Projectverslag "Mag ik even uw aandacht" : Onderzoek doen naar aandacht en implementeren van een aandachtstraining voor mensen met hersenletsel in de ergotherapeutische revalidatie

Projectverslag

Afstudeerproject 2018-2019

‘Mag ik even uw aandacht?’

Onderzoek doen naar aandacht en i

Naam opdrachtgever: Henriëtte Blok & Anita de Vries-Uiterwaard Organisatie: De Hoogstraat Revalidatie

Studenten & studentnummer:

Melissa Benschop 500722175 Maxime van Dalen 500712355 Patricia van Horssen 500736418

Amsterdam, 10 januari 2019 Hogeschool van Amsterdam

Docentbegeleider: Paul van der Hulst

Aantal woorden:

2

Het copyright is van de Hogeschool van Amsterdam. De opdrachtgever kan vrij

beschikken over gemaakte werkstuk(ken) voor eigen gebruik. De opdrachtgever bepaalt bij de evaluatie of hij toestemming geeft om het werkstuk in het openbaar bestand van de Hogeschool van Amsterdam op te nemen.

3

Voorwoord

Voor u ligt het projectverslag behorende bij het afstudeerproject ‘Mag ik even uw aandacht’. Het project is in opdracht van de Hoogstraat Revalidatie te Utrecht uitgevoerd.

Wij willen Anita de Vries-Uiterweerd en Henriette Blok bedanken voor de begeleiding tijdens de uitvoering van het afstudeerproject.

Daarnaast bedanken wij Paul van der Hulst voor zijn begeleidende rol vanuit de Hogeschool van Amsterdam.

Wij hopen dat u dit projectverslag met plezier leest.

Melissa Benschop Maxime van Dalen Patricia van Horssen

4

Inhoud

Stap 1.2 - Onderwerpen selectie ... 9

Stap 2.1 - Onderwerp ... 9

Stap 2.2 - Begripsafbakening/theoretisch kader ... 9

2.2.1 Niet-aangeboren hersenletsel ... 9

2.2.2 Aandacht ... 10

2.2.3 Ergotherapie en aandachtsproblemen ... 11

Stap 2.3 - Informatie verzamelen ... 12

2.3.1 - Verantwoording informatiebronnen ... 13 2.3.2 Deelvraag 1 ... 15 2.3.3 Deelvraag 2 ... 15 2.3.4 Deelvraag 3 ... 16 2.3.5 Deelvraag 4 ... 17 2.3.6 Deelvraag 5 ... 22

2.3.7 Samenvatting verzamelde informatie ... 23

Stap 2.4 - Doelbepaling ... 26

Stap 2.5 - Programma van eisen ... 26

Stap 3.2 - Voorbereiding ... 26 3.2.1 Onderbouwing informatiebladen ... 26 Stap 3.3 Uitvoering ... 30 Stap 3.4 Toetsing ... 30 Stap 3.5 Vervolgacties ... 30 Hoofdstuk 3 - Discussie ... 31 Hoofdstuk 4 - Conclusie ... 33 Stap 4.1 - Conclusie ... 33 Stap 4.2 - Aanbevelingen ... 34 Literatuurlijst ... 35

Bijlage 1 - Interview Ergotherapeut de Hoogstraat ... 38

Bijlage 2 - Uitwerking interviews ... 40

Bijlage 3 - Inventarisatielijst cognitieve functies ... 51

Bijlage 4 - Uitwerking emails organisaties ... 52

Bijlage 5 - Format Evaluatieformulier Pilotfase ... 55

5

Deel A -

6

Samenvatting

Dit afstudeerproject stond in teken van aandachtsproblemen bij volwassenen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH). De ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie, werkzaam op de neurologie afdelingen, vroegen zich af:

Op welke wijze kunnen de ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie uniform aandachtstraining aanbieden aan volwassen revalidanten met NAH, gebaseerd op het meest recente wetenschappelijk bewijs?

Met behulp van het adviesmodel van De Bekker (2013) is er een cyclus doorlopen waarbij de huidige en gewenste situatie in kaart zijn gebracht. Het eindproduct en de aanbevelingen zijn hierop gericht.

Informatie is verzameld door middel van het doen van literatuuronderzoek, het afnemen van interviews bij ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie en het benaderen van andere revalidatiecentra omtrent het trainen van aandacht. De verkregen informatie is verwerkt tot een toepasbaar eindproduct voor in de praktijk.

Om uniformiteit te creëren binnen het ergotherapieteam zijn een aantal aanbevelingen gegeven, namelijk:

- Voor het verkrijgen van eenzelfde visie op aandacht wordt er aangeraden dat alle ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie werkzaam met NAH, de cursus Cognitieve Revalidatie Therapie van Hersenwerk volgen.

- Voor het creëren van uniformiteit en het vormgeven van het behandelproces zijn informatiebladen gericht op observatie en behandelingen gericht persoon, omgeving en taak gevormd (zie deel B). De informatiebladen geven handvatten voor de

invulling van een behandeling bij revalidanten met NAH.

7

Inleiding

Aandacht is van belang bij het waarnemen, denken, handelen en (her)leren van

vaardigheden. Bij patiënten met middelzwaar tot ernstig traumatisch hersenletsel komen aandachtsstoornissen frequent voor. Ongeveer 40% van de patiënten met een Cerebro Vasculair Accident (CVA) heeft in meer of mindere mate stoornissen en beperkingen in de aandachtsfuncties. Aandachtsproblemen komenook voor bij Multiple Sclerose (MS), de ziekte van Parkinson en bij personen na traumatisch hersenletsel (van Heugten, Bertens & Spikman, 2017) (Benedictus, Spikman & van der Naalt, 2010).

Volwassenen met hersenletsel geven aan dat aandachtsproblemen drie maanden na het opgelopen letsel beginnen af te nemen. Toch blijft er een grote groep personen bestaan die melden dat zij na twee jaar nog steeds aandachtsproblemen ervaren (van Schouwen, 2015). Binnen de Hoogstraat Revalidatie in Utrecht wordt er gewerkt met aandachtsproblematiek bij de doelgroep neurologie. Onder de ergotherapeuten is de vraag ontstaan hoe het best uniform te werken met aandachtsproblematiek bij volwassenen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Dit was de aanleiding van dit afstudeerproject voor studenten van de Hogeschool van Amsterdam (HvA).

De doelstelling van dit afstudeerproject is om aan de hand van het adviesmodel van De Bekker (2013) een adviesrapport te schrijven op ergotherapeutisch niveau. Er is gebruik gemaakt van Evidence Based Practice (EBP) op het gebied van aandachtstraining bij volwassenen met NAH.

De doelgroep NAH is complex van aard, doordat geen enkele revalidant precies hetzelfde letsel heeft met de daarbij behorende gevolgen. De ergotherapeut moet maatwerk leveren. Het eindproduct sluit aan bij de beroepscompetenties ‘inventariseren en analyseren’, ‘behandelen en begeleiden’ en ‘ondersteunen en versterken’, omdat het eindproduct

ondersteuning biedt in de uitvoering van het behandelproces. Het eindproduct is gebaseerd op evidence en richt zich tot alle ergotherapeuten van de neurologie teams. De uitkomsten kunnen resulteren in het uniform werken, wat ten goede komt voor de kwaliteit van zorg (Verhoef & Zalmstra, 2013).

8

Hoofdstuk 1 - Methode

Werkwijze

Om tot antwoord te komen op de hoofdvraag is er gebruik gemaakt van het adviesmodel van De Bekker (2013). Dit is een spiraalmethode, die door terugkerende fases gefocust is op het waarborgen en bewaken van de kwaliteit. Defases‘aanloop’, ‘programma ontwikkeling’ en ‘uitvoering’ worden doorlopen en dienen als leidraad voor het project (de Bekker, Eliens, de Haan, Schouten & Wigboldus, 2013). Het adviesmodel is geschikt, omdat het gaat om een kwaliteitsbevorderingsproject. Het model dient als leidraad voor het komen tot een

adviesrapport met aanbevelingen voor de Hoogstraat Revalidatie en geeft structuur bij het schrijven van dit projectverslag. Het model zet aan tot evalueren wat van belang is om tot een toepasbaar product te komen, om de kwaliteit van zorg te bevorderen.

Figuur 1: Adviesmodel De Bekker (de Bekker et al., 2013)

Stap 1.1 - Start

Informatie Hoogstraat

De Hoogstraat Revalidatie is een medisch specialistisch revalidatiecentrum voor jong en oud, waar gestimuleerd wordt de zelfredzaamheid te vergroten en op deze manier mee te kunnen doen in de maatschappij. De visie van De Hoogstraat Revalidatie is om een toonaangevende organisatie te zijn voor specialistische revalidatie. Ze streven naar landelijke bekendheid voor succesvolle integratie van patiëntenzorg, innovatieve projecten en kennisontwikkeling door wetenschappelijk onderzoek. De kennis en ervaring wordt getoetst, gedeeld en gebruikt om jong en oud verder te helpen en te ondersteunen bij het geven van gerichte informatie, behandeling en (technische) aanpassingen.

Daarnaast heeft het revalidatiecentrum een HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) keurmerk (De Hoogstraat Revalidatie, 2018).

