Het verband tussen het hebben van een verwijzing en het succesvol afronden van een diëtistische behandeling.

(1)

Domein Bewegen, Sport en Voeding

Voeding & Diëtetiek

Het verband tussen het hebben van een verwijzing en het

succesvol afronden van een diëtistische behandeling.

Bachelor scriptie

Versie 2

Scriptienummer 2015203

Studiejaar 2014-2015 semester 2

Student:

Opdrachtgever:

Sietse Gerlofsma

Project DIEET: Diëtetiek: effectief en

toekomstbestendig

(2)

Het verband tussen het hebben van een verwijzing en het succesvol

afronden van een diëtistische behandeling.

Auteur: Sietse Gerlofsma Studentnummer: 500623588 Adres: Gangwerf 1

1676GA Twisk

E-mailadres: sietse_g@hotmail.com

Scriptienummer: 2015203

Docentbegeleider: Annemarie Waal Opdrachtgever: Dr. Eva Leistra Praktijkbegeleider: Dr. Eva Leistra

(3)

Voorwoord

Voor u ligt de scriptie ‘Het verband tussen het hebben van een verwijzing en het succesvol afronden van een diëtistische behandeling.’ Deze scriptie is in de periode van februari 2015 tot juni 2015 geschreven in het kader van mijn afstuderen aan de Hogeschool van Amsterdam.

De scriptie is geschreven in opdracht van het project DIEET: Diëtetiek: effectief en

toekomstbestendig. Samen met mijn praktijkbegeleider Eva Leistra en de andere medewerkers en studenten van het DIEET-project ben ik tot de onderzoeksvraag gekomen. Na een wat langzame start is het onderzoek voor mij op gang gekomen en heb ik een antwoord kunnen vinden op de

hoofdvraag.

Ik wil hierbij mijn docentbegeleidster Annemarie Waal bedanken voor de snelle en uitgebreide feedback, en de ruimte die ik heb gekregen om het onderzoek volgens mijn eigen planning uit te voeren. Verder wil ik mijn praktijkbegeleidster Eva Leistra en de medewerkers en medestudenten van het DIEET-project bedanken voor de feedback en ondersteuning bij het schrijven van de scriptie en werken binnen het project. Ten slotte wil ik graag mijn ouders bedanken voor hun ondersteuning tijdens deze periode.

Sietse Gerlofsma Twisk, mei 2015.

(4)

Samenvatting

Doel: Het doel van dit onderzoek is om een antwoord te vinden op de vraag of het hebben van een verwijzing invloed heeft op het succes van een diëtistische behandeling bij volwassen cliënten met overgewicht, diabetes mellitus type 2, hypercholesterolemie, ondervoeding of hypertensie. Achtergrond: Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de verschillen tussen cliënten die met een verwijzing naar de diëtist gaan en cliënten die op eigen initiatief bij de diëtist komen. Een onderzoek uit 2011 toont aan dat cliënten die voor de invoering van directe toegankelijkheid diëtetiek op eigen initiatief bij de diëtist komen vaker de gestelde doelen behalen. Sindsdien zijn de verschillen tussen cliënten met- en zonder verwijsbrief niet meer direct onderzocht.

Methode: Dit afstudeeronderzoek is gebaseerd op de gegevens verzameld in het project DIEET: Diëtetiek: effectief en toekomstbestendig. De gebruikte gegevens zijn verzameld door middel van observaties door getrainde studenten bij diëtistische consulten door heel Nederland. De diëtisten hebben gegevens zoals gewicht, medicijngebruik en de verwijsmethode van de cliënten verstrekt op baseline en na zes, negen en twaalf maanden. De effectiviteit van de behandeling is bepaald op basis van vooropgezette criteria. Vervolgens is gezocht naar eventuele verschillen tussen de groep cliënten die op eigen initiatief bij de diëtist kwamen, en de cliënten die verwezen zijn.

Resultaten: Uit de resultaten is gebleken dat er geen significante verschillen zijn in de effectiviteit van de behandeling tussen de groep cliënten die verwezen zijn en de cliënten die op eigen initiatief bij de diëtist kwamen. Ook tussen de verschillende ziektebeelden en de effectiviteit van de behandeling zijn geen significante verbanden gevonden. Wel blijkt dat van de personen die op eigen initiatief komen, 88% voor primaire diagnose overgewicht komt. Dit staat tegenover 40% bij de verwezen groep cliënten. Ook blijken cliënten die verwezen worden via huisarts of praktijkondersteuner significant vaker een vervolgafspraak te maken dan de andere cliënten.

Conclusie: Dit onderzoek wijst uit dat er geen significante verschillen zijn op het gebied van effectiviteit tussen de onderzochte groepen. Wel blijkt dat cliënten op eigen initiatief grotendeels voor hulp bij overgewicht naar de diëtist komen. Ook maken cliënten die door huisarts of

praktijkondersteuner verwezen worden vaker een vervolgafspraak. Trefwoorden: diëtist, effectiviteit, verwijzing, DTD, overgewicht.

(5)

Inhoud 1. Inleiding ... 5 2. Methode ... 6 2.1 Baseline dataverzameling ... 6 2.2 Onderzoekspopulatie ... 6 2.3 Follow-up dataverzameling ... 6 2.4 Bepaling effectiviteit ... 6 2.5 Statistische analyse ... 7 3. Resultaten... 8 4. Discussie ... 13

4.1 Verband tussen het hebben van een verwijzing en succesvol behandelen van de cliënt ... 13

4.2 Cliëntenpopulatie vergeleken met NIVEL ... 13

4.3 Definitie succesvol behandeld ... 14

4.4 Succesvol behandelen ... 14

4.5 Verwijzer toch van belang ... 15

4.6 Sterke/zwakke punten ... 15 5. Conclusie ... 16 5.1 Conclusie ... 16 5.2 Aanbevelingen ... 16 6. Bronnen ... 17 7. Bijlagen ... 19 Bijlage I: Observatieformulieren ... 19

Bijlage II: Vragenlijst diëtist ... 24

Bijlage III: VAS lijsten cliënt en diëtist ... 25

Bijlage IV: Vragenlijst medische gegevens ... 28

Bijlage V: Informatiebrief cliënt ... 31

Bijlage VI: Toestemmingsformulier (Informed Consent) ... 32

Bijlage VII: Mail follow-up aan diëtisten ... 33

Bijlage VIII: protocol telefoneren follow-up ... 34

Bijlage IX: Beslisboom effectiviteit overgewicht en ondervoeding ... 35

Bijlage X: Beslisboom effectiviteit diabetes mellitus type 2 ... 36

Bijlage XI: Beslisboom effectiviteit hypercholesterolemie ... 37

(6)

5

1. Inleiding

Sinds 1 augustus 2011 is er in de diëtetiek vrije toegang zonder verwijsbrief, ook wel directe

toegankelijkheid diëtetiek (DTD) genoemd (1). Voordat DTD ingevoerd werd bleek al één op de zeven (11-18%) cliënten zonder verwijsbrief bij de diëtist te komen. Deze cliënten haalden dan achteraf de verwijzing bij de huisarts of andere verwijzer (2). Deze groep is sinds de invoering van DTD vrij stabiel gebleven met 9-19% (3). Uit onderzoek naar diëtistische behandelingen die gedaan zijn voor de invoering van DTD, blijkt dat personen die zonder verwijsbrief bij de diëtist kwamen gemiddeld jonger, vaker vrouw en hoger opgeleid waren dan de groep verwezen cliënten (2). Opvallend was ook dat mensen op eigen initiatief vaker voor één enkel gezondheidsprobleem en minder voor een combinatie van problemen bij de diëtist kwamen. Het grootste deel van zowel de verwezen als niet-verwezen groep kwam voor een te hoog lichaamsgewicht zonder co-morbiditeit (2). De body mass index (BMI) bij aanvang en afsluiting van de behandeling was bij de groep die op eigen initiatief bij de diëtist kwam lager, de gemiddelde verandering in BMI was voor beide groepen gelijk met 1,4 kg/m2. Wel bleken personen zonder verwijzing de gestelde doelen vaker te behalen dan personen die verwezen waren (2). Ook binnen de fysiotherapie blijkt dat cliënten zonder verwijzing minder behandelingen nodig hebben en vaker hun doelen behalen dan cliënten die met een verwijzing binnenkomen (4,5).

Er is sinds de invoering van DTD weinig onderzoek gedaan naar een verband tussen het hebben van een verwijzing en het succesvol afronden van een diëtistische behandeling. Om nieuw inzicht te krijgen in de verschillen tussen de groep verwezen cliënten en de groep niet verwezen cliënten zal dit onderzoek zich richten op het verschil tussen het slagen van een behandeling van cliënten met of zonder verwijzing. Er zal in dit onderzoek verder ook gezocht worden naar eventuele verbanden tussen het primaire ziektebeeld en welke verwijzer de cliënt verwezen heeft, en het succesvol afronden van de behandeling. Ten slotte wordt per verwijzer onderzocht of een groep cliënten vaker een vervolgafspraak maakt na het eerste consult.

