Behandelintegriteit bij traumabehandelingen TG-CGT en
EMDR voor kinderen en jongeren met PTSS-klachten:
mediatie en moderatie effecten
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen
Universiteit van Amsterdam
Student: V. van den Berg (10096639)
Begeleider: dr. H.R. Rodenburg
Tweede beoordelaar: dr. E.I. de Bruin
Stage-instelling project: de Bascule, Amsterdam
Praktijkbegeleiders: J. Diehle, K. Brandt, R. Lindauer
Amsterdam, Januari 2013
Voor mama Je zou trots geweest zijn
Inhoudsopgave Abstract………4 Inleiding………...6 Methode Procedure………. 13 Participanten……….... 14 Meetinstrumenten……….... 14 Statistiek………... 15 Resultaten Descriptieve analyse……….... 17 Missende waarden………... 18 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid……….. 19 Mediatie-analyse……….. 19 Moderatie-analyses Leeftijd... 19 Geslacht... 20 Type trauma... 20 Gemedieerde-moderatie analyse………. 20 Post-hoc poweranalyse……… 21 Discussie……….. 21 Conclusie………. 27 Referentielijst……….. 29 Bijlagen………....33
Abstract
This study is part of a larger study, a randomized controlled trial (RCT) conducted at the trauma center of the Bascule, a center for child and adolescent psychiatry. In this RCT, treatment outcomes of Trauma-Focused Cognitive Behavior Therapy (TF-CBT) and Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) were examined in children with post-traumatic stress disorder (PTSD) symptoms. In the current study, treatment integrity was examined as a mediator between treatment group and treatment outcome. Child
characteristics (age, gender, type of trauma) were examined as moderators of treatment outcome. Data of thirty-two children with PTSD symptoms (ages 8 – 18 years) were
available from the RCT. The Children’s Revised Impact of Event Scale (CRIES-13) was used to measure PTSD symptoms before and after treatment. Treatment integrity was assessed by ratings of therapists and two independent raters. Multiple regression analyses were performed to examine mediation and moderation. Outcomes were not mediated by treatment integrity, nor moderated by age, gender and type of trauma. TF-CBT and EMDR were equally effective for children of different age, gender and type of trauma.
Abstract
Dit onderzoek is deel van een groter onderzoek naar de effectiviteit van behandeling met Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie (TG-CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) bij kinderen met posttraumatische stressstoornis (PTSS) klachten. Het onderzoek betreft een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) van het
traumacentrum van de Bascule, centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie. Het doel van het huidige onderzoek was het onderzoeken van behandelintegriteit als mediator en kindfactoren leeftijd, geslacht en type trauma als moderatoren van de behandeluitkomsten. Gegevens van tweeëndertig kinderen tussen de 8 en 18jaar met PTSS klachten waren beschikbaar vanuit de RCT. Om PTSS klachten voor en na de behandeling te meten is de Children’s Revised Impact of Event Scale (CRIES-13) gebruikt. De behandelintegriteit werd beoordeeld aan de hand van scores van de behandelaren en twee onafhankelijke beoordelaars. Mediatie- en moderatie-analyses zijn uitgevoerd met multipele regressieanalyses. Behandelintegriteit werd niet gevonden als mediator van de behandeluitkomsten. Leeftijd, geslacht en type trauma hadden geen modererend effect op de behandeluitkomsten. TG-CGT en EMDR waren even effectief voor kinderen van verschillende leeftijd, geslacht en type trauma.
Het onderzoek van deze masterscriptie is uitgevoerd binnen een onderzoek van het traumacentrum van de Bascule, waarin de effectiviteit van Traumagerichte Cognitieve
Gedragstherapie (TG-CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) bij kinderen en jongeren van acht tot achttien jaar met posttraumatische stressklachten
onderzocht wordt1. De behandelingen bestaan uit maximaal acht behandelsessies die
uitgevoerd worden volgens gestandaardiseerde protocollen (Diehle, Boer & Lindauer, 2011). Er zijn veel kinderen en jongeren2die een ingrijpende gebeurtenis meemaken, zoals een ernstig ongeluk, ramp, geweld of misbruik, waarop met intense angst, machteloosheid, afschuw of met chaotisch en/of geagiteerd gedrag gereageerd kan worden (American Psychiatric Association [APA], 2000; Braet & Bögels, 2009). Deze gebeurtenis kan een eenmalige traumatische ervaring zijn (type I trauma) of herhaaldelijk over langere tijd plaatsvinden (type II trauma). Een type I trauma is bijvoorbeeld het meemaken van een ramp of een ongeluk. Een type II trauma is meestal veroorzaakt door menselijke opzet, zoals geweld of misbruik (De Bellis & Van Dillen, 2005). Posttraumatische symptomen die na de ingrijpende gebeurtenis kunnen optreden zijn herbeleving, vermijding en verhoogde
prikkelbaarheid. Dit zijn normale reacties op het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis en bij het merendeel van de kinderen treedt spontaan herstel op (Braet & Bögels, 2009; De Bellis & Van Dillen, 2005). In een kleine groep blijven de symptomen bestaan en kan zich een posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontwikkelen (Braet & Bögels, 2009). Er is sprake van PTSS als er minimaal één symptoom van herbeleving, minimaal drie symptomen van vermijding en minimaal twee symptomen van prikkelbaarheid aanwezig zijn en de
symptomen langer dan een maand aanhouden. Dit gaat gepaard met een hoge lijdensdruk of veroorzaakt beperkingen in het functioneren (APA, 2000). Bij kinderen leiden de symptomen vaak tot affectieve, cognitieve en gedragsproblemen, wat zich kan uiten in problemen op school en in sociale contacten. Door blijvende aanwezigheid van de symptomen kunnen ontwikkelingsachterstanden ontstaan (Beer & De Roos, 2004). Comorbide stoornissen die vaak samen met PTSS optreden zijn depressie, andere angststoornissen en ADHD.
Aanhoudende PTSS-klachten hebben nadelige gevolgen voor het functioneren en daarom is het belangrijk dat er vroegtijdig en effectief behandeld wordt (Beer & De Roos, 2004; Diehle et al., 2011).
1Voor meer informatie over het onderzoek, raadpleeg: Diehle, Boer & Lindauer, 2011. 2
Uit onderzoek komt naar voren dat TG-CGT en EMDR effectief zijn in de
behandeling van kinderen met PTSS (Cary & McMillen, 2012; Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer & Stams, 2009). De werkzaamheid van TG-CGT is in meerdere RCT’s aangetoond en het staat bekend als evidence based behandeling. Het is de eerste keus
behandeling voor kinderen met aanhoudende PTSS-symptomen (National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE], 2005). Oorspronkelijk was deze behandeling ontwikkeld voor kinderen met PTSS ten gevolge van seksueel misbruik, maar de werkzaamheid is ook aangetoond bij kinderen met PTSS na blootstelling aan andere ingrijpende gebeurtenissen (Dowd & McGuire, 2011). TG-CGT is bij zowel type I als type II trauma effectief gebleken (Cohen, Mannarino, Kliethermes & Murray, 2012; Fleming, 2012). Het onderzoek naar EMDR bij kinderen is in opkomst en EMDR lijkt een veelbelovende behandeling (NICE, 2005). Uit gecontroleerd onderzoek blijkt dat de behandelresultaten van EMDR
vergelijkbaar zijn met die van TG-CGT (Adler-Tapia & Settle, 2009; Rodenburg et al., 2009). De werkzaamheid van EMDR bij type I trauma is in meerdere onderzoeken aangetoond. Ook bij kinderen met type II trauma levert EMDR positieve resultaten. Er zijn echter in
tegenstelling tot het onderzoek naar TG-CGT slechts enkele EMDR onderzoeken bij kinderen met type II trauma uitgevoerd (Fleming, 2012). Het aantal sessies behandeling hangt af van de soort traumatische gebeurtenis en de ernst van de PTSS-symptomen (Rodenburg et al., 2009). Er is gebleken dat er minder sessies EMDR nodig zijn dan sessies TG-CGT voor het bereiken van vergelijkbare behandelresultaten (Adler-Tapia & Settle, 2009; Rodenburg et al., 2009). Bij TG-CGT varieert het aantal sessies tussen de acht en zestien, met een uitbreiding naar vijfentwintig bij jongeren met meer complexe trauma’s (Cohen et al., 2012b). Het aantal sessies EMDR dat uitgevoerd is in verschillende onderzoeken varieert tussen de een en vijfentwintig sessies, waarvan een ruime meerderheid van de studies zes of minder sessies rapporteerden (Adler-Tapia & Settle, 2009). Rodenburg et al. (2009) vonden in hun meta-analyse dat EMDR effectiever was bij minder dan zes sessies dan bij meer dan zes sessies.
Cohen, Mannarino en Deblinger (2008) ontwikkelden een TG-CGT protocol dat veel gebruikt wordt in de behandeling van kinderen met PTSS. TG-CGT is geschikt voor kinderen tussen de drie en achttien jaar (Dowd & McGuire, 2011). De behandeling is gebaseerd op klassieke- en operante leertheorieën en het cognitieve model. Er wordt verondersteld dat gevoel, gedrag en cognities intergerelateerd zijn (Cohen & Mannarino, 2008; Rodenburg et al., 2009). De TG-CGT van Cohen et al. (2008) is sterk gestructureerd en bestaat uit acht componenten, verwoord in het acroniem PRACTICE: psychoeducatie, relaxatie,
affectmodulatie, cognitieve coping en verwerking, traumaverhaal, in vivo controle krijgen over herinneringen aan het trauma, combinatiesessies ouder én kind en toekomstige veiligheid en ontwikkeling versterken. Er zijn voor het kind en de ouders individuele en gezamenlijke bijeenkomsten (Cohen & Mannarino, 2008).
