Slaapduur en BMI : de relatie tussen slaapduur en BMI bij kinderen

S L A A P D U U R

E N B M I

D E R E L A T I E T U S S E N S L A A P D U U R

E N B M I B I J K I N D E R E N

JN Rietmeijer

SLAAPDUUR EN BMI

DE RELATIE TUSSEN SLAAPDUUR EN BMI BIJ KINDEREN

AUTEUR

JESPER RIETMEIJER

500708383

OPDRACHTGEVER

HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM

DOMEIN BEWEGING, SPORT EN VOEDING

LECTORAAT GEWICHTSMANAGEMENT

AFSTUDEERPROJECT NR. 2018109

PRAKTIJKBEGELEIDER

MW. N.TOUSSAINT

DOCENTBEGELEIDER

MW. V. RASHID

VOORWOORD Geachte lezer,

Voor u ligt de scriptie Slaapduur en BMI. Deze scriptie is als afstudeeropdracht gemaakt in de periode van september 2017 tot en met januari 2018 en is opgezet in samenwerking met het

onderzoeksproject PreSchool@HealthyWeight van de Hogeschool van Amsterdam.

PreSchool@HealthyWeight is een interventiestudie die zich richt op de begeleiding van pedagogisch medewerkers ter verbetering van de gezondheidsontwikkeling van kinderen op voorscholen in Amsterdam Nieuw-West. PreSchool@HealthyWeight werkt samen met de organisatie Impuls, een organisatie met meerdere voorscholen en kinderdagverblijven in Amsterdam.

Allereerst wil ik het onderzoeksteam van Preschool@HealthyWeight en de kinderopvangorganisatie Impuls bedanken voor toegang tot hun (onderzoeks)gegevens. Zonder deze gegevens had ik de scriptie nooit kunnen schrijven. Daarbij wil ik ook gelijk alle respondenten van het onderzoek bedanken voor hun deelname. Ik weet dat deelname voor sommigen veel tijd en moeite heeft gekost en ben ze daarom erg dankbaar voor hun tijd en inzet.

Daarnaast wil ik mijn praktijkbegeleider Nicole Toussaint bedanken voor haar hulp en meedenken bij het opzetten van mijn eigen onderzoek. Ze heeft mij met haar kennis en expertise goed op weg geholpen.

Tot slot wil ik mijn docentbegeleider Viyan Rashid bedanken voor haar begeleiding tijdens de periode waarin ik deze scriptie opgezet heb. Ik heb veel gehad aan haar inbreng en feedback, welke positief hebben bijgedragen aan deze scriptie.

Alle partijen hebben constructief bijgedragen aan deze zware, uiterst leerzame, maar toch ook gezellige periode in mijn studie. Mede dankzij deze hulp kan ik hierbij een, naar mijn idee, mooi eindresultaat presenteren, waar ik erg trots op ben.

SAMENVATTING

Achtergrond Een hoge BMI kan op jonge leeftijd al gevolgen hebben voor de gezondheid van kinderen.

Slaapduur is één van de factoren die waarschijnlijk invloed heeft op de BMI van jonge kinderen. Verbanden tussen slaapduur en BMI zijn mogelijk te verklaren door de energie-inname, welke van invloed kan zijn op de hoeveelheid kilocalorieën die kinderen per dag consumeren. Het hebben van slaapproblemen kan daarbij een rol spelen, omdat deze de slaapduur van de kinderen kan beïnvloeden. Hierdoor hebben kinderen met slaapproblemen kans op een hogere BMI.

Doel Het doel van dit onderzoek is 1) meer inzicht krijgen in de relatie tussen slaapduur en BMI, 2)

kijken welke rol de energie-inname hierbij speelt en 3) onderzoeken of er een verschil is in slaapduur tussen probleemslapers en niet-probleemslapers bij kinderen van 2,5 tot 4 jaar in Amsterdam Nieuw-West.

Methode Uit het onderzoek PreSchool@HealthyWeight waren 37 kinderen (2,5-4 jaar) geworven.

Slaapduur en algemene kenmerken (geboortedatum, geslacht, etniciteit en opleidingsniveau ouders) werden nagevraagd aan de hand van een vragenlijst. Lengte en gewicht werden objectief gemeten door middel van SOP; BMI z-scores werden berekend met behulp van groeinormen van de WHO. Energie-inname werd bepaald door het afnemen van 3-daagse voedingsdagboekjes. De statistische analyse werd gedaan door middel van lineaire regressie- en een mediatie-analyse.

Resultaten De kinderen in dit onderzoek hadden vaak een niet-Westerse etniciteit (75,8%), gezonde

BMI z-score (0,91 SD) en sliepen een uur langer dan gemiddeld. Er werd geen significant verband gevonden tussen slaapduur en BMI z-score (=0,400) bij deze populatie. Ook werd er geen mediatie-effect waargenomen door energie-inname. Slechts 1 respondent werd geclassificeerd als probleemslaper en deze sliep een uur langer dan het gemiddelde van de niet-probleemslapers.

Conclusie De resultaten van dit onderzoek wijken af van andere studies vanwege de kenmerken van

de (niet-Westerse, langer-slapende) onderzoekspopulatie. Deze verschillen van onderzoekspopulaties uit andere studies over dit onderwerp. Daarom wordt de BMI mogelijk toch beïnvloed door de slaapduur en daarmee kan de slaapduur een rol spelen in de preventie van overgewicht bij jonge kinderen. Echter, er is meer onderzoek nodig naar dit onderwerp bij de leeftijdsgroep van 2,5-4 jaar.

BEGRIPPENLIJST

A Actigrafie: Objectieve meting van het rust- en activiteitenpatroon van een persoon. B BMI: Body Mass Index, verhouding tussen lengte en gewicht.

BMI z-score: BMI omgerekend naar SD (standaarddeviatie) score, vaak met referentiescores om aan te geven hoeveel SD een score van het gemiddelde ligt.

C CBS: Centraal Bureau voor de Statistiek.

Cross-sectioneel onderzoek: onderzoek dat resultaten observeert zonder direct te interveniëren. CSHQ: Child Sleep Habit Questionnaire, vragenlijst om slaapproblemen bij kinderen in kaart te brengen.

D Deskresearch: deskresearch is onderzoek naar al beschikbare gegevens en literatuur. E Energie-inname: de hoeveelheid kcal die een persoon inneemt op een dag.

Eettabel: voeding(stoffen)tabel ontworpen door het Voedingscentrum.

F Fieldresearch: het onderzoek zelf verrichten door het verzamelen, analyseren en interpreteren van gegevens.

H HvA: Hogeschool van Amsterdam.

I Impuls: kinderopvang- en voorschoolorganisatie in Amsterdam(West).

J JGZ: Jeugdgezondheidszorg, organisatie ter bevordering van de gezondheid van de jeugdigen in Nederland.

K Kwantitatief onderzoek: objectief onderzoek, waarbij de uitkomsten veelal bestaan uit getallen die statistisch geanalyseerd worden om een antwoord te geven op een onderzoeksvraag.

L Longitudinaal onderzoek: onderzoek waarbij op meerdere tijden dezelfde metingen worden uitgevoerd, om ontwikkelingen in kaart te brengen.

M Macro (SPSS): codelijst voor SPSS die meerdere analyses in 1 keer uitvoert. N NEVO: Het Nederlands Voedingenstoffenbestand van het RIVM.

O Overgewicht: Te veel vetweefsel in het lichaam, mensen hebben overgewicht bij een BMI >24,9 kg/m2

Obesitas: Ernstige vorm van overgewicht, mensen hebben obesitas bij een BMI >30 kg/m2

P PROCESS: Macro voor het uitvoeren van een mediatie-analyse, ontworpen door Prof. A. Hayes. PreSchool@HealthyWeight: interventie-studie die zich richt op het scholen van pedagogisch medewerkers op gezondheidsgebied van jonge kinderen.

R RCT: Randomized Controlled Trial, gerandomiseerd onderzoek.

Restless Legs Syndrome: slaapprobleem dat wordt gekenmerkt door de onbedwingbare dwang om ledematen te bewegen.

RIVM: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

S Slaapapneu: slaapprobleem waarbij de ademhaling tijdelijk stokt in de slaap. Slaapduur: de hoeveelheid uren en minuten die een persoon per dag slaapt.

SOP: Standard Operating Procedures, afspraken over het uitvoeren van (in dit geval antropometrische) metingen.

Spelinloop: moment waarop de ouders verplicht 15 minuten aanwezig moeten zijn op de voorschool. SPSS: statistisch programma/softwareversie 25.

Syntax: een codebestand in SPSS.

V Voedingscentrum: een semi-overheidsinstelling in Nederland die voorlichting geeft over voedsel en voeding en dit communiceert aan de Nederlandse bevolking.

Voedingsdagboekje: dagboekje waarbij men per eetmoment invult hoeveel en wat er gegeten wordt op een dag.

