Autisme en verstoring bioritmiek, het effect van lichttherapie bij patiënten
met Autisme Spectrum Stoornis
Masterthese Klinische Psychologie J.E.M. Noij - 10479732
Intern: Mw. C.J.M. Wibbelink MSc, Universiteit van Amsterdam Extern: Mw. Dr. P.M.J. Haffmans, PsyQ Haaglanden
Samenvatting
Deze studie onderzocht het effect van lichttherapie op het slaap-waakritme en algemeen functioneren bij patiënten met Autisme Spectrum Stoornis (ASS). Er zijn 57 patiënten met ASS (M = 38.58, SD = 12.54) in de evaluatie opgenomen. Het effect van lichttherapie werd bestudeerd op vijf aspecten van de kwaliteit van het functioneren, namelijk: stemming, concentratieniveau, energieniveau, slaap-waakritme en eetpatroon. Tevens is het effect van lichttherapie beoordeeld via de Globale Klinische Beoordeling (Clinical Global Impression - Severity: CGI-S). De resultaten laten zien dat de stemming, het energieniveau, slaap-waakritme en eetpatroon significant zijn verbeterd na behandeling met lichttherapie. De CGI-S laat in het algemeen een verbeterd beeld zien bij patiënten met ASS na behandeling met lichttherapie. Er is geen invloed van seizoensgebonden effect van lichttherapie gevonden op de mate van verbetering op alle vijf domeinen van de kwaliteit van het functioneren en op het algemeen niveau van symptomatische ernst.
Abstract
This study investigated the effect of light therapy in the sleep-wake rhythm and overall functioning in patients with Autism Spectrum Disorder (ASD). 57 patients with ASD (M = 38.58, SD = 12.54) were included in this evaluation. The effect of light therapy has been researched on five aspects of the quality of functioning, namely: mood, concentration level, energy level, sleep-wake rhythm and eating pattern. In addition, the effect of light therapy on the patient is examined via the Clinical Global Impression - Severity scale (CGI-S). The results show that mood, energy level, sleep-wake rhythm and eating pattern have significantly improved after treatment with light therapy. In general, the CGI-S shows an improved result on patients with ASD after treatment with light therapy. There was no influence of season in which light therapy is received with regard to the degree of improvement in all five domains of the quality of functioning and on the general level of symptomatic severity.
Inleiding
Autisme Spectrum Stoornis (ASS) komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor (Baird et al., 2006) en wordt meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd. Deze stoornis kan op verschillende manieren en in verschillende gradaties tot uitdrukking komen. Naast klassiek autisme, Syndroom van Rett en Asperger wordt, volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV), ook Pervasive Development Disorder- Not Otherwise Specified (PDD-NOS) tot het autismespectrum gerekend. Omdat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor het onderscheid tussen deze subtypes, wordt er in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM-V) gesproken over de overkoepelende term Autisme Spectrum Stoornis (Witwer & Lecavalier, 2008). Het Syndroom van Rett komt in de DSM-V niet meer voor. De meest voorkomende kenmerken van ASS zijn beperkingen in de sociale interactie en in de communicatie. Er kan sprake zijn van beperkte stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten (DSM-IV, 2000; DSM-V, 2013).
Patiënten met ASS ondervinden vaak slaapproblemen (Rossignol & Frye, 2011). ’s Nachts hebben zij meestal een verlaagde melatoninespiegel, terwijl dit gedurende de dag hoger ligt (Cortesi, Giannotti, Ivanenko, & Johnson, 2010). Patiënten met ASS hebben langer de tijd nodig om in slaap te vallen, worden geregeld ’s nachts wakker en ontwaken vroeg. Hierdoor is de algemene slaapkwaliteit minder goed dan bij leeftijdgenoten zonder ASS (Cohen, Conduit, Lockley, Rajaratnam, & Cornish, 2014). De negatieve gevolgen die dit met zich meebrengt, zoals een lager energie- en prestatieniveau overdag, zorgen met regelmaat voor een toename van de symptomen van ASS. De verstoring van de biologische ritmes zorgt bovendien voor een verhoogde kans op ontstekingen, maag- en darmklachten en hoofdpijn (Cohen et al., 2014).
Wanneer de biologische klok en de leefwijze van een persoon niet goed op elkaar zijn afgestemd, kunnen er stoornissen in het slaap-waakritme ontstaan. Dit kan nadelige effecten hebben op de gezondheid en het dagelijks functioneren, zoals een depressieve stemming, vermoeidheid, verstoring van het eetpatroon alsook concentratie- en geheugenstoornissen (Haffmans, Loonen, & Hoencamp, 2006). Dankzij de biologische klok kunnen allerlei functies, zoals temperatuur en hartslag, met een bepaalde periodiciteit plaatsvinden (Smits & Braam, 2003). Deze klok bevindt zich in de nucleus suprachiasmaticus (SCN); een kleine hersenkern boven (supra) het chiasma opticum waar de oogzenuwen elkaar kruisen (Vitaterna, Takahashi, & Turek, 2001). De SCN is te zien in Figuur 1 (Abbott, 2003, p. 897). Het belangrijkste mechanisme van het menselijk lichaam dat aangestuurd wordt door de biologische klok is, naast de temperatuur, het slaap-waakritme. Dit ritme beslaat een periode van iets meer dan 24 uur, namelijk 25.4 uur (Koukkari & Sothern, 2006). Het zal elke dag opnieuw gecorrigeerd dienen te worden, om gelijk te lopen met het 24-uursritme van een etmaal. Dit ‘synchroniseren’ van de biologische klok gebeurt onder invloed van factoren die een 24-uurscyclus kennen, zoals het invallen van de duisternis en het opkomen van de zon (Smits & Braam, 2003). Deze instandhouding wordt daarnaast positief beïnvloed door regelmaat in het leven, waarvan een vaste slaaproutine een voorbeeld is (Smits & Braam, 2003). Het onderzoek naar biologische ritmes, zoals het slaap-waakritme, waarbij tijd een cruciale rol speelt, wordt ook wel de chronobiologie genoemd (Vitaterna et al., 2001).
