Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek
De Big Four
Werkzame factoren van Ambulante
Spoedhulp Spirit
Naam:
Annika Winkel
Studentnummer: 0605638
Begeleiders:
Dr. C.M.W. Al
Prof. dr. G.J.J.M. Stams
‘A goal is a dream with a deadline’
Voorwoord
Voor u ligt mijn masterscriptie ‘De Big Four; algemeen en specifiek werkzame factoren binnen Ambulante Spoedhulp Spirit’. De scriptie is geschreven in het kader van de afsluiting van mijn masteropleiding Forensische Orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam.
Met veel enthousiasme heb ik me in 2008 bij de onderzoeksgroep van Channa Al aangesloten. Zij deed promotieonderzoek naar Ambulante Spoedhulp Spirit. Samen met medestudenten ging ik vragenlijsten afnemen bij cliënten thuis. Hierdoor kreeg ik de mogelijkheid om binnen mijn wetenschappelijke studie de praktijk van dichtbij te zien. Het was soms ook best spannend, omdat de onderzoeksgroep erg breed was qua problematiek en we niet altijd wisten wat we konden verwachten. Cliënten waren ondanks de problematiek binnen hun gezin bereid om ons te voorzien van waardevolle informatie. Naast het afnemen van vragenlijsten bleken cliënten vaak meer over zichzelf te willen vertellen. Ik vind het bijzonder dat zij hun verhaal met ons deelden. Naast het afnemen van vragenlijsten hebben wij op het kantoor van Spirit dossieronderzoek mogen doen. Hoewel dit na meerdere dagen best pittig was, kwamen ook hier waardevolle gegevens uit. Samen met mijn medestudenten heb ik na het verzamelen van alle gegevens hard gewerkt aan een opdracht voor het vak ‘onderzoekspracticum’ en later hebben we samen een mooie Bachelorscriptie gemaakt.
Omdat ik al zoveel tijd had geïnvesteerd in dit onderzoek en ik wist dat er nog veel waardevolle dossiergegevens lagen, wilde ik ook het onderwerp van mijn masterscriptie verbinden aan het Spoedhulponderzoek. Na mijn stage ben ik gaan werken als gezinsvoogd bij Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam. Enerzijds vertraagde dit mijn studievoortgang, maar anderzijds pakte het ook positief uit om de wetenschap met de praktijk te combineren. Ik kwam in plaats van onderzoeker vanuit mijn functie als gezinsvoogd in aanraking met Spirit Spoedhulp waardoor ik tot andere inzichten kwam.
Allereerst wil ik alle cliënten en medewerkers van Spirit Spoedhulp bedanken voor hun deelname aan dit onderzoek, zowel voor de tijd en moeite die zij geïnvesteerd hebben aan deelname, evenals de gastvrijheid die geboden is. Daarnaast wil ik mijn twee afstudeerbegeleiders Channa Al en Geert Jan Stams hartelijk bedanken. Channa voor haar tijd, geduld en het leggen van een constructieve basis voor het onderzoek. Geert Jan voor zijn inspiratie en motivatie. Het was fijn om met deze wetenschappers samen te werken. Tot slot wil ik Nikky bedanken voor de ‘finishing touch’.
Samenvatting
Het onderzoek dat wordt beschreven in de voorliggende masterscriptie was gericht op de vraag welke invloed verschillende factoren hebben op afname in crisis en toename van veiligheid bij 148 gezinnen die ambulante Spoedhulp van Spirit ontvingen. Dit onderzoek werd verricht aan de hand van het zogenaamde Big Four model. Hierin worden de volgende vier categorieën onderscheiden die een bijdrage kunnen leveren aan succesvolle hulpverlening: cliëntfactoren, therapeutische alliantie, hoop en verwachting, en de specifieke methodiek. Uit eerdere literatuur komt naar voren dat binnen het Big Four model de cliëntfactoren en de therapeutische alliantie de voornaamste bijdrage leveren aan behandelingsresultaten. De huidige studie toont echter aan dat aan de afname van crisis de specifieke methodiek minstens zoveel bijdrage levert als de therapeutische alliantie. Op de toename van veiligheid liet de specifieke methodiek zelfs de grootste bijdrage zien, gevolgd door de therapeutische alliantie, cliëntfactoren en hoop en verwachting. Daarbij geeft deze studie ook aanwijzingen dat de categorieën van de Big Four verweven zijn.
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 4 Samenvatting ... 6 Inleiding ... 10 Methode ... 16 Participanten ... 16 Meetinstrumenten ... 17 Resultaten ... 20 Discussie ... 22 Referenties ... 25Inleiding
Voor opvoeden bestaat geen kant-en-klaar recept. Hoewel de ingrediënten vaak wel beschikbaar zijn, hebben opvoeders soms moeite deze te doseren. Hierdoor kunnen opvoeders de controle over hun kinderen verliezen. Daarnaast kunnen opvoeders of kinderen problemen hebben op het gebied van gedrag of gezondheid die spanningen in het gezin veroorzaken. Dit kan leiden tot een onveilige situatie: er heerst verbale agressie, fysieke agressie of verwaarlozing. Vervolgens bestaat het gevaar van een crisissituatie. Om erger te voorkomen is een directe ommekeer voor zowel opvoeder als kind zeer wenselijk.
Deze masterscriptie richt zich op Ambulante Spoedhulp van Spirit, geboden in de regio Amsterdam. Deze Ambulante Spoedhulp is een vorm van zogenaamde `crisisinterventie’. De belangrijkste doelen van crisisinterventie zijn om een afname in crisis en een toename in veiligheid te bereiken (Eijgenraam, van Vught, & Berger, 2007; Staudt & Drake, 2002) en dat in een korte periode van 4-6 weken (Golan, 1987). De studie beschreven in deze masterscriptie onderzoekt welke onderliggende factoren bijdragen aan verandering in crisis en veiligheid.