Het ergotherapieteam bestaat uit vier afdelingen. Twee hiervan zijn neurologie-afdelingen onderverdeeld in Neuro A en Neuro B. Neuro A behandelt revalidanten met NAH, waar Neuro B vooral revalidanten met een CVA behandelt. Het eindproduct is gericht op beide neurologieteams.

Voorafgaand aan dit afstudeerproject is er een klein kwaliteitsonderzoek gedaan onder ergotherapeuten van de neurologieteams van de Hoogstraat Revalidatie. Uit het onderzoek kwam naar voren dat er bij geen van de ondervraagde ergoherapeuten een effectieve methode bekend is. Dit resulteerde in het ontstaan van een vraagstuk omtrent uniformiteit bij het trainen van aandacht bij volwassen met NAH (Benschop, 2018).

9

Stap 1.2 - Onderwerpen selectie

In samenspraak met de opdrachtgever en de docent is het onderwerp tot stand gekomen met de daarbij behorende probleembeschrijving, doelstelling en projectvraagstelling.

Probleembeschrijving

Er is geen uniformiteit onder ergotherapeutenomtrent aandachtstraining voor aandachtsproblemen bij volwassenen met NAH in De Hoogstraat Revalidatie.

Doelstelling

Op 10 januari 2019 is er een adviesrapport met aanbevelingen tot implementatie

geschreven over aandachtstraining bij volgehouden en gerichte aandacht voor volwassen revalidanten met NAH, op basis van EBP, voor ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie.

Projectvraagstelling

Op welke wijze kunnen de ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie uniform aandachtstraining aanbieden aan volwassen revalidanten met NAH, gebaseerd op het meest recente wetenschappelijk bewijs?

Stap 2.1 - Onderwerp

Er is verdieping in het onderwerp gezocht door in gesprek te gaan met de opdrachtgever en literatuur te lezen omtrent aandacht. Hierbij is gebruik gemaakt van de literatuur die wordt aangeboden in de Cognitieve Revalidatie Therapie cursus. Daarnaast zijn ook de richtlijnen Cognitieve Revalidatie Niet-aangeboren Hersenletsel (2007) en Neuropsychologische Revalidatie (2017) gebruikt. Met behulp van onder andere deze literatuur is een informatief stuk geschreven omtrent aandacht.

Stap 2.2 - Begripsafbakening/theoretisch kader

Binnen het project is ervoor gekozen om enkele begrippen af te bakenen. Zo is er voor de doelgroep volwassenen (18 jaar en ouder) gekozen, omdat dit de aanwezige doelgroep is binnen de setting. Daarnaast is er voor gekozen om NAH niet af te baken op één specifiek ziektebeeld. Neuro A en Neuro B behandelen verschillende ziektebeelden en willen hier graag uniform in werken. Hierdoor zijn alle vormen van NAH geïncludeerd in dit project. De begrippen NAH en aandacht zijn gedefineerd om een theoretisch kader te vormen omtrent deze begrippen, wat zal dienen als basis voor de onderbouwing van dit project.

2.2.1 Niet-aangeboren hersenletsel

NAH is schade aan de hersenen die in twee soorten groepen verdeeld kan worden (Hersenstichting, 2018):

- Traumatisch hersenletsel

Traumatisch hersenletsel is het letsel wat ontstaat door een oorzaak buiten het lichaam. Oorzaken met traumatische achtergrond kunnen zich resulteren in

gevolgen met schedelletsel en zonder schedelletsel. Voorbeelden van gevolgen met schedelletsel zijn het binnendringen van bot gedeeltes met als gevolg van

schedelbreuk of van voorwerpen zoals bijvoorbeeld een kogel, steekwapen of

ijzeren voorwerp. Voorbeelden van gevolgen zonder schedelletsel zijn gevallen zoals (verkeers)trauma, een val, zwaar voorwerp tegen het hoofd, klap tegen het hoofd en shaken baby-syndroom.

10 - Niet-traumatisch hersenletsel

Niet-traumatisch hersenletsel ontstaat door een proces wat plaatsvindt binnen het lichaam. CVA in de vorm van een herseninfarct of hersenbloeding zijn hier

voorbeelden van. Andere voorbeelden zijn infecties (hersenen en hersenvliezen), gezwel, tumor, vergiftiging (drugs/alcohol), epilepsie, waterhoofd,

stofwisselingsaandoeningen en zuurstofgebrek naar aanleiding van een hartstilstand, bijna-verdrinking, afsluiting luchtpijp en rookvergiftiging.

2.2.2 Aandacht

Aandacht is niet één functie. Het is een verzameling van neurale mechanismen die tot doel hebben informatie te selecteren voor bewuste verwerking en de verwerking van de

geselecteerde informatie optimaal te laten verlopen (Bakker, 2007). Aandacht is vereist voor alle andere cognitieve processen.

Posner en Peterson (1990) stellen dat aandacht een hersennetwerk is met drie interactieve subsystemen het sensorische oriëntatiesysteem, het waakzaamheidsysteem en het

executieve aandachtssysteem. Hierbij heeft ieder subsysteem een andere functie. Het sensorische oriëntatiesysteem reguleert de richting van de aandacht. Het

waakzaamheidsysteem reguleert de waakzaamheid (alertheid en arousal). Ten slotte het executieve aandachtssysteem die de aansturing van de aandacht reguleert (van Schouwen, 2015).Psychologen hanteren vaak deze benadering van aandacht. Ergotherapeuten binnen de Hoogstraat Revalidatie daarentegen hanteren Sohlberg en Mateer (1989) qua

benadering. Deze hebben een klinisch model voor aandacht omschreven.Het model bestaat uit vijf niveaus:

- gerichte aandacht (focused attention) - volgehouden aandacht (sustained attention) - selectieve aandacht (selective attention) - wisselende aandacht (alternating attention) - verdeelde aandacht (divided attention)

Het is als het ware een beschrijving van een hiërarchie in aandacht, van basaal niveau van verwerken naar een hoger verwerkingsniveau. Hersenletsel kan alle niveaus van aandacht beïnvloeden (van Schouwen, 2015).

Gerichte aandacht

Gerichte aandacht is de focus leggen op één taak, punt of functie, en hierbij laat men zich niet afleiden door onbelangrijke omgevingsprikkels. De ontvangen prikkels (auditieve,

visuele en tactiele) kan men onderscheiden van elkaar (van Schouwen, 2015) (Boelen et al., 2007).

Volgehouden aandacht

Volgehouden aandacht is het vermogen om de aandacht een langere tijd (meer dan één minuut) vol te houden (Boelen et al, 2007). Volgehouden aandacht is het vermogen wakker te zijn (van Schouwen, 2015).

Selectieve aandacht

Selectieve aandacht omschrijft het elimineren van prikkels die niet relevant zijn vanuit interne en externe factoren (van Schouwen, 2015).

Wisselende aandacht

Wisselende aandacht is het vermogen om aandacht van het één naar het ander te verplaatsen (taak, object en handeling). Dit betreft zowel externe stimuli als interne verwerkingsprocessen (van Schouwen, 2015).

11 Verdeelde aandacht

Het vermogen om snel te reageren op meer dan één taak tegelijkertijd, zowel automatische en bewuste taken afwisselen (Boelen et al., 2007).

Aandacht beïnvloedt het vermogen om feiten te onthouden. Het is de basis voor het denken en het oplossen van problemen. Als de aandacht vermindert, dan verloopt de

informatieverwerking moeizaam. Dat kan leiden tot verminderd begrip van informatie en verkeerd gebruik door de hersenen. Het is dus van belang de aandacht te optimaliseren voordat gewerkt kan worden met meer complexe denkprocessen (van Schouwen, 2015). Neglect is een vorm van aandachtsproblematiek na hersenletsel die de ergotherapeuten behandelen binnen de Hoogstraat. Bij neglect wordt één lichaamshelft of een deel van de omliggende ruimte verwaarloosd. De revalidant is zich hier niet van bewust (Hersenstichting, 2018). Dit project is afgebakend door de nadruk te leggen op gerichte, volgehouden,

selectieve, wisselende en verdeelde aandacht. Het aandachtsprobleem ‘neglect’ is niet betrokken bij dit project, omdat anders de omvang van dit project te groot zou worden.

2.2.3 Ergotherapie en aandachtsproblemen

Als de revalidant met NAH in behandeling komt bij een ergotherapeut zou als

ergotherapeutisch model het Person-Enviorment-Occupation Performance (PEOP) model gebruikt kunnen worden. Dit om de revalidant in kaart te brengen en het behandelproces te ondersteunen. Het model richt zich op de factoren die relevant zijn voor het handelen en tevens voor de deelname aan het maatschappelijk leven. Het biedt de ergotherapeut middelen voor interventie. Het model is continu in wisselwerking tussen de revalidant, activiteit en de omgeving (Le Granse, Logister-Proost & Op de Beeck, 2012).

Het handelen wordt niet alleen bepaald door het uitvoeren van taken, activiteiten en rollen, maar ook door de persoon en de omgeving. Handelen en participatie vinden altijd in een bepaalde context plaats en bepalen uiteindelijk het welzijn en de kwaliteit van leven van de persoon, groep of populatie. De structuur van het model ondersteunt de ergotherapeut bij het behandelproces, waarbij de doelen ter verbetering van welzijn en kwaliteit van leven binnen de gegeven mogelijkheden bereikt worden (Le Granse et al., 2012).

