Hebben huisbezoekprogramma’s invloed op risicofactoren voor kindermishandeling? Een meta-analyse naar de invloed van huisbezoekprogramma’s op een lage mate van sensitief
en responsief opvoed gedrag en psychische problematiek van ouders
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education
Universiteit van Amsterdam Babette Tielen - 11978600 Eerste beoordelaar: Jeanne Gubbels Tweede beoordelaar: Floor van Rooij
Abstract
Home visiting programs are implemented regularly in order to prevent child maltreatment and the serious consequences of this. The two major risk factors for child maltreatment are: parental mental health problems and the low levels of responsive and sensitive parenting behaviour. Knowledge is lacking on the effects of home visiting programs on these two major risk factors for child maltreatment. Therefore, these effects were
examined through this multilevel meta-analysis. Moreover, moderator-analyses were
conducted to examine whether there was a significant difference in effect of the home visiting programs on the two risk factors and to examine the moderating effect of various forms of parental mental health problems. A total of 34 studies were included. A small significant positive effect was found for home visiting programs on parental mental health (d = 0.177, p <.001) as well as on the level of parental sensitivity and responsivity (d = 0.117, p <.001). The moderator analysis showed that home visiting programs had a significant higher effect on the level of sensitivity and responsivity (d =0.1766) than on parental mental health (d = 0.1214). No significant moderator effect was found for the different forms of mental health problems. In conclusion, home visiting programs are effective in reducing two major risks for child maltreatment. Implications for clinical practice and future research are discussed.
Inleiding
Twee belangrijke risicofactoren voor kindermishandeling zijn psychische problematiek van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van de ouders
(Ainsworth, Bell, & Stayton, 1974; Berger, ten Berge, & Geurts, 2004; Van Rooijen, Bartelink, et al., 2013; Kim; Pears, Fisher, Connelly, & Landsverk, 2010; Martin, Fisher, & Kim, 2012). Beide risicofactoren hebben een grote invloed op de manier van opvoeden van ouders en in hoeverre ouders tegemoet komen aan de basisbehoeften van hun kinderen (zoals uiterlijke verzorging en emotionele ondersteuning; Van Rooijen, Bartelink et al., 2013; Berger et al., 2004). Om kindermishandeling en de ernstige gevolgen hiervan te voorkomen, worden in Nederland vaak huisbezoekprogramma’s ingezet. Veel studies hebben zich afgelopen jaren gericht op de effecten van huisbezoekprogramma’s op kindermishandeling (Pinquart & Teubert, 2010; Filene, Kaminski, Valle, & Cachat, 2013; Assink, Van der Put, Kuiper, Mulder, & Stams, 2016). Er is echter weinig bekend over het effect van
huisbezoekprogramma’s op specifieke risicofactoren voor kindermishandeling (Dalziel & Segal, 2012). Daarom wordt in deze studie een meta-analyse uitgevoerd om te onderzoeken wat het effect van huisbezoekprogramma’s is op de risicofactoren psychische problematiek van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van de ouders.
In 2017 waren naar schatting 26 tot 37 kinderen per 1000 kinderen en jongeren tussen de 0 en 18 jaar slachtoffer van een vorm van kindermishandeling (Allink, Prevoo, van Berkel, Linting, Klein Velderman, & Pannebakker, 2018). Volgens artikel 1.1 van de Jeugdwet van 2014 is er sprake van kindermishandeling bij elke vorm van voor een minderjarige
bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van
afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of
psychisch letsel. De gevolgen van kindermishandeling kunnen direct in de kindertijd al zichtbaar zijn, maar kindermishandeling heeft ook langdurige en niet- of moeilijk omkeerbare levenslange gevolgen voor zowel de lichamelijke als de psychische gezondheid van het kind (Nederlands Jeugdinstituut, 2017). Voorbeelden van gevolgen zijn lichamelijk letsel,
onveilige hechting, het ontwikkelen van een psychische stoornis en op latere leeftijd het lastig vinden van een baan en partner (Alink, 2013).
Er zijn verschillende theorieën die kindermishandeling proberen te verklaren. De meeste van deze theorieën zien kindermishandeling als een gevolg van een wisselwerking tussen beschermende- en risicofactoren (Van Rooijen, Bartelink, et al., 2013; Hermanns, 2008; Klein Velderman & Pannebakker, 2008; Berger et al., 2004). Dit is ook het geval in het theoretische model van Belsky (1980). Belsky heeft zijn theorie gebaseerd op het ecologische model van Bronfenbrenner (1979). Belsky zegt dat beschermende en risicofactoren voor
kindermishandeling op vier verschillende niveaus voorkomen: (1) de geschiedenis van de ouders zelf die hun manier van opvoeden beïnvloedt (de ontogenetische ontwikkeling); (2) de kenmerken van het kind en het gezin (het microsysteem); (3) de kenmerken van de
leefomgeving van het kind (het exosysteem); en (4) de manier waarop de samenleving kijkt naar kinderen en kindermishandeling (het macrosysteem). Op het moment dat de verhouding tussen de beschermende factoren en risicofactoren uit balans is, waarbij meer risicofactoren aanwezig zijn dan beschermende factoren, neemt volgens Belsky (1980) de kans op
kindermishandeling toe. Bronfenbrenner (1979) zegt dat systemen die dichtbij het kind staan (proximale systemen) van grotere invloed zijn op het kind en zijn ontwikkeling dan systemen die verder van het kind af staan (distale systemen). Dit betekent dat kind-, ouder- en
gezinsfactoren een grotere invloed hebben op kindermishandeling dan bijvoorbeeld de maatschappij waarin het kind leeft.
Een van de risicofactoren binnen het microsysteem is een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van de ouders. De definitie van sensitief en responsief
opvoedgedrag is dat de ouder de signalen en behoeften van het kind adequaat opmerkt, interpreteert en vervolgens op een adequate manier op reageert (Ainsworth et al.,1974; Van Rooijen, Bartelink, et al., 2013; Berger et al., 2004). Op het moment dat een ouder
onvoldoende sensitief en responsief opvoedgedrag laat zien, waardoor de ouder onvoldoende oog heeft en reageert op de behoefte van het kind, kan dit een risicofactor voor
kindermishandeling zijn (Brown, Cohen, Johnson, & Salzinger, 1998; Alink, 2013). Het kind krijgt dan namelijk niet de ondersteuning en begeleiding die het nodig heeft om zich zo adequaat mogelijk te kunnen ontwikkelen. Een eerdere meta-analyse laat zien dat dit een belangrijke risicofactor is voor zowel seksuele als fysieke kindermishandeling (Assink et al., 2016). Ook blijkt dat een lage kwaliteit van de ouder-kindrelatie en lage niveaus van
ouderlijke affectie richting het kind belangrijke risicofactoren zijn voor seksueel misbruik (Assink, van der Put, Meeuwsen, de Jong, Oort, Stams, & Hoeve, 2019).
Dat het van belang is dat een ouder sensitief en responsief opvoedgedrag laat zien, beargumenteert Bowbly (1988) in zijn gehechtheidstheorie. Hij geeft weer hoe belangrijk de relatie tussen ouder en kind is voor het kind om zich veilig en adequaat te kunnen
ontwikkelen en stelt dat kinderen hun ouders nodig hebben als veilige basis om zich te
kunnen ontwikkelen. Kinderen gaan naar hun veilige basis, hun ouders, op het moment dat zij bang zijn of iemand nodig hebben die hen helpt de wereld te ontdekken. De gevolgen van een verstoorde gehechtheidsrelatie zijn ontwikkelingsproblemen op latere leeftijd (Sroufe,
Egeland, Carlson, & Collins, 2005). Het verbeteren van een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van de ouder en daarmee het verbeteren van de verstoorde gehechtheidsrelatie, heeft een positief effect op de ontwikkeling van het kind en kan een bijdrage leveren aan het afnemen van kindermishandeling (Alink, 2013). Tevens kan het
voorkomen of verminderen van kindermishandeling zorgen voor een betere gehechtheidsrelatie (Bowbly, 1988; Alink, 2013).
Ook psychische problematiek van ouders is een belangrijke risicofactor voor kindermishandeling binnen het microsysteem (Kim et al., 2010; Martin et al, 2012).
