1
EXPOSURE
SUPPORT APP
Mariëlle Rijkenberg
Studentnummer: 500619840
Afstudeerbegeleidster: Anne Marleen Olthof
Datum: 17-08-2014
Een mobiele applicatie ter ondersteuning van
de cognitieve gedragstherapie bij een
© 2014 Mariëlle Rijkenberg Alle rechten voorbehouden.
Niets uit deze opgave mag worden veelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand en/ of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
4 5 Naam Studentnummer E-mailadres Instituut Opleiding Minor Afstudeerjaar Afstudeerbegeleidster Tweede lezer Mariëlle Rijkenberg 500619840 mariellerijkenberg@hotmail.com Hogeschool van Amsterdam
Communication & Multimedia Design Beeld
2013 - 2014
Anne Marleen Olthof Fons van Kesteren
INHOUDSOPGAVE
Colofon Inhoudsopgave Voorwoord Samenvatting Inleiding Begrippenlijst Probleemsituatie 1. Theoretisch onderzoekWat is een obsessief-compulsieve stoornis? Verschijningsvormen
Verklaringen Behandelmethoden
2. Bestaande applicaties voor OCS 3. Gebruikers & Context
Doelgroep
Therapie in het AMC Observatie
Schriftelijke vragenlijst Slaaf van mijn gedachten Conclusie
4. Concept Fase 1 Fase 2
5. Ontwerp & Prototype Oefeningen Activiteit Level Logboek Instellingen Design Patterns Gebruikstesten Validatietest
Conclusie & Aanbevelingen Bronnenlijst Bijlagen Interview GZ-psycholoog Observatierapport Angsthiërarchie Empathy Map Schriftelijke vragenlijst Persona’s Storyboard Testplannen Schermen 5 7 9 10 12 13 14 16 16 18 20 22 24 30 30 30 31 32 32 33 34 34 36 40 40 42 44 45 46 48 52 56 58 59 60 64 68 69 70 76 80 84 90
8 9
VOORWOORD
De laatste loodjes. Vier jaar Communication & Multimedia Design is voor mijn gevoel voorbijgevlogen. In die periode heb ik een aantal hoogtepunten gekend, waaronder het winnen van een award voor de open-baar vervoer app ‘Moet Ik Rennen?’ die ik samen met drie medestudenten heb ontwikkeld, en de fotogra-fielessen tijdens de minor Beeld.
De afgelopen maanden waren veruit het zwaarst en ik wil dan ook iedereen bedanken die mij deze periode mentaal heeft gesteund. Verder wil ik Anne Marleen Olthof bedanken voor de goede sturing en begeleiding tijdens dit project. In de beginperiode van het project heb ik mede door haar aanmoedigende woorden besloten om de weg van mijn voorgaande studie psychologie te vervolgen. Dit door mij te rich-ten op de obsessief-compulsieve stoornis, een dehabiliterende angststoornis, waar ik in mijn afstudeerjaar bij de VU biologisch onderzoek naar heb verricht.
Ik wil de afdeling Psychiatrie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) hartelijk bedanken voor de medewerking en de bereidheid om mij te voorzien van hun expertise en ervaring. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar Pieter Ooms en Martine van Bennekom. Ik vond het erg prettig om met jullie samen te werken en waardeer het enorm dat ik een dagje mee mocht lopen met de therapie.
Het uiteindelijke resultaat van dit project is een interactief ontwerp voor een mobiele applicatie die patiënten ondersteunt bij het volgen van de exposure therapie, een speciale vorm van therapie waarbij patiënten zichzelf moeten blootstellen aan hun angst. In dit rapport is het proces te volgen van theore-tisch onderzoek naar klikbaar prototype.
SAMENVATTING
Een obsessief-compulsieve stoornis is een angststoornis waarbij er sprake is van dwanggedachten en dwanghandelingen. Patiënten voeren herhaaldelijk handelingen of rituelen uit om de angst en spanning te verminderen die door intrusieve gedachten wordt opgeroepen. Verschijningsvormen zijn smetvrees, controledwang en herhalingsdwang. De stoornis kan een grote impact hebben op het leven. Studie, werk en relaties kunnen onder druk komen te staan, omdat de patiënt bepaalde situaties gaat vermijden en veel tijd stopt in de uitvoering van zijn dwanghandelingen en rituelen. De patiënt kan zo somber worden dat hij een depressie ontwikkelt.
Dwangpatiënten kunnen cognitieve therapie volgen via zorgverleners in de GGZ. Naast therapie op loca-tie is het voor patiënten zaak om zelf in de thuissitualoca-tie de dwangpatronen te doorbreken. Dit is echter niet zo’n gemakkelijke opgave als er geen therapeut in de buurt is om de patiënt direct te ondersteunen. De hoofdvraag in dit onderzoek is dan ook:
Hoe kan een mobiele applicatie volwassenen met een obsessief-compulsieve stoornis helpen om zelfstandig in de thuissituatie dwanghandelingen aan te pakken?
Uit deskresearch blijkt dat de obsessief-compulsieve stoornis het beste verholpen kan worden door ex-posure met responspreventie. Dit is een vorm van gedragstherapie waarbij de patiënt wordt blootgesteld aan een situatie die angst bij hem oproept, zoals het aanraken van een kraan op de toilet. Vervolgens is het de bedoeling dat de patiënt de dwanghandeling die hij normaal gesproken uit zou voeren om de angst te verminderen, niet uitvoert. Zo leert hij dat de angst op den duur vanzelf over gaat en dat het niet nodig is om de dwanghandeling uit te voeren. Er ontstaat dan gewenning.
Het is van belang dat patiënten de exposure oefeningen ook thuis uitvoeren. Hoe vaker, hoe beter. Uit gesprekken met het AMC blijkt echter dat niet alle patiënten de afspraken voor de oefeningen nakomen. Verder blijkt uit observatie van de patiënten dat sommigen zich niet altijd even goed herinneren wat zij die week daarvoor thuis aan oefeningen hebben gedaan, omdat zij het voornamelijk in hun hoofd probe-ren te onthouden en af en toe op papier noteprobe-ren.
Door het niet noteren van geslaagde oefeningen, kan het zelfbeeld van de patiënt negatief blijven en zijn stemming somber. Angst kan verblinden en uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis de neiging hebben om hun focus op negatieve stimuli te leggen. Het is daarom belangrijk om die selectieve waarneming te verplaatsen naar positieve stimuli. Naast een ver-hoogd zelfvertrouwen zal dat de stemming doen verbeteren en zo meer kracht geven om frequenter thuis te gaan oefenen.
Het concept richt zich dan ook op een registratietool voor exposure oefeningen. Dit in de vorm van een mobiele applicatie, zodat de patiënt overal en altijd de mogelijkheid heeft om zijn oefeningen te veran-keren. Naast de succeservaring vergroot het invoeren van oefeningen en angstscores het inzicht in de voortgang door middel van een grafische weergave van het verloop van angst over tijd. Een daling van de angst zal belonend en stimulerend werken. Levels worden ingezet als extra belonend element en geven weer hoe actief de patiënt bezig is met de oefeningen. Door middel van het logboek kan de patiënt elke maandag tijdens de therapie gemakkelijk bespreken wat hij die week heeft gedaan aan oefeningen. De data die gecreëerd worden door de applicatie, zouden in de toekomst gedeeld kunnen worden met thera-peuten, zodat zij ook beter inzicht krijgen in de voortgang van de patiënt, daarop kunnen inspelen tijdens de therapie en de effectiviteit van de behandeling hopelijk omhoog gaat.
12 13 Lisette is net 18, maar ze heeft er al een hele carrière op zitten. “Ik heb ritmisch gym gedaan. Viervoudig
Nederlands kampioen geweest en uiteindelijk gestopt. Topsport is perfectionisme en ik kon het niet meer aan, dat moeten.” Lisette heeft een dwangstoornis en dat perfectionisme is ook iets wat heel erg in de dwang van Lisette naar voren komt. Haar dwang bestaat uit dwangmatig schoonmaken en desinfecteren. Door haar dwanggedachten denkt ze dat er overal bacteriën zitten. Haar schoonmaakdwang is dan ook eindeloos en gaat de hele dag door. “Ik zie de bacteriën al overal oplopen.” Daarom stofzuigt Lisette haar bed wel drie keer per dag. Haar angst om ziek te worden van vuil is zo ontzettend groot, dat ze in haar ei-gen huis uit plastic wegwerpbekertjes drinkt. “Ik zou er echt heel graag aan wat willen doen, om meer rust in m’n hoofd te krijgen, om rustig over straat te kunnen en om bij mensen langs te kunnen gaan om wat te eten en wat te drinken.” (Levenslang Met Dwang?, 2014)
Naar schatting krijgt een op de veertig mensen eens in zijn leven te kampen met een obsessief-compul-sieve stoornis - de officiële benaming voor een dwangstoornis (Sterk en Swaen, 2001). Dat zijn ongeveer 400.000 mensen in Nederland. Het hebben van een dwangstoornis is belastend en uitputtend. Patiënten kunnen urenlang bezig zijn met het uitvoeren van handelingen en rituelen uit angst dat hem of ande-ren iets ergs overkomt. Hierdoor kunnen zij situaties gaan vermijden en zo zelfs in een sociaal isolement belanden. De impact op het leven van een patiënt kan dan ook groot zijn – zo kan hij zijn baan, relatie en vrienden verliezen, en kan hij last krijgen van depressieve gevoelens. Het is daarom niet gek dat mensen met dwangmatige gedachten en dwangmatig gedrag uiteindelijk de hulp van een therapeut inschakelen. Een interessante ontwikkeling is het gebruik van internettechnologie om ondersteuning bij psychische aandoeningen te faciliteren. Zo zijn er fora voor lotgenotencontact en bestaan er inmiddels zelfhulp-cursussen voor onder andere alcoholverslaving en depressie. Daarnaast bieden smartphones nieuwe mogelijkheden. Omdat ze altijd en overal toegankelijk zijn (mits een goede internetverbinding), kunnen zij patiënten ter plekke assisteren. Een mooi voorbeeld hiervan is Temstem, een mobiele applicatie die mensen met schizofrenie helpt om stemmen te onderdrukken middels taalspellen (Parnassia Groep, 2013). Het was daarom interessant om te bekijken wat er mogelijk zou zijn qua ondersteuning voor mensen met een obsessief-compulsieve stoornis.