12

Tabel 1: Invulling PEOP-model

De ergotherapeut kan op al de facetten van het PEOP model insteken bij een volwassene met NAH en aandachtsproblemen, om toe te werken naar een persoonlijke fit waarbij

Performance, Occupation en Participation tot stand komen (Le Granse et al., 2012).

Zodra deze fit niet optimaal is, kan de Quality of Life worden aangetast. Problematiek rondom aandacht kan zorgen voor belemmeringen binnen dagelijkse activiteiten op het gebied van wonen, werken en vrijetijdsbestedingen. Als de vergelijking wordt gemaakt met de Quality of Life van CVA-revalidanten met dat van ‘gezonde’ personen, blijkt dat de Quality of Life bij de CVA-revalidanten significant verminderd is (Cerniauskaite et al., 2012). De fit bij deze revalidanten is dus niet optimaal. Verminderde cognitieve vaardigheden zijn hier de grootste oorzaak van. Daarbij blijkt uit het onderzoek van Lynch et al. (2008) dat

problematiek rondom sociale en cognitieve vaardigheden een groter negatief effect hebben op de Quality of Life dan problematiek rondom mobiliteit. Behandelingen gericht op

verminderde sociale en cognitieve vaardigheden blijken dus relevant te zijn voor

revalidanten als het gaat om het verbeteren van de algehele well-being en de optimale fit.

Stap 2.3 - Informatie verzamelen

Het afstudeerproject is gericht op kwaliteitsbevordering. In de onderzoeksfase is onder andere met behulp van interviews bij ergotherapeuten binnen De Hoogstraat Revalidatie en bij andere organisaties informatie verzameld om de gewenste situatie in kaart te brengen. Aan de hand van EBP is meer informatie verzameld om de gewenste situatie te kunnen onderbouwen vanuit de literatuur.

13 De verwachting van de projectleden is dat er verbetering optreedt omtrent uniform werken, als de ergotherapeuten met behulp van dezelfde informatie de individuele behandelingen vorm geven. Hierdoor kan de kwaliteit van zorg toenemen, wat ten goede komt aan de revalidant.

Om de hoofdvraagstelling te kunnen beantwoorden zijn er deelvragen opgesteld. Deze deelvragen zijn schematisch weergegeven in onderstaande tabel. In de tabel staat tevens vermeld op welke manier de deelvraag wordt beantwoord en waar de uitwerking in het verslag beschreven staat. In paragraaf 2.3.1 staat de verantwoording beschreven waarom er gekozen is voor de verschillende informatiebronnen en hoe die informatiebron is uitgewerkt.

Tabel 2: Deelvragen

2.3.1 - Verantwoording informatiebronnen

Naast het vergaren van informatie vanuit verschillende interviews, wordt het eindproduct ook ondersteund door drie uitgevoerde literatuuronderzoeken. Binnen de literatuuronderzoeken werden er verschillende bronnen zoals wetenschappelijke artikelen, boeken en scripties verzameld. De literatuuronderzoeken binnen dit project hebben zich verdiept in drie verschillende vragen, namelijk:

- Hoe beïnvloedt hersenletsel het dagelijks leven van een revalidant?

- Wat zijn de ervaringen in het aanbieden van een mindfulness-based interventie bij volwassenen met niet-aangeboren hersenletsel?

- Welke effectieve ergotherapeutische interventies zijn er toepasbaar voor het trainen van aandacht bij revalidanten met NAH?

14 De projectleden wilden vanuit meerdere perspectieven het onderwerp aandacht benaderen. Op deze manier is er gekozen voor de revalidant en welke interventies een ergotherapeut kan toepassen binnen de behandeling.

Interviews (semi-gestructureerd)

Het resultaat is een adviesrapport geworden voor de ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie. Het is gebaseerd op de wensen van deze therapeuten. Er is gekozen voor een semi-gestructureerd interview met open vragen om informatie te verzamelen over het werken met volwassenen met NAH en aandachtsproblemen. Een semi-gestructureerd interview geeft, naast de open vragen de mogelijkheid tot doorvragen. Een houvast aan de topics zorgt ervoor dat er tijdig terug gepakt kan worden naar het onderwerp als er

afgedwaald wordt (Ritchie & Lewis, 2003).

Er zijn ongeveer vijftien ergotherapeuten werkzaam op de neurologie-afdelingen. De meeste ergotherapeuten werken parttime, waardoor er is gekozen voor het interviewen van acht ergotherapeuten. Om een goed beeld te krijgen van de wensen van de therapeuten, is er een selectie gemaakt. Wenselijk was om per te interviewen afdeling vier ergotherapeuten. Vervolgens is er gekeken naar de ervaring op het gebied van NAH, door middel van de werkervaring en de wel of niet gevolgde cursus Cognitieve Revalidatie Therapie van Hersenwerk.

Tijdens het voorbereiden van de interviews is er gebruik gemaakt van het Canadian Performance Process Framework (CPPF). Dit framework gaf een heldere structuur. Het CPPF is gericht op veranderingen aanbrengen van de uitvoering in het handelen (van Hartingsveldt & Piškur, 2012). De vragen waren gekoppeld aan een topic. Het is voor de projectleden een richtlijn geweest om vragen op te stellen die het werk van de ergotherapeut in kaart kunnen brengen (zie bijlage 1).

In gesprek met organisaties

Om een breder beeld te krijgen van wat ergotherapeuten in heel Nederland doen omtrent aandachtstraining, werden ook zij benaderd. Er zijn voorkeuren voor het benaderen van bepaalde organisaties door de opdrachtgever uitgesproken. Bij alle organisaties speelden, net als bij De Hoogstraat Revalidatie, tijd een rol in de bereidheid om mee te werken. Hierdoor is er gekozen voor een email met drie vragen. Aan de hand van de antwoorden is er bij sommige instellingen om verduidelijking gevraagd via de mail. De vragen waren als volgt:

● Past u aandachtstraining toe in de ergotherapie behandelingen (naast neglect training)? Zo ja, welke training?

● Traint u aandacht als een apart doel of meerdere doelen ineen?

● Test u (gerichte, volgehouden, selectieve en wisselende) aandacht wel eens? Zo ja, op welke manier/methode?

Overige literatuur

Naast het uitvoeren van literatuuronderzoeken, het afnemen van interviews en het voeren van gesprekken met organisaties, is er ook informatie vergaard uit overige literatuur.

15

2.3.2 Deelvraag 1

Hoe beïnvloedt hersenletsel het dagelijks leven van een revalidant?

Het onderzoek voor deelvraag 1 dient als informatieve ondersteuning voor het project. Het is van belang dat een behandelend ergotherapeut beseft op welke wijze en binnen welke gebieden het dagelijks leven beïnvloed kan worden, zodat de behandelingen hierop aangepast kunnen worden.

Het dagelijkse leven van een revalidant kan namelijk op verschillende manieren beïnvloed worden. Veranderingen binnen sociale, cognitieve en fysieke vaardigheden kunnen zowel negatieve als positieve invloed hebben op de Quality of Life. Problematiek rondom aandacht kan zorgen voor belemmeringen binnen dagelijkse activiteiten op het gebied van wonen, werken en vrijetijdsbestedingen. In welke mate deze problematiek zich voordoet hangt af van de grootte, de locatie en de ernst van het hersenletsel (Draper & Ponsford, 2008). Uit het onderzoek van Cerniauskaite et al. (2012) blijkt dat wanneer de Quality of Life van CVA-revalidanten vergeleken wordt met dat van ‘gezonde’ personen, de Quality of Life van de CVA-revalidanten significant verminderd is. Een ergotherapeut richt zijn tijdens de behandelingen op het vergroten van de optimale fit bij de revalidant kijkend naar het PEOP-model (zie figuur 2).

Op fysiek gebied zijn belemmeringen zoals krachtsverlies, verlamming, dysartrie,

verminderd vermogen voor gezichtsuitdrukkingen voorbeelden (Cerniauskaite et al., 2012). Kijkend naar verminderingen binnen de sociale vaardigheden heeft de revalidant negatieve ervaringen met verminderd spraakvermogen, oncontroleerbare emoties en afhankelijk zijn van een mantelzorger of hulpverleners. Dit leidt tot wederzijds onbegrip tussen de revalidant en sociale omgeving waardoor breuken in relaties kunnen ontstaan (Lynch et al., 2008). Op cognitief gebied wordt problematiek rondom geheugen, aandacht, taal en oriëntatie

regelmatig ervaren (Gentry, Wallace, Kvarfordt & Lynch, 2008).

2.3.3 Deelvraag 2

Wat zijn de ervaringen in het aanbieden van een mindfulness-based interventie bij volwassen met NAH?

Bij een korte zoektocht op het internet kwam mindfulness naar voren als het gaat om het verbeteren van de zelfregulatie van de aandacht (Schurink, 2009). Door de brede

omschrijvingen van aandacht was het interessant om te onderzoeken hoe mindfulness wordt toegepast in de gezondheidszorg en of dit veranderingen in het functioneren teweeg brengt bij volwassenen met NAH waarbij aandachtsproblemen aan de orde zijn.

