Niets veranderlijker dan de mens
Nieuwe inzichten in de veranderbaarheid van persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen
Verheul, R.
Publication date
2004
Document Version
Final published version
Link to publication
Citation for published version (APA):
Verheul, R. (2004). Niets veranderlijker dan de mens: Nieuwe inzichten in de
veranderbaarheid van persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen. (Oratiereeks).
Vossiuspers UvA.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
nieuwe inzichten in de veranderbaarheid van persoonlijkheid en
persoonlijkheidsstoornissen
Omslag: Nauta & Haagen, Oss Opmaak: JAPES, Amsterdam
Foto omslag: Carmen Freudenthal, Amsterdam
ISBN 90 5629 352 4
© Vossiuspers UvA, Amsterdam, 2004
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautoma-tiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mecha-nisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j0
het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en arti-kel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uit-gave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
nieuwe inzichten in de veranderbaarheid van persoonlijkheid en
persoonlijkheidsstoornissen
Inaugurele rede
in verkorte vorm uitgesproken
ter gelegenheid van de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de Persoonlijkheidsstoornissen aan de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen
van de Universiteit van Amsterdam op donderdag 10 juni 2004
door
Hooggewaardeerde collegae, Dames en heren,
Lieve familie en vrienden,
‘De mens is van beton’, kopte de wetenschapsbijlage van het NRC Handelsblad op 3 januari jongstleden. De centrale boodschap van het artikel, waarin drie promi-nente hersenonderzoekers aan het woord waren, is dat het karakter of de persoon-lijkheid van de mens niet kan veranderen. Ik moet mij sterk vergissen of deze opvat-ting sluit aan bij algemeen heersende ideeën hieromtrent. Uit onderzoek weten we dat verreweg de meeste mensen gedurende hun volwassen leven weinig tot geen verandering in hun persoonlijkheid constateren.1Dit zou kunnen betekenen dat de persoonlijkheid inderdaad onveranderlijk is, dat wil zeggen dat er spontaan niet veel verandering optreedt, of dat veranderingen niet worden opgemerkt.
Onveranderlijkheid is wat anders dan onveranderbaarheid. Van onverander-baarheid kunnen we spreken wanneer de persoonlijkheid niet alleen onveranderlijk is maar ook na intensieve pogingen daartoe niet verandert. Voor deze gelegenheid heb ik een aantal collegae onderworpen aan een kleinschalige enquête: ongeveer de helft bleek – tegen mijn verwachting in – van mening dat de persoonlijkheid relatief onveranderbaar is.
Als het waar is dat de mens onveranderbaar is, dan kunnen we vraagtekens zet-ten bij behandelingen gericht op persoonlijkheidsverandering. De nieuwste wezet-ten- weten-schappelijke inzichten laten echter zien dat de persoonlijkheid en persoonlijkheids-stoornissen wel degelijk veranderbaar zijn. Sterker nog: niets veranderlijker dan de mens. Om deze nieuwe inzichten bij u te introduceren, zal ik in het eerste deel van mijn oratie nader ingaan op de wetenschappelijke argumenten en bevindingen rondom de veranderlijkheid en veranderbaarheid van de persoonlijkheid. In het
tweede deel verschuift de aandacht naar het nut en de noodzaak van behandelingen voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen.
Hardnekkig geloof
Met de term ‘persoonlijkheid’ wordt doorgaans verwezen naar de voor een per-soon kenmerkende patronen van denken, voelen en handelen. Algemeen wordt verondersteld dat de meest stabiele component van de persoonlijkheid wordt ge-vormd door traits of persoonlijkheidstrekken.1Een van de meest dominante trait-modellen is de zogenaamde ‘Big Five’ of het vijf-factorenmodel.2De Big Five past in de lexicale traditie van persoonlijkheidsonderzoek waarbinnen men aanneemt dat individuele verschillen tussen mensen tot uitdrukking komen in taal en woordge-bruik. Een groot aantal onderzoekers is tot de conclusie gekomen dat de duizenden bijvoeglijke naamwoorden in onze taal die verwijzen naar traits (bijv. dominant, vij-andig, precies, angstig) clusteren in vijf brede domeinen, die kunnen worden be-schreven aan de hand van tweepolige dimensies. Vrij vertaald zijn dit de volgende: emotionele stabiliteit versus instabiliteit, extraversie versus introversie, openheid versus rigiditeit, prettige versus onprettige omgangsstijl, en consciëntieusheid ver-sus impulsiviteit. Velen nemen aan dat deze vijf dimensies het fundament van de persoonlijkheid vormen.3
Onze persoonlijkheid wordt gekenmerkt door het individuele profiel van posi-ties op elk van de vijf dimensies. De manier waarop iemand zich gedraagt hangt onder andere af van de mate waarin hij door een bepaalde trait wordt gekenmerkt. Zo raken mensen met lichte emotionele instabiliteit met name gespannen en ang-stig bij stressvolle levenservaringen, zoals een verhuizing of diefstal van hun bezit-tingen, terwijl mensen met sterke emotionele instabiliteit deze gevoelens ook heb-ben bij alledaagse situaties, zoals een woordenwisseling of oponthoud in het verkeer. Hoe iemand zich precies gedraagt hangt ook af van de combinatie van traits. Een persoon die naast impulsiviteit wordt gekenmerkt door een prettige om-gangsstijl kan worden aangemerkt als een ‘ongeleid projectiel’ dat het niet kwaad bedoelt, maar als impulsiviteit gepaard gaat met een onprettige omgangsstijl dan hebben we dikwijls te maken met ‘psychopaten’ ofwel kwaadaardige en agressieve mensen die elk gevoel van mededogen ontberen.
Van een persoonlijkheidsstoornis is sprake wanneer een of meer persoonlijk-heidstrekken niet alleen in extreme mate aanwezig zijn, maar ook dusdanig inflexi-bel en maladaptief zijn dat deze trekken interfereren met het persoonlijk welzijn en met het functioneren in relaties en werk.5In de psychiatrie onderscheidt men tien persoonlijkheidsstoornissen zoals de paranoïde, narcistische, borderline, dwang-matige en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Verschillende auteurs hebben in-middels laten zien dat persoonlijkheidsstoornissen kunnen worden beschreven in termen van de Big Five dimensies.4Iemand met een dwangmatige persoonlijkheids-stoornis wordt bijvoorbeeld gekenmerkt door een extreme mate van rigiditeit en consciëntieusheid. Bij mensen met deze aandoening gaat een overmatige toewijding aan werk dikwijls ten koste van sociale relaties en vrijetijdsbesteding, en perfectio-nisme interfereert met de arbeidsproduktiviteit.
Naar schatting heeft ongeveer de helft van alle patiënten in de Geestelijke Ge-zondheidszorg en Verslavingszorg een persoonlijkheidsstoornis.6Maar ook in de al-gemene bevolking komen deze aandoeningen veelvuldig voor. De schattingen lopen uiteen van tien tot vijftien percent.6
De meeste persoonlijkheidstheoretici zijn het erover eens dat de persoonlijk-heid wordt gekenmerkt door continuïteit. Termen als ‘niet gemakkelijk uitwis-baar’, ‘levenslang’, ‘diep verankerd’ en ‘stabiel’ zijn typerend voor definities van persoonlijkheid. Minder overeenstemming tussen auteurs zien we ten aanzien van de mate waarin de persoonlijkheid verondersteld wordt gefixeerd te zijn. Is het bij-voorbeeld zo dat onze persoonlijkheid vanaf dertigjarige leeftijd is ‘versteend’, zo-als de beroemde psycholoog William James in 1890 schreef?7Veel auteurs hangen deze opvatting nog steeds aan.1,2,8Men spreekt in dit verband over de plaster
hypothe-sis ofwel betonhypothese.9,10Vanaf de zeventiger jaren zet een groeiend aantal we-tenschappers evenwel vraagtekens bij de betonhypothese. Met name ontwikke-lingspsychologen veronderstellen dat de persoonlijkheid zich over langere tijd blijft ontwikkelen, misschien wel als een levenslang proces.11
Het stabiliteitsdenken heeft van meet af aan een grote invloed gehad op de wetenschappelijke en klinische literatuur over persoonlijkheidsstoornissen. Het adagium ‘eens een persoonlijkheidsstoornis, altijd een persoonlijkheidsstoornis’ maakt hier tot op zekere hoogte nog altijd de dienst uit. Zo ligt in de DSM-IV classi-ficatie van persoonlijkheidsstoornissen de nadruk op een vroege aanvang en duur-zaam beloop van de pathologie.5
De idee dat de persoonlijkheid onveranderlijk is, is een hardnekkig geloof. In het verleden, toen er nog geen harde empirische gegevens bestonden, had dit geloof een tautologisch karakter: de persoonlijkheid was onveranderlijk omdat het als zo-danig was gedefinieerd. Thans is dit geloof niet langer houdbaar, zo zal ik in het ver-volg proberen aan te tonen.
