Protectieve- en risicofactoren en het psychosociaal welbevinden van adolescenten met genderdysforie

Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen

Genderdysforie Leanna Vis Bachelorscriptie

Studentnummer: 10561242 Studiejaar: 2016-2017 Begeleider: T. van Zuijen Datum: 22 januari 2017 Aantal woorden: 5465

Inhoudsopgave

1. Abstract 3

2. Psychosociaal welbevinden bij adolescenten met genderdysforie 4 3. Individuele veerkracht en psychosociaal welbevinden 9 4. Het gezinssysteem en het psychosociaal welbevinden 11 5. Het sociale supportsysteem en het psychosociaal welbevinden 14

6. Discussie 20

Abstract

In dit literatuuroverzicht is gepoogd een overzicht te maken van de protectieve- en risicofactoren van het psychosociaal welbevinden van jongeren met genderdysforie op drie domeinen: het individu, het gezin en het sociale systeem. De protectieve factor veerkracht op gebied van individu blijkt een sterke buffer te zijn ten aanzien van het psychosociaal welbevinden van jongeren met genderdysforie. Het veerkrachtaspect emotie georiënteerde coping blijkt daarentegen negatief samen te hangen met psychosociaal welbevinden. Succesvolle coping strategieën van ouders in combinatie met ouderlijke steun zijn bevorderlijk voor het welbevinden van de jongere en zijn sociale relaties die in de adolescentie volgen. Binnen het sociale domein blijkt dat scholen kunnen het psychosociaal welbevinden van transgender jongeren bevorderen door antipestprogramma’s in hun beleid op te nemen en allianties op te zetten die de belangen, rechten en acceptatie omtrent LHBT’ers behartigen.

Zoektermen: genderdysforie, adolescenten, psychosociaal welbevinden, protectieve factoren, risicofactoren

Psychosociaal welbevinden bij adolescenten met genderdysforie

Hoewel er steeds meer aandacht is voor genderdysforie, blijken transgenders in Nederland veel stigmatisering te ervaren (SCP, 2013), wat zich doorgaans uit in discriminatie, afwijzing en vooroordelen. Dit zijn vormen van stressoren die gerelateerd zijn aan een lager niveau van welbevinden en een hoger niveau van internaliserende problemen, zoals depressie en suïcidale gedachten (Cochran, Sullivan, & Mays, 2003; Meyer, 2003). Deze bevindingen worden ondersteund door Wallien & Cohen-Kettenis (2008). Zij vonden een hoger percentage

zelfmoordpogingen bij adolescenten met genderdysforie ten opzichte van adolescenten zonder genderdysforie. Omdat er nog relatief weinig onderzoek is gedaan naar het psychosociaal welbevinden van adolescenten met genderdysforie (Davey, Bouman Arcelus, & Meyer, 2014), wordt in dit literatuuroverzicht getracht een beeld te schetsen van protectieve- en risicofactoren bij jonge transgenders en hoe deze het psychosociaal welbevinden op drie verschillende domeinen (individueel, gezin en sociale omgeving) kunnen beïnvloeden. Deze kennis kan professionals in bijvoorbeeld genderklinieken helpen in de begeleiding van hun cliënten.

Norman Fisk (1979) was de eerste die het woord genderdysforie introduceerde (Fraser & Knudson, 2015). Fisk gebruikte het Griekse woord “dysphoros” wat “moeilijk te dragen” betekent. Met het woord “gender” wordt in deze zin het geslacht van het kind, waar het onbehagen mee heeft, bedoeld. Later werd in het wetenschappelijke veld een duidelijker onderscheid gemaakt tussen de woorden “sekse” en “gender”. Sekse duidt op het biologische geslacht, waar je mee geboren wordt en wat over de jaren heen constant is. Met het woord “gender” wordt de psychische sekse bedoeld, ofwel de daadwerkelijke genderidentiteit van een persoon. Bij een kind of volwassene met genderdysforie is er dus een discrepantie tussen zijn/haar sekse en de genderidentiteit. In dit artikel zullen de termen “sekse” en “gender” gebruikt worden zoals in de huidige wetenschap gebeurt.

De DSM-5 omschrijft genderdysforie (in de DSM-IV nog gender identiteitsstoornis genoemd) als een stoornis waarbij sprake is van een gevoel van onbehagen met het eigen geslacht en een sterke, consistente wens om van de andere sekse te zijn (American Psychiatric Association, 2013). Deze discrepantie tussen het geboortegeslacht en de genderidentiteit vindt zijn oorsprong waarschijnlijk in de prenatale fase van seksuele differentiatie (De Sutter, 2006). De meeste kinderen met genderdysforie realiseren zich dat zij “anders” zijn vóór de leeftijd van dertien jaar (Kennedy & Hellen, 2010; Riley et al., 2013). Bij ongeveer 85% van de kinderen tussen de vier en twaalf jaar die onvrede met het eigen geslacht hebben of twijfel over de eigen genderidentiteit ervaren, gaat dit gevoel over (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2003; Steensma, Biemond, De Boer, & Cohen-Kettenis, 2010).

Wat er precies voor zorgt dat sommige kinderen met genderdysforische gevoelens deze op een gegeven moment kwijtraken en zich toch gaan conformeren aan hun

geboortesekse is niet bekend. Het moment waarop de wens om van het andere gelslacht te zijn afzwakt, vindt meestal plaats rond het 10e a 13e levensjaar (Steensma et al., 2010); tevens de periode waarin de puberteit begint. Steensma et al. (2010) vonden in een kwalitatief

onderzoek onder genderdysforische jongeren dat rond deze leeftijd een aantal fysieke veranderingen plaatsvinden, die de wens om van geslacht te veranderen beïnvloeden. Deze wens neemt sterk toe bij hen die daadwerkelijk transgender zijn (ook wel persisters genoemd) terwijl deze bij anderen juist afzwakt (desisters). De incongruentie tussen lichaam en geest die bij deze groep jongeren voorheen nog wel aanwezig was, verdwijnt in deze fase. Bij de

persisters wordt de onvrede met het lichaam, nu de secundaire geslachtskenmerken zich ontwikkelen, juist groter (Steensma et al., 2010).

Vanwege het geringe aantal jongeren dat lijdt aan een gender-gerelateerde stoornis, is er relatief weinig wetenschappelijk onderzoek over de oorzaak en manifestatie van

voornamelijk uit genderklinieken in westerse populaties en landen als Canada, Nederland, en de Verenigde Staten. Desondanks zijn de meeste onderzoekers het erover eens dat de oorzaak van genderdysforie onduidelijk is. Wel zijn er verschillende hypothesen over het ontstaan van genderdysforie vanuit neurologisch oogpunt. Zo zou een mogelijke oorzaak kunnen zijn dat er in de kritieke seksuele differentiatiefase van het brein een afwijkende blootstelling aan

geslachtshormonen plaatsvindt, waardoor een kind dat biologisch gezien een meisje is, jongensachtige persoonlijkheidstrekken en gedragseigenschappen heeft, en zichzelf een jongen voelt (Swaab, 2007). Vervolgonderzoek is echter nodig om meer inzicht te krijgen in de oorzaak en voorspellen van het verloop van genderdysforie (Burke, 2015).