In het literatuuronderzoek zijn een aantal ervaringen naar voren gekomen. De belangrijkste worden hieronder beschreven.

Ulrichsen et al. (2016) beschrijven dat een interventie gericht op mindfulness vermoeidheid kan verminderen bij mensen die vermoeidheidsklachten ervaren ten gevolge van een CVA of traumatisch hersenletsel.

Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) interventie geeft een positieve verandering op het gebied van vermoeidheid, mentale vermoeidheid, mentaal herstel, traagheid van denken en gevoeligheid voor stress (Johansson, Bjuhr & Ronnback, 2012).

Niraj, Wright & Powell (2018) onderzochten de beleving en ervaringen van deelnemers omtrent het volgen van een mindfulness-based interventie in een groep. Over het algemeen waren de deelnemers positief over mindfulness. Voordelen die werden genoemd zijn

16 Een mindfulness-based interventie kan aandachtstekorten verlichten doordat de stimulus van over-selectiviteit wordt verminderd na het toepassen van mindfulness bij mensen met traumatisch hersenletsel (McHugh & Wood, 2013).

Azulay, Smart, Mott & Cicerone (2013) noteren verbeteringen in de waargenomen self-efficacy van deelnemers op emotionele en cognitieve symptomen. Met name de self-efficacy, volgehouden aandacht en werkgeheugen verbeterden. De deelnemers waren beter in staat probleemoplossend te oriënteren na de interventie.

Gericht op depressieve symptomen als gevolg van hersenletsel, kan een mindfulness interventie een klein effect hebben (Bédard et al., 2014).

2.3.4 Deelvraag 3

Welke effectieve ergotherapeutische interventies zijn er toepasbaar voor het trainen van aandacht bij revalidanten met NAH?

Op basis van acht artikelen afkomstig uit Amerika, Australië en Zweden kan er gezegd worden dat aandachtstraining effectief is bij volwassenen met NAH.

De volgende effectieve ergotherapeutische interventies zijn toepasbaar voor het trainen van aandacht bij revalidanten met NAH:

- Strategietraining

- Attention Process Training (APT) - Gerichte handelingstraining

Hierbij is strategietraining het meest effectief. Gevolgd door de APT en daarna de gerichte handelingstraining.

Strategietraining is een effectieve methode volgens Bartfai et al. (2014), Dymowski et al. (2014), Connor et al. (2016) en Michel et al. (2006). Hier is echter weinig beschreven wat voor soort strategietraining er toegepast wordt.

De APT is een computergestuurd programma. Het is een effectief bewezen methode voor volwassenen met licht hersenletsel, waarbij aandacht getraind wordt. De methode is

gebaseerd op de aandachtshiërarchie van Sohlberg en Mateer (1989). Er zijn verschillende oefeningen mogelijk op de computer. Het programma onthoudt waar de revalidant gebleven is. Het programma houdt bij of er vooruitgang is door middel van een korte test aan het einde van de sessie. De test vraagt naar de mening van de cliënt, deze informatie is dus subjectief en is daardoor minder betrouwbaar. Eveneens is de APT in het Engels

geschreven.

Bij de APT training hoort ook een APT-test. Dit is een andere test dan die na elke sessie afgenomen wordt. De APT-test test op gerichte, volgehouden en selectieve aandacht door middel van luisterfragmenten. Hierbij moeten de revalidanten opdrachten doen (Dymowski et al, 2016).

Gerichte handelingstraining is duidelijk effectief voor een specifieke handeling. Als een revalidant regelmatig oefent met autorijden, zal dit verbeteren. Echter is er geen sprake van verbetering op andere aandachtstaken als er maar één doel getraind wordt.

17

2.3.5 Deelvraag 4

Hoe kijken de ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie aan tegen de onderwerpen: visie op aandacht, observaties, onderbouwing, interventies, aandachtstraining,

multidisciplinair samenwerken, wensen?

Het doel was om acht ergotherapeuten te interviewen. Dit is niet gelukt doordat er geen tijd vrij gemaakt kon worden vanuit de organisatie voor de interviews. In totaal zijn er zes ergotherapeuten geïnterviewd tijdens een lunchgesprek. De uitwerkingen zijn te vinden in bijlage 2. Dit was het hoogst haalbare resultaat in verband met het feit dat de

ergotherapeuten geen tijd vanuit de organisatie kregen om deel te nemen aan het interview. Om de interviewtijd met de ergotherapeuten optimaal te benutten, is ervoor gekozen om vooraf met de opdrachtgever een proefinterview te doen. Naar aanleiding van de feedback en de ervaring is er kritisch naar de interviewvragen gekeken en zijn deze wat aangepast. De ergotherapeuten die wilde meewerken aan het interview hebben allemaal een informed consent formulier ingevuld en ondertekend.

Tijdens het interview is er gebruik gemaakt van een geluidsopname, deze is gebruikt om de interviews uit te werken. De uitwerking van de interviews is naar alle ergotherapeuten gemaild ter beoordeling op waarheid en correctheid.

Transcriptie van de gegevens is gedaan door topics te selecteren. Er zijn keywords uit zinnen vanuit de uitwerking van de interviews op post-its geschreven. Vervolgens zijn de post-its geclusterd tot nieuwe topics. Op deze manier werd het de projectleden duidelijk om welke topics het zou gaan en is aan de hand van de topics een profielschets gemaakt van de ergotherapeuten die werkzaam zijn binnen de neurologieteams.

Grafiek 1: Interviews overzicht

Profielschets

Visie op aandacht

De geïnterviewde ergotherapeuten benoemen allemaal dat aandacht een breed begrip is en de basis is voor de cognitieve opbouw. Overkoepelend wordt de cognitieve

driehoek/piramide door de ergotherapeuten benoemd. Deze driehoek/piramide geeft de ergotherapeuten houvast als het gaat om het kaderen van de aandachtsproblemen.

18 Veelgenoemde items omtrent aandacht zijn:

- De verschillende vormen van aandacht - Alertheid

- Focussen - Concentratie

- Wakker kunnen blijven - Arousal

- Met afleiding om kunnen gaan - Filteren

- Neglect

De visie die gevormd is over aandacht komt voort uit verschillende informatiebronnen. Zo vertelde geïnterviewde 5 vooral kennis te halen uit het sparren met collega’s en gebruik te maken van de boeken van Hersenwerk, terwijl geïnterviewde 6 kennis toepast vanuit opgedane uit stage en werkervaring.

Daarnaast heeft de cursus Cognitieve Revalidatie Therapie, die drie van de zes geïnterviewde ergotherapeuten hebben gevolgd, ook voor visievorming gezorgd. In de cursus wordt een cognitieve hiërarchie uitgelegd. Deze is ook te vinden in het boek van van Schouwen (2015): Cognitieve revalidatie therapie, ergotherapeutische diagnostiek.

Figuur 3: Cognitieve hiërarchie (van Schouwen, 2015).

In de hiërarchie wordt beschreven dat aandacht aan de basis staat van alle cognitieve executieve processen. Hier kan onderscheid worden gemaakt in gericht, volgehouden, selectieve, wisselende en verdeelde aandacht. Als er aandacht aanwezig is kan de

informatieverwerking plaatsvinden, gevolgd door het geheugen en als laatste de executieve processen.

“Deel 1 gaat over diagnosticeren, hieruit haal ik vooral wat meer structuur in de

diagnostiek. Ik let erop dat ik alle componenten van cognitie observeer. Wat mij getriggerd heeft in de cursus, is om te kijken naar waar het letsel zit en wat kan ik daardoor

verwachten. Een eye opener was dat medicatie veel invloed kan hebben, hier ben ik alerter op geworden.

Deel 2 en 3 gaan over de benadering en behandeling. Zo probeer ik altijd het cognitieve gedragsniveau te bepalen, hoe je iemand benaderd en hoe iemand leert. Wat je van iemand kan verwachten, dat was nooit mijn vertrekpunt, en nu na de cursus wel meer.” (Interview 3)

19 Observatie

Aandachtsproblematiek wordt met name door de ergotherapeuten in kaart gebracht door het uitvoeren van observaties.

“Eigenlijk begint onze eerste observatie al de dag na opname en soms al op de dag van opname als je de rolstoel komt aanmeten.” (Interview 2)

Observatiemomenten in de beginfase zijn de ADL-check (algemene dagelijkse levensverrichtingen) en de ochtendactiviteiten training (OAT). Aandacht is altijd een onderdeel tijdens deze observatiemomenten.

Gedurende het revalidatieproces breiden de observatiemomenten zich uit tijdens de therapiemomenten. Zo worden af en toe pen- en papiertaken toegepast of vindt er een keukenopdracht plaats. De observaties die de ergotherapeuten uitvoeren omvatten meerdere componenten omtrent het cognitief functioneren.

“Ik voer observaties uit om te observeren op welke wijze revalidanten handelingen en taken uitvoeren.” (Interview 4)

De observaties worden door de ergotherapeuten als waardevol geacht, omdat het soms lang kan duren voordat er bij een revalidanteen neuropsychologisch onderzoek (NPO)

afgenomen wordt (Interview 2). De observaties worden gebruikt om het gedragsniveau te bepalen waarop verdere behandelng wordt gebaseerd.