De feiten over erfelijkheid
Een van de belangrijkste pijlers van de vermeende stabiliteit van de persoonlijkheid berust op een misinterpretatie van bevindingen uit gedragsgenetisch onderzoek, in het bijzonder tweelingstudies. In tweelingstudies worden de correlaties tussen een-eiige tweelingen, die genetisch identiek zijn, vergeleken met die tussen twee-een-eiige tweelingen, die vijftig percent van hun genetisch materiaal delen. Langs deze weg maakt men een schatting van de mate waarin variaties in persoonlijkheidstrekken erfelijk dan wel door de omgeving bepaald zijn. De beschikbare studies laten zien dat circa veertig tot vijftig percent van de variatie in persoonlijkheidstrekken is toe te schrijven aan erfelijkheid.12Daarbij zijn aanwijzingen gevonden dat de invloed van de omgeving toeneemt met de leeftijd.13-16In een studie vond men een sterke af-name van de invloed van de erfelijkheid op neuroticisme bij mannen, van 54 percent verklaarde variantie rond het twintigste levensjaar tot slechts zeventien percent rond het vijftigste levensjaar.15Deze bevindingen hebben betrekking op mensen uit de algemene populatie; of ze ook van toepassing zijn op persoonlijkheidsstoornissen is nog niet vastgesteld.
Mede op basis van tweelingstudies claimen sommige onderzoekers op het ge-bied van persoonlijkheid2en persoonlijkheidsstoornissen17,18dat traits voornamelijk biologisch van oorsprong zijn en zich onttrekken aan de directe invloed van de om-geving. Als er al enige verandering op traitniveau optreedt, dan zou deze het gevolg zijn van intrinsieke biologische rijping en niet van psychosociale invloeden. Nog af-gezien van het feit dat de eerder genoemde tweelingstudies hebben laten zien dat persoonlijkheidsvariatie voor meer dan de helft door de omgeving bepaald is, zijn deze gevolgtrekkingen onjuist en misleidend. Het belangrijkste probleem bij de in-terpretatie van gedragsgenetisch onderzoek is dat genetische en omgevingsinvloe-den vrijwel altijd gerelateerd zijn.19-21Een in aanleg verlegen persoon kan in de loop der tijd sociaal angstiger worden wanneer hij door zijn omgeving gepest wordt met
zijn verlegenheid.13Verder hebben kinderen met een moeilijk temperament vaker conflictueuze confrontaties met hun ouders dan kinderen met een makkelijk tem-perament.22,23En iemand met een aanleg tot impulsiviteit ontwikkelt vaak pas crimi-neel gedrag nadat hij in aanraking is gekomen met antisociale kennissen. Dit zijn voorbeelden van zogenaamde gen-omgeving correlaties die met elkaar gemeen hebben dat genen van invloed zijn op de kwaliteit van de omgeving en langs die weg indirect op de persoonlijkheidsontwikkeling.
De invloed van de erfelijkheid is ook verschillend in verschillende omgevingen. Boomsma24vond bijvoorbeeld dat een religieuze opvoeding de invloed van de genen op impulsiviteit reduceert. Bij mannelijke tweelingen die een religieuze opvoeding krijgen lijken genetische invloeden zelfs helemaal te ontbreken. Dit is een voor-beeld van gen-omgeving interactie.
Gen-omgeving correlaties en interacties hebben met elkaar gemeen dat zij vraagtekens zetten bij deterministische interpretaties van genetische effecten. Onze erfelijke aanleg oefent weliswaar een belangrijke invloed uit op onze ontwik-keling, maar deze invloed komt (deels) tot stand via leerervaringen en andere om-gevingsinvloeden en is qua omvang daarvan afhankelijk.
Om de invloed van de omgeving op de expressie van het erfelijk materiaal beter te begrijpen, moeten we ons verder verdiepen in de genetica. Genen hebben twee functies. In de eerste plaats is iedere cel in ons lichaam voorzien van dezelfde genen waarin dezelfde informatie ligt opgeslagen. Deze opslagfunctie dient de overerving van genetisch materiaal en ligt buiten onze controle of die van de omgeving. Alleen mutaties kunnen hier roet in het eten gooien, maar die zijn betrekkelijk zeldzaam. In de tweede plaats bepalen genen de structuur en functie van onze cellen door het aanmaken van bepaalde eiwitten. Daartoe moeten ze als het ware worden ingescha-keld of afgelezen.
Terwijl de opslagfunctie normaliter niet kan worden beïnvloed, reguleert de omgeving de afleesfunctie juist sterk. Interne en externe stimuli, zoals hormonen, stress, leerervaringen en sociale interactie, bepalen in hoge mate de expressie van het genetisch materiaal. De veranderbaarheid van genexpressie bij de mens is bij-zonder groot. Het leervermogen van mensen is zelfs zo groot dat de mensheid meer verandert door culturele evolutie dan door biologische evolutie. Zo is de omvang van de menselijke hersenen niet of nauwelijks veranderd sinds de eerste Homo Sapiens ongeveer vijftigduizend jaar terug. De menselijke cultuur heeft zich echter spectaculair ontwikkeld.25De belangrijkste verklaring hiervoor is een veranderde
activatie van hetzelfde genetisch materiaal. Studies naar genactivatie hebben laten zien dat leren en ervaring leiden tot een dramatische groei van het aantal verbindin-gen tussen bestaande hersencellen. Dit is voor het eerst aangetoond in studies met ongewervelde dieren26en later ook bij nachtapen.27
De conclusie luidt dat leerervaringen en andere omgevingsinvloeden de expres-sie van ons genetisch materiaal beïnvloeden, en dus dat de invloed van onze genen door manipulatie van gedrag, van denkprocessen en van de omgeving kan worden veranderd. Deze conclusie sluit naadloos aan bij tal van studies naar de ontwikkeling van onder andere het geheugen,28,29de waarneming,30de motorische functies31en de reversibiliteit van hersenschade.32De belangrijkste conclusie in deze onderzoeken is dat het menselijk brein aanzienlijk plastischer is dan voorheen werd veronder-steld. De keerzijde van de medaille is dat er ook negatieve veranderingen kunnen worden geïnduceerd door omgevingsinvloeden. Zo hebben Rinne en collegae on-langs laten zien dat ernstige traumatische ervaringen tijdens de kindertijd kunnen leiden tot functionele en structurele veranderingen in het brein die tot ver in de vol-wassenheid waarneembaar zijn.33
Is het karakter van beton?
Ook de persoonlijkheid is tot op zekere hoogte plastisch, zo blijkt uit een groeiend aantal studies naar de stabiliteit. Daarmee wordt de tweede belangrijke pijler van de vermeende stabiliteit van onze persoonlijkheid tot wankelen gebracht. In een re-cente studie werd bij meer dan honderddertigduizend proefpersonen in de leef-tijdsrange twintig tot zestig jaar gekeken naar de relatie tussen leeftijd en scores op de traits volgens het vijf-factorenmodel.10Zowel mannen als vrouwen worden ge-middeld genomen consciëntieuzer en prettiger in de omgang naarmate ze ouder worden. Alleen vrouwen worden in de loop der tijd emotioneel stabieler. Open-heid en extraversie laten minder opzienbarende veranderingen zien. Deze bevin-dingen zijn consistent met verschillende andere studies34-42die tot dezelfde conclu-sie leiden, namelijk dat de persoonlijkheid zelfs op het meest fundamentele traitniveau wordt gekenmerkt door ontwikkeling en verandering, zelfs na het der-tigste levensjaar.43
Deze studies hebben betrekking op gemiddelde waarden in de populatie. Ande-re studies hebben gekeken naar individuele stabiliteit. CorAnde-relaties tussen herhaalde
metingen binnen het individu liggen doorgaans in de range van 0.40 tot 0.70.44 An-ders gezegd is er binnen individuen sprake van twintig tot vijftig percent overeen-stemming tussen meetmomenten. Wanneer we rekening houden met zogenaamde meetonbetrouwbaarheid wijzen deze waarden – aan de ondergrens – op aanzienlij-ke discontinuïteit en – aan de bovengrens – op aanzienlijaanzienlij-ke continuïteit. Naast ver-andering is er dus ook sprake van een zekere mate van stabiliteit.
Uit verschillende onderzoeken is duidelijk geworden dat bepaalde persoonlijk-heidstrekken meer continuïteit vertonen dan andere.45Met name psychopatische trekken zoals gebrek aan empathie, grandiositeit, en gevoelsarmoede lijken betrek-kelijk resistent tegen verandering.34,45
Niet alleen bij de gewone persoonlijkheidstrekken, maar ook bij sommige per-soonlijkheidsstoornissen is discontinuïteit geobserveerd. Zo lijkt er bij de borderli-ne persoonlijkheidsstoornis sprake van geleidelijk herstel, ook zonder behandeling. Op basis van een meta-analyse werd geconcludeerd dat per jaar ongeveer vier per-cent de diagnose verliest; na tien jaar is ongeveer de helft hersteld.46Overigens wordt hetzelfde percentage met behulp van behandeling veel eerder bereikt.47Ik kom daar later op terug. Over het natuurlijk herstel bij andere persoonlijkheids-stoornissen is minder bekend. Wel weten we uit studies dat de diagnostische stabili-teit op kortere termijn betrekkelijk hoog maar op langere termijn betrekkelijk laag is. Met name op termijn van tien jaar of langer is de kans dat iemand precies dezelf-de diagnose heeft nauwelijks groter dan op basis van toeval te verwachten.48
Niets veranderlijker dan de mens
Kortom, niets veranderlijker dan de mens. Op basis van de recente wetenschappe-lijke literatuur lijkt dit adagium ook van toepassing op de persoonlijkheid. Maar is dat ook in overeenstemming met uw eigen ervaring? Op basis van die ervaring heeft u wellicht redenen om er niets van te geloven. Misschien hoopt u al twintig jaar te-vergeefs dat uw partner minder dominant wordt. Of wellicht loopt u al heel lang tegen uw eigen perfectionisme aan. Hoe zit dat dan met die veranderbaarheid? Hier volgen twee voorbeelden om een en ander te verduidelijken.