Licht, of het ontbreken van licht, beïnvloedt een grote hoeveelheid aan lichamelijke activiteiten en biochemische processen (Vitaterna et al., 2001). Tijdens het synchroniseren van de biologische klok speelt het hormoon melatonine een belangrijke rol. Melatonine wordt geproduceerd door de pinealocyten in het corpus pineale van de pijnappelklier. De pijnappelklier is te zien in Figuur 1 (Abbott, 2003, p. 897). Deze klier is bevestigd aan het dorsale tectum, het dak van de middenhersenen (Herichova et al., 2007). Informatie over licht
en donker komt via het netvlies het oog binnen en wordt afgegeven aan de beide oogzenuwen. Dit gebeurt door speciale ganglioncellen, waarop zich melanopsinereceptoren bevinden (Provencio et al., 1998). Daardoor kan de biologische klok de informatie direct weer doorgeven aan de pijnappelklier. Omdat daglicht de afgifte van melatonine remt, vormt de pijnappelklier overdag nauwelijks melatonine. Onder normale omstandigheden stijgt de productie van het hormoon als het donker wordt (Kálmán & Kálmán, 2009).
Figuur 1. Schematische voorstelling van de SCN en
pijnappelklier. Overgenomen uit “Restless nights, listless days,” door A. Abbott, 2003, Nature, 425, p. 897.
Omdat de biologische klok grotendeels door licht gestuurd wordt, is het realiseerbaar het slaap-waakritme te verschuiven met behulp van lichttherapie (Shirani & St. Louis, 2009; Smits & Braam, 2003). De mate waarin het licht de bioritmes beïnvloedt, is afhankelijk van de intensiteit van het licht, het tijdstip en de duur dat het licht aangeboden wordt (Haffmans et al., 2006). Biologische ritmes die gecontroleerd worden door de biologische klok, kunnen verschoven worden door in de vroege ochtend blootgesteld te worden aan licht (Haffmans et al., 2006). Lichttherapie is een bewezen effectieve, non-invasieve therapie om lichamelijke
ritmes te herstellen en om het algemeen functioneren te verbeteren (Martiny, 2004; Reid, Chang, & Zee, 2004). Bovendien is lichttherapie effectief voor alle vormen van depressie waarbij de biologische klok is verstoord (Seelen, Van Meijel, & Haffmans, 2014). Vergeleken met farmacotherapie en psychotherapie, die enkele weken nodig hebben om dit effect te bewerkstelligen, kan lichttherapie al binnen enkele uren een positief effect op de stemming teweegbrengen. Meestal is er een reactie na twee tot vier dagen, hoewel enkele patiënten een aantal weken aan lichttherapie blootgesteld dienen te worden alvorens hun ritmes hersteld zijn (Haffmans et al., 2006; Rosenthal, 1994).
Een ander ritme dat verstoord kan raken bij patiënten met ASS is het eetpatroon. De bijzondere prikkelverwerking, die vaak voorkomt bij patiënten met ASS, kan het eetpatroon namelijk beïnvloeden (Spek, 2015). Wanneer er een overgevoeligheid voor prikkels bestaat, zoals textuur en smaak, kan het voorkomen dat patiënten het eten vermijden en er ondergewicht ontstaat. Een ondergevoeligheid voor het signaal van bijvoorbeeld honger en verzadiging kan daarentegen leiden tot problematisch overgewicht, aldus Spek (2015). Het is volgens de onderzoeker dan ook interessant om te bestuderen of lichttherapie, met de bioritmiek als mediërende factor, het eetpatroon gunstig kan beïnvloeden.
Ondanks een toenemende hoeveelheid bewijs voor bovengenoemde problemen bij patiënten met ASS is er nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar doelmatigheid en doeltreffendheid van behandelingen voor deze populatie (Knight & Johnson, 2014). De verstoring van de bioritmiek wordt bij hen nog vaak niet behandeld, omdat de eerste focus meestal op gedragsproblemen ligt (Cortesi, Giannotti, Sebastiani, Panunzi, & Valente, 2012).
Huidige studie
Het doel van deze studie is onderzoeken of patiënten met ASS baat hebben bij het ontvangen van lichttherapie, om hun slaap-waakritme te herstellen en algemeen functioneren te verbeteren. Het effect van lichttherapie bij patiënten met ASS wordt onder andere bestudeerd op vijf aspecten van de kwaliteit van het functioneren. Deze aspecten van het functioneren betreffen: stemming, concentratieniveau, energieniveau, slaap-waakritme en eetpatroon. Door middel van kwalitatief onderzoek worden de dossiers van de patiënten bestudeerd en wordt deze eerste hypothese getoetst of de structuur van de vijf aspecten positief verandert onder invloed van lichttherapie.
Om de betrouwbaarheid van de studie te vergroten, is besloten om de verbetering middels de Globale Klinische Beoordeling (Clinical Global Impression - Severity: CGI-S) toe te voegen. Deze maat meet de ernst van de lichamelijke symptomen van de patiënt (Guy, 1976). Hoewel dit een subjectieve beoordelingsmaat betreft, is het van toegevoegde waarde aangezien de ontwikkeling van de patiënt door een medisch specialist wordt beoordeeld. Er wordt verwacht dat na behandeling met lichttherapie de CGI-S van patiënten met ASS een verbeterd beeld zal laten zien.
Daarnaast wordt het effect van de relatie tussen de behandelduur en de lichtintensiteit van lichttherapie onderzocht op het algemeen niveau van symptomatische ernst. Dit wordt gedaan middels de afhankelijke variabele van de verschilscore van de twee meetmomenten van de CGI-S, vóór en na lichttherapie. Om tot een vergelijkbaar effect te komen zullen patiënten met ASS die een behandeling met een hogere lichtintensiteit ontvangen naar verwachting een kortere behandelduur nodig hebben dan patiënten die met een lagere lichtintensiteit worden behandeld. Tevens wordt er gekeken of er een seizoensgebonden component van lichttherapie aanwezig is. Er wordt namelijk verwacht dat bij patiënten met ASS het effect van lichttherapie op hun stemming, concentratieniveau, energieniveau, slaap-waakritme en eetpatroon groter zal
zijn bij lichttherapie in de winter dan in de zomer, gezien het bekende effect van lichttherapie bij seizoensgebonden (winter) depressie. Tenslotte is de verwachting dat bij patiënten met ASS het effect van lichttherapie op hun algemeen niveau van symptomatische ernst groter zal zijn in de winter dan in de zomer.
