POETS: Programma Ongezond Eetgedrag
Tegengaan op Scholen
Interventies op middelbare scholen ter bestrijding van zwaarlijvigheid in Nederland
Abstract
In dit onderzoek wordt een bestaand lesplan tegen pesten voor middelbare scholieren aangepast tot een lesplan dat gebruikt kan worden om zwaarlijvigheid in Nederland te verminderen. Zwaarlijvigheid wordt in Nederland een steeds groter probleem. Dit probleem komt voort uit ongezond eetgedrag, welke in de eerste twee klassen van de middelbare school kans krijgt zich te ontwikkelen. Het ombouwen van het bestaande lesplan wordt gedaan aan de hand van een literatuuronderzoek, vertrekkend vanuit verschillende disciplines. Er is gebleken dat het lesplan PRIMA een goede constructie heeft welke goed kan worden aangepast om ook problematiek omtrent zwaarlijvigheid te behandelen. Uit de analyse van het lesplan blijkt dat de kracht van het lesplan zat in drie eigenschappen van plan. Het heeft een hoge intensiteit, werkt in op alle drie de niveaus van de onderwijsstructuur binnen een middelbare school en het heeft een uitgebreid archief van supplementair materiaal. De focus van dit onderzoek ligt op het opnieuw invulling geven van de niveaus (omgevingsfactoren, eetlust, cognitieve inhibitie), zodat het geschikt is voor het aanpakken van zwaarlijvigheid.
Inhoud
Inleiding...3
PRIMA...4
Invloed omgevingsfactoren op voedselkeuze...7
Eetlust...9 Zelfcontrole...13 POETS...14 Schoolniveau...14 Groepsniveau...15 Individueel niveau...15 Conclusie...16 Discussie...16 Literatuur...17
Inleiding
In de periode van 2009 tot 2011 hadden zo'n 6,5 miljoen mensen in Nederland overgewicht, wat neer komt op 41 procent van de bevolking terwijl dit in 1980 27 procent was. Hiervan kampt in deze periode 10 procent met ernstig overgewicht (Bron: CBS.nl). Overgewicht heeft veel welvaartsziekten als gevolg(cardiovasculaire ziektes, hypertensie, metabool syndroom), en wordt ook geassocieerd met een verhoging van het risico op verschillende vormen van kanker (Rolls, 2011). Een belangrijke oorzaak van overgewicht is verstoord eetgedrag. Hierdoor is het van belang om te begrijpen waar dit verstoorde eetgedrag vandaan komt.
Uit onderzoek van voedingsdeskundigen Pos en Bouwens (2003) is gebleken dat de grootste overgang in eetgedrag plaatsvindt tijdens de transitie van de basis- naar middelbare school. Een groter aanbod van voedsel en een verhoogde toegankelijkheid van voedsel, samen met de nieuwe individuele vrijheid die bij deze transitie hoort lijken hier de oorzaak voor te zijn (Pos & Bouwens, 2003). Slechts 5% van de middelbare scholen blijkt over een schriftelijk beleidsplan omtrent gezonde voeding te beschikken (Bron: voedingscentrum.nl). Het snacken en snoepen is na deze transitie nog geen jaren lange. Daarom is deze transitie het juiste moment om te interveniëren (Pos & Bouwens, 2003).
Om probleem van een verstoord eetgedrag aan te pakken kan gebruik gemaakt worden van eerder opgestelde preventieve programma’s zoals ‘PRIMA Tegen Pesten’, ' Preventie Alcoholgebruik Scholieren (PAS) en bijvoorbeeld ' Actie Tegengif' (nji.nl). Dit zijn programma’s die opgesteld zijn en ingevoerd worden op scholen om bepaalde problemen onder controle krijgen. Bij de meeste programma’s zijn onderwerpen als roken en pesten vaak het doel. Er is echter nog niet eerder een programma ontwikkeld om de problematiek rondom een verstoord eetgedrag te behandelen. Ondanks dat de gevolgen van een ongezond eetgedrag lijken op de gevolgen van roken en drinken (afname volksgezondheid), kan de preventie van een ongezond voedingspatroon op de middelbare school niet hetzelfde worden gehanteerd als de preventie tegen roken en drinken (Lustig, Schmidt, & Brindis, 2012). Een groot verschil is namelijk dat eten essentieel is voor het leven. Roken en drinken zijn dit niet. De structuur van PRIMA Tegen Pesten, een door de Onderwijsraad goedgekeurd preventieprogramma tegen pesten, lijkt geschikt te zijn voor het opstellen van een preventie programma voor ongezond eetgedrag.
Hoe kan de verdere toename van een verstoord eetgedrag in Nederland worden tegen gegaan door een bestaand preventie programma voor middelbare scholieren een nieuwe invulling te geven?
PRIMA is een programma dat zich richt op verschillende hiërarchische niveaus binnen de middelbare school; beleids-, klassikaal- en het individueel niveau. Pesten is een complex probleem waarbij verscheidene actoren en factoren invloed hebben. Hetzelfde geld voor verstoord eetgedrag. Met slechts het opruimen of aanpassen van een omgeving kan het volledige doel niet worden bewerkstelligd. Hiervoor is de integratie en samenhang tussen de drie niveaus belangrijk en deze integratie is onderdeel van PRIMA. De informatie die nodig is om tot een concrete invulling van de niveaus te komen wordt vanuit verschillende disciplines aangeleverd. De biologie kijkt vanuit een evolutionair standpunt naar manieren om het marketingbeleid van de school aan te passen. Neurobiologie levert de informatie die verstrekt wordt aan de leerlingen. Dit heeft als doel de leerlingen te interesseren en te laten reflecteren. Hiernaast draagt het bij aan de wetenschappelijke ondersteuning van hypothesen uit de evolutiebiologie en zal ze literatuur behandelen omtrent zelfcontrole voor de invulling van het individuele niveau. Om een effectieve verandering teweeg te brengen is het van belang om te richten op een juiste doelgroep en de juiste methoden te gebruiken om het einddoel, het tegengaan van een verstoord eetgedrag, te realiseren. Dit, samen met het toepassen in de praktijk, kan worden gerealiseerd met behulp van de onderwijskunde. We verwachten dat de kennis vanuit de evolutie en neurobiologie op vernieuwende wijze in de onderwijskunde kan worden toegepast, en dat dit tot betere interventie methode kan leiden dan de verschillende disciplines apart.