Het kernprincipe wat in alle componenten terugkomt is graduele blootstelling (exposure) aan de traumatische herinneringen, met het doel verlagen van de aan het trauma gerelateerde negatieve emoties en het veranderen van gedrag. Daarnaast is er een belangrijke rol voor het omvormen van disfunctionele cognities en attributies naar functionele gedachten (Cohen & Mannarino, 2008). In de eerste modules worden copingvaardigheden aangeleerd waarop volgende modules voortbouwen en waarop teruggegrepen kan worden tijdens de behandeling (Cohen et al., 2008). De blootstelling aan de traumatische herinnering wordt tijdens de behandeling steeds verhoogd, waarbij het kind en de ouders aangemoedigd worden om de eerder geleerde copingvaardigheden toe te passen. Het traumaverhaal en de
traumaverwerking vormen de kern van de behandeling. Negatieve emoties worden uitgedoofd en er worden aangepaste interpretaties van de gebeurtenissen ontwikkeld. Er wordt toegewerkt naar de gezamenlijke ouder-kindsessie, waarin het kind in staat is het traumaverhaal te vertellen en te delen met de ouders (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2012). In de laatste fase van de behandeling wordt er voorlichting gegeven en worden er
vaardigheden geleerd om toekomstig gevaar te herkennen en hier op een juist manier op te reageren (Cohen et al., 2012a).
In de jaren ‘90 ontwikkelde Francine Shapiro EMDR voor de behandeling van volwassenen met PTSS (Shapiro, 1989). EMDR is een gestructureerde en geprotocolleerde behandeling om herinneringen aan traumatische ervaringen te verwerken (Shapiro, 2001). In de behandeling met EMDR wordt de gevoeligheid voor een traumatische herinnering verlaagd. Dit gebeurt door vanuit het hier en nu een beeld van de traumatische herinnering, inclusief cognities, emoties en lichamelijke sensaties, op te halen en te activeren waarbij tegelijkertijd een afleidende stimulus gevolgd wordt (Shapiro, 2001). Over de onderliggende theorie van EMDR is nog geen eenduidigheid, maar huidig onderzoek ondersteunt met name de werkgeheugentheorie (Van den Hout & Engelhard, 2011). Deze theorie gaat er vanuit dat er door beperkte ruimte in het werkgeheugen een competitie ontstaat bij het tegelijkertijd oproepen van een traumatische herinnering en het volgen van een afleidende stimulus (Gunter & Bodner, 2009). Als de afleidende stimulus het werkgeheugen voldoende belast zal dit interfereren met het vasthouden van de opgeroepen herinnering. Doordat de aandacht
verdeeld moet worden zal de herinnering minder helder, emotioneel en compleet worden en ontstaat er ruimte voor positieve cognitieve veranderingen (De Jongh & Ten Broeke, 2012; Gunter & Bodner, 2009).
Er worden in de behandeling acht fasen doorlopen om de verwerking in gang te zetten en disfunctionele cognities te vervangen door functionele cognities (Rodenburg et al., 2009; De Roos & Beer, 2003). Ten Broeke en de Jongh (1999) omschreven de fasen als volgt. De eerste drie fasen bestaan uit het vaststellen van de meest nare herinnering (targetbeeld), het formuleren van een negatieve cognitie (NC) bij dit beeld, het formuleren van een positieve cognitie (PC) en vaststellen van de geloofwaardigheid (validity of cognition, VoC) van de PC op een schaal van nul tot zeven. Daarna volgt in fase vier het vaststellen van de emotie die het targetbeeld en de NC oproepen, het bepalen van de spanning die het beeld oproept op een schaal van nul tot tien (subjective units of distress, SUD) en het lokaliseren van de plaats van de lichamelijke sensaties. Fase vijf betreft de desensitisatiefase. Het targetbeeld, de NC en de lichamelijke sensaties worden opgeroepen en tegelijkertijd wordt een afleidende stimulus gevolgd. Deze fase wordt herhaald totdat de SUD gedaald is naar nul: er is dan geen spanning meer aanwezig bij het kijken naar het targetbeeld. In de laatste drie fasen wordt de PC
geïnstalleerd door het associëren van het targetbeeld met de PC, wordt er nagaan of er nog ergens spanning in het lichaam is en wordt er afgesloten (Ten Broeke & De Jongh, 1999).
De Roos en Beer (2003) hebben op basis van het protocol van Shapiro een aangepaste versie ontwikkeld voor de behandeling van kinderen tot 18 jaar. Kinderen kunnen al vanaf een zeer jonge leeftijd van één à twee jaar behandeld worden met EMDR (Adler-Tapia & Settle, 2009; Roos & Beer, 2003). De behandeling is aangepast aan het ontwikkelingsniveau, waarbij rekening wordt gehouden met de aandachtsspanne en de emotionele en cognitieve ontwikkeling van het kind. De therapeut heeft een actieve rol bij het helpen formuleren van cognities en gevoelens. Ouders worden bij de behandeling betrokken (Roos & Beer, 2003).
Zoals eerder genoemd is het effect van TG-CGT en EMDR in verschillende RCT’s aangetoond. Er is een grote druk richting het ontwikkelen en gebruik van evidence based behandelingen (Kendall, 2009). RCT’s zijn dé gouden standaard om effecten van behandelingen aan te tonen en uit te sluiten dat de resultaten het gevolg zijn van andere factoren (Kendall, 2009; Kraemer, Wilson, Fairburn, MPhil & Agras, 2002). Een van de kenmerken van een RCT is dat de behandelingen gespecificeerd zijn in een protocol, wat zorgt voor repliceerbaarheid van de resultaten (Kraemer et al., 2002). Behandelprotocollen zijn gebaseerd op theoretische modellen en bevatten unieke en essentiële elementen op basis
waarvan behandelresultaten verwacht worden (Barber, Triffleman & Marmer, 2007). De mate waarin een behandelaar de behandeling uitvoert volgens het protocol is de
behandelintegriteit (Barber et al., 2007). Wanneer de behandelintegriteit laag is, is de relatie tussen de behandeling en de behandeluitkomst onduidelijk en kan de behandeling niet zonder meer aanbevolen worden als effectieve behandeling (Perepletchikova, Treat & Kazdin, 2007). Om uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van een behandeling is het daarom van belang om de behandelintegriteit vast te stellen (Gresham, 2009; Perepletchikova et al., 2007). Perepletchikova, Hilt, Chereji & Kazdin (2009) vonden dat in het meeste onderzoek naar psychotherapieën een adequate beoordeling van de behandelintegriteit ontbreekt of dat de behandelintegriteit niet gerapporteerd wordt. In onderzoek naar traumabehandelingen wordt de manier waarop de behandelintegriteit gemeten is of het ontbreken van het meten van de behandelintegriteit vaak genoemd als limitatie van het onderzoek (De Roos et al., 2011; Nixon, Sterk & Pearce, 2012; Silverman et al., 2008).
In een RCT wordt de vraag getoetst of een behandeling werkzaam is en het vaststellen van de behandelintegriteit is daarbij van belang. De uitkomst van een RCT is echter meestal een gemiddelde voor de gehele populatie en deze uitkomsten zijn niet altijd toepasbaar op alle individuen in de onderzochte populatie (Kraemer, Frank & Kupfer, 2006). Het onderzoeken voor wie de behandeling effectief is kan veel informatie opleveren voor de keuze van een behandeling (Kraemer et al., 2006). Het onderzoeken van moderatoren kan dit in kaart brengen. Moderatoren (Mo) zijn vooraf vaststaande variabelen, bijvoorbeeld leeftijd of geslacht, die de sterkte en/of richting van de relatie tussen een behandeling (X) en
uitkomst (Y) beïnvloeden door een interactie van Mo met de onafhankelijke variabele (X) (Fairchild & MacKinnon, 2009). Het effect van de X op Y is afhankelijk van de waarde van Mo (Kraemer et al., 2002). In figuur 1 is dit weergegeven.
Figuur 1. Moderatie, Fairchild & MacKinnon (2009) Figuur 2. Mediatie, Fairchild & MacKinnon (2009) Informatie over hoe een behandeling tot zijn behandelresultaten leidt kan ook een bijdrage leveren aan het onderzoek naar de werkzaamheid van behandelingen. Deze
de werkzame mechanismen kan de effectiviteit van een behandeling verhogen en mogelijk niet-significante resultaten verklaren (Maric et al., 2012; Murphy, Cooper, Hollon & Fairburn, 2009). Mediatoren kunnen dit in kaart brengen. Mediatoren zijn variabelen die ontstaan en beïnvloed worden door een behandeling en die deels of geheel de resultaten van de
behandeling kunnen verklaren (Murphy et al., 2009). Mediatoren kunnen zowel specifieke werkzame factoren van een behandeling zijn, als niet-specifieke factoren zoals de
therapeutische relatie of de behandelintegriteit (Maric et al., 2012; Tol et al., 2010). In figuur 2 is schematisch weergegeven hoe mediatie verloopt. De behandeling (X) beïnvloedt de mediator (Me), die voorspellend is voor het behandeleffect (Y). Me kan deels of geheel het effect van de behandeling op de resultaten mediëren (Kraemer et al., 2002). Mediatieanalyses leveren informatie over de mechanismen waardoor een behandeling tot zijn
behandelresultaten leidt en kunnen net als moderatoren een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van evidence based behandelingen (Maric et al., 2012; Silverman et al., 2008).
Om nadelige langetermijneffecten te voorkomen is het belangrijk dat kinderen met PTSS-klachten een vroegtijdige en efficiënte behandeling krijgen. TG-CGT en EMDR zijn twee traumabehandelingen met goede resultaten, maar het onderzoek richt zich tot op heden vooral op de behandeluitkomsten. Silverman et al. (2008) en Trask, Walsh & DiLillo (2011) benadrukken het gebrek aan mediatie- en moderatieanalyses in het onderzoek naar
traumabehandelingen voor kinderen. De onderzoekers doen aanbevelingen om potentiële mediatoren en moderatoren van traumabehandelingen voor kinderen te onderzoeken.
In het huidige onderzoek zal de behandelintegriteit van EMDR en TG-CGT in de RCT van de Bascule vastgesteld worden. De behandelintegriteit zal onderzocht worden als mediator tussen de behandelgroep en de behandeleffecten van TG-CGT en EMDR. De kindfactoren leeftijd, geslacht en type trauma zullen als moderator onderzocht worden om na te gaan of TG-CGT of EMDR meer geschikt zou kunnen zijn voor de behandeling van bepaalde subgroepen kinderen. Het doel is op basis van de literatuur een gemedieerd-moderatiemodel op te stellen, welke inzicht kan geven in de effectiviteit van TG-CGT en EMDR in de behandeling van kinderen met PTSS-klachten. Wegens gebrek aan onderzoek naar potentiële mediatoren en moderatoren van TG-CGT en EMDR zijn de hypothesen vooral gebaseerd op ontwikkelingstheorieën en aanbevelingen en voor zover mogelijk op resultaten van eerder traumaonderzoek.
De volgende onderzoeksvragen staan centraal:
1. Is de behandelintegriteit een mediator van de behandeluitkomsten van EMDR en TG-CGT? 2. Zijn de kindfactoren leeftijd, geslacht en type trauma moderatoren van de
behandeluitkomsten van EMDR en TG-CGT?
3. Kan er een gemedieerd-moderatiemodel worden opgesteld voor de behandeling van kinderen met PTSS klachten?
De eerste hypothese is dat de behandelintegriteit een mediator is van de behandeluitkomsten van TG-CGT en EMDR. De behandelingen zullen leiden tot een bepaalde mate van behandelintegriteit (pad a) en de mate van behandelintegriteit zal voorspellend zijn voor de behandeluitkomsten (pad b). Het EMDR protocol zal naar verwachting leiden tot een hogere behandelintegriteit, omdat het protocol in TG-CGT naar klinisch oordeel en de individuele situatie van het kind flexibel aangepast kan worden (Cohen et al., 2008). Ook bestaat het protocol van TG-CGT uit een groter aantal verschillende
behandelcomponenten dan het EMDR protocol, wat gerelateerd is aan een lager niveau van behandelintegriteit (Perepletchikova et al., 2007). Daarnaast is er gebleken dat er voor TG-CGT gemiddeld meer sessies nodig zijn dan voor EMDR (Adler-Tapia & Settle, 2009) en wordt er een minimum van acht sessies genoemd voor TG-CGT (Cohen et al., 2012b). Hierdoor is het mogelijk dat de behandelaar niet het hele TG-CGT protocol kan uitvoeren binnen het maximum van acht sessies in het onderzoek van de Bascule. De verwachting is dat grote behandeleffecten veroorzaakt worden door een hoge mate van behandelintegriteit (Barber et al., 2007; Maxfield & Hyer, 2002).
De volgende hypothesen zijn opgesteld met betrekking tot de tweede onderzoeksvraag. Er wordt verwacht dat leeftijd een moderator is van de behandeluitkomsten. Trask et al. (2011) vonden in hun meta-analyse een modererend effect van leeftijd in de behandeling van kinderen met een seksueel trauma. Oudere kinderen hadden na de behandeling betere
uitkomsten voor hun PTSS-klachten dan jongere kinderen. Dit werd waarschijnlijk
veroorzaakt doordat de oudere kinderen meer responsief waren voor de interventies die een beroep deden op hun cognitieve vaardigheden (Trask et al., 2011). In de huidige studie is de verwachting dat oudere kinderen in de TG-CGT groep betere behandelresultaten zullen behalen dan jongere kinderen. EMDR kan vanwege het non-verbale karakter mogelijk een voordeel zijn in de behandeling van jongere kinderen (Beer & de Roos, 2004).
Er wordt verwacht dat geslacht een moderator is van de behandeluitkomsten. Tol et al. (2010) onderzochten de effecten van een psychosociale interventie, bestaande uit
cognitief-gedragsmatige en creatief-expressieve elementen, voor de behandeling van PTSS-klachten bij kinderen die blootgesteld waren aan politiek geweld. Geslacht werd gevonden als moderator van de behandeluitkomsten. Meisjes hadden significant betere behandeluitkomsten dan jongens. De verwachting is dat de behandeluitkomsten in de TG-CGT beter zullen zijn bij meisjes. EMDR kan vanwege het non-verbale karakter mogelijk een voordeel zijn bij de behandeling van jongens (Beer & de Roos, 2004).
Ook type trauma wordt verwacht als moderator van de behandeluitkomsten. Trask et al. (2011) hebben in hun meta-analyse de aanbeveling gedaan om type trauma als moderator van de behandeluitkomsten te onderzoeken. De hypothese is dat EMDR een hoger
behandeleffect heeft bij seksuele traumata en andere (intermenselijke) type II trauma, omdat het non-verbale karakter van de behandeling een voordeel kan bieden bij herinneringen waarbij schaamtegevoelens een overheersende rol spelen (Beer & de Roos, 2004).
De hypothese bij de derde onderzoeksvraag is dat met de verwachte effecten een gemedieerd-moderatie model (figuur 3) opgesteld kan worden, waarbij de moderatie-effecten op de uitkomst gemedieerd worden door de behandelintegriteit. Kindfactoren kunnen
mogelijk een voorspellende of modererende rol spelen in de relatie van de behandelintegriteit en behandeluitkomst (Perepletchikova, 2011; Perepletchikova et al., 2007).
Figuur 3. Hypothese gemedieerd-mediatiemodel (naar het voorbeeld van Fairchild & MacKinnon, 2009).
Methode Procedure
Het onderzoek vond plaats binnen een onderzoek (RCT) van de Bascule naar de effecten van de traumabehandelingen TG-CGT en EMDR bij kinderen met PTSS klachten. Zes behandelaren (GZ-psychologen) met ruime ervaring op het gebied van
traumabehandelingen voerden zowel TG-CGT als EMDR uit aan de hand van
gestandaardiseerde protocollen van maximaal acht behandelsessies. Gegevens van de behandeluitkomsten en kindfactoren waren verzameld binnen de RCT en werden voor het huidige onderzoek geselecteerd uit de databank van de Bascule.
Voor het vaststellen van de behandelintegriteit werden twee onafhankelijke
beoordelaars getraind om aan de hand van de behandelprotocollen van TG-CGT en EMDR de behandelsessies te scoren. De training voor het protocol van TG-CGT bestond uit een online cursus (http://tfcbt.musc.edu/) en het bestuderen van het boek ‘Behandeling van trauma bij kinderen en adolescenten volgens de methode Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie’ (Cohen, Mannarino en Deblinger, 2008). Daarnaast werden vier
oefensessies gescoord. De training voor het EMDR protocol bestond uit het volgen van drie dagdelen van de ‘EMDR basistraining voor kinderen en adolescenten’ in Den Dolder (www.emdrkindenjeugd.nl).
De behandelintegriteit werd per kind over de gehele behandeling vastgesteld aan de hand van de zelfrapportage van de behandelaren. De behandelaren vulden hiervoor na elke behandelsessie het behandelprotocol in (zie meetinstrumenten en bijlagen). Om na te gaan of de beoordeling van de behandelaren betrouwbaar was werden 80 video-opnames van
behandelsessies (+/- 25% van de totale hoeveelheid sessies) aan de hand van hetzelfde protocol gescoord door de twee onafhankelijke beoordelaars. Per behandeling werden random 40 behandelsessies geselecteerd. De zelfrapportage van de behandelaar werd per geselecteerde sessie vergeleken met de scores van de twee onafhankelijke beoordelaars.
Participanten
Er waren vanuit het onderzoek van de Bascule gegevens beschikbaar van 32 kinderen tussen de acht en achttien jaar. Deze kinderen hadden PTSS of partiële PTSS, waarbij de symptomen leed en beperkingen veroorzaakten. Zij zijn tussen 2009 en 2012 at random toegewezen aan behandeling met TG-CGT of EMDR. Ouders/verzorgers en kinderen ouder dan elf jaar hebben voorafgaand aan het onderzoek een informed consent getekend. Het onderzoek is goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie van het AMC.
Meetinstrumenten
PTSS klachten zijn gemeten met de Nederlandse versie van de Children’s Impact of Events Scale (13) (CRIES-13). Deze zelfrapportage vragenlijst wordt gebruikt om op PTSS klachten te screenen bij kinderen vanaf acht jaar oud. De CRIES-13 bestaat uit drie
subschalen: herbeleving (vier items), vermijding (vier items) en arousal (vijf items). De dertien items worden gescoord op een vierpuntsschaal: 0 ‘helemaal niet’, 1 ‘zelden’, 3 ‘soms’, 5 ‘vaak’ (Children and War Foundation, 2003). Een somscore van 30 of meer op de drie
subschalen kan duiden op PTSS klachten bij het kind (Perrin, Meiser-Stedman & Smith, 2005). De CRIES-13 is afgenomen voor de start van de behandeling (T1) en na afloop van de behandeling van maximaal acht behandelsessies (T2). De CRIES-13 scores werden
geselecteerd uit de databank van de Bascule.
Voor het meten van de behandelintegriteit is gebruikt gemaakt van het Nederlands protocol TG-CGT (Diehle, Beer, Boer & Lindauer, sept 2009) en de EMDR-afvinklijst (Diehle, Beer & Lindauer, okt 2009). Deze protocollen werden gebruikt om de elementen te scoren die tijdens de behandelsessies uitgevoerd zijn. Per element werd dichotoom gescoord of dit was uitgevoerd in de betreffende behandelsessie: ‘ja’ of ‘nee’. De behandelintegriteit is gerapporteerd als het percentage van de uitgevoerde voorgeschreven elementen (0 – 100%).
Gegevens van de leeftijd, het geslacht en het type trauma van de kinderen werden geselecteerd vanuit de databank van de Bascule. De leeftijd van de kinderen is gemeten op het moment van de CRIES-13 voormeting, voorafgaand aan de start van de behandeling. Het type trauma is gebaseerd op de duur van de kerntraumatische gebeurtenis: eenmalig (type I) of langdurig (type II).
Statistiek
Er zijn verschillende analyses uitgevoerd om de onderzoeksvragen te beantwoorden. Er is gebruik gemaakt van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 19.0 en het programma G*Power versie 3.1.5 (Faul, Erdfelder, Buchner & Lang, 2009). Voor alle analyses is een p-waarde van < .05 aangenomen als statistisch significant.
Een descriptieve analyse werd uitgevoerd om per behandelgroep de gemiddelde leeftijd, de verdeling van het geslacht en type trauma, de behandelintegriteit en de traumaklachten voor en na de behandeling in kaart te brengen. Effectgroottes van beide behandelingen zijn berekend met Cohen’s d. De effectgroottes van Cohen (1988) zijn aangehouden: <.50 (klein), .50 - .80 (middelgroot) en > .80 (groot). Een Kolmogorov-Smirnov test is uitgevoerd om na te gaan of de data normaalverdeeld waren. In het geval van normaal verdeelde data werden voor de continue variabelen ongepaarde t-toetsen uitgevoerd om de behandelgroepen te vergelijken. In het geval van niet normaal verdeelde data werd de Mann-Whitney U toets uitgevoerd. Om de behandelgroepen te vergelijken op de categoriale variabelen werden Chi-kwadraattoetsen uitgevoerd.
Er werd een missing value analysis uitgevoerd om na te gaan of er missende waarden waren in de onderzoeksgegevens. Vanwege de kleine samplegrootte werden de deelnemers
met (compleet) at random missende waarden niet verwijderd uit de analyse, maar werden de missende waarden vervangen door middel van multiple imputations in SPSS (Graham, 2009). De volgende factoren waren voorspellers in het imputatiemodel: behandelgroep, leeftijd, geslacht, type trauma, behandelintegriteit en scores op de voor- en nameting van de CRIES-13. De analyses werden na de imputaties (m = 10) met de nieuwe datasets uitgevoerd. Voor de interpretatie van de resultaten zijn de waarden van de gepoolde resultaten gebruikt, omdat daarbij rekening gehouden werd met variantie in de uitgevoerde imputaties (Graham, 2009).
De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd berekend om de betrouwbaarheid van de scores van de behandelintegriteit na te gaan. Fleiss Generalized Kappa is gebruikt voor de berekening van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen de onafhankelijke beoordelaars en de behandelaren. Een kappa score van .41 - .60 is redelijk, .61 - .80 substantieel en .81 – 1.00 bijna perfect (Cohen, 1988).
De variabelen die gebruikt werden in de mediatie- en moderatieanalyses staan vermeld in tabel 1. Voorafgaand aan het uitvoeren van de mediatie- en moderatieanalyses werd eerst het effect van de behandeling op de behandeluitkomst (X -> Y) getoetst in een lineaire regressieanalyse, met X als onafhankelijke en Y als afhankelijke variabele. Tabel 1. Operationalisatie variabelen statistische analyse.
Variabele Operationalisatie Variabele Operationalisatie
X Behandeling: -1 = EMDR; 1 = TG-CGT Me Behandelintegriteit: 0 – 100% Y Behandeluitkomst:
CRIES-13 nameting minus voormeting
Mo Leeftijd: gecentreerd rond gemiddelde Geslacht: -1 = jongen; 1 = meisje Type trauma: -1 = type I; 1 = type II
De mediatieanalyse is vanwege de kleine samplegrootte uitgevoerd volgens de
principes van MacKinnon (2008). Er werden twee multipele regressieanalyses uitgevoerd. De eerste regressieanalyse testte de mate waarin de behandeling gerelateerd was aan
behandelintegriteit (X -> Me), met X als onafhankelijke en Me als afhankelijke variabele. De B-waarde die hieruit naar voren kwam was de sterkte van pad a (figuur 2). De tweede
regressieanalyse testte de mate waarin de behandelintegriteit gerelateerd was aan de behandeluitkomst, na controle voor de behandeling (Me -> Y). In deze analyse was Y de afhankelijke variabele en waren Me en X de onafhankelijke variabelen. De B-waarde was de sterkte van pad b (figuur 2). Om te bepalen of de gevonden resultaten een significante mediatie weerspiegelden werd de product of coefficients test (SOBEL) uitgevoerd. Het product van a*b = ab werd berekend en gedeeld door de standaard error (SE) van ab. Op deze manier kon worden aangetoond of er een significante mediatie had plaatsgevonden (Preacher & Leonardelli, n.d.).
De moderatieanalyses zijn voor de potentiële moderatoren apart getoetst vanwege de kleine samplegrootte. Er werden drie multipele regressieanalyses uitgevoerd. De continue variabele leeftijd was gecentreerd rondom het gemiddelde om de interpretatie van de regressiecoëfficienten te vergemakkelijken (Fairchild & MacKinnon, 2009). De
regressieanalyses werden met Y als afhankelijke variabele en X, Mo en de interactievariabele X*Mo als onafhankelijke variabelen uitgevoerd. Er was sprake van een modererend effect als X*Mo een significant verband had met Y (p <.05).
Aan de hand van de uitkomsten van de eerste twee onderzoeksvragen worden de drie stappen van Muller, Yutt & Yzerbyt (2005) toegepast om het gemedieerde-moderatiemodel te toetsen. Stap 1: het toetsen van de aanwezigheid van moderatie (X*Mo -> Y). Moderatie was een vereiste voor verdere analyse van het model. De uitkomsten van de uitgevoerde moderatieanalyses werden voor stap 1 gebruikt. Indien er voldaan werd aan stap 1, werd in stap 2 een regressieanalyse uitgevoerd met Me als afhankelijke variabele en X, Mo en X*Mo als onafhankelijke variabelen (X*Mo -> Me). De resultaten van deze analyse weerspiegelden pad a in het gemedieerde-moderatiemodel (figuur 3). In stap 3 werd ten slotte een
regressieanalyse uitgevoerd met Y als afhankelijke variabele en X, Mo, X*Mo en Me als onafhankelijke variabelen (X*Mo -> Y – Me). In deze laatste stap wordt er gecontroleerd voor Me. Er was sprake van gemedieerde-moderatie als de B-waarde significant afgenomen was ten opzichte van de B-waarde in stap 1 van de analyse.
Om de onderzoeksresultaten te interpreteren werden post hoc poweranalyses
uitgevoerd met het programma G*Power versie 3.1.5. Aan de hand van de samplegrootte en effectgroottes uit de regressieanalyses (f2) werd de power van de analyses berekend.
Resultaten Descriptieve analyse
De uitkomsten van de descriptieve analyse staan vermeld in tabel 2, 3 en 4. De EMDR groep bestond uit 38% jongens (n = 5) en 62% meisjes (n = 8), met een gemiddelde leeftijd van 12.8 jaar (SD = 4.08). In de TG-CGT groep was 47% jongen (n = 9) en 53% meisje (n = 10), met een gemiddelde leeftijd van 13.1 jaar (SD = 3.46). Uit de Kolmogorov-Smirnov test bleek dat de data van de CRIES-13 en behandelintegriteit normaalverdeeld waren (p > .05). Er werden met de ongepaarde t-toetsen en Chi-kwadraattoetsen geen significante verschillen tussen de behandelgroepen gevonden voor de scores op de CRIES-13 voormeting, de leeftijd en het geslacht (tabel 4). Er was wel een significant verschil in de groepen voor het type
trauma (p = .016). In de EMDR groep had 31% van de kinderen een type I trauma en 69% een type II trauma. In de TG-CGT groep was het percentage kinderen met een type I trauma 74% en met type II trauma 26%. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen voor de scores op de CRIES-13 nameting, de behandelintegriteit en de behandeluitkomst (tabel 4). De gemiddelde behandelintegriteit was in de TG-CGT groep 73,0% en in de EMDR groep 74,6%. Beide behandelingen waren even effectief in het verminderen van PTSS
klachten. Zowel de effectgrootte van TF-CGT (d = 1.71) als de effectgrootte van EMDR (d = 1.06) was groot.
Missende waarden
Uit de missing value analysis bleken N = 3 (9,4%) missende waarden voor de CRIES-13 voormeting en N = 9 (18,8%) missende waarden voor de CRIES-CRIES-13 nameting. De Little’s MCAR test wees uit dat de waarden compleet at random missend waren (p = .291). De missende waarden zijn door middel van multiple imputations vervangen.
Tabel 2. Descriptieve statistiek behandeluitkomsten
CRIES-13 T1 CRIES-13 T2 Behandeluitkomst
(T2 – T1) Effectgrootte Groep M SD M SD M SD d EMDR 35.50 -36.23+ 18.28 -18.12+ 16.00 -18.06+ 10.20 -10.58+ -11.25 --18.16+ 10.66 -14.73+ -1.06 --1.23+ TG-CGT 31.06 -31.57+ 8.41 -9.51+ 15.71 -16.02+ 12.99 -12.68+ -16.93 --15.55+ 9.92 -10.34+ -1.71 --1.50+
-ruwe data [EMDR n = 8; TG-CGT n = 15]; + na multiple imputations met gemiddelde SD [EMDR n = 13; TG-CGT n = 19]
Tabel 3. Descriptieve statistiek mediator en moderatoren
Behandel-integriteit Leeftijd Geslacht (n) Type trauma (n) Groep M SD M SD J M I II EMDR (n=13) 74.62 18.03 12.8 4.08 5 8 4 9 TG-CGT (n=19) 73.01 14.96 13.1 3.46 9 10 14 5
Tabel 4. Ongepaarde t-toetsen en Chi-kwadraattoetsen
Variabele t χ2 p (2-zijdig) CRIES T1 .883 .445 CRIES T2 .059 .954 Behandeluitkomst 1.276 .216 Leeftijd -.210 .835 Behandelintegriteit .275 .785 Geslacht .249 .618 Type trauma 5.776 .016* *Significant, p<0.05
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
Fleiss Generalized Kappa toonde een substantiële overeenstemming tussen de onafhankelijke beoordelaars en de behandelaren over het totaal van de gescoorde
behandelsessies (k = .66). Voor de gescoorde behandelsessies TG-CGT was de mate van overeenstemming redelijk (k = .58) en voor de gescoorde behandelsessies EMDR bijna perfect (k = .81).
Mediatie-analyse: ‘Is de behandelintegriteit een mediator van de behandeluitkomsten van EMDR en TG-CGT?’.
De relatie van de behandelgroep met de behandeluitkomst was niet significant (B = 1.307, p = .591). De mediatieanalyse is in twee stappen uitgevoerd. De resultaten zijn weergegeven in tabel 5. Pad a was niet significant (B = -.805, p = .783), wat betekent dat er geen significante samenhang was tussen de behandelgroep en de behandelintegriteit. Pad b was ook niet significant (B = .207, p = .211), er was geen significante samenhang tussen de mate van behandelintegriteit en de behandeluitkomsten. Er werd niet aan de eisen van mediatie voldaan. De behandelintegriteit werd niet gevonden als mediator tussen de behandelgroep en behandeluitkomsten. Tabel 5. Mediatieanalyse Y Pad a X -> Me Pad b Me -> Y Voorspellers B SE B p B SE B p B SE B p X: BEH 1.307 2.430 .591 -.805 2.926 .783 1.474 2.398 .539 Me: INT .207 .165 .211
Me = mediator; BEH = behandelgroep; INT = behandelintegriteit; Y = behandeluitkomst (T2-T1).
Moderatie-analyses: ‘Zijn de kindfactoren leeftijd, geslacht en type trauma moderatoren van de behandeluitkomsten van EMDR en TG-CGT?’.
Leeftijd
In tabel 6 zijn de resultaten van de moderatieanalyse weergegeven. Er was geen significante invloed van de interactie tussen de behandelgroep en de leeftijd van het kind op de behandeluitkomsten (B = 1.011; p = .132). Leeftijd had geen modererend effect op de behandeluitkomsten.
Tabel 6. Moderatieanalyse leeftijd Y: UIT Y: UIT Voorspellers B SE B p B SE B P X: BEH 1.445 2.376 .544 1.478 2.300 .521 Mo: LFTD -.987 .682 .150 -1.027 .666 .126 X*Mo: BEH*LFTD 1.011 .666 .132
Mo = moderator; BEH = behandelgroep; LFTD = leeftijd; UIT = behandeluitkomst (T2-T1). Geslacht
In tabel 7 zijn de resultaten van de moderatieanalyse weergegeven. Er was geen significante invloed van de interactie tussen de behandelgroep en het geslacht op de
behandeluitkomsten (B = .943; p = .706). Geslacht werd niet gevonden als moderator van de behandeluitkomsten.
Tabel 7. Moderatieanalyse geslacht
Y: UIT Y: UIT
Voorspellers B SE B p B SE B p
X: BEH 1.278 2.461 .604 1.127 2.495 .652
Mo: GES -.320 2.500 .898 -.520 2.621 .843
X*Mo: BEH*GES .943 2.499 .706
Mo = moderator; BEH = behandelgroep; GES = geslacht; UIT = behandeluitkomst (T2-T1).
Type trauma
De interactie tussen behandeling en type trauma had geen significante invloed op de behandeluitkomsten (B = 4.122; p = .103). Type trauma werd niet als moderator gevonden. In tabel 8 zijn de uitkomsten van de moderatieanalyse weergegeven.
Tabel 8. Moderatieanalyse type trauma
Y: UIT Y: UIT
Voorspellers B SE B p B SE B p
X: BEH 1.127 2.757 .683 1.059 2.680 .693
Mo: TYPE -.420 2.851 .883 -1.004 2.785 .719
X*Mo: BEH*TYPE 4.122 2.527 .103
Mo = moderator; BEH = behandelgroep; TYPE = type trauma; UIT = behandeluitkomst (T2-T1).
Gemedieerde-moderatie analyse: ‘Kan er een gemedieerd-moderatiemodel worden opgesteld voor de behandeling van kinderen met PTSS klachten?’.
Er zijn geen moderatie-effecten gevonden en daarom is er niet aan de eis voor het testen van een gemedieerd-moderatiemodel voldaan.
Post hoc poweranalyse
Post hoc poweranalyses zijn uitgevoerd voor de mediatie- en moderatieanalyses met het programma G*Power 3.1.5. De uitkomsten staan per analyse vermeld in tabel 10. De power van de regressieanalyses was laag en varieerde van .07 tot .33.
Tabel 10. Post hoc poweranalyses
Analyse Effectsize (f2) Power (1-β)
X -> Me .0309 .16
Me -> Y .1086 .33
X*MoL-> Y .1271 .31
X*MoG-> Y .0109 .07
X*MoT-> Y .1093 .27
X = behandeling; Y = behandeluitkomst; Me = behandelintegriteit; MoL= leeftijd; MoG= geslacht; MoT= type trauma.
Discussie
Het doel van het huidige onderzoek was het onderzoeken van een potentiële mediator (behandelintegriteit) en moderatoren (leeftijd, geslacht, type trauma) van de
behandeluitkomsten van TG-CGT en EMDR en het opstellen van een gemedieerd-moderatiemodel. Het onderzoek is uitgevoerd binnen een RCT van de Bascule naar de behandeleffecten van TG-CGT en EMDR bij kinderen met PTSS-klachten.
In tegenstelling tot de opgestelde hypothese werd de behandelintegriteit niet gevonden als mediator. Het EMDR protocol leidde niet tot een hogere behandelintegriteit dan het TG-CGT protocol (pad a). Mogelijk kan deze onverwachte uitkomst verklaard worden doordat de EMDR behandeling bij bijna de helft van de kinderen in deze groep na het maximum van acht sessies nog werd voortgezet. Het is mogelijk dat de behandelaar nog bezig was met onderdelen uit eerdere fasen van het protocol en daardoor elementen van latere fasen niet kon uitvoeren binnen het maximum van acht sessies. Het niet toekomen aan sessie acht (de evaluatie van de behandeling) kan de behandelintegriteit verlaagd hebben, omdat deze elementen 23% van het totale EMDR protocol uitmaakten. De mate van behandelintegriteit hing niet samen met de behandeluitkomst (pad b). Dit was opvallend, omdat de algemene aanname is dat behandelresultaten verkregen worden door het in hoge mate uitvoeren van de unieke en essentiële elementen uit het protocol (Barber et al., 2007; Maxfield & Hyer, 2002). In een onderzoek naar een behandeling voor cocaïneverslaving vonden Barber et al. (2006) ook onverwacht geen relatie van de behandelintegriteit met de behandeluitkomsten. De auteurs onderzochten dit nader en vonden een curvilinaire relatie: gemiddelde niveaus van
behandelintegriteit waren geassocieerd met hogere behandeluitkomsten dan een lage of hoge mate van behandelintegriteit. Ook bleek de therapeutische werkrelatie te compenseren bij een lagere behandelintegriteit (Barber et al., 2006). Mogelijk kunnen een curvilineaire relatie van de behandelintegriteit en behandeluitkomsten en de rol van de therapeutische relatie ook in het huidige onderzoek een rol hebben gespeeld bij het onverwachte resultaat.
De hypothesen over leeftijd, geslacht en type trauma als moderator werden niet bevestigd. Dat leeftijd geen modererend effect had is tegenstrijdig met de uitkomsten van Trask et al. (2011). Leeftijd werd in hun meta-analyse gevonden als een significante
moderator, waarbij oudere kinderen betere behandeluitkomsten hadden dan jongere kinderen. Tol et al. (2010) vonden in hun onderzoek tegen de verwachting in ook geen modererend effect van leeftijd op de behandeluitkomsten. Het is mogelijk dat leeftijd in de huidige studie niet gevonden werd als moderator doordat de behandelaren de TG-CGT goed hebben afgestemd op het cognitieve ontwikkelingsniveau van de jongere kinderen. Hierdoor kunnen zij evenveel profijt gehad hebben van de TG-CGT als de oudere kinderen. Dit kan ook een verklaring zijn voor de gelijke behandeluitkomsten in de TG-CGT en EMDR groep, waarvan het verschil verwacht werd op basis van het cognitieve- versus non-verbale karakter van de behandelingen. Mogelijk kan de hoeveelheid data waarover de analyses zijn uitgevoerd ook een verklaring zijn voor het verschil in uitkomst. In de meta-analyse van Trask et al. (2011) is een grote hoeveelheid data gebruikt, terwijl in het huidige onderzoek de sample klein was.
Dat geslacht niet werd gevonden als moderator is tegenstrijdig met de uitkomsten van Tol et al. (2010). Zij vonden geslacht als significante moderator. Meisjes hadden na de interventie meer verbetering in PTSS-symptomen dan jongens. Het verschil in uitkomst van het huidige onderzoek en het onderzoek van Tol et al. (2010) zou veroorzaakt kunnen zijn door het verschil in behandelsetting. De behandeling in het onderzoek van Tol et al. (2010) betrof een groepsinterventie, terwijl er in het onderzoek van de Bascule individuele
behandeling plaatsvond. Het is mogelijk dat de behandelaren in de TG-CGT meer individueel hebben kunnen afstemmen op de benodigdheden van de jongens dan mogelijk was in de groepsinterventie van Tol et al. (2010). Het non-verbale karakter van EMDR is geen voordeel geweest voor de jongens ten opzichte van de TG-CGT.
Type trauma werd eveneens niet gevonden als moderator. Tot op heden is er geen onderzoek uitgevoerd naar het type trauma als moderator van de behandeluitkomsten. Het verwachtte voordeel van het non-verbale karakter van EMDR bij type II trauma werd niet gevonden. Mogelijk is hier in de TG-CGT voor gecompenseerd door een goede
therapeutische relatie. Vertrouwen van het kind in de behandelaar is belangrijk voor het succesvol uitvoeren van de modules van TG-CGT en is extra van belang bij kinderen met complex trauma (Cohen et al., 2012b). Mogelijk kan ook de scheve verdeling van het type trauma binnen de TG-CGT en EMDR groep een rol hebben gespeeld. Er waren vier kinderen met type I trauma in de EMDR groep, tegenover veertien kinderen in de TG-CGT groep. Voor type II trauma was de verdeling negen (EMDR) om vijf (TG-CGT). In de TG-CGT had slechts één meisje een type II trauma, terwijl er zeven meisjes met type II trauma waren in de EMDR groep. Omgekeerd was er één meisje met type I trauma in de EMDR groep tegenover negen meisjes met type I trauma in de TG-CGT groep. Deze ongelijke verdeling kan wellicht de power van de analyse verlaagd hebben.
Omdat er geen significante moderatie-effecten aanwezig waren is er niet voldaan aan de eis voor het testen van een gemedieerd-moderatiemodel. De hypothese dat de moderatie-effecten via de behandelintegriteit verlopen wordt verworpen.
Uit de descriptieve analyse kwam naar voren dat zowel TG-CGT als EMDR grote effectsizes hadden. Beide behandelingen waren effectief voor de behandeling van PTSS-klachten bij kinderen van acht tot achttien jaar. Uit de mediatie- en moderatieanalyses van het huidige onderzoek blijkt echter niet hoe de effecten van de behandelingen worden bereikt en voor wie welke behandeling het meest geschikt is.
Voor het optimaliseren van behandelingen is het belangrijk te weten via welke mechanismen behandelingen werken. De behandelintegriteit werd in het huidige onderzoek niet gevonden als mediator. Vooral de uitkomst dat een hoge mate van behandelintegriteit niet samenhing met grotere behandeluitkomsten behoeft verder onderzoek. De elementen in de behandelprotocollen zijn gebaseerd op theorieën, op basis waarvan verandering in symptomen wordt verwacht. Hier van uitgaande is de verwachting dat een hoge mate van behandelintegriteit de behandeluitkomsten kan voorspellen (Barber et al., 2007). Dit is niet gebleken uit het huidige onderzoek. Ook eerder onderzoek naar deze relatie leverde tot op heden tegenstrijdige resultaten (Perepletchikova, 2011). Mogelijk kan de manier waarop de behandelintegriteit wordt vastgesteld een rol spelen in de wisselende resultaten. In het huidige onderzoek telden in de beoordeling van de behandelintegriteit alle elementen van de behandelprotocollen even zwaar mee. Dit waren zowel de kernelementen van de
behandelingen, als ook de meer ondersteunende elementen. Het is mogelijk dat de
kernelementen allemaal zijn uitgevoerd en de ondersteunende elementen in mindere mate, waardoor goede behandeluitkomsten ook zonder hoge behandelintegriteit bereikt werden.
Mogelijk is hierdoor een curvilineaire relatie ontstaan tussen de behandelintegriteit en behandeluitkomsten. Om eenduidige resultaten te vinden is het aan te bevelen voor het beoordelen van de behandelintegriteit één algemeen meetinstrument te ontwikkelen met de kernelementen van de betreffende behandeling. Aan de hand van metingen van de
behandelintegriteit kan onderzocht worden welke elementen van een behandeling veel uitgevoerd worden en welke elementen in mindere mate uitgevoerd worden. Werkzame mechanismen van de behandelingen kunnen in kaart gebracht worden door na te gaan welke uitgevoerde elementen samenhangen met goede behandeluitkomsten. Op basis hiervan kunnen behandelprotocollen aangepast en geoptimaliseerd worden en kan gestreefd worden naar zo efficiënt mogelijke behandelingen (Perepletchikova, 2011). Voor het vaststellen van de behandelintegriteit is het aan te bevelen om naast het vaststellen van het aantal elementen dat uitgevoerd is ook de competentie van het uitvoeren van de elementen te beoordelen. Het op een incompetente wijze strikt uitvoeren van het protocol zal waarschijnlijk niet leiden tot goede behandeluitkomsten (Perepletchikova et al., 2007).
Naast het onderzoeken van de behandelintegriteit kan het ook nuttig zijn de
therapeutische werkrelatie als mediator te onderzoeken. Mogelijk is dit een van de werkzame mechanismen in traumabehandelingen. Barber et al. (2007) noemen dat de therapeutische werkrelatie naast het uitvoeren van het behandelprotocol ook voorspellend kan zijn voor de behandeluitkomsten. Nagegaan kan worden of de rol van de therapeutische werkrelatie groter is in TG-CGT of EMDR en in hoeverre de therapeutische werkrelatie bijdraagt aan de
behandeluitkomsten. Mogelijk speelt de therapeutische werkrelatie in TG-CGT een grotere rol dan in EMDR. In TG-CGT wordt de therapeutische relatie gezien als een centraal onderdeel binnen het uitvoeren van de verschillende modules van de behandeling (Cohen et al., 2008). De therapeut volgt bij EMDR de associaties van de patiënt, terwijl de therapeut in TG-CGT meer leidend is. Bij EMDR is de rol van de therapeut meer faciliterend en ligt de nadruk wellicht meer op het strikt uitvoeren van het protocol (De Jongh & Ten Broeke, 2012). Voor het meten van de therapeutische werkrelatie is het raadzaam valide en betrouwbare meetinstrumenten te gebruiken, zoals deTherapeutic Alliance Scale for Children Revised (Creed
& Kendall, 2005; Shirk & Saiz, 1992), de Therapeutic Alliance Scale for Adolescents (Shirk, 2003) of de Therapy Process Observational Coding System – Alliance scale (McLeod, 2001; McLeod & Weisz, 2005).Voor het testen van mediatie-effecten dienen de metingen tijdens de behandeling
uitgevoerd te worden. Er kan ook onderzocht worden of er een verband bestaat tussen de therapeutische werkrelatie, de mate van behandelintegriteit en de behandeluitkomsten.
In het huidige onderzoek bleken TG-CGT en EMDR effectief, ongeacht leeftijd, geslacht of type trauma van het kind. Het is echter mogelijk dat er binnen de groepen toch kinderen waren die meer of minder profijt hadden van de behandeling. Het is aan te bevelen in de toekomst verder onderzoek te doen naar kind- en ouderfactoren die mogelijk de keuze voor behandeling met TG-CGT of EMDR kunnen beïnvloeden.
Ontwikkelingsstoornissen van kinderen zijn eerste factoren die onderzocht kunnen worden. TG-CGT zal mogelijk beter werken voor kinderen met een gemiddeld of hoog cognitief niveau dan voor kinderen met een laag cognitief niveau. Kinderen met een laag cognitief niveau kunnen moeite hebben met de cognitieve concepten die centraal staan in TG-CGT (Cohen et al., 2012a).Voor deze groep kinderen zou EMDR wellicht beter geschikt zijn vanwege het sterke non-verbale karakter van de behandeling (Elling, 2009; Mevissen, Lievegoed & de Jongh, 2011). Mogelijk kan EMDR vanwege het non-verbale karakter ook een voordeel zijn voor kinderen met spraaktaalproblemen of beperkte verbale vermogens (Mevissen, Lievegoed, Seubert & de Jongh, 2011). Ook kan onderzocht worden of TG-CGT of EMDR geschikter is voor de behandeling van PTSS bij kinderen met een autisme
spectrum stoornis (ASS). TG-CGT doet een beroep op vaardigheden in sociale interactie, communicatie en affectregulatie, gebieden waarin kinderen met ASS problemen kunnen ervaren (Cohen et al., 2012a). Mogelijk is EMDR meer geschikt dan TG-CGT voor de behandeling van PTSS bij kinderen met ASS. In verder onderzoek naar EMDR bij kinderen met ASS is het van belang rekening te houden met tekorten in het verbeeldend vermogen en met de sensorische overgevoeligheid bij kinderen met ASS (Mevissen, 2008).
Mogelijk kan de keuze voor een behandeling ook beïnvloed worden door de copingvaardigheden en affectmodulatie van kinderen. TG-CGT zal wellicht beter geschikt zijn dan EMDR voor kinderen met zwakke copingvaardigheden en voor kinderen die moeite hebben met affectmodulatie (Elling, 2009; Beer & de Roos, 2012). In TG-CGT richt de behandeling zich eerst op het aanleren van deze vaardigheden om de kinderen voor te
bereiden op de traumaverwerking (Cohen et al., 2008). Bij kinderen die deze vaardigheden al bezitten kan het wellicht efficiënter zijn om EMDR in te zetten, omdat in EMDR sneller met traumaverwerking gestart wordt. Er hoeft dan niet onnodig tijd besteed te worden aan het aanleren van vaardigheden die deze kinderen al bezitten.
Ook kan onderzocht worden of TG-CGT of EMDR effectiever is bij de aanwezigheid van bepaalde PTSS symptomen. Bij kinderen die na het trauma veel opdringende en
TG-CGT is onder andere gebaseerd op het cognitieve model dat er van uit gaat dat negatieve cognities PTSS-klachten in stand houden (Ehlers & Clark, 2000). TG-CGT richt zich onder andere op het veranderen van negatieve cognities. Smith et al. (2007) vonden dat de afname in PTSS-klachten met TG-CGT gedeeltelijk veroorzaakt werd door verandering in negatieve cognities. Bij kinderen met veel negatieve cognities lijkt het efficiënt om TG-CGT in te zetten. Een bijkomend voordeel van TG-CGT boven EMDR kan zijn dat de kinderen de geleerde cognitieve copingvaardigheden direct in het dagelijks leven kunnen inzetten. Ook kunnen ze de geleerde vaardigheden in de toekomst bij andere situaties inzetten (Cohen et al., 2008). Kinderen met veel vermijdingssymptomen kunnen mogelijk meer baat hebben bij EMDR, omdat de kinderen met deze behandeling het trauma van meer psychologische afstand kunnen verwerken (Gunter & Bodner, 2009).
De aanwezigheid van comorbide stoornissen kan wellicht ook een rol spelen in de keuze van behandeling met CGT of EMDR. Silverman et al. (2008) gaven aan dat TG-CGT naast afname van PTSS klachten ook zorgde voor afname van comorbide
internaliserende problemen. Voor comorbide externaliserende problemen bleek TG-CGT minder effectief. Beer & de Roos (2004) geven aan dat EMDR ingezet kan worden bij een scala aan emotionele en gedragsproblemen. Onderzoek kan uitwijzen of TG-CGT of EMDR effectiever is voor behandeling van PTSS klachten met comorbide stoornissen.
Naast kindfactoren kan er ook onderzoek gedaan worden naar ouderfactoren die de keuze voor TG-CGT of EMDR kunnen beïnvloeden. TG-CGT kan mogelijk beter ingezet worden als opvoedkundige vaardigheden van ouders niet optimaal zijn,wanneer ouders zelf veel spanning ervaren rondom het trauma van hun kind of bij eigen PTSS van ouders (Ostrowski et al., 2011). Ouders leren in de oudersessies opvoedkundige- en
copingvaardigheden waardoor zij hun kind beter kunnen steunen en als rolmodel kunnen functioneren (Cohen et al., 2008). Omdat het behandelmodel van TG-CGT zich richt op kind én ouders, kan EMDR wellicht beter ingezet worden wanneer ouders zich niet willen of kunnen inzetten bij de behandeling van hun kind.
Bovengenoemde factoren kunnen geoperationaliseerd worden en als moderator of mediator van de behandeluitkomsten van TG-CGT of EMDR onderzocht worden. Kind- en ouderfactoren kunnen tijdens een intake vastgesteld worden. Valide en betrouwbare
meetinstrumenten om deze factoren in kaart te brengen dienen onderzocht te worden. Er zijn een aantal beperkingen die de resultaten van het huidige onderzoek beïnvloed kunnen hebben. Ten eerste was de power van de mediatie- en moderatieanalyses laag. Er
werd uitgegaan van de richtlijn van MacKinnon dat er ongeveer 33 deelnemers nodig zouden zijn om met een power van .8 een mediatie-effect te kunnen vinden (Maric et al., 2012). Dit zou het geval zijn als pad a en pad b in de mediatie-analyse sterk zouden zijn, wat in de huidige studie niet zo was. Er moet ook rekening mee gehouden worden dat er bij kleine interactie-effecten in de moderatieanalyses kleine effectsizes (f2) optreden. Hierdoor zijn er grote groepen deelnemers nodig om significante moderatie-effecten met een power van .8 vast te kunnen stellen (Kenny, 2011). Verder onderzoek met grotere groepen is nodig om na te gaan of er met een power van .8 wel mediatie- en moderatie-effecten aanwezig zijn.
Ten tweede waren er missende waarden die vervangen zijn door middel van multiple imputations. Deze methode is betrouwbaar gebleken om missende waarden te vervangen in kleine groepen en met hoge percentages missende waarden (Graham, 2009). Toch is het mogelijk dat er bias in de data is geslopen, omdat de missende waarden de afhankelijke variabelen betroffen.
De derde beperking betreft het vaststellen van de behandelintegriteit. Een van de centrale waarden van het TG-CGT model is dat het hele gezin deelneemt aan de behandeling (Cohen et al., 2008). In het huidige onderzoek is de behandelintegriteit van TG-CGT enkel gebaseerd op het door de behandelaar ingevulde kindprotocol, omdat er maar een beperkt aantal ingevulde ouderprotocollen aanwezig waren. Ook waren soms delen van de TG-CGT en EMDR protocollen niet ingevuld door de behandelaren, terwijl beide onafhankelijke beoordelaars deze elementen wel gescoord hadden op basis van de opgenomen
behandelsessies. Het kan zijn dat hierdoor de behandelintegriteit in het huidige onderzoek minder hoog lijkt dan het in werkelijkheid was. Hiermee dient rekening gehouden te worden bij het interpreteren van de resultaten. Een andere beperking is het vaststellen van de
behandelintegriteit op basis van het aantal uitgevoerde elementen, zonder dat er rekening mee gehouden is hoe goed de elementen zijn uitgevoerd (competence). Als in een behandeling alle elementen zijn uitgevoerd, maar niet op een competente manier dan beïnvloedt dit de relatie van de behandelintegriteit en de uitkomsten (Perepletchikova et al., 2007).
Conclusie
Uit het huidige onderzoek is gebleken dat TG-CGT en EMDR even effectief zijn voor het behandelen van PTSS-klachten bij kinderen en jongeren, ongeacht hun leeftijd, geslacht en type trauma. Er werden geen moderatie-effecten gevonden van genoemde kindfactoren. De behandelintegriteit werd niet gevonden als mediator tussen behandelgroep en
behandeluitkomsten. Gezien de limitaties van het onderzoek moeten de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Verder onderzoek met grotere groepen is nodig om deze bevindingen te bevestigen. Om behandelprotocollen te optimaliseren is het aanbevolen de relatie van de behandelintegriteit met behandeluitkomsten verder te onderzoeken. Ook wordt aanbevolen de rol van de therapeutische relatie in TG-CGT en EMDR te onderzoeken. Om een optimale keuze te kunnen maken tussen behandeling van PTSS-klachten met TG-CGT of EMDR is het aanbevolen om de invloed van verschillende kind- en ouderfactoren op de behandeluitkomsten verder te onderzoeken.
Referentielijst
Adler-Tapia, R., & Settle, C. (2009). Evidence of the efficacy of EMDR with children and adolescents in individual psychotherapy: A review of the research published in peer-reviewed journals. Journal of EMDR Practice and Research, 3(4), 232-247.
American Psychiatric Association (2000). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR (druk 4). Amsterdam: Pearson.
Barber, J. P., Gallop, R., Crits-Christoph, P., Frank, A., Thase, M. E., Weiss, R. D., et al. (2006). The role of therapist adherence, therapist competence, and the alliance in predicting outcome of individual drug counseling: Results from the NIDA collaborative cocaine treatment study. Psychotherapy Research, 16, 229-240.
Barber, J. P., Triffleman, E., & Marmar, C. (2007). Considerations in treatment integrity: Implications and recommendations for PTSD research. Journal of Traumatic Stress, 20(5), 793-805.
Beer, R., & Roos, C. de. (2004). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) bij kinderen en adolescenten: Theorie en empirie. Kind en Adolescent, 25, 24-33.
Beer, R., & Roos, C. de. (08-06-2012). EMDR bij kinderen & jeugd. Gepresenteerd op: EMDR basistraining voor kinderen en adolescenten, Den Dolder.
Braet, C., & Bögels, S. (2009). Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten. Amsterdam: Boom.
Cary, C. E., & McMillen, J. C. (2012). The data behind dissemination: A systematic review of trauma-focused cognitive behavioral therapy for use with children and youth. Children and Youth Services Review, 34, 748-757.
Children and War Foundation. (2003). The Children’s Impact of Event Scale (13). Verkregen op 10, mei, 2012 viawww.childrenandwar.org
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. [elektronische versie]. Verkregen op 21, augustus, 2012 via http://google.books.nl
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2008). Behandeling van trauma bij kinderen en adolescenten: Met de methode Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Cohen, J. A., & Mannarino, A. P. (2008). Trauma-focused cognitive behavioural therapy for children and parents. Child and Adolescent Mental Health, 13(4), 158-162.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2012a). Trauma-focused CBT for children and adolescents: Treatment applications. New York: The Guilford press.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., Kliethermes, M., & Murray, L. A. (2012b). Trauma-focused CBT for youth with complex trauma. Child Abuse & Neglect, 36, 528-541.
Creed, T. A., & Kendall, P. C. (2005). Therapist alliance-building behavior within a cognitive-behavioral treatment for anxiety in youth. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(3), 498-505.
De Bellis, M. D., & Dillen, T. van. (2005). Childhood post-traumatic stress disorder: An overview. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14, 745-772. De Jongh, A., & Ten Broeke, E. (08-06-2012). Eye Movement Desensitization and
Reprocessing (EMDR): Inleiding. Gepresenteerd op: EMDR basistraining voor kinderen en adolescenten, Den Dolder.
De Roos, C., & Beer, R. (2003). EMDR bij kinderen en adolescenten: De klinische praktijk. Kind en Adolescent Praktijk, 2, 117-123.
De Roos, C., Greenwald, R., Hollander-Gijsman, M. den, Noorthoorn, E., Buuren, S. van, & Jongh, A. de. (2011). A randomised comparison of cognitive behavioural therapy (CBT) and eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) in disaster-exposed children. European Journal of Psychotraumatology. doi: 10.3402/ejpt.v2i0.5694.
Diehle, J., Beer, R., Boer, F., & Lindauer, R. J. L. (sept 2009). Nederlands protocol TG-CGT. Conform het TF-CBT protocol van: Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E. (2006). Diehle, J., Beer, R., & Lindauer, R. J. L. (okt 2009). EMDR-afvinklijst. Conform het EMDR
protocol voor kinderen van: de Roos, C., Beer, R., de Jongh, A., & Ten Broeke, E. Diehle, J., Boer, F., & Lindauer, R. J. L. (2011). Werk in uitvoering: Posttraumatische
stressstoornis bij kinderen: onderzoek naar effectieve behandelingen in de praktijk. Kind en Adolescent Praktijk, 3, 140-141.
Dowd, H., & McGuire, B. E. (2011). Psychological treatment of PTSD in children: An evidence-based review. The Irish Journal of Psychology, 32, 25-39.
Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38(4), 319-345.
Elling, M. (2009). Databank effectieve jeugdinterventies: Beschrijving ‘Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR)’, Utrecht: NIZW. Verkregen op 25, november, 2012, via: www.nji.nl
Fairchild, A. J., & MacKinnon, D. P. (2009). A general model for testing mediation and moderation effects. Prevention Science, 10(2), 87-99. doi: 10.1007/s11121-008-0109-6 Fleming, J. (2012). The effectiveness of Eye Movement Desensitization and Reprocessing in
the treatment of traumatized children and youth. Journal of EMDR Practice and Research, 6(1), 16-26.
Faul, F., Erdfelder, E., Buchner, A., & Lang, A. G. (2009). Statistical power analyses using G*Power 3.1: Tests for correlation and regression analyses. Behavior Research Methods, 41(4), 1149-1160. doi: 10.3758/BRM.41.4.1149
Graham, J. W. (2009). Missing data analysis: Making it work in the real world. Annual Review of Psychology, 60, 549-576.
Gresham, F. M. (2009). Evolution of the treatment integrity concept: Current status and future directions. School Psychology Review, 38(4), 533-540.
Gunter, R. W., & Bodner, G. E. (2009). EMDR works… But how? Recent progress in the search for treatment mechanisms. Journal of EMDR Practice and Research, 3(3), 161-168. IBM Corporation (2011). IBM SPSS Missing Values 20. Verkregen op 13, augustus, 2012,
via ftp://public.dhe.ibm.com/software/analytics/spss/documentation/statistics/20.0/ en/client/Manuals/IBM_SPSS_Missing_Values.pdf
Kazdin, A. E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1-27.
Kendall, P. C. (2009). Principles of therapeutic change circa 2010. Applied and Preventive Psychology, 13, 19-21.
Kenny, D. A. (2011). Moderation: Effect size and power. Verkregen op 2, september, 2012, via http://davidakenny.net/cm/moderation.htm
Kraemer, H. C., Frank, E., & Kupfer, D. J. (2006). Moderators of treatment outcomes: Clinical, research, and policy importance. American Medical Association, 296(10), 1286-1288.
Kraemer, H. C., Wilson, G. T., Fairburn, C. G., MPhil, F. R. C., & Agras, W. S. (2002). Mediators and moderators of treatment effects in randomized clinical trials. Archives of General Psychiatry, 59(10), 877-883.
MacKinnon, D. P. (2008). Introduction to statistical mediation analysis. New York: Earlbaum.
Maric, M., Wiers, R. W., & Prins, P. J. M. (2012). Ten ways to improve the use of statistical mediation analysis in the practice of child and adolescent treatment research. Clinical Child and Family Psychology Review. doi: 10.1007/s10567-012-0114-y
Maxfield, L., & Hyer, L. (2002). The relationship between efficacy and methodology in studies investigating EMDR treatment of PTSD. Journal of Clinical Psychology, 58(1), 23-41.
McLeod, B. D. (2001). The Therapy Process Observational Coding System for Child Psychotherapy. Los Angeles: University of California.
McLeod, B. D., & Weisz, J. R. (2005). The Therapy Process Observational Coding System-Alliance Scale: Measure characteristics and prediction of outcome in usual clinical practice. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(2), 323-333.
Mevissen, L. (2008). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR):
Behandeling bij mensen met een autismespectrum stoornis en stressklachten gerelateerd aan ingrijpende gebeurtenissen. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 3, 123-135.
Mevissen, L., Lievegoed, R., & Jongh, A. de. (2011). EMDR treatment in people with mild ID and PTSD: 4 cases. Psychiatric Quarterly, 82, 43-57.
Mevissen, L., Lievegoed, R., Seubert, A., & Jongh, A. de. (2011). Do persons with
intellectual disability and limited verbal capacities respond to trauma treatment? Journal of Intellectual & Developmental Disability, 36(4), 278-283.
Muller, D., Judd, C. M., & Yzerbyt, V. Y. (2005). When moderation is mediated and mediation is moderated. Journal of Personality and Social Psychology, 89(6), 852-863. Murphy, R., Cooper, Z., Hollon, S. D., & Fairburn, C. G. (2009). How do psychological
treatments work? Investigating mediators of change. Behaviour Research and Therapy, 47, 1-5.
National Institute for Clinical Excellence. (2005). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London: NICE.
Nixon, R. D. V., Sterk, J., & Pearce, A. (2012). A randomized controlled trial of cognitive behaviour therapy and cognitive therapy for children with posttraumatic stress disorder following single-incident trauma. Journal of Abnormal Child Psychology, 40, 327-337. Ostrowski, S. A., Ciesla, J. A., Lee, T. J., Irish, L., Christopher, N. C., & Delahanty, D. L.
(2011). The impact of caregiver distress on the longitudinal development of child acute post-traumatic stress disorder symptoms in pediatric injury victims. Journal of Pediatric Psychology, 36(7), 806–815
Perepletchikova, F. (2011). On the topic of treatment integrity. Clinical Psychology Science and Practice, 18, 148-153.
Perepletchikova, F., Hilt, L. M., Chereji, E., & Kazdin, A. E. (2009). Barriers to
implementing treatment integrity procedures: Survey of treatment outcome researchers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(2), 212-218.
Perepletchikova, F., Treat, T. A., & Kazdin, A. E. (2007). Treatment integrity in
psychotherapy research: Analysis of the studies and examination of the associated factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(6), 829-841.
Perrin, S., Meiser-Stedman, R., & Smith, P. (2005). The Children’s Revised Impact of Event Scale (CRIES): Validity as a screening instrument for PTSD. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 33(4), 487-498.
Preacher, K. J., & Leonardelli, G. J. (n.d.). Calculation for the Sobel test: An interactive calculation tool for mediation tests. Verkregen op 15, augustus, 2012, via
http://quantpsy.org/sobel/sobel.htm
Rodenburg, R., Benjamin, A., Roos, C. de, Meijer, A. M., & Stams, G. J. (2009). Efficacy of EMDR in children: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 29, 599-606.
Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 2, 199-223.