INHOUDSOPGAVE Voorwoord 3 Samenvatting 4 Begrippenlijst 5 1. Inleiding 7 2. Methode 9 2.1. Studieopzet en onderzoekspopulatie 9 2.2. Dataverzameling en –verwerking 10 2.2.1. SlaapGewoontes 11 2.2.2. BMI z-score 11 2.2.3. Energie-inname 11 2.2.4. Algemene gegevens 12 2.3. Data-analyse 12 3. Resultaten 13

3.1. De relatie tussen slaapduur en BMI z-score 14 3.2. De relatie tussen slaapduur en BMI z-score gemedieerd door energie-inname 15 3.3. Verschil tussen probleemslapers en niet-probleemslapers 16

4. Discussie 17

4.1. Sterke & zwakke punten 19

5. Conclusie & aanbevelingen 21

5.1. Conclusie 21

5.2. Aanbevelingen opdrachtgever 21 5.3. Aanbevelingen vervolgonderzoek 22

Bronnen 23

Bijlagen 25

Bijlage I: vragenlijst slaapgewoonten 25 Bijlage II: algemene vragenlijst 25 Bijlage III: 3-daags voedingsdagboekje 28

1. INLEIDING

Overgewicht onder Nederlandse kinderen vormt tot op de dag van vandaag een groot probleem. In 2016 had 11,9% van de kinderen (4 tot en met 11 jaar) overgewicht (1). In Amsterdam ziet men een positieve ontwikkeling wat betreft het overgewicht bij kinderen van 3 jaar. Het percentage overgewicht onder kinderen van 3 jaar ligt hier op 8% (2). Desondanks vormen overgewicht en obesitas nog steeds een groot gezondheidsprobleem in de stad, met name in bepaalde stadsdelen (Nieuw-West en Zuidoost). Overgewicht en obesitas bij kinderen kunnen worden vastgesteld met behulp van de BMI (Body Mass Index) z-score. Deze geeft aan hoe het lichaamsgewicht zich verhoudt ten opzichte van de lichaamslengte (3). De gevolgen van een (te) hoge BMI zijn divers en omvangrijk. Naast de lichamelijke gezondheidscomplicaties (zoals onder meer metabole, respiratoire en neurologische gevolgen) op zowel jonge als latere leeftijd, hebben ook de psychosociale gevolgen grote invloed op het algemene welzijn van het kind (3, 4). Zo worden kinderen met overgewicht vaker gepest en ontwikkelen zij mogelijk een negatief zelfbeeld, emotionele en gedragsproblemen, depressiviteit en hebben zij een hoger risico op een verminderde kwaliteit van leven (3-7). Daarom is het van belang om een hoge BMI bij kinderen al op een jonge leeftijd te voorkomen.

Een hoge BMI bij kinderen is het gevolg van een (langdurige) positieve energiebalans, welke ontstaat wanneer de energie-inname hoger is dan het energieverbruik. Deze disbalans is weer toe te schrijven aan uiteenlopende factoren, zoals genetische, biologische, sociale, culturele, omgevings-, en gedragsfactoren (3-7). Naast deze (veelvuldig onderzochte) factoren, wordt er recent meer onderzoek gedaan naar één van de omgevingsfactoren, namelijk slaapduur (8). In deze onderzoeken wordt veelal gekeken naar het verband tussen slaapduur en BMI (9,10).

Uit de resultaten van een systematische review waarbij kinderen in de leeftijd van 0 tot 16 jaar zijn geïncludeerd kwam een dosis-respons relatie tussen slaapduur en BMI naar voren. Hierbij nam, bij elk uur slaapverlenging, de jaarlijkse BMI-toename met 0,05 kg/ m² af (11). Een cohortstudie uit Nieuw-Zeeland onder kinderen van 3 tot 7 jaar vond een soortgelijke relatie. Daarbij nam bij kinderen van 3 tot 5 jaar de BMI met 0,48 kg/m² af bij elk extra uur slaap (12). Een recent onderzoek onder Deense kinderen van 2 tot 6 jaar toonde een verband aan tussen de slaapduur en BMI z-score (13). Een cohortstudie bij kinderen van 0 tot 4 jaar toonde een associatie aan tussen het slapen van minder dan 12 uur per dag en een hogere BMI z-score (14). Verder toonde een Canadese studie bij kinderen van 2 tot 4 jaar een associatie tussen de slaapduur en de BMI z-score (15). Er zijn 2 studies gevonden die een dergelijk effect onderzochten bij Nederlandse kinderen. Uit één van de studies (bij kinderen van 7 tot 16 jaar) kwam naar voren dat de ontwikkeling van de BMI gerelateerd was aan de verandering in slaapduur (16). De andere Nederlandse studie (bij kinderen van 4 tot 8 jaar) toonde echter geen significant verband tussen slaapduur en BMI (17).

Het merendeel van de gevonden studies vond een verband tussen slaapduur en BMI. Deze onderzoeken werden vaak uitgevoerd bij oudere kinderen en/of in buitenlandse studies. In dit onderzoek wordt daarom gekeken naar een jongere onderzoekspopulatie (2,5-4 jaar oud) afkomstig uit stadsdeel Nieuw-West, waar het percentage overgewicht het hoogst is vergeleken met de andere stadsdelen en het totale percentage van overgewicht en obesitas in Amsterdam (11% in Nieuw-West versus 7,2% in Amsterdam totaal) (2,18). Dit heeft deels te maken met het feit dat een groot deel van de mensen in Nieuw-West een niet-Nederlandse achtergrond heeft. Bij deze groepen komen overgewicht en obesitas vaker voor (18). Daarom is het interessant om te kijken naar de slaapduur in relatie met BMI bij kinderen van 2,5 tot 4 jaar in Amsterdam Nieuw-West.

In twee van de eerder genoemde studies werd de toename in BMI toegeschreven aan een hogere energie-inname (12,13). Volgens twee reviews (van epidemiologische en laboratoriumonderzoeken) kwam dat onder andere door een verstoorde hormoonbalans als gevolg van een korte(re) slaapduur, welke ervoor zorgde dat kinderen een hogere energie-inname kregen (19-21). Dit maakt het voor het huidige onderzoek ook interessant om te kijken welke rol de energie-inname speelt bij de mogelijke relatie tussen slaapduur en BMI.

Een mogelijke oorzaak voor een korte slaapduur zijn slaapproblemen bij het kind (22). Dit zou betekenen dat het hebben van slaapproblemen invloed kan hebben op de BMI van het kind. Dit werd aangetoond in twee reviews die onderzoek deden naar slaapproblemen en de relatie met overgewicht en obesitas (23,24). Hier werd een verband gevonden tussen slaapproblemen en overgewicht. Dit zou dus betekenen dat kinderen met slaapproblemen mogelijk een hoger risico hebben op het krijgen van een hoge BMI. Hierdoor is het ook interessant om te kijken naar een verschil in slaapduur tussen de groepen probleemslapers en niet-probleemslapers.

Het hoofddoel van dit onderzoek is meer inzicht krijgen in de relatie tussen slaapduur en BMI. Daarnaast wordt onderzocht welke rol de energie-inname speelt bij deze mogelijke relatie. Als laatste wil dit onderzoek kijken of er een verschil is in slaapduur tussen de groepen probleemslapers en niet-probleemslapers.

2. METHODE

2.1. STUDIEOPZET EN ONDERZOEKSPOPULATIE

Dit cross-sectionele onderzoek was kwantitatief van aard. Om dit onderzoek tot stand te brengen is zowel gebruik gemaakt van desk- als fieldresearch. Er zijn verschillende databases (Pubmed, Google Scholar, Science Direct) gebruikt om meer te weten te komen over de relatie tussen slaapduur en BMI. In dit onderzoek werd bekeken of er een verband bestaat tussen slaapduur en BMI en of dit mogelijke verband gemedieerd werd door de energie-inname van de kinderen. Verder werd er een onderscheid gemaakt tussen probleemslapers en niet-probleemslapers om te kijken of er een verschil was in slaapduur tussen beide groepen. Daarbij was de intentie ook om te kijken of er verschillen waren in de relatie van slaapduur met BMI tussen beide groepen.

Respondenten voor dit onderzoek zijn geworven uit het project PreSchool@HealthyWeight. PreSchool@Healthyweight is een interventie-studie die zich richt op het scholen en trainen van pedagogisch medewerkers van voorscholen, zodat een gezondere leefstijl voor kinderen van 2,5 tot 4 jaar kan worden gerealiseerd (25). PreSchool@HealthyWeight doet haar interventie op voorscholen die aangesloten zijn bij Impuls. Impuls is een organisatie met meerdere kinderdagverblijven en voorscholen in Amsterdam en voornamelijk in Amsterdam Nieuw-West (26). Door Impuls werd bepaald en aangegeven welke voorscholen bezocht mochten worden. Vooraf werd op de voorscholen een aankondiging over het onderzoek naar ouders gedaan door middel van een brief. Hierin werd ook informatie verstrekt over het doel van het onderzoek en wanneer de onderzoekers op de voorscholen aanwezig zouden zijn. Tijdens de spelinloop (dit is een moment waarop de ouders verplicht 15 minuten aanwezig zijn op de voorschool) vond de daadwerkelijke werving van de respondenten plaats. Hier werden de ouders (na uitleg van het onderzoek) gevraagd om deel te nemen. De kinderen (en ouders) werden ieder gekoppeld aan een eigen deelnemer nummer. Wanneer de ouders besloten deel te nemen aan het onderzoek hebben zij hiervoor een toestemmingsformulier getekend.

