magazine
16e jaargang | nummer 1 | april 2013
www.cvz.nl
CVZ.
kwartaalblad van het College voor zorgverzekeringen
“Depressie kent vele
verschijningsvormen”
Peter van der Kort over zijn
ervaringen met depressie
“Concepten in de
psychiatrie rammelen”
Hoogleraar Psychiatrische
Epidemiologie wil onderzoek,
diagnostiek en behandeling
verbeteren
“We weten nog te
weinig van vrouwen”
Een pleidooi voor sekse specifieke
geneeskunde
voorwoord
ANNETTE VAN DER ELST
Regels
Een dagelijkse lage dosering aspirine voor mensen met hartklachten? Zinvol voor mannen wellicht, maar niet voor vrouwen. Aspirine werkt bij vrouwen niet preventief tegen hart- en vaatziekten. Zo ook hebben roken en (te veel) alcohol heel andere effecten op vrouwen dan op mannen. Niet vanwege het gemiddeld lagere lichaams-gewicht, maar vanwege een andere werking van het lichaam, zegt hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschap Toine Lagro-Janssen in dit CVZ magazine. Roken werkt bij vrouwen direct op de vaat-wand van de luchtpijptak. Waarom dat zo is, is niet duidelijk. Alcoholisme heeft ook om sociale redenen een kwalijker effect op vrouwen dan op mannen: heeft de aan alcohol verslaafde man een vrouw, dan zal zij er vaak voor zorgen dat hij toch gezond eet. De partners van drinkende vrouwen onttrekken zich meestal aan de ellende thuis, zijn drinkende vrouw takelt sneller af, heeft eerder een vitaminetekort.
Het onderliggende concept voor onderzoek, diagnostiek en behandeling klopt niet, want te vaak gebaseerd op de man, concludeert Lagro-Janssen.
Dat concepten die ten grondslag liggen aan onderzoek, diagnostiek en behandeling niet helemaal juist zijn, geldt ook voor de psychiatrie, volgens epidemioloog Peter de Jonge:“Psychiatrische concepten rammelen. Diagnoses hangen af van klachten, niet van oorzaken. Men doet te vaak alsof klachten bij al die mensen één etiologie hebben, waarvoor één behandeling werkt. Dat is onjuist: de ene depressieve patiënt slaapt veel, de ander juist niet, bij de een helpt het om te gaan hardlopen, bij de ander is dit juist contra-effectief.”
Beide wetenschappers pleiten in dit blad voor een kritische beschouwing van de concepten waar onderzoekers, maar ook behandelaars en beleidsmakers in de zorg mee werken. Dat zal ook voor het CVZ, bij pakketbeheer en richtlijnontwikkeling, de grote uitdaging zijn komende tijd: om algemene principes te hanteren in het pakketbeheer en tegelijkertijd recht te doen aan individuele verschillen – niet als uitzondering op een regel, maar als regel. Annette van der Elst
Aelst@cvz.nl
Annette van der Elst is hoofdredacteur van CVZ Magazine aelst@cvz.nl
Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) op het terrein van de sociale ziektekostenverzekeringen: de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de AlgemeneWet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
CVZ magazine, kwartaalblad van het CVZ| Een abonnement op het CVZ magazine is kosteloos. Voor het aanvragen of opzeggen van een abonnement, evenals voor het wijzigen van uw gegevens kunt u contact opnemen: per e-mail: bestel@cvz.nl | telefonisch: 020 797 88 88 | via de website: ww.cvz.nl | per fax: 020 797 85 00
per post Postbus 320, 1110 AH Diemen | Ook voor de maandelijkse digitale nieuwsbrief kunt u zich kosteloos abonneren | per e-mail: nieuwsmail@cvz.nl | Oplage 2500 Druk De Bondt grafimedia communicatie bv, Barendrecht | Het CVZ magazine wordt uitgegeven door de afdeling Strategie, Communicatie & Bestuursondersteuning
(SC&B) van het CVZ. | Hoofdredactie Michiel Geldof (uitgever) en Annette van der Elst (productie) | Eindredactie Annette van der Elst
Aan dit nummer werkten mee Dik Binnendijk, Hans van den Boogaard, Werry Crone, Eduard Ernst, Thomas Fasting, Corina de Feijter, Mirjam van der Hoek, Noël Houben, Jos
Leijen, Marco Okhuizen, Angela Rijnen, Florentijn van Rootselaar, David Rozing, Els van Thiel, Ron Zwagemaker
13
23
28
4
13
18
10
22
23
26
28
Op de cover
De geestelijke gezondheidszorgHet CVZ wil voor zijn kwaliteitstaak richtlijnontwikkeling uit de praktijk leren hoe het patiëntenperspectief in professionele standaarden kan worden opgenomen en kijkt daarbij naar de ontwikkeling van de standaard depres-sie. Depressie is niet een ziekte die er bij iedereen hetzelfde uitziet. Kijk als behandelaar vooral naar de persoon die voor je zit, benadrukken cliënten.
Rubrieken
16 | Artsen zijn geen ingenieurs’ In de rubriek De Andere Blik werpt een relatieve buitenstaander een blik op de zorg. Deze keer: Eddy Houwaart, hoogarts en hoogleraar Medische Geschiedenis over medici door de eeuwen heen. “Een effectieve behandeling was vaak niet het resultaat van een goed idee. Een goed idee leidde niet altijd tot goede behandelingen.”
9 | Praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg
In de nieuwe rubriek Wat doet de … over nieuwe zorgberoepen deze keer: de praktijkondersteuner GGZ, een beroep dat pas sinds 2008 bestaat. 31 | In de zorg met…
Fysiotherapeute Anja Koedam vertelt over haar ziekte MS. “Ik ben als zorg-verlener milder geworden.”
magazine
16e jaargang | nummer 1 | april 2013www.cvz.nl
CVZ.
kwartaalblad van het College voor zorgverzekeringen
“Depressie kent vele verschijningsvormen”
Peter van der Kort over zijn ervaringen met depressie
“Concepten in de psychiatrie rammelen”
Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie wil onderzoek, diagnostiek en behandeling verbeteren
“We weten nog te weinig van vrouwen”
Een pleidooi voor sekse specifieke geneeskunde
Inhoudsopgave
‘We moeten nu eenmaal grenzen trekken’
CVZ-bestuursvoorzitter Arnold Moerkamp over het rapport
Geneeskundige GGZ deel 2 in wording. “Spijtig dat de berichtgeving
hierover onjuist was.”
‘Concepten in de psychiatrie rammelen’
Het ziektebeeld depressie is eigenlijk een vrij arbitraire verzameling symptomen. Toch stuurt het begrip onderzoek, diagnostiek en behandeling, zegt hoogleraar Epidemiologie Peter de Jonge.
Vroeg Eropaf
Gemeenten en zorgverzekeraars kunnen meer doen om
wanbetaling van de zorgpremie te voorkomen. Het Amsterdamse project Vroeg Eropaf is een goed voorbeeld.
‘Neem genderverschillen op in richtlijnen’
Vrouwen reageren soms heel anders op therapieën en genees-middelen dan vrouwen. Toine Lagro-Janssen houdt een pleidooi voor seksespecifieke geneeskunde.
“Voor vrouwen wordt niet goed gezorgd”
“Vrouwen zijn ontevredener over de gezondheidszorg dan mannen. Daar hebben ze goede redenen voor” zegt gynaecoloog Bart Fauser.
‘Behandeling van kanker is evident beter’
Professor dr. Jan Schellens was acht jaar lang voorzitter van de commissie Farmaceutische Hulp bij het CVZ. Een afscheidsinterview over zijn voorzitterschap en over zijn werk als internist.
Harmonisatie van de manier van beoordelen
Klinisch Epidemioloog Patrick Bossuyt is onlangs benoemd tot voorzitter van de nieuwe onafhankelijke Wetenschappelijke Adviesraad bij het CVZ. “Ik hoop dat we zo het ideaal van zinnige, zuinige en noodzakelijke zorg dichterbij kunnen brengen.”
Huisartsen willen intensievere zorg bieden
Huisartsen krijgen steeds meer taken. Kunnen zij dit wel aan? Ja, maar daar hebben zij wel ondersteuning bij nodig, zeggen Steven van Eijck en Pim Assendelft.
CVZ magazine| april 2013 - www.cvz.nl CVZ magazine| april 2013
4 5
“Een psychische klacht
moet je zeker serieus
nemen. Maar moet je de
behandeling ervan altijd
vergoeden vanuit de
basisverzekering?”
CVZ-voorzitter Arnold
Moerkamp over het
rapport Geneeskundige
GGZ deel 2, waaraan het
CVZ momenteel werkt.
‘We moeten nu
eenmaal grenzen
trekken’
Tekst: Annette van der Elst | Beeld: Thomas Fasting
Wat is het terrein van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg? Het CVZ zoekt naar verheldering welke behandelin-gen voor welke aandoeninbehandelin-gen voor vergoe-ding vanuit het basispakket in aanmerking komen. De scheidslijn tussen klacht en stoornis is daarbij een belangrijk criterium. Deze scheidslijn introduceerde het CVZ in het vorig jaar verschenen rapport
Geneeskundige GGZ deel 1.
In het binnenkort uit te komen vervolg-rapport wordt dit onderscheid concreet gemaakt. Ook stelt het CVZ daarin een duidelijker structuur voor van de bekostiging van behandelingen waarbij meerdere specialismen zijn betrokken. Inmiddels heeft het conceptrapport, dat aan verschil-lende betrokken partijen ter consultatie is voorgelegd, veel stof doen opwaaien. “Veel reacties zijn gebaseerd op onjuiste berichtgeving”, zegt Arnold Moerkamp. “En dat is spijtig.”
