Angst en cognitieve flexibiliteit : een exploratief onderzoek naar een correlatie tussen angst en prestatie op cognitieve flexibliteit taken

1

Angst en cognitieve flexibiliteit: een exploratief

onderzoek naar een correlatie tussen angst en

prestatie op cognitieve flexibliteit taken.

Saskia Helsloot

5960177

Begeleider: Jos Bosch Datum: 27-11-2017 Plaats: Purmerend

2

Inhoudsopgave Dankwoord 3 Abstract 4 Inleiding 5 Methode 11 Resultaten 15 Discussie 20 Literatuurlijst 24 Appendix A 28 Appendix B 29

3

Dankwoord

Ik wil bij deze de gelegenheid nemen om ten eerste mijn begeleider Jos Bosch te bedanken. Zonder zijn steun en geduld was ik niet in staat geweest om deze these af te ronden. Ondanks een hiatus heeft hij mij bijgestaan en begeleid en heeft hij mijn eeuwige dank en respect.

Daarnaast wil ik de deelnemers aan het onderzoek bedanken, zij hebben mij allemaal geholpen door mee te doen zonder er iets voor terug te verwachten.

Als laatste wil ik Melissa bedanken voor het geduld, de bemoedigende woorden en de koppen thee die erdoorheen zijn gegaan tijdens het uitvoeren en schrijven van deze these.

4

Abstract

Inleiding: In dit onderzoek werd gekeken naar een eventueel verband tussen angst en cognitieve flexibiliteit. Er werd verwacht dat zowel angsttoestand (state angst) en angstdispositie (trait angst) een negatieve correlatie zouden hebben met cognitieve flexibiliteit; ofwel, hoe hoger de scores worden op state en trait angst, hoe slechter de prestaties op cognitieve flexibiliteit.

Methode: Aan het onderzoek hebben 29 deelnemers meegedaan. Zij hebben gebruik gemaakt van de ZBV voor het meten van state en trait angst en de WCST en Stroop taak voor het meten van cognitieve flexibiliteit. Leeftijd, sekse en opleiding zijn in het onderzoek meegenomen omdat dit confounding variabelen kunnen zijn. De uitkomsten van het onderzoek zijn geanalyseerd in een linear regressie model en een correlatie test.

Resultaten: De resultaten lieten zien dat state angst een negatieve correlatie had met het aantal fouten op de WCST. Verder zijn er op state en trait angst geen correlationele verbanden gevonden met de WCST of Stroop taak. Sekse heeft een correlatie met het aantal fouten op de WCST. Leeftijd heeft een positieve correlatie met responstijden op de Stroop taak.

Conclusie: Het vinden van een positief verband tussen state angst en WCST was een

verrassende uitkomst van het onderzoek die inconsistent is met de literatuur. Het uitblijven van een negatief verband van state en trait angst en de WCST en Stroop is een uitkomst die ook inconsistent is met de literatuur. De correlatie tussen leeftijd en responstijden is wel consistent met de literatuur. De correlatie die is gevonden op sekseniveau is een verrassende uitkomst. De verschillende

verklaringen voor deze uitkomsten worden bediscussieerd. Voor vervolgonderzoek wordt onder andere aanbevolen om gebruik te maken van een grotere en meer diverse pool van deelnemers.

5

Inleiding

In het kader van transdiagnostische processen en behandelingen wordt onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen cognitieve, biologische en psychische processen. Een transdiagnostisch proces kan het beste omschreven worden als een aspect in cognitie of gedrag dat ertoe bijdraagt dat een psychologische stoornis in stand wordt gehouden (Harvey, Watkins, Mansell & Shafran, 2004) en dat diagnose overschrijdend is. Een voorbeeld van een transdiagnostisch proces is perfectionisme. Perfectionisme is aangedragen als onderliggend transdiagnostisch proces voor alle eetstoornissen, meer specifiek voor het in stand houden van de eetstoornis (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). Dit is in later onderzoek ook gevalideerd (Hoiles, Egan, & Kane, 2012). Door

onderzoek te doen naar dit soort transdiagnostische processen ontstaat er een completer beeld van problematiek en kunnen er hopelijk meer effectieve behandelingen worden ontwikkeld voor patiënten met psychiatrische en psychologische ziektebeelden.

Een ander transdiagnostisch proces, en dit is het proces dat als basis dient voor het gedane onderzoek, is cognitieve flexibiliteit. Cognitieve flexibiliteit valt onder de executieve functies in de hersenen samen met onder andere inhibitie en werkgeheugen (Diamond, 2013). Onder cognitieve flexibiliteit kan worden verstaan "de mentale capaciteit om het denken of de aandacht aan te passen aan veranderende doelen en/of omgevingsstimuli "(Scott, 1962). Maar ook het "buiten de kaders denken" en dingen vanuit meerdere perspectieven zien (Diamond, 2013). In onderzoeken wordt cognitieve flexibiliteit vertaalt naar "set shifting" ofwel het vermogen om te kunnen wisselen tussen mentale sets en/of taken (Miyake et. al, 2000).