Obsessief-compulsieve stoornis
Een ernstige angststoornis die uit twee kenmerkende symp-tomen bestaat die meestal samen voorkomen: obsessies en
compulsies. Andere benamingen voor de obsessief-compulsieve
stoornis zijn: dwangstoornis, OCS en OCD. Obsessie
Een verontrustende, terugkerende gedachte die veelal angst of spanning veroorzaakt.
Compulsie
Een dwanghandeling om de angst die wordt opgeroepen door de obsessie te verminderen of te neutraliseren.
Angsthiërarchie
Een lijst van situaties of gedragingen die angst opwekken, in volgorde van moeilijkheidsgraad.
G-schema
Een methode om gedachten, gevoel en gedrag bij een bepaalde situatie aan te geven.
Voorbeeld:
Situatie - Schrijven in een schrift
Gedachte - Als het niet goed voelt, brengt het ongeluk. Gevoel - 90% angst
Gedrag - De tekst die geschreven staat in het schrift, aanpassen.
Exposure
Blootstelling aan een angstige situatie Responspreventie
Het nalaten van dwanghandelingen
PROBLEEMSITUATIE
Het hebben van een obsessief-compulsieve stoornis is een grote last. Buiten de therapieën en eventuele medica-tie om is het voor de patiënten zaak om zelf in de thuissituamedica-tie dwangmatige gedachten en dwangmatig gedrag te managen, wat een grote uitdaging kan zijn.
Om de symptomen van een obsessief-compulsieve stoornis te behandelen kan een patiënt cognitieve therapie volgen en/of medicatie gebruiken via zorgverleners in de GGZ. Bij de cognitieve therapie is het de bedoeling om de dwangpatronen die een patiënt tijdens zijn leven heeft ontwikkeld, te doorbreken, zodat hij leert om de gedachten en de angstreacties te veranderen. Dit is echter geen gemakkelijke opgave als hij zich niet in een therapiesetting bevindt. Er is dan geen therapeut aanwezig die hem kan stimuleren om de angst aan te gaan. De patiënt zal dan zelf de kracht moeten vinden.
De hoofdvraag die uit deze probleemsituatie voortvloeide, luidt:
Hoe kan een mobiele applicatie volwassenen met een obsessief-compulsieve stoornis helpen om zelfstan-dig in de thuissituatie dwanghandelingen aan te pakken?
Met de volgende deelvragen:
1) Wat is een obsessief-compulsieve stoornis? - Wat zijn de symptomen?
- Hoe ontstaat de stoornis?
2) Welke hulpmiddelen zijn er beschikbaar voor dwangpatiënten?
- Welke therapieën zijn er beschikbaar vanuit de klinische psychologie en wat is hun effect op de dwangsymptomen?
- Wat doen dwangpatiënten zelf om met hun stoornis om te gaan?
- Zijn er al internet-based interventies beschikbaar voor dwangpatiënten en wat is de inhoud daavan?
3) Wat is een geschikte aanpak om symptomen te managen op momenten dat de dwangpatiënten niet in een therapiesetting zijn?
- Welke functionaliteit is daarvoor nodig? - Wat is de mening van therapeuten hierover?
4) Hoe kun je informatie terugkoppelen naar de therapeuten, zodat zij nog meer inzicht krijgen in het verloop van de stoornis bij de patiënten?
5) Hoe kan ik prototyping tool Axure gebruiken om een mobiel prototype te maken dat getest kan worden op functionaliteit en interactie?
De doelstelling van het project was om een klikbaar mobiel prototype op te leveren dat de kernfunctiona-liteit van de applicatie toont. Aangezien online hulpverlening sterk in opkomst is, wilde ik uitzoeken hoe een applicatie extra ondersteuning zou kunnen bieden naast therapie op locatie.
16 17 Er moet sprake zijn van dwanggedachten en/of dwanghandelingen.
De patiënt is zich ervan bewust, gedurende bepaalde momenten in het beloop van de stoornis, dat de dwanggedachten en dwanghandelingen overdreven of onredelijk zijn. Bij kinderen hoeft dit niet het geval zijn.
De dwanggedachten of dwanghandelingen veroorzaken duidelijk angst, span-ning of leed, nemen meer dan een uur in beslag of verstoren in significante mate de normale routine of het sociale en/of beroepsmatige leven van de patiënt.
Als een andere As-I-stoornis aanwezig is, mag de inhoud van de dwanggedach-ten of dwanghandelingen niet beperkt zijn tot die stoornis (zoals preoccupatie met eten bij een eetstoornis, bezorgdheid over het uiterlijk bij een stoornis in de lichaamsbeleving, angst voor het hebben van een ernstige ziekte bij hypo-chondrie, piekeren over schuld bij een depressieve stoornis, geobsedeerd zijn met een seksuele behoefte of fantasie bij een parafilie).
De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een somatische aandoening of een middel (zoals drugsgebruik of medicatie). Volgens de DSM-IV, een internationaal diagnostisch instrument in de geestelijke ge-zondheidszorg, heeft iemand een dwangstoornis als diegene aan de volgende criteria voldoet:
THEORETISCH ONDERZOEK
Aangezien mijn onderzoek om een specifieke stoornis gaat, wordt deze stoornis in dit hoofdstuk toege-licht.
Wat is een obsessief-compulsieve stoornis?
De obsessief-compulsieve stoornis, ook wel dwangstoornis genoemd, is een ernstige angststoornis die uit twee kenmerkende symptomen bestaat die meestal samen voorkomen: obsessies en compulsies.
A B
C
D
E
Obsessies zijn verontrustende gedachten, beelden of impulsen die steeds terug
blijven komen. Deze gedachten worden ook wel dwanggedachten genoemd en veroorzaken angst of spanning. Een patiënt met smetvrees kan bijvoorbeeld bang zijn om besmet te raken met aids bij het aanraken van deurklinken of kranen. Dwanggedachten kunnen spontaan ontstaan, maar in de meeste geval-len worden ze uitgelokt door bepaalde situaties of gebeurtenissen. Zo kan een persoon met controledwang overvallen worden door de gedachte dat hij zijn huisdeur niet goed op slot heeft gedaan op het moment dat hij iemand anders zijn huisdeur dicht ziet doen.
Om vermeende nadelige gevolgen te voorkomen voeren patiënten compulsies uit, zoals wassen, schoonmaken, controleren en rechtzetten. Deze worden ook wel dwanghandelingen genoemd en zijn bedoeld om de angst te verminderen / neutraliseren die door de dwanggedachten is opgeroepen. De handelingen staan soms in logisch verband met het gevaar dat moet worden afgewend, zoals het wassen van de handen uit angst voor besmetting met bacteriën. Bij patiënten met een dwangstoornis is de uitvoering alleen vaak overdreven. Het kan ook voorkomen dat er geen enkele realistische samenhang tussen de handeling en het gevaar bestaat. Vier keer in en uit een deurportier stappen om te voorkomen dat een geliefde overlijdt, is daar een voorbeeld van (Arts en De Haan, 2004; Derisley en Heyman, 2009).
DWANGSTOORNISSPIRAAL
Omdat de dwanghandelingen op korte termijn verlichting bieden voor de angst die gevoeld wordt bij de dwanggedachten, worden de rituelen in standgehouden. Dit proces kan gevisualiseerd worden door de dwangstoornisspiraal.
De patiënten zijn zich er degelijk van bewust dat hun gedrag niet rationeel is, maar voeren de handelin-gen evengoed uit om angst en stress te voorkomen. Zij kunnen uren per dag bezig zijn met het uitvoeren daarvan. Deze stoornis doet daarmee vaak ernstig inbreuk op de dagelijkse bezigheden, het werk, de studie, of sociale activiteiten en relaties.
Verschijningsvormen
Een obsessief-compulsieve stoornis kan verschillende vormen aannemen. In de meeste gevallen hebben patiënten last van meerdere symptoomdimensies, ook al is er vaak wel een dimensie prominent aanwezig, zoals smetvrees. Ik bespreek hier in het kort de verschillende vormen:
Smetvrees
Bij smetvrees is er sprake van uitgebreide was- en schoonmaakrituelen doorgaans uit angst om een ernstige ziekte op te lopen. Soms zijn patiënten bang om de ziekte door te geven aan anderen, zoals aan hun kinderen of aan hun partner. Bepaalde situaties worden daarom vaak vermeden en indien dat niet lukt, volgen uitgebreide schoonmaakrituelen. Patiënten hebben vaak schrale of kapotte handen door het grondige wassen.
