Weg met ondervoeding! : Onderzoek naar de meerwaarde van de VVMI als aanvulling op de MUST bij de klinische patiënt

Weg met ondervoeding!

Onderzoek naar de meerwaarde van de VVMI als

aanvulling op de MUST bij de klinische patiënt

Tergooi

Locatie Hilversum

Hogeschool van

Amsterdam

Bacheloropleiding

Voeding en Diëtetiek

Marlissa Streefkerk

Jeanine

Raadschelders

Afstudeernummer

2016223

Datum van uitgave

Juni 2016

Weg met ondervoeding!

Onderzoek naar de meerwaarde van de VVMI als aanvulling op de MUST bij de klinische patiënt

Auteurs

Marlissa Streefkerk

Marlissa.streefkerk@hva.nl

Jeanine Raadschelders

Jeanine.raadschelders@hva.nl

Afstudeernummer

2016223

Opdrachtgever

Tergooi

Locatie Hilversum

van Riebeeckweg 212

1213 XZ Hilversum

Praktijkbegeleiders

Angela Fleming

Diëtist

Yvonne Verhulst

Diëtist

Docentbegeleider

Ir. Annemarie Both-Zuur

Dokter Meurerlaan 8

1067 SM Amsterdam

Examinator

Drs. Ir. Robert Memelink

Dokter Meurerlaan 8

1067 SM Amsterdam

Afkortingenlijst

AOA Acute opname afdeling

BIA Bio-elektrische impedantie analyse

BMI Body Mass Index

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ESPEN The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

MDL Maag- darm- leverziekten

MUST Malnutrition Universal Screening Tool

LPZ Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen

SNAQ Short Nutritional Assessment Questionaire

VM Vetmassa

VVM Vetvrije massa

VVMI Vetvrije massa index

Dankwoord

Deze afstudeerscriptie is geschreven ter afronding van de bachelor opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Gedurende de periode februari 2016 tot en met juni 2016 is de afstudeerscriptie tot stand gekomen. Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van Y. Verhulst en A. Fleming van de afdeling diëtetiek van Tergooi te Hilversum. Vanuit Tergooi kwam de vraag om te onderzoeken welke meerwaarde de VVMI heeft bij het diagnosticeren van de voedingstoestand van de klinische patiënt.

Via deze weg willen wij iedereen bedanken die het mede mogelijk heeft gemaakt om de afstudeerscriptie tot stand te brengen. In het bijzonder betuigen wij onze dank aan: Y. Verhulst en A. Fleming, praktijkbegeleiders en diëtisten van Tergooi, voor de goede begeleiding en feedback en A. Both-Zuur, docentbegeleider, voor de goede feedback, kritische blik en fijne samenwerking. Ook onze examinator R. Memelink willen wij bedanken voor de goede adviezen. Daarnaast betuigen wij onze dank aan de volgende externe experts voor het meedenken en de nieuwe inzichten in de beginfase van het onderzoek: H. Kruizenga, P. Hulshof, N. de Roos en E. Leistra. Verder bedanken wij de diëtisten, die onze enquête alvorens het onderzoek hebben ingevuld, voor de medewerking. Ook willen wij alle medewerkers van Tergooi bedanken voor de medewerking en hun enthousiasme. Tot slot willen wij alle patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek bedanken voor de medewerking, tijd en de openhartigheid.

Marlissa Streefkerk en Jeanine Raadschelders

Studenten Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam Hilversum, juni 2016

Samenvatting

Achtergrond

In het jaar 2014 was 11,8% van de klinische patiënten ondervoed.Ondervoeding kan leiden tot meetbare en nadelige

effecten op de lichaamssamenstelling. Tijdige behandeling van ondervoeding leidt tot verbeteringen zoals een vermindering van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit. Het is daarom van belang om ondervoeding tijdig te diagnosticeren. Er zijn meerdere methoden om ondervoeding te diagnosticeren, één methode is de definitie van ESPEN. In ESPEN wordt onder andere gekeken naar de VVMI. De VVMI geeft de voedingstoestand van

de patiënt weer. In Tergooi wordt het risico op ondervoeding gescreend met de MUST.Omdat de diëtisten van

Tergooi vraagtekens hebben bij de sensitiviteit en specificiteit van de MUST wordt er onderzocht of de VVMI een aanvulling kan zijn op de MUST bij het diagnosticeren van de voedingstoestand van verschillende klinische patiëntengroepen.

Doel

Het doel van het onderzoek is dat alle patiënten met een slechte voedingstoestand worden herkend. Dit doel moet worden bereikt door te onderzoeken of de VVMI een meerwaarde kan hebben als aanvulling op de MUST bij het diagnosticeren van de voedingstoestand van de klinische patiënt.

Methoden

Tijdens dit onderzoek is de MUST afgenomen om het risico op ondervoeding te screenen en is de BIA uitgevoerd om de lichaamssamenstelling te bepalen. Het onderzoek is uitgevoerd bij patiënten van 20 tot en met 94 jaar die opgenomen waren op de specialismen: chirurgie, orthopedie, oncologie, MDL, longgeneeskunde en interne geneeskunde. Aan de hand van de resultaten van de BIA is de VVMI berekend. Door middel van kruistabellen is voor de gehele steekproef en voor verschillende patiëntengroepen onderzocht of de MUST alle patiënten herkend met een hoog risico op

ondervoeding volgens de VVMI. Middels de chi-kwadraattoets voor samenhang is bepaald of de VVMI en de MUST samenhangen. Ook is de MUST uitgezet tegen de ESPEN definitie. Hieruit zijn de specificiteit (95,5%) en de sensitiviteit (72,0%) berekend. Tot slot zijn de MUST scores van de onderzoekers en van de verpleegkundigen vergeleken.

Resultaten

Er hebben 203 patiënten deelgenomen aan het onderzoek. Van de 203 patiënten hebben 37 patiënten een lage VVMI en een MUST score van 0 of 1. Dit betekent dat 37 patiënten niet worden herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding, terwijl deze patiënten volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren.

Conclusie

Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat de MUST niet alle mannen en vrouwen van 20 tot en met 94 jaar met een hoog risico op ondervoeding herkend bij de specialismen chirurgie, orthopedie, oncologie, MDL, longgeneeskunde en interne geneeskunde. De VVMI kan bij deze patiënten als ondersteuning gebruikt worden om de voedingstoestand beter in kaart te brengen.

Trefwoorden: Vetvrije massa index (VVMI), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Bio-elektrische impedantie analyse (BIA), ondervoeding, klinische patiënt

Inhoudsopgave

1.

Inleiding ... 6

2.

Methoden ... 8

3.

Resultaten ... 12

3.3 MUST scores onderzoekers vs MUST scores verpleegkundigen ... 17

4.

Discussie ... 18

4.1 Opvallende bevindingen ... 18

4.2 Sterke en zwakke punten ... 20

5.

Conclusie en aanbevelingen ... 21

5.1 Conclusie ... 21

5.2 Aanbevelingen ... 22

6.