Hieronder valt het hebben van een psychiatrische stoornis, stress, depressieve gevoelens, hoe ouders omgaan met hun emoties en impulsen en een lage zelfwaardering van ouders (Berger et al., 2004; Van Rooijen, Bartelink et al., 2013; Dubowitz, Kim, Black, Weisbart, Semiatin, & Magder, 2011; Lee, Taylor, & Bellamy, 2012; Kooijman & Wolzak, 2004). Uit
verschillende onderzoeken is gebleken dat psychische problematiek vaak zorgt voor
moeilijkheden in de opvoeding en daarmee kan leiden tot kindermishandeling (Berger et al., 2004; Van Rooijen, Bartelink, et al., 2013). Zo kan stress leiden tot problemen in de ouder-kindrelatie aangezien ouders hierdoor verminderde aandacht hebben voor het kind, minder responsiviteit laten zien en er vaker sprake is van onveilige gehechtheid, wat samenhangt met kindermishandeling (Alink et al., 2018; Brown et al., 1998). Tevens blijken
ouder-gerelateerde factoren zoals mentale en/of psychische problemen belangrijke risicofactoren voor verwaarlozing (Mulder, Kuiper, Put, Stams, & Assink, 2019; Dubowitz et al., 2011) en seksueel misbruik (Assink et al, 2019; Assink et al, 2016). Ook depressiviteit is een factor die de kans op kindermishandeling vergroot. Ouders die depressief zijn, zijn vaak kritisch richting hun kind, kunnen een vijandige en afwijzende houding hebben naar het kind en hebben meer negatieve interactie met hun kind (Berger et al., 2004; Asscher, Hermanns, & Deković, 2008; Dubowitz et al., 2011; Kelley, Lawrence, Milletich, Hollis, & Henson, 2015; Ammerman, Putnam, Bosse, Teeters, & van Ginkel, 2010). Ook middelengebruik van ouders is een risicofactoren voor kindermishandeling (Dubowitz et al., 2011). Zo kan hevig alcoholgebruik leiden tot harde fysieke straffen (Kim et al., 2010) en gaat middelengebruik vaak
Horwitz, 2013). Een gebrekkig psychische problematiek van ouders kan op vele verschillende manier leiden tot kindermishandeling, waardoor het van groot belang is dat deze risicofactor zo veel mogelijk afneemt om kinderen zo veilig mogelijk op te laten groeien.
Om kindermishandeling te voorkomen of verminderen, zijn in Nederland veel
verschillende vormen van hulpverleningsinterventies beschikbaar (Van Rooijen, Berg, et al., 2013), waaronder huisbezoekprogramma’s. Huisbezoekprogramma’s zijn vaak preventief. Vaak duurt een huisbezoekprogramma ongeveer één tot anderhalf jaar (Van Rooijen, Berg, & Bartelink, 2018). Niet elk huisbezoekprogramma is hetzelfde. Deze kunnen verschillen in de momenten dat het programma wordt aangeboden (tijdens of na de zwangerschap) of de
intensiteit van het programma (Howard & Brooks-Gunn, 2009). Wel komt overeen dat bij alle huisbezoekprogramma’s de hulpverlener bij het gezin thuis om met het gezin te werken aan voor hen opgestelde doelen (Van Rooijen, Berg, et al., 2013). De doelgroep waarvoor huisbezoekprogramma’s vaak worden ingezet zijn kwetsbare gezinnen met een verhoogde kans op kindermishandeling of gezinnen waarbij sprake is van kindermishandeling
(Nederlands Jeugdinstituut, 2017; Howards & Brooks-Gunn, 2009; Ammerman et al., 2010). De doelen van huisbezoekprogramma’s zijn vaak het creëren van een veilige situatie voor het kind, het vergroten van de vaardigheden en kennis van gezinsleden en het verbeteren van het opvoedgedrag van ouders zodat het kind zich veilig en gezond kan ontwikkelen (Kooijman & Zwikker, 2001; Van Rooijen, Berg, et al., 2013; Duggan, Fuddy, Burrell, Higman, McFarlane, Windham, & Sia, 2004; Howards & Brooks-Gunn, 2009).
Uit verschillende overzichtsstudies is gebleken dat huisbezoekprogramma’s een gematigd maar positief effect hebben op het voorkomen of verminderen van
kindermishandeling (d = .29; Geeraert, van den Noortgate, Grietens, & Onghena, 2004; Hermanns, 2008; d = .34; Macleod & Nelson, 2000; Sweet & Appelbaum, 2004). Echter vonden Filene en collega’s (2013) in hun meta-analyse dat huisbezoekprogramma’s géén
significant effect hebben op kindermishandeling (d = -.08). Wel vonden zij dat
huisbezoekprogramma’s een significant positief effect hebben op sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders (d = .23). Uit de review van Howard en Brooks-Gunn (2009) blijkt dat huisbezoekprogramma’s zowel een significant positief effect hebben op de psychische problematiek van ouders, waarbij specifiek is gekeken naar depressie bij moeders en ouderlijke stress, als op sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders. Ook Sweet en Appelbaum (2004) hebben in hun meta-analytische review gevonden dat
huisbezoekprogramma’s een positief effect hebben op de houding en gedragingen van ouders, zoals opvoedvaardigheden en de ouder-kind interactie. Zij hebben echter geen significant effect gevonden van huisbezoekprogramma’s op de psychische problematiek van ouders. Ook blijkt uit enkele onderzoeken dat risicofactoren die betrekking hebben op ouders, zoals een lage mate van sensitief en responsief opvoeden en psychische problematiek, een grote impact hebben en sterk samenhangen met kindermishandeling (Mulder et al., 2019; Dubowitz et al., 2011; Assink et al., 2019).
Ondanks dat onderzoek aantoont dat risicofactoren die betrekking hebben op ouders het sterkst samenhangen met kindermishandeling (Mulder et al., 2019; Dubowitz et al., 2011; Assink et al., 2019), wordt in de klinische praktijk nog veel aandacht besteed aan kindfactoren tijdens interventies en bij het inschatten van de ernst en het risico op toekomstige
kindermishandeling (Mulder et al., 2019). Daarom is het van belang dat interventies, zoals huisbezoekprogramma’s, zich richten op het verkleinen van de risicofactoren die betrekking hebben op de ouders en/of verzorgers (Mulder et al., 2019; Assink et al., 2016). Hiervoor moet eerst bekend zijn wat voor invloed de huisbezoekprogramma’s hebben op de
risicofactoren die betrekking hebben op ouders. Zoals hierboven werd aangegeven, zijn er enkele overzichtsstudies en meta-analyses uitgevoerd waarin onder andere is gekeken naar het effect van huisbezoekprogramma’s op de risicofactoren psychische problematiek van ouders
en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van de ouders. Echter geven de overzichtsstudies en meta-analyses geen eenduidig beeld over de effectiviteit van
huisbezoekprogramma’s op deze twee risicofactoren. Daarom is het van belang om door middel van een nieuwe meta-analyse te kijken naar de effectiviteit van
huisbezoekprogramma’s op de psychische problematiek van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van de ouders. Daarnaast hebben bovenstaande overzichtsstudies en meta-analyses zich voornamelijk gericht op de effectiviteit van
huisbezoekprogramma’s op kindermishandeling. Niet alle overzichtsstudies en meta-analyses hebben gekeken naar de effectiviteit van huisbezoekprogramma’s op de twee risicofactoren die in deze meta-analyse zijn meegenomen. Hierdoor is er momenteel nog onvoldoende bekend over de effectiviteit op van huisbezoekprogramma’s op de risicofactoren psychische problematiek van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders.
Tevens is het voor kinderen belangrijk dat zij zich veilig en adequaat kunnen
ontwikkelen, iets waarvoor zij hun ouders nodig hebben (Bowbly, 1988). Doordat de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie voor een belangrijk deel wordt bepaald door de kwaliteit van de opvoeding (Ainsworth et al., 1978), en beide risicofactoren die onderzocht worden in de huidige meta-analyse een negatief effect hebben op de opvoeding van ouders (Mulder et al., 2019; Alink et al., 2018; Berger et al., 2004; Van Rooijen, Bartelink, et al., 2013), is het voor zowel de wetenschap als voor hulpverleners van belang te weten wat het effect van
huisbezoekprogramma’s is op de risicofactoren psychische problematiek van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van de ouders. Door middel van deze meta-analyse worden de belangrijkste onderzoeksresultaten uit (quasi-)experimentele studies met elkaar vergeleken en wordt een overzicht gegeven van de effectiviteit van
van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders (Macleod & Nelson, 2000; Veerman, Janssens, & Delicat, 2005).
In de huidige meta-analyse wordt onderzocht wat het effect is van
huisbezoekprogramma’s op de psychische problematiek van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders. Daarnaast wordt doormiddel van moderatoranalyses onderzocht in hoeverre het effect op de psychische problematiek van ouders significant verschilt van het effect op een lage mate van sensitief en responsief
opvoedgedrag van ouders. Ten slotte wordt voor het effect van huisbezoekprogramma’s op de psychische problematiek van ouders het modererend effect van de vorm van de psychische problematiek onderzocht.
Methode Inclusiecriteria
Voor het zoeken naar passende studies werden vooraf inclusiecriteria opgesteld. Deze inclusiecriteria zijn deels gebaseerd op criteria die zijn gebruikt voor een eerder uitgevoerde meta-analyse naar het effect van huisbezoekprogramma’s op kindermishandeling (Gubbels, Van der Put, Assink, Prinzie, & Stams, 2020). Het eerste inclusiecriterium was dat de studies gepubliceerd moesten zijn in peer-reviewed tijdschriften. Daarnaast moesten ze in het
Nederlands of Engels geschreven zijn en in Westerse landen zijn uitgevoerd. Het tweede inclusiecriterium was dat enkel studies met een experimenteel of quasi-experimenteel design werden meegenomen, waarbij een interventiegroep werd vergeleken met een controlegroep. Het derde inclusiecriterium was dat de studies het effect van huisbezoekprogramma’s op risicofactoren voor kindermishandeling onderzochten, specifiek psychische problematiek van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders. Psychische problematiek van ouders werd gedefinieerd als het hebben van een psychiatrische stoornis, de ouderlijke stress, depressieve klachten, hoe ouders omgaan met hun emoties en impulsen en
een lage zelfwaardering van ouders. Een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders werd gedefinieerd als het inadequaat opmerken van signalen en behoeften van het kind door ouders, het verkeerd interpreteren hiervan en inadequaat op reageren.