Methode Deelnemers
Aan deze studie deden 57 patiënten met ASS mee, zoals gediagnosticeerd door de psychiater conform de DSM-V criteria. Doordat bij sommige patiënten informatie ontbrak, zullen niet alle analyses de volledige steekproef beslaan. De patiënten zijn tussen de 21 en 64 jaar oud (M = 38.58, SD = 12.54). Er zijn 36 mannen (63.2%) en 21 vrouwen (36.8%) geïncludeerd in dit onderzoek, waarvan 32 patiënten 10000 lux hebben ontvangen (56.1%), achttien patiënten 5000 lux (31.6%) en er zijn twee patiënten die 2500 lux hebben gekregen (3.5%). Er zijn vijftien patiënten die gedurende één week lichttherapie hebben gehad (26.3%), zestien patiënten die twee weken lichttherapie hebben gehad (28.1%) en achttien patiënten die drie weken lichttherapie hebben gekregen (31.6%). Elf patiënten zijn in de lente geboren (19.3%), twaalf patiënten in de zomer (21.1%), dertien patiënten in de herfst (22.8%) en 21 patiënten zijn geboren in de winter (36.8%). Van de 57 patiënten wonen er 56 in Zuid-Holland (98.2%) en één in Noord-Holland (1.8%). In de periode van januari 2014 tot maart 2016 zijn de patiënten geïncludeerd in het onderzoek.
Inclusie criteria
Enkele patiënten zijn geïncludeerd in dit onderzoek onder de voorwaarde dat zij extra werden gemonitord. Het betreft de patiënten die gebruik maakten van fotosensitieve middelen, zoals corticosteroïden en antibiotica. Zij kregen wel lichttherapie aangeboden, maar maakten
gebruik van gezichtsbedekking en zorgden ervoor dat ze eerst de antibioticakuur afrondden. Ook patiënten met recente huidkanker in het gezicht mochten wel lichttherapie ontvangen, maar ook zij maakten gebruik van gezichtsbedekking (Haffmans et al., 2011). Patiënten waarbij eveneens voorzichtigheid werd geboden, waren degenen die recente paniekaanvallen hadden ervaren (Haffmans et al., 2011). Bovendien werd er voorzichtig omgegaan met patiënten die Sint Jans Kruid en MAO-remmers gebruiken, zoals tramylcypromine, phenelzine en moclobemide. Aan hen werd maximaal 5000 lux gegeven. Hetzelfde gold tenslotte voor goed gemonitorde patiënten, die last hadden van recent gemanifesteerde suïcidale gedachten.
Exclusie criteria
Patiënten werden geëxcludeerd wanneer er sprake was van comorbiditeit van een bipolaire stoornis volgens de DSM-V criteria (Haffmans et al., 2011). Verdere contra-indicaties waren lichamelijke infecties, koorts, ernstige posttraumatische stressstoornisklachten, zwangerschap in de eerste twaalf weken, ernstige suïcidaliteit, netvliesloslating en glaucoom.
Design
Het onderzoek is een prospectief pilot-onderzoek naar het effect van lichttherapie bij de patiënten met ASS. Er wordt gekeken naar het functioneren van de patiënten voor aanvang van lichttherapie en dit wordt vergeleken met het functioneren bij het beëindigen van lichttherapie.
Materiaal
De Globale Klinische Beoordeling (Clinical Global Impression - Severity: CGI-S) geeft de ernst van de symptomen weer bij patiënten met psychische stoornissen. De CGI-S meet gedurende de laatste week de gemiddelde globale ernst van de aandoening middels een 7-punts Likertschaal (Guy, 1976). De medisch specialist beoordeelt de patiënt op basis van ervaring
met patiënten met dezelfde diagnose. Deze klinische informatie in beschouwing nemend, varieert de ernst van de mentale aandoening van 1 ‘niet ziek’ tot 7 ‘zeer ernstig ziek’ (Guy, 1976). De CGI-S is een gevestigd instrument, dat eenvoudig toegepast kan worden bij alle psychiatrische stoornissen en een korte afnameduur kent (Busner & Targum, 2007). Kadouri, Corruble en Falissard (2007) hebben onderzoek gedaan naar de constructvaliditeit bij een populatie van depressieve patiënten en hebben deze goed bevonden. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de CGI-S laat een goede tot zeer goede overeenstemming tussen de beoordelaars zien, van .64 tot .94 (Kadouri et al., 2007).
Procedure
Een specialisatie binnen de afdeling Stemmingsstoornissen van PsyQ, onderdeel van Parnassia Bavo Groep, is het behandelprogramma chronobiologie. Wanneer patiënten aangemeld zijn bij PsyQ voor het zorgpad chronobiologie, vindt er een gespecialiseerde intake plaats. Tijdens deze intake zal de patiënt de Routine Outcome Monitoring (ROM) vragenlijsten invullen. In het indicatie-overleg zal vervolgens door een multidisciplinair team bepaald worden of er een indicatie bestaat voor lichttherapie en wordt de diagnose vastgesteld. Als er een indicatie bestaat zal een medisch specialist, in de week voor aanvang van lichttherapie, met de patiënt bespreken hoe zijn of haar slaap- en eetpatroon eruitziet. Dit gebeurt eveneens voor wat betreft de stemming en het niveau van concentratie en energie. Tevens wordt het beginpunt van de CGI-S bepaald door de medisch specialist. Aan het einde van de week lichttherapie, op vrijdag, vindt er een evaluatiegesprek plaats en wordt wederom de CGI-S vastgesteld. Tijdens dit gesprek wordt er beoordeeld of de structuur van de volgende vijf aspecten na lichttherapie positief is veranderd: stemming, concentratieniveau, energieniveau, slaap-waakritme en eetpatroon. Wanneer deze aspecten in ruime mate positief worden beoordeeld, met een eind CGI-S van 1 of 2, kan de behandeling afgerond worden. Zijn de aspecten niet of niet voldoende
positief veranderd, dan is herhaling van lichttherapie geïndiceerd. Lichttherapie kan hervat worden met dezelfde intensiteit of, wanneer de bijwerkingen niet mild van aard zijn, met een aangepaste intensiteit van het licht. Dit proces wordt gerepeteerd tot er maximaal drie weken lichttherapie ontvangen is. Op de laatste dag van lichttherapie wordt de eind CGI-S vastgesteld door de medisch specialist. Voor deze studie wordt de begin CGI-S vergeleken met de eind CGI-S. In het geval het niet mogelijk is om de intensiteit van het licht aan te passen, er geen andere reden bestaat om lichttherapie een week te herhalen, of de patiënt reeds drie weken lichttherapie heeft gehad, dan stopt de behandeling met lichttherapie.