Crisis
Vandaag de dag heeft het woord crisis een negatieve lading. Van oorsprong is de term echter neutraal. De etymologische afkomst is van het oud-Griekse werkwoord κρινομαι (krinomai) wat betekent: scheiden, schiften, onderscheiden, beslissen, beslechten, richten, oordelen (P.A.F. van Veen en N. van der Sijs, 1997). Het Chinese teken voor crisis bestaat uit twee karakters: kans en gevaar (L. Wieger, 1965). Beide combinerend kunnen we stellen dat een crisis een 'moment van de waarheid' is, waarop een beslissing moet worden genomen om gevaar af te wenden en dat daarnaast een kans biedt om grote invloed uit te oefenen op de toekomst.
In de sociale wetenschappen wordt een crisis omschreven als een ingrijpende verstoring van het evenwicht tussen draagkracht (belastbaarheid) en draaglast (belasting) van een cliëntsysteem, waarin de gewone probleemoplossende mechanismen van het individu en zijn/haar sociaal netwerk niet meer toereikend zijn om dat evenwicht op eigen kracht te herstellen (o.a. Caplan, 1964; Van Deur, 1999; Hoekert et al, 2002). Volgens Wouda (1994) is er altijd een aanwijsbare aanleiding waardoor een gezin of individu er niet alleen uit kan komen. Staudt en Drake (2002) beschrijven dat een crisis een kans biedt tot verandering,
zowel positief als negatief: een crisis is een beslissend moment dat kan leiden tot terugval of juist groei.
Crisisinterventie
Het inzetten van hulpverlening kan uitkomst bieden om de aanwijsbare aanleiding te vinden van een crisis. Hiermee kan de crisis benut worden als een kans tot het maken van een start met het herstellen van evenwicht in de gezinssituatie. Dit kan in de vorm van crisisinterventie. Crisisinterventie is een kortdurende (4-6 weken, Golan, 1987) actieve interventie die erop gericht is om de acute problemen snel op te lossen en het evenwicht te herstellen (Caplan, 1964; Rapoport, 1970). Crisisinterventie streeft ernaar om evenwichtsherstel te bereiken door het voorkomen van verdere achteruitgang en door herstel naar het oorspronkelijk evenwichtsniveau met daarbij, voor zover mogelijk, een structurele verbetering van het functioneren van het systeem (Hoekert et al., 2002). De ernst en tijdsduur van een crisissituatie vereisen dat er onmiddellijk hulp wordt geboden.
Een voorbeeld van een dergelijke crisisinterventie is de Ambulante Spoedhulp geboden door Spirit in de regio Amsterdam (Eijgenraam et al., 2007; Vogelvang, Melissen, & Vermeiden, 2005). Dit is een kortdurende (4-6 weken), intensieve, activerende hulpverleningsvorm die ingezet wordt bij crisis in de opvoedingssituatie. De hulp wordt geboden aan jeugdigen van 0 tot 18 jaar en hun ouders of opvoeders. Het programma wordt ingezet bij gezinnen waarbij sprake is van problemen op verschillende gebieden. Vaak woont de jeugdige thuis en soms (tijdelijk) elders. Spoedhulp richt zich ten eerste op het herstellen van veiligheid en dagelijkse routine, ten tweede het analyseren van de problematiek en ten derde op het stellen van realistische korte termijn doelen samen met het gezin. Vervolgens wordt een adviesrapportage geformuleerd. Hierbij wordt zo nodig contact gelegd met vervolghulp. Omdat een crisissituatie kortdurend is (Golan, 1987) en de veiligheid van de jeugdigen in het geding kan zijn, is het van groot belang dat een crisisinterventie verandering brengt. Uit de literatuur kan men concluderen dat in het algemeen de effectiviteit van interventies samenhangt met het toepassen van interventie-instrumenten die evidence based zijn: wetenschappelijk bewezen effectief (Seng, Prinz, & Sanders, 2006; Van Yperen, Steege, Addink, & Boendemaker, 2010). In eerder onderzoek (Al, Stams, & van der Laan, 2009) naar de bijdrage van Spoedhulp zijn positieve veranderingen gevonden op de afname in crisis en de toename in veiligheid. Zij geven echter ook aan dat er nog ruimte voor verbetering is. Bijvoorbeeld door te bepalen wát het is dat die positieve veranderingen bewerkstelligt.
Werkzame factoren
Om te bepalen welke interventie-instrumenten effectief zijn, is het van belang om werkzame factoren te identificeren. Van oorsprong worden er twee soorten werkzame factoren onderscheiden: algemeen werkzame factoren en specifiek werkzame factoren. Algemeen werkzame factoren zijn ingrediënten van hulp die de kans op een effect bij willekeurig welke doelgroep of hulpvorm vergroten (Van Yperen, 2003). Specifiek werkzame factoren zijn methodieken die expliciet bedoeld zijn om een bepaald effect te bereiken (Van Yperen, Booy, & Van der Veldt, 2003; Van der Laan, 2006; Reisch et al., 1999). Specifiek werkzame factoren komen voort uit een specifieke interventiemethodiek. Van een specifieke methodiek is sprake als die gemaakt is voor een bepaalde doelgroep met een bepaald probleem of een bepaalde hulpvraag. De methodiek schrijft de fasering van handelingen voor, de frequentie, de intensiteit, de gewenste omgeving en de deelnemers. De uitkomst van een interventie wordt bepaald door een optelsom van de algemeen en specifiek werkzame ingrediënten (Van Yperen & Veerman, 2008).