Onderbouwing

Uit de interviews kwam naar voren dat er niet specifiek op één soort aandacht getraind wordt, maar dat aandachtsproblemen onderdeel van het geheel zijn bij het in kaart brengen van de algehele cognitie.

Er zijn meerdere ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie die de Inventarisatielijst Cognitieve Functies van Hersenwerk in gedachte houden bij een observatie. Deze lijst (zie bijlage 3) omvat een schematische weergave van cognitieve functies. Zo kunnen de ergotherapeuten goed in de gaten houden waar de revalidant problemen ondervindt op het gebied van cognitie.

“Valt me nu iets heel groots op? Of als iets me heel groots opvalt, dan kijk ik waar in het lijstje kan ik hem dan ongeveer plaatsen.” (Interview 1)

Wel wordt ook aangegeven dat er af en toe wat ‘natte vinger werk’ wordt toegepast. De behandeling is op dat moment niet onderbouwd met een bron.

De specifieke tools die naar voren kwamen die wel onderbouwd zijn, betreffen de ReHaCom, Focumix opdrachten en overige pen en papier taken.

ReHaCom is een computerprogramma met daarop verschillende spellen gericht op de cognitie. Dit programma heeft ook oefeningen gericht op de aandacht.

“Rehacom gebruik ik in de neglect groep maar kan kan ook in individuele therapieën gebruikt worden.” (Interview 6)

De Focumix opdrachten zoals symbolen zoeken, verbindingslijnen en woordzoeker worden gebruikt in de behandelingen. Ook overige pen en papier taken worden toegepast ter observatie of als oefening.

20 Interventies

Na het verzamelen van informatie vanuit observaties of door het gebruik maken van instrumenten, gaan de ergotherapeuten door met het behandelproces.

Neuropsychologisch Onderzoek (NPO)

De informatie die vanuit de observaties vergaard is, wordt aangevuld met de resultaten vanuit het NPO. In hoeverre hier actief mee aan de slag gegaan wordt is echter afhankelijk van de ergotherapeut. Aangezien de NPO-resultaten regelmatig een tijd op zich laten wachten, gaan de therapeuten in de tussentijd zelfstandig aan de slag met de revalidant, door te observeren en te trainen. Een aantal therapeuten zien de NPO-resultaten als extra verdiepingsslag en als aanvulling op eigen bevindingen.

“Soms geeft de uitslag van het NPO nog wel wat meer verdieping omdat soms je observaties globaal zijn. Dan zie je wel dat er iets op het gebied van aandacht niet

helemaal lekker loopt en als dan uit het NPO blijkt dat dat stukje aandacht goed gaat maar op dat stukje aandacht daar valt iemand bij die en die taak op uit, dan kun je soms in je therapie net iets gerichter oefenen.” (Interview 2)

Daarbij helpt de informatie volgens een aantal therapeuten bij het lokaliseren van het probleem in de hersenen en helpt het bij het opstellen van een verder behandelplan. Aandacht trainen

Vrijwel alle therapeuten geven aan dat problemen rondom aandacht niet als losstaand doel te trainen zijn. Aandacht wordt volgens de therapeuten samen met andere doelen tegelijk getraind aangezien het ‘lastig’ is om de behandeling op het specifieke en ‘vage’ onderwerp te richten.

“Aandacht is de basis van al het cognitieve functioneren. Aandacht is altijd een factor in de basis of bij complexe aandacht. Dus als iemand drie dingen tegelijk aan het doen is en er komt een vierde afleider bij kan dat dan nog of is dat dan de grens. En het doel is altijd gerelateerd aan de grens wat iemand moet kunnen in het dagelijks leven.” (Interview 2) Wat de therapeuten hierbij belangrijk vinden is dat elke behandeling persoonsgebonden is en gericht is op ieder individu met eigen doelen en beperkingen. Dit doen de therapeuten door bijvoorbeeld rekening te houden met de belastbaarheid van de revalidanten of door aanpassingen te maken in de omgeving.

Daarbij is neglect training een onderwerp wat regelmatig terugkomt tijdens de interviews. Dit soort type training wordt wel toegepast binnen de Hoogstraat.

Multidisciplinair samenwerken

Bij het onderwerp ‘multidisciplinair’ dat uit de interviews naar voren kwam, is er een onderscheid te maken in ‘overleggen’ en ‘teamtaken’.

21 Overleggen

Er kwam duidelijk naar voren dat veel ergotherapeuten het COOR (cognitief overleg over revalidant), dat er om de week is en het wekelijkse OOR (overleg over revalidant), belangrijk vinden. Naar aanleiding van een casus omtrent het opbouwen van arousal benoemt de geïnterviewde het volgende:

“Dat is dus iets wat je in het team heel expliciet moet afstemmen, want als ik dat in stapjes van 5 minuten doe en prikkelarm en de fysiotherapeut neemt iemand mee naar beneden en gaat in de oefenzaal oefenen en ik ben nog op de kamer aan het oefenen om de prikkels zoveel mogelijk te verminderen. Dat het dus ook belangrijk is om daar onderling over af te stemmen. Daarom zijn die cognitief overlegjes denk ik ook zo belangrijk.” (Interview 2)

Bij het COOR zijn geen fysiotherapeuten en artsen aanwezig. Tijdens het OOR zijn wel alle disciplines aanwezig. De psycholoog leidt dit overleg en vertelt in deze overleggen ook de uitslag van het NPO. Tijdens deze overleggen is er de mogelijkheid voor de ergotherapeuten om vragen neer te leggen bij collega’s. Er is echter geen terugkoppeling naar collega’s die niet aanwezig zijn tijdens deze overleggen en kunnen hun vragen dus alleen via een andere collega overbrengen.

Bij de afdeling Neuro B is het neglect een veel besproken onderwerp. Bij de afdeling Neuro A is een veel terugkerend onderwerp de (gedrags)aanpak omtrent de revalidant.

Teamtaken

Bij beide afdelingen werd verteld dat er op gebied van aandacht wat mist in de

samenwerking met het team. Beide afdelingen gaven aan dat vooral de psycholoog op aandacht gefocusedis. Als dat niet gebeurd, zijn het de ergotherapeuten die dat moeten aangeven. Dit gebeurt niet altijd direct, waardoor aandachtsproblemen af en toe pas later in het revalidatietraject worden meegenomen als doel.

Tevens werd er verteld dat er een paar jaar geleden cognitieve revalidatie therapeuten waren die specifiek cognitie oefeningen met de revalidanten deden. De therapeuten moesten weg door bezuinigingen, waardoor de cognitie taken bij de ergotherapeuten is komen te liggen.

“De Cognitie therapeuten die gingen echt alleen aan de slag met herhaling van pen en papier taken. Die zijn toen weggegaan en dat is hierdoor bij ons takenpakket gekomen. En dat is niet echt opgepakt, waardoor het een soort vervallen is. Nu is onduidelijkheid over de aanpak.” (Interview 3)

Wensen

Op het gebied van ‘neglect’ zijn meerdere wensen van beide afdelingen. Zo is de wens om een duidelijker protocol te hebben, zodat iedereen weet wanneer en hoe een neglect

aangepakt moet worden. Hierin moet duidelijk zijn wat de taken zijn van welke therapeuten. “Nu doen stagiaires een deel, maar ik ben wel benieuwd hoe we dat op langere termijn doen.” (Interview 5)

Er zijn veel vragen omtrent het onderwerp ‘aandacht’. Ergotherapeuten vragen zich af wat de invloed van natuurlijk herstel is, wat de invloed van de ergotherapeuten daarop kan zijn en in welke fase oefeningen zinvol zijn. Deze zouden ze graag beantwoord hebben in de toekomst. Bovenstaande aspecten zouden sommige ergotherapeuten graag terugzien in een meetbaar plan om aandacht te trainen. Dit hoeft niet alleen voor de ergotherapeuten te zijn, maar mag ook team breed. De grote wens is vooral: duidelijkheid/uniformiteit in

22

2.3.6 Deelvraag 5

Hoe kijken externe organisaties naar aandachtstraining, het testen van aandacht en onderbouwing?

Revalidatiecentra in Nederland

Revalidatiecentra door heel Nederland zijn telefonisch benaderd om mee te werken aan dit afstudeerproject. De centra zijn geselcteerd in overleg met De Hoogstraat Revalidatie, op basis van bekendheid omtrent het behandelen van cognitieve problemen bij neurologische aandoeningen. Er is een mail met een drietal vragen gestuurd naar de organisaties die wilden meewerken. Hierbij gaat het om Revalidatie Friesland, Klimmendaal, Reade, Sophia Revalidatie, Heliomare, De Tolbrug, Rijndam Revadatie en Libra. Er zijn zeven reaties gekomen vanuit de aangeschreven organisaties. Enkele conclusies kunnen getrokken worden, zie de volledige uitwerking in bijlage 4.

● Aandacht wordt niet op stoornisniveau behandeld, zoals respondent 3 omschrijft. Op activiteitenniveau wordt er gerevalideerd, waarbij aandacht een onderdeel is van het geheel, dit stellen vijf van de zeven respondenten in hun reactie. Daarbij staat ook centraal dat de persoon met aandachtsproblemen zich bewust is van de

problematiek, zoals respondent 5 omschrijft. De ergotherapeut heeft hierbij een ondersteunende en inzichtgevende rol. Respondent 6 benoemd wel dat er gebruik gemaakt wordt van pen/papier opdrachten of een computerprogramma om

volgehouden en selectieve aandacht te vergroten.