Het witte heldere licht dat aangeboden wordt tijdens lichttherapie bestaat uit een spectrummix van golflengtes die vergeleken kan worden met de golflengte van daglicht. De eenheid van intensiteit voor zichtbaar licht is lux. Eén lux is de hoeveelheid licht die een kaars afgeeft op één meter afstand (Lam & Tam, 2009). De eenheden van intensiteit voor licht dat aangeboden wordt tijdens lichttherapie in dit onderzoek varieert van 2500, 5000 tot 10000 lux. Het licht bevat geen ultraviolette straling. Op de schadelijke Uv-straling na, is het licht "full spectrum". Dit betekent dat, net als in natuurlijk zonlicht, alle frequenties licht vertegenwoordigd zijn. Tijdens lichttherapie zit de patiënt aan een tafel op vijftig centimeter afstand van een lichtapparaat. Dat gebeurt elke ochtend gedurende dertig minuten, van maandag tot en met vrijdag. De ogen worden geacht open te blijven, maar er hoeft niet direct in de lamp te worden gekeken. Tijdens de behandeling kan er gelezen worden, zolang het licht de ogen maar bereikt. De patiënten mogen geen lenzen dragen en het dragen van een bril wordt afgeraden. Om effect van lichttherapie te bewerkstelligen, is het van groot belang dat de patiënt zich aan enkele leefregels houdt. Naast het ontvangen van licht, krijgt de patiënt daarom informatie en adviezen over een gezonde leefstijl. De eventuele bijwerkingen van de therapie worden eveneens besproken.
Data-analyse
Het effect van lichttherapie bij de patiënten met ASS is allereerst bestudeerd op vijf aspecten van de kwaliteit van het functioneren. De data die aangeleverd worden, komen uit semi-gestructureerde interviews (intakes en evaluatiegesprekken) en de CGI-S (begin- en eindscore). Om deze gegevens statistisch te kunnen analyseren, worden de kwalitatieve gegevens uit de interviews gekwantificeerd. De onderzoeker heeft de kwalitatieve informatie over de stemming, het concentratieniveau, energieniveau, slaap-waakritme en eetpatroon van de patiënt bestudeerd en gecodeerd. Deze informatie staat genoteerd door een medisch specialist in het elektronisch patiënt dossier (EPD). Deze specialist heeft in de dossiers van elke patiënt geschreven of en hoe de vijf domeinen zijn veranderd na het ontvangen van lichttherapie vergeleken met de week vóór lichttherapie. De onderzoeker heeft per domein bepaald of er een verbetering, verslechtering, dan wel geen verandering heeft plaatsgevonden. Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te vergroten werden de gegevens van de medisch specialist over of en hoe de vijf domeinen zijn veranderd anoniem voorgelegd aan een tweede beoordelaar, zonder de mogelijkheid het te herleiden naar de patiënt. Deze laatste, eveneens een medisch specialist, werd tevens gevraagd om te beoordelen of er een verbetering, verslechtering, dan wel geen verandering heeft plaatsgevonden. Vervolgens werd elk van deze beoordelingen vergeleken met de beoordeling van de onderzoeker. De overeenkomst tussen de beoordelingen bij deze studie was 100%. De verhouding van de categorieën ‘verbetering’, ‘geen verandering’ en ‘verslechtering’ wordt getoetst middels een Goodness-of-Fit Chi-kwadraattoets. De categorieën ‘verslechtering’ en ‘geen verandering’ zijn samengevoegd, omdat het enkel relevant is om te toetsen of de categorie ‘verbetering’ significant meer waarnemingen bevat dan op basis van toeval (50%) verwacht mag worden. De verdeling van ‘verslechtering’ en ‘geen verandering’ maakt hierin voor de toets geen verschil. De Chi-kwadraattoets houdt daarmee een toetsing in van de gevonden verhouding van enerzijds
‘verbetering’ ten opzichte van ‘geen verandering’ en ‘verslechtering’ anderzijds tegen een gelijke verhouding (50%/50%).
Daarnaast werd er voor het berekenen van het verschil in de CGI-S scores in de voor- en nameting een t-toets voor gepaarde steekproeven gebruikt. Om het effect van lichtintensiteit, de behandelduur en de interactie van deze factoren op de verandering in symptoomernst te onderzoeken, werd een 2-weg Analyse van de Variantie (2-weg ANOVA) uitgevoerd. Hierin werd de verschilscore van de twee meetmomenten van de CGI-S als afhankelijke variabele gebruikt en lichtintensiteit en behandelduur als onafhankelijke variabelen. Om te toetsen of het effect van lichttherapie op het algemeen niveau van symptomatische ernst groter is bij lichttherapie in de winter dan in de zomer werd een 1-weg Analyse van de Variantie (1-weg ANOVA) uitgevoerd. Hierbij was de verschilscore van de voor- en nameting van de CGI-S de afhankelijke variabele en het seizoen de onafhankelijke variabele.
Resultaten
Om het effect te onderzoeken van lichttherapie op de kwaliteit van het functioneren is voor elke deelhypothese een Chi-kwadraattoets voor Goodness-of-fit uitgevoerd. Zie Tabel 1 voor de geobserveerde waarden van deze toets. De eerste deelhypothese met betrekking tot de vijf aspecten van de kwaliteit van het functioneren was: ‘De stemming bij patiënten met ASS verbetert onder invloed van lichttherapie’. De uitkomst van de toets voor stemming geeft aan dat er een significant verschil gevonden is, namelijk: χ²(1, N = 50) = 5.12, p = .024. Dit betekent dat de gevonden verhouding niet gelijk is aan de theoretische 50%/50%-verhouding en er gesteld mag worden dat er meer patiënten in de categorie ‘verbetering’ vallen dan in de categorieën ‘geen verandering’ en ‘verslechtering’ samen.
Tabel 1.