PRIMA
In de volgende paragraaf zal PRIMA worden geanalyseerd. Uit deze analyse zullen de belangrijke elementen die dit programma bevat naar voren komen. Deze elementen worden vervolgens gebruikt om met inzichten uit verschillende disciplines waaronder neurobiologie, biomedische wetenschappen en evolutie wetenschappen een invulling te geven aan het nieuwe programma. De beïnvloeding van deze factoren kan worden gerealiseerd door het milieu van de middelbare school aan te passen. Hiervoor lijkt PRIMA zich goed te lenen. In onderstaande paragraaf zal worden uitgezocht welke elementen het programma PRIMA Tegen Pesten bevat.
PRIMA tegen pesten is een anti-pest programma dat opgesteld is om het aantal pestslachtoffers op Nederlandse basisscholen terug te dringen. Dit programma is op drie elementen gebaseerd. Het programma heeft een hoge en langdurige intensiteit, het werkt op drie organisatie niveaus en het maakt gebruik van veel bij geleverde materialen (Hoekstra F.
et Al., 2007). Alle onderstaande informatie komt uit het lesprogramma genaamd ‘PRIMA
aanpak van pesten voor scholen’ (www.nji.nl).
Ten eerste is PRIMA gericht op drie niveaus: de school, de klas en de leerlingen. Op alle drie de niveaus worden intensieve interventies aangeboden die samen moeten zorgen dat het aantal pest slachtoffers afneemt. Voorbeelden van interventies per niveau: op schoolniveau kan gedacht worden aan het opstellen van teams binnen de school, of het opstellen van een anti-pest beleid. Op het niveau van de klas kan worden gedacht aan klassikale uitleg, en op het niveau van de leerling kan gedacht worden aan individuele sessies met pest-slachtoffers of de kinderen die pesten.
“De nieuwe aanpak van PRIMA biedt een goede mogelijkheid om bestaande initiatieven rondom de aanpak van pesten op de basisschool in Nederland te bundelen. De PRIMA aanpak is een goed voorbeeld van een structurele, planmatige aanpak waar alle geledingen van de school intensief bij zijn betrokken” (PRIMA tegen Pesten)
De samenhang van deze drie niveaus is een van de sterkste punten van deze aanpak. PRIMA is erkend door instanties zoals de 'Deelcomissie jeugdgezondheidszorg'. Deze deelcommissie stelt dat er goed gebruik gemaakt wordt van relevante strategieën en methoden die ‘op maat ingezet kunnen worden’ (NJI, geraadpleegd op 16-12-2015).
Ten tweede, naast de intensieve interventies en de hoeveelheid fronten waarop dit programma inwerkt, wordt er ook op groepsniveau gewerkt. Aangrijpende verhalen worden gebruikt om het probleem levend te krijgen bij de klas, zodat iedereen de ernst inziet en zich aangesproken voelt. Het is belangrijk dat het probleem serieus genomen wordt door de leerlingen omdat zij anders niet vatbaar zijn voor veranderingen (Woolfolk et al., 2008). Het houden van klassikale discussies draagt bij aan het levend krijgen van de lesstof (Woolfolk et al., 2004). Ook emoties spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van het kind. Sterker emoties hebben een grotere invloed op ontwikkeling en leren dan zwakke emoties. Dit heeft te maken met de intrinsieke motivatie, waar sterke emoties intrinsieke motivatie sterk kunnen vergroten (Woolfolk et al., 2008). Te sterke emoties kunnen echter een negatief effect hebben op de prestaties, dus een goede balans is noodzakelijk om het gewenste effect verkrijgen.
Het derde punt wat heeft gemaakt dat PRIMA Tegen Pesten goed werkt, is het vele materiaal wat aangeleverd wordt door de ontwikkelaars van PRIMA. Bij materiaal moet gedacht worden aan handleidingen voor de scholen, leerlingenboekjes waar ze in kunnen werken, e-modules voor computerlessen en instrumenten om progressie van verschillende processen bij te houden. Hierdoor wordt het sneller serieus genomen te worden, omdat het op deze manier lijkt op elk ander lespakket wat op school wordt aangeboden. Daarbij zijn de instrumenten, hierbij kan gedacht worden aan applicaties, animaties en interactieve grafieken, om progressie weer te geven, erg interessant. Zo kunnen scholieren hun resultaten invullen en vergelijken en waarmee een realistisch beeld kunnen schetsen van de status van de school. Dit beeld zou mogelijk kunnen bijdragen aan wat eerder al intrinsieke motivatie genoemd werd, omdat het confronterend kan zijn voor de leerling waardoor deze vanuit zichzelf wil veranderen. Het kan ook nog een drang om te winnen oproepen bij de kinderen, omdat ze het ‘beste’ willen zijn. Ook dit is een goede intrinsieke motivator. (Woolfolk et al., 2008).
Deze drie punten zorgen samen voor de kracht en het draagvlak dat PRIMA vandaag de dag geniet. Ook zonder de inhoud van het pestprogramma lijken deze punten het skelet van een succesvol interventieprogramma, dit wordt onderbouwd door Geert ten Dam, hoogleraar Onderwijskunde op de UvA.