Huisbezoekprogramma’s werden gedefinieerd als programma’s waarbij professionals door middel van huisbezoeken bij gezinnen (waar risico is op) kindermishandeling willen
voorkomen of terugdringen. Gedurende de huisbezoeken werd gewerkt aan bepaalde doelen om een veilige situatie voor het kind te creëren, de vaardigheden en kennis van gezinsleden te vergroten en het opvoedgedrag van ouders te verbeteren zodat het kind zich veilig en gezond kan ontwikkelen. Het vierde inclusiecriterium was dat de studies over effectgroottes of voldoende statistische gegevens moesten rapporteren om effectgroottes te kunnen berekenen, zoals gemiddelden en de standaarddeviaties.
Zoekstrategie
Voor de huidige meta-analyse zijn er twee zoekprocedures uitgevoerd. De eerste zoekprocedure staat beschreven in de meta-analyse van Gubbels en collega’s (2020). Zij onderzochten het effect van huisbezoekprogramma’s op kindermishandeling en vonden in totaal 68 studies die voldeden aan hun inclusiecriteria. Van deze studies is nagegaan in hoeverre er tevens werd gerapporteerd over de risicofactoren psychische problematiek van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders. De tweede zoekprocedure is van februari tot april 2020 uitgevoerd door drie masterstudenten, onder andere om aanvullende studies te vinden die gepubliceerd waren tussen maart 2019 en
februari 2020. Voor het vinden van studies is gebruik gemaakt van de elektronische databases PsycINFO, Medline, Social Services Abstracts en Web of Science. In deze databases is gezocht met zoektermen gerelateerd aan de volgende vier hoofdtermen: Child abuse, home visitation, childeren (0-3) en study type. Als zoektermen werden onder andere gebruikt: ‘child neglect’, ‘child maltreat’, ‘domestic voilence’, ‘home start’, ‘childhood development’, ‘stevig
ouderschap’, ‘comparison group’ en ‘treatment-as-usual group’. Een overzicht van alle zoektermen is te zien in Bijlage 1.
In totaal zijn 86 studies gevonden. De studenten hebben deze artikelen eerst individueel beoordeeld door de titels, en waar nodig de abstracts, te lezen. Daarna werden voor de tweede beoordelingsronde de volledige artikelen gelezen om te kunnen beoordelen of de studies voldeden aan de inclusiecriteria. Vervolgens werden de beoordelingen van de drie studenten met elkaar vergeleken in het programma Rayyan en is in gezamenlijkheid besloten welke artikelen geïncludeerd werden. Uiteindelijk zijn bij de tweede verzamelronde géén studies toegevoegd. Na beide zoekprocedures zijn in totaal 34 studies voor deze meta-analyse gecodeerd (zie Bijlage 2 voor de flowchart van de zoekprocedure en Bijlage 3 voor de referentielijst met geïncludeerde studies).
Coderen
Voor het coderen van de geïncludeerde studies werd een coderingsschema gebruikt, welke deels is gebaseerd op het codeerschema van Gubbels en collega’s (2020). Met dit coderingsschema werden studiekenmerken, onderzoeksgroep kenmerken en kenmerken van het huisbezoekprogramma gecodeerd. Voor de huidige meta-analyse is dit codeerschema aangevuld met kenmerken voor de uitkomstmaten psychische problematiek van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders (zie Bijlage 4 en 5). Hiermee werd onder andere de vorm van ouderlijke psychische problemen gecodeerd (depressie, stress, middelen gebruik en overige psychische problemen).
Om de betrouwbaarheid van het coderen te meten is de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend. Hiervoor is berekend hoeveel procent
overeenkomsten de studenten hadden wat betreft de gegevens waarmee later de effectgroottes zijn berekend. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was 95.31%. De verschillen in
verschillen recht getrokken. Hierdoor was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid uiteindelijk 100%.
Berekening van effectgroottes
In deze meta-analyse wordt de effectgrootte uitgedrukt in Cohen’s d. Cohen’s d is het gestandaardiseerde verschil tussen twee gemiddelden (Cohen, 1988). Op het moment dat een studie niet rapporteerde over een Cohen’s d, werd deze uitgerekend met behulp van de formules van Ferguson (1966), Lipsey en Wilson (2001), en Rosenthal (1994). De
effectgroottes werden geïnterpreteerd aan de hand van de vuistregels die Cohen (1988) heeft opgesteld: vanaf d = .20 is een klein effect, vanaf d = .50 is een middelmatig effect en vanaf d = .80 is een groot effect. Er werd een positief (+) toegekend aan de effectgrootte wanneer huisbezoekprogramma’s een positief effect hebben op de risicofactoren psychische
problematiek van de ouders en/of een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van de ouders ten opzichte van de controlegroep. Dit betekent bijvoorbeeld dat ouders in de interventiegroep minder last hadden van stress of dat zij meer sensitief en responsief opvoedgedrag laten zijn dan de ouders in de controlegroep. Er werd een negatief (-) toegekend aan de effectgrootte wanneer de risicofactoren in de controlegroep minder
voorkomen dan in de groep die huisbezoekprogramma’s kregen aangeboden. Dit zou kunnen betekenen dat ouders in de controlegroep minder stress rapporteerden of een hogere mate van sensitief en responsief opvoedgedrag dan de ouders in de interventiegroep.
Alle gecodeerde data werd verzameld in een SPSS-bestand (versie 24). Vervolgens zijn alle continue variabelen rond het gemiddelde gecentreerd en zijn dummyvariabelen gemaakt van de categoriale variabelen.
Statistische analyse
Veel van de gevonden studies hebben meerdere effectgroottes gerapporteerd. De effectgroottes die binnen dezelfde studie zijn gevonden, hangen meer met elkaar samen dan
effectgroottes van verschillende studies. Dit komt doordat effectgroottes uit dezelfde studie gebaseerd zijn op hetzelfde huisbezoekprogramma’s, onderzoeksgroep en omstandigheden (Houben, Van den Noortgate, & Kuppens, 2015). Het is van belang dat de uitkomstmaten uit dezelfde studie als onafhankelijke uitkomstmaten worden meegenomen, om te voorkomen dat de effectgroottes uit dezelfde studies gecorreleerd zijn en daardoor de uitkomsten van de meta-analyse een vertekend beeld zouden geven (Assink & Wibbelink, 2016). Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een drie-level meta-analyse. Door middel van deze techniek kan in de statistische analyse een maximale power worden bereikt omdat er meerdere effectgroottes uit één studie kunnen worden geïncludeerd (Assink & Wibbelink, 2016). Met een drie-level meta-analyse kunnen effectgroottes variëren op drie niveaus. Niveau 1 is de variantie van de geobserveerde effectgroottes rond de populatie-effectgroottes. Niveau 2 is de variantie tussen de effectgroottes binnen dezelfde studies en niveau 3 is de variantie tussen de effectgroottes uit verschillende studies (Assink & Wibbelink, 2016). Variantie is de spreiding van
effectgroottes binnen de onderzochte dataset (Mulder et al., 2019). Bij deze methode moest worden onderzocht of de verdeling van de effectgroottes heterogeen was. Dit werd gedaan door te bepalen of de variantie binnen een studie (niveau 2) en de variantie tussen studies (niveau 3) significant was. Dit werd berekend door twee afzonderlijke log-likelihood-ratio-toetsen uit te voeren (Assink & Wibbelink, 2016). Op het moment dat de verdeling
heterogeen is, dan komt de variantie tussen de effectgroottes niet voort uit toeval (Higgins & Thompson, 2002). Als de verdeling heterogeen was, werden moderatoranalyses uitgevoerd om uit te zoeken welke variabelen de varianties op niveau 2 en niveau 3 konden verklaren (Assink & Wibbelink, 2016).
De statistische analyses zijn uitgevoerd in het programma R (versie 3.6.3) uitgevoerd. Hiervoor is gebruik gemaakt van het stappenplan zoals is beschreven door Assink en
Wibbelink (2016). Tevens is gebruik gemaakt van de syntaxen zoals die beschreven zijn door Wibbelink en Assink (2015). Als significantieniveau is 5% gebruikt.