Om tot een conclusie te komen zal in dit onderzoek gebruik gemaakt worden van data uit het project DIEET: Diëtetiek: effectief en toekomstbestendig (DIEET-project) van de Hogeschool van Amsterdam (HvA). Het DIEET-project is een landelijke studie waarin getrainde studenten observaties uitvoeren bij eerste consulten bij verschillende diëtisten door het hele land. Op basis van deze observaties en bijkomende gegevens van de cliënt zal bekeken worden welke factoren bepalend zijn voor het succesvol behandelen van een cliënt. Ook de criteria voor het succesvol behandelen zijn afkomstig uit het DIEET-project.

Hopelijk kan met deze resultaten een hogere effectiviteit van de diëtist bereikt worden. Als er meer inzicht is in de verschillen tussen verwezen of niet verwezen cliënten kan de behandeling van de diëtist hierop aangepast worden. Verder kan de marketingstrategie van de diëtist veranderen door zich meer op verwijzers of juist meer op DTD te richten. De hoofdvraag van het onderzoek luidt: Wat is het verband tussen het hebben van een verwijzing, en het succesvol afronden van de

diëtistische behandeling in de eerstelijns diëtetiek binnen negen maanden, bij cliënten met overgewicht, diabetes mellitus type 2, hypercholesterolemie, hypertensie of ondervoeding?

(7)

6

2. Methode

2.1 Baseline dataverzameling

De data gebruikt voor dit onderzoek is afkomstig van het DIEET-project. Het DIEET-project is een landelijk observationeel onderzoek. Studenten van de Hogeschool van Amsterdam (HvA) hebben observaties uitgevoerd bij eerste consulten in diëtistenpraktijken door heel Nederland.

De studenten hebben observaties uitgevoerd volgens een vast protocol, hiervoor hebben de studenten twee weken training gevolgd op de HvA. Voor de gebruikte observatielijsten zie bijlage I. Elke diëtist heeft een algemene vragenlijst ingevuld, zie hiervoor bijlage II. Verder zijn er twee vragenlijsten die na het consult door de diëtist en de cliënt worden ingevuld. Met deze vragenlijsten werden bij de cliënt het opleidingsniveau en de persoonlijke mening over het consult achterhaald. De vragenlijst voor de diëtist bestond uit twee vragen die gaan over de klik tussen de diëtist en de cliënt, en het vertrouwen in de behandeling van de diëtist. Voor deze vragenlijsten zie bijlage III. Er werd een formulier ingevuld waarin de medische gegevens van de cliënt werden genoteerd, zie bijlage IV. Ten slotte kreeg de cliënt een informatiebrief mee naar huis en ondertekende hij een

toestemmingsformulier voor het gebruik van de gegevens, zie bijlage V en VI. 2.2 Onderzoekspopulatie

De observaties hebben plaatsgevonden bij cliënten die voor een eerste consult bij de diëtist komen. Verder moest de cliënt voldoen aan de volgende criteria: de cliënt had in ieder geval één van de volgende ziektebeelden: overgewicht, diabetes type 2, hypercholesterolemie, hypertensie of ondervoeding. Cliënten moesten minimaal 18 jaar oud zijn en toestemming geven om mee te doen met het onderzoek, er werd geen maximum leeftijd gehanteerd. Ten slotte mochten de cliënten niet in het afgelopen jaar bij een (andere) diëtist geweest zijn.

Diëtisten die meededen met het onderzoek zijn telefonisch en via e-mail geworven. Diëtisten die aan het onderzoek meededen moesten de titel diëtist voeren. De diëtist werd voor elke twee cliënten die tot de follow-up van negen maanden in het onderzoek zitten beloond met een halve punt voor het kwaliteitsregister.

2.3 Follow-up dataverzameling

Na zes, negen en twaalf maanden werd een follow-up gedaan naar de cliënten. In de follow-up werd bij elk ziektebeeld gevraagd wat het huidige gewicht van de cliënt is. Per ziektebeeld werd relevante medicatie nagevraagd. De nagevraagde medicatie per ziektebeeld was: diabetes: bloedglucose verlagende middelen en insuline, hypercholesterolemie: lipide verlagende middelen, hypertensie: diuretica, ondervoeding: gebruik van sonde- en/of drinkvoeding.

De informatie voor de follow-up werd via de diëtist verworven. In het geval dat de cliënt uit behandeling was na zes, negen of twaalf maanden, werd de cliënt zelf éénmalig gebeld om de gegevens na te vragen. Voor de mail aan de diëtist en het protocol voor het bellen van de cliënt zie bijlage VII en VIII. Om een beeld te krijgen van een zo lang mogelijke termijn, is in dit onderzoek voor 9 maanden gekozen. Op twaalf maanden is in mei 2015 nog niet voldoende follow-up data

beschikbaar.

2.4 Bepaling effectiviteit

Om de effectiviteit te kunnen beoordelen is gebruik gemaakt van de beslisboom effectiviteit. Deze beslisboom is binnen het DIEET-project opgesteld in samenwerking met een panel van onderzoekers en diëtisten. Bij primaire verwijsdiagnose overgewicht is de effectiviteit als volgt bepaald: de

behandeling is effectief als ten tijde van de follow-up bij de cliënt sprake is van een BMI <25kg/m2 is, en/of er een gewichtsverlies is bereikt van ≥5%. De behandeling is niet effectief als er ten tijde van de

(8)

7 follow-up bij de cliënt sprake is van een BMI ≥25kg/m2_{én <5% gewichtsverlies. Voor de complete} beslisboom met alle ziektebeelden zie bijlage IX t/m XII.

Voor dit onderzoek is de data gebruikt die tot 25 mei 2015 beschikbaar was. 2.5 Statistische analyse

Om een verband aan te tonen tussen de verschillende variabelen en het succesvol afronden van de behandeling, is gebruik gemaakt van SPSS versie 22. Om een verband aan te tonen tussen de verschillende nominale variabelen is gebruik gemaakt van de chi-kwadraat toets. De gebruikte variabelen zijn: het hebben van een verwijzing ja/nee, het effectief zijn van de behandeling na negen maanden ja/nee, de verwijzers: huisarts, praktijkondersteuner, overige en eigen initiatief en het maken van een vervolgafspraak ja/nee. Om significantie aan te tonen wordt een p-waarde van 0,05 gehanteerd.

(9)

8

3. Resultaten

De resultaten die zijn gebruikt in dit onderzoek zijn gebaseerd op data van de 162 personen waarvoor de negen maanden follow-up (F9) gegevens beschikbaar waren in mei 2015. Bij het

onderzoeken van de relatie tussen de verschillende verwijzers en het maken van een vervolgafspraak zijn vier personen geëxcludeerd . Bij deze vier personen is tegenstrijdige data over het maken van een vervolgafspraak gevonden. Figuur 1 laat zien van hoeveel cliënten de gegevens van baseline, zes maanden follow-up(F6) en negen maanden follow-up bekend zijn.

Er zijn bij 210 diëtisten 513 baseline observaties uitgevoerd. Voor 162 cliënten waren de F9 gegevens bekend in mei 2015, deze cliënten zijn geïncludeerd in dit onderzoek. Deze 162 cliënten kwamen bij 73 verschillende diëtisten. De cliënten waren tussen de 21 en 87 jaar oud met een gemiddelde van 58± 13 jaar. Het betreft 69 (42,6%) mannen en 93 (57,4%) vrouwen. Zie tabel 1 voor de

karakteristieken van de 513 cliënten op baseline en de 162 cliënten waarvan F9 bekend was.

Tabel 1: Karakteristieken cliënten baseline / 9 maanden follow-up

Karakteristieken cliënten Baseline cliënten populatie 9 maanden follow-up cliënten populatie N (% totaal) N (% totaal) Totaal 513 162 Geslacht Man 199 (39%) 69 (43%) Vrouw 314 (61%) 93 (57%)

Leeftijd 57 ± 14,4 jaar 58 ± 12,8 jaar Hoogst genoten opleiding Basisschool 31 (6%) 9 (6%) Lager beroepsonderwijs 124 (24%) 34 (21%) Middelbaar algemeen vormend onderwijs 50 (10%) 23 (14%) Middelbaar beroepsonderwijs 167 (33%) 51 32%) Hoger beroepsonderwijs 102 (20%) 30 (19%) Universitair onderwijs 21 (4%) 8 (5%) Anders 18 (4%) 7 (4%)

Burgerlijke staat Ongehuwd / alleenstaand 147 (29%) 50 (31%) Gehuwd / samenwonend 366 (71%) 112 (69%) Cliënt heeft

kinderen

Heeft kinderen 412 (80%) 132 (82%)

Heeft geen kinderen 101 (20%) 30 (18%)

Geboorteland Nederland 451 (88%) 135 (83%) F9 162 personen Baseline 513 personen F6 330 personen Cliënten tussen baseline en F6

183 personen

Cliënten tussen F6 en F9 168 personen

(10)

9 Buiten Nederland 62 (12%) 27 (17%) Cliënt is eerder bij diëtist geweest Ja 215 (42%) 74 (46%) Nee 298 (58%) 88 (54%) Primaire verwijsdiagnose Overgewicht (BMI>25) 227 (44%) 73 (45%) Diabetes Mellitus type 2 181(35%) 59 (36%) Hypercholesterolemie 54 (11%) 18 (11%) Ondervoeding 36 (7%) 9 (6%) Hypertensie 15 (3%) 3 (2%) Verwijzer Huisarts 235 (46%) 69 (43%) Praktijkondersteuner / diabetesverpleegkundige 180 (35%) 68 (42%) Cliënt komt op eigen initiatief 64 (13%) 16 (10%)

Overige 34 (7%) 9 (6%)

In tabel 2 zijn de karakteristieken van de cliënten op F9 weergeven, uitgesplitst op cliënten met verwijzing en cliënten zonder verwijzing.