De kinderen waren tussen de 2,5 en 4 jaar oud en gingen naar een voorschool van Impuls in Amsterdam Nieuw-West. Kinderen waarvan belangrijke data (totale slaapduur, geboortedatum, geslacht en energie-inname) ontbraken werden uitgesloten van het onderzoek. In totaal waren er 37 respondenten geworven voor dit onderzoek. Daarvan werden 4 respondenten uitgesloten vanwege het ontbreken van de totale hoeveelheid slaapduur. Hierdoor bleven er 33 respondenten over voor de regressieanalyse tussen de slaapduur en BMI z-score. Voor de sub-analyse (mediatie-analyse voor energie-inname) werden van de 33 respondenten 13 respondenten uitgesloten omdat van hun geen energie-inname bekend was. Van de 20 respondenten waarvan de energie-inname wèl bekend was, werden er 2 uitgesloten omdat zij mogelijke uitschieters waren. Er was in de onderzoekspopulatie slechts 1 respondent die geclassificeerd was als probleemslaper, hierdoor kon het verschil in slaapduur en BMI z-score tussen probleemslapers en niet-probleemslapers alleen beschrijvend worden getoond in de resultaten. Nadere toelichting van de respondenten met de variabelen die gebruikt zijn in het onderzoek zijn te vinden in de flowchart van figuur 1.

figuur 1: Flowchart respondenten met bekende variabelen

2.2. DATAVERZAMELING EN –VERWERKING

Om de benodigde data (slaapgewoontes, BMI z-score, energie-inname en algemene gegevens) voor dit onderzoek te verzamelen werd er gebruik gemaakt van verschillende data-verzamelinstrumenten. Allereerst was er de vragenlijst voor de slaapgewoontes van het kind (zie bijlage 1), welke was samengevoegd met een algemene vragenlijst (zie bijlage 2). Daarnaast was er een 3-daags voedingsdagboekje waarmee informatie over de voedingsinname van de kinderen werd verzameld (zie bijlage 3). De vragenlijsten en het voedingsdagboekje werden tijdens de spelinloop meegegeven, vervolgens werden deze thuis door één van de ouders ingevuld en een week later weer opgehaald op de voorschool. De vragenlijsten en voedingsdagboekjes werden bij het ophalen samen met de ouders en onderzoekers gecontroleerd. Ook waren de vragenlijsten en het voedingsdagboekje vertaald in het Engels om een hogere respons te krijgen. De antropometrische gegevens van de kinderen werden verzameld aan de hand van metingen die plaatsvonden op de voorscholen.

Alle verworven gegevens en data werden verwerkt in Excel. Ter controle zijn alle ruwe gegevens dubbel ingevoerd in Excel. Hierdoor ontstonden twee datasets die met behulp van de ‘Compare Files’-functie in Excel werden vergeleken en zo konden afwijkende gegevens gemakkelijk worden opgespoord en aangepast.

Respondenten totaal 37

Respondenten waarvan de slaapduur en BMI z-score

bekend was 33 Niet-probleemslaper 32 Probleemslaper 1 Respondenten waarvan de slaapduur, BMI z-score en energie-inname bekend was

2.2.1. SLAAPGEWOONTES

De slaapduur werd gedefinieerd als de hoeveelheid uren en minuten die het kind ’s nachts en overdag sliep. Om de slaapduur van de kinderen in kaart te brengen was een slaapvragenlijst opgesteld. Deze vragenlijst was opgesteld aan de hand van de Children Sleep Habit Questionnaire (CSHQ) (27). Dit is een vragenlijst die gaat over de slaapgewoonten van het kind en deze wordt gebruikt om slaapproblemen bij kinderen in beeld te brengen. De vragenlijst bevat 33 vragen en is onderverdeeld in verschillende subschalen. Omdat dit onderzoek zich hoofdzakelijk richtte op de relatie tussen slaapduur en BMI z-score, werd niet de gehele CSHQ gebruikt, maar werden de vragen van één enkele subschaal (namelijk slaapduur) gebruikt. De subscore (horend bij de subschaal) werd als volgt berekend: ouders konden bij het antwoorden van de vragen kiezen tussen de opties meestal (5-7 keer per week), soms (2-4 keer per week) en zelden (0-1 keer per week). Hierbij gold een score van 1 t/m 3 voor elk antwoord. Een hogere score was een indicatie voor meer slaapproblemen. Daarnaast gaven de ouders per item aan of zij dit als een probleem ervaarden bij hun kind. Kinderen werden geclassificeerd als probleemslapers wanneer de ouders aangaven dat ten minste één van de items als een probleem werd ervaren, anders werd het kind geclassificeerd als niet-probleemslaper (28,29). In de vragenlijst werd gevraagd naar het tijdstip waarop het kind ging slapen en waarop het kind wakker werd. Daarnaast werd gevraagd naar de totale hoeveelheid uren en minuten die het kind overdag sliep. Op basis van deze vragen werd de totale slaapduur van het kind berekend. Wanneer een respondent een tijdsperiode invulde in plaats van één enkel tijdstip (bijv. kind werd wakker tussen 07.30 en 08.00 uur of kind sliep overdag 2 tot 2,5 uur), werd hiervan het gemiddelde genomen.

2.2.2. BMI Z-SCORE

BMI is een index die de verhouding tussen het lichaamsgewicht en de lichaamslengte in beeld brengt en geeft daarmee een schatting van de gezondheidsrisico’s bij het lichaamsgewicht. De BMI geeft per leeftijdsgroep (afkap)waarden waarmee het gewicht geclassificeerd kan worden (ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht, obesitas) (9). De BMI z-score is de BMI omgerekend als z-score, welke aangeeft hoeveel SD een score van de gemiddelde norm ligt. De BMI (gewicht (kg)/ lengte (m) x lengte (m)) werd nagegaan door middel van Standard Operating Procedures. Dit zijn protocollen en richtlijnen opgesteld door de HvA voor het zo betrouwbaar mogelijk meten van de lengte en het gewicht van het kind. De lengte van de kinderen werd opgemeten met een mobiele lengte meter (Seca213) en het gewicht werd opgemeten met een mobiele opstap weegschaal (Seca813). De lengte en het gewicht van de kinderen werden twee keer opgemeten en hiervan werd een gemiddelde genomen. De BMI z-scores zijn uitgerekend in SPSS met de referentienormen van de WHO (30). Er werd gebruik gemaakt van BMI z-scores omdat deze een betere schatting geven van het gewicht ten opzichte van de lengte en in hoeverre deze afwijkt van de WHO-norm. Daarnaast worden bij het berekenen van de BMI z-score ook de leeftijd en geslacht van het kind meegenomen.

2.2.3. ENERGIE-INNAME

De energie-inname werd gedefinieerd als de hoeveelheid kilocalorieën die het kind binnen kreeg per dag. In de voedingsdagboekjes vulden de ouders van de kinderen de soort, de hoeveelheid en het tijdsstip van de gegeten voedingsmiddelen per dag in. Het voedingsdagboekje werd ingevuld aan de hand van huishoudelijke maten. De perceptie van deze maten kon voor iedereen anders zijn. Daarom werd aan het begin van het dagboekje gevraagd wat voor inhoud (in grammen of milliliters) men verstond onder de verschillende huishoudelijke maten. Als dit niet door de respondent was aangegeven, werd er voor de hoeveelheid van het gegeten voedingsmiddel uitgegaan van huishoudelijke maten die door het onderzoeksteam waren afgesproken. Deze maten waren gebaseerd op de Eettabel van het Voedingscentrum (31). Om de energie-inname te berekenen werd gebruik gemaakt van het Nederlandse Voedingsstoffenbestand (NEVO) (32). De voedingsmiddelen uit de

dagboekjes werden gekoppeld aan NEVO-codes. De NEVO-codes gaven per voedingsmiddel de hoeveelheid kcal per 100 g. De hoeveelheid van het gegeten voedingsmiddel werd (in grammen) ingevoerd in Excel. In SPSS werd vervolgens met behulp van een Syntax (gemaakt door het onderzoeksteam van de HvA) de hoeveelheid kilocalorieën per dag per kind berekent. Deze berekening werd voor alle drie de dagen gedaan en hiervan werd het gemiddelde genomen om tot een hoeveelheid kilocalorieën per dag te komen. Als er slechts twee dagen waren ingevuld, werd het gemiddelde van de twee dagen genomen.

2.2.4. ALGEMENE GEGEVENS

De geboortedatum, geslacht, etniciteit van de kinderen en opleiding van de ouders zijn verzameld door middel van de algemene vragenlijst. Etniciteit werd bepaald aan de hand van het geboorteland van het kind en de ouders. Een kind werd in eerste instantie gerekend tot de etniciteit van het land waarin hij/zij geboren was, tenzij het kind in Nederland geboren was, dan werd de etniciteit van het kind bepaald door het geboorteland van de moeder. Wanneer de moeder ook in Nederland was geboren werd de etniciteit van het kind bepaald door het geboorteland van de vader (33). Vervolgens werden de kinderen ingedeeld in de categorieën Westers en niet-Westers op basis van criteria van het CBS (34). Opleidingsniveau werd bepaald door te vragen naar de hoogst genoten opleiding van beide ouders van het kind. Vervolgens werd voor beide ouders een aparte indeling gemaakt in laag-, midden- en hoogopgeleid volgens de indeling van het CBS (35). De algemene gegevens werden onder andere nagevraagd omdat de leeftijd, geslacht, etniciteit van het kind en de opleiding van de ouders mogelijke confounders konden zijn.

2.3. DATA-ANALYSE

Analyses en berekeningen werden uitgevoerd met het statistische analyseprogramma IBM SPSS (versie 25). Door middel van beschrijvende statistiek werden gemiddelden, standaarddeviaties en percentages weergegeven van de kenmerken van de onderzoekspopulatie. Om een mogelijk verband te onderzoeken tussen slaapduur en BMI, werd een lineaire regressieanalyse uitgevoerd waarmee gekeken werd of de BMI z-score kon worden voorspeld door slaapduur (Model 1). De analyse werd vervolgens gecontroleerd op mogelijke confounders (geslacht, leeftijd, etniciteit en opleidingsniveau ouders) (Model 2).