Om invulling te geven aan de drie niveaus met betrekking tot de problematiek van overgewicht in Nederland moeten een aantal onderwerpen besproken worden. (1) voor de beleidsvoering is het van belang om de leef- en les omgeving van de school aan te passen. Hierbij kan gedacht worden aan marketing technieken, die invloed hebben op het keuze gedrag van scholieren, te implementeren in deze omgevingen. (2) Op klassikaal niveau kan er worden gewerkt aan het creëren van bewustzijn en interactie door het geven van voorlichting en lessen, het verstrekken van informatie op het gebied van voeding, hormonale regeling van eetlust en de cognitieve invloed op eetlust. Om verdere diepgang te creëren wordt het mogelijk maken van discussie toegepast waardoor de stof persoonlijk, toegankelijk, en vatbaar wordt en beter kan doordringen (Woolfolk et al., 2011). Na dat er op klassikaal niveau overeenstemming is bereikt moet er een intrinsieke gedragsverandering plaatsvinden. Dit kan door (3) het kind te benaderen en gedragsverandering te realiseren met behulp van zelfreflectie en het trainen van cognitieve zelfcontrole. Hierdoor wordt het programma duurzaam, omdat de veranderingen standhouden buiten het middelbare school milieu om. Omdat wij PRIMA opnieuw invullen en een ander doel geven, hebben wij besloten om
PRIMA om te dopen tot POETS: Programma Ongezond Eetgedrag Tegengaan op Scholen. Vanaf nu zal alleen nog over POETS gesproken worden.
Invloed omgevingsfactoren op voedselkeuze
Op het hoogste niveau van POETS moet er invulling worden gegeven aan het beleid op de scholen. Met behulp van evolutiepsychologie kan er invulling worden gegeven aan de marketing binnen de schoolkantine. Bewezen is dat manipulatie van omgevingsfactoren en marketing het keuzegedrag van een persoon kunnen beïnvloeden. Evolutiepsychologie is een discipline die probeert om met behulp van evolutie theorie, natuurlijke selectie, nieuw licht te werpen op problemen binnen de psychologie(Witt 2006, Colarelli & Dettmann, 2003).
De discipline evolutiepsychologie is gebaseerd op twee fundamenten uit de evolutie theorie, namelijk dat het menselijk brein modulair is, wat inhoud dat het is opgebouwd uit verschillende componenten die zijn geëvolueerd om domein specifieke problemen te behandelen (Carruthers, 2006), en dat deze modules functionele adaptaties zijn welke leiden tot een hogere fitness (Colarelli & Dettmann, 2003). Fitness wordt hierbij gemeten in de hoeveelheid nageslacht die wordt geproduceerd ten opzichte van de populatie. Als een adaptatie voordelig is zal deze voor meer nakomelingen zorgen en zich door de hele populatie verspreiden (Williams, 1966; Buss, 1995).
De evolutiepsychologie doet de aanname dat de reeds genoemde modules, zijn geëvolueerd in de zo genaamde ' environment of evolutionary adaptiveness', de omgeving waarin de voorouders van de Homo zijn geëvolueerd. Door duizenden jaren selectie binnen deze omgeving, modules zijn geëvolueerd die adaptief zijn in deze omgeving welke nu nog steeds tot uiting komen (Foley R., 1996). Deze jaren lange selectie, en de snelle veranderingen die optreden in de afgelopen duizend jaar in onze samenleving zorgen er samen voor dat er een mismatch is ontstaan tussen ons brein en onze omgeving. (Nesse & Williams, 1996). Het begrijpen van deze mismatch is van belang voor twee onderdelen van dit onderzoek. Het heeft invloed op menselijk keuzegedrag maar ook op de humane fysiologie. In de volgende paragraaf zal besproken worden hoe gebruik kan worden gemaakt van deze
mismatch in marketing. In de paragraaf ‘eetlust’ zal besproken worden hoe dit invloed heeft
op het eetgedrag van de huidige maatschappij.
Evolutiepsychologie kent enkele psychologische mechanismen die voor mensen universeel zijn, zoals een angst voor slangen, voorkeur voor voedsel rijk in vet en calorieën en een
gevoel voor rechtvaardigheid (Buss 1995), welke gereduceerd kunnen worden tot 7 fundamentele mechanismen, waar de volgende voor van toepassing zijn op het onderzoek: Het het vermijden van ziektes, het maken van vrienden, het verhogen van status (Witt, 2006).
Deze modules komen tot uiting afhankelijk van de situatie waar de persoon zich in bevindt. Sommige van deze modules worden reeds gebruikt in de marketing, zoals het toevoegen van suiker aan producten zodat de smaak ervaring beter is, of het illustreren van een aantrekkelijke man bij een bepaald product dat in de smaak moet vallen bij vrouwen (Jillz reclame, gespierde mannen die appels plukken). Dit is een vorm van marketing die niet vaak ten goede van de menselijke gezondheid komt, het leidt namelijk tot overmatige consumptie van suikers. Echter kunnen de rollen ook worden omgedraaid zodat er sprake is van ontwikkeling van producten die in de smaak vallen. (Griskevicius & Kenrick, 2013).