Geobserveerde waarden bij Chi-kwadraat Goodness-of-fit toetsen voor hypothese 1
Geobserveerde waarden Toets-uitkomsten
Geen verandering en verslechtering Verbetering χ² p Variabelen N % N % Stemming 17 34.00 33 66.00 5.12 .024 Concentratie 19 37.25 32 62.75 3.31 .069 Energie 14 28.00 36 72.00 9.68 .002 Slaappatroon 5 10.00 45 90.00 32.00 <.001 Eetpatroon 13 25.49 38 74.51 12.26 <.001
De tweede deelhypothese met betrekking tot de vijf aspecten van de kwaliteit van het functioneren was: ‘Het concentratieniveau bij patiënten met ASS verbetert onder invloed van lichttherapie’. De uitkomst van de toets voor concentratieniveau geeft aan dat er geen significant verschil gevonden is, namelijk: χ²(1, N = 51) = 3.31, p = .069. Dat betekent dat de gevonden verhouding statistisch gelijk is aan de theoretische 50%/50%-verhouding en dat er niet gesteld mag worden dat er meer patiënten in de categorie ‘verbetering’ vallen dan in de categorieën ‘geen verandering’ en ‘verslechtering’ samen.
De derde deelhypothese met betrekking tot de vijf aspecten van de kwaliteit van het functioneren was: ‘Het energieniveau bij patiënten met ASS verbetert onder invloed van lichttherapie’. De uitkomst van de toets voor het energieniveau geeft aan dat er een significant verschil gevonden is, namelijk: χ²(1, N = 50) = 9.68, p = .002. Er mag gesteld worden dat er
meer patiënten in de categorie ‘verbetering’ vallen dan in de categorieën ‘geen verandering’ en ‘verslechtering’ samen.
De vierde deelhypothese met betrekking tot de vijf aspecten van de kwaliteit van het functioneren was: ‘Het slaap-waakritme bij patiënten met ASS verbetert onder invloed van lichttherapie’. De uitkomst van de toets voor het slaap-waakritme geeft aan dat er een significant verschil gevonden is, namelijk: χ²(1, N = 50) = 32.00, p = < .001. Dit betekent dat er wederom meer patiënten in de categorie ‘verbetering’ vallen dan in de categorieën ‘geen verandering’ en ‘verslechtering’ samen.
De vijfde deelhypothese met betrekking tot de vijf aspecten van de kwaliteit van het functioneren was: ‘Het eetpatroon bij patiënten met ASS verbetert onder invloed van lichttherapie’. De uitkomst van de toets voor het eetpatroon geeft aan dat er een significant verschil gevonden is, namelijk: χ²(1, N = 51) = 12.26, p = < .001. Er vallen dus opnieuw meer patiënten in de categorie ‘verbetering’ dan in de categorieën ‘geen verandering’ en ‘verslechtering’ samen.
Om te onderzoeken of lichttherapie effect heeft op het concept dat de CGI-S meet, is een t-toets voor gepaarde steekproeven uitgevoerd. Hierbij zijn de beginscores van de CGI-S (M = 4.33, SD = .91) vergeleken met de eindscores van de CGI-S (M = 1.94, SD = .89). Er is een significant verschil gevonden in de scores (t (47) = -15.01, p = < .001). Dit betekent dat de score op de beginmeting niet hetzelfde is als die op de eindmeting. Er is namelijk sprake van een significant lagere eindscore op de CGI-S vergeleken met de beginscore. De effectgrootte van het gemiddelde verschil (Mdiff = -2.40, SDdiff = 1.11, 95% CI: -2.72 tot -2.078) is groot (ƞ2
Er is een 2-weg ANOVA uitgevoerd om de invloed te toetsen van lichtintensiteit en behandelduur van lichttherapie op de verbetering op symptomatische ernst, gemeten door de verschilscore van de begin- en eindmeting van de CGI-S. De lichtintensiteit was opgedeeld in groepen van 2500 lux, 5000 lux en 10000 lux. De behandelduur was onderverdeeld in groepen van 1 week, 2 weken en 3 weken lichttherapie. Het interactie-effect tussen lichtintensiteit en behandelduur is niet significant, F (3, 40) = .87, p = .467. Dit betekent dat de invloed van lichtintensiteit op de verbetering op symptomatische ernst niet afhangt van de behandelduur. De hoofdeffecten van lichtintensiteit en behandelduur waren tevens niet significant, F (2, 40) = 1.69, p = .198 en F (2, 40) = 1.37, p = .267 respectievelijk. Dit betekent dat de verbetering op symptomatische ernst niet significant beïnvloed wordt door lichtintensiteit en behandelduur. Bij deze test is de assumptie van gelijke populatie varianties geschonden. Door het verschil in groepsgrootte is de test niet robuust voor een dergelijke schending en dienen de resultaten van de 2-weg ANOVA met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.
Om de hypothesen van het seizoensgebonden component te kunnen toetsen zijn de 48 deelnemende patiënten allereerst opgedeeld in 4 groepen, op basis van het seizoen waarin zij lichttherapie ontvangen hebben. In de ‘lentegroep’ zaten 3 patiënten, in de ‘zomergroep’ zaten 10 patiënten, in de ‘herfstgroep’ zaten 11 patiënten en in de ‘wintergroep’ zaten 24 patiënten. Voor de geobserveerde waarden van deze toets zie Tabel 2.
Om de eerste deelhypothese voor het eerste aspect ‘Bij patiënten met ASS is het effect van lichttherapie op hun stemming groter bij lichttherapie in de winter dan in de zomer’ te toetsen wordt een Chi-kwadraat toets voor onafhankelijkheid uitgevoerd. De uitkomst van deze toets indiceert geen significant verband tussen stemming en seizoen: χ²(3, N = 48) = 2.30, p = .512, ɸ = .22. Dit betekent dat de invloed van lichttherapie op de verbetering van stemming onafhankelijk is van het seizoen waarin lichttherapie ontvangen wordt. Echter, doordat er niet
wordt voldaan aan de eis van een minimale waarde van 5 in 80% van de cellen dient het resultaat van deze toets met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.
Tabel 2.