Probeert u zich het volgende voor te stellen: u bent jong en u bent zéér prettig in de omgang. We hebben net gezien dat mensen prettiger in de omgang worden naar-mate de leeftijd vordert, maar u bent het al van jongs af aan, naar uw eigen zin zelfs
té prettig. U vindt uzelf té goed van vertrouwen, té bescheiden, u durft geen neen te zeggen, en bent het altijd met iedereen eens (hoewel, soms van binnen niet maar dat laat u vooral niet merken). U cijfert uzelf weg. U maakt het anderen graag naar de zin, soms zelfs ten koste van uw eigen belangen. Zonder de goedkeuring en tevre-denheid van anderen gaapt er een leegte. Wat is nu veranderbaar? Wel, u kunt leren uzelf meer te waarderen. U kunt ontdekken dat u wel degelijk grenzen heeft en boosheid kan ervaren wanneer die grenzen met de voeten worden getreden. U kunt leren dat af en toe ‘neen’ zeggen de relaties met anderen niet verslechtert maar juist verbetert. U kunt leren dat het nastreven van uw eigen belang ook in het belang is van anderen, al was het alleen maar omdat u daardoor een gelukkiger mens wordt. U kunt leren dat uw partner het uiteindelijk alleen maar zal waarderen als u af en toe tegengas geeft in plaats van zich altijd maar te voegen. Kortom, u kunt ontdek-ken wíe u bent en wat úw missie in het leven is.
Een tweede voorbeeld: uw stemming reageert sterk op stressvolle situaties, met name in het contact met anderen; bij een kleine woordenwisseling en soms zelfs zonder duidelijke aanleiding slaat uw stemming om naar angstig, somber of prikkel-baar. Vermoedelijk bezit u een aanleg tot emotionaliteit. U reageerde altijd al hefti-ger op gebeurtenissen dan veel anderen. Wat is nu veranderbaar? Wel, u kunt leren meer controle te krijgen over uw emoties, bijvoorbeeld door eerst even pauze te nemen alvorens te reageren en door na te denken over de vraag waarom die ander die ene opmerking maakte. U kunt uw emoties beter leren herkennen en benoe-men, een positiever zelfbeeld ontwikkelen en ga zo maar door.
Nu de vraag voor beide voorbeelden: is uw persoonlijkheid veranderd? Het ant-woord is ja, maar de mate waarin hangt af van het aspect van de persoonlijkheid waar we naar kijken.
Vermoedelijk is uw temperament weinig veranderd. In het eerste voorbeeld zult u minder dominant blijven dan veel anderen, en in het tweede voorbeeld zult u emotioneel wat sensitiever dan anderen blijven. Temperamentkenmerken, zoals emotionaliteit, sociabiliteit, dominantie en flexibiliteit, worden doorgaans be-schouwd als de relatief stabiele kern van de persoonlijkheid.35,36Deze eigenschap-pen, die overigens heel adaptief kunnen zijn, markeren de eigenheid van de per-soon. Het is onder andere die eigenheid die maakt dat we anderen door de jaren heen blijven herkennen. ‘Je bent geen steek veranderd’, plegen we tegen iemand te zeggen die we na jaren opnieuw ontmoeten.
Op traitniveau zien we wel duidelijke veranderingen. Immers, in beide voor-beelden is uw karakteristieke manier van denken, voelen en handelen veranderd. Overigens blijven deze veranderingen hoogstwaarschijnlijk beperkt tot verschui-vingen van de extreme naar de gemiddelde range op de dimensies. In het eerste voorbeeld verandert u van extreem naar gemiddeld prettig in de omgang, en in het tweede voorbeeld verandert u van extreem naar gemiddeld emotioneel instabiel. Verschuivingen door het gemiddelde van traitdimensies heen naar de andere kant van de dimensie achten velen onmogelijk.17,18
Op traitniveau zien we dus al veranderingen maar de grootste veranderingen zien we op het niveau van de zogenaamde ‘adaptieve functies’. In het eerste voor-beeld is uw zelfwaardering aanzienlijk gegroeid terwijl in het tweede voorvoor-beeld met name de zelfcontrole is toegenomen. Dit soort aspecten van de persoonlijkheid worden door sommigen samengevat onder de noemer karakter en worden in het al-gemeen gekenmerkt door een relatief groot veranderingspotentieel.7,35,36,49,50 Re-cente studies laten zien dat het juist deze adaptieve functies zijn die het verschil uit-maken tussen een normale persoonlijkheid en een persoonlijkheidsstoornis.35,51
De veranderingen in de persoonlijkheid zijn hoogstwaarschijnlijk niet alleen op gedragsniveau te meten, maar ook op het niveau van neuroanatomische en neu-rochemische processen. Verschillende beeldvormende technieken kunnen deze in de hersenen zichtbaar maken. Begin dit jaar verscheen een studie waarin door mid-del van een PET-scanner is gekeken naar veranderingen in hersenactiviteit bij de-pressieve patiënten die vijftien tot twintig sessies cognitieve gedragstherapie had-den ondergaan.52,53 De resultaten zijn indrukwekkend en veelbelovend in hun precisie en verklarend vermogen. Beeldvormende technieken zijn inmiddels ook toegepast in studies naar de neuroanatomie en neurochemie van persoonlijkheids-stoornissen.54,55Een belangrijke volgende stap is om ook persoonlijkheidsverande-ringen als gevolg van behandeling met behulp van de scanner te onderzoeken.
Naar een dynamisch concept van persoonlijkheid
We kunnen inmiddels vaststellen dat het karakter niet van beton is. De persoonlijk-heid – en zeker ons karakter – is veranderlijk en blijft zich tot op hoge leeftijd ont-wikkelen. Er is behoefte aan een theorie die verandering en ontwikkeling van de persoonlijkheid kan verklaren. De dynamische systeemtheorie56-58vormt daartoe
mijns inziens de meest geschikte kandidaat. Volgens deze theorie is de mens op te vatten als een dynamisch en adaptief systeem bestaande uit interactieve componen-ten die zich in de tijd aanpassen aan veranderingen in de externe en interne omge-ving. Dit systeem tracht voortdurend een dynamische balans te behouden tussen de tegengestelde processen van stabiliteit en variabiliteit. Stabiliserende krachten dra-gen bij aan de coherentie en integriteit van het systeem, terwijl variabiliteit voorziet in de benodigde flexibiliteit ten behoeve van groei en aanpassing.
Een dynamisch systeem organiseert zichzelf bij voorkeur in bepaalde configura-ties, zogenaamde voorkeurstoestanden. In een voorkeurstoestand werken de com-ponenten van het systeem op een vaste, vertrouwde manier samen. Een voorbeeld is het hanteren van nieuwe sociale situaties. Stel: u bent een verlegen en enigszins af-hankelijke vrouw. Als u op een feestje komt, dan drinkt u eerst een paar glazen wijn om ontspannen te geraken. Daarna zoekt u zo snel mogelijk een bekende op. Een-maal gevonden claimt u deze persoon de hele avond, ondanks het feit dat u haar mis-schien niet geweldig mag. Gaat zij naar de dansvloer, dan bent u daar ook te vinden. Gaat zij vervolgens wat drinken, dan heeft u ook dorst. En ga zo maar door.
Voorkeurstoestanden die in het verleden vaak zijn ingenomen zijn betrekkelijk stabiel, worden in tal van omstandigheden geactiveerd en vragen relatief veel ener-gie om losgelaten te worden. De geschiedenis van het systeem bepaalt dus de huidi-ge dynamiek en de mohuidi-gelijkheden voor verandering.57,59
De dynamische systeemtheorie is door verschillende auteurs toegepast op ve-randeringsprocessen bij psychische stoornissen59en in psychotherapie.60Inmiddels is hiervoor enige empirische steun gevonden.61Een psychische stoornis is een dyna-misch evenwicht waarbij de ingenomen voorkeurstoestand interfereert met het welzijn en functioneren van een individu. Omdat deze toestand voor structuur en veiligheid zorgt wordt de voorkeurstoestand gehandhaafd ondanks dat het systeem niet optimaal functioneert. In het voorbeeld van daarnet zorgt de drank voor ont-spanning en de nabijheid van de ander biedt veiligheid. Maar door risico’s te vermij-den vergooit u uw kansen op meer betekenisvolle relaties.