Theorieën uit de evolutiepsychologie omtrent het gebruik van certificatie en marketing kunnen in het beleid geïmplementeerd worden. Hiermee kan binnen de schoolomgeving de keuze worden gestuurd. De adaptaties activeren allemaal een eigen gedrag. Zelf bescherming leidt tot aversie van risico en een neiging om bij de groep te horen waardoor veiligheid wordt gewaarborgd (Griskevicius & Kenrick, 2013). Mensen die hier gevoelig voor zijn, kunnen beïnvloedt worden door keurmerken die veiligheid van voedsel waarborgen of labels met
'social proof'. Dit is de neiging van mensen om te vertrouwen op de sociale norm (i.e. ‘meest
gekochte product’, of ‘beste keuze van klas 3’) (Stok, de Ridder, de Vet, & de Wit, 2014). Het vermijden van ziektes leidt tot het kiezen voor veilige producten, waarbij kan worden gedacht aan labels als 'gezonde keuze' of 'minder vet'. Het maken van vrienden resulteert in gedrag dat extrovert is en aanhankelijkheid aan de sociale omgeving. Hierdoor kunnen mensen eerder kiezen voor producten, welke door 'social proof' worden aangeraden Een van de sterkste psychologische modules is het zoeken naar status. Deze module is zo sterk omdat status iets is waar geen limiet aan lijkt te zitten. Er kan steeds meer status worden verkregen en er treedt geen verzadiging van een behoefte aan meer status op (Witt, 2006). Producten kunnen worden neergezet als status verhogend of exclusief, waardoor dat deze aantrekkelijker worden gevonden en eerder worden gekocht.
Eetlust
Voor het tweede niveau van POETS moet invulling gegeven worden aan het klassikale niveau. Het klassikale niveau richt zich vooral op informatie verstrekking aan de klas door de
leraar. Het verstrekken van informatie wordt gebruikt om leerlingen bewust te maken van processen in het lichaam die invloed hebben op eetgedrag en de problematiek rondom dit onderwerp bespreekbaar te maken. Hiervoor is het van belang om te weten wat gezonde voeding is en waar ongezond eetgedrag vandaan komt.
Gezonde voeding hangt samen met de balans tussen voedingsstoffen die worden ingenomen. Wanneer deze balans niet goed wordt gehanteerd heeft dit invloed op ons eetgedrag. Deze balans is de afgelopen jaren sterk verschoven. De samenstelling van de drie hoofd componenten koolhydraten, vet en eiwit is sterk verschoven richting een samenstelling die slechts koolhydraten bevat. Hiernaast is de hoeveelheid vezels sterk veranderd. Vezels helpen om de verwerking in de maag te vertraging en kunnen de calorie inname dus ook verminderen. Ook is er een verschuiving in de suikers die we tot ons nemen. Tegenwoordig bevatten frisdranken en snoep vaak sacharide, een combinatie van glucose en fructose, welke geen verzadigd gevoel induceert en wel energie een voedingswaarde heeft (Cordain et al., 2005).Voordat kan worden uitgelegd wat het effect is van het nieuwe westerse dieet op de hoeveelheid eten die we tot ons nemen, is er begrip nodig over zaken als hoe honger, eetlust en het verzadigingsgevoel (vol zit gevoel) worden gereguleerd in het lichaam. Belangrijke begrippen die hierbij horen zijn: (1) energiebalans, (2) leptine, en (3) homeostatisch eten. Deze zullen worden behandeld om consensus te creëren voor bovengenoemde zaken.
Het menselijk lichaam is betreft voeding (Energie), in de ideale situatie, in homeostase (evenwicht). Dit houdt in dat er evenveel energie wordt toegevoegd als dat er wordt verbruikt. In het geval van energie heet dit de (1) energiebalans, of energie homeostase. Wanneer men meer eet dan nodig is voor homeostase resulteert dit in een positieve energiebalans en zal deze overmaat van energie worden opgeslagen in de vorm van vetweefsel. Dit resulteert in een toename van lichaamsgewicht. Wanneer men te weinig eet ontstaat er een negatieve energie balans waardoor opgeslagen energie gebruikt wordt wat resulteert in een afname van lichaamsgewicht (Klok, Jakobsdottir & Drent, 2007). Leptine is één van de belangrijkste hormonen die een rol speelt in de regulatie van energie homeostase (Heini et al., 1998; Farooqi et al., 2007; Klok et al., 2007). (2) Leptine is een hormoon dat wordt uitgescheiden door vetweefsel waarbij de concentratie in het bloed hoog is bij een positieve energiebalans en laag bij een negatieve energiebalans. Wanneer de concentratie hoog is zorgt leptine voor energieverlies, door het induceren van een verzadigd gevoel en door het induceren van metabole activiteit. Wanneer de concentratie van leptine in het bloed laag is induceert het een gevoel van honger en eetlust zodat de negatieve energie balans weer in homeostase wordt
gebracht doormiddel van inname van voeding (Klok et al., 2007). Na het eten van een energierijke maaltijd zal de leptine concentratie stijgen waardoor er een gevoel van verzadiging optreedt waardoor men stopt met eten. Naarmate er energie wordt gebruikt zal de leptine concentratie dalen waardoor er honger en eetlust wordt veroorzaakt. Dus, als dit systeem werkt zal er theoretisch nooit méér energie worden genuttigd dan dat nodig is en zal de energiebalans in homeostase zijn. Hierdoor zal ieder persoon een normaal lichaamsgewicht behouden. (3) Dit wordt homeostatisch eten genoemd (Lowe & Butryn, 2007). Dit is schijnbaar niet het geval aangezien er een toename is in overmatig lichaamsgewicht (zwaarlijvigheid). Hier komt de evolutionairy mismatch terug. Het leptine systeem voor honger regulatie is ontwikkeld in een tijd dat voedsel schaarste niet bijzonder was. Door het hebben van zo'n systeem kon de mens in voedselrijke tijden een overmaat van energie tot zich nemen waardoor in voedsel schaarse tijden deze opgeslagen energie weer kan worden gebruikt om te overleven. In de huidige maatschappij zijn er echter geen schaarste tijden, maar een overvloed aan voedsel aanbod is altijd beschikbaar. Dit kan worden omschreven als een voorbeeld van de trifty gene hypothesis (Neel J., 1962).In mensen met obesitas is het leptine systeem dan ook verstoord (Klok et al., 2007). Men zou verwachten dat leptine concentraties in het bloed van mensen met obesitas laag zou zijn waardoor er een onverzadigde honger speelt. Maar het blijkt dat de concentratie in het bloed juist hoger ligt dan normaal (Klok et al., 2007). Hieruit blijkt dat niet de leptine secretie is ontregeld maar dat de gevoeligheid voor het leptine signaal verminderd. Dit wordt leptine resistentie genoemd (Klok et al., 2007). Deze resistentie ontwikkeld zich waarschijnlijk door een periode van overmatig eten waardoor het leptine systeem ontregeld wordt en dit resulteert in schade aan de ontvanger van het signaal, de hypothalamus (Klok et al., 2007). Doordat leptine slecht wordt geregistreerd is er meer van nodig om de zelfde verzadiging te verwezenlijken. In andere woorden, men moet meer gaan eten om hetzelfde gevoel van verzadiging te krijgen. Hierdoor ontstaat er een positieve energiebalans in homeostase, en dus toename van gewicht zonder dat dit wordt geregistreerd als overtollige energie door de hypothalamus.