Vervolgens werd een sub-analyse gedaan waarbij de energie-inname als mediator werd geanalyseerd bij de relatie tussen slaapduur en BMI z-score. Hiervoor werden eerst uitschieters voor de energie-inname bepaald aan de hand van een boxplot. De respondenten die buiten de boxplot vielen werden uitgesloten van de analyse. De mediatie-analyse werd gedaan volgens de methode van Baron en Kenny (36) en hiervoor werd de PROCESS-macro in SPSS gebruikt (37,38). Omdat deze macro geen tijdsvariabelen kon bereken, werd de totale slaapduur bij deze analyse omgerekend als numerieke variabele. Dit had verder geen invloed op de uitkomsten van de analyse. In deze analyse werden de variabelen slaapduur (onafhankelijke variabele), BMI z-score (afhankelijke variabele) en energie-inname (mediator) gebruikt (Model 3).

Om te kijken of er een significant verschil was in slaapduur tussen de groepen probleemslapers en niet-probleemslapers was de intentie om gebruik te maken van een t-toets voor twee onafhankelijke steekproeven.

3. RESULTATEN

In tabel 1 zijn de belangrijke kenmerken van de onderzoekspopulatie beschreven. De totale onderzoekspopulatie had een gemiddelde leeftijd van 3,64 jaar (SD  0,22). Van de respondenten was 48,5% meisje (n=16) en 51,5% jongen (n=17). De verdeling van etniciteit voor de onderzoekspopulatie was 24,2% Westers en 75,8% niet-Westers. De verdeling van het opleidingsniveau van de ouders van de kinderen is te zien in tabel 1. De gemiddelde BMI z-score van de respondenten was 0,91 SD (SD 0,99) en de totale gemiddelde slaapduur (slaapduur ’s nachts + slaapduur overdag) was 13:00 uren en minuten (SD 1:08). Er was één respondent met slaapproblemen.

De 18 respondenten waarvan de energie-inname bekend was, hadden een gemiddelde leeftijd van 3,61 jaar (SD  0,24). Van deze respondenten was 38,9% meisje (n=7) en 61,1% jongen (n=11). De verdeling van etniciteit voor deze onderzoekspopulatie was 33,3% Westers en 66,7% niet-Westers. De verdeling van het opleidingsniveau van de ouders van de kinderen is te zien in tabel 1. De gemiddelde BMI z-score van de respondenten was 1,01 SD (SD 1,15) en de totale gemiddelde slaapduur (slaapduur ’s nachts + slaapduur overdag) was 12:56 (SD 1:00). Van deze groep respondenten was ook de energie-inname bekend; de gemiddelde energie-inname per dag was 1247 kcal (SD 304). Bij de populatie waarvan de energie-inname bekend was, waren geen respondenten met slaapproblemen. Wat verder nog opviel bij deze populatie is dat van vooral de midden- en hoogopgeleiden respondenten de energie-inname bekend was. Dit betekent dat vooral zij de voedingsdagboekjes hadden ingevuld en de laagopgeleiden geen één keer.

Tabel 1: Kenmerken van de onderzoekspopulatie in aantallen, percentages en gemiddelden met standaarddeviaties.

Kenmerk Totale onderzoekspopulatie (n=33) Onderzoekspopulatie waarvan de energie-inname bekend was(n=18)

Leeftijd 3,64 0,22 3,61 0,24 Geslacht Meisje Jongen 16 17 (48,5%) (51,5%) 7 11 (38,9%) (61,1%) Etniciteit* Westers niet-Westers 8 25 (24,2%) (75,8%) 6 12 (33,3%) (66,7%) Opleidingsniveau ** Laag Midden Hoog Respondent 5 (15,2%) 18 (54,5%) 10 (30,3%) Partner 6 (18,2%) 19 (57,6%) 8 (24,2%) Respondent 0 (0%) 12 (66,7%) 6 (33,3%) Partner 0 (0%) 12 (66,7%) 6 (33,3%) Antropometrie Gewicht (kg) Lengte (cm) BMI (kg/m2₎ BMI z-score (SD) 16,9 1,8 100,7 4,1 16,67 1,48 0,91 0,99 16,8 2,0 99,7 4,4 16,84 1,70 1,01 1,15 Slaapduur (in uren en

minuten) ’s Nachts Overdag Totaal 12:27 0:42:30 0:33 0:59 13:00 1:08 12:23 0:33 0:32 0:59 12:56 1:00 Energie inname (kcal) 1247 304 Slaapproblemen

Ja

Nee 1 32 (3%) (97%) 0 18 (0%) (100%)

*Etniciteit westers= Europa (exclusief Turkije), Noord-Amerika, Oceanië, Indonesië en Japan; niet-Westers= Afrika, Latijns-Amerika en Azië (exclusief Indonesië en Japan) of Turkije.

** Opleidingsniveau laag= basisonderwijs, vmbo; midden= havo, vwo, mbo; hoog: hbo, universiteit.

3.1. DE RELATIE TUSSEN SLAAPDUUR EN BMI Z-SCORE

In tabel 2 is de relatie tussen de slaapduur en BMI z-score weergegeven, waarbij slaapduur de onafhankelijke en BMI z-score de afhankelijke variabele was. Er bleek geen significante relatie te zijn tussen de slaapduur en BMI z-score (=0,744). Hetzelfde resultaat bleek na de toevoeging van de mogelijke confounders (=0,400).

Tabel 2: De relatie tussen slaapduur en BMI z-score

 Beta 95% betrouwbaarheidsinterval -waarde BMI z-score* 1,430 0,059 -3,918 – 4,404 0,744 BMI z-score** 3,882 -0,160 0,000 – 0,000 0,400 *Model 1: regressieanalyse slaapduur (onafhankelijke variabele) met BMI z-score (afhankelijke variabele).

**Model 2: regressieanalyse slaapduur (onafhankelijke variabele) met BMI z-score (afhankelijke variabele) gecontroleerd voor mogelijke confounders (leeftijd, geslacht, etniciteit, opleidingsniveau van de ouders).

3.2. DE RELATIE TUSSEN SLAAPDUUR EN BMI Z-SCORE GEMEDIEERD DOOR ENERGIE-INNAME

In tabel 3 staan de resultaten van de mediatie-analyse, waarbij slaapduur de onafhankelijke en BMI z-score de afhankelijke variabele was. Bij deze analyse werd gekeken of energie-inname als significante mediator diende.

De uitkomsten van de analyse werden als volgt geïnterpreteerd:

- Pad A (slaapduur voorspelt energie-inname) was niet significant (=0,7720). - Pad B (energie-inname voorspelt BMI z-score) was niet significant (=0,9156). - Pad C (slaapduur voorspelt BMI z-score) was niet significant (=0,9094).

- Pad C’ (slaapduur en energie-inname voorspellen BMI z-score) was niet significant (=0,9156).

Deze uitkomsten zijn ter verduidelijking van de paden ook uitgetekend in figuur 2.

Tabel 3: mediatie-analyse voor energie-inname in de relatie tussen slaapduur en BMI z-score

Pad  SE 95% betrouwbaarheidsinterval -waarde A (x  m) 0,0062 0,0212 -0,0386 – 0,0511 0,7720 B (m  y) -0,0001 0,0010 -0,0022– 0,0020 0,9156 C (x  y) 0,0000 0,0001 -0,0002– 0,0002 0,9094 C’ (x + m  y) 0,0000 0,0001 -0,0001 – 0,0002 0,9156 x= Slaapduur, m= energie-inname, y= BMI z-score

A (0,7720) B (0,9156)

C (0,9094)

C’ (0,9156)

Figuur 2: mediatiemodel met -waarde

Er was sprake van significante mediatie als alle paden een significant effect hadden en als pad C (het directe effect) een kleiner effect zou hebben dan pad C’ (het totale effect) (36). Aangezien er al geen significant verband bestaat tussen slaapduur en BMI z-score, kan er nooit sprake zijn van een mediatie-effect. In dit onderzoek werd dat effect daarom ook niet gevonden. Hieruit blijkt dat er geen sprake was van een significant mediatie-effect door energie-inname bij de relatie tussen slaapduur en BMI z-score.

Slaapduur

_{BMI z-score}

Energie-inname

3.3. VERSCHIL TUSSEN PROBLEEMSLAPERS EN NIET-PROBLEEMSLAPERS

Omdat er slechts 1 kind als probleemslaper geclassificeerd kon worden, was het niet mogelijk om analyses uit te voeren om de verschillen tussen de groepen probleemslapers en niet-probleemslapers in kaart te brengen.

Wel konden de kenmerken van de probleemslaper vergeleken worden met die van de niet-probleemslapers. De kenmerken van beide groepen zijn beschreven in tabel 4. De totale slaapduur van dit kind was 14.00 uur. Vergeleken met het gemiddelde van 12:59 uur is dit bijna 1 uur meer. Daarnaast had dit kind een BMI z-score van 0,73. Dit was lager dan de gemiddelde BMI z-score van de niet-probleemslapers van 0,92. Dit was een kind met een niet-Westerse etniciteit, een hoogopgeleide moeder en een middelhoog opgeleide vader.

