FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Child Development and Education
Master Orthopedagogiek
2016-2017
Mindfulness training voor adolescenten met autisme. Het effect op de mate van perserveratieve cognitie.
Naam student: L.M.A Makkenze Studentnummer: 11369213
Eerste beoordelaar: Dr. C. Colonnesi
Abstract
Background: People with autism spectrum disorder (autism) experience problems that interfere with their lives every day. Despite several studies, there is no evidence-based treatment yet. Recently, a promising treatment for autism and comorbid disorders has been developed, namely mindfulness training. This series of single case studies has therefore investigated the effect of a 9-week mindfulness training on adolescents with autism and comorbid internalizing problems. This study examined the effect of mindfulness training and the degree of mindfulness exercises per day on the level of perserverative cognition, meaning: Constantly reflecting past, present and future negative events. Method: Perserverative
cognition is measured using the variables rumination and worrying, by means of a daily and periodic questionnaire. Four cases who followed the mindfulness training have been
investigated, they are between 14 and 19 years old and come from the Netherlands, Canada and Denmark. Results: The results showed that the level of perserverative cognition among one participants has decreased after mindfulness training. This research shows that a high level of perserverative cognition leads to a high degree of mindfulness exercise per day for one participant. The degree of practicing was not related to perserverative cognition for the other participants. Conclusion: This study has shown that mindfulness training can lead to a decrease in the degree of perserverative cognition in some adolescents with autism. However, the results vary a lot, so there is no consistent decrease visible. This research contributes to the creation of an evidence-based treatment for adolescents with autism. Keywords: mindfulness training, autism, adolescents, internalizing problems, treatment.
Samenvatting
Achtergrond: Mensen met autisme spectrum stoornis (autisme) ervaren dagelijks
problematiek dat interfereert met hun leven. Ondanks veelvoudig onderzoek is er nog geen evidence based behandeling. Recentelijk is een veelbelovende behandeling voor autisme en comorbide stoornissen ontwikkeld, namelijk mindfulness training. In deze serie van single casestudies is daarom onderzocht welk effect een 9-weekse mindfulness training heeft op adolescenten met autisme en comorbide internaliserende problematiek. Onderzocht is welk effect mindfulness training en de mate van mindfulness oefeningen per dag hebben op de mate van perserveratieve cognitie; het voortdurend denken aan negatieve gebeurtenissen uit het verleden, heden en/of de toekomst. Methode: Perserveratieve cognitie is gemeten aan de hand van de variabelen rumineren en piekeren, doormiddel van een dagelijkse en periodieke vragenlijst. Er zijn vier cases die de mindfulness training volgden onderzocht. Zij zijn tussen de 14 en 19 jaar en afkomstig uit Nederland, Canada en Denemarken. Resultaten: Uit de resultaten is gebleken dat de mate van perserveratieve cognitie bij één deelnemers is gedaald na de mindfulness training. Daarnaast is gebleken dat een hoge mate van perserveratieve cognitie leidt tot een hoge mate van mindfulness oefenen per dag bij één deelnemer. De mate van oefenen is niet gerelateerd aan de mate van perserveratieve cognitie bij de andere
deelnemers. Conclusie: Uit dit onderzoek is gebleken dat mindfulness training kan leiden tot een afname in de mate van perserveratieve cognitie bij sommige adolescenten met autisme. Echter, de resultaten variëren sterk, waardoor nog geen consequente afname zichtbaar is. Dit onderzoek draagt bij aan het creëren van een evidence-based behandeling voor adolescenten met autisme. Keywords: mindfulness training, autisme, adolescenten, internaliserende problematiek, behandeling.
Mindfulness training voor adolescenten met autisme. Het effect op de mate van perserveratieve cognitie.
Ongeveer 1% van de Nederlandse bevolking (Gezondheidsraad, 2009) heeft autisme spectrum stoornis (autisme). Dagelijks worden zij ermee geconfronteerd dat zij hun gehele leven anders zullen functioneren dan mensen zonder autisme. Dit heeft ook een negatieve impact op hun gezin of naasten (Schothorst et al., 2009). Elke dag ervaren zij problemen in de sociale communicatie, verbeeldende vaardigheden en laten zij een beperkt repertoire zien van activiteiten en interesses (Kievit, Tak, & Bosch, 2012). Ondanks veelvoudig onderzoek is er nog altijd geen evidence based behandeling die de symptomen zodanig verminderen zodat deze bijna niet tot niet meer interfereren met het dagelijks leven (Gezondheidsraad, 2009). Onderzoek naar effectieve behandelingen wordt belemmerd door het dimensionele karakter van autisme (Gezondheidraad, 2009) en door comorbide stoornissen en/of problemen, zoals rumineren, piekeren, depressies, ADHD en angststoornissen (van der Sijde, 2009).
Recentelijk is er een veelbelovende behandeling voor autisme en comorbide stoornissen ontwikkeld, namelijk mindfulness training. Echter, veelvoudig onderzoek is noodzakelijk om de effectiviteit van mindfulness training voor mensen met autisme aan te tonen. Hiervoor is het belangrijk om eerst te kijken naar de achtergrond van autisme en mindfulness training.
Over de oorzaak van autisme is na veelvoudig onderzoek nog altijd geen consensus. Echter, er zijn wel drie richtingen waarvan men vermoedt dat zij een rol spelen in de
veroorzaking van autisme. Allereerst lijkt een complexe interactie van genen een rol te spelen (Freitag, 2007). Uit onderzoek komen afwijkingen in verschillende chromosomenparen naar voren die een rol lijken te spelen, maar een wetenschappelijke consensus is nog niet bereikt (Freitag, 2007; Yin & Schaaf, 2017). Ten tweede lijkt er een neurobiologische afwijking te zijn. Er lijken defecten of afwijkingen te zijn in drie gebieden: het limbische systeem, het cerebellum en de hersenstam (Bauman & Kemper, 2004). De celgrootte, pakkingsdichtheid en hoeveelheid cellen lijken af te wijken in deze drie gebieden (Bauman & Kemper, 2004;
Courchesne, 1997; Fatemi, 2002; Kamper & Bauman, 1998; Palmen, van Engeland, Hof & Schmitz, 2004). Ten slotte lijken pre-, peri- en postnatale invloeden of complicaties een rol te spelen in de veroorzaking van autisme (Ratacjzak, 2011). Zo lijkt bijvoorbeeld een rodehond infectie (Libbey, Sweeten, McMahon, & Fujinami, 2005), blootstelling aan het
bestrijdingsmiddel glufosinaat ammonium (Laugeray et al., 2014) en blootstelling aan lood (Arora et al., 2017) een rol te spelen. Echter, onderzoek naar zowel de mogelijke genetische afwijkingen, als de mogelijke neurobiologische afwijkingen als mogelijke de pre-, peri- en postnatale complicaties zijn nog inconsistent (Ratacjzak, 2011).
Naast bovenstaande mogelijke oorzaken spelen nog drie cognitieve theorieën een belangrijke rol in de verklaring van de symptomen van autisme. Allereerst de theory of mind (ToM), dit betreft de vaardigheid om gedrag uit te leggen en te voorspellen aan de hand van veronderstellingen over de gedachten, gevoelens en doelen van medemensen (Baron-Cohen, Leslie, Frith, 1985). Deze theorie stelt dat mensen met autisme ToM in mindere mate
ontwikkelen, waardoor zij meer problemen ervaren in de communicatie en omgang met andere mensen (Baron-Cohen et al., 1985; Delfos & Gottmer, 2012; Rao, Mysore, & Raman, 2016). De tweede theorie betreft tekorten in de executieve functies. Dit is het vermogen om gedrag te organiseren en te anticiperen op de steeds veranderende omgeving en om de vooraf gestelde doelen te behalen (Geurts, Verté, Oosterlaan, Roeyers, & Sergeant, 2004; Kievit et al., 2012). Executieve functies bestaan uit verschillende vaardigheden; Cognitieve flexibiliteit, dit is het vermogen om aandacht te kunnen opsplitsen en verschuiven, doelmatigheid, wat motivatie vereist, initiatief tonen, planningsvaardigheden, oplossingsgerichtheid en aandachtscontrole, dit bestaat uit selectieve en volgehouden aandacht (Kievit et al., 2012; Geurts et al., 2004; Hill, 2004). Mensen met autisme ervaren vooral problemen in het nemen van initiatief, planningsvaardigheden, werkgeheugen en het creëren van oplossingen (Geurts et al., 2004; Hill, 2004). De laatste theorie betreft de centrale coherentie (CC), dit is net als aandacht onderdeel van de informatieverwerking (Happé & Frith, 2006). Een goed
functionerende CC zorgt ervoor dat informatie overzichtelijk en als een totaalbeeld binnenkomt en dat overbodige informatie weg gefilterd wordt. Zo krijgt de informatie betekenis in de betreffende context. De informatie-input bij mensen met autisme is daarentegen gefragmenteerd, zeer gedetailleerd en overbodige informatie wordt niet weg gefilterd. Daarnaast functioneert de informatieverwerking bottom-up. Dit betekent dat eerst alle informatie stukje voor stukje wordt geanalyseerd en geïnterpreteerd voordat een
samenhangend geheel gecreëerd kan worden. Hierdoor krijgt de informatie een andere betekenis en wordt er amper naar de context gekeken (Happé & Frith, 2006). Deze
informatieverwerking kost meer tijd en energie dan bij mensen met een goede CC. Mensen met autisme kunnen soms dagen nog bezig zijn met het structureren en interpreteren van informatie. Dit kan de informatie begrijpelijk en gestructureerd maken, echter, er zit een keerzijde aan. Veelvoudig nadenken en bezig zijn met informatie kan dwangmatige en negatieve vormen aannemen, zoals piekeren en rumineren (Spek, 2012).
