Betekenisgeving als werkzaam mechanisme van imaginaire rescripting bij PTSS ten gevolge van interpersoonlijk trauma

Afdeling psychologie

faculteit der maatschappij- en

gedragswetenschappen

Masterthese

Betekenisgeving als werkzaam mechanisme van imaginaire rescripting bij

PTSS ten gevolge van interpersoonlijk trauma

Naam: Josien Stam Studentnummer: 5958385 Datum: 28-01-2015

Begeleiders UvA: Drs. S. Raabe en Dr. M. Spiering

“Men voelt zich, men is nooit vrijer dan na de angst, nadat men die heeft overwonnen”

– Marcel Jouhandeau

Abstract

Binnen deze masterthese wordt nagegaan of veranderingsprocessen bij imagery rescripting (ImRs) te verklaren zijn door verandering van betekenisgeving binnen het trauma. In een pilotstudie krijgen cliënten met posttraumatische stress stoornis (PTSS) ten gevolge van seksueel misbruik en fysieke mishandeling imaginaire rescripting (ImRs) aangeboden (N = 7). Het blijkt dat de ImRs effectief is in het behandelen van PTSS, de effectsizes zijn zeer hoog. Trauma-gerelateerde cognities blijken in mindere mate aanwezig te zijn na behandeling met ImRs. Daarnaast blijken trauma-gerelateerde cognities in hoge mate te correleren met PTSS-klachten zowel voor als na de behandeling. Disfunctionele schema’s daalden niet significant na ImRs. Door een kleine

steekproef en de daardoor lage power dienen de resultaten met voorzichtigheid te worden gehanteerd.

Inhoudsopgave

4

Inleiding

Een posttraumatisch stressstoornis (PTSS) is een veel voorkomende angststoornis die kan ontstaan na een ingrijpende traumatische gebeurtenis. Deze stoornis kan ernstige problemen veroorzaken op verschillende gebieden. Uit een meta-analyse van Pacella, Hruska & Delahanty (2013) blijkt dat mensen met PTSS fysieke klachten ervaren zoals hartproblemen, maag –en darm problemen en een lage algemene gezondheid. Daarnaast blijkt dat het effect van blootstelling aan een trauma op jongere leeftijd zorgt voor ernstigere PTSS symptomen en minder ervaren geluksgevoel dan wanneer het trauma op latere leeftijd plaatsvindt. Ook lijken personen die een trauma hebben meegemaakt in de vroege jeugd te beschikken over minder sociale steun en minder copingsvaardigheden, dan wanneer een trauma op volwassen leeftijd wordt doorgemaakt (Olge, Rubin & Siegler, 2012). Het blijkt dat PTSS-symptomen ontstaan door vroegkinderlijk trauma verschillen van PTSS-symptomen ontstaan door een doorgemaakt trauma in de volwassenheid. Zo ervaren patiënten met vroegkinderlijk trauma meer dissociatie, boosheid, schuld en schaamte en meer ernstige PTSS-klachten dan patiënten met PTSS ten gevolge van enkelvoudig trauma en trauma ontstaan in de volwassenheid. (Haagenaars, Fisch & Minnen, 2011; Øktedalen, Hoffart & Langkaas, 2014).

Als eerste keuze behandeling voor de behandeling van PTSS wordt er gekozen voor trauma gerichte cognitieve gedragstherapie (CGT) of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) (www.ggzrichtlijnen.nl). Deze behandelingen blijken effectief in het behandelen van PTSS. Echter blijkt de drop-out bij deze behandelingen hoog, rond de 20% (Hembree et al., 2003; Arntz, Tiesema & Kindt, 2007). Daarnaast zijn de interventies veelal onderzocht bij enkelvoudig trauma (Seidler & Wagner, 2006). Bij trauma-gerichte CGT en EMDR wordt er binnen de interventies gebruik gemaakt van imaginaire exposure. In deze behandeling wordt de cliënt geconfronteerd met het trauma en gevraagd dit te beschrijven. Op deze manier wordt het trauma herbeleefd in de verbeelding (Seidler & Wagner, 2006). Mogelijk zou dit een belasting kunnen zijn voor cliënten om de therapie te kunnen verdragen bij complex vroegkinderlijk trauma. In enkele studies die hieronder worden besproken zal dit verder worden uitgelegd. Om deze

redenen wordt er door therapeuten voorzichtigheid geboden bij het aanbieden van deze behandeling bij complex vroegkinderlijk trauma.

Imaginaire rescripting lijkt een veelbelovende behandeling voor PTSS bij vroegkinderlijk trauma. Imaginaire rescripting richt zich op het toegang krijgen tot het traumatische geheugen en het verwerken van deze herinneringen door het “herschrijven” van het trauma (Smucker & Niederee, 1995). Het doel hiervan is het vergroten van het geloof in eigen krachten en

capaciteiten. Op deze manier kan er geleerd worden om te gaan met traumatische herinneringen en disfunctionele schema’s en overtuigingen (Arntz & Weertman, 1999). Imaginaire rescripting is een techniek vanuit de schematherapie met als doel om de betekenis van schema’s te veranderen. Schema’s zijn fundamentele aannames over de eigen persoon, de ander en de wereld die in de jeugd zijn ontstaan (Young, 1999).

De hypothese is dat door de betekenis van het doorgemaakte trauma te veranderen middels herschrijving van het trauma de PTSS-klachten zullen verminderen. Doordat de betekenis van het trauma veranderd, wordt verwacht dat de PTSS-klachten zullen verminderen. Volle exposure aan het trauma lijkt hierdoor niet per se nodig, hetgeen tot een minder hoge drop-out zou kunnen leiden (Arntz et al., 2007).

Binnen een onderzoek waarin Imaginaire Exposure (IE) wordt vergeleken met IE + Imaginaire rescripting (ImRs) blijkt dat beiden effectief zijn in het verminderen van PTSS klachten, echter is de drop-out bij de IE + ImRs significant lager (Arntz et al., 2007). Een mogelijke verklaring kan zijn dat de behandeling in de IE + ImRs conditie beter te verdragen is. Daarnaast blijkt, met name in de follow-up meting, IE + ImRs effectiever voor behandelen van vijandigheid, schaamte, externaliseren van boosheid en controle over boosheid. In een andere studie waarin ImRs wordt vergeleken met Imagery reexperiencing (IRE) en positive imagery (PI) bij het kijken van een film die afkeer oproept, blijkt dat de ImRs groep minder indringende

herinneringen aan de film heeft ten opzichte van de controle conditie (Hagenaars & Arntz, 2012). Ook werd er in dezelfde studie minder stress ervaren in de PI en ImRs conditie ten opzichte van de IRE conditie. Het blijkt dat bij behandeling met imaginaire rescripting het stressniveau daalt

wanneer gestart wordt met de herschrijving van het trauma. Dit suggereert dat het stressniveau hanteerbaar is door de overgang naar de herschrijving van het trauma.