Bias
Ondanks dat de inclusiecriteria zorgvuldig zijn opgesteld en de zoekprocedures
zorgvuldig zijn uitgevoerd, kan het zijn dat relevante studies voor deze meta-analyse niet zijn meegenomen. Dit kan onder andere komen door een beperking in de zoekprocedure, een publicatiebias, ook wel “file-drawer probleem” genoemd (Born & Mol, 2006). Een publicatiebias houdt in dat onderzoeken waarbij negatieve resultaten of onverwachte resultaten zijn gevonden, vaak niet gepubliceerd worden en niet worden meegenomen in meta-analyses. Om te voorkomen dat een meta-analyse een vertekend beeld schets van de effectiviteit van huisbezoekprogramma’s, is het van belang om te onderzoeken of er sprake is van een publicatiebias (Rosenthal, 1995). Naast publicatiebias kunnen de resultaten van een meta-analyse ook worden beïnvloed door andere vormen van bias. Zo kan er sprake zijn van selectiebias op het moment dat er systematische verschillen zijn tussen de interventiegroep en de controlegroep of onjuist is gerandomiseerd, wat niet wordt gerapporteerd door de primaire studies (Boutron, Page, Higgins, Altman, Lundh, Hróbjartsson, & Cochrane Bias Methods Group, 2019). Om te onderzoeken of en in welke mate er bij deze meta-analyse sprake is van bias, werd de trim-and-fill-analyse van Duval en Tweedie (2000a, 2000b) uitgevoerd. Dit werd gedaan door een funnel plot te maken en de symmetrie hiervan te beoordelen. Als de funnel plot asymmetrisch is, dan duidt dit op bias en moeten volgens de trim-and-fill-analyse fictieve effectgroottes worden toegevoegd om symmetrie te krijgen. De fictieve effectgroottes zijn gebaseerd op de effectgroottes die in de studies zijn gevonden (Duval & Tweedie, 2000a; Duval & Tweedie, 2000b).
Resultaten Beschrijvende resultaten
Deze meta-analyse bevat 34 studies. Deze studies rapporteren over 257 effectgroottes en over gemiddeld N = 221 participanten per studie. Van de 257 gevonden effectgroottes hadden 145 effectgroottes betrekking op de lage mate van sensitief en responsief
opvoedgedrag van de ouders en 112 effectgroottes op de psychische problematiek van de ouders. De studies zijn gepubliceerd tussen 1988 en 2018. De studies zijn uitgevoerd in Europa (k = 4), USA (k = 29) en Australië/Nieuw Zeeland (k = 1).
Algemeen gemiddeld effect en heterogeniteit
In deze meta-analyse is gekeken naar drie gemiddelde effecten. Allereerst is gekeken naar het algemeen gemiddeld effect van de huisbezoekprogramma’s op de twee risicofactoren samengevoegd. Dit algemeen effect was significant met een Cohen’s d van 0.149; 95% BI [0.108; 0.191], p < .001 (zie Tabel 1). Het effect is, volgens de criteria van Cohen (1988) erg klein (kleiner dan de ondergrens van d = 0.20). Vervolgens is afzonderlijk voor de
uitkomstmaten psychische problematiek van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders het algemene effect van huisbezoekprogramma’s onderzocht. Het effect van huisbezoekprogramma’s op de psychische problematiek van ouders is klein maar significant met d = 0.177; 95% BI [0.137; 0.218], p <.001 (zie Tabel 1). Het effect van huisbezoekprogramma’s op een lage mate van responsief en sensitief
opvoedgedrag van ouders is tevens klein en significant met d = 0.117; 95% BI [0.053; 0.181],
p < .001 (zie Tabel 1).
Voor het algemene effect van huisbezoekprogramma’s op de twee risicofactoren samengevoegd, kan van de totale variantie 53.07% worden toegeschreven aan de variantie van de geobserveerde effectgroottes rond de populatie-effectgroottes (niveau 1). 20.94% kan worden toegeschreven aan de variantie tussen de effectgroottes binnen dezelfde studies
(niveau 2) en 25.99% kan worden toegeschreven aan de variantie tussen de effectgroottes tussen verschillende studies (niveau 3). Op zowel niveau 2 als was sprake van significatie wat betekent dat er sprake is van heterogeniteit en een moderatoranalyse uitgevoerd mag worden. Voor het algemene effect van huisbezoekprogramma’s op de psychische problematiek van ouders, kan van de totale variantie worden toeschreven 67.23% aan niveau 1, 23.62% aan niveau 2, en 9.15% aan niveau 3. Op niveau 2 was sprake van significante variantie, waardoor een moderatoranalyse uitgevoerd kon worden.
Voor het algemene effect van huisbezoekprogramma’s op een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders, kan 43.57% van de totale variantie worden toeschreven aan niveau 1, 19.24% aan niveau 2 en 37.19% aan niveau 3. Op zowel niveau 2 als 3 was sprake van significante variantie, wat betekent dat er sprake is van heterogeniteit en moderatoranalyses kunnen worden uitgevoerd.
Moderatoranalyses
Een moderatoranalyse is uitgevoerd om te onderzoeken of er sprake is van een significant verschil tussen het effect van huisbezoekprogramma’s op de uitkomstmaat psychische problematiek van ouders en de uitkomstmaat een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders (zie Tabel 2). Voor de uitkomstmaten is een significant modererend effect gevonden. Huisbezoekprogramma’s hebben een significant hoger effect op een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders
(d =0.1766) dan op de uitkomstmaat psychische problematiek van ouders (d = 0.1214). Een tweede moderatoranalyse is uitgevoerd om te onderzoeken of er sprake is van een verschil in het effect van huisbezoekprogramma’s op de vier subcategorieën van psychische problematiek van ouders (zie Tabel 3). De vier subcategorieën zijn: depressie (1), stress (2), middelen gebruik (3) en overig (4). Onder overig vielen onder andere de overige DSM V
classificaties en de gemoedstoestand van de ouder. Voor de subcategorieën van psychische problematiek van ouders is géén significant modererend effect gevonden.
Tabel 1
Algemeen effect van huisbezoekprogramma’s op de twee uitkomstmaten samen en los # Studies # EG Gemiddelde d (SE) 95% BI Sig. (p) % Var. niveau 1 Niveau 2 variantie % Var. niveau 2 Niveau 3 variantie % Var. niveau 3 Algemeen effect 34 257 0.149 (0.021) (0.108; 0.191) <0.001*** 53.07 0.007*** 20.94 0.009*** 25.99 Effect op psychische problematiek
van ouders
28 112 0.177 (0.021) (0.137; 0.218) <0.001*** 67.23 0.007** 23.62 0.003+ 9.15
Effect op lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders
22 145 0.117 (0.032 ) (0.053; 0.181) <0.001*** 43.57 0.008*** 19.24 0.015*** 37.19
Noot. # Studies = aantal studies; # EG = aantal effectgroottes; Gemiddelde d = gemiddelde effectgrootte (d); SE = standaard error; BI =
betrouwbaarheidsinterval; Sig = significantie; % Var = percentage verklaarde variantie; Niveau 1 variantie = niveau 1, de variantie van de geobserveerde effectgroottes rond de populatie-effectgroottes; Niveau 2 variantie = de variantie tussen de effectgroottes binnen dezelfde studies; Niveau 3 variantie = de variantie tussen de effectgroottes tussen verschillende studies.
Tabel 2
Resultaten van de moderatoranalyse uitkomstmaten
Moderatoren # Studies # EG Intercept/Gemiddelde d (95% BI) β1 (95% BI) F (df1, df2)a pb Niveau 2 variantie Niveau 3 variantie Uitkomstmaat 4.1043 (1; 255) .0438* 0.0073 *** 0.0077*** Psychische problematiek (RC) 28 112 0.1214 (0.0743; 0.1685) Lage mate van sensitief en
responsief opvoedgedrag
22 145 0.1766 (0.1287; 0.2246) 0.0552 (0.0015; 0.1089*
Noot. # Studies = aantal studies; # EG = aantal effectgroottes; Gemiddelde d = gemiddelde effectgrootte (d); BI = betrouwbaarheidsinterval; β1 =
geschatte regressiecoëfficiënt; df = vrijheidsgraden; RC = referentiecategorie; Niveau 2 variantie = de variantie tussen de effectgroottes binnen dezelfde studies; Niveau 3 variantie = de variantie tussen de effectgroottes tussen verschillende studies.
a Omnibustoets van alle regressiecoëfficiënten in het model. b p-waarde van de omnibustoets.
Tabel 3
Resultaten van de moderatoranalyse vormen van psychische problematiek Moderatoren # Studies # EG Intercept/Gemiddelde d
(95% BI) β1 (95% BI) F (df1, df2)a pb Niveau 2 variantie Niveau 3 variantie Psychische problematiek 1.3777 (3, 108) .2535 0.0064** 0.0032+ Stress (RC) 12 24 0.1880 (0.1136; 0.1178)*** Depressie 19 36 0.2165 (0.1546; 0.2784)*** 0.0285 (-0.0608; 0.1178) Middelen gebruik 3 8 0.1613 (0.0297; 0.2928)* -0.0267 (-0.1751; 0.1217) Overig 14 44 0.1291 (0.0614; 0.1968)** -0.0588 (-0.1568; 0.0391)
Noot. # Studies = aantal studies; # EG = aantal effectgroottes; Gemiddelde d = gemiddelde effectgrootte (d); BI = betrouwbaarheidsinterval; β1 =
geschatte regressiecoëfficiënt; df = vrijheidsgraden; RC = referentiecategorie; Niveau 2 variantie = de variantie tussen de effectgroottes binnen dezelfde studies; Niveau 3 variantie = de variantie tussen de effectgroottes tussen verschillende studies.
a Omnibustoets van alle regressiecoëfficiënten in het model. b p-waarde van de omnibustoets.