Tabel 4: Gemiddelden probleemslapers en niet-probleemslapers

Kenmerk Probleemslaper (n=1) Niet-probleemslapers (n=32) Slaapduur (in uren en minuten)

’s Nachts Overdag Totaal 11:30 2:30 14:00 12:29 0:30 12:59 Antropometrie Gewicht (kg) Lengte (cm) BMI (kg/m2₎ BMI z score 16,1 99,2 16,36 0,73 17,0 100,8 16,69 0,92

4. DISCUSSIE

In dit onderzoek is geen significant verband gevonden tussen slaapduur en BMI z-score bij jonge kinderen in Amsterdam Nieuw-West. Dit houdt in dat het totaal aantal uren dat een kind ’s nachts en overdag slaapt volgens de resultaten van dit onderzoek geen significante invloed heeft op de BMI z-score van dat kind. Dit resultaat kwam bij beide analyses naar voren. Omdat dit verband niet is aangetoond, is er ook geen sprake van mediatie door energie-inname. Wat verder nog opvalt is dat er binnen de onderzoekspopulatie slechts 1 kind geclassificeerd is onder de groep probleemslapers, dit is ook de reden geweest dat in dit onderzoek het verschil in slaapduur tussen de groepen probleemslapers en niet-probleemslapers niet nader is uitgediept.

De literatuur geeft wisselende resultaten omtrent de relatie tussen slaapduur en BMI (z-score). In twee systematische reviews (11,39) die studies includeerde met kinderen van 0 t/m 18 jaar werd een verband aangetoond tussen slaapduur en BMI. Een RCT-studie onder Deense kinderen (2-6 jaar) (13), een studie onder Canadese kinderen (1,5-5 jaar) (15) en een onderzoek bij kinderen van 4-5 jaar (10) vonden een verband tussen slaapduur en BMI z-score. Een longitudinaal onderzoek vond een verband tussen korte slaapduur (<12 uur) en een hogere BMI z-score bij kinderen van 3 jaar (14). Tegenover deze studies staat een cross-sectioneel onderzoek dat uitgevoerd was bij Canadese kinderen van 3-4 jaar, dat geen verband vond tussen slaapduur en BMI z-score (40). Een onderzoek onder Nederlandse basisschoolkinderen (4-8 jaar) vond ook geen verband tussen slaapduur en BMI (17). De literatuur toonde echter in de meeste gevallen wel een verband aan tussen slaapduur en BMI (z-score) en daarom was de verwachting vooraf dat er in dit onderzoek wel een verband zou bestaan tussen slaapduur en BMI z-score. Een mogelijke verklaring voor het niet voldoen aan deze verwachting kan de leeftijd van de kinderen zijn. Veel van de studies en systematische reviews die onderzoek deden naar de relatie tussen slaapduur en BMI (z-score) en hierbij een significant verband vonden, waren uitgevoerd bij uiteenlopende leeftijdsgroepen. De uitkomsten van de onderzoeken die specifiek kijken naar de leeftijdsgroep van 2,5 tot 4 jaar, zijn niet altijd eenduidig. Een verklaring hiervoor is de hoeveelheid uren die jonge kinderen slapen tegenover oudere kinderen. Naarmate de leeftijd van de kinderen vordert, neemt de slaapduur van de kinderen af (22). Hierdoor kunnen effecten van (vooral) een korte slaapduur sneller worden waargenomen. Daarnaast wordt het meten van de slaapduur bij jonge kinderen vaak gedaan via de ouders. Dit geeft minder nauwkeurige resultaten dan het navragen bij kinderen zelf of het gebruiken van actigrafie (waarbij het rust- en activiteitenpatroon objectief gemeten wordt), wat vaak gebeurt bij onderzoeken bij oudere kinderen. Hierdoor kan vaak betrouwbaarder onderzoek gedaan worden bij oudere kinderen en worden er sneller significante resultaten gevonden. Dit impliceert dat er meer onderzoek nodig is naar de relatie tussen slaapduur en BMI (z-score) bij deze jonge leeftijdsgroep en dat de methode van deze onderzoeken nauwkeurig worden opgezet.

Er zijn twee studies gevonden onder jonge kinderen die een effect van slaapduur op de energie-inname van de kinderen observeerden. Hierbij werd in een onderzoek onder Deense kinderen (2-6 jaar) aangetoond dat de relatie tussen slaapduur en BMI z-score gemedieerd werd door de energie-inname (13). Een ander onderzoek onder jonge kinderen (1,5-2 jaar) uit het Verenigd Koninkrijk toonde aan dat de energie-inname toenam, naarmate de slaap afnam (41). Volgens twee reviews die epidemiologische en laboratoriumonderzoeken over slaapduur en gewicht bundelden in een review, was het effect van de slaapduur op de BMI (z-score) te danken aan een hogere energie-inname (19,20). Gezien de resultaten uit de literatuur was de verwachting dat de relatie tussen slaapduur en BMI z-score beïnvloed werd door de energie-inname van de kinderen. Dit is ook de reden geweest om een mediatie-analyse uit te voeren, waarbij gekeken werd of de relatie tussen slaapduur en BMI z-score, gemedieerd werd door inname. Er kan echter geen sprake zijn van mediatie door energie-inname als er in eerste instantie al geen relatie is tussen slaapduur en BMI z-score. De mediatie-analyse is desondanks toch gedaan, omdat deze ook de verbanden aangeeft tussen de variabelen slaapduur,

BMI z-score en energie-inname. Uit de resultaten blijkt ook dat er in dit onderzoek geen significant verband is tussen slaapduur en energie-inname (zie tabel 3). Er was in dit onderzoek dus geen sprake van een mediatie-effect door energie-inname. Dit komt dus niet overeen met wat er gevonden is in de andere studies (13,41). Een mogelijke verklaring voor dit verschil is het aantal respondenten voor dit onderzoek. Het aantonen van significante verbanden omtrent dit onderwerp is lastig met weinig respondenten (zie 4.1. zwakke punten). Een andere verklaring voor het niet vinden van een verband zijn de kenmerken van de huidige onderzoekspopulatie. De gemiddelde slaapduur van de kinderen in dit onderzoek week af van de gemiddelde slaapduur van een systematische review die 35 observationele studies over slaappatronen van kinderen includeerde (42). In deze review was de gemiddelde slaapduur van kinderen van 3 jaar 12 uur. In het huidige onderzoek was de gemiddelde slaapduur 13 uur, dat is ongeveer 1 uur langer. Deze langer dan gemiddelde slaapduur heeft mogelijk invloed gehad op de resultaten van de analyses. Omdat de slaapduur van de kinderen subjectief is nagevraagd bij de ouders, is een mogelijke verklaring voor deze lange slaapduur over-rapportage van de slaapduur. De gemiddelde BMI z-score voor de totale onderzoekspopulatie was 0,91 SD. Deze score geeft aan dat de onderzoekspopulatie gemiddeld een gezond gewicht had voor de lengte. Wat wel in acht moet worden genomen, is dat de BMI z-score van de populatie bijna op de grens van overgewicht zit (>+1 SD is overgewicht). De onderzoekspopulatie heeft dus wel een gezond gewicht, maar zit volgens de BMI z-score dichtbij overgewicht. Dit geld overigens niet voor de onderzoekspopulatie van de sub-analyse. Deze had gemiddeld namelijk wel overgewicht (1,01 SD). Deze BMI z-score is niet onverwacht gezien het feit dat het percentage overgewicht in stadsdeel Nieuw-West relatief hoog is. De verwachting was daarom ook dat de onderzoekspopulatie een hogere BMI z-score zou hebben. De totale onderzoekspopulatie slaapt dus langer dan gemiddeld, maar heeft wel een gezonde BMI. Als deze eigenschappen verschillen van populaties in andere studies, wordt in de huidige studie een ander effect gemeten en dit kan verklaren dat bij de huidige onderzoekspopulatie geen verband is gevonden. Gezien de verschillen van wat er bekend is in de literatuur en de uitkomsten van dit onderzoek, is het voor een praktische conclusie van belang dat er meer onderzoek gedaan wordt naar de relatie tussen slaapduur en energie-inname onder jonge kinderen.

Slaapproblemen bij jonge kinderen kunnen in een breed spectrum worden gedefinieerd en hieronder vallen verschillende problemen (bijvoorbeeld slaap-apneu of Restless Legs Syndrome). Slaapproblemen worden in de literatuur vaak vastgesteld aan de hand van ervaringen van de ouders. Veelal wordt dit in kaart gebracht door middel van een vragenlijst (22). De literatuur wijst uit dat het hebben van slaapproblemen invloed kan hebben op de slaapduur van het kind (22). Andere studies toonden aanvullend aan dat kinderen met slaapproblemen een hoger risico op overgewicht hebben (23,24). Dit was ook de aanleiding voor het kijken naar een verschil in slaapduur tussen de groepen probleemslapers en niet-probleemslapers. En de verwachting hierbij was dat de kinderen met slaapproblemen een kortere slaapduur hadden en hogere BMI z-score. Zoals blijkt uit de resultaten, kon dit onderzoek slechts 1 kind als probleemslaper classificeren en daarom geen analyses presenteren over het verschil tussen probleemslapers en niet-probleemslapers. Dit is opvallend gezien het feit dat de internationale prevalentie van slaapproblemen bij kleuters rond de 20-30% ligt en in Nederland een kwart van de ouders van kinderen van 2 tot 14 jaar slaapproblemen bij hun kind ervaart (22). In dit onderzoek maakt het hebben van 1 probleemslaper het onmogelijk om de vergelijking te maken met de niet-probleemslapers. Het feit dat er slechts 1 probleemslaper geclassificeerd was, is te verklaren door verschillende oorzaken, die vooral betrekking hebben op de methodologische factoren van dit onderzoek. Zoals de subjectieve vaststelling van een probleemslaper aan de hand van ervaringen van de ouders en het gebruiken van de subschaal slaapduur van de CSHQ, die niet gevalideerd is voor kinderen van 2-3 jaar (zie nadere toelichting bij 4.1. zwakke punten). Het kind dat als probleemslaper geclassificeerd was had overigens geen kortere slaapduur en hogere BMI z-score dan de gemiddelde slaapduur van de niet-probleemslapers. Dit komt niet overeen met de hypothese dat kinderen met slaapproblemen een kortere slaapduur en een hogere BMI z-score zouden hebben. Dat zou voor de praktische conclusie betekenen dat volgens de resultaten van dit onderzoek, het

kinderen. Echter mag deze conclusie niet getrokken worden gezien het niet mogelijk was om een analyse te doen tussen de groepen probleemslapers en niet-probleemslapers door een tekort aan respondenten. Bovendien zou de conclusie van dit onderzoek niet overeenkomen met de verwachting dat probleemslapers korter slapen en een hogere BMI z-score hebben dan niet-probleemslapers. Wel kan geconcludeerd worden dat het vaststellen van slaapproblemen bij jonge kinderen complex is en dat de subjectieve ervaring van ouders hierbij mogelijk een rol speelt. Er is meer onderzoek nodig naar het onderwerp slaapproblemen en hoe deze vastgesteld kunnen worden bij jonge kinderen. Daarnaast moet dit onderwerp in context met slaapduur en BMI meer onderzocht worden.