Rapport geestelijke gezondheidszorg
CVZ-bestuursvoorzitter Arnold Moerkamp: “Verkeerde berichtgeving was spijtig.”
Dit rapport bevat niet primair maatrege-len om op de geestelijke gezondheidzorg te bezuinigen, zoals veel critici beweren?
“Dit rapport is allereerst bedoeld om duidelijkheid te scheppen over wat wel en wat niet tot de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg behoort. Daarvoor moe-ten we nu eenmaal grenzen trekken, en over die grenzen is discussie. Wij constate-ren dat de afgelopen jaconstate-ren steeds meer levensvragen zijn gepsychologiseerd en vervolgens gemedicaliseerd. Je kunt echter niet het hele leven in de verzekering stop-pen. Ergens moet je een grens trekken tus-sen wat tot de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg behoort, en wat tot ande-re domeinen behoort. Wij doen dat door een onderscheid te maken tussen stoornis-sen en psychische klachten. Ook behande-lingen waarvan de effectiviteit niet bewe-zen is, sluiten we van vergoeding uit. In die zin is er in dit rapport wel sprake van beperking van vergoedingen, en dat levert natuurlijk besparing van de kosten op.”
Is een onderscheid tussen een psychische klacht en een stoornis wel een reëel criterium?
“Dit onderscheid hebben we vorig jaar al gemaakt, en is per 1 januari 2013 door de minister van VWS ingevoerd. We consta-teerden dat bepaalde levensvragen de laat-ste jaren laat-steeds meer gemedicaliseerd zijn, zoals psychische klachten als gevolg van problemen op het werk. Wij bagatelliseren die klachten niet, het zijn geen luxeproble-men. Maar de vraag is of deze in de curatie-ve geestelijke gezondheidszorg thuishoren. Voorheen kwamen mensen daarmee bij het algemeen maatschappelijk werk, bij-voorbeeld. Ook werkgevers en bedrijfsart-sen kunnen in het voorkomen of oplosbedrijfsart-sen van deze problemen een rol spelen. Overigens is de scheidslijn tussen klacht en stoornis niet hard, maar het is wel een werkzaam onderscheid. En is er een ander alternatief?”
Het rapport brengt nog een ander onder-scheid aan: dat tussen soma en psyche. Volgens critici een volstrekt achterhaald onderscheid.
“Ook het CVZ vindt dat je in de behande-ling psyche en soma, geest en lichaam, niet kunt opdelen. Veel psychiatrische aandoe-ningen hebben immers een lichamelijke
component. Wat wij hierover zeggen, heeft echter te maken met de financiering van bepaalde behandelingen. Bij sommige complexe aandoeningen is die zeer ver-brokkeld – financiering van de behandelin-gen hiervoor komt dan uit de AWBZ en uit de budgetten voor respectievelijk somatische medisch-specialistische zorg en de GGZ.”
Kunt u hiervan een voorbeeld geven?
“Neem een delier: daar zijn vaak verschil-lende specialismen bij betrokken, op soma-tisch en op psychologisch gebied. Een delier heeft een lichamelijke oorzaak, met tegelij-kertijd psychische verschijnselen (zoals bewustzijnsverlies, wanen of angsten, red.). Het CVZ bepleit enkel de kosten van de behandelingen waarvan de hoofdbehande-laar een somatisch specialist is, zoals dat dus het geval is bij een delier, ten laste te brengen van het budget voor de medisch specialistische zorg en niet ten laste van het budget voor de geneeskundige geeste-lijke gezondheidszorg. Uiteraard blijft intensieve samenwerking tussen de
soma-tische specialist en de psychiater als mede-behandelaar geboden.”
Een ander misverstand: kinderen die seksueel misbruikt zijn, krijgen geen zorg meer...
“Het spreekt vanzelf dat iemand die een stoornis heeft als gevolg van een traumati-sche ervaring, zoals seksueel misbruik, wel een behandeling krijgt. Die kans is zeker bij kinderen zeer groot. De huisarts zal daar-om bijna altijd doorverwijzen naar een psycholoog of psychiater. Die behandeling wordt uiteraard gewoon vergoed.”
Over de huisarts gesproken: wordt diens rol ook groter bij de behandeling van psychische aandoeningen?
“Wij zeggen in het rapport heel duidelijk dat de huisarts, en dat zal dan vaak de praktijkondersteuner zijn, veel meer kan doen voor mensen met psychische aandoe-ningen. Dit past helemaal bij ons streven naar zinnige en zuinige zorg. Ons advies is
dan ook dat zij daarin goed ondersteund moeten worden, niet alleen door een prak-tijkondersteuner. Zo moeten zij ook zelf psychiaters kunnen consulteren voor over-leg. Dergelijke consulten worden nu niet vergoed, maar wij bepleiten hier wel een bekostiging voor te regelen. Dit is evenwel aan de politiek en niet aan ons. Het CVZ bepaalt het budget voor de huisartsen niet.”
Wat gaat het CVZ met de kritiek op het rapport doen?
“Zoals gezegd, we hebben nu nog maar een conceptdocument voor consultatie uitgebracht. We werken nu aan een advies. Daarin zullen we ook de reactie van onze Adviescommissie Pakket meewegen. Deze commissie zal op haar beurt de reacties van de veldpartijen in haar advies betrek-ken. Het definitieve rapport komt er onge-twijfeld anders uit te zien.”
Voor meer informatie over het rapport Geneeskundige GGZ deel 2: www.cvz.nl.
“Je kunt niet het hele leven in
een verzekering stoppen”
Definitief rapport
Op 22 februari werd er een hoorzitting gehouden over het rapport over de Geneeskundige GGZ deel 2 tijdens een vergadering van de Adviescommissie Pakket (ACP). Deze commissie adviseert de Raad van Bestuur van het CVZ over uit te brengen rapporten. De hoorzitting gebeurde op verzoek van de ACP na een eerdere vergadering op 25 januari over het rapport. Vertegenwoordigers van bijna twintig organisaties en instellingen binnen de geestelijke gezondheidszorg waren op de hoorzitting aanwezig om hun reacties, die zij in veel gevallen eerder schriftelijk hadden toegestuurd, toe te lichten. Ook beantwoordden zij vragen van de leden van de ACP. De Adviescommissie gaat nu een advies voorbereiden dat zal meewegen bij het opstellen van een definitief rapport. Dit definitieve rapport zal voor de zomer uitkomen.
Tekst: Els van Thiel
Beeld: Ron Zwagemaker, Marco Okhuizen (HH)
Een depressie? Peter van der Kort wilde het niet accepteren. Een dipje, dacht hij, het zou wel overgaan. Maar intussen zat zijn geneeskundestudie totaal in het slop, ver-slonsde zijn huis en had hij geen greintje energie meer. Goedbedoelde adviezen van familie werkten averechts. Van der Kort (49) kroop alleen maar verder in zijn schulp. En aanvankelijk had hij geen idee wat er met hem aan de hand was. “Ik kan niks, ik doe niks, ik wil niks. Ik zie er geen heil meer in”, schetst hij zijn situatie van destijds, halverwege de jaren negentig. “Omdat mijn studie alles voor me betekende, bleef ik maar doormodderen.” Toen Studie-financiering liet weten dat het welletjes was, begon Peter plannen te beramen om een eind aan zijn leven te maken. “Ik wist hoe, waar en wanneer.”
Daar schrok hij zelf zo van dat hij met lood in de schoenen een afspraak maakte met een studentenpsycholoog. Die verwees hem onmiddellijk door naar een psychiater. Hij kreeg gesprekstherapie en
antidepressi-va. “Ik merkte dat de medicijnen de donker-ste en scherpdonker-ste kanten van mijn depressie afslepen.” Met zijn behandelaar klikte het niet echt, maar hij zei er niets van, was te timide, voelde zich te kwetsbaar. Zo goed en zo kwaad als het ging krabbelde hij op en vond een baan als begeleider in de ver-standelijk-gehandicaptenzorg. “Het was meer overleven dan leven. Ik stortte me in mijn werk om mijn eigen problemen niet te hoeven zien.”
Groepstherapie
Na een jaar of vijf liep het opnieuw mis. Dit keer zocht hij eerder hulp. Een deeltijdop-name van een jaar met drie dagen groeps-therapie per week hielp hem er bovenop. Een zware tijd, hij wou er menigmaal het bijltje bij neergooien, maar achteraf vindt hij het de beste investering die hij ooit gedaan heeft. Toch was het een paar jaar later weer raak, hoewel deze derde depressie minder ingrijpend was dan de vorige. Hij had geleerd om beter met zijn kwetsbare kanten om te gaan. En de groepstherapie had hem ervan doordrongen dat de aloude drie R’s voor hem wezenlijk zijn: rust,
rein-heid en regelmaat. Wat hij – binnenvetter – ook had geleerd, was praten over wat hem bezighoudt, ook als het niet goed gaat. Van der Kort is sinds 2004 coach en onder-steuner van de Cliëntenraad van Arkin, een overkoepelende GGZ-instelling die in Amsterdam en omstreken werkt op het gebied van psychiatrie en verslavingszorg. Hij heeft moeten accepteren dat zijn pro-fessionele inzetbaarheid begrensd is; hij werkt achttien uur per week. Collega’s zijn op de hoogte van zijn neiging om weg te duiken als het niet lekker loopt. Daar zijn over en weer afspraken over gemaakt. “Ik kan mezelf zijn, gewoon een collega die soms last heeft van een depressie.” Een lage dosering antidepressiva fungeert als extra steun in de rug. Hij heeft ook zijn eigen veiligheidsmechanismen ingebouwd, om de bovengenoemde drie R’s te garande-ren. En bovenal – Van der Kort gaat stralen als hij over haar praat – ondervindt hij veel steun van zijn vrouw, met wie hij nu vijf jaar getrouwd is. Dat is op één lijn met het supported living model, een nieuwe bena-dering die bij Arkin, maar ook bij andere zorginstellingen de laatste jaren opgeld doet. Van verzorging en beheersing naar steun. De cliënt vormt zelf een ondersteu-ningssysteem om zich heen van mensen bij wie hij zich veilig voelt en die hem bijstaan.