Resultaten van de bias-analyse
Om te bepalen of er sprake is van een bias, is een trim-and-fill analyse uitgevoerd. Uit de funnel plot blijkt dat de effectgroottes niet symmetrisch verdeeld waren (zie Figuur 1). De zwarte stippen zijn de effectgroottes die meegenomen zijn in huidige meta-analyse en de witte stippen zijn de mogelijk ontbrekende effectgroottes. Uit de trim-and-fill analyse blijkt dat voor symmetrie binnen deze meta-analyse studies 51 (SE = 10.4960) moeten worden toegevoegd aan de linker kant van het gemiddelde, studies met een negatief effect. Binnen deze meta-analyse is dus mogelijk sprake van een publicatiebias.
Figuur 1. Funnel plot trim-and-fill analyse
Discussie
Het doel van deze meta-analyse was om te onderzoeken wat het effect van
huisbezoekprogramma’s is op twee belangrijke risicofactoren voor kindermishandeling, namelijk psychische problematiek van ouders en een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders. Er is een significant overall effect gevonden van
huisbezoekprogramma’s op de twee risicofactoren samengevoegd (d = .149). Dit betekent dat huisbezoekprogramma’s significant bijdragen aan het verminderen van de twee risicofactoren samengevoegd. Volgens de vuistregels van Cohen (1988) is dit echter wel een zeer klein effect. Ook is er een significant algemeen effect gevonden op zowel de risicofactor
psychische problematiek apart (d = .177) als op de risicofactor een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders apart (d = .117). Dit betekent dat
huisbezoekprogramma’s zowel significant bijdragen aan het verminderen van de psychische problematiek van ouders als aan het toenemen van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders. Hierbij moet wel worden vermeld dat voor beide effecten sprake is van een zeer klein effect aangezien deze kleiner zijn dan de ondergrens voor een klein effect d = 0.20 (Cohen, 1988).
Het kleine significante effect op de twee samengevoegde risicofactoren dat is gevonden in deze meta-analyse impliceert dat huisbezoekprogramma’s aangrijpen op de meeste
belangrijke risicofactoren voor kindermishandeling, namelijk een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders en psychische problematiek van ouders. Het gevonden effect van huisbezoekprogramma’s op de twee risicofactoren samengevoegd overeen komt gedeeltelijk overeen met gevonden resultaten uit andere studies. Uit verschillende eerdere overzichtsstudies komen positieve effecten naar voren voor huisbezoekprogramma’s op het verminderen van kindermishandeling. Zo vonden Geeraert en collega’s (2004) een effect van
d =.29 van huisbezoekprogramma’s op het verminderen van kindermishandeling, vonden
Macleod en Nelson (2000) een effect van d = .34 en Pinquart en Teubert (2010) een effect van
d =.13. De huidige meta-analyse onderzocht echter het effect van huisbezoekprogramma’s op
twee risicofactoren van kindermishandeling en niet het effect van huisbezoekprogramma’s op kindermishandeling zoals deze overzichtsstudies. Dit is niet eerder middels een meta-analyse onderzocht.
Het gevonden significante kleine effect van huisbezoekprogramma’s op de risicofactor een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag komt deels overeen met gevonden resultaten uit eerdere studies. Zo vonden Filene en collega’s (2013) een klein positief effect van d = .23, vonden Oxford, Spieker, Lohr en Flemming (2016) een klein positief effect van
d = .20 en vonden Moss, Dubois-Comtois, Cyr, Tarabulsy, St-Laurent en Bernier (2011) een
klein positief effect van d = .47. Het positief significante effect dat gevonden is in deze meta-analyse kan worden verklaard doordat huisbezoekprogramma’s als doel hebben de
vaardigheden en kennis van alle gezinsleden te vergroten zodat het kind zich weer veilig en gezond kan ontwikkelen (Van Rooijen, Berg, et al., 2013). Dit doel wordt bereikt door ouders te leren op een adequate manier voor hun kinderen te zorgen en hen op te voeden. Dit zal positief bijdragen aan de mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders
(Kooijman & Zwikker, 2001; Van Rooijen, Berg, et al., 2013). Het positief significante effect dat is gevonden in deze analyse kan ook worden verklaard doordat uit een eerdere meta-analyse van Filene en collega’s (2013) blijkt dat als huisbezoekprogramma’s als
programmaonderdeel hebben het vergroten van het sensitief en responsief opvoedgedrag hebben, dit een op zichzelf werkzame factor is van een huisbezoekprogramma. Het vergroten van het sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders heeft weer een positief effect op het verminderen van (het risico op) kindermishandeling, de cognitieve ontwikkeling van het kind en de psychische gezondheid van het kind.
Het gevonden positieve effect van huisbezoekprogramma’s op psychische problematiek van ouders kwam gedeeltelijk overeen met eerdere literatuur. Zo vonden Garcia, Mcnaughton, Radosevich, Brandt en Monsen (2013) dat de psychische problematiek van ouders afnam door het huisbezoekprogramma. Ook Reuter, Melchior en Brink (2016) vonden dat
huisbezoekprogramma’s een positief effect hebben op depressie en emotionele
meta-analyse géén significant effect van huisbezoekprogramma’s op de mate van stress van ouders. Doordat huisbezoekprogramma’s vooral als preventie interventies worden ingezet (Van Rooijen et al., 2018), waarbij de risicofactoren nog niet dusdanig heftig aanwezig zijn dat zij zorgen voor kindermishandeling (Nederlands Jeugdinstituut, 2017; Howards & Brooks-Gunn, 2009; Ammerman et al., 2010), kan worden verklaard dat huisbezoekprogramma’s in een kleine mate de psychische problematiek van ouders doen afnemen. Uit de meta-analyse van Pinquart en Teubet (2010) waarbij zij gekeken hebben naar de effectiviteit van preventieve huisbezoekprogramma’s, blijkt dat preventieve huisbezoekprogramma’s een positief effect hebben op het verminderen van ouderlijke stress. Dat in de huidige meta-analyse echter een zeer klein positief effect gevonden is, heeft te maken met twee punten. Allereerst hebben Pinquart en Teubet (2010) ook in hun meta-analyse gevonden dat na follow-up onderzoek de resultaten van de preventieve huisbezoekprogramma’s op ouderlijke stress zijn afgenomen. Ten tweede zijn in deze meta-analyse niet alleen preventieve huisbezoekprogramma’s meegenomen maar ook huisbezoekprogramma’s die worden ingezet op het moment dat al sprake is van kindermishandeling. Ook zou het significante positieve effect kunnen worden verklaard doordat in de huidige meta-analyse de vormen van de psychische problematiek zijn samengevoegd in plaats van per vorm bekeken.
Uit de moderatoranalyse blijkt dat huisbezoekprogramma’s een significant groter effect hebben op het sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders dan op de psychische
problematiek van ouders. Dit resultaat zou verklaard kunnen worden doordat
huisbezoekprogramma’s zich voornamelijk richten op de opvoedvaardigheden van ouders, en minder direct gericht zijn op het verminderen van de psychische problematiek van ouders (Kooijman & Zwikker, 2001; Van Rooijen, Berg, et al., 2013). Daarnaast is voor het verminderen van deze problematiek van ouders, naast huisbezoekprogramma’s, individuele behandeling nodig omdat de hulpverleners van huisbezoekprogramma’s hier onvoldoende
voor zijn opgeleid en het inzetten van een specifiek opgeleide hulpverlener voor psychische problematiek bij het huisbezoekprogramma onvoldoende effectief is voor het verminderen van de psychische problematiek van ouders (Hermanns, 2008; McGuigan, Katzev, & Pratt, 2003; Howards & Brooks-Gunn, 2009; Paussell et al., 2014; Goodson, Mackrain, Perry, O’Brien, & Gwaltney, 2013). Daarnaast blijkt ook uit onderzoek dat de hulpverleners van huisbezoekprogramma’s onvoldoende zijn getraind en geschoold zijn om gezondheidsrisico’s, zoals psychische problematiek, aan te pakken (Paulsell, Del Grosso, & Supplee, 2014).
Tevens blijkt uit onderzoek van Ammerman en collega’s (2010) dat als er sprake is van depressie bij ouders, dit een belemmerende factor kan zijn voor het effect dat
huisbezoekprogramma’s hebben op het verminderen of voorkomen van kindermishandeling. Dit is tevens gevonden door Easterbrooks, Barrtlett, Raskin, Goldberg, Contreras, Kotake, Chaudhuri en Jacobs (2013). Zij hebben onderzocht of depressie een modererend effect had op huisbezoekprogramma’s ter preventie van kindermishandeling. Gebleken is dat de hulpverleners alert zijn op het herkennen van depressies bij moeders, maar dat depressie het effect van huisbezoekprogramma’s op kindermishandeling negatief modereert (Easterbrooks et al., 2013). Dit verklaart het gevonden resultaat in effect tussen de twee risicofactoren.