Hoewel weinig mensen genderdysforie hebben, en onderzoek ernaar relatief beperkt is, komt uit de tot nu toe beschreven literatuur veelal eenzelfde beeld naar voren wat betreft psychosociaal welbevinden: jonge transgenders zijn een kwetsbare groep (Olson, Durwood, DeMeules, & McLaughlin, 2016). Onderzoek laat zien dat jeugdigen met genderdysforie een hoger risico hebben op het doen van een zelfmoordpoging (Grossman & D’Augelli, 2006; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008). In een grote studie uit Nieuw-Zeeland, waar n = 8166 adolescenten aan deelnamen, bleek dat degenen die zich als transgender identificeerden (1,2%) vaker rapporteerden dat zij gepest werden (20%), depressieve symptomen hadden (40%) en vaker een poging tot suïcide hadden gedaan in de laatste 12 maanden (Clark et al., 2014). Deze bevindingen worden ondersteund door recente studies uit het Verenigd

Koninkrijk en de Verenigde Staten (Holt, Skagerberg, & Dunsford, 2014; Reisner et al., 2014). Holt et al. (2014) vonden tevens een hoge mate van automutilatie bij transgender adolescenten, namelijk 39%. In de normale populatie adolescenten ligt het percentage van automutilatie rond de 7% (Hawton, Rodham, Evans, & Weatherall, 2002). Er lijkt zodoende een sterk verband te zijn tussen genderdysforie en negatieve aspecten van psychosociaal welbevinden.

Om het psychosociaal welbevinden binnen deze doelgroep beter te kunnen begrijpen wordt gekeken naar protectieve- en risicofactoren die hieraan ten grondslag liggen. Daarom wordt in dit literatuuroverzicht gebruik gemaakt van het Minority Stress model. Dit model beschrijft unieke stressoren waar mensen die behoren tot seksuele en

gender-minderheidsgroepen mee te maken krijgen (Meyer, 2003). Deze stressoren komen voornamelijk voort uit stigmatiserend gedrag, discriminatie, vooroordelen, pesten en afwijzing, en veroorzaken een hogere mate van internaliserende problematiek en een lagere mate van welbevinden (Cochran, Sullivan, & Mays, 2003; Meyer, 2003). Deze stressoren kunnen zich manifesteren in verschillende domeinen. In dit literatuuroverzicht wordt gefocust op het individu, het domein gezinssysteem en sociale omgeving; de domeinen waar het leven van de adolescent zich het meest afspeelt.

Binnen het Minority Stress model wordt veerkracht als een essentiële eigenschap gezien (Meyer, 2005). De impact van verschillende stressoren kan namelijk gecompenseerd worden door de individuele eigenschap veerkracht en is een onderdeel van succesvolle coping. Oftewel: wanneer een individu een bepaalde mate van veerkracht bezit, zou dit de schade aan het psychosociaal welbevinden kunnen bufferen. In dit literatuuroverzicht wordt in de eerste deelvraag ingegaan op de persoonlijke eigenschap veerkracht, omdat dit wellicht als protectieve factor kan dienen ten aanzien van het psychosociaal welbevinden van transgender jongeren.

De band met ouders en andere familieleden heeft invloed op het psychosociaal welbevinden van adolescenten met genderdysforie (Grossman, D’Augelli, Howell, & Hubbard, 2005; Meyer, 2003). Uit een Amerikaanse studie waarin gewerkt werd met focusgroepen bleken de gevolgen van afwijzing door ouders vaak ernstig: er was onder andere sprake van (non)verbaal geweld jegens de jongeren en zelfs uithuisplaatsing. Focusgroepen worden vaak gebruikt in kwalitatief onderzoek wanneer er sprake is van een

(seksuele) minderheidsdoelgroep (Morgan & Krueger, 1993), zoals genderdysforische jongeren. Hoewel Nederlandse ouders in tegenstelling tot Amerikaanse ouders vaker overwegend positief reageren op hun kind met genderdysforie, blijkt ruim 20% van de Nederlandse jongeren hun identiteit geheim te houden, uit onzekerheid, schaamte of angst voor afwijzing door ouders en familie (SCP, 2012). De relatie met ouders zou op die manier een modererend effect kunnen hebben op het psychosociaal welbevinden van adolescenten met genderdysforie.

In de adolescentie vindt er een verschuiving plaats van het domein ‘gezin’ naar het domein ‘sociale omgeving’. Jongeren in het algemeen spenderen in deze periode steeds meer tijd met vrienden en de tijd die zij met ouders doorbrengen neemt af (Larson & Richards, 1991). Over de steun van vrienden is binnen de groep transgender jongeren nog weinig bekend. Sociale steun wordt gezien als een belangrijke en invloedrijke bron en hangt samen met een lage mate van aspecten van negatief welbevinden zoals angst en depressie (Meier, Pardo, Labuski, & Babcock, 2013). Daarom wordt in hoofdstuk drie getracht een beeld te schetsen van de protectieve- en risicofactoren binnen het sociale domein. Hierbij wordt gekeken naar welke gebieden binnen het sociale domein invloed hebben op het psychosociaal welbevinden van transgender jongeren.

Bovenstaande literatuur beschrijft dat er veel aanwijzingen zijn voor ernstige risico’s op het gebied van psychosociale problematiek. Daarom is het van belang inzicht te krijgen in de mate van risicofactoren voor het psychosociaal welbevinden bij deze doelgroep. Tot nu toe wordt er in de literatuur vooral gefocust op de risico’s (Stieglitz, 2010). Door het

psychosociaal welbevinden in kaart te brengen aan de hand van het Minority Stress Model en daarnaast ook aandacht te besteden aan protectieve factoren, kunnen professionals en ouders adolescenten met genderdysforie tevens beter begeleiden in hun (transitie)proces. In dit literatuuroverzicht worden de termen “adolescenten met genderdysforie” en “transgender

jongeren” afwisselend gebruikt. In de meeste onderzoeken naar adolescenten met

gendersdysforie zijn zowel MTF (man-naar-vrouw) als FTM (vrouw-naar-man) transgenders opgenomen. Wanneer een studie zich slechts beperkt tot één van deze twee vormen, wordt dat vermeld.

De hoofdvraag van dit literatuuroverzicht luidt: ‘Wat zijn de protectieve- en risicofactoren op het psychosociaal welbevinden van adolescenten met genderdysforie?’ Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen drie gebieden, welke elk een deelvraag vormen. De eerste deelvraag betrekt het individuele domein veerkracht, de tweede deelvraag het

gezinsdomein en de derde deelvraag het sociale domein.

Individuele veerkracht en psychosociaal welbevinden

Hoewel er in de afgelopen jaren steeds meer aandacht is voor transgenders, is het meeste onderzoek voornamelijk gericht op de risico’s binnen deze doelgroep (Stieglitz, 2010). Om een zo volledig mogelijk beeld te schetsen van de factoren die psychosociaal welbevinden beïnvloeden, wordt in dit hoofdstuk gefocust op de individuele factor veerkracht met de vraag: kan veerkracht bijdragen aan het psychosociaal welbevinden bij transgender jongeren?