Literatuurlijst ... 23

Bijlagen

Bijlage I Patiënten informatie brief Bijlage II Formule vetvrije massa index

Bijlage III MUST Malnutrition Universal Screening Tool

Bijlage IV Tabellen voedingstoestand per geslacht en leeftijdscategorie

1. Inleiding

Ziekte gerelateerde ondervoeding

Ziekte gerelateerde ondervoeding is een erkend zorgprobleem. In het jaar 2014 was 11,8% van de klinische patiënten

ondervoed.1 _{Ondervoeding is een toestand welke zowel acuut als chronisch voorkomt. Er ontstaat een tekort of}

disbalans van voedingsstoffen, wat leidt tot meetbare en nadelige effecten op de lichaamssamenstelling. Tijdige behandeling van ondervoeding leidt tot verbetering van de voedingsinname, de voedingstoestand en functionele uitkomstparameters als spierkracht en kwaliteit van leven, gewichtsbehoud of gewichtstoename en leidt tot

vermindering van het aantal complicaties, de opnameduur en mortaliteit.2

De herkenning van ondervoeding bestaat uit screening en diagnostiek. Een screeningsinstrument is bedoeld om de ondervoede patiënt eenvoudig en in een vroeg stadium te herkennen. Voorbeelden hiervan zijn de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) en de Short Nutritional Assessment Questionaire (SNAQ). Vervolgens wordt de

voedingstoestand vastgesteld met behulp van diagnostiek.2 _{Er zijn meerdere methoden om ondervoeding te}

diagnosticeren. Eén van deze methoden is de definitie van The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Volgens ESPEN zijn er twee definities van ondervoeding:

Een lage vetvrije massa index (VVMI) is een onafhankelijke risicofactor voor functionele beperkingen, een afname van kwaliteit van leven en voor een verhoogde mortaliteit bij ouderen. Ook wordt een lage VVMI bij patiënten met een chronische ziekte geassocieerd met ziekte en mortaliteit, ongeacht het lichaamsgewicht. Bij patiënten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), chronische hartfalen of kanker draagt een lage VVMI bij aan spierzwakte,

bewegingsintolerantie, een slechte voedingstoestand en een verminderde overlevingskans.4 _{De VVMI kan berekend}

worden door de resultaten van de BIA (Bio-elektrische impedantie analyse) in een gevalideerde formule in te vullen. De

BIA is een dubbel indirecte meetmethode om de lichaamssamenstelling te bepalen.5

Ondervoeding in Tergooi

In Tergooi wordt momenteel gescreend op ondervoeding door middel van de MUST. De MUST zegt iets over zowel chronische ondervoeding als acute ondervoeding. Uit de MUST komt een score met een laag, middelhoog of hoog risico op ondervoeding waarna bij een hoog risico een diëtist in consult komt. De MUST is ontwikkeld voor patiëntengroepen

in alle settings in de gezondheidszorg.6,7

In 2014 is in Tergooi onderzoek gedaan naar de MUST op de longgeneeskunde afdeling, omdat de diëtisten van Tergooi vraagtekens hadden bij de sensitiviteit en de specificiteit van de MUST. Het onderzoek is uitgevoerd met de BIA en er is

Definitie 1: BMI <18,5 kg/m2

Definitie 2: Ongewenst gewichtsverlies >10% in onbepaalde tijd of >5% in de laatste drie maanden gecombineerd met één van onderstaande:

− <70 jaar BMI <20 kg/m2 _{of ≥70 jaar BMI <22 kg/m}2

− VVMI <15 kg/m2 _{bij vrouwen en <17 kg/m}2 _{bij mannen}3

naar voren gekomen dat zeven van de 36 patiënten niet zijn herkend als patiënten met een hoog risico op

ondervoeding. In combinatie met literatuuronderzoek is gebleken dat de MUST geen valide screeningsmethode is om het risico op ondervoeding te screenen bij COPD patiënten. Dit in verband met afwijkende BMI waarden. Een conclusie

van dit onderzoek is, dat de VVMI meegenomen moet worden bij het diagnosticeren van de voedingstoestand.8_De

diëtisten van Tergooi hebben in de toekomst als doel om de VVMI als aanvulling op de MUST in te voeren bij het diagnosticeren van de voedingstoestand van de klinische patiënt. Hieruit is de vraag gekomen om te onderzoeken of de VVMI op andere afdelingen ook een meerwaarde kan hebben als aanvulling op de MUST bij het diagnosticeren van de voedingstoestand. Tevens is daarbij de vraag bij welke patiëntengroepen de VVMI deze meerwaarde levert. Dit wordt onder andere onderzocht aan de hand van een enquête in de tweede lijn.

Vraagstelling

Levert de VVMI een meerwaarde als aanvulling op de MUST bij het diagnosticeren van de voedingstoestand van de klinische patiënt?

Om de vraagstelling te beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld:

- Hoeveel klinische patiënten met een MUST score van 0 en 1 hebben een lage VVMI?

- Hoeveel klinische patiënten met een MUST score van 0 en 1 zijn er volgens de ESPEN definitie ondervoed?

- Wat zijn de sensitiviteit en de specificiteit van de MUST ten opzichte van de ESPEN definitie?

- Hoeveel klinische patiënten met een MUST score van 0 en 1 hebben een lage VVMI gekeken naar specialisme,

geslacht en leeftijd? Doelstelling

Het doel van het onderzoek is dat alle patiënten met een slechte voedingstoestand worden herkend. Dit doel moet worden bereikt door te onderzoeken of de VVMI een meerwaarde kan hebben als aanvulling op de MUST bij het diagnosticeren van de voedingstoestand van de klinische patiënt.

Hypothese

De VVMI levert een meerwaarde als aanvulling op de MUST bij het diagnosticeren van de voedingstoestand van de klinische patiënt.

2. Methoden

2.1 Doelgroep

De doelgroep bestond uit klinische patiënten die in de periode van maart tot en met mei 2016 opgenomen waren in Tergooi locatie Hilversum. Hier bevinden zich de volgende afdelingen: chirurgie, orthopedie, oncologie, maag- darm- leverziekten (MDL), longgeneeskunde, interne geneeskunde, nefrologie, acute opname afdeling (AOA) en de intensive care. Aan de hand van literatuur, de enquête en in overleg met Tergooi is besloten bij welke afdelingen het onderzoek wordt uitgevoerd.

De wervingsprocedure bestond uit een informatiebrief die persoonlijk werd uitgedeeld aan de patiënten (zie bijlage I). Daarnaast werd er mondeling toegelicht wat er van de patiënten werd verwacht.

Inclusiecriteria

- Patiënten die toestemming geven om deel te nemen aan het onderzoek;

- Patiënten die binnen 24 uur zijn opgenomen;

- Patiënten opgenomen op de afdelingen chirurgie, orthopedie, oncologie, MDL, longgeneeskunde, interne

geneeskunde en de AOA;

- Patiënten met een longaandoening, welke opgenomen zijn op één van de deelnemende afdelingen;

- Patiënten met een cardiologische, geriatrische, gynaecologische of neurologische comorbiditeit opgenomen op

één van de deelnemende afdelingen. Exclusiecriteria

- Vrouwen in de (vroege) zwangerschapsstadia, omdat het een contra- indicatie is voor een meting met de

Bodystat 1500MDD9_;

- Patiënten met een pacemaker, defibrillator of een ander implanteerbaar elektronisch hulpmiddel, omdat het

een contra- indicatie is voor een meting met de Bodystat 1500MDD9_;

- Patiënten <0,9 kg en >300 kg, omdat de Bodystat 1500MDD patiënten buiten deze range niet kan meten9;

- Patiënten met koorts (>39 graden), omdat de BIA dan vertekende resultaten geeft en dit weinig zinvol is9,10;

- Patiënten jonger dan 20 en ouder dan 94 jaar, omdat de formule van Kyle et al.(2001)11 niet toepasbaar is buiten

deze leeftijdscategorie;

- Patiënten waarbij de meting niet uitgevoerd kan worden, dit kan meerdere redenen hebben, namelijk als de

patiënt niet kan worden gewogen, als de patiënt een rechter lichaamsdeel in het gips/verband heeft, als de patiënt het infuus op de rechter hand heeft, als de patiënt steunkousen draagt die niet uit kunnen/mogen, of als

de patiënt niet twee uur nuchter kan of mag zijn9_;

- Patiënten die geen toestemming (kunnen) geven om deel te nemen aan het onderzoek, omdat de patiënt niet in

staat is om adequaat antwoord te geven;

- Patiënten die tijdens opname intraveneuze chemotherapie krijgen, in overleg met Tergooi worden deze

patiënten geëxcludeerd van het onderzoek;

- Dialyse patiënten, in overleg met Tergooi worden deze patiënten geëxcludeerd van het onderzoek;

- Patiënten opgenomen op de intensive care, in overleg met Tergooi worden deze patiënten geëxcludeerd van het

onderzoek.