Controledwang
Patiënten met controledwang controleren continu voorwerpen om ernstige gebeurtenissen te voorkomen. Zo kan iemand deuren, elektrische apparaten, boilers en stopcontacten herhaaldelijk controleren uit angst voor inbraak, kortsluiting of een gasontploffing. De patiënt verlangt hierbij ook vaak naar geruststelling van iemand uit de directe omgeving, zoals de partner.
Herhalingsdwang
Bij herhalingsdwang is er sprake van het herhaald uitvoeren van een activiteit of gedraging. Een patiënt met dergelijke symptomen kan bijvoorbeeld tien keer de deur open en dicht doen voordat hij verder loopt. Hierbij kan de patiënt geobsedeerd zijn door een bepaald getal. Dit wordt magische dwang genoemd. Een patiënt kan bijvoorbeeld de dwang voelen om in 7 evenredige stappen bij de bushalte uit te komen, voor-dat hij zichzelf toestaat om in de bus te stappen.
Agressieve dwanggedachten
Patiënten met agressieve dwanggedachten zijn vaak bang de controle te verliezen en bang om datgene uit te voeren wat er in hun hoofd opkomt. Ze kunnen bijvoorbeeld denken dat ze iemand neer gaan steken, wanneer zij een mes zien liggen. Daarom mijden ze zoveel mogelijk scherpe voorwerpen en andere stimuli die dergelijke gedachten triggeren. Er zijn echter geen zichtbare dwanghandelingen te zien.
Andere vormen
Voorheen viel verzameldwang (het excessief verzamelen van kranten, tijdschriften ed.) onder de obses-sief-compulsieve stoornis in de DSM-IV, maar vanwege het afwijkende klachtenpatroon zal hij in de nieu-we versie van het handboek, de DSM-V, beschouwd worden als een aparte stoornis. Verder bestaat er ook nog een andere verschijningsvorm, waarbij het onzeker is of deze wel officieel onder een obsessief-com-pulsieve stoornis hoort te vallen. Bij primaire dwangmatige traagheid voeren patiënten vrijwel alle taken in het dagelijkse leven zeer langzaam en precies uit, zoals het poetsen van de tanden en het kammen van de haren.
20 21 Verklaringen
Hoe een obsessief-compulsieve stoornis precies ontstaat, is nog niet volledig zeker. Wel bestaan er een aantal theorieën die dwangklachten proberen te verklaren. Deze worden hier in het kort besproken.
Leertheoretisch model
Een verklaring voor het ontstaan van dwangklachten is het Tweefasenmodel van Mowrer. Deze theorie houdt in dat dwangklachten ontstaan na een of meerdere traumatische gebeurtenissen en deze klachten in standgehouden worden door de angstreducerende werking van dwanghandelingen. Kritiek op dit model is dat bij de meeste patiënten met een dwangstoornis de klachten geleidelijk rond het twintigste jaar ontstaan en dat slechts bij een beperkt aantal gevallen sprake is van een traumatische gebeurtenis.
Cognitief model
Bij het cognitief-gedragstherapeutisch model van Salkovskis staat de betekenisverlening aan intrusies centraal – plotseling optredende ongewenste gedachten, beelden of impulsen. Ongeveer tachtig procent van de bevolking heeft hier wel eens last van, maar het gaat er maar net om hoe je ze interpreteert. Als iemand met een dwangstoornis intrusies ervaart, kent hij er direct een negatieve betekenis aan toe en voert dwanghandelingen uit om angst te verminderen. Zo kan iemand die in bed ligt, het idee hebben dat het licht beneden nog aan is. Hij ziet een beeld voor zich van een lamp die kapot gaat en kortsluiting veroorzaakt, waardoor er een brand ontstaat en hij om het leven komt (automatische negatieve gedachte). De spanning die dit oproept, zorgt ervoor dat hij naar beneden loopt om te controleren of het licht wel uit is (dwanghandeling). Wetenschappers die onderzoek doen naar factoren die deze gedachtegang verklaren, hebben zes basiscognities beschreven die betrokken zijn bij dwang: een verhoogd gevoel van verantwoor-delijkheid voor consequenties, overschatting van gevaar, overwaardering van het belang van gedachten, overwaardering van het belang om volledige controle te hebben over de eigen gedachten, perfectionisme en het niet kunnen verdragen van onzekerheid.
Biologische verklaring
Er zijn verschillen in de hersenen aangetoond tussen patiënten met een dwangstoornis en mensen zonder stoornis. Gebieden die bij patiënten aangedaan zijn, zijn het corticostriatale circuit en de amygdala (het hersengebied verantwoordelijk voor emoties). De veronderstelling is dat dit informatieverwerkingspro-blemen met zich meebrengt en proinformatieverwerkingspro-blemen in de uitvoerende functies. Informatie die normaal gesproken onbewust verwerkt wordt, wordt nu bewust, wat de intrusies zou kunnen verklaren. Verder wordt gedacht dat de amygdala herhaald gedrag genereert door het striatum te activeren, een onderdeel van het hersen-circuit voor motorische activiteit. Door deze activering neemt de angst af, waardoor de hersenen ‘leren’ dat het gedrag nodig is om de angst te verminderen.
Neuropsychologisch onderzoek
Uit neuropsychologisch onderzoek blijkt dat patiënten moeite hebben met uitvoerende functies, zoals het maken van beslissingen, het maken van plannen, het stellen van prioriteiten en het aanpassen van gedrag aan de omstandigheden. Verder wordt er verondersteld dat patiënten problemen hebben met het geheu-gen, maar hiervoor zijn nog geen eenduidige conclusies. Patiënten schijnen wel een bias te hebben voor bepaalde stimuli – woorden die beladen zijn met angst, krijgen meer aandacht en worden beter herinnerd dan positieve stimuli (Arts en De Haan, 2004).
Mensen met een dwangstoornis
blijken een bias te hebben voor
negatieve prikkels.
Cognitieve therapie
Bij cognitieve therapie wordt ingegaan op de interpretaties van patiënten. Hierbij worden verschillen-de verschillen-denkfouten behanverschillen-deld op het gebied van kansschattingen en verantwoorverschillen-delijkheverschillen-den. “Hoe groot is bijvoorbeeld de kans dat een familielid besmet raakt met een ernstige ziekte als jij je pen op een andere manier op de tafel legt?” Door middel van gesprekken probeert de therapeut de patiënt een andere ma-nier van denken aan te leren.
Uit onderzoek blijkt dat cognitieve therapie effectief is in het verminderen van klachten op de korte termijn, maar er is nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de langetermijneffecten. Verder vereist het uitvoeren van cognitieve therapie meer specialistische kennis en ervaring dan bij het uitvoeren van ex-posure therapie.
Deep Brain Stimulation
Deep Brain Stimulation is een invasieve ingreep waarbij er een medisch apparaat in de hersenen wordt ingebracht die elektrische impulsen naar bepaalde delen van de hersenen stuurt. Bij een deel van de patiënten verbeteren de symptomen, maar er kunnen ernstige bijwerkingen optreden, zoals depressie, infecties en bloedingen.
Repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie
Repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS) is een behandelmethode waarbij een elektrische stroom wordt gebruikt bij het hoofd van de patiënt om een magnetisch veld te op gang te brengen in be-paalde hersengebieden. Deze methode bevindt zich nog in een experimentele fase en is nog onvoldoende onderzocht om als behandeloptie te overwegen.
Psychochirurgie
Bij zeer ernstige therapieresistente OCS wordt psychochirurgie overwogen. Dit is een zeer invasieve me-thode waarbij er delen van de hersenen worden weggehaald om symptomen te verminderen.
Behandelmethoden
Medicatie
Medicatie kan worden toegediend ter ondersteuning van de therapie, wanneer de patiënt zeer angstig is of veel stress ervaart. Het AMC Ziekenhuis past medicatie toe om patiënten meer toegankelijk te maken voor de psychotherapie. SSRI’s en clomipramine zijn de meest gebruikte middelen.
Het gebruik van medicatie is echter geen op zichzelf staande oplossing. Als een patiënt alleen medi-catie krijgt toegediend zonder therapie te volgen en vervolgens stopt met de medimedi-catie, is de kans op terugval groot.
Exposure met responspreventie
Exposure met responspreventie (ERP) is een vorm van psychotherapie die door de patiënt doorgaans gemakkelijk wordt begrepen en die goed uitvoerbaar is.
Bij een dergelijke behandeling is het de bedoeling dat de patiënt wordt blootgesteld (exposure) aan stimuli die zijn obsessies triggeren. Hierbij wordt hij verhinderd om zijn neutraliserende dwanghande-lingen uit te voeren (responspreventie). Zo zal bijvoorbeeld iemand met smetvrees een deurklink of een trapleuning aan moeten raken (exposure), zonder vervolgens zijn handen te wassen (responspreventie). De patiënt leert op deze manier dat de spanning en angst op den duur vanzelf zullen dalen en dat dwang-handelingen eigenlijk niet noodzakelijk zijn.
Deze therapie kan op verschillende wijzen worden toegepast. Zo kan de therapeut gebruik maken van directe confrontatie (in vivo) of virtueel (in vitro). Verder kan de blootstelling gradueel zijn – opbouwend van situaties die weinig angst veroorzaken naar situaties die veel angst veroorzaken – of flooding – in één keer blootstellen aan een situatie die veel angst veroorzaakt. Patiënten geven de voorkeur aan graduele exposure, omdat het minder spanning met zich meebrengt en ook gemakkelijker tussen de sessies door thuis uitgevoerd kan worden.