● Aandachtsproblemen worden in kaart gebracht met behulp van observaties gericht op het handelen. Respondent 3 en 5 benoemen de Assessment of Motor and Process Skills (AMPS), de ADL-focussed Occupation-based Neurobehavioral

Evaluation (A-ONE), de Allen Cognitive Level Screen (ACLS) en de Perceive, Recall, Plan and Perform (PRPP) als assessments die hierbij gebruikt kunnen worden. Zij hebben binnenin het instrument observatie items gericht op aandacht. Hierbij wel rekening houdend dat elk assessment zijn eigen terminologie gebruikt. Respondent 6 beschrijft dat de psychologen zich meer verdiepen in het testen van aandacht met behulp van een neuropsychologisch onderzoek.

● Interdisciplinaire Cognitieve Behandeling (ICB) wordt door respondent 1 en 3

genoemd als methode/behandelingswijze als het gaat om het teambreed behandelen van aandachtsproblemen. Het zorgt ervoor dat binnen het team alle neuzen dezelfde kant op staan. Daarbij kan een benaderingswijze gekozen worden welke wordt ondersteunt met methoden zoals inslijpen (verdeelde aandacht, toewerken naar taken automatischer laten verlopen), concentratie vergroten, van minder afleiding naar meer afleiding, van korte taak naar een langere taak etc. Het betreft hierbij de verschillende niveaus van aandacht.

● Enkele voorbeelden van strategietraining die door de respondenten worden genoemd zijn: STOP-DENK-DOE methode en ‘niet rennen maar plannen’. Andere materialen die worden ingezet zijn het computerprogramma COGNI PLUS,

Brainwave-R en Focumix.

● Een bekende vorm van strategietraining binnen het onderwerp aandacht is neglect training, alle respondenten behalve nummer 7, beschrijven dat deze vorm van trainen wel plaatsvindt binnen hun organisatie.

● Enkele centra, respondent 1 en 3, maken gebruik van cognitief trainers die aandachtsproblemen behandelen.

23

2.3.7 Samenvatting verzamelde informatie

Binnen de onderstaande tabel wordt een beeld geschetst over de huidige situatie omtrent aandachtstraining binnen zowel de Hoogstraat als de externe organisaties. Vanuit deze beeldschets kan er gekeken worden naar hoe de gewenste situatie eruit zal komen te zien en wat daarvoor nodig is. De thema’s zijn dezelfde thema’s die vanuit de interviews met de ergotherapeuten van de Hoogstraat als belangrijkste topics naar voren kwamen.

Thema Huidige situatie Gewenste situatie Termijn Actie Wie?

Visie op aandacht Kennisniveau

Een gedeelte van de ergotherapeuten heeft de cursus Cognitieve Revalidatie Therapie

gevolgd. Overige therapeuten verkrijgen hun kennis vanuit de literatuur, overleg met collega’s, stage- en werkervaring.

Visie op aandacht

Ergotherapeuten van de neurologie teams binnen de Hoogstraat Revalidatie beschrijven aandacht met behulp van begrippen vanuit het model van Sohlberg en Mateer, welke ook benoemd wordt in de cursus Cognitieve Revalidatie Therapie. Daarbij wordt de cognitieve driehoek benoemd door alle

ergotherapeuten als

onderbouwing, die zij gebruiken in hun verhaal naar de

revalidant toe.

De ergotherapeuten wensen in de nabije toekomst de Cognitieve Revalidatie Therapie Cursus te kunnen voltooien.

Dit kan resulteren in een uniforme benadering rondom het behandelen van

aandachtsproblematiek, doordat er vanuit dezelfde kennis gehandeld wordt. Er is een duidelijk ergotherapeutisch

referentiekader beschikbaar door de cursus Cognitieve Revalidatie Therapie. Visievorming is dan

gebaseerd op dezelfde kennis waar ervaring aan toegevoegd kan worden.

Nader te bepalen door de Hoogstraat Revalidatie.

Volgen van de cursus Cognitieve Revalidatie Therapie van Hersenwerk, met name deel 1

‘Diagnostiek’.

Teammanager & Ergotherapeut

24 Observatie Aandachtsproblematiek wordt

met name door

ergotherapeuten uitgevoerd door het observeren van het handelen tijdens een ADL-check, OAT, keukenopdracht en pen- en papiertaken. Een inventarisatielijst die gebruikt wordt is de Inventarisatielijst Cognitieve functies (uit Hersenwerk). Andere

assessments worden niet tot weinig gebruikt.

De verschillende organisaties geven aan de AMPS, A-ONE, ACLS en PRPP te gebruiken om de observaties te

onderbouwen.

De gewenste situatie komt eigenlijk overeen met de huidige situatie, aangezien hier geen vraag naar is. De ergotherapeuten blijven gebruik maken van onder andere de ADL-check, OAT en keukenopdracht om het handelen en eventuele beperkingen in kaart te brengen. Voor eenduidigheid kan er een keuze gemaakt welk instrument wordt gebruikt en welke terugkomt in de teamrapportage.

Een eenduidige aanpak kan resulteren in een uniforme benadering rondom het behandelen van

aandachtsproblematiek, doordat op dezelfde manier geobserveerd wordt. De uitkomsten zijn te evalueren.

Januari 2019 Start

implementatie Januari 2020 Evaluatie

Het eindproduct bevat een overzicht met

verschillende assessments die naast de al gebruikte observatiemethodes ingezet kunnen worden.

Projectleden

Interventies met onderbouwing

Problemen rondom aandacht worden vaak niet als losstaand doel getraind.

De interventies zijn gericht op het behandelen van problemen binnen de algehele cognitie. Dit komt zowel bij de Hoogstraat als de externe organisaties naar voren.

De wens van de

ergotherapeuten is dat er een kort en concreet document aanwezig is waarin

beschreven staat hoe aandachtsproblemen te behandelen zijn. Hierbij is een wetenschappelijke onderbouwing gewenst. Januari 2019 Start implementatie Januari 2020 Evaluatie

Er komt een eindproduct met mogelijke interventies, onderbouwd vanuit de literatuur, gericht op het behandelen van

aandachtsproblemen bij volwassenen met NAH.

25 Bij de uitvoering van de

interventies worden de

persoonlijke doelen en wensen van de revalidant in acht genomen.

De behandelingen rondom aandachtsproblemen worden niet tot nauwelijks onderbouwd door de ergotherapeuten van de Hoogstraat Revalidatie. Bij gelegenheid wordt er gebruik gemaakt van de ReHaCom, de Focumix en de Inventarisatielijst Cognitieve Functies (Hersenwerk). In de externe organisaties wordt naast de Focumix, ook de Brainwave-R, COGNI PLUS en strategietraining toepassen. Uit literatuur blijkt dat

strategietraining en de APT het best bewezen en effectief zijn.

Dit kan resulteren in een efficiënte en uniforme aanpak rondom aandachtsproblematiek, gebaseerd op evidence. Multidisciplinair samenwerking De psycholoog en

ergotherapeut richten zich op aandachtsproblemen, andere disciplines leggen hun focus op andere gebieden.

De ICB is een

methode/behandelingswijze die door een tweetal organisaties ingezet wordt als het gaat om multidisciplinair samenwerken.

De wens is dat er een multidisciplinaire aanpak is omtrent het behandelen van aandachtsproblemen. Dit kan resulteren in een efficiëntere aanpak op teamniveau.

Januari 2020 Een multidisciplinair overleg waarin dit onderwerp besproken wordt op teamniveau. Delen van

ergotherapeutische kennis in een teamwerkoverleg omtrent het onderwerp en hoe dit verweven kan worden op teamniveau.

Teammanager Alle disciplines

Ergotherapeuten

Stap 2.4 - Doelbepaling

Zie de kolom ‘acties’ in paragraaf 2.3.8.

Stap 2.5 - Programma van eisen

Zodoende kan er een programma van eisen opgesteld worden en eventueel een implementatieplan voor de ergotherapeuten van de neurologie teams.

In het programma van eisen zijn inhoudelijke en vormtechnische eisen opgesteld: Vormgeving

● Het eindproduct wordt geleverd op papier in A4 formaat. ● Het eindproduct is compact.

● Het eindproduct is praktisch en direct toepasbaar.

● Het eindproduct bevat een bijlage waarin onderbouwde literatuur is te vinden als naslagwerk.

Inhoudelijk

 Het eindproduct is op het behandelen van aandachtsproblemen bij volwassenen met NAH.

 Het eindproduct is onderbouwd met literatuur.

 Het eindproduct is kort en bondig geschreven voor ergotherapeuten.

 Het eindproduct bevat een overzicht met verschillende assessments die naast de al gebruikte observatiemethodes ingezet kunnen worden.

Om een eindproduct te maken is er gekeken naar verschillende vormen zoals een website, een app of filmpjes. In overleg met de opdrachtgever is ervoor gekozen om een eindproduct op papier te maken. Deze kan in de kast bewaard worden waar alle observatielijsten e.d. opgeborgen zijn. Ter voorbereiding van een behandeling kan de ergotherapeut het

document erbij pakken om inspiratie op te doen. De informatiebladen zijn opgedeeld aan de hand van het PEO-model, wat structuur biedt.