Tabel 2: Karakteristieken verwezen / niet verwezen cliënten (n=162)

Karakteristieken cliënten 9 maanden follow-up cliënten met verwijzing 9 maanden follow-up cliënten zonder verwijzing N (% totaal) N (% totaal) Totaal 146 16 Geslacht Man 61 (42%) 8 (50%) Vrouw 85 (58%) 8 (50%)

Leeftijd 58 ± 13 jaar 52 ± 14 jaar

Hoogst genoten opleiding Basisschool 9 (6%) - Lager beroepsonderwijs 32 (22%) 2 (13%) Middelbaar algemeen vormend onderwijs 20 (14%) 3 (19%) Middelbaar beroepsonderwijs 43 (30%) 8 (50%) Hoger beroepsonderwijs 28 (19%) 2 (13%) Universitair onderwijs 7 (5%) 1 (6%) Anders 7 (5%) -

Burgerlijke staat Ongehuwd / alleenstaand 46 (32%) 4 (25%) Gehuwd / samenwonend 100 (69%) 12 (75%) Cliënt heeft

kinderen

Heeft kinderen 120 (82%) 12 (75%)

Heeft geen kinderen 26 (18%) 4 (25%)

Geboorteland Nederland 124 (85%) 14 (87%) Buiten Nederland 22 (15%) 2 (13%) Cliënt is eerder bij diëtist geweest Ja 65 (45%) 9 (56%) Nee 81 (56%) 7 (44%) Primaire verwijsdiagnose Overgewicht (BMI>25) 59 (40%) 14 (88%) Diabetes Mellitus type 2 58(40%) 1 (6%) Hypercholesterolemie 18 (12%) -

(11)

10 Hypertensie 3 (2%) - Verwijzer Huisarts 69 (47%) - Praktijkondersteuner / diabetesverpleegkundige 68 (47%) - Overige 9 (6%) -

Cliënt komt op eigen initiatief - 16 (100%)

In tabel 2 is te zien dat van de personen die op eigen initiatief bij de diëtist komt, 88% van de cliënten binnenkomt met primaire verwijsdiagnose overgewicht. Dit is meer dan twee keer zoveel als de 40% die in de verwezen groep met primaire verwijsdiagnose overgewicht bij de diëtist komt. Dit geeft aan dat de verdeling van ziektebeelden tussen de 2 groepen afwijkt. Een grote meerderheid van de cliënten die op eigen initiatief een afspraak maken bij de diëtist komt dus voor hulp bij overgewicht. De diëtisten waren tussen de 23 en 69 jaar oud met een gemiddelde van 43± 11 jaar. De diëtisten hadden tussen de 1 en 44 jaar werkervaring, gemiddeld kwam dit neer op 15± 11 jaar. Voor de karakteristieken van de diëtisten zie tabel 3.

Tabel 3: Karakteristieken diëtisten

Karakteristieken diëtisten Baseline diëtisten populatie 9 maanden follow-up diëtisten populatie N (% totaal) N (% totaal) Totaal 210 73 Geslacht Man 3 (1%) 0 (0%) Vrouw 207 (99%) 73 (100%)

Leeftijd 43 ± 11,3 jaar 47 ± 10 jaar

Vooropleiding HAVO 122 (58%) 41 (56%) VWO 71 (34%) 25 (34%) MBO 15 (7%) 7 (10%) Anders 2 (1%) 0 (0%) Hoogst behaalde niveau HBO (BSc) 191 (91%) 68 (93%) WO (MSc/Drs) 19 (9%) 5 (7%)

Aantal jaar werkervaring 15 ± 11 17 ± 10,5 Aangesloten bij

netwerk

Aangesloten bij NVD 182 (87%) 67 (92%) Aangesloten bij DCN 35 (17%%) 13 (18%) Aangesloten bij ander

netwerk

64 (31%) 20 (27% Niet aangesloten bij netwerk 9 (4%) 1 (1%) Neemt deel aan

multidisciplinair overleg

Ja 164 (78%) 65 (89%)

Nee 46 (22%) 8 (11%)

Tabel 4 laat zien hoeveel personen verwezen zijn en hoeveel personen hiervan effectief behandeld zijn. Van de totaal 162 personen die geïncludeerd zijn, zijn 16 personen op eigen initiatief bij de diëtist gekomen. De overige 146 personen hadden een verwijzing. Er is geen significant verband gevonden tussen het hebben van een verwijzing en het effectief zijn van de diëtistische behandeling (p=0,863).

(12)

11

Tabel 4: Effectiviteit bij verwijzing of eigen initiatief (n=162)

Verwijzing Effectiviteit dieetbehandeling* Effectief Niet effectief Totaal p-waarde Cliënt is verwezen 58 39,7% 88 60,3% 146 90,1% 0,863 Cliënt komt op eigen

initiatief 6 37,5% 10 62,5% 16 9,9% Totaal 64 39,5% 98 60,5% 162

* effectiviteit bepaald volgens beslisboom effectiviteit

In tabel 5 is te zien hoeveel personen er per ziektebeeld effectief behandeld zijn. Voor overgewicht, diabetes en hypertensie zijn het aantal succesvol behandelde cliënten resp. 39,7%, 37,3% en 33,3%. De groep cliënten met hypercholesterolemie lijkt richting een negatief verband te neigen, hoewel dit niet significant is (p=0,112). Er is geen verband gevonden tussen de verschillende ziektebeelden en het effectief zijn van de behandeling. Bij alle ziektebeelden behalve ondervoeding blijkt een behandeling vaker niet effectief te zijn dan wel. Hoewel er bij het verband tussen ondervoeding en effectiviteit wel sprake is van een p-waarde onder de 0,05 (p=0,020), is de N bij deze groep te klein om hier een conclusie aan te verbinden. De verdeling van effectief/niet effectief lijkt te wijzen naar een positief verband tussen ondervoeding en een succesvolle behandeling.

Tabel 5: Effectiviteit per ziektebeeld (n=162)

Primaire verwijsdiagnose Effectiviteit dieetbehandeling* Effectief Niet effectief Totaal p-waarde Overgewicht 29 39,7% 44 60,3% 73 45,1% 0,959 Diabetes 22 37,3% 37 62,7% 59 36,4% 0,662 Hypercholesterolemie 4 22,2% 14 77,8% 18 11,1% 0,112 Ondervoeding 8 88,9% 1 11,1% 9 5,6% 0,020 Hypertensie 1 33,3% 2 66,7% 3 1,9% 0,825 Totaal 64 39,5% 98 60,5% 162

* effectiviteit bepaald volgens beslisboom effectiviteit

Er is onderzocht of er een verband tussen de verschillende verwijzers en het effectief behandelen van een cliënt bestaat. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen huisarts, praktijkondersteuner, cliënten die op eigen initiatief kwamen en overige verwijzers. Overige verwijzers bestaan uit specialisten, fysiotherapeuten, ketenzorg en het beweegcentrum. De resultaten zijn te zien in tabel 6.

Er is geen significant verband gevonden tussen de verschillende verwijzers en het effectief behandelen van de cliënt.

(13)

12

Tabel 6: Effectiviteit per verwijzer (n=162)

Verwijzer Effectiviteit dieetbehandeling* Effectief Niet effectief Totaal p-waarde Huisarts 30 43,5% 39 56,5% 69 42,6% 0,373 Praktijkondersteuner 26 38,2% 42 61,8% 68 42,0% 0,778 Eigen initiatief 6 37,5% 10 62,5% 16 9,9% 0,863 Overige** 2 22,2% 7 77,8% 9 5,6% 0,275 Totaal 64 39,5% 98 60,5% 162

* effectiviteit bepaald volgens beslisboom effectiviteit DIEET-project

** specialist (n=6), fysiotherapeut (n=1), ketenzorg (n=1), beweegcentrum (n=1)

In tabel 7 is te zien of er een verband is tussen de verschillende verwijzers en het maken van een vervolgafspraak. Er is een significant verband gevonden tussen het maken van een vervolgafspraak bij zowel de huisarts als de praktijkondersteuner (resp. p=0,015 en p=0,032). Bij personen die op eigen initiatief kwamen en personen die via een overige verwijzer kwamen is geen verband gevonden. Cliënten die verwezen worden door huisarts en praktijkondersteuner maken dus vaker een vervolgafspraak dan cliënten die op eigen initiatief of via overige verwijzers bij de diëtist komen. Met name bij de huisarts maakt een grote hoeveelheid cliënten een vervolgafspraak, namelijk 93,9%. Bij de andere verwijzers ligt dit aantal tussen de 79-89%.