Exposure therapie heeft de eerste voorkeur voor behandeling voor OCS vanwege de grote hoeveelheid positieve onderzoeksresultaten en de positieve lange termijn effecten (Landelijke Stuurgroep Multidisci-plinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en het Trimbos-Instituut, 2013).
Verder blijkt uit ander onderzoek dat het naleven van exposure oefeningen tussen de therapiesessies door een voorspeller is van succes (Simpson et al., 2011; Maher et al., 2012). Patiënten die vaker thuis oefenden, bleken na afloop van de therapie minder dwangsymptomen te hebben.
24 25
BESTAANDE APPLICATIES VOOR OCS
Om uit te zoeken welke applicaties er al beschikbaar zijn voor mensen met een dwangstoornis is er desk-research uitgevoerd. Alle resultaten komen uit het buitenland. In Nederland zijn er nog geen applicaties ontwikkeld voor mensen met een dwangstoornis.
Live OCD Free
Live OCD Free is een interactieve applicatie, ontworpen om gebruikers te ondersteunen bij exposure en responspreventie (ERP). Er is een versie voor volwassenen en een voor kinderen. De app helpt de gebruiker door het opstellen van een angsthiërarchie en door het stellen van doelen. Bij de app hoort een handleiding die uitlegt hoe de applicatie werkt. Hierdoor is de app in eerste instantie niet erg gebruiksvriendelijk. De gebruiker moet bij het eerste gebruik naar de instellingen gaan om daar aan te geven of hij een volwassene is of een kind. Bij een ERP oefening moet je een ‘exposure’ toevoegen, zoals het aanraken van de deurklink en wat je moet nalaten, zoals het wassen van je handen. Vervolgens voer je in hoeveel angst je verwacht te ervaren bij het doen van de oefening op een schaal van 0 (geen angst) tot 100 (extreme angst). Bij het uitvoeren van de oefening gaat er onderin het scherm een timer lopen van bijvoor-beeld een uur waarin het niet toegestaan is om je handen te wassen. De applicatie bevat een lijst aan ondersteunende middelen, zoals moti-verende berichten, uitleg over meditatie en quotes.
Decontamination OCD Retrainer
Dit is een applicatie gebaseerd op onderzoek waaruit blijkt dat smetvrees veroorzaakt wordt door selectieve waarneming van prikkels die walging oproepen. Elke cue die walging oproept, wordt gecombineerd met een neutrale stimulus. Respons op de neutrale stimulus wordt beloond met punten.
OCD Manager
Deze app bevat 3 audio programma’s: ARC (een 3-stappen proce-dure om compulsief gedrag te verminderen), mindfullness van het ademhalen en een bodyscan mindfullness. Deze opnames probe-ren het bewustzijn van het moment terug te bprobe-rengen en je uit een neerwaartse spiraal te halen. Verder kun je jezelf uitdagen door een aantal exposure activiteiten.
28 29 iCounselor OCD
iCounselor is een applicatie ontworpen door een psychotherapeut met 25 jaar ervaring in coaching. Je kunt de frequentie en sterkte van de angstige gedachten raten op een schaal van 0 (gemakkelijk te weerstaan) tot 10 (moeilijk te weerstaan). Vervolgens selecteer je een kalmerende activiteit om uit te voeren. Daarna selecteer je een manier om je gedachten te veranderen. Door het apparaat te schud-den maakt de app een keuze voor jou. Vervolgens selecteer je een methode om de compulsies te weerstaan en ten slotte geef je op de-zelfde schaal aan hoe je je nu voelt. Als het angstniveau niet genoeg gereduceerd is, krijg je de kans om het nogmaals te proberen. Tussen de drie reviews in iTunes stond interessante feedback over iets waar blijkbaar behoefte aan is:
“ It would be super useful if it kept track
of anxiety levels over time and
strategies used. “
Darron Weis
In de doelengroep worden concrete afspraken gemaakt met de patiënten. Een voorbeeld van zo’n afspraak is om een week lang elke dag je kind slechts een keer welterusten te wensen in plaats van vijf keer achter elkaar.
Tijdens de exposure sessie wordt de patiënt blootgesteld aan een situatie of gedachte die hem beangstigt. Dit wordt stap voor stap gedaan door middel van een angsthiërarchie: een lijst van situaties of gedrag die angst opwekken in volgorde van moeilijkheidsgraad (zie de bijlage voor een voorbeeld van zo’n lijst). Bij elke patiënt wordt deze individueel opgesteld, aangezien de angsten bij ieder persoon weer anders zijn. Patiënten geven op een schaal van 0 tot 100 aan hoe angstig ze zich verwachten te voelen tijdens een oefening. Een angstscore van 0 staat voor geen angst en een angstscore van 100 voor extreme angst. Na de oefening geven de patiënten door middel van dezelfde schaal aan hoe angstig ze zich hebben gevoeld tijdens de oefening en hoe angstig ze nu nog voor de oefening zijn.
Observatie
Op maandag 14 april 2014 heb ik een dag meegekeken bij de therapieën die het AMC verzorgt voor mensen met een dwangstoornis. De dagbehandeling duurde van 10.30 tot 16.00 uur. De groep bestond uit 8 patiënten in de leeftijd van 31 tot 58 jaar. Een uitgebreid verslag van de observatie tijdens de therapie-sessies is te vinden in de bijlage. Samenvattend komt het erop neer dat de gedachtegang van de patiën-ten vrij rigide en moeilijk te beïnvloeden is. Patiënpatiën-ten beseffen wel dat hun gedachpatiën-ten niet rationeel zijn, maar hun gevoel is zo overheersend dat ze toch risico’s blijven zien in bepaalde situaties. Aangezien de gedachten daarnaast erg individueel bepaald zijn, is het complex om het cognitieve aspect aan te pakken via een mobiele applicatie. Daarvoor zijn gesprekken met therapeuten geschikter. Dwanghandelingen verschillen ook per persoon, maar omdat er duidelijke oefeningen en doelen worden opgesteld tijdens de therapie, is het mogelijk om deze bij te houden. De therapeuten raden de patiënten aan successen te noteren, aangezien dat bijdraagt aan het zelfvertrouwen. Een aantal patiënten gaf echter aan dat ze die niet altijd noteren, omdat ze niet continu een schrift bij zich dragen en het wel eens voorkomt dat ze aan het einde van de dag weer vergeten zijn wat ze die dag hebben gedaan aan oefeningen.
GEBRUIKERS & CONTEXT
Doelgroep
De doelgroep bestaat uit volwassen patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis die cognitieve gedragstherapie volgen bij een ggz-instelling. Tijdens het project heb ik nauw contact gehad met het AMC om een nog beter beeld te krijgen van deze psychische aandoening en van de therapie die wordt ingezet om symptomen te behandelen.
Therapie in het AMC
In het AMC krijgen patiënten met een dwangstoornis een behandeling van 16 weken. De therapiesessie wordt in groepsverband gehouden. In totaal bestaat de groep uit 8 patiënten. Mensen komen er door-lopend bij of vertrekken weer, aangezien elk persoon op een ander moment instapt. De behandeling is intensief, want de patiënten moeten zaken uitzoeken, lezen en opdrachten uitvoeren. Dit zal waarschijnlijk extra spanning met zich meebrengen, maar dat zal weer afnemen indien de positieve resultaten van de behandeling zichtbaar worden. Uit ervaring geven de therapeuten aan dat mensen die de meeste energie in de behandeling steken, de grootste vooruitgang boeken.
Elke maandag komt de groep bijeen voor de dagbehandeling. Deze bestaat uit drie onderdelen: cognitieve therapie, de doelengroep en exposure.
Bij de cognitieve therapie worden situaties behandeld die angst oproepen en wordt er geprobeerd om ang-stige gedachten te weerleggen. In dit onderdeel wordt onder andere gewerkt met G-schema’s. Dit is een methode om je gedachten, gevoel en gedrag bij een bepaalde situatie aan te geven. Vervolgens worden deze gedachten uitgedaagd door middel van kritisch nadenken. Wat zijn de bewijzen voor en tegen de gedachte van de patiënt?
32 33 Schriftelijke vragenlijst
De patiënten hebben een schriftelijke vragenlijst ingevuld (zie de bijlage voor de vragen en resultaten) om inzicht te krijgen in hun frequentie van oefenen. Zeven van de acht patiënten uit de groep hebben deze ingevuld. Het blijkt dat zes daarvan 6 – 7 keer per week oefenen en één patiënt 4 – 5 dagen per week. Er zijn twee patiënten die op zo’n dag 1 – 2 keer oefenen. De rest van de patiënten oefent 3 keer of meer. De groep is dus wel serieus met de opdrachten bezig. Redenen om een dag niet te oefenen zijn voornamelijk vermoeidheid en het feit dat het gemakkelijker is om een oefening niet te doen dan wel, gezien de spanning die het met zich meebrengt. Patiënten houden het uitvoeren van oefeningen bij op papier of proberen het in hun hoofd te onthouden. Drie patiënten belonen zichzelf wel eens bij het slagen van oefeningen door leuke dingen te ondernemen of iets leuks te kopen, zoals een boek. Een patiënt gaf ook aan dat het slagen van een oefening eigenlijk al een beloning op zich is. Drie patiënten hebben ook wel eens gebruik gemaakt van andere methoden dan therapie om de klachten te verminderen, namelijk zelfhulpboeken, yoga / meditatie, het bijhouden van een dagboek en psycho-educatie. Eén patiënt heeft wel wat gehad aan psycho-educatie, wat inhoudt dat je je door middel van boeken en dergelijke inleest over de stoornis. Een andere patiënt gaf aan dat zij het meest baat had bij therapie, maar dat de proble-men helaas nog niet minder zijn geworden.