Echter als eetlust wordt opgewekt door leptin, hoe kan het dat er dan een periode van overmatig eten plaatsvinden? Hier spelen waarschijnlijk twee zaken een rol: de eerder genoemde samenstelling van voedsel (Howarth, Saltzman & Roberts, 2001; Teff et al., 2004; Cordain et al., 2005), en de perceptie van eetlust (Rolls, 2011). Beide onderwerpen worden hieronder verder uitgewerkt
Zoals eerder al genoemd is de samenstelling van voedsel de afgelopen jaren sterk veranderd. De mens eet bijvoorbeeld minder vezels, meer vetten en meer suikers. Vooral sacharide, een combinatie van glucose en fructose (Teff et al., 2004). Het onderzoek van Teff et al. (2004) toonde aan dat vetrijke maaltijden een verminderde toename van leptine in het bloed produceert dan koolhydraatrijke maaltijden. In een vervolg onderzoek bleek dat maaltijden rijk aan fructose, in tegenstelling tot glucose eenzelfde effect hadden op leptine levels in het bloed (Teff et al., 2004). Omdat leptine een sleutelsignaal is voor het centrale zenuwstelsel in de regulatie van de energiebalans, zou het kunnen dat deze verlaagde leptine signalering leidt tot het onnodig innemen van energie als gevolg van een dieet hoog in fructose en vet (Teff et al., 2004).
Samengevat, wanneer men zich laat leiden door het leptine systeem zal men homeostatisch eten. Wat inhoudt dat er evenveel energie wordt toegevoegd aan het lichaam als dat er wordt gebruikt. Het leptine systeem kan ontregelt worden door een periode van overmatig eten. Overmatig eten kan onder andere worden verklaard aan de hand van de verandering van nutriënten in ons dieet.
Cognitieve perceptie van eetlust
De mens laat zijn eetlust echter niet alleen maar leiden door de signalering van hormonen. Zintuigelijke waarnemingen zoals smaak, geur en zicht spelen ook een belangrijke rol in de cognitieve perceptie van eetlust en smaak (Rolls, 2011). Er is een karakteristiek verschil in de beloning die de hersenen geeft aan het innemen van voedsel (als gevolg van honger/eetlust) en de beloning die wordt gegeven aan de zintuiglijke waarneming van voedsel (Wang et al., 2004). Zoals in de vorige paragraaf wordt beschreven is er een systeem (leptine) die voedselinname reguleert door de energiebalans te registreren (calorie, en nutriënt inname). Echter zijn er ook andere variabelen die een effect hebben op voedselinname (Wang et al., 2004). Hierbij horen de zintuiglijke beoordeling van eten (i.e., smakelijkheid), emotionele variabelen (stress, depressie) en omgevingsfactoren zoals voedsel aanbod en voedsel gerelateerde stimuli (Wang et al., 2004). Verstoring van de gevoeligheid van het brein voor deze variabelen kan overmatig eten, en dus overgewicht, veroorzaken (wang et al., 2004). Wanneer men zijn eetlust laat leiden, door dergelijke variabelen, wordt het hedonisch eten genoemd (Lowe & Butryn, 2007). Verder beweert Rolls (2011) dat hedonisch eten en zwaarlijvigheid op vele manieren gerelateerd zijn aan een verhoogde beloningswaarde van de
sensorische input, welke zwaarder weegt dan het verzadigingssignaal van leptine. Deze variabelen kunnen echter in het pleistoceen een belangrijke rol hebben gespeeld. In die tijd was de selectie van energierijk voedsel en het vermogen om energie op te nemen boven de homeostatische balans om in schaarse tijden te kunnen overleven een voordeel voor de mens. Deze dragen dus bij aan de theorie van evolutionairy mismatch waarbij ze vroeger een belangrijke rol speelden maar in de huidige maatschappij leiden tot hedonisch eten.
Er kan echter geen duidelijke lijn getrokken worden die het verschil tussen homeostatisch en hedonisch eten scheidt, maar er is een belangrijk verschil. Namelijk dat de smakelijkheid van voedsel belangrijk is voor beide type honger, maar essentieel is voor hedonisch eten (Lowe & Butryn, 2007). Dit is een tweede reden waarom smakelijk voedsel wordt geconsumeerd ondanks dat er verzadiging is opgetreden door het leptine systeem met als gevolg overmatige energie inname en dus gewichtstoename.