Volgens het Minority Stress Model kan veerkracht een protectieve rol spelen in de psychosociale ontwikkeling van adolescenten met genderdysforie (Meyer, 2015). Veerkracht wordt omschreven als het vermogen om te kunnen omgaan met tegenslag en negatieve ervaringen, en onder moeilijke omstandigheden psychologische problemen te kunnen vermijden (Luthar, Cicchetti, & Becker, 2000). Oorspronkelijk komt het concept veerkracht uit onderzoek naar het ontstaan en de ontwikkeling van psychopathologie en waarom dit niet bij elk kind hetzelfde verloopt. Het wordt vaak genoemd in onderzoek naar protectieve- en risicofactoren, waarbij veerkracht negatieve gebeurtenissen kan modereren (Luthar &

Cicchetti, 2000). Deze eigenschap, ook wel het herstellingsvermogen van een individu genoemd, kan hierbij als buffer dienen tegen de risico’s die jonge mensen ondervinden.

Grossman, D’Augelli & Frank (2011) behandelen in hun studie naar veerkracht onder transgenders vier aspecten die onderdeel zijn van veerkracht: personal mastery,

zelfwaardering, sociale steun en emotie georiënteerde coping-strategie. Emotie georiënteerde coping bleek een significante voorspeller te zijn voor negatieve beïnvloeding van het

psychosociaal welbevinden. Deze vorm van coping houdt in dat het individu zich na een stressvolle gebeurtenis focust op de negatieve gevoelens en gedachten die het op dat moment ervaart (Compas, Connor-Smith, Salzman, Thomsen, & Wadsworth, 2001). De andere drie elementen, personal mastery, zelfwaardering en sociale steun, bleken juist een positief psychosociaal welbevinden significant te voorspellen. Grossman, D’Augelli en Frank (2011) raden daarom aan deze drie componenten van veerkracht in te zetten bij de begeleiding van jongeren met genderdysforie. De auteurs gaven geen verklaring voor de negatieve samenhang tussen emotie georiënteerde coping en negatief psychosociaal welbevinden. Naar aanleiding van dit onderzoek kan worden gesteld dat de onderdelen personal mastery, zelfwaardering en sociale steun positief samenhangen met psychosociaal welbevinden van jonge transgenders.

Hoewel veerkracht en succesvolle coping-strategieën worden beschreven als individuele protectieve factoren, blijken zij echter samen te hangen met externe stressoren zoals discriminatie, vooroordelen en andere stress-gerelateerde gebeurtenissen

(Hatzenbuehler, 2009; Meyer, 2003). Deze externe stressoren kunnen op hun beurt de coping-strategieën negatief beïnvloeden. Omdat transgender jongeren in hoge mate te maken krijgen met dit soort stressoren, zou het kunnen dat hun coping strategieën hierdoor worden

aangetast. Waarschijnlijk spelen ook familierelaties, omgevingsfactoren – community

contexten zoals (vrienden)netwerken – en de mate van sociale acceptatie een rol in de sterkte van veerkracht onder jongeren met genderdysforie (Fontaine, 2002). Dit duidt erop dat

veerkracht geen statische, maar een dynamische factor is en dat externe factoren deze – zowel positief als negatief – kunnen beïnvloeden.

Ondanks dat uit verschillende recente literatuur blijkt dat jonge transgenders een hogere mate van internaliserende problemen ondervinden, is er geen eenduidige richting in het verband (Fuss et al., 2015). Het is de vraag of deze verhoogde risico’s het gevolg dan wel de oorzaak zijn van de genderidentiteitsstoornis, of dat het een wisselwerking van beide factoren is. Recentelijk worden met name argumenten gegeven voor het idee dat deze risico’s gevolgen zijn van distale stressoren zoals stigma’s, discriminatie en vooroordelen die

transgender jongeren ervaren, en veel stress kunnen opleveren. Op die manier zou stigmatisering een oorzaak kunnen zijn van de internaliserende problematiek die ervaren wordt en daarmee ook een risicofactor voor het psychosociaal welbevinden van adolescenten met genderdysforie. De mate van veerkracht zou in dit geval een modererende factor kunnen zijn. Het blijkt hoe dan ook lastig om hier causale uitspraken over te doen (Fuss et al., 2015). Al met al lijkt veerkracht een protectieve factor voor het psychosociaal welbevinden van jongeren met genderdysforie. Deze vorm van succesvolle coping is echter geen statische, maar beïnvloedbare eigenschap. Het component emotie georiënteerde coping blijkt niet bevorderlijk voor het welbevinden. Wellicht kan professionele begeleiding transgender jongeren helpen met het ontwikkelen van veerkracht, om externe stressoren te compenseren.

Het gezinssysteem en het psychosociaal welbevinden

Hoewel er nog weinig onderzoek is gedaan naar de invloed van ouders op het psychosociaal welbevinden van transgender jongeren, is bekend dat ouderlijke steun een beschermende factor is tegen geestelijke gezondheidsproblemen bij jongeren uit seksuele

minderheidsgroepen in het algemeen (Eisenberg & Resnick, 2006). In Amerikaans onderzoek van Olsen, Durwood, DeMeules, en McLaughlin (2015) onder 77 kinderen met

genderdysforie werden de mate van angst en depressie onderzocht en vergeleken met een controlegroep die bestond uit kinderen zonder genderdysforie. De groep kinderen met genderdysforie gingen als het door hen gewenste gender door het leven en werden hierin allemaal door hun ouders geaccepteerd en ondersteund. Uit de resultaten bleek dat de

kinderen niet significant hoger scoorden op angst en depressie. Deze bevindingen suggereren dat steun van de ouders geassocieerd worden met een hogere mate van psychosociaal

welbevinden (Olsen et al., 2015).

Ouderlijke steun blijkt tevens significant geassocieerd met hogere persoonlijke tevredenheid, een lagere mate van persoonlijke lasten en een lagere mate van

depressiesymptomen (Simons, Schrager, Clark, Belzer, & Olson, 2013). Uit onderzoek waar gebruik gemaakt werd van een focusgroep kwam naar voren dat jonge transgenders met name de steun van hun moeder rapporteerden als werd gevraagd naar supportsystemen (Thio et al., 2015). Acceptatie door het gezin blijkt tevens samen te hangen met zelfwaardering, sociale steun en algemene gezondheid bij de jongere (Ryan, Russel, Huebner, Diaz, & Sanchez, 2010), en wordt als een protectieve factor gezien tegen middelengebruik, depressie en suïcidegedachten. De participanten van dit onderzoek (Ryan et al., 2010) betroffen zowel transgenders als homo- en biseksuele jongeren.

Hoewel ouderlijke steun in het algemeen positief samenhangt met het psychosociaal welbevinden van de jongere, blijkt uit onderzoek dat de steun per ouder aanzienlijk kan verschillen wanneer gecontroleerd wordt voor sekse (Garofalo, 2006). Zo gaf 68% van de 51 ondervraagde transgenderjongeren aan dat zij enigszins of zeer veel steun ontvingen van de moeder. Wanneer gevraagd werd naar de vaderlijke steun, bleek dat 69% van de jongeren aangaven dat deze niet aanwezig was. Deze gegevens komen uit een dataset waar alleen MTF transgenders in werden onderzocht. Enerzijds zijn er dus veel aanwijzingen dat het

ouders, en wordt deze steun als een protectieve factor gezien tegenover internaliserende problematiek. Anderzijds lijken er ook verschillen te zijn binnen ouderparen, waarbij vaders overwegend minder steun lijken te bieden dan moeders als het om MTF transgenders gaat.