2.2 Studieopzet

Het onderzoek betrof een observationeel kwantitatief onderzoek. Het is een observationeel onderzoek, omdat er

metingen werden afgenomen bij patiënten en de resultaten werden vergeleken vanuit de huidige situatie.12 _{Voor het}

uitvoeren van het onderzoek is aan alle patiënten toestemming tot deelname gevraagd. Er vond één meetmoment per persoon plaats. Het meetmoment vond plaats binnen 24 uur na opname en heeft maximaal 15 minuten geduurd. Het onderzoek bestond uit het uitvoeren van de BIA om de lichaamssamenstelling te bepalen en het afnemen van de MUST om het risico op ondervoeding te screenen. De BIA en de MUST werden tegelijk uitgevoerd bij de patiënt aan bed. Hierbij werd de patiënt gewogen en gemeten. Om betrouwbare resultaten te verkrijgen zijn alle metingen op dezelfde manier uitgevoerd.

Bio-elektrische impedantie analyse

De BIA meet de weerstand die het lichaam geeft aan een zwakke wisselstroom.5 _{De BIA heeft vier wegwerp- elektroden}

die bevestigd worden aan het lichaam, twee elektroden op de rechter voet en twee elektroden op de rechter hand. De elektroden moeten aan de rechterkant van het lichaam bevestigd worden in verband met het hart en omdat de

referentie rechts is gemeten.9,10 _{De impedantieapparatuur meet naast de weerstand (resistance) ook de weerstand}

opgewekt door celmembranen die zich gedragen als condensatoren (reactance).5 _{De BIA is een draagbaar en veilig}

meetinstrument. Het is een klein apparaat waardoor de meting bij de patiënt aan bed uitgevoerd kan worden. De uitvoering is eenvoudig en niet intensief voor de patiënten. Daarnaast zijn de resultaten reproduceerbaar en snel

verkregen.13

De BIA is afgenomen met de Bodystat 1500MDD. Het tijdstip van het afnemen van de metingen was verschillend. Er waren twee dagdelen waarop de metingen afgenomen zijn, in de ochtend en in de middag. Normaal gesproken dient de

patiënt vier tot vijf uur nuchter te zijn voor het uitvoeren van de meting.9 _{Echter is dit niet haalbaar in de klinische}

setting en is er gekozen voor een periode van twee uur. Daarnaast is er gestreefd naar minimaal acht uur voorafgaand

aan het onderzoek geen zware inspanning uit te voeren.14

Vetvrije massa index

De vetvrije massa (VVM) van het lichaam bestaat uit spieren, botten en vocht.13 _{De VVMI is als referentiemethode}

gehanteerd bij het diagnosticeren van de voedingstoestand van de klinische patiënt.Wanneer de patiënt een lage VVMI

heeft, betekent dit dat hij/zij in een slechte voedingstoestand verkeerd.4,15,16_{De VVM en de VVMI kunnen berekend}

worden aan de hand van een formule. Er zijn meerdere gevalideerde formules beschikbaar om de VVM mee te

berekenen. Er is gekozen voor de formule van Kyle et al.(2001)11_{, omdat er geen populatie specifieke formule}

beschikbaar is voor patiënten in de klinische setting.Indien dat het geval is wordt er aangeraden de formule van Kyle et

al.(2001)11 _{te hanteren.}17 _{Hierbij moet wel de ruwe data (resistance, reactance) gerapporteerd worden.}17,18 _Deze

waarden zijn nodig om de VVM te berekenen. Om vervolgens de VVMI te berekenen wordt de VVM gecorriceerd met de lichaamslengte van de patiënt. (Zie bijlage II)

Bij de berekening van de VVM is rekening gehouden met het geslacht.11 _{Er is bewezen dat vrouwen minder VVM en}

meer vetmassa (VM) hebben dan mannen, daarom zijn er andere afkapwaarden voor mannen en vrouwen

aangehouden voor een lage VVMI.15

Malnutrition Universal Screening Tool

De MUST is een gevalideerd screeningsinstrument voor ondervoeding.7 _{De MUST moet binnen 24 uur na opname}

worden ingevuld.19 _{In Tergooi is dit de verantwoording van de verpleegkundigen. Voor dit onderzoek is de MUST}

nogmaals afgenomen door de onderzoekers om na te gaan of de verpleegkundigen de MUST correct uitvoeren. De MUST scores, afgenomen door de verpleegkundigen en door de onderzoekers, zullen worden vergeleken.

De score van de MUST is gebaseerd op de BMI, het percentage ongewenst gewichtsverlies én of de patiënt ernstig ziek is

en er kans is op meer dan vijf dagen (vrijwel) geen voedingsinname.20 _{De scores zijn onder te verdelen in drie}

categorieën: score 0 (laag risico op ondervoeding), score 1 (middelhoog risico op ondervoeding) en een score van 2 of hoger (hoog risico op ondervoeding). Volgens protocol moet er per score een actie ondernomen worden. Bij score 0 krijgt de patiënt geen aanvullende zorg. Bij een score van 1 krijgt de patiënt energie- en eiwitrijke voeding en

schriftelijke informatie. Naast energie- en eiwitrijke voeding en schriftelijke informatie komt bij een score van 2 of hoger

een diëtist in consult.7 _{(Zie bijlage III)}

Gewicht en lengte

Om de resultaten zo betrouwbaar mogelijk te houden, zijn de patiënten wanneer mogelijk op dezelfde manier gewogen en gemeten. De manier waarop een patiënt is gewogen hing af van welke methode er beschikbaar was op de

desbetreffende afdeling en van de patiënt. De patiënt is gewogen met een geijkte digitale weegschaal (Seca 877) of een weegstoel (Seca 954). Tijdens het wegen is er rekening gehouden met het gewicht van eventuele kleding van de patiënt.

De patiënt is gewogen na toiletbezoek, zonder schoenen en met zo licht mogelijke kleding.21 _{De gemeten lichaamslengte}

geeft vooral bij ouderen vaak een onderschatting van de werkelijke lichaamslengte, omdat de ruggengraat gekromd is

en de ruggenwervels ingezakt zijn.22 _{Aangezien de lengte van de ulna een indicator is voor de lichaamslengte, is er}

gekozen om de lengte van de patiënt met deze methode te meten. De lichaamslengte aan de hand van de lengte van de

ulna is bepaald aan de hand van tabel 1.23

Tabel 1: Geschatte lichaamslengte aan de hand van de lengte van de ulna

2.3 Statistiek

De steekproefomvang is bepaald voor de start van de metingen en is door middel van de AOM (Alles Over

Marktonderzoek) steekproefcalculator berekend.24 _{Dit aantal kwam uit op een totaal van 377 patiënten. Hierbij is}

uitgegaan van een betrouwbaarheidsinterval van 95%, een steekproefmarge van 5%, een populatie omvang van 20.000 en bij de gestelde vragen een verwacht antwoord van 50%. Echter was het niet haalbaar om 377 patiënten te meten in een periode van negen weken. Er is gestreefd naar het meten van zo veel mogelijk patiënten in de onderzoeksperiode,

om de resultaten zo betrouwbaar mogelijk te maken.25

Beschrijvende statistiek

Aan de hand van kruistabellen zijn de MUST scores tegenover de VVMI uitgezet. Hierbij is onderzocht hoeveel patiënten niet worden herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding. Deze kruistabellen zijn niet alleen opgesteld voor de gehele steekproef, maar ook voor de verschillende patiëntengroepen. Ook zijn de MUST scores uitgezet tegenover de ESPEN definitie, om na te gaan hoeveel patiënten niet worden herkend als ondervoed. Aan de hand hiervan zijn de sensitiviteit en de specificiteit van de MUST berekend. Tot slot zijn de MUST scores van de onderzoekers vergeleken met de MUST scores van de verpleegkundigen.

Statistische toets

De resultaten van de metingen zijn verwerkt met behulp van IBM SPSS statistics 22. Bij het verwerken van de resultaten is gebruik gemaakt van de chi-kwadraattoets om aan te tonen of er een samenhang is tussen de VVMI en de MUST. Bij

de test zal er gebruik worden gemaakt van het significantieniveau P≤0,05.26 _{Hierbij is het van belang dat er bij de}

chi-kwadraattoets minimaal vijf aantallen per cel zijn, anders kan de toets niet uitgevoerd worden.26 _{Doordat het aantal}

deelnemende patiënten niet gehaald is, zijn de patiëntengroepen kleiner. Dit had als gevolg dat de chi-kwadraattoets voor samenhang niet kon worden uitgevoerd bij de verschillende patiëntengroepen.