Uit een tweede moderatoranalyse is gekomen dat de vorm van de psychische problematiek van ouders geen significant modererend effect had. Dit betekent dat er geen significante verschillen zitten in het effect van huisbezoekprogramma’s op verschillende soorten psychische problemen van ouders, namelijk depressie, stress, middelengebruik of overige psychische problemen, zoals de overige DSM V classificaties en de gemoedstoestand van de ouder. Dit gevonden resultaat heeft tevens te maken met het gebrek aan kennis en vaardigheden bij de hulpverleners over de psychische problematiek van ouders. Zo vonden ook Goodson en collega’s (2013), net als Paulsell en collega’s (2014) dat hulpverleners van huisbezoekprogramma’s onvoldoende kennis en vaardigheden hebben om psychische
problematiek bij ouders te herkennen en om in te schatten of zij deze psychische problematiek kunnen aanpakken of dat ouders moeten worden verwezen naar geestelijke gezondheidszorg.
Deze meta-analyse heeft een aantal beperkingen. Ten eerste blijkt uit de trim-and-fill analyse dat er aanwijzingen zijn voor een publicatie bias. Het gevolg hiervan is dat de huidige resultaten met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Echter is de trim-and-fill analyse niet optimaal geschikt om de aanwezigheid van een publicatie bias te onderzoeken voor de huidige analyse. De trim-and-fill analyse kan enkel worden ingezet bij meta-analyses wanneer de effectgroottes onderling afhankelijk en heterogeen zijn (Nakagawa & Santos, 2012; Peters, Sutton, Jones, Abrams, & Rushton, 2007). Dit is in de huidige drie-level meta-analyse niet het geval. Daarom kan niet met volledige zekerheid gezegd kan worden dat er sprake is van een publicatie bias.
Een tweede beperking heeft betrekking op de zoekstrategie. Zoals beschreven in de methode, zijn er voor de huidige meta-analyse twee zoekprocedures uitgevoerd. De eerste zoekprocedure is uitgevoerd door Gubbels en collega’s (2020) waarbij zij studies hebben gezocht die rapporteerden over het effect van huisbezoekprogramma’s op
kindermishandeling. Doordat vóór de tweede zoekprocedure de officiële onderwerpen van de theses van de studenten nog niet bekend waren, zijn voor de tweede zoekprocedure dezelfde zoektermen als Gubbels en collega’s (2020) gebruikt. Daarom is er niet specifiek gezocht naar studies die rapporteren over het effect van huisbezoekprogramma’s op de psychische
problematiek van ouders en/of op een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders. Wellicht waren er meer studies geïncludeerd in de huidige meta-analyse als de twee uitkomstmaten waren meegenomen als zoektermen in één of beide zoekprocedures. Dit kan van invloed zijn op de huidige gevonden resultaten.
Een derde beperking van deze meta-analyse heeft betrekking op het feit dat de codeurs weinig ervaring hadden met de procedures die horen bij een meta-analyse. Dit kan wellicht
gezorgd hebben voor fouten in het codeerproces. Hierdoor moeten de resultaten van deze meta-analyse met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Ondanks deze beperkingen, zijn naar aanleiding van deze meta-analyse ook enkele implicaties naar voren gekomen voor de klinische praktijk en vervolgonderzoek. Doordat uit de huidige meta-analyse blijkt dat huisbezoekprogramma’s een significant maar zeer klein effect hebben op zowel de psychische problematiek van ouders als op een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders, moet hier rekening mee worden gehouden door de hulpverleners bij de keuze voor een interventie. Hulpverleners moeten voordat zij een interventie inzetten zich goed bedenken welk doel zij willen behalen en of de interventie die zij daarvoor willen inzetten wel passend is. Mogelijk is aanvullende of andere hulpverlening nodig is om beoogde doelen, zoals het verminderen van psychische problematiek van ouders, te behalen (Filene et al., 2013).
Maar ook ontwikkelaars moeten rekening houden met de gevonden resultaten bij het ontwerpen van nieuwe huisbezoekprogramma’s. Ondanks dat huisbezoekprogramma’s een klein effect hebben op de psychische problematiek van ouders blijkt uit eerder onderzoek dat alleen het inzetten van huisbezoekprogramma’s voor het verminderen van de psychische problematiek van ouders onvoldoende is en dat psychische problematiek van ouders het effect van huisbezoekprogramma’s op kindermishandeling mogelijk negatief kan beïnvloeden (Hermanns, 2008; McGuigan, Katzev, & Pratt, 2003; Howards & Brooks-Gunn, 2009; Ammerman et al., 2010; Easterbrooks et al., 2013). Het speciaal opleiden van de
hulpverleners die de huisbezoeken doen voor het aanpakken van psychische problematiek blijkt onvoldoende effectief te zijn (Goodson et al., 2013), maar het toevoegen van evidence-based therapie voor psychische problematiek van ouders aan een huisbezoekprogramma lijkt wel effectief te zijn (Ammerman et al., 2010). Dit zijn factoren waar beleidsmakers rekening mee moeten houden bij het ontwerpen van nieuwe huisbezoekprogramma’s.
Voor toekomstig onderzoek wordt geadviseerd om door middel van moderatoranalyses te onderzoeken wat de invloed is van verschillende studie- en programmakenmerken op het effect van huisbezoekprogramma’s op de psychische problematiek van ouders en op een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag van ouders. Doordat beide risicofactoren van invloed kunnen zijn op onder andere de gehechtheid (Bowbly, 1988; Alink, 2013) en een voorspeller zijn voor kindermishandeling (Brown et al., 1998; Alink, 2013), is het van belang dat in toekomstig onderzoek wordt gekeken of er factoren zijn die van invloed zijn op de effectiviteit. Wellicht dat bij een bepaalde vorm van kindermishandeling
huisbezoekprogramma’s een groter effect hebben op één van deze (Van Rooijen et al., 2018). Of dat deze effectiever zijn in het aanpakken van deze risicofactoren op het moment dat de duur van het huisbezoekprogramma langer is (Nygren, Green, Winters, & Rockhill, 2018). Met deze informatie kunnen huisbezoekprogramma’s gerichter worden ingezet voor het aanpakken van deze risicofactor en kunnen beleidsmakers hier wellicht specifiek
huisbezoekprogramma’s voor ontwikkelen.
Concluderend kan worden gesteld dat huisbezoekprogramma’s een zeer klein maar positief significant effect hebben op zowel de psychische problematiek van ouders als op een lage mate van sensitief en responsief opvoedgedrag. Huisbezoekprogramma’s zijn dus effectief in het aanpakken van deze belangrijke risicofactoren voor kindermishandeling. Huisbezoekprogramma’s hebben significant meer effect op sensitief en responsief
opvoedgedrag dan op de psychische problematiek van ouders. Hiermee moet rekening worden gehouden bij de inzet van deze programma’s in de klinische praktijk.
Referenties
Ainsworth, M. D. S., Bell, S. M., & Stayton, D. J. (1974). Infant-mother attachment and social development. In M. P. Richards (Ed.), The introduction of the child into a social
world (pp. 99–135). London: Cambridge University Press.
Ainsworth, M. D. S., Blehar, M.C., & Wall, S.N. (1978). Patterns of attachment : a
psychological study of the strange situation (Rev. ed.). New York: Psychology Press.
Alink, L. (2013). Oratie: Kindermishandeling beter in beeld. Pedagogiek, 33, 191–208. Alink, L., Prevoo, M., van Berkel, S., Linting, M., Klein Velderman, M., & Pannebakker, F.
(2018). NPM-2017: Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen. Leiden: Universiteit Leiden/ TNO.
Ammerman, R., Putnam, F., Bosse, N., Teeters, A., & Van Ginkel, J. (2010). Maternal depression in home visitation: A systematic review. Aggression and Violent
Behavior, 15(3), 191–200.
Ammerman, R., Altaye, M., Putnam, F., Teeters, A., Zou, Y., & Ginkel, J. (2015). Depression improvement and parenting in low-income mothers in home visiting. Archives of
Women’s Mental Health, 18(3), 555–563.
Asscher, J., Hermanns, J., & Deković, M. (2008). Effectiveness of the home‐start parenting support program: Behavioral outcomes for parents and children. Infant Mental Health
Journal, 29(2), 95–113.
Assink, M., van der Put, C., Kuiper, K., Mulder, T., & Stams, G. J. (2016). Risicofactoren
voor kindermishandeling: Een meta-analytisch onderzoek naar risicofactoren voor
seksuele mishandeling, fysieke mishandeling en verwaarlozing. Amsterdam:
Assink, M., Van Der Put, C., Meeuwsen, M., De Jong, N., Oort, F., Stams, G., & Hoeve, M. (2019). Risk Factors for Child Sexual Abuse Victimization: A Meta-Analytic
Review. Psychological Bulletin, 145(5), 459–489.
Assink, M., & Wibbelink, C. J. (2016). Fitting three-level meta-analytic models in R: A by-step tutorial. The Quantitative Methods for Psychology, 12, 154-174.
Belsky, J. (1980). Child maltreatment: An ecological integration. American Psychologist,
35(4), 320-335.