Binnen de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen met ImRs wordt ervan uitgegaan dat traumatische ervaringen in de jeugd mede zorgen voor problemen binnen de

persoonlijkheidsontwikkeling (Arntz, 2012). Vroegkinderlijk misbruik heeft veel invloed op de ontwikkeling van het kind, misbruikte kinderen ontwikkelen schema’s die gebaseerd zijn op het misbruik in de jeugd. Hoewel deze schema’s vroeger helpend waren, wil dat niet betekenen dat deze schema’s in het hier en nu nog steeds functioneel zijn (Levitt & Cloitre, 2005). Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van disfunctionele schema’s samenhangt met de ontwikkeling van PTSS-klachten. Het bleek dat veteranen gediagnosticeerd met PTSS hoger scoorden op de aanwezigheid van vroege onaangepaste schema’s, dan veteranen die niet gediagnosticeerd waren met PTSS (Cockram, Drummond & Lee, 2010). Ook blijkt bij vrouwen, gediagnosticeerd met PTSS door seksueel misbruik, dat hoge schema scores samenhangen met ernstige PTSS-symptomen (Harding, Burns & Jackson, 2011).

Onduidelijk is wat het werkzame mechanisme is binnen de behandeling van ImRs. Een enkele studie geeft aanwijzing dat de verandering van de negatieve beoordeling in PTSS een factor is van een werkzaam mechanisme binnen ImRs (Kleim et al., 2013).

Uit een studie naar IE + ImRs blijkt na behandeling een toename in het conceptueel proces, hiermee wordt een vermindering van disfunctionele trauma-gerelateerde cognities bedoeld. Een belangrijke factor gezien de aanname, binnen het onderzoek, dat de conceptuele representatie slecht ontwikkelt is in PTSS. Ook voorspelde het perceptuele (zintuigelijke) proces, oftewel de emotionele reacties, de behandeluitkomsten. Echter was dit te verklaren door de toename in het conceptueel proces. Dit houdt in dat er eerst verandering plaatsvond binnen disfunctionele cognities en pas later veranderingen binnen de emotionele reacties. Dit suggereert dat het perceptueel proces niet noodzakelijk is bij vermindering van PTSS-symptomen (Kindt, Buck, Arntz en Soeter, 2007). In het eerder vermeldde onderzoek van Hagenaars en Artnz (2012) werd naast de effectiviteit van ImRs, ook de hypothese getoetst dat ImRs de herevaluatie van de betekenisgeving van het trauma beïnvloedt. Door verandering van de betekenisgeving in het

angstgeheugen werd verwacht dat de onderliggende trauma-gerelateerde symptomen

verminderden. Binnen het onderzoek kon dit echter niet worden aangetoond. In de PI en ImRs was een trend te zien ten aanzien van vermindering van disfunctionele gedachten, dit verschil was echter niet significant ten opzichte van de IRE conditie, mogelijk komt dit door een

plafondeffect bij de meting van disfunctionele cognities. Ook kan dit plafondeffect zijn ontstaan door de gezonde proefpersonen (studenten) die deelnamen aan het onderzoek.

Hoewel het onderzoek naar werkzame mechanismen binnen imaginaire rescripting bij PTSS nog beperkt is, zijn er enkele onderzoeken die bij andere stoornissen wel veranderingen laten zien van disfunctionele cognities door imaginaire rescripting. Zo blijkt uit een studie over imaginaire rescripting bij bulimia nervosa dat de negatieve zelf-overtuigingen significant minder waren na behandeling vergeleken met de controlegroep (Cooper, Todd & Turner, 2007). Verder laten Long et.al. (2011) in een studie naar posttraumatische nachtmerries zien dat negatieve cognities na behandeling met imaginaire rescripting lager zijn dan voor de behandeling en hangen de verminderde negatieve cognities samen met vermindering van PTSS-symptomen. Ook laat onderzoek op het gebied van pijn, behandeld door imaginaire rescripting, zien dat na de behandeling niet alleen de ervaren pijn vermindert, maar ook de negatieve cognities omtrent de ervaren pijn afnemen (Philips & Samson, 2012).

Hoewel er op het gebied van PTSS nog weinig bekend is over de werkzame

mechanismen van ImRs, lijkt het aannemelijk dat de verandering in disfunctionele cognities, ook van invloed zijn bij het werkzame mechanisme van imaginaire rescripting bij PTSS. Door veranderingen van disfunctionele cognities is het aannemelijk dat er verandering plaats vindt binnen de betekenisgeving van het trauma. Het doel van dit onderzoek is om te kijken of er een verandering plaatsvindt binnen de betekenisgeving van het trauma, respectievelijk voor en na behandeling, bij een groep patiënten met PTSS ten gevolge van vroegkinderlijk seksueel of fysiek misbruik. In overeenstemming met het onderzoek van Arntz et al. (2007) wordt als eerste hypothese gesteld dat na PTSS behandeling met imaginaire rescripting bij personen met

vroegkinderlijk trauma een afname zal zijn in PTSS-klachten. Verwacht wordt dat personen met vroegkinderlijk trauma na behandeling door imaginaire rescripting minder PTSS-klachten ervaren

dan voor de behandeling. Ook wordt verwacht dat de PTSS-klachten in de 3-maanden follow-up lager zullen zijn dan direct na de behandeling. Als tweede hypothese wordt verondersteld dat trauma-gerelateerde cognities (disfunctionele gedachten horend bij PTSS) correleren met PTSS-symptomen bij vroegkinderlijk trauma. Dit komt overeen met de bevindingen van Kindt et.al. (2007). Verwacht wordt dat ernstige PTSS-symptomen overeenkomen met ernstige trauma-gerelateerde cognities.

Aansluitend bij de trend gevonden in het onderzoek van Hagenaars & Arnzt (2012) wordt als derde hypothese verondersteld dat imaginaire rescripting een behandeleffect laat zien op de herevaluatie van vroegkinderlijk trauma, waarbij imaginaire rescripting zorgt voor een afname van trauma-gerelateerde cognities bij vroegkinderlijk trauma. Verwacht wordt dat personen met vroegkinderlijk trauma na behandeling door imaginaire rescripting minder gerelateerde cognities ervaren dan voor de behandeling. Ook wordt verwacht dat trauma-gerelateerde cognities in de 3-maanden follow-up lager zullen zijn dan direct na de behandeling. Daarnaast wordt als vierde hypothese verondersteld dat vroege disfunctionele schema’s

correleren met PTSS-symptomen bij vroegkinderlijk trauma, ook te zien in eerdere studie van Harding et. al., (2011). Verwacht wordt dat wanneer de PTSS-symptomen ernstiger zijn, ook de oude onaangepaste schema’s sterker aanwezig zullen zijn. Tot slot wordt als vijfde hypothese gesteld dat er een afname is in de ernst van de vroege onaangepast schema’s na behandeling van PTSS door imaginaire rescripting bij personen met vroegkinderlijk trauma. Dit komt overeen met de bevindingen van Cockram, Drummond & Lee (2010). Verwacht wordt dat de ervaren last op vroege onaangepaste schema’s lager is na imaginaire rescripting behandeling dan voor de behandeling. In aansluiting hierop wordt ook verwacht dat de ervaren last op vroege onaangepaste schema’s in de follow-up meting lager zal zijn dan direct na de behandeling.