Gelijkwaardigheid
Als Van der Kort één ding heeft geleerd in al die jaren, is het wel dat depressie vele verschijningsvormen kent. Het is niet één ziekte die er bij iedereen hetzelfde uitziet. Er zijn verschillende vormen die allemaal andere achtergronden hebben en een
Pilot professionele standaard depressie
Het was een lelijke streep door de rekening toen Peter
van der Kort een zware depressie kreeg. Midden in zijn
studie geneeskunde glipte hem alles door de vingers.
Ruim vijftien jaar en drie depressies verder weet hij
hoe belangrijk het is dat behandelaars en patiënten
gelijkwaardige partners zijn. Als coach van de
cliëntenraad van de Amsterdamse GGZ-instelling
Arkin benadrukt hij dit steeds weer.
andere behandeling nodig hebben, zelfs als ze zich voordoen bij een en dezelfde cliënt. Zelf heeft hij zijn drie depressies als zeer verschillend ervaren. Daarom, benadrukt hij, is het zo belangrijk dat behandelaars in de eerste plaats kijken naar wíé de persoon is die tegenover hen zit. Wat heeft hij op dát moment nodig? Wat wil hij? Wat zijn z’n doelen en hoe kan hij die bereiken? Aan aandacht voor de specifieke behoeften van cliënten wil het nog wel eens schorten, zegt Van der Kort. “Beter worden doe je uit-eindelijk zelf, de behandelaar begeleidt en ondersteunt dat proces.” De professionele standaard depressie die momenteel wordt ontwikkeld, zou volgens hem dan ook
nadrukkelijk aandacht moeten schenken aan de gelijkwaardigheid van behandelaar en cliënt. De stem van de cliënt zou dan ook krachtiger moeten doorklinken bij de ontwikkeling van professionele zorg-standaarden voor de geestelijke gezond-heidszorg. “De zorgstandaard moet ook niet té directief worden, niet te dicht-getimmerd”, vervolgt Van der Kort. “Het mag niet gebeuren dat een cliënt op basis van een bepaalde score uit het diagnos-tisch handboek een bepaalde richting op gemanoeuvreerd wordt. Het uitgangspunt moet zijn: waarmee kan ik u op dit moment het beste helpen?”
Expertise van cliënt
Van der Kort oogt robuust in zijn bureau-stoel, hij is monter en welbespraakt. Het gaat goed met hem, beaamt hij. Hij pakt een paar boekjes uit de kast: multi-disciplinaire richtlijnen voor gebruik binnen Arkin. Pas in het laatste hoofdstuk staat wat de patiënt ervan vindt, wijst hij. “Het is jammer dat er binnen de geestelijke gezondheidszorg nog te weinig gebruik-gemaakt wordt van de expertise van de cliënt.” Artsen vinden het moeilijk als anderen een kijkje willen nemen in hun keuken, heeft hij gemerkt. Ervaringskennis wordt ook niet gezien als een bruikbaar instrument voor onderzoek. Het zou te subjectief zijn, te moeilijk om in cijfers vast te leggen. Bij ervaringskennis gaat het om verhalen, om kwalitatieve gegevens; evidencebased onderzoek stoelt daaren-tegen op kwantitatieve gegevens en wordt daarom hoger aangeslagen. “Een synthese zou prachtig zijn!”
De Cliëntenraad van Arkin is een voorstan-der van vraaggestuurde zorg. “Maar bij die woorden beginnen behandelaars zorgelijk te fronsen”, zegt Van der Kort. “Dat is
ech-‘Stem van cliënt
moet krachtiger
doorklinken’
Peter van der Kort: “Depressie is niet één ziekte”.
Pilots Kwaliteitsinstituut
Het Kwaliteitsinstituut wil leren van projecten om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Hiervoor is een selectie gemaakt van zes onderwerpen. De pilot depressie richt zich op twee belangrijke vragen: wat zijn de meest effectieve en kostenefficiënte behandelingen voor mensen met een depressie? En hoe geven we cliënten de plaats die hun toekomt in de ontwikkeling van kwali-teitsstandaarden? In de pilot depressie werken het Landelijk Platform GGz (de cliënten- en patiëntenverenigingen), Significant, het Trimbos Instituut en het Kwaliteitsinstituut samen aan de tot-standkoming en uitvoering van een goed functionerende zorgketen voor mensen met een depressie. Uiteindelijk moeten de beste behandelingen ingebed zijn bij zorgaanbieders en zorg-verzekeraars. Kijk voor meer informatie over deze pilot: www.cvz.nl, onder Kwaliteitsinstituut, leren uit de praktijk-pilots.8 CVZ magazine| april 2013 - www.cvz.nl
“Zware
bijwerkingen
werden slechts
terloops
genoemd”
ter niet nodig, want een vraag is niet meer of minder dan een uitnodiging om samen in discussie te gaan over waarom een bepaald middel, therapie of training nuttig en nodig is voor de cliënt.” Gedeelde ver-antwoordelijkheid voor het verloop van de therapie, ziet hij dan ook graag vastgelegd in de standaard depressie. “Als je wilt dat de cliënt trouw is aan zijn therapie, zul je hem erbij moeten betrekken in plaats van hem iets op te leggen.”
Eerlijke voorlichting
Onder mensen met een depressie leeft de behoefte aan aanvullende zorg, aan cursus-sen en therapieën die nog niet evidence-based zijn. Zelf heeft Van der Kort bijvoor-beeld veel baat bij mindfulness. Het helpt hem om zich te ontspannen en om afstand te nemen van bronnen van stress. Deze meditatietechniek is populair onder mensen met een depressie, maar niet evidencebased. Als het aan Van der Kort ligt, wordt in de nieuwe standaard vastge-legd dat de inbreng van cliënten meeweegt bij het onderzoek van nieuwe therapieën. “Zij dragen hun eigen evidence aan.” Ook eerlijke voorlichting over bijwerkingen van medicatie ziet hij graag benadrukt in de nieuwe standaard. Want die
bijwerkin-gen zijn vaak niet mis. Zo kan de stoelgang danig van streek raken door antidepressiva, misselijkheid en een droge mond komen ook vaak voor. “Ik kreeg destijds naast anti-depressiva ook een slaapmiddel. Dat ver-oorzaakte overdag een vieze, bittere smaak in de mond. Door de depressie at ik al wei-nig, en met die akelige smaak kreeg ik nau-welijks nog een hap naar binnen en ben ik uiteindelijk gestopt met de medicatie.” Zo gaat het vaak met mensen die niet weerbaar zijn, aldus Van der Kort. Ze schrik-ken terug voor een gesprek met de voor-schrijver of hebben er de energie niet voor. “Die zware bijwerkingen werden slechts terloops genoemd. Als ik géén depressie had gehad, zou ik gevraagd hebben: Wat bedoelt u precies? Hoe erg is dat? Gaat dat na verloop van tijd over? Zijn er ook alter-natieven?”
En dan is er nog iets: hoop, vertrouwen… Van der Kort:“Bij het opstellen van de richt-lijnen binnen Arkin zei de Cliëntenraad: ‘Bied de cliënt met een depressie hoop, geen valse hoop, want de kwetsbaarheid blijft, maar hoop op dat er een tijd komt waarin het weer beter gaat, dat het leven weer leefbaar wordt.’”
Reiken naar hoger
How to meet an angel. Dit kunstwerk
van de Russisch-Amerikaanse kunste-naars Ilya en Emilie Kabakov siert de gevel van Mentrum (Arkin) Kliniek Eerste Constantijn Huygensstraat in Amterdam, een kliniek voor mensen met ernstige psychiatrische problema-tiek. Het kunstwerk uit 2009 riep bij omwonenden weerstand op: zij zagen er een oproep of uitbeelding van een zelfmoordpoging in. Mentrum evenals de cliëntenraad deelt de visie van de kunstenaars dat het kunstwerk staat voor het reiken naar het hogere, hoop op verbetering en het streven naar her-stel. De cliëntenraad ziet het kunstwerk, en de centrale plaats die het inneemt, als een eerbetoon aan cliënten. “Het kunstwerk, waarin een mens centraal staat die zijn uiterste best doet boven zijn moeilijk-heden uit te stijgen, zal een bron van inspiratie vormen.”
Nieuwe zorgberoepen
WAT DOET DE…
PRAKTIJKONDERSTEUNER GGZ?