Stap 3.2 - Voorbereiding

Het eindproduct ‘Informatiebladen – Aan de slag met aandacht’ dat te vinden is in deel B, is ontwikkelt voor de ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie. Dit is de eerste stap tot implementatie. Bij de eindpresentatie voor de opdrachtgevers wordt het eindproduct

gepresenteerd. Hierin wordt de inhoud besproken, hoe het document te hanteren is en hoe te implementeren.

3.2.1 Onderbouwing informatiebladen

Observatie

Vanuit de interviews kwamen een aantal instrumenten naar voren die de organisaties gebruiken voor het in kaart brengen van aandachtsproblematiek. De volgorde is geordend op welke observatie methode het meest toegespitst is op aandacht (Harder, Jansen, Kuin & Vermeer, 2018):

- Inventarisatielijst cognitieve functies

- APT-test

De APT-test is een computergestuurd screeningsinstrument wat: - het aandachtsniveau evalueert en test.

- vaststellen of de revalidant aandachtstraining nodig heeft (Moore, Solhberg & Mateer, 2001)

- AMPS

De AMPS is een observatie assessment waarmee de motorische en

procesvaardigheden van een revalidant tijdens een alledaagse activiteit wordt beoordeeld (Fisher & Bray Jones, 2010).

27

- ACLS

De ACLS is een screeningsinstrument en heeft als doel om het niveau van

functioneren van de revalidant in kaart te brengen. Dit wordt gedaan door de middel van korte rijg taken, waarbij de revalidant drie verschillende steken dienen (na) te maken (Le Granse, van Hartingsveldt & Kinébanian, 2012).

- OAT

De ochtendactiviteiten training heeft als doel om een zorgmoment om te zetten in therapie, dus revaliderend te werk gaan.

- ADL

ADL-activiteiten zijn activiteiten algemene dagelijkse activiteiten, die onderverdeeld kunnen worden in twee groepen.

1. Basisactiviteiten van het dagelijks leven.

2. Instrumentele activiteiten van het dagelijks leven.

Figuur 4: BADL en IADL (Le Granse, van Hartingsveldt & Kinébanian, 2012).

Observaties binnen bovenstaande activiteiten kunnen informatie geven over het algemeen handelen en aandachtsproblematiek rondom de revalidant.

- A-one

De A-one is een observatie-instrument waarmee de zelfstandigheid in het uitvoeren van activiteiten van de primaire zelfverzorging vastgelegd kan worden. Dit gebeurt zowel op activiteitenniveau als functieniveau. Observatiepunten zijn persoonlijke hygiëne, aan- en uitkleden, transfers, mobiliteit, communicatie en eten/drinken (Steultjes, Cup, Zajec & van Hees, 2013).

- PRPP

De PRPP-assessment is een diagnostiek- en interventie-instrument waarbij de cognitie en perceptie bij volwassenen en kinderen, die problemen hebben met informatieverwerking wordt beoordeeld. Dit wordt gedaan door rollen, routines, taken en/of subtaken die belangrijk zijn voor de revalidant plus omgeving in kaart te

brengen en te analyseren. Daarnaast helpt het om cognitieve oorzaken van handelingsproblemen te herkennen (Le Granse, van Hartingsveldt & Kinébanian, 2012).

28

Doelbepaling

Doel

Het bepalen van doelen geeft vorm aan de ergotherapeutische behandeling. Gericht op

De doelen zijn gericht op het handelen en participeren van de revalidant in zijn omgeving (activiteitenniveau). De focus ligt op de mogelijkheden en de wensen van de revalidant. Doelen zijn concreet, meetbaar en gericht op verbetering en/of herstel in de domeinen: Wonen/Zorg, Werk/School en Spelen/Vrije tijd.

Gericht op cognitieve processen?

Wanneer de ergotherapeut het cognitief vermogen bevorderen of cognitieve beperkingen compenseren met behulp van strategieën, dan dienen er procesdoelen opgesteld te worden. Deze hangen af van behandeldoelen. Er dient een analyse plaats te vinden om te bepalen welk vermogen nodig is om de problemen in het handelen op te lossen (van Schouwen, 2017).

Wanneer?

Doelbepaling door revalidant en ergotherapeut vindt plaats nadat alle beschikbare informatie is geïnventariseerd, gecombineerd, geanalyseerd en geïnterpreteerd.

Hoe?

Met behulp van een hulpmiddel kun je concrete doelen opstellen:

RUMBA

Relevant, Understandable (begrijpelijk), Measureable (meetbaar), Behavioral(waarneembaar gedrag) en Attainable (bereikbaar) SMART(IE)

Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Relevant en Tijdsgebonden (Inspirerend en Eigen

controle)

“Goede doelen spreken een ambitie uit, inspireren en motiveren, geven richting aan een verandering en helpen bij het nemen van beslissingen en zorgen voor gezamenlijkheid.” (Logister-Proost & Steensels, 2012)

Doelenhiërarchie

Figuur SEQ Figuur \* ARABIC 1: Doelenhiërarchie (Logister-Proost & Steensels, 2012)

29

Interventie – Persoonsgericht

Psycho-educatie

De basis voor het menselijk handelen wordt gevormd door kennis. Het bepaalt wat wij doen in gegeven omstandigheden (van Schouwen, 2017).

Om gedragsverandering te bewerkstelligen kan het gedragsveranderingsmodel van Balm (2002) gebruikt worden waarin zes fasen van gedragsverandering omschreven staan.

Interventie – Omgevingsgericht

De checklist ‘Prikkelarme omgeving’ is vormgegeven met behulp van de checklist ‘Welke onzichtbare gevolgen NAH herkent u bij de persoon met hersenletsel?’ (Hersenletsel-uitleg, 2016)

Interventie - Taakgericht

Aandachtstraining

Aandachtstraining in de vorm van strategietraining blijkt effectief in de postacute fase (herstelfase) van het hersenletsel (Heugten, Bertens & Spikman, 2017). Strategietraining is niet één programma. Het uitgangspunt is dat de revalidant zelfstandiger kan functioneren in het dagelijks leven door middel van taakgerichte training en het aanleren van

handelingsstrategieën (Bisschop & Steultjes, 2012).

De therapie is gericht op het trainen van aandacht, concentratie, plannen, ruimtelijk inzicht, logisch nadenken en woordvlotheid.

Voorbeelden van strategietraining:

- Het aanreiken van een agenda om afspraken te onthouden - Het leren van prioriteiten stellen door te richten op één taak (CEPOS, 2018)

De Focumix is een programma met als doel om meer inzicht te creëren in het functioneren op gebied van aandacht bij de revalidant en stoornisgericht te oefenen op verschillende niveaus (zowel via het visuele als auditieve kanaal). De Focumix is aanwezig maar wordt met kleine regelmaat toegepast binnen de Hoogstraat. Het programma richt zich op volwassen met lichte tot matige aandachtsproblemen en vrij goede visuele vaardigheden. De Focumix bestaat uit meerdere oefeningen waar de doelstelling per oefening individueel bepaald kan worden, afhankelijk van de hulpvraag van de revalidant. De oefeningen richten zich bijvoorbeeld op foutloos leren werken, beter leren omgaan met afleiders, het werktempo verhogen en uitbreiden van de aandachtscapaciteit (Paemeleire, Savonet & van Beneden, 2007). Binnen de oefeningen kunnen de verschillende soorten aandacht getraind worden. Daarnaast zijn computergestuurde trainingen met de focus op het verbeteren van specifieke aandachtsprocessen, een aanvulling op de reguliere behandelingen. Wel is de voorwaarde hiervoor dat er een therapeut bij de behandeling betrokken is. Voorbeelden hiervan zijn APT, Brainwave-R en Cogniplus.

Brainwave-R is een uitgebreid op pen en papier gebaseerd programma voor cognitieve revalidatie dat is onderverdeeld in vijf hiërarchisch gesorteerde modules: Attention, Visual Processing, Memory, Information Processing en Executive Functions.

De bedoeling is dat revalidanten hier 1-2 uur aan werken gedurende 4 weken. Na elke oefening wordt er gevraagd om een (zelf)beoordeling aan de revalidant en therapeut als die aanwezig is. Ook worden naasten zo nu en dan gevraagd in het programma om de

vooruitgang te zien. Tevens geeft dit ook inzicht voor de revalidant.

De Brainwave-R is geschreven voor mensen met lichte tot matige hersenletsel, maar kan ook worden toegepast bij ernstigere beschadiging (Weightman, 2015).

30 De CogniPlus is een computerprogramma. Het doel van de cogniplus is om de cognitieve capaciteiten te trainen, zodat ze toepasbaar zijn in het dagelijks leven.

Iedereen kan de cogniplus gebruiken. Zowel sporters als revalidanten met een neglect die willen werken aan hun reactievermogen, waarvoor het scherm aangepast kan worden. Bij de cogniplus kan er zelf gekozen worden aan welk aspect van de cognitie er gewerkt gaat worden. Zo ook gerichte, volgehouden, selectieve aandacht. Tijdens een korte test meet het programma op welk niveau de deelnemer zit. Hier past het programma de 3-dimensionale games/oefeningen op aan.