Tabel 7: Vervolgafspraak per verwijzer (n=157)

Verwijzer

Heeft er een vervolgafspraak plaatsgevonden?

Ja Nee Totaal p-waarde

Huisarts 62 93,9% 4 6,1% 66 42,0% 0,015 Praktijkondersteuner 53 79,1% 14 20,9% 67 42,7% 0,032 Eigen initiatief 12 80,0% 3 20,0% 15 9,6% 0,482 Overige* 8 88,9% 1 11,1% 9 5,7% 0,796 Totaal 135 85,99% 22 14,01% 157

(14)

13

4. Discussie

4.1 Verband tussen het hebben van een verwijzing en succesvol behandelen van de cliënt Uit de resultaten blijkt dat er geen verband is tussen het hebben van een verwijzing en het succesvol behandelen van een cliënt met overgewicht, diabetes mellitus type 2, hypercholesterolemie,

ondervoeding of hypertensie.

Binnen de diëtetiek is sinds de invoering van DTD nog weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen het hebben van een verwijzing en het succes van de behandeling. Een Nederlands onderzoek uit 2013 toont wel aan dat cliënten die op eigen initiatief bij de diëtist komen een lagere kans hadden op een gewicht-gerelateerde gezondheidsrisico (GGGR) dan cliënten die met een verwijzing bij de diëtist kwamen. Mannen die op eigen initiatief kwamen hadden een lagere kans op een ‘erg hoog’ GGGR, vrouwen die op eigen initiatief kwamen hadden een lagere kans op zowel een ‘erg hoog’ als een ‘extreem hoog’ GGGR (6).

Binnen de fysiotherapie is wel naar een direct verband tussen het hebben van een verwijzing en het succesvol behandelen van de cliënt gezocht. Uit onderzoek door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) binnen de fysiotherapie, blijkt dat personen die zonder verwijzing bij de fysiotherapeut komen vaker en in minder behandelingen hun behandeldoelen bereiken dan mensen die verwezen worden (5). Een soortgelijk onderzoek van Vektis toont aan dat er binnen de fysiotherapie geen verschil in aantal consulten is te vinden tussen personen die worden verwezen en personen die op eigen initiatief komen (4). Mogelijke verschillen tussen dit onderzoek en dat van NIVEL en Vektis kunnen verklaard worden door de andere aard van klachten binnen de fysiotherapie. Mogelijk is een cliënt met een directe klacht als rugpijn meer gemotiveerd om hier iets aan te veranderen dan een cliënt die een verhoogd risico op hart- en vaatziekten heeft, maar hier zelf weinig van merkt.

In het onderzoek van NIVEL is tevens uitgegaan van de effectiviteit op basis van het behalen van de behandeldoelen. In dit onderzoek is echter uitgegaan van de normen voor effectiviteit die binnen het DIEET-project zijn opgesteld. Het kan zijn dat cliënten wel de vooropgestelde behandeldoelen

behaald hebben, maar volgens de in dit onderzoek gehanteerde normen voor effectiviteit niet als effectief worden bestempeld.

4.2 Cliëntenpopulatie vergeleken met NIVEL

Om de populatie in perspectief te plaatsen wordt deze vergeleken met de populatie van een landelijk onderzoek onder 6705 cliënten van diëtisten uit 2013 van NIVEL. Het onderzoek van NIVEL is het grootste landelijke onderzoek naar de diëtetiek en dus is het van belang om eventuele verschillen tussen NIVEL en dit onderzoek te onderstrepen.

De in dit onderzoek gebruikte populatie had een gemiddelde leeftijd van 66± 12,8 jaar, 58% was vrouw en 10% van de cliënten kwam op eigen initiatief bij de diëtist. Onderzoek van NIVEL toont aan dat 64% van de cliënten bij de diëtist vrouwelijk was en dat deze cliënten een gemiddelde leeftijd van 50 jaar hadden. 10% van de cliënten onderzocht door NIVEL kwam op eigen initiatief. Van de personen die met een verwijzing kwamen, kwam 95% volgens NIVEL via de huisarts (3).

In dit onderzoek kwam ongeveer 50% van de cliënten binnen via de huisarts. Dit verschil is te verklaren door het feit dat in dit onderzoek huisarts en praktijkondersteuner apart van elkaar gehouden zijn. NIVEL heeft deze groepen beiden tot de groep huisarts gerekend. Een verklaring voor het verschil in leeftijd tussen NIVEL en dit onderzoek is niet gevonden.

De verdeling van de ziektebeelden kwam, behalve voor ondervoeding, overeen tussen NIVEL en dit onderzoek. NIVEL heeft meer ziektebeelden dan de vijf die in dit onderzoek zijn gebruikt meegenomen (3). Vergeleken met de populatie van NIVEL komt de verdeling van ziektebeelden overeen, alleen ondervoeding is mogelijk onder gerepresenteerd in dit onderzoek. Een reden hiervoor kan zijn dat ondervoeding vaker voorkomt buiten de eerste lijn, bijvoorbeeld in ziekenhuizen of verpleeghuizen. In dit onderzoek hebben wij geen resultaten uit dit soort instellingen, terwijl deze door NIVEL wel meegenomen kunnen zijn.

(15)

14 4.3 Definitie succesvol behandeld

Het aantal personen dat succesvol behandeld werd volgens de aangehouden normen voor een succesvolle behandeling komt overeen voor zowel de verwezen als de niet verwezen groep cliënten, resp. 39,7% en 37,5%. Uit onderzoek van SEO Economisch Onderzoek in opdracht van de

Nederlandse Vereniging van Diëtisten blijkt echter dat de maatschappij voor elke euro die aan dieetadvisering gespendeerd wordt, 14-63 euro terugkrijgt bij de behandeling van overgewicht en hieraan gerelateerde klachten als hypertensie, hypercholesterolemie, en diabetes type 2 (7). De kosteneffectiviteit van diëtistische behandeling bij overgewicht-gerelateerde klachten wordt wereldwijd erkent (8).Onderzoek bij ouderen met ondervoeding toont aan dat diëtistische behandeling bij deze groep niet kosteneffectief is (9). Hieruit blijkt dat zodra de effectiviteit op economisch niveau gemeten wordt, een ander beeld ontstaat dan wat er in dit onderzoek naar voren is gekomen.

Voor het bepalen van de effectiviteit is bij hypertensie en hypercholesterolemie gekozen om personen die geen medicatie gebruiken te scoren op een verandering in gewicht in combinatie met eventueel medicijngebruik op het moment van de follow-up. Dit betekend dat er bij deze groepen niet gekeken wordt naar bloedwaardes/bloeddruk. Dit heeft tot gevolg dat personen waarvan de lipide waardes of bloeddruk verbeterd zijn toch als niet-effectief beschouwd worden als hun gewicht toegenomen is. Onderzoek van Ross en Janiszewski uit 2008 toont aan dat bij het verlagen van het risico op hart-en-vaatziekten (HVZ), niet perse gewicht maar met name een toename van beweging belangrijk is. Meer beweging wordt in relatie gebracht met een verlaging van het risico op HVZ, zonder dat hierbij een afname van gewicht plaatsvind (10). Voorgaande geeft aan dat de manier waarop de effectiviteit van een behandeling bepaald wordt uiteenlopende resultaten kan opleveren. 4.4 Succesvol behandelen

Uit dit onderzoek zijn geen factoren als ziektebeeld of verwijzer naar voren gekomen die een verband hebben met een succesvolle behandeling. Enkel bij ondervoeding was er sprake van een p-waarde onder de 0,05. Deze was echter gebaseerd op te lage aantallen om een conclusie aan te verbinden. Omdat de groep zo sterk richting effectief neigde is er wellicht toch een positief verband tussen ondervoeding en het succesvol behandelen van deze cliënten. Deze resultaten kunnen ook toegeschreven worden aan de bepaling van effectiviteit die voor ondervoeding gebruikt is in dit onderzoek. Een cliënt die voor ondervoeding bij de diëtist komt is volgens de bepaling succesvol als deze niet meer dan 2% gewichtsverlies heeft. Verder onderzoek met een grotere cliëntenpopulatie kan uitwijzen of er een verband is tussen ondervoeding en een succesvolle behandeling.