Rolls (2011) laat ook zien dat cognitieve factoren, zoals vooroordelen over de aard van een bepaald soort voedsel of geur, in de hersenen smakelijkheid reguleren, én dat de zintuiglijke waarnemingen van smakelijkheid hierdoor wordt beïnvloedt. Dit heeft implicaties voor de manieren waarmee voedselinname kan worden gereguleerd door middel van deze cognitieve factoren. Rolls (2011) laat zien dat voedsel met beschrijvingen zoals ‘rich and
delicious’ een grotere cognitieve beloning krijgen dan producten die deze beschrijving niet
hebben. Hierbij suggereert hij dat beschrijvingen zoals ‘this food tends to increase body
weight’ ook een invloed kan hebben op de cognitieve beloning van voedsel.
Bovenstaande informatie kan goed worden gebruikt ter voorlichting van de klas, maar onderstaande informatief sluit beter aan op het hoogste niveau. Dit betreft de perceptie van eetlust en smakelijkheid op gebied van marketing, welke kan worden gebruikt om de omgeving aan te passen.
Rolls (2011) benoemt nog meer factoren die bijdragen aan het begrip, en het voorkomen van obesitas, zoals: Genetische factoren, Endocriene factoren (onderandere leptine), cognitieve processen van sensorische eigenschappen en smakelijkheid van eten. Ook sensorisch-specifieke verzadiging en het effect op variëteit van voedselinname, vaste etenstijden en de beschikbaarheid van voedsel, visuele aantrekkingkracht van eten en portie grootte worden genoemd als reden. Daarnaast is er energiedichtheid van voedsel, snelheid van voedselinname, stress, hunkering naar voedsel, energie verbruik en de genoemde cognitieve factoren en attentie. Rolls (2011) suggereert dat begrip van al deze factoren en de
gecombineerde controle, in plaats van individuele controle, nieuwe wegen kan verschaffen om overmatig eten en lichaamsgewicht te verminderen.
Dit onderzoek sluit zich hierbij aan en probeert op een realistische manier zoveel mogelijk van deze factoren te implementeren in een lesplan waarmee op schoolniveau kan worden gewerkt.
Om de cognitieve invloed op eetgedrag te behandelen kan men denken aan het trainen van zelfcontrole op het individuele niveau van POETS. Dit zal worden besproken in de volgende paragraaf.
Zelfcontrole
Op het derde niveau van POETS wordt gewerkt met de individuele scholier. Omdat de cognitieve perceptie van smakelijkheid en eetlust invloed heeft op eetgedrag is het van belang om zelfcontrole over deze processen te stimuleren. Het trainen van werkgeheugen blijkt een positief effect te hebben op zelfcontrole (Houben et al., 2011; Bickel et al., 2011; Morrison et al., 2011) Uit het onderzoek van Houben et al. blijkt dat het training van het werkgeheugen van alcoholisten lijd tot een betere controle op alcohol inname tot een maand na de training als gevolg van het controleren van automatische impulsen. Ook blijkt dat het trainen van werkgeheugen lijdt tot een verminderde ‘delay discounting’ (Bickel et al., 2011). Delay
discounting houdt in dat naarmate een beloning verder in de toekomst plaatsvindt, de waarde
van deze beloning afneemt. Bijvoorbeeld, “als ik nu gezond eet, dan leef ik misschien langer”. Hoe langer je gezond zou moeten eten voor een resultaat, hoe minder aantrekkelijk de beloning (gezond gevoel) wordt. Bickel (2011) tonen dus aan dat trainen van het werkgeheugen lijdt tot het beter in zicht houden van je doel in de toekomst. Beide onderzoeken worden ondersteund door het artikel van Morrison et al. (2011) die aantonen dat het trainen van werkgeheugen in het algemeen cognitie bevorderd. Wanneer op individueel niveau het werkgeheugen wordt getraind zal dit dus bijdragen aan cognitieve zelfcontrole. De cognitieve zelfcontrole zal het eetgedrag positief beïnvloeden omdat automatische cognitieve impulsen als reactie op voedsel stimuli beter kunnen worden onderdrukt.
POETS
Nu de factoren van het probleem bekend zijn, er theorieën zijn gevonden om deze factoren te behandelen en een juist frame is gevonden waar binnen dit kan, kunnen we dit samenvoegen tot een concrete invulling van POETS. de gevonden factoren van het probleem worden in deze conclusie onderverdeeld op de verschillende niveaus. Per niveau worden theorieën toegewezen die de verscheidene factoren kunnen beïnvloeden. Verder benoemen wij per niveau het gewenste effect.
Schoolniveau
Op schoolniveau ligt de focus op het veranderen van omgevingsfactoren. Allereerst moet aanbod en frequentie van het aanbod worden aangepast. Dit kan worden gedaan door de hoeveelheid verkooppunten binnen school te beperken door het verwijderen van bijvoorbeeld automaten. Ook moet er een gebalanceerd voedselaanbod zijn, een goede verhouding tussen macro en micronutriënten. Hiernaast kan gebruik worden gemaakt van marketing strategieën die inspelen op evolutie psychologische mechanismen zoals gevoeligheid voor sociale druk, aversie van risico en zelfbescherming tegen ziekte en fysiek letsel en de behoefte van het verhogen van status. Deze mechanismen kunnen strategisch worden ingezet door een standaard of voorbeeld te creëren waarnaar leerlingen zich gaan gedragen. Aversie van risico activeert de neiging om bij een groep te horen, wat bescherming kan bieden. Hierdoor wordt men gevoelig voor sociale druk. In de praktijk kan dit worden gedaan door een product te labelen met ‘meest gekozen product’ of ‘keuze van klas 6’. Aversie van ziekte leidt tot het maken keuzes die vertrouwd zijn en gezondheid impliceren.[status] Wederom kan gedacht worden aan labeling welke nu juist vertrouwdheid en gezondheid weergeeft, zoals de labeling ‘gezonde keuze’ of ‘lekker vers’. Dit wordt verder ondersteund door neuroimaging studies waaruit blijkt dat labeling de cognitieve beloning bij het gelabelde product verhoogd. De verwachting is dat door consequente labeling en promotie van producten leerlingen kunnen worden gestuurd in gewenst eetgedrag.