3. Resultaten

3.1 Patiëntkarakteristieken

Aan het onderzoek hebben 203 patiënten deelgenomen. Van de 203 patiënten is de gemiddelde leeftijd 65 jaar (SD ± 16,0 jaar). Er hebben 107 mannen (52,7%) en 96 vrouwen (47,3%) deelgenomen. Naast dat er naar de gehele

patiëntenpopulatie is gekeken, is er specifiek naar verschillende patiëntengroepen gekeken, namelijk naar specialisme, geslacht en leeftijd. In tabel 2 is te zien hoeveel patiënten er per patiëntengroep hebben deelgenomen aan het

onderzoek.

Tabel 2: Algemene patiëntkarakteristieken bij klinische patiënten in Tergooi Hilversum

* Lage VVMI: vrouw <15 kg/m2_{, man <17kg/m}2 3,15 ** Eén van de drie criteria voor de ESPEN definitie3

Variabelen N =203 (%) Specialismen Chirurgie Orthopedie Oncologie MDL Longgeneeskunde Interne geneeskunde 35 (17,2) 37 (18,2) 29 (14,3) 38 (18,7) 32 (15,8) 32 (15,8) Geslacht Man Vrouw 107 (52,7) 96 (47,3) Leeftijd 20-34 35-54 55-74 ≥75 12 (5,9) 35 (17,2) 101 (49,8) 55 (27,1) BMI <18,5 18,5-20 >20 6 (3,0) 12 (5,9) 185 (91,1) MUST score 0 1 ≥2 144 (70,9) 33 (16,3) 26 (12,8) VVMI* Lage VVMI Normale VVMI 56 (27,6) 147 (72,4) Ondervoed** Wel ondervoed Niet ondervoed 25 (12,3) 178 (87,7)

12

3.2 Voedingstoestand

Aan de hand van de VVMI, BMI, MUST score en ongewenst gewichtsverlies is aan het begin van de opname de voedingstoestand en het risico op ondervoeding van de patiënt in kaart gebracht. Om te onderzoeken of de VVMI een aanvulling is op de MUST is er gekeken hoeveel patiënten niet worden herkend met een hoog risico op ondervoeding, terwijl ze volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren.

In tabel 3 zijn de MUST scores van de patiënten uitgezet tegen de VVMI. Uit deze tabel is op te maken dat van de 203 patiënten 56 patiënten (27,6%) een slechte voedingstoestand (lage VVMI) hebben. Van deze patiënten zijn 37 patiënten (66,1%) niet herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding, terwijl deze patiënten volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren. Daarnaast hebben van de 37 patiënten 24 patiënten (64,9%) geen

voedingsinterventie gehad, waarbij dit wel geïndiceerd was. Toch hangen de MUST en de VVMI (P = 0,00) significant met elkaar samen.

Tabel 3: MUST scores vergeleken met de VVMI van klinische patiënten in Tergooi Hilversum

*P-waarde is het significantieniveau van de samenhang tussen de uitslag van de MUST en de VVMI (P<0,05)

Uit tabel 4 is op te maken dat 25 patiënten (12,3%) volgens de definitie van ESPEN ondervoed zijn, terwijl de MUST 18 van deze patiënten (72,0%) heeft gescreend met een hoog risico op ondervoeding. Volgens deze definitie zijn zeven patiënten (28,0%) niet herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding, terwijl deze patiënten volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren. Van deze zeven patiënten hebben drie patiënten (42,9%) geen voedingsinterventie gehad, waarbij dit wel geïndiceerd was.

Tabel 4: MUST scores vergeleken met de ESPEN definitie van ondervoeding van klinische patiënten in Tergooi Hilversum

Lage VVMI Normale VVMI Totaal

MUST 0 24 120 144

MUST 1 13 20 33

MUST ≥2 19 7 26

Totaal 56 147 203

P *= 0,00

Ondervoed Niet ondervoed Totaal

MUST 0 3 141 144

MUST 1 4 29 33

MUST ≥2 18 8 26

Totaal 25 178 203

Sensitiviteit en specificiteit

Aan de hand van tabel 4 zijn de sensitiviteit en specificiteit van de MUST berekend. De sensitiviteit staat voor het

percentage terecht positieve uitslagen onder de patiënten met een slechte voedingstoestand en de specificiteit voor het

percentage terecht negatieve uitslagen onder de patiënten met een goede voedingstoestand.27

Ondervoed Niet ondervoed

18 8

(terecht positief) (fout positief)

(a) (b) MUST

(c) (d)

7 170

(fout negatief) (terecht negatief)

Figuur 1. Sensitiviteit en specificiteit van de MUST

In figuur 1 is te zien dat 18 patiënten terecht positief (a) zijn getest en zeven patiënten fout negatief (c) zijn getest. De formule van de sensitiviteit geeft hierbij 72,0% aan. Daarnaast komen acht patiënten fout positief (b) uit de test en zijn er 170 patiënten terecht negatief (d) getest. De specificiteit bedraagt hierbij 95,5%.

Naast dat voor de gehele steekproef is onderzocht of de VVMI een aanvulling kan zijn op de MUST is dit ook bij verschillende patiëntengroepen bekeken, namelijk per specialisme, geslacht en leeftijd.

Voedingstoestand per specialisme

In de tabellen 5 tot en met 10 zijn per specialisme de MUST scores uitgezet tegen de VVMI. Er is onderzocht hoeveel patiënten niet zijn herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding, terwijl ze volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren. Op deze manier is onderzocht of de VVMI per specialisme een meerwaarde heeft als aanvulling op de MUST.

Bij het specialisme chirurgie zijn er acht patiënten (22,9%) met een lage VVMI, terwijl er geen patiënten zijn gescreend met een MUST score van 2 of hoger. Dit betekent dat acht patiënten niet zijn herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding, terwijl deze patiënten volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren. Van deze patiënten hebben vijf patiënten (62,5%) geen voedingsinterventie gehad, waarbij dit wel geïndiceerd was. De resultaten van het specialisme chirurgie zijn af te lezen in tabel 5.

Tabel 5: MUST scores vergeleken met de VVMI van de klinische patiëntengroep chirurgie

Lage VVMI Normale VVMI Totaal

MUST 0 5 23 28

MUST 1 3 3 6

MUST ≥2 0 1 1

Totaal 8 27 35

In tabel 6 is te zien dat bij het specialisme orthopedie zes patiënten (16,2%) een lage VVMI hebben. Van deze patiënten hebben vier patiënten (66,7%) een MUST score van 0 en is er geen patiënt met een MUST score van 1. Dit houdt in dat vier patiënten geen voedingsinterventie hebben gehad, waarbij dit wel geïndiceerd was.

Tabel 6: MUST scores vergeleken met de VVMI van de klinische patiëntengroep orthopedie

De resultaten van de oncologische patiënten staan weergegeven is tabel 7. Er hebben acht van de 29 patiënten (27,6%) een lage VVMI. De MUST heeft bij deze patiënten drie patiënten (37,5%) gescreend met een MUST score van 2 of hoger. Van de 29 patiënten hebben vijf patiënten (62,5%) een MUST score van 0 en heeft geen patiënt een MUST score van 1. Dit betekent dat vijf patiënten geen voedingsinterventie hebben gehad, waarbij dit wel geïndiceerd was.

Tabel 7: MUST scores vergeleken met de VVMI van de klinische patiëntengroep oncologie

Bij het specialisme MDL hebben 11 van de 38 patiënten (28,9%) een lage VVMI. Van de 11 patiënten hebben zeven patiënten (63,6%) een laag of middelhoog risico op ondervoeding volgens de MUST. Dat betekent dat bij het specialisme MDL zeven patiënten niet zijn herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding, terwijl deze patiënten volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren. Dit is terug te zien in tabel 8.