Om een beter beeld te krijgen van het verschil tussen de groep cliënten die verwezen wordt en de groep die op eigen initiatief komt is het wellicht nodig om ook dit met een grotere

cliëntenpopulatie te onderzoeken. De hoeveelheid cliënten die op eigen initiatief kwamen was genoeg om een statistisch verband aan te tonen, maar met een grotere groep kan de uitkomst anders zijn.

Een ander opmerkelijk punt is de verdeling van de ziektebeelden over de verwezen en niet-verwezen groep cliënten. Binnen de groep cliënten die op eigen initiatief bij de diëtist kwam, was overgewicht in 88% van de gevallen de primaire verwijsdiagnose. Dit komt niet overeen met de 45,1% die in de totale populatie te zien is. De gevonden resultaten met betrekking tot het hebben van een verwijzing zijn dus sterk beïnvloed door de primaire verwijsdiagnose overgewicht. Hierdoor kan weinig gezegd worden over bijvoorbeeld personen die op eigen initiatief bij de diëtist komen voor hypertensie.

(16)

15 4.5 Verwijzer toch van belang

Ondanks dat er in dit onderzoek geen verband is gevonden tussen een verwijzer en het succesvol behandelen van een cliënt, spelen verwijzers toch een belangrijke rol binnen de diëtetiek. Zo is uit dit onderzoek gebleken dat cliënten die via huisarts en praktijkondersteuner bij de diëtist terecht komen een verhoogde kans hebben om een vervolgafspraak te maken (p=0,015 en p=0,032).

In Libanon is binnen twee ziekenhuizen de cliëntenpopulatie met diabetes onderzocht. Hieruit bleek dat van de 114 personen die door de arts verwezen zijn naar de diëtist, 104 (91%) personen werkelijk een afspraak maakten. In de groep van 218 personen die niet verwezen werden naar de diëtist, maakte slechts 23 (11%) personen een afspraak voor dieetbehandeling (11). Een Australisch onderzoek wijst uit dat meer dan de helft van de cliënten met overgewicht die bij de huisarts komen graag af zouden willen vallen. De cliënten gaven aan dat zij het liefst hulp wilden van een diëtist, dokter of sportfysioloog (12). Voordat zij de cliënt werkelijk doorverwijzen blijken

huisartsen voornamelijk te kijken naar de mogelijkheid van de cliënt om een diëtistische behandeling te ondergaan. Verder houden huisartsen rekening met financiële middelen, maar ook factoren als bereikbaarheid van de diëtist spelen een rol. Ten slotte gaven de huisartsen aan makkelijker cliënten door te verwijzen naar een diëtist als ze deze daadwerkelijk kenden en een idee hadden van de behandeling die de diëtist aanbiedt (13).

Hieruit blijkt dat er voor de diëtist kansen liggen bij de huisarts, hoewel dit niet zozeer op het gebied van effectiviteit van de behandeling is. Een nauwe samenwerking met huisartsen kan voor de diëtist een grotere groep cliënten opleveren.

4.6 Sterke/zwakke punten

Een sterk punt van het uitgevoerde onderzoek is de grote hoeveelheid van 162 personen die geïncludeerd zijn. De personen die geïncludeerd zijn komen uit heel Nederland, wat de resultaten representatiever maakt voor de gehele Nederlandse populatie. Verder hebben de personen wel toestemming gegeven voor het onderzoek, maar hebben ze zich er niet bewust voor aangemeld. Ze zijn immers via de diëtist gevraagd of ze mee wilden doen. Als de cliënten zichzelf aan hadden moeten melden zou er sprake kunnen zijn van een doelgroep die al bewuster met hun gezondheid bezig is dan nu het geval is. Een ander sterk punt is de grote hoeveelheid informatie die bekend is van de onderzochte cliënten.

Een zwak punt van het onderzoek is de bepaling van de effectiviteit. De manier waarop de effectiviteit van een behandeling bepaald wordt is zeer belangrijk voor de resultaten van een onderzoek. Als de effectiviteit op andere criteria gebaseerd was, kon dezelfde data een ander resultaat van het onderzoek opleveren. Een ander zwak punt is de relatief kleine populatie van personen die op eigen initiatief bij de diëtist kwamen. Op basis van 16 personen is het lastig uitspraken te doen die te generaliseren zijn naar een grotere populatie. Daarbij is ook het feit dat 88% van de ‘eigen initiatief’ groep voor overgewicht kwam een zwak punt. Dit betekend dat het succes van de behandeling van de groep ‘eigen initiatief’ sterk samenhangt met het succes van de behandeling van overgewicht.

(17)

16

5. Conclusie

5.1 Conclusie

Het hebben van een verwijzing heeft geen verband met het succesvol afronden van de behandeling bij cliënten met overgewicht, diabetes mellitus type 2, hypercholesterolemie, ondervoeding of hypertensie. Geen van de onderzochte ziektebeelden vertoonde een verband met het succesvol afronden van de behandeling. Verder is er ook geen significant verband gevonden tussen de verschillende verwijzers en een succesvolle behandeling. Wel blijkt dat cliënten die verwezen zijn door huisarts en praktijkondersteuner een significant grotere kans hebben om een vervolgafspraak te maken dan cliënten die op eigen initiatief of via overige verwijzers komen. Mogelijk is er een positief verband tussen de diagnose ondervoeding en een succesvolle behandeling, maar er is meer onderzoek nodig om hier uitspraken over te doen.

5.2 Aanbevelingen

Het lijkt erop dat personen die via de huisarts en de praktijkondersteuner worden verwezen, meer kans hebben om een vervolgafspraak te maken. Ook blijkt dat meer dan de helft van de patiënten van de huisarts met overgewicht interesse hebben in afvallen en hier hulp bij willen hebben. Ten slotte maken 90% van de cliënten die door een arts verwezen worden naar een diëtist voor diabetes ook werkelijk een afspraak bij de diëtist. Op basis van deze gegevens kan het verstandig zijn voor diëtisten om goede banden te onderhouden met huisartsen en praktijkondersteuners. Hier liggen mogelijk kansen om de klantenkring uit te breiden en dus meer inkomsten te genereren.

In de praktijk lijkt het verstandig voor diëtisten om goede banden op te bouwen en te

onderhouden met huisartsen. Dit kan gedaan worden door iets simpels als zichzelf voorstellen aan de huisarts en de behandelmethode toe te lichten. Maar hierbij kan ook gedacht worden aan het

opzetten van afval-programma’s in samenwerking met huisartsenpraktijken. Op deze manier kan een grote groep cliënten bereikt worden die zonder stimulans van de huisarts niet naar een diëtist zouden gaan. Dit levert de huisarts een extra service, de diëtist extra inkomsten en de cliënt gezondheidswinst. Verder lijkt het erop dat cliënten die op eigen initiatief komen vaker met overgewicht naar de diëtist gaan dan met andere klachten. Voor diëtisten die zich specifiek op overgewicht willen richten, kan het verstandig zijn om zich met name op cliënten via DTD te richten. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van marketing zoals advertenties of acties gericht op de cliënt, en niet zozeer op huisartsen of andere verwijzers.

Het wordt aangeraden verder onderzoek te doen naar de invloed van het hebben van een verwijzing op de uitgevoerde behandeling. Mogelijk zijn er toch verschillen tussen personen met een verwijzing en zonder, die in een grotere steekproef tot uiting komen. Ook wordt aangeraden om de effectiviteit bij de groep ondervoeding beter te onderzoeken. Wellicht is deze groep in de eerstelijns diëtetiek met meer succes te behandelen dan andere cliëntgroepen. Als dat het geval is kunnen daar verhoogde kansen liggen om de effectiviteit van de diëtist aan te tonen aan verzekeraars en andere disciplines.

Verder wordt aanbevolen om de effectiviteit van de diëtistische behandeling beter te onderzoeken. Hierbij is het van belang om te letten op de definitie van effectiviteit. Daarbij kan gelet worden op het behalen van vooraf gestelde doelen, specifieke meetbare waarden zoals bloedwaarden of gewicht, maar ook op factoren als de toename van kennis over het ziektebeeld of toename van de mate van beweging van de cliënt. Als een instrument ontwikkeld kan worden dat een

uitgebalanceerde score aan een behandeling kan koppelen, kan de effectiviteit per ziektebeeld beter worden beoordeeld. Op deze manier kan onderzocht worden waar in de diëtistische behandeling eventuele tekortkomingen en/of krachten zitten, vervolgens kan hier op ingespeeld worden.

(18)

17

6. Bronnen

1. Schippers E. Besluit van 6 juli 2011. Staatsblad van het koninkrijk der Nederlanden. 366 2011. 2. Tol J, Swinkels I, Veenhof C. Al voor invoering van directe toegang diëtetiek ging één op de

zeven cliënten op eigen initiatief naar de vrijgevestigde diëtist. Factsheet Land Informatievoorziening Paramedische Zorg Utr Niv. 2011;(2).