Ter verduidelijking, algemeen werkzame factoren zijn dus kenmerken van hulp die het behandelresultaat beïnvloeden, maar niet tot de specifieke methode behoren, zoals de kwaliteit van de hulpverleningsrelatie. In meerdere onderzoeken wordt de hele groep van algemeen werkzame factoren vervangen door alleen de zogenaamde relatiefactor (Duncan e.a. 2000; Lambert, 1999; Thomas, 2006). Er is veel onderzoek gedaan naar het belang van de relatie tussen cliënt en hulpverlener; deze wordt ook wel therapeutische alliantie genoemd. Ackerman en Hilsenroth (2003) en Wampold (2001) concludeerden dat deze factor van zeer groot belang is en dat therapeutische benaderingen weinig verschil maken zolang ze de therapeutische relatie tussen cliënt en hulpverlener maar positief beïnvloeden. Onderzoek naar de effecten van zelfhulpprogramma’s en internettherapie laten zien dat de rol van de therapeut mogelijk wordt onderschat (Duncan & Miller, 2000).
De wetenschappelijke literatuur biedt diverse indelingen op het gebied van specifiek en algemeen werkzame factoren. Lambert (1992) voegt in het model dat hij presenteert nog twee categorieën toe die gerelateerd zijn aan de cliënt: ‘extratherapeutische factoren‘ en ‘hoop en verwachting’. Extratherapeutische factoren zijn kenmerken van de cliënt en zijn/haar directe omgeving (Lambert, 1992). Hoop en verwachting van de cliënt kunnen bijdragen aan verandering en weerspiegelen het placebo-effect, aangezien louter de aanwezigheid van hulpverlening in het gezin de werkzaamheid positief kan beïnvloeden (Carr, 2009). De vier genoemde factoren die van invloed kunnen zijn op de effectiviteit van crisisinterventie
(algemeen en specifiek werkzame factoren, extratherapeutische factoren, en hoop en verwachting) worden in dit onderzoek aangeduid als de ‘Big Four’.
Lambert (1992) onderzocht welke eigen bijdrage elk van deze vier groepen categorieën levert aan de effectiviteit van een psychotherapeutische behandeling. Hij concludeerde dat algemeen werkzame factoren voor 30% bijdragen aan het succes van een behandeling, specifiek werkzame factoren 15%, extratherapeutische factoren 40% en hoop en verwachting 15%. Volgens van Yperen et al. (2010) is deze verdeling achterhaald. Hij stelt dat behandelmethoden de afgelopen decennia sterk zijn verbeterd, waardoor tegenwoordig de bijdrage van de specifieke methodiek aan een positief behandelresultaat aanzienlijk groter geschat kan worden dan in de jaren tachtig en negentig. Hij verwacht dat wanneer men meer gebruik maakt van de huidige kennis de verdeling van de bijdrage van de werkzame factoren, gesteld door Lambert, een grote verschuiving kan ondergaan (zie Tabel 1).
Aansluitend op de veronderstelling van Van Yperen (2010) is het interessant om te onderzoeken hoe de verhoudingen tussen de Big Four liggen en in welke mate zij bijdragen aan de afname van crisis en toename van veiligheid. Het verkrijgen van meer inzicht in deze verhoudingen is waardevol voor de verdere ontwikkeling van crisisinterventies. Het eerste doel van deze masterscriptie is inzicht te verkrijgen in de relatieve bijdrage van elk van de onderdelen van de Big Four aan de bijdrage van Spirit Spoedhulp aan de toename van veiligheid en de afname van de mate van crisis.
Tabel 1: Verdeling Big Four Lambert en Van Yperen
Factor Lambert (1992) Van peren (2010)
Extratherapeutische factoren. (cliënt- en omgevingsfactoren) 40% 13% Therapeutische alliantie 30% 30% Hoop en verwachting 15% 15% Specifieke methode 15% 42% 13
Verwevenheid van werkzame factoren
De literatuur laat zien dat de algemeen en specifiek werkzame factoren deels verweven zijn (Van Yperen, Van der Steege, & Boendemaker, 2010). Een voorbeeld daarvan is als de toepassing van specifieke methoden en de daarin opgenomen technieken doorwerken in de kwaliteit van algemeen werkzame factoren. Van Yperen (2003) omschrijft professionaliteit als een van de belangrijkste werkzame factoren in de behandeling, een factor die niet uitsluitend in één van de vier categorieën is te plaatsen en dus op verwevenheid duidt. Een professionele hulpverlener neemt de cliënt als uitgangspunt van het behandelplan en stelt deze samen met de cliënt op. Dit bevordert de therapeutische alliantie (Lambert, 1992; Stams, Buist, Dekovic, & De Kroon, 2006). Een professionele houding en toepassing van methodiek hangt hiermee samen. Specifieke methoden worden daarom ook wel aangeduid als vehikel om de algemene factoren in praktijk te brengen (Carr, 2009; Sprenkle & Blow, 2006). Deze maakt het complex om de afzonderlijke bijdrage aan effectiviteit van beide werkzame factoren aan de effectiviteit van de interventie vast te stellen. Het is interessant om deze verwevenheid nader te onderzoeken aan de hand van Spirit Spoedhulp.
Daarnaast is het denkbaar dat verwevenheid geldt voor de gehele Big Four:- dus naast de verwevenheid van algemeen werkzame factoren en specifieke methode zou er ook verwevenheid kunnen bestaan in de overige factoren. Een studie van Nocross en Lambert (2010) bevestigt het bestaan van deze verwevenheid. Zij concluderen dat er een sterke synergie bestaat tussen behandelmethoden en de therapeutische alliantie, die elkaar voortdurend beïnvloeden. Een ander voorbeeld daarvan zou een eventuele verwevenheid tussen de extratherapeutische factoren en hoop/verwachting van de cliënt kunnen zijn. Het tweede doel van deze masterscriptie is inzicht te verkrijgen in de verwevenheid in de bijdrage van elk van de onderdelen van de Big Four.
