Ontwikkeling van de Visuele Associatie Test Symptoomvaliditeit Variant (VAT-SVT)
Masterthese
Datum
: 9 mei 2014
Naam student
: Brenda Smolders
Collegekaartnummer
: 5973600
Adres
: Stadionplein 9-4, 1076 CE te Amsterdam
Telefoonnummer
: 06-22981859
E-mail adres
: brendasmolders90@hotmail.com
Eerste begeleider
: Dhr. Dr. J.F.M. de Jonghe (Medisch Centrum Alkmaar)
Tweede begeleider
: Dhr. Prof. Dr. B. Schmand (Universiteit van Amsterdam)
Tweede beoordelaar
: Dhr. Dr. S.P. van de Werf (Universiteit van Amsterdam)
Onderzoeksinstelling
: Medisch Centrum Alkmaar
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 Achtergrond ... 4
1.2 Probleemstelling ... 10
Hoofdstuk 2 Methoden ... 11
2.1 Steekproefkarakteristieken ... 11
2.2 Operationalisatie . ... 12
2.3 Materiaal . ... 16
2.4 Data-analyse . ... 18
2.5 Aantal proefpersonen ... 19
Hoofdstuk 3 Resultaten ... 20
3.1 Descriptieve gegevens ... 20
3.2 Discriminerend vermogen VAT-SVT ... 26
Hoofdstuk 4 Discussie ... 30
4.1 Uitkomsten van het onderzoek ... 30
4.2 Maatschappelijke relevantie . ... 30
4.3 VAT-SVT vergeleken met bestaande SVT’s ... 30
4.4 Theoretische betekenis . ... 35
4.5 Beperkingen van dit onderzoek ... 36
4.6 Conclusie ... 39
Literatuurlijst ... 40
Bijlage
... 42
Bijlage 1. Toestemmingsformulier onderzoek (controles-geen mantelzorgers): ... 42
Bijlage 2. Toestemmingsformulier onderzoek (simulanten – geen mantelzorgers): ... 43
Bijlage 3. Toestemmingsformulier onderzoek (controles – mantelzorgers): ... 44
Bijlage 4. Toestemmingsformulier onderzoek (simulanten – mantelzorgers): ... 45
Bijlage 5. Screeningsvragenlijst ... 46
Bijlage 6. Omschrijvingen van de target- en doelsimuli ... 47
Bijlage 7. Scoringsformulier VAT-SVT ... 48
Bijlage 8. Instructie simulanten ... 49
Bijlage 9. Uitgeschreven testinstructie van de VAT-SVT ... 50
Bijlage 10. Verschillende cut-off scores en bijbehorende sensitiviteit en specificiteit ... 52
Bijlage 11. Area Under the Curve van de ROC-analyse ... Error! Bookmark not defined.
Samenvatting
Deze masterthese betreft een onderzoek naar de ontwikkeling van een nieuwe variant van de Visuele Associatie Test: de VAT Symptoomvaliditeitstest (VAT-SVT). De VAT-SVT is opgebouwd uit twee zogenaamde ‘inzet’ of ‘effort’ onderdelen (Immediate Recall en Delayed Recall) en drie geheugentest condities (Paired Associates, Free Recall en Multiple Choice). Onderzoek heeft laten zien dat het onmiddellijk herkennen van nieuw aangeboden informatie relatief eenvoudig is, ook voor patiënten met aantoonbaar, licht hersenletsel (HL). Simulanten scoren laag op dergelijke herkenningstaken, omdat zij ten onrechte aannemen dat patiënten met HL de taak slecht zullen maken.
In dit onderzoek werden VAT-SVT testscores vergeleken van gezonde controles (N=33), ambulante geriatrische ziekenhuispatiënten (N=11) en geïnstrueerde simulanten (N=29). Nagegaan werd of scores op IR en DR een goede indicator zijn van inzet tijdens neuropsychologisch onderzoek, en of er verschillen zijn in het subtestprofiel van de drie groepen.
Tevens werd een bekende symptoomvaliditeitstest afgenomen, Test of Memory Malingering (TOMM). De resultaten van de VAT-SVT en TOMM werden onderling vergeleken.
Resultaten: Gezonde controles en patiënten behaalden een zeer goede score op onderdelen die effort meten, zoals blijkt uit een plafondeffect op de VAT-SVT indexen IR en DR. De simulanten scoorden significant lager op deze twee subtests; zij maakten gemiddeld achtmaal zoveel fouten. Reciever Operator Characteristics analyse van VAT-SVT IR en DR toonden een zeer hoge
sensitiviteit en specificiteit (97% - 100%) Dit betekent dat de VAT-SVT nagenoeg perfect onderscheid maakt tussen simulanten en controles/patiënten. Ook de TOMM maakte perfect onderscheid tussen controles en simulanten. De TOMM heeft een sensitiviteit en specificiteit van 100%.
Tussen de drie testgroepen was een duidelijk verschil te zien in het subtest profiel. Controles scoorden zeer goed op effort onderdelen en minder goed op daadwerkelijke geheugentests (PA). Het testprofiel van simulanten toonde een algehele verlaging van de scores, zowel op effort- als op geheugentest onderdelen. Ambulante geriatrische ziekenhuispatiënten lieten een geprononceerde verslechtering zien op de moeilijke testonderdelen, maar niet op effort onderdelen.
Dit onderzoek betreft de ontwikkeling van de nieuwe VAT-SVT. De effort indexen maken het mogelijk nagenoeg perfect onderscheid te maken tussen enerzijds geïnstrueerde simulanten en anderzijds gezonde controles en geheugenpoli patiënten. De gevonden samenhang tussen de VAT-SVT en de TOMM ondersteunt de soortgenoot validiteit van de nieuwe test. Onze bevindingen zijn van groot belang voor de alledaagse praktijk van onderzoek naar onderpresteren. Er bestaat immers behoefte aan het continue vernieuwen van het SVT testarsenaal, al was het omdat bij het lekenpubliek bekend kan worden dat een test in feite een SVT is en zo zijn waarde kan verliezen. Neuropsychologische testgegevens zijn slechts valide indien de proefpersoon zich voldoende inzet tijdens het maken van de tests. Neuropsychologisch onderzoek zou minstens één SVT moeten bevatten. De nieuwe VAT-SVT is potentieel een zeer goede kandidaat om aan het VAT-SVT testarsenaal te worden toegevoegd.
Hoofdstuk 1 Achtergrond
Cognitieve stoornissen in geval van vermeend hersenletsel of psychiatrische problematiek, worden bij uitstek gemeten met behulp van neuropsychologische tests. De diagnosticerend neuropsycholoog gaat er meestal van uit dat de betrokken patiënt zich inzet tijdens onderzoek, zodat een reëel beeld wordt verkregen van aard en ernst van de stoornissen. Echter, er zijn aanwijzingen te veronderstellen dat het soms schort aan voldoende inzet. Om die reden is in het werkveld van de klinisch werkzame neuropsycholoog de afgelopen jaren een groeiende interesse ontstaan voor het detecteren van zogenaamd ‘onderpresteren’. Als iemand presteert onder het niveau waartoe hij of zij bij een redelijke inzet feitelijk in staat zou moeten zijn, spreken we over onderpresteren (Schmand et al., 1999).
Dit betekent niet automatisch dat iemand die onderpresteert opzettelijk niet zijn best doet. Onderpresteren kan namelijk te wijten zijn aan psychiatrische symptomen, ernstige vermoeidheid of hevige pijn, waardoor de patiënt zich niet volledig inzet bij de testafname (Schmand et al., 1999). Er zijn een aantal psychiatrische ziektebeelden waarbij patiënten onder hun feitelijke kunnen presteren, namelijk somatoforme stoornis en nagebootste stoornis. Het doelbewust produceren van valse of overdreven lichamelijke of geestelijke symptomen om externe belangen te behartigen, zoals het ontvangen van zorg, een schadeclaim of het ontlopen van werkplicht, heet malingering (DSM-4). Een belangrijk verschil is de mate waarin de patiënt zich ervan bewust is dat hij onderpresteert. De DSM-5 maakt geen onderscheid tussen bewust en onbewust onderpresteren, malingering komt niet voor in de DSM-5. In de nieuwe DSM is wel de psychiatrische stoornis ‘’Nagebootste stoornis’’ opgenomen. Een onderdeel hiervan is het voorwenden van klachten.
Prevalentie
Simulatie en het overdrijven van symptomen (aggraveren) komt bij een aanzienlijke minderheid van neuropsychologische patiënten voor, met grotere prevalentie in de expertise en forensische dan in de klinische context (Bush et al., 2005).
De interpretatie van abnormale scores op neuropsychologisch onderzoek (NPO) van ziekenhuispatiënten is meestal ongecompliceerd. Slecht presteren tijdens NPO kan worden
beschouwd als een gevolg van het disfunctioneren van cognitieve vaardigheden (Lezak et al., 2004). Dit is overigens niet geheel in overeenstemming met Bush et al. (2005); zij beschreven het belang van onderzoek naar aggraveren in de klinische setting.
In bepaalde situaties komt het nabootsen of overdrijven van (cognitieve) beperkingen veel voor. Voorbeelden zijn patiënten met hersenletsel (HL) die een schadeclaim hebben ingediend. Ongeveer 30% van de patiënten die betrokken is bij een rechtszaak presteert onder hun feitelijke kunnen tijdens neuropsychologisch onderzoek (Hall et al., 2013). Bij een groep whiplashpatiënten die betrokken zijn bij een rechtszaakprocedure dikt 61% cognitieve beperkingen aan (Green et al., 2001). Soortgelijke resultaten zijn gevonden in andere patiëntengroepen, zoals mensen met het chronisch
vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie en verschillende andere diagnoses (Green et al., 2001).