Een verlaagde cognitieve flexibiliteit is gevonden bij een aantal psychiatrische ziektebeelden. Onder andere bij schizofrenie (Moritz et al. 2001; Bellack et al. 1995), obsessief compulsieve stoornis (Moritz et al. 2001; Bradbury et al 2010), eetstoornissen (Tchanturia et al 2011) en depressie (Brooks et al. 2010; Onraedt et al. 2012), wat cognitieve flexibiliteit dus inderdaad een transdiagnostisch proces maakt. Dit vertelt ons ook dat patiënten met een dergelijke stoornis waarschijnlijk moeite hebben met het aanpassen van onder andere hun overtuigingen en/of gedachten. Naast de al eerder

6

genoemde studies is er in 2008 door Gualtieri & Morgan een groot onderzoek gedaan naar cognitief functioneren bij patiënten met verschillende psychiatrische stoornissen, waaronder

angststoornissen. Hieruit bleek dat deze patiënten onder andere significant slecht scoorden op het onderdeel cognitieve flexibiliteit. Dit is niet verrassend omdat volgens de DSM IV angststoornissen, zoals sociale fobie en paniekstoornis, worden gekenmerkt door een aanhoudende irreële angst (DSM-IV-TR, 2000). Dit lijkt erop te wijzen dat mensen die angstig zijn ‘vast zitten’ in een bepaald cognitief patroon. Dit komt vooral naar voren in de obsessief-compulsieve stoornis die onder andere wordt gekenmerkt door rigide gedachten en gedragspatronen die uitgevoerd worden volgens bepaalde regels (DSM-IV-TR, 2000). Een verminderde cognitieve flexibiliteit zou een belangrijk onderdeel kunnen zijn in dit soort psychopathologie. Dit is als theorie al voorgedragen voor de eerder genoemde obsessief-compulsieve stoornis (Chamberlain et. al 2005).

Om cognitieve flexibiliteit te meten wordt veel gebruik gemaakt van de Wisconsin Card Sorting Test (Anderson et. al 1991), hierna WCST genoemd. Deze test meet het vermogen tot "set shifting". Dit wordt gedaan door middel van een taak waarbij regelmatig de regels binnen de taak veranderen. Bij deze test wordt een deelnemer gevraagd een stapel kaarten te sorteren. Dit kan op kleur, symbool of nummer zijn. De regel van sorteren verandert een aantal keer onaangekondigd tijdens de taak en het is aan de deelnemer om dit de detecteren en dan zo snel mogelijk de nieuwe regel te vinden op grond van “goed/fout” feedback. Over het algemeen wordt een verminderde cognitieve flexibiliteit gezien in deze test aan het aantal fouten dat men maakt voordat de nieuwe regel wordt ontdekt. Hoe meer fouten men maakt, hoe lager de cognitieve flexibiliteit.

Ook de Stroop test kan worden ingezet om cognitieve flexibiliteit te meten. De originele papieren versie van deze test bestaat uit het opnoemen van rijen woorden, dit zijn vaak kleurnamen, op een blad. Deze zijn eerst in het zwart gedrukt, deze worden de neutrale stimuli genoemd, waarbij het woord moet worden opgelezen. Daarna zijn de kleurnamen gedrukt in de kleuren die ze

beschrijven, deze worden congruente stimuli genoemd, en wordt de deelnemer gevraagd de kleuren van de woorden te benoemen. Als laatste wordt er een blad gebruikt waarbij de kleuren van de

7

woorden niet overeen komt met de kleurnamen, dit worden de incongruente stimuli genoemd. De deelnemer wordt wederom gevraagd om de kleuren van de woorden te benoemen. Dit blijkt zeer lastig te zijn door het conflict tussen de kleuren van de woorden en de betekenis van de woorden waardoor proefpersonen meer tijd nodig hebben om de woorden te benoemen ten opzichte van de eerste twee categorieën en dat zij meer fouten maken. De vertraging in responstijd, en de toename in fouten, in de incongruente categorie wordt ook wel het "Stroop effect" genoemd (Macleod, 1991 & 2015) naar John Ridley Stroop die dit effect in 1935 als eerste demonstreerde. De papieren versie van deze taak meet vooral interferentie van het cognitief functioneren. Ofwel hoe goed kan de aandacht bij de taak worden gehouden en kunnen andere, vaak habituele, responsen onderdrukt worden. Echter naast deze versie zijn er ook versies van de Stroop taak ontwikkeld die specifiek "set shifting" meten. In de jaren negentig is een van de eerste versies die dit meten ontwikkeld (Bohnen, Jolles & Twijnstra, 1992) en later is dit verder uitgewerkt tot een specifieke conditie van de Stroop taak die "set shifting" meet (Delis, Kaplan & Kramer, 2001). Bij deze specifieke vorm van de Stroop taak kregen de deelnemers tijdens het benoemen van woordkleur of woordbetekenis een cue gepresenteerd die aangaf dat zij moesten switchen van regel , bijvoorbeeld een kader om het woord (Lee & Orsillo, 2014; McEvoy et al., 2017). Ook in deze onderzoeken werd gekeken naar de