Destabilisatie van het systeem geldt als een noodzakelijke voorwaarde voor groei en verandering. Tenzij het systeem wordt uitgedaagd, zal het zijn ingenomen voorkeurstoestand behouden. Waar slechts een geringe verandering wordt nage-streefd, kan men volstaan met kleine aanpassingen binnen de bestaande voorkeur-stoestand of het aanleren van vaardigheden om te switchen tussen verschillende be-staande voorkeurstoestanden.62 Voor een grotere reorganisatie van het systeem
dienen oude patronen te worden gedestabiliseerd voordat nieuwe configuraties kunnen ontstaan of ontdekt worden. Hiertoe dienen de op het systeem inwerkende krachten en informatiestromen toe te nemen tot een punt waarop ze niet langer kunnen worden verwerkt binnen de bestaande configuratie.57Om bestaande dis-functionele patronen te destabiliseren staat de therapeut een aantal technieken ter beschikking, zoals het exploreren van de geschiedenis van het systeem, het confron-teren met de huidige status van het systeem, de patiënt aanmoedigen zijn eigen gedrag te monitoren, en het opvoeren van de emotionele druk op de bestaande con-figuratie.61Deze technieken worden doorgaans aangemerkt als de specifieke werk-zame factoren van psychotherapie. Weliswaar liggen in verschillende theoretische referentiekaders, zoals de cognitieve gedragstherapie en de psychoanalytische psy-chotherapie, de accenten anders en gebruikt men uiteenlopende begrippenkaders. Toch is de doelstelling in essentie steeds dezelfde, namelijk destabilisering van be-staande configuraties en het activeren van nieuwe, adaptievere voorkeurstoestan-den. Dit verklaart mogelijk waarom psychotherapieën vanuit verschillende theore-tische invalshoeken vergelijkbare resultaten opleveren.63
We weten uit tal van studies dat zelfbeschermende mechanismen – in de klini-sche literatuur vaak aangeduid met ‘weerstand’ of ‘afweer’ – een gunstig behandel-resultaat in de weg staan.64Voorbeelden zijn: rationaliseren, ontkennen of devalue-ren. Deze mechanismen beschermen het systeem tegen destabilisatie en moeten worden overwonnen. Hiertoe staan de therapeut wederom een aantal technieken ter beschikking, zoals het creëren van een gevoel van hoop op een betere toekomst, het scheppen van een veilige en vertrouwde omgeving waarin de patiënt destabilisa-tie van zijn voorkeurstoestanden toelaat, en het bekrachtigen van het sociale net-werk en de sterke eigenschappen van de patiënt. Omdat vrijwel alle theoretische referentiekaders deze technieken expliciet onderschrijven worden zij gerekend tot de universele werkzame factoren van psychotherapie.
Genezen of leren omgaan met een handicap?
Dat de persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen veranderbaar zijn is goed nieuws voor de psychotherapie. Hoewel sommige psychotherapeuten dit al lang wisten, zijn zij er nauwelijks in geslaagd deze boodschap over te dragen. Vraag bij-voorbeeld aan een zaal huisartsen of bedrijfsartsen wie van mening is dat
persoon-lijkheidsstoornissen veranderbaar of behandelbaar zijn en niemand zal zijn vinger opsteken. Zelfs veel psychotherapeuten zijn pessimistisch over de prognose van deze patiëntengroep. Een gestaag groeiend aantal gerandomiseerde of anderszins gecontroleerde effectstudies laat echter zien dat persoonlijkheidsstoornissen uit-stekend kunnen worden behandeld met behulp van psychotherapie.65Er zijn inmid-dels twee meta-analyses47,63en verschillende reviews66,67gepubliceerd die eenduidig in die richting wijzen.
In de meta-analyses is gekeken naar de gemiddelde omvang van het effect van psychotherapie. Door de omvang van het effect uit te drukken als verschil tussen een voor- en nameting en te delen door de gewogen standaarddeviatie van de effect-maat, kunnen verschillende studies met elkaar worden vergeleken. Er wordt in dit verband gesproken over effectsize. Een effectsize tussen 0.2 en 0.5 is klein, tussen 0.5 en 0.8 middelgroot, en vanaf 0.8 groot.68De geobserveerde effectsizes van psy-chotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen liggen, afhankelijk van de gekozen ef-fectparameter en het type behandeling, gemiddeld tussen 1.1 en 1.8.47,63Dit effect van de behandeling moet natuurlijk worden afgewogen tegen het effect van ‘niets doen’. We hadden immers al vastgesteld dat de persoonlijkheid veranderlijk is en dus is ‘spontaan herstel’ niet uit te sluiten. De onderzoeksgegevens laten zien dat, wanneer er niet wordt behandeld, er een spontaan herstel optreedt met een gemid-delde effectsize van 0.3 tot 0.5.47Wanneer we deze spontane effecten in mindering brengen op de behandeleffecten resteren grote ‘netto’ effecten. Deze netto effec-ten zijn vergelijkbaar of zelfs concurrerend met de meeste medische behandelingen die het keurmerk evidence-based ofwel ‘bewezen effectief’ dragen.
Een belangrijke bevinding in het onderzoek naar ambulante psychotherapie is dat er een sterk positief verband bestaat tussen het aantal zittingen en het herstel-percentage.69-76In een meta-analyse vonden Perry en collegae bij twintig zittingen slechts 25% herstel, bij negentig zittingen 50% herstel, en bij tweehonderd zitting-en zelfs 75% herstel.47In tijd uitgezet liggen deze percentages ongeveer zeven keer zo hoog in vergelijking tot het natuurlijk herstel bij mensen met een borderline per-soonlijkheidsstoornis.46In dit onderzoek werden patiënten geacht hersteld te zijn wanneer zij niet langer aan de diagnostische criteria van hun persoonlijkheidsstoor-nis voldeden. Dat hoeft niet te betekenen dat alle patiënten volledig hersteld en dus genezen waren. Pas wanneer gedurende een bepaalde tijd geen symptomen meer optreden kan gesproken worden van genezing. Vergelijk het gebruik in de oncologie om bij kanker pas te spreken van genezing wanneer er gedurende vijf
opeenvolgen-de jaren geen kankercellen meer woropeenvolgen-den geconstateerd. Een vergelijkbare opeenvolgen-definitie is bij persoonlijkheidsstoornissen wel mogelijk, maar nog niet in onderzoek toege-past. Over de toepasselijkheid van de term ‘genezing’ bestaat vooralsnog geen con-sensus. Vaak wordt in dit verband gesteld dat behandeling de onderliggende kwets-baarheid niet kan wegnemen. Dat kan waar zijn. In het voorbeeld van de borderline persoonlijkheidsstoornis hebben we gezien dat alle symptomen verdwenen waren, maar dat de sensitiviteit en emotionaliteit bleven. Deze staat evenwel een genezen-verklaring niet in de weg, mits recidive uitblijft natuurlijk.
Al met al kunnen psychotherapeutische interventies volgens de hoogste weten-schappelijke normen77,78worden aangemerkt als bewezen effectieve behandelingen voor verschillende typen persoonlijkheidsstoornissen. Het is daarom opmerkelijk dat het adagium ‘eens een persoonlijkheidsstoornis, altijd een persoonlijkheids-stoornis’ zo hardnekkig voortwoekert, zelfs in de Geestelijke Gezondheidszorg. Hier zijn verschillende verklaringen voor. Uit een in 1988 gepubliceerd onderzoek blijkt dat psychiaters afkeurende en afwijzende attitudes hadden jegens deze patiën-tengroep.79Voor zover deze negatieve attitudes nog bestaan kan de veronderstelling van behandelaars dat persoonlijkheidsstoornissen een ongunstige prognose hebben deels worden toegeschreven aan een self-fulfilling prophecy: het pessimisme van de behandelaar staat een adequate behandeling in de weg waardoor de ongunstige prognose werkelijkheid wordt. Hieraan gerelateerd is de observatie dat sommige hulpverleners een persoonlijkheidsdiagnose pas overwegen wanneer een patiënt onvoldoende therapietrouw toont, zich verzet tegen verandering of wanneer een behandeling stagneert.80Met de diagnose persoonlijkheidsstoornis komt de verant-woordelijkheid voor het falen van de behandeling dan – vaak ten onrechte – uitslui-tend bij de patiënt te liggen. Deze mechanismen houden ideeën omtrent de onver-anderbaarheid van persoonlijkheidspathologie in stand. Daarnaast is het klinisch pessimisme ongetwijfeld ook te danken aan de succesvolle verspreiding van de boodschap dat de behandelmogelijkheden beperkt zijn.44,81,82
Ik heb verschillende patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis ho-ren zeggen dat zij lijden aan een ongeneeslijke ziekte of in therapie slechts kunnen leren omgaan met hun handicap. Het is niet uit te sluiten dat zij dit geloof hebben overgenomen van hun behandelaar. Realistischer en meer in overeenstemming met de huidige stand van de wetenschap zou de volgende boodschap zijn: ‘U lijdt aan een ernstige psychische stoornis waarvoor adequate behandelingen bestaan. Deze leiden vaak tot opmerkelijke verbeteringen, soms zelfs tot volledig herstel.’ Ik denk
dat een dergelijke boodschap in veel gevallen het veranderings- en genezingsproces ten goede komt.
Noodzakelijk en doelmatig
De kosten van psychotherapeutische behandelingen voor persoonlijkheidsstoornis-sen lopen uiteen van circa enkele duizenden euro’s voor een kortdurende ambulan-te behandeling tot meer dan vijftigduizend euro voor een langdurende klinische be-handeling. Dergelijke bedragen zijn door de meeste patiënten niet op te brengen en daarom wordt voor de bekostiging een beroep gedaan op maatschappelijke solidari-teit, in dit geval opname in het ziekenfonds. Een dergelijk beroep op maatschappe-lijke solidariteit is een politieke afweging, welke bij voorkeur ondersteund wordt door een wetenschappelijk consistent en ethisch verantwoord toetsingkader. In Nederland wordt dit toetsingskader al ruim een decennia lang gevormd door de Trechter van Dunning.83
Volgens dit model kunnen keuzen in de zorg het beste worden bepaald aan de hand van verschillende criteria waarvan noodzakelijkheid, werkzaamheid en doel-matigheid de belangrijkste zijn. Zoals hierboven betoogd is de werkzaamheid van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen inmiddels goed gedocumenteerd. Op de noodzakelijkheid en doelmatigheid zal ik nu dieper ingaan.