Geobserveerde waarden bij Chi-kwadraat Goodness-of-fit toetsen voor hypothese 4
Geobserveerde waarden Toets-uitkomsten
Geen verandering en verslechtering Verbetering χ² p Variabelen N % N % Stemming 17 35.42 31 64.58 2.304 .512 Lente 2 66.67 1 33.33 Zomer 3 30.00 7 70.00 Herfst 5 45.45 6 54.55 Winter 7 29.17 17 70.83 Concentratie 19 39.58 29 60.42 1.012 .798 Lente 2 66.67 1 33.33 Zomer 4 40.00 6 60.00 Herfst 4 36.36 7 63.64 Winter 9 37.50 15 62.50 Energie 14 29.17 34 70.83 .506 .918 Lente 1 33.33 2 66.67 Zomer 3 30.00 7 70.00 Herfst 4 36.36 7 63.64 Winter 6 25.00 18 75.00
Slaappatroon 5 10.42 43 89.58 2.537 .469 Lente 0 0.00 3 100.00 Zomer 0 0.00 10 100.00 Herfst 1 9.09 10 90.91 Winter 4 16.67 20 83.33 Eetpatroon 13 27.08 35 72.92 2.070 .558 Lente 1 33.33 2 66.67 Zomer 1 10.00 9 90.00 Herfst 4 36.36 7 63.64 Winter 7 29.17 17 70.83
Om de deelhypothese voor het tweede aspect ‘Bij patiënten met ASS is het effect van lichttherapie op hun concentratieniveau groter bij lichttherapie in de winter dan in de zomer’ te toetsen wordt een Chi-kwadraat toets voor onafhankelijkheid uitgevoerd. De uitkomst van deze toets indiceert geen significant verband tussen concentratieniveau en seizoen: χ²(3, N = 48) = 1.01, p = .798, ɸ = .15. Dit betekent dat de invloed van lichttherapie op de verbetering van concentratieniveau onafhankelijk is van het seizoen waarin lichttherapie ontvangen wordt. Het resultaat van deze toets dient eveneens met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, doordat er ook hier niet wordt voldaan aan de eis van een minimale waarde van 5 in 80% van de cellen. Om de deelhypothese voor het derde aspect ‘Bij patiënten met ASS is het effect van lichttherapie op hun energieniveau groter bij lichttherapie in de winter dan in de zomer’ te toetsen wordt een Chi-kwadraat toets voor onafhankelijkheid uitgevoerd. De uitkomst van deze toets indiceert geen significant verband tussen energieniveau en seizoen: χ²(3, N = 48) = .51, p = .918, ɸ = .10. Dit betekent dat de invloed van lichttherapie op de verbetering van
energieniveau onafhankelijk is van het seizoen waarin lichttherapie ontvangen wordt. Doordat er opnieuw niet wordt voldaan aan de eis van een minimale waarde van 5 in 80% van de cellen, dient het resultaat van deze toets met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.
Om de deelhypothese voor het vierde aspect ‘Bij patiënten met ASS is het effect van lichttherapie op hun slaap-waakritme groter bij lichttherapie in de winter dan in de zomer’ te toetsen wordt een Chi-kwadraat toets voor onafhankelijkheid uitgevoerd. De uitkomst van deze toets indiceert geen significant verband tussen slaap-waakritme en seizoen: χ²(3, N = 48) = 2.54, p = .469, ɸ = 0.23. Dit betekent dat de invloed van lichttherapie op de verbetering van slaap-waakritme onafhankelijk is van het seizoen waarin lichttherapie ontvangen wordt. Doordat er niet wordt voldaan aan de eis van een minimale waarde van 5 in 80% van de cellen, dient het resultaat van deze toets wederom met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.
Om de deelhypothese voor het vijfde aspect ‘Bij patiënten met ASS is het effect van lichttherapie op hun eetpatroon groter bij lichttherapie in de winter dan in de zomer’ te toetsen wordt een Chi-kwadraat toets voor onafhankelijkheid uitgevoerd. De uitkomst van deze toets indiceert geen significant verband tussen eetpatroon en seizoen: χ²(3, N = 48) = 2.07, p = .558, ɸ = .21. Dit betekent dat de invloed van lichttherapie op de verbetering van eetpatroon onafhankelijk is van het seizoen waarin lichttherapie ontvangen wordt. Echter, doordat er niet wordt voldaan aan de eis van een minimale waarde van 5 in 80% van de cellen, dient het resultaat van deze toets met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.
De tweede deelhypothese ‘Bij patiënten met ASS is het effect van lichttherapie op hun algemeen niveau van symptomatische ernst groter bij lichttherapie in de winter dan in de zomer’ werd getoetst met een 1-weg ANOVA. Hierbij wordt gebruikt gemaakt van de verschilscore CGI-S als afhankelijke variabele. Deze is verkregen door de beginscores van de CGI-S van de eindscores van de CGI-S af te halen. De seizoenen hebben geen significant effect op de verandering in symptomatische ernst, F (3, 44) = .49, p = .690. Dit betekent dat het effect van
lichttherapie op de verandering in symptomatische ernst niet verschilt per seizoen waarin lichttherapie ontvangen wordt.
Discussie
In deze studie werd onderzocht of lichttherapie een effect heeft bij patiënten met ASS om hun slaap-waakritme te herstellen en algemeen functioneren te verbeteren. Het effect werd bestudeerd op verschillende domeinen, te weten: stemming, concentratieniveau, energieniveau, slaap-waakritme en eetpatroon. De resultaten uit dit onderzoek met patiënten met ASS komen grotendeels overeen met de reeds bestaande wetenschappelijke literatuur. Er wordt gevonden dat de stemming, het energieniveau, slaap-waakritme en eetpatroon significant verbeteren na het ontvangen van lichttherapie. Een vergelijkbaar effect werd in eerder onderzoek gevonden bij andere patiëntgroepen, onder andere met depressie (Martiny, 2004; Seelen et al., 2014; Shirani & St. Louis, 2009; Smits & Braam, 2003; Reid et al., 2004). Het concentratieniveau is het enige domein dat geen significante verbetering laat zien. De Hersenstichting informeert over de negatieve consequentie die slechte slaap kan hebben op het concentratieniveau ("Slaap en de hersenen", 2016). Hoewel slechte slaap en een slecht slaap-waakritme gelijktijdig voor kunnen komen, zijn het twee op zichzelf staande constructen. In het licht van de resultaten van de huidige studie ontstaat de vraag of bij een verbetering van de slaapkwaliteit het concentratieniveau wel degelijk zou verbeteren. In dit geval zou er mogelijk een mediërende rol voor slaapkwaliteit zijn weggelegd in de relatie tussen slaap-waakritme en concentratieniveau. De resultaten met betrekking tot de ernst van de lichamelijke symptomen van patiënten met ASS werd gemeten met de S (Guy, 1976). De verwachting dat de CGI-S een verbeterd beeld liet zien bij de patiënten na behandeling met lichttherapie wordt
ondersteund door de huidige uitkomsten. Daarnaast werd het effect van een seizoensgebonden component van lichttherapie bestudeerd in relatie tot de verbetering op symptomatische ernst. Bij patiënten met ASS werd verwacht dat het effect van lichttherapie op hun stemming, concentratieniveau, energieniveau, slaap-waakritme, eetpatroon en algemeen niveau van symptomatische ernst groter was wanneer zij lichttherapie ontvingen in de winter dan in de zomer. Tegen de verwachting in blijkt echter dat er geen effect van seizoensgebonden therapie is gevonden op de mate van verbetering. Het kan zijn dat het seizoensgebonden effect van lichttherapie wel degelijk bestaat, maar dat deze niet tot uiting komt. Dit kan worden uitgelegd doordat het effect van licht in de winter meer direct door lichttherapie wordt behaald, maar het effect van lichttherapie in de zomer een combinatie is van licht van buiten en het kunstlicht. De effectiviteit van lichttherapie in deze seizoenen is daardoor wezenlijk anders, maar het effect op de verbetering blijft daardoor gelijkwaardig.
