KL IN IS CH E PR AK TI JK
E
en sportieve, gehuwde man, die tot zijn 76e meerdere keren per week zwom, werd verwezen naar de poli-kliniek Geriatrie omdat hij het niet meer volhield om een baantje van 25 m te zwemmen. Wij stelden de diag-nose ‘hartfalen’, met een beperkte linkerventrikelfunctie en een lichte pulmonale en perifere overvulling. Dit was ontstaan na een eerder doorgemaakt hartinfarct en een langdurig bestaande hoge bloeddruk (185/80 mmHg). Daarnaast had patiënt lichte cognitieve beperkingen op vasculaire basis, maar geen dementie. Wij namen hem op en stelden hem in op een onderhoudsbehandeling met een lisdiureticum (furosemide, 60 mg/dag), een ACE-remmer (lisinopril, 10 mg/dag) en een bètablokker (meto-prolol met gereguleerde afgifte, 95 mg/dag). Patiënt her-stelde binnen een week en had een goede volumebalans. Op het moment van ontslag woog hij 74 kg.Patiënt bleef vervolgens bij zijn huisarts onder behande-ling voor het hartfalen, tot hij na 3,5 jaar bij ons werd opgenomen met een asthma cardiale, uitgelokt door kortdurend NSAID-gebruik. Patiënt herstelde binnen 2 dagen na intraveneuze behandeling met furosemide. Vervolgens werd zijn onderhoudsmedicatie aangepast. Na 8 dagen kon hij weer naar huis. Patiënt woog op dat moment 72 kg. Binnen een halfjaar volgden nog 2 episo-des met decompensatio cordis, waarbij patiënt steeds hogere doseringen diuretica en een langere opnameduur nodig had om te herstellen, oplopend van 8 tot 17 dagen. Met de sterke toename van het aantal patiënten met chronische ziekten – vooral ouderen – zullen acute verergerin-gen van deze ziekten in aantal toenemen en een belangrijk deel van de ziektelast gaan vormen.
Het is mogelijk patiëntengroepen te identificeren met een verhoogd risico op acute verergering van een chronische ziekte, zoals patiënten met een verhoogde kans op een COPD-exacerbatie.
‘Kwetsbaarheid’ bij ouderen is een generiek waarschuwingssignaal voor een verhoogde kans op het optreden van acute geriatrische syndromen, zoals vallen, delier en acuut functieverlies.
Traag herstel van een tijdelijke verergering van een ziekte na blootstelling aan een stressor kan een generiek waar-schuwingssignaal zijn voor patiënten met een chronische ziekte. Deze patiënten naderen namelijk een kantelpunt naar een langduriger verergering van hun ziekte.
Identificatie van generieke waarschuwingssignalen voor acute verergering van chronische ziekten kan de behande-ling en begeleiding van chronisch zieken sterk verbeteren.
Radboudumc, afd. Geriatrie, Nijmegen. Prof.dr. M.G.M. Olde Rikkert, geriater;
dr. R.J.F. Melis, arts-epidemioloog; dr. J.A.H.R. Claassen, geriater LUMC, afd. Neurologie, Leiden.
Prof.dr. M.D. Ferrari, neuroloog;
dr. E.A. Tolner, neurowetenschapper (tevens: Leiden Center for Translational Neuroscience, LUMC, Leiden).
HagaZiekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Den Haag. Dr. J. Lagro, internist-ouderengeneeskunde.
Wageningen University, afd. Aquatische Ecologie en Waterkwaliteitsbeheer, Wageningen.
Prof.dr. M. Scheffer, bioloog.
Contactpersoon: prof.dr. M.G.M. Olde Rikkert (m.olde-rikkert@ger.umcn.nl).
STaND vaN zaKEN
OUD, (G)EEN PROBLEEM?