Tabel 8: MUST scores vergeleken met de VVMI van de klinische patiëntengroep MDL

In tabel 9 staan de resultaten van de longpatiënten weergegeven. Bij dit specialisme hebben 12 patiënten (37,5%) een lage VVMI. Er hebben zes patiënten (50,0%) een MUST score van 0 of 1 en een lage VVMI. Dit betekent dat zes

longpatiënten niet zijn herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding, terwijl deze patiënten volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren.

Tabel 9: MUST scores vergeleken met de VVMI van de klinische patiëntengroep longgeneeskunde

Lage VVMI Normale VVMI Totaal

MUST 0 4 28 32

MUST 1 0 2 2

MUST ≥2 2 1 3

Totaal 6 31 37

Lage VVMI Normale VVMI Totaal

MUST 0 5 15 20

MUST 1 0 5 5

MUST ≥2 3 1 4

Totaal 8 21 29

Lage VVMI Normale VVMI Totaal

MUST 0 4 20 24

MUST 1 3 6 9

MUST ≥2 4 1 5

Totaal 11 27 38

Lage VVMI Normale VVMI Totaal

MUST 0 3 20 23

MUST 1 3 0 3

MUST ≥2 6 0 6

Totaal 12 20 32

De resultaten van het specialisme interne geneeskunde staan weergegeven in tabel 10. Van de 32 patiënten hebben 11 patiënten (34,4%) een lage VVMI. Van de 11 patiënten hebben drie patiënten (27,3%) een MUST score van 0, vier patiënten (36,4%) hebben een MUST score van 1 en nog eens vier patiënten (36,4%) hebben een MUST score van 2 of hoger. Dit houdt in dat zeven patiënten niet zijn herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding, terwijl deze patiënten volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren.

Tabel 10: MUST scores vergeleken met de VVMI van de klinische patiëntengroep interne geneeskunde

Voedingstoestand per geslacht

Per geslacht zijn de MUST scores vergeleken met de VVMI. Er hebben 107 mannen (52,7%) en 96 vrouwen (47,3%) deelgenomen aan het onderzoek. Van de 107 mannen hebben 14 mannen (13,1%) een lage VVMI en een MUST score van 0 of 1. Van de 96 vrouwen hebben 23 vrouwen (24,0%) een lage VVMI en een MUST score van 0 of 1. In totaal zijn er 14 mannen en 23 vrouwen niet herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding, terwijl deze patiënten volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren. (Zie bijlage IV)

Voedingstoestand per leeftijdscategorie

De patiënten zijn opgedeeld in vier leeftijdscategorieën. Vervolgens zijn per leeftijdscategorie de MUST scores vergeleken met de VVMI. In de leeftijdscategorie 20 tot en met 34 jaar hebben twee van de 12 patiënten (16,7%) een lage VVMI en een MUST score van 0 of 1. Bij de patiënten van 35 tot en met 54 jaar hebben zes van de 35 patiënten (17,1%) een lage VVMI en een MUST score van 0 of 1. Van de 101 patiënten in de leeftijdscategorie 55 tot en met 74 jaar hebben 13 patiënten (12,9%) een lage VVMI en een MUST score van 0 of 1. Bij de patiënten van 75 jaar en ouder hebben 16 van de 55 patiënten (29,1%) een lage VVMI en een MUST score van 0 of 1. Alle patiënten met een MUST score van 0 of 1 en een lage VVMI zijn niet herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding, terwijl deze patiënten volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren. (Zie bijlage IV)

Lage VVMI Normale VVMI Totaal

MUST 0 3 14 17

MUST 1 4 4 8

MUST ≥2 4 3 7

Totaal 11 21 32

3.3 MUST scores onderzoekers vs MUST scores verpleegkundigen

In Tergooi wordt bij opname het risico op ondervoeding binnen 24 uur gescreend met de MUST. Voor dit onderzoek is de MUST zowel door de verpleegkundigen als door de onderzoekers afgenomen. In tabel 11 zijn de MUST scores van de onderzoekers en de verpleegkundigen weergegeven. In deze tabel is te zien dat de MUST scores van de onderzoekers en de verpleegkundigen behoorlijk verschillen van elkaar. Ook is te zien dat de verpleegkundigen vijf keer (2,5%) geen MUST score hebben ingevuld. Er vanuitgaand dat de MUST scores van de onderzoekers correct zijn, hebben de verpleegkundigen 53 keer fout (26,1%) gescreend.

Tabel 11: MUST scores van de onderzoekers vergeleken met de MUST scores van de verpleegkundigen in Tergooi Hilversum

MUST score N (onderzoekers) N (verpleegkundigen)

0 144 167 1 33 17 2 18 12 3 3 1 4 5 0 6 0 1 Niet ingevuld 0 5 Totaal 203 203

17

4. Discussie

4.1 Opvallende bevindingen

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat één op de vijf tot zes patiënten niet wordt herkend door de MUST als een patiënt met een hoog risico op ondervoeding, terwijl deze patiënt volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeerd. Van de 203 patiënten zijn er 37 patiënten met een MUST score van 0 of 1 met een lage VVMI. Hieruit blijkt dat de VVMI een aanvulling is op de MUST bij het diagnosticeren van de voedingstoestand van de klinische patiënt.

De VVMI is een aanvulling, omdat één op de vijf tot zes patiënten (37 van de 203) niet is herkend met een hoog risico op ondervoeding. De specificiteit is volgens dit onderzoek hoog, namelijk 95,5%. Dit wil zeggen dat het percentage terecht negatieve uitslagen onder de patiënten met een goede voedingstoestand hoog is. Wat betekent dat de MUST deze patiëntengroep goed screent. Echter is de sensitviteit van dit onderzoek 72,0%. Dit betekent dat de MUST niet alle patiënten met een slechte voedingstoestand herkend bij het screenen op het risico op ondervoeding. Volgens ESPEN zou

screening sensitief moeten zijn en diagnostiek specifiek.3 _{Dat betekent dat er meer patiënten geïdentificeerd worden}

met een risico op ondervoeding, dan dat er patiënten gediagnosticeerd worden als ondervoed. De VVMI zou betreft de sensitiviteit dus een aanvulling kunnen zijn op de MUST, om meer mensen met een slechte voedingstoestand te

herkennen. Volgens Mourao et al.(2004)28 _{overschat de MUST patiënten met een hoog risico op ondervoeding en}

onderschat de MUST de patiënten met een middelhoog risico op ondervoeding. Dit houdt in dat er te veel patiënten onterecht met een MUST score van 2 of hoger worden gescreend en dat er te weinig patiënten met een MUST score van 1 worden gescreend. Dit laatste kan betekenen dat de MUST patiënten niet herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding. Dit bevestigt de resultaten van dit onderzoek (sensitiviteit van 72,0%). Uit de studie van Kyle et

al.(2005)29 _{komt naar voren dat de specificiteit (76,0%) ook hoger is dan de sensitiviteit (61,0%). Dit onderzoek is}

uitgevoerd bij 995 volwassen ziekenhuispatiënten in Zwitserland en geeft dus ook aan dat er patiënten met een MUST score van 0 of 1 niet zijn herkend als patiënten met een hoog risico op ondervoeding.