De verbetering op symptomatische ernst wordt niet significant beïnvloed door lichtintensiteit en behandelduur. Een verklaring hiervoor is dat de behandeling met lichttherapie voor elke patiënt gepersonaliseerd was, dat wil zeggen dat er per patiënt gekeken werd naar mogelijke exclusiecriteria voor de maximale lichtintensiteit en er voor elke patiënt na een week behandeling werd geëvalueerd of de behandeling verlengd diende te worden met een week. De behandelduur van zowel één, twee als drie weken kan gezamenlijk geschaard worden onder een korte termijn behandeling. Mogelijk was er met de huidige studieopzet wel een verschil gevonden als er een categorie was toegevoegd met een lange termijn behandelduur. Wellicht zullen er verschillen worden gevonden wanneer de studie gebruik maakt van random toewijzing aan de condities. Op deze manier kan met meer overtuiging geconstateerd worden of er al dan niet een effect is van behandelduur en lichtintensiteit.
Beperkingen van dit onderzoek
Het is mogelijk dat in de huidige studie de patiëntgroepen te klein waren om een vergelijking omtrent het seizoensgebonden component betrouwbaar uit te voeren. Bovendien is de operationalisatie van de afhankelijke variabelen, zoals stemming, concentratieniveau, energieniveau, slaap-waakritme en eetpatroon, in de huidige vorm gebaseerd op het oordeel van de medisch specialist. Voor sommige van deze uitkomstdomeinen is er een veelgebruikte zelfbeoordelingsvragenlijst met goede psychometrische kenmerken beschikbaar. In de ROM metingen die worden uitgevoerd bij de patiënten met ASS, wordt de Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) namelijk aangeboden. De HoNOS omschrijft de toestand van de patiënt in de dagelijkse praktijk van de geestelijke gezondheidszorg (Mulder et al., 2004). Toen de patiënten echter geworven werden, werd de HoNOS net geïmplementeerd. De clinici hebben niet allen consistent deze test afgenomen, waardoor het niet gehanteerd kon worden voor dit onderzoek.
In deze studie is er niet gecontroleerd voor medicatiegebruik, omdat het onvoldoende gespecialiseerd kon worden als controlevariabelen. Doordat enkele patiënten wel medicatie gebruikten en enkele patiënten niet, kon er een verschil ontstaan zijn in de manier waarop de patiënten profiteerden van de behandeling met lichttherapie. Daarnaast is er niet gecontroleerd voor de hoeveelheid natuurlijk licht waaraan de patiënten blootgesteld werden, naast lichttherapie. Kamerlicht geeft bijvoorbeeld ongeveer 200 lux, bij bewolking kan een patiënt op een natuurlijke manier 10000 lux ontvangen en op een zonnige dag 100000 lux.
Implicaties
Mocht blijken dat er daadwerkelijk geen seizoensgebonden component op de mate van verbetering op alle vijf domeinen zal zijn, kan dat een praktisch voordeel hebben. Mogelijkerwijs kan er namelijk prijstechnisch van geprofiteerd worden. Anders dan bij
(seizoensgebonden-) depressie is er bij ASS het hele jaar door een verstoring van de biologische klok (Cohen et al., 2014; Cortesi et al., 2010; Rossignol & Frye, 2011). Verondersteld kan worden dat patiënten met ASS daardoor het hele jaar door profijt kunnen ondervinden van lichttherapie. De huidige praktijk laat zien dat er momenteel op de polikliniek pieken zijn met drukte voor lichttherapie bij de patiëntgroepen die zich tot op heden aanmelden voor lichttherapie. Aangezien de resultaten van deze studie uitwijzen dat patiënten met ASS gedurende het gehele jaar vergelijkbaar profiteren van de lichttherapie, is er een mogelijkheid om deze patiënten buiten de bestaande pieken om te behandelen. Wanneer patiënten onderhoudende lichttherapie volgen, kan hen deze behandeling worden aangeboden op de momenten in het jaar dat het rustiger is op de polikliniek. Dit kan een kostendrukkend effect hebben.
Om de vergelijking omtrent het seizoensgebonden component betrouwbaar uit te voeren, wordt er aangeraden in vervolgonderzoek meer patiënten te includeren. Zo kan er ook voor de subgroepen aan de vereisten van minimale groepsgroottes worden voldaan. Tevens kan er in vervolgonderzoek gecontroleerd worden voor het medicatiegebruik en voor de hoeveelheid natuurlijk licht waaraan de patiënten blootgesteld worden naast de behandeling met lichttherapie.
Deze studie geeft informatie over het effect op welbevinden direct na lichttherapie. Voor vervolgonderzoek kan het interessant zijn om het lange termijn effect van lichttherapie te onderzoeken. Dit kan inzicht geven in de benodigde frequentie van lichttherapie behandelingen, om het positieve effect te handhaven. Er wordt in dit onderzoek geen uitsluitsel gegeven of lichttherapie effectiever is dan andere therapievormen. Om dit te achterhalen wordt een vergelijkend onderzoek voorgesteld tussen patiënten met ASS die een behandeling met lichttherapie ontvangen en patiënten met ASS die de gebruikelijke zorg ontvangen. Bovendien wordt voor vervolgonderzoek aangeraden om gebruik te maken van controlegroepen. Zo kan
er een controlegroep worden toegevoegd van patiënten met ASS die op de wachtlijst voor lichttherapie staan of patiënten die niet-therapeutisch licht ontvangen. Deze groepen dragen bij aan het effectonderzoek van lichttherapie, doordat zij het placebo-effect wegnemen. Een ander soort controlegroep kan bestaan uit patiënten met een andere stoornis dan ASS. Op deze manier kan bestudeerd worden of patiënten met ASS meer profiteren van lichttherapie dan patiënten met een andere stoornis, bijvoorbeeld een depressieve stoornis.