Coping-strategieën van ouders

Om de protectieve- en risicofactoren binnen het gezinsdomein beter te begrijpen, wordt een theorie over coping-strategieën van ouders geïllustreerd. Lev (2004) omschrijft vier fases die ouders met genderdysforische kinderen doormaken, respectievelijk 1) ontdekking, 2) verwarring, 3) onderhandeling en 4) balans vinden. In de eerste fase wordt de genderdysforie van hun kind onthuld. Dit kan in meer of mindere mate als schokkend worden ervaren (Gregor, Davidson, & Hingley-Jones, 2016). Vaak is dit een doorlopend proces van besef en niet in één moment te plaatsen. In de tweede fase wordt een tijd van chaos beschreven, waarin de familie zoekt naar hun manier van coping om met hun genderdysforische kind om te gaan. De derde fase, onderhandeling, beschrijft een periode van aanpassing van de familie, waarin gezocht wordt naar wat werkzaam is voor het gezin en het kind in zowel de privé- als de publieke sfeer waarin het gezin verkeert; bijvoorbeeld in termen van het dragen van bepaalde gender atypische kleding door het kind, of een verandering van naam. In de laatste fase is er sprake van het herstellen van de balans en worden de veranderingen zo goed als geaccepteerd. Niet in alle gevallen is deze acceptatie optimaal. Wanneer ouders een rigide beeld hebben op de taken en gedragingen die verschillende seksen vervullen en het afwijzen wanneer hier van afgeweken wordt, kan dit negatieve invloed hebben op de transgender jongere. Zo blijkt dat de mate van automutilatie onder deze kinderen stijgt, en er ook vaker sprake is van

zelfmoordgedachten (Hill, Melville, Sica, & Johnson, 2010). Ouders die het moeilijker accepteren dat hun kind genderdysforie heeft, neigen vaak naar vermijdende coping-strategieën en proberen zowel de problematiek te vergeten als hun algemene status hoog te

houden (Wren, 2002). In dit geval worden de fases van Lev niet doorlopen. Een gezin waarin genderstereotypen benadrukt worden, atypische genderexpressie niet gewaardeerd wordt en waar sprake is van vermijdende coping-strategieën, oftewel gebrek aan acceptatie, kan op die manier een risicofactor vormen voor het psychosociaal welbevinden van de jongere.

Al met al blijkt ouderlijke steun positief samen te hangen met psychosociaal welbevinden bij adolescenten met genderdysforie, zo blijkt uit bovenstaande literatuur. Wanneer er echter sprake is van vermijdende coping-strategieën bij ouders lijkt dit te duiden op een negatieve beïnvloeding van de jongere.

Het sociale supportsysteem

Men zou kunnen stellen dat de steun van ouders minder belangrijk wordt naarmate het kind ouder wordt, omdat dat adolescenten zich in deze fase steeds meer losmaken van het gezinssysteem. De sociale context gaat een steeds grotere rol spelen in het leven van een adolescent (Larson & Richards, 1991). De steun van de ouders kan echter toch als een belangrijke protectieve factor worden gezien voor het welbevinden van adolescenten, omdat een goede relatie met de ouders de relaties met peers in het sociale domein positief

beïnvloeden (Brown, Mounts, Lamborn, & Steinberg, 1993; Lieberman, Doyle, & Markiewicz 1999).

Sociale steun wordt gedefinieerd als de voorziening van bronnen van anderen (vrienden, kennissen) die voor de ontvanger worden gezien als voordelig voor zijn/haar ontwikkeling en welbevinden (Shumaker & Brownell, 1984). Een scala aan onderzoeken heeft in de afgelopen decennia uitgewezen dat sociale verbanden tussen mensen en support een positief effect heeft op onder andere zelfwaardering, humeur en coping-strategieën van mensen in de algemene populatie (Dumont & Provost, 1999; Nemoto, Bödeker, en Iwamoto, 2011). Sociale steun wordt tevens geassocieerd met een lagere mate van depressie en angst

(Meier, Pardo, Labuski, en Babcock, 2013) en met een lager niveau van zelfmoordneigingen (Moody & Smith, 2013).

Vrienden en sociale angst

Er is nog relatief weinig onderzoek verricht naar de rol van vrienden als protectieve factor voor het psychosociaal welbevinden bij adolescenten met genderdysforie. Wel wordt er het een en ander beschreven over de negatieve invloed van leeftijdsgenoten. Wanneer kinderen zich gender non-conform gedragen, kan dit negatieve reacties oproepen vanuit

leeftijdsgenoten (Ruble, 2007). Zij gedragen zich immers “anders” dan het gros van hun leeftijdsgenoten en zijn daarom een kwetsbaardere groep (Grossman & D’Augelli, 2006). In de studie van Holt (2014) onder 177 transgender jongeren in de leeftijd van twaalf tot en met achttien jaar bleek dat bijna de helft (49,2%) werd gepest. Dit is vele malen hoger vergeleken met de normale populatie leerlingen in die leeftijdscategorie. Het beeld komt overeen met hetgeen wat in het Minority Stress Model is geschetst, namelijk dat jongeren met

genderdysforie in hogere mate te maken hebben met pesterijen en stigmatisering. Anderzijds kunnen vriendschappen veel steun bieden aan jonge transgenders; vrienden zijn de vaakst voorkomende supportgroep die genoemd wordt door transgenderjongeren (Grossman, D’Augelli, 2006). Vriendschap wordt dan ook beschouwd als een belangrijke protectieve factor voor het psychosociaal welbevinden.

Uit onderzoek van Tully (1993) blijkt dat mensen met genderdysforie die volop bezig zijn met hun uiterlijke transitie, de neiging hebben om tijdens die periode minder nieuwe vrienden te maken totdat hun transitie is voltooid. Dit kan tot gevolg hebben dat er na de transitie weinig sociaal draagvlak (en dus weinig steun) is waarop de persoon in kwestie kan terugvallen. Een van de verklaringen die hiervoor kunnen worden aangedragen is de

(2014) rapporteert symptomen van angst. Deze bevindingen worden ondersteund door een Amerikaanse studie van Budge, Adelson, & Howard (2013) onder volwassenen. Zij vonden dat van de transvrouwen- en mannen gemiddeld 40-47% angstsymptomen vertoonden. Dat ligt ver boven de klinische grens van 21% die is vastgesteld voor angstsymptomen binnen de algemene bevolking. De Vries et al. (2011) vond dat ruim 20% van de adolescenten met genderdysforie ook een angststoornis had. Deze angsten hebben voornamelijk te maken met de sociale omgeving, die niet altijd positief reageert op transgenders. Er wordt dan ook gesuggereerd dat factoren als gender non-conforme gedragingen, discriminatie,

slachtofferschap bij kunnen dragen aan sociale angst (Roberts, Schwartz, & Hart, 2011). Voor jongeren die midden in hun transitie zitten en een drastische uiterlijke verandering

doormaken, is de angst voor afwijzing waarschijnlijk groter dan wanneer zij volledig in de door hen geprefereerde genderrol door het leven kunnen gaan. Mogelijk zorgt deze angst ervoor dat zij tijdens het doormaken van de transitie minder geneigd zijn om nieuwe vriendschappen aan te gaan.

