ role in the etiology, prevention and treatment of child anxiety: a review and new model. Clinical Psychology Review, 28, 539-558. Bögels, S., Stevens, J., & Majdandžić, M. (2011). Parenting and social anxiety: ‘fathers
versus mothers’ influence on their children’s anxiety in ambiguous social situations. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52, 599-606.
Bögels, S. M., Van der Bruggen, C., & Bamelis, L. (2008). Parental rearing as a function of parent's own, partner's, and child's anxiety status: Fathers make the difference. Cognition and Emotion, 3, 522-538.
Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and human resilience. Have we underestimated the
human capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist, 59(1), 20-28.
Bosco, G. L., Renk, K., Dinger, T. M., Epstein, M. K., & Phares, V. (2003). The connections between adolescents’ perceptions of parents, parental psychological symptoms, and adolescent functioning. Journal of Applied Developmental Psychology, 24, 179–200. Bouchard, T. J., Jr., & Loehlin, J. C. (2001). Genes, evolution, and personality. Behavior
Genetics, 31, 243–273.
Braet, C. & Bögels, S. (red.). (2008). Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten. Amsterdam: Boom.
Brook, C. A., & Schmidt, L. A. (2008). Social anxiety disorder: A review of
environmental risk factors. Neuropsychiatry Disease Treatment, 4(1), 123-143. Carr, A. (2006). The handbook of child and adolescent clinical psychology. London:
Routledge
Change. Annual Review of Psychology, 56, 453-484.
Connolly, S. D. (2008). Praktijkrichtlijnen voor diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten met angststoornissen. Kind en Adolescent Review, 15(1), 5-41.
De Bruin, E. I., Ferdinand, R. F., Meester, S., De Nijs, P. F., & Verheij, F. (2007) High rates of psychiatric co-morbidity in PDD-NOS. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(5), 877-86.
De Jong, P. J., Andrea, H., & Muris, P. (1997). Spider phobia in children: Disgust and fear before and after treatment. Behaviour Research and Therapy, 35, 559-562.
Egliston, K. A., & Rapee, R. M. (2007). Inhibition of fear acquisition in toddlers following positive modelling by their mothers. Behaviour Research and Therapy, 45, 1871-1882. Eley, T. C. (2001). Contributions of behavioral genetics research: Quantifying genetic,
shared environmental and nonshared environmental influences. In M. W. Vasey & M. R. Dadds (Eds.), The Developmental Psychopathology of Anxiety (pp. 49-59). New York: Oxford University Press.
Eley, T. C. (2007). Genetics of anxiety disorders. Psychiatry, 6(6), 258-262.
Fisak Jr., B., & Grills-Taquechel, A. E. (2007). Parental modelling, reinforcement, and information transfer: Risk factors in the development of child anxiety? Clinical Child and Family Psychology, 10(3), 213-231.
Flouri, E., & Buchanan, A. (2003). The role of father involvement and mother involvement in adolescents’ psychological well-being. British Journal of Social Work, 33, 399–406. Fong, G., & Garralda, E. (2005). Anxiety disorders in children and adolescents. Elsevier,
4(8), 77–81.
everybody’s business: The prevalence of contacts with public sectors services by the types of disorder among British school children in a three-year period. Child and Adolescent Mental Health, 12, 13-20.
Friedman, M. J. (2003). Post traumatic stress disorder: The latest Assessment and Treatment Strategies. Kansas City: Compact Clinicals. Opgehaald van
http://books.google.nl/books?id=C6-yGUVLuuEC&pg=PT175&dq=Friedman,+M.J.,+%E2%80%98Post+Traumatic+Stress+ Disorder,+the+latest+Assessment+and+Treatment&hl=nl&sa=X&ei=Q7D7UJvxJYTQ0 QXgrYDgDA&ved=0CDwQ6AEwAQ
Ginsburg, G. S., & Schlossberg, M. C. (2002). Family-based treatment of childhood anxiety disorders. International Review of Psychiatry, 14(2), 143-154.
Gladstone, G. L., & Parker, G. B. (2006). Is behavioural inhibition a risk factor for depression? Journal of Affective Disorders, 95, 85-94.