Volgens deze studie zijn er aanwijzingen dat patiënten met ASS baat hebben bij lichttherapie. Er treedt op meerdere vlakken van het functioneren een verbetering op, namelijk op het gebied van het slaap-waakritme, de stemming, het energieniveau en het eetpatroon. Daarnaast vindt er na het volgen van de behandeling met lichttherapie een algemene verlaging van de symptomatische ernst plaats. Vervolgonderzoek zal verder uitwijzen wat de breedte van implicatie voor lichttherapie in het algemeen en in het specifiek bij patiënten met ASS zal zijn.
Referenties
Abbott, A. (2003). Restless nights, listless days. Nature, 425(6961), 896-898.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-4). Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (2013). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM 5. bookpointUS.
Baird, G., Simonoff, E., Pickles, A., Chandler, S., Loucas, T., Meldrum, D., & Charman, T. (2006). Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames: the Special Needs and Autism Project (SNAP). The lancet, 368(9531), 210-215.
Busner, J., & Targum, S. D. (2007). The Clinical Global Impressions Scale: Applying a Research Tool in Clinical Practice. Psychiatry (Edgmont), 4(7), 28–37.
Cohen, S., Conduit, R., Lockley, S. W., Rajaratnam, S. M., & Cornish, K. M. (2014). The relationship between sleep and behavior in autism spectrum disorder (ASD): a review. Journal of neurodevelopmental disorders, 6(1), 1.
Cortesi, F., Giannotti, F., Ivanenko, A., & Johnson, K. (2010). Sleep in children with autistic spectrum disorder. Sleep medicine, 11(7), 659-664.
Cortesi, F., Giannotti, F., Sebastiani, T., Panunzi, S., & Valente, D. (2012). Controlled- release melatonin, singly and combined with cognitive behavioural therapy, for persistent insomnia in children with autism spectrum disorders: a randomized placebo‐ controlled trial. Journal of sleep research, 21(6), 700-709.
Guy, W. (1976). Clinical Global Impression (CGI-C). ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, Revised. Rockville, MD, National Institute of Mental Health, US Dept. of Health, Education, and Welfare.
Haffmans, P. M. J., Loonen, A. J. M., & Hoencamp, E. (2006). A practical approach to chronobiology and mood disorders. Therapeutic Values, 1(1), 1-8.
Haffmans, P. M. J. et al. (2011) Richtlijnen lichttherapie. Den Haag, PsyQ Haaglanden afdeling Stemmingsstoornissen.
Herichová, I., Mravec, B., Stebelová, K., Krizanová, O., Jurkovicová, D., Kvetnanský, R., et al. (2007). Rhythmic clock gene expression in heart, kidney and some brain nuclei involved in blood pressure control in hypertensive TGR(mREN-2)27 rats. Molecular and Cellular Biochemistry, 296(1-2), 25-34.
Kadouri, A., Corruble, E., & Falissard, B. (2007). The improved Clinical Global Impression Scale (iCGI): development and validation in depression. BMC psychiatry, 7(1), 1. Kálmán, J., & Kálmán, S. (2009). Depression as chronobiological illness.
Neuropsychopharmacologia Hungarica: official journal of the Hungarian Association of Psychopharmacology, 11(2), 69-81.
Knight, R. M., & Johnson, C. M. (2014). Using a behavioral treatment package for sleep problems in children with Autism Spectrum Disorders. Child & Family Behavior Therapy, 36(3), 204-221.
Koukkari, W. L., & Sothern, R. B. (2006). Physical and Biological Time. Introducing Biological Rhythms: A Primer on the Temporal Organization of Life, with Implications for Health, Society, Reproduction and the Natural Environment, 66-106.
Lam, R. W., & Tam, E. M. (2009). A Clinician's Guide to Using Light Therapy. Cambridge: Cambridge University Press.
Martiny, K. (2004). Adjunctive bright light in non‐seasonal major depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110(425), 7-28.
Mulder, C. L., Staring, A. B. P., Loos, J., Buwalda, V. J. A., Kuijpers, D., Sytema, S., & Wierdsma, A. I. (2004). De Health of the Nation Outcome Scales (HONOS) als
instrument voor 'routine outcome assessment'. Tijdschrift voor psychiatrie. 46(5), 273- 284.
Pallant, J. (2013). SPSS survival manual. McGraw-Hill Education (UK).
Provencio, I., Jiang, G., Willem, J., Hayes, W. P., & Rollag, M. D. (1998). Melanopsin: An opsin in melanophores, brain, and eye. Proceedings of the National Academy of Sciences, 95(1), 340-345.
Reid, K. J., Chang, A. M., & Zee, P. C. (2004). Circadian rhythm sleep disorders. Medical Clinics of North America, 88(3), 631-651.
Rosenthal, N. E. (1994). Light therapy: theory and practice. Primary Psychiatry, 31.
Rossignol, D. A., & Frye, R. E. (2011). Melatonin in autism spectrum disorders: a systematic
review and meta‐analysis. Developmental Medicine & Child Neurology, 53(9), 783-792. Seelen, M. L., Van Meijel, B., & Haffmans, P. M. J. (2014). Lichttherapie als behandeling bij
depressies. De Verpleegkundig Specialist, 9(3), 24-28.
Shirani, A., & St. Louis, E. K. (2009). Illuminating rationale and uses for light therapy. Journal of Clinical Sleep Medicine, 5(2),155-163.
Slaap en de hersenen. (2016). Geraadpleegd van https://www.hersenstichting.nl/alles-over- hersenen/de-hersenen/slaap-en-de-hersenen/slaap.
Smits, M. G., & Braam, W. (2003). Slaap-waak ritmestoornissen/druk 1: over de biologische klok, diagnostiek en behandeling. Inmerc.
Spek, A. A. (2015). Eetproblemen bij mensen met een autismespectrumstoornis zonder intellectuele beperking. Tijdschrift voor Psychiatrie, 57(10), 749-756.
Vitaterna, M. H., Takahashi, J. S., & Turek, F. W. (2001). Overview of circadian rhythms. Alcohol Research and Health, 25(2), 85-93.
Witwer, A. N., & Lecavalier, L. (2008). Examining the validity of autism spectrum disorder subtypes. Journal of autism and developmental disorders, 38(9), 1611-1624.