Desondanks blijken vrienden toch veelal de belangrijkste bron van steun te zijn voor jonge transgenders, zo blijkt uit een studie onder adolescenten van 16-25 jaar (Garofalo, Deleon, Osmer, Doll, & Harper, 2006). Maar liefst 98% gaf aan dat zij emotionele steun van vrienden enigszins of zeer nuttig vonden. Bij moeders lag dit percentage een stuk lager: 68% van de jongeren gaf aan dat zij emotionele steun van hun moeder nuttig vonden. Het belang van vriendschappelijke steun wordt onderschreven door resultaten uit een onderzoek waarin gebruik werd gemaakt van een focusgroep (Thio, Bos, Wormgoor, & Kaufmann, 2015). De aanwezigheid van vrienden is dus een protectieve factor voor het psychosociaal welbevinden van transgender jongeren.

Community-veerkracht

In hoofdstuk 1 werd veerkracht als individuele protectieve factor besproken. Veerkracht bestaat echter ook in een andere vorm, namelijk gemeenschapsveerkracht ofwel community resilience (Meyer, 2015). Veerkracht heeft in deze zin min of meer dezelfde functie als wanneer het wordt beschreven als een individuele eigenschap, maar heeft betrekking op een bepaalde gemeenschap waar steun uit kan worden gehaald. Een van de meeste bekende voorbeelden van zo’n gemeenschapsgroep – voortgekomen uit seksuele minderheidsgroepen – is de Lesbisch-, Homo-, Bi- en Transgender (LHBT) community, maar ook specifiekere bronnen zoals de genderkliniek of praatgroep kunnen bijdragen aan de veerkracht van de jongere (Meyer, 2015). Een belangrijke factor binnen community-based steun is het gevoel van identificatie en herkenning. Dit vanwege het feit dat mensen die een specifieke

community opzoeken vaak een aantal dezelfde eigenschappen hebben en veelal ook dezelfde soort stressoren, zoals beschreven in het Minority Stress model, delen. Een samenkomst van verschillende mensen met dezelfde problemen kan steun bieden aan het individu en zelfs vriendschappen creëren die kunnen bijdragen aan het psychosociaal welbevinden (Meyer, 2015).

Schoolklimaat

Ook schoolklimaat kan bijdragen aan de mate van welbevinden van jonge

transgenders op school, zo blijkt uit onderzoek van McGuire, Anderson, Toomey, & Russel (2010). Zij onderzochten de data van twee studies waarin ruim 2000 Amerikaanse

adolescenten hun ervaringen ten aanzien van het schoolklimaat rapporteerden. Dit vanuit het idee dat de stem en ervaringen van de seksuele minderheidsleerlingen bij kunnen dragen aan de verbetering van het schoolklimaat (Russel & McGuire, 2008). Er werd onder andere gevonden dat er sprake was van zowel verbaal als non-verbaal geweld jegens adolescenten

met genderdysforie, wat uiteenliep van onaardige woorden tot en met ernstig fysiek geweld. Ook leraren kunnen soms een bron van pesterijen en discriminatie vormen, al werd dit wel in mindere mate gerapporteerd. Jongeren gaven aan dat zij het idee hadden dat docenten een grote rol zouden kunnen spelen in het verbeteren van het schoolklimaat, maar dat dit volgens hen nog te weinig gebeurde.

Wanneer scholen daadwerkelijk actie ondernamen om pesterijen en andere negatieve gedragingen (harrassment) jegens transgender jongeren te verminderen, voelden deze leerlingen zich meer verbonden met het personeel op school (Russel & McGuire, 2008). Voorbeelden van interventies die de school kan doen zijn leraren inzetten en informatie over LHBT-mensen ofwel psycho-educatie in het curriculum opnemen. Bovendien rapporteerden transgender leerlingen een veiliger gevoel wanneer zij zich meer verbonden voelden met het schoolpersoneel. Anderzijds bleek een hogere mate van treiteren, vooroordelen en

vijandigheid gerelateerd aan een hogere mate van onveilig gevoel binnen de muren van de school. Daarnaast blijkt dat wanneer er een gevoel is van verbondenheid tussen leerlingen en zij zich gewaardeerd voelen binnen de school, dit samenhangt met betere schoolprestaties (Diaz, Kosciw, & Greytak, 2010).

Jongeren die op school zitten in een omgeving waar men relatief tolerant en open staat tegenover LHBT’ers – waar bijvoorbeeld sprake is van gay-straight-alliances en/of

antipestprogramma’s – hebben minder kans om zelfmoord te plegen, zo blijkt uit onderzoek van Hatzenbuehler (2011). Het onderzoek betrof n = 31852 adolescenten waarvan 4,4% zich identificeerde als LHBT. Er werd gecontroleerd wordt voor individuele risicofactoren zoals depressiesymptomen of overmatig drankgebruik. De school heeft dus een belangrijke invloed als het gaat om het psychosociaal welbevinden en academische prestaties van jongeren met genderdysforie. Zij kunnen een protectieve rol spelen wanneer zij actie ondernemen door

bijvoorbeeld voorlichting te verstrekken onder leerlingen (en docenten) en pesten aan te pakken (McGuire et al., 2010).

Kosciw, Greytak, en Diaz (2009) vonden dat er een verschil was in de mate van vijandigheid jegens seksuele minderheidsgroepen op scholen. Deze vijandigheid was hoger op scholen die zich bevonden op het platteland en wanneer de volwassenen in dat gebied (ouders van de leerlingen, maar ook docenten en andere personeelsleden van de school) een relatief minder goede educatie hadden genoten. De school lijkt hiermee een afspiegeling te zijn van de bredere maatschappelijke context met zijn bijbehorende normen en waarden. Met het oog op verbetering van het (school)klimaat ten aanzien van leerlingen die tot seksuele minderheidsgroepen (LHBT) behoren, zou het nuttig kunnen zijn om hierbij ook de thuisomgeving, ouders en eventueel broers en zussen, te betrekken door middel van het aanbieden van psycho-educatie. Bovendien blijken transgenderjongeren meer dan hun leeftijdgenoten problemen te ervaren ten aanzien van de academische prestaties die zij op school leveren (Greytak, Kosciw, & Diaz, 2009). Omdat een gezonde leeromgeving blijkt samen te hangen met hogere schoolprestaties onder leerlingen (MacNeil, Prater, & Busch, 2009), is het extra belangrijk dat er geïnvesteerd wordt in een veilig en gezond klimaat binnen de school.