Welke beroepen en opleidingen hebben we in de toekomst nodig in de gezondheidszorg? Daarover adviseert het CVZ de minister van VWS. Reden voor CVZ Magazine om (innovatieve) beroepen en opleidingen onder de loep te nemen. Deze keer aandacht voor de Praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH GGZ). Programmaleider Cor Vernooij van de Hogeschool Rotterdam over een beroep dat pas sinds 2008 bestaat.
Een nieuwe beroepsgroep: waarom?
“Huisartsen hebben vaak onvoldoende kennis van psychische klachten. Het gevolg is dat sommige patiënten onnodig worden doorverwezen naar de duurdere tweedelijns-GGZ of juist helemaal niet worden behandeld. De aanstelling van een POH geestelijke gezondheidszorg in de praktijk kan hier verandering in brengen. Inmiddels zijn er 750 van deze praktijkondersteuners.”
Wat doen zij dan?
“Heel verschillende dingen. Belangrijk is dat de praktijkondersteuner GGZ goed signaleert en screent welk probleem een patiënt heeft. Hierna kan zij – de meeste praktijkondersteuners zijn vrouwen – gericht doorverwijzen, of bij lichte en middelzware problemen als depressie, angst, problematisch alcoholgebruik, slaapproblemen, burn-outs en ADHD iemand zelf behandelen. Dat zelf behandelen lukt in liefst twee derde van de gevallen. De praktijkondersteuner GGZ kijkt ook naar de problemen in een wijk. Komt huiselijk geweld veel voor? Dan kan zij hier in samenspraak met andere zorgverleners een aanpak voor bedenken. Bijdragen aan leefstijlverandering is eveneens een taak. Heeft iemand obesitas? Misschien is een laag zelfbeeld wel de oorzaak. De POH GGZ is natuurlijk geen superman of -vrouw. Zij zal keuzes moeten maken hoe ze haar beperkte tijd inzet. Gemiddeld duurt haar werkweek maar vijftien uur.”
Wie kiest voor dit beroep?
“Ruim 65 procent van de praktijkondersteuners GGZ heeft een achtergrond als sociaalpsychiatrisch ver-pleegkundige (SPV). Daarna zijn met tien procent de psychologen de grootste groep. Maar ook mensen
met HBO-Verpleegkunde en voormalige praktijk-assistenten werken in het vakgebied. Er klopt dus een divers gezelschap aan voor scholing.”
Wat leren ze daar?
“Natuurlijk besteden we veel aandacht aan de inhoudelijke kennis die een praktijkondersteuner GGZ nodig heeft om dit vak goed uit te oefenen. Maar ook het neerzetten van het beroep binnen de huisartsenpraktijk en kwaliteitsbeheersing en innovatie zijn belangrijke onderdelen. We gaan bij-voorbeeld in op de mogelijkheden van e-health. Dat is booming in hulpverlenersland. Mensen met een alcoholprobleem die uit schaamte liever niet in de praktijk komen, kun je zo toch bereiken.”
Loopt het storm?
“Het is eerder zo dat de aanmeldingen binnen-druppelen. Dat komt, denk ik, doordat het vak nog relatief nieuw is. Pas 43 procent van de huisartsen werkt samen met een praktijk-ondersteuner GGZ. Dat zal wel veranderen wanneer meer mensen met psychische klachten in de eerste lijn worden behandeld, zoals onder anderen de minister wil. Het zal ook helpen als de verzekeraars met eenduidige criteria komen voor vergoeding van de POH GGZ. De ene verzekeraar eist bijvoorbeeld dat de praktijkondersteuner minimaal HBO-geschoold is, de andere benoemt dit weer niet in zijn voorwaarden.”
Hoe gaat de samenwerking met de huisartsen?
“Wisselend. Sommige huisartsen zijn content over de korte lijnen en de snelle terugkoppeling die ze krijgen van hun praktijkondersteuner GGZ. Maar er zijn ook praktijkondersteu-ners GGZ die nog worstelen met hun positie binnen de praktijk. Huisartsen hebben vaak toch minder inhoudelijke binding met een POH GGZ dan met een praktijkondersteuner somatiek. Het hoort bij de pioniersfase waarin we zitten.”
de ander kan juist aan slapeloosheid lijden. De een is traag, de ander is hyperactief. Met eetproblemen gaat dat ook zo. We willen kijken of onder de algemene noemer van depressie wellicht meerdere syndromen te onderscheiden zijn, bijvoorbeeld één waarbij mensen uitgeput zijn en een ander waarbij ze hyperactief zijn.” Omdat in LifeLines ook bloed wordt afgenomen, kunnen de onderzoekers ook zoeken naar de relatie met fysiologische processen. De Jonge illustreert dit door een x- en y-as op zijn whiteboard te tekenen en daarbinnen wolkjes van stipjes te plaatsen. “Misschien ontdek je wel dat bij een bepaald cluster van symptomen een biomarker voorkomt en bij een ander cluster een andere biomarker. Aankomen bij diagnostiek van lichaam en geest – dat zou ik de mooiste uitkomst vinden. Want ook daarover weten we nog heel weinig. Zo wordt cortisol hét stresshormoon genoemd. Maar krijgt je nu stress door een hoog gehalte aan cortisol of is dat laatste het gevolg van stress?”
Geen replica’s
Met zijn team zoekt Peter de Jonge naar verbanden die de behandeling van depressie en angststoornissen méér richting kunnen geven. Juist omdat stemmingsstoornissen door veel factoren beïnvloed kunnen worden en ieder mens zijn eigen verhaal heeft, keert Peter de Jonge in een tweede deel van zijn Vici-onderzoek zijn werkwijze om. “Daarin onderzoeken we niet risicofactoren voor angst of depressie in grote groepen, maar beginnen we bij individuen. Om te weten wat iemands stemming beïnvloedt, verzamelen we herhaaldelijk gegevens: over de klachten, over lichaamsbeweging, over ontspanning, over stress, medicatie, liefst in combinatie met biomarkers. Met
Peter de Jonge over psychiatrische diagnostiek
‘Concepten in
de psychiatrie
rammelen’
Tekst: Angela Rijnen
Beeld: Eduard Ernst, Hans van den Boogaard
Jaren geleden onderzocht psycholoog en methodoloog Peter de Jonge als postdoc de relatie tussen depressie en het herstel na een acuut hartinfarct. Hij ondervond dat depressie bij deze patiëntengroep lastig te meten was. “Iemand heeft op het randje tussen leven en dood gezweefd. De volgen-de dag krijgt hij een pychologisch stan-daardlijstje afgenomen. Met vragen als: Denkt u aan de dood? Hoe is het met uw interesse in seks? Bent u moe? Heeft u het gevoel dat uw batterij leeg is? Antwoorden op zulke vragen, die duiden op ‘depressieve gevoelens’, zijn direct terug te voeren op de ernst van de hartproblemen. Want natuur-lijk denkt zo iemand aan de dood en heeft hij op dat moment geen zin in seks.”
Arbitraire verzameling
De Jonge leidt het Interdisciplinair Centrum voor Psychiatrische Epidemiologie van het UMCG, samen met Tineke Oldehinkel, hoog-leraar Levensloopepidemiologie van veel-voorkomende Psychiatrische Stoornissen. Belemmert een depressie na een hartinfarct
het herstel of maakt vermoeidheid vanwege de hartklachten iemand juist somber? Bij het uiteenrafelen van de vraag naar oorzaak en gevolg liep De Jonge aan tegen rammelende psychiatrische concepten. “Daar is een behoorlijk potje van gemaakt”, zegt hij in zijn werkkamer op het terrein van het UMCG in Groningen. “Men laat diagnoses afhangen van klachten, niet van oorzaken. Een verzameling symptomen – zoals somberte, vermoeidheid, slaap-problemen, piekeren, eetproblemen – is in 1977 door een groep prominente psychiaters in de DSM ondergebracht onder de typering ‘depressief syndroom’, waarvan de kern bestaat uit een stem-mingsstoornis of interesseverlies. De manier waarop dieverzameling symptomen bijeengebracht is, noem ik daarom eerder een vorm van eminence based medicine.” Die vrij arbitraire verzameling symptomen, oorspronkelijk bedoeld om meer eenheid te scheppen zodat wetenschappelijk onderzoek beter onderling is te vergelijken, functioneert inmiddels als leidraad voor diagnose en behandeling en stuurt het onderzoek. De Jonge: “Het begrip depressief syndroom heeft een soort status gekregen.
Clinici moeten het gebruiken om geld voor de behandeling te kunnen declareren en onderzoekers moeten het hanteren om hun artikel te kunnen publiceren.”
Depressie deconstrueren
Gangbaar epidemiologisch onderzoek legt echter het ontstaan van depressieve klachten niet bloot, meent De Jonge. “Het is traditie om bij een grote groep mensen één aspect in de tijd te volgen, bijvoorbeeld: wat is de rol van overgewicht bij het ontstaan van depressie. Een aantal keren verricht je dan metingen of leg je vragenlijsten voor. De data verwerk je statistisch tot gemiddel-den die al of niet iets zeggen over een risico-factor voor bijvoorbeeld depressie. Maar stemmingen die je meet zijn veranderlijk en niemand is een gemiddelde patiënt. Bovendien zijn er vele factoren die elk voor een klein of groter deel kunnen verklaren waarom iemand depressief is geworden. Bestaande modellen verklaren slechts het ontstaan van tien tot twintig procent van de depressies en de bevindingen geven weinig richting aan de behandeling.” “Depressie ontstaat uit een combinatie van factoren”, vervolgt hij. “Daarvoor bestaat
Het is vaak gissen óf en welke behandeling een
patiënt kan helpen. Peter de Jonge, hoogleraar
Psychiatrische Epidemiologie in Groningen, gebruikt
een nieuwe wetenschappelijke benadering die
diagnostiek en behandeling moet gaan verbeteren.
geen standaardoplossing. Maar men doet vaak alsof de klachten bij al die mensen één etiologie hebben, waarvoor één behan-deling werkt.” Een voorbeeld daarvan is het voorschrijven van serotonineheropname-remmers aan mensen met een depressie of een angststoornis. “Dat gebeurt vaak onge-fundeerd”, aldus De Jonge. “Zo wordt het serotoninegehalte van patiënten niet voor-afgaand aan de therapie gemeten. Depressie heeft namelijk bij veel patiënten niets te maken met een fysiologische storing.”