Wanneer wordt gekeken naar patiënten met een lage VVMI zijn 37 patiënten met een hoog risico op ondervoeding bij het screenen met de MUST niet herkend. Als er wordt gekeken naar de ESPEN definitie worden minder patiënten niet herkend. Er worden door de MUST zeven patiënten (3,4%) niet herkend als patiënten met een hoog risico op

ondervoeding, die volgens de ESPEN definitie wel ondervoed zijn. Dit is te verklaren doordat de MUST en de ESPEN definitie grotendeels met elkaar overeenkomen. Beide betrekken gewichtsverlies en de BMI in de criteria. Echter zijn toch zeven patiënten anders gescreend. Dit komt, omdat de criteria van gewichtsverlies verschillend zijn en bij de ESPEN definitie gewichtsverlies gecombineerd wordt met een lage VVMI of een lage BMI. Uit dit onderzoek komt naar voren dat 3,4% van alle deelgenomen patiënten ondervoed is. Echter blijkt uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen

(LPZ) dat 11,8% van de klinische patiënten ondervoed is.1 _{Dit kan worden verklaard aan de hand van de definitie welke is}

gebruikt voor het diagnosticeren van ondervoeding. In dit onderzoek is de ESPEN definitie aangehouden als referentie voor ondervoeding, maar volgens de LPZ is een patiënt ondervoed als hij/zij voldoet aan één van de volgende twee criteria:

1. Een BMI <18,5 kg/m2 _{(≥65 jaar BMI ≤20,0 kg/m}2_);

2. Onbedoeld gewichtsverlies >10% in de laatste zes maanden of >5% in de laatste maand.1

Als er wordt gekeken naar de voedingstoestand per specialisme, valt geen specialisme in het bijzonder op. Dit is

opvallend, omdat werd verwacht dat de VVMI bij het specialisme oncologie een grotere meerwaarde zou hebben als bij de andere specialismen. Ook is dit tegenstrijdig met de literatuur, waarin naar voren komt dat oncologische patiënten een hoog risico hebben om zowel tijdens het traject van diagnose tot primaire behandeling, als in de periode tijdens en

na primaire behandeling of in de palliatieve fase ondervoed te raken.30

Gekeken naar geslacht is het opvallend dat 32 van de 96 vrouwen een lage VVMI hebben. Dit zou betekeken dat 33,3% van de vrouwen een lage VVMI heeft. Bij de mannen ligt dit percentage lager, namelijk 22,4%. Dit onderzoek laat zien dat vrouwen vaker in een slechte voedingstoestand verkeren dan mannen. Dit wordt bevestigd door de studie van Kok

et al.(2014)31_{, waaruit blijkt dat vrouwen een risicogroep zijn voor ondervoeding.}

Wat opvallend is wanneer wordt gekeken naar leeftijd, is dat 49,8% van alle patiënten een leeftijd heeft van 55 tot en met 74 jaar. Slechts 27,1% van alle patiënten heeft een leeftijd van 75 jaar en ouder. Dit is opvallend, omdat Tergooi een ouderenpopulatie heeft. Dit is bevestigd door de diëtisten van Tergooi. Dat maar 27,1% van alle patiënten 75 jaar en ouder is, valt te wijten aan het feit dat een groot deel van deze patiëntengroep niet deel kon nemen aan dit onderzoek wegens verschillende redenen. Vervolgens hebben 23 van de 55 patiënten in deze leeftijdscategorie een lage VVMI. Dit betekent dat maar liefst 41,8% van de patiënten boven de 75 jaar en ouder in een slechte voedingstoestand verkeerd.

Dit is terug te vinden in de literatuur, waar naar voren komt dat vooral ouderen ondervoed zijn.2,31

Aan het begin van het onderzoek werd duidelijk dat niet alle richtlijnen voor de BIA aangehouden konden worden bij het uitvoeren van de metingen in de klinische setting. De patiënt dient 4 tot 5 uur nuchter te zijn alvorens de BIA meting

wordt uitgevoerd.9 _{Aangezien dit niet haalbaar is, is er gekozen voor een periode van twee uur. Dit kan tot gevolg}

hebben dat de VM overschat wordt.10 _{Een andere richtlijn voor de BIA is dat men aan de rechterkant van het lichaam de}

meting uitvoert.9,10 _{Naar aanleiding van het symposium van GLNP Life Sciences omtrent de Bio-elektrische impedantie}

analyse is naar voren gekomen dat indien niet aan de rechterkant van het lichaam gemeten kan worden, er aan de linkerkant van het lichaam gemeten mag worden. Dit dient echter genoteerd te worden. Bij een herhaalde meting moet

vervolgens opnieuw aan de linkerkant van het lichaam gemeten worden.17

In dit onderzoek wordt aangehouden dat de VVMI een slechte voedingstoestand weergeeft.4,15,16_{Echter is hier een}

kanttekening bij te maken. Uit literatuur is niet op te maken in hoeverre een slechte voedingstoestand overeenkomt

met de diagnose ondervoeding. Om ondervoeding te diagnosticeren is de VVMI alleen niet genoeg.3 _{Er is meer}

onderzoek nodig om te achterhalen wat een lage VVMI exact inhoudt. Wat wel uit literatuur naar voren komt, is dat een

lage VVMI de opnameduur verlengt. Uit de studie van Pichard et al.(2004)32_{blijkt dat patiënten met een lage VVMI}

gemiddeld 8.7 ± 21 dagen opgenomen zijn en patiënten met een normale of hoge VVMI gemiddeld 4.3 ± 7.2 dagen. Tot slot een opvallend punt wat bij het screenen met de MUST optrad. Tijdens dit onderzoek zijn de MUST scores van de verpleegkundigen aangehouden en niet die van de onderzoekers, omdat deze MUST scores in de praktijk gebruikt worden. De verpleegkundigen hebben 53 keer een andere MUST score gescreend dan de onderzoekers. Van deze 53 MUST scores, is er vijf keer geen MUST score ingevuld. Uit de LPZ 2014 komt naar voren dat 88% van de patiënten in

algemene ziekenhuizen worden gescreend op ondervoeding.1 _{Uit dit onderzoek komt naar voren dat 97,5% van de}

patiënten wordt gescreend op ondervoeding.

4.2 Sterke en zwakke punten

Een sterk punt van dit onderzoek is dat de BIA metingen met hetzelfde gevalideerde meetinstrument zijn afgenomen.

Ook is het BIA apparaat in de uitvoerende periode één keer per week gekalibreerd. De formule van Kyle et al.(2001)11 _en

de MUST zijn ook gevalideerd. Een ander sterk punt van dit onderzoek is dat de meeste metingen in duo’s zijn uitgevoerd voor het minimaliseren van meetfouten.

Tijdens het meten hebben zich een aantal problemen voorgedaan. Eén van deze problemen heeft betrekking op de steekproefgrootte. De steekproefgrootte is voorafgaand aan de uitvoerende periode vastgesteld op 377 deelnemers. Dit aantal is niet gehaald, wat betekent dat de patiëntengroepen kleiner zijn. Dit heeft als gevolg dat de chi-kwadraattoets voor samenhang niet kan worden uitgevoerd bij de verschillende patiëntengroepen. Daarnaast is de AOM

steekproefcalculator een algemene calculator en niet specifiek voor dit onderzoeksdesign. Wegens een te kleine

steekproef en de steekproefcalculator zijn de resultaten, verkregen uit dit onderzoek, niet representatief voor de gehele

populatie. Een ander zwak punt van dit onderzoek is dat de resultaten van dit onderzoek met voorzichtigheid moeten

worden geinterpreteerd. Dit omdat de BIA meting een dubbel indirecte meting is. Dat wil zeggen dat er veel aannames in de meting zitten en dat de resultaten een benadering van de werkelijkheid zijn. Een aanname die bij de BIA gedaan wordt is dat het lichaam voor een constant deel uit water bestaat. Echter klopt dit niet bij patiënten met dehydratie en oedeem.Dehydratie kan er namelijk voor zorgen dat de weerstand omhoog gaat, de VM overschat wordt en de VVM onderschat wordt. Bovendien kan oedeem een overschatting van de VVM en een onderschatting van

de VM geven.10

5. Conclusie en aanbevelingen

5.1 Conclusie

Uit dit onderzoek blijkt dat de MUST niet alle patiënten herkend met een hoog risico op ondervoeding, terwijl deze patiënten volgens de VVMI wel in een slechte voedingstoestand verkeren. De VVMI kan bij mannelijke en vrouwelijke patiënten van 20 tot en met 94 jaar opgenomen op de specialismen chirurgie, orthopedie, oncologie, MDL,

longgeneeskunde en interne geneeskunde als ondersteuning gebruikt worden om de voedingstoestand van deze

patiënten beter in kaart te brengen. Dat de MUST niet alle patiënten met een hoog risico op ondervoeding herkend blijkt ook uit de sensitiviteit (72,0%) van dit onderzoek.

