UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (https://dare.uva.nl)
UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Operational research on tuberculosis control in Malawi
Banerjee, A.
Publication date
2003
Link to publication
Citation for published version (APA):
Banerjee, A. (2003). Operational research on tuberculosis control in Malawi.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
SAMENVATTING G
Dezee thesis presenteert de resultaten van het operationeel onderzoek uitgevoerd in Ntcheu,, een district in de centrale regio van Malawi. Deze studies werden uitgevoerdd als onderdeel van een groter operationeel onderzoeksprogramma, uitgevoerdd door het Nationale Tuberculose (TB) Bestrijdingsprogramma van Malawi enn werden alle uitgevoerd toen de auteur District Health Officer in Ntcheu was. Inn Hoofdstuk 1 wordt een overzicht van de omvang van de TB en human immunodeficiencyy virus (HfV) co-epidemie gegeven, evenals een beschrijving van eenn aantal kern problemen van TB bestrijding, zoals late diagnose en het niet innemenn van medicatie. Er is in het bijzonder aandacht voor problemen in de TB bestrijdingg bij risicogroepen en de invloed van HIV op de TB epidemie. De interventiess voor TB bestrijding, zoals de DOTS (directly observed therapy, short coursee chemotherapy) strategie van de Wereld Gezondheidsorganizatie, en additionelee strategieën die worden voorgesteld om TB te bestrijden bij een hoge HIV prevalentiee worden beschreven. Deze laatste bevatten strategieën als verscherping vann het diagnostisch proces, isoniazid profylaxe, cotrimoxazole profylaxe, en HAARTT (highly active antiretroviral therapy) voor HIV geïnfecteerde TB patiënten. Aandachtsgebiedenn voor verder operationeel onderzoek worden geïdentificeerd en aandachtsgebiedenn van recent operationeel onderzoek in Malawi gepresenteerd . Inn Hoofdstuk 2 wordt een korte achtergrondschets van Malawi gegeven, evenals enigee informatie over het TB bestrijdingsprogramma. Statistieken over het aantal tuberculosee patiënten en de invloed van HIV op het aantal aangegeven gevallen wordenn gepresenteerd, gevolgd door een korte beschrijving van Ntcheu district. Hoofdstukk 3 onderzoekt de aanvaardbaarheid van het testen voor HIV onder TB patiëntenn en de uitkomsten van de behandeling in relatie tot de HlV-serostatus. Tweehonderdd en vijf patiënten met nieuwe Ziehi-Neelsen (ZN) positive pulmonale TB werdenn in 1995 gediagnosticeerd en behandeld in Ntcheu District Hospital. HIV voorlichtingg en testen werd aanvaard door 110 (54%) patiënten. Van de onderzochte patiëntenn waren 73 (66%) Hl V-seropositief, hetgeen vergelijkbaar is met wat was gevondenn in de stedelijke ziekenhuizen in Malawi. Aan het einde van de behandeling warenn 126 (61%) patiënten genezen en 56 (27%) gestorven. Significant minder HIV-positievee patiënten en minder patiënten zonder een HlV-test resultaat waren genezen inn vergelijking tot HlV-negatieve patiënten. Deze resultaten tonen aan dat zelfs i.i rurale gebiedenn van Malawi de proportie van genezen patiënten de 85% niet kan halen, voornamelijkk vanwege de hoge mortaliteit tengevolge van HIV. In HlV-prevafente
gebiedenn zullen de Wereld Gezondheidsorganisatie doelen voor genezing herzien moetenn worden.
Hoofdstukk 4 beschrijft het verschil in TB incidentie van nieuwe ZN-positieve gevallen inn een kleine stad en onder de plattelandsbevolking in Ntcheu District, gebaseerd op dataa verzameld uit het district TB register voor de jaren 1992-96. De gemiddelde jaarlijksee TB incidentie per 100,000 voor de stads- en plattelandsbevolking voor dezee periode werden uitgerekend. Er was een significante hogere incidentie van TB onderr de gevallen met ZN-negatieve pulmonale TB (64 versus 16/100.000; RR 4.10 -- 95%% betrouwbaarheidsinterval 3.42 - 4.92) en extrapulmonale TB (54 versus
19/100.000;; RR 2.78 - 95% betrouwbaarheidsinterval 2.31 - 3.36) in de semi-urbanee populatie in vergelijking met de plattelandsbevolking. Mogelijke verklaringen kunnenn zijn: Een hogere HIV seroprevalentie in semi-urbane gebieden in vergelijkingg met de plattelandsgebieden, onderdiagnose in the gezondheidscentra of slechtee toegankelijkheid tot de gezondheidscentra of de slechte bereikbaarheid van medischee faciliteiten voor plattelandsbewoners.
Hoofdstukk 5 beschrijft een prospectieve studie, uitgevoerd tussen juni en november 19977 om de prevalentie van HIV infectie, seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA)) en TB onder nieuwe gevangenen in de districtsgevangenis van Ntcheu district te onderzoeken.. De gevangenis had geen medisch personeel en screening werd uitgevoerdd door personeel in het nabij gelegen districtsziekenhuis. Van de 275 gevangenenn werd een volledige medische anamnese en lichamelijk onderzoek afgenomenn bij 254 personen en voorlichting over het ondergaan van een HlV-test werd gegevenn aan 250 gevangenen. Van de 47 gevangenen die een HIV test ondergingen, warenn er 15 (32%) HlV-seropositief. 27 (11%) gevangen hadden een actieve SOA waarvann 15 een genitale ulceratie, 10 een urethrale afscheiding and 3 genitale wratten. Sputumm werd verzameld van 111 gevangenen, waarvan er 4 sputumpositief waren. De studiee toont aan dat er een hoge prevalentie van HIV, SOA en TB heerst onder nieuwe gevangenenn die opgenomen worden in een kleine districtsgevangenis, en maakt aannemelijkk dat screening voor TB, HIV en SOA de moeite waard is.
Hoofdstukk 6 presenteert resultaten over de gezondheidszorg geleverd door traditionelee genezers en lokale percepties betreffende TB in Ntcheu district. Traditionelee genezers ondergingen diepte-interviews en interviews met behulp van gestructureerdee vragenlijsten. Focus groep discussies werden uitgevoerd met TB patiëntenn en hun verzorgers. Traditionele genezers onderkenden vier belangrijke oorzakenn van ziekten, die meer waren gerelateerd aan de reden waarom de patiënt verondersteldd werd ziek te zijn dan aan de fysieke ziekteoorzaak.
Tweehonderdenzesenzeventigg traditionele genezers zagen ongeveer 4600 patiëntenn per week, terwijl ze een verscheidenheid van ziekten behandelden, voornamelijkk chronisch van aard. Vierentwintig percent van de patiënten die waren gezienn door de traditionele genezers hadden een hoest, inclusief patiënten met een chronischee hoest. Traditionele genezers geloven dat ze TB kunnen genezen. Focus groepp discussies met patiënten bracht naar voren dat de gemeenschap TB en AIDS alss een en dezelfde ziekte zag. Er wordt geconcludeerd dat er een behoefte is om tijdenss voorlichting met lokale opvattingen rekening te houden en dat er manieren gevondenn moeten worden om lokale genezers te betrekken bij vroege verwijzing en supervisiee van de behandeling.
Hoofdstukk 7 presenteert resultaten betreffende de beroepsuitoefening van traditionelee genezers in vijf districten in Malawi, waarvan Ntcheu er een was. Zij zagenn gemiddeld 28 patiënten per week waarvan 62% volwassenen en 38% kinderen.. De ziekten werden verondersteld het gevolg te zijn van natuurlijke oorzakenn bij 35% van de gevallen, beheksing bij 30%, geesten bij 18% en het brekenn van seksuele taboes bij 17%. Vijfenzestig procent (942/1450) zei dat zij iemandd verdacht van TB zouden doorsturen naar het ziekenhuis voor onderzoek en 25%% (359/1450) zei dat ze de patiënt zouden behandelen met geneeskrachtige kruiden.. Bijna een derde van de patiënten gezien door de genezers hadden symptomenn verenigbaar met TB en AIDS. Aangezien traditionele genezers nog langee tijd deel zullen uitmaken van de gezondheidszorg wordt voorgesteld hen bij te scholenn om ziekten te herkennen die ze niet kunnen behandelen en deze naar de westersee gezondheidszorg te verwijzen.
Hoofdstukk 8 presenteert de evaluatie van een enkelvoudig behandelingsregime voor allee nieuwe gevallen van TB gesuperviseerd door de verzorgers van de patiënt. Het evalueertt of supervisie in de initiële fase van de behandeling ofwel in het ziekenhuis, ofwell in een gezondheidscentrum ofwel door een verzorger, geassocieerd was met 1)) een bevredigende uitkomst na twee en acht maanden, en 2) een vermindering in hett aantal opnamedagen in het ziekenhuis. Prospectieve gegevensverzameling vondd plaats voor alle TB patiënten die werden geregistreerd tussen 1 april 1996 en 300 juni 1997. Uitkomstmaten waren de behandelingsresultaten na twee en acht maanden,, sputumconversie bij ZN-positieve pulmonale TB patiënten (PTB) en opnamedagenn in het ziekenhuis. Van de 600 nieuwe patiënten, hadden er 302 ZN-positievee PTB, 150 ZN-negatieve PTB en 148 extrapulmonale TB (EPTB). De behandelingg werd afgemaakt door 65% van de ZN-positieve PTB patiënten. Dit was significantt hoger dan bij patiënten met ZN-negatieve PTB (45%) en EPTB (54%), voornamelijkk tengevolge van de hoge mortaliteit in deze laatste twee groepen. De
plaatss waar de intensieve fase werd gesuperviseerd was bekend voor 596 patiënten:: 178 (30%) ontvingen supervisie van verzorgers, 115 (19%) van het gezondheidscentrumm en 303 (51%) in het ziekenhuis. Twee maanden na het begin vann de behandeling was de mortaliteit significant hoger bij de opgenomen patiënten. Dee behandelingsresultaten aan het eind van twee maanden (inclusief sputumconversiee bij ZN-positieve PTB patiënten) waren gelijk bij patiënten waarvan dee behandeling werd gesuperviseerd in een gezondheidscentrum als door een verzorger.. Het delegeren van de supervisie van de behandeling gedurende de intensievee fase naar gezondheidscentra en verzorgers resulteerde in een daling van 25%% van de opnamedagen bij patiënten die in leven waren na twee maanden in vergelijkingg met de geschatte opnamedagen onder het oude regime. Decentralisatie vann de supervisie van de behandeling naar gezondheidscentra en zorgdragers van patiëntenn lijkt dus tot goede resultaten te leiden.
Hoofdstukk 9 vergelijkt de resultaten van het enkelvoudige behandelingsregime voor nieuwee gevallen van TB in Ntcheu district (Hoofdstuk 8) met de historische data van Ntcheu,, waarbij verschillende behandelingen werden gebruikt voor ZN-positieve en anderee vormen van tuberculose. De oude behandelingsregimes bestonden uit 2SRHZ/6HTT voor patiënten met ZN-positieve pulmonale TB en serieuze vormen van extrapulmonalee TB en 1SHT/11HT voor patiënten met ZN-negatieve pulmonale TB enn minder serieuze vormen van extrapulmonale TB. Het nieuwe behandelingsregimee bestond uit 2(HRZE)3/6HE voor zowel positieve als ZN-negatievee pulmonale TB en extrapulmonale TB. Patiënten werden indien mogelijk ambulantt behandeld. Het werd geïntroduceerd in Ntcheu District, Malawi, tussen aprill 1996 en juni 1997 voor alle nieuwe patiënten (600) met TB. Er was geen veranderingg in het diagnostisch patroon in vergelijking met de voorafgaande vijfjaar; 65%% van de nieuwe ZN-positieve PTB patiënten maakten hun behandeling af en dit verschildee statistisch niet met de voorgaande drie jaar. Het afmaken van de behandelingg kwam significant minder vaak voor bij patiënten met ZN-negatieve PTB enn extrapulmonale tuberculose, voornamelijk als gevolg van de hogere mortaliteit (respectievelijkk 40% en 41 %, in vergelijking met 23% bij sputum positieve PTB). In eenn ruraal district met een hoge HIV sero-prevalentie onder TB patiënten waren de diagnosee en behandelingsuitkomsten van het nieuwe regime vergelijkbaar met die vann de voorgaande jaren.
Hoofdstukk 10 presenteert resultaten betreffende de kwaliteit van de supervisie uitgevoerdd door de verzorgers gedurende de intensieve fase van het nieuwe behandelingsregime.. Vanwege de viervoudige stijging in de aantallen aangegeven TBB patiënten tussen 1986 en 1996 besloot het TB bestrijdingsprogramma om
supervisiee van de behandeling te decentraliseren, niet alleen naar de gezondheidscentra,, maar ook naar de gemeenschap en dit tegelijkertijd met het invoerenn van het enkelvoudig behandelingsregime in Ntcheu district. De therapietrouww met de behandeling onder de verschillende vormen van supervisie werdd gemeten aan de hand van formulieren, het tellen van tabletten, en het testen opp de aanwezigheid van isoniazide in de urine. Therapietrouw werd gemeten op twee,, vier en acht weken na het beginnen van de TB behandeling. Over het algemeenn was de therapietrouw 95%. Opgenomen patiënten toonden de hoogste therapietrouw.. Patiënten gesuperviseerd door verzorgers (n = 35) toonden 94% therapietrouw,, terwijl patiënten gesuperviseerd op het gezondheidscentrum (n = 40) minderr therapietrouw vertoonden: deze was onvoldoende bij 1 1 % volgens de formulieren,, 14% volgens het tellen van de tabletten en 16% volgens de urine test. Dezee resultaten suggereren dat de gedecentraliseerde zorg een uitvoerbare optie is voorr de antituberculose behandeling en dat verzorgers de TB behandeling tijdens de intensievee fase net zo goed kunnen superviseren als gezondheidswerkers.