Maar uit gerandomiseerd onderzoek (RCT) blijkt toch dat ze desondanks een gunstig effect kunnen hebben?
“Een RCT is geen goed instrument om de effectiviteit van een behandeling van klachten vast te stellen. Je moet patiënten vooraf informeren, dus ook over het feit dat ze een pilletje met werkzame stof kunnen krijgen of een pilletje zonder die stof. Iemand die niets voelt, denkt al gauw: ik heb de echte pil niet gekregen. Dat noemen we disappointment bias. Wie wel wat voelt – een droge mond of geen zin meer heb-ben in seks – zal geloven in zo’n pilletje. Het placebo-effect bij depressie is enórm.
Dit alles vertekent het beeld van de effecten van een middel. Daarnaast verhullen RCT’s dat er grote individuele verschillen in reactie zijn. Dat er veel natuurlijk herstel is. En dat er een groot non-specifiek effect is: zodra je met mensen praat dan helpt dat. Mensen houden van contact en gaan zich er beter door voelen.”
Nieuwe patronen
De Jonge bewandelt een ander pad. Hij probeert in de symptomen die kunnen voorkomen bij een depressie nieuwe patronen te ontdekken. In 2011 haalde hij een Vici-subsidie van anderhalf miljoen euro binnen voor zijn onderzoekslijn
Deconstructing Depression. Vijf aio’s en drie
postdocs – onder wie een wiskundige, een natuurkundige en een filosoof – zijn daar-mee aan het werk. “Binnen LifeLines (een Gronings onderzoek waarvoor gezondheid en leefstijl van 165000 Noord-Nederlanders dertig jaar lang gevolgd wordt, red.) bren-gen wij via vrabren-genlijsten symptomen van depressie in kaart. We analyseren of bepaalde variabelen in samenhang voor-komen. Zo komen bij depressie slaap-problemen voor. Maar de een slaapt veel, Mensen met depressie hebben niet altijd baat bij bewegen.
“Depressie
heeft bij veel
patiënten niets
te maken
met een
fysiologische
storing”
CVZ magazine| april 2013 - www.cvz.nl
12 CVZ magazine| april 2013 13
heel veel gegevens zijn statistisch signifi-cante uitspraken mogelijk over oorzaak en gevolg op individueel niveau. Als we op die manier achterhalen wanneer en hoe klach-ten nu precies bij iemand ontstaan en welke interventies een gunstig effect heb-ben, dan kunnen we een behandeling geven die bij de persoon past.”
Patiënten die aan het onderzoek meedoen, beantwoorden via palmtops dagelijks meer-maals korte vragen over hun stemming en wat ze aan het doen zijn. Nu al zien de onderzoekers bijvoorbeeld dat depressieve klachten niet per definitie verbeteren als mensen meer lichaamsbeweging nemen. De Jonge: “Bij persoon A blijkt er geen ver-band te zijn, persoon B voelde zich elke keer nadat hij bewoog beter. C ging, zodra hij zich beter voelde, de dag daarop meer bewegen. En D voelde zich slechter na lichaamsbeweging. Tel je hun resultaten bij elkaar op, dan krijg je een cross-sectioneel verband: meer beweging gaat samen met iets minder depressieve gevoelens. Maar als je nauwkeurig en herhaaldelijk meet, ont-dek je dat het bij individuen heel anders in elkaar kan zitten. Mensen zijn geen replica’s van elkaar.”
Windrichting
De Jonge deinst er niet voor terug om ongebruikelijk geachte verbanden onder de loep te nemen. Zo publiceerde hij met psychiater Rogier Hoenders en statisticus Elske Bos over de invloed van de wind-richting op de stemming van een man die al jarenlang lijdt aan een angststoornis. “Waarom zou wind de stemming van mensen niet beïnvloeden?”, vindt De Jonge. “Het klinkt misschien erg new age-achtig. Maar wat belangrijker is: er bestaat behoorlijk veel literatuur over de invloed van wind op de gemoedstoestand van mensen. Wind fluctueert over de tijd en je kunt die onafhankelijk van de persoon goed meten.”
Het artikel verscheen vorig jaar in het
British Medical Journal. De Jonge: “Naar
aanleiding daarvan is een Oostenrijkse groep onderzoek gaan doen naar het effect van de föhn op psychopathologie. En het is in meer landen opgepikt.” De Jonge denkt dan ook dat zijn aanpak kan bijdragen aan effectiviteitonderzoek. “Wij kunnen de interactie tussen vele variabelen onderzoe-ken. Weliswaar kun je dat maar bij een beperkt aantal individuen doen, waardoor
je niet kunt generaliseren. Maar je kunt wel, bottum-up, prototypes ontwikkelen en vervolgens ook testen. Uiteindelijk is het mijn doel om tot integratie van mijn methode en grootschalig epidemiologisch onderzoek te komen.”
Behandeling
Het allerliefste zou Peter de Jonge met zijn ingewikkelde statistische analyses behan-delingen ondersteunen. “Ik zou nieuwe patiënten graag een iPhone meegeven met een app die regelmatig piept. Ze kunnen daarmee vragen beantwoorden over hun stemming, of ze gegeten hebben, of hun schoonmoeder is langs geweest. Ze kunnen ook zelf variabelen aanleveren: alle gege-vens zijn welkom. En het liefst analyseer ik die in combinatie met bepaalde biomarkers. Zo kun je handen en voeten gaan geven aan gepersonaliseerde geneeskunde. De Jonge merkt in zijn onderzoek dat mensen het erg leuk vinden de data door te geven. “Ze zijn er erg trouw in. Wat mij betreft moet de patiënt zo actief mogelijk bij de behandeling betrokken worden. Want de sterkst mogelijke kracht, dat ben je zelf.”
Peter de Jonge
Peter de Jonge (1969) is hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie, in het bijzonder depressie en somatische ziek-ten. Hij studeerde klinische psychologie aan de Vrije Universiteit, waar hij ook promoveerde. Daarna deed hij achter-eenvolgens onderzoek in het VUmc, aan Washington University in St. Louis (VS) en aan de University of California in San Francisco.
In 2004 ging hij naar het UMC Groningen en verwierf hij voor zijn onderzoek beurzen van ZonMw en de Nederlandse Hart-stichting. In 2007 ontving hij van de Nederlandse organisatie voor Wetenschap-pelijk Onderzoek (NWO) Vidi-financiering en in 2011 een Vici-subsidie. Beide finan-cieringsvormen zijn onderdeel van de Vernieuwingsimpuls van NWO, bestaande uit Veni, Vidi en Vici. Het huidige onder-zoek van Peter de Jonge richt zich vooral op de oorzaken en de behandeling van affectieve stoornissen.
“Het begrip ‘depressief syndroom’
heeft een soort status gekregen”
Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie Peter de Jonge.
Tekst: Jos Leijen | Beeld: Ron Zwagemaker
Zorgverzekeraars zeggen wel dat ze schuld-preventie belangrijk vinden, maar in de praktijk zijn er maar weinig initiatieven die hiervan blijk geven, stellen de auteurs van het in opdracht van de minister van VWS geschreven rapport Wanbetaling Zorgkosten vast. Als verzekerden langer dan zes maanden hun premie niet betalen, dan voert het CVZ de bronheffing uit. Het houdt dan iedere maand de nominale premie plus een opslag van dertig procent in op het salaris, het pensioen of de uit-kering. De schrijvers vragen zich af in hoe-verre dit systeem verzekeraars stimuleert om wanbetaling te voorkomen.
Ook gemeenten sloven zich niet echt uit om te bevorderen dat burgers hun zorg-premie betalen. Binnen hun preventie-beleid is meer aandacht voor huurachter-stand en de energierekening. Daarbij lopen inwoners immers het risico op uitzetting en afsluiting. Wie zijn zorgpremie niet betaalt, kan niet uit de verzekering worden gezet. Dat zou overigens ook een afweging van verzekerden kunnen zijn om laks te zijn met hun premiebetaling.
In tegenstelling tot de meeste gemeenten werken in Amsterdam gemeente,
corpora-ties, energiebedrijven en zorgverzekeraar wél samen om wanbetaling in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen en oplossin-gen te vinden. Jan Siebols is projectleider van het project Vroeg Eropaf, waarmee de partijen sinds 2009 wanbetaling vroeg-tijdig melden om erger te voorkomen.
Centraal meldpunt
“Amsterdam is al langer actief op het gebied van schuldhulpverlening”, vertelt Siebols. “Maar in het verleden was dat vooral reactief: we kwamen pas in actie als mensen met schuldproblemen zich bij ons meldden. Dat had twee nadelen: de helft van de mensen nam geen contact op, en de mensen die wél naar ons toekwamen, zaten vaak al diep in de schulden. Dat maakte het ingewikkeld om een goede oplossing te bieden.”