Al met al blijkt de schoolomgeving een belangrijke, invloedrijke context voor het psychosociaal welbevinden van de jongere. Een hogere mate van openheid en tolerantie draagt bij aan het psychosociaal welbevinden. Ook concrete door de school georganiseerde supportgroepen, acties en allianties dragen bij aan de reductie van zelfmoordpogingen. Omdat adolescenten een aanzienlijk deel van hun dag doorbrengen op school, mag de invloed van deze context niet onderschat worden.

Discussie

Omdat er nog relatief weinig onderzoek is over jonge transgenders en hun psychosociaal welbevinden, is in dit literatuuroverzicht getracht een beeld te schetsen van de protectieve- en risicofactoren voor het psychosociaal welbevinden van adolescenten met genderdysforie aan de hand van drie domeinen: individueel, gezin en sociale omgeving. Dit met als doel

adolescenten met genderdysforie en hun omgeving beter te kunnen begrijpen en begeleiden. Over het algemeen ervaren jongeren met genderdysforie meer pesterijen,

depressiesymptomen en zelfmoordgedachten dan hun leeftijdsgenoten (Cochran, Sullivan, & Mays, 2003; Meyer, 2003; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008; Clark et al., 2014). De richting van het verband tussen het hebben van genderdysforie en internaliserende problematiek is echter niet duidelijk (Fuss et al., 2015). De laatste tijd worden echter wel steeds meer argumenten gegeven voor het idee dat deze problematiek indirect veroorzaakt wordt door genderdysforie vanwege de stressoren waarmee zij (in verhoogde mate ten opzichte van hun leeftijdsgenoten) te maken krijgen (Fuss et al., 2015). Er is waarschijnlijk dus een mediërend verband tussen de stoornis genderdysforie en problematiek omtrent het psychosociaal

welbevinden.

Grossman en D’Augelli (2006) kwamen tot de conclusie dat drie aspecten van veerkracht – persoonlijk meesterschap, zelfwaardering en sociale steun – bijdragen aan het welbevinden van genderdysforische adolescenten. Emotie georiënteerde coping hield negatief verband met psychosociaal welbevinden. Compas et al. (2001) stellen dat emotie

georiënteerde coping mechanismen over het algemeen als minder adaptief worden gezien dan bijvoorbeeld probleem-georiënteerde coping. Onderzoek bij hetero- en homoseksuele mannen wees uit dat emotie-georiënteerde coping een mediërende factor was voor het verschil in de mentale gezondheid (Sandfort, Bakker, Schellevis, & Vanwesenbeeck, 2009). Dit duidt erop dat deze relatie ook het geval bij transgender jongeren; beide groepen behoren tot een

seksuele minderheid. Omdat adolescenten met genderdysforie in hogere mate dan hun leeftijdsgenoten stress ervaren, is het van belang om de invloed van veerkracht bij deze doelgroep verder te onderzoeken, zodat adaptieve coping strategieën kunnen worden ingezet bij de begeleiding van deze doelgroep.

Ouders geven vaak aan moeite te hebben met de begeleiding van hun transgenderkind. Omdat er over het algemeen weinig kennis over het onderwerp heerst onder ouders, kan dit tot onbegrip leiden. Wanneer ouders binnen het acceptatieproces van hun transgenderkind vermijdende coping strategieën hanteren, kan dit tot negatieve uitkomsten leiden bij het welbevinden van het kind (Wren, 2002). Ook een rigide beeld van sekserollen door ouders houdt verband met internaliserende problematiek (Hill, Melville, Sica, & Johnson, 2010). De band met de ouders heeft tevens gevolgen voor de relaties van de adolescent met

leeftijdsgenoten (Brown, Mounts, Lamborn, & Steinberg, 1993; Lieberman, Doyle, &

Markiewicz 1999). Omdat adolescenten zich steeds meer distantiëren van het gezinssysteem, is het in het belang van de jongere dat de relatie met de ouders goed is. Deze vormt de basis voor relaties met vrienden op latere leeftijd. Voor vervolgonderzoek wordt aangeraden om de ervaringen van ouders door middel van groepsinterviews te documenteren, om meer kennis te vergaren over de dingen waar ouders tegenaanlopen. Dit om vanuit professionele zorg beter aan te kunnen sluiten bij de behoeften van ouders, waar zowel ouder als kind hier uiteindelijk profijt van zal hebben.

Omdat adolescenten een aanzienlijk deel van hun dag doorbrengen binnen de muren van de school, is het belangrijk dat er kennis is over de mate van acceptatie die er heerst. De schoolse omgeving kan zowel een protectieve- als risicofactor vormen voor het welbevinden van de jongere. Waar pesten voor de ontwikkeling van de jongere als een risicofactor wordt gezien, kunnen vriendschappen hen juist veel steun bieden. Ook blijken externe factoren als algemeen opleidingsniveau samen te hangen met de mate van steun en acceptatie binnen de

school. Hoewel erkend wordt dat sociale steun een zeer belangrijke protectieve factor is voor het psychosociaal welbevinden, is er nog weinig onderzoek gedaan naar de invloed van vrienden op het welbevinden bij transgender jongeren. Om meer inzicht te krijgen in dit supportsysteem is nieuw onderzoek nodig, bij voorkeur door middel van focusgroepen met jongeren die in hun transitie zitten. Ook zou het interessant zijn om de ervaringen vanuit het perspectief van de vriend(inn)en te documenteren, om zo meer inzicht te krijgen in de protectieve factor ‘steun van vrienden’.

In veel studies naar het welbevinden en de problematieken rondom jongeren met genderdysforie wordt geen onderscheid gemaakt tussen FTM en MTF transgenders. In de toekomst zou het nuttig kunnen zijn om onderscheid te maken tussen de verschillende transitiepaden wanneer gekeken wordt naar het psychosociaal welbevinden. Jongens die vrouw worden zouden krijgen wellicht te maken met andere stressoren dan meisjes die bezig zijn man te worden. Zo blijken MTF transgenders hun genderidentiteit vaker verborgen te houden voor hun ouders dan FTM transgenders (Factor & Rothblum, 2008). Dit zou wellicht gevolgen kunnen hebben voor hun psychosociaal welbevinden, iets wat in de toekomst onderzocht dient te worden.

Allesomvattend ervaren adolescenten met genderdysforie over het algemeen meer stress en internaliserende problematiek dan hun leeftijdsgenoten, wat invloed heeft op hun psychosociaal welbevinden. Risicofactoren op respectievelijk individu-, gezins- en sociaal domein blijken met name emotie georiënteerde coping, vermijdend coping-gedrag van ouders en onveilig schoolklimaat nadelige invloed te hebben op het psychosociaal welbevinden. De protectieve factoren op die gebied van individu en sociale steun naar voren kwamen waren veerkracht met het aspect succesvolle coping en de aanwezigheid van vrienden. Het schooldomein kan aanzienlijk veel betekenen voor het psychosociaal welbevinden van transgender jongeren door middel van een effectief anti-pestbeleid en LHBT-allianties.