3. Tol J, Swinkels I, Koppes L. Zorg door de diëtist; jaarcijfers 2013 en trendcijfers 2009-2013. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. 2014.

4. Mokveld P, Smit M. Gevolgen invoering Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie. 2007. Beschikbaar via:

http://www.vektis.nl/downloads/Nieuws/Algemeen%20nieuws/2007/Eindrapportage%20Vek tis%20gevolgen%20DTF.pdf

5. Swinkels I, Kooijman M, Leemrijse C. Patienten die rechtstreeks bij de fysiotherapeut komen behalen vaker de behandeldoelen. Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: NIVEL. 2009.

6. Govers E, Seidell JC, Visser M, Brouwer IA. Weight related health status of patients treated by dietitians in primary care practice: first results of a cohort study. BMC Fam Pract [Internet]. 2014;15(1):161. Beschikbaar via: http://www.biomedcentral.com/1471-2296/15/161 7. Lammers M, Kok L. Kosten-batenanalyse diëtetiek. 2012. Beschikbaar via:

http://www.seo.nl/pagina/article/kosten-batenanalyse-dietetiek/

8. Bradley D, Murphy G. The incremental value of medical nutrition therapy in weight management. Manag Care [Internet]. 2013;22(1):40–5. Beschikbaar via:

http://europepmc.org/abstract/MED/23373140

9. Schilp J, Bosmans JE, Kruizenga HM, Wijnhoven HAH, Visser M. Is Dietetic Treatment for Undernutrition in Older Individuals in Primary Care Cost-Effective? J Am Med Dir Assoc [Internet]. Elsevier; 2014;15(3):226.e7–226.e13. Beschikbaar via:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2013.10.010

10. Ross R, Janiszewski PM. Is weight loss the optimal target for obesity-related: Cardiovascular disease risk reduction? Can J Cardiol [Internet]. Elsevier; 2008;24(SUPPL.D):25D – 31D. Beschikbaar via: http://dx.doi.org/10.1016/S0828-282X(08)71046-8

11. Alameddine M, Nasreddine L, Hwalla N, Mourad Y, Shoaib H, Mousa D, et al. Factors

associated with consulting a dietitian for diabetes management: a cross-sectional study. BMC Health Serv Res [Internet]. 2013;13:504. Beschikbaar via:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3880219&tool=pmcentrez&rend ertype=abstract

12. Yoong SL, Carey ML, Sanson-Fisher RW, D’Este CA. A cross-sectional study assessing Australian general practice patients’ intention, reasons and preferences for assistance with losing

weight. BMC Fam Pract [Internet]. 2013;14:187. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24321022

(19)

18 13. Pomeroy SEM, Cant RP. General practitioners decision to refer patients to dietitians: Insight

(20)

19

7. Bijlagen

Bijlage I: Observatieformulieren

Observatieformulier _{Datum |_||_|/|_||_|/|_||_||_||_|} Cliënt _{ID |_||_||_||_||_|}

Diëtist ID |_||_||_|

Cliënt ID |_||_||_||_||_|

Student ID |_||_|

Datum observatie |_||_|/|_||_|/|_||_||_||_| starttijd consult:

Postcode praktijk |_||_||_||_| |_||_| |_||_| : |_||_|

1. PRAKTIJKLOCATIE

1.1 Praktijk

ja

nee

nvt

1 De locatie is bereikbaar met het openbaar vervoer

O

2 De locatie beschikt over gratis parkeerruimte

O

3 De locatie bevindt zich in een medisch centrum, waar verschillende

O

disciplines bij elkaar zitten (bijv huisarts)

1.2 Wachtruimte

ja

nee

nvt

4 Er is een receptie/ontvangst

O

5 Er is een wachtruimte

O

6 De indruk van de wachtruimte is goed

6a De wachtruimte is schoon en opgeruimd

O

6b De temperatuur in de wachtruimte is prettig

O

6c De verlichting in de wachtruimte is goed

O

6d De wachtruimte bevat voldoende zitplaatsen

O

6e Er is leesmateriaal aanwezig in de wachtruimte

O

6f Er is speelgoed aanwezig in de wachtruimte

O

6g Er is koffie/thee/water beschikbaar in de wachtruimte

O

7 De (gemeenschappelijke) wachtruimte bevat folders en kaartjes van eigen

O

praktijk 1.3 Consultruimte

ja

nee

nvt

8 De consultruimte is eenvoudig te vinden

O

9 De indruk van de consultruimte is goed

9a De consultruimte is schoon en opgeruimd

O

9b De temperatuur in de consultruimte is prettig

O

9c De verlichting in de consultruimte is goed

O

9d Er is een gepaste stoel aanwezig

O

10 Er is een kast met daarin voorbeeld producten en/of folders aanwezig

O

11 Er is een professionele weegschaal aanwezig

O

12 Er is een professionele meetlat aanwezig

O

(21)

20

2. VOORBEREIDING

ja

nee nvt

14 De diëtist is bekend met diagnose van de cliënt / reden van verwijzing

O

15 De diëtist haalt de cliënt op tijd uit de wachtkamer

O

16 Bij tijdsuitloop meldt de diëtist dit aan de wachtende cliënt

O

3. INHOUD CONSULT

3.1 Opening gesprek

ja

nee

nvt

17 De diëtist vraagt naar reden van verwijzing

O

18 De diëtist stelt de hulpvraag vast

O

19 De diëtist vraagt naar verwachtingen cliënt

O

20 De diëtist vertelt hoe het eerste consult verloopt

O

21 De diëtist legt verband tussen ziektebeeld en voeding

O

22 De diëtist stelt de medische geschiedenis van de cliënt vast

22a Diëtist vraagt naar medische geschiedenis

O

22b Diëtist vraagt naar medicijn gebruik

O

22c Diëtist vraagt naar lab waarden van de cliënt

O

23 De diëtist vraagt naar ‘sociale context’

23a Diëtist vraagt naar dagelijks activiteiten

O

23b Diëtist vraagt naar lichamelijke activiteiten

O

23c Diëtist vraagt naar woonomgeving

O

23d Diëtist vraagt naar gezinssamenstelling

O

3.2 Kennis diëtist

ja

nee

nvt

24 De diëtist toont relevante kennis van het ziektebeeld van de cliënt

O

25 De diëtist toont aan relevante productkennis te hebben

O

26 De diëtist kan de vragen/onduidelijkheden van de cliënt goed beantwoorden

O

3.3 Voedingsanamnese

ja

nee

nvt

27 De cliënt heeft vooraf een eetdagboek ingevuld

O

28 De diëtist neemt een voedingsanamnese af

O

29 De voedinganamnese is volledig

O

30 De diëtist stelt open vragen over de producten en eenheden bij de

O

voedingsanamnese

31 De diëtist benoemt opvallende punten uit de anamnese/eetdagboek

O

3.4 Diëtetische diagnose

ja

nee

nvt

(22)

21

4. DOELEN EN ADVIEZEN

4.1 Behandeldoelen

ja

nee

nvt

33 De diëtist stelt korte-termijndoelen op

O

34 De diëtist stelt lange-termijndoelen op

O

35 De diëtist stelt de doelen samen met de cliënt op

O

36 De diëtist houdt rekening met voorkeuren/wensen van de cliënt bij het

O

opstellen van doelen

37 De diëtist vraagt of de cliënt een termijn voor ogen heeft voor behalen van

O

doelen

38 De diëtist vraagt naar de haalbaarheid van de behandeldoelen

O

39 De doelen zijn SMART geformuleerd

39a Specifiek

O

39b Meetbaar

O

39c Acceptabel

O

39d Realistisch

O

39e Tijdsgebonden

O

4.2 Adviezen

ja

nee

nvt

40 De diëtist geeft advies dat aansluit op het ziektebeeld en/of de hulpvraag van

O

de cliënt

41 De diëtist sluit adviezen aan op het huidige eetpatroon van de cliënt

O

42 De diëtist past het advies aan op het niveau van de cliënt

O

43 De diëtist stemt het advies af met de cliënt

O

44 De diëtist biedt passende informatie

O

45 De diëtist vraagt of de adviezen duidelijk zijn

O

46 De diëtist vraagt of de cliënt voldoende handvaten heeft

O

47 De diëtist vat het advies samen

O

48 De diëtist geeft de gemaakte adviezen op papier mee

O

4.3 Hulpmiddelen

ja

nee

nvt

49 De diëtist vraagt of de cliënt behoefte heeft aan hulpmiddelen

O

50 De diëtist maakt gebruik van voorbeeld producten

O

51 De diëtist maakt gebruik van foldermateriaal

O

51a De diëtist neemt de folders door met de cliënt

O

52 De diëtist maakt een voorbeelddagmenu voor de cliënt

O

52a De diëtist geeft het voorbeelddagmenu mee

O

52b De diëtist stuurt het voorbeelddagmenu na

O

52c De diëtist maakt gebruik van een halffabricaat bij het opstellen van het voorbeelddagmenu

O

52d De diëtist past het voorbeelddagmenu aan op de levensstijl van de cliënt

O

(23)

22

5. ANTROPOMETRISCHE METINGEN

ja

nee nvt

53 De diëtist vraagt of de cliënt gemeten wil worden

O

54 De diëtist meet het gewicht van de cliënt

O

54a O met schoenen O zonder schoenen

55 De diëtist meet de lengte van de cliënt

O

55a O met schoenen O zonder schoenen

56 De diëtist doet een bio-elektrische impedantie meting

O

57 De diëtist meet de middelomtrek

O

58 De diëtist meet de bovenarmomtrek

O

59 De diëtist doet een huidplooimeting

O

60 De diëtist doet een bloeddrukmeting

O

61 De diëtist doet overige metingen, namelijk:

O

62 De diëtist geeft meetuitslagen mee op papier

O

6. AFRONDING

ja

nee nvt

63 De diëtist werkt in intake consult naar volgende afspraak toe

O

64 De diëtist laat initiatief vervolgafspraak aan cliënt over

O

65 Er wordt een vervolgafspraak gemaakt

O

66 De tijd tussen deze afspraak en de intake is niet langer dan 4 weken

O

67 De diëtist geeft een afsprakenkaartje aan cliënt

O

68 De diëtist geeft contactgegevens voor eventuele vragen

O

7. OVERIG

ja

nee nvt

69 De diëtist geeft uitleg over vergoeding door zorgverzekering

O

70 De diëtist geeft inzicht in haar handelingen; laat cliënt op scherm meekijken

O

71 De diëtist heeft een goed verdeelde tijdsindeling voor het gesprek

O

72 De diëtist heeft een duidelijke volgorde/opbouw in het gesprek

O

(24)

23

8. COMMUNICATIE

8.1 Verbale communicatie

ja

nee

nvt

74 De diëtist is directief

O

75 De diëtist geeft sturing in het gesprek

O

76 De diëtist past zijn/haar spreektempo aan op de cliënt

O

77 De diëtist past zijn/haar volume aan op de cliënt

O

8.2 Non-verbale communicatie

ja

nee

nvt

78 De diëtist toont gezichtsmimiek

O

79 De diëtist maakt gebruikt van zijn/haar handen tijdens het praten

O

80 De diëtist heeft een open houding tegenover de cliënt

O

81 De diëtist maakt oogcontact tijdens het praten met de cliënt

O

8.3 Gesprekstechnieken

ja

nee

nvt

82 De diëtist luistert actief

O

83 De diëtist vat de gegeven informatie tussentijds samen

O

84 De diëtist vraagt door bij onvolledige informatie

O

85 De diëtist maakt gebruik van motiverende gesprekstechnieken

85a De diëtist herkent weerstand en reageert hierop

O

85b De diëtist stelt open vragen

O

85c De diëtist geeft een overzicht van probleemgebieden in de voeding

O

85d De diëtist bespreekt de voedingsproblemen met de cliënt

O

85e De diëtist nodigt cliënt uit om mee te denken over oplossingen

O

86 De diëtist laat cliënt zijn/haar verhaal vertellen

O

87 De diëtist probeert “stage of change” van de cliënt vast te stellen

O

88 De diëtist start bij de fase van gedragsverandering waarmee de cliënt

O

binnenkomt

89 De diëtist is bewust van de cultuur/religie van de cliënt en houdt hier

O

rekening mee

8.4 Empathie

ja

nee

nvt

90 De diëtist toont empathie (“dat begrijp ik/dat zal moeilijk zijn”)

O

91 De diëtist oordeelt over het voedingspatroon van de cliënt

O

92 De diëtist heeft een positieve houding

O

(25)

24 Bijlage II: Vragenlijst diëtist

1. Geslacht |_| man |_| vrouw

2. Geboortedatum |_||_|/|_||_|/|_||_||_||_| 3. Jaar van afstuderen |_||_||_||_|

4. Vooropleiding |_| HAVO (of vergelijkbaar niveau)

|_| VWO (of vergelijkbaar niveau)

|_| MBO (of vergelijkbaar niveau)

|_| anders, namelijk ____________________________

5. Hoogst behaalde niveau |_| HBO (BSc)

|_| WO (MSc/Drs)

6. Werkzaam als |_| zelfstandig werkend

|_| via franchise formule |_| in loondienst

7. Aantal jaar werkervaring als diëtist |_||_| jaar 8. Aangesloten bij een netwerk

|_| NVD |_| DCN |_| anders, namelijk ____________________________ |_| niet aangesloten bij een netwerk

9. Aangesloten bij een ketenzorg

|_| Diabetes; maximale behandeltijd : |_||_| uur / kalenderjaar |_| COPD; maximale behandeltijd : |_||_| uur / kalenderjaar |_| CVRM; maximale behandeltijd : |_||_| uur / kalenderjaar |_| niet aangesloten bij een ketenzorg

10. Standaard tijdsduur intake consult |_||_| minuten 11. Standaard tijdsduur vervolg consult |_||_| minuten 12. Diëtist heeft eigen website |_| ja |_| nee

13. Aantal vestigingen waar cliënt terecht kan voor afspraak |_||_| locaties 14. Wijze waarop cliënt een afspraak kan maken

|_| via website / per email

|_| telefonisch, tussen _________ uur en _________ uur

15. Diëtist neemt deel aan multidisciplinair overleg |_| ja |_| nee

16. Hoeveel procent van de cliënten komt via de verwijzer (huisarts/specialist)? ________ % 17. Hoeveel procent van de cliënten komt op eigen initiatief/door actieve werving? ________ %

(26)

25 Bijlage III: VAS lijsten cliënt en diëtist

2. Geboortedatum |_||_|/|_||_|/|_||_||_||_| 3. Wat is uw hoogst genoten opleiding?

|_| basisschool / lager onderwijs

|_| lager beroepsonderwijs (bijv. VMBO, VBO, LBO, LTS, Huishoudschool)

|_| middelbaar beroepsonderwijs (bijv. MBO, MTS, MEAO)

|_| middelbaar algemeen vormend onderwijs (bijv. HAVO, HBS, atheneum, gymnasium)

|_| hoger beroepsonderwijs (bijv. HBO, HTS)

|_| universitair onderwijs (bijv. WO)

|_| anders, namelijk _________________________________________________ 4. Wat is uw burgerlijke staat?

|_| ongehuwd / alleenstaand |_| gehuwd / samenwonend 5. Heeft u kinderen? |_| geen kinderen |_| thuiswonende kinderen |_| uitwonende kinderen Etniciteit

6. In welk land bent u geboren? ______________________________________ 7. In welk land is uw vader geboren? ______________________________________ 8. In welk land is uw moeder geboren? ______________________________________

9. Indien u niet in Nederland geboren bent; hoe lang woont u in Nederland?

_______ jaar _______ maanden Informatie afspraak diëtist

10. Heeft u vooraf een afspraakbevestiging ontvangen? |_| Ja |_| Nee

11. Bent u eerder bij een diëtist geweest? |_| Ja |_| Nee

12. Zo ja, wat was de reden? (ziektebeeld) ______________________________________________

(27)

26 De volgende stellingen hebben betrekking op hoe u het gesprek met de diëtist heeft ervaren. Het gaat

hierbij om uw persoonlijke mening, er zijn geen goede of foute antwoorden. De antwoorden worden anoniem verwerkt en zullen niet worden besproken met de diëtist.

Kruis a.u.b. per vraag één antwoord aan welke het best overeenkomt met uw ervaring.

13. In hoeverre heeft het gesprek aan uw verwachtingen voldaan?

O O O O O O O O O O

helemaal niet

₁

₂

₃

₄

₅

₆

₇

₈

_{9 10}

helemaal

14. In hoeverre heeft u een ‘klik’ ervaren in het gesprek met de diëtist?

O O O O O O O O O O

geen klik

₁

₂

₃

₄

₅

₆

₇

₈

_{9 10}

sterke klik

15. In hoeverre bent u gemotiveerd uw eetgedrag aan te passen?

O O O O O O O O O O

niet gemotiveerd

₁

₂

₃

₄

₅

₆

₇

₈

_{9 10}

erg gemotiveerd

16. In hoeverre denkt u dat de gestelde doelen haalbaar zijn?

17. Hoeveel vertrouwen heeft u in het slagen van de behandeling?

O O O O O O O O O O

geen vertrouwen

₁

₂

₃

₄

₅

₆

₇

₈

_{9 10}

veel vertrouwen

Als u alle vragen heeft ingevuld, kunt u het formulier in de envelop doen en teruggeven aan de student.

Hartelijk dank voor uw medewerking!

O O O O O O O O O O

(28)

27 VAS diëtist

De volgende stellingen hebben betrekking op hoe u het gesprek met de cliënt heeft ervaren. Het gaat hierbij om uw persoonlijke mening, er zijn geen goede of foute antwoorden. De antwoorden worden anoniem verwerkt en zullen niet worden besproken met de cliënt.