Om wanbetalers sneller op te sporen, heeft de gemeente een centraal meldpunt Vroeg Eropaf geopend. Woningcorporaties geven door wanneer huurders een achter-stand van twee tot drie maanden hebben. Energieleveranciers melden een betalings-achterstand van zes maanden; dat is het moment waarop ze normaal gesproken de levering staken. Zorgverzekeraar Agis geeft
Wanbetaling: voorkomen is beter
Gemeenten
en verzekeraars
zijn nu aan zet
Opgelucht
Saskia van Rij is coördinator bij Doras, de instelling voor maatschappelijke dienstverlening in Amsterdam-Noord. Noord kent samen met de stadsdelen Nieuw-West en Zuidoost de meeste wanbetalers. Doras krijgt via het meld-punt Vroeg Eropaf de gegevens van mensen met een betalingsachterstand bij een van de deelnemende partijen. Van Rij: “Als we een melding krijgen, sturen we mensen een brief dat we hun naam hebben doorgekregen en dat we langs komen. In het begin waren we bang dat mensen boos zouden zijn, maar in de meeste gevallen zijn mensen eerder opgelucht.
Het huisbezoek is altijd met een maat-schappelijk werker en een schuldhulp-verlener. Zij kijken wat er speelt, welke inkomsten er zijn, of ze wel huur- en zorgtoeslag ontvangen.” Wij krijgen betaald volgens de geleverde prestatie: contact, gesprek en plan van aanpak. In het plan van aanpak beschrijven we hoe de achterstanden kunnen worden inge-lopen en welke interventies en acties daarvoor nodig zijn. We adviseren hoe mensen uit de problemen kunnen komen, bijvoorbeeld door te verwijzen naar schuldhulpverlening of budget-beheer. Door de vroegtijdige signalering komen we in contact met mensen die nog niet bij ons in beeld zijn. Dat geeft ons de kans om hen te helpen voor-komen dat ze diep in de schuld-problemen terecht komen. Dat is de grote winst van dit project.”
Gemeenten en zorgverzekeraars kunnen meer doen
om wanbetaling te voorkomen en betaalgedrag te
ver-beteren. Dit is een van de conclusies in Wanbetaling
Zorgkosten – Voorkomen is beter dan genezen. Dit
rap-port noemt drie voorbeelden van hoe het ook kan. Een
daarvan is het project Vroeg Eropaf in Amsterdam.
namen en adressen door van verzekerden die langer dan drie maanden niet hebben betaald. Ook de gemeentelijke belastingen geven klanten door die in gebreke blijven. “Op dat moment is de schuld nog te over-zien, maar is er vaak wel meer aan de hand”, zegt Siebols. “Mensen laten eerst schulden oplopen bij de telefoonmaatschappijen en postorderbedrijven voordat ze de huur niet meer betalen. Toch is in veel gevallen de schade dan nog wel te herstellen.”
Privacy
Vanuit het meldpunt worden de klant-gegevens automatisch op postcode door-gestuurd naar de diverse instellingen voor maatschappelijke dienstverlening in de gemeente (madi’s). Met deze madi’s zijn overeenkomsten gesloten. De madi’s
zoeken binnen twee weken contact en hebben binnen vier weken een gesprek met de wanbetaler. Ze maken een analyse van de oorzaken van de betalingsachterstand en helpen de klant om een plan van aanpak te maken om de huidige problemen op te lossen en herhaling te voorkomen. Meer dan de helft van de wanbetalers wordt op deze manier bereikt. Bij huurders is het resultaat echter beter dan bij klanten van energiebedrijven en Agis. Dat heeft te maken met de benadering, legt Siebols uit. “De woningcorporaties betalen mee aan het project, en hun klanten krijgen daarom een intensievere aanpak. De andere organi-saties zijn geen co-financier. Hun klanten worden vaker alleen telefonisch benaderd, eventueel gevolgd door een gesprek op het kantoor van de madi. Dat geeft een lagere
respons. We zijn wel met de partijen in gesprek om de respons omhoog te krijgen.” De wanbetalers reageren over het alge-meen positief (zie kader). Problemen met de privacy zijn er volgens Siebols niet. “Als ik een schuld heb en in gebreke blijf, dan mag de schuldeiser een derde partij inschakelen, bijvoorbeeld een deurwaarder. Dit is in feite hetzelfde, alleen schakelt de schuldeiser in dit geval geen deurwaarder in, maar een instelling voor maatschappelijke dienst-verlening.”
Compensatie
Jaarlijks krijgt Vroeg Eropaf ongeveer 10.000 meldingen. Daarvan zijn er 2.500 afkomstig van woningcorporaties, 3.000 van energiebedrijven, 1.000 van de eigen gemeentelijke belastingorganisatie en De pont naar Amsterdam-Noord, waar het aantal wanbetalers relatief hoog is.
“Minister Schippers
wil de bestaande
compensatie
voor wanbetalers
verlagen”
3.000 van Agis. Agis meldt betalingsachter-standen van minimaal drie maandpremies. De verzekeraar heeft in Amsterdam veel meer wanbetalers. Uit budgettaire over-wegingen is besloten om er hiervan maxi-maal 3.000 te melden. Zouden het er meer zijn, dan zou de verzekeraar financieel moeten bijdragen aan het project, en daar-over bestaat nog geen daar-overeenstemming. Minister Schippers bood het onderzoek
Wanbetaling zorgkosten in januari aan de
Tweede Kamer aan. In de begeleidende brief stelde zij dat het van groot belang is dat “partijen actief worden geprikkeld tot een verbreding en uitbreiding van de bestaande activiteiten”. Ze is van plan om vertegenwoordigers van gemeenten en zorgverzekeraars bij elkaar te brengen om de problemen te analyseren en samen
zogeheten arrangementen te ontwikkelen om wanbetaling te voorkomen.
Begroeten
De minister kondigt ook aan dat ze zorg-verzekeraars extra zal stimuleren om afspraken met gemeenten te maken. Ze wil de bestaande compensatie voor wanbetalers verlagen en een hogere bijdrage alleen toekennen als zorgverzekeraars een deel hiervan inzetten om samen met gemeenten preventieve activiteiten te ontwikkelen. Ze streeft ernaar dit voorjaar het wetsvoorstel ‘verbetering wanbetalersmaatregelen’ naar de Kamer te sturen, waarin deze voor-nemens zijn opgenomen.
Jan Siebols van Vroeg Eropaf is blij met de voornemens van de minister. “Het blijkt nu nog ingewikkeld voor landelijke opererende
partijen om overeenkomsten te sluiten met gemeenten. We werken samen met Agis als grootste zorgverzekeraar in de stad. Ik wil andere zorgverzekeraars ook graag begroe-ten. Misschien dat de financiële prikkel hen extra motiveert.” Siebols deelt zijn ervarin-gen met andere gemeenten die actiever willen worden op het gebeid van schuld-preventie.
Kijk voor het volledige rapport op:
www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/rapporten/2012/11/01/ wanbetaling-zorgkosten-voorkomen-is-beter-dan-genezen.html
Voor meer informatie over Vroeg Eropaf:
jan.siebols@dwi.amsterdam.nl.
Rapport Wanbetaling
Zorgkosten
Wanbetaling Zorgkosten – Voorkomen is beter dan genezen is in november 2012 ver-schenen. Het onderzoek is opdracht van minister Schippers uitgevoerd door Nadja Jungmann, lector Rechten, Schulden en Incasso bij de Hogeschool Utrecht en Maarten Bergsma van Bureau BS&F. De minister wilde meer inzicht verkrijgen in de samenwerkingsverbanden die er zijn tussen gemeenten, verzekeraars om wan-betaling van zorgkosten tegen te gaan of te voorkomen en welke mogelijkheden er zijn om die verbanden uit te bouwen of tot nieuwe te komen. Uit de evaluatie van de wanbetalersregeling (2012) bleek immers dat wanbetaling van de zorgverzekerings-premie veelal onderdeel is van veel bredere schuldenproblematiek.
De onderzoekers hebben vertegenwoordi-gers van nagenoeg alle zorgverzekeraars benaderd, ongeveer driehonderd gemeen-ten bevraagd en interviews gehouden met vertegenwoordigers van onder meer, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Vereniging Nederlandse Gemeenten, de
Nederlandse Vereniging voor Volkskrediet (NVVK) en het CVZ.
Volgens het onderzoek zijn er op dit moment slechts drie goede samenwerkings-verbanden tussen zorgverzekeraars en gemeenten waarbinnen structureel aan-dacht wordt besteed aan het bestrijden van betalingsachterstanden zorgkosten. Deze zijn: de pilot van Zorgverzekeraar Menzis, Stadsbank Oost-Nederland en gemeente Enschede, het Project Vroeg Eropaf in Amsterdam en een informatie-uitwisselings-traject tussen de gemeente Amersfoort en Agis.
De onderzoekers concluderen dat zorg-verzekeraars en gemeenten – naast door-ontwikkeling van bestaande technische constructies om wanbetaling op te lossen en verbreding van de reeds bestaande arrangementen – activiteiten moeten ontwikkelen die (potentiële) wanbetalers bewust maken van eht belang om hun premies te betalen en hen eventueel helpen tot een beter betaalgedrag te komen.