De noodzakelijkheid van een behandeling wordt tegenwoordig bepaald aan de hand van de ziektelast. Bij aandoeningen met een hogere ziektelast, zoals longkank-er, zijn we eerder bereid behandelingen voor vergoeding in aanmerking te laten ko-men dan bij aandoeningen met een lagere ziektelast, zoals een te hoog cholesterol-gehalte.84Wat precies de ziektelast van persoonlijkheidsstoornissen is was lange tijd moeilijk te beantwoorden omdat de beschikbare ziektelastgegevens erg ziektespe-cifiek en daarmee onvergelijkbaar waren met de gegevens van andere ziektebeel-den. Ons eigen Sceptre onderzoek, waarin ziektelast is gemeten met een generieke maat voor kwaliteit van leven (EQ-5D),85maakt deze vergelijking wel mogelijk. De resultaten van de eerste 449 onderzoeksdeelnemers laten zien dat – op een schaal van nul tot één – de ziektelast voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen uiteenloopt van 0.43 tot 0.55.86De mediaan ligt op 0.50, hetgeen wijst in de rich-ting van een hoge ziektelast, vergelijkbaar met waarden gevonden bij patiënten met Parkinson (0.42) en patiënten met aderverkalking (0.55).84Deze gegevens maken
korte metten met de suggestie dat patiënten met persoonlijkheidsstoornissen niet zozeer zelf last hebben van hun aandoening maar vooral overlast veroorzaken voor hun omgeving.
Bij het bepalen van de ziektelast wordt ook vaak gekeken naar de mortaliteit. Hierover is bij persoonlijkheidsstoornissen minder bekend. We weten inmiddels dat mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis een verhoogd risico heb-ben te overlijden door suïcide. Uiteindelijk heb-beneemt ongeveer tien tot vijftien per-cent van deze groep zichzelf voortijdig van het leven. In Nederland gaat het naar schatting om duizend mensen op jaarbasis. Dat impliceert dat de ziektelast nog ho-ger is dan men op basis van de sterk verlaagde kwaliteit van leven zou vermoeden.
We hebben nu vastgesteld dat de vergoeding van een behandeling bij persoon-lijkheidsstoornissen in principe redelijk is (immers, de ziektelast is hoog) en we we-ten ook dat werkzame therapieën voorhanden zijn (immers, de effectiviteit van psy-chotherapie is aangetoond). Toch zal de maatschappij niet elke werkzame behandeling bij patiënten willen vergoeden, zelfs niet als het patiënten betreft met een hoge ziektelast. Als namelijk de kosten erg hoog zijn en de gezondheidswinst beperkt dan kan niet gesproken worden van een doelmatige besteding van gemeen-schapsgeld. Daarmee komen we op het derde criterium: de doelmatigheid.
De doelmatigheid van een behandeling wordt bepaald door de ratio tussen be-handelkosten en behaalde gezondheidswinst. Op de bebe-handelkosten kunnen even-tuele besparingen, bijvoorbeeld op ziekteverzuim en behandelingen elders in de zorg, in mindering worden gebracht. Dergelijke besparingen zijn juist te verwach-ten bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, omdat deze aandoeningen per definitie interfereren met het beroepsmatig functioneren en omdat deze patiën-ten tot de grootste consumenpatiën-ten van zorg behoren. Verschillende studies lapatiën-ten dan ook zien dat psychotherapie bij de borderline persoonlijkheidsstoornis aanzienlijke besparingen oplevert, met name door een reductie van psychiatrische opnames. Deze besparingen zijn in veel gevallen zelfs groter dan de directe behandelkosten van de psychotherapie. Op basis van de beschikbare studies kom ik tot de schatting dat er op jaarbasis bij vijfduizend tot tienduizend patiënten met een ernstige bor-derline persoonlijkheidsstoornis door psychotherapie een maximale besparing op psychiatrische opnames wordt behaald van dertig- tot veertigduizend euro per patiënt.87-90In totaal gaat het om een bedrag van enkele honderden miljoenen euro’s op jaarbasis. Naast een reductie van zorgconsumptie zijn besparingen op ziektever-zuim en WAO-instroom te verwachten. Twee studies bij de borderline
persoonlijk-heidsstoornis hebben een duurzame vermindering van het ziekteverzuim laten zien, ter grootte van een tot drie maanden op jaarbasis.91,92
Deze kostenberekeningen heten in de gezondheidseconomie kostenminimalisa-tiestudies; de nadruk ligt op de kosten en er wordt geen rekening gehouden met de behaalde gezondheidswinst. In een formele kosteneffectiviteitsanalyse gebeurt dit wel. Daarbij worden de effecten bij voorkeur uitgedrukt in een generieke uitkomst-maat waardoor de gegevens vergelijkbaar zijn met andere behandelingen in de ge-zondheidszorg. De meest gebruikte generieke maat is het aantal voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren ofwel QALY’s.93
Onlangs heeft mijn collega Jan van Busschbach (persoonlijke communicatie, 2004) een schatting gemaakt van de kosteneffectiviteitsratio voor kortdurende klinische psy-chotherapie. Dit is een programma waarbij patiënten gedurende drie maanden opge-nomen worden en intensieve psychotherapie ontvangen. De behandelkosten bedragen iets meer dan 19.000 euro. Preliminaire gegevens over de gezondheidseffecten resul-teren in de schatting dat de kosteneffectiviteit van dit behandelprogramma – nog afge-zien van mogelijke kostenbesparingen – 7.600 euro per QALY bedraagt. Wanneer we dit vergelijken met de kosten per QALY voor verschillende andere aandoeningen (bijv. EPO bij nierdialyse 114.045 euro; longtransplantatie 82.462 euro; Viagra 4.162 euro),94,95dan blijkt dat deze behandeling relatief goedkoop is. Dit is een opmerkelijke constatering, zeker gelet op het feit dat de klinische psychotherapie – mede op basis van twijfels over doelmatigheid – al jaren in haar voortbestaan wordt bedreigd. Een aantal van dit soort behandelfaciliteiten in Nederland is inmiddels gesloten zonder dat er ooit een gedegen economische analyse aan is voorafgegaan.
Oost-Indisch doof
De conclusie is dat persoonlijkheidsstoornissen in veel gevallen goed te behandelen zijn, en dat deze behandelingen geen overbodige luxe maar noodzaak zijn. Ook de eer-ste doelmatigheidsgegevens zijn gunstig.* Sommige auteurs komen zelfs tot de conclu-sie dat de totale kosten van langdurige psychotherapie negatief zijn; langdurige psycho-therapie zou dus geen kostenpost zijn, maar juist besparingen opleveren.100
Deze conclusies staan in schril contrast met de werkelijkheid in politiek en be-leid. Onze huidige regering heeft onlangs een scherpe bezuinigingsmaatregel inza-ke het aantal te vergoeden zittingen psychotherapie doorgevoerd. Niet alleen de
re-gering maar ook sommige rere-geringsfracties in de kamer hebben zich Oost-Indisch doof getoond ten aanzien van de wetenschappelijke argumenten die een solide basis voor deze maatregel wegvagen.101Opvallend genoeg treft in deze kwestie ook de zorgsector blaam; zij heeft zich immers – met uitzondering van de beroepsvereni-gingen – nauwelijks tegen de bezuiniging verzet.
Tot mijn spijt moet ik constateren dat ook de wetenschappelijke aandacht voor persoonlijkheidsstoornissen te wensen overlaat, althans sterk achterloopt bij de aandacht voor bijvoorbeeld depressie, angststoornissen, verslaving en schizofrenie. In het programma Geestkracht van ZonMw, waarbij over een periode van tien jaar een subsidiebedrag van 24 miljoen euro aan onderzoek en innovatie zal worden be-steed, krijgt het onderwerp persoonlijkheidsstoornissen niet of nauwelijks aan-dacht. Het wordt tijd dat ook dit thema een evenredige prioritering op de weten-schappelijke agenda krijgt.
De maakbare mens
Ik nader het einde van mijn betoog. Sommigen onder u zullen onderdelen van mijn betoog erg optimistisch vinden. Misschien heeft u zelfs associaties met tv-program-ma’s zoals ‘Extreme makeover’ of ‘Make me beautiful’ waarin we kunnen zien hoe gewone mensen ervaren dat hun leven in korte tijd ingrijpend verandert. Weest u niet bang: ik verwacht niet dat we ooit op tv zullen kijken naar mensen die in enkele weken een nieuwe persoonlijkheid krijgen aangemeten. Persoonlijkheidsgroei en adaptatie zijn mogelijk maar nemen doorgaans veel tijd in beslag. In intensieve psy-chotherapie kan in veel gevallen binnen drie tot achttien maanden structurele ver-betering in de persoonlijkheid en het functioneren worden gerealiseerd. Echter, volledig herstel vergt in veel gevallen enkele jaren en in de meest ernstige gevallen zelfs vijf tot tien jaar. Sneller kunnen we het voorlopig niet maken.
Verder is therapeutisch ingrijpen – wanneer de persoonlijkheidsontwikkeling reeds is ontspoord – waarschijnlijk niet bij alle persoonlijkheidskenmerken in gelij-ke mate effectief. De klinische ervaring leert dat sommige persoonlijkheidsstoor-nissen, zoals ernstige varianten van de antisociale en schizotypische persoonlijk-heidsstoornis, betrekkelijk resistent zijn tegen verandering.34,45,102Voor deze geldt wellicht dat voorkomen gemakkelijker is dan genezen.