Hypothesen
In deze studie naar Spirit Spoedhulp worden de Big Four verder onder de loep genomen. Met behulp van multilevel analyse is een model gemaakt gebaseerd op de indeling van Lambert en Van Yperen. Zoals eerder beschreven, geven Lambert en Van Yperen aan de hand van deze indeling de verhoudingen weer tussen de Big Four in hun bijdrage aan verandering in de afname van crisis en de toename van veiligheid. Voorafgaande aan het onderzoek zijn de volgende (exploratieve) hypotheses geformuleerd:
1. Wat is de relatieve bijdrage van de vier werkzame factoren in de verandering van crisis en veiligheid bij Spirit Ambulante Spoedhulp?
2. De Big Four categorieën van Spirit Ambulante Spoedhulp zijn verweven met elkaar.
Methode
Participanten
De onderzoeksgroep van het vragenlijstonderzoek binnen Spoedhulp bestond uit 148 gezinnen die aangemeld waren voor Spoedhulp. Hieronder waren 54.1% een-oudergezinnen. De gemiddelde leeftijd van de participerende kinderen was 11.11 jaar oud (SD 4.97: range 0-18). Er deden meer meisje mee (55.3%) dan jongens (44.7%). Van de 148 gezinnen gaf 46.6% aan dat hun gezin eerder hulp had gehad met betrekking tot de opvoeding van de kinderen.
De groep ondervraagde ouders was zeer gevarieerd op allerlei gebieden. De gezinnen verkeerden bijvoorbeeld in verschillende soorten crises of spoedeisende situaties. Om een indicatie te geven van de problemen die er speelden in de onderzochte gezinnen, worden hier enkele voorbeelden gegeven. In enkele gevallen was er sprake van een (dreigende) uithuisplaatsing wegens gedragsproblemen van het kind of problemen van de ouders, er was soms sprake van depressiviteit of vergaande ongehoorzaamheid van het aangemelde kind, er speelden communicatie- en opvoedingsproblemen tussen ouders en kinderen of ouders onderling, of er waren problemen met middelenmisbruik of schoolprestatie. In alle gevallen was er sprake van een situatie waarin een spoedhulptraject werd ingezet op de crisis te bezweren en eventueel verdere hulpverlening op gang te brengen.
Naast deze gezinnen namen er 28 spoedhulpwerkers deel aan het vragenlijstonderzoek. Van deze werkers waren 57.1% vrouw en 42.9% man en gemiddelde leeftijd was 36.86 jaar (SD= 10.07). De gemiddelde werkervaring binnen Spoedhulp bedroeg 3 jaar (SD=2.13 en 7 jaar (SD=6.25) binnen de jeugdzorgorganisatie Spirit.
Procedure
De onderzoeksgroep omvatte ouders en kinderen die vrijwillig meededen aan het vragenlijstonderzoek. Zij werden bij de aanvang van het Spoedhulp-traject door hun hulpverlener gevraagd of zij wilden deelnemen. Belangrijk hierbij is de vermelding dat het een onafhankelijk onderzoek betrof dat geen invloed had op het hulpverleningsproces. Wanneer zij hierop positief reageerden, werden hun gegevens overgedragen aan de coördinator van het onderzoek, werkzaam bij de Universiteit van Amsterdam. Vervolgens wees deze de participanten toe aan een onderzoeker, een getrainde derdejaars- of masterstudent Pedagogische Wetenschappen, die werd begeleid door het onderzoeksteam.
Elke participant had een uitgebreid ‘informed consent’ ondertekend en na gedegen voorlichting is nagegaan of de participant alles goed heeft begrepen. De onderzoekers bezochten de deelnemende ouders zo veel mogelijk thuis met de vragenlijsten op een moment dat dit het gezin goed uitkwam. De meeste ouders werkten zelfstandig aan de vragenlijsten, enkelen hadden hulp nodig in de vorm van uitleg van moeilijke woorden of lastige vragen. De onderzoeker gaf deze uitleg op een manier die de ouders niet of zo min mogelijk beïnvloedde bij hun antwoordkeuze; hiervoor was een uitgebreide lijst met synoniemen en aanwijzingen beschikbaar. Ten slotte vulden de onderzoekers na elk bezoek een evaluatieformulier in, waarop onder andere werd aangegeven of het bezoek volgens planning was verlopen en of er sprake was van storende factoren tijdens het invullen van de vragenlijsten, zoals lawaai, ruzie of een beperkt taalbegrip bij de respondent.
Naast het afnemen van de vragenlijsten voor de cliënten hebben de onderzoekers ook een vragenlijsten opgesteld voor de hulpverleners, afdelingsmanagers en psychologen van Spoedhulp. De hulpverleners konden aangeven in hoeverre zij methodisch werkten (systeemgericht, netwerkgericht, competentiegericht en oplossingsgericht) in dat specifieke gezin. De afdelingsmanagers scoorden een aantal praktische variabelen. Bijvoorbeeld: ‘Heeft er binnen 48 uur een startgesprek plaatsgevonden?’ Ook scoorden zij de variabelen crisis en veiligheid bij aanvang van de hulpverlening. De hulpverleners scoorden tot slot de variabelen mate van crisis en veiligheid in het gezin bij afsluiting van de hulpverlening.
Vanzelfsprekend werd met alle gegevens omgegaan zoals dat volgens de wet op de bescherming persoonsgegeven betamelijk wordt geacht. De onderzoeksgegevens werden apart gehouden van de persoonsgegevens, en alleen de onderzoekers verwerkten en vergeleken de uitkomsten. Zo was de anonimiteit van alle deelnemers gewaarborgd.
Meetinstrumenten
Vragenlijst
De instrumenten uit deze studie maken deel uit van een grote vragenlijst, die is ontworpen om informatie te verzamelen over de situatie van de cliënt in brede zin. Deze vragenlijsten zijn onderdeel van een uitgebreid onderzoek naar Ambulante Spoedhulp Spirit.