Groepsniveau
Op het groepsniveau ligt de focus (vooral) op het voorlichten van de kinderen met de informatie die gevonden is in de biomedische wetenschappen en neurobiologie. Begrippen
zoals honger, eetlust, de perceptie van eetlust en homeostatisch en hedonisch eten worden geïntroduceerd aan de leerlingen. Deze kennis moet er toe leiden dat leerlingen zich realiseren welk eetgedrag ze vertonen (homeostatisch of hedonisch) en waardoor dit wordt beïnvloed (nutriënt inname, cognitieve perceptie van eetlust). Pas wanneer dit duidelijk is kan er verwacht worden dat de leerlingen een kritische houding aannemen. Deze kritische houding kan worden versterkt door het houden van een klassikale discussie. Het gewenste effect is vervolgens dat deze kritische houding leid tot rationeel aangepast eetgedrag van de leerlingen zelf.
Om de kennis over te brengen zijn er verschillende werkvormen die gebruikt kunnen worden. Zo kan er op de traditionele wijze gedoceerd worden (leraar tegenover de klas), maar er kan ook innovatiever gedacht worden door een e-module op te stellen waarin leerlingen progressie kunnen bijhouden op het gebied van i.e. nutriënt inname, aantal maaltijden en het noteren van invloeden waardoor leerlingen zich hebben laten leiden bij het maken van een bepaalde voedselkeuze. Belangrijk is dat leerlingen zich klassikaal op een positieve manier
bezighouden met bovengenoemde zaken. Zo zal een actieve deelname worden gestimuleerd als gevolg van ‘social proof’ en zullen leerlingen sneller de mening van de klas overnemen.
Individueel niveau
Omdat de leerling niet altijd binnen de aangepaste schoolomgeving is, staat op individueel niveau verandering in het eetgedrag buiten deze omgeving centraal. De kritische houding die in het klassikale niveau wordt gecreëerd moet uiteindelijk leiden tot zelfreflectie. Ook is het van belang om individuele hulp te hebben. Hiernaast willen we de zelfbeheersing vergroten met behulp van het trainen van werkgeheugen. Zelfreflectie zou veranderingen teweeg moeten brengen in het eetgedrag van het individu op twee manieren. Ten eerste zou zelfreflectie moeten leiden tot een toename van zelfbeheersing, omdat bij keuzes die eerder impulsief werden uitgevoerd nu een denk proces met de verkregen kennis betrokken is. Ten tweede zou zelfreflectie er toe moeten leiden dat individuen hun eetpatroon aanpassen ten goede van het eetgedrag. Hierbij kan worden gedacht aan letten op inname van frequentie en de samenstelling van voeding. Het effect van deze twee processen zou moeten worden versterkt door een verhoogde mate van zelfbeheersing en delay discounting. De geheugen training kan zowel op het individueel niveau worden uitgevoerd, als aparte interventie met een persoon, of op klassikaal niveau. In geval van het laatste kan het ook ten goede komen
van de algehele cognitie van de klas en hiermee dus bijdragen aan de algehele ontwikkeling van het kind.
Conclusie
Samenvattend: omgevingsfactoren die invloed hebben op een verstoord eetgedrag zoals de frequentie van aanbod, het aanbod zelf en de manier waarop dit wordt aangeboden worden aangepakt op schoolniveau met inzichten uit de evolutiepsychologie en de neurobiologie. Verder worden de leerlingen geïnformeerd over eetlust, de perceptie van eetlust en homeostatisch en hedonisch eten om zo een kritische houding te induceren. Deze houding wordt versterkt door de klassikale discussie. Resultaten van de e-module kunnen leiden tot nieuwe discussie of inzichten rondom het klassikale eetgedrag,
Tenslotte is een belangrijk onderdeel van POETS dat op individueel niveau het ‘nieuwe’ eetgedrag ook buiten de beleidsomgeving standhoud. Dit wordt bereikt door zelfreflectie door de leerling zelf. De verkregen kennis beïnvloedt keuzeprocessen omtrent eetgedrag waardoor een, door dit onderzoek gewenst, eetgedrag wordt gehanteerd. Hiernaast kan door de zelfbeheersing te vergroten impulsief eetgedrag worden verminderd.
Door deze drie niveaus simultaan uit te voeren kan een verdere toename van een ongezond lichaamsgewicht op middelbare scholen in Nederland tegen worden gegaan. De structurele, planmatige aanpak waar alle geledingen van de school intensief zijn bij betrokken, zorgen voor de kracht van PRIMA en dus POETS.