Berger, M., Berge, I. Ten, & Geurts, E. (2004). Samenhangende hulp: Interventies voor
mishandelde kinderen en hun ouders. Utrecht: NIZW.
Born, M. Ph., & Mol, S. T. (2006). Het kwantitatief integreren van empirische studies: de methode van meta-analyse. Gedrag en Organisatie, 19, 251-269.
Boutron, I., Page, M. J., Higgins, J. P., Altman, D. G., Lundh, A., Hróbjartsson, A., & Cochrane Bias Methods Group. (2019). Considering bias and conflicts of interest among the included studies. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions, 177-204.
Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. New York: Basic.
Brown, J., Cohen, P., Johnson, J., & Salzinger, S. (1998). A longitudinal analysis of risk factors for child maltreatment: findings of a 17-year prospective study of officially recorded and self-reported child abuse and neglect. Child Abuse & Neglect, 22(11), 1065–1078.
Cohen, J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences (2e editie). New York: New York University – Department of Psychology.
Connelly, C. D., Hazen, A., Baker-Ericzen, M. J., Landsverk, J., & McCue Horwitz, S. (2013). Is screening for depres- sion in the perinatal period enough? The co-occurrence of depression, substance abuse, and intimate partner vio- lence in culturally diverse pregnant women. Journal of Women’s Health, 22(10), 844–852.
Dalziel, K., & Segal, L. (2012). Home visiting programmes for the prevention of child maltreatment: cost-effectiveness of 33 programmes. Archives of Disease in
Childhood, 97(9), 787–798.
Dubowitz, H., Kim, J., Black, M.M., Weisbart, C., Semiatin, J., & Magder, L.S. (2011). Identifying children at high risk for a child maltreatment report. Child Abuse & Neglect,
35, 96-104.
Duggan, A., Fuddy, L., Burrell, L., Higman, S., Mcfarlane, E., Windham, A., & Sia, C. (2004). Randomized trial of a statewide home visiting program to prevent child abuse: impact in reducing parental risk factors. Child Abuse & Neglect, 28(6), 623–643. Duval, S., & Tweedie, R. (2000a). A nonparametric ‘trim and fill’ method of accounting for
publication bias in meta-analysis. Journal of the American Statistical Association, 95, 89–99.
Duval, S., & Tweedie, R. (2000b). Trim and fill: A simple funnel-plot based method of testing and adjusting for publication bias in meta-analysis. Biometrics, 56, 455–460. Easterbrooks, M., Bartlett, J., Raskin, M., Goldberg, J., Contreras, M., Kotake, C., Chaudhuri,
J., & Jacobs, F. (2013). Limiting home visiting effects: maternal depression as a moderator of child maltreatment. Pediatrics, 132 Suppl 2(2), S126–S133.
Ferguson, G. A. (1966). Statistical analysis in psychology & education (p. 244). New York: Mc.Graww-Hill.
Field, A. (2005). Discovering statistics using SPSS (2e druk.). London: SAGE.
Filene, J., Kaminski, J., Valle, L., & Cachat, P. (2013). Components associated with home visiting program outcomes: a meta-analysis. Pediatrics, 132 Suppl 2(2), S100–S109. Garcia, C., Mcnaughton, D., Radosevich, D., Brandt, J., & Monsen, K. (2013). Family Home
Visiting Outcomes for Latina Mothers With and Without Mental Health Problems. Public Health Nursing, 30(5), 429–438.
Geeraert, L., Noortgate, W. van den, Grietens, H., & Onghena, P. (2004). The effects of early prevention programs for families with young children at risk for physical child abuse and neglect: A meta-analysis. Child Maltreatment, 9(3), 277-291.
Goodson, B., Mackrain, M., Perry, D., O’Brien, K., & Gwaltney, M. (2013). Enhancing home visiting with mental health consultation. Pediatrics, 132 Suppl 2(2), S180–S190.
Gubbels, J., Van der Put, C. E., Assink, M., Prinzie, P. J., & Stams, G. J. J. M. (2020). Identifying effective components of home visiting programs for child
maltreatment: A meta-analytic review. Manuscript in voorbereiding.
Hermanns, J. (2008). Het bestrijden van kindermishandeling. Een aanpak die werkt. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Hermanns, J., Asscher, J., Zijlstra, B., Hoffenaar, P., & Dekovič, M. (2013). Long-term changes in parenting and child behavior after the Home-Start family support program. Children and Youth Services Review, 35(4), 678–684.
Higgins, J. P. T., & Thompson, S. G. (2002). Quantifying heterogeneity in a meta-analysis.
Statistics in Medicine, 21, 1539–1558.
Houben, M., Van den Noortgate, W., & Kuppens, P. (2015). The relation between short-term emotion dynamics and psychological well-being: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 141(4), 901-930.
Howard, K., & Brooks-Gunn, J. (2009). The Role of Home-Visiting Programs in Preventing Child Abuse and Neglect. The Future of Children, 19(2), 119–146.
Jeugdwet 2019 (2014, 14 mei). Geraadpleegd op 18 december 2019, van
https://wetten.overheid.nl/BWBR0034925/2019-07-01#search_highlight0. Kelley, M. L., Lawrence, H. R., Milletich, R. J., Hollis, B. F., & Henson, J. M.
(2015). Modeling risk for child abuse and harsh parenting in families with depressed and substance-abusing parents. Child Abuse & Neglect, 43, 42–52.
Kim, H. K., Pears, K. C., Fisher, P. A., Connelly, C. D., & Landsverk, J. A. (2010). Trajectories of maternal harsh parenting in the first 3 years of life. Child Abuse &
Neglect, 34, 897-906.
Klein Velderman, M., & Pannebakker, F.D. (2008). Primaire preventie van
kindermishandeling: Bekende, gebaande en gewenste paden. Leiden: TNO Kwaliteit
van Leven.
Kooijman, K., & Wolzak, A. (2004). Verkennende studie preventie kindermishandeling. Utrecht: NIZW Jeugd.
Kooijman, K., & Zwikker, M. (2001). Kindermishandeling voorkomen door gezinnen te
steunen : beschrijving en analyse van home visitationprogramma's ter preventie van
kindermishandeling en verwaarlozing. Utrecht: NIZW.
Lee, S.J., Taylor, C.A., & Bellamy, J.L. (2012). Paternal depression and risk for child neglect in father-involved families of young children. Child Abuse & Neglect, 36, 461-469. Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (2001). Practical meta-analysis. SAGE publications, Inc. Macleod, J., & Nelson, G. (2000). Programs for the promotion of family wellness and the
prevention of child maltreatment: a meta-analytic review. Child Abuse &
Martin, C. G., Fisher, P. A., & Kim, H. K. (2011). Risk for Maternal Harsh Parenting in High-Risk Families From Birth to Age Three: Does Ethnicity Matter? Prevention Science, 13, 64–74.
Mcguigan, W., Katzev, A., & Pratt, C. (2003). Multi-level determinants of retention in a home-visiting child abuse prevention program. Child Abuse & Neglect, 27(4), 363–380. Moss, E., Dubois-Comtois, K., Cyr, C., Tarabulsy, G., St-Laurent, D., & Bernier, A. (2011).
Efficacy of a home-visiting intervention aimed at improving maternal sensitivity, child attachment, and behavioral outcomes for maltreated children: A randomized control trial. Development and Psychopathology, 23(1), 195–210.
Mulder, T., Kuiper, K., Put, C., Stams, G., & Assink, M. (2019). Risk factors for child neglect: a meta-analytic review. Kind En Adolescent, 40(1), 1–43.
Nakagawa, S., & Santos, E. S. A. (2012). Methodological issues and advances in biological meta-analysis. Evolutionary Ecology, 26(5), 1253-1274.
Nederlands Jeugdinstituut (2017). Richtlijn Kindermishandeling. Geraadpleegd op 18 december 2019, van
https://richtlijnenjeugdhulp.nl/wp-content/uploads/2016/03/Richtlijn-Kindermishandeling-Richtlijn-V1-BEVEILIGD.pdf. Nygren, P., Green, B., Winters, K., & Rockhill, A. (2018). What’s Happening During Home
Visits? Exploring the Relationship of Home Visiting Content and Dosage to Parenting Outcomes. Maternal and Child Health Journal, 22(Supplement 1), 52–61.
Oxford, M., Spieker, S., Lohr, M., & Fleming, C. (2016). Promoting First Relationships®: Randomized Trial of a 10-Week Home Visiting Program With Families Referred to Child Protective Services. Child Maltreatment, 21(4), 267–277.
Paulsell, D., Del Grosso, P., & Supplee, L. (2014). Supporting replication and scale-up of evidence-based home visiting programs: Assessing the implementation knowledge base.
Peters, J. L., Sutton, A. J., Jones, D. R., Abrams, K. R., & Rushton, L. (2007). Performance of the trim and fill method in the presence of publication bias and between-study
heterogeneity. Statistics in Medicine, 26(25), 4544-4562.
Pinquart, M., & Teubert, D. (2010). Effects of Parenting Education With Expectant and New Parents: A Meta-Analysis. Journal of Family Psychology, 24(3), 316–327.