17 CVZ magazine| april 2013
De andere blik
“Een effectieve behandeling was lang niet altijd het resultaat van een goed
idee.” Eddy Houwaart, arts en hoogleraar Medische Geschiedenis aan de
Universiteit van Maastricht, over de grillige ontwikkeling van de geneeskunde.
“Artsen niet
opleiden tot
ingenieurs”
‘Een arts
had alleen
zijn ogen,
oren en
handen’
Tekst: Florentijn van Rootselaar|Beeld: Ron Zwagemaker
“Medici zijn door de eeuwen heen bezig geweest met het bedenken van oplossingen voor ernstige gezond-heidsproblemen. Soms waren ze succesvol, soms niet. De verklaring daarvoor is niet altijd vanzelfsprekend: een effectieve behandeling was vaak niet eens het resultaat van een goed idee, en een goed idee leidde niet altijd tot de juiste behandeling. De bestrijding van infectieziekten, bijvoorbeeld, was in het midden van de negentiende eeuw gebaseerd op een verkeerd uitgangspunt. Ziekten als tyfus, cholera en malaria zou-den veroorzaakt worzou-den door wat we tegenwoordig een ernstige vorm van milieuverontreiniging noemen. Een vervuilde bodem zou tot allerlei chemische proces-sen leiden, waardoor er kwalijke dampen vrijkwamen, de miasmata. Aanhangers van de miasma-theorie zochten de oplossing voor de epidemieën in het aan-leggen van rioleringen en grachten – poepverwijdering, zou je kunnen zeggen. Die maatregelen waren succes-vol, maar de verklaring ervoor klopte niet – niet de dampen maar de overdracht van bacillen en bacteriën leiden tot deze ziekten.
“Omgekeerd zag je dat goede ideeën soms geen succes hadden. De Oostenrijkse arts Ignace Semmelweis huldigde in het midden van de negentiende eeuw de opvatting dat kraamvrouwenkoorts het gevolg kon zijn van de behandeling door jonge artsen, die hun handen slecht wasten – en niet van die miasmata. Dat idee werd weggehoond. Pas na zijn dood – en na de theorieën van onder anderen Louis Pasteur – kreeg Semmelweis erkenning.
Ook in de twintigste eeuw verloopt de ontwikkeling van de geneeskunde grillig. Neem de intensieve hart-bewaking, die eind jaren zestig werden ingevoerd. Als je achteraf kijkt zie je dat er veel te grote claims wer-den gemaakt: de afname van de mortaliteit zou enorm zijn, maar die viel in werkelijkheid erg tegen. Deze afdelingen werden pas echt succesvol toen later bloedverdunners werden ingevoerd.
“Een opvallende tendens in de loop van de medische geschiedenis is de enorme toename van het technisch arsenaal. In 1850 had een arts alleen maar zijn ogen, oren en handen. Daar kwamen misschien nog een ther-mometer en een stethoscoop bij, of een hamer en een
oogspiegel. Door de opkomst van nieuwe technieken zijn veel oude vaardigheden verdwenen. Neem het voelen van de pols, al sinds de Griekse Oudheid een belangrijke diagnostische methode; de pols was lang-zaam of snel, zwak of sterk en vertoonde verschillende ritmes – nog steeds zeggen die ritmes veel over de conditie van het hart. We hebben deze techniek echter niet meer nodig, we maken een ECG, en die kunst is verloren gegaan.
Met de nieuwe middelen zien we meer en eerder. Maar er is een gevaar: we worden erg afhankelijk van de techniek. Je kunt als arts nu zelfs een oordeel vellen zonder dat je een patiënt hebt gezien. Dan gaat er zeker iets verloren. In het moderne medische onderwijs moet daar rekening mee worden gehouden: vroeger was het vanzelfsprekend dat het directe contact met de patiënt en observatie belangrijk waren, nu moet dat expliciet worden geleerd. Want artsen moeten niet worden opgeleid tot ingenieurs.
“Een andere interessante ontwikkeling is die van de publieke gezondheidszorg. Tot ongeveer 1960 was deze heel succesvol. Infectieziekten kregen we onder de knie. Dat veranderde snel in de jaren zestig. Eerder nog zag je dat om besmetting tegen te gaan hele gezinnen werden gestigmatiseerd door een waarschuwing op hun huis te plakken, of ze werden zelfs gedeporteerd. Vanaf de jaren zestig was dat wel anders. Zo komt er steeds meer verzet tegen vaccinatie. De volgzaamheid waar de klassieke publieke gezondheidszorg op was gebaseerd, zie je verdwijnen. De publieke gezondheids-zorg gaat dan een nieuwe fase in, ook door het toene-men van welvaartsziekten; om hart- en vaatziekten aan te pakken moet het roken worden aangepakt en eigen-lijk de hele leefstijl. Dan moet je al snel maatregelen nemen die in het privé-leven van mensen indringen, maatregelen die niet meer worden gepikt.
Vanaf 1990 zie je nieuwe vragen opkomen in de publie-ke gezondheid door de groeiende publie-kennis van genetica. Hoe kunnen we met inzichten uit die wetenschap de preventie verbeteren? Wat doen we met prenatale screening? Wat bieden we aan? Wat doe je met de uit-komsten? Een antwoord op die vragen zul je binnen de geneeskunde niet vinden. Daar moet je een ethisch debat over voeren.”
Tekst: Florentijn van Rootselaar
Beeld: Mirjam van der Hoek (HH), Archief Lagro-Janssen, David Rozing (HH)
Stel, de uitkomsten van een groot onder-zoek naar medicijnen worden beïnvloed doordat er vrouwen aan deelnemen; vrou-wen reageren soms heel anders op genees-middelen dan mannen. Wat doe je dan als onderzoeker? Toine Lagro-Janssen, huisarts en hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen aan het UMC St Radboud in Nijmegen, ziet het vaak gebeuren. “De onderzoekers poetsen de verschillen tussen man en vrouw weg in medisch onderzoek. In de promoties die nu verschijnen wordt gecorrigeerd voor geslacht. Gecorrigeerd! De vrouwelijke reactie is dan een afwijking, de norm is de blanke, 50-jarige man.” Mijn betoog, zegt ze, is het volgende: “Doe elk onderzoek apart voor mannen en vrouwen. De vraag moet dan zijn: heeft het geslacht een mediatie-effect met betrekking tot de uitkomsten?” Met andere woorden: speelt sekse een rol van betekenis in de oorzakelijke verklaring van die uitkomsten?
Bedenk verder, zegt Lagro-Janssen, dat de sekse in alle facetten van de medische prak-tijk terugkomt. De presentatie van een ziek-te heeft ziek-te maken met de sekse, sommige klachten komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, sommige risicofactoren zijn voor vrouwen bedreigender, en het beloop van een ziekte kan anders zijn. Ook in de behandeling met medicijnen moet rekening worden gehouden met het geslacht.”
Het interview met Lagro-Janssen vindt plaats in haar voormalige huisartsen-praktijk, op de begane grond van haar huis in Nijmegen. De praktijk is vanwege ruimtegebrek verhuisd.
Lagro-Janssen is al langer bezig met sekseverschillen in de gezondheidszorg. In 1995 was ze een van de twee auteurs
van een leerboek over sekseverschillen en gezondheid. Ze is de oprichter van het Kenniscentrum Sekse en Diversiteit in Medisch Onderwijs aan de Nijmeegse universiteit. Het doel daarvan is relevante kennis van sekseverschillen te integreren in het medisch curriculum van de Nederlandse faculteiten. Vooral die integratie verloopt moeizaam, vindt Lagro-Janssen. “Het probleem is dat nieuwe zaken tijd nodig hebben om geïmplementeerd te worden. Dat gaat niet zomaar bij de gevestigde orde. Daarom is het ook zo goed dat er de laatste tijd weer meer aandacht voor is.’
Andere verhalen
Wat beteken die sekseverschillen in de praktijk? Het begint al met de toegang tot de zorg, zegt Lagro-Janssen. Mannen en vrouwen gaan niet altijd op hetzelfde moment naar een arts, ze vertellen ook een ander verhaal omdat ze klachten anders kunnen ervaren. “Mannen en vrouwen vra-gen op een verschillende manier om hulp, wat er soms toe leidt dat een aandoening bij de ene sekse sneller over het hoofd wordt gezien. Neem depressie. Vrouwen die daaraan lijden ervaren een gevoel van falen, van schuld en schaamte, ze denken dat ze de moeite niet waard zijn – je ziet een devaluatie van het zelfgevoel. Mannen presenteren zichzelf bij depressie vaker als onvermogend, ze kunnen niet meer, op hun werk bijvoorbeeld.”
Een probleem is ook dat diagnostische instrumenten zijn gebaseerd op de man. “Neem bijvoorbeeld de hoeveelheid
Seksespecifieke geneeskunde
“Drank is veel schadelijker voor vrouwen dan voor
mannen. Daar komt nog eens bij dat vrouwelijke
drinkers – anders dan drinkende mannen – vaak niet
door hun partner opgevangen worden.” Huisarts en
hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen
Toine Lagro-Janssen houdt een pleidooi voor
sekse-specifieke geneeskunde.
‘Verschillen tussen
mannen en vrouwen
worden weggepoetst’
Vrouwen reageren soms heel anders op therapieën en geneesmiddelen dan mannen.