responstijd in de afwijkende regel en werd gevonden dat deze vertraagde. Naast de deze versies van de Stroop taak die op papier wordt afgenomen zijn er de afgelopen jaren ook computer versies ontwikkeld. Er is onderzoek gedaan naar de verschillen en overeenkomsten tussen de papieren en de computer versies van de Stroop taak. Uit deze onderzoeken zijn verschillende resultaten naar voren gekomen. Zo blijkt uit onderzoek dat de reactietijden van de papieren versie en een

gecomputeriseerde variant van de Stroop taak verschillen (Penner et al. 2012). De reactietijden waren tijdens een computerversie, waarbij gebruik werd gemaakt van het toetsenbord om responsen te geven, gemiddeld tot 200ms sneller dan tijdens de originele versie, wat doet

vermoeden dat beide versies een ander soort interferentie meten. Het verschil in reactietijden kan worden verklaard door het feit dat bij de originele taak de woorden hardop moeten worden

8

opgelezen door deelnemers, wat voor meer interferentie zorgt dan bij een computertaken waar zij een knop moeten indrukken voor de juiste respons (Repovs). Deze computer variaties van de Stroop taak kunnen echter ook worden ingezet om "set shifting" te meten. Deze theorie werd in tenminste één onderzoek gevonden. Dit onderzoek maakte gebruik van een gecomputeriseerde Stroop taak. Uit het onderzoek bleek dat hoe vaker mensen moesten wisselen tussen het benoemen van de

woordkleur en het benoemen van de woordbetekenis in deze taak, hoe hoger de responstijd werd en hoe slechter de algehele prestaties werden (Hyafil, Summerfield & Koechlin, 2009). Voor zowel de papieren Stroop taak als een computer Stroop taak lijkt er in sommige onderzoeken een plafond effect plaats te vinden waarbij de deelnemers zeer accuraat zijn (Penner et al. 2012) waardoor de interesse vooral uitgaat naar de responstijden op deze taken.

Uitgaande van deze informatie blijkt dat de WCST en de gecomputeriseerde Strooptaak een aantal raakvlakken hebben. Zo maken beide taken gebruik van een set regels die tijdens de taak wisselt. Daarnaast maken beide taken gebruik van een vorm van "goed/fout" feedback bij het vinden van de nieuwe regel. Echter waar de WCST gebruik maakt van het sorteren van kaarten en de regels betrekking hebben tot de manier van sorteren, wordt bij de Strooptaak van de deelnemers verwacht dat zij zich aan bepaalde regels houden met betrekking tot het benoemen van woordkleur of

woordbetekenis. Daarnaast is bij de WCST het aantal fouten dat gemaakt wordt door de deelnemer de interessante factor, terwijl bij de Stroop test naast de fouten ook naar de responstijden wordt gekeken.

De meeste onderzoeken die een link hebben gevonden tussen angst en cognitieve flexibiliteit zijn afgenomen in een klinische setting. Er zijn echter ook onderzoeken uitgevoerd naar de relatie tussen stress en cognitieve flexibiliteit in niet klinische settings. Zo vonden Han et al (2011) bij professionele voetballers en honkballers een verband tussen state angst en cognitieve flexibiliteit. Hieruit bleek dat hoe hoger de cognitieve flexibiliteit van sporters was, hoe minder zij last hadden van stress. Het lijkt er dus op dat ook niet klinische niveaus van angstigheid of spanning cognitieve flexibiliteit kunnen beïnvloeden, en vice versa. In een uiteenzetting van Park en Moghaddam (2017)

9

komt ook naar voren dat een verlaagde cognitieve flexibiliteit een "hallmark" kenmerk is dat

samenhangt met angst en zij baseren deze uitspraak op onderzoeken waarin naar voren komt dat angst zorgt voor een bias in informatieverwerking wanneer mensen bezig zijn met flexibele taken. Deze bias zorgt ervoor dat de flexibiliteit van het denken wordt verminderd. Als kanttekening moet worden gezegd dat zij deze uitspraak hebben gebaseerd op typen onderzoek dat met dieren is gedaan en met mensen in klinische settings.