Slaaf van mijn gedachten
Door het boek Slaaf van mijn gedachten heb ik me nog meer kunnen verdiepen in een persoon met een dwangstoornis. Dit boek gaat over een patiënte die twee jaar lang is gevolgd door een journaliste voor en tijdens haar therapie bij het AMC. Daaruit kwam naar voren dat de patiënte het meest baat had bij ex-posure, ook al waren de oefeningen wel een zware opgave. Ze voelde zich dan ook trots als een oefening gelukt was. Interessant was ook om te lezen dat zij tijdens haar therapie weinig had aan meditatie, iets wat ik nog heb overwogen tijdens het bedenken van het concept. Dit omdat zij niet de rust in haar hoofd kon vinden. De patiënte gaf dan ook aan dat ze hoopte ooit weer aan meditatie te kunnen doen als haar dwangklachten waren afgenomen, aangezien zij er voorheen wel van kon genieten.
Op basis van de observatie en het lezen van het boek Slaaf van mijn gedachten is er een empathy map ge-maakt en zijn er persona’s opgesteld om een beeld te geven van patiënten met deze stoornis (zie bijlagen).
Aangezien exposure met responspreventie de meest effectief bewezen methode is om een dwangstoornis te behandelen, is deze therapie als uitgangspunt genomen voor de mobiele applicatie. Deze vorm van therapie probeert de dwang aan te pakken door de patiënt bloot te stellen aan een angstige situatie, zoals het aanraken van een deurklink, en door dwanghandelingen na te laten.
Uit onderzoek blijkt dat het naleven van de gedragsoefeningen tussen de therapiesessies door een voor-speller is van succes. Patiënten die vaker thuis oefenden, bleken na afloop van de therapie minder obses-sief-compulsieve symptomen te hebben. Het wetenschappelijk artikel beveelt dan ook aan om interventies te ontwikkelen die de toewijding van patiënten aan gedragsoefeningen verhoogt.
Ook middels observatie kon er geconcludeerd worden dat de applicatie zich moet richten op ondersteu-ning bij de exposure therapie. Het cognitieve aspect van de stoornis is zo complex, dat deze om een speci-alistische kennis en ervaring vraagt. Hierbij is contact met een therapeut geschikter.
Oefeningen zijn daarentegen concreet en kunnen bijgehouden worden. Momenteel wordt dat gedaan door middel van een schrift, maar een aantal patiënten gaf aan dit wel eens te vergeten, aangezien een schrift niet een voorwerp is dat je continu bij je draagt. Verder blijkt uit deskresearch naar bestaande applicaties dat er behoefte is aan het tracken van angstscores en gebruikte strategieën.
CONCLUSIE
CONCEPT
Fase 1
Naar aanleiding van het theoretisch onderzoek naar de obsessief-compulsieve stoornis en de observa-tie kon er geconcludeerd worden dat de mobiele applicaobserva-tie patiënten zou moeten ondersteunen bij het uitvoeren van exposure oefeningen. Tijdens gesprekken met het AMC kwam er naar voren dat de e-health afdeling tevens bezig was met een concept ter ondersteuning van de exposure therapie.
In overleg met twee therapeuten van het AMC is het volgende idee behandeld: een mobiele applicatie waarmee patiënten oefeningen kunnen registreren, met de optie om een foto te maken en deze te delen via een online portal. Dit online portal zou moeten bestaan uit een timeline van oefeningen die patiënten hadden gedaan, zodat de therapeuten meer inzicht krijgen in de voortgang van de patiënten en positie-ve feedback kunnen gepositie-ven. Ook was het idee om naaste familie en vrienden erbij te betrekken door ze toegang te verlenen tot de timeline van de patiënt, indien de patiënt dat wenst. Zo zouden zij wellicht een beter begrip kunnen krijgen van de therapie die hun naaste aan het volgen is, en kunnen zij hem of haar aanmoedigen en complimenteren. Gezien de beperkte tijd is het portal achterwege gelaten en is de focus gelegd op de applicatie voor de patiënten.
Online Portal
Patiënten
Wat betreft de registratie vonden de therapeuten het belangrijk dat een oefening gestart kon worden, omdat zij van mening waren dat deze actieve benadering krachtiger werkt dan aan het einde van de dag aangeven hoe vaak je een bepaalde oefening hebt uitgevoerd.
Bij dit concept is de volgende user requirements list opgesteld:
- De gebruiker moet een oefening kunnen toevoegen aan de angsthiërarchie en deze kunnen bewerken.
- De gebruiker moet een oefening kunnen starten, waarbij hij zijn verwachte angstscore aan kan geven.
- De gebruiker moet de optie hebben om een foto te maken van de oefening. - De gebruiker moet kunnen aangeven of de oefening gelukt is.
- De gebruiker moet na het uitvoeren van de oefening de angst die hij tijdens en na de oefening heeft ervaren, kunnen invoeren.
- De gebruiker moet de optie hebben om een notitie te maken na de oefening. - De gebruiker moet kunnen inzien welke dag hij welke oefeningen heeft uitgevoerd. - De gebruiker moet het verloop van zijn angst per oefening in kunnen zien.
Aangezien patiënten met smetvrees hoogstwaarschijnlijk hun smartphone tijdens de oefening niet aanra-ken vanwege de angst voor besmettingsgevaar, werd hier reaanra-kening mee gehouden door de angstscore die tijdens de oefening werd ervaren, reflectief te laten invullen.
Aangeven dat een oefening wordt gestart
Verwachte angstscore invoeren
OEFENING
Angstscores registreren Resultaten bekijken Tijdens therapie bespreken wat er die week aan oefeningenzijn gedaan via het logboek Foto maken
van de oefening
36 37 Fase 2
Het oorspronkelijke concept is via een deels klikbaar prototype gezamenlijk getest bij vier patiënten, zodat zij de gelegenheid hadden om met elkaar te discussiëren.
Hieruit kwam naar voren dat zij het allen niet zagen zitten om bewust hun smartphone erbij te pakken om een oefening uit te voeren. Ze gaven aan dat het in de praktijk zo niet werkt. Normaliter belanden zij in bepaalde situaties en proberen ze te handelen met de oefeningen in hun achterhoofd. De patiënten hadden daarnaast totaal geen behoefte om foto’s te maken. “Nou nee, ik ga toch echt geen collage van zes kranen maken,” grapte iemand. De patiënten hechten de meeste waarde aan inzicht in hun voortgang en willen pas na een oefening kunnen aangeven dat ze die bepaalde oefening hebben gedaan. Om die reden was het naar hun idee onnodig om een verwachte angstscore in te voeren, een score die ook al vastgelegd is in de angsthiërarchie. De belangrijkste angstscore was volgens hen de angst die tijdens de oefening werd ervaren. Verder bracht een patiënt naar voren dat het handig zou zijn om te kunnen aangeven of de oefening die met de therapeut was afgesproken voor die week, gelukt was. Ook leek het de patiënten handig om een notitie toe te kunnen voegen om daarin aan te kunnen geven welke gedachten geholpen hebben om de oefening uit te voeren. Eén patiënt met smetvrees had behoefte aan een optie om G-sche-ma’s in te spreken, omdat hij het onhygiënisch vindt om zijn smartphone aan te raken. De andere drie patiënten hadden hier geen behoefte aan.
Verbeterpunten op het gebied van ontwerp waren:
- De term ‘overzicht’ was onduidelijk en kan beter logboek heten of iets dergelijks. - De sectie ‘oefeningen’ zagen de patiënten meer als het overzicht en als het startscherm. - Drie verschillende angstscores voor een oefening invullen is teveel.
- De voorkeur gaat uit naar een speciale menubutton.
Aangezien de patiënten duidelijk geïnteresseerd waren in het gemak van het bijhouden van oefeningen via een smartphone en aangezien zij ook aangaven hier behoefte aan te hebben, blijft dat de essentie van de applicatie. Een patiënt vroeg dan ook of ze die applicatie nog tijdens haar therapie mee zou maken en of deze ook voor tablets uit zou komen.
Naar aanleiding van het gebruikersonderzoek is het concept lichtelijk aangepast. Het gaat nu om een re-gistratietool waarbij de patiënt de oefening pas invoert wanneer deze is gedaan en waarbij de nadruk op de angstscores tijdens het uitvoeren van de oefening ligt.
Bij dit aangepaste concept hoort de volgende user requirements list:
- De gebruiker moet een oefening kunnen toevoegen aan de angsthiërarchie en deze kunnen bewerken.
- De gebruiker moet de angst die hij tijdens het uitvoeren van een oefening heeft ervaren, kunnen registreren.
- De gebruiker moet de optie hebben om een notitie toe te voegen bij een oefening. - De gebruiker moet kunnen inzien welke dag hij welke oefeningen heeft uitgevoerd. - De gebruiker moet het verloop van zijn angst per oefening in kunnen zien.
Het bijhouden van oefeningen is zeer belangrijk. De hersenen vergeten namelijk snel wat goed is gegaan. Bij patiënten met een dwangstoornis wordt verondersteld dat de nadruk op negatieve stimuli groter is dan bij mensen zonder een dwangstoornis (Rachman, 1997) . Dit is niet handig als je gedrag wilt veranderen. Therapeuten raden dan ook aan om een schrift te kopen om successen te noteren. Zo worden successen beter in het geheugen verankerd en daarnaast geeft dat moed en zelfvertrouwen. Het nadeel van een schrift is echter, dat je dat niet altijd bij je hebt, waardoor je op je geheugen moet vertrouwen. Een mobie-le applicatie heeft daarentegen het gemak van toegankelijkheid op elke locatie en op elk moment. Zie de bijlage voor het storyboard dat op basis van dit concept is gemaakt.
40 41 Oefeningen
In de angsthiërarchie staan de oefeningen die de patiënt heeft opgesteld. Dit wordt tijdens de therapie gedaan in overleg met de therapeuten. Een voorbeeld van zo’n oefening is ‘pinnen bij het winkelcentrum zonder de handen daarna te wassen’. Hierbij is ‘pinnen bij het winkelcentrum’ de exposure en ‘zonder han-den te wassen’ de responspreventie. Niet bij alle oefeningen hoeft er sprake te zijn van responspreventie. Een patiënt kan ook een oefening ‘pinnen bij het winkelcentrum’ invoeren, als hij het in kleine stappen wil doen. Deze aanpak heet graduele exposure en wordt door de meeste patiënten als prettiger ervaren. Aangezien de responspreventie bij de meeste oefeningen dezelfde inhoud heeft, zijn er in overleg met de therapeuten drie categorieën vastgesteld, namelijk: 1) niet handen wassen, 2) niet controleren en 3) ge-normaliseerd uitvoeren. Door ze als pregedefinieerde opties aan te bieden in de applicatie wordt onnodig invoerwerk bespaard.
De angsthiërarchie kan zo uitgebreid worden als de patiënt zelf wil. Het is bijvoorbeeld mogelijk om meerdere oefeningen met eenzelfde verwachte angstscore te hebben.
Aangezien de patiënten veronderstelden dat de lijst met oefeningen het startscherm was, is dat ook door-gevoerd in het ontwerp. Voor de patiënten is het namelijk logischer en waardevoller om vanuit registratie per oefening te werken dan vanuit registratie per dag.
Voor elke oefening kunnen angstscores bijgehouden worden. Hierbij gaat het om de angstscore die tijdens de oefening werd ervaren. Omdat de patiënten aangaven dat het praktisch gezien niet realistisch is om een oefening te starten, staat de applicatie toe om de angstscore reflectief in te voeren. Tijdens het uitvoeren van een oefening zijn de patiënten namelijk niet bepaald met hun smartphone bezig. Daar-naast hebben degenen met smetvrees er moeite mee om hun smartphone aan te raken wanneer zij in de veronderstelling zijn dat hun handen vies zijn. Naast het invoeren van de angstscore is het mogelijk om een notitie toe te voegen. Dit kan waardevolle informatie opleveren, zowel voor de patiënt als voor de therapeut. De patiënt zou bijvoorbeeld kunnen terugkijken welke gedachten hem geholpen hebben bij het uitvoeren van de oefening, zodat deze hem in de toekomst ook weer kunnen helpen om de dwang aan te pakken. Door de therapeut inzicht te geven in de voortgang thuis van de patiënt, kan hij gerichter bekijken wat er nodig is om de dwangsymptomen bij de patiënt te doen verminderen.
ONTWERP & PROTOTYPE
Activiteit Level
Om de patiënten extra te belonen voor het registreren van oefeningen is het concept van levels tot stand gekomen. De therapeuten van het AMC gaven namelijk aan dat bij niet iedere patiënt de angstscore snel daalt. In dat geval zou het nodig zijn om een ander stimulerend element in de applicatie aan te brengen. In eerste instantie was er gekozen voor de term Moed Level (deze term werd nog bij de testen gehanteerd), omdat moed datgene is wat je nodig hebt om zware exposure oefeningen uit te voeren. Echter, de term scheen snel verward te worden met mood (gemoedstoestand). Verder blijkt uit psychologisch onderzoek dat beloning voor persoonlijkheidseigenschappen een negatief effect heeft op de motivatie, terwijl belo-ning voor inzet een positief effect heeft (Zentall en Morris, 2012). Vandaar de switch naar Activiteit Level. Gebruikers van de applicatie scoren punten met het registreren van oefeningen. Zwaardere oefeningen met een verwachte angstscore van bijvoorbeeld 80 leveren meer punten op dan minder zware oefeningen met een verwachte angstscore van 20, namelijk 80 respectievelijk 20 punten.
Na een x-aantal punten krijgt de gebruiker een nieuwe avatar. Deze avatars bestaan uit afbeeldingen van dieren die oorspronkelijk zijn gekozen op basis van traditionele symboliek en gezegden, namelijk als symbool voor trots, kracht en moed. Dit lijkt in tegenspraak met het eerdergenoemde onderzoek. Echter, na wat rondvraag bleek dat mensen zich qua persoonlijkheidseigenschappen niet identificeren met de avatars, maar dat ze deze zien als doelen die ze door inzet kunnen behalen en als status. De levels zijn geïnpireerd op de Color Levels van de Nike+ Running App, waarbij je een andere kleur kunt behalen bij een bepaald aantal afgelegde kilometers, wat bedoeld is om de competitieve spirit in mensen naar boven te halen.
De inbreng van een dergelijk belonend element wordt gamification genoemd. Gamification houdt in dat je game principes toepast in een non-game context om de betrokkenheid van gebruikers te vergroten. Het is een middel om doelen te stellen en voortgang te tracken. Gamification is gebaseerd op de psychologie van motivatie, namelijk dat het lichaam dopamine vrijlaat bij het ervaren van beloningen en dat dit ervoor zorgt dat je gemotiveerd blijft. Indien de persoon echter niet intrinsiek gemotiveerd is om een bepaald doel te behalen, is het onwaarschijnlijk dat gamification werkt (Klosowski, 2014). De patiënten zijn daar-entegen wel gemotiveerd om van hun dwang af te komen – ze volgen niet voor niets therapie - en daarom zal een supplementair belonend element een extra zetje kunnen geven om meer te gaan oefenen.
Week van de therapie Beoogde score Avatar
Start 0 Haas (Level 1)
Week 1 350 Pauw (Level 2)
Week 3 1050 Ram (Level 3)
Week 6 2100 Stier (Level 4)
Week 10 3500 Beer (Level 5)
Week 16 5600 Leeuw (Level 6)
De levels zijn een indicatie van hoe vaak iemand oefent en de benodigde punten daarvoor zijn gebaseerd op de opmerking van een therapeut dat dagelijks eenmalig oefenen voldoende is. Stel dat de patiënt elke dag zou oefenen (met een gemiddelde moeilijkheidsgraad van 50), dan zou hij na een week rond de 350 punten hebben. Als de patiënt de oefeningen zou bijhouden, zou het mogelijk zijn om aan het eind van de therapie (van 16 weken) de laatste avatar te hebben verdiend. Het interval tussen het aantal punten voor een nieuwe avatar is stijgend, omdat dat stimulerender werkt dan een vast interval.
44 45 Instellingen
Bij instellingen is het mogelijk om uit te loggen, de helpsectie en de informatie over de applicatie te raadplegen en om reminders aan en uit te schakelen. Een reminder is een pop-up die op een smartphone getoond wordt zonder dat de applicatie geopend hoeft te zijn, om de gebruiker te herinneren oefeningen in te voeren.
Zie de bijlage voor meer schermen van de demo. Logboek
De reden dat er een logboek is opgenomen in de applicatie, is dat de patiënten wekelijks bespreken wat zij die week hebben gedaan aan oefeningen en het dan handig is om dit overzichtelijk in te zien. Daar-naast is dit betrouwbaarder dan te vertrouwen op het geheugen. Tijdens de observatie bleek namelijk dat sommige patiënten niet volledig meer wisten hoe vaak ze hadden geoefend. In het logboek kunnen gebruikers bekijken wat ze per dag gedaan hebben. Dagen waarop een of meerdere oefeningen zijn inge-voerd, zijn turquoise gekleurd.
Design Patterns
Voor het ontwerp wordt er gebruik gemaakt van de volgende design patterns om ervoor te zorgen dat gebruikers gestimuleerd worden om gebruik te maken van de applicatie (Oinas-Kukkonen en Harjumaa, 2009):
Self-monitoring
Een systeem dat de performance of status bijhoudt, ondersteunt de gebruiker in het bereiken van doelen. Dit doet de applicatie door angstscores bij te houden en deze te tonen in een grafiek, zodat het verloop van angst over tijd bij een bepaalde oefening zichtbaar wordt. De waarneming van een daling van angst werkt belonend en stimulerend. Dit blijkt ook uit een interview met een GZ-psychologe (zie bijlage).
Positive bias
Door de grafiek met angstscores zo weer te geven dat de daling van angst groot lijkt, wordt getracht de nadruk op positiviteit te leggen, zodat de patiënt eerder geneigd is de oefening nog een keer uit te voeren.
Praise
De applicatie looft de gebruiker door middel van optimistische woorden na het registreren van een oefe-ning, zoals: “Goed bezig. Het verminderen van dwang kost tijd. Laat je niet ontmoedigen als je angstscore een tijdje hetzelfde blijft. Je bent goed bezig!”
Rewards
Gebruikers worden virtueel beloond door middel van punten en avatars.
Reminders
De applicatie zou herinneringen kunnen geven, zodat de applicatie prominenter in het bewustzijn van de gebruiker komt te liggen. Op de volgende pagina wordt een voorbeeld gegeven van een dergelijke remin-der.
Geloofwaardigheid
De geloofwaardigheid van het systeem is hoog als de mobiele applicatie onderdeel wordt van de thera-pie van 16 weken. Patiënten lieten tijdens de observatie woorden vallen die aangaven dat zij vertrouwen hebben in de therapeuten. Als de therapeut zegt dat exposure symptoomreducerend werkt, zal dat naar hun idee wel kloppen.
48 49
2
1
3
4
Gebruikstesten
Op 16 juni 2014 is het prototype getest in het AMC met twee dwangpatiënten, een psychiater en een psy-chiater in opleiding. Het doel van deze testsessie was om te achterhalen wat er verbeterd kon worden aan het ontwerp van de Exposure Support App en om uit te zoeken wat voor soort grafiek het meest positief over zou komen bij de testpersonen (een dalende vs. stijgende grafiek). Zie de bijlage (Testplan 1) voor het gehele testplan.
Patiënten
Er werd eerst getest met twee patiënten, een man (testpersoon 1) en een vrouw (testpersoon 2). Testper-soon 1 was voor de 5e keer in het ziekenhuis voor een therapiesessie en testpersoon 2 voor de 10e keer.
De testpersonen herkenden direct de angsthiërarchie bij het openen van de demo. Testpersoon 1 vond het lichtelijk verwarrend dat deze al was ingevuld, omdat hij verwachtte deze persoonlijk in te kunnen vullen. Testpersoon 2 gaf aan dat dit waarschijnlijk het geval was, omdat het een demo is, en ging er vanuit dat deze lijst persoonlijk aan te maken is. Het toevoegen van een nieuwe oefening was duidelijk. Testpersoon 2 had wel feedback op de beschikbare opties bij de responspreventie, namelijk dat zij “zonder te tellen” miste. De testpersonen gaven aan dat doelen zo persoonlijk zijn, dat je nog beter de exposure en de res-ponspreventie samen kunt trekken en zou kunnen formuleren als één doel zoals “in één keer op een stoel gaan zitten zonder te controleren”. Een andere mogelijkheid zou zijn om bij de opties voor de responspre-ventie een extra optie toe te voegen waar je de responspreresponspre-ventie zelf kunt invullen, indien deze niet tussen de bestaande opties staat.
Het vervolgscherm van een oefening was volgens de testpersonen logisch en volledig naar verwachting. Zij gaven al aan, voordat zij op een oefening drukten, dat zij graag de resultaten van die oefening zouden willen inzien. Beide testpersonen stoorden zich niet aan het feit dat er niets op de x-as van de grafiek stond. Testpersoon 1 gaf aan dat het lastig zou zijn om daar de tijd neer te zetten, aangezien het per patiënt sterk verschilt wanneer hij een bepaalde oefening uitvoert. Sommige patiënten oefenen meerdere keren per dag, andere oefenen 1 keer per week. Testpersoon 2 beaamde dit. De testpersonen vonden gra-fiek 1 en 3 het meest logisch, aangezien een daling van angst als positief wordt ervaren en omdat het wis-kundig gezien klopt (van 0 naar 100). Testpersoon 1 gaf aan dat hij grafiek 1 positiever over vindt komen, omdat de grafiek sterker daalt. Hij was zich er wel van bewust, dat de grafiek vertekend was. Testpersoon 2 verwachtte dat de grafiek in en uit te zoomen zou zijn.
Grafieken
Een dalende grafiek wordt door alle testpersonen als positiever ervaren en is wiskundig gezien logischer (van 0 naar 100). Grafiek 1 lijkt het meest positief, omdat deze een steiler verloop heeft dan grafiek 3. Grafiek 3 geeft daarentegen meer een totaalbeeld van het verloop van de angst. Op basis van de testen is ervoor gekozen om de y-as op te stellen naar het voorbeeld van grafiek 1 met de optie om in en uit te zoomen en te scrollen (in de uiteindelijke applicatie).
Het registreren van een oefening was voor de testpersonen duidelijk. Voor testpersoon 2 zou het natuurlij-ker aanvoelen als ze horizontaal kon swipen voor de angstscore en niet verticaal. Testpersoon 1 vroeg zich af waar de pop-up na het registreren van een oefening voor diende. Hij veronderstelde dat deze bedoeld zou zijn voor positieve feedback, maar vroeg zich af of het niet een moeilijke opgave zou zijn om die berichten persoonlijk te krijgen voor elke patiënt. Levels vonden de testpersonen voor de ‘leukigheid’. De notities en het logboek werden direct begrepen. Testpersoon 1 vond het logboek erg handig, omdat hij zo gemakkelijk terug zou kunnen kijken wat hij die week aan oefeningen heeft gedaan.
Psychiater in opleiding
De testpersoon vond de demo er visueel strak uit zien en qua interactie prima. Bij het toevoegen van een nieuwe oefening was zij van mening dat het wel goed is om de exposure en de responspreventie apart te houden. Wellicht is een optioneel tekstveld bij de responspreventie een idee voor het geval dat de speci-fieke case van een patiënt niet tussen de opties staat. Grafiek 1 en 3 vond de testpersoon goed, aangezien een daling positiever aanvoelt. Grafiek 3 vond zij het beste totaalbeeld geven. Ook deze testpersoon strui-kelde niet over het feit dat er niets op de x-as van de grafiek stond. Misschien zou er een datum kunnen worden toegevoegd per punt, maar als je data op de x-as zou zetten, verwachtte ze onoverzichtelijkheid. Ze gaf aan dat ze het wel handig zou vinden als je op een bolletje kon drukken om de datum te kunnen zien. De testpersoon was zeer enthousiast over de levels. Ze zou alleen wel een duidelijker beeld verlan-gen van de hoeveelheid punten die nodig zijn voor elk level.
“Het logboek vind ik wel echt
belangrijk. Goed dat dat er in zit.”
Psychiater
De testpersoon gaf bij de angsthiërarchie aan dat hij verwacht had dat een oefening met 100 bovenaan zou staan en een oefening met 0 onderaan zou staan, omdat de hiërarchie normaliter in de therapie op die manier wordt opgebouwd. Bij het aanmaken van een nieuwe oefening wordt bij het veld voor de res-ponspreventie een invulveld verwacht voor als de case niet tussen de opties staat. In plaats van “verwach-te angstscore” zou hij eerder “plaats in de hiërarchie” als omschrijving gebruiken, aangezien hij anders verwacht dat patiënten de neiging hebben om overal 100 in te voeren.
Als extra features zou het mooi zijn als je via een checkknop aan kunt vinken wanneer je een oefening naar jouw idee voltooid hebt, en als je een overzicht hebt van de lange termijn doelen zoals “aan het werk gaan”.
Verder zou het handig zijn als je in kunt zien hoeveel keer je een bepaalde oefening al hebt uitgevoerd. Op de x-as van de grafiek wordt de datum/tijd verwacht wanneer die oefening is uitgevoerd. In een oogop-slag gaat de voorkeur uit naar grafiek 1, omdat deze het meest positief oogt. De positieve feedback na het registreren van een oefening vond hij top.
Conclusie
Op basis van deze testen waren de volgende punten aangepakt:
- Bij het aanmaken van een nieuwe oefening bij de responspreventie de optie geven om zelf tekst te typen
- Bij het aanmaken van een nieuwe oefening de term ‘verwachte angstscore’ vervangen door ‘plaats in de hiërarchie’
- Mogelijkheid om de datum die bij de ingevoerde angstscore hoort, te bekijken door op het punt in de grafiek te drukken
52 53 Validatietest
Op 21 juli 2014 zijn twee dwangpatiënten geïnterviewd om te achterhalen of zij de applicatie daadwerke-lijk verwachten te gebruiken en hoe de applicatie zou passen in een scenario waarin dwang voorkomt. Zie de bijlage (Testplan 2) voor het gehele testplan.
Testpersoon 1
De testpersoon is een patiënt die voor de 6e keer aanwezig is in het ziekenhuis voor therapie. Hij heeft
voornamelijk last van agressieve dwanggedachten. Zijn angsthiërarchie ziet er als volgt uit: 30 Bewust fouten maken in mijn hoofd
60 Rampscenario voorlezen 80 Taakconcentratie
Aan de testpersoon is gevraagd om te vertellen hoe hij ’s ochtends de deur uitgaat. Hij gaf aan dat hij zich voornamelijk met de auto verplaatst naar het werk, maar dat hij daar moeite mee heeft. Op dat moment komen er namelijk allemaal intrusies in hem op, zoals “Wat als ik nu mijn stuur naar rechts gooi, dan ga ik dood”. Hij vertelde dat het hem helpt om ’s ochtends, voordat hij vertrekt, een scenario voor te lezen, waarin dat wat er in hem opkomt, daadwerkelijk uit zou komen. Op de een of andere manier vermindert dat de intrusies tijdens de autorit, omdat het scenario door herhaalde exposure naar zijn idee bijna saai wordt. “CGT (cognitieve gedragstherapie) rules,” aldus de testpersoon. De testpersoon heeft voor zichzelf een reminder op zijn smartphone gezet om 8 uur ‘s ochtends om niet te vergeten dat hij het scenario voor moet lezen. Hij heeft ook een scenario via zijn smartphone opgenomen, zodat hij deze terug kan luisteren. Dit doet hij normaliter zo’n drie keer op een dag. Hij zou het fijn vinden om willekeurig op de dag remin-ders te krijgen om eraan herinnerd te worden te oefenen. Omdat hij zo erg met bepaalde gedachten bezig is, kan hij dat namelijk nog wel eens vergeten.
De testpersoon zou de Exposure Support App willen gebruiken om gemakkelijk zijn angst te kunnen tracken. Het huidige aanbod aan applicaties voor een dwangstoornis vindt hij momenteel zeer beperkt en daarom zou hij blij zijn als daar verandering in zou komen. Hij zou de app direct na het uitvoeren van een oefening openen om de oefening registreren, bijvoorbeeld na het voorlezen van een rampscenario. De grafiek vond hij het belangrijkste onderdeel van de applicatie. Kunnen zien dat de angst daalt, leek hem prettig en bemoedigend. Verder leek hem de optie voor een notitie handig voor andere dwangpatiënten (omdat het op hem niet echt van toepassing is) om helpende gedachten te kunnen noteren bij een oefe-ning. Dit zijn gedachten die hebben geholpen tijdens het aanpakken van de dwanghandelingen.
De levels vond de testpersoon niet per se noodzakelijk, maar deze leken hem wel positief bekrachtigend. De leeuw zag hij als een streven, iets om naar toe te werken, maar hij zou zich niet diepgaand identificeren met dieren. Hij gaf aan dat hij met behulp van het puntenaantal voor zichzelf een idee zou kunnen krijgen van zijn algemene activiteit en daarom vond hij dat belangrijker dan avatars. De term moed vond hij overi-gens verwarrend, omdat hij aan mood moest denken.
Testpersoon 2
De tweede testpersoon is een patiënte met smetvrees. Haar angsthiërarchie ziet er als volgt uit: 40 Bananenschil laten vallen zonder op te ruimen
40 Na het boodschappen doen geen handen wassen 50 Fruit niet wassen voor het eten
50 Bestek niet schoonmaken in het restaurant 50 Spullen extra vuil achterlaten
70 Pleister in 1 keer op een wondje plakken
70 Niet tussendoor handen wassen bij het aankleden 70 Voedsel opeten nadat het op de grond is gevallen 80 Vuile was aanraken en daarna niet handen wassen 80 Op de wc-bril zitten zonder te controleren
80 Op een hele dag alleen handen wassen na de toiletgang en voor het eten 90 Appel schillen en laten liggen in de speeltuin of ergens anders
Aan de testpersoon is gevraagd om te vertellen wat er allemaal gebeurt als ze boodschappen doet. Ze gaf aan dat ze inmiddels alle producten durft aan te raken, iets waar ze voorheen moeite mee had. Echter, als ze eenmaal thuis komt, heeft ze erg de neiging om haar handen te wassen, omdat het toch wel vies aan-voelt dat ze in de supermarkt van alles heeft aangeraakt. Ze oefent door haar handen niet direct te wassen na het doen van boodschappen, maar alleen wanneer het functioneel is, zoals vlak voor het bereiden van voedsel.
Indien ze de Exposure Support App tot haar beschikking zou hebben, zou ze deze gebruiken om op rustige momenten de oefeningen te registreren die ze die dag heeft gedaan. Dit zou bijvoorbeeld ook pas in de avond kunnen zijn, net wanneer het haar uitkomt. Ze gaf eerlijk toe dat ze redelijk last-minute is met het bijhouden van oefeningen et cetera. Een schrift vindt ze persoonlijk niet fijn werken, omdat ze dat er niet zo snel bij zou pakken. Dit in tegenstelling tot een smartphone.
De testpersoon zou alleen gelukte oefeningen registreren, omdat dat een positief gevoel geeft. De grafiek vindt ze een fijne manier om te kunnen zien hoe het met haar angst per oefening gaat. Ze bracht zelf het idee van reminders naar voren met een inhoud als “Kom op, ga ervoor!”, omdat dit een boost zou kunnen geven. Persoonlijk gaf ze niet zoveel om het verkrijgen van punten. Het bijhouden van de oefeningen vond ze het belangrijkst. Verder gaf ze nog twee suggesties voor een eventuele uitbreiding van de app, namelijk 1) het kunnen aangeven van je gemoedstoestand, omdat deze van invloed is op de hoeveelheid oefenin-gen die je doet en 2) het algemeen kunnen evalueren van de dag in de zin van werk en dergelijke.
“Ik zeg eerlijk dat ik zo’n app
veel eerder zou gebruiken dan
een schrift. Een telefoon pak je
namelijk veel sneller.”
56 57
CONCLUSIE & AANBEVELINGEN
De hoofdvraag in dit project was: Hoe kan een mobiele applicatie volwassenen met een obsessief-com-pulsieve stoornis helpen om zelfstandig in de thuissituatie dwanghandelingen aan te pakken? Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat exposure therapie het meest effectief is als het gaat om het ver-minderen van dwanghandelingen. Dit is een behandeling waarbij de patiënt wordt blootgesteld aan zijn angsten. Hoe vaker patiënten thuis tussen therapiesessies door oefenen, hoe groter de kans is op vermin-dering van symptomen. Het is daarom belangrijk dat er interventies worden ontwikkeld die de toewijding van de patiënten aan de gedragsoefeningen vergroot.
Patiënten vonden het belangrijk om beter inzicht te krijgen in hun voortgang. Momenteel houden zij hun oefeningen bij in een schrift of proberen ze wekelijks te onthouden wat ze die week voor oefeningen hebben gedaan. Dit werkt echter niet ideaal, omdat je een schrift niet constant bij je hebt en omdat het geheugen niet feilloos is. Een logische keuze was om daarom een registratietool te ontwerpen, zodat de patiënten gemakkelijk kunnen terugkijken wat ze die week aan oefeningen hebben gedaan en zodat ze het verloop van hun angstscores kunnen bekijken. Door successen vast te leggen en door in te zien dat de angst op den duur zal dalen, zal het vertrouwen in de therapie en het zelfvertrouwen van de patiënten hoogstwaarschijnlijk stijgen, waardoor ze vaker zelfstandig zullen oefenen. Self-tracking leidt daarnaast tot zelfkennis, wat een stap is naar gedragsverandering. Middels de optie voor notities kunnen de patiën-ten helpende gedachpatiën-ten vastleggen die ze in het vervolg kunnen teruglezen om de dwanghandelingen direct aan te pakken.
De app zou een plaats kunnen krijgen in de doelengroep van de behandeling, aangezien patiënten op dat moment bespreken hoe de oefeningen zijn gegaan en afspraken maken voor nieuwe oefeningen. Door punten en levels hebben de patiënten inzage in hoe actief ze bezig zijn met de oefeningen. Na de therapie zou de patiënt de app kunnen blijven gebruiken, want wellicht zijn er nog dwanghandelingen die hij wil aanpakken of vindt er terugval plaats.
Deze applicatie zal niet alleen voor een obsessief-compulsieve stoornis gebruikt kunnen worden, maar wellicht ook voor fobieën als hoogtevrees, aangezien exposure dan ook de beste behandeling is. Het AMC had in eerste instantie dan ook het idee om een applicatie te ontwikkelen ter ondersteuning van de exposure therapie bij álle angststoornissen en fobieën. De optie om foto’s te maken tijdens de oefening bleek voor patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis niet gepast, maar voor bepaalde fobieën kan dit wel een toegevoegde waarde hebben. Iemand met hoogtevrees die op een hoog gebouw staat, zal dit waarschijnlijk eerder fotografisch vast willen leggen en willen delen met vrienden en familie dan iemand met een dwangstoornis die een kraan aanraakt.
Om te onderzoeken of de Exposure Support App daadwerkelijk de toewijding aan gedragsoefeningen ver-groot en bijdraagt aan een afname van obsessief-compulsieve symptomen, is het noodzakelijk om dit op de lange termijn te testen door een groep patiënten de applicatie te laten gebruiken tijdens hun therapie-periode en deze te vergelijken met een controlegroep.
Maatschappelijke consequenties
De Exposure Support App speelt in op de trend van self-tracking. Self-tracking houdt in dat je via weara-bles en applicaties dagelijks bij houdt wat je eet, hoeveel je beweegt, wat je gemoedstoestand is en der-gelijke (Quantified Self). Het doel hiervan is om informatie over jezelf te verzamelen, nieuwe inzichten te verkrijgen en op basis daarvan betere keuzes te maken. Als je iets wilt verbeteren aan jezelf, helpt het om te meten - om toe te werken naar doelen en te achterhalen wat heeft bijgedragen aan de vooruitgang. Ook in de geestelijke gezondheidszorg is er aandacht voor nieuwe technologieën om ondersteuning te bieden bij psychische aandoeningen. In ziekenhuizen rijzen er e-health afdelingen om deze mogelijkheden te onderzoeken. Wanneer self-tracking op grotere schaal zal worden toegepast in de gezondheidszorg, zal kennis over het individu belangrijker worden dan kennis over groepen. De patiënt heeft daarnaast meer de regie in eigen hand. Door het delen van data met therapeuten kunnen problemen doeltreffender worden aangepakt. De therapeut zal dan wellicht de patiënt niet meer uithoren, maar inspelen op de gegevens die verzameld zijn door de patiënt. Hierbij heb je wel te maken met een privacy issue, want patiënten zou-den in dat geval die gegevens moeten delen met de ggz-instelling. Er wordt dan ook aanbevolen om dan gebruik te maken van een opt-in functie.