De resultaten kunnen ten alle tijden bekeken worden in het hoofdmenu (Schuhfried, 2014).

Stap 3.3 Uitvoering

In het afrondende gesprek met opdrachtgever zal besproken worden hoe de uitvoering tot stand gaat komen door middel van het opstellen van een plan van aanpak met daarin doelen en de te nemen stappen tot implementatie. Het advies is om een pilotfase te starten waarin de ergotherapeuten een aantal maanden gebruik maken van de informatiebladen.

Stap 3.4 Toetsing

Als afsluiting van de pilotfase zal er een evaluatie plaatsvinden waarin de ergotherapeuten hun ervaringen kunnen delen en bekeken wordt of doelen zijn behaald. Zie bijlage 5 voor een format evaluatieformulier pilotfase.

Stap 3.5 Vervolgacties

Naar aanleiding van het evaluatiemoment kunnen er vervolgacties opgesteld worden om doelen te behalen, als deze bij het evaluatiemoment nog niet behaald zijn.

31

Hoofdstuk 3 - Discussie

Complexiteit

Gedurende het project is gebleken dat aandacht een complex begrip is. In de literatuur worden verschillende definities gehanteerd van aandacht. Dit maakte het lastig om één definitie van ‘aandacht’ te formuleren.Uiteindelijk is er gekozen om de theorie van Sohlberg en Mateer (1989) te hanteren, aangezien de Hoogstraat Revalidatie hier ook gebruik van maakt.

Binnen het project was het de bedoeling om de verschillende niveaus van aandacht te omschrijven en bijbehorende aanpak op te stellen. De intentie was aan het begin van dit project om de ergotherapeuten een aandachtstraining aan te kunnen bieden die gebaseerd zou zijn op EBP. Helaas is in de literatuur niet specifiek iets te vinden over een methode of een aanpak op die verschillende niveaus. Zodoende is het product in zijn algemeenheid uitgewerkt.

Daarbij waren er veel bronnen uit de databanken beschikbaar die meer dan 10 jaar oud zijn. Het is wenselijk om recentere bronnen te raadplegen gezien de projectleden denken dat de waarde hiervan hoger ligt. Wat ten goede komt van de kwaliteit voor de onderbouwing van het eindproduct. Meerdere bronnen concludeerden dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar aandachtsproblemen om een goede en betrouwbare conclusie te trekken over de juiste aanpak.

Aan de andere kant is de richtlijn Neuropsychologische Revalidatie uit 2017 heel recent en bevatte bruikbare informatie om aandacht te definiëren en de informatiebladen vorm te geven.

De literatuuronderzoeken van de projectleden waren relevant voor het vormgeven van het projectverslag en eindproduct. De literatuuronderzoeken zijn gericht op drie verschillende onderwerpen binnen het onderwerp aandacht. Op deze manier is er bruikbare informatie verkregen vanuit verschillende invalshoeken waar de projectleden tevreden over zijn. Werkwijze – model

De stappen van het adviesmodel van De Bekker (2013) zijn doorlopen om dit

afstudeerproject vorm te geven wat heeft geresulteerd in een projectverslag en eindproduct. Het model diende als een goede leidraad, daarintegen verliep de invulling van de

verschillende stappen moeizaam. Er was meerdere keren verwarring over waar en hoe de stappen vervuld moesten worden. Het model is geschikt voor dit project alleen vraagt het ook de juiste kennis die in het begin bij de projectleden ontbrak. In de toekomst zal het doorlopen van het adviesmodel gemakkelijker verlopen.

Werkwijze - interviews

De projectleden zijn redelijk tevreden over het aantal ergotherapeuten van de Hoogstraat Revalidatie aan de interviews. De werving verliep moeizaam, omdat vanuit de organisatie de ergotherapeuten geen tijd gegund werd om aan dit onderzoek mee te werken. Dit gaf het gevoel dat vanuit het management de belangrijkheid van dit onderwerp niet hoog werd geacht. Hierdoor is het maximale uit de vrije tijd van de ergotherapeuten gehaald. Dit resulteerde veelal in 15 tot 20 minuten. Het was mogelijk om een huidige en gewenste situatie te schetsen, er zou meer informatie verkregen kunnen worden bij meer beschikbare tijd.

Het bereiken van externe organisaties verliep via mailcontact. De hoge respons was bruikbaar om een globale schets te maken over aandachtstraining in revalidatiecentra in Nederland. Mogelijk hadden de vragen anders geformuleerd moeten worden om meer diepgang te creëren. De vragen werden nu verschillend geïnterpreteerd. Wenselijk zou zijn geweest een (telefoon)gesprek te voeren waarin de vraag toegelicht kan worden bij

32 Missende informatie

Over het geheel genomen is de aanpak die gevolgd is naar tevredenheid uitgevoerd. Later in het proces kwam naar voren dat observaties doen mogelijk nog extra informatie zal geven. Dit zou eventueel een meerwaarde gehad kunnen hebben bij het uitschrijven van de profielschets en het opstellen van de informatiebladen. Door tijdsgebrek is dit niet

uitgevoerd.

Het project heeft zich gefocust op de ergotherapeuten.De opdrachtgever gaf aan dat

prioriteit bij de ergotherapie ligt, hierdoor is de keuze gemaakt om andere disciplines niet bij het project te betrekken. Door het onderwerp eerst binnen het eigen team aan te pakken vergroot eerst de uniformifteit binnen de discipline ergotherapie. Daarna zou de stap gemaakt kunnen worden om aandachtstraining op mulitdisciplinair niveau te benaderen. Eindproduct

Het eindproduct geeft antwoord op de wensen van de ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie. Vooraf was het nog onzeker of er voldoende informatie beschikbaar was om het eindproduct vorm te geven. Achteraf is het de projectgroep mee gevallen dat er toch een bruikbaar product tot stand is gekomen. De vormgeving is kort en bondig gebleven, wat de wens was van de opdrachtgever.

De vraag blijft of ze dit in de praktijk op langer termijn zullen blijven toepassen. Terugvallen in oude routines is aannemelijk, aangezien iets nieuws toepassen meer tijd en energie kost die zich niet meteen laat uitbetalen in succeservaringen. Door met de opdrachtgever in gesprek te gaan en een plan van aanpak op te stellen kan de implementatie van het eindproduct bevorderd worden.

33

Hoofdstuk 4 - Conclusie

Stap 4.1 - Conclusie

In de afgelopen 20 weken hebben de projectleden zich bezig gehouden met de volgende doelstelling en vraagstelling:

Doelstelling

Op 10 januari 2019 is er een adviesrapport met aanbevelingen tot implementatie geschreven over aandachtstraining bij volgehouden en gerichte aandacht voor volwassen revalidanten met NAH, op basis van EBP, voor ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie.

Met behulp van literatuurstudies, interviews, mailcontact met organisaties en overige literatuur wordt antwoord gegeven op de doelstelling en projectvraagstelling.

De doelstelling is behaald door middel van een adviesrapport in de vorm van het

eindproduct ‘Informatiebladen – Aan de slag met aandacht’ (zie deel B) en de bijbehordende eindpresentatie bij de opdrachtgever.

Projectvraagstelling

Op welke wijze kunnen de ergotherapeuten van De Hoogstraat Revalidatie uniform

aandachtstraining aanbieden aan volwassen revalidanten met NAH, gebaseerd op het meest recente wetenschappelijk bewijs?

Om de projectvraagstelling te beantwoorden zijn de huidige en gewenste situatie binnen de Hoogstraat Revalidatie in kaart gebracht. Hiervoor zijn actiepunten geformuleerd om de gewenste situatie te kunnen bewerkstelligen. Het concrete eindproduct van dit

afstudeerproject is een stap naar het uniform werken.

De ergotherapeuten kunnen dit eindproduct gebruiken om het behandelproces vorm te geven. Het eindproduct is gebaseerd op EBP en geeft aanbevelingen gericht op observatie, doelen stellen en interventies.

34

Stap 4.2 - Aanbevelingen

De volgende aanbevelingen geven antwoord op de gewenste situatie van de ergotherapeuten van de Hoogstraat Revalidatie.

Thema Aanbeveling

Visie op aandacht Voor het verkrijgen van eenzelfde visie op aandacht raadt de projectgroep aan dat alle ergotherapeuten van de Hoogstraat die werkzaam zijn met NAH, de cursus Cognitieve Revalidatie Therapie van Hersenwerk te volgen. Met name deel 1 ‘Diagnostiek’.

Implementatie Het product ‘Informatiebladen - Aan de slag met aandacht’ wordt gebruikt door ergotherapeuten bij volwassen revalidanten met NAH.

Een pilotfase wordt aanbevolen van een aantal maanden, die wordt afgesloten met een evaluatiemoment waarbij de vragen uit paragraaf 3.4 gesteld kunnen worden.

Observatie Gebruik het informatieblad 1 uit ‘Informatiebladen – Aan de slag met aandacht’ bij het kiezen van een geschikt assessment voor het in kaart brengen van aandachtsproblemen.

Interventies met onderbouwing

Gebruik informatiebladen 3, 4 en 5 uit ‘Informatiebladen - Aan de slag met aandacht’ bij het voorbereiden van een behandeling met interventies gericht op de persoon, omgeving en/of taak.