Het is van belang alert te zijn op mogelijk onderpresteren indien de onderzochte patiënt een extern belang heeft bij de uitslag van het onderzoek, bijvoorbeeld het aantonen van stoornissen bij het verwerven of veiligstellen van een financiële compensatie in de vorm van ziektewet- of
invaliditeitsuitkering, of vergoeding voor geleden schade. Echter kan bij een intern motief (ziekenrol aannemen) ook respons bias aan de orde zijn.
Belang van inzet
De gegevens verzameld in neuropsychologisch onderzoek (NPO) zijn slechts valide indien de proefpersoon een compleet en nauwkeurig beeld geeft van de symptomen en als de proefpersoon voldoende inzet heeft getoond tijdens het maken van de tests (Bush et al., 2005).
Flaro et al., (2007) vergeleken de resultaten op de Trail Making Test-B (TMT-B) van twee groepen: mild traumatisch hersenletsel (HL) en ernstig traumatisch hersenletsel (HL). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de testresultaten van deze twee groepen. Als in dit onderzoek alleen gekeken werd naar de resultaten van patiënten die zich, op basis van de scores op de Green Word Memory Test, volledig hebben ingezet, werd er wel een significant verschil gevonden; de patiënten met ernstig HL scoorden significant slechter op de TMT-B dan de patiënten met mild HL.
Het effect van externe belangen op inzet van mensen tijdens testen werd onderzocht door Flaro et al. (2007). Op basis van de scores op de Green Word Memory Test (GWMT) werd bepaald of iemand tijdens het testen voldoende inzet getoond heeft. Een groep ouders die de voogdij over hun kinderen terug wil krijgen en een cognitief onderzoek moet doen om aan te tonen dat ze hier capabel voor zijn, hebben er baat bij zo goed mogelijk te presteren. Voor een groep patiënten met hersenletsel die betrokken zijn bij een schadeclaim, zou het financieel voordelig kunnen zijn als uit het NPO blijkt dat er cognitieve beschadigingen zijn. De GWMT-scores van deze groepen werden vergeleken. Van de ouders die de voogdij over hun kinderen terug wilden, detecteerde de GWMT 1.7% als
onderpresteerders en van de patiënten met mild traumatisch hersenletsel detecteerde zij 40% als onderpresteerders. De scores op de GWMT zijn niet afhankelijk van de hersenbeschadiging. Het detecteren van onderpresteren kwam twee keer zo veel voor bij patiënten met mild HL dan bij ernstig HL. Het verschil in het aantal onderpresteerders tussen de groepen is dus te verklaren door de verschillende externe belangen.
Aantonen van onderpresteren
De National Academy of Neuropsychology neemt in haar position paper stelling voor het toepassen van onderzoek naar symptoomvaliditeit en beschrijft relevante klinische methoden en specifieke testmethoden (Bush et al. 2005). Voorbeelden daarvan zijn forced choice tests en inconsistenties. 1. Bij een forced choice test moet een proefpersoon kiezen tussen een aantal
antwoordmogelijkheden. Een proefpersoon die niets kan onthouden, bijvoorbeeld een patiënt met ernstige amnesie, zal scoren op kans niveau, dat wil zeggen op een twee-keuzen taak slechts 50% juiste antwoorden geven. Wanneer een proefpersoon significant onder kans niveau scoort is aannemelijk gemaakt dat bewust verkeerde antwoorden zijn gegeven. Echter, slechts weinig personen zijn geneigd symptomen zo te presenteren dat de testscore onder kans niveau ligt. 2. Er is reden iemand te verdenken van onderpresteren als er een discrepantie is tussen de prestaties op het NPO en het gedrag tijdens of buiten de testsituatie (Tombaugh, 1996). Als uit NPO naar voren komt dat een patiënt ernstige geheugenproblemen heeft, dan zou het vreemd zijn dat geheugenproblemen niet aanwezig zijn in het alledaagse leven, bijvoorbeeld het kunnen onthouden van de route naar de plaats waar het neuropsychologisch onderzoek plaatsvindt.
3. Discrepanties tussen testresultaten van het NPO kunnen wijzen op onderpresteren. Het zou opmerkelijk zijn als een patiënt goed scoort op een geheugentest, maar slecht op aandachts- en concentratie tests. Immers, aandacht en concentratie worden verondersteld nodig te zijn voor het vasthouden en opslaan van informatie (Jelici et al., 2007).
4. Inconsistenties tussen verschillende tests met dezelfde meetpretentie kunnen wijzen op onderpresteren. Een proefpersoon kan verkeerd raden wat een test meet en zo inconsistent
antwoorden. De Digit Span test (cijferreeksen nazeggen) wordt door proefpersonen soms gezien als een geheugentest, terwijl deze aandacht en concentratie meet. Aandacht blijft relatief intact bij HL en globale amnesie (Tombaugh, 1996). Een lage score op Digit Span past met andere woorden niet bij het post acute neurologische beeld van HL. Een lage score kan wijzen op onderpresteren.
5. Een discrepantie tussen de testresultaten en de verwachte resultaten op basis van het hersenletsel kan een reden zijn om iemand te verdenken van onderpresteren (Tombaugh, 1996). Zo zou het vreemd zijn als mensen met mild HL op een NPO scoren alsof ze een algehele cognitieve achteruitgang hebben.
Faust et al .concludeerden dat het vermogen van neuropsychologen om onderpresteerders te identificeren puur op basis van hun klinische oordeel over testresultaten niet boven kans niveau uitstijgt (Faust et al., 1988 in Jelicic et al,. 2007). Dit laat het belang zien van het systematisch toepassen van symptoomvaliditeitstests.
Symptoomvaliditeitstests
Specifieke tests zijn beschikbaar gekomen die waardevol blijken bij het beoordelen of symptomen werkelijk zijn wat ze lijken te zijn. Deze zogenaamde symptoomvaliditeitstests (SVT’s) worden gebruikt om na te gaan of een patiënt zich voldoende inzet tijdens neuropsychologisch onderzoek, of dat er sprake is van ‘response bias’ of ‘onderpresteren’.
De SVT’s zijn er meestal op gebaseerd dat onderpresteerders weinig kennis hebben van echte neuropsychologische symptomen (Larrabee, 2005). Mensen die bewust onderpresteren zullen daarom verkeerd inschatten hoe een patiënt met HL het NPO zal maken.
De meeste cognitieve symptoomvaliditeitstests bestaan uit een herkenningstaak. Hierbij moet de proefpersoon aangeven of een gepresenteerde stimulus (plaatje/woord) al eerder getoond is. Mensen hebben een hoge capaciteit voor het opslaan en terughalen van visuele informatie (Tombaugh, 1996). Standing et al. (1970) lieten twee proefpersonen 1.100 plaatjes zien, 5 seconden per plaatje. Na 30 minuten kregen ze 100 plaatjes-paren te zien, waarvan ze één plaatje eerder gezien hadden. De twee proefpersonen herkenden 95% en 97% van de plaatjes. Zoals dit onderzoek laat zien zijn (visuele) herkenningstaken heel makkelijk. Ook voor patiënten met hersenbeschadiging. De tests worden zo aangeboden dat ze moeilijk lijken, waardoor malingerers denken dat patiënten met HL de taak slecht zullen maken. Zij zullen bewust fouten maken op deze test, terwijl patiënten met echte
hersenbeschadiging weinig tot geen fouten maken op de herkenningstests.
Veel SVT’s omvatten een Onmiddellijke Herkenning conditie (Immediate Recognition; IR) en een Uitgestelde Herkenning conditie (Delayed Recognition; DR) na 15-20 minuten. Malingerers nemen (onterecht) aan dat informatie verloren zal gaan in dit tijdsinterval en zij zullen daarom een
discrepantie laten zien van de testscores op de IR en DR.
Symptoomvaliditeitstests die uit meerdere subtests bestaan geven extra informatie over het scorepatroon van de patiënt. Zoals eerder gezegd is de herkenningstaak makkelijk. Vrije Reproductie en Gepaarde Associatie zijn subtests waarbij de patiënt zelf actief informatie op moet halen uit het geheugen. De meeste patiënten met HL hebben hogere scores op herkenningstaken dan op de Vrije Reproductie. Dit geldt voor zowel milde als ernstige hersenbeschadiging (Tombaugh, 1996). Een hogere score op VR dan op herkenning of gelijke scores op VR en herkenning is een reden om onderpresteren te vermoeden.
Geven van feedback
Voor gemotiveerde proefpersonen zal het geven van feedback een kans zijn om te leren en zij zullen daarom de test steeds beter maken. Het geven van feedback zal de malingerers helpen om in te schatten hoe ze de test aan het maken zijn en zij kunnen hun prestaties nauwkeurig in de gaten houden en aanpassen (Tombaugh, 1996). Pankratz (1983) dacht dat feedback simulanten aanzet tot nog slechter presteren. Simulanten willen immers niet horen dat ze iets goed doen.
Het effect van coaching
In het geval van bewust onderpresteren is het interessant om te kijken naar de voorbereiding van een patiënt op het NPO. De meeste malingerers zijn niet naïef en hebben directe of indirecte kennis over de specifieke symptomen die geassocieerd zijn met de ziekte of het letsel dat zij proberen na te bootsen (Tombaugh, 1996). Sommigen hebben directe kennis, omdat ze de symptomen vroeger wel degelijk gehad hebben. Anderen hebben indirecte kennis doordat zij informatie opgezocht hebben over de desbetreffende symptomen (Tombaugh, 1996). Deze malingerers hebben (enige) kennis over de symptomen en weten hoe ze moeten scoren op een NPO. Dit maakt het lastig om deze mensen als malingerers te detecteren.