Referenties

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

Baird, G., Simonoff, E., Pickles, A., Chandler, S., Loucas, T., Meldrum, D., et al. (2006). Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames: The special needs and autism project (SNAP). Lancet, 368, 210–215. doi:10.1016/S0140-6736(06)69041-7

Brown, B. B., Mounts, N., Lamborn, S. D., & Steinberg, L. (1993). Parenting practices and peer group affiliation in adolescence. Child development, 64, 467-482. doi10.111 1/j.1467-8624.1993.tb02922.x

Budge, S. L., Adelson, J. L., & Howard, K. A. (2013). Anxiety and depression in transgender individuals: the roles of transition status, loss, social support, and coping. Journal of consulting and clinical psychology, 81, 545. doi:10.1037/a0031774

Burke, S. M. (2014). Hersenonderzoek bij kinderen en adolescenten met genderdysforie– eerste bevindingen. Neuropraxis, 18, 185-193. doi:10.1007/s12474-014-0065-9 Clark, T. C., Lucassen, M. F., Bullen, P., Denny, S. J., Fleming, T. M., Robinson, E. M., &

Rossen, F. V. (2014). The health and well-being of transgender high school students: results from the New Zealand adolescent health survey. Journal of Adolescent Health, 55, 93-99. doi:10.1016/j.jadohealth.2013.11.008

Coates, S. & Person, E. (1985). Extreme boyhood femininity: isolated behavior or passive disorder? Journal of Academic Child Psychiatry, 15, 6-38. doi:10.1016/S0002-7138(10)60113-6

Cochran, S. D., Sullivan, J. G., & Mays, V. M. (2003). Prevalence of mental disorders, psychological distress, and mental services use among lesbian, gay, and bisexual

adults in the United States. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 53-61. doi:10.1037/0022- 006X.71.1.53

Cohen-Kettenis, P. & Pfäfflin, F. (2003). Transgenderism and intersexuality in childhood and adolescence: Making choices. Thousand Oaks: Sage Publications.

Compas, B. E., Connor-Smith, J. K., Saltzman, H., Thomsen, A. H., & Wadsworth, M. E. (2001). Coping with stress during childhood and adolescence: Problems,

progress, and potential in theory and research. Psychological Bulletin, 127(1), 87- 127. doi:10.1037/0033-2909.127.1.87

Davey, A., Bouman, W. P., Arcelus, J., & Meyer, C. (2014). Social Support and

Psychological Well‐Being in Gender Dysphoria: A Comparison of Patients With Matched Controls. The journal of sexual medicine, 11, 2976-2985.

doi:10.1111/jsm.12681

De Sutter, P. (2006). Gender en de biologische oorzaken van genderdiversiteit. Verslagen van het RUG-centrum voor genderstudies, 15, 33-42. Verkregen van

http://www.cgs.ugent.be/nl/publicaties/verslagen

De Vries, A. L., Noens, I. L., Cohen-Kettenis, P. T., van Berckelaer-Onnes, I. A., &

Doreleijers, T. A. (2010). Autism spectrum disorders in gender dysphoric children and adolescents. Journal of autism and developmental disorders, 40, 930-936.

doi:10.1007/s10803-010-0935-9

Dumont, M., & Provost, M. A. (1999). Resilience in adolescents: Protective role of social support, coping strategies, self-esteem, and social activities on experience of stress and depression. Journal of youth and adolescence, 28, 343-363 .doi:10.1023/A:1021 637011732

Ehrensaft, D. (2011). Boys will be girls, girls will be boys: children affect parents as parents affect children in gender nonconformity. Psychoanalytic Psychology, 28, 528– 548. doi:10.1037/a0023828

Eisenberg, M. E., & Resnick, M. D. (2006). Suicidality among gay, lesbian and bisexual youth: The role of protective factors. Journal of adolescent health, 39(5), 662-668. doi:10.1016/j.jadohealth.2006.04.024

Factor, R., & Rothblum, E. (2008). Exploring gender identity and community among three groups of transgender individuals in the United States: MTFs, FTMs, and

genderqueers. Health Sociology Review, 17, 235-253. doi:10.5172/hesr.451.17.3.235 Fisk, N. M. (1973). Gender dysphoria syndrome (the how, what and why of a disease). In D. F. Laub, & P. Gandy (Eds.) Proceedings of the 2nd Interdisciplinary Symposium on Gender Dysphoria Syndrome. Stanford University Medical Center.


Fontaine, J. H. (2002). Transgender issues in counseling. In L. D. Burlew & D. Capuzzi (Eds.), Sexuality counseling (pp. 177– 194). New York: Nova Science Publishers Inc. doi:10.1007/s10964-010-9540-7

Fraser, L., & Knudson, G. A. (2015). Gender Dysphoria and Transgender Health. ABC of Sexual Health, 108.

Fuss, J., Auer, M. K., & Briken, P. (2015). Gender dysphoria in children and adolescents: a review of recent research. Current opinion in psychiatry, 28, 430-434.

doi:10.1097/YCO.0000000000000203

Garofalo, R., Deleon, J., Osmer, E., Doll, M., & Harper, G. W. (2006). Overlooked,

misunderstood and at-risk: Exploring the lives and HIV risk of ethnic minority male-to-female transgender youth. Journal of Adolescent Health, 38, 230-236. doi:10.10 16/j.jadohealth.2005.03.023

Gregor, C., Davidson, S., & Hingley‐Jones, H. (2014). The experience of gender dysphoria for pre‐pubescent children and their families: a review of the literature. Child & Family Social Work. doi:10.1111/cfs.12150

Grossman, A., D’Augelli, A., Jarrett Howell, T. & Hubbard, S. (2005) Parents’ reactions to transgender youths’ gender non-conforming expression and identity. Journal of Gay and Lesbian Social Services, 18, 3–16. doi:10.1300/J041v18n01_02

Grossman, A. H., & D'augelli, A. R. (2006). Transgender youth: Invisible and

vulnerable. Journal of homosexuality, 51, 111-128. doi:10.1300/J082v51n01_06 Grossman, A. H., D'augelli, A. R., & Frank, J. A. (2011). Aspects of psychological resilience

among transgender youth. Journal of LGBT Youth, 8, 103-115. doi:10.1080/19 361653.2011.541347

Hatzenbuehler, M. L. (2009). How does sexual minority stigma ‘‘Get under the skin’’? A psychological mediation framework. Psychological Bulletin, 135, 707–730.
 doi: 10.1037/a0016441

Hatzenbuehler, M. L. (2011). The social environment and suicide attempts in lesbian, gay, and bisexual youth. Pediatrics, 127, 896-903. doi:10.1542/peds.2010-3020

Hawton, K., Rodham, K., Evans, E., & Weatherall, R. (2002). Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. Bmj, 325, 1207-1211. doi:10.1136/bmj.325.7374.1207

Hill, D., Menvielle, E., Sica, K. & Johnson, A. (2010) An affirmative intervention for families with gender variant children: parental ratings of child mental health and gender. Journal of Sex and Marital Therapy, 36, 6–23. doi:10.1080/00926 230903375560

Holt, V., Skagerberg, E., Dunsford, M. (2014). Young people with features of gender dysphoria: demographics and associated difficulties. Clinical Child Psychology Psychiatry. doi:10.1177/1359104514558431

Kennedy, N. & Hellen, M. (2010) Transgender children: more than a theoretical challenge. Graduate Journal of Social Science, 7, 25–43.