In een recente studie is voor het eerst aangetoond dat een preventieprogramma effecten sorteert op de persoonlijkheidsontwikkeling.103Een groep kinderen werd van hun derde tot vijfde levensjaar onderworpen aan een stimuleringsprogramma met een nadruk op betere scholing, voeding en lichaamsbeweging. In vergelijking tot niet-deelnemers, die waren gematcht op tal van relevante variabelen, vertoonde de experimentele groep significant minder schizotypische kenmerken en antisoci-aal gedrag op 18-jarige leeftijd en minder crimineel gedrag op 23-jarige leeftijd. Deze bevindingen stemmen optimistisch over de mogelijkheden tot preventie. Ver-der is er in toenemende mate evidentie voor de werkzaamheid en doelmatigheid van de behandeling van jeugdigen met antisociale persoonlijkheidsproblemen. Ver-moedelijk geldt voor alle persoonlijkheidsstoornissen: hoe vroeger wordt geïnter-venieerd, hoe gunstiger de prognose.
Het is dus mogelijk dat niet iedereen in de wieg gelegd is voor persoonlijkheids-verandering op latere leeftijd. Tegelijkertijd constateer ik echter dat deze mogelijk-heid lange tijd óók van toepassing werd geacht op persoonlijkmogelijk-heidsstoornissen die later wél behandelbaar bleken. Wat mij betreft is de enige juiste implicatie dat de zoektocht naar effectieve en doelmatige behandelingen voor persoonlijkheidsstoor-nissen nog lang niet voorbij is. Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong heeft in dit opzicht een lange traditie, zodat deze instelling een ideale ‘werkplaats’ voor wetenschappelijk onderzoek vormt. Een van de doelstellingen van de bijzondere leerstoel Persoonlijkheidsstoornissen is om deze zoektocht te intensiveren.
Dankwoord
Aan het slot van mijn rede gekomen, wil ik graag enkele woorden van dank uitspre-ken. Allereerst wil ik het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en de Faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen graag danken voor het in mij gestelde vertrouwen.
Hooggeleerde collega Emmelkamp, voorzitter van de programmagroep Klinische Psychologie, beste Paul, het spijt me dat ik geen rekening heb gehouden met jouw agenda zodat je er vandaag niet bij kan zijn. Het is mede aan jou te danken dat de eer-ste bijzondere leerstoel in de Persoonlijkheidsstoornissen een feit is. Ik ervaar het als een groot genoegen om – nadat onze wegen zich drie jaar geleden scheidden – te zijn
teruggekeerd in deze nieuwe functie. Jouw vertrouwen in mij en je unieke gevoel voor humor zijn voor mij als persoon van grote betekenis. Het onderzoeksprogram-ma van De Viersprong profiteert bovendien nu al sterk van je enorme ervaring. De andere collega’s van Klinische Psychologie wil ik graag danken voor de hartelij-ke wijze waarmee jullie mij in jullie midden hebben opgenomen. Natuurlijk hoop ik dat het onderwerp persoonlijkheidsstoornissen nu en in de toekomst een promi-nente plaats zal veroveren in het onderzoeksprogramma.
Mijn functie aan deze universiteit bekleed ik voor een dag per week. De overige da-gen ben ik werkzaam in De Viersprong te Halsteren. Zonder de inspanninda-gen van de medewerkers van deze kliniek zou mijn werk onmogelijk zijn. In de eerste plaats bedank ik alle leden van de behandelende staf voor de open en tegelijkertijd kriti-sche houding ten aanzien van wetenschappelijk onderzoek en de bereidheid daaraan mee te werken. Het succes van het academiseringsbeleid binnen De Viersprong is zeker óók te danken aan de managers van de andere afdelingen. Beste Ab Hesselink, Jos Delimon, Peter Suijkerbuijk en sinds kort Stef Bouwman, met jullie niet aflaten-de steun, collegialiteit en kennis van zaken hebben jullie een optimale voedingsbo-dem voor onderzoek gecreëerd.
In het bijzonder wil ik mijn dank uitspreken voor de directeur van De Viersprong, mevrouw Hartman-Faber. Beste Sjouk, als jij mij drie jaar geleden niet had over-tuigd van het feit dat De Viersprong klaar was voor academisering en dat Halsteren minstens net zo leuk is als Amsterdam, dan stond ik hier vandaag niet. Ik heb grote bewondering voor je visie en energie, die ons – in goede én in slechte tijden – altijd weer op koers houden.
Ik prijs mij gelukkig om mijn werk te mogen doen met een groep uitstekende colle-ga’s. Apetrots ben ik dat wij sinds kort het Viersprong Institute for Studies on Personality
Disorders (VISPD) vormen. Beste Els Havermans, Helene Andrea, Anna Bartak,
Djøra Soeteman, Janine van Manen, Caspar Berghout en Anoek Weertman, mede dankzij jullie ga ik iedere dag met veel plezier naar mijn werk en – zeker net zo be-langrijk – ontspannen weer naar huis. Beste Jan van Busschbach, als sparring-part-ner ben jij zowel voor mij persoonlijk als voor de volbrenging van onze missie van onschatbare waarde.
Verschillende van onze onderzoeken naar de behandeling van persoonlijkheids-stoornissen zouden niet zo goed van de grond gekomen zijn zonder de samenwer-king met andere GGZ-instellingen, zoals De Gelderse Roos, Altrecht, De Heel, Mentrum en GGZWNB, alsook andere universiteiten, zoals Erasmus Medisch Centrum (prof.dr. T. Stijnen), Vrije Universiteit (dr. D. van Kampen) en Universi-teit Maastricht (prof.dr. A. Arntz). Mijn dank aan alle betrokken medewerkers van die instellingen is groot.
Hoewel ik al ruim 15 jaar gefascineerd ben door het onderwerp persoonlijkheids-stoornissen kan ik pas sinds ongeveer drie jaar mijn gehele werkdag aan dit onder-werp wijden. Tot drie jaar geleden werkte ik op het Amsterdam Institute for Addic-tion Research. Maarten Koeter, Udo Nabitz, Wendy Ooteman, Gerard Schippers, Riët Aarsse, en vele anderen, ik wil jullie danken voor de genoeglijke samenwerking in al die leerzame jaren. Een bijzonder woord van dank wil ik richten tot de Hoog-geleerde Van den Brink. Beste Wim, de combinatie van jouw fundamentele nieuws-gierigheid, fenomenale scherpzinnigheid en bewonderenswaardige menselijkheid, vormt voor mij al vele jaren een onuitputtelijke inspiratiebron. Mede daarom ben ik zeer ingenomen met het feit dat wij nog altijd dingen samen doen en wat mij betreft zal dit nog lang zo blijven.
Dank ben ik natuurlijk ook verschuldigd aan al mijn trouwe vrienden en familie, die garant staan voor de stabiliteit in mijn leven. Tot een paar van jullie wil ik speciaal het woord richten. Lieve ouders, jullie waren altijd geïnteresseerd in wat ik deed en hebben daar immer vertrouwen in gehad; die houding heeft mij geholpen om al heel vroeg zelfstandig en vol zelfvertrouwen in het leven te staan. Ik moet een beetje op mijn woorden passen als ik zeg dat ik van jullie een aantal – voor het professoraat – belangwekkende eigenschappen heb meegekregen, zoals bijvoorbeeld eigenwijs-heid, doorzettingsvermogen, realiteitszin en kritisch vermogen. Ten slotte: de al-lerbelangrijksten en allerliefsten, Nathalie en Emilie, jullie dank ik voor het creëren van een omgeving waarin ik, ook na mijn dertigste levensjaar, niet alleen rust en sta-biliteit ervaar maar ook wordt gestimuleerd tot positieve en wordt behoed voor ne-gatieve persoonlijkheidsveranderingen.
* Deze conclusies zijn aanmerkelijk optimistischer geformuleerd dan in het in 2001 ver-schenen rapport inzake de doelmatigheid van langdurige psychotherapie van de Ge-zondheidsraad. Hierin werd gesteld dat ‘langdurige psychotherapie onvoldoende is on-derzocht om conclusies ten aanzien van de doelmatigheid te kunnen trekken’.96Deze conclusie berust op een misvatting. Het rapport stelt dat voor kosten-baten analyses ge-randomiseerde studies vereist zijn. Hier neemt men ten onrechte aan dat een gerando-miseerde onderzoeksopzet waarbij patiënten random worden toegewezen aan twee of meer behandelcondities de gouden standaard is voor doelmatigheidsonderzoek. Een kosteneffectiviteitsratio kan ook, of zelfs beter, worden berekend op basis van gegevens uit observationele studies of quasi-experimentele studies in een naturalistische setting.97 In de eerste plaats blijkt uit verschillende meta-analyses dat de behandeleffecten gerap-porteerd in observationele studies niet systematisch afwijken van de behandeleffecten gerapporteerd in gerandomiseerde studies.98,99In de tweede plaats verdienen observati-onele studies vaak de voorkeur vanwege de optimale externe validiteit of generaliseer-baarheid van de gegevens. Ten slotte geldt dat de meeste economische analyses in de ge-zondheidszorg zijn verricht zonder gerandomiseerde opzet. Randomisatie is medisch-ethisch gezien vaak onwenselijk omdat de bestaande behandelpraktijk reeds ‘bewezen effectief’ is danwel simpelweg als standaard geldt.