Waarschuwingssignalen voor acute verergering van
chronische ziekten
KL IN IS CH E PR AK TI JK
Een week na zijn laatste ontslag werd hij opnieuw opge-nomen met een ernstig overvullingsbeeld. Patiënt rea-geerde niet meer op behandeling en overleed enkele dagen na opname.
Bij periodieke controles van patiënten met een chroni-sche ziekte komt vaak de vraag op of er – opnieuw – een acute verslechtering dreigt. Een systematisch gebruik van vroege waarschuwingssignalen ontbreekt echter en mede daardoor zijn we vooral reactief in plaats van pro-actief in onze begeleiding.
Het herkennen van de steeds langer wordende herstelpe-riodes van onze patiënt als waarschuwingssignalen voor de toenemende kans op een nieuwe verslechtering, had ons mogelijk de kans geboden de behandeling en nazorg te intensiveren en met de patiënt beter over zijn beperkte levensverwachting te spreken. In dit artikel beschrijven wij de stand van zaken in het gebruik van vroege waar-schuwingssignalen voor acute verslechtering van chroni-sche ziekten in de klinichroni-sche praktijk.
BelOOPsTyPen
In Nederland lijden 5,3 miljoen mensen aan 1 of meer chronische ziekten.1 Veel chronische ziekten, zoals COPD, hartfalen en depressie, gaan gepaard met acute verergeringen die vaak leiden tot ziekenhuisopnames. Het natuurlijke beloop van chronische ziekten kan globaal in 3 patronen worden verdeeld: (a) chronische ziekten met herhaaldelijke aanvallen en ziektevrije episodes tussen de aanvallen door, ook wel ‘dynamische ziekten’ genoemd, bijvoorbeeld epilepsie, bipolaire stoornis, migraine en sommige hartritmestoornissen;2-6 (b) langzaam progres-sieve chronische ziekten met subacute exacerbaties, zoals periodes van infectie en toegenomen bronchusobstructie bij COPD en periodes van decompensatio cordis bij chro-nisch hartfalen (patiënten met deze aandoeningen heb-ben, in tegenstelling tot de eerste groep, ook beperkingen tussen de aanvallen door);7 (c) chronisch progressieve aandoeningen met slechts beperkte fluctuaties in ziekte-ernst, zoals de ziekte van Alzheimer. Aandoeningen van TABel voorbeelden van chronische en dynamische ziekten en bijbehorende acute ziekte-episodes
orgaansysteem chronische ziekte acute verslechtering
acute ziekte-episodes afgewisseld met asymptomatische aanvalsvrije perioden
hersenen (neurologisch) epilepsie insulten (meerdere typen)
migraine migraine-aanval
clusterhoofdpijn hoofdpijnaanval
narcolepsie slaapepisode overdag
hersenen (psychiatrisch) bipolaire stemmingsstoornis, bijvoorbeeld ‘rapid cyclers’
depressieve of manische episode
zenuw-spier periodieke paralyse aanval van algehele spierzwakte
hart sinusritme met paroxysmaal boezemfibrilleren boezemfibrilleren
lange-QT-syndroom torsade de pointes
acute ziekte-episodes afgewisseld met aanvalsvrije perioden met weinig symptomen
hersenen (neurologisch) multiple sclerose relapse (soms reversibel)
hersenen (psychiatrisch) schizofrenie psychotische episode
chronische depressie depressief toestandsbeeld
nieren chronisch nierfalen overvullingsbeeld
cardiovasculair systeem hartfalen acute decompensatie
chronisch autonoom falen syncope
longen astma astma-aanval
COPD COPD exacerbatie
slaapapneusyndroom apneu-episode
Cheyne-Stokes-ademhaling adempauze bij Cheyne-Stokes-ademhaling hematologisch systeem periodieke chronisch myeloide leukemie periodieke leukocytose
immuunsysteem familiaire mediterrane koorts koortsepisode
gastro-intestinaal systeem ziekte van Crohn acute ontsteking
colitis ulcerosa opvlamming
KL IN IS CH E PR AK TI JK
dit laatste type kunnen overigens wel gepaard gaan met acute complicaties door bijkomende ziekten, zoals een delier ten gevolge van een infectie. Bij sommige aandoe-ningen, zoals multiple sclerose, kan er sprake zijn van een combinatie van ziektepatronen.