Cliëntfactoren/extratherapeutische factoren
In de vragenlijst werden de volgende items geregistreerd: de leeftijd van de gezinsleden, de duur van de opvoedingsrelatie tot het aangemelde kind in jaren, de huidige samenstelling van het gezin, het aantal kinderen in het gezin, de plaats in kindrij van het aangemelde kind, de
hoogst afgeronde opleiding, en of het gezin al eerder hulp had ontvangen. Wat was het kader van de hulp bij aanmelding: gedwongen middels een ondertoezichtstelling óf vrijwillig via de jeugdhulpverlening).
Algemeen werkzame factoren
Om de client-hulpverlenerrelatie te toetsen is gebruik gemaakt van een item in de vragenlijst voor de hulpverleners: “In hoeverre was er sprake van een positieve werkrelatie met de cliënt?” Hulpverlener konden hier kiezen uit (1) helemaal niet, (2) niet echt, (3) een beetje, (4) jawel en (5) heel erg.
Hoop en verwachting
Bij hoop en verwachting heeft de cliënt de volgende items kunnen invullen: “Ik heb positieve verwachtingen van Spoedhulp” en “Ik heb er vertrouwen in dat Spoedhulp ons gezin kan helpen”. De antwoordmogelijkheden waren: (1) helemaal niet, (2) niet echt, (3) een beetje, (4) jawel en (5) heel erg.
Specifiek methode
Om de specifieke methodiek van Spoedhulp te toetsen is gebruik gemaakt van de oordelen van de hulpverlener en de afdelingsmanager van Spirit Spoedhulp op de volgende items. De afdelingsmanager gaf met (1) ja of (2) nee antwoord op de items: “Heeft het startgesprek binnen 48 uur na de aanmelding plaatsgevonden?” en “Is er binnen 24 uur na aanmelding contact opgenomen met het gezin?”
De hulpverlener gaf antwoord op de volgende vragen: “In hoeverre is de situatie voor je gevoel in kaart gebracht?”, “In hoeverre heb je naar je idee invloed kunnen uitoefenen op de veiligheid binnen het gezin?” en “In hoeverre heb je naar je idee een inschatting kunnen maken van de veiligheid binnen het gezin?” Hierbij kon de hulpverlener kiezen tussen (1) helemaal niet van toepassing, (2) niet van toepassing, (3) een beetje van toepassing, (4) wel van toepassing, (5) zeer van toepassing.
De benadering van Ambulante Spoedhulp is vanuit de methodiek systeemgericht, netwerkgericht en competentiegericht. Ook is er aandacht voor oplossingen en praktische zaken. Aan de orthopedagogen/psychologen is daarom gevraagd: “In hoeverre was de hulp...”: “…systeemgericht?”, “…netwerkgericht?”, “…competentiegericht?”, “…oplossingsgericht?”, en “…gericht op praktische zaken (regelen/helpen)?” Hierbij waren de antwoordmogelijkheden van (1) helemaal niet van toepassing, (2) niet van toepassing, (3) een beetje van toepassing, (4) wel van toepassing, (5) zeer van toepassing.
Afhankelijke variabelen veiligheid en crisis
De veranderingscores voor veiligheid werd getoetst met de volgende items, beantwoord door de orthopedagogen/psychologen en afdelingsmanagers: “In hoeverre was de veiligheid van de gezinsleden in gevaar ten tijde van de aanmelding?”, en “In hoeverre is het nu, bij afsluiting, veilig in het gezin?” Beide items hadden een oplopende schaal van (1) helemaal niet van toepassing, (2) niet van toepassing, (3) een beetje van toepassing, (4) wel van toepassing, (5) zeer van toepassing.
Om de veranderingscores van crisis te meten zijn twee vragen gesteld: “In hoeverre was er bij aanmelding sprake van een crisis?” en “In hoeverre is de crisis beëindigd (bij afsluiting van de hulp)?” De keuzemogelijkheden waren: (1) helemaal niet van toepassing, (2) niet van toepassing, (3) een beetje van toepassing, (4) wel van toepassing, (5) zeer van toepassing.
Analyse
Met behulp van multilevelanalyse (Goldstein, 1995) werd onderzocht of de Big Four (algemene en specifiek werkzame factoren) een positieve bijdrage leverden aan de toename van veiligheid en afname van crisis. Multilevelanalyse is te gebruiken in gevallen waarin men een dataset analyseert met meetwaarden op onafhankelijke variabelen die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn, maar waarvan toch de invloed op de afhankelijke variabelen gescheiden bepaald dient te worden. In het geval van spoedhulp komt dit tot uiting doordat de meetwaarden van gezinnen en hulpverleners verbonden zijn, omdat gezinnen tijdens de periode van de crisisinterventie worden geholpen door dezelfde hulpverlener.
In de multilevelanalyse werd zowel de variantie in uitkomsten tussen gezinnen als de variantie in uitkomsten tussen gezinnen met dezelfde hulpverlener in beschouwing genomen. De gevallen waarbij een hulpverlener slechts met een gezin betrokken was in het onderzoek zijn buiten beschouwing gelaten en er is een schatting gemaakt van de ontbrekende gevallen met behulp van expectation maximalization (Dempster, Laird, & Rubin, 1977).
De analyses zijn in drie stappen uitgevoerd. In de eerste plaats is getest in welke mate het Big Four-model als geheel de variantie kan verklaren van veranderingsscores op crisis en veiligheid. De tweede stap was gericht op welk gedeelte van de totaal verklaarde variantie kan worden toegerekend aan elk van de vier afzonderlijke categorieën van de Big Four. Ten slotte is de verwevenheid tussen de categorieën onderzocht door de verklaarde variantie te bepalen wanneer elk van de afzonderlijke categorieën als onafhankelijke variabele wordt gekozen en wanneer alle categorieën tegelijk als onafhankelijke variabelen worden gekozen.