Dit onderzoek kan het inzetten van de VVMI voor het diagnosticeren van de voedingstoestand ondersteunen. De vraag is echter hoe het uitvoeren van de BIA in de praktijk toegepast moet worden. (Zie aanbevelingen)

5.2 Aanbevelingen

Naar aanleiding van de resultaten uit dit onderzoek, kunnen aanbevelingen worden gedaan voor de diëtist in de beroepspraktijk. Vanuit deze studie kan geconcludeerd worden dat de VVMI een meerwaarde heeft bij het

diagnosticeren van de voedingstoestand als aanvulling op de MUST. Deze meerwaarde wordt gezien bij mannen en vrouwen van 20 tot en met 94 jaar opgenomen op de specialismen chirurgie, orthopedie, oncologie, MDL,

longgeneeskunde en interne geneeskunde.

De MUST dient als screening voor het risico op ondervoeding. De aanbeveling voor Tergooi is om het risico op ondervoeding bij klinische patiënten in kaart te blijven brengen middels de MUST. Op de specialismen chirurgie, orthopedie, oncologie, MDL, longgeneeskunde en interne geneeskunde bevelen wij aan om de MUST aan te vullen met de VVMI om de voedingstoestand te diagnosticeren.

Gedurende dit onderzoek hebben de onderzoekers ondervonden dat de verpleegkundigen van Tergooi zich nog niet voldoende bewust zijn van het belang van de stappen die nodig zijn in het proces om de voedingstoestand te

diagnosticeren. Bij het uitvoeren van de MUST is het van belang dat het gewicht en de lengte worden gemeten in plaats van nagevraagd. Ook dienen de verpleegkundigen geïnstrueerd te worden over hoe het ongewenst gewichtsverlies en de verminderde voedingsintake correct nagevraagd moeten worden. De aanbeveling hierbij is om klinische lessen te organiseren vanuit de diëtetiek voor de verpleegkundigen. In deze lessen moet het screenen met de MUST behandeld worden.

Op basis van dit onderzoek kan de VVMI nog niet geïmplementeerd worden. Er dient verder onderzoek gedaan te worden naar de praktische toepassing en de uitvoering van de BIA in de klinische setting. Om na te gaan of de VVMI een significante samenhang heeft met de MUST per patiëntengroep is meer onderzoek gewenst met een grotere populatie. Er wordt aanbevolen om een pilot te starten op één afdeling. Ook wordt aanbevolen om voor deze pilot een

multidisciplinair team op te stellen. Dit team zal bestaan uit senior verpleegkundigen en de desbetreffende diëtist(en). De verpleegkundigen en voedingsassistenten dienen hierbij betrokken te worden. In het multidisciplinaire team zullen er afspraken gemaakt moeten worden over wie en wanneer de metingen uitgevoerd moeten worden.

Bovendien heeft Tergooi nu één BIA apparaat beschikbaar voor in de kliniek. Indien de BIA voor alle specialismen ingezet wordt, dient er per afdeling een BIA apparaat aanwezig te zijn. Om dit te realiseren bevelen wij aan dat de diëtisten met de raad van bestuur van Tergooi overleggen over hoe dit in de praktijk mogelijk gemaakt kan worden. Indien dit qua kosten niet realiseerbaar is voor Tergooi, raden wij aan om een nieuwere variant van de Bodystat 1500MDD aan te

schaffen. Deze is goedkoper en sinds 2016 is op de markt.De Bodystat 500 geeft echter alleen de ruwe waarde

(resistance en reactance) weer. 33 _{In principe zijn er in de praktijk ook niet meer resultaten nodig.}

6. Literatuurlijst

1. Halfens RJG, Meijers JMM, Meesterberends E, Neyens JCL, Rondas AALM, Rijcken S, Wolters S, Schols JMGA.

Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Rapportage resultaten 2014. Universiteit Maastricht. CAPHRI School for Public Health and Primary Care. Department of Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing. p64,66,72,73.

2. Richtlijn screening en behandeling van ondervoeding. Stuurgroep ondervoeding. Juni 2011.

http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-ontent/uploads/2015/02/Richtlijn_screenen_en _behandeling_van_ondervoeding_juni_2011.pdf

3. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Gossum van A, Klek S, Muscaritoli M, Nyulasi I, Ockenga J,

Schneider SM, Schueren van der MAE, Singer P. Diagnostic criteria for malnutrition - an ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition. 2015. 34, p335-340.

4. Franssen FME, Rutten EPA, Groenen MTJ, Fleteren van LJ, Wouters EFM, Spruit MA. New Reference Values for

Body Composition by Bioelectrical Impedance Analysis in the General Population: Results From the UK Biobank. Journal of the American Medical Directors Association. 2014. p1.

5. Kruizenga H, Wierdsma N. Zakboek Diëtetiek. tweede druk. Amsterdam: VU University Press. 2014. p186, 190.

6. Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price S, Stroud M, King C, Elia M. Malnutrition in hospital

outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. British Journal of Nutrition. 2004. 92, p799-808.

7. Elia M, Chairman of MAG Editor. The 'MUST' report. Nutritional screening of adults: a multidisciplinary

responsibility. Development and use of the 'Malnutrition Universal Screening Tool' ('MUST') for adults. Advancing Clinical Nutrition. 2003. Redditch: BAPEN.

8. Haan de M, Temmink L. De meerwaarde van de diëtist in de behandeling van de klinische COPD patiënt. 2014.

p19-20.

9. Bodystat 1500MDD Gebruikshandleiding voor hardware. EuroMedix. Versie 1/15. 31 maart 2015.

10. Zweers H, Kruizenga H, Berg van den A, Reijven N, Hulshof P. Nutritional Assessment Platform. Single Frequency

Bio-Impedantie Analyse. Standard Operating Procedure. 2016. p4.

11. Kyle UG, Genton L, Karsegard L, Slosman DO, Pichard C. Single prediction equation for bioelectrical impedance

analysis in adults aged 20-94 years. Nutrition. 2001. 17(3), p248-253.

12. Aartman IAH, Loveren van C. onderzoeksontwerpen en de ladder van Evidence. Nederlands tijdschrift

Tandheelkunde. 2007. 114, p161-165.

13. Kyle UG, Bosaeus I, Lorenzo de AD, Deurenberg P, Elia M, Gomez JM. Bioelectrical impedance analysis-part I:

review of principles and methods. Clinical Nutrition. 2004. 23(5), p1226-1243.

14. Kyle UG, Bosaeus I, Lorenzo de AD, Deurenberg P, Elia M, Gómez JM, Lilienthal Heitmann B, Kent-Smith L,

Melchior JC, Pirlich M, Scharfetter H, Schol AMWJ, Pichard C. Bioelectrical impedance analysis - part II: utilization in clinical practice. Clinical Nutrition. 2004. 23(6), p1430-1453.

15. Schutz Y, Kyle UU, Pichard C. Fat-free mass index and fat mass index percentiles in Caucasians aged 18-98 y.

International Journal of Obesity. 2002. 26, p953-960.

16. Murphy AJ, White M, Viani K, Mosby TT. Eavluation of the nutrition sreening tool for childhood cancer (SCAN).

Clinical Nutrition. 2016. 35. p219-224.

17. Meting lichaamssamenstelling middels bio-elektrische impedantie. Standard Operating Procedures. Nutritional Assessment. UMC Utrecht afdeling Diëtetiek. April 2015.

https://www.umcutrecht.nl/getmedia/961f71d8-d265-4ae6-ad4d-5c7779805b89/SOP-Meten-lichaamssamenstelling-via-bio-elektrische-impedantie-mei-2015.pdf.aspx

18. Haverkort EB, Reijven PLM, Binnekade JM, Bokhorst van de Schueren van der MAE, Earthman CP, Gouma DJ,

Haan de RJ. Bioelectrical impedance analysis to estimate body composition in surgical and oncological patients: a systematic review. European Journal of Clinical Nutrition. 2014. 69, p3-13.

19. Biemans Y. Ondervoeding: screenen van de volwassen patiënt. MUST. Algemeen. Verpleegkundige richtlijnen

Tergooiziekenhuizen. 2012.

20. Harris DG, Davies C, Ward H, Haboubi NY. An observational study of screening for malnutrition in elderly people

living in sheltered accommodation. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2008. 21, p3-9.

21. Jonkers- Schuitema C, Kouwenoord- van Rixel K, Kruizenga H, Remijnse- Meester W. Dieetbehandelingsrichtlijn.

Richtlijn 17: Ondervoeding. Diëtistische gegevens. Bepalen van de voedingstoestand. De lichaamssamenstelling. 2010 Uitgevers. 2012.

22. Former M, Asseldonk van G, Duinen van J, Drenth J. Informatorium voor voeding en diëtetiek. Dieetleer en

Voedingsleer – Supplement. Springerlink. 2015. 89, p1-87.

23. Todorovic V, Russell C, Elia M. The ‘MUST’ explanatory booklet: A guide to the ‘Maltnutrition Universal Screening

Tool’ (‘MUST’) for adults. MAG, a Standing Committee of BAPEN. 2011.

24. Alles over marktonderzoek. AOM Bedrijvengids. AOM steekproefcalculator. 2015.

www.allesovermarktonderzoek.nl/steekproef-algemeen/steekproefcalculator

25. Fischer T, Julsing M. Onderzoek doen: kwantitatief en kwalitatief onderzoek. eerste druk. Groningen: Noordhoff

Uitgevers. 2007. p115.

26. Brinkman J. Cijfers spreken: Statistiek en methodologie voor het hoger onderwijs. vierde druk. Groningen:

Wolters-Noordhoff. 2006. p343,353.

27. Bouter LM, Dongen van MCJM, Zielhuis GA. Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie. vijfde druk.

Houten: Bohno Stafleu van Loghum. 2005. P268-269.

28. Mourao F, Amado D, Ravasco P, Vidal PM, Camilo ME. Nutritional risk and status assessment in surgical patients:

a challenge amidst plenty: Nutrición Hospitalaria 2004. p83-8.

29. Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, Pichard C. Comparison Of Tools For Nutritional Assessment And Screening

At Hospital Admission: A Population Study. Clinical Nutrition. 2005. 25, p409-417.

30. Landelijke richtlijn Screening. Oncoline richtlijnen oncologische zorg. Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie.

Juni 2012. Versie 2.

Http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=35259&richtlijn_id=840

31. Kok L, Scholte R, Koopmans C. Ondervoeding onderschat: De kosten van ondervoeding en het rendement van

medische voeding. SEO economisch onderzoek. 2014. Amsterdam.

32. Pichard C, Kyle UG, Morabia A, Perrier A, Vermeulen B, Unger P. Nutritional assessment: lean body mass

depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. The American Journal of Clinical Nutrition. 2004. 79. p613-618.

33. Zakboek diëtetiek. Bodystat 500. 2015. http://zakboekdietetiek.nl/bodystat-500/

Bijlagen

Bijlage I Patiënten informatie brief

Wij willen graag uw dossier aanvullen met een onderzoek om uw lichaamssamenstelling te bepalen, door middel van de BIA (Bio-elektrische impedantie analyse). De BIA helpt ons om dreigende ondervoeding eerder te signaleren en te behandelen. Voor u is dit onderzoek belangrijk omdat ondervoeding veel voorkomt bij opgenomen patiënten, met als gevolg dat het welbevinden daalt en de weerstand vermindert, waardoor complicaties kunnen optreden.

Dit onderzoek omvat naast de BIA ook een screeningsmethode om het risico op ondervoeding te bepalen (MUST), deze is bij uw opname ook door een verpleegkundige afgenomen.

Bio-elektrische impedantie analyse

De BIA is een methode voor het meten van de lichaamssamenstelling. Het lichaamsgewicht is te verdelen in vetmassa en vetvrije massa. Met behulp van de BIA door middel van een wisselstroom door het lichaam kan het vetpercentage en de vetvrije massa van het lichaam worden gemeten. Vetvrije massa, zoals bloed en spieren, geleid goed. Vetmassa, lucht of bot, daarentegen geleiden nauwelijks stroom. Dus hoe groter de vetvrije massa, des te groter het geleidingsvermogen van het lichaam.

Uitvoering

Tijdens de meting worden elektroden op handen en voeten bevestigd. Via deze elektroden wordt een wisselstroom door het lichaam gestuurd. Na een rustperiode van minimaal 2 minuten zijn binnen 10 seconden de waarden voor het

vetpercentage en de vetvrije massa bekend.

Houdt u er rekening mee dat u nuchter moet zijn, dat betekent dat u tot 2 uur voor het onderzoek geen voedings- en vochtintake mag hebben. Daarnaast mag u geen sieraden etc om hebben en moet uw blaas voor het onderzoek geleegd worden. Het houdt in dat u eenmalig 20 minuten kwijt bent aan dit onderzoek. Vanzelfsprekend waarborgen wij uw privacy tijdens het onderzoek.

Bij deze vragen wij uw begrip en medewerking. Met vriendelijke groet,

Diëtisten in opleiding

Marlissa Streefkerk en Jeanine Raadschelders

Bijlage II Formule vetvrije massa index

De vetvrije massa index wordt berekend met onderstaande formule:

VVMI= VVM (kg) / lengte (m2₎

De VVM komt tot stand door middel van de formule van Kyle et al.(2001)11_:

VVM= -4,104 + (0,518 x L2 _{/ R) + (0,231 x Kg) + (0,130 x Reac) + (4,229 x geslacht)} L= lengte (cm) R= resistance (Ω) Kg= lichaamsgewicht (kg) Reac= reactance (Ω) Geslacht= V=0, M=1

26

Bijlage III MUST Malnutrition Universal Screening Tool

BMI Score

>20 0

18,5 - 20 1

<18,5 2

Stap 2: beoordeel het gewichtsverloop in de laatste 3-6 maanden

Gewichtsverlies Score

<5% 0

5 -10% 1

>10% 2

Stap 3: onderken het effect van acuut ziek zijn op de voedingsinname Is de patiënt ernstig ziek en is er (kans op)

> 5 dagen (vrijwel) geen voedselinname Score

ja 2

nee 0

Stap 4: Tel de score op en bepaal het risco:

- score 0 = laag risico op ondervoeding

- score 1 = middelhoog risico op ondervoeding

- score ≥ 2 = hoog risico op ondervoeding

Toelichting Stap 1

De BMI geeft inzicht in het lichaamsgewicht ten opzichte van de lengte.

De BMI wordt berekend door: gewicht gedeeld door lengte in het kwadraat (kg/m2). Stap 2

Ongewenst gewichtsverlies in de laatste 3-6 maanden kan duiden op een verslechterde voedingstoestand. De mate van gewichtsverlies wordt berekend door: gewichtsverlies (gebruikelijk gewicht 3-6 maanden geleden min actueel gewicht) gedeeld door gebruikelijk gewicht 3-6 maanden geleden.

Stap 3

Door ziekte kan de voedingsinname verlaagd zijn, waardoor er een risico bestaat op ondervoeding. Wordt er wel gegeten, maar minder dan normaal, dan is de score 0.

Bijlage IV Tabellen voedingstoestand per geslacht en leeftijdscategorie

Tabel 11: MUST scores vergeleken met de VVMI per geslacht bij klinische patiënten in Tergooi Hilversum

Tabel 12: MUST scores vergeleken met de VVMI per leeftijdscategorie bij klinische patiënten in Tergooi Hilversum

Lage VVMI Normale VVMI Totaal

Mannen MUST 0 11 68 79 MUST 1 3 10 13 MUST ≥2 10 5 15 Totaal 24 83 107 Vrouwen MUST 0 13 52 65 MUST 1 10 10 20 MUST ≥2 9 2 11 Totaal 32 64 96

Lage VVMI Normale VVMI Totaal

20-34 jaar MUST 0 1 10 11 MUST 1 1 0 1 MUST ≥2 0 0 0 Totaal 2 10 12 35-54 jaar MUST 0 3 20 23 MUST 1 3 4 7 MUST ≥2 3 2 5 Totaal 9 26 35 55-74 jaar MUST 0 8 69 77 MUST 1 5 7 12 MUST ≥2 9 3 12 Totaal 22 79 101 >75 jaar MUST 0 12 21 33 MUST 1 4 9 13 MUST ≥2 7 2 9 Totaal 23 32 55

28