In het volgende onderzoek was daarom gekeken of er een verband is tussen angst en cognitieve flexibiliteit in een algemene populatie. Er is gekozen voor een algemene populatie omdat de onderzoeker benieuwd was of ook niet klinische niveaus van angst al samenhang zouden kunnen hebben met cognitieve flexibiliteit, immers uit de onderzoeken die eerder zijn aangehaald blijkt dat er voor klinische niveau's van angst een negatief verband is tussen angstniveau en cognitieve flexibiliteit. Hierbij zijn twee aspecten van angst onderzocht, namelijk angstdispositie, hierna trait angst genoemd, en angsttoestand, hierna state angst genoemd. Angstdispositie is hoe angstig een individu over het algemeen is en is dus vooral verbonden aan de persoonlijkheid. Angsttoestand is een momentopname en kijkt vooral naar hoe angstig iemand zich op dat moment voelt. (Ploeg, H.M. van der, 1989 & 2000). Er wordt over het algemeen vanuit gegaan dat een verhoogde trait angst samenhangt met een hogere score op state angst (Spielberger, Pollans & Worden, 1984; Edelman, 1992), maar dit blijkt bijvoorbeeld op wiskunde prestatie taken bij kinderen niet het geval te zijn, daar is een discrepantie tussen trait en state angst (Bieg et al. 2015; Roos et al. 2015).

Dit onderzoek was correlationeel. De eerste verwachting van het onderzoek was dat state angst een negatief verband heeft met cognitieve flexibiliteit. De tweede verwachting van het

onderzoek was dat trait angst een negatief verband heeft met cognitieve flexibiliteit. Dit houdt in dat verwacht werd dat naarmate de scores op state en trait angst omhoog gaan, de prestaties op zowel de Stroop taak als op de WCST naar beneden gaan. Om dit negatieve verband aan te tonen werd een positieve correlatie verwacht tussen het de hoogte van de score op state en trait angt en het aantal gemaakte fouten op de WCST en de Stroop taak alsmede een verhoogde responstijd op de Stroop

10

taak. Om te toetsen of beide taken die zijn gebruikt in het onderzoek, namelijk de Stroop en WCST taak, het zelfde construct meten werd verwacht dat de uitkomstwaarden zijn gecorreleerd. De verwachting was dat deze taken significant en positief correleren. Dit houdt in dat als deelnemers beter presteerden op de WCST, zij ook beter zouden presteren op de Stroop taak en vice versa.

11

Methode

Deelnemers

De deelnemers (n=29) werden geworven door middel van mond op mond reclame, oproepen op social media en via een mailinglijst. De deelnemers kregen geen vergoeding voor deelname. Voor het onderzoek werden de volgende exclusie criteria gehanteerd: Ten eerste kleurenblindheid, omdat deelnemers met taken moesten werken waar onderscheid kunnen maken tussen kleuren belangrijk was. Ten tweede zware dyslexie, een normale leesvaardigheid was nodig om de instructie van de taken te kunnen begrijpen, evenals de gebruikte vragenlijsten. Deze criteria werden vastgesteld op basis van de deelnemer zelf. Voorafgaand aan het onderzoek werd gevraagd of zij kleurenblindheid of dyslexie hadden. Deelnemers mochten niet onder behandeling zijn voor een psychologische of psychiatrische stoornis ten tijde van het onderzoek. Daarnaast werd een cut-off score van twee standaardafwijkingen boven de gemiddelde score op de Trait schaal gehanteerd.

Van de deelnemers was 55% man (n= 16). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 29,5 jaar (SD= 10,5). Van de deelnemers had 62% een universitair opleidingsniveau (n= 18).

Materialen

Deelnemers kregen als voorblad van het onderzoek een formulier waarop zij hun leeftijd, sekse en hoogst behaalde opleiding in konden vullen.

State en trait angst werd gemeten door middel van de Zelf Beoordelings Vragenlijst (ZBV), een Nederlandse bewerking van de State Trait Anxiety Index (STAI) van Spielberger. Deze test bestaat uit twee schalen van 20 items die op een vier punts Likert schaal beantwoord kunnen worden, variërend van bijna nooit (1) tot bijna altijd (4). Voorbeeldvragen zijn “Ik voel me prettig”, “Ik pieker over teveel dingen die niet zo belangrijk zijn” en “Ik ben gelijkmatig van stemming”. Na omscoring is de maximum score op de ZBV gelijk aan 80, dit komt overeen met een zeer hoge state of trait angst. De minimumscore op de ZBV is gelijk aan 20, wat overeenkomt met een zeer lage state of trait angst. Deze test is beoordeeld door de COTAN en scoort goed op betrouwbaarheid en voldoende op zowel begrips- als criteriumvaliditeit. De ZBV heeft een test-hertest betrouwbaarheid > 0.8 op de schaal

12

angstdispositie. Deze score komt tot stand uit onder andere de handleiding van de ZBV (Ploeg, H.M. van der, 1989 & 2000) en conceptstudies (Rombouts, R., Gazendam, A. & Nijholt, N.J. 1989).