Resultaten
De Big Four en veranderingsscores van crisis en veiligheid
Tabel 2 toont welk gedeelte van verandering in crisis en veiligheid wordt verklaard door de Big Four, en de verhoudingen van de Big Four categorieën hierin. Ter vergelijking zijn de resultaten van Lambert (1992) en Van Yperen (2010) ook opgenomen in Tabel 2. De Big Four verklaarden 23.2% van de veranderingscore. Relatief was van de crisis-veranderingsscore 15.4% toe te schrijven aan extratherapeutische factoren, 1.4% aan hoop/verwachting van de cliënt, 41.6% aan algemeen werkzame factoren (namelijk de kwaliteit van de relatie met de hulpverlener) en 41.6% aan de specifieke methodiek van Spirit Spoedhulp. Als het gaat om de veiligheid van het kind, verklaarde de Big Four 19.9% van de toename in veiligheid. Daarvan kon relatief 12.5% worden toegeschreven aan extratherapeutische factoren, 17.9% aan hoop/verwachting van de cliënt, 4.7% aan algemeen werkzame factoren en 64.9% aan de specifieke methodiek.
Tabel 2: De relatieve bijdrage van de Big four aan de veranderingsscores van crisis en veiligheid.
Factor Lambert (1992) Van Yperen (2010) Spoedhulp (afname crisis) Spoedhulp (toename veiligheid) Extratherapeutische factoren. (cliënt- en omgevingsfactoren). 40% 13% 15.4% 12.5% Therapeutische alliantie 30% 30% 41.6%* 17.9%* Hoop en verwachting 15% 15% 1.4% 4.7% Specifieke methode 15% 42% 41.6%* 64,9%* Totale variantie (verklaarde variantie) 100% 100% 100% (23.2%) 100% (19.9%)
In beide modellen waren de verklaarde variantie van de interventiecategorieën (therapeutische alliantie en specifieke methode) hoger dan de cliëntcategorieën (cliëntfactoren en hoop en verwachting). Het percentage van de therapeutische alliantie was hoger in het model voor crisis in vergelijking tot het model voor veiligheid, waarin de verklaarde variantie van de specifieke methode de hoogste bijdrage leverde.
Verwevenheid
Tabel 3 toont de resultaten voor hoeveel variantie van verandering in crisis en veiligheid wordt verklaard door de Big Four als geheel, en hoeveel dat is als elk van de vier factoren afzonderlijk worden beschouwd. Met betrekking tot crisis wordt door de afzonderlijke factoren gezamenlijk 42.1% verklaard, terwijl de Big Four als geheel 23.2% verklaart (verschil 18.9%). Voor veiligheid geldt dat 27.9% wordt verklaard door de vier factoren afzonderlijk, en 19.9% door de Big Four als geheel (verschil 8%). Deze verschillen van 18.9% en 8% geven een indicatie van de verwevenheid van de Big Four onderdelen.
Tabel 3: Verwevenheid van invloed Big four op de veranderingsscores van crisis en veiligheid.
Verklaarde variantie afname crisis Verklaarde variantie toename veiligheid Big Four 23.2% 19.9% Extratherapeutische factoren. (cliënt- en omgevingsfactoren). 6.5% 3.5% Therapeutische alliantie 17.5% 5.0% Hoop en verwachting 0.6% 1.3% Specifieke methode 17.5% 18.1% Totaal afzonderlijke factoren 42.1% 27.9% 21
Discussie
In dit onderzoek is de invloed van de Big Four in Spirit Spoedhulp onderzocht. Er is geanalyseerd in hoeverre de specifieke methodiek en de algemeen werkzame factoren een bijdrage leveren aan vermindering van crisis en toename van veiligheid. Tevens is het bestaan van verwevenheid tussen de vier factoren van de Big Four onderzocht.
De Big Four verklaarden 23.2% van de variantie in crisis-veranderingsscore en 19.9% van de variantie in veiligheid-veranderingsscore. Het grootste gedeelte van de variantie werd verklaard door de interventiecategorieën (therapeutische alliantie en specifieke methode). Deze studie heeft op basis van de multilevelanalyse aangetoond dat de specifieke methode in het Big Four- model een aanzienlijke bijdrage levert aan de veranderingsscores van zowel afname in crisis als toename in veiligheid.
Hiermee is een antwoord gevonden op de gestelde onderzoeksvraag. Namelijk, wat is de relatieve bijdrage van de vier werkzame factoren in de verandering van crisis en veiligheid bij Spirit Ambulante Spoedhulp? In tegenstelling tot wat Lambert (1992) in zijn overzichtstudie presenteerde, bleek in de huidige studie het aandeel van de therapeutische alliantie minder van belang. Een verklaring hiervan kan zijn dat wij ons specifiek op crisisinterventie richten. Crisisinterventies zijn per definitie kortdurend. Volgens Shir en Karver (2003) en Stams e.a. (2005) speelt tijd een belangrijke rol wanneer veranderingsscores op de invloed van hulpverlening worden gemeten: het verband tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie en het resultaat hiervan is sterker wanneer in een later stadium van therapie wordt gemeten. Dit zou kunnen betekenen dat de invloed van de therapeutische relatie minder belangrijk is bij kortdurende hulpvormen.