De verdeling in etniciteit kwam niet overeen met de etniciteitsverdeling van Nederland. In Nederland heeft 18% van de jeugdigen (0-25 jaar) een niet-Westerse achtergrond (43). Het grootste gedeelte van de jeugdigen heeft daarmee een Westerse achtergrond. Bij de onderzoekspopulatie in dit onderzoek had het grootste deel van de kinderen een niet-Westerse achtergrond (75,8%) en waren er minder kinderen met een Westerse achtergrond (24,2%). De etniciteitsverdeling van de onderzoekspopulatie uit dit onderzoek komt meer overeen met die van de verdeling in Amsterdam Nieuw-West. Daar heeft 52% van de bevolking een Westerse achtergrond (44). Dit verschilt nog wel van de 75,8% niet-Westerse kinderen die gemeten was bij de huidige onderzoekspopulatie. Dit kan invloed hebben op de resultaten omdat kinderen met niet-Westerse achtergrond vaker overgewicht hebben dan kinderen met een Westerse achtergrond (18). Daarnaast kan het hebben van niet-Westerse achtergrond ook invloed hebben op de slaapduur van het kind. Zo slapen kinderen met een niet-Nederlandse achtergrond vaak korter dan kinderen met een Nederlandse achtergrond (22).

4.1. STERKE & ZWAKKE PUNTEN

Gezien de kenmerken van de onderzoekspopulatie (tabel 1) kan geconcludeerd worden dat een groot deel van de respondenten een niet-Westerse etniciteit heeft. Dit kan grote invloed hebben gehad op de resultaten van het onderzoek. Bij het invullen van de vragenlijsten en eetdagboekjes zijn mogelijk verkeerde antwoorden gegeven door de aanwezigheid van een taalbarrière. Dit is ook de reden geweest om de vragenlijsten en het voedingsdagboekje te vertalen in het Engels. Het kan echter zijn dat ouders bij het invullen de vragen soms niet goed begrepen of interpreteerden. Bij het controleren van de vragenlijsten en eetdagboekjes was het (dankzij de taalbarrière) lastig om deze problemen en verkeerde interpretaties op te sporen. Het onderzoek is met deze etniciteitsverdeling uitgevoerd bij een populatie waarover in de literatuur nog niet veel te vinden is wat betreft de relatie slaapduur en BMI z-score. Hiermee wordt bedoeld de leeftijdsgroep van 2,5 tot 4 jaar, maar ook dat de kinderen gaan naar voorscholen in Amsterdam Nieuw-West. Dit is een stadsdeel waar veel overgewicht en obesitas voorkomen (2).

Omdat de dataverzameling van dit onderzoek binnen 6 weken plaatsvond, zijn er 37 respondenten geworven voor het onderzoek, waarvan er 33 werden geïncludeerd in de analyses. Hierdoor ontstaat door de kleine onderzoekspopulatie een powerprobleem bij deze studie. Dit verklaart mogelijk ook dat er geen significante verbanden zijn gevonden in dit onderzoek. Eén enkele respondent heeft in een kleine onderzoekspopulatie namelijk al grote impact op de significantie. Ondanks dat er in deze studie geen significant verband is aangetoond tussen slaapduur, BMI z-score en energie-inname, kan het zijn dat door het powerprobleem het daadwerkelijke verband niet gemeten is.

Voor het beantwoorden van de hoofd- en deelvragen is gebruik gemaakt van de subschaal slaapduur in plaats van de hele CSHQ (27). In eerste instantie zou geen onderzoek gedaan worden naar kinderen met slaapproblemen, maar omdat slaapproblemen mogelijk een slaaptekort creëren bij kleine kinderen (22) is, nadat het onderzoek in gang was gezet, toch besloten om dit wel nader te onderzoeken. De subschaal slaapduur van de CSHQ is niet gevalideerd voor de leeftijdsgroep van 2 tot 4 jaar, terwijl de CSHQ op zichzelf wel gevalideerd is voor deze leeftijdsgroep (28). Daarnaast wordt in

de CSHQ gevraagd naar de ervaring van ouders van slaapproblemen bij hun kind. Dit maakt het meten van slaapproblemen bij de kinderen een subjectief gegeven. Dit betekent dat het meten van slaapproblemen bij de kinderen in deze studie niet volledig valide en betrouwbaar is. Daarom moet worden opgepast met de interpretatie van de resultaten over de probleemslapers en de niet-probleemslapers. Het gebruik van de niet gevalideerde subschaal is mogelijk ook de reden dat er slechts 1 probleemslaper geclassificeerd is deze onderzoekspopulatie, waardoor het verschil tussen probleemslapers en niet-probleemslapers alleen beschrijvend kon worden getoond. Ook het meten van de slaapduur is subjectief gedaan door na te vragen naar het tijdsstip waarop het kind gaat slapen en het tijdstip waarop het kind wakker wordt. In veel studies wordt de slaapduur ook gemeten door het navragen bij de ouders. Daarnaast maken sommige studies gebruik van een slaapdagboek, waarbij het slaapgedrag van de kinderen (door de ouders) voor een bepaalde tijdsperiode wordt bijgehouden. Daarnaast zijn er een aantal studies die het slaapgedrag in kaart brengen door middel van actigrafie. Dit is een meer objectieve methode waarbij het slaap- en activiteitenritme wordt gemeten, waardoor het slaapgedrag waargenomen kan worden. Verder is er in dit onderzoek geen onderscheid gemaakt tussen week- en weekenddagen. In andere studies wordt vaak naast de doordeweekse dagen, ook een weekenddag gemeten. Dit gebeurt echter niet altijd bij alle studies. De daadwerkelijke slaapduur van de kinderen kan door de subjectieve meting en het niet maken van onderscheid tussen week- weekenddagen aanzienlijk verschillen van de slaapduur die gemeten is in dit onderzoek. Dit kan verklaren dat er in dit onderzoek andere of geen effecten zijn gevonden bij de relatie tussen slaapduur en BMI ten opzichte van onderzoeken waarbij de slaapduur objectiever en nauwkeuriger gemeten is.

De lengte en gewicht van de kinderen is gemeten door getrainde onderzoekers middels SOP. Hierdoor ontstaat er eenheid in de manier van uitvoeren van de metingen. Deze SOP zorgen ervoor dat de metingen altijd op dezelfde wijze zullen worden uitgevoerd. Daarbij is steeds gebruik gemaakt van dezelfde mobiele meetlat (Seca 213) en weegschaal (Seca 813) en zijn alle metingen dubbel uitgevoerd. Hierdoor is de BMI van kinderen in dit onderzoek een objectieve meting en is dit betrouwbaarder dan zelf gerapporteerde BMI (door de ouders). Voor het vaststellen van de BMI z-scores zijn de referentienormen van het WHO gebruikt (30). Een BMI z-score geeft een betrouwbaardere schatting van het gewicht ten opzichte van de lengte van een kind dan alleen de BMI. Bij de BMI z-score worden namelijk ook de leeftijd en het geslacht van het kind meegenomen bij de berekening. Daarnaast geeft de BMI z-score aan in hoeverre de BMI van een kind afwijkt van de norm. Omdat de BMI (z-score) onder invloed staat van multifactoriële oorzaken (genetische, biologische en omgevingsfactoren) zijn mogelijk niet alle confounders meegenomen in dit onderzoek (4). Echter, de meest belangrijke confounders zijn wel verwerkt in de analyses.

De ruwe data (van de vragenlijsten en antropometrie) zijn ter controle dubbel ingevoerd door verschillende personen. M.b.v. de ‘compare files’-functie in Excel zijn verschillen opgespoord en invoerfouten zijn daarmee zoveel mogelijk beperkt. De eetdagboekjes zijn niet dubbel ingevoerd, maar deze zijn wel gecontroleerd door verschillende personen.

5. CONCLUSIE & AANBEVELINGEN 5.1. CONCLUSIE

In dit onderzoek is geen verband aangetoond tussen de slaapduur en BMI z-score bij kinderen van 2,5 tot 4 jaar in Amsterdam Nieuw-West. In dit onderzoek is daarnaast geen verband aangetoond tussen slaapduur en inname en er is daarom ook geen sprake van een mediatie-effect door energie-inname. Over de verschillen in slaapduur en BMI z-score tussen de groepen probleemslapers en niet-probleemslapers kunnen geen conclusies getrokken worden, omdat er geen mogelijkheid was tot het uitvoeren van analyses voor het beantwoorden van deze deelvraag. De literatuur wijst uit dat het hebben van slaapproblemen mogelijk een hoger risico geeft op het krijgen van overgewicht bij jonge kinderen.

Deze studie is uitgevoerd bij een populatie met weinig respondenten met een hoog percentage niet-Westerse kinderen met een gezond gewicht, die langer slapen dan gemiddeld. Vooral door het hoge percentage niet-Westerse kinderen, verschilt deze populatie van die in andere studies. Daarom worden de BMI z-score en energie-inname van kinderen, ondanks de resultaten van dit onderzoek, mogelijk toch beïnvloed door de slaapduur. Daarmee zou de slaapduur een rol kunnen spelen ter preventie van overgewicht en obesitas bij jonge kinderen. Een normale slaapduur zou kunnen zorgen voor een lagere energie-inname waarmee het krijgen van overgewicht op jonge leeftijd voorkomen kan worden. Hiervoor is echter meer onderzoek nodig naar slaapduur, BMI en energie-inname bij deze jonge leeftijdsgroep, waarbij rekening wordt gehouden met de etniciteit van de kinderen.

5.2. AANBEVELINGEN OPDRACHTGEVER

Het onderzoeksteam van PreSchool@HealthyWeight richt zich op het scholen van pedagogisch medewerkers voor de gezondheidsontwikkeling van kinderen op voorscholen. Het project doet dit door middel van interventies bij pedagogisch medewerkers die gericht zijn op het gezond laten eten, leven en bewegen van kinderen op voorscholen. Uit dit onderzoek bleek er geen relatie te zijn tussen de slaapduur en BMI z-score, terwijl in andere studies dit verband wel werd gevonden. De resultaten van dit onderzoek kunnen in lijn met resultaten van andere onderzoeken omtrent het onderwerp slaap, geïmplementeerd worden in deze interventies. Daarnaast spelen slaap en slaapproblemen een grote rol in andere factoren bij een gezonde ontwikkeling van jonge kinderen, zoals de groei en het overdag fysiek en mentaal kunnen functioneren. Dit houdt in dat het onderwerp slaap in de interventies geïmplementeerd kan worden, zodat de pedagogisch medewerkers leren wat de rol van slaap is in combinatie met gezondheidsvoordelen voor jonge kinderen. De kinderen uit dit onderzoek sliepen een uur langer dan gemiddeld. Het advies is dat een kind van 2,5-4 jaar tussen de 10 en 14 uur per dag moet slapen. Het advies voor de hoeveelheid kcal die een kind nodig heeft op een dag verschilt per kind. De gemiddelde inname van de kinderen in dit onderzoek week waarschijnlijk niet af van dat advies. Dat verklaart ook dat de kinderen in dit onderzoek een gezond gewicht hadden.

Als pedagogisch medewerkers meer leren over deze onderwerpen zou dit in de praktijk kunnen betekenen dat pedagogisch medewerkers de ouders (en kinderen) straks beter kunnen adviseren en ondersteunen als het gaat om slaap en slaapproblemen bij hun kind.

5.3. AANBEVELINGEN VERVOLGONDERZOEK

Er is naar aanleiding van dit onderzoek zeker vervolgonderzoek nodig naar de relatie tussen de slaapduur en BMI z-score van jonge kinderen. In de literatuur worden overwegend duidelijke verbanden gevonden tussen slaapduur en BMI en de resultaten van dit onderzoek komen hier niet mee overeen. De belangrijkste aanbevelingen voor vervolgonderzoeken zijn:

• Het includeren van een grotere onderzoekspopulatie. In het vervolgonderzoek zullen minimaal 89 respondenten geworven moeten worden om een powerprobleem te voorkomen. Dit is bepaald aan de hand van een poweranalyse (met



=0,05). Hierdoor kunnen conclusies beter getrokken worden en krijgt het onderzoek in zijn geheel meer power.

• Gebruik maken van actigrafie, waarbij de slaapduur zeer specifiek en objectief gemeten kan worden, leidt tot een betrouwbare meting van de slaapduur. Dit moet echter wel binnen het tijds- en kostenbudget van het onderzoek vallen.

• Gebruik maken van de hele CSHQ voor het classificeren van kinderen als probleem of niet-probleemslaper. De CSHQ is namelijk in zijn geheel gevalideerd voor de leeftijdsgroep van 2 tot 4 jaar. Hierdoor kunnen kinderen met slaapproblemen beter opgespoord worden en is er de mogelijkheid om (in combinatie met een grotere onderzoekspopulatie) te kijken naar de verschillen tussen de groepen probleemslapers en niet-probleemslapers.

• Het kan handig zijn om vooraf de ouders goed te instrueren en te informeren over (het belang van) de voedingsdagboekjes. Dit kan door de onderzoekers gedaan worden bij het meegeven van de voedingsdagboekjes. Als de onderzoeker deze kort samen met de ouders naloopt, kan dit zorgen voor meer begrip en een betere interpretatie en invulling, wat weer leidt tot nauwkeurigere resultaten en wellicht een hogere respons van de laagopgeleide ouders.

• Bij het controleren van de vragenlijsten en voedingsdagboekjes moet rekening worden gehouden met ouders die de Nederlandse taal niet goed beheersen. Als ouders de vragenlijsten of eetdagboekjes verkeerd interpreteren, kunnen de resultaten beïnvloed of onbruikbaar worden. Het controleren van vragenlijsten en voedingsdagboekjes moet gedaan worden met behulp van een tolk indien dit nodig is. Er moet dan voor het afnemen van de vragenlijsten en voedingsdagboekjes worden vastgesteld of er een tolk nodig is bij de controle. Daarnaast moet het controleren van de vragenlijsten en dagboekjes zeer nauwkeurig gebeuren. Dit kan door het maken van checklist voor de onderzoekers waarbij stapsgewijs belangrijke dingen worden nagevraagd, zodat alle juiste gegevens van de respondenten kunnen worden verzameld.

• Tot slot is bij het uitvoeren van een vervolgonderzoek in deze leeftijdsgroep het van belang dat de onderzoekspopulatie zal bestaan uit een representatieve groep respondenten voor hetgeen dat nader onderzocht wordt, zoals de invloed van etniciteit of het hebben van overgewicht bij de relatie tussen slaapduur en BMI z-score. Een groep respondenten is representatief voor een bepaalde populatie wanneer de kenmerken van beide populaties overeenkomen.

BRONNEN

1. Volksgezondheidzorg. Onderwerp. Overgewicht. Cijfers & context. Overgewicht kinderen. Https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/huidige-situatie#!node-overgewicht-kinderen

2. GGD Amsterdam. Gezondheid in Beeld. Jeugd. Overgewicht 3-jarigen. Https://amsterdam.ggdgezondheidinbeeld.nl

3. Voedingscentrum. Mijn gewicht. Heb ik een gezond gewicht? BMI-meter.

Http://www.voedingscentrum.nl/nl/mijn-gewicht/heb-ik-een-gezond-gewicht/bmi-meter.aspx 4. Insel P, et al. Nutrition. Fifth Edition. Jones & Bartlett Learning. 2014;376-81

5. Bezel v B. Dieetbehandelingsrichtlijnen 27: Overgewicht of obesitas bij kinderen en adolescenten (2 – 18 jaar).

6. Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Overgewicht: Preventie, signalering, interventie en verwijzing van kinderen van 0-19 jaar. 2012 Mei; Hoofdstuk 2.

7. Gezondheidsraad. Overgewicht en Obesitas. Den Haag. 2003 Apr 28; Hoofdstuk 3-6.

8. Hersenstichting. Actueel. Nieuws. Genoeg slaap geen garantie voor goede nachtrust. 2017 Sep 18. https://www.hersenstichting.nl/actueel/nieuws/genoeg-slaap-geen-garantie-voor-goede-nachtrust 9. Miller AL, et al. Sleep timing moderates the concurrent sleep duration-body mass index association in

low-income preschool-age children. Acad Pediatr. 2014 Maa-Apr;14(2):207-13

10. Scharf RJ, Boer de MD. Sleep timing and longitudinal weight gain in 4-5 year old children. Pediatr Obes. 2015 Apr; 10(2): 141–148.

11. Ruan H, et al. Habitual sleep duration and risk of childhood obesity: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Sci Rep. 2015; 5: 16160.

12. Carter PJ, et al. Longitudinal analysis of sleep in relation to BMI and body fat in children: the FLAME study. BMJ. 2011;342

13. Rangan A, et al. Shorter sleep duration is associated with higher energy intake and an increase in BMI z-score in young children predisposed to overweight. Int J Obes (Lond). 2017 Sep 8.

14. Taveras EM et al. Short sleep duration in infancy and risk of childhood overweight. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008 Apr;162(4):305-11.

15. Kuzik N, Carson V. The association between physical activity, sedentary behavior, sleep and body mass index z-scores in different settings among toddlers and preschoolers. BMC Pediatr. 2016 Jul 20; 16:100 16. Rutters F, et al. Sleep duration and body-weight development during puberty in a Dutch children

cohort. Int J Obes (Lond). 2010 Okt;34(10):1508-14.

17. Kloeze E. Het gewicht en de conditie van jonge kinderen gerelateerd aan voeding, beweging en slaap. Universiteit Twente. 2009 Okt.