Reuter, K., Melchior, L., & Brink, A. (2016). An intensive mental health home visiting model for two at-risk early childhood populations. Children and Youth Services Review, 61, 22–30.
Rooijen, K. van, Bartelink, C., & Berg, T. (2013). Risicofactoren en beschermende factoren
van kindermishandeling. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Rooijen, K. van, Berg, T., & Bartelink, C. (2013). Wat werkt bij de aanpak van
kindermishandeling? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Rooijen, K. van, Berg, T., & Bartelink, C. (2018). Wat werkt bij de aanpak van
kindermishandeling?. NJI. Geraadpleegd op 18 december 2019, van
https://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Wat-werkt-publicatie/(311053)-nji-dossierDownloads-WatWerkt_Kindermishandeling.pdf
Rosenthal, R. (1994). Parametric measures of effect size. In H. Cooper & L. V. Hedges (Eds.), The Handbook of Research Synthesis (p. 239). New York: Sage.
Rosenthal, R. (1995). Writing meta-analytic reviews. Psychological Bulletin, 188, 183-192. Rosenthal, R., & DiMatteo, M. R. (2001). Meta-analysis: recent developments in quantitative
methods for literature reviews. Annual Review of Psychology, 52, 59–82.
Sroufe, L.A., Egeland, B., Carlson, E.A., & Collins, W.A. (2005). The development of the
person: The Minnesota study of risk and adaptation from birth to adulthood. New York:
Sweet, M., & Appelbaum, M. (2004). Is Home Visiting an Effective Strategy? A Meta‐ Analytic Review of Home Visiting Programs for Families With Young Children. Child
Development, 75(5), 1435–1456.
Veerman, J., Janssens, J., & Delicat, J. (2005). Effectiviteit van Intensieve Pedagogische Thuishulp: een meta-analyse. Pedagogiek, 25, 176–196.
Wibbelink, C., & Assink, M. (2015). Handleiding voor het uitvoeren van een drie-level
meta-analyse in R. Amsterdam: Afdeling Forensische Orthopedagogiek, Universiteit van
Bijlage 1
Zoektermen voor zoekprocedure studies in vijf databases Op de volgende elektronische databases is gezocht op 16 maart 2019:
1. Psycinfo (Ovid, 1806 tot week 1 februari 2019): 793 referenties 2. Medline (Ovid Medlin, 1946 tot 27 februari 2019): 529 referenties 3. Sociale services abstract: 476 referenties
4. Web of Science (Web of Science Core Collection): 854 referenties 5. Google Scholar: 23300 referenties
PsycInfo (Ovid, 1806 tot week 1 februari 2019)
1. adolescent mothers/ OR child abuse/ OR child abuse reporting/ OR child neglect/ OR domestic violence/ OR emotional abuse/ OR incest/ OR physical abuse/ OR rape/ OR sexual abuse/ OR sexual harassment/ OR verbal abuse/ OR (child abus* OR child maltreat* OR ((adolescent OR teen*) ADJ1 (mother* OR parent*)) OR child* welfare recidiv* OR neglect OR out-of-home placement* OR psychological abus* OR sexual abus*).ti,ab,id,tm.
2. home visiting programs/ OR (home visit* OR in-home OR home-based OR child parent enrichment project* OR CPEP OR community infant program* OR early head start OR EHS OR early start OR (healthy families ADJ3 (america OR new york OR arizona OR alaska OR oregon)) OR healthy start OR home start OR nurse family partnership OR NFP OR parent aide program* OR parents as teachers OR PAT OR project 12-way* OR "resources, education and care in the home" OR safecare OR steep OR stevig ouderschap OR "teen parents and babies program*" OR TPBP OR voorzorg).ti,ab,id.
3. (neonatal birth 1 mo OR infancy 2 23 mo OR preschool age 2 5 yrs).ag. OR neonatal development/ OR infant development/ OR early childhood development/ OR
childhood development/ OR (preterm* OR prematur* OR postmatur* OR perinat* OR postnat* OR neonat* OR newborn* OR new-born OR infan* OR baby* OR babies OR toddler* OR preschool* OR child OR children OR kid OR kids).ti,ab,id.
4. (random* OR RCT OR control group* OR comparison group* OR treatment-as-usual group* OR TAU OR service as usual group* OR SAU OR standard services OR post-treatment OR pre-post-treatment OR pre-test* OR pretest* OR post-test* OR posttest* OR intervention* OR program* OR training* OR project* OR child abuse potential inventor* OR capi OR conflict tactics scale*).ti,ab,id. OR (child abuse potential inventor* OR capi OR conflict tactics scale*).tm.
5. 1 AND 2 AND 3 AND 4
Medline (Ovid, 1946 tot 27 februari 2019)
1. child abuse/ OR child abuse, sexual/ OR domestic violence/ OR incest/ OR physical abuse/ OR rape/ OR sexual harassment/ OR verbal abuse/ OR (child abus* OR child maltreat* OR ((adolescent OR teen*) ADJ1 (mother* OR parent*)) OR child* welfare recidiv* OR neglect OR out-of-home placement* OR psychological abus* OR sexual abus*).ti,ab,kf.
2. house calls/ OR (home visit* OR in-home OR home-based OR child parent
enrichment project* OR CPEP OR community infant program* OR early head start OR EHS OR early start OR (healthy families ADJ3 (america OR new york OR arizona OR alaska OR oregon)) OR healthy start OR home start OR nurse family partnership OR NFP OR parent aide program* OR parents as teachers OR PAT OR project 12-way* OR "resources, education and care in the home" OR safecare OR
steep OR stevig ouderschap OR "teen parents and babies program*" OR TPBP OR voorzorg).ti,ab,kf.
3. neonates/ OR infant, newborn/ OR infant/ OR child, preschool/ OR child
development/ OR child/ OR (preterm* OR prematur* OR postmatur* OR perinat* OR postnat* OR neonat* OR newborn* OR new-born OR infan* OR baby* OR babies OR toddler* OR preschool* OR child OR children OR kid OR kids).ti,ab,kf.
4. (random* OR RCT OR control group* OR comparison group* OR treatment-as-usual group* OR TAU OR service as usual group* OR SAU OR standard services OR post-treatment OR pre-post-treatment OR pre-test* OR pretest* OR post-test* OR posttest* OR intervention* OR program* OR training* OR project* OR child abuse potential inventor* OR capi OR conflict tactics scale*).ti,ab,kf.
5. 1 AND 2 AND 3 AND 4
Social services abstracts
1. ALL("child abus*" OR "child maltreat*" OR (("adolescent" OR "teen*") NEAR/0 ("mother*" OR "parent*")) OR "child* welfare recidiv*" OR "neglect" OR "out-of-home placement*" OR "psychological abus*" OR "sexual abus*")
2. ALL("home visit*" OR "in-home" OR "home-based" OR "child parent enrichment project*" OR "CPEP" OR "community infant program*" OR "early head start" OR "EHS" OR "early start" OR ("healthy families" NEAR/2 ("america" OR "new york" OR "arizona" OR "alaska" OR "oregon")) OR "healthy start" OR "home start" OR "nurse family partnership" OR "NFP" OR "parent aide program*" OR "parents as teachers" OR "PAT" OR "project 12-way*" OR "resources, education and care in the home" OR "safecare" OR "steep" OR "stevig ouderschap" OR "teen parents and babies program*" OR "TPBP" OR "voorzorg")
3. ALL("preterm*" OR "prematur*" OR "postmatur*" OR "perinat*" OR "postnat*" OR "neonat*" OR "newborn*" OR "new-born" OR "infan*" OR "baby*" OR "babies" OR "toddler*" OR "preschool*" OR "child" OR "children" OR "kid" OR "kids")
4. ALL("random*" OR "RCT" OR "control group*" OR "comparison group*" OR "treatment-as-usual group*" OR "TAU" OR "service as usual group*" OR "SAU" OR "standard services" OR "post-treatment" OR "pre-treatment" OR "pre-test*" OR "pretest*" OR "post-test*" OR "posttest*" OR "intervention*" OR "program*" OR "training*" OR "project*" OR "child abuse potential inventor*" OR "capi" OR "conflict tactics scale*")
5. 1 AND 2 AND 3 AND 4
Web of Science (Web of Science Core Collection)
1. ALL("child abus*" OR "child maltreat*" OR (("adolescent" OR "teen*") NEAR/0 ("mother*" OR "parent*")) OR "child* welfare recidiv*" OR "neglect" OR "out-of-home placement*" OR "psychological abus*" OR "sexual abus*")
2. TS=("home visit*" OR "in-home" OR "home-based" OR "child parent enrichment project*" OR "CPEP" OR "community infant program*" OR "early head start" OR "EHS" OR "early start" OR ("healthy families" NEAR/2 ("america" OR "new york" OR "arizona" OR "alaska" OR "oregon")) OR "healthy start" OR "home start" OR "nurse family partnership" OR "NFP" OR "parent aide program*" OR "parents as teachers" OR "PAT" OR "project 12-way*" OR "resources, education and care in the home" OR "safecare" OR "steep" OR "stevig ouderschap" OR "teen parents and babies program*" OR "TPBP" OR "voorzorg")