Verder valt op dat er een verschil gevonden is in de relatieve invloed van de Big Four met betrekking tot crisis en veiligheid. Met name de factor ‘therapeutische alliantie’ verschilde aanzienlijk: bij de afname in crisis was deze factor voor 40% bepalend en bij de toename in veiligheid voor 17%. Een eerste mogelijke verklaring hiervoor is dat een crisis over het algemeen niet langer dan 6 weken duurt en dat in deze periode spontaan herstel optreedt (Fairchild, 1997). Na deze periode is het evenwicht meestal weer hersteld en zijn heftige emoties gereduceerd. Daarom zou het kunnen zijn dat gezinnen een afname in crisis, die in beginsel voortkomt uit spontaan herstel, toeschrijven aan de hulpverlener. En dus kan het zijn dat alleen al de aanwezigheid van de hulpverlener in het gezin een verklaring is voor de hogere invloed van therapeutische alliantie op afname van crisis. Een tweede mogelijke
verklaring komt voort uit een observatie van Reisch et al. (1999). Zij stellen dat het vooral na de periode van crisis(hulp) voor gezinnen van belang wordt de onderliggende oorzaken van een crisis onder de loep te nemen. Dit is een aanwijzing om te veronderstellen dat het creëren en borgen van veiligheid pas echt aan bod kan komen wanneer een crisis afneemt.
De resultaten bieden ook ondersteuning voor hypothese 2. De factoren van de Big Four zijn verweven. Er valt dus te discussiëren over de vier ‘losse’ categorieën. Kunnen we ze wel los van elkaar zien? Ze lijken elkaar te beïnvloeden. Wellicht is het niet verstandig om in verschillende categorieën te denken en om algemeen en specifiek werkzame factoren los van elkaar te zien.
Enkele beperkingen van het onderzoek kunnen worden opgemerkt. Er werd 23.2% van de afname in crisis en 19.9% van de toename in veiligheid verklaard. Een groot deel van de variantie blijft dus onverklaard. Onvermijdelijke meetfouten zijn een deel van de verklaring hiervoor. Daarnaast zijn in dit onderzoek per categorie een klein aantal items meegenomen: voor de categorieën therapeutische alliantie en hoop/verwachting slechts één. Het opnemen van meer items per categorie in de vragenlijsten zou er ten eerste voor kunnen zorgen dat een groter deel van de variantie kan worden verklaard. Ten tweede zou op die manier ook meer inzicht verkregen kunnen worden in de verwevenheid en zou het de mogelijkheid bieden de invloed van de aparte factoren scherper te kunnen vaststellen.
Een voorbeeld hiervan is dat de factor ‘hoop en verwachting’ binnen de analyse bijna wegvalt alsof het geen bijdrage levert. Het is denkbaar dat het met een andere factor verweven is. Volgens Hermanns en Menger (2009) is er een verbinding tussen de therapeutische alliantie en de motivatie (hoop en verwachting) van de cliënt. Dit in acht nemend is het mogelijk dat de factor ‘hoop en verwachting’ met de factor therapeutische alliantie verweven is. In hoeverre hiervan sprake is zal verder onderzoek moeten uitwijzen.
Een andere beperking is dat de categorieën die Lambert (1992) aandraagt door hem onvoldoende expliciet zijn gemaakt, waardoor er in het huidige onderzoek onduidelijkheid bestond op welke items kon worden getoetst. In dit onderzoek zijn daarom per categorie wellicht een te beperkt aantal items opgenomen in de analyse.
Tot slot kan het model van de Big Four wellicht verder worden aangevuld met andere factoren die bijdragen aan effectiviteit van crisisinterventie. Het zou in vervolgonderzoek bijvoorbeeld interessant zijn om te onderzoeken wát precies de kwaliteit van een hulpverlener bepaalt en in welke mate deze kwaliteiten invloed hebben op de hulpverlening. Hierbij valt te denken aan opleiding, ervaring en culturele achtergrond. Door het uitbreiden van de Big Four kan mogelijk meer variantie verklaard worden.
Ondanks de genoemde beperkingen, toont deze studie aan dat Spirit Spoedhulp een bijdrage levert aan afname in crisis en toename van veiligheid. Het biedt aanleiding tot het formuleren van verschillende verbeterpunten voor de hulpverleningspraktijk. Zo is gebleken dat zowel de specifieke methode en therapeutische alliantie een aanzienlijke bijdrage levert aan de veranderingsscores van crisis en veiligheid. Dit suggereert dat hulpverleners het beste kunnen investeren in zowel de therapeutische alliantie en als met specifieke behandelmethodieken aansluiten bij de behoeften van de cliënten. Daarnaast bleek uit de analyse dat een belangrijk methodisch aspect van Spirit Spoedhulp in praktijk anders is uitgevoerd dan voorgeschreven. Namelijk, het startgesprek zou binnen 48 uur na aanmelding moeten plaatsvinden, en dit is slechts gebeurd bij 42 van de 148 gezinnen. Betere navolging van dit voorschrift kan wellicht een positieve invloed op het verloop van de Spoedhulp, waardoor de invloed van de specifieke methode zou kunnen toenemen.
Ten slotte, met de kennis en inzichten die worden opgedaan in onderzoek als dit, kunnen we in staat zijn hulpverlening voortdurend te verbeteren. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat het trainen en opleiden van beroepskrachten in evidence-based methoden een belangrijk onderdeel van succesvolle hulpverlening is (Seng, Prinz, & Sanders, 2006). Vanuit deze studie wordt meegegeven dat in Spoedhulp, anders dan tot op heden literatuur uitwees, naast het investeren in algemene werkzame factoren ook veel aandacht zou moeten zijn voor de ontwikkeling van de specifieke methode. Verder onderzoek naar de verwevenheid van de werkzame factoren zal waardevol zijn, zodat de effectiviteit van de hulpverlening kan worden vergroot. Dit is in het belang is van cliënten, hulpverleners, en de maatschappij in brede zin.
Referenties
Al, C., Stams,G.J., Laan, van der P.(2009) Komt na regen zonneschijn? SCO-Kohnstaminstituut. Universiteit van Amsterdam.
Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books
Carr, A. (2009). Common factors in psychotherapy. In: Carr, A. What Works with children,
adolescents, and adults? A review of research on the effectiveness of psychotherapy.
New York: Routledge.
Dempster, A., Laird, N., & Rubin, D. (1977). Maximum likelihood from incomplete data via the EM algorithm. Journal of the Royal Statistical Society, Series B, 39(1): 1-38. Deur, H. Van (1999). Methodiek Crisisinterventie voor de ambulante jeugdhulpverlening
Dordrecht/Zuid-Holland: St. Jeugdzorg.
Duncan, B.L., Miller,S.D. & Sparks, J. (2000). Mental health Mythology. In B.L. Duncan en S.D. Miller (Eds), The heroic client. Doing client-directed, outcome-informed therapy (p.18-62). San Fransisco: Jossey-bass.
Duncan, B.L., Miller, S.D., Wampold, B.E., Hubble, M.A. (Eds). (2010). The heart and soul
of change (2nd ed.) Delivering what works in therapy. Washington, DC: American
Psychological Association.
Eijgenraam, K., Van Vugt, M., Berger, M. (2007). Ambulante Spoedhulp Jeugdzorg.
Methodiekbeschrijving van een generieke module voor ambulante crisishulp aan jeugdigen en ouders.
Golan, N. (1987). Crisis intervention. In A. Minahan (Eds.), Encyclopedia of Social Work
(18th ed),Vol. 1, (pp 360-372). Washington DC: National Association of Social Workers.
Goldstein, H. (1995). Multilevel Statistical Models (second edition). London: Edward Arnold. Hermanns, J. & Menger, A. (2009) Walk the line. Over continuïteit in het reclasseringswerk.
Utrecht: Hoogeschool Utrecht.
Hoekert, L., Lommerse, M. & Beunderman, R. (2000). Het Mobiel Crisis Team. Hulp bij gezinnen in Janssen, Jeroen & Veerman, Jan Willem (2003). NOSI, versie 2003. Nijmegen: ACSW/Praktikon.
Konijn, C., Boelhouwers, K. & Cavelaars, E. (2001). Ambulante crisisinterventie bij
jeugdigen in de Agglomeratie Amsterdam. Utrecht, Trimbos-instituut.
Lambert, M.J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and
eclectic therapists. In: J.C. Norcross & M.R. Goldfield (Eds.). Handbook of psychotherapy integration, p. 94-129. New York: Basic Books.
Lambert, M.J., Shapiro, D.A., & Bergin, A.E. (1986). The effectiveness of psychotherapy. In: S.L. Garfield & A.E. Bergin (Eds), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Third Edition), p. 157-211. New York: Wiley.
Pijnenburg, H.M. (2010a). Zorgen dat het werkt. In H.M. Pijnenburg (Ed), Zorgen dat het
werkt: Werkzame factoren in de zorg voor jeugd. Amsterdam: SWP.
Rapoport, L. (1970). Crisis intervention as a mode of brief treatment. In: R. Nee & R. Roberts (Eds), Theories of social casework (pp. 265-371). Chicago, ILL: University of
Chicago Press.
Rasbach, J. Browne, W., Goldstein, H., Yang, M., Plewis, I., Healy, M. Woodhouse, G., Draper, D., Langford, I. & Lewis, T. (2001). A user’s guide to MlwiN. London: Centre for Multilevel Modelling, Institute of Education, University of London.
Reisch, T., Schlatter, P. & Tschacher, W. (1999). Efficacy of Crisis Intervention. Crisis, 20, no.2, pp. 78-85.
Seng, A. W., Prinz, RJ., Sanders, M.R. (2006). The role of training variables in effective dissemination of evidence-based parenting interventions. Internationale Journal of
Mental Health Promotion, 8, 19-27.
Shirk, S.R., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of consulting and
clinical psychology, 71, 452-464.
Sprenkle, D.H., & Blow, A.J. (2006). Gemeenschappelijke factoren en onze heilige modellen. Gezinstherapie, 17, 221-252.
Stams, G.J., Buist, K.L., Dekovic,M. & Kroon, I.F. (2005). Ouderparticipatie, therapeutische alliantie en gedragsproblemen van het kind in dagbehandeling. Tijdschrift voor
orthopedagogiek, 44, 51-59.
Staudt, M., & Drake, B. (2002a). Research on services tot preserve maltreating families.
Children and Youth Services Review, 24, 645-652.
Staudt, M., & Drake, B. (2002b). Intensive Family Preservation Services: Where’s the crisis?
Children and Youth Services Review, 24, 777-795.
Thomas, M.L. (2006) The contributing factors of change in a therapeutic process. Contemporary Family Therapy: An international journal, 28(2), 201-210. Veen, van. P.A.F. , Sijs, van der. N. (1997) Van Dale Etymologisch woordenboek. Vogelvang, B., Melissen, M., & Vermeiden, B. (2005). Methode Spoedhulp Spirit. Van
Montfoort/Spirit, Woerden.
Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate. Models, methods, and findings. London: Lawrence Erlbaum.
Yperen, T.A. van., Booy, Y., & Veldt, M.C. van der (2003). Vraaggerichte hulp, motivatie en
effectiviteit jeugdzorg. Urecht: NIZW.
Yperen, T.A. van, Steege, M. van der, Addink, A., & Boendemaker, L. (2010). Algemeen en
specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg: Stand van de discussie. Utrecht:
Nederland Jeugdinstituut. Nederlands Jeugd Instituut.
Yperen, van T.A. & Veerman, J.W. (2008) Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: uitgeverij Eburon. Yperen, T.A. (2010) 55 Vragen over effectiviteit. Nederlands Jeugdinstituut
Wieger, L. (1965) Chinese characters: their origin, etymology, history, classification and signification; a thorough study from Chinese documents.Courier Dover Publications