Methode

Deelnemers

De data komen voort uit een pilotstudie die in 2009-2011 is uitgevoerd aan de Universiteit van Amsterdam. De onderzoeksdeelnemers zijn cliënten die zich aanmeldden bij PuntP (een GGZ-instelling in Amsterdam) met PTSS ten gevolge van vroegkinderlijk interpersoonlijk chronisch trauma. In totaal zijn er 47 proefpersonen gescreend. Uiteindelijk zijn er elf deelnemers

geïncludeerd voor de studie, waarvan acht vrouwen en drie mannen. De jongste deelnemer is ten tijde van de behandeling 23 jaar en de oudste deelnemer is 54 jaar. De gemiddelde leeftijd is 34,2 jaar (SD = 10,5). Drie deelnemers zijn uitgevallen na de startmeting, bij start van het onderzoek bleken zij niet te voldoen aan de inclusiecriteria. Alle elf de deelnemers hebben fysiek (N = 3), seksueel (N = 2) of fysiek en seksueel misbruik (N = 6) in de jeugd meegemaakt.

Inclusiecriteria waren: PTSS ten gevolge van interpersoonlijk, chronisch trauma (seksueel en/of fysiek) in de jeugd voor het vijftiende levensjaar. Indien gebruik van antidepressiva een stabiele dosering gedurende minimaal zes weken, zodat resultaten niet te verklaren zijn door het effect van medicatie. Exclusiecriteria zijn: Een psychotische stoornis, een bipolaire stoornis of alcohol –en/of middelenafhankelijkheid (tenzij in langdurige volledige remissie), geen ernstige suïcidaliteit of levensbedreigende automutilatie. Deelnemers met een IQ lager dan 85 of een BMI lager dan 18 werden ook geëxcludeerd voor het onderzoek. Daarnaast behoort een instabiele leefomgeving, huidig trauma of huidige bedreiging en een antisociale persoonlijkheidsstoornis tot de exclusiecriteria.

Materiaal

Imaginaire Rescripting:

Cliënten krijgen twee keer per week gedurende acht weken imaginaire rescripting aangeboden. Binnen deze behandeling wordt het protocol gehanteerd zoals beschreven in Arntz & Weertman (1999). Volgens dit protocol worden drie fases doorlopen. In de eerste fase beschrijft de cliënt het doorgemaakte trauma vanuit het perspectief van het kind. In fase twee wordt door de cliënt vanuit het volwassen perspectief gekeken, welke interventie wordt ingezet zodat de cliënt als

volwassene zichzelf kan geven wat hij/zij nodig heeft. Voorbeelden hiervan zijn troost aan het kind of bescherming tegen de misbruiker. Tot slot wordt in de derde fase de interventie, die bedacht is in fase twee, ingezet vanuit het perspectief van het kind. In deze fase is er aandacht voor de ervaring vanuit het kind-perspectief. Deze behandeling wordt gegeven door getrainde GZ-psychologen van PuntP. Alle therapeuten hebben wekelijks supervisie.

Ernst van PTSS-klachten:

Schokverwerkingslijst (SVL, Brom & Kleber, 1985): De SVL is een vertaling van de ‘Impact of events scale’ zelfrapportage vragenlijst die de ernst van DSM-IV PTSS klachten meet gedurende afgelopen week. In totaal zijn er zeven items die de herbeleving van het trauma meten, zeven items die hyperactivatie meten en acht items die vermijding van gebeurtenissen en situaties die doen herinneren aan het trauma meten. Er kan geantwoord worden op een 5-punt schaal, van 0 (helemaal niet), 1 (een beetje), 2 (nogal), 3 (tamelijk veel) en 4 (heel erg). De minimale score is nul en de maximale score is 88. Twee voorbeeldvragen zijn: “Als ik eraan herinnerd werd, kwamen de gevoelens weer terug” en “Ik was gespannen en schrikachtig”. De validiteit en betrouwbaarheid zijn voldoende, Crohnbachs alpha ligt tussen de .77 en .96 (van der Ploeg e.a., 2004).

Clinican-Administered PTSD Scale (CAPS, Blake e.a., 1990): De CAPS is een gestructureerd interview voor de assessment van PTSS en om de ernst van de klachten te

beoordelen. Het interview richt zich enerzijds op de frequentie van de klachten, voorbeeldvragen zijn; “Hebt u ooit ongewenste herinneringen aan het gebeuren gehad?” en “Hoe vaak hebt u deze herinneringen vorige maand gehad?”. Er kan gescoord worden op en 5-puntschaal, 0=nooit, 1=Een of tweemaal per maand, 2=Een of tweemaal per week, 3=meerdere malen per week en 4=dagelijks of bijna elke dag. Anderzijds richt het interview zich op de intensiteit van de klachten, een voorbeeld hiervan is; “Hoeveel leed of ongemak veroorzaakten deze herinneringen?”. Ook hier kan gescoord worden op een 5-puntschaal. 0=geen, 1=weinig, 2=matig, 3=ernstig en 4=extreem. De minimale score is 0 en de maximale score is 136. De betrouwbaarheid en de validiteit van dit instrument blijken goed. Crohnbachs alpha ligt tussen de .80 en .90. (Weathers,

Keane & Davidson, 2001).

Trauma-gerelateerde cognities:

Post Traumatic Cognitions Inventory (PTCI, Foa, Ehlers, Clark, Tolin & Orsillo, 1999): De PTCI is een zelfrapportage vragenlijst om trauma-gerelateerde cognities in kaart te brengen. Cliënten kunnen op een 7-punt Likert schaal aangeven in welke mate zij zich kunnen herkennen in een stelling. Eén is helemaal oneens en zeven is helemaal eens. Twee voorbeeldvragen zijn; “De gebeurtenissen vonden plaats door de manier waarop ik handelde” en “De gebeurtenissen overkwamen mij door het soort persoon die ik ben”. De minimale score is 36 en de maximale score is 252. De interne consistentie-betrouwbaarheid en de convergente validiteit blijken hoog, Crohnbachs alpha ligt tussen de .78 en .94 (Emmerik, Schoorl, Emmelkamp & Kamphuis, 2006).

Disfunctionele schema’s:

Young Schema Questionnaire-2 (YSQ,-2, Young & Brown, 2003): De YSQ-2 is een zelfrapportage vragenlijst voor het in kaart brengen van vroege onaangepaste schema’s. Items worden gescoord op een 6-punt Likert schaal, één is helemaal niet op mij van toepassing en zes is helemaal op mij van toepassing. De lijst bestaat uit 205 items. De minimale score is 205 en de maximale score is 1230. Twee voorbeeldvragen zijn; “Als iemand aardig tegen mij doet, neem ik aan dat hij of zij ergens op uit is” en “Ik moet de beste zijn in bijna alles wat ik doe; ik accepteer geen tweede plaats”. De betrouwbaarheid is goed en de validiteit voor het meten van

psychologische stress, zelfwaardering, cognitieve kwetsbaarheid voor depressie en

persoonlijkheidsstoornis-symptomen blijkt goed (Schmidt, Joiner, Young & Telch, 1995). Ook blijkt dat de Nederlands YSQ-2 goed kan discrimineren tussen klinische en niet-klinische populatie (Rijkeboer, Bergh & Bout, 2005).

Procedure

In de pilotstudie zijn er twee condities. Cliënten in conditie één volgen na de voormeting meteen

acht weken behandeling met ImRs. Conditie twee staat eerst acht weken op de wachtlijst en krijgen daarna acht weken ImRs aangeboden. In figuur 1 wordt het onderzoeksdesign schematisch weergeven.