Kruis a.u.b. per vraag één antwoord aan welke het best overeenkomt met uw ervaring.

18. In hoeverre heeft u een ‘klik’ ervaren in het gesprek met de cliënt?

O O O O O O O O O O

geen klik

₁

₂

₃

₄

₅

₆

₇

₈

_{9 10}

sterke klik

19. Hoeveel vertrouwen heeft u in het slagen van de behandeling van de cliënt?

O O O O O O O O O O

(29)

28 Bijlage IV: Vragenlijst medische gegevens

2. Geboortedatum |_||_|/|_||_|/|_||_||_||_|

3. Primaire verwijsdiagnose (één antwoord mogelijk)

|_| Diabetes Mellitus Type 2 |_| Overgewicht (BMI > 25 kg/m2) |_| Hypertensie

|_| Hypercholesterolemie |_| Ondervoeding

4. Comorbiditeit (meerdere antwoorden mogelijk)

|_| Diabetes Mellitus Type 2 |_| Chronische darmziekte |_| Overgewicht (BMI > 25 kg/m2) |_| Chronische nierziekte

|_| Hypertensie |_| Leverziekte

|_| Hypercholesterolemie |_| Oncologie

|_| Ondervoeding |_| Neurologische aandoening |_| Hartfalen |_| Reumatische ziekte

|_| Chronische longziekte |_| Anders, namelijk ______________________ ________________________________________

5. Verwijsmethode

|_| Cliënt is verwezen via: |_| huisarts |_| specialist

|_| praktijkondersteuner / diabetesverpleegkundige |_| anders, namelijk _______________________________ |_| Cliënt komt op eigen initiatief

6. Datum verwijzing |_||_|/|_||_|/|_||_||_||_| 7. Datum waarop cliënt afspraak heeft

(30)

29 Antropometrie

8. Lengte |_||_||_|.|_| cm |_| Gemeten |_| Nagevraagd

9. Gewicht |_||_||_|.|_| kg |_| Gemeten |_| Nagevraagd

10. Middelomtrek |_||_||_|.|_| cm 11. BIA Resistance (bij 50kHz) |_||_||_| Ohm

12. Reactance (bij 50 kHz) |_||_|.|_| Ohm Labwaarden

13. HbA1C |_||_|.|_| mmol/mol

14. Nuchtere bloedglucosewaarde (veneus) |_||_|.|_| mmol/l 15. Nuchtere bloedglucosewaarde (capillair) |_||_|.|_| mmol/l 16. Postprandiale bloedglucosewaarde |_||_|.|_| mmol/l 17. Totaal cholesterol |_||_|.|_| mmol/l 18. LDL cholesterol |_||_|.|_| mmol/l 19. HDL cholesterol |_||_|.|_| mmol/l 20. Triglyceride |_||_|.|_| mmol/l Bloeddruk 21. Systolische bloeddruk |_||_||_| mmHg 22. Diastolische bloeddruk |_||_||_| mmHg Medicatie

23. Orale bloedglucoseverlagende middelen Soort:

_____________________________________ |_| Ja |_| Nee Dosering: _____________________________________ 24. Insuline Soort: _____________________________________ |_| Ja |_| Nee Dosering: _____________________________________

25. Lipideverlagende middelen Soort:

_____________________________________ |_| Ja |_| Nee Dosering: _____________________________________ 26. Antihypertensiva Soort: _____________________________________ |_| Ja |_| Nee Dosering: _____________________________________ 27. Diuretica Soort: _____________________________________ |_| Ja |_| Nee Dosering: _____________________________________

(31)

30 Aanvullende voeding 28. Drinkvoeding Soort: _____________________________________ |_| Ja |_| Nee Dosering: _____________________________________ 29. Sondevoeding Soort: _____________________________________ |_| Ja |_| Nee Dosering: _____________________________________

(32)

31 Bijlage V: Informatiebrief cliënt

DIEET project “Diëtetiek: Effectief en Toekomstbestendig”

Amsterdam, 16 december 2013 Geachte heer/mevrouw,

De diëtist waarbij u onder behandeling bent, doet mee aan een landelijk onderzoek naar de effectiviteit en toekomstbestendigheid van de diëtetiek. Om beter inzicht te krijgen in de effectiviteit van de dieetbehandeling, wordt u gevraagd om deel te nemen aan dit onderzoek.

Doel van het onderzoek

Met dit onderzoek willen we de huidige praktijk van de eerstelijns diëtetiek in kaart brengen en de effectiviteit van de behandeling door de diëtist bepalen. Om deze reden zal een student aanwezig zijn tijdens uw eerste consult om te observeren welke stappen de diëtist tijdens dit consult doorloopt. Het onderzoek richt zich vooral op het handelen van de diëtist.

Wat betekent meedoen voor u

Deelname aan dit onderzoek heeft geen invloed op uw dieetbehandeling. De diëtist begeleidt u zoals gebruikelijk. Na afloop van het consult, zal de student u enkele vragen stellen. Indien u binnen 6 maanden niet meer onder behandeling van de diëtist bent, wordt u eenmalig benaderd om nog enkele vragen te beantwoorden.

Vertrouwelijkheid van gegevens

Dit onderzoek voldoet aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Er zal vertrouwelijk met uw gegevens worden omgegaan. Naast de gegevens die we verzamelen tijdens het consult, zullen enkele gegevens bij de diëtist worden opgevraagd omtrent uw ziektebeeld en medicijngebruik. Alle gegevens die we van u verzamelen worden anoniem verwerkt. Er zal alleen over de resultaten van groepen deelnemers gerapporteerd worden. In publicaties zal uw naam niet terug te vinden zijn.

Ondertekening toestemmingsformulier

Door het tekenen van het toestemmingsformulier bevestigt u in te stemmen met deelname aan het onderzoek. Het toestemmingsformulier vindt u in de bijlage.

Mocht u na het lezen van deze brief nog vragen hebben, dan kunt u altijd contact opnemen met de onderzoeker via onderstaande contactgegevens.

Met vriendelijke groet,

Mw. Eva Leistra, projectleider/onderzoeker Dr. ir . Peter Weijs, lector Gewichtsmanagement

Lectoraat Gewichtsmanagement, Domein Bewegen, Sport en Voeding, Hogeschool van Amsterdam

Contactgegevens

Eva Leistra, projectleider/onderzoeker Telefoonnummer: 06-21158164 E-mailadres: e.leistra@hva.nl

(33)

32 Bijlage VI: Toestemmingsformulier (Informed Consent)

Titel van het onderzoek

DIEET project “Diëtetiek: Effectief en Toekomstbestendig”

Ik verklaar hierbij op voor mij duidelijke wijze, mondeling en schriftelijk, te zijn ingelicht over de aard, methode en doel van het onderzoek. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. De schriftelijke informatie behorend bij deze verklaring, is mij overhandigd.

Ik stem geheel vrijwillig in met deelname aan dit onderzoek. Ik behoud daarbij het recht deze instemming weer in te trekken zonder dat ik daarvoor een reden behoef op te geven.

Naam: ... Datum: ...

Handtekening: ...

Telefoonnummer: ...

Ik heb mondelinge en schriftelijke toelichting verstrekt op het onderzoek. Ik verklaar mij bereid nog opkomende vragen over het onderzoek naar vermogen te beantwoorden.

Naam: ... Datum: ...

(34)

33 Bijlage VII: Mail follow-up aan diëtisten

TITEL:

Follow-up 9 maanden DIEET-project

Beste [NAAM DIËTIST],

Op [DATUM OBSERVATIE] heeft er op uw spreekuur tijdens een intakeconsult een observatie plaatsgevonden in het kader van het DIEET-project.

Zoals we bij uw aanmelding voor het onderzoek hebben vermeld, vindt er na zes, negen en twaalf maanden een follow-up moment plaats. Eerder heeft u een email ontvangen voor de gegevens van de zes maanden follow-up. Inmiddels zijn er ongeveer negen maanden verstreken en vandaar deze e-mail met de vraag of u de tweede follow-up vragenlijst wilt invullen.

Het gaat om een [MANNELIJKE/VROUWELIJKE] cliënt, geboren op [GEBOORTEDATUM] die op [DATUM] om [TIJD] op uw spreekuur is geweest.

U kunt de vragenlijst, bij voorkeur, via deze link invullen of anders via het PDF-formulier in de bijlage. Indien u de vragenlijst via het PDF-formulier invult, willen wij u vragen om deze weer ingevuld terug te sturen naar dieet-project@hva.nl.

Voor het invullen van de vragenlijst kunt u de volgende cliëntcode gebruiken: [

CODE].

 Aangezien u met meerdere cliënten hebt deelgenomen, krijgt u over elke cliënt een aparte

email.

Wij willen u vriendelijk vragen de vragenlijst binnen twee weken te retourneren.

Bij vragen kunt u contact met ons opnemen via dieet-project@hva.nl, wij mailen of bellen u dan terug.

Met vriendelijke groet, [Naam]