Cognitieve flexibiliteit is met twee verschillende tests gemeten. Ten eerste is gebruik gemaakt van een computerversie van de Wisconsin Card Sorting Test (WCST) zoals deze vanaf de PEBL database te downloaden is (Mueller & Piper, 2014). Deze taak bestaat uit vier stimuluskaarten ( bijv. een rode driehoek, twee groene plus tekens, drie gele sterren en vier blauwe cirkels) en

deelnemers moeten deze kaarten op een bepaalde manier sorteren door de kaarten naar één van de vier open plekken bovenaan het scherm te slepen met de muis, zie appendix B. Het sorteren kan op kleur van de kaart, aantal symbolen op de kaart of vorm van de symbolen. De regel van sorteren verandert tijdens het sorteren en deelnemers worden geacht zo snel en foutloos mogelijk de nieuwe regel te vinden. Deze test is gedownload van de open source website PEBL en de instructies zijn van het Engels naar het Nederlands vertaald door de onderzoeker. Over de betrouwbaarheid en validiteit van de WCST zijn de meningen verdeeld. Uit een factoranalyse van Greve et. al (2005) blijkt dat de WCST cognitieve flexibiliteit goed meet in een 3 factormodel, maar dat dit alleen het geval is wanneer mensen de test in zijn geheel afronden. Doordat er vaak verschillende regels worden gehandhaafd met betrekking tot het afbreken van de test gebeurt het dat niet iedere deelnemer evenveel trials doorloopt. Dit kan leiden tot een verlaagde betrouwbaarheid scores van 0.25-0.63. Dit is gevonden door Bowden et al. (1998) vanwege een hoge variantie in scores. Als laatste

waarschuwen Feldstein et al. (1999) dat de scores op een digitale versie van de WCST niet overeenkomen met de scores op de fysieke versie van de WCST. Ondanks de twijfels van onder andere deze onderzoekers blijft de WCST de meest gebruikte test voor het meten van cognitieve flexibiliteit, zowel fysiek als digitaal. Daarom is voor dit onderzoek ook voor deze test gekozen.

Ten tweede is gebruik gemaakt van een computerversie van de Stroop taak. Bij deze taak werd gebruik gemaakt van 4 stimuluswoorden in hun respectieve kleuren (geel, groen, blauw, rood), deelnemers moeten woorden sorteren op woordbetekenis of kleur. Dit doen zij door middel van de toetsen één tot en met vier op het toetsenbord, die allen respectievelijk een kleur

13

vertegenwoordigen. De regel verandert om de zoveel trials, en de verandering van de regel werd altijd aangekondigd. Ook deze test is gedownload van de open source website PEBL en van het Engels naar het Nederlands vertaald door de onderzoeker (bijv. de woorden blue en green naar blauw en groen). Deze test is in zijn papieren vorm beoordeeld door de COTAN en scoort goed op betrouwbaarheid (lange versie) en voldoende op begripsvaliditeit, echter naar criteriumvaliditeit is geen onderzoek gedaan. Deze scores komen tot stand uit onder andere de handleiding van de Stroop taak (Hannes, J. 1971) er zijn test-hertest betrouwbaarheden gevonden vanaf 0.7 (Strauss et al. 2005).

Voor beide tests geldt dat is gekeken naar het totaal aantal perseveratieve fouten die de deelnemers maakten. Perseveratieve fouten zijn de fouten die worden gemaakt na het veranderen van de regel, waarbij de deelnemer nog vasthoud aan de oude regel. Voor de Stroop taak is ook gekeken naar het verschil in responstijden tussen de incongruente stimuli en de congruente/neutrale stimuli daar dit voor deze taak specifiek een belangrijke factor is.

Om tegen te gaan dat vermoeidheid eventueel een rol zou kunnen spelen bij het afnemen van de WCST en de Stroop taak kregen de deelnemers random één van de twee taken als eerste toegewezen.

Procedure

Deelnemers werden ontvangen in een stille ruimte waar hen het doel van de studie werd uitgelegd door de proefleider en het informed consent werd getekend. Vervolgens vulden zij op het voorblad van het onderzoek hun leeftijd, sekse en hoogst behaalde opleiding in. Daarna kregen zij instructie over hoe de ZBV in te vullen. Nadat de vragenlijst was ingevuld kregen de deelnemers instructie over de taken die zij op de computer zouden maken. Alle deelnemers ontvingen dezelfde instructie, dat zij twee taken te zien zouden krijgen, een kaartentaak waarbij gebruik werd gemaakt van de muis en een woordentaak waarbij gebruik werd gemaakt van een toetsenbord. Deelnemers kregen de instructie om beide taken zo goed en snel mogelijk te maken. Instructies per taak stonden ook nog op het computerscherm en de proefleider bleef aanwezig indien de instructies niet helemaal

14

duidelijk waren voor de deelnemer. Na het afnemen van de computertaak, wat ongeveer 15 tot 20 minuten duurde konden de deelnemers anoniem op papier een exit-interview invullen waarbij werd gevraagd wat zij van het onderzoek vonden, wat zij van de proefleider vonden en eventuele

opmerkingen over de procedure van het onderzoek. Vervolgens konden de deelnemers eventueel hun e-mailadres achterlaten voor meer informatie over het onderzoek en de resultaten die uit het onderzoek kwamen.