Kosciw, J. G., Greytak, E. A., & Diaz, E. M. (2009). Who, what, where, when, and why: Demographic and ecological factors contributing to hostile school climate for lesbian, gay, bisexual, and transgender youth. Journal of Youth and Adolescence, 38, 976-988. doi:10.1007/s10964-009-9412-1

Larson, R., & Richards, M. H. (1991). Daily companionship in late childhood and early adolescence: Changing developmental contexts. Child development, 62, 284-300. doi:10.1111/j.1467-8624.1991.tb01531.x

Lev, A. (2004). Transgender Emergence: Therapeutic Guidelines for Working with Gender-Variant People and Their Families. The Haworth Press, Binghamton.

Lieberman, M., Doyle, A. B., & Markiewicz, D. (1999). Developmental patterns in security of attachment to mother and father in late childhood and early adolescence:

Associations with peer relations. Child development, 70, 202-213. doi:10.1111/1467 -8624.00015

Luthar, S. S., Chicchetti, D., & Becker, B. (2000). The construct of resilience: A critical evaluation and guidelines for future work. Child Development, 71, 543–562. doi:10.1111/1467-8624.00164

MacNeil, A. J., Prater, D. L., & Busch, S. (2009). The effects of school culture and climate on student achievement. International Journal of Leadership in Education, 12, 73-84. doi: /10.1080/13603120701576241

McGuire, J. K., Anderson, C. R., Toomey, R. B., & Russell, S. T. (2010). nate for

transgender youth: A mixed method investigation of student experiences and school responses. Journal of Youth and Adolescence, 39, 1175-1188 doi:10.1007/s10964 -010-9540-7

Meier, S. C., Pardo, S. T., Labuski, C., & Babcock, J. (2013). Measures of clinical health among female-to-male transgender persons as a function of sexual

orientation. Archives of Sexual Behavior, 42, 463-474. doi:10.1007/s10508-012-0052 -2

Meyer, I. H. (2003). Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay and bisexual populations: conceptual issues and research evidence. Psychological Bulletin, 129, 674-697. doi:10.1037/0033-2909.129.5.674

Meyer, I. H. (2015). Resilience in the study of minority stress and health of sexual and gender minorities. Psychology of Sexual Orientation and Gender Diversity, 2, 209. doi:

10.1037/sgd0000132

Moody, C., & Smith, N. G. (2013). Suicide protective factors among trans adults. Archives of sexual behavior, 42, 739-752. doi:10.1007/s10508-013-0099-8

Morgan, D. L., & Krueger, R. A. (1993). When to use focus groups and why. Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications

Nemoto, T., Bödeker, B., & Iwamoto, M. (2011). Social support, exposure to violence and transphobia, and correlates of depression among male-to-female transgender women with a history of sex work. American journal of public health, 101, 1980-1988. doi:10.2105/AJPH.2010.197285

Olson, K. R., Durwood, L., DeMeules, M., & McLaughlin, K. A. (2016). Mental health of transgender children who are supported in their identities. Pediatrics. doi:

Reisner, S. L., Vetters, R., Leclerc, M., Zaslow, S., Wolfrum, S., Shumer, D., & Mimiaga, M. J. (2015). Mental health of transgender youth in care at an adolescent urban

community health center: a matched retrospective cohort study. Journal of Adolescent Health, 56, 274-279. doi:10.1016/j.jadohealth.2014.10.264

Riley, E., Sitharthan, G., Clemson, L. & Diamond, M. (2013) Surviving a gender-variant childhood: the views of transgender adults on the needs of gender-variant children and their parents. Journal of Sex and Marital Therapy, 39, 241–263. doi:10.1080 /0092623X.2011.628439

Roberts, K. E., Schwartz, D., & Hart, T. A. (2011). Social anxiety among lesbian, gay,

bisexual, and transgender adolescents and young adults. Uit: Alfano, Candice A [Ed]; Beidel, Deborah C [Ed]. (2011). Social anxiety in adolescents and young adults: Translating developmental science into practice. (pp. 161-181). xii, 310 pp. Washington, DC, US: American Psychological Association; US.

Ruble, D. N., Taylor, L. J., Cyphers, L., Greulich, F. K., Lurye, L. E., & Shrout, P. E. (2007). The role of gender constancy in early gender development. Child development, 78, 1121-1136. doi:10.1111/j.1467-8624.2007.01056.x

Russell, S. T., & McGuire, J. K. (2008). The school climate for lesbian, gay, bisexual and transgender (LGBT) students. In M. Shinn & H. Yoshikawa (Eds.), Toward positive youth development: Transforming schools and community programs. 133–149. New York: Oxford University Press.

Ryan, C., Russell, S. T., Huebner, D., Diaz, R. and Sanchez, J. (2010), Family Acceptance in Adolescence and the Health of LGBT Young Adults. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 23, 205–213. doi:10.1111/j.1744-6171.2010.00246.x

Sandfort, T. G. M., Bakker, F., Schellevis, F., & Vanwesenbeeck, I. (2009). Coping styles as mediator of sexual orientation-related health differences. Archives of Sexual

Behavior, 38, 253-263. doi:10.1007/s10508-007-9233-9

Shumaker, S. A., & Brownell, A. (1984). Toward a theory of social support: Closing conceptual gaps. Journal of social issues, 40, 11-36. doi:10.1111/j.15404560 .1984.tb01105.x

Simons, L., Schrager, S. M., Clark, L. F., Belzer, M., & Olson, J. (2013). Parental support and mental health among transgender adolescents. Journal of Adolescent Health, 53, 791-793. doi:10.1016/j.jadohealth.2013.07.019

Sociaal Cultureel Planbureau (2012). Worden Wie Je Bent. Den Haag: Keuzenkamp, S. Sociaal Cultureel Planbureau (2013). Acceptatie van homoseksuelen, biseksuelen en

transgenders in Nederland 2013. Den Haag: Keuzenkamp, S., & Kuyper, L. Steensma, T. D., Biemond, R., de Boer, F., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Desisting and

persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study. Clinical child psychology and psychiatry, 16, 499-516. doi:10.1177/1359104510378303 Swaab, D. F. (2007). Sexual differentiation of the brain and behavior. Best Practice &

Research. Clinical endocrinology & Metabolism, 21, 431-44.

Tully, B. (1993). Aspects of interpersonal relationships for people with gender dysphoria and associated paraphilias. Sexual and marital therapy, 8, 137-145. doi:10.1080

/02674659308408189

VanderLaan, D. P., Leef, J. H., Wood, H., Hughes, S. K., & Zucker, K. J. (2015). Autism spectrum disorder risk factors and autistic traits in gender dysphoric children. Journal of autism and developmental disorders, 45, 1742-1750. doi:10.1007/s10803-014 -2331-3

Wallien, M. S., & Cohen-Kettenis, P. T. (2008). Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 1413-1423. doi:10.1097/CHI.0b013e31818956b9

Wren, B. (2002) I can accept my child is transsexual but if I ever see him in a dress I’ll hit him: dilemmas in parenting a transgendered adolescent. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 7, 377–397. doi:10.1177/1359104502007003006