In dit artikel bespreken wij mogelijke waarschuwings-signalen voor aanvallen en verergeringen bij verschil-lende chronische ziekten van het eerste en tweede patroon (tabel). We zullen enkele voorbeelden geven die duidelijk maken dat het herkennen van vroege waarschu-wingssignalen de behandeling van patiënten met een chronische ziekte substantieel kan verbeteren.
ZIeKTesPeCIfIeKe wAArsCHuwIngssIgnAlen
Bij diverse chronische ziekten is met dwarsdoorsnede-onderzoek en longitudinaal dwarsdoorsnede-onderzoek gekeken naar risicofactoren waarmee we patiënten zouden kunnen identificeren die een verhoogde kans hebben op een acute verslechtering van hun ziekte. Bij COPD leidde dat bij-voorbeeld tot een prognostische beslisregel die berust op het aantal exacerbaties in het voorgaande jaar, het aantal pakjaren, het niveau van de luchtwegobstructie (gefor-ceerd expiratoir 1-secondevolume, FEV1) en een voorge-schiedenis van vaatlijden.8,9 Deze beslisregel blijkt een redelijk tot matig voorspellende waarde te hebben voor de identificatie van patiënten met 1 of meer exacerbaties in een periode van 24 maanden. Ook voor andere chroni-sche ziekten met acute verslechteringen, zoals hartfalen, colitis ulcerosa en bipolaire stoornissen, zijn dergelijke prognostische analyses met vergelijkbaar succes uitge-voerd. Voor praktisch gebruik bij individuele patiënten zijn de voorspellende waarden in het algemeen echter te laag.
‘frAIlTy’ Als wAArsCHuwIngssIgnAAl BIj OuDeren
Bij ouderen met meerdere ziekten of verschillende func-tionele beperkingen wordt een dergelijke risicoanalyse uitgedrukt met het algemene begrip ‘kwetsbaarheid’ (‘frailty’ in de Angelsaksische literatuur). Een kwetsbare oudere is een oudere persoon met een groot risico op acute verslechteringen, met name in functioneren, mobi-liteit en cognitie, bij relatief beperkte bijkomende ziekte of stress, of door de natuurlijke toevalsvariatie in het ziektebeloop.10,11
Eerder gaven wij in dit tijdschrift aan dat bijvoorbeeld een eerder doorgemaakt delier en een chronische achter-uitgang in het algemene functioneren belangrijke waar-schuwingssignalen zijn voor een toegenomen kans van deze patiënt op een nieuw delier bij een volgende opera-tieve ingreep.12Zo zijn er voorspelregels voor de identifi-catie van ouderen die een verhoogde kans hebben op acute verslechteringen als het optreden van valpartijen, delirante episodes, acute afhankelijkheid en
ziekenhuis-opnamen.10,11 Deze acute verslechteringen, ook wel acute geriatrische syndromen genoemd, bestaan meestal uit relatief simpele klinische presentaties, bijvoorbeeld val-partijen. Ze komen veel voor bij ouderen, zijn multifacto-rieel en hebben vaak ernstige gevolgen.13
Om kwetsbare ouderen in de eerste lijn te kunnen opspo-ren zijn in het Nationaal Programma Oudeopspo-renzorg meer-dere instrumenten ontwikkeld, die in vervolgonderzoek redelijk betrouwbaar en valide zijn gebleken.14 Er ont-breekt echter nog een prospectieve, onderlinge vergelij-king tussen deze instrumenten. De keuze voor een van deze instrumenten kan nu dus slechts op pragmatische gronden worden genomen, bijvoorbeeld op basis van de tijd die men nodig heeft voor de bepaling van de kwets-baarheid volgens een bepaalde methode.