Statistische Methoden

Voor aanvang van het onderzoek is met het programma G-power vastgesteld dat uitgaande van een gemiddelde effect size, F=.25, een α van .05 en een power 1-β van .8 een sample size nodig was van 53 deelnemers. Helaas is het door verscheidene redenen niet gelukt om deze 53 deelnemers ook daadwerkelijk te werven voor het onderzoek. Er hebben uiteindelijk 29 deelnemers meegedaan aan het onderzoek.

Scores op de WCST en Stroop taken die meer dan 2 standaardafwijkingen van het gemiddelde af zitten zullen worden beschouwd als outliers en niet worden meegenomen in de resultatenanalyse.

Voor de eerste twee hypotheses is ten eerste een lineaire regressie uitgevoerd waarbij gekeken is naar de samenhang van de score op state en trait angst op het gemiddelde aantal perseveratieve fouten van de WCST en Stroop taak. Naast de score op state en trait zijn ook de factoren sekse, leeftijd en opleiding ingevoerd in het model om uit te sluiten dat deze mogelijk een confounding effect zouden kunnen hebben. Bij de regressie analyse is uitgegaan van een significantie niveau p=.05.

Voor het testen van hypothese 3 is gebruik gemaakt van een correlatiematrix waarbij het gemiddeld aantal perseveratieve fouten op de Stroop taak werd gecorreleerd aan het gemiddeld aantal perseveratieve fouten op de WCST taak. Omdat er bij het onderzoek vanuit werd gegaan dat de Stroop en WCST hetzelfde construct meten, en omdat de scores normaal lijken verdeeld, is gekozen om te kijken naar de scores op Pearson’s correlatie en niet naar Spearman’s rho.

15

Resultaten

Deelnemers

Van de 29 deelnemers zijn er vier afgevallen voor de resultatenanalyse. Één deelnemer scoorde boven de 52 op de Trait index van de ZBV, deze zit boven de cut-off score en zal niet worden meegenomen in de analyses. Twee deelnemers scoorden ruim twee standaardafwijkingen boven het gemiddelde op het aantal perseveratieve fouten op de WCST. Dit maakt deze scores outliers en zullen niet worden meegenomen in de analyses. Een laatste persoon scoorde ruim twee

standaardafwijkingen boven het gemiddelde op het aantal perseveratieve fouten op de Stroop, dit maakt deze score een outlier en zal niet mee worden genomen in de analyses. Na het afvallen van deze vier personen blijven er nog 25 personen over waarover alle analyses zijn uitgevoerd.

Analyses

Om een vast te stellen of er een correlationeel verband is tussen scores op state en trait angst is in de analyses gekeken naar twee verschillende verbanden. Ten eerste een eventueel verband tussen het aantal perseveratieve fouten op zowel de Stroop en WCST taak en de score op state en trait angst. Ten tweede is er gekeken naar een eventueel verband tussen de gemiddelde responstijden op beide taken en de scores op state en trait angst. Dit is gedaan om responstijd als eventuele significante factor uit te sluiten van de onderzoeksresultaten.

Als eerste is gekeken naar de gemiddelden van de groep als geheel. Zie hiervoor tabel 1,2&3. Tabel 1:

Gemiddelde scores State en Trait

N Gemiddelde Score State (SD) Gemiddelde Score Trait (SD)

Totaal 25 33,4 (7,6) 32,4 (7,3) Sekse Man 15 31,5 (4,8) 29,5 (6,7) Vrouw 10 36,2 (10,2) 36,8 (6,1) Opleiding MBO 5 31,4 (5,1) 31,6 (7,0) HBO 5 29,4 (3,1) 31,0 (4,0) WO 15 35,1 (7,8) 32,8 (7,4)

16

Tabel 2

Gemiddeld aantal perseveratieve fouten voor de Stroop en WCST taak. N Gemiddeld aantal perseveratieve

fouten WCST (SD) Gemiddeld aantal perseveratieve fouten Stroop (SD)

Totaal 25 16.6 (5.5) 5,8 (4,5) Sekse Man 15 15,5 (3,9) 4,9 (4,4) Vrouw 10 18,2 (7,3) 7,3 (4,7) Opleiding MBO 5 19,6 (6,5) 4,8 (4,4) HBO 5 16,2 (3,3) 3,0 (1,2) WO 15 15,7 (5,8) 4,4 (4,9) Tabel 3

Gemiddelde responstijden Stroop taak.

Responstijden Stroop Taak in ms

N Neutraal/Congruent (SD) Incongruent (SD) Verschil (SD) Totaal 25 1161,58(404,20) 1329,22(825,96) 167,64(555,71) Sekse Man 15 1206,54(335,25) 1388,03(764,15) 181,48(610,29) Vrouw 10 1094,15(502,41) 1241,02(946,82) 146,87(493,28) Opleiding MBO 5 1084,36(305,97) 1468.96(1227,83) 384,59(975,71) HBO 5 1291,76(673,07) 1814,05(1290,83) 522,29(637,11) WO 15 1143,93(339,67) 1121,04(354,01) -22,89(201,97)

De gemiddelde responstijden op de Stroop taak waren uitgerekend door het programma. Het gemiddeld aantal perseveratieve fouten werd bij zowel de Stroop als bij de WCST taak door het gebruikte programma berekend. Deze gemiddelden waren als uitgangspunt genomen voor de regressie analyses. Ten eerste werden er regressie analyses gedaan over het aantal fouten bij zowel de Stroop als WCST, zie tabel 4&5.

17

Tabel 4

Regressiecoëfficiënten gemiddeld aantal fouten WCST & Stroop taak State model. Gemiddeld aantal perseveratieve fouten

WCST Gemiddeld aantal perseveratieve fouten Stroop

B SE β B SE β State -,411 ,154 -,567* _{,154 ,134 ,258} Sekse 4,498 2,16 ,406** _{1,855 1,875 ,204} Opleiding -,809 1,37 -,132 _{,901 1,189 ,162} Leeftijd -,068 ,11 -,119 _{-,076 ,095 -,177} Adjusted R² ,217 _0,125 F 2,661 _1,858 *p<,05 **P=,05 Tabel 5

Regressiecoëfficiënten gemiddeld aantal fouten WCST & Stroop taak Trait model. Gemiddeld aantal perseveratieve fouten

WCST Gemiddeld aantal perseveratieve fouten Stroop

B SE β B SE β Trait -,209 ,191 -,275 _{,025 ,030 ,215} Sekse 3,968 2,684 ,358 _{,246 ,439 ,140} Opleiding -1,34 1,528 -,198 _{-,023 ,262 -,020} Leeftijd -,008 ,122 -,015 _{,020 ,020 ,253} Adjusted R² ,000 _-,042 F ,998 _,769

Uit de gedane analyses bleek dat hoewel het model als geheel geen significante score had de factor state angst binnen het model een significante correlatie had p<,05 met het voorspellen van het gemiddeld aantal perseveratieve fouten op de WCST, en dat deze factor ongeveer 56% van de variantie in het model verklaarde. Daarnaast blijkt deze relatie negatief. Hoe hoger de score op state, hoe lager het aantal fouten in WCST. Ook bleek de factor sekse een significante correlatie te hebben met het aantal perseveratieve fouten op de WCST p=,05, en verklaarde deze factor ongeveer 40% van de variantie in het model. Dit verband lijkt positief. Sekse 2 (vrouw) maakt meer fouten op de WCST dan sekse 1 (man). Trait angst bleek geen significante correlatie te hebben met het

voorspellen van het gemiddeld aantal perseveratieve fouten op de WCST en ook de overige factoren in dit model hadden geen significante correlatie.

18

De modellen voor de Stroop taak waren beiden niet significant en ook binnen de modellen waren er geen significante correlaties.

Vervolgens werd een multiple regressie toets uitgevoerd waarbij is gekeken naar de

samenhang tussen de scores op state en trait angst en de verschiltijden bij de Stroop taak. Ook hier zijn de factoren sekse, leeftijd en opleiding aan het model toegevoegd om uit te sluiten dat deze mogelijk een effect zouden hebben, zie tabel 6 & 7.

Tabel 6

Regressiecoëfficiënten responstijden Stroop taak Trait model. Verschiltijden responsen Stroop taak

B SE β Trait -10,478 15,165 -,141 Sekse 9,216 213,331 ,008 Opleiding -70,909 121,451 -,104 Leeftijd 30,740 9,712 ,589* Adjusted R² ,372 F 4,557 *p<,01 Tabel 7

Regressiecoëfficiënten responstijden Stroop taak State model. Verschiltijden responsen Stroop taak

B SE β State 5,330 13,983 ,073 Sekse -98,405 195,740 -,089 Opleiding -83,386 124,154 -,123 Leeftijd 34,114 9,958 ,653* Adjusted R² ,361 F 4,391 *p<,01

Uit de gedane analyses bleken beide het modellen geen significante verklaring te geven voor de gevonden scores. Echter binnen zowel het Trait als State model was leeftijd wel een significante factor, p<,01. Leeftijd verklaarde ongeveer 65% van de variantie binnen het State model en 59% van de variantie binnen het Trait model. De correlatie tussen leeftijd en responstijd is positief. Hoe hoger de leeftijd, hoe meer de responstijd omhoog ging.

19

De WCST en Stroop taak zijn aan elkaar gecorreleerd en hadden een Pearson’s r=-,242. Deze is laag in sterkte en niet significant wat dus betekent dat de taken niet met elkaar correleren en dus waarschijnlijk ook niet tezamen gebruikt kunnen worden om dit construct te meten.

20

Discussie

Het doel van dit onderzoek was het vaststellen van een verband tussen de mate van state en trait angst en cognitieve flexibiliteit. Uit de resultaten van dit onderzoek is een aanwijzing gevonden voor een positief verband tussen state angst en cognitieve flexibiliteit. Dit duidt erop dat hoe hoger de state angst van een deelnemer, hoe beter de cognitieve flexibiliteit is van deze deelnemer. Dit is een verrassende uitkomst en één die haaks staat op de vooraf verwachte resultaten. Echter dit verband is alleen gedemonstreerd met de WCST als meetinstrument voor cognitieve flexibiliteit. Voor trait angst en cognitieve flexibiliteit is in dit onderzoek geen verband gevonden.

Het vinden van een onverwacht positief verband staat zoals net genoemd haaks op de resultaten uit eerder gedane onderzoeken. Naast de onderzoeken die eerder zijn genoemd in de inleiding lijken ook patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis een beperkte cognitieve flexibiliteit te hebben (Fuiji et. al 2013). Daarnaast lijkt deze verlaagde cognitieve flexibiliteit bij angststoornissen zich al op jonge leeftijd voor te doen (Toren et al. 2000). Al deze informatie, plus de eerder gegeven informatie uit de inleiding doet vermoeden dat het gevonden verband in dit

onderzoek hoogstwaarschijnlijk een vals positief is. De vraag is daarom ook hoeveel waarde er aan dit resultaat kan worden gehecht.

Een aantal methodologische factoren kunnen een rol hebben gespeeld in het uitblijven van een verband tussen trait angst en cognitieve flexibiliteit en het verrassend gevonden positieve verband tussen state angst en cognitieve flexibiliteit. Ten eerste was het aantal deelnemers dat mee heeft gedaan aan het onderzoek minder dan waar vooraf vanuit was gegaan. Uit de power analyse bleek dat minstens 53 deelnemers mee hadden moeten doen om type 1&2 fouten te voorkomen (power = 80%). Helaas is het niet gelukt om dat aantal deelnemers te werven binnen de gestelde tijd. Het gedane onderzoek heeft met 29 deelnemers een power van 47%. Door het beperkte aantal deelnemers dat meedeed aan dit onderzoek is ook de representativiteit verloren gegaan. Zo hebben er meer mannen dan vrouwen meegedaan aan het onderzoek, was de groep WO opgeleiden zeer groot ten opzichte van de HBO en MBO opgeleide deelnemers en was er ook beperkte variatie in de

21

leeftijd van de deelnemers. In het ideale geval zouden er meer deelnemers aan mee moeten doen die een meer representatief beeld geven voor de algemene samenstelling van de bevolking. En waardoor de power van het onderzoek zou worden verhoogd. Zo zouden de groepen op

opleidingsniveau en sekse een gelijk aantal deelnemers moeten hebben en zou er meer diversiteit in leeftijd moeten zijn. Ook is in dit onderzoek gekozen om geen manipulaties op de deelnemers uit te voeren. In het geval van state angst zou dit eventueel wel kunnen. Zo kan men ervoor kiezen om deze tests af te nemen bij deelnemers op een rustig tijdstip en op een tijdstip waarbij een hoog stress-niveau wordt ervaren, bijvoorbeeld vlak voor het afnemen van een tentamen in het geval van studenten, of zou ervoor gekozen kunnen worden om angstconditionering toe te passen.

Een andere mogelijke verklaring voor het deels uitblijven van een verband tussen angst en cognitieve flexibiliteit is dat voor dit onderzoek is gekozen om te werken met deelnemers die geen bekende psychische aandoeningen hebben. Hierdoor liggen de scores op zowel de tests die trait angst meten als de taken die cognitieve flexibiliteit meten dicht bij elkaar. Immers de deelnemers die wel extreem scoorden op één van deze twee onderdelen zijn niet meegenomen in de resultaten.

Van de overige factoren in het onderzoek waren twee significante verbanden gevonden. Zo is de invloed van sekse op de scores op de WCST taak is in dit onderzoek naar voren gekomen. Het lijkt erop dat vrouwen meer fouten maken dan mannen. Echter omdat het aantal vrouwen kleiner was dan het aantal mannen in het onderzoek is er ook minder variatie in de scores waardoor er misschien een vals positief is gevonden. In geen van de eerder genoemde onderzoeken in dit artikel is er een onderscheid in sekse gevonden op de scores.

Naast sekse is ook een invloed gevonden van leeftijd in dit onderzoek op responstijd. Dit had van tevoren verwacht kunnen worden. Responstijden gaan achteruit naar mate de leeftijd toeneemt. Er zijn bewijzen gevonden dat deze achteruitgang zich al vanaf de leeftijd van 24 inzet (Thompson, Blair & Henrey, 2014). Hoe dit komt is echter nog onderwerp van onderzoek. Een theorie is dat op