18. Gemeente Amsterdam. Staat van gezond gewicht en leefstijl van Amsterdamse kinderen: Outcome monitor Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht 2017. 2017 Feb.

19. Leproult R, Cauter v E. Role of Sleep and Sleep Loss in Hormonal Release and Metabolism. Endocr Dev. 2010; 17:11-21.

20. Cauter v E, Knutson KL. Sleep and the epidemic of obesity in children and adults. Eur J Endocrinol. 2008 Dec;159 Suppl 1: S59-66.

21. Chaput JP. Short Sleep Duration Promoting Overconsumption of Food: A Reward-Driven Eating Behavior? Sleep. 2010 Sep;33(9):1135-6

22. NCJ. NCJ-richtlijn gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen (2017). 2017;8-19

23. Koren D, O’Sullivan KL, Mokhlesi B. Metabolic and Glycemic Sequelae of Sleep Disturbances in Children and Adults. Curr Diab Rep. 2015 Jan; 15(1): 562.

24. Medic G, Wille M, Hemels MEH. Short- and long-term health consequences of sleep disruption. Nat Sci Sleep. 2017; 9: 151–161.

25. PreSchool@HealthyWeight. HvA Kenniscentrum bewegen, sport en voeding. 2016 Sep 29.

Http://www.hva.nl/kc-bsv/gedeelde-content/projecten/projecten-gewichtsmanagement/reschool-at-healthyweight.html

26. Website Impuls. Impuls. Organisatie.

https://www.impulskinderopvang.nl/impuls/organisatie/

27. Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. JGZ-richtlijnen: Children Sleep Habit Questionnaire. 28. Steur LMH, et al. Psychometric properties and Dutch norm values of the Children's Sleep Habits

29. Litsenburg van RRL, Waumans RC, Berg vd G, Gemke RJBJ. Sleep habits and sleep disturbances in Dutch children: a population-based study Eur J Pediatr. 2010 Aug; 169(8): 1009–1015

30. World Health Organisation. Programmes. Childgrowth Standards. BMI for age. Http://www.who.int/childgrowth/standards/bmi_for_age/en/

31. Stichting Voedingscentrum Nederland. Eettabel. Stichting Voedingscentrum Nederland uitgeverij. 2017 Feb.

32. Rijkst Instituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nederlandse Voedingsstoffenbestand (NEVO). Http://nevo-online.rivm.nl

33. Centraal Bureau voor de Statistiek. Methoden. Begrippen. Migratieachtergrond.

Https://www.cbs.nl/nl-nl/onze-diensten/methoden/begrippen?tab=m#id=migratieachtergrond 34. Centraal Bureau voor de Statistiek. Methoden. Begrippen. Persoon met een niet-Westerse

migratieachtergrond.

Https://www.cbs.nl/nl-nl/onze-diensten/methoden/begrippen?tab=p#id=persoon-met-een-niet-westerse-migratieachtergrond

35. Centraal Bureau voor de Statistiek. Standaard onderwijsindeling 2006. Den Haag 2015.

36. Baron RM, Kenny DA. The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: conceptual, strategic, and statistical considerations. J Pers Soc Psychol. 1986 Dec;51(6):1173-82. 37. Hayes AF, Rockwood NJ. Regression-based statistical mediation and moderation analysis in clinical

research: Observations, recommendations, and implementation. Behav Res Ther. 2017 Nov; 98:39-57. 38. Hayes AF. The PROCESS macro for SPSS and SAS. Versie 2.16; 2016 Jul 5.

Http://www.processmacro.org/index.html

39. Chen X, Beydoun MA, Wang Y. Is sleep duration associated with childhood obesity? A systematic review and meta-analysis. Obesity (Silver Spring). 2008 Feb;16(2):265-74.

40. Carson V, Tremblay MS, Chastin SFM. Cross-sectional associations between sleep duration, sedentary time, physical activity, and adiposity indicators among Canadian preschool-aged children using compositional analyses. BMC Public Health. 2017 Nov 20;17(Suppl 5):848.

41. Fisher A, et al. Sleep and energy intake in early childhood. Int J Obes (Lond). 2014 Jul;38(7):926-9. 42. Galland BC, Taylor BJ, Elder DE, Herbison P. Normal sleep patterns in infants and children:

a systematic review of observational studies. Sleep Med Rev. 2012 Jun;16(3):213-22.

43. Centraal Bureau voor de Statistiek. Jaarrapport Integratie 2016. Den Haag/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek. 2016.

BIJLAGEN

BIJLAGE I: VRAGENLIJST SLAAPGEWOONTEN

Vragen over slapen

De volgende stellingen en vragen gaan over de slaapgewoonten van uw kind. Denk bij het beantwoorden van de stellingen en vragen terug aan hoe het de afgelopen week met uw kind is gegaan. Als de afgelopen week anders verlopen is dan normaal (bijvoorbeeld door een oorontsteking waardoor uw kind slecht sliep), kies dan de meest normale voorafgaande week. U kunt kiezen uit de volgende antwoorden: MEESTAL als iets 5 keer of meer in 1 week voorkwam, SOMS als iets 2-4 keer in 1 week voorkwam of ZELDEN als iets nooit of 1 keer in 1 week voorkwam.

Geef daarnaast aan of u vindt dat de slaapgewoonte een probleem is door JA, NEE of NIET VAN TOEPASSING aan te kruisen. 89a. Mijn kind slaapt te weinig.

o

Meestal (5 keer of meer)

o

Soms (2-4 keer)

o

Zelden (nooit of 1 keer)

b. Ervaart u deze slaapgewoonte als een probleem?

o

Ja

o

Nee

o

Niet van toepassing

90a. Mijn kind slaapt de juiste hoeveelheid.

o

Meestal (5 keer of meer)

o

Soms (2-4 keer)

o

Zelden (nooit of 1 keer)

b. Ervaart u deze slaapgewoonte als een probleem?

o

Ja

o

Nee

o

Niet van toepassing

91a. Mijn kind slaapt ongeveer elke dag even veel.

o

Meestal (5 keer of meer)

o

Soms (2-4 keer)

o

Zelden (nooit of 1 keer)

b. Ervaart u deze slaapgewoonte als een probleem?

o

Ja

o

Nee

o

Niet van toepassing

92. Noteer het tijdstip waarop uw kind gaat slapen 93. Noteer het tijdstip waarop uw kind wakker wordt

94. Noteer de hoeveelheid tijd die uw kind overdag slaapt uren en minuten

PreSchool@HealthyWeight

Algemene Vragen - eindmeting

Deelnemernummer (let op: van het kind)

Locatienummer

1. Wat is de datum van vandaag?

2. Wat is de geboortedatum van uw kind?

3. Wat is het geslacht van uw kind?

o

Meisje

o

Jongen

4. Wat is de lengte van uw kind?

5. Wat is het gewicht van uw kind?

6. Wie beantwoordt de vragen van deze vragenlijst?

o

Ouder/stiefouder

o

Verzorger

o

Anders, namelijk:……….. 7. Wat is uw geboortedatum? 8. Wat is uw geslacht?

o

Vrouw

o

Man

9. In welk land is uw kind geboren?

o

Nederland

o

Suriname

o

Nederlandse Antillen

o

Aruba

o

Turkije

o

- -- -m kg

-

-o

Overig, namelijk

10. Tot welke bevolkingsgroep rekent u uw kind het meest?

o

Nederlandse

o

Surinaamse

o

Antilliaanse

o

Arubaanse

o

Turkse

o

Marokkaanse

o

Overig, namelijk

11. In welk land is de moeder van het kind geboren?

o

Nederland

o

Suriname

o

Nederlandse Antillen

o

Aruba

o

Turkije

o

Marokko

o

Overig, namelijk

12. In welk land is de vader van het kind geboren?

o

Nederland

o

Suriname

o

Nederlandse Antillen

o

Aruba

o

Turkije

o

Marokko

o

Overig, namelijk

13. Wat is uw hoogst afgeronde opleiding? (een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift, opleidingen behaald buiten Nederland vallen hier ook onder)

o

Geen opleiding (lagere school niet afgemaakt)

o

Basisonderwijs (lagere school, speciaal basisonderwijs)

o

Lager of voorbereidend beroepsonderwijs, middelbaar algemeen voortgezet onderwijs of voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs (zoals lbo, vbo, mavo en vmbo)

o

Middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (mbo)

o

Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals havo, vwo, atheneum, gymnasium)

o

Hoger beroepsonderwijs (zoals hbo, kweekschool)

o

Wetenschappelijk onderwijs (universiteit)

o

Anders, namelijk

14. Wat is de hoogst afgeronde opleiding van uw partner (een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift, opleidingen behaald buiten Nederland vallen hier ook onder)

o

Geen opleiding (lagere school niet afgemaakt)

o

Basisonderwijs (lagere school, speciaal basisonderwijs)

o

Lager of voorbereidend beroepsonderwijs, middelbaar algemeen voortgezet onderwijs of voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs (zoals lbo, vbo, mavo en vmbo)

o

Middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (mbo)

o

Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals havo, vwo, atheneum, gymnasium)

o

Hoger beroepsonderwijs (zoals hbo)

o

Wetenschappelijk onderwijs (universiteit)

o

Niet van toepassing

BIJLAGE III: 3-DAAGS VOEDINGSDAGBOEKJE

KENNISCENTRUM BEWEGEN, SPORT EN VOEDING

PreSchool@HealthyWeight

Eetdagboek

eindmeting

Deelnemernummer (let op: van het kind)