De voormeting vindt plaats bij aanvang van het onderzoek. Acht weken na de voormeting vindt de nameting plaats. Voor conditie één betekent dit dat de nameting direct na de

behandeling wordt afgenomen en voor conditie twee betekent dat vlak voor start van de

behandeling een tweede voormeting wordt afgenomen. Ook bij conditie twee wordt de nameting direct na de behandeling afgenomen. Voor beide condities geldt dat drie maanden na de

behandeling de follow-up meting wordt afgenomen.

Bij cliënten die zich voor behandeling aanmelden bij PuntP (GGZ-instelling in

Amsterdam), wordt een screeningsformulier ingevuld en vervolgens doorgestuurd naar de psypoli van de UvA. Wanneer iemand in eerste instantie voldoet aan de criteria om deel te nemen aan het onderzoek, worden zij benaderd voor een eerste oriënterend gesprek. Aan deze screening deden 47 proefpersonen mee, er zijn 11 proefpersonen geïncludeerd voor het onderzoek. Afhankelijk van de conditie vinden er respectievelijk drie (ImRs-conditie) tot vier (wachtlijst conditie) meetmomenten plaats.

Binnen het onderzoek zijn alle assessoren blind voor de conditie waarin de cliënt zich bevindt. Daarnaast vindt er één keer per week supervisie plaats waarin interviews worden ingebracht en gezamenlijk wordt gescoord en feedback gegeven. Het doel hiervan is om de interbeoordelaars-betrouwbaarheid hoog te houden.

Omdat het een pilotstudie betreft, zijn de cliënten op basis van beschikbaarheid van de therapeuten over de wachtlijst respectievelijk de actieve conditie verdeeld.

Figuur 1: Onderzoeksdesign Voormeting ImRs Wachtlijst Nameting tussenmeting (Voormeting) Follow-up meting

ImRs Nameting Follow-up

meting

Resultaten

Na de datareductie deden er totaal twee mannen en vijf vrouwen mee aan het onderzoek. De gemiddelde leeftijd was 32, 7 jaar met een standaarddeviatie van 7,3 jaar. Bij aanvang waren er elf deelnemers die ImRs hebben gevolgd. Van vier van de elf deelnemers waren er onvoldoende data aanwezig, omdat enkele vragenlijsten geheel niet waren ingevuld. Om deze reden zijn deze deelnemers geëxcludeerd voor verdere analyses. Op de PTCI en de YSL ontbraken totaal 18 items (totaal over alle meetmomenten van alle deelnemers). Door middel van extrapolatie is er een schatting gemaakt van de score op deze items. Van één deelnemer ontbrak de nameting van de CAPS. Om deze data toch te kunnen gebruiken zijn de data van de voormeting gebruikt als nameting (last values carried forward(lvcf)). Van vier deelnemers ontbrak de follow-up meting van de SVL, hierbij zijn de data van de nameting bij de follow-up meting voor verdere analyses gebruikt (lvcf). Bij één deelnemer ontbrak bij de follow-up meting twee items op de CAPS. De score van de nameting op deze items is gebruikt om van deze items een schatting te maken (lvcf).

Vijf deelnemers stonden voorafgaand aan de ImRs op de wachtlijst. Met paired sample t-testen is gekeken of de klachten op de CAPS, SVL, PTCI en YSL van de deelnemers voorafgaand aan de wachtlijst

verschilden van de aanwezige klachten voorafgaand aan de behandeling. Dit bleek niet het geval. Echter door de kleine steekproef is er een lage power en bestaat de kans dat verschillen niet snel significant worden. Wanneer de gemiddelden visueel worden vergeleken zijn de verschillen hierin klein en wordt er aangenomen dat de voormetingen samengevoegd kunnen worden. In Tabel 1 zijn de descriptieven van de twee condities weergeven. Omdat er geen verschillen waren in de baselinescores, zijn de deelnemers die op de wachtlijst hebben gestaan samengevoegd met de deelnemers die direct zijn begonnen met ImRs. De gemiddelden en standaarddeviaties staan weergeven in Tabel 1.

Tabel 1

Gemiddelden en standaarddeviaties van de wachtlijst conditie, ImRs conditie en conditie samengevoegd Wachtlijst conditie ImRs conditie Conditie ImRs

gecombineerd Voormeting n Voormeting n voormeting n CAPS 80.2 (9.5) 5 97.5 (9.2) 2 85.1 (12.0) 7 SVL 48.0 (17.4) 5 65.5 (7.8) 2 53.0 (16.9) 7 PTCI 139.0 (30.9) 5 172.0 (25.5) 2 148.4 (31.7) 7 YSL 629.6(78.2) 5 652.5 (17.7) 2 636.1 (65.2) 7

Hypothese 1: Afname PTSS klachten na ImRs

De gemiddelden, standaarddeviaties en effectsizes van de scores op de CAPS, SVL, PTCI en YSL over de voormeting, nameting en follow-up meting staan in Tabel 2 weergeven. Effectsizes zijn berekend volgens Pearsons r.

Tabel 2

Gemiddelden, standaarddeviaties en effectsizes van de CAPS, SVL, PTCI en YSL op de voormeting, nameting en follow-up meting (N = 7).

Voormeting Nameting Follow-up ES tussen M1 en M2 ES tussen M1 en FU1 CAPS 85.14 (12.0) 62.4 (31.9) 48.3 (24.2) .94 1.93 SVL 53.0 (16.9) 35.3 (21.8) 28.7 (16.9) .91 1.44 PTCI totaal 148.4 (31.7) 113.4 (43.5) 119.1 (46.1) .92 .74 YSL totaal 636.1 (65.2) 544.1 (186.8) 553.4 (179.7) .66 .61

Middels een repeated measures ANOVA is er gekeken of er een afname van klachten is gerapporteerd op de CAPS over de verschillende meetmomenten (voormeting, nameting en follow-up meting). Er blijkt een

significant hoofdeffect wat betreft de afname van klachten op de CAPS, F(2, 12) = 7.72, p = .007. Posthoc blijkt er een significant verschil tussen de voormeting en de follow-up meting op de CAPS, p = .005. Ook is er middels een repeated measures ANOVA gekeken naar de afname van klachten op de SVL. Er blijkt een significant hoofdeffect wat betreft de afname van klachten op de SVL, F(2, 12) = 8.20, p = .006. Posthoc blijkt er een significant verschil tussen de voormeting en de nameting, p = .039. Ook blijkt er een significant verschil tussen de voormeting en de follow-up meting, p = .013. In Figuur 2 wordt de afname van klachten op de SVL en CAPS weergeven.

Figuur 2

Afname PTSS-klachten op de CAPS en SVL op de voormeting, nameting en follow-up.

Hypothese 2: Correlaties trauma-gerelateerde cognities en PTSS-klachten

Met bivariate correlaties is er gekeken of er een correlatie bestaat tussen trauma-gerelateerde cognities en klachten op de voormeting. Er blijken significantie correlaties op de voormeting tussen PTSS-klachten gerapporteerd op de CAPS en trauma-gerelateerde cognities (PTCI totaal), r = .674, p = .049 en self-blame (PTCI self-blame), r = .673, p = .049. Ook blijken er significante correlaties tussen PTSS-klachten gerapporteerd op de SVL en trauma-gerelateerde cognities (PTCI totaal) op de voormeting, r = .937, p = .001 en negative self (PTCI negative self), r = .903, p = .003.

Exploratief is er gekeken naar de correlaties tussen de PTCI met de CAPS en SVL op de nameting en follow-up meting. Ook hierin blijken verschillende significante correlaties. Alle correlaties tussen de PTCI en CAPS en SVL zijn in Tabel 3 weergeven.

Mogelijk kunnen de beschreven correlatie vertekend zijn door de kleine steekproef. Om deze reden is er voor gekozen om bootstrap-analyse te doen. Met deze procedure worden er fictief 1000 extra samples gegenereerd. Op deze manier is er een schatting gemaakt van de gemiddelden en standaarddeviaties van de populatie. De resultaten waren vergelijkbaar met de eerder beschreven resultaten. De correlaties van de bootstrap-analyse worden in de Appendix in Tabel 5 vermeldt.

Tabel 3 Correlati e tussen de PTCI op de CAPS en SLV op de voormetin g, nameting en follow-up (N = 7) VM

CAPS VM SVL NM CAPS NM SVL FU CAPS FU SVL VM PTCI totaal VM PTCI neg self VM PTCI neg world VM PTCI self blame NM PTCI

totaal NM PTCI neg self NM PTCI neg world NM PTCI self blame FU PTCI totaal FU PTCI neg self FU PTCI neg world FU PTCI

self blame VM CAPS - VM SVL .776* - NM CAPS .223 .229 - NM SVL .398 .602 .662 - FU CAPS .399 .622 .785* .868** - FU SVL -.046 .406 .378 .825* .741* - VM PTCI totaal .674** .937** .345 .697* .749* .557 - VM PTCI negative self .520 .903** .287 .624 .711* .591 .974** - VM PTCI negative world .183 .445 .068 .519 .256 .481 .589 .594 - VM PTCI self blame .673* .442 .516 .449 .647 .154 .416 .274 -.332 - NM PTCI totaal .439 .489 .938** .854** .916** .552 .595 .510 .237 .633 - NM PTCI negative self .358 .460 .920** .874** .891** .606 .609 .541 .400 .482 .979** - NM PTCI negative world .460 .352 .823* .619 .728* .279 .307 .198 -.259 .813* .842** .724* -

19

Note: * < .05 en ** < .01 NM PTCI self blame .454 .525 .853** .718* .937** .501 .595 .533 -.045 .804* .917** .837** .885** - FU PTCI totaal .506 .717* .659 .904** .915** .734* .876** .821** .597 .467 .850* .885** .508 .760* - FU PTCI negative self .414 .681* .523 .837** .827* .748* .878** .849** .723* .309 .723* .795* .298 .614 .973** - FU PTCI negative world .686* .693* .667 .694* .830* .395 .639 .542 -.085 .880** .810* .689* .899** .915** .678* .507 - FU PTCI self blame .464 .605 .856** .861** .984** .646 .703* .641 .195 .703* .964** .924** .824* .967** .886** .768* .881** -

20

Hypothese 3: Afname trauma-gerelateerde cognities na ImRs

Met behulp van een repeated measures ANOVA is er gekeken of er een afname is in trauma-gerelateerde cognities over de verschillende meetmomenten (Voormeting M1, nameting M2 en follow-up meting FU1). Er blijkt een significant hoofdeffect op de PTCI, F (2, 12) = 6.09, p = .015. Posthoc is er een significant verschil tussen voormeting en de nameting, F (1, 6) = 6.84, p = .040. Ook is er een significant verschil tussen de voormeting en de follow-up meting, p = .018. In Tabel 2 hierboven worden de descriptieven van de PTCI weergeven, in Figuur 3 wordt het klachtenverloop van de trauma-gerelateerde cognities weergeven.

Figuur 3

Afname PTCI totaal op de voormeting, nameting en follow-up meting.

Hypothese 4: Correlaties vroege onaangepaste schema’s en PTSS-klachten

Middels bivariate correlaties is er gekeken naar de correlaties tussen de CAPS en de YSL. Er blijken significantie correlaties tussen de totaalscore van de CAPS en de YSL verlating r = .835, p = .010, YSL sociaal isolement r = -.671, p = .050, YSL kluwen r = .828, p = .011, YSL op je rechten staan r = .776, p = .020 en YSL onvoldoende zelfcontrole r = .878, p = .005. Ook blijken er significante correlaties tussen de totaal score van de SVL en de YSL totaal r = .811, p = .013, YSL verlating r = .938, p = .001, YSL

afhankelijkheid r = 789, p = .017, YSL kluwen r = 817, p = .012 en YSL zelfopoffering r = .790, p = .017. Alle correlaties worden op de volgende pagina schematisch weergeven in Tabel 4.

Mogelijk kunnen de beschreven correlatie vertekend zijn door de kleine steekproef. Om deze reden is er voor gekozen om bootstrap-analyse te doen. Met deze procedure worden er fictief 1000 extra samples gegenereerd. Op deze manier is er een schatting gemaakt van de gemiddelden en standaarddeviaties van de populatie. De resultaten ware vergelijkbaar met de eerder beschreven resultaten. De correlaties van de bootstrap-analyse worden in de Appendix in Tabel 6 vermeldt.

Hypothese 5: Afname vroege onaangepaste schema’s na ImRs

Met behulp van een repeated measures ANOVA is er gekeken of er een afname is in de totaalscore van de YSL over de verschillende meetmomenten (Voormeting M1, nameting M2 en follow-up meting FU1). Er blijkt een afname van de totaalscore YSL na ImRs, echter is dit verschil niet significant. De gemiddelden en standaarddeviaties worden hierboven in Tabel 2 weergeven.

Tabel 4

Correlatie tussen de YSL op de CAPS en SLV op de voormeting, nameting en follow-up (N = 7) VM

CAPS VM SVL YSL totaa l

YSL emo verw

YSL

verlating wantrouYSL wen

YSL

isolement YSL schaamte YSL onge-wenst YSL misluk-king YSL afhankelijk-heid YSL kwets-baar YSL

kluwen YSL onderwerp-ing

YSL opoffer -ing

YSL

geremd YSL strenge norme n YSL op je rechten YSL onv. zelfcontr ole VM CAPS - VM SVL .776* - YSL totaal .602 .811* - YSL emo verw -.599 -.517 _.315 - - YSL verlating .835** .938** .697_* -.715 - YSL wantrouwe n .488 .627 .539 -.883** .785* - YSL isolement -.671 -.645 _.124 - .498 -.756* -.398 - YSL schaamte .288 .616 .823* -.377 .487 .593 .141 - YSL ongewenst -.103 .111 .642 .224 -.013 .117 .570 .560 - YSL mislukking .137 .382 .776* -.282 .272 .48 .395 .873** .748* - YSL afhankelijk-heid .456 .789* .821 * -.381 .766* .722* -.294 .747* .467 .541 - YSL kwetsbaar -.044 -.520 .360 - -.281 -.235 .127 .202 -.385 -.047 -.107 -.359 - YSL kluwen .828* .817* .664 -.515 .724* .406 -.467 .588 -.076 .346 .451 -.420 - YSL onderwerp-ing .100 .341 .694 * -.179 .349 .526 .185 .541 .850** .744* .662 .087 -.033 - YSL opoffering .307 .790* .722_* .002 .558 .226 -.304 .591 .329 .426 .650 _.859** - .544 .357 - YSL geremd -.325 .057 .478 .333 -.065 .116 .527 .529 .876 .549 .567 -.215 -.244 .740* .355 - YSL strenge normen .181 .037 .232 .457 -.178 -.579 .184 -.069 .259 .129 .296 .299 .255 -.048 .263 -.076 - YSL op je rechten .776* .572 .099 -.391-_.398 .635 .163 -.911** -.199 -.623 -.436 .088 .344 .625 .393 .216 -.694* -.068 - YSL onv. zelfcontrole .878** .475 .205 .605 .204 -.735* -.181 -.376 -.317 .379 .144 .549 -.184 -.099 -.542 -.028 -.027 - Note: * < .05 en ** < .01

23

Conclusie en discussie

Middels het huidige onderzoek is aangetoond dat behandeling met ImRs, bij cliënten met vroegkinderlijk trauma ten gevolge van fysiek en/of seksueel misbruik, zorgt voor een

significantie afname van PTSS-klachten. Hoge effectsizes zijn te zien tussen de voormeting en nameting en de voormeting en follow-up meting. Binnen dit onderzoek is er specifiek aandacht geweest voor het werkzame mechanisme binnen ImRs. Volgens verwachting blijkt er een significante afname van trauma-gerelateerde cognities na ImRs. De effectsizes zijn medium tot groot te noemen. Binnen de actuele literatuur is dit opvallend. Tot nu toe was binnen

behandeling en onderzoek bij PTSS het uitgangspunt dat extinctie het effectieve element was binnen de behandeling (VanElzakker, Dahlgren, Davis, Dubois & Shin, 2014). Bij ImRs is extinctie echter geen onderdeel van behandeling, toch blijkt ImRs effectief in de behandeling van PTSS en zorgt voor een afname van PTSS-klachten. In de praktijk is dit een belangrijk gegeven. Met name bij een kwetsbare doelgroep zoals cliënten met complexe PTSS ten gevolge van vroegkinderlijk trauma. Mogelijk is behandeling met ImRs beter te verdragen doordat exposure niet per se nodig is. Dit zou kunnen zorgen voor minder drop-out tijdens de behandeling. Tegen de verwachting in blijkt er geen significante afname van disfunctionele schema’s. Een mogelijke verklaring kan te maken hebben met de langdurige overtuigingen/patronen die al op jonge leeftijd zijn ontstaan (Young, 1999). Mogelijk zouden effecten pas op lange termijn (vijf tot tien jaar) zichtbaar kunnen zijn. ImRs zou ervoor kunnen zorgen dat cliënten na behandeling op een andere manier hun leven inrichten waardoor zij nieuwe ervaringen opdoen. Hierdoor worden schema’s niet bevestigd en zou er een afname kunnen zijn van disfunctionele schema’s op lange termijn. Daarnaast blijkt er een hoge correlatie tussen trauma-gerelateerde cognities en PTSS-klachten.

Opvallend is de hoge tot zeer hoge samenhang tussen trauma-gerelateerde cognities en PTSS-klachten. Daarnaast verminderen de trauma-gerelateerde cognities na ImRs. Dit sluit aan bij de hypothese dat ImRs invloed lijkt te hebben op betekenisgeving ten aanzien van het trauma. Ook sluit dit aan bij eerder onderzoek. Zo blijkt dat de PTCI een gevoelig meetinstrument is om een afname in PTSS-klachten aan te tonen. Gezegd kan worden dat de PTCI gedachten meet die

passend zijn bij PTSS (Emmerik e.a., 2006). Ook kan de PTCI goed discrimineren tussen personen met en personen zonder PTSS. Het blijkt dat cognities gemeten met de PTCI een specifieke associatie hebben met PTSS (Foa e.a., 1999). Foa e.a. beschrijft de hypothese dat een trauma kan zorgen voor een verandering binnen de gedachten en overtuigingen van het slachtoffer. De vermindering van trauma-gerelateerde cognities en de samenhang met PTSS-klachten op de verschillende meetmomenten in het huidige onderzoek biedt voorzichtige ondersteuning voor de bovenstaande hypothese en sluit aan bij eerder onderzoek van Hagenaars en Arntz (2012).

Zoals hierboven beschreven is er geen significante afname is van disfunctionele schema’s. Wel is er een vermindering in klachten ten opzichte van disfunctionele schema’s. Op

subschaalniveau blijkt er sprake te zijn van correlaties met de schema’s “verlating/instabiliteit” en “kluwen/verstrengeling”. Het schema “kluwen/verstrengeling” onderscheidt zich door

onvoldoende autonomie, geen eigen leven kunnen leiden en het vervagen van de eigen grenzen (Young, 1999). Dit zou kunnen wijzen op verstrengeling tussen cliënt en de dader van het misbruik. Cloitre (2006) beschrijft dat de dader bij seksueel of fysiek misbruik tegelijkertijd veilig en onveilig is. Kinderen blijven altijd loyaal aan ouders/opvoeder. De reden die hiervoor wordt gegeven is dat één opvoeder beter is als geen opvoeder. De autonomie ontwikkeling wordt hierdoor verstoord. Cloitre (2006) beschrijft dat hoe groter de onveiligheid in de jeugd, hoe groter de noodzaak tot zorg en veiligheid is. Mogelijk verklaard dit waardoor er een hechte band kunnen ontstaan tussen de dader en het slachtoffer en daarmee samenhangend het schema “kluwen/verstrengeling.

Vanuit het huidige onderzoek blijkt dat de resultaten aansluiten bij de nieuwe hypothese “betekenisverandering als werkzaam mechanisme bij behandeling van PTSS door ImRs”. De verandering van trauma-gerelateerde cognities na behandeling bij PTSS lijken een onderdeel te zijn in het proces van herstel. Binnen dit onderzoek lijkt er een voorzichtige samenhang te zijn. Het is nog te vroeg om te spreken van een causaal verband. In de toekomst zou experimenteel onderzoek naar het effect van betekenisverandering bij ImRs wenselijk zijn. Eerdere hypotheses, waarin voornamelijk extinctie als werkzaam mechanisme wordt genoemd, zijn niet geheel

afdekkend. Er blijven hierbij enkele vragen onbeantwoord. Namelijk, is er sprake van een ander werkzame mechanisme, dan extinctie, binnen de behandeling van PTSS? Zijn er meerdere werkzame mechanismen mogelijk binnen de behandeling van PTSS? Steeds meer onderzoeken, ook op andere gebieden dan PTSS, geven voorzichtige aanwijzing richting verandering van disfunctionele cognities (Hagenaars & Arntz, 2012; Cooper, Todd & Turner, 2007; Long e.a., 2011). Verder onderzoek na verandering van betekenisgeving binnen de behandeling van PTSS door ImRs is belangrijk om meer zekerheid te verkrijgen.

Ook zijn er nadelen te noemen in deze studie. Door de kleine steek proef (N = 7) is de power laag. Om deze reden dienen de resultaten eerder vormend als hypothese-toetsend te worden geïnterpreteerd. Momenteel vindt er binnen de Universiteit van Amsterdam een groter lopend onderzoek plaats naar de effectiviteit van STAIR en ImRs. Daarnaast is er binnen het huidige onderzoek geen controle conditie. Zodoende is het moeilijk om een inschatting te maken van effect van tijd op trauma-gerelateerde cognities. Spontaan herstel kan om deze reden niet worden uitgesloten. Als derde dient genoemd te worden dat de intensiteit van de behandeling binnen het onderzoek hoog was, twee keer in de week ImRs gedurende acht weken. Deze intensiteit van behandeling is niet altijd haalbaar in de praktijk. Als laatste is het jammer dat er binnen dit onderzoek geen causale uitspraken gedaan kunnen worden over het werkzame mechanisme binnen ImRs.

Ook waren er binnen dit onderzoek drie drop-outs (27%). Dit had te maken met de volgende redenen: Eén proefpersoon is nooit aan de behandeling begonnen, omdat zij de afspraken niet kon inplannen in verband met kinderopvang. De tweede proefpersoon viel uit omdat hij na de tweede sessie openbaarde dat hij psychotische klachten had. Hierdoor viel hij buiten de inclusiecriteria. De derde drop-out viel uit om dat cliënte na de vijfde sessie

bespreekbaar maakte dat zij concrete suïcideplannen had en pijnmedicatie opspaarde. Ook zij viel buiten de inclusiecriteria en diende eerst behandeld te worden voor de suïcidaliteit. Hoewel de omstandigheden naar waren, is het positief te noemen dat de reden van uitval niet te maken heeft met belasting van de behandeling op zichzelf.

Tot slot is dit onderzoek uitgevoerd door getrainde, maar met deze techniek relatief onervaren GZ-psychologen. Desondanks lijkt de behandeling effectief, dit geeft aan dat de behandeling goed te implementeren is in de behandeling. Samenvattend lijkt behandeling met ImRs binnen deze pilotstudie effectief bij een kwetsbare doelgroep met vroegkinderlijk trauma. Experimenteel onderzoek naar het causale verband tussen betekenisverandering en vermindering van PTSS-klachten is wenselijk. Bij elkaar een goed uitgangspunt om de behandeling op grotere schaal verder te onderzoeken.

Referenties

Arntz, A. (2012). Imagery rescripting as a therapeutic technique: review of clinical trials, basic studies, and research agenda. Journal of experimental psychopathology, 2, 189 – 208.

Arntz, A., Tiesema, M. & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: A comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of behavioral therapy and experimental psychiatry 38, 345 – 370.9

Arntz, A. & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice. Behavior research and therapy, 37, 715 – 740.

Brom, D., & Kleber, R. J. (1985). De Schok Verwerkings Lijst [The Dutch version of the Impact of Event Scale]. Nederlands tijdschrift voor de psychologie, 40, 164–168.

Blake, D.D., Weathers, F.W., Nagy, L.M., Kaloupek, D.G., Klauminzer, G., Charney, D.S. & Keane, T.M. (1990). A clinician rating scale for assessing current and lifetime PTSD: The CAPS-1.

Behavior therapy, 187 -188.

Cloitre, M. (2006). Treating survivors of childhood abuse; psychotherapy for the interrupted life. Cohen, L.R. & Koenen K.C. (Eds.). The power of the attachment bond, 14 – 15. The

Guilford press, New York.

Cockram, D.M., Drummond, P.D. & Lee, C.W. (2010). Role and treatment of early maladaptive schemas in Vietnam veterans with PTSD. Clinical psychology and psychotherapy, 17, 165 – 182. Cooper, M., J., Todd, G. & Turner, H. (2007). The effects of using imagery to modify

core emotional beliefs in bulimia nervosa: An experimental pilot study. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 21, 117 – 122.

Emmerik van, A.A.P., Schoorl, M., Emmelkamp, P.M.G. & Kamphuis, J.H. (2005). Psychometric evaluation of the Dutch version of the posttraumatic cognitions inventory (PTCI). Behavior research and therapy, 44, 1053 – 1065.

Etten, M.L. van, & Taylor, S. (1998). Comparative efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis. Clinical psychology and psychotherapy, 5, 126-144.

Foa, E. B., Ehlers, A., Clark, D. M., Tolin, D. F., & Orsillo, S. M. (1999). The posttraumatic cognitions inventory (PTCI): Development and validation. Psychological Assessment, 11,

303–314..

Hackman, A. (2011). Imagery rescripting in posttraumatic stress disorder. Cognitive and behavioral practice, 18, 424 – 432.

Hagenaars, M.A. & Arntz, A. (2012). Reduced intrusion development after post-trauma imagery rescripting; an experimental study. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 43, 808 – 914.

Hagenaars, M.A., Fisch, I. & Minnen, A. van. (2011). The effect of trauma onset and frequency on PTSD-associated symptoms. Journal of affective disorders, 132, 192 – 199.

Harding, H.G., Burns, E.E. & Jackson, J.L. (2012). Identification of child sexual abuse survivors subgroups based on early maladaptive schemas: Implications for understanding

differences in posttraumatic stress disorder symptom severity. Cognitive therapy research, 36, 560 – 575.

Hembree, E.A., Foa, E.B., Dorfan, N.M., Street, G.P., Kowalski, J. & Tu, X. (2003). Do patients drop-out prematurely from exposure therapy for PTSD? Journal of traumatic stress, 16, 6, 555 - 562.

Holmes, E.A., Mathews, A., Dalgleish, T. & Mackintosh, B. (2006). Positive interpretation training: effects of mental imagery versus verbal training on positive mood. Behavior therapy, 37, 237 – 247.

Kleim, B., Wild, J., Stott, R., Grey, N., Nussbeck, F.W., Hackmann, A., Clarck, D.M. & Ehler, A. (2013). Cognitive change predict symptom reduction with cognitive therapy for

posttraumatic stress disorder. Journal of consulting and clinical psychology, 81, 383 – 393. Kindt, M., Buck N., Arntz A. & Soeter, M.. (2007). Perceptual and conceptual processing as

predictors of treatment outcome in PTSD. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 38, 491 – 506.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. richtlijn behandeling - posttraumatische stress-stoornis (PTSS) versie 2009. Utrecht: Trimbos-instituut; 2009.

http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=10 87&richtlijn_id=35

Levitt, J.T. & Cloitre, M. (2005). A clinician’s guide to STAIR/MPE: treatment for PTSD related to childhood abuse. Cognitive and behavioral practice, 12, 40 – 52.

Long, M.E., Davis, J.L., Springer, J.R., Elhai, J.D., Rhudy, J.L., Teng, E.J. & Freuh, B.C. (2011). The role of cognitions in imagery rescripting for posttraumatic nightmares. Journal of clinical psychology, 67, 1008 – 1016.

Øktedalen, T., Hoffart, A. & Langkaas, T. F. (2014). Trauma-related shame and guild as time-varying predictors of posttraumatic stress disorder symptoms during imagery rescripting – A randomized controlled trial. Psychotherapy research, 1 – 15.

Ogle, C.M., Rubin, D.C. & Siegler, I.C. (2012). The impact of the developmental timing of trauma exposure on PTSD symptoms and psychosocial functioning among older adults. Developmental psychology, 49, 2191–2200.

Schmidt, N.B., Joiner, T.E., Young, J.E. & Telch, M.J. (1995). The schema questionnaire: investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a measure of maladaptive schemas. Cognitive therapy and research, 19, 295 – 321.

Seidler, G.H. & Wagner, F.E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: A meta-analytic study. Psychological medicine, 36, 1515 – 1522.

Smucker, M.R. & Niederee, J. (1995). Treating incest-related PTSD and pathogenic schemas through imaginal exposure and rescripting. Cognitive and behavioral practice, 2, 63 – 93. Pacella, M.L., Hruska, B., Delahanty, D.L. (2013). The physical health consequences of PTSD

and PTSD symptoms: A meta-analytic review. Journal of Anxiety Disorders, 2013, 27, .33-46. Philips, C. & Samson, D. (2012). The rescripting of pain images. Behavioral and cognitive

psychotherapy, 40, 558 – 576.

Van der Ploeg, E., Mooren, T.T.M., Kleber, R.J., van der Velden, P.G. & Brom, D. (2004). Construct validation of the Dutch version of the impact of event scale. Psychological assessment, 16, 16 -26.

Seidler, G. H. & Wagner, F. E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive behavioral therapy in the treatment of PTSD: A meta-analytic study. Psychological

medicine, 36, 1515 – 1522.

VanElzakker, M.B., Dahlgren, M.K., Davis, F.C., Dubois, S., Shin, L.M. (2014). From Pavlov to PTSD: The extinction of conditioned fear in rodents, humans, and anxiety disorders. Neurobiology of learning and memory, 113, 3 – 18.

Weathers, F.W., Keane, T.M. & Davidson, J.R.T. (2001). Clinician-Administered PTSD Scale: A review of the first ten years of research. Depression and anxiety, 13, 132 – 156.

Wu, N.S., Schairer, L.C., Dellor, E. & Grella, C. (2010). Childhood trauma and health outcomes in adults with substance abuse and mental health disorders. Addictive behaviors, 35, 68 – 71. Young, J.E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach.

Sarasota, FL(Ed): Professional Resources Press.

Young, J. E. (1999). Leven in je leven, leer de valkuilen in je leven kennen. Klosko, J. (Eds.) Swets & Zeitlinger, Lisse.

Young, J.E. & Brown, G. (2003). Young Schema Questionnaire. Professional resource exchange, Sarasota, FL.

Append ix Tabel 5 Correlati e met bootstrap -procedure tussen de PTCI op de CAPS en SLV op de voormetin g, nameting en follow-up (N = 7) VM

CAPS VM SVL NM CAPS NM SVL FU CAPS FU SVL VM PTCI totaal VM PTCI neg self VM PTCI neg world VM PTCI self blame NM PTCI

totaal NM PTCI neg self NM PTCI neg world NM PTCI self blame FU PTCI totaal FU PTCI neg self FU PTCI neg world FU PTCI

self blame VM CAPS - VM SVL .776* - NM CAPS .223 .229 - NM SVL .398 .602 .662 - FU CAPS .399 .622 .785* .868** - FU SVL -.046 .406 .378 .825* .741* - VM PTCI totaal .674** .937** .345 .697* .749* .557 - VM PTCI negative self .520 .903** .287 .624 .711* .591 .974** -

32

Note: * < .05 en ** < .01 VM PTCI negative world .183 .445 .068 .519 .256 .481 .589 .594 - VM PTCI self blame .673* .442 .516 .449 .647 .154 .416 .274 -.332 - NM PTCI totaal .439 .489 .938** .854** .916** .552 .595 .510 .237 .633 - NM PTCI negative self .358 .460 .920** .874** .891** .606 .609 .541 .400 .482 .979** - NM PTCI negative world .460 .352 .823* .619 .728* .279 .307 .198 -.259 .813* .842** .724* - NM PTCI self blame .454 .525 .853** .718* .937** .501 .595 .533 -.045 .804* .917** .837** .885** - FU PTCI totaal .506 .717* .659 .904** .915** .734* .876** .821** .597 .467 .850* .885** .508 .760* - FU PTCI negative self .414 .681* .523 .837** .827* .748* .878** .849** .723* .309 .723* .795* .298 .614 .973** - FU PTCI negative world .686* .693* .667 .694* .830* .395 .639 .542 -.085 .880** .810* .689* .899** .915** .678* .507 - FU PTCI self blame .464 .605 .856** .861** .984** .646 .703* .641 .195 .703* .964** .924** .824* .967** .886** .768* .881** -

33

Appendix Tabel 6

Correlatie met bootstrap-procedure tussen de YSL op de CAPS en SLV op de voormeting, nameting en follow-up (N = 7) VM

CAPS VM SVL YSL totaa l

YSL emo verw

YSL

verlating wantrouYSL wen

YSL

isolement YSL schaamte YSL onge-wenst YSL misluk-king YSL afhankelijk-heid YSL kwets-baar YSL

kluwen YSL onderwerp-ing

YSL opoffer -ing

YSL

geremd YSL strenge norme n YSL op je rechten YSL onv. zelfcontr ole VM CAPS - VM SVL .776* - YSL totaal .602 .811* - YSL emo verw -.599 -.517 _.315 - - YSL verlating .835** .938** .697* -.715 - YSL wantrouwe n .488 .627 .539 -.883** .785* - YSL isolement -.671 -.645 _.124 - .498 -.756* -.398 - YSL schaamte .288 .616 .823* -.377 .487 .593 .141 - YSL ongewenst -.103 .111 .642 .224 -.013 .117 .570 .560 - YSL mislukking .137 .382 .776* -.282 .272 .48 .395 .873** .748* - YSL afhankelijk-heid .456 .789* .821 * -.381 .766* .722* -.294 .747* .467 .541 - YSL kwetsbaar -.044 -.520 .360 - -.281 -.235 .127 .202 -.385 -.047 -.107 -.359 - YSL kluwen .828* .817* .664 -.515 .724* .406 -.467 .588 -.076 .346 .451 -.420 - YSL onderwerp-ing .100 .341 .694 * -.179 .349 .526 .185 .541 .850** .744* .662 .087 -.033 - YSL opoffering .307 .790* .722_* .002 .558 .226 -.304 .591 .329 .426 .650 _.859** - .544 .357 - YSL geremd -.325 .057 .478 .333 -.065 .116 .527 .529 .876 .549 .567 -.215 -.244 .740* .355 - YSL strenge normen .181 .037 .232 .457 -.178 -.579 .184 -.069 .259 .129 .296 .299 .255 -.048 .263 -.076 - YSL op je rechten .776* .572 .099 -.391-_.398 .635 .163 -.911** -.199 -.623 -.436 .088 .344 .625 .393 .216 -.694* -.068 - YSL onv. zelfcontrole .878** .475 .205 .605 .204 -.735* -.181 -.376 -.317 .379 .144 .549 -.184 -.099 -.542 -.028 -.027 - Note: * < .05 en ** < .01

34