Gregory, A. M., & Eley, T. C. (2007). Genetic influences on anxiety in children: What we’ve learned and where we’re heading. Clinical Child and Family Psychology, 10(3), 199- 212.
Gullone, E. (2000). The development of normal fear. Clinical Psychology Review, 20, 429- 451.
Gustavsson, A., Svensson, M., Jacobi, F., Allgulander, C., Alonso, J., Beghi E., … Olesen, J., (2011). Cost of disorders of the brain in Europe 2010. European
Neuropsychopharmacology, 21(10), 718-779.
Hettema, J. M., Neale, K. C., & Kendler, K. S. (2001). A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 158(10),
1568-1578.
Hirshfeld-Becker, D. R., Biederman, J., Henin, A., Faraone, S. V., Davis, S., Harrington, K., & Rosenbaum, J. F. (2007). Behavioral inhibition in preschool children at risk is a specific predictor of middle childhood social anxiety: A five year follow-up. Journal of
Developmental and Behavioral Pediatrics, 28, 225- 233.
Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2005). Parental perceptions of overprotection: Specific to anxious children or shared between siblings? Behavior Change, 22, 185-194. Keeley, M. L., & Storch, E. A. (2009). Anxiety Disorders in Youth. Journal of Pediatric
Nursing, 24(1), 26-39.
Kendall, P. C., Brady, E. U., & Verduin, T. L. (2001). Comorbidity in childhood anxiety disorders and treatment outcome. Child and Adolescent Psychiatry, 40(7), 787-794. Kerig, P. K., Ludlow, A., & Wenar, C. (2012). Developmental psychopathology. Maidenhead,
UK: McGraw-Hill.
Khan, A. A., Jacobson, K. C., Gardner, C. O., Prescott, C. A., & Kendler, K. S. (2005). Personality and comorbidity of common psychiatric disorders. British Journal of Psychiatry, 186, 190–196.
Kievit, T. H., Tak, J. A., & Bosch, J. D. (2011). Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen. Utrecht: De Tijdstroom.
Kimbrel, N. A. (2008). A model of the development and maintenance of generalized social phobia. Clinical Psychology Review, 28(4), 592–612.
Klein Hofmeijer-Sevink, M., Batelaan, N. M., Van Megen, H. J. G. M., Penninx, B. W., Cath, D. C., Van den Hout, M. A., Van Balkom, A. J. L. M. (2012). Clinical relevance of comorbidity in anxiety disorders: A report from the Netherlands Study of Depression
and Anxiety (NESDA). Journal of Affective Disorders, 137, 106-112.
Koelewijn, E. (2005). Angst, Depressie en ADHD: de gemiste diagnose. Opgehaald van http://vraagbaak-angstendepressie.nl/angst.html
Maas I. A. M. & Jansen J. (2000). Maas I. A. M. & Jansen J. (2000). Psychische ongezondheid: determinanten en de effecten van preventieve interventies. Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu. Opgehaald van http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid- en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/angststoornissen/welke- factoren-beinvloeden-de-kans-op-angststoornissen/
Manassis, K., Hudson, J. L., Webb, A. & Albano, A. M. (2004). Beyond Behavioral Inhibition: Etiological Factors in Childhood Anxiety. Cognitive and Behavioral Practice, 11, 3-12. McClure, E. B., Brennan, P. A., Hammen, C., & Le Brocque, R. M. (2001). Parental anxiety
disorders, child anxiety disorders, and the perceived parent-child relationship in an Australian high-risk sample. Journal of Abnormal Child Psychology, 29, 1-10. McClure, E. B. & Pine, D. S. (2006). Social anxiety and emotion regulation: A model for
developmental psychopathology perspectives on anxiety disorders. In D. Cicchetti, & D. J. Cohen (Eds.), Developmental psychopathology, 3, 470-502.
McGinn, L. K., Cukor, D., & Sanderson, W. C. (2005). The relationship between parenting style, cognitive style, and anxiety and depression: Does increased early adversity influence symptom severity through the mediating role of cognitive style? Cognitive Therapy and Research, 29, 219-242.
McHale, J. P., & Rasmussen, J. L. (1998). Coparental and family group-level dynamics during infancy: Early family precursors of child and family functioning during preschool.