Zowel de waarschuwingssignalen voor specifieke ziekte-exacerbaties als die voor ziekte-exacerbaties van chronische aandoeningen bij ouderen zijn gebaseerd op statische, niet snel veranderende parameters, die geen informatie geven over wannéér men een acute verslechtering kan verwachten. Het blijkt dan ook niet eenvoudig om op basis van dergelijke statische informatie de ontwikkeling van dagelijkse beperkingen in het laatste levensjaar goed te voorspellen. Meer predictieve informatie valt mogelijk wel te halen uit de kennis die inmiddels beschikbaar is over waarschuwingssignalen op basis van dynamische variabiliteitsparameters voor kantelpunten in complexe biologische systemen.
generIeKe wAArsCHuwIngssIgnAlen
Om de timing van acute verslechteringen te kunnen voorspellen, moeten over langere tijd gegevens over de variatie in dynamische signalen van individuele patiën-ten verzameld worden. In de inpatiën-tensivecaregeneeskunde bestaat hiermee tot nu toe de meeste ervaring; figuur 1 geeft een modelmatige uitleg van de begrippen die hierbij gebruikt worden.
De waarschuwingssignalen kunnen gedestilleerd worden uit parameters als bloeddruk, nierfunctie en lichaams-temperatuur, die door complexe, interacterende regelme-chanismen via hiërarchisch geordende terugkoppelingen constant worden gehouden. Deze regelmechanismen zorgen bij chronische en dynamische ziekten voor sta-bilisering van het interne milieu bij externe en interne stressoren.
Er zijn allerlei factoren die deze stabiliteit kunnen ver-minderen. Slaaptekort of alcoholinname of -onttrekking kan bijvoorbeeld de kans op een epileptisch insult ver-groten. Het kantelpunt waarbij neuronen bij epilepsie overgaan naar een insult wordt voorafgegaan door ver-traging in het herstel van depolarisaties, een tragere oscillatiefrequentie en een grotere autocorrelatie in het
KL IN IS CH E PR AK TI JK
eeg-signaal.15 Op basis van tijdreeksen van hersenactivi-teit en symptomen, gemeten bij patiënten met epilepsie, zijn implanteerbare sensoren ontwikkeld die in een eer-ste innovatieve studie bij 11 van de 15 zeer moeilijk behandelbare epilepsiepatiënten in staat bleken om met een accuratesse van 65-100% insulten te voorspellen.16Dit maakt het mogelijk om tijdig anticiperende maatregelen te treffen, bijvoorbeeld niet autorijden of veranderen van medicatie. Soortgelijk onderzoek naar het voorspellen van een exacerbatie aan de hand van een individuele tijdsreeksanalyse is ook verricht met telemonitoring bij patiënten met COPD en astma. Het bleek mogelijk op basis van metingen op 7 achtereenvolgende dagen met een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 84% cor-rect te voorspellen of op dat 8 al dan niet een astma-aanval zou optreden.17
VerlengDe HersTelTIjD
In de wetenschap van complexe biologische systemen (‘systems biology’) is de verlenging van de hersteltijd of de vertraging van de herstelsnelheid een generiek
waar-schuwingssignaal. Wanneer zo’n complex systeem dicht bij zijn kantelpunt is, blijkt de herstelsnelheid geleidelijk tot nul te dalen. Er is geen herstel, maar alleen verslech-tering mogelijk. Onderzoek naar biologische systemen, zoals blauwalgenpopulaties die door UV-stralingsstress kunnen instorten en klimaatveranderingen met kantel-punten naar relatief snelle opwarming of afkoeling, heeft dit fenomeen een stevige empirische basis gegeven.18-21 Het fenomeen van kritische afname van de herstelsnel-heid als waarschuwingssignaal voor het naderen van een kantelpunt treedt mogelijk ook op bij chronische ziekten. flIKKerIng
Bij sommige ziekten, zoals epilepsie en chronisch boe-zemfibrilleren, lijkt een zeer korte episode van neuronale epileptische activiteit respectievelijk verlies van sinus-ritme, een voorbode van een langer durende episode van insulten of boezemfibrilleren. Dit fenomeen van kleine en snel voorbijgaande oplaaiingen wordt ook wel ‘flikke-ring’ genoemd en is eveneens een generiek waarschu-wingssignaal, dat ook in complexe ecosystemen voor-fIguur 1 Modelmatige uitleg van de begrippen ‘stabiele fase’ en ‘kwetsbare fase’ bij patiënten met chronische ziekte. De rollende knikker stelt een patiënt voor. In
het linker paneel (a) verkeert de patiënt in een stabiele ziektetoestand, bijvoorbeeld een sinusritme met een verlengd QT-interval, waarbij de kans klein is dat er een transitie plaatsvindt naar een acute ritmestoornis, zoals ventrikelfibrilleren. In het rechter paneel (b) verkeert de patiënt in een kwetsbare fase. Er is weinig voor nodig om een acute verslechtering teweeg te brengen, bijvoorbeeld een verandering in medicatie of een verhoging van de kaliumconcentratie in het bloed. (c) De hersteltijd van de patiënt na verstoring door lichte stressoren is korter en (d) de variatie in de fluctuatie van de toestand is kleiner in de stabiele fase dan in (e,f) de situatie waarin de patiënt het kritieke moment van kanteling naar een acute ziekte-episode nadert.
stabiele fase chronische ziekte onder controle chronische ziekte onder controle acute ziekte episode acute ziekte episode kwetsbare fase hersteltijd kort tijd tijd toestand toestand
variatie klein variatie groot
hersteltijd lang
tijd tijd
a
b
KL IN IS CH E PR AK TI JK
komt.4,22-23 Vertraagd herstel en ‘flikkering’ vormen het eerste bewijs voor het optreden van vroege waarschu-wingssignalen bij transities naar acute ziekte toestanden bij chronische ziekten. Dit bewijs wordt ondersteund door de ervaringen met telemetrische toepassingen van dit theoretische concept bij moeilijk te stabiliseren pati-enten met epilepsie en COPD.
MeCHAnIsMe
Mechanistische onderbouwing van het optreden van vertraagd herstel als waarschuwingssignaal vormt een volgende stap om de beloopstypen bij chronische ziekten beter te kunnen begrijpen. Feedbackmechanismen staan daarbij centraal. Een mooi voorbeeld zijn de terugkop-pelingen die bij chronisch nierfalen de kans op uitdro-ging en overvulling moeten verkleinen. Om de vochtba-lans te kunnen handhaven, bestaan er terugkoppelingen op endocrien, cardiovasculair, renaal en neuro-psychologisch niveau. De betreffende feedbacklussen moeten er op verschillende niveaus voor zorgen dat externe stressoren, zoals een hittegolf en diuretica, wor-den weerstaan en dat de omslag naar uitdroging uit-blijft.24 Bij een patiënt met chronisch nierfalen neemt de veerkracht van deze feedbackmechanismen af.
Externe factoren beïnvloeden deze regelmechanismen op een niet-lineaire wijze, in dit geval met bepaalde drempelwaarden. Zo neemt de kans op uitdroging bij ouderen pas bij een bepaalde buitentemperatuur sterk toe. In klassieke dorstexperimenten, waarin zowel oude-ren als jongeoude-ren 24 h moesten dorsten, bleek dat de her-steltijd voor de vochtbalans bij oudere patiënten veel langer was.25 Hetzelfde werd gevonden voor de hersteltijd bij overvulling van ouderen met een beperkte nierfunctie die ad libitum mochten drinken. De vertraagde herstel-tijden die in deze fysiologische experimenten werden gemeten, worden veroorzaakt door minder sterk gekop-pelde en minder accurate regelmechanismen. Bij chroni-sche ziekten is het evenzo aannemelijk dat vertraging van de hersteltijd een generiek en vroeg waarschuwingssig-naal kan zijn voor het optreden van acute verslechterin-gen van chronische ziekten.
PrAKTIjKVOOrBeelDen
De vertraging van de hersteltijd als voorbode van een acute verslechtering bij patiënten herkennen we intuïtief op globaal niveau. Enkele voorbeelden zijn: snelle herop-names van kwetsbare oudere patiënten die langzaam herstellen van een eerdere decompensatio cordis – zoals de patiënt in onze casus, traag herstel na een COPD-exacerbatie en traag herstel na een delier. Ook het alge-meen functioneren herstelt traag bij kwetsbare ouderen na een acute verslechtering. Bovendien is het herstelpro-ces vaak incompleet (figuur).
Uit het systematische overzicht van de literatuur dat we voor dit artikel uitvoerden (te vinden in het supplement) bleek dat er bij meerdere ziekten aanwijzingen zijn gevonden voor een langere hersteltijd als voorbode van een exacerbatie.Dat geldt bijvoorbeeld voor: (a) het ver-lengde QT-interval op het elektrocardiogram, als teken van een verlengde hersteltijd van hartspierdepolarisatie (dit identificeert patiënten die dichter bij een omslag naar een door medicatie uitgelokte acute ritmestoornis zijn, bijvoorbeeld torsade de pointes);4 (b) de toegenomen hersteltijd na een orthostatische bloeddrukdaling bij verandering van liggende naar staande houding, die voorspelt dat een oudere patiënt zich dichter bij het tijd-stip van overlijden bevindt;26 (c) een langere periode voordat een patiënt na een urineweginfectie weer terug is op het oude niveau van dagelijks functioneren (adl). Dit laatste fenomeen voorspelt de nabijheid van het kantel-punt naar een delier of verder functieverlies.11,27
Recent is ook aannemelijk gemaakt dat het dagelijks pol-sen van de stemming waarschuwingssignalen oplevert voor een naderende depressie.28 Wanneer een patiënt met recidiverende depressies slecht tegen een tegenvaller kan en qua stemming langzaam herstelt van bijvoorbeeld het verliezen van zijn portemonnee, heeft hij een hogere kans op een terugval in een ernstige depressie. Bij een depressie spelen, net als bij hartfalen, veel biopsychosoci-ale terugkoppelingsmechanismen een rol: een slecht gevoel zorgt ervoor dat patiënten sociaal contact vermij-den, waardoor de stemming verder kan dalen. Een slechte fIguur 2 vertraging van de hersteltijd van bij kwetsbare patiënten met één of
meer chronische ziekten die een acute verslechtering van hun algemene functioneren hebben doorgemaakt. De stippellijnen geven de mogelijke trajecten van het functieniveau weer. Oudere patiënten kunnen in meer of mindere mate terugkeren naar hun vroegere homeostatische evenwicht en niveau van zelfredzaamheid. vertraging van de herstelfase en incompleet herstel is het klassieke ‘frailty’-ziektebeloop (bewerking van een eerder gepubliceerde figuur).11
overleden
niv
eau van func
tioner
en
onafhankelijk afhankelijk
stressor of andere reden voor acute verslechtering
KL IN IS CH E PR AK TI JK
stemming vermindert ook de geheugenfunctie, waardoor patiënten zich daar ongerust over maken en zich nog slechter gaan voelen. De begeleiders van deze patiënten kunnen dankzij die vroege waarschuwingssignalen tijdig voor meer compenserende sociale en emotionele prikkels zorgen, om verdere achteruitgang te voorkomen.
COnClusIe
De aangehaalde voorbeelden illustreren de betekenis van deze vroege waarschuwingssignalen voor de klinische praktijk. Verdere toepassingen hiervan ontstaan waar-schijnlijk snel uit de trend van toenemend gebruik van smartphones en allerlei sensoren om de gezondheids- en ziektetoestand van mensen van dag tot dag of van uur tot uur te volgen. Wil de beweging van persoonsgerichte gezondheidszorg (‘personalized medicine’) en zelfmoni-toring (‘the quantified self’)29 naast preventie echt
vruch-ten afwerpen bij behandeling, dan is nader onderzoek van tijdreeksen van waarschuwingssignalen bij chro-nisch zieken van groot belang.
Het model van kantelpunten uit de systeembiologie en de aanwijzingen voor verschijnselen als ‘flikkering’ en ver-traging van de herstelsnelheid zijn ook in de geneeskunde kansen voor innovatie en kwaliteitsverbetering. Vooral bij patiënten met een moeilijk te controleren chronische ziekte is er winst te behalen als vroege waarschuwings-signalen individueel gemonitord zouden kunnen worden. Verder kan bestudering van deze intrigerende waarschu-wingssignalen en herstelmechanismen ons begrip ver-groten van de ‘patient journey’ bij een chronische ziekte. Dat is geen overbodige luxe, met 7 miljoen Nederlanders die minstens 1 chronische ziekte hebben en 3 miljoen Nederlanders met meerdere chronische ziekten in het verschiet.30
In de serie Oud, (g)een probleem? publiceren we het komend jaar een groot aantal artikelen over complexe zorg voor ouderen. De serie is deels gebaseerd op uitkomsten van het onderzoeksprogramma nationaal Programma Ouderen. jacobijn gussekloo, hoogleraar
huisartsgeneeskunde in het luMC, en Marcel Olde rikkert, hoogleraar geriatrie in het radboudumc, vormen de gastredactie.
Prof.dr. Joep L.R.M. Smeets, hoogleraar cardiologie in het Radboudumc, gaf commentaar op eerdere versies van dit artikel.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 12 november 2014
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;159:A8150
●
>
KIjK OOK OP www.nTVg.nl/A8150▼
leerPunTen▼
• Vanwege de verwachte toename van patiënten met chro-nische ziekten, zullen acute verergeringen van het ziekte-beeld een belangrijk deel van de ziektelast gaan vormen. • Het is voor meerdere ziekten mogelijk patiënten te
identificeren met een verhoogd risico op acute verergeringen van het ziektebeeld.
• ‘Kwetsbaarheid’ bij ouderen is een generiek waarschuwingssignaal voor de verhoogde kans op het optreden van acute geriatrische syndromen, zoals vallen, delier en acuut functieverlies.
• Traag herstel van een tijdelijke verergering van een ziekte na blootstelling aan een stressor kan een
waarschuwingssignaal zijn voor een meer permanente verslechtering met continue klachten.
1 VTV-2014. Trends in de toekomst. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2014. www.eengezondernederland.nl/ Trends_in_de_toekomst/Ziekten, geraadpleegd op 29 december 2014. 2 Mackey MC, Glass L. Oscillation and chaos in physiological control
systems. Science. 1977;197:287-9.
3 Glass L, Mackey MC. From clocks to chaos: the rhythms of life. Princeton: Princeton University Press. 1988. p. 1-54.
4 Haut SR, Bigal ME, Lipton RB. Chronic disorders with episodic manifestations: focus on epilepsy and migraine. Lancet Neurol. 2006;5:148-57.
5 Milton JG. Epilepsy as a dynamic disease: a tutorial of the past with an eye to the future. Epilepsy Behav. 2010;18:33-44.
6 Grace AA, Roden DM. Systems biology and cardiac arrhythmias. Lancet. 2012;380:1498-508.
7 Frey U, Suki B. Complexity of chronic asthma and chronic obstructive pulmonary disease: implications for risk assessment, and disease progression and control. Lancet. 2008;372:1088-99.
8 Bertens LC, Reitsma JB, Moons KG, et al. Development and validation of a model to predict the risk of exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:493-9. 9 Park HW, Kim TW, Song WJ, et al. Prediction of asthma exacerbations in
elderly adults: results of a 1-year prospective study. J Am Geriatr Soc. 2013;61:1631-2.
10 Van Iersel MB, Jansen DR, Olde Rikkert MG. ‘Frailty’ bij ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A183.
11 Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381:752-62.
KL IN IS CH E PR AK TI JK
12 Schoon Y, van Iersel MB, Jacobsen DE, Smit JW, de Boer MJ, Olde Rikkert MG. Betere ziekenhuiszorg voor ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6224.
13 Olde Rikkert MG, Rigaud AS, van Hoeyweghen RJ, de Graaf J. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? Neth J Med. 2003;61:83-7.
14 Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. Thema Ouderenzorg. www.nfu.nl/thema/ouderenzorg, geraadpleegd op 29 december 2014.
15 Kramer MA, Truccolo W, Eden UT, et al. Human seizures self-terminate across spatial scales via a critical transition. Proc Natl Acad Sci USA. 2012;109:21116-21.
16 Cook MJ, O’Brien TJ, Berkovic SF, et al. Prediction of seizure likelihood with a long-term, implanted seizure advisory system in patients with drug-resistant epilepsy: a first-in-man study. Lancet Neurol. 2013;12:563-71.
17 Finkelstein J, Wood J. Predicting asthma exacerbations using artificial intelligence. Stud Health Technol Inform. 2013;190:56-8.
18 Scheffer M, Carpenter SR, Lenton TM, et al. Anticipating critical transitions. Science. 2012;338:344-8.
19 Veraart AJ, Faassen EJ, Dakos V, van Nes EH, Lürling M, Scheffer M. Recovery rates reflect distance to a tipping point in a living system. Nature. 2012;481:357-9.
20 Scheffer M, Bascompte J, Brock WA, et al. Early-warning signals for critical transitions. Nature. 2009;461:53-9.
21 Dakos V, Scheffer M, van Nes EH, Brovkin V, Petoukhov V, Held H. Slowing down as an early warning signal for abrupt climate change. Proc Natl Acad Sci USA. 2008;105:14308-12.
22 Wang R, Dearing JA, Langdon PG, et al. Flickering gives early warning signals of a critical transition to a eutrophic lake state. Nature. 2012;492:419-22.
23 Guckenheimer J, Harris-Warrick R, Peck J, Willms A. Bifurcation, bursting, and spike frequency adaptation. J Comput Neurosci. 1997;4:257-77.
24 Rikkert MG, Melis RJ, Claassen JA. Heat waves and dehydration in the elderly. BMJ. 2009;339:b2663.
25 Phillips PA, Rolls BJ, Ledingham JG, et al. Reduced thirst after water deprivation in healthy elderly men. N Engl J Med. 1984;311:753-9. 26 Lagro J, Schoon Y, Heerts I, et al. Impaired systolic blood pressure
recovery directly after standing predicts mortality in older falls clinic patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014;69:471-8.
27 Donzé J, Lipsitz S, Bates DW, Schnipper JL. Causes and patterns of readmissions in patients with common comorbidities: retrospective cohort study. BMJ. 2013;347:f7171.
28 Van de Leemput IA, Wichers M, Cramer AO, et al. Critical slowing down as early warning for the onset and termination of depression. Proc Natl Acad Sci USA. 2014;111:87-92.
29 Iersel M, Lagro J, Melis R, Olde Rikkert M. Kwetsbaarheid op oudere leeftijd, hoe meten we dat? In: De meetbare mens. Rathenau Instituut, Utrecht, 2014.
30 Hoeymans N, Harbers MM, Hilderink HB. Langer leven, meer ziekte, minder beperkingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7819.