Piekeren en rumineren zijn twee fenomenen die net als sombere gedachten vallen onder de overkoepelende term perserveratieve cognitie. Oftewel, het voortdurend denken aan negatieve gebeurtenissen uit het verleden, heden en/of de toekomst (Verkuil, Brosschot,
Gebhardt, & Thayer, 2010). Ondanks de overkoepelende term, zit er wel verschil tussen piekeren en rumineren. Piekeren kan gedefinieerd worden als het herhaaldelijk negatief denken over en oplossingen zoeken voor zaken die nog moeten gebeuren. Rumineren daarentegen is meer gericht op het herhaaldelijk denken aan ervaringen uit het verleden of heden. Mogelijk hebben deze ervaringen wel een verband met de toekomst, maar dit is niet noodzakelijk (Brosschot, Gerin & Thayer, 2005).
Perserveratieve cognitie, depressies en andere internaliserende problematiek kunnen gemakkelijk ontstaan in de adolescentie. De adolescentie is een kwetsbare periode voor de ontwikkeling hiervan door de vele lichamelijke, psychische en sociale veranderingen
(Stortelder & Ploegmakers-Brug, 2008). Voor adolescenten met autisme is de puberteit extra lastig (Billstedt, Gillberg, & Gillberg, 2005). Sociale interacties en meer specifiek het
begrijpen van ongeschreven regels is erg lastig voor hen, voornamelijk door de achterstand in hun cognitieve en sociale vaardigheden (Delfos & Gottmer, 2012). Bijkomend, wordt er in de adolescentie een steeds hogere mate van anticipatie op de omgeving verwacht (Casey & Claudle, 2013), en komt er constant meer informatie binnen. Dit is nog lastiger, gezien de al bestaande tekorten in de executieve functies, ToM en centrale coherentie. De groeiende informatiestroom vertraagt de al moeizame informatieverwerking verder, waardoor
adolescenten met autisme nog langer blijven nadenken over informatie, mogelijk maakt dit het risico op de ontwikkeling van perserveratieve cognitie nog groter. Er kan een constante mismatch ontstaan tussen de omgevingseisen en de vaardigheden van de adolescent (Prins & Breat, 2008), met mogelijk overprikkeling als gevolg. Deze overprikkeling vermoeilijkt de al moeizame informatieverwerking en draagt zo mogelijk ook bij aan het risico op de
ontwikkeling van perserveratieve cognitie of andere psychopathologie, zoals depressiviteit. Adolescenten met autisme hebben een extra verhoogd risico op het ontwikkelen van depressies in vergelijking met andere leeftijdsgroepen met autisme en in vergelijking met adolescenten zonder autisme (Siegle, Moore, & Thase, 2004). Dit verhoogde risico ontstaat door drie aanwezige kwetsbaarheden. Allereerst zijn adolescenten met autisme mogelijk kwetsbaar voor perserveratieve cognitie. Perserveratieve cognitie is een kernelement voor depressiviteit of sombere gedachten (Brosschort et al., 2005). Ten tweede is autisme op zichzelf al een risicofactor voor het ontwikkelen van depressies (De Bruin, Ferdinand, Meester, de Nijs, & Verheij, 2007). Ten slotte is de adolescentie een kwetsbare periode voor depressies door alle veranderingen (Stortelder & Ploegmakers-Brug, 2008). Het ontwikkelen van een depressie in de adolescentie kan grote gevolgen hebben, gezien een depressie die ontstaat in de adolescentie een groot risico heeft op persistering in de volwassenheid
(Stortelder & Ploegmakers-Brug, 2008). Dit maakt onderzoek naar een effectieve behandeling van groot belang. Hierbij is een behandeling noodzakelijk die niet alleen de symptomen van autisme vermindert, maar tevens werkt aan de symptomen en klachten van depressies en perserveratieve cognitie, gezien het lijkt dat deze drie factoren elkaar versterken.
Er zijn vele verschillende behandelingen mogelijk voor autisme met eventuele comorbiditeit. Autisme is een levenslange stoornis met geen zicht op genezing, echter interventies kunnen wel de negatieve gevolgen van autisme positief beïnvloeden. Hierbij worden interventies aanbevolen die een positief effect kunnen hebben op meerdere symptomen (Schothorst et al., 2009). Echter, van de meeste interventies is amper tot geen effectiviteit aangetoond, mede door te kleine steekproeven, de heterogeniteit van autisme en de kwaliteit van de onderzoeken (Gezondheidsraad, 2009; Schothorst et al., 2009). Van enkele interventies zijn enigszins positieve effecten aangetoond, maar geen enkele interventie is als evidence based aangemerkt en onderzoeksresultaten zijn niet altijd consistent
(Gezondheidsraad, 2009; Schothorst et al., 2009; Van Rooien & Rietveld, 2013).
Bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie (CGT), wat cliënten helpt bij het herstructureren van storende en niet-helpende gedachtes. Uit onderzoek is gebleken dat CGT comorbide
stoornissen van autisme, zoals angst en depressie, kan verminderen (Koning, Magill-Evans, Volden, & Dick, 2013; Walters, Loades, & Russell, 2016). Echter, er worden geen
verbeteringen gerapporteerd op de symptomen van autisme. Medicamenteuze behandelingen zijn ook toepasbaar voor comorbide psychopathologie (Schothorst et al., 2009), maar hebben geen effect op de symptomen van autisme zelf. Daarentegen kunnen vroege interventies die gericht zijn op het aanleren van communicatie- en sociale vaardigheden het leven van kinderen met autisme en hun omgeving aanzienlijk verbeteren (Howlin, 2005; Schothorst et al., 2009), zoals het programma TEACCH. Dit programma heeft als doel zelfverwerkelijking van kinderen aan de hand van individuele doelen. Dit door middel van
omgevingsaanpassingen, structuur en communicatietraining toegespitst op het individu (Schopler, 1994). Adolescenten zijn bij bovenstaande interventies de minst onderzochte doelgroep (Howlin, 2005), terwijl zoals reeds beschreven, juist zij het meeste risico lopen op de ontwikkeling van comorbide psychopathologie (Stortelder & Ploegmakers-Brug, 2008), zoals depressie en perserveratieve cognitie. Recentelijk is een relatief nieuwe interventie, mindfulness training, onderzocht bij volwassenen met autisme. Hieruit is gebleken dat mindfulness training een positief effect kan hebben op zowel de symptomen van autisme als op perserveratieve cognitie en depressie (Spek, van Ham, & van Lieshout, 2010; Spek, van Ham, & Nyklíček, 2013).
Mindfulness training is een westerse meditatievorm die mensen traint om op een praktische en effectieve manier om te gaan met stress en spanningen. Oorspronkelijk is mindfulness een Boeddhistische meditatievorm, maar Jon Kabat-Zinn heeft het
geïntroduceerd in de westerse maatschappij en gezondheidszorg. Mindfulness draait om bewustzijn, bewust leren worden van onze eigen innerlijke krachten en wijsheid op dit
moment. Leven in het nu in plaats van te functioneren op de automatische piloot (Bear, 2003; Kabat-Zinn, 2009). Door mediteren kan men bewust worden van gedachten, gevoelens, lichamelijke sensaties en emoties. In de meditaties wordt geoefend met het sturen van de aandacht en het switchen van de aandacht tussen verschillende informatiestromen. Hierbij wordt geleerd om gedurende negatieve gedachten, gevoelens of sensaties een stap terug te nemen. Te accepteren dat deze negatieve prikkels er zijn, maar dat dit niet erg is. Door het nemen van afstand wordt de intensiteit van de prikkels minder en daardoor minder
overweldigend. Mogelijk helpt dit bij de mate waarin het dagelijks leven beheerst en belemmerd wordt door deze negatieve prikkels (Kabat-Zinn, 2009). Er zijn verschillende mindfulness interventies ontwikkeld door de tijd heen. De eerste en meest bekende variant is de Mindfulness Based Stress Reduction (Kabat-Zinn, 1990). Later werd ook een interventie ontwikkeld waar mindfulness gecombineerd wordt met cognitieve therapie om terugvallen in depressieve episodes tegen te gaan (Segal, Williams & Teasdale, 2002). Uit de review van Bear (2003) bleek dat mindfulness training een positieve invloed heeft op zeer verschillende aspecten. Zo zijn er significante verbeteringen gerapporteerd voor mensen met chronische pijn, angst, paniek of depressies, maar ook voor mensen met een eetbuistoornis (Bear, 2003).