Discussie
Allereerst blijft het moeilijk om uitspraken te doen over ‘gezond’ eten voeding en eetgedrag. Dieet en eetgewoonten zijn de afgelopen jaren zeer verschillend geweest en hier wordt nog veel onderzoek naar gedaan. Ook toont een verstoord eetgedrag vergelijkenissen met verslaving zoals cocaïne, maar kan het niet op dezelfde manier worden behandeld doordat het noodzakelijk is om te leven en er moeilijk beleid kan worden gemaakt om eten te ontmoedigen. Het onderzoek heeft zich gericht op een verstoord eetgedrag, en niet op voedsel samenstelling wat kan leiden tot een verstoorde energiebalans. Een ‘gezond’ dieet is trendgevoelig en daarom focussen wij in dit onderzoek op eetgedrag. De twee disciplines die zijn gebruikt om de inhoudelijke informatie voor POETS te verzamelen dekken een deel van de lading, maar dit zijn niet de enige disciplines die kunnen bijdragen aan de oplossing van dit
probleem. We noemen de instrumenten die gebruikt kunnen worden, maar werken ze niet uit omdat het heel erg aan de leraar en de klas ligt welke instrumenten op welke manier gebruikt kunnen worden. Er zijn reeds meerdere programma’s die proberen gedragsverandering te bewerkstelligen ten opzichte van problematiek omtrent roken en drinken. De aanpak van POETS is vernieuwend doordat er gebruik wordt gemaakt van een programma dat is geschreven tegen pesten, dat aangrijpt op meerdere niveaus. Dus niet alleen op het aspect voeding en beweging maar juist op het proces dat vooraf ligt aan de keuze. Het lesprogramma PRIMA is enigszins ingekort ten opzichte van het origineel om de kosten te drukken. Dit heeft mogelijk invloed, maar het is nog steeds een veel gebruikt en positief beoordeeld interventie programma in Nederland. Een zwak punt van PRIMA is dat het geen theoretische onderbouwing heeft. Uit eerste resultaten is het succesvol gebleken en het wordt door deelcomissie Jeugdzorg aangeraden. Waar op gelet moet worden bij het klassikale niveau en het stimuleren van ‘social proof’ is dat dit ook een negatieve impact kan hebben als de mening van de klas negatief is ten opzichte van het aangeboden programma. Dit zal uiteindelijk kunnen leiden tot het niet slagen van het doel.
Literatuur
Bickel, W. K., Yi, R., Landes, R. D., Hill, P. F., & Baxter, C. (2011). Remember the future: working memory training decreases delay discounting among stimulant addicts. Biological psychiatry, 69(3), 260-265.
Buss, D. M. (1995). Evolutionary Psychology: A New Paradigm for Psychological Science. Psychological Inquiry, 6(1), 1–30.
Cordain, L., Eaton, S. B., Sebastian, A., Mann, N., Lindeberg, S., Watkins, B. A., ... & Brand-Miller, J. (2005). Origins and evolution of the Western diet: health implications for the 21st century. The American journal of clinical nutrition, 81(2), 341-354.
Farooqi, I. S., Bullmore, E., Keogh, J., Gillard, J., O'Rahilly, S., & Fletcher, P. C. (2007). Leptin regulates striatal regions and human eating behavior.Science, 317(5843), 1355-1355. French, S. A., Story, M., Fulkerson, J. A., & Hannan, P. (2004). An environmental intervention to
promote lower-fat food choices in secondary schools: outcomes of the TACOS Study. American Journal of Public Health,94(9), 1507-1512.
Griskevicius, V., & Kenrick, D. T. (2013). Fundamental motives: How evolutionary needs influence consumer behavior. Journal of Consumer Psychology, 23(3), 372–386.
Hamilton, W. D. (1964). The genetical evolution of social behaviour. II. Journal of Theoretical Biology, 7(1), 17–52.
Heini, A. F., Lara-Castro, C., Kirk, K. A., Considine, R. V., Caro, J. F., & Weinsier, R. L. (1998). Association of leptin and hunger-satiety ratings in obese women. International journal of obesity, 22(11), 1084-1087.
Houben, K., Wiers, R. W., & Jansen, A. (2011). Getting a grip on drinking behavior training working memory to reduce alcohol abuse. Psychological Science.
Howarth, N. C., Saltzman, E., & Roberts, S. B. (2001). Dietary fiber and weight regulation.Nutrition reviews,59(5), 129-139.
Klok, M. D., Jakobsdottir, S., & Drent, M. L. (2007). The role of leptin and ghrelin in the regulation of food intake and body weight in humans: a review.Obesity reviews, 8(1), 21-34.
Kubik, M. Y., Lytle, L. A., Hannan, P. J., Perry, C. L., & Story, M. (2003). The association of the school food environment with dietary behaviors of young adolescents.American journal of public health, 93(7), 1168-1173.
Morrison, A. B., & Chein, J. M. (2011). Does working memory training work? The promise and challenges of enhancing cognition by training working memory. Psychonomic bulletin & review, 18(1), 46- 60.
Nesse, R. M., & Williams, G. C. (1996). Why we get sick: The new science of Darwinian medicine. Vintage.
Neumark-Sztainer, D., French, S. A., Hannan, P. J., Story, M., & Fulkerson, J. A. (2005). School lunch and snacking patterns among high school students: associations with school food environment and policies. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 2(1), 14. Rolls, E. T. (2011). Taste, olfactory and food texture reward processing in the brain and
obesity. International Journal of Obesity, 35(4), 550-561.
Stok, F. M., de Ridder, D. T. D., de Vet, E., & de Wit, J. B. F. (2014). Don’t tell me what I should do, but what others do: The influence of descriptive and injunctive peer norms on fruit
consumption in adolescents. British Journal of Health Psychology, 19(1), 52–64.
environments and policies to promote healthy eating and physical activity. Milbank Quarterly, 87(1), 71-100.
Teff, K. L., Elliott, S. S., Tschöp, M., Kieffer, T. J., Rader, D., Heiman, M., ... & Havel, P. J. (2004). Dietary fructose reduces circulating insulin and leptin, attenuates postprandial suppression of ghrelin, and increases triglycerides in women. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,89(6), 2963-2972.
Wechsler, H., Devereaux, R. S., Davis, M., & Collins, J. (2000). Using the school environment to promote physical activity and healthy eating. Preventive Medicine, 31(2), S121-S137.
Witt, U. (2006). Evolutionary economics and psychology (No. 0613). Papers on economics and evolution.
Williams, G. C. (1966). Adaptation and Natural Selection: A Critique of Some Current Evolutionary
Thought. Princeton University Press.
