BACHELORTHESE
KLINISCHE PSYCHOLOGIE
FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN
GEDRAGSWETENSCHAPPEN
UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
De Invloed van Acceptance Based Interventions op Chronische Pijn
Tom du Bois
Universiteit van Amsterdam
Begeleidster:
Kiki Hohnen
Universiteit van Amsterdam
Aantal woorden: 6465
Aantal woorden abstract: 154 Collegekaartnummer: 10161945
Inhoudsopgave
-
Abstract, 3.
-
Inleiding: De invloed van acceptance based interventions (ABI) op chronische pijn, 4.
-
Paragraaf 1: De Invloed van ABI op de Fysiek Aspecten van Chronische Pijn, 8.
1.1: De Invloed van ABI op de Pijnintensiteit, 8.
1.2: Het Werkingsmechanisme van ABI, 9.
-
Paragraaf 2: De invloed van ABI op angst en depressieve klachten bij patiënten met
chronische pijn, 11.
-
Paragraaf 3: De rol van stress in de interactie tussen de psyche en het fysiek binnen
chronische pijn, 14.
-
Conclusies en discussie, 16.
-
Literatuur, 18.
Abstract
Chronische pijn veroorzaakt zowel psychische als fysieke symptomen. In dit
literatuuroverzicht werd onderzocht wat de rol van ABI (Acceptance Based Interventions) mogelijk zijn in het verlichten van de symptomen van chronische pijn. Het onderliggende construct van ABI dat mogelijk leidt tot symptoom remissie is acceptatie. Uit de besproken onderzoeken kwam naar voren dat het fysiek functioneren verbeterde, ondanks dat de variabele pijnintensiteit niet
significant afnam. Daarnaast werden er positieve effecten gevonden van ABI op de psychische uitkomst maten angst en depressieve klachten. Acceptatie lijkt een faciliterende rol te spelen in het ontwikkelen van effectieve gedragingen van de patiënten om met de pijn om te gaan. Zowel op fysiek als psychisch vlak. Tot slot lijkt er een aanwijzing te zijn dat stress kan leiden tot een verbeterde weerstand, welke mogelijk het verbeterd fysiek functioneren van de patiënten met chronische pijn kan verklaren. De bevindingen uit het besproken onderzoek lijken de effectiviteit van ABI te onderbouwen.
Inleiding: De Invloed van Acceptance Based Interventions (ABI) op Chronische Pijn
Pijn is een signaal dat het lichaam uitzendt wanneer er ergens in het lichaam een beschadiging is opgetreden. Het is in deze vorm functioneel, de pijn heeft dan een
waarschuwende functie. Wanneer pijn echter niet adequaat wordt behandelt, kan pijn chronisch worden. Men spreekt van chronische pijn, wanneer deze persisterend is voor een periode van minimaal drie maanden (Koestler & Myers, 2002). Pijn die chronisch is, heeft zijn signalerende waarde verloren, en kan zorgen voor psychische en lichamelijke klachten. Uit onderzoek blijkt dat de prevalentie van chronische pijn tussen de 15 en 21 procent ligt (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen & Gallacher, 2006). Tot op heden lijken conventionele medische interventies waaronder pijnmedicatie ineffectief in het behandelen van pijn. Vanwege de hoge prevalentie van pijn en gemiddeld langdurige behandeling, is de behandeling van chronische pijn een grote kostenpost voor zorginstellingen (Haetzman, Elliott, Smith, Hannaford & Chambers, 2003). Om deze redenen is het van belang dat er onderzoek wordt gedaan naar andere (aanvullende) methoden die
mogelijk effectief zijn in het bestrijden van chronische pijn.
Patiënten met chronische pijn ondervinden vrijwel zonder uitzondering negatieve gevolgen van hun pijn. Breivik et al. (2006) toonden aan dat patiënten met chronische pijn nadelige effecten ondervonden op het gebied van werk, relaties, emotioneel en fysiek functioneren. Chronische pijn is een aandoening die invloed heeft op veel aspecten van iemands leven. Verschillende disciplines binnen de medische wereld hebben zich gebogen over het probleem van pijn bestrijding bij
patiënten met chronische pijn. Twee onderzoeken die exemplarisch zijn voor het overgrootte deel van de bevindingen binnen dit onderzoeksgebied zijn die van Ballantyne en Fleisher (2010) en Armon, Argoff, Samuels en Backonja (2007). Ballantyne en Fleisher (2010) onderzochten de mogelijke pijn verlichtende werking van morfine bij chronische pijn. Uit het onderzoek kwam naar voren dat het gebruik van een sterke pijnstiller als morfine niet leidt tot een adequate verlichting van de pijn. Daarnaast werd duidelijk dat langdurig gebruik van dit soort medicatie kan leiden tot verschillende onprettige lichamelijke bijwerkingen, waaronder medicatie-afhankelijkheid en maag/ darm problemen. Armon et al. (2007) bevonden dat een breed scala aan interventies waaronder transcraniële magnetische stimulatie (TMS) en chirurgie niet in staat waren om voldoende verlichting te bieden bij patiënten met chronische pijn.
Deze onderzoeken maken duidelijk wat het belangrijkste probleem is bij de bestrijding van chronische pijn, er zijn tot op heden geen behandelingen beschikbaar die adequate pijn bestrijding leveren bij patiënten met chronische pijn. Wellicht is in bepaalde gevallen pijn niet effectief te behandelen door middel van medische interventies. Herhaaldelijk falen in de behandeling van patiënten met chronische pijn kan demotiveren, en een neerwaartse spiraal in gang zetten waarin de eigen situatie steeds slechter wordt geëvalueerd, welke op zijn beurt kan leiden tot psychische problemen als gevolg van chronische pijn (Benner, 2007). Er is veel onderzoek verricht naar de impact van chronische pijn op de psychische gezondheid. Zo toonde uitgebreid eerder onderzoek
van Dersh, Polatin, & Gatchel (2002), Katon et al. (2005) en Bair, Robinson, Katon & Kroenke (2003) aan dat chronische pijn kan leiden tot depressie, angstklachten, suïcidale gedachten en een algemene achteruitgang in de kwaliteit van leven.
De primaire gerichtheid in de reguliere gezondheidszorg op het verminderen van de pijnintensiteit, kan bij patiënten leiden tot de overtuiging dat goed functioneren met pijn niet
mogelijk is. Uit het onderzoek van McCracken en Eccleston (2005) kwam naar voren dat patiënten met persisterende chronische pijn in staat waren om goed te functioneren. Een belangrijke factor die het functioneren van de patiënten voorspelde in deze studie, was de mate van acceptatie die patiënten rapporteerden ten opzichte van de pijn. Het onderzoek van McCracken en Eccleston (2005) biedt een ander perspectief op het probleem, de top-down controle van pijn. Bij pijn bestrijding wordt met top-down controle de invloed van hoger gelegen corticale gebieden op de pijnperceptie bedoeld. Mogelijk zit een effectieve interventie voor chronische pijn ‘’tussen de oren’’.
Kabat-Zinn (1990) begon eind jaren tachtig met het onderzoeken van mindfulness meditatie therapie (MBT) in de behandeling van chronische pijn. Mindfulness draait om het observeren van lichamelijke sensaties en gedachten in het hier en nu, zonder deze te veroordelen. Het te behalen doel van mindfulness meditatie is een staat waarin de persoon alleen observeert wat er aan sensaties en gedachten voorbij komen zonder hier een waardeoordeel aan vast te maken. Wanneer mensen in staat zijn om deze techniek toe te passen op de pijn ervaring, zullen zij niet langer de pijn proberen te bevechten of te ontwijken. In plaats daarvan wordt de pijn - zonder oordeel - alleen geobserveerd, wat de pijn ervaring volgens de theorie van Kabat-Zinn (1990) dragelijker maakt. De therapie claimt niet het (extreme) fysieke ongemak van chronische pijn weg te kunnen nemen. Wel stelt Kabat-Zinn (1990) dat het de patiënt meer energie geeft voor de omgang met het fysieke ongemak, omdat de energie niet langer gebruikt wordt voor verzet tegen de pijn. Dit zou leiden tot een aanzienlijke stress vermindering in het leven van chronische pijn patiënten. Daarnaast zou mindfulness de patiënt in staat stellen om effectieve coping
mechanismen te ontwikkelen voor de omgang met de pijn. In 1985 deden Kabat-Zinn, Lipworth en Burney (1985) onderzoek naar een dergelijke therapie. Uit het onderzoek kwam naar voren dat MBT een afname veroorzaakte van angst en depressieve klachten, negatief lichaamsbeeld en inhibitie van activiteit veroorzaakt door pijn.
Naast therapieën geïnspireerd op het idee van mindfulness is er een andere
therapiestroming die de top-down controle van pijn probeert in te zetten bij de bestrijding van chronische pijn, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Volgens de theorie van ACT is experiential avoidance, het uit de weg gaan van sensaties, gedachten en emoties geassocieerd met pijn, de kern van het pathogene proces binnen chronische pijn. De twee belangrijkste constructen waarop ACT is gebaseerd zijn: ,acceptatie’ en ,toegewijde actie’. Het eerste construct acceptatie vertoont veel overlap met MBT. Acceptatie van de pijn binnen ACT wordt bereikt doormiddel van exposure aan de patiënt zijn eigen
gegenereerde gedachten, emoties en herinneringen, geassocieerd met de pijn. Op deze manier wordt de patiënt geconfronteerd met zijn disfunctionele gedrag en emoties ten opzichte van de pijn. Het tweede construct binnen ACT, toegewijde actie, vertoont ook overlap met MBT. Dit wordt echter niet expliciet benoemd in de mindfulness therapie, maar gezien als een gevolg van MBT. Binnen toegewijde actie gaat de patiënt samen met de therapeut op zoek naar belangrijke doelen/ waarden in het leven van de patiënt die door omstandigheden (chronische pijn) zijn geblokkeerd. Deze doelstellingen worden vervolgens in de therapie ingezet als gids voor de patiënt, als
herinnering aan het te behalen doel. Daarnaast worden ze gebruikt als motivator om de therapie door te zetten. Uit onderzoek van McCracken, MacKichan, en Eccleston (2007) lijkt ACT effectief te zijn in het verbeteren van het fysiek en psychisch functioneren van patiënten met chronische pijn.
Uit praktische overwegingen worden in dit literatuuronderzoek de therapieën die gebaseerd zijn op MBT en ACT samengenomen onder de term Acceptance Based Interventions (ABI), naar het voorbeeld van McCracken (2011). Volgens de onderzoeker zijn er twee argumenten die de samenvoeging van MBT en ACT verantwoorden. Het eerste argument focust zich op het construct waarop beide therapieën gebaseerd zijn: acceptatie. Acceptatie als woord heeft iets van opgeven in zich. Patiënten kunnen het interpreteren als het opgeven van hoop (Viane et al., 2003;
aangehaald in McCracken, 2011). De accepterende houding waar echter op gedoeld wordt in deze twee vormen van therapie heeft invloed op het construct psychologische flexibiliteit.
Psychologische flexibiliteit wordt door Hayes et al. (1999) gedefinieerd als het vermogen om met open houding in contact te staan met het hier en nu. Deze houding faciliteert het vermogen van de patiënt om zich van moment tot moment aan te passen (op het niveau van zowel handelingen als cognities) aan de situatie waarin hij verkeert. Het (primaire) doel van ABI is effectief handelen op basis van de huidige situatie en in lijn met de eigen waarden (in ACT vertaald als toegewijde actie). De hypothese van Hayes et al. (1999) is daarom dat psychologische flexibiliteit een positieve invloed heeft op het effectief functioneren (psychisch en fysiek) van patiënten met chronische pijn. Het tweede argument voor de samenvoeging van MBT en ACT richt zich op de overlappende klinische doeleinden van de therapieën. Hieronder vallen het beoefenen van meditatie, een
algemene meer ontspannen houding ten opzichte van de problemen en de aandacht richten op het hier en nu. Daarnaast wordt het vermogen om flexibel om te gaan met aversieve aspecten van een ziekte in beide vormen van therapie getraind. Het doel daarvan is de reactie op deze aversieve stimuli meer congruent met de eigen waarden te laten zijn (Hayes & Wilson, 2003). Op deze samenvoeging wordt teruggekomen in de discussiesectie van het literatuuronderzoek.
Op basis van het besproken onderzoek zijn er twee hypotheses geformuleerd over de relatie tussen ABI en chronische pijn. Een met betrekking tot de uitkomstmaten pijnintensiteit en fysiek functioneren. De ander heeft betrekking tot de uitkomstmaten angst en depressieve
ervan (Veehof, Oskam, Schreurs & Bohlmeijer, 2011), wordt er vanuit gegaan dat ABI geen directe invloed hebben op de pijnintensiteit bij patiënten met chronische pijn. Wel wordt er verwacht dat ABI een positieve invloed hebben op het fysiek functioneren van patiënten met chronische pijn. Daarnaast wordt wegens een duidelijke basis aan wetenschappelijke onderzoeksresultaten, voor het effect van ABI op de psychische uitkomstmaten angst en depressieve klachten (Kabat-Zinn et al., 1985)(McCracken et al., 2007), verwacht dat ABI een positieve invloed hebben op de
vermindering van angst en depressieve klachten in patiënten met chronische pijn. Naast deze twee hypotheses wordt er nog een derde verband in dit literatuuronderzoek exploratief onderzocht. Dit deel richt zich op de vraag of stress een rol speelt in de interactie tussen het psychisch en het fysiek functioneren van chronische pijn patiënten, en welke invloed ABI mogelijk heeft op deze variabele. De hypothese is dat verminderde stress van pijn als gevolg van ABI leidt tot een betere weerstand. Het idee voor deze laatste hypothese komt voort uit onderzoek van Carlson, Ursuliak, Goodey, Angen en Speca (2001). Uit dit onderzoek kwam naar voren dat kanker patiënten die in contact kwamen met een ABI een afname in psychische stress vertoonden. Een verminderde stress respons op fysiek niveau (verlaagd cortisol level) leidt mogelijk tot een verbetering van de weerstand (Solberg, Halvorsen, Sundgot-Borgen, Ingjer & Holen, 1995). Beargumenteerd zou kunnen worden dat deze fysieke uitkomstmaat (weerstand) invloed heeft op bepaalde aspecten van fysiek functioneren. Over welke fysieke aspecten dit gaat is echter geen duidelijke voorspelling in dit literatuuroverzicht. De hoofdvraag die ten grondslag ligt aan de hier geformuleerde
hypotheses luidt; welke positieve bijdrage ABI kunnen hebben op fysieke en psychische aspecten bij chronische pijn.
Het antwoord op deze vraag zal in de drie volgende paragrafen worden besproken. In paragraaf één staat de vraag centraal wat de invloed van ABI zijn op de fysieke aspecten van chronische pijn, respectievelijk opgedeeld in pijn intensiteit en fysiek functioneren. De verwachting is dat er geen direct effect is op de pijnintensiteit. Daarentegen wordt wel verwacht dat het fysieke functioneren van patiënten verbetert. Als er een verbetering van fysiek functioneren plaats vindt, is het van belang om te destilleren welk proces in ABI de patiënten beter laat bewegen. In paragraaf twee wordt besproken wat de invloed van ABI zijn op angst en depressieve klachten bij patiënten met chronische pijn. Verwacht wordt dat ABI een afname in depressieve en angstige klachten veroorzaakt bij de chronische pijn patiënten. Er wordt in deze paragraaf extra aandacht besteed aan de onderliggende cognitieve mechanismen waarop acceptatie, het onderliggend construct van ABI precies werkt.In paragraaf drie wordt tot slot op een exploratieve wijze onderzocht welke rol stress mogelijk heeft in de interactie tussen de psychische en fysiek aspecten van chronische pijn en hoe ABI hier mogelijk van invloed op zijn. Het doel van paragraaf drie is een mogelijk interactie tussen lichaam en geest bloot leggen, binnen het ziektebeeld van chronische pijn. Dit verband is echter zeer complex en van veel variabele afhankelijk. Tot slot zullen bij de conclusies de
bevindingen worden geëvalueerd en zo mogelijk met de theorie worden geïntegreerd. Daarnaast zal in de discussie enkele kanttekeningen bij het literatuuronderzoek geplaatst worden.
1. De Invloed van ABI op de Fysieke Aspecten van Chronische Pijn
ABI interventies claimen niet de pijnintensiteit te verminderen (Kabat-Zinn, 1990)(Hayes et al., 1999), maar richten zich op het accepteren van de pijn. Er wordt dan ook niet verwacht dat ABI directe invloed hebben op de pijnintensiteit. Om echter een gefundeerd antwoord te geven op de vraag wat de bijdrage van ABI in de bestrijding van chronische pijn zijn, wordt in het eerste deel van paragraaf één de invloed van ABI op de pijnintensiteit bij chronische pijn onderzocht. Wanneer ABI niet in staat zijn om de pijnintensiteit te verminderen kan men opzoek gaan naar de factoren binnen ABI, die het fysiek functioneren van patiënten met chronische pijn toch significant lijkt te verbeteren (Baer, 2003).
1.1 De Invloed van ABI op de Pijnintensiteit
Astin, Berman, Bausell, Lee, Hochberg & Forys (2003) deden onderzoek naar de invloed van mindfulness meditatie op de pijnintensiteit van chronische pijnklachten, veroorzaakt door fibromyalgie. Fibromyalgie is een aandoening die ernstige pijn veroorzaakt bij gebruik van het bewegingsapparaat. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de behandelingsconditie geen afname in pijnintensiteit vertoonde wanneer dit werd vergeleken met de controleconditie. Een kanttekening die echter bij het onderzoek geplaatst kan worden is de validiteit van de vragenlijst waarmee de uitkomstmaat pijnintensiteit werd gemeten. De uitkomstmaat in het onderzoek was de SF-36 (RAND Corporation), een gevalideerde vragenlijst die onder anderen pijnintensiteit meet. Van deze vragenlijst focust echter maar 1/10e deel op het uitvragen van pijnintensiteit. Het
construct dat wordt onderzocht in deze subparagraaf is in het onderzoek van Astin et al. (2003) te beperkt gemeten. Constructen die de pijnintensiteit van patiënten met chronische pijn wellicht beter weergeven zijn ziekteverlof, doktersbezoek en medicijngebruik. Deze ‘’indirecte’’ maten voor pijn werden in het onderzoek van Dahl, Wilson en Nilsson (2004) onderzocht, naast de uitkomstmaat pijnintensiteit. Dahl et al. (2004) deden onderzoek naar de invloed van ACT op personen die een verhoogd risico liepen op een periode van arbeidsongeschiktheid als gevolg van chronische pijn symptomen. Het Inclusie criterium was drie of meer episodes van zeven dagen onafgebroken pijn, binnen het tijdsbestek van één jaar. Uitkomstmaten in het onderzoek waren medicijngebruik, doktersbezoek, ziekteverlof en pijnintensiteit. Uit het onderzoek werd duidelijk dat deelnemers uit de ACT conditie een substantiële afname lieten zien in het aantal doktersbezoeken, hoeveelheid medicijngebruik en aantal dagen ziekteverlof in vergelijking met de controleconditie. De variabele pijnintensiteit bleef echter ook in dit onderzoek gelijk over de twee condities.
De bevindingen van Astin et al. (2003) en Dahl et al. (2004) liggen in de lijn der
verwachtingen. ABI focussen zich immers niet direct op het verminderen van de pijnintensiteit. Uit het besproken onderzoek kan afgeleid worden dat symptoomremissie (pijnintensiteit) of eigenlijk het uitblijven daarvan, niet de oorzaak is van het ‘’verbeterd’’ fysiek functioneren van de patiënten die ABI hadden ondergaan. Een kanttekening die hier gemaakt moet worden is dat verminderd doktersbezoek, verminderd medicijngebruik en een verminderd aantal uren ziekteverlof hier worden geïnterpreteerd als verbeterd fysiek functioneren. De invloed van ABI op de fysieke aspecten van chronische pijn zijn complex. Ondanks het persisteren van de pijn lijken patiënten beter in staat tot fysiek functioneren. Wat van belang is, is om te onderzoeken welke aspecten van ABI verantwoordelijk zijn voor het verbeterd fysiek functioneren van de patiënten.
1.2 Het Werkingsmechanisme van ABI
Het onderzoek van Wicksell, Ahlqvist, Bring, Melin en Olsson (2008) onderzocht de invloed van ACT op het fysiek functioneren van patiënten met chronische pijnklachten als gevolg van een
whiplash. Daarnaast werd in het onderzoek de proces variabele psychische flexibiliteit op
verschillende momenten gemeten. Psychologische flexibiliteit werd gedefinieerd aan de hand van de definitie van Hayes et al. (1999). Het vermogen om met een open houding in contact te staan met het hier en nu. Deze houding faciliteert het vermogen van de patiënt om zich van moment tot moment aan te passen aan de huidige situatie (op het niveau van zowel handelingen als
cognities). Het onderzoek liet zien dat de patiënten die ACT hadden ondergaan minder bang waren om te bewegen. Daarnaast waren deze patiënten naar eigen beleving fysiek minder beperkt als gevolg van de behandeling. Een andere observatie was dat deze groep patiënten een toegenomen psychische flexibiliteit vertoonde in relatie met pijn. Patiënten vergrootten door ACT middels
acceptatie hun psychologische flexibiliteit. Op basis van het onderzoek kan beargumenteerd worden dat verhoogde psychische flexibiliteit als gevolg van ABI mogelijk een variabele is, die een rol speelt in het beter fysiek functioneren van patiënten met chronische pijn.
Een andere invalshoek in de relatie tussen ABI en fysiek functioneren is die van geblesseerde topsporters, die doormiddel van ACT mogelijk fysiek sneller herstellen van hun blessure. Dit was de vraag die Schwab Reese, Pittsinger en Yang (2012) bestudeerden in hun onderzoek. Uit dat onderzoek bleek dat topsporters in staat waren om sneller op hun oude niveau te presteren, door concrete doelen te stellen die een belangrijke emotionele waarde hadden. Het specifieke element dat hen hier in faciliteerde was toegewijde actie. Op een basaal niveau kan er een vergelijking worden gemaakt tussen de sporters en de vooruitgang van een patiënt met chronische pijn, die bijvoorbeeld van bedlegerigheid weer in staat is om de trap op en af te lopen.
Tot slot een onderzoek van Morone, Greco en Weiner (2008), dat de generaliseerbaarheid van MBT onderzocht. Het onderzoek richte zich op een groep ouderen met chronische rugpijn klachten. Uit het onderzoek bleek dat ouderen als gevolg van MBT in staat waren beter fysiek te
functioneren. Indirect duidt deze bevinding op een goede generaliseerbaarheid van MBT, de oudere patiënten reageerden goed op de behandeling. De populatie chronische pijn patiënten is gemiddeld van een hogere leeftijd, daarnaast lijkt deze groep minder ontvankelijk voor aanvullende geneeswijze waaronder ABI valt in vergelijking met conventionele technieken (Gagliese & Melzack, 1997). Ondanks de ‘’verminderde’’ ontvankelijkheid die ouderen vertonen, was MBT succesvol in het verminderen van de fysieke symptomen van chronische pijn bij deze patiënten groep.
Op basis van het in deze paragraaf gepresenteerde onderzoek kan gesteld worden dat ABI een positief effect hebben op de fysieke aspecten van pijn. In lijn met de theorie wordt de
hypothese bevestigd die stelt dat ABI niet direct leiden tot een vermindering in pijnintensiteit. Daarentegen werd wel gevonden dat ABI kunnen zorgen voor verbeterd fysiek functioneren. Het verbeterde fysiek functioneren lijkt echter niet een gevolg te zijn van een verminderde
pijnintensiteit. Een mechanisme dat mogelijk het fysiek functioneren faciliteert is psychische flexibiliteit. ABI lijkt middels acceptatie te leiden tot een verhoogde psychische flexibiliteit, welke mogelijk leidt tot verbeterd fysiek functioneren. Tot slot lijken ABI op een brede groep patiënten toepasbaar te zijn (topsporters, ouderen) waar het verbeterd fysiek functioneren als gevolg van chronische pijn of blessure kan faciliteren. In paragraaf twee zal de invloed van ABI op de
psychologische uitkomstmaten angst en depressieve klachten onderzocht worden. Daarnaast zal in deze paragraaf dieper ingegaan worden op de vraag hoe ABI en dan vooral acceptatie middels psychisch flexibiliteit leidt tot verbeterd functioneren van chronische pijn patiënten in het algemeen.
2. De Invloed van ABI op Angst en Depressieve Klachten bij Patiënten met
Chronische Pijn
Depressie en angstklachten komen veel voor bij patiënten die aan chronische pijn lijden (Dersh et al., 2002). Psychische klachten als gevolg van chronische pijn zouden naast psychische belasting, ook kunnen zorgen voor verergerde pijn (Conner et al., 2006). Uit paragraaf één kwam naar voren dat verhoogde acceptatie mogelijk leidt tot vergrote psychische flexibiliteit, welke op zijn beurt mogelijk invloed heeft op het fysiek functioneren van chronische pijn patiënten. Op basis van deze bevinding en de theorie van Kabat-Zinn (1990) en Hayes et al. (1999), die beargumenteren dat acceptatie een belangrijke factor is in de reductie van depressieve en angst klachten bij chronische pijn patiënten, mag worden verwacht dat ABI een positieve invloed hebben op depressieve en angstklachten bij deze groep patiënten. Niet duidelijk is echter hoe acceptatie invloed heeft op het proces van het vergroten van psychische flexibiliteit. In deze paragraaf wordt de invloed van ABI op angst en depressieve klachten onderzocht bij chronische pijn patiënten. Onderzocht wordt hoe acceptatie kan bijdragen aan een vermindering van psychische symptomen als gevolg van chronische pijn.
Het onderzoek van Zautra et al. (2008) onderzocht de invloed van MBT op depressieve en angst klachten veroorzaakt door chronische pijn, bij patiënten met reumatoïde artritis; en daarbij of het hebben van een depressie van invloed is op het het ervaren van pijn bij deze patiëntengroep. Aanleiding voor het onderzoek was de uitkomst van het onderzoek van Conner et al. (2006) dat uitwees dat depressieve patiënten met chronische pijn, meer pijn rapporteerden dan patiënten zonder depressie. De belangrijkste bevinding uit het onderzoek was dat de patiënten die MBT aangeboden kregen een verhoogd positief affect vertoonde, een verlaagd negatief affect en verminderde angstklachten. Daarnaast bleek dat deze groep patiënten beter in staat was om met de pijnklachten om te gaan. De resultaten van het onderzoek vormen een indicatie voor de hypothese dat ABI inderdaad zorgen voor verminderde angst en depressie bij patiënten met
chronische pijn. De vraag is of deze verminderde angst en depressieve klachten veroorzaakt wordt door een verhoogde acceptatie ten opzichte van de pijn, zoals gesuggereerd wordt door Kabat-Zinn (1990) en Hayes et al. (1999). Vermoed wordt dat dit wel het geval is aangezien McCracken en Eccleston (2005) met hun onderzoek aantoonden dat acceptatie van pijn bijdraagt aan een betere psychische gezondheid bij mensen die veel pijn ervaren. Er werd in dit onderzoek echter geen experimenteel design gehanteerd en enkel gekeken naar de rol die acceptatie mogelijk had als bescherm factor tegen het ontwikkelen van psychische problemen als gevolg van chronische pijn. In het onderzoek van Vowles en McCracken (2008) werd ACT bestudeerd in de context van patiënten met chronische pijn. Verder onderzochten zij hoe ACT mogelijk kan helpen bij het voorkomen van psychische klachten als angst en depressie. Daarnaast werd in het onderzoek extra aandacht besteed aan de rol die acceptatie in dit proces speelde en hoe acceptatie
bevindingen uit het onderzoek kwamen overeen met eerder besproken onderzoek, een aanzienlijke afname van angst en depressieve klachten. Een interessantere bevinding die de onderzoekers deden, was dat een vroege focus in therapie op de acceptatie van pijn, de rol van toegewijde actie faciliteert in een later stadium van behandeling. Dit proces geschiedt middels een vergrote psychische flexibiliteit. Zolang men de pijn niet durft te voelen, niet omarmt (de definitie van psychische flexibiliteit: het vermogen om met een open houding in contact te staan met het hier en nu) blijven acties zich focussen op het voorkomen van de pijn. Dit staat constructieve oplossingen om met de pijn om te gaan in de weg (de definitie van toegewijde actie). Drie jaar na dato voerden Vowles, McCracken en O’Brien (2011) een follow-up studie uit om te onderzoeken of behaalde resultaten met betrekking tot psychische flexibiliteit persistent waren. Het feit dat ACT de pijn niet wegneemt, eist van de patiënten dat ze nieuw ontwikkelde gedragingen en cognities consistent moeten blijven gebruiken. Drie jaar na afronding van de therapie waren de meditatie-vaardigheden in stand gebleven, en waren ondanks het constant blijven van de pijnintensiteit, de variabele angst en depressie op een niveau vergelijkbaar met drie maanden post interventie meting. Uit deze bevindingen kan geconcludeerd worden dat de aangeleerde vaardigheden van ACT duurzaam lijken te zijn.
Vowles en McCracken (2008) legde in hun onderzoek een verband tussen acceptatie, die via psychische flexibiliteit mogelijk leidt tot vergrote toegewijde actie met betrekking tot klachten van chronische pijn. Acceptatie is een breed begrip. Wat niet duidelijk is, is wat acceptatie verandert in het denkproces van chronische pijn patiënten waardoor deze psychisch ‘’flexibeler’’ worden. Onderzoekers Wicksell, Melin en Olsson (2007) vermoedden dat acceptatie invloed heeft op de cognitieve variabele (proces) catastroferen. Catastroferen is het hebben van negatieve emoties en pieker gedachten met betrekking tot (in dit geval) de ervaren pijn (Eccleston et al., 2003; aangehaald in Wicksell et al., 2007). Een voorbeeld van een catastroferende cognitie is: ‘’door de pijn die ik nu ervaar, zal ik nooit meer in staat zijn om te genieten van dingen in het leven’’. De onderzoekers vermoedden dat catastroferende gedachten een belangrijke factor zijn in de psychische neerwaartse spiraal waar patiënten met chronische pijn gevoelig voor lijken te zijn. Het onderzoek van Wicksell et al. (2007) richtte zich op de invloed van ACT op de psychische gevolgen (waaronder angst en depressieve klachten) van idiopathische pijn. Een pijn die veroorzaakt wordt zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak. De belangrijkste ontdekking die de onderzoekers deden op basis van het onderzoek, was dat middels exposure (onderdeel van ACT) aan onprettige catastroferende cognities die betrekking hadden op de pijn, de acceptatie van pijn verhoogd werd (tot acceptatie leidt). Deze acceptatie had op zijn beurt het effect dat er minder nieuwe catastroferende gedachten gevormd werden. Verhoogde acceptatie, en verminderde catastroferende gedachten leidde tot een verhoogde psychische flexibiliteit, welk op zijn beurt leidde tot effectiever coping gedrag (toegewijde actie), die een vermindering van angst en depressieve klachten tot gevolg hadden. Het zojuist beschreven mechanisme lijkt goed aan te
sluiten op het onderzoek vanSchütze, Rees, Preece en Schütze (2010). Zij onderzochten de invloed die mindfulness mogelijk heeft op catastroferende gedachten bij chronische pijn patiënten in de context van het Fear Avoidance Model. Het Fear Avoidance Model is een model dat uitleg geeft over de rol die catastroferende gedachten spelen in de psychische symptomen van pijn. De belangrijkste conclusie die de onderzoekers trokken was dat MBT zorgt voor een reductie van catastroferende gedachten, en lijkt mindfulness therapie dus een bescherm factor (oplossing te bieden tegen) te zijn tegen de cognitieve neerwaartse spiraal van chronische pijn. Deze bestaat uit: pijn, het catastroferen van de pijn, pijn gerelateerde angst, vermijding, psychische problemen (linker cirkel in bron 1), dit resultaat is in overeenstemming met het resultaat uit het onderzoek van Wicksell et al., (2007).
Bron 1: Vlaeyen en Linton (2000; aangehaald in Schütze et al., 2010)
De onderzoeken die in deze paragraaf behandeld zijn, bevestigen de hypothese die stelt dat ABI een positieve invloed hebben op de psychische uitkomstmaten angst en depressie bij chronische pijn patiënten. Daarnaast is er meer duidelijk geworden over de rol van acceptatie bij het fysiek en psychisch functioneren van deze patiëntengroep. Een vroege focus in ABI op de acceptatie van pijn lijkt effectief coping gedrag (toegewijde actie) op een later moment in behandeling te faciliteren. Samengevat, zolang men de pijn niet accepteert, wordt er geen vooruitgang geboekt. Daarnaast lijkt het verminderen van catastroferen een belangrijk
onderliggend mechanisme te zijn in de werking van ABI. Catastroferen lijkt een bepalende factor te zijn in de perceptie van chronische pijn, en het ontwikkelen van angst en depressieve klachten als gevolg van deze pijn. Tot slot lijkt het Fear Avoidance Model dit mechanisme van catastroferende gedachten te ondersteunen. Aansluitend op deze bevindingen wordt er in de derde en laatste paragraaf een mogelijke link tussen de psyche en het lichaam lichaam gelegd door middel van de rol van stress in chronische pijn, en hoe deze variabele uitwerkt op zowel de psyche als het fysiek.
3. De Rol van Stress in de Interactie tussen de Psyche en het Fysiek Binnen
Chronische Pijn
Uit paragraaf één en twee komt een duidelijk effect van ABI naar voren. Zowel op de
fysieke functie van chronische pijn patiënten, als de psychische uitkomstmaten angst en depressie. De invloed van ABI lijkt op basis van de besproken onderzoeken hoofdzakelijk te komen van acceptatie, en de invloed daarvan op de manier waarop patiënten met hun pijn omgaan. In deze paragraaf wordt een ander verband exploratief onderzocht. Stress is een factor die impact heeft op zowel de psyche als het lichaam. Daarom is er voor gekozen om de rol van stress te belichten in de interactie tussen het ‘’psychische’’ en het ‘’fysieke’’ binnen chronische pijn, en hoe ABI hier op van invloed kunnen zijn. Eerder onderzoek (Carlson et al., 2001) wees uit dat de stress respons verlaagd kan worden doormiddel van ABI. Daarnaast lijkt de fysieke stress respons (cortisol niveau) een belangrijke factor die van invloed is op de weerstand (Solberg et al., 1995). Op basis van deze onderzoeken wordt verwacht dat ABI leiden tot verminderde stress, welke leidt tot een betere weerstand bij de patiënten met chronische pijn. In deze paragraaf wordt niet een direct verband gelegd tussen psychisch en fysiek. De ‘’lichaam en geest interactie’’ bij chronische pijn is van veel meer factoren afhankelijk dan stress. Stress is echter wel een geschikte variabele om deze interactie nader te onderzoeken, vanwege het feit dat stress doorwerkt in zowel de psyche: perceptie, arrousal (Marin et al., 2011), als in het lichaam: actiebereidheid, cortisol, maar ook op lange termijn een verlaagde weerstand (Cohen, Janicki-Deverts & Miller, 2007).
Een eerste aanwijzing voor de effectiviteit van ABI op stress symptomen komt uit het
onderzoek van Taylor (1995). Dit onderzoek onderzocht de vraag wat de invloed van meditatie was op de stressreactie en het angstniveau bij patiënten die HIV positief waren. De hypothese van de onderzoeker was: een verminderde stressreactie als gevolg van meditatie, leidt tot een betere weerstand. Weerstand speelt bij HIV positieve patiënten een belangrijke rol in de werking van het immuunsysteem. De bevindingen van Taylor (1995) bevestigden zijn hypothese. Gereduceerde stress als gevolg van meditatie zorgde voor een aanzienlijke verhoging van het aantal T-cellen in het bloed van de patiënten. T-cellen zijn onderdeel van het afweersysteem (weerstand) van het menselijk lichaam. Dit resultaat geeft een eerste indicatie voor effectiviteit van meditatie op het verbeteren van de weerstand van het lichaam. Bij het onderzoek zijn echter twee kanttekeningen te plaatsen. In het onderzoek was geen sprake van een gestandaardiseerde therapie die onder ABI valt (ACT danwel MBT). Daarnaast was het onderzoek gericht op HIV (Human
Immunodeficiency Virus) positieve patiënten. De weerstandscomponent is bij deze ziekte van
groter belang dan de weerstand van patiënten met chronische pijn. De twee punten van kritiek worden opgevangen in het onderzoek van Carlson, Speca, Patel en Goodey (2003). Zij deden onderzoek naar de invloed van MBT op de stress respons en de weerstand bij patiënten met prostaat of borstkanker. Het onderzoek wees uit dat MBT leidde tot een substantiële afname van
psychische en fysiologische stress symptomen. Daarnaast kwam uit het onderzoek naar voren dat een specifiek eiwit dat een rol speelt binnen kanker en het immuunsysteem, beneden klinische waarden terecht was gekomen, wanneer de voor en nametingen met elkaar vergeleken werden. De onderzoekers interpreteerden dit resultaat als een aanwijzing voor een mogelijke interactie tussen de afname van psychische stress en de fysieke staat van het lichaam, aangezien de personen zonder het gebruik van medicatie een substantiële afname lieten zien op een aantal biomedische uitkomst maten die van belang zijn bij deze vorm van kanker. Het laatste onderzoek dat hier besproken wordt integreert alle variabelen die in deze paragraaf in exploratief verband onderzocht worden in één onderzoek. McCracken, Vowles en Eccleston (2005) onderzochten de invloed van ACT op de stressrespons, in dat kader werd ook het functioneren van de patiënten intensief onderzocht met een batterij aan fysieke oefeningen. De belangrijkste bevindingen uit het onderzoek waren dat naast een verminderde stressrespons van de patiënten, zij substantieel beter presteerden bij een aantal van de fysieke oefeningen (sit to stand performance, walking distance). Het onderzoek lijkt een indicatie voor het effect dat stressvermindering als gevolg van ABI leidt tot een beter fysieke functie van chronische pijn patiënten. Of het de variabele stress is die het verschil maakt, is echter onduidelijk.
Op basis van het besproken onderzoek over de interactie tussen de psyche en het fysiek, en de mogelijke interactie van stress daartussen, is het voorbarig om te stellen dat stress een bepalende factor is. Wel wordt de hypothese deels bevestigd, die stelt dat verminderde stress als gevolg van ABI leidt tot een verbeterde weerstand. In deze paragraaf wordt niet duidelijk hoe afname van stress de fysieke staat van het lichaam beïnvloedt. In de voorgaande paragrafen kwam al naar voren dat de houding ten opzichte van de pijn een belangrijke factor is in het
functioneren van patiënten op beide vlakken. De resultaten uit het laatste onderzoek zijn op basis van deze bevindingen ook te verklaren. Verbeterde pijn coping leidt tot effectiever gedrag, en dus ook mogelijk vergrote fysieke prestaties, zoals McCracken et al. (2005) aantoonde. Het is echter toch een interessant idee dat ABI mogelijk impact hebben op het fysiek door versterking van de lichamelijke weerstand. Er is geen sprake van een causaal verband, aangezien er veel andere factoren naast stress mee spelen binnen de interactie tussen het fysiek en de psyche. Ondanks dit is er een basis van bewijs voor de invloed van ABI op lichamelijke processen (biochemisch
Conclusies en Discussie
Op basis van dit literatuuroverzicht kan gesteld worden dat ABI een positieve invloed hebben op de negatieve aspecten van chronische pijn. In de eerste paragraaf kwam naar voren dat ABI geen direct effect hebben op de reductie van pijnintensiteit. Wel leidt een ABI behandeling bij een groot deel van de patiënten tot een verbeterd fysiek functioneren. Het effect van
symptoomremissie (pijnintensiteit) kon dit effect echter niet verklaren. Een plausibele verklaring voor het verbeterde fysiek functioneren wordt in paragraaf twee geboden. ABI lijken naast het verbeteren van de fysieke functie, ook te leiden tot een reductie van de psychische symptomen veroorzaakt door chronische pijn. De belangrijkste verbeteringen binnen dit domein zijn
waargenomen bij angst en depressieve klachten. Het overkoepelende mechanisme dat de verbetering op het fysieke en het psychische vlak lijken te verklaren is de rol van acceptatie. De exposure component binnen ABI therapie lijkt te leiden tot een afname van catastroferende gedachten ten opzichte van de pijn. Deze afname lijkt er voor te zorgen dat patiënten de ervaren pijn beter kunnen accepteren (omarmen). Acceptatie in een vroeg stadium van therapie lijkt vervolgens de werking van de component toegewijde actie in een later stadium van de therapie te faciliteren. Hoe eerder pijn wordt omarmt, des de sneller patiënten het verzet tegen de pijn laten varen. Om vervolgens aan de slag te gaan met het ontwikkelen van effectieve manieren om de pijn het hoofd te bieden. Dit mechanisme lijkt de belangrijkste verklaring te zijn voor het beter
functieren van de patiënten op zowel het fysieke als het psychische vlak. Deze bevinding is in lijn met de theorie van Kabat-Zinn (1990) en Hayes et al. (1999). Daarnaast is in de laatste paragraaf de invloed van ABI op stress in de interactie tussen de psyche en het fysiek onderzocht. Hieruit bleek dat reductie van psychische stress als gevolg van ABI, mogelijk kan leiden tot een
verbeterde lichamelijke weerstand. Deze verbetering heeft mogelijk tot gevolg dat het lichaam van de patiënten de pijn beter het hoofd kan bieden. Het gevolg daarvan is dat patiënten beter fysiek functioneren. Het verband tussen het psychische en het fysieke is echter afhankelijk van meer elementen dan stress. Daarnaast lijken de resultaten in het in paragraaf drie besproken onderzoek ook verklaarbaar te zijn aan de hand van het mechanisme dat door acceptatie in gang wordt gezet. Desalniettemin is het een interessante gedachte, dat een accepterende houding mogelijk echt effect heeft op de biologie van het lichaam.
Naast deze conclusies zijn er ook een aantal kanttekeningen te plaatsen bij het
gepresenteerde literatuuroverzicht. Een eerste kanttekening die gemaakt moet worden betreft de samenvoeging van ACT en MBT tot ABI. Deze keuze is gemaakt uit praktische overwegingen en naar het voorbeeld van McCracken (2011). Deze samenvoeging kan echter hebben geleid tot een onterechte generalisatie van de werking van één van beide interventies op chronische pijn. De rol van acceptatie en toegewijde actie worden expliciet uitgelegd in de therapie van ACT. Dit zijn de twee belangrijkste elementen waarop de therapie gebaseerd is. Acceptatie is ook in MBT het
kernconstruct. In deze therapie wordt echter niet dezelfde link gelegd naar effectief coping gedrag (toegewijde actie) zoals in ACT. Er wordt in MBT alleen gesproken over het feit dat een verminderd “gevecht” tegen de pijn mogelijk leidt tot meer energie om effectief met de pijn om te gaan. Het onderliggende construct dat leidt tot deze gedragsverandering is acceptatie, de kern van beide therapieën. Op basis hiervan, en het feit dat de therapieën een zeer grote overlap vertonen wat betreft klinische doeleinden, mag worden verwacht dat deze opdeling niet heeft geleid tot
resultaten die onterecht uitwijzen dat een van de ABI (ACT danwel MBT) werkt bij verlichting van de symptomen van chronische pijn.
Een andere kanttekening betreft de generalisatie van behandeling wat betreft chronische pijn. In de psychologie is bekend dat common factors, waaronder bijvoorbeeld de therapeut-patiënt relatie, een belangrijke factor is die bepalend is voor de effectiviteit van therapie. Als gevolg van dit effect zou gesteld kunnen worden, dat a.) alleen de therapeuten en patiënten die een goede werkrelatie hebben succesvol kunnen zijn in het behandelen van de symptomen van chronische pijn, en b.) dat ABI als interventie op zichzelf niet effectief is. De behandelingen waaruit ABI bestaan (ACT en MBT) hebben echter beide een duidelijk behandel protocol waarbinnen weinig persoonlijke inbreng van de therapeut mogelijk is. Om deze reden is het niet aannemelijk dat de resultaten substantieel beïnvloedt zijn door een common factor als de therapeut-client relatie.
Ook is wat te zeggen over de rol die persoonlijkheid speelt in de ontvankelijkheid voor ABI. Gesteld zou kunnen worden dat de ene groep mensen meer ontvankelijk is voor de toepassing van aanvullende geneeswijzen (waaronder ABI valt), dan mensen die behoren tot een andere groep. Patiënten kiezen in het algemeen een behandeling die in lijn is met hun persoonlijke waarden. Op basis hiervan zou gesteld kunnen worden dat het omarmen van de pijn (basisconcept van ABI) te ‘’zweverig’’ wordt bevonden door een bepaald type persoon. ABI lijkt ondanks dit goede resultaten te behalen bij een op het ‘’eerste oog’’ diverse groep deelnemers. Er is echter niet gecontroleerd voor de variabele persoonlijkheid in de besproken onderzoeken. Om deze reden zou het
interessant zijn om de rol van persoonlijkheid in de ontvankelijkheid van ABI te onderzoeken. Op basis van het huidige literatuuroverzicht kan gesteld worden dat ABI in staat zijn een substantiële bijdrage te leveren in de effectieve behandeling van chronische pijn. Daarnaast lijkt een brede groep patiënten van chronische pijn ontvankelijk voor de ‘’alternatieve’’ benadering van pijn behandeling. Ook lijkt de veranderde houding ten opzichte van de pijn persistent te zijn, en is de behandeling relatief goedkoop. Al deze argumenten pleiten voor een verbrede toepassing van ABI in de tak van de geestelijke en reguliere gezondheidszorg die zich focust op het bestrijden van chronische pijn.
Literatuur
Armon, C., Argoff, C. E., Samuels, J., & Backonja, M. M. (2007). Assessment: Use of epidural steroid injections to treat radicular lumbosacral pain report of the therapeutics and
technology assessment subcommittee of the american academy of neurology. Neurology, 68(10), 723-729.
Astin, J. A., Berman, B. M., Bausell, B., Lee, W. L., Hochberg, M., & Forys, K. L. (2003). The efficacy of mindfulness meditation plus qigong movement therapy in the treatment of fibromyalgia: A randomized controlled trial. The Journal of Rheumatology, 30(10), 2257-2262.
Baer, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and practice, 10(2), 125-143.
Bair, M. J., Robinson, R. L., Katon, W., & Kroenke, K. (2003). Depression and pain comorbidity: A literature review. Archives of Internal Medicine, 163(20), 2433-2445.
Ballantyne, J. C., & Fleisher, L. A. (2010). Ethical issues in opioid prescribing for chronic pain. Pain, 148(3), 365-367.
Benner, D. E. (2007). Who can help me? A chronic pain patient's view of multidisciplinary
treatment (pp. 117-128). M. E. Schatman, & A. Campbell (Eds.). London: Taylor & Francis. Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in
Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10(4), 287-287.
Carlson, L. E., Speca, M., Patel, K. D., & Goodey, E. (2003). Mindfulness-based stress reduction in relation to quality of life, mood, symptoms of stress, and immune parameters in breast and prostate cancer outpatients. Psychosomatic Medicine, 65(4), 571-581.
Carlson, L. E., Ursuliak, Z., Goodey, E., Angen, M., & Speca, M. (2001). The effects of a
mindfulness meditation-based stress reduction program on mood and symptoms of stress in cancer outpatients: 6-month follow-up. Supportive Care in Cancer, 9(2), 112-123. Cohen, S., Janicki-Deverts, D., & Miller, G. E. (2007). Psychological stress and disease. Jama,
298(14), 1685-1687.
Conner, T. S., Tennen, H., Zautra, A. J., Affleck, G., Armeli, S., & Fifield, J. (2006). Coping with rheumatoid arthritis pain in daily life: Within-person analyses reveal hidden vulnerability for the formerly depressed. Pain, 126(1), 198-209.
Dahl, J., Wilson, K. G., & Nilsson, A. (2004). Acceptance and commitment therapy and the treatment of persons at risk for long-term disability resulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Behavior Therapy, 35(4), 785-801.
Dersh, J., Polatin, P. B., & Gatchel, R. J. (2002). Chronic pain and psychopathology: Research findings and theoretical considerations. Psychosomatic Medicine, 64(5), 773-786.G Gagliese, L., & Melzack, R. (1997). Chronic pain in elderly people. Pain, 70(1), 3-14.
Haetzman, M., Elliott, A. M., Smith, B. H., Hannaford, P., & Chambers, W. A. (2003). Chronic pain and the use of conventional and alternative therapy. Family Practice, 20(2), 147-154. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An
experiential approach to behavior change. Guilford Press.
Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (2003). Mindfulness: Method and process. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 161-165.
Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: The program of the stress reduction clinic at the university of massachusetts medical center. New York: Delta.
Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., & Burney, R. (1985). The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain. Journal of Behavioral Medicine, 8(2), 163-190.
Katon, W. J., Rutter, C., Simon, G., Lin, E. H., Ludman, E., Ciechanowski, P., Kinder, L., Young, B., & Von Korff, M. (2005). The association of comorbid depression with mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 28(11), 2668-2672.
Koestler, A. J., & Myers, A. (2002). Understanding chronic pain. Univ. Press of Mississippi.
Marin, M. F., Lord, C., Andrews, J., Juster, R. P., Sindi, S., Arsenault-Lapierre, G., Fiocco, A. J., & Lupien, S. J. (2011). Chronic stress, cognitive functioning and mental health. Neurobiology of Learning and Memory, 96(4), 583-595.
McCracken, L. M. (2005). Contextual cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Seattle, WA: IASP Press.
McCracken, L. M. (Ed.). (2011). Mindfulness and acceptance in behavioral medicine: Current theory and practice. New Harbinger Publications.
McCracken, L. M., & Eccleston, C. (2005). A prospective study of acceptance of pain and patient functioning with chronic pain. Pain, 118(1), 164-169.
McCracken, L. M., MacKichan, F., & Eccleston, C. (2007). Contextual cognitive-behavioral therapy for severely disabled chronic pain sufferers: Effectiveness and clinically significant change. European Journal of Pain, 11(3), 314-322.
McCracken, L. M., Vowles, K. E., & Eccleston, C. (2005). Acceptance-based treatment for persons with complex, long standing chronic pain: A preliminary analysis of treatment outcome in comparison to a waiting phase. Behaviour Research and Therapy, 43(10), 1335-1346. Morone, N. E., Greco, C. M., & Weiner, D. K. (2008). Mindfulness meditation for the treatment of
chronic low back pain in older adults: A randomized controlled pilot study. Pain, 134(3), 310-319.
Schütze, R., Rees, C., Preece, M., & Schütze, M. (2010). Low mindfulness predicts pain catastrophizing in a fear-avoidance model of chronic pain. Pain, 148(1), 120-127.
Schwab Reese, L. M., Pittsinger, R., & Yang, J. (2012). Effectiveness of psychological intervention following sport injury. Journal of Sport and Health Science, 1(2), 71-79.
Solberg, E. E., Halvorsen, R., Sundgot-Borgen, J., Ingjer, F., & Holen, A. (1995). Meditation: A modulator of the immune response to physical stress? A brief report. British Journal of Sports Medicine, 29(4), 255-257.
Taylor, D. N. (1995). Effects of a behavioral stress-management program on anxiety, mood, self-esteem, and T-cell count in HIV-positive men. Psychological Reports, 76(2), 451-457. Veehof, M. M., Oskam, M. J., Schreurs, K. M., & Bohlmeijer, E. T. (2011). Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Pain, 152(3), 533-542.
Vowles, K. E., & McCracken, L. M. (2008). Acceptance and values-based action in chronic pain: a study of treatment effectiveness and process. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 76(3), 397.
Vowles, K. E., McCracken, L. M., & O’Brien, J. Z. (2011). Acceptance and values-based action in chronic pain: A three-year follow-up analysis of treatment effectiveness and process. Behaviour Research and Therapy, 49(11), 748-755.
Wicksell, R. K., Ahlqvist, J., Bring, A., Melin, L., & Olsson, G. L. (2008). Can exposure and acceptance strategies improve functioning and life satisfaction in people with chronic pain and whiplash‐associated disorders (WAD)? A randomized controlled trial. Cognitive Behaviour Therapy, 37(3), 169-182.
Wicksell, R. K., Melin, L., & Olsson, G. L. (2007). Exposure and acceptance in the rehabilitation of adolescents with idiopathic chronic pain–a pilot study. European Journal of Pain, 11(3), 267-274.
Zautra, A. J., Davis, M. C., Reich, J. W., Nicassio, P., Tennen, H., Finan, P., Kratz, A., Parrish, B., & Irwin, M. R. (2008). Comparison of cognitive behavioral and mindfulness meditation
interventions on adaptation to rheumatoid arthritis for patients with and without history of recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(3), 408.
De Rol van Persoonlijkheid in de Ontvankelijkheid voor ABI bij Patiënten met
Chronische Pijn
Korte samenvatting
In het huidige onderzoeksvoorstel staat de vraag centraal; wat de invloed van persoonlijkheid is in de ontvankelijkheid voor ABI (Acceptance Based Interventions). In het voorgestelde onderzoek wordt de invloed van de specifieke persoonlijkheidsdimensie “openheid voor nieuwe ervaringen-conservatief’’ onderzocht. Met behulp van dit onderzoek zou vast gesteld kunnen worden voor welke groep patiënten ABI therapie geschikt is.
Inleiding
In het voorgaande literatuuroverzicht is naar voren gekomen dat ABI (Acceptance Based
Interventions) een positieve invloed hebben op de reductie van zowel psychische als fysieke
symptomen van chronische pijn. In het literatuuroverzicht werd onderzoek aangehaald waarin gesuggereerd werd dat ouderen mogelijk minder ontvankelijk zijn voor aanvullende geneeswijzen waaronder ABI vallen (Gagliese & Melzack, 1997). Aangezien ABI een bepaalde mate van
‘’openheid’’ vereisen (er moet immers nieuw gedrag aangeleerd worden) zou beargumenteerd kunnen worden dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken zorgen voor een grotere ontvankelijkheid voor de therapeutische effecten van ABI. Met therapeutische effecten wordt in de context van ABI de mate van acceptatie ten opzichte van de pijn bedoelt. De vraag die centraal staat in deze studie is; wat de invloed van persoonlijkheidskenmerken is in de ontvankelijkheid voor ABI bij patiënten met chronische pijn. Het is relevant om dit te onderzoeken aangezien ABI in potentie een goede behandeling is voor chronische pijn. Wanneer duidelijk wordt dat bepaalde persoonlijkheidstrekken de ontvankelijkheid van ABI bekrachtigen/vergemakkelijken, kan deze informatie gebruikt worden om te bepalen voor welke groep patiënten de therapie geschikt is. Daarnaast zou er kritisch kunnen worden gekeken naar de behandelmethode om deze ook meer geschikt te maken voor de personen die deze persoonlijkheidskenmerken niet bezitten. Astin (1998) onderzocht in zijn
onderzoek de vraag welke factoren bepalend zijn in de keuze voor alternatieve geneeswijzen. Uit zijn onderzoek kwam naar voren dat personen met een ‘’algemene’’ open instelling (nieuwsgierig naar nieuwe ervaringen) significant vaker kozen voor het gebruik van alternatieve geneeswijzen als acupunctuur chiropractie en homeopathie in vergelijking met personen die lager scoorden op deze persoonlijkheidstrek. Daarnaast kwam uit het onderzoek van Astin (1998) naar voren dat therapie die in lijn met de waarden en leefwijze van de patiënt lag, de belangrijkste factor was in de keuze voor een bepaalde therapie. Uit onderzoek van Bartelink (2010) kwam naar voren dat intrinsieke motivatie een belangrijke voorspellende factor is in het slagen van therapie. Op basis van deze onderzoeken zou beargumenteerd kunnen worden dat personen die een meer open houding hebben, vaker zullen kiezen voor een aanvullende geneeswijzen zoals ABI. Omdat een reflectie van eigen waarden in de therapie van belang is, zou gesteld kunnen worden dat personen
die zichzelf meer ‘’herkennen’’ in deze therapie, ook meer intrinsiek gemotiveerd zullen zijn om de therapie tot een succesvol einde te brengen.
Het Five-Factor model (Digman, 1990) is de meest gebruikte methode om de
persoonlijkheid in kaart te brengen. Dit wordt gedaan aan de hand van vijf dimensies: extraversie-introversie, mildheid-bazigheid, ordelijkheid-wanordelijkheid, emotionele stabiliteit-emotionele instabiliteit en openheid voor nieuwe ervaringen-conservatief. Op basis van het besproken onderzoek, wordt de hypothese geformuleerd die stelt dat patiënten met chronische pijn met een algemeen meer open instelling, meer ontvankelijk zijn voor ABI. Verwacht wordt dat deelnemers die gemiddeld hoger scoren op de schaal ‘’openheid voor nieuwe ervaringen-conservatief’’ van de The Big Five, gemiddeld hoger zullen scoren op een pijn acceptatie schaal na het volgen van ABI in vergelijking met personen die laag scoren op de schaal ‘’openheid voor nieuwe ervaringen-conservatief’’.
Methode
Deelnemers. Aan het onderzoek zullen circa 50 patiënten met chronische pijn mee doen.
Deelnemers die aan de criteria van chronische pijn voldoen (minimaal drie maanden onafgebroken pijn) zullen benaderd worden doormiddel van e-mail via het electronisch patiënten dossier van de de pijn poli van het Amsterdams Medisch Centrum.
Materialen. Chronic Pain Acceptance Questionnaire - Dutch Version. (CPAQ) (Klooster,
Trompetter, Köke & Schreurs, 2012). De CPAQ bevat 20 items die worden gescoord middels een 7-punts Likertschaal. 0: ‘’nooit van toepassing’’ tot 6: ‘’altijd van toepassing’’. De CPAQ wordt gebruikt als uitkomstmaat voor de mate van acceptatie die de chronische pijn patiënten ten opzichten van de pijn vertonen. Een hogere score (na omscoring van de items) reflecteert een hogere mate van acceptatie ten opzichte van de pijn. Score bereik: 0-120.
The Five-Factor Personality Inventory - Dutch Version. (Hendriks, Hofstee & Raad, 1999). De vragenlijst bestaat uit 100 items (gedragsmatig geformuleerde vragen). De
persoonlijkheidsdimensies: extraversie-introversie, mildheid-bazigheid,
ordelijkheid-wanordelijkheid, emotionele stabiliteit-emotionele instabiliteit en openheid voor nieuwe ervaringen-conservatief worden elk doormiddel van 20 stellingen getoetst. Dit wordt gedaan met behulp van een 5-punts Likertschaal. 0: helemaal niet op mij van toepassing tot 4: helemaal op mij van toepassing. In het huidige onderzoek worden alleen de 20 items geanalyseerd die
persoonlijkheidsdimensie ‘’openheid voor nieuwe ervaringen-conservatief’’ meten. Uit de test komt een score, waarbij een hogere score (na omscoring van de items) duidt op de aanwezigheid van de persoonlijkheidstrek ‘’openheid voor nieuwe ervaringen’’ en een lage score duidt op de aanwezigheid van de persoonlijkheidstrek “conservatief”. Score bereik: 0-80.
Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Bestaande uit twee sessies van vier uur per week gedurende zes weken. In deze sessies wordt doormiddel van exposure aan de eigen gegenereerden gedachtes, angsten en cognities met betrekking tot de chronische pijn, aan een meer open houding ten opzichte van de pijn gewerkt. Daarnaast wordt doormiddel van toegewijde actie samen met de patiënt een duidelijke behandeldoel gesteld. Individuele sessies, en groepssessies worden met elkaar afgewisseld. Voor uitgebreide uitleg over de procedure: (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999).
Procedure. Deelnemers zullen bij aanvang van het onderzoek de gehele Five-Factory Personality Inventory (Hendriks, Hofstee & Raad, 1999) invullen. Vervolgens zal gestart worden
met de zes weekse ACT cursus, in groepen van tien deelnemers. Iedere afzonderlijke groep wordt begeleid door drie Nederlands sprekende klinisch psychologen, die getraind zijn in het geven van ACT. Na afloop van de therapie periode zal er een exit interview plaats vinden, ter evaluatie van de therapie.
Data analyse. De onafhankelijke variabele is de score op de persoonlijkheidsdimensie
‘’openheid voor nieuwe ervaringen-conservatief’’. De afhankelijke variabele is de score op de CPAQ. Aangezien er met één predictor variabele gewerkt wordt, en de variabele beide continue zijn wordt er middels een Pearson Correlatie de samenhang tussen de variabele berekend (waarbij wordt aangenomen dat de data parametrisch (normaal verdeeld) zijn).
Interpretatie van de resultaten. Er wordt een positief verband verwacht tussen de variabele
‘’openheid voor nieuwe ervaringen-conservatief’’ en de variabele CPAQ. r>0. Een hogere score op persoonlijkheidsdimensie ‘’openheid voor nieuwe ervaringen-conservatief’’ zal een een hogere score op de CPAQ tot gevolg hebben. De verwachting is dat deelnemers met de
persoonlijkheidstrek “openheid voor nieuwe ervaringen” meer ontvankelijk zullen zijn voor de effecten van ABI; - dit uit zich in een hogere score op de CPAQ, die de mate van acceptatie ten opzichte van pijn representeert. In essentie wordt onderzocht welk stuk van de variantie binnen de score op de CPAQ verklaard kan worden door de persoonlijkheidsdimensie ‘’openheid voor nieuwe ervaringen-conservatief’’. Wanneer dit resultaat niet uit het onderzoek komt, kan gesteld worden dat de persoonlijkheidsdimensie ‘’openheid voor nieuwe ervaringen-conservatief’’ geen
Literatuur
Astin, J. A. (1998). Why patients use alternative medicine: results of a national study. Jama,
279(19), 1548-1553.
Bartelink, C. (2010). Oplossingsgerichte therapie. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Digman, J. M. (1990). Personality structure: Emergence of the five-factor model. Annual Review of
Psychology, 41(1), 417-440.
Gagliese, L., & Melzack, R. (1997). Chronic pain in elderly people. Pain, 70(1), 3-14.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An
experiential approach to behavior change. Guilford Press.
Verwerking feedback + literatuur zoekverslag onderzoeksvoorstel
In ons gesprek hadden we het over jaartallen bij onderzoek in dezelfde alinea. Ik kon op internet geen eenduidig antwoord op deze vraag vinden. Dus heb ik voor de zekerheid bij elke verwijzing het jaartal genoemd (niet dat ik je advies genegeerd heb dus). Daarnaast heb je
feedback gegeven op de inleiding van paragraaf 3: kan je al concreter zijn? Ik heb dit geprobeerd, maar aangezien ik mij in paragraaf drie al wat aannames permitteer die ik niet hard kan maken, wordt het dan een verhaal dat meer gebaseerd is op mijn fantasie, dan op werkelijke
onderzoeksresultaten. Om deze reden heb ik de inleiding van paragraaf drie nagenoeg ongewijzigd gelaten. Gevolg daarvan is dat het wat minder sterk is. Wat betreft de literatuur zoektocht voor onderzoeksvoorstel. Daar is zover heb kunnen vinden, geen onderzoek naar gedaan. Daarom heb ik de andere onderzoeken geïntegreerd over de keuze voor het gebruik van aanvullende geneeswijzen.