1. McCrae, R.R. & Costa, P.T. Personality in adulthood. New York, NY: Guilford Press, 1990 2. McCrae, R.R. & Costa, P.T. ‘A five-factor theory of personality’, in: Pervin, L.A. & John
O.P. (red.), Handbook of personality: theory and research, 2nd
edition, pp. 139-153. New York, NY: Guilford Press
3. Digman, J.M. ‘Personality structure: emergence of the five-factor model.’ In: Annual
Re-view of Psychology, 1990, 41, pp. 417-440
4. Costa, P.T. & Widiger, T.A. (eds.), Personality disorders and the five-factor model of
personali-ty. Washington, DC: American Psychological Association, 2002
5. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994
6. Verheul., R. & Brink, W. van den ‘Persoonlijkheidsstoornissen’, in: A. de Jong, W. van den Brink, J. Ormel, & D. Wiersma (red.), Handboek Psychiatrische Epidemiologie. Maars-sen: Elsevier/De Tijdstroom, 1999, pp. 347-378
7. James, W. Principles of psychology. New York, NY: Holt, 1890, p.124
8. McCrae, R.R. Costa, P.T. Ostendorf, F. Angleiter, A. Hrebickova, M. & Avia, M.D. ‘Na-ture over nur‘Na-ture: temperament, personality, and life span development.’ In: Journal of
Personality and Social Psychology, 2000, 78, pp. 173-186
9. Srivastava, S. John, O.P. Gosling, S.D. & Potter, J. ‘Development of personality in early and middle adulthood: set like plaster or persistent change?’ In: Journal of Personality and
Social Psychology, 2003, 84, pp. 1041-1053
10. Kelly, E.L. ‘Consistency of the adult personality.’ In: American Psychologist, 1955, 10, pp. 659-681
11. Schroeder, B.A. Human growth and development. New York, NY: West Publishing Compa-ny, 1992
12. Bouchard, T.J. ‘The genetics of personality’, in: K. Blum, & E.P. Noble (red.), Handbook
of psychiatric genetics. Boca Raton, FL: CRC Press, 1997, pp. 273-296
13. Cipriani, D.C. ‘Stability and change in personality across the life span: behavioral-gene-tic versus evolutionary approaches.’ In: Genebehavioral-gene-tic, Social, and General Psychology Monographs, 1996, 122, pp. 55-74
14. McCartney, K. Harris, M.J. & Bernieri, F. ‘Growing up and growing apart: a develop-mental meta-analysis of twin studies.’ In: Psychological Bulletin, 1990, 107, pp. 226-237 15. Viken, R.J. Rose, R.J. Kaprio, J. & Koskenvuo, M. ‘A developmental genetic analysis of adult personality: extraversion and neuroticism from 18 to 59 years of age.’ In: Journal of
Personality and Social Psychology, 1994, 66, pp. 722-730
16. McGue, M. Bacon, S. & Lykken, D.T. ‘Personality stability and change in early adult-hood: a behavioral genetic analysis.’ In: Developmental Psychology, 1991, 29, pp. 96-109
18. Paris, J. Working with traits. Northdale, NJ: Jason Aronson, 1998
19. Loehlin, J.C. Genes and environment in personality development. London: Sage Publications, 1992
20. Plomin, R. DeFries, J.C. & Loehlin, J.C. ‘Genotype environment interaction and corre-lation in the analysis of human behavior.’ In: Psychological Bulletin, 1977, 84, pp. 309-322 21. Rutter, M. & Silberg, J. ‘Gene-environment interplay in relation to emotional and
beha-vioral disturbance.’ In: Annual Review of Psychology, 2002, 53, pp. 463-490
22. Lee, C.L. & Bates, J.E. ‘Mother-child interaction at age two years and perceived difficult temperament.’ In: Child Development, 1985, 56, pp. 1314-1325
23. Rutter, M. ‘Temperament, personality and personality disorder.’ In: British Journal of
Psychiatry, 1987, 150, pp. 443-458
24. Boomsma, D.I. Geus, E.J.C. de, Baal, G.C.M. van, & Koopmans, J.R. ‘A religious up-bringing reduces the influence of genetic factors on disinhibition: evidence for interacti-on between genotype and envirinteracti-onment interacti-on persinteracti-onality.’ In: Twin Research, 1999, 2, pp. 115-125
25. Kandel, E.R. ‘A new intellectual framework for psychiatry.’ In: American Journal of
Psychiatry, 1998, 155, pp. 457-469
26. Bailey, C.H. & Kandel, E.R. ‘Structural changes accompanying memory storage.’ In:
Annual Review of Physiology, 1993, 55, pp. 397-426
27. Jenkins, W.M. Merzenich, M.M. Ochs, M.T. Allard, R. & Guic-Robles, E. ‘Functional reorganization primary and somatosensory cortex in adult owl monkeys after behavio-rally controlled tactile stimulation.’ In: Journal of Neurophysiology, 1990, 63, pp. 82-104 28. Milner, B. Squire, L.R. & Kandel, E.R. ‘Cognitive neuroscience and the study of
memo-ry.’ In: Neuron, 1998, 20, pp. 445-468
29. Nader, K. ‘Memory traces unbound.’ In: Trends in Neurosciences, 2003, 26, pp. 65-72 30. Kilgard, M.P. & Merzenich, M.M. ‘Cortical map reorganization enabled by nucleus
ba-salis activity.’ In: Science, 1998, 279, pp. 1714-1718
31. Thelen, E. ‘Motor development.’ In: American Psychologist, 1995, 50, pp. 79-95 32. Robertson, I.H. & Murre, J.M.J. ‘Rehabilitation of brain damage: brain plasticity and
principles of guided recovery.’ In: Psychological Bulletin, 1999, 125, pp. 544-575 33. Rinne, T. Westenberg, H.G.M. Boer, J.A. den, & Brink, W. van den, ‘Serotonergic
blun-ting to meta-Chloropheylpiperazine (m-CPP) highly correlates with sustained child-hood abuse in impulsive and autoaggressive female borderline patients.’ In: Biological
Psychiatry, 2000, 47, pp. 548-556
34. Harpur, T.J. & Hare, R.D. ‘Assessment of psychopathy as a function of age.’ In: Journal of
Abnormal Psychology, 1994, 103, pp. 604-609
35. Cloninger, C.R. Svrakic, D.M. & Przybeck, T.R. ‘A psychobiological model of tempera-ment and character.’ In: Archives of General Psychiatry, 1993, 50, pp. 975-990
ty and change in personality.’ In: Journal of Personality Assessment, 2003, 80, pp. 294-308 37. Helson, R. Jones, C. & Kwan, V.S.Y. ‘Personality change over 40 years of adulthood: hierarchical linear modeling analyses of two longitudinal samples.’ In: Journal of
Personali-ty and Social Psychology, 2002, 83, pp. 752-766
38. Helson, R. Kwan, V.S.Y. John, O.P. & Jones, C. ‘The growing evidence for personality change in adulthood: findings from research with personality inventories.’ In: Journal of
Research in Personality, 2002, 36, pp. 287-306
39. Vaidya, J.G. Gray, E.K. Haig, J. & Watson, D. ‘On the temporal stability of personality: evidence for differential stability and the role of life experiences.’ In: Journal of Personality
and Social Psychology, 2002, pp. 1469-1484
40. Roberts, B. Caspi, A. & Moffit, T.E. ‘The kids are alright: growth and stability in perso-nality development from adolescence to adulthood.’ In: Journal of Persoperso-nality and Social
Psychology, 2001, 84, pp. 670-683
41. Robins, R.W. Fraley, R.C. Roberts, B.W. & Trzesniewski, K.H. ‘A longitudinal study of personality change in young adulthood.’ In: Journal of Personality, 2001, 69, pp. 617-640 42. Cramer, P. ‘Personality change in later adulthood is predicted by defense mechanism use
in early adulthood.’ In: Journal of Research in Personality, 2003, 37, pp. 76-104
43. Rutter, M. ‘Pathways from childhood to adult life.’ In: Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 1989, 30, pp. 23-51
44. Costa, P.T. & McCrae, R.R. ‘Personality stability and its implications for clinical psycho-logy.’ In: Clinical Psychology Review, 1986, 6, pp. 407-423
45. Stone, M.H. ‘Long-term outcome in personality disorders.’ In: British Journal of
Psychiat-ry, 1993, 162, pp. 299-313
46. Perry, J.C. ‘Longitudinal studies of personality disorders.’ In: Journal of Personality
Disor-ders, 1993, supplement, pp. 63-85
47. Perry, J.C. Banon, E. & Ianni, F. ‘Effectiveness of psychotherapy for personality disor-ders.’ In: American Journal of Psychiatry, 1999, 156, pp. 1312-1321
48. Seivewright, H. Tyrer, P. & Johnson, T. ‘Change in personality status in neurotic disor-ders.’ In: The Lancet, 2002, 359, pp. 2253-2254
49. Verheul, R. ‘Changeability of personality disorder.’ Plenary invited lecture at the 8th congress of the International Society for Studies on Personality Disorders (ISSPD). Flo-rence, 2003
50. Magai, C. ‘Personality change in adulthood: loci of change and the role of interpersonal process.’ In: International Journal of Ageing and Human Development, 1999, 49, pp. 339-352 51. Verheul, R. Andrea, H. Bateman, A. Busschbach, J.J. van, Kroft, P. van der, Berghout, C.