In Amerika zijn enkele situaties beschreven van advocaten die hun cliënt leren hoe ze symptomen kunnen simuleren of aandikken (Rosen, 1995). Jelicic et al. (2007) onderzochten het effect van coaching op het detecteren van onderpresteerders met de Amsterdam Korte Termijn Geheugentest (AKTG) en de Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS). De studenten die aan dit onderzoek meewerkten werden in drie groepen ingedeeld: een controlegroep, een simulatie groep en een simulatie groep die gecoacht werd. De simulatie groep kreeg de instructie om de test te maken alsof ze last hadden van hersenbeschadiging na een auto-ongeluk. Er werd gevraagd symptomen van een hersenbeschadiging te simuleren of aan te dikken op een geloofwaardige manier. De gecoachte simulatie groep kreeg naast deze instructie ook informatie over het cognitieve
disfunctioneren na hersenbeschadiging. Daarnaast werden zij gewaarschuwd dat ze de symptomen niet moesten overdrijven. Zowel de AKTG als de SIMS kon 90% van de naïeve simulanten
detecteren. De AKTG detecteerde 70% van de gecoachte simulanten en de SIMS detecteerde 90% van de gecoachte simulanten. Hieruit kan geconcludeerd worden dat coaching de diagnostische nauwkeurigheid van de AKTG verlaagt.
Verschillende onderzoeken hebben het belang laten zien van SVT’s (Hall et al., 2013, Flaro et al., 2007, Green et al., 2001). Elk neuropsychologisch onderzoek zou daarom minstens één SVT moeten bevatten. Echter, wanneer bij het lekenpubliek bekend wordt dat een bepaalde neuropsychologische test in feite een SVT is, dan bestaat het risico dat de test zijn waarde verliest doordat de onderzochte zich hierop kan voorbereiden. Ondanks dat SVT’s voorhanden zijn, is er dus behoefte aan nieuwe SVT’s.
De Visuele Associatie Test (VAT) is een bekende geheugentest. Proefpersonen onthouden interactieve visuele associaties door middel van incidenteel leren (Lindeboom & Schmand, 2003). Recentelijk is een parallelversie ontwikkeld (Meyer, 2013). De VAT meet anterograde amnesie en blijkt bijzonder sensitief voor Alzheimer dementie (AD). Een aanpassing in de afname van de test maakt deze ook geschikt als symptoomvaliditeitstest. De testresultaten kunnen zo gebruikt worden voor het signaleren van zowel anterograde amnesie als van onderpresteren. Dit maakt het tot een efficiënte taak. In deze masterthese werd onderzocht wat de discriminatieve validiteit van de Symptoom Validiteitversie van de Visuele Associatie Test (VAT-SVT) is.
1.2 Probleemstelling
In deze masterthese werd de symptoomvaliditeitsversie van de Visuele Associatie Test (VAT-SVT) ontwikkeld. De VAT-SVT bestaat uit vijf onderdelen. De eerste twee onderdelen zijn onmiddellijke en uitgestelde herkenningstaken. De proefpersoon krijgt een reeks plaatjes te zien die hij moet
onthouden, de target-stimuli. Daarna krijgt de proefpersoon telkens twee plaatjes te zien: een target- en een doelstimulus. Hij moet aanwijzen wat de target-stimulus is (Immediate & Delayed Recognition, IR & DR). Met behulp van de consistentiemaat (CM) wordt berekend of de proefpersoon consistent is in het geven van antwoorden.
Na de herkenningstaken volgen drie geheugentaken. Bij de Gepaarde Associatie (PA) worden de target-stimuli getoond en wordt gevraagd wat de bijbehorende doelstimulus was. Bij de Vrije Reproductie (FR) wordt gevraagd om alle plaatjes die de proefpersoon nog weet van de test op te noemen. Het laatste onderdeel is Multiple Choice (MC). De proefpersoon krijgt de target-stimuli te zien en kan uit 4 antwoordmogelijkheden kiezen wat de bijbehorende doelstimulus is.
De testresultaten van drie groepen werden met elkaar vergeleken: de gezonde controles, poliklinische patiënten en de simulanten. Er werd onderzocht of de scores op de IR en DR een goede indicator zijn van de gegeven inzet tijdens het onderzoek. Daarnaast werden de antwoordpatronen van de drie groepen met elkaar vergeleken.
In dit onderzoek werden de volgende hypotheses gesteld:
1. De VAT-SVT onderscheidt simulanten goed van patiënten en gezonde controles.
2. De VAT-SVT maakt een beter onderscheid tussen simulanten en patiënten/controles dan de Test Of Memory Malingering (TOMM).
Dit onderzoek verwacht aan te tonen dat:
1. De gezonde controles en de poliklinische patiënten zullen significant hoger scoren op de IR, DR en consistentiemaat van de VAT-SVT dan de simulanten. De VAT-SVT heeft een sensitiviteit van ≥90%en een specificiteit van ≥90%.
2. De VAT-SVT heeft een minstens zo hoge sensitiviteit en specificiteit als de Test Of Memory Malingering (TOMM).
Hoofdstuk 2 Methoden
2.1 Steekproefkarakteristieken Wervings- en Screeningsprocedure
Gedurende de periode 20 januari 2014 tot 24 maart 2014 werden ambulante geriatrische ziekenhuispatiënten geworven die voor regulier onderzoek waren verwezen naar de
geheugenpolikliniek van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). De VAT-SVT werd opgenomen in het dementieprotocol. Alleen patiënten met een cognitieve stoornis of subjectieve angstklachten werden geïncludeerd. Nadat in het multidisciplinair overleg een diagnose gesteld was, werden de
testresultaten van de patiënt wel of niet meegenomen in het VAT-SVT onderzoek.
Voor de gezonde controlegroep en de simulanten werd enerzijds geworven onder partners of kinderen van de ambulante geriatrische ziekenhuispatiënten en anderzijds onder bekenden van de onderzoeker (BS).
Alle gezonde proefpersonen werden willekeurig verdeeld over twee groepen en vervolgens al dan niet geïnstrueerd de tests te maken als simulant.
Alle onderzochten werden eerst schriftelijk geïnformeerd over doel en werkwijze van het onderzoek en gaven schriftelijk toestemming (zie bijlage 1 t/m 4).
Inclusiecriteria
Het inclusiecriterium voor alle groepen was een leeftijd tussen 50 en 90 jaar. De groep ambulante geriatrische ziekenhuispatiënten bestond uit alle patiënten die in de periode van de testafname (20 januari 2014 tot 24 maart 2014) met geheugenstoornissen naar de afdeling geriatrie van het MCA kwamen.
Exclusiecriteria
Een exclusiecriterium voor alle groepen was een niet intact gehoor of visus. Voor de ambulante geriatrische ziekenhuispatiënten was een score van 9 of lager op de Cognitieve Screening Test (CST) een exclusiecriterium en voor de controlegroep en de simulanten was een score van 13 of lager op de Cognitieve Screening Test (CST) een exclusiecriterium. Dit staat gelijk aan een score op de Mini-Mental State Examination (MMSE) van respectievelijk 19 en 23 (Schmand et al., 1996).
Het exclusiecriterium voor de ambulante geriatrische ziekenhuispatiënten was een niet-Nederlandse moedertaal. Ook werden patiënten geëxcludeerd als de behandelend psycholoog oordeelde dat het te belastend was om de VAT-SVT af te nemen, naast het reguliere klinisch onderzoeksprotocol
Voor de controles en de simulanten waren de volgende exclusiecriteria van toepassing: moedertaal niet Nederlands, analfabetisme, ernstige hersenbeschadiging door een ongeluk, hersentumor, epilepsie, multiple sclerose (MS), ziekte van Parkinson, psychiatrische aandoening (zware depressie, psychose (schizofrenie), angststoornis), middelenmisbruik (alcohol, drugs of geneesmiddelen) waardoor delier en in het verleden behandeld voor alcohol- of drugsverslaving.
Voor de simulantengroep was kennis over symptoomvaliditeitstests een exclusiecriterium. Dit blijkt uit de opleidingsrichting/werkervaring en dit wordt indien nodig uitgevraagd door de onderzoeker. Er werd een screeningsvragenlijst opgesteld voor de inclusie en exclusiecriteria, zie bijlage 5.
2.2 Operationalisatie
De Visuele Associatie Test (VAT) is bedoeld voor het signaleren van anterograde amnesie en daarmee verband houdende ziektebeelden (VAT; Lindeboom & Schmand). De VAT bestaat
oorspronkelijk uit een zes-item en een twaalf-item versie. Recentelijk is de 24-item versie van de VAT ontwikkeld (Meyer, 2013). Deze masterthese zal de waarde als symptoomvaliditeitstest onderzoeken van de 24-item versie. De VAT-SVT is niet geschikt voor patiënten die klinisch evidente (duidelijk zichtbare) cognitieve stoornissen hebben. In de Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest beschrijven Schmand et al. (1999) dit als stoornissen die in het informele contact met de patiënt of tijdens het afnemen van de anamnese al blijken, zonder dat er cognitieve tests voor worden hoeven te gebruikt. Voorbeelden zijn in herhaling vallen, recente persoonlijke gegevens niet meer weten, niet kunnen refereren aan eerdere gespreksonderwerpen en opvallende traagheid.
2.1.1 Ontwikkeling van de VAT-SVT
De VAT-SVT is grotendeels gemodelleerd naar de Green Word Memory Test (GWMT). De GWMT bestaat allereerst uit twee herkenningscondities: Immediate Recognition (IR) en Delayed Recognition (DR). Er wordt bijgehouden of de proefpersoon tijdens de twee herkenningscondities consistent is in het geven van zijn antwoorden. De proefpersoon krijgt 1 punt als een item in de IR en DR goed herkend wordt of als een item in de IR en in de DR niet correct herkend wordt. Het totaal aantal punten wordt omgerekend naar een percentage, oftewel de consistentie-maat (CM). Simulanten zijn vaak niet consistent in het geven van foute antwoorden, omdat het een groot beroep doet op het werkgeheugen om te onthouden welke vragen tijdens de eerste herkenningstrial fout beantwoord zijn. Bij de GWMT is een score van ≤82.5% op de IR, DR of CM een reden om iemand te verdenken van onderpresteren. Deze grenswaarde is 3 standaarddeviaties onder de gemiddelde score van patiënten met ernstig hersenletsel of neurologische ziektes.
Na de herkenningscondities volgen respectievelijk de Multiple Choice (MC), Gepaarde Associatie (PA), Vrije Reproductie (FR) en Lange Termijn Vrije Reproductie (LTFR).
Er kan ook een beeld geschetst worden over de inzet van een proefpersoon door te kijken naar het scorepatroon op deze verschillende subtests. Aan het begin van de test moet de proefpersoon 20 woordparen leren, bijvoorbeeld varken-spek. Deze woordparen krijgt de proefpersoon twee keer te zien. Bij de IR en DR moet de proefpersoon uit 40 nieuwe woordparen de woorden herkennen die hij moest onthouden (bijvoorbeeld varken – ham). Hierna krijgt de proefpersoon het eerste woord van elk woordpaar te zien en kan hij uit 8 antwoordmogelijkheden kiezen wat het bijbehorende woord is (MC). Bij de PA krijgt de proefpersoon opnieuw het eerste woord te zien en moet hij vertellen wat het bijbehorende woord is. Bij de FR en LTFR wordt de proefpersoon gevraagd alle woorden te noemen die hij zich kan herinneren van de originele woordparen.
De subtests worden steeds moeilijker. Eerst hoeft de proefpersoon alleen een woord te herkennen (IR en DR), daarna krijgt hij een cue (MC en PA) en bij de laatste subtests (FR en LDFR) moet de
proefpersoon zonder cues zoveel mogelijk woorden reproduceren. Iemand die zich volledig inzet zal minder goed scoren naarmate de test moeilijker wordt. Er is reden om aan te nemen dat iemand zich niet voldoende inzet als de scores op de moeilijkere taken gelijk zijn aan de scores op relatief
makkelijkere taken. Het subtest profiel, van makkelijke (IR, DR) naar moeilijkere testonderdelen (PA, FR), laat zo bij controles een geleidelijke afname in scores zien en bij simulanten een algehele verlaging van het testprofiel. Patiënten met dementie laten een geprononceerde verslechtering zien op de moeilijke testonderdelen (Green et al., 1996).
De VAT-SVT is opgebouwd uit dezelfde subtests als de GWMT. In de VAT-SVT krijgt de
proefpersoon twee keer achter elkaar 24 target-kaarten te zien, bijvoorbeeld een bank, een pan en een ballon. De proefpersoon krijgt de instructie om goed naar de plaatjes te kijken en deze te onthouden. De aanbiedingssnelheid van de targets is minimaal 4 seconde per plaatje.
Daarna krijgt de proefpersoon 24 associatie kaarten te zien. Hierop staan de 24 targets met steeds een nieuw plaatje erbij getekend, bijvoorbeeld een bank met een eekhoorn erop, een pan met een dobbelsteen erin en een ballon waar een sleutel aanhangt. De proefpersoon moet benoemen wat er te zien is op beide plaatjes en aanwijzen welk van de twee plaatjes onthouden moest worden. Dit is de eerste herkenningsconditie, namelijk onmiddellijke Herkenning (IR). Na 15 minuten vindt de tweede herkenningsconditie plaats, namelijk uitgestelde Herkenning (DR). De proefpersoon krijgt dezelfde associatie kaarten te zien. Wederom moet de proefpersoon benoemen wat er op beide plaatjes te zien is en aanwijzen welk plaatje onthouden moest worden. Aan de hand van de scores op deze twee subtests kan een beeld geschetst worden over de inzet van de proefpersoon. Door de antwoorden op beide herkennings-subtests te vergelijken kan bepaald worden of de proefpersoon consistent is in het geven van zijn antwoorden. Hiervoor wordt, op dezelfde manier als in de GWMT, de consistentiemaat berekend.
Er is gekozen om de subtests van de VAT-SVT, net als bij de GWMT, steeds iets moeilijker te laten worden. Op deze manier kan ook het scorepatroon op de verschillende subtests gebruikt worden om een beeld te schetsen van de inzet van een proefpersoon. Er zijn geen multiple choice stimulus-kaarten van de VAT versie A en B. Deze zijn wel ontwikkeld voor versie C en D. Er is gekozen om de MC aan het einde van de VAT-SVT af te nemen. Immers, indien MC (van versie C en D) direct na de herkenning afgenomen zou worden, dan zal de proefpersoon het stimulusmateriaal van versie C en D vaker zien dan het stimulusmateriaal van versie A en B. Dit heeft invloed op de scores op de PA en FR.
Na de twee herkenningscondities worden wederom alle target-stimuli getoond en wordt gericht aan de proefpersoon gevraagd, zie tabel 1, wat er net bij het plaatje getekend was. Bijvoorbeeld door te vragen: ‘’Wat lag er net op de stoel/wat lag er in de pan/wat hing er aan de ballon?’’ Deze subtest heet Gepaarde Associatie (PA). Een duidelijke omschrijving van de doelstimulus wordt ook goed gerekend. Zie hiervoor bijlage 6.
Tabel 1.
Gerichte vragen naar de doelstimuli voor de Gepaarde Associatie (GA).
Vorm A Vorm B Vorm C Vorm D
1. Wat lag er op de stoel?
1. Wat had de visser aan zijn hengel?
1. Wat was op de bank te zien?
1. Wat was op de strijkplank te zien? 2. Wat hield de aap
vast?
2. Wat stond er op het bord?
2. Wat had het konijn in zijn mond?
2. Wat stak uit het boek?
3. Wat hing er aan de ballon? 3. Wat werd er aangestoken? 3. Wat was op de theepot te zien? 3. Wat lag in de asbak? 4. Wat lag er in de koekenpan?
4. Wat lag er onder de stolp?
4. Wat was onder de kaars te zien?
4. Wat hing over of aan de kleerhanger? 5. Wat lag er in de
kinderwagen?
5. Waar prikte de spuit in?
5. Wat of wie zat op de fiets?
5. Wat knipte de schaar?
6. Wat stond er in de inktpot?
6. Wat zat er aan de appel?
6. Wat was op de slee te zien?
6. Wat stak in de gebakspunt?
De subtest die hierop volgt is weer een stuk moeilijker, namelijk de Vrije Reproductie (FR). Hierbij wordt aan de proefpersoon gevraagd om alle plaatjes die hij nog weet van de test op te noemen. Dit zijn de zowel de target- als de doelstimuli. Een duidelijke omschrijving van de doelstimulus wordt ook goed gerekend. Zie hiervoor bijlage 6.
De laatste subtest van de VAT-SVT is Multiple Choice van versie C en D. De proefpersoon krijgt de target-stimuli te zien en kan uit 4 antwoordmogelijkheden kiezen wat de bijbehorende doelstimulus is. De proefpersoon krijgt bijvoorbeeld een plaatje te zien van de bank en moet uit vier plaatjes kiezen wat er net bijgekomen was: een eekhoorn, een kussen, een muis of een poes. De VAT-SVT is makkelijk te scoren. Elk goed antwoord of goede omschrijving van het antwoord levert 1 punt op en een verkeerd antwoord levert geen punten op. Het minimale en maximale goed te behalen
antwoorden is te vinden in tabel 2. Het scoringsformulier is te vinden als bijlage 7. Na de
herkenningscondities zal de VAT-SVT een geheugentest worden, zie tabel 2. De geheugen subtests van de VAT-SVT zijn op dezelfde geheugentechnieken gebaseerd als de VAT, namelijk visueel associëren.
Tabel 2.
De meetpretenties en het aantal te behalen punten van de VAT-SVT subtests.
IR DR PA FR MC Meetpretentie Aantal te behalen punten Inzet Inzet 24 24
Geheugen Geheugen Geheugen 24 48 12
Net als in de Test Of Memory Malingering (Tombaugh, 1996) zal over elk antwoord feedback worden gegeven. Bij een goed antwoord wordt gezegd: ‘’Heel goed/fantastisch/dat klopt/inderdaad.’’ Bij een verkeerd antwoord wordt gezegd: ‘’Dat is niet goed, het goede antwoord moet zijn…’’.
Voor gemotiveerde proefpersonen zal het geven van feedback een kans zijn om te leren en zij zullen daarom de test steeds beter maken. Het geven van feedback zal de malingerers helpen om in te schatten hoe ze de test aan het maken zijn en zij kunnen hun prestaties nauwkeurig in de gaten houden en aanpassen (Tombaugh, 1996; Pankratz, 1983).
Bij het benoemen van de plaatjes wordt niet gezegd dat de proefpersoon de plaatjes ook moet onthouden. Het leren van de associatie gebeurt via incidenteel leren. Hiervoor is het belangrijk dat er een goede associatie gemaakt wordt en er geen interferentie optreedt. Daarom corrigeert de testleider als er een verkeerd antwoord gegeven wordt op de IR, DR en de PA.
De Medische Ethische Toetsingscommissie (METC) Noord-Holland verleende toestemming dit onderzoek uit te voeren.