Mindfulness is dus multifactorieel inzetbaar, maar geldt dat ook voor de doelgroep van dit onderzoek: Adolescenten met autisme met comorbide internaliserende problematiek? Mindfulness gaat over bewustzijn, acceptatie en het bewust sturen van de aandacht. Daarnaast zorgt mindfulness voor een verbeterd metacognitief bewustzijn (Taesdale, Moore, Hayhurst, Pope, Williams, & Segal, 2002). Mindfulness training helpt door het te leren accepteren van aanwezige prikkels en door gevoelens en gedachten van een afstand te observeren, dit kan leiden tot meer controle (Kabat-Zinn, 2009) en mogelijk een verlaging van rumineren (Teasdale, 1999). Het reguleren en sturen van de aandacht zou een positief effect kunnen op de zwakke centrale coherentie, waardoor de informatie input wellicht minder intens kan worden. Als de aandacht gemakkelijker verschoven kan worden tussen verschillende prikkels kan dit het loslaten van overbodige prikkels wellicht vergroten. Mindfulness training werkt ook aan de mate van empathie voor zichzelf en voor anderen, maar daarnaast ook aan het loslaten van oordelen, wat de internaliserende problematiek positief kan beïnvloeden (Block
Lerner, Adair, & Plumb, 2007). Al deze mogelijke effecten kunnen helpen bij het doorbreken van de vicieuze cirkel rondom perserveratieve cognitie (Border, Earleywine, & Jajodia, 2010) en mogelijk ook bij internaliserende problematiek. Als adolescenten hun aandacht kunnen verplaatsen van de negatieve gedachten uit het verleden of de toekomst, naar het heden kan dit mogelijk de perserveratieve cognitie, de internaliserende problematiek en symptomen van autisme verminderen (Bishop et al., 2004).
Verschillende onderzoeken tonen voorzichtige aanwijzingen dat mindfulness effectief kan zijn voor perserveratieve cognitie. Mindfulness training voor adolescenten kan worden aangeboden op vier manieren: Aangeboden aan de ouders, hierbij wordt het effect op de adolescenten gemedieerd via de ouders. Ouders krijgen de training en trainen vervolgens hun kinderen, training voor zowel ouders als adolescenten of enkel training voor de adolescenten (Hwang, Kearney, Klieve, Lang, & Roberts, 2015). Zo is bijvoorbeeld gebleken dat de mate van rumineren afneemt bij een steekproef van niet klinische jongvolwassenen door het volgen van één van bovenstaande trainingsvormen (Anderson, Lau, Segal, & Bishop, 2007; Jain, Shapiro, Swanick, Roesch, Mills, Bell, & Schwartz, 2007; Oman, Shapiro, Thoresen, Plante, & Flinders, 2008; Shapiro, Brown, & Biegel, 2007). Mindfulness training leidde ook tot een afname van piekeren bij een niet klinische steekproef van jongvolwassenen (De Bruin, van der Zwan, & Bögels, 2016; Delgado, Perakakis, Vera, Reynes del Paso, & Vila, 2010; Evans & Segerstrom, 2011; Sugiura, 2004). Aansluitend blijkt uit het onderzoek van Ietsugu et al. (2014), bij cliënten met een depressieve stoornis in remissie, een lineaire afname in piekeren en rumineren gedurende de mindfulness training. Uit een review over mindfulness training (Keng, Smoski & Robins (2011) komt naar voren dat mindfulness training kan leiden tot afnames in piekeren, rumineren en depressieve symptomen. Bovenstaande onderzoeken hebben voornamelijk gekeken naar het effect van mindfulness training bij niet klinische steekproeven. Uit verschillende onderzoeken (Hwang et al., 2015; Singh et al., 2011a; Singh, Lancioni, Singh, Winton, Singh, & Singh, 2011b) is gebleken dat mindfulness training ook effectief kan zijn bij een steekproef met autisme. Echter, in hun onderzoeken is niet gekeken naar perserveratieve cognitie of de uitkomstmaten piekeren en rumineren, maar naar de mate van agressie. Zo is er bijvoorbeeld gevonden dat mindfulness training een positief effect kan hebben op de mate van agressief gedrag (Singh et al., 2011a; Singh et al., 2011b). Er zijn enkele onderzoeken die specifiek gericht zijn op het effect van mindfulness training op perserveratieve cognitie bij mensen met autisme (Spek et al., 2010; Spek et al., 2013). In deze onderzoeken rapporteerden volwassenen met autisme een afname in piekeren en depressieve klachten na het volgen van een mindfulness training. Het onderzoek van De Bruin et al.
(2014) is één van de weinige onderzoeken dat specifiek gekeken heeft naar perserveratieve cognitie bij adolescenten met autisme. In dit onderzoek is mindfulness training toegepast als groepstraining gecombineerd met oudertraining. Uit dit onderzoek blijkt dat mindfulness training leidt tot een afname in rumineren bij adolescenten met autisme.
Uit bovenstaande onderzoeken komt naar voren dat mindfulness training effectief kan zijn bij autisme en/of adolescenten, en/of perserveratieve cognitie, er bestaan echter nog wel enkele kennishiaten. Ten eerste is er weinig onderzoek waarin individuele mindfulness training is aangeboden bij adolescenten. Bij de meeste onderzoeken naar mindfulness bij adolescenten met autisme is het effect gemedieerd via de ouders en ontvingen de adolescenten zelf geen training (Singh et al., 2014) of werd de training aan de adolescenten gegeven door de ouders (Singh et al., 2011a; Singh et al., 2011b). Andere onderzoeken betroffen vaak groepstraining voor zowel de ouders als adolescenten (De Bruin et al., 2014). Ten tweede is er weinig onderzoek dat de rol van mindfulness training op perserveratieve cognitie onderzoekt bij adolescenten met autisme. Het onderzoek van Bruin et al. (2014) is hier de uitzondering op. Zij onderzochten het effect van mindfulness training op de mate van piekeren en rumineren, alleen zij boden zowel de adolescenten als de ouders groepstraining aan. Tot dusver is nog niet onderzocht wat het effect van mindfulness training op de mate van piekeren en rumineren is als enkel adolescenten mindfulness training volgen. Een combinatie van bovenstaande, een onderzoek naar perserveratieve cognitie bij adolescenten met autisme met internaliserende problematiek, die individuele mindfulness training ontvangen, zonder oudertraining, is van groot belang.
In dit onderzoek is er aan de hand van een serie single casestudies onderzocht of individuele 9-weekse mindfulness training effect heeft op de mate van perserveratieve cognitie bij adolescenten met autisme en internaliserende comorbide problemen. Dit wordt onderzocht aan de hand van de variabelen piekeren en rumineren. De verwachting is dat de adolescenten na de training een lagere mate van perserveratieve cognitie rapporteren dan voorafgaand aan de training. Daarnaast wordt onderzocht of de inzet van mindfulness per dag samenhangt met de mate van perserveratieve cognitie. Hierbij wordt verwacht dat naar mate de inzet van mindfulness per dag stijgt, de mate van perserveratieve cognitie zal dalen. Therapietrouw ondersteunt deze hypothese. Therapietrouw bevat de samenwerkingsrelatie tussen cliënt en trainer, maar ook het nakomen van gemaakte afspraken, maken van huiswerk of het doen van oefeningen thuis (van Dieren, Rijckmans, & Vingerhoets, 2010). Een hogere mate van therapietrouw kan een positieve invloed hebben op de behandelingsresultaten (van
Dieren et al., 2010). Dit ondersteunt de gestelde hypothese dat een hogere mate van mindfulness oefenen kan leiden tot een afname in de mate van perserveratieve cognitie.
Methoden Deelnemers
De participanten voor deze studie zijn geselecteerd bij de volgende participerende behandelcentra: UvA minds, De Bascule, Karakter Zwolle, Department of Psychology of the York University, en Department of Psychology of the University of Southern Denmark. Er golden enkele inclusiecriteria voor deelname aan dit onderzoek; er diende een
autismespectrum stoornis diagnose, op basis van de DSM IV, aanwezig te zijn. Aan de hand van de Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS - G) werd deze diagnose bevestigd. Uit de Anxiety Disorder Interview Schedule (ADIS) moest ten minste één internaliserende diagnose gesteld te zijn. Daarbij diende de ouder het kind (sub) klinisch te scoren op de internaliserende sub-schaal van de Child Behavior Checklist (CBCL; Verhulst, van der Ende, & Koot, 1996) en de adolescent diende subklinisch te scoren op de Youth Self Report (YSR; Verhulst, van der Ende, & Koot, 1997). Participanten moesten tussen de 14 en 21 jaar te zijn. Eén van de ouders moest bereid zijn om deel te nemen aan de oudersessie en zowel ouder als adolescent moesten bereid zijn om de beide vragenlijsten in te vullen. Exclusie van het onderzoek was noodzakelijk in het geval dat wanneer de ouder en/of adolescent de taal waarin de training gegeven werd onvoldoende beheerste. Als bij de adolescent sprake zou zijn van ernstige gedragsproblemen, veroorzaakt door een antisociale stoornis of wanneer sprake was van suïcidaliteit risico, werd hij/zij ook uitgesloten. Wanneer de deelnemer ten tijde van het intakegesprek ook participeerde in een andere psychosociale interventie (uitgezonderd van stabiele medicatie) of wanneer de adolescent niet meer thuis woonde, werd hij/zij ook uitgesloten van deelname.
Vooraf is vastgesteld dat om de betrouwbaarheid van dit onderzoek te kunnen waarborgen er tenminste drie cases onderzocht dienden te worden (Horner et al., 2005). Daarom zijn de (eerste) vier geïncludeerde participanten geselecteerd. Twee participanten zijn afkomstig uit Nederland, één uit Zweden en één uit Canada. De leeftijd varieert tussen 14 en 19 jaar met een gemiddelde van 16 jaar (M= 16 jaar en sd = 2.22), de participanten zijn allen mannelijk. Gezien het onderzoek een serie van casestudies betreft is er geen sprake van een controlegroep of random selectie.
Participant 1 betreft Jan , 18 jaar oud en van Nederlandse afkomst. Sinds Jan gestopt is met de havo volgt hij dagbesteding. In het verleden heeft Jan assertiviteitstraining, EMDR, cognitieve therapie en psychomotorische therapie gehad. Gedurende de training gebruikt Jan Aripiprazole, een antidepressiva, zijn gebruik hiervan is stabiel. Uit de ADOS - G is de autisme diagnose bevestigd. Uit de ADIS is tevens gebleken dat er sprake is van een sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis en dysthyme stoornis.
Participant 2 betreft Kevin1, 15 jaar oud en geboren in Canada. Gedurende de training zat Kevin in de 8th grade, dit staat ongeveer gelijk aan het tweede jaar van de middelbare school. In het verleden heeft hij geen therapie of medicatie ontvangen. Uit de ADOS - G kan een autisme spectrum stoornis diagnose geconcludeerd worden. Uit de ADIS is een sociale angststoornis naar voren gekomen.
Participant 3, betreft Dennis1, 16 jaar oud en van Nederlandse afkomst. Dennis zit momenteel in 4 havo. In het verleden heeft hij verschillende trainingen gevolgd zoals
Budotijgers, een sociale vaardigheids- en weerbaarheidstraining. In het verleden, rond groep 8, heeft Dennis een lichte dosis methylphenidaat geslikt. Momenteel gebruikt hij geen medicatie. Uit de ADOS - G is de autisme diagnose bevestigd. Uit de Structured Clinical Interview for DSM IV Disorders for children (SCID- junior) zijn depressiviteit,
gegeneraliseerde angststoornis en ziekteangst naar voren gekomen.
Participant 4, is Jurjen1, 19 jaar oud en geboren in Denemarken. Momenteel volgt hij geen onderwijs. In het verleden heeft Jurjen cognitieve gedragstherapie gehad, voornamelijk voor zijn angstsymptomen, verder slikt hij geen medicatie. Uit de ADOS - G is de autisme diagnose bevestigd. Uit de ADIS zijn sociale angststoornis en een gegeneraliseerde
angststoornis naar voren gekomen. Procedure
Deze studie is onderdeel van het onderzoek: Mindfulness for adolescents with autism spectrum disorders: A series of single casestudies. De Medisch Ethische Toetsing Commissie (METC) heeft op 20 november 2015 toestemming verleend voor dit onderzoek,
dossiernummer: B2015803. Doormiddel van een serie single casestudies, met een multiple baseline design is onderzocht of mindfulness training effect heeft op de mate van
perserveratieve cognitie bij adolescenten met autisme. Een multiple baseline design betekent dat de periode tussen de start van het onderzoek en de eerste sessie verschilt per participant.
1 De namen zijn gefingeerd
Hierdoor wordt de invloed van externe factoren, bijvoorbeeld hoe vaak de vragenlijst is ingevuld, voorafgaand aan de training uitgesloten (Borckardt et al., 2008).
Indien de participanten voldeden aan de inclusiecriteria werden zij en de
participerende ouder uitgenodigd voor een intakegesprek. In dit gesprek werd allereerst de mindfulness training toegelicht. Hier werd aandacht besteed aan de thema’s van de sessies, wederzijdse verwachtingen en soorten meditaties. Vervolgens werd zowel schriftelijk als mondeling het onderzoek en doel van het onderzoek toegelicht. Vervolgens is de procedure uitgelegd, aan de hand van Tabel 1. Hierin werd hen verteld dat het onderzoek bestaat uit twee type vragenlijsten. Allereerst de dagelijkse vragenlijst, hierin zijn de persoonlijke doelen uitgevraagd en een aantal vragen dat uitvroegen hoe het gaat met de participant, waaronder de mate van piekeren en rumineren van die dag (zie Bijlage A). De dagelijkse vragenlijst is, zoals te zien in Tabel 1, gedurende de baselineperiode, tijdens de training en negen weken na de training elke dag ingevuld. De tweede vragenlijst is de periodieke vragenlijst, hierin worden verscheidene vragenlijsten uitgevraagd, zoals de vragenlijsten over piekeren en rumineren. Deze periodieke vragenlijst is tijdens het onderzoek vier keer ingevuld door zowel de deelnemer als de ouder. Zoals zichtbaar in Tabel 1 zal dit voorafgaand aan de training zijn, direct na de training, na de boostersessie en één jaar na de training. Ten slotte ondertekenden beide ouders en adolescent de toestemmingsformulieren voor hun deelname.
Tabel 1
Schematische uitwerking vragenlijsten
Baselineperiode Training Follow-up
Dagelijkse vragenlijst Voormeting Dagelijkse vragenlijst Nameting Dagelijkse vragenlijst
Boostersessie FU1 FU2 +
dagelijkse vragenlijst 2 weken. 1 tot 4 weken Voor eerste sessie Minimaal 9 weken Na laatste sessie 9 weken 9 weken na laatste sessie Na booster-sessie 1 jaar na boostersessie
Vervolgens werd de Goal Attainment Scale (GAS; Kiresuk & Sherman, 1968) afgenomen en werden aan de hand hiervan de persoonlijke doelen opgesteld voor de
ontvangen voor de voormeting van de samengestelde vragenlijst. Daarnaast werd direct gestart met het invullen van de dagelijkse vragenlijst en afhankelijk van de multiple baseline periode, minimaal één week tot maximaal vier weken, werd daarna gestart de mindfulness training. Bij elk meetmoment, dit geldt voor zowel de dagelijkse als de samengestelde vragenlijst ontvingen zowel de adolescent als de ouder een mail met de link naar de betreffende digitale vragenlijst. De persoonlijke doelen zijn in sessie vijf, negen en in de booster sessie geëvalueerd.
Meetinstrumenten Dagelijkse vragenlijst
De dagelijkse vragenlijst heeft verschillende aspecten zoals rumineren, piekeren en de persoonlijke doelen gemeten. In dit onderzoek werden echter alleen de items voor de
uitkomstmaten piekeren, rumineren en dagelijkse mate van mindfulness meegenomen. Piekeren werd in de dagelijkse vragenlijst gemeten aan de hand van het item: “Ik piekerde vandaag”. Dit item is gebaseerd op item 15 (“I worry all the time”) uit de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; factorlading van .64 op de factor piekeren; Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990). Rumineren werd gemeten doormiddel van het item: “Ik dacht vandaag steeds weer na over mijn gevoelens en/of problemen”. Dit item is gebaseerd op de definitie van rumineren: “Het herhaaldelijk denken aan en reflecteren van ervaringen en negatieve emoties uit het verleden of het heden” (Morrow & Nolen-Hoeksema, 1990; Nolen-Hoeksema, 1991). Zowel het item voor piekeren als rumineren werd gescoord op een zevenpunts
Likertschaal lopend van “helemaal niet” tot “de hele tijd”. De dagelijkse mate van
mindfulness oefenen werd gemeten in de dagelijkse vragenlijst aan de hand van het item: “Hoe lang heb je vandaag je mindfulness oefeningen gedaan? (Geef aan in minuten)”. Periodieke vragenlijst
In de periodieke vragenlijst wordt de mate van rumineren en piekeren gemeten aan de hand van twee vragenlijsten. Ruminative Response Scale (RRS), meet de mate van rumineren bij adolescenten en volwassenen (Treynor, Gonzalez, & Nolen-Hoeksema, 2003). In dit onderzoek zijn twee versies van de RRS afgenomen, de Nederlandse versie, 26 items (Raes, Hermans, & Eelen, 2003, zoals geciteerd in Raes & Bijttebier, 2012) en de vernieuwde Engelse versie, 22 items (zie Tabel B1; Treynor et al., 2003). De Nederlandse versie bevat naast de 22 items uit de Engelse versie vier extra vragen uit de oude versie. In de analyse zal de Engelse versie gebruikt worden, de vier extra vragen uit de Nederlandse versie zullen daarbij achterwegen gelaten worden. Alle 22 items, werden gescoord op een vierpunts
wat doe ik toch om dit te verdienen.” en “Ik denk na over een recente gebeurtenis, waar ik dan van wens dat het beter was verlopen.”. De betrouwbaarheid van deze vragenlijst is zeer hoog (α = .90; Raes, Bijttebier, 2012). De test-hertest betrouwbaarheid van de RRS is berekend aan de hand van de twee onderliggende factoren piekeren (r = .62) en reflectie (r = .60; Treynor et al., 2003), wat leidt tot een gemiddelde test-hertestbetrouwbaarheid van r = .61.
Penn State Worry Questionnaire (PSWQ), meet exorbitant en oncontroleerbaar piekeren bij volwassen (zie Tabel C1; Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990). De PSWQ bestaat uit zestien items, welke gescoord werden op een vijfpunts Likertschaal, lopend van “helemaal niet kenmerkend” tot “erg kenmerkend”. Enkele voorbeelditems zijn: “Veel situaties zijn voor mij een aanleiding om te gaan piekeren.” en “Als ik eenmaal begin te piekeren kan ik er ook niet meer mee ophouden.”. De PSWQ heeft een hoge interne
betrouwbaarheid (gemiddeld: α = .89 Phillips, 2016) en een hoge test-hertest betrouwbaarheid (r = .74 - .93, met een gemiddelde van .83; Meyer et al., 1990).
Mindfulness training
De mindfulness training bestaat uit negen sessies van anderhalf uur verspreid over minimaal negen weken. Negen weken na de laatste sessie is er nog een booster sessie, waarin geëvalueerd werd hoe het met de adolescent is en of het lukte om de meditaties toe te passen waar nodig? Bij elke sessie zal de onderzoeksassistent aanwezig zijn, de ouder is alleen het laatste halfuur van laatste sessie en de boostersessie aanwezig. Tijdens de training zal worden geoefend om de aandacht en concentratie te verbeteren en worden nieuwe manieren
aangeleerd hoe om te gaan met overprikkeling, gedachten, gevoelens en veranderingen. Dit aan de hand van 10 oefeningen: ademhalingsmeditatie, bodyscan, lichaamsmeditatie, geluidsmeditatie, gedachten meditatie, adempauze, loop meditatie, combinatie meditatie en stilte meditatie. De participant heeft een werkboek meegekregen met oefeningen en leeswerk voor thuis en daarnaast is er een cd met ondersteuning voor de meditaties. Er wordt gevraagd om per dag ongeveer een kwartier tot half uur te oefenen. Elke sessie heeft zijn eigen thema. Sessie één betreft; Wat is aandacht, vervolgens gaat het over aandacht voor het lichaam, aandacht voor stress, aandacht voor afleiders van buitenaf en binnenuit, aandacht besteden aan gevoelens van jezelf en een ander, aandacht voor veranderingen en de laatste sessie zal aandacht besteden aan mindfulness na de training.
Oudersessie
Bij de start van de mindfulness training wordt de ouder een individuele sessie
aangeboden van één uur. In deze sessie wordt aandacht besteed aan de inhoud van de training. Daarnaast worden verschillende meditaties gedaan, zodat de ouder een beeld krijgt van wat
zijn/haar kind gaat doen en oefenen. Verder wordt aandacht besteed aan de manier waarop de ouder zijn of haar kind kan ondersteunen bij de training en kan stimuleren in het doen van de thuis oefeningen.
Data-analyse
Dagelijkse vragenlijst
Allereerst zal een visuele inspectie worden uitgevoerd over de individuele mate van piekeren en rumineren in de multiple baseline fases en de trainingsperiode voor alle vier de cliënten. Hierbij wordt bekeken of het effect toegeschreven kan worden aan de mindfulness training. Dit kan toegeschreven worden aan de training als alle vier de participanten een zichtbare en lineaire daling laten zien in piekeren en rumineren na de start van de training. Ten tweede wordt aan de hand van een autocorrelatie geanalyseerd of piekeren en rumineren correleren met zichzelf op verschillende meetmomenten. Hierbij wordt een reikwijdte van zeven dagen getest. Door middel van een cross correlatie wordt vervolgens gecontroleerd of er onderlinge samenhang is tussen piekeren en rumineren. Hierbij wordt verwacht dat er sprake is van samenhang, gezien piekeren en rumineren samenvallen onder het construct perserveratieve cognitie (Verkuil, et al., 2010).
Na het berekenen van deze cross correlatie zal aan de hand van een Pearson’s r, door middel van Simulation Modeling Analyses (SMA), het effect van de mindfulness training getoetst (Borckardt, et al., 2008). De onafhankelijke variabele hier is het wel of niet hebben van training tegenover de afhankelijke variabelen piekeren en rumineren. Hierbij zullen twee series worden getoetst. Baseline fase versus training fase en de baseline fase versus follow-up fase. Bij de time serie analyse zijn verschillende standaard hellingen (slopes), waarmee de data vergeleken kunnen worden. De resultaten zullen geanalyseerd worden op basis van twee verschillende slopes. De eerste analyseert of de mate van rumineren en piekeren in de baseline fase toeneemt en in de trainingsfase of follow-up fase daalt. Slope 2 toetst daarentegen of de mate van piekeren en rumineren in de baseline fase stabiel blijft en in de trainingsfase/follow-up fase afneemt. Ten slotte wordt door middel van een cross correlatie gekeken of de
onafhankelijke variabele mate van mindfulness oefening invloed heeft op de afhankelijke variabele rumineren en piekeren tijdens de trainings- en follow-upperiode. De baselineperiode kan hier niet worden meegenomen, gezien in deze periode nog niet dagelijks werd geoefend. Periodieke vragenlijst
De PSWQ en de RRS zullen geanalyseerd worden met de Reliable Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991). De RCI toetst of een mogelijke verandering in piekeren en
rumineren, op basis van de verschillende meetmomenten, statistisch betrouwbaar is voor een individu. De RCI wordt berekend over twee periodes. De voormeting versus de nameting en de voormeting versus de follow-upmeting. De eerste periode geeft een beeld over de
verandering in perserveratieve cognitie tussen geen mindfulness training en wel mindfulness training. De tweede periode kijkt juist naar geen mindfulness training en mindfulness training al gevolgd. Het is de bedoeling dat dit laatste laat zien of de mindfulness training lange termijneffecten heeft. Om de RCI te berekenen worden de totaalscores van beide meetmomenten gebruikt. Om tot de totaalscore te berekenen zijn alle scores bij elkaar opgeteld. Bij de PSWQ zijn eerst vijf vragen omgescoord, waarna alle scores bij elkaar zijn opgeteld. Daarnaast is de test-hertest betrouwbaarheid en de standaardafwijking van beide vragenlijsten gebruikt als betrouwbaarheidsindex (Jacobson & Truax, 1991). Voor de RRS wordt de hertest-betrouwbaarheid gebruikt van r = .61 (Raes & Bottebier, 2012) en een standaardafwijking van 10.8 (Raes, Dewulf, van Heeringen, & Williams, 2009). Bij de berekening van de RCI voor de PSWQ wordt gebruikt gemaakt van een gemiddelde test-hertest betrouwbaarheid, gezien uit onderzoek een range van r =.74 - .93 blijkt. In dit onderzoek is een r = .83 en standaardafwijking van 10.7 gebruikt (Meyer, et al., 1990).
Resultaten Visuele analyse
In deze visuele analyse van de dagelijkse vragenlijst is gekeken of gevonden effecten toegeschreven kunnen worden aan de mindfulness training. In figuur 1 (zie Bijlage B) is zichtbaar dat bij drie van de vier participanten de scores van de afhankelijke variabelen rumineren en piekeren zeer gelijklopen ten opzichte van elkaar over de tijd heen. De scores van participant Dennis laten het tegenovergestelde zien. Ongeveer een week na de start van de training daalden de scores van piekeren en bleven deze relatief stabiel laag, terwijl de scores van rumineren hoog bleven en fluctueerden tussen de score vier tot zeven. Daarnaast is bij participant Jurjen zichtbaar dat de scores gelijkliepen maar wel fluctueerden tussen de score drie en vijf. De scores van participanten Jan en Jurjen liepen enigszins gelijk, maar de scores van Kevin op piekeren en rumineren liepen nagenoeg synchroon. Hierbij valt het op, dat de uitkomstmaten halverwege de trainingsperiode op één dag na constant als zeven worden gescoord. Bij participant Jan liepen de scores enigszins gelijk, maar deze fluctueerden behoorlijk in de trainingsperiode, met geregeld uitschieters naar boven. Mogelijk dat de gemeten uitschieters te maken hebben met bijzonderheden op die specifieke dag. Op basis van deze visuele analyse is het niet mogelijk al iets te zeggen over een mogelijk effect dat de start van de training zou kunnen hebben en of een mogelijk effect of resultaat toegeschreven kan
worden aan de training. Uitgezonderd van de daling bij piekeren bij participant Dennis, is er geen duidelijke daling zichtbaar in de scores van rumineren en piekeren bij de participanten na de start van de training. Bij participant Kevin leken de scores juist te stijgen, terwijl bij Jan en Jurjen mogelijk een lichte daling waarneembaar is in de trainings- en follow-upperiode. Alle vier de participanten laten verschillende scores zien, waardoor geen algemene trend opgemerkt wordt.
Autocorrelatie
Door middel van een autocorrelatie is onderzocht of beide afhankelijke variabelen correleren met zichzelf. Oftewel, voorspelt de mate van voorkomen van de variabele op meetmoment 1, de mate van diezelfde variabele op meetmoment 2. Dit is getest binnen een marge van zeven dagen, om zo een eventuele interne samenhang en de sterkte hiervan in kaart te brengen. Bij participant Jan hing de mate van rumineren significant samen met de mate van rumineren op twee dagen later (AC =.270, z = 2.36, p < .05). Daarentegen hing de mate van piekeren niet significant samen met een ander meetmoment. Zowel de mate van rumineren als de mate van piekeren bij participant Kevin, hingen significant samen met zichzelf op alle zeven meetmomenten (Zie Tabel E1 en E2). Dit betekent dat een interne samenhang bij participant Kevin niet uitgesloten kan worden, echter in de later uitgevoerde Simulation Modeling Analyses zal hiervoor worden gecorrigeerd.
Bij participant Dennis, hing de mate van rumineren significant samen met zowel één dag later (AC = .207, z = 2.63, p < .05), als twee dagen later (AC = .207, z = 1.99, p < .05). De mate van piekeren hing significant samen op één dag later (AC = .505, z = 5.15, p < .05), twee dagen later (AC = .472, z = 3.93, p <.05), drie dagen later (AC = .461, z = 3.39, p < .05) en vijf dagen later (AC = .370, z = 2.37, p < .05). Ten slotte hing de mate van rumineren bij participant Jurjen significant samen op de daaropvolgende dag (AC = .375, z = 4.87, p < .05). De mate van piekeren hing significant samen met de mate van piekeren op drie
daaropvolgende dagen (AC1 = .391, z = 5.08, p < .05; AC2 = .221, z = 2.51, p < .05; AC3 = .194, z = 2.13, p < .05). Concluderend kan gesteld dat de mate van rumineren zichzelf bij alle participanten voorspelt, echter de tussenliggende dagen verschillen. De mate van piekeren voorspelt zichzelf bij drie van de vier participanten, maar niet bij participant Jan.
Cross correlatie tussen rumineren en piekeren
Aan de hand van een cross correlatie is berekend of de afhankelijke variabelen rumineren en piekeren onderling correleren met elkaar. De mate van piekeren en rumineren van participant Jan hingen significant samen op hetzelfde meetmoment (CC =.895, z=7.78,
p,.05). Daarnaast ging een hogere mate van rumineren significant vooraf aan een hogere mate van piekeren één dag later (CC =.247, z=2.13, p<.05).
Bij participant Kevin hing een hogere van mate van piekeren significant samen met een hogere mate van rumineren op alle zeven daaropvolgende dagen (zie, Tabel F1). Een hogere mate van rumineren ging op alle meetmomenten significant vooraf aan een hogere mate van piekeren (zie, Tabel F2). Hieruit valt af te leiden dat piekeren en rumineren elkaar bi-directioneel versterken.
Een lagere mate van piekeren hing significant samen met een hogere mate van rumineren één dag later bij participant Dennis (CC = -.255, z= -2.60, p<.05). Daarentegen hing een hogere mate van rumineren significant samen met een lagere mate van piekeren op hetzelfde meetmoment en de twee daaropvolgende dagen (CC0 = -.213, z = -2.17, p <.05; CC1= -.211, z = -2.55, p <.05; CC2 = -.236, z = -2.38, p<.05). Er is bij participant Dennis dus sprake van een negatieve samenhang tussen de mate van piekeren en rumineren, zij versterken elkaar dus niet.
Bij participant Jurjen hing een hogere mate van rumineren significant samen met een hogere mate van piekeren één en twee dagen later (CC1 =.164, z = 2.10, p <.05; CC2 =.311, z = 4.04, p <.05). Tenslotte hing een hogere mate van piekeren significant samen met rumineren op hetzelfde meetmoment en de twee daaropvolgende dagen (CC0 =.688, z = 8.94, p < .05; CC1=.377, z = 4.90, p <.05; CC2 =.233, z = 2.99, p <.05). Er is hier dus sprake van een positieve bi-directionele samenhang, waarin piekeren en rumineren elkaar versterken.
Voor alle vier de participanten kan gesteld worden dat er sprake is van onderlinge samenhang, waar piekeren en rumineren met elkaar correleren. Echter, de manier van samenhang over alle deelnemers heen is niet consequent genoeg om piekeren en rumineren samen te voegen als één uitkomstmaat waarmee perserveratieve cognitie wordt gemeten. Simulation Modeling Analyses (SMA) met Pearson’s r test
Door middel van de SMA met Pearson R test is berekend of het wel of niet volgen van de training effect heeft op de mate van rumineren en piekeren. Dit is getoetst in twee periodes; de baselinefase versus trainingsfase en de baselinefase versus de follow-upfase. Per periode is gekeken of het wel of niet volgen van de training effect heeft op de mate van piekeren en rumineren over tijd.
Participant Jan
Zoals zichtbaar in Tabel 2, hingen de scores van piekeren en rumineren van Jan in beide periodes, de baselinefase versus trainingsfase en de baselinefase versus follow-upfase, niet significant samen met beide slopes. Dit betekent dat de scores van rumineren en piekeren
niet toenamen in de baseline fase, maar ook niet afnamen gedurende de trainingsfase (zie scores slope 1, Tabel 2). Daarnaast betekent dit ook dat de scores van rumineren en piekeren niet stabiel waren in de baselinefase en ook niet afnamen in de follow-upfase (zie scores slope 2, Tabel 2). Concluderend betekent dit, dat het volgen van de training geen effect lijkt te
hebben op de mate van rumineren en piekeren bij Jan.
Participant Kevin
In de periode baselinefase versus trainingsfase is een significante samenhang gebleken tussen de scores van rumineren en beide slopes (zie Tabel 3). De negatieve samenhang met slope 1 betekent dat de mate van rumineren daalt gedurende de baselinefase en geheel tegen de verwachting in stijgt gedurende de trainingsfase. De positieve samenhang met slope 2 betekent daarnaast dat de scores van rumineren tijdens de baselinefase stabiel zijn, maar tegen de verwachting stijgen de scores gedurende de trainingsfase. Zowel de samenhang tussen rumineren en slope 1 als de samenhang gemeten tussen slope 2 en rumineren zijn zeer sterk (Cohen, 1988). Echter, de samenhang van tussen slope 2 en rumineren is het sterkst met r(60) = .807. In de periode baselinefase versus follow-upfase hingen de scores van rumineren niet significant samen met slope 1. Dit betekent dat in deze periode geen verandering in rumineren is gevonden. Daarentegen hingen de scores wel significant samen met slope 2. Dit betekent dat de scores gedurende de baselinefase stabiel waren, maar tegen de verwachting in stegen gedurende de follow-upfase. De gemeten samenhang is zeer sterk (Cohen, 1988).
Tabel 2
Resultaten piekeren en rumineren participant Jan
Rumineren Piekeren
Slope 1 Slope 2 Slope 1 Slope 2
Baselinefase versus trainingsfase r(49) =.081, p = .615 r(49) = -.084, p =.611 r(49) = .109, p = .491 r(49) = -.106, p=.486 Baselinefase versus follow-upfase r(31) = .242, p = .180 r(31) = -.275, p =.113 r(31) = .170, p = .344 r(31) = -.212, p = .234
Uit de scores van piekeren bij Kevin gedurende de baselinefase versus de trainingsfase is geen significante samenhang gebleken met slope 1. Dit betekent dat de scores van piekeren niet daalden gedurende de baselinefase en niet toenamen gedurende de trainingsfase.
Daartegenover, is wel een significante samenhang gevonden met slope 2. Dit betekent dat de scores van piekeren gedurende de baselinefase stabiel waren, maar opvallend genoeg stegen gedurende de trainingsfase. De gemeten samenhang is zeer sterk (Cohen, 1988). Gedurende de baselinefase versus de follow-up fase hingen de scores van piekeren niet significant samen met beide slopes. Dit betekend dat in piekeren geen verandering is gevonden tussen de
baselinefase en follow-upfase. Concluderend betekend dit, dat de mate van rumineren is gestegen gedurende trainingsfase en follow-up fase en de mate van piekeren steeg gedurende de trainingsfase. Het volgen van de training lijkt een averechts effect te hebben op de mate van rumineren en piekeren bij Kevin.
Participant Dennis
Gedurende de baselinefase versus de trainingsfase hingen de scores van rumineren niet significant samen met beide slopes (Zie Tabel 4). Dit betekent dat in rumineren geen
verandering is gevonden tussen de baseline en trainingsfase. Gedurende de baselinefase versus de follow-upfase hingen scores van rumineren wel significant samen met beide slopes. De onverwachte negatieve samenhang met slope 1 houdt in dat de scores in de baselinefase daalden en gedurende de follow-upfase stegen. De onverwachte positieve samenhang tussen rumineren en slope 2 betekent dat de scores in de baselinefase stabiel bleven, maar stegen in de follow-upfase. Zowel de gemeten samenhang met slope 1 als de samenhang met slope 2 zijn gemiddeld (Cohen, 1988). Echter, de gemeten samenhang tussen rumineren en slope 2 is het sterkst met r(47) =. 384.
Tabel 3
Resultaten piekeren en rumineren participant Kevin
Rumineren Piekeren
Slope 1 Slope 2 Slope 1 Slope 2
Baselinefase versus trainingsfase r(60) = -.720, p < .05 r(60) = .807, p < .001 r(60) = -.738, p = .110 r(60) = .823, p < .05 Baselinefase versus follow-upfase r(54) = -.397, p = .237 r(54) = .637, p < .05 r(54) = -.454, p = .446 r(54) = .671, p = .174
De scores van piekeren van Dennis hingen in de baselinefase versus trainingsfase significant samen met beide slopes. De positieve samenhang met slope 1 betekent dat de scores van piekeren zoals verwacht stegen gedurende de baselinefase en afnamen na de start van de training. De negatieve samenhang met slope 2 betekent dat de scores in de baselinefase stabiel bleven en zoals verwacht afname in de trainingsfase. Zowel de samenhang tussen piekeren en slope 1 als de samenhang gemeten tussen slope 2 en piekeren zijn zeer sterk (Cohen, 1988). Echter, de samenhang van tussen slope 2 en piekeren is het sterkst met r(62) = -.603. In de baselinefase versus follow-up fase hing de mate van piekeren niet significant samen met beide slopes. Dit houdt in dat in piekeren geen verandering is gevonden tussen de baselinefase en follow-up fase. Concluderend betekent dit dat de mate van rumineren in de follow-up fase is gestegen, de mate van piekeren daarentegen is gedaald in de follow-up fase. Het volgen van de training lijkt een averechts effect te hebben op de mate van rumineren en piekeren.
Participant Jurjen
De resultaten in Tabel 5 laten zien dat gedurende de baselinefase versus de trainingsfase de scores van rumineren niet significant samenhingen met beide slopes. Dit houdt in dat in rumineren geen verandering is gevonden tussen de baseline- en trainingsfase. Gedurende de baselinefase versus follow-up fase hingen de scores van rumineren wel significant samen met beide slopes. De significante samenhang met slope 1 betekent dat de scores in de baselinefase stegen, maar na de afloop van de training daalden. De negatieve samenhang met slope 2 houdt in dat de scores in de baselinefase stabiel bleven en wederom daalden in de follow-up fase. Zowel de samenhang met slope 1 als de samenhang met slope 2 zijn gemiddeld (Cohen, 1988). Echter, de samenhang met slope 2, r(75) = -.461, is het sterkst. Tabel 4
Resultaten piekeren en rumineren participant Dennis
Rumineren Piekeren
Slope 1 Slope 2 Slope 1 Slope 2
Baselinefase versus trainingsfase r(62) = -.198, p = .255 r(62) = .215, p = .232 r(62) = .591, p < .05 r(62) = -.603, p < .05 Baselinefase versus follow-upfase r(47) = -.369, p < .05 r(47) = .384, p < .05 r(47) = .370, p = .330 r(47) = -.424, p = .245
De scores van piekeren van Jurjen hingen in baselinefase versus de trainingsfase enkel significant samen met slope 1. Dit betekent dat de scores stegen in de baseline fase en daalden in de training, echter de gemeten samenhang is klein. Er is geen significante samenhang gemeten tussen piekeren en slope 2. Dit betekent dat de scores in de baselinefase niet stabiel waren, maar dus ook niet daalden gedurende de trainingsfase. In de baselinefase versus follow-up fase hingen de scores van piekeren alleen significant samen met slope 2. De negatieve samenhang met slope 2 houdt in dat de scores stabiel bleven in de baselinefase en daalden in de follow-up fase. De gemeten samenhang is gemiddeld (Cohen, 1988).
Concluderend kan er gesteld worden dat de mate van rumineren is afgenomen in de follow-up fase. De mate van piekeren is lijkt gedaald te zijn in de trainingsfase en in follow-up fase, echter in beide periodes was maar één van de twee slopes significant. Het volgen van de training lijkt een positief effect te hebben op de mate van piekeren en rumineren. Cross correlatie tussen mate van mindfulness en uitkomstmaten
Door middel van een cross correlatie is berekend of de mate van mindfulness oefenen per dag (in minuten) samenhangt met de mate van de afhankelijke variabelen. Dit is
onderzocht voor de trainingsfase en de follow-upfase samen. Voor participanten Jan, Kevin, Dennis, is geen significante samenhang gevonden tussen de mate van mindfulness oefenen voor zowel rumineren als piekeren. Daarentegen is bij participant Jurjen gevonden dat een hogere mate van rumineren op een bepaalde dag significant samenhing met de hogere mate van mindfulness oefenen vijf dagen later (CC =.181, z = 2.23, p <.05). Voor de mate van piekeren is gevonden dat een hogere mate van piekeren voorafgaat aan een significant hogere mate van mindfulness vier tot zeven dagen later (CC4 = .166, z = 2.13, p<.05; CC5 = .260, z = 3.33, p<.05; CC6 =.163, z =2.06, p<.05; CC7 = .244, z = 3.09, p<.05). Tegen de verwachting in is alleen bij participant Jurjen een significante correlatie gevonden tussen de mate van mindfulness oefenen per dag en de afhankelijke variabelen. De verwachting was dat een Tabel 5
Resultaten piekeren en rumineren participant Jurjen
Rumineren Piekeren
Slope 1 Slope 2 Slope 1 Slope 2
Baselinefase versus trainingsfase r(101) = .219, p = .108 r(101) = -.227, p = .093 r(101) = .271, p < .05 r (101) = -.227, p = .093 Baselinefase versus follow-upfase r(75) = .456, p < .05 r(75) = -.461, p < .05 r(75) = .413, p = .330 r(75) = -.409, p < .05
hogere mate van mindfulness oefenen per dag zou leiden tot een lagere mate van rumineren en/of piekeren. Echter, bij participant Jurjen blijkt dat een hogere mate van rumineren en piekeren leidt tot een hogere mate van mindfulness oefenen per dag.
Periodieke vragenlijst
Alle participanten hebben de Ruminative Response Scale (RRS) en de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) ingevuld bij de voormeting, nameting en follow-up.
Doormiddel van de Reliable Change Index (RCI) is berekend of een mogelijke verandering in de scores op rumineren en pieken, op basis van de verschillende meetmomenten, statistisch betrouwbaar is voor een individu.
Uit de analyse van de berekende RCI-scores (zie Tabel 6) komt naar voren dat bij geen van de deelnemers de mate van rumineren is veranderd tussen de voormeting en nameting en tussen de voormeting en de follow-up meting. De mate van piekeren is daarentegen alleen veranderd bij participant Kevin. Bij deze deelnemer daalde de mate van piekeren zowel tussen de voormeting en nameting als tussen de voormeting en follow-up meting. De significante veranderingen gemeten bij participant Jan en Kevin zijn allen negatief, dit betekent dat bij hen de mate van rumineren en piekeren gedaald zijn over de periodes heen. Concluderend kan gesteld worden dat de mate van rumineren is gedaald bij twee deelnemers tussen de voormeting en follow-up meting. De mate van piekeren is enkel gedaald bij Kevin.
Discussie
In dit onderzoek is door middel van een serie van single casestudies onderzocht of een 9-weekse mindfulness training effect heeft op de mate van perserveratieve cognitie bij
adolescenten met autisme met comorbide internaliserende problemen. Daarnaast is
onderzocht of de inzet van mindfulness per dag samenhangt met de mate van perserveratieve Tabel 6
Berekening Reliable Change Index, van piekeren en rumineren.
Jan Kevin Dennis Jurjen
RRS voormeting vs. nameting -.94 - .63 - .10 - .10
RRS voormeting vs. follow-up - 1.36 - 1.15 - .42 .10
PSWQ, voormeting vs. nameting - .48 - 2.40* - 1.76 - .33 PSWQ, voormeting vs. follow-up - .64 - 2.24* -1.28 -.48 Note. RRS = Ruminative Response Scale. PSWQ = Penn State Worry Questionnaire. * p < -.196.
cognitie. Perserveratieve cognitie is hierbij onderzocht aan de hand van de variabelen rumineren en piekeren. Dit is gemeten door middel van twee vragenlijsten; een dagelijkse vragenlijst, welke keek naar de dagelijkse verandering in de uitkomstmaten; en een periodieke vragenlijst, welke onder andere bestaat uit de vragenlijsten voor de piekeren en rumineren. De periodieke vragenlijst meet op een macroniveau de globale verandering van perserveratieve cognitie. Uit de analyses van de periodieke vragenlijst blijkt dat de mate van perserveratieve cognitie, zoals verwacht, afgenomen na het volgen van de training. Echter, deze afname is enkel gevonden in piekeren en bij één deelnemer. Uit de analyse van de dagelijkse vragenlijst blijkt ook dat het per participant erg verschilt in welke mate het wel of niet volgen van de mindfulness training effect heeft op de mate van perserveratieve cognitie. Verwacht was dat in de periode voorafgaand aan de training de mate van perserveratieve cognitie gelijk zou blijven of zou stijgen en deze zou dalen gedurende de training en in de periode na de training. Echter, bij twee participanten blijkt tegen de verwachting in de mate van perserveratieve cognitie stabiel te zijn voorafgaand aan de training en te stijgen gedurende de training of in de periode na de training. Bij één participant heeft het volgen van de training geen enkel effect op de mate van perserveratieve cognitie. Terwijl bij de laatste participant het volgen van de training leidt tot een daling in de mate van perserveratieve cognitie maar wel pas na het einde van de training. Daarnaast blijkt uit de resultaten van de dagelijkse vragenlijst dat bij één participant de inzet van mindfulness per dag (in minuten) samenhangt met de mate van perserveratieve cognitie. De verwachting hierbij was dat een hogere mate van mindfulness oefenen per dag zou leiden tot een lagere mate van perserveratieve cognitie. Echter, bij deze participant blijkt dat een hogere mate van perserveratieve cognitie leidt tot een hogere mate van mindfulness oefenen een aantal dagen later. Alle bovenstaande resultaten maakt dat er een zeer gevarieerd beeld komt uit dit onderzoek en nog geen algemene trend opgemerkt kan worden.
Dit onderzoek bouwt verder op verscheidene onderzoeken uit het recente verleden. Eerdere onderzoeken laten zien dat mindfulness training bij niet-klinische jongvolwassenen leidt tot een afname in rumineren (Anderson et al., 2007; Jain, et al., 2007; Oman et al., 2008; Shapiro et al.,2007). Het huidige onderzoek laat zien dat dit mogelijk ook geldt voor
adolescenten met autisme. Dit wordt ondersteund door de onderzoeken van De Bruin et al., (2014) en Singh et al., (2011a; 2011b), waarin mindfulness training is toegepast op een steekproef met adolescenten met autisme. Zij vonden net als dit onderzoek dat mindfulness training effectief kan zijn voor deze steekproef. Alhoewel, uit onderzoek blijkt wel dat mindfulness training niet voor elke participant effectief lijkt te zijn. Waar dit onderzoek
perserveratieve cognitie onderzocht, keken beide onderzoeken van Singh et al. (2011a; 2011b) naar de invloed van mindfulness training op agressie. Het onderzoek van De Bruin en haar collega’s (2014) keek daarentegen wel naar de mate van rumineren en piekeren bij
adolescenten met autisme maar dan in de mindfulness groepstraining met daarnaast de oudertraining. Zij vonden dat de mindfulness training leidt tot een daling in de mate van rumineren bij adolescenten met autisme. Het huidige onderzoek voegt hieraan toe dat ook individuele mindfulness training bij sommige adolescenten rumineren kan verminderen.
Uit verscheidene onderzoeken blijkt dat mindfulness training kan leiden tot een afname in piekeren bij niet-klinische jongvolwassenen, alhoewel sommige deelnemers voorafgaand wel hoog scoorden op stress (De Bruin et al., 2016; Delgado et al, 2010; Evans & Segerstrom, 2011; Sugiura, 2004). Het huidige onderzoek laat zien dat dit mogelijk ook geldt voor adolescenten met autisme. Ames, Richardson, Payne, Smith & Leigh (2014) hebben hun onderzoek naar het effect van mindfulness op depressie, ook uitgevoerd bij adolescenten. Dit aan de hand van dezelfde vragenlijst voor piekeren als in dit onderzoek. Hieruit blijkt dat de scores op piekeren gedaald zijn in de follow-up ten opzichte van de voormeting. Dit impliceert dat de mate van piekeren gedaald zou zijn na het volgen van de mindfulness training (Ames et al, 2014). Het huidige onderzoek heeft dezelfde afname in piekeren laten zien in zowel tijdens de training als de periode na de training. Het huidige onderzoek heeft wel een afname gevonden in de mate van piekeren zowel tijdens de training als de periode na de training. Uit dit onderzoek is dus gebleken dat net als uit eerdere
onderzoeken bij zowel niet-klinische als klinische steekproeven dat mindfulness training ook bij adolescenten met autisme met comorbide internaliserende problematiek kan leiden tot een afname in perserveratieve cognitie.
Dit onderzoek heeft verschillende resultaten opgeleverd die de verwachtingen niet ondersteunen of als onverwachts beschouwd kunnen worden. Uit de resultaten van de
dagelijkse vragenlijst is verrassend gebleken dat het per deelnemer erg verschilt in welke mate het wel of niet volgen van de training effect heeft op de mate van perserveratieve cognitie. Oftewel, de gevonden resultaten kunnen nog niet volledig toegeschreven worden aan het volgen van de mindfulness training, terwijl dit voorafgaand wel was verwacht. Een mogelijke verklaring is dat er invloeden van buitenaf zijn geweest die het mogelijke effect van de training hebben ondermijnd. Een invloed van buitenaf kan bijvoorbeeld een belangrijke gebeurtenis zijn, zoals de start van een nieuw schooljaar, ziekte, overlijden van belangrijk persoon. In de dagelijkse vragenlijst is bewust naar dagelijkse bijzonderheden gevraagd, alleen kan op basis van deze informatie nog niet met zekerheid worden gezegd dat dit
daadwerkelijk het effect van de training heeft ondermijnd. Daarnaast kan het bewust niet betrekken van de ouder (op de enkele oudersessie na) de resultaten hebben beïnvloed. Kortom, mogelijk is door externe gebeurtenissen of het niet volledig betrekken van de ouder de training niet bij elke deelnemer effectief op de mate van perserveratieve cognitie.
Als de data van de dagelijkse vragenlijst wordt vergeleken met de data van de periodieke vragenlijst vallen bij twee participanten onverwachte tegenstrijdigheden op. Bij Kevin is in de dagelijkse vragenlijst een lichte stijging waargenomen op zowel piekeren als rumineren. Terwijl uit de data van de periodieke vragenlijst een lichte daling bij rumineren blijkt en een significante daling op piekeren. Hetzelfde is zichtbaar bij Dennis. In de dagelijkse vragenlijst laat Dennis een daling zien in de mate van piekeren, maar hij scoort consequent heel hoog op rumineren. In de periodieke vragenlijst laat hij een lichte daling op rumineren zien, en wel overeenkomend met de dagelijkse vragenlijst een daling op piekeren. Een mogelijk verklaring voor de tegenstrijdige scores op rumineren ligt bij de vraagstelling. Mogelijk trekken de deelnemers niet de vergelijking tussen de vraag uit de dagelijkse vragenlijst: “Ik dacht vandaag steeds weer na over mijn gevoelens en/of problemen” en de vragen uit de RRS. Voor piekeren gaat deze mogelijke verklaring niet op, gezien de dagelijkse vraag uit de Engelse versie van de PWSQ komt. Een andere verklaring ligt mogelijk in de manier waarop de participanten de vragen hebben geïnterpreteerd. De betreffende vragen in de vragenlijst zijn neutraal gesteld, niet positief en ook niet negatief. Mogelijkerwijs, zien zij rumineren of piekeren als minder negatief en interfererend dan op basis van de literatuur voorafgaand gedacht (Brosschort et al., 2005; Verkuil et al., 2010). Mogelijk door de verschillende vragenstelling en de manier van interpreteren is de data van de dagelijkse vragenlijst bij Kevin en Dennis tegenstrijdig met de data van de periodieke vragenlijst.
De analyse van de dagelijkse vragenlijst heeft daarnaast nog een opvallend resultaat gebracht. Er gekeken naar de samenhang tussen de mate van mindfulness oefenen per dag (in minuten) en de mate van perserveratieve cognitie. De verwachting hierbij was dat een hogere mate van mindfulness oefenen per dag zou leiden tot een lagere mate van perserveratieve cognitie. Echter, uit de resultaten is het tegenovergestelde gebleken, een hogere mate van perserveratieve cognitie leidt tot een hogere mate van mindfulness oefenen per dag. Ondanks het feit dat alle vier de deelnemers therapietrouw waren, lijkt dat hier geen effect te hebben op de uitkomsten. Een verklaring voor de verrassende richting van deze resultaten ligt mogelijk in de motivatietheorie van Kuhl (1992). Volgens deze theorie spelen vier facetten een belangrijke rol in motivatie: De huidige toestand waar iemand zich in bevindt, de gewenste
toestand die men wilt bereiken, de discrepantie tussen de huidige en gewenste toestand en alternatieven om deze discrepantie te reduceren (Kuhl, 1992). In het huidige onderzoek worden de participanten zich bewust van met hun huidige toestand, mede door het invullen van de dagelijkse vragenlijst maar ook bij het opstellen van de persoonlijke doelen. Hierbij werden de participanten ook gestimuleerd om een gewenste toestand op te stellen die zij graag willen bereiken. De mindfulness oefeningen uit de training bieden hen alternatieven om de discrepantie tussen de huidige toestand en de gewenste toestand te verkleinen. Mogelijk dat hierdoor een hogere mate van perserveratieve cognitie, dus rumineren en piekeren, leidt tot een hogere mate van mindfulness oefeningen per dag.
Er zijn verschillende beperkingen die de resultaten van dit onderzoek mogelijk beperken. In deze serie van single casestudies waren alleen mannelijke participanten beschikbaar. Dit is aan de ene kant positief, gezien autisme een hogere prevalentie heeft bij mannen. Aan de andere kant maakt het dit onderzoek wel eenzijdig. De resultaten kunnen nu nog niet gegeneraliseerd worden naar vrouwen met autisme en comorbide internaliserende problematiek. Daarnaast is in dit onderzoek geen aandacht besteed aan de behandelintegriteit. De deelnemers hebben elk van een andere training of trainster de training gekregen. Ondanks de aanwezigheid van een protocol en uitgebreide handleiding is het mogelijk dat zij de training verschillend van elkaar hebben gegeven. Om dit te ondervangen zijn alle sessies opgenomen, maar in dit onderzoek zijn deze opnames nog niet geanalyseerd en
geïnterpreteerd. Kortom, de beperkingen van dit onderzoek betreffen het niet betrekken van vrouwen in dit onderzoek, de niet onderzochte behandelingsintegriteit en de al reeds
benoemde invloed van externe gebeurtenissen, verschillen in interpretatie en als laatste de verschillen in vraagstelling tussen beide vragenlijsten.
Ondanks de hierboven genoemde beperkingen biedt deze studie nieuwe en positieve mogelijkheden voor toekomstig onderzoek, maar ook voor de klinische praktijk. Ten eerste draagt het internationale karakter van dit onderzoek bij aan de generaliseerbaarheid naar Canada, Denemarken en Nederland. Dit biedt de mogelijkheid voor internationaal onderzoek naar mindfulness training bij autisme. Dit kan ook bijdragen aan het creëren van een
internationale protocollaire behandeling voor adolescenten met autisme met eventuele comorbide internaliserende problematiek. Een ander sterk punt van dit onderzoek is dat gebruikt is gemaakt van zowel dagelijkse metingen, welke de dagelijkse veranderingen op microniveau vastlegt, als de periodieke vragenlijst, welke de globale en langere termijn veranderingen heeft vastgelegd. De mate van piekeren en rumineren worden zo op twee niveaus uitgevraagd, waardoor dit mogelijk een completer beeld geeft. Ten derde maakt een