“De vrouwelijke
reactie is dan
een afwijking”
21 CVZ magazine| april 2013 20 CVZ magazine| april 2013 - www.cvz.nl
sputum, een indicatie voor de mate van ernst van COPD. Het punt is: vrouwen rapporteren in het algemeen minder sputum. Hoe dat komt is niet bekend: misschien hebben ze minder sputum, maar het kan ook zijn dat ze er niets over durven te zeggen of dat ze het inslikken – wat ook de oorzaak is, het gevolg is dat het meet-instrument minder betrouwbaar is bij vrouwen.”
Een ander verschil is dat sommige aan-doeningen bij vrouwen vaker voorkomen dan bij mannen, en omgekeerd.
“Gewrichtsslijtage en schildklierstoornissen zie je meer bij vrouwen dan bij mannen. Hetzelfde geldt voor psychiatrische aan-doeningen zoals angst en depressie. Mannen lijden meer aan onder meer alco-holverslaving en autisme. Ook hebben ze vaker sportletsel of een verkeersongeval.”
Aspirine
Ook de behandeling zou volgens Lagro-Janssen soms heel anders moeten zijn bij vrouwen dan bij mannen. “Kijk naar farma-cotherapie; mannen en vrouwen reageren heel verschillend op medicatie. Kalmerende middelen zijn lipofiel, ze worden in de vetten opgeslagen. Omdat de vetverdeling bij vrouwen anders is dan bij mannen heeft dat middel een heel ander effect op vrouwen: het werkt cumulatief, het hoopt zich op en wordt minder snel afgebroken. Daar moet
je bij vrouwen op bedacht zijn; ze komen met minder toe.
En de nieuwe antidepressiva, de SSRI’s, zijn effectiever bij vrouwen vanwege de aan-wezigheid van oestrogenen. De andere, de TCA’s, ik noem ze vaak de ouderwetse, zijn minder effectief bij vrouwen en hebben meer bijwerkingen. Een ander mooi voor-beeld is aspirine, dat werkt bij vrouwen niet preventief tegen hart- en vaatziekten; een plaatjes-aggregatieremmer heeft bij vrouwen een ander effect dan bij mannen. En ten slotte de cognitieve gedragstherapie, de behandelmethode die tegenwoordig als effectief wordt geoormerkt. Ik laat nog even in het midden wat ik er in het algemeen van vind, maar in ieder geval merk ik in mijn praktijk dat vrouwen zich in deze therapie niet gehoord voelen omdat die niet op hun levensverhaal ingaat. Daardoor werkt zo’n methode wellicht ook slechter bij vrouwen.”
Komt het volgens Lagro-Janssen door het belang van evidencebased geneeskunde (EBM) dat er tegenwoordig weinig ruimte is voor dat levensverhaal in de zorg? “Het is een goede zaak dat er wordt gekeken naar wat effectief is en wat niet op basis van goed onderzoek. Het grote probleem bij EBM – dat zie je al als je een Cochrane doet (nagaan of een behandeling evidencebased is, red.) – is dat er zoveel patiënten uitvallen door de selectie in de te onderzoeken
populatie en dat uitkomsten door metho-dologische beperkingen vaak zwak zijn. Verder doen die onderzoeken geen recht aan de patiënt die voor mij zit, ze houden geen rekening met individuele verschillen. De grote uitdaging is om onderzoek bij grote groepen te vertalen naar de individuele patiënt. Wellicht kan genetisch onderzoek daarbij helpen. Maar wat mij betreft moet er ook zeker meer ruimte komen voor de levensloop van een patiënt. En dus voor sekseverschillen, ook daardoor doe je meer recht aan de individualiteit van degene die je onderzoekt.”
Roken en drinken
Waar een arts ook rekening mee moet hou-den is dat risicofactoren als roken en drin-ken bij mannen en vrouwen heel anders uitpakken – voor vrouwen zijn deze door-gaans schadelijker dan voor mannen. “Er is nu aangetoond dat roken voor vrouwen toxischer is dan voor mannen. Dat hebben we heel lang niet geweten, ook omdat longkanker een typische mannenziekte was; mannen rookten immers meer. Tegenwoordig is een op de drie lijders aan longkanker een vrouw. Dat roken schadelij-ker is voor vrouwen komt niet door bijvoor-beeld het lagere gewicht van vrouwen. Dat gewicht speelt geen rol, omdat roken direct werkt op de vaatwand van de bronchus, het gaat dus echt om pathofysiologie. Hoe het
kan dat vrouwen anders reageren, weten we niet goed. Van het kwalijke effect van alcohol bij vrouwen weten we meer. In de maag van vrouwen zit minder van het enzym dat alcohol afbreekt waardoor het sneller in de bloedbaan komt. En de vocht- en vetverdeling is bij vrouwen anders dan bij mannen.”
Maar ook vanwege andere redenen heeft alcohol een ander effect op vrouwen. “Sociaal-culturele verschillen zijn hier belangrijk. Alcoholverslaving komt wel meer voor bij mannen dan bij vrouwen, heftig drinken ook, maar de gevolgen voor drinkende mannen zijn vaak minder groot dan voor drinkende vrouwen. Dat komt doordat die mannen meestal een vrouw hebben die niet drinkt. Zij ruimt het huis nog op, kinderen krijgen regelmaat en orde en er wordt verstandig gegeten waardoor de man nog vitaminen binnenkrijgt, wat bij een alcoholist zeer belangrijk is. Alcoholische vrouwen hebben echter in meer dan helft van de gevallen een alcoho-lische man als partner, met dramatische gevolgen. En als de partner geen alcoholist is, zal hij zich vaker aan de situatie thuis onttrekken, hij ontvlucht de ellende en stort zich bijvoorbeeld in zijn werk. Bij een alcoholische man neemt de vrouw de zorg over, terwijl bij een alcoholische vrouw de
kans groot is dat de kinderen de zorg overnemen met alle nadelige gevolgen van dien, de vrouw zelf krijgt eerder vitaminedeficiëntie, wat weer veel kwalijke gevolgen heeft.”
Opleiding
Hoe zou er meer aandacht moeten komen voor dit soort inzichten? Wat ontbreekt, zegt Lagro-Janssen, is het besef dat gender-verschillen cruciaal zijn voor de kwaliteit van de zorg,“zowel voor vrouwen als mannen”. Vooral bij zorgverzekeraars, politiek en beleid ontbreekt volgens haar dat inzicht. Het onderwerp zou een vast onderdeel moeten zijn van de medische opleidingen in Nederland. “Hier in Nijmegen zijn we al een jaar of tien bezig om deze kennis te integreren in het onderwijs. Dat is nu con-sequent doorgevoerd. We zijn met het Kenniscentrum Sekse en Diversiteit in Medisch Onderwijs begonnen, waar we veel onderwijsmateriaal hebben, bijvoor-beeld video’s met spreekuurcontacten zodat je kunt zien hoe het in de praktijk gaat. We ontwikkelen ook lesmateriaal voor andere medische faculteiten in Nederland. Toch ontbreekt het op veel andere faculteiten structureel aan aan-dacht voor het onderwerp.
Richtlijnen
Volgens Lagro-Janssen kan verbetering van protocollen, richtlijnen en indicatoren ook meer recht doen aan sekseverschillen. “De beroepsgroepen zijn nu aan zet. Zij moeten die richtlijnen en indicatoren ontwikkelen. Ik kan niet voorschrijven hoe indicatoren er voor andere disciplines uit moeten zien, wel vind ik dat bij cardiologen, internisten en psychiaters verplicht in de opleiding een onderwijsmodule zou moeten zijn over seksespecifieke geneeskunde. Die hebben ze nu nog niet. Ik zou wel iets kunnen zeggen over die indicatoren bij huisartsen-geneeskunde: bijvoorbeeld dat van de met medicatie behandelde depressieve vrouwen ten minste een bepaald percentage vrouwen met SSRI’s behandeld moet worden. Of dat bij pilgebruiksters ouder dan 35 jaar ten minste het rookgedrag bekend moet zijn – beter nog dat ze gestopt zijn met roken. Verder zou er meer oog moeten zijn voor de relatie tussen seksueel geweld en depressie bij vrouwen. Depressie komt vier keer zo vaak voor bij vrouwen die misbruikt zijn.”
Giechelig
Lagro-Janssen is betrokken bij de totstand-koming van de NHG-standaarden voor Nederlandse huisartsen. “Vrouwenstudies Medische Wetenschappen wordt in de laatste ronde als commentator gevraagd over sekse. Het punt is dat dat commentaar niet overgenomen hoeft te worden. Meestal gebeurt het wel, maar soms ook niet. Vaak hoor je dan dat er te weinig evidence zou zijn voor onze bijdrage. Natuurlijk wordt dat gezegd, maar vaak is dat heel discutabel. Ook als zaken wel worden opgenomen in de richtlijnen zijn die vaak niet gebaseerd op geldig bewijs. Aankomende artsen leren in de praktijk veel van hun opleider, het verborgen curriculum, wat die precies leert weten we niet. Soms heeft hij weinig kennis van seksespecifieke geneeskunde, het gebrek aan aandacht daarvoor geeft zo iemand door aan aankomende artsen. Zo’n tien tot vijftien jaar geleden was men bij nascho-ling in ziekenhuizen ook nog wel giechelig als er over seksespecifieke geneeskunde werd gesproken. Maar dat gebeurt niet meer, het belang van dit onderwerp is nu wel langzaam doorgedrongen in de geneeskunde.”
“Cognitieve
therapie
werkt slechter
bij vrouwen,
ze voelen zich
niet gehoord.”
Lagro Janssen: “Aspirine werkt bij vrouwen niet preventief tegen hart- en vaatziekten.”