2.2.2 VAT-SVT als symptoomvaliditeitstest
De discriminatieve validiteit van de VAT-SVT geeft aan hoe goed de test onderscheid maakt tussen proefpersonen die zich volledig inzetten en onderpresteerders. Dit werd onderzocht door scores op de VAT-SVT te vergelijken tussen groepen patiënten met een vastgestelde amnestische stoornis (MCI en licht AD), gezonde proefpersonen en gezonde proefpersonen die geïnstrueerd werden op subtiele wijze geheugenklachten voor te wenden. De simulanten kregen een verhaal voorgelezen waarin ze zich moesten inleven (zie bijlage 8). In dit verhaal werd een situatie geschetst over een persoon die na een val geheugen- en concentratieproblemen opgelopen heeft. Hierdoor is deze persoon gestopt met werken en in de ziektewet terecht gekomen. Ondanks dat het geheugen en de concentratie in de afgelopen weken hersteld zijn, wil deze persoon meer tijd om thuis te herstellen. Vandaag moeten er enkele tests gemaakt worden om te onderzoeken of hij/zij klaar is om aan het werk te gaan. Omdat deze persoon zelf vindt dat hij/zij nog niet klaar is om aan het werk te gaan zal deze persoon de geheugen- en concentratieproblemen simuleren.
2.1.3 VAT-SVT als geheugentest
Na de twee herkenningscondities zal de VAT-SVT een geheugentest worden. De geheugen subtests van de VAT-SVT zijn op dezelfde geheugentechnieken gebaseerd als de VAT, namelijk visueel associëren. Echter zijn er nog geen normen voor de VAT-SVT als geheugentest en deze masterthese zal zich enkel richten op de VAT als symptoomvaliditeitstest. Het antwoordpatroon van de
proefpersoon tijdens de geheugen subtests is wel van belang, omdat dit kan helpen een beeld te schetsen van de inzet van de patiënt tijdens het testen.
2.3 Materiaal
Er werd onderzocht hoe ambulante geriatrische ziekenhuispatiënten scoorden op de VAT-SVT. Hiervoor werd de VAT-SVT opgenomen in het dementieprotocol. In dit dementieprotocol was ook de Cognitieve Screenings Test (CST) opgenomen.
Daarnaast werd onderzocht hoe gezonde personen en simulanten scoorden op de VAT-SVT. Voor deze groepen werd het VAT-SVT testprotocol opgezet. In dit testprotocol werd een
screeningsvragenlijst en de Cognitieve Screening Test (CST) opgenomen. Om de testscores op de VAT-SVT te vergelijken met een andere symptoomvaliditeitstest werd ook de Test Of Memory Malingering (TOMM) opgenomen in het testprotocol.
Twee maatregelen zijn genomen om te waarborgen dat de betrouwbaarheid van de resultaten zo hoog mogelijk uitvalt. 1. Eén proefleider (BS) onderzocht alle proefpersonen in de controlegroep en de simulantengroep. 2. Extra aandacht werd besteed aan standaardisatie van de testafname door training van proefleiders die patiënten onderzochten, en door het uitschrijven en opnemen in het testprotocol van de testinstructie voor VAT-SVT (zie bijlage 9).
Hieronder zullen de afgenomen tests en de psychometrische karakteristieken besproken worden.
2.3.1 Visuele Associatie Test-Symptoomvaliditeit Test (VAT-SVT)
De meetpretentie van de VAT-SVT is de inzet van de proefpersoon. De minimum en de
maximumscore voor de verschillende subtests zijn: IR; 0 – 24, DR; 0 – 24, PA; 0 – 12, FR; 0 – 48, MC; 0 – 12. De zuivere test-tijd is 25 minuten.
2.3.2 Cognitieve Screening Test-20 (CST-20)
De meetpretentie van de CST (Graaf & Deelman, 1991) is het anterograde en retrograde geheugen. Het doel van de test is het vaststellen van de aanwezigheid en de ernst van cognitieve achteruitgang bij ouderen vanaf 60 jaar. De CST-20 bestaat uit 20 eenvoudige vragen omtrent oriëntatie in tijd, persoonsgegevens en elementaire feitenkennis. Een goed antwoord levert 1 punt op en een antwoord in de goede richting ½ punt. De minimum score is 0 en de maximum score is 20. De afnameduur is 10-15 minuten. De interne consistentie (Cronbach’s alfa) is 0.89 (Dautzenberg et al., 1991) en de test-hertest betrouwbaarheid is 0,72-0,95 (Cotan, 2000).
2.3.3 Test Of Memory Malingering (TOMM)
De meetpretentie van de Test of Memory Malingering (TOMM) is inzet van de proefpersoon. Het doel van de test is om een beeld te schetsen van de inzet van een proefpersoon tijdens het testen. De TOMM heeft eerst een leertrial, waarbij de proefpersoon 50 plaatjes (target-stimuli) moet onthouden. Hierna volgt een herkennings-trial, waarbij de proefpersoon telkens de target-stimulus in combinatie met een afleider te zien krijgt. De proefpersoon moet de target-stimulus aanwijzen. Dit is
herkenningstrial-1. Hierna volgt er weer een leertrial, waarbij de proefpersoon de 50 target-stimuli nog een keer te zien krijgt. Dan wordt herkenningstrail-2 afgenomen. Na een interval van 15 minuten wordt (zonder leertrial) de herkenningstrial-3 afgenomen. Tijdens alle drie de trials worden de te leren stimuli met verschillende afleiders gepresenteerd. Elk goed antwoord levert 1 punt op. Per
herkenningstrial is de minimum score 0 en de maximum score 50. De afname duur is 15-20 minuten. Met een cutoff score van 45 (90% goed geantwoord) op trial 2 heeft de TOMM een specificiteit van 100% en een sensitiviteit van 82%. Met dezelfde cutoff score op trial 3 heeft de TOMM een specificiteit van 100% en een sensitiviteit van 89% (TOMM; Tombaugh, 1996).
2.3.4 Groningen Intelligentie Test (GIT)-woordenlijst
De meetpretentie van de GIT-woordenlijst is het premorbide verbale intelligentieniveau. De proefpersoon moet voor twintig woorden het synoniem kiezen uit vijf antwoordmogelijkheden. De minimumscore is 0 en de maximumscore is 20. De afnameduur is ongeveer 5-10 minuten. De interne consistentie (Cronbach´s alfa) is 0.73 en de test-hertest betrouwbaarheid is 0.89 (Luteijn & Bartelds, 2004).
2.4 Data-analyse
In het programma IBM SPSS Statistics 20 werden de onderzoeksgegevens geanalyseerd met vergelijkingen van gemiddelden, regressieanalyses, logistische regressieanalyses en analyses van sensitiviteit en specificiteit. Om na te gaan of parametrische of non-parametrische tests gebruikt moesten worden, werd over de testscores op IR, DR, PA, FR en MC de Shapiro-Wilk test of normality uitgevoerd.
Om te onderzoeken of in deze drie groepen de verdeling man/vrouw, het opleidingsniveau en de gemiddelde leeftijd gelijk was, werd een chi-kwadraat test en Kruskal-Wallis tests uitgevoerd.
Nagegaan werd in hoeverre de frequentieverdelingen van de groep simulanten overlapt met non-simulanten, namelijk de patiënten met een valide geheugenstoornis en de gezonde controles. Aan de hand van deze frequentieverdelingen werd een grensscore bepaald om iemand te verdenken van onderpresteren. De gekozen grensscore was de grensscore waarbij de sensitiviteit en specificiteit zo hoog mogelijk waren. De sensitiviteit is het percentage onderpresteerders dat als dusdanig wordt herkend. De specificiteit is het percentage niet-onderpresteerders dat als dusdanig wordt herkend. Een ideale test heeft een sensitiviteit en een specificiteit van 100%.
Bij de gekozen grensscore werd nagegaan hoeveel personen als true positives, true negatives, false positives en false negatives werden aangemerkt.
2.4.1 Statische Methode bij Hypothese 1
Het hoofdeffect van de testgroep werd bepaald door de scores op de subtests IR, DR, CM, PA, FR en MC tussen de drie testgroepen te vergelijken met een Kruskal Wallis toets. Bij een waarde van alpha ≤ 0.05 werd uitgegaan van een significant verschil tussen de groepen.
Onderzocht werd of de VAT-SVT een goede discriminatieve validiteit heeft voor het onderscheiden van controles en poliklinische patiënten enerzijds en simulanten anderzijds. De discriminatieve validiteit van zowel de IR, DR als CM werd bepaald. Per subtests (IR, DR, CM) werd een logistische regressieanalyse uitgevoerd met als onafhankelijke variabele de score op respectievelijk IR, DR of CM als voorspeller van de afhankelijke variabele onderpresteren. Met een receiver operating characterstics (ROC) analyse werd de area under the curve (AUC) en de standaard error berekend. De sensitiviteit en specificiteit werd bepaald bij verschillende cut-off scores. Vervolgens werd bepaald welke cut-off score de hoogste som van sensitiviteit én specificiteit heeft (Youden index).
2.4.2 Statische Methode bij Hypothese 2
De sensitiviteit en specificiteit van de VAT-SVT werden vergeleken met de sensitiviteit en specificiteit van de Test Of Memory Malingering (TOMM). Met een receiver operating characteristics (ROC) analyse werd voor beide tests de area under the curve (AUC) bepaald. De
betrouwbaarheidsintervallen rond the AUC werden geëvalueerd. Als de betrouwbaarheidsintervallen niet overlappen dan is er een significant verschil tussen de sensitiviteit en de specificiteit van de twee tests.
2.5 Aantal proefpersonen
Het benodigde aantal proefpersonen voor een sensitiviteit en een specificiteit van 90% werd berekend met de methode van Jones et al. (2003). Het aantal proefpersonen (N) voor een specificiteit van 90% werd bepaald met de formule:
Hierbij is de specificiteit (SP) 0.9, z = 1.96, het toevalsinterval/alfa 0.05 (W) en de prevalentie 0.5 (P). Het benodigde aantal proefpersonen is 277.
Het aantal proefpersonen (N) voor een sensitiviteit van 90% werd bepaald met de formule:
Hierbij is de sensitiviteit (SN) van 0.9, z = 1.96, het toevalsinterval/alfa 0.05 (W) en de prevalentie 0.5 (P). Het benodigde aantal proefpersonen is 277.
Hoofdstuk 3 Resultaten
3.1 Descriptieve gegevens
In totaal werden 75 gezonde controles gescreend op geschiktheid voor deelname aan dit onderzoek. Zes personen weigerden deel te nemen aan het onderzoek. Zeven personen waren 50 jaar of jonger. Van deze groep waren 42 bekenden van onderzoeker (BS).
Twee gezonde proefpersonen, beide familieleden van patiënt, weigerden te simuleren, met als reden dat zij vonden dat ‘liegen niet in hun aard ligt’, aldus betrokkenen. Deze twee werden vervolgens in de controlegroep ingedeeld. Zo ontstond een gezonde controlegroep, n= 33 en een geïnstrueerde simulantengroep, n= 29.
Het aantal geïncludeerde poliklinische patiënten bedroeg 11, waarvan 6 patiënten met Mild
Cognitieve Impairment-A (MCI-A), 2 met Lewy Body Dementie, 1 met lichte dementie, 1 met ernstige depressie en 1 met de diagnose ‘’subjectieve klachten, angst voor dementie’’.
Tabel 4. Demografische gegevens deelnemers (n=73)
Simulanten Patiënten Gezonde controles p-waarde Aantal proef- personen 29 11 33 V/M 17/12 5/6 24/9 P = 0.22 Leeftijd 60.0 (7.7, 50-78) 75.2 (9.0, 58-83) 61.2 (10.0, 50-87) P vs S; p < 0.01 P vs C; p < 0.01 S vs C; p = 0.99 Opleidings- niveau 5.7 (0.8, 4-7) 4.8 (1.3, 3-6) 5.9 (0.8, 4-7) P vs S; p = 0.07 P vs C; p < 0.01 S vs C; p = 0.47 CST 19.2 (1.1, 17-20) 16.4 (2.1, 13-20) 19.2 (1.1, 16.5-20) P vs S; p < 0.01 P vs C; p < 0.01 S vs C; p = 0.91 GIT- Woordenlijst 15.5 (2.0, 13-20) 13.3 (2.5, 9-17) 15.6 (2.2, 11-20) P vs S; p < 0.05 P vs C; p < 0.05 S vs C; p = 0.73 (..): SD en range laagste-hoogste score.
De demografische gegevens van de deelnemers aan dit onderzoek zijn weergegeven in tabel 4. Te zien is dat de controleconditie het hoogste percentage vrouwen bevat, gevolgd door respectievelijk de simulantenconditie en de patiënten-conditie. Het verschil in percentage vrouw tussen de groepen is niet significant, p =0.22.
Simulanten en gezonde controles verschillen niet qua demografische achtergrond op de vlakken leeftijd en opleidingsniveau, en hun score op de CST en score op de GIT-woordenlijst verschillen ook niet significant. De patiëntengroep scoort op elk van deze domeinen wel significant afwijkend. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is significant hoger dan van de simulanten en de gezonde controles. De patiënten scoren significant lager op de CST en de GIT-W dan de simulanten en gezonde controles. De patiënten hebben een lager opleidingsniveau dan de controlegroep.
Primaire uitkomsten op de SVT-SVT laten zien dat hoofd- en interactie-effecten bestaan tussen groepen en testindices (tabel 5). Geïnstrueerde simulanten presteren veel slechter dan patiënten en gezonde controles op zowel de VAT-SVT effort indices als de TOMM effort indices. Dit geldt voor de VAT-SVT IR, DR en CS maat en voor de TOMM trials 1, 2 en 3.
Groepen verschillen ook op de VAT-SVT geheugenindices, met name gezonde controles presteren beter op de PA en FR dan de geïnstrueerde simulanten en patiënten. De simulanten laten hier hogere scores zien dan de patiënten. Ter illustratie zijn de procentuele testscores weergegeven in grafiek 1.
Tabel 5. Kruskal Wallis Test (KW) en Mann Whitney (MW) Test resultaten VAT-SVT, TOMM voor simulanten, patiënten en gezonde controles (n= 73)
Simulanten N= 29 Patiënten N= 11 Gezonde controles N= 33 P- waardes KW P-waardes Post Hoc (MW) Richting VAT-SVT IR 16.5 (2.5, 12-21) 23.6 (0.8,22-24) 24.0 (0.00) P<0.01 S P, p<0.01 C P, p<0.01 S C, p<0.01 C > P > S DR 15.3 (2.7, 11-20) 23.0 (2.2, 17-24) 24.0 (0.2, 23-24) P<0.01 S P, p<0.01 C P, p<0.05 S C, p<0.01 C > P > S CM 16.1 (3.4, 9-21) 22.7 (2.3, 15-24) 24.0 (0.2, 23-24) P<0.01 S P, p<0.01 C P, p<0.01 S C, p<0.01 C > P > S PA 10.7 (3.3, 3-19) 7.1 (7.5, 0-24) 17,9 (4.9, 7-24) P<0.01 S P, p<0.05 C P, p<0.01 S C, p<0.01 C > S > P FR 15.48 (5.6, 4-28) 6.2 (7.4, 0-26) 28.4 (11.0, 7-44) P<0.01 S P, p<0.01 C P, p<0.01 S C, p<0.01 C > S > P MC 6.5 (1.7, 4-10) 9.6 (3.5,1-12) 12.0 (0.2, 11-12) P<0.01 S P, p<0.01 C P, p<0.01 S C, p<0.01 C > P > S TOMM - trial 1 31.0 (5.3, 22-42) nvt 48.5 (2.1, 41-50) P<0.01 S C, p<0.01 C > S - trial 2 33.7 (5.8, 20-45) nvt 49.8 (0.7, 47-50) P<0.01 S C, p<0.01 C > S - trial 3 35.2 (4.8, 24-46) nvt 50.0 (0.0, 50-50) P<0.01 S C, p<0.01 C > S
(..): SD en range laagste-hoogste score.
Subtests 1. Immediate Recognition 2. Delayed Recognition 3. Consistentie Maat 4. Gepaarde Associatie 5. Free Recall 6. Multiple Choice
Grafiek 1. De scores van de drie groepen op de zes subtests van de VAT-SVT uitgedrukt in procenten.
Hoofd-effect van de drie test-condities
Op de IR scoorden alle controles het maximaal aantal te behalen punten, namelijk 24. 8 van de 11 patiënten scoorden maximaal op de IR. Geen van de patiënten behaalde een score lager dan 22 punten. Met een score range tussen de 12 en 21 punten behaalden de simulanten minimaal een 50% en maximaal 87.5% score op IR. De gemiddeldes van de drie groepen verschillen significant van elkaar, p≤0.05, zie tabel 5. De controlegroep scoort het hoogst en de simulanten scoren het laagste. Op de DR scoorde niemand van de controlegroep lager dan 23 uit de 24 punten. Van de 11 patiënten scoorde 1 patiënt minder dan 20 punten. Met een score range tussen de 11 en 20 punten behaalden de simulanten minimaal een 45.8% en maximaal 83.3% score op de DR. De gemiddeldes van de drie groepen verschillen significant van elkaar, p≤0.05, zie tabel 5. De controlegroep scoort het hoogst en de simulanten scoren het laagste.
Op de CM scoorde niemand van de controlegroep lager dan 23 uit de 24 punten. Van de 11 patiënten scoorde 1 patiënt minder dan 20 punten. Met een score range tussen de 9 en 21 punten behaalden de simulanten minimaal een 37.5% en maximaal 87.5% score op de CM. De gemiddeldes van de drie groepen verschillen significant van elkaar, p≤0.05, zie tabel 5. De controlegroep scoort het hoogst en de simulanten scoren het laagste.
Op de PA zijn er 24 punten te behalen. Van de 11 patiënten scoorden 9 patiënten minder dan 7 punten. De simulanten scoorden tussen de 3 en de 19 punten (respectievelijk 12.5% en 79.2% goed). Met een score range tussen de 7 en 24 punten behaalden de controles minimaal een 29.2% en maximaal 100% score op de PA. De gemiddeldes van de drie groepen verschillen significant van elkaar, p≤0.05, zie tabel 5. De controlegroep scoort het hoogst en de patiënten scoren het laagste.
Net als bij de PA scoorden ook hier de patiënten gemiddeld het laagste. Van de 48 punten die er te behalen zijn op de FR scoorden er 10 patiënten minder dan 11 punten. Met een score range tussen de 4 en 28 punten behaalden de simulanten minimaal een 8.3% en maximaal 58.3% score op de FR. De scores van de controles varieerden tussen de 7 en 44 punten, procentueel komt dit
overeen met respectievelijk 14.6% en 91.7% goed. De drie controles met de laagste score (7, 8 en 12 goed) hebben Verhagen-opleidingsniveau 6/7 en scoorden op de GIT-woordenlijst respectievelijk 18, 17 en 15. De gemiddeldes van de drie groepen verschillen significant van elkaar, p≤0.05, zie tabel 5. De controlegroep scoort het hoogst en de patiënten scoren het laagste.
Niemand van de controles scoorde lager dan 11 uit de 12 punten op de MC. Met een score range tussen de 1 en 12 punten behaalden de patiënten minimaal een 8.3% en maximaal 100% score op de MC. Van de 11 patiënten scoorden 8 patiënten meer dan 9 punten. De simulanten scoorden tussen de 4 en 10 punten (respectievelijk 33.3% en 83.3% goed). De gemiddeldes van de drie groepen verschillen significant van elkaar, p≤0.05, zie tabel 5. De controlegroep scoort het hoogst en de simulanten scoren het laagste.
Invloed van geslacht, leeftijd en opleidingsniveau op de effort-subtests
Om te onderzoeken wat de invloed is van geslacht op de VAT-SVT werden de scores van de mannen en vrouwen vergeleken. Er is geen significant verschil tussen de scores van de mannen en vrouwen op de effort indices. Dit geldt voor de controles, simulanten en de patiënten, zie tabel 6 A. Op de geheugen indices is er een verschil tussen de mannen en vrouwen van de simulantenconditie op de FR, p<0.05. De vrouwen halen significant hogere scores, p=0.02. Tevens is er een verschil tussen de mannen en vrouwen van de patiëntenconditie op de FR, p<0.05. De vrouwen halen significant hogere scores, p=0.03.
Om de invloed van leeftijd te onderzoeken werd er een correlatie berekend tussen de leeftijd en de scores op respectievelijk IR, DR, CM, PA, FR en MC. De correlaties tussen leeftijd en de scores op de effort indices zijn niet significant. Dit geldt voor de controles, simulanten en de patiënten, zie tabel 6 B. Leeftijd heeft wel invloed op de FR scores van de controles, er is een correlatie gevonden van -0.40. Hoe hoger de leeftijd, hoe lager de controles scoren op de FR. Tevens heeft leeftijd invloed op de MC scores van de simulanten, er is een correlatie gevonden van 0.54. Hoe hoger de leeftijd, hoe hoger de simulanten scoren op de MC.
Om de invloed van opleidingsniveau te onderzoeken werd er een correlatie berekend tussen het opleidingsniveau (Verhage) en de scores op respectievelijk IR, DR, CM, PA, FR en MC. De
correlaties tussen opleidingsniveau en scores op zowel de effort indices als de geheugen indices zijn niet significant, zie tabel 6 B. Dit geldt voor de controles, simulanten en de patiënten.
Tabel 6 A. P-waarden van Mann-Whitney (geslacht) van VAT-SVT- en TOMM scores voor simulanten, patiënten en gezonde controles (n= 73).
IR DR CM PA FR MC T-1 T-2 T-3
Geslacht Controles Nvt 0.54 0.54 0.17 0.17 0.54 0.46 0.95 0.52 Simulanten 0.40 0.36 0.82 0.69 <0.05 0.07 0.80 0.12 0.44
Patiënten 0.73 0.64 0.92 0.31 <0.05 0.92 - - -
Tabel 6 B. Correlaties tussen leeftijd/opleidingsniveau en VAT-SVT- en TOMM scores voor simulanten, patiënten en gezonde controles (n= 73).
IR DR CM PA FR MC T-1 T-2 T-3 Leeftijd Controles - -0.30 -0.30 -0.32 -0.40 -0.08 -0.07 -0.07 -0.11 Simulanten 0.11 0.35 0.16 0.05 0.10 0.54 0.31 0.28 0.27 Patiënten 0.04 0.08 0.33 0.04 -0.57 0.18 nvt nvt nvt Opleiding Controles - 0.21 0.21 -0.09 0.30 0.21 0.15 0.18 -0.11 Simulanten 0.03 0.19 0.27 0.36 -0.14 0.29 -0.22 -0.09 -0.20 Patiënten 0.19 0.26 0.12 0.05 -0.18 0.11 nvt nvt nvt
Als bijvoorbeeld gekeken wordt naar de invloed van geslacht op de DR van de controles, dan worden de scores van de mannen en de vrouwen op deze subtests vergeleken, p= 0,55. Dit betekent dat er geen significant verschil is tussen de scores van de mannen en de vrouwen op deze subtest. Als gekeken wordt naar de invloed van leeftijd op de IR van de patiënten, dan wordt er een
niet-significante correlatie gevonden van 0.04. Dit betekent dat leeftijd geen invloed heeft op de score van de patiënten op deze subtest.
Als gekeken wordt naar de invloed van opleidingsniveau op de CM van de simulanten, dan wordt er een niet-significante correlatie gevonden van 0.27. Dit betekent dat opleidingsniveau geen invloed heeft op de score van de simulanten op deze subtest.
Er is een relatie tussen de mate van dementie en de scores van de patiënten op de FR. De scores op de CST (mate van dementie) en de FR correleren met 0.68. Er is geen correlatie tussen de mate van dementie en de scores op de PA of de MC.
Interactie-effect van de subtests en de testgroepen
Een duidelijk plafond effect blijkt op de VAT-SVT effort subtests voor de controles en patiënten, zie tabel 5. Alle drie de groepen scoren lager op de PA dan op de effort-subtests. Als de procentuele scores op de IR en FR vergeleken worden blijkt dat de patiëntengroep ten opzichte van de simulanten en de controles een significant grotere verslechtering van testresultaten laten zien, tabel 7. In grafiek 1 is te zien dat patiënten de sterkst dalende lijn laten zien tussen de score op IR en de
geheugenindices PA en FR. De verslechtering van de simulanten en de controles verschillen onderling niet van elkaar, tabel 7.
De procentuele scores op de FR zijn voor alle drie de groepen lager dan op de PA. Er is geen significant verschil tussen de verslechtering van de drie groepen, zie tabel 7.
Alle drie de groepen halen een procentuele hogere score op de MC dan op de FR. De patiënten laten ten opzichte van de simulanten en de controles de grootste verbetering van testresultaten zien, tabel 7. In grafiek 1 is te zien dat de patiënten de sterkst stijgende lijn laten zien tussen FR en MC. De
simulanten laten de minst grote verbetering zien. In grafiek 1 is te zien dat de lijn van de simulanten tussen FR en MC het meest vlak loopt. De procentuele verbeteringen van de drie groepen verschillen onderling significant van elkaar, tabel 7. De testpatronen van de drie groepen tonen aan dat de VAT-SVT inderdaad opgebouwd is uit verschillende componenten, namelijk effort-subtests en geheugen-subtests.
Tabel 7. Kruskal Wallis Test resultaten van de verschilscores tussen de geheugenindices, uitgedrukt in procenten, van de simulanten, patiënten en gezonde controles (n= 73)
Gemiddeld procentueel verschil
P-waardes Richting
Verschil van Controles -25.6 (20.4, -70.8 tot 0) C S, 1.00 P > C / S
P > C / S IR-PA Simulanten -24.3 (13.1, -58.3 tot 4.2) C P, 0.00*
Verschil van IR-FR Patiënten Controles Simulanten Patiënten -68,6 (30.2, -95.8 tot 0.0) -40.8 (23.0, -85.4 tot -8.3) -36.3 (14.2, -62.5 tot -12.5) -85.2 (15.3, -100 tot - 45.8) P S, 0.00* C S, 0.51 C P, 0.00* P S, 0.00*
Verschil van Controles -15.2 (21.5, -58.3 tot 18.8) C S, 0.45 P / C / S PA-FR Simulanten -12.3 (13.2, -37.5 tot 20.8) C P, 0.99
Patiënten -16.7 (26.4, -77.1 tot 20.8) P S, 0.59
Verschil van Controles 40.6 (23.2, 8.3 tot 85.4) C S, 0.00* P > C > S FR - MC Simulanten 21.7 (15.1, -4.2 tot 50) C P, 0.01*
Patiënten 66.7 (29.9, 4.1 tot 100) P S, 0.00* (..): SD en range laagste-hoogste score.
3.2 Discriminerend vermogen VAT-SVT
3.2.1.Simulanten vs. controles
ROC analyse van de VAT-SVT scores laat zien dat de subtests IR, DR en CM een cut-off score hebben waarbij de sensitiviteit en de specificiteit beide 100% zijn. De cut-off scores zijn
respectievelijk: ≤22, ≤ 21, en ≤22, zie tabel 8. Dit betekent dat bij deze cut-off score alle simulanten gedetecteerd worden en niemand van de controlegroep als simulant wordt aangezien. In bijlage 10 zijn de verschillende cut-off scores met sensitiviteit en specificiteit weergegeven.
Tabel 8. Optimale cut-off scores IR, DR en CM simulanten en controles Subtest Cut-off score Sensitiviteit specificiteit
IR ≤22 100% 100%
DR ≤21 100% 100%
CM ≤22 100% 100%
3.2.2.Simulanten vs. patiënten
Zoals blijkt uit de ROC analyse is de optimale cut-off score van de IR ≤21, zie tabel 9. Hierbij heeft de test een sensitiviteit en een specificiteit van 100%. Dit betekent dat bij deze cut-off score alle
simulanten gedetecteerd worden en niemand van de controlegroep als simulant aangezien wordt. De optimale cut-off score van de DR is ≤ 20, zie tabel 9. Hierbij worden alle simulanten gedetecteerd, maar wordt 9% van de patiënten als simulant aangezien. Eén patiënt scoorde17 punten op de DR. De optimale cut-off score van CM is ≤ 20, zie tabel 9. Hierbij wordt 93% van de simulanten
gedetecteerd. Twee simulanten haalden 21 punten op de CM. Bij deze cut-off score wordt 9% van de patiënten als simulant aangezien. Eén patiënt scoorde 16 punten op de CM.
Tabel 9. Optimale cut-off scores IR, DR en CM simulanten en patiënten. Subtest Cut-off score Sensitiviteit specificiteit IR ≤21 100% 100% DR ≤20 100% 91% CM ≤20 93% 91%
De Area Under The Curve, zie tabel 10 en grafiek 2, laat zien dat IR een significant hogere
sensitiviteit en specificiteit heeft dan de overige subtests, en dat de sensitiviteit en specificiteit van de DR, en CM en onderling niet significant van elkaar verschillen. In bijlage 10 zijn de verschillende cut-off scores met sensitiviteit en specificiteit weergegeven.
Tabel 10. ROC-analyse IR, DR en CM simulanten en patiënten. Subtests Area Std. Error 95% Confidence interval
Lower bound Upper bound
IR 1,000 0,000 1,000 1,000
DR 0,973 0,028 0,919 1,000
CM 0,937 0,058 0,824 1,000
Grafiek 2. ROC curve IR, DR en CM simulanten en patiënten.
3.2.3.Simulanten vs. controles/patiënten
Zoals blijkt uit de ROC analyse is de optimale cut-off score van de IR ≤21, zie tabel 11. Hierbij heeft de test een sensitiviteit en een specificiteit van 100%. Dit betekent dat bij deze cut-off score alle simulanten gedetecteerd worden en niemand van de controlegroep als simulant aangezien wordt. De optimale cut-off score van de DR is ≤20, zie tabel 11. Hierbij worden alle simulanten juist gedetecteerd, maar wordt 3% van de groep patiënten/controles als simulant aangezien. Eén patiënt scoorde17 punten op de DR.
De optimale cut-off score van CM is ≤ 20, zie tabel 11. Hierbij wordt 93% van de simulanten juist gedetecteerd. Twee simulanten haalden 21 punten op de CM. Bij deze cut-off score wordt 3% van de patiënten als simulant aangezien. Eén patiënt scoorde16 punten op de CM.
Tabel 11. Optimale cut-off scores IR, DR en CM simulanten en controles/patiënten. Subtest Cut-off score Sensitiviteit specificiteit IR ≤21 100% 100% DR ≤20 100% 97,7% CM ≤20 93,1% 97,7%
De Area Under The Curve, zie tabel 12 en grafiek 3, laat zien dat IR een significant hogere
sensitiviteit en specificiteit heeft dan de overige subtests, en dat de sensitiviteit en specificiteit van de DR en CM onderling niet significant van elkaar verschillen. In bijlage 10 zijn de verschillende cut-off scores met sensitiviteit en specificiteit weergegeven.
Tabel 12. ROC-analyse IR, DR en CM simulanten en controles/patiënten. Subtests Area Std. Error 95% Confidence interval
Lower bound Upper bound
IR 1,000 0,000 1,000 1,000
DR 0,993 0,07 0,979 1,000
CM 0,984 0,015 0,955 1,000
Grafiek 3. ROC curve IR, DR en CM simulanten en controles/patiënten.
3.3 Discriminerend vermogen TOMM
Zoals blijkt uit de ROC analyse is de optimale cut-off score van de TOMM-1 ≤40, zie tabel 13. Bij deze cut-off score wordt 93% van de simulanten gedetecteerd. Twee simulanten scoorden respectievelijk 41 en 42 punten op de TOMM-1. Bij deze cut-off score heeft de test een specificiteit van 100%. Dit betekent dat alle controles juist geclassificeerd zijn.
De optimale cut-off score van de TOMM-2 is ≤45, zie tabel 13. Dit betekent dat bij deze cut-off score alle simulanten gedetecteerd worden en niemand van de controlegroep als simulant aangezien wordt. De optimale cut-off score van de TOMM-3 is ≤46, zie tabel 13. Dit betekent dat bij deze cut-off score alle simulanten gedetecteerd worden en niemand van de controlegroep als simulant aangezien wordt. In bijlage 10 zijn de verschillende cut-off scores met sensitiviteit en specificiteit weergegeven.
Bij een cut-off score van ≤45 op TOMM-3, zoals beschreven in de handleiding van de TOMM, heeft de TOMM bij onze proefpersonen een sensitiviteit van 96.2% en een specificiteit van 100%.
Tabel 13. Optimale cut-off scores op trial 1, 2 en 3 van de TOMM met het onderscheid tussen simulanten en controles Subtest Cut-off score Sensitiviteit specificiteit TOMM-1 ≤40 92,6% 100% TOMM-2 ≤45 100% 100% TOMM-3 ≤46 100% 100% 29
Hoofdstuk 4 Discussie
4.1 Uitkomsten van het onderzoek
Dit onderzoek richtte zich op de ontwikkeling van een nieuwe variant van VAT, de
symptoomvaliditeitstest VAT (VAT-SVT). De VAT-SVT bevat zogenaamde effort indexen en maten voor episodisch geheugen zoals in andere, reguliere geheugentests. De effort indexen Onmiddellijke Herkenning (IR), Uitgestelde herkenning (DR) en Consistentie (CM) uit de VAT-SVT onderscheiden nagenoeg perfect tussen proefpersonen die de opdracht hadden te simuleren van proefpersonen die zich volledig inzetten, alsmede van patiënten. Leeftijd, geslacht en opleidingsniveau hebben geen invloed op de effort-indices. De VAT-SVT hangt bovendien in zeer hoge mate samen met een soortgelijke test, de TOMM, hetgeen de validiteit van de VAT-SVT onderstreept.
4.2 Maatschappelijke relevantie
Onze bevindingen met deze nieuwe SVT zijn van belang voor het onderzoek naar
onderpresteren tijdens neuropsychologisch onderzoek in het algemeen. Onderpresteren komt veel voor en prevalentieschattingen lopen uiteen van 10- 64% (Hoogstraten & Kemperman, 2005), al naar gelang de onderzoekssetting. Kennis over SVT’s blijft niet behouden tot psychologen. Er zijn
aanwijzingen dat personen die getest worden zich via internet oriënteren op het soort tests dat gebruikt wordt tijdens neuropsychologisch onderzoek, inclusief SVT’s. In andere gevallen lijkt het erop dat letselschade experts en advocaten hun cliënten voorbereiden wanneer zij opgaan voor
neuropsychologisch onderzoek (Rosen, 1995). Het is daarom van eminent belang dat nieuwe methoden van onderzoek naar onderpresteren en nieuwe SVT’s worden ontwikkeld, om zo als het ware de concurrentie voor te blijven. In dit onderzoek vonden wij dat gezonde controles en patiënten van een geheugenpolikliniek nagenoeg foutloos scoren op de effort indexen uit de VAT-SVT. Dit sluit naadloos aan bij eerdere bevindingen met soortgelijke tests. De simulanten scoorden beduidend slechter op de effort-indexen van de VAT-SVT. Het gemiddelde verschil tussen de scores van patiënten en simulanten op de effort-subtests bedroeg 29,7%.
Niet alleen lijkt de test zeer bruikbaar bij het opsporen van onderpresteren, zonder dat deze te moeilijk is voor patiënten met werkelijke geheugenstoornissen, maar ook wordt nu een nieuwe en nog onbekende SVT toegevoegd aan het arsenaal van de praktisch werkende psycholoog. Dit belang kan niet worden onderschat, gezien het voorkomen van onderpresteren tijdens testen en de schattingen over bekendheid met SVT’s onder proefpersonen.
4.3 VAT-SVT vergeleken met bestaande SVT’s
Dit onderzoek sluit aan bij eerder onderzoek naar symptoomvaliditeitstests. De VAT-SVT is gemodelleerd naar de Green Word Memory Test. De GWMT bestaat uit woordparen die proefpersoon te lezen krijgt, waarna achtereenvolgens de condities IR, DR, CM, PA, MC en FR worden afgenomen. In een onderzoek bij neurologische patiënten en geïnstrueerde, ‘sophisticated’ simulanten (n=45) bleek de GWMT simulanten te onderscheiden van patiënten (sensitiviteit 97,7%, specificiteit 100%). Wel moet hier opgemerkt worden dat de consistentiemaat (CM) een vreemde maat is. Als een proefpersoon tijdens de IR niet goed scoort, maar wel tijdens de DR, dan haalt deze proefpersoon automatisch een lage score op CM, terwijl de prestatie van deze proefpersoon wel is verbeterd. De
CM lijkt daarom niet de ideale maat om een proefpersoon te verdenken van onderpresteren. De TOMM toont proefpersonen 50 afbeeldingen die vervolgens dienen te worden herkend uit evenzoveel targets als afleiders. In een onderzoek bij patiënten met cognitieve beschadiging, afasie, THL,
gezonde controles en geïnstrueerde, ‘sophisticated’ simulanten (n=148) bleek de TOMM simulanten te onderscheiden van niet-simulanten (sensitiviteit 89%, specificiteit 95%). Gervais el al. (1999) vonden dat de GWMT meer patiënten classificeert als onderpresteerder dan het geval is met de TOMM, mogelijk samenhangend met de aanbieding van afbeeldingen, dan wel het lezen van woorden. Green & Allen (2000)stellen dat patiënten in het algemeen vaker klagen over verbale geheugenproblemen dan over visuo-spatiële problemen. Een bekend principe in de neurologie en neuropsychologie is dat visuele informatieverwerking in zekere mate dominant is over verwerking via andere zintuigen (Hilton, 2001). Men onthoudt nu eenmaal beter wat men ziet, dan wat men hoort. Het VAT-SVT onderzoek (sensitiviteit 100%, specificiteit 100%) sluit nauw aan bij eerder onderzoek naar symptoomvaliditeitstests.
In dit onderzoek naar de nieuwe VAT-SVT werden 24 afbeelding getoond aan patiënten, gezonde controles, en geïnstrueerde, ‘sophisticated’ simulanten. De simulanten werden financieel beloond om zo goed mogelijk hun rol te vervullen tijdens onderzoek. Tevens werd de TOMM afgenomen bij de controles en de simulanten. Resultaten laten zien dat beide tests vergelijkbaar onderscheid maken tussen de groepen. Net als de GWMT bied de VAT-SVT ook een geheugenindex, hetgeen in combinatie met de effort condities van belang is voor de differentiaal diagnostiek van
geheugenklachten. Een en ander impliceert dat de VAT-SVT past binnen de nog jonge traditie van nieuw ontwikkelde, specifieke SVT’s en een aanvulling is op het bestaande testarsenaal.