& Fonagy, P. ‘Development of the Severity Index for Personality Pathology: psychome-tric properties, factor structure and construct validity’, aangeboden voor publicatie
behavior therapy.’ In: Archives of General Psychiatry, 2004, 61, pp. 34-41 53. Evenblij, M. ‘Depressie in de scanner.’ In: De Volkskrant, 2004, 10 januari
54. Johnson, P.A. Hurley, R.A. Benkelfat, C. Herpertz, S.C. & Taber, K.H. ‘Understanding emotion regulation in borderline personality disorder: contributions of neuroimaging.’ In: Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 2003, 15, pp. 397-402
55. Canli, T. & Amin, Z. ‘Neuroimaging of emotion and personality: scientific evidence and ethical considerations.’ In: Brain and Cognition, 2002, 50, pp. 414-431
56. Kelso, J.A.S. Dynamic patterns: the self-organization of brain and behavior. Cambridge, MA: MIT Press, 1995
57. Thelen, E. & Smith, L.B. A dynamic systems approach to the development of cognition and
acti-on. Cambridge, MA: MIT Press, 1994
58. Carver, C.S. & Scheier, M.F. On the self-regulation of behavior. New York: Cambridge Uni-versity Press, 1998
59. Schippers, G.M. De dynamiek in verslaving. Amsterdam: Vossiuspers AUP, 2000 60. Mahoney, M.J. Human change processes:the scientific foundations of psychotherapy. New York,
NY: Basic Books, 1991
61. Hayes, A.M. & Strauss, J.L. ‘Dynamic systems theory as a paradigm for the study of change in psychotherapy: an application to cognitive therapy for depression.’ In: Journal
of Clinical and Consulting Psychology, 1998, 66, pp. 939-947
62. Schiepek, G. Fricke, B. & Kaimer, P. ‘Synergetics of psychotherapy’, in: Tschacher, W. Schiepek, G. & Brunner E.J. (red.), Self-organization and clinical psychology. Berlin: Springer-Verlag, 1992, pp. 239-267
63. Leichsenring, F. & Leibing, E. ‘The effectiveness of psychodynamic therapy and cogniti-ve behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis.’ In:
Ameri-can Journal of Psychiatry, 2003, 160, pp. 1223-1232
64. Beutler, L.E. Moleiro, C. & Talebi, H. ‘Resistance in psychotherapy: what conclusions are supported by research?’ In: Journal of Clinical Psychology / In session, 2002, 58, pp. 207-217
65. Gabbard, G.O. ‘Psychotherapy of personality disorders.’ In: Journal of Psychotherapy
Prac-tice and Research, 2000, 9, pp. 1-6
66. Bateman, A.W. & Fonagy, P. ‘Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personali-ty disorder.’ In: British Journal of Psychiatry, 2000, 177, pp. 138-143
67. Ogrodniczuk, J.S. & Piper, W.E. ‘Day treatment for personality disorders: a review of research findings.’ In: Harvard Review of Psychiatry, 2001, 9, pp. 105-117
68. Cohen, J. Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd
edition). Hillsdale, NJ: Earlbaum Associates, 1988
69. Trijsburg, R.W. ‘Beperking psychotherapie.’ In: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 2004, 58, pp. 903-907
71. Barkham, M. Rees, A. Stiles, W.B. Hardy, G.E. & Shapiro, D.A. ‘Dose-effect relations for psychotherapy of mild depression: a quasi-experimental comparison of effects of 2, 8, and 16 sessions.’ In: Psychotherapy Research, 2002, 12, pp. 463-474
72. Howard, K.I. Kopta, S.M. Krause, M.S. & Orlinsky, D.E. ‘The dose-effect relationship in psychotherapy.’ In: American Psychologist, 1986, 41, pp. 159-164
73. Høglend, P. ‘Personality disorders and long-term outcome after brief dynamic psychot-herapy.’ In: Journal of Personality Disorders, 1993, 7, pp. 168-181
74. Anderson, E.M. & Lambert, M.J. (2001). A survival analysis of clinically significant change in outpatient psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 57, pp. 875-888 75. Hansen, N.B. Lambert, M.J. & Forman, E.M. ‘The psychotherapy dose-response effect
and its implications for treatment delivery services.’ In: Clinical Psychology: Science and
Practice, 2002, 9, pp. 329-343
76. Lambert, M.J. Hansen, N.B. & Finch, A.E. ‘Patient-focused research: Using patient out-come data to enhance treatment effects.’ In: Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2001, 69, pp. 159-172
77. Evidence-Based Medicine Working Group, ‘Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine’. In: JAMA, 1992, 268, pp. 2420-2425
78. Concato, J. Shah, N. & Horwitz, R.I. ‘Randomized controlled trials, observational stu-dies, and the hierarchy of research designs.’ In: New England Journal of Medicine, 2000, 342, pp. 1887-1892
79. Lewis, G. & Appleby, L. ‘Personality disorder: the patients psychiatrists dislike.’ In:
Bri-tish Journal of Psychiatry, 1988, 153, pp. 44-49
80. Velden, K. van der, ‘Het moeilijke-mensen project.’ In Directieve therapie 4. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992
81. Vaillant, G.E. ‘A developmental view of old and new perspectives of personality disor-ders.’ In: Journal of Personality Disorders, 1987, 1, pp. 146-156
82. Widiger, T.A. ‘Personality disorders in the 21st century.’ In: Journal of Personality
Disor-ders, 2000, 14, pp. 3-16
83. Bartak, A. Soeteman, D.I. Busschbach, J.J. van, & Verheul, R. ‘Noodzakelijkheid, werk-zaamheid en doelmatigheid van langdurige psychotherapie voor persoonlijkheidsstoor-nissen: empirische evidentie.’ Aangeboden voor publicatie
84. Soeteman, D.I. Timman, R. Verheul, R. & Busschbach, J.J. van, ‘The burden of disease in long-term psychotherapy patients with personality disorder: arguments for necessity of care.’ Aangeboden voor publicatie
85. Brooks, R. Rabin, R. Charro, F. de, The measurement and valuation of health status using
EQ-5D: a European perspective. Evidence from the Euroquol BIOMED Research Programme.
87. Dolan, B.M. Warren, F.M. Menzies, D. & Norton, K. ‘Cost-offset following specialist treatment of severe personality disorders.’ In: Psychiatric Bulletin, 1996, 20, pp. 413-417. 88. Bateman, A.W. & Fonagy, P. ‘Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care.’ In: American Journal of Psychiatry, 2003, 160, pp. 169-171 89. Hall, J. Caleo, S. Stevenson, J. & Meares, R. ‘An economic analysis of psychotherapy for
borderline personality disorder patients.’ In: Journal of Mental Health Policy and Economics, 2001, 4, pp. 3-8
90. Zanarini, M.C. Frankenburg, F.R. Hennen, J. & Silk, K.R. ‘Mental health service utiliza-tion by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects follo-wed prospectively for 6 years.’ In: Journal of Clinical Psychiatry, 2004, 65, pp. 28-36 91. Stevenson, J. & Meares, R. ‘Psychotherapy with borderline patients: II. A preliminary
cost benefit study.’ In: Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1999, 33, pp. 473-477
92. Gabbard, G.O. & Lazar, S.G. ‘Efficacy and cost offset of psychotherapy for borderline personality disorder’, in: D. Spiegel (red.), Efficacy and cost-effectiveness of psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1999
93. Busschbach, J.J. van, ‘Waarderend kwaliteit van leven onderzoek’, in: Rutten-van Mölken, M.P.M.H. Busschbach, J.J. van, & Rutten, F.F.H. (red.) Van kosten tot effecten.
Een handleiding voor evaluatiestudies in de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier
Gezondheids-zorg, 2000, pp. 77-91
94. Rutten, F.F.H. ‘Interpretatie en gebruik van kosteneffectiviteitsanalyse’, in: Rutten-van Mölken, M.P.M.H. Busschbach, J.J. van, & Rutten, F.F.H. (red.) Van kosten tot effecten:een
handleiding voor evaluatiestudies in de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg,
2000, pp. 151-162
95. Stolk, E. & Busschbach, J.J. van, ‘Economics and ethics in health care: where can they meet?’, in: C. Gastmans (red.), Between techology and humanity: the impact of technology on
health care ethics. Leuven: Leuven University Press, 2002
96. Gezondheidsraad, Doelmatigheid van langdurige psychotherapie. Den Haag: Gezondheids-raad, 2001, p.49
97. Busschbach, J.J. van & Verheul, R. ‘Kortdurend onderzoek naar de kosteneffectiviteit van langdurende psychotherapie.’ In: Tijdschrift voor Psychiatrie, 2003, 45, pp. 619-628 98. Benson, K. & Hartz, A.J. ‘A comparison of observational studies and randomized
con-trolled trials’. In: New England Journal of Medicine, 2000, 342, pp. 1878-1886
99. Concato, J. Shah, N. & Horwitz, R.I. ‘Randomized controlled trials, observational stu-dies, and the hierarchy of research designs.’ In: New England Journal of Medicine, 2000, 342, pp. 1887-1892
101. Busschbach, J.J. van & Verheul, R. ‘Een zware ziektelast.’ In: Medisch Contact, 2003, 58, 1429-1431
102. Hemphill, J.F. & Hart, S.D. ‘Treatment of psychopathic personality disorder’ In: Blaauw, E. & Sheridan, L. (red.), Psychopaths: current international perspectives. Amster-dam: Elsevier Bedrijfsinformatie, 2002, pp. 159-174
103. Raine, A. Mellingen, K. Liu, J. Venables, P. & Mednick, S.A. ‘Effects of environmental enrichment at ages 3-5 on schizotypal and antisocial behavior at ages 17 and 23 years.’ In:
