FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
Graduate School of Childhood Development and Education
MASTER
ORTHOPEDAGOGIEK
SCRIPTIE
2012-2013
Angst(stoornissen) bij kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis in
vergelijking tot kinderen met en zonder psychopathologie: een meta-analyse
Student: E.J. Heeman Adres: Zaagmolenstraat 18 Woonplaats: Amsterdam Telefoon: 0650276050
Eerste begeleider: Dr. F. J. A. van Steensel Tweede beoordelaar: C. M. van der Sluis, MSc
Samenvatting
Doel: uit onderzoek blijkt dat angststoornissen de meest voorkomende comorbide stoornissen zijn bij kinderen en adolescenten met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS). In deze studie wordt een systematisch, meta-analytisch overzicht weergegeven over de huidige stand van zaken op het gebied van angst bij kinderen met ASS in vergelijking met kinderen uit een normale en gevarieerde klinische populatie.
Methode: er zijn 55 artikelen geselecteerd die voldeden aan de inclusiecriteria: (1) ten minste een groep kinderen of jeugdigen met een diagnose ASS, (2) waarbij een vergelijking werd gemaakt met een groep uit de normale of klinische populatie, (3) waarbij gebruik is gemaakt van een gestandaardiseerde angstmeting, en (4) waarbij sprake was van een gemiddelde leeftijd tot en met achttien jaar of jonger.
Resultaten: kinderen met ASS bleken hogere angstscores te hebben in vergelijking met kinderen uit de normale populatie (d = .72, p <.001) en in vergelijking met de klinische populatie (d = .22, p <.001). Wanneer de ASS groep met een internaliserende populatie werd vergeleken, werd het verschil tussen beide groepen statistisch significant minder (p<.001). Externaliserende problematiek lijkt echter niet van invloed op het verschil in angstniveau tussen de ASS en algemeen klinische groep (p = .72). Ten slotte kwamen obsessieve-compulsieve stoornis (OCD), sociale angst (SOC), specifieke fobie (SPH) gegeneraliseerde (GAD) en separatie angststoornis (SAD) vaker voor bij kinderen en jeugdigen met ASS dan bij beide vergelijkingsgroepen.
Conclusie: op basis van deze meta-analyse is nogmaals onderkend dat angst veelvuldig voorkomt bij kinderen en adolescenten met ASS. Door de manifestatie van angststoornissen bij kinderen met ASS in kaart te brengen is getracht de praktijk meer handvatten tot
herkenning van de (meest) voorkomende vormen van angst te geven, en kan er mogelijk beter op specifieke vroegtijdige signalering preventie en op een angsttype gerichte behandeling worden ingezet.
Abstract
Aim: previous research shows that there is evidence that anxiety disorders are the most prevalent comorbid disorders in children and adolescents with Autism Spectrum Disorders (ASD). This article reviews - meta-analytically – the current state of research concerning anxiety in children with ASD as compared to children of community and various clinical samples.
Method: for the present study, we analyzed 55 articles that met the following inclusion criteria: (1) contains at least one sample of children with ASD, (2) a comparison was made with a community or clinical sample, (3) standardized anxiety measures were used, and (4) subjects had an average age < 19 years.
Results: it was found that children with ASD revealed more anxiety in comparison to children of community samples (d = .72, p = <.001) and clinical samples (d =.22, p = <.001). When comparing the ASD group and children with internalizing problems, the difference between both groups declined statistical significant (p<.001), while externalizing problems did not influence the discrepancy (p = .72). Obsessive Compulsive Disorder (OCD), Social Anxiety Disorder (SOC), Specific Phobia (SPH), Generalized Anxiety Disorder (GAD) and Separation Anxiety Disorder (SAD) were more frequently reported in children and adolescents with ASD.
Conclusion: this meta-analysis confirms the high prevalence of anxiety in children and adolescents with ASD. By illuminating the most prevalent anxiety subtypes in children with ASD, implications for identification were made and focus can be put on early identification and prevention, as well as anxiety specific treatment.
Inleiding
De Autisme Spectrum Stoornis (ASS) wordt in de DSM-IV TR onderverdeeld in vijf
stoornissen: de Autistische Stoornis (Autisme), stoornis van Rett, Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd (CDD), stoornis van Asperger (Asperger) en de Pervasieve
ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins omschreven (PDD-NOS) (American Psychiatric Association, 2001). Volgens de DSM-IV-TR wordt ASS bij kinderen en adolescenten gekenmerkt door tekorten op drie gebieden, namelijk in de sociale interactie, de
communicatie en stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten. De meest voorkomende vorm van ASS zijn: Autisme, Asperger en PDD-NOS. Bij Autisme is er
volgens de DSM-IV-TR sprake van een beperking in de sociale interactie, communicatie en is er sprake van repetitief gedrag. Ook dient er een algemene achterstand in de taalontwikkeling aanwezig te zijn om aan de criteria voor Autisme te voldoen. Bij Asperger wordt er geen algemene taalachterstand waargenomen, maar wel beperkingen in de sociale interactie en communicatie, en zijn er repetitieve gedragingen aanwezig. Tevens is er sprake van een normaal of bovengemiddeld cognitief functioneren. De derde vorm, PDD-NOS, betreft een ernstige en pervasieve beperking in de interactie, communicatie of het gedrag, zonder dat deze aan de volledige criteria van Autisme of Asperger voldoet. Naast de diagnostische kenmerken zijn er nog andere eigenschappen die ASS typeren. Zo hebben personen met ASS meer moeilijkheden met het oriëntatie vermogen, de motoriek (Rapp, Vollmer & Hovanetz, 2005), het cognitief functioneren, en lichamelijke of sensorische prikkels (Pfeiffer, Kinnealey, Reed & Herzberg, 2005).
Onderzoek heeft aangetoond dat bij kinderen met ASS vaak sprake is van
comorbiditeit. Comorbiditeit is het tegelijkertijd voorkomen van één of meerdere stoornissen naast, in dit geval, de primaire ASS. De meest voorkomende comorbide stoornissen bij ASS zijn angststoornissen. MacNeil, Lopes en Minnes (2009) ondernamen een review en
selecteerden dertien studies waaruit naar voren kwam dat kinderen en adolescenten met ASS vaak een verhoogd klinisch beeld van angst symptomatologie laten zien. Daarnaast werd er per ASS subtype een verschil van mate en prevalentie geconstateerd; ten opzichte van Autisme ervoeren vooral kinderen met Asperger en PDD-NOS meer angstsymptomen. De uitingsvormen van angst bij de kinderen varieerden daarbij aanzienlijk. Zo werden er bij kinderen met Asperger meer ernstige kenmerken van generaliseerde angst dan bij kinderen
met Autisme of PDD-NOS gevonden. White, Oswald, Ollendick en Scahill (2009)
ondernamen tevens een systematische review, op basis van 40 artikelen. Zij concluderen dat angst, zowel categorisch of dimensioneel gemeten, inderdaad over het algemeen veel
voorkomt bij kinderen en adolescenten met ASS; in de artikelen werden angstniveaus tussen de 11 en 84% teruggevonden. Van Steensel, Bögels en Perrin (2011) onderzochten middels een meta-analyse de prevalentie van (specifieke) angststoornissen bij kinderen en
adolescenten met ASS. Zij vonden een statistisch significante comorbiditeit tussen ASS en angst; bijna 40 procent had een klinisch verhoogd angstniveau of ten minste één
angststoornis. Daarbij was de specifieke fobie (30%) de meest voorkomende vorm van angst, gevolgd door sociale angst en agorafobie (17%). Gegeneraliseerde angststoornissen en separatieangst kwamen bij respectievelijk 15 en 9 % van de kinderen voor. In de
geanalyseerde artikelen werd aanvullend gevonden dat (1) hogere angstniveaus samengaan met een hogere gemiddelde leeftijd, (2) een IQ tussen de 70 en 87 vermoedelijk de kans op een angststoornis vergroot en (3) de presentatie van angststoornissen verschilt tussen de ASS subtypen. Ook Macneil et al. (2009) en White et al. (2009) suggereren dat IQ, leeftijd, methode en de informant de mate van angst voorspelt. Hoewel door onderzoek herhaaldelijk is aangetoond dat angst bij kinderen met ASS vaak voorkomt, ontbreekt een systematisch overzicht betreffende in welke mate angst meer aanwezig is bij kinderen met ASS in vergelijking tot kinderen uit de normale populatie en kinderen uit de klinische populatie, waarbij het zowel om kinderen met internaliserende als externaliserende problemtiek kan gaan.
Schroeder, Weiss en Bebko (2011) vatte voorgaand onderzoek naar psychiatrische comorbiditeit bij kinderen met ASS samen, en deden aanvullend empirisch onderzoek naar gedragsstoornissen bij kinderen met ASS in vergelijking met een normale controlegroep. Vergeleken met deze controle groep liet de ASS groep verhoogde, statistisch significante angstniveaus zien. Deze trend wordt ook in recent onderzoek bevestigd (Oszivadjian, Knott & Magiati, 2012; May, Alhoun & Rinehart, 2013; Predescu, Şopros, Dobrean & Micluția,
2013). Caamaño et al. (2013) deden vervolgens onderzoek naar psychopathologie bij kinderen met ASS, en keken daarbij naar de verschillende subtypen van angststoornissen. Vergeleken met een normale controle groep werden er statistisch significante verschillen voor de ASS groep gevonden op separatie angststoornis (SAD), agorafobie (AGOR), specifieke fobie (SPH) en obsessieve compulsieve stoornis (OCD). Ook Halett et al. (2013) vonden op basis
van ouderrapportage verhoogde angstscores op Gegeneraliseerde angst (GAD), Sociale angst (SOC) en Paniekstoornissen (PAN), SAD en OCD bij kinderen met ASS ten opzichte van een normale controlegroep.
Wordt er gekeken naar de vergelijking met klinische populaties, dan blijkt uit
onderzoek naar voren te komen dat kinderen en adolescenten met ASS net zo veel comorbide problematiek ervaren. Wanneer specifiek naar angst gekeken wordt, dan blijkt zelfs dat kinderen met ASS soms nog meer angst laten zien dan de klinische vergelijkingsgroep. Zo vonden Joshi et.al. (2010) dat bij jeugdigen met ASS vaker sprake is van psychiatrische comorbiditeit dan bij jeugdigen van een algemene klinische populatie. Jeugdigen met ASS hadden daarnaast een hoger risico op angststoornissen, zindelijkheidstoornissen en
taalstoornissen. Vergeleken met kinderen met externaliserende problematiek, zoals Conduct Disorder (CD) (Green, Gilchrist, Burton & Cox, 2000; Pugliese, White, White & Ollendick, 2012) en een aandachtstekort en of hyperactiviteitstoornis (ADHD) (Park, Park, Kim & Yoo, 2012), ervaren kinderen en adolescenten met ASS een hogere mate van angst. Vergeleken met een internaliserende vergelijkingsgroep werden er door Russel en Sofronoff (2005) en
Farrugia en Hudson (2006) geen verschillen gevonden tussen kinderen met ASS en klinisch angstige kinderen.
Huidige studie: Doel en hypothesen
Het doel van de huidige studie is dat - middels een meta-analyse - een overzicht zal worden gegenereerd over de actuele kennis die er in de wetenschap is over angstniveaus bij kinderen en adolescenten met ASS ten opzichte van de normale populatie kinderen en adolescenten, en ten opzichte van verschillende klinische groepen. Daarnaast zal een overzicht worden
gegenereerd van de (verschillen in) presentatie van de soorten angststoornissen bij de ASS en andere klinische groepen. Door de prevalentie angst met de normale populatie te vergelijken, wordt er getracht helderheid te verschaffen over of de angstniveaus bij kinderen met ASS wel of niet opvallend zijn. Door ook angst bij de groep ASS te vergelijken met een klinische populatie, kan mogelijk meer inzicht worden verkregen in de relatie tussen ASS en angst. Daarnaast zullen de cijfers belangrijk zijn voor vervolg onderzoek betreffende de prevalentie, en de mogelijke noodzaak voor passende behandeling in de klinische praktijk onderstrepen. Op basis van voorgaand onderzoek (Schroeder, Weiss, Bebko, 2011; Caamaño et. al., 2013; Halett et al. 2013) wordt verwacht dat kinderen en adolescenten met ASS hogere
angstscores zullen hebben dan kinderen uit de normale populatie. Tevens wordt verwacht dat er verhoogde angstscores gevonden worden ten opzichte van klinische populaties met
externaliserende problematiek (Green et al., 2000; Pugliese et al., 2012; Park et al, 2012). Ten opzichte van kinderen met internaliserende problematiek wordt geen verschil in angstniveaus verwacht (Russel & Sofronoff, 2005; Farrugia & Hudson,2006). Ten slotte wordt verwacht dat, in lijn met het onderzoek van Ozsivadjian, Knott en Magiati (2012), de presentatie van angstsymptomen bij kinderen met ASS verschilt van die bij andere klinische populaties.
Methode
Literatuur en criteria
De literatuur is op een systematische manier verworven binnen de digitale databases ‘PsychInfo’, ‘Pubmed’, ‘Web of Science’ en ‘ERIC’. Daarbij zijn de volgende zoektermen gebruikt: “Autism” “High Functioning Autism” “Asperger” “Pervasive Developmental Disorder” “PDD” in verschillende combinaties met de woorden: “Anxiety” “Anxious” “Anxiety Disorder” “Comorbidity” “Comorbid disorder” “Psychological disorder” en “Psychiatric disorder”. De eerste zoektocht leverde 8775 artikelen op, die daarna zijn gecontroleerd op datum en duplicaten. Uiteindelijk resulteerde dit in 3182 artikelen op 11 november 2013, waarvan de samenvattingen gescreend zijn voor relevantie. Tevens zijn de literatuurlijsten van de via het internet gevonden artikelen gecontroleerd op bruikbare artikelen. Artikelen werden relevant geacht wanneer deze (1) ten minste één groep kinderen en jeugdigen met een diagnose ASS omvatte, (2) één controle groep uit de normale populatie of een klinische groep aanwezig was, (3) angst een uitkomstmaat was, (4) gebruik maakte van empirische data (dus geen review), en (5) een gemiddelde leeftijd tot en met achttien jaar of jonger, en geen proefpersonen boven de 19 jaar rapporteerden. Van de in eerste instantie 3182 gevonden artikelen werden er 55 definitief geselecteerd voor deze studie (zie tabel 1 en 2). Instrumenten voor ASS en angstmetingen
In dit onderzoek zijn er geen inclusie en exclusie criteria opgesteld voor de manier waarop de ASS diagnose van de proefpersonen is vastgesteld; er is niet gekeken door wie of op welke manier de diagnose tot stand is gekomen. Angstdiende te zijn gemeten door middel van een
gestandaardiseerd (semi-) gestructureerd interview dat angststoornissen meet, of door middel van gestandaardiseerde en genormeerde vragenlijsten. Voor het meten van angst gebruikten 11 studies (20%) een interview en 44 studies (80%) een vragenlijst. Twee studies gebruikten zowel een interview als een vragenlijst (tabel 1 en 2). De meest gebruikte vragenlijsten waren algemene gedrags- of psychopathologie of angst specifieke vragenlijsten die ontwikkeld zijn voor de normale populatie. Enkele onderzoeken gebruikte ook ASS-specieke
angstvragenlijsten. Zo gebruikten Davis et al. (2010) enRieske, Matson, May en Kozlowski (2011)de Autism Spectrum Disorders – Comorbidity for Children (ASD-CC; Matson and González, 2007), en werd de Schedual for the Assessment of Psychiatric Problems associated with Autism (and other developmental disorders) (SAPPA; Bolton & Rutter, 1994) door Bradley, Ames en Bolten (2010) gebruikt.
Coderen
De grote van de steekproef, de gemiddelde leeftijd en IQ scores, de wervingsprocedure van de steekproef (wel of niet ‘matched’), het gebruikte meetinstrument (interview versus
vragenlijst), de respondent (zelfrapportage versus ouderrapportage) en de gebruikte vergelijkingsgroep (bijv. normale populatie, klinisch algemeen, internaliserend,
externaliserend) van alle artikelen gebruikt bij dit onderzoek werden genoteerd (zie tabel 1 en 2).Voor het berekenen van de gemiddelde leeftijd en het gemiddeld IQ zijn de door de artikelen gerapporteerde leeftijden van zowel de ASS groep als de vergelijkingsgroep gemiddeld. Russel en Sofronoff (2005) en Bradley, Ames en Bolton (2011) rapporteerden enkel de reikwijdte van de leeftijd van de proefpersonen. Daarom is gekozen om het midden van deze range als gemiddelde leeftijd te rapporteren (respectievelijk 11.5 en 17 jaar). De geïncludeerde artikelen werden in dit onderzoek onderverdeeld in ‘matched’ of ‘niet matched’. Wanneer de artikelen rapporteerden hun steekproeven te hebben afgestemd op bijvoorbeeld leeftijd, geslacht en IQ, werden deze artikelen in dit onderzoek onderverdeeld in de variabele ‘matched’. Artikelen die hier geen melding van maakten werden onderverdeeld in ‘niet matched’.
Naast een gemengde klinische vergelijkingsgroep werd deze groep onderverdeeld in internaliserende en externaliserende problematiek. Onder de variabele internaliserende problematiek werden die artikelen geplaatst met een internaliserende klinische
vergelijkingsgroep. Internaliserende problematiek duidt volgens Zahn-Waxler,
Dougan en Slattery (2000) op een stoornis in emoties en gemoedtoestand (zoals bedroefd zijn, schuldgevoelens, angst en zorgen), wat tot een bepaalde vorm van angst of depressie kan leiden. Externaliserende problematiek kan worden gezien als overbeweeglijkheid,
aandachtszwakte, opstandigheid en dwarsheid, en kunnen uitingen zijn van bijvoorbeeld ‘Aandachtstekort-/ hyperactiviteitsstoornis’(ADHD), ‘Oppositioneel opstandige
gedragsstoornis’ (ODD) en ‘Gedragsstoornis’ (CD) (Verhulst, Verheij & Ferdinand (2007). De uitkomstmaat was een effectgrootte van de vergelijking tussen de ASS en controle (normaal of klinisch) groep op een angstmaat. De mate van verschil tussen beide groepen is uitgedrukt in Cohen’s d. Wanneer Cohen’s d niet gerapporteerd was in één van de artikelen werd deze berekend door de gerapporteerdegemiddeldes en standaarddeviaties, F-waardes, medianen, T-scores, p-waardes, Z- of U-scores. Indien artikelen rapporteerden over het percentage of frequentie van kinderen dat voldeed aan een angststoornis, werd er een Odds ratio berekend. De Odds ratio’s werden vervolgens omgezet in een effectgrootte (Cohen’s d). Wanneer er meerdere angstmetingen in een onderzoek werden gerapporteerd, hadden de angstspecifieke vragenlijsten de voorkeur boven algemene gedragsvragenlijsten. Wanneer er meerdere respondenten over angst rapporteerden, er meerdere vragenlijsten werden gebruikt, er meerdere klinische groepen met de ASS groep vergeleken werden, of wanneer er meerdere soorten angst werden gemeten, is een gemiddelde effectgrootte berekend. Deze algemene effectgroottes van angst werden ten slotte meegenomen in de analyses.
Tabel 1 geselecteerde studies meta-analyse met normale vergelijkingsgroepen Eerste auteur (Pub. jaar) N Gem. Leeftijd Gem. IQ
Matched Methode Respondent d
Baumiger (2010) 77 9.6 106 Ja Q Ouder .98 Bellini (2004) 82 14.2 100 Nee Q Ouder + Kind .95 Burnette (2005) 43 11.1 110 Ja Q Kind .11 Caamaño (2013) 50 12.7 98 Ja I Ouder + Kind 1.15 Davis (2010) 99 7.5 > 70 Nee Q Ouder 1.55 Dewrang (2011) 5 18.6 > 70 Nee Q + I Ouder + Kind .22 Evans (2005)* 110 9.4 60 Ja Q Ouder .11
Farrugia 93 13.8 > 70 Nee Q Ouder + 1.15
(2006)* Kind Gadow (2005)* 919 9.6 92 Nee Q Ouder .67 Gadow (2004)* 878 4.1 79 Nee Q Ouder .19 Gillot (2001)* 45 10.3 > 70 Ja Q Ouder + Kind .93 Greenaway (2010) 83 13.2 100 Ja Q Ouder + Kind 1.50 Guttmann-Steinmetz (2010)* 384 8.8 99 Nee Q Ouder .59 Hallett (2013)* 416 13.3 88 Ja Q Ouder + Kind .50(+) Kanne (2009) 325 6.9 > 70 Nee Q Ouder .61 Kim (2000) 118 12.0 > 70 Nee Q Ouder .84 Kuusikko (2008) 359 11.7 > 70 Nee Q Ouder 1.45 Lopata (2010) 80 9.8 110 Ja Q Ouder + Kind .43 Mahan (2011) 80 8.9 - Nee Q Ouder -.16 Matson (1990) 28 9.5 - Ja Q Ouder .39 May (2013) 100 10.2 98 Ja Q Ouder 1.43 Mayes (2011)* 1434 8.5 81 Nee Q Ouder .85 Mazefsky (2011) 175 12.5 100 Ja Q Ouder 2.26 Mazzone (2013)* 95 11.3 118 Nee Q Ouder + Kind .72 Meyer (2006) 64 10.1 > 70 Ja Q Ouder + Kind .60 Muratori (2011)* 313 3.8 - Nee Q Ouder .41 Oszivadjian (2012) 51 13.4 95 Nee Q Ouder 1.12 Predescu (2013)* 233 4.5 - Nee Q Ouder 1.05 Rieske (2012) 181 8.7 > 70 Nee Q Ouder 1.55 Russell (2005)* 614 11.5 > 70 Nee Q Ouder + Kind 1.57 Ruta (2010)* 60 10.7 92 Ja I Ouder + Kind 2.92 Schroeder (2011) 30 12.1 115 Nee Q Ouder 1,73 Solomon (2012) 76 12.1 104 Ja Q Ouder 1.01 Thede (2007) 61 10.8 > 70 Ja Q Ouder .94 Williamson (2008) 31 13.2 90 Ja Q Kind .64
Wozniak 878 12.1 > 70 Nee I Ouder 1.03
(1997)*
N= totaal aantal participanten Gem leeftijd= gemiddelde leeftijd ASS groep en normale controlegroep Gem. IQ = gemiddeld IQ ASS groep en normale controlegroep Methode Q = Questionnaire, I = Interview Respondent = informant (indien meerdere respondenten rapporteerden over angst is een gemiddelde berekend) d = effectgrootte algemene angst * = artikel heeft zowel een normale als klinische vergelijkingsgroep (+) = gemiddelde effectgrootte uit twee metingen
Tabel 2 geselecteerde studies meta-analyse met klinische vergelijkingsgroepen Eerste auteur (Pub. jaar) N Gem. leeftijd Gem. IQ
Matched Methode Respondent Populatie d
Blakely-Smith (2011) 153 11.9 > 70 Nee Q Ouder + Kind INT .52 Bradley (2004) 24 17.0 < 70 Ja I Ouder ALG 1.06 Bradley (2011)
72 17.0 < 70 Nee I Ouder ALG .70
Brereton (2006)
917 9.8 - Nee Q Ouder ALG .51
Evans (2005)* 110 8.6 60 Ja Q Ouder ALG .05+ Farrugia (2006)* 93 13.8 >70 Nee Q Ouder + Kind INT .21 Gadow (2009)
154 8.4 97 Nee Q Ouder EXT .26+
Gadow (2005)*
919 8.5 92 Nee Q Ouder ALG
EXT
.5 .23
Gadow (2004)*
878 4.3 79 Nee Q Ouder ALG
EXT .15 .32 Gillot (2001)* 45 10.3 >70 Ja Q Ouder + Kind ALG 1.08 Guttmann-Steinmetz (2010)* 384 8.5 99 Nee Q Ouder + Kind EXT .23(+) Green (2000)
40 14.1 > 70 Nee I Ouder EXT 1.2
Griffith (2010) 57 10.0 < 70 Ja Q Ouder ALG 1.24(+) Halett (2013)* 416 13.4 88 Ja Q Ouder + Kind ALG .14 Joshi (2010) 434 10.3 - Ja I Ouder AlG .39 Mack (2010) 36 14.9 99 Ja Q Kind INT .21(+) Mayes (2011)*
1434 9.1 81 Nee Q Ouder ALG
EXT INT .35(+) .35(+) -.55(+) Mazzone (2013)* 95 11.9 118 Nee Q Ouder + Kind INT .32 Melfsen (2006)
372 12.7 > 70 Nee Q Kind EXT
INT
.53 -.84
Muratori (2011)*
313 3.5 - Nee Q Ouder INT -.54
Park (2013) 168 9.4 114 Ja Q Ouder + Kind EXT INT -.11 -.31 Predescu (2013)*
233 4.5 - Nee Q Ouder ALG
INT -.38 .05 Pugliese (2012) 80 11.2 94 Ja Q Ouder + Kind INT .19(+) Rodgers (2012)
54 10.8 97 Nee Q Ouder ALG .43
Russel (2005)* 614 11.5 >70 Nee Q Ouder + Kind INT .23 Ruta (2010)* 60 11.1 92 Ja I Ouder + Kind INT -1.19 Skokauskas (2012) 134 12.3 61 Ja Q Ouder ALG .91 Steensel, van (2012a) 80 11.1 > 70 Nee I Ouder + Kind EXT .68 Steensel, van (2012b) 237 12.1 > 70 Nee I + Q Ouder + Kind INT .19 Szatmari (1989) 70 14.0 89 Nee I Ouder + Kind ALG .33 Tonge (2003)
708 10.3 < 70 Nee Q Ouder ALG .41
Weisbrot (2005)
809 6.5 83 Nee Q Ouder EXT 0.03
Wozniak (1997)*
878 10.5 >70 Nee I Ouder ALG
INT
.24 -.25
N= totaal aantal participanten Gem leeftijd= gemiddelde leeftijd ASS groep en klinische controlegroep Gem. IQ = gemiddeld IQ ASS groep en klinische controlegroep Methode Q = Questionnaire, I = Interview Respondent = informant Populatie = INT internaliserende vergelijkingsgroep, EXT externaliserende vergelijkingsgroep, ALG algemeen klinische vergelijkingsgroep d = effectgrootte algemene angst * = artikel heeft zowel een normale als klinische vergelijkingsgroep (+) = gemiddelde effectgrootte uit twee metingen
Analyses
Allereerst werd onderzocht of kinderen met ASS hogere angstniveaus hadden dan kinderen uit de normale populatie en kinderen uit de klinische populatie. Er is gebruik gemaakt van de SPSS macro’s van Lipsey’ en Wilsons. Er werden homogeniteit testen gedaan (α = .05), allen met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen, om te zien of een ‘Fixed’ of ‘Random’ model beter bij de data paste.
Predictoren
Als mogelijke voorspellers van het verschil in angstniveaus tussen de ASS en controlegroepen zijn de gemiddelde leeftijd, de wervingsprocedure van de onderzoeken (matched dan wel niet-matched), en de soort klinische vergelijkingsgroep (internaliserende problematiek en
externaliserende problematiek) in de analyses meegenomen. De predictor gemiddeld IQ is niet gebruikt in het onderzoek als predictor omdat er in veel van de gebruikte artikelen geen exacte, en dus bruikbare, IQ-scores werden gerapporteerd. Ook het ASS subtype is niet als predictor gebruikt omdat er in de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual, de DSM-5, geen onderscheid meer gemaakt wordt tussen typen ASS, wat deze vergelijking onnodig maakt. Vanuit de literatuur zijn er aanwijzingen dat de mate van angst groter wordt naarmate de leeftijd toeneemt (Ford, Goodman & Meltzer, 2003).
Effectgroottes van specifieke angststoornissen
De Cohens’s d scores van de specifieke angststoornissen OCD, SAD, GAD, SPH, SOC, PAN en Agorafobie (AGP) vastgesteld bij de kinderen en adolescenten met ASS, werden
vergeleken met de scores uit de normale en klinische (algemene, internaliserende en externaliserende) controle groep.
Resultaten Resultaten van de meta-analyse
In tabel 3 worden de resultaten van de meta-analyse weergegeven van de gemiddelde effectgroottes van algemene angstniveaus bij kinderen en adolescenten met ASS vergeleken met de normale en klinische populaties. Er werden statistisch significante resultaten voor de homogeniteittests gevonden, wat wil zeggen dat de studies onderling statistisch significant van elkaar verschillen en er naar het Random Model gekeken dient te worden. In vergelijking met de normale populatie laat de ASS groep statistisch significante hogere angstniveaus zien met een groot effect (p <.001; Cohen’s d Random Model = .93). Vergeleken met de klinische vergelijkingsgroep laat de ASS groep significant hogere angstniveaus zien maar met een kleine effectgrootte (p <.001; Cohen’s d Random Model = .22).
Tabel 3 Resultaten van de meta –analyse voor de gemiddelde effectgroottes van algemene angstniveaus bij kinderen en adolescenten met ASS vergeleken met de normale en klinische populatie
Meta-analyse k Mean ES CI(95%) Z Q p
NORMAAL Fixed 37 ,7226 ,722 - ,724 1425,814 <.001 Random 37 ,9325 ,768 – 1,097 11,088 <.001 Homogeniteit KLINISCH 896060,300 <.001 Fixed 51 ,2259 ,225 - ,226 774,999 <.001 Random 51 ,2219 ,118 - ,326 4,181 <.001 Homogeniteit 1564574,605 <.001
k aantal studies Mean ES gemiddelde effectgrootte ASS groep t.o.v. vergelijkingsgroep CI 95% betrouwbaarheidsinterval Normaal data vergelijkingsgroep normale populatie Klinisch data vergelijkingsgroep klinische populatie
Predictoren
In tabel 4 staan de moderator effecten weergegeven van de variabelen leeftijd, wervingsprocedure (matched versus niet-matched), en de vergelijking met een internaliserende dan wel externaliserende groep.
Matched
Wervingsprocedure (matched versus niet matched) was geen significante predictor voor het verschil in angstlevels tussen de ASS-groep en de normale groep (Random model B = .02, p = .86, CI [-.267-.319]) en ook niet voor het verschil in angst tussen de ASS groep en de
klinische populatie (Random model B = .10, p = .25, CI [-.084-.321]).
Internaliserende en externaliserende vergelijkingsgroep
De moderator internaliserende vergelijkingsgroep is statistisch significant in het Random model (B = -.59, p<.001, CI[-.882- -.472]). Dit betekent dat wanneer de ASS groep met een internaliserende groep vergeleken wordt, het verschil tussen beide groepen in angstlevels significant minder is. De moderator externaliserende problematiek is niet statistisch significant (Random model (B = -.03, p = .72, CI -.269-.186]).
Predictor Leeftijd
De variabele leeftijd is geen statistisch significante predictor voor het verschil in angst tussen kinderen met ASS en de normale populatie (Random model B = .14, p = .25, CI[-.021-.080]), maar wel in de vergelijking met de klinische populatie (Random model B = .38, p<.001, CI[.038-.102]). Dit indiceert een toename in verschil van angst tussen de ASS groep en de
klinische populatie, naarmate de gemiddelde leeftijd toeneemt.
Tabel 4 Resultaten moderator effecten MTD, INT en EXT van meta-analyse algemene angst ASS groep vergeleken normale en klinische populatie, en covariaat LFD
Moderatoren NORMAAL KLINISCH Β p CI(95%) β p CI(95%) LFD (F) .695 <.001 .1058-.1065 .383 <.001 .0771-.0779 (R) .139 .253 -.021-.080 .379 <.001 .038-.102 MTD(F) -.142 <.001 -.205- -.198 -.059 <.001 -.102 - -.096 (R) .021 .861 -.267-.319 .100 .252 -.084-.321 INT (F) -.688 <.001 -.668 - -.665 (R) -.592 <.001 -.882- -.472 EXT (F) -.086 <.001 -.066 - -.063 (R) -.034 .724 -.269-.186
LFD moderator gemiddelde leeftijd ASS groep met vergelijkingsgroep MTD matched moderator
wervingsprocedure artikelen INTmoderator internaliserende vergelijkingsgroep EXT moderator externaliserende vergelijkingsgroep (F) Fixed model (R) Random model
Specifieke angst bij kinderen en adolescenten met ASS in vergelijking met andere groepen Tabel 5 geeft de effectgroottes weer voor het verschil tussen de ASS groep en de controle groep (normaal of klinisch) wat betreft de specifieke angststoornissen ‘SOC, GAD, SAD, SPH, OCD, PAN, AGOR en Post traumatische stress stoornis (PTSS)’.
Het verschil tussen kinderen en adolescenten met ASS en kinderen en adolescenten uit de normale populatie is middelgroot met betrekking tot de angststoornis SPH (d = .56), en middelgroot tot groot op het gebied van SOC, GAD, SAD, OCD, paniekstoornis en
agorafobie (range d =.73 tot 1.76). In vergelijking met de klinische populatie zijn er kleine effecten gevonden voor SOC, GAD, OCD en agorafobie waarbij de ASS groep hogere
angstscores laat zien dan de klinische vergelijkingsgroep (tabel 5). De effectgrootte voor SPH is middelgroot (d = .42) waarbij de ASS groep tevens een hogere angstscore laat zien in
vergelijking met de klinische groep. De paniekstoornis en PTSS laten een negatieve kleine tot middelmatige effectgrootte zien (d = -.44; d = -.56) wat betekent dat de klinische
vergelijkingsgroep hogere angstscores heeft dan de ASS groep.
Tabel 5 Specifieke angst bij kinderen en adolescenten met ASS in vergelijking met normale en klinische groepen
Mean ES (Cohen’s d)
Type angst k ASS vs. Normaal k ASS vs. Klinisch
SOC 9 0.833 9 0.389 GAD 7 0.739 10 0.238 SAD 6 0.726 9 -0.069 SPH 6 0.559 9 0.415 OCD 6 1.257 11 0.352 PAN 2 1.760 3 -0.439 AGP PTSS 1 1.531 3 2 0.214 -0.562
K aantal onderzoeken SOC Sociale angst stoornis GAD gegeneraliseerde angststoornis SAD separatie angst stoornis SPH specifieke fobie OCD obsessieve compulsieve (angst)stoornis PAN paniek stoornis AGP agorafobie PTSS post traumatische stress stoornis
Er is tevens gekeken naar hoe angstig de ASS groep is in vergelijking met een klinische internaliserende en externaliserende controlegroep. In tabel 6 staan deze effectgroottes weergegeven. Vergeleken met de internaliserende groep, zijn er negatieve kleine effectgroottes op SOC, GAD en OCD gevonden. Dit zou betekenen dat kinderen met internaliserende problematiek hogere angstscores op deze gebieden laten zien. Gezien de grootte van deze effecten ( d = -.05 tot d = -.23) zijn deze echter verwaarloosbaar. Vergeleken met de internaliserende groep, zijn er kleine tot gemiddelde negatieve effecten op de
paniekstoornis en agorafobie gevonden (d = -.48; d = -.46). Dit betekent dat er in de
internaliserende groep meer paniekstoornissen en agorafobieen zijn gevonden. De ASS groep laat met een klein effect meer angst zien dan de internaliserende groep met betrekking tot SPH (d = .44). Vergeleken met de externaliserende vergelijkingsgroep laat de ASS groep met een gemiddeld tot hoog effect meer angst zien op de gebieden SOC en OCD (d = .60; d = .71). Op de overige angststoornissen werden geen noemenswaardige verschillen gevonden.
Tabel 6vergelijking effectgroottes ASS met internaliserende en externaliserende populaties per subtype angststoornis
Mean ES (Cohen’s d’)
Type angst k ASS vs. INT k ASS vs. EXT
SOC 6 -0.064 2 0.597 GAD 2 -0.051 8 0.213 SAD 2 -0.314 6 -0.167 SPH 2 0.443 6 0.284 OCD 5 -0.228 6 0.705 PAN 2 -0.481 AGP 2 -0.464 PTSS 1 0.141
K aantal angstmetingen op basis waarvan gemiddelde effectgrootte is berekend SOC Sociale angst stoornis GAD gegener-
aliseerde angststoornis SAD separatie angst stoornis SPH specifieke fobie OCD obsessieve compulsieve (angst)stoornis PAN paniek stoornis AGP agorafobie PTSS post traumatisch stress syndroom INT internaliserende vergelijkingsgroep EXT externaliserende vergelijkingsgroep
Conclusie en discussie
Middels een meta-analyse is er in deze studie gekeken naar de stand van zaken met betrekking tot onderzoek over de mate van angst bij kinderen en adolescenten met ASS, in vergelijking met een normale en klinische referentiegroep. Tevens is gekeken naar de verschillende typen angsten bij de ASS groep ten opzichte van de normale en klinische referentiegroep, en is er een vergelijking gemaakt tussen kinderen met ASS en verschillende klinische groepen (kinderen met internaliserende versus externaliserende problematiek).
Angst ten opzichte van de normale populatie
Kinderen en adolescenten met ASS laten statistisch significant meer angst zien dan kinderen uit een normale populatie, waarbij het verschil groot is (d = .72). Kinderen en adolescenten met ASS lijken hiermee over het algemeen meer angstig te zijn dan de kinderen uit de normale populatie, en impliceert daarmee een zekere mate van comorbiditeit van
angststoornissen bij kinderen met ASS. Macneil et al.(2009), White et. al. (2009) en Van Steensel et al. (2011) lieten eerder al zien dat de prevalentie angststoornissen bij kinderen en adolescenten met ASS hoog is. De wervingsprocedure, het gegeven of de proefpersonen aan elkaar ‘gematched’ zijn of niet, en de leeftijd lijkt niet van invloed te zijn op het verschil in de mate van angst tussen deze twee groepen.
Op alle subtypen angststoornissen worden middelgrote tot grote effecten gevonden waarbij de 17
ASS groep meer angst laat zien in vergelijking met kinderen uit de normale populatie. De grootste effecten werden gevonden op obsessieve-compulsieve stoornissen, de sociale en gegeneraliseerde angststoornis. Deze bevinding lijkt aan te sluiten op een aantal van de DSM-IV criteria voor ASS, ‘repetitieve gedragingen’, significante beperkingen in het maken van sociaal contact en zich herhalende, niet functionele gedachten (American Psychiatric
Association, 2001). Dit is opvallend, en draagt bij aan de discussie over de symptoomoverlap van angst(stoornissen) en primaire kenmerken van ASS. De meerderheid in
obsessieve-compulsieve stoornissen kan wellicht worden verklaard uit de moeilijkheden die kinderen met ASS ervaren in de sensorische prikkelverwerking, waardoor zij minder grip op de wereld hebben. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat zij controlerende gedachtes en rituelen uitvoeren en zo meer controle op hun leven te kunnen houden. Aan de andere kant kan de grote overlap tussen ASS kenmerken en obsessieve compulsieve gedragskenmerken van invloed op de resultaten zijn geweest. Het is mogelijk dat de respondenten uit geïncludeerde studies kenmerken van ASS rapporteerden (APA, 2006), dan kenmerken van de obsessieve- compulsieve stoornis (Wood & Gadow 2010).
Angst ten opzichte van de klinische populatie
Wordt er gekeken naar het verschil in algemene angst bij de ASS groep in vergelijking met klinische populatie, dan is er sprake van een klein effect (d = .23), al is dit effect wel statistisch significant bevonden. Dit suggereert dat kinderen en adolescenten met ASS angstiger zijn, maar dat de grootte van het verschil tussen de twee groepen klein is; de angstscores van beide groepen liggen dichter bij elkaar. De gemiddelde leeftijd van de proefpersonen lijkt een statistisch significante voorspeller te zijn voor het verschil in angst tussen beide groepen. Dit toont aan dat naarmate kinderen ouder worden het verschil in angst tussen de ASS groep en andere klinische groepen groter wordt. Dit resultaat is in
overeenkomst met de onderzoekssteekproef van Ford et al. (2003), die de prevalentie van DSM-IV stoornissen en comorbiditeit in de Britse populatie onderzochten. In dit onderzoek werd aangetoond dat naarmate de leeftijd van de kinderen opliep, er meer (algemene) angst bij de kinderen werd waargenomen. Dit doet de vraag rijzen of die verhoging van
angstniveaus bij een toenemende leeftijd bij kinderen met ASS wellicht groter is dan al in de normale populatie is vastgesteld, aangezien er in deze studie een hogere mate van obsessieve
kenmerken in vergelijking bij de ASS groep is gevonden.
Wordt er op subtype niveau naar angst gekeken, dan lijken specifieke fobieën, sociale angststoornissen en obsessieve-compulsieve stoornissen vaker voor te komen bij kinderen met ASS in vergelijking met kinderen uit de klinische populatie. Deze komen deels overeen met die uit de vergelijking met de normale populatie en benadrukken wederom het grijze gebied tussen ASS specifieke kenmerken en angstsymptomen. Betreffende de verhoogde
angstniveaus op specifieke fobieën is vanuit de literatuur bekend dat kinderen met ASS onder andere meer moeite hebben met motorische vaardigheden, wat indirect van invloed zou kunnen zijn op het ontwikkelen van een specifieke fobie. Zo deden Rapp et al. (2005)
onderzoek naar de ontwikkeling van fobieën bij kinderen met ASS en vonden dat doordat zij meer moeite met zwemmen hadden, hierdoor traumatische ervaringen opdeden, wat zorgde voor een verhoogd risico op een specifieke fobie voor zwemmen. De resultaten suggereren ten slotte dat er meer paniekstoornissen bij kinderen met andere psychiatrische problematiek voorkomen. Onderzoek naar kenmerken van deze psychiatrische aandoeningen zou hierover meer inzicht kunnen geven.
Internaliserende en externaliserende referentiegroepen
Wanneer kinderen met ASS vergeleken worden met een internaliserende controlegroep, dan wordt het verschil tussen beide groepen in algemene angstniveaus statistisch significant minder. Een groot deel van de groep kinderen met internaliserende problemen bestond uit kinderen met een angststoornis en op basis van eerder onderzoek (Russel & Sofronoff, 2005; Farrugia & Hudson, 2006; Van Steensel, Bögels & Dirksen, 2012) suggereert dit dat het angstniveau van de ASS groep vergelijkbaar is met kinderen met angststoornissen. Het feit dat kinderen met ASS soortgelijke angstlevels vertonen als kinderen met angststoornissen is opmerkelijk en onderstreept het belang van onderzoek naar mogelijke behandelinterventies. Wordt er naar de vergelijking gekeken tussen het niveau van angst binnen de
verschillende subtypen van angststoornissen, dan is er weinig verschil zichtbaar tussen kinderen met ASS en kinderen met internaliserende problemen wat betreft sociale en
gegeneraliseerde angst. Kinderen met ASS scoren, zoals in de vergelijking met de algemeen klinische groep, hoger op specifieke fobieën. Op het gebied van separatieangst, obsessieve- compulsieve stoornissen, paniekstoornissen en agorafobie werden er wel verschillen
zichtbaar: de internaliserende groep leek hogere angstscores te hebben, al is dit effect klein te noemen. Deze resultaten impliceren een groter verband tussen deze vormen van angst met internaliserende problematiek dan met ASS. Echter, er zijn aanwijzingen dat ook de
scheidslijn tussen symptomen van klinisch angstige kinderen en ASS kenmerken klein is, die zoals eerder genoemd een groot deel van de internaliserende referentiegroep omvat. Zo vonden Van Steensel, Bögels en Woord (2012) dat klinisch angstige kinderen meer ASS kenmerken in de vroeg kinderlijke ontwikkeling vertoonden dan kinderen uit de normale populatie, en één derde van de proefpersonen ten minste een klinisch significante grenslijn van een ASS specifiek interview overschreed.
Tussen kinderen met ASS en kinderen met externaliserende problematiek werd geen statistisch significant verschil gevonden; de externaliserende groep lijkt het verschil in angstniveaus tussen de ASS groep en klinische populaties niet te beïnvloeden. In de
vergelijking van effectgroottes tussen deze groepen op het gebied van subtypen angst werd een middelgroot en groot effect gevonden op sociale angst en obsessieve compulsieve stoornissen. Dit indiceert dat kinderen met ASS meer obsessieve-compulsieve stoornissen en sociale angst ervaren dan kinderen met externaliserende problematiek. Dit verschil is wellicht verklaarbaar uit het gegeven dat kinderen met externaliserende problematiek over het
algemeen minder internaliserende karaktertrekken hebben (Verhulst et al., 2007), en is daarmee minder verassend.
Etiologie en relatie tussen ASS en angst
Voorgaand onderzoek laat dus zien dat angststoornissen vaak voorkomen bij kinderen en adolescenten met ASS (Macneil et al., 2009;White et. al., (2009; Van Steensel et al., 2011). Middels deze meta-analyse is ook gebleken dat angst vaker voorkomt bij kinderen met ASS wanneer zij vergeleken worden met kinderen uit de normale populatie, maar ook wanneer zij vergeleken worden met kinderen uit de klinische populatie. Echter, het meten van angst is een uitdaging en het vaststellen van of psychiatrische symptomen primaire kenmerken of
secundaire gevolgen van ASS zijn, dan wel comorbide psychiatrische problematiek is, is zeer complex door de grote mate van overlap (Tsai, 2006). Als gevolg hiervan stelt Tsai, worden comorbide angststoornissen in ASS populaties wellicht regelmatig over het hoofd gezien of zelfs verkeerd gediagnosticeerd. Dit kan grote consequenties voor de behandeling en vooral
voor het verloop van de stoornis hebben. Ozsivadjian, Knott en Magiati (2012) onderzochten op basis van een focus groep, de overlap en verschillen van angst triggers en symptomen van kinderen met en zonder ASS. Hier werd veel overlap gevonden tussen zowel de triggers als symptomen, maar werden er tevens een aantal ASS specifieke symptomen geïdentificeerd. De meerderheid van ASS groep rapporteerde uitdagend gedrag, vermijding/ terugtrekking en angstige gedachtes.
Bellini (2006) suggereert vervolgens dat personen met ASS wellicht meer vatbaar zijn voor hogere angstniveaus, gezien hun specifieke sociale, communicatieve, gedragsmatige en sensorische moeilijkheden. Men vermoedt dan ook dat de moeilijkheden met sociale
vaardigheden, theory of mind en verhoogde sensitiviteit voor sensorische stimuli de kinderen en adolescenten extra ontvankelijk maken voor het ontwikkelen van angst. Dagelijkse sociale interacties en prikkelrijke omgevingen worden door deze groep vaak als overweldigend, onvoorspelbaar en stressvol ervaren. Dit zou bij kunnen dragen aan een verhoogd gevoel van angst, en zou de verhoogde scores op sociale angststoornissen uit dit onderzoek kunnen verklaren. Ook Wood en Gadow (2010) beschrijven een model die de vermoedelijke aard en oorzaak van angst bij ASS weergeeft. Zij stellen dat zowel ASS gerelateerde stressoren bij kunnen dragen aan gevoelens van angst, als wel ASS gerelateerde consequenties van angst van invloed is in de vorm van meer ernstige kenmerken, meer tekortkomingen in de sociale contactname en persoonlijk ervaren stress.
Ondanks dat het verband tussen ASS en angst nog niet volledig in beeld is, lijkt het evident dat angst voor vele kinderen en adolescenten met ASS een probleem in hun dagelijks leven vormt (White et al., 2009). Het persistente karakter en de negatieve invloed van angst op kinderen en adolescenten, maar ook hun omgeving, is dan ook een veel voorkomend thema binnen onderzoek. Zo noemen Ozsivadjian et al. (2012) de angst bij de door hun onderzochte groep kinderen intensief, pervasief en persistent, en is daarmee ten opzichte van een normale populatie extra opvallend. Ook de impact van de angst was evident bij de groepen. De kinderen werden omschreven als zeer afhankelijk in de omgang met hun angst, wat
significante uitdagingen voor hun families teweeg bracht. Ouders zelf gaven daarnaast aan dat dit gedrag een hoge tol eist van hun emotionele gesteldheid, zelfs meer dan de impact die ASS op zichzelf met zich meebrengt. Farrugia en Hudson (2006) vergeleken de algemene invloed van angst bij adolescenten met Asperger met een klinisch angstige, en normale
vergelijkingsgroep. Zij concludeerden dat angst statistisch significant meer invloed op het leven van de Asperger groep had. Dit impliceert dat kinderen met ASS en angst extra
uitdagingen en moeilijkheden hebben te evenaren, bovenop de beproevingen die zij al vanuit de specifieke kenmerken van ASS ervaren. Van Steensel, Bögels en Dirksen (2012)
onderzochten de kwaliteit van leven bij kinderen met ASS. Zij vonden in hun studie dat meer ASS kenmerken en ernstigere angstproblemen bijdragen aan de kwaliteit van leven van kinderen met ASS en comorbide angststoornissen. Tevens zijn er implicaties dat angst een negatief effect heeft op de sociale vaardigheden van kinderen en adolescenten met ASS, wat bijdraagt aan een goede kwaliteit van leven (Myles, Barnhill, Hagiwara, Griswold &
Simpson, 2001).
Gezien de invloed van angst op de kwaliteit van leven voor zowel kinderen met ASS en ook hun ouders, lijkt behandeling, zowel preventief als curatief, noodzakelijk. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een interventie die veelvuldig, gerandomiseerd, is onderzocht en door de hoge effectiviteit als gouden standaard wordt beschouwd in de psychologische behandeling bij kinderen met angststoornissen (Olatunji, Cisler & Deacon, 2010). Deze resultaten suggereren dat CGT mogelijk ook effectief is bij kinderen en adolescenten met ASS en comorbide angststoornissen, mits er passende wijzigingen in de behandeling worden aangebracht (Moree & Davis, 2010). Moree en Davis vonden nieuw bewijs dat wanneer de beheersing van vaardigheden in stappen wordt opgedeeld, visuele ondersteuning wordt geboden, de opdrachten geschreven worden aangereikt en de ouders een grotere rol in de behandeling krijgen, CGT goede uitkomsten voor deze ASS groep biedt. Sukhodolsky, Bloch, Panza en Brian Reichow (2013) ondernamen een meta-analyse op basis van acht artikelen en vonden grote effecten voor CGT ten opzichte van wachtlijsten en controlebehandelingen bij kinderen en adolescenten met ASS en comorbide angststoornissen.Deze resultaten waren vergelijkbaar met de uitkomsten van onderzoek naar de werkzaamheid van CGT bij kinderen met angststoornissen.
Kanttekeningen
In deze studie is met wetenschappelijk oog en nauwkeurigheid gekeken naar de huidige stand van zaken betreffende angstniveaus bij kinderen met ASS in vergelijking met diverse referentiegroepen. Ondanks het groot aantal geïncludeerde artikelen en de accuratie waarmee
deze zijn verworven, zijn er toch enkele kanttekeningen te noemen. Ten eerste is er in deze studie niet afzonderlijk gekeken naar hoe (of door wie) de diagnose ASS bij de proefpersonen
is vastgesteld. Er is daarmee geen zicht op de validiteit en betrouwbaarheid van de gebruikte instrumenten en de nauwkeurigheid van de diagnostiek. Ten tweede werden er in de gebruikte
artikelen wisselend algemene of specifieke vragenlijsten gebruikt om angst te meten, en maakte men gebruik van een algemene angstmaat versus angstspecifieke maten (bijv. sociale
angst, gegeneraliseerde angst, separatie angst). Het meten van de verschillende type angst wordt aangeraden, aangezien er in deze studie verschillen zijn gevonden. Ten derde werd er een grote verscheidenheid gevonden in de gebruikte instrumenten voor het meten van angst. Zoals Van Steensel et al. (2011) ook in hun meta-analyse stellen, zijn veel meetinstrumenten
enkel geschikt voor het meten van angst bij kinderen uit de normale populatie. Deze vragenlijsten zijn genormeerd op basis van een normale vergelijkingsgroep, wat voor een licht
vertroebeld beeld zou hebben kunnen geleid. Ten vierde is de heterogeniteit tussen de resultaten van de geïncludeerde studies groot. Hierdoor zijn de resultaten minder goed te
generaliseren naar toekomstige studies en studies die niet in de meta-analyse zijn meegenomen. Ten slotte zijn er geen statistische toetsen uitgevoerd voor het verschil in
subtype angstniveaus tussen de ASS- en andere vergelijkingsgroepen, maar zijn enkel effectgroottes vergeleken. Dit beperkt het onderzoek hier duidelijke uitspraken over te doen.
Terugblikkend op bovenstaande resultaten kan nogmaals worden onderkend dat angst veelvuldig voorkomt bij kinderen en adolescenten met ASS. Door de manifestatie van angst(stoornissen) bij de groep ASS in kaart te brengen is getracht de praktijk meer handvatten tot herkenning van de (meest) voorkomende vormen van angst te geven, en kan er
in de praktijk meer op specifieke vroegtijdige signalering en preventie, als op angstgerichte behandeling worden ingezet.Dit is noodzakelijk, aangezien de angst een beroep doet op de kwaliteit van leven van zowel het kind als zijn of haar directe omgeving (van Steensel et al.,
2012). Volgens Myles et al. (2001) kan sociale angst bijvoorbeeld bijdragen aan nog meer vermijding van sociale situaties, ongemakkelijke interacties met leeftijdsgenoten veroorzaken
en uiteindelijk (meer) sociale isolatie veroorzaken. Ook Wood en Gadow (2010) veronderstellen dat angst en ASS symptomen elkaar kunnen versterken. Meer onderzoek naar mogelijke (preventieve) behandelingen (CGT) voor deze angst bij kinderen met ASS lijkt dus
geboden.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2001). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association.
* Bauminger, N., Solomon, M., & Rogers, S. J. (2010). Externalizing and internalizing behaviors in ASD. Autism Research, 3(3), 101-112.
Bellini, S. (2004). Social skill deficits and anxiety in high-functioning adolescents with autism spectrum disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 19, 78-86.
Bellini, S. (2006). The development of social anxiety in adolescents with autism spectrum disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21, 138–145.
* Blakeley-Smith, A., Reaven, J., Ridge, K., & Hepburn, S. (2012). Parent–child agreement of anxiety symptoms in youth with autism spectrum disorders.Research in Autism
Spectrum Disorders, 6(2), 707-716.
Bolton, P. F. & Rutter, M. (1994). Schedule for Schedule for Assessment of Psychiatric Problems Associated with Autism (and Other Developmental Disorders) (SAPPA): Informant Version. Cambridge: University of Cambridge; and London: Institute of Psychiatry.
* Bradley, E. A., Ames, C. S., & Bolton, P. F. (2011). Psychiatric conditions and behavioural problems in adolescents with intellectual disabilities: correlates with autism. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 56(2), 102-109.
* Bradley, E. A., Summers, J. A., Wood, H. L., & Bryson, S. E. (2004). Comparing rates of psychiatric and behavior disorders in adolescents and young adults with severe intellectual disability with and without autism. Journal of autism and developmental
disorders, 34(2), 151-161.
* Brereton, A. V., Tonge, B. J., & Einfeld, S. L. (2006). Psychopathology in children and adolescents with autism compared to young people with intellectual disability. Journal of autism and developmental disorders, 36(7), 863-870.
* Burnette, C. P., Mundy, P. C., Meyer, J. A., Sutton, S. K., Vaughan, A. E., & Charak, D. (2005). Weak central coherence and its relations to theory of mind and anxiety in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35(1), 63-73.
* Caamaño, M., Boada, L., Merchán-Naranjo, J., Moreno, C., Llorente, C., Moreno, D. et al. (2013). Psychopathology in Children and Adolescents
with ASD Without Mental Retardation. Journal of autism and developmental disorders, 43, 2442-2449.
* Davis III, T. E., Fodstad, J. C., Jenkins, W. S., Hess, J. A., Moree, B. N., Dempsey, T. et al. (2010). Anxiety and avoidance in infants and toddlers with autism
spectrum disorders: Evidence for differing symptom severity and presentation. Research in Autism Spectrum Disorders, 4(2), 305-313.
* Dewrang, P., & Sandberg, A. D. (2011). Repetitive behaviour and obsessive–compulsive features in Asperger syndrome: Parental and self-reports. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(3), 1176-1186.
Farrugia, S., & Hudson, J. (2006). Anxiety in adolescents with Asperger syndrome: Negative thoughts, behavioral problems, and life interference. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21, 25−35.
Ford, T., Goodman, R., & Meltzer, H. (2003). The British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: The Prevalence of DSM-IV Disorders. Journal of the
American academy of child & adolescent psychiatry, 42(10), 1203-1211.
* Gadow, K. D., DeVincent, C. J., & Schneider, J. (2009). Comparative study of children with ADHD only, autism spectrum disorder+ ADHD, and chronic multiple tic disorder+ ADHD. Journal of Attention Disorders, 12(5), 474-485.
* Gadow, K. D., Devincent, C. J., Pomeroy, J., & Azizian, A. (2005). Comparison of DSM IV symptoms in elementary school-age children with PDD versus clinic and
community samples. Autism, 9(4), 392-415.
*Gadow, K. D., DeVincent, C. J., Pomeroy, J., & Azizian, A. (2004). Psychiatric symptoms in preschool children with PDD and clinic and comparison samples.Journal of autism and developmental disorders, 34(4), 379-393.
* Gillott, A., Furniss, F., & Walter, A. (2001). Anxiety in high-functioning children with autism. Autism, 5(3), 277-286.
* Green, J., Gilchrist, A., Burton, D., & Cox, A. (2000). Social and psychiatric functioning in adolescents with Asperger syndrome compared with conduct disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 279−293.
* Greenaway, R., & Howlin, P. (2010). Dysfunctional attitudes and perfectionism and their relationship to anxious and depressive symptoms in boys with autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders, 40(10), 1179-1187.
* Griffith, G. M., Hastings, R. P., Nash, S., & Hill, C. (2010). Using matched groups to explore child behavior problems and maternal well-being in children with Down syndrome and autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40(5), 610 619.
* Guttmann-Steinmetz, S., Gadow, K. D., DeVincent, C. J., & Crowell, J. (2010). Anxiety symptoms in boys with autism spectrum disorder, attention-deficit hyperactivity disorder, or chronic multiple tic disorder and community controls.Journal of autism and developmental disorders, 40(8), 1006-1016.
* Hallett, V., Ronald, A., Colvert, E., Ames, C., Woodhouse, E., Lietz, S. et al. (2013). Exploring anxiety symptoms in a large‐scale twin study of children with autism spectrum disorders, their co‐twins and controls. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(11), 1176-1185.
* Joshi, G., Petty, C., Wozniak, J., Henin, A., Fried, R., Galdo, M. et al. (2010). The heavy burden of Psychiatric comorbidity in Youth with Autism Spectrum Disorders: A large Comparative Study of a Psychiatrically Reffered Population. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40, 1361-1370.
* Kanne, S. M., Abbacchi, A. M., & Constantino, J. N. (2009). Multi-informant ratings of psychiatric symptom severity in children with autism spectrum disorders: The importance of environmental context. Journal of autism and developmental disorders, 39(6), 856-864.
* Kim, J. A., Szatmari, P., Bryson, S., Streiner, D. L., & Wilson, F. J. (2000). The prevalence of anxiety and mood problems among children with autism and Asperger syndrome. Autism, 4, 117–132.
* Kuusikko, S., Pollock-Wurman, R., Jussila, K., Carter, A. S., Mattila, M. L., Ebeling, H., et al. (2008). Social anxiety in high-functioning children and adolescents
with autism and Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38(9), 1697-1709.
* Lopata, C., Toomey, J. A., Fox, J. D., Volker, M. A., Chow, S. Y., Thomeer, M. L., et al. (2010). Anxiety and depression in children with HFASDs: Symptom levels and source differences. Journal of abnormal child psychology, 38(6), 765-776.
* Mack, H., Fullana, M. A., Russell, A. J., Mataix-Cols, D., Nakatani, E., & Heyman, I. (2010). Obsessions and compulsions in children with Asperger's syndrome or high functioning autism: a case-control study. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, 44(12), 1082-1088.
MacNeil, B. M., Lopes, V. A., & Minnes, P. M. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 3, 1-21.
* Mahan, S., & Matson, J. L. (2011). Children and adolescents with autism spectrum disorders compared to typically developing controls on the Behavioral Assessment System for Children, (BASC-2). Research in Autism Spectrum Disorders, 5(1), 119 125.
Matson J. L. & González M. L. (2007). Autism Spectrium Disorders – Comorbidity – Child Version. Baton Rouge, LA: Disability Consultants, LLC.
* Matson, J. L., & Love, S. R. (1990). A comparison of parent-reported fear for autistic and nonhandicapped age-matched children and youth. Journal of Intellectual and
Developmental Disability, 16(4), 349-357.
* May, T., Cornish, K., & Rinehart, N. (2013). Does Gender Matter? A One Year Follow-up of Autistic, Attention and Anxiety Symptoms in High-Functioning Children with Autism Spectrum Disorder. Journal of autism and developmental disorders, 1-10.
* Mayes, S. D., Calhoun, S. L., Murray, M. J., Ahuja, M., & Smith, L. A. (2011). Anxiety, depression, and irritability in children with autism relative to other neuropsychiatric disorders and typical development. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(1), 474- 485.
* Mazefsky, C. A., Anderson, R., Conner, C. M., & Minshew, N. (2011). Child behavior checklist scores for school-aged children with autism: Preliminary evidence of patterns suggesting the need for referral. Journal of psychopathology and behavioral
assessment, 33(1), 31-37.
* Mazzone, L., Postorino, V., De Peppo, L., Fatta, L., Lucarelli, V., Reale, L., et al. (2013). 28
Mood symptoms in children and adolescents with autism spectrum disorders. Research in developmental disabilities, 34(11), 3699-3708.
* Melfsen, S., Walitza, S., & Warnke, A. (2006). The extent of social anxiety in combination with mental disorders. European child & adolescent psychiatry,15(2), 111-117.
* Meyer, J. A., Mundy, P. C., Van Hecke, A. V., & Durocher, J. S. (2006). Social attribution processes and comorbid psychiatric symptoms in children with Asperger syndrome. Autism, 10, 383–402.
Moree, B. N., & Davis, T. E. (2010). Cognitive-behavioral therapy for anxiety in children diagnosed with autism spectrum disorders: Modification trends. Research in Autism Spectrum Disorders, 4(3), 346-354.
* Muratori, F., Narzisi, A., Tancredi, R., Cosenza, A., Calugi, S., Saviozzi, I., et al. (2011). The CBCL 1.5–5 and the identification of preschoolers with autism in
Italy. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 20(04), 329-338.
Myles, B., Barnhill, G., Hagiwara, T., Griswold, D., & Simpson, R. (2001). A synthesis of studies on the intellectual, academic, social/emotional and sensory characteristics of children with asperger syndrome. Education and Training in Mental Retardation and Developmental Disabilities, 36, 304−311.
Olatunji, B., Cisler, J., & Deacon, B. (2010). Efficacy of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: A review of meta-analytic findings. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 33, 557–577.
* Ozsivadjian, A., Knott, F. & Magiati, I. (2012). Parent and child perspectives on the nature of anxiety in children and young people with autism spectrum disorders: a focus group study. Autism, 16, 107-121.
* Park, S., Park, M. H., Kim, H. J., & Yoo, H. J. (2013). Anxiety and Depression Symptoms 29
in Children with Asperger Syndrome Compared with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Depressive Disorder. Journal of Child and Family Studies, 1-10.
Pfeiffer, B., Kinnealey, M., Reed, C., & Helzberg, G. (2005). Sensory modulation and affective disorders in children and adolescents with Asperger's disorder. The American Journal of Occupational Therapy, 59, 335−345.
* Predescu, E., Şopros, R., Dobrean, A., & Micluția, I. (2013). The discriminative power of the CBCL 1.5-5 between Aurism Spectrum Disorders and other Psychiatric disorders. Journal of Cognitive & Behavioral Psychotherapies, 13, 1, 75-87.
* Pugliese, C. E., White, B. A., White, S. W., & Ollendick, T. H. (2012). Social anxiety predicts aggression in children with ASD: clinical comparisons with socially anxious and oppositional youth. Journal of autism and developmental disorders, 1-9.
Rapp, J. T., Vollmer, T. R., & Hovanetz, A. N. (2005). Evaluation and treatment of swimming pool avoidance exhibited by an adolescent girl with autism. Behavior Therapy, 36, 101–105.
* Rieske, R. D., Matson, J. L., May, A. C., & Kozlowski, A. M. (2012). Anxiety in Children with High-Functioning Autism Spectrum Disorders: Significant Differences and the Moderating Effects of Social Impairments. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 24(2), 167-180.
* Rodgers, J., Riby, D. M., Janes, E., Connolly, B., & McConachie, H. (2012). Anxiety and repetitive behaviours in autism spectrum disorders and Williams syndrome: a cross syndrome comparison. Journal of autism and developmental disorders, 42(2), 175 180.
* Ruta, L., Mugno, D., D’Arrigo, V. G., Vitiello, B., & Mazzone, L. (2010). Obsessive
compulsive traits in children and adolescents with Asperger syndrome. European child
& adolescent psychiatry, 19(1), 17-24.
* Russell, E., & Sofronoff, K. (2005). Anxiety and social worries in children with Asperger syndrome. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 39, 633–638.
* Schroeder, J., Weiss, J., & Bebko, J. (2011). CBCL Profiles of Children and Adolescents with Asperger Syndrome: A Review and Pilot Study. Journal on Developmental Disabilities, 17(1), 26-37.
* Skokauskas, N., & Gallagher, L. (2012). Mental health aspects of autistic spectrum disorders in children. Journal of Intellectual Disability Research,56(3), 248-257.
* Solomon, M., Miller, M., Taylor, S. L., Hinshaw, S. P., & Carter, C. S. (2012). Autism symptoms and internalizing psychopathology in girls and boys with autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders,42(1), 48-59.
Sukhodolsky, D. G., Bloch, M. H., Panza, K. E., & Reichow, B. (2013). Cognitive behavioral therapy for anxiety in children with high-functioning autism: a meta- analysis. Pediatrics, 132(5), 1341-1350.
* Szatmari, P., Archer, L., Fisman, S., Streiner, D. L., & Wilson, F. (1995). Asperger's syndrome and autism: Differences in behavior, cognition, and adaptive
functioning. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(12), 1662-1671.
* Thede, L. L., & Coolidge, F. L. (2007). Psychological and neurobehavioral comparisons of children with Asperger’s disorder versus high-functioning autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(5), 847-854.
* Tonge, B. J., & Einfeld, S. L. (2003). Psychopathology and intellectual disability: The Australian child to adult longitudinal study. International review of research in mental retardation, 26, 61-91.
* van Steensel, F. J., Bögels, S. M., & de Bruin, E. I. (2013). Psychiatric comorbidity in children with Autism Spectrum Disorders: a comparison with children with ADHD. Journal of child and family studies, 1-9.
* van Steensel, F. J. A., Bögels, S. M., & Dirksen, C. D. (2012). Anxiety and Quality of Life: Clinically Anxious Children With and Without Autism Spectrum Disorders
Compared. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 41:6, 731-738, DOI: 10.1080/15374416.2012.698725
van Steensel, F. J. A., Bögels, S. M., & Wood, J. J. (2013). Autism spectrum traits in children with anxiety disorders. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 43(2), 361-370.
van Steensel, F. J. A., Bögels, S. M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 14, 302–317.
Verhulst, F. C., Verheij, F. & Ferdinand, R.F., (2007). Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie (2e ongewijzigde druk). Assen: Van Gorcum.
Tsai, L. Y. (2006). Diagnosis and treatment of anxiety disorders in individuals with autism spectrum disorder. In M. G. Baron, J. Groden, G. Groden, & L. P. Lipsitt (Eds.), Stress and coping in autism (pp. 388–440). New York: Oxford University Press.
* Weisbrot, D. M., Gadow, K. D., DeVincent, C. J., & Pomeroy, J. (2005). The presentation of anxiety in children with pervasive developmental disorders.Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology, 15(3), 477-496.
White, S. W., Oswald, D., Ollendick, T. & Scahill, L. (2009). Anxiety in children and
adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology Review, 29, 216-229.
* Williamson, S., Craig, J., & Slinger, R. (2008). Exploring the relationship between measures of self-esteem and psychological adjustment among adolescents with Asperger syndrome. Autism, 12(4), 391-402.
Wood, J. J., & Gadow, K. D. (2010). Exploring the nature and function of anxiety in youth with autism spectrum disorders. Clinical Psychology: science and practice. 14, 4, 281- 292.
* Wozniak, J., Biederman, J., Faraone, S. V., Frazier, J., Kim, J., Millstein, R., et al. (1997). Mania in children with pervasive developmental disorder revisited. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36(11), 1552-1559.
Zahn-Waxler, C., Klimes-Dougan, B. & Slattery, M. J. (2000). Internalizing problems of childhood and adolescence: Prospects, pitfalls, and progress in understanding the development of anxiety and depression. Development and Psychopathology, 12(03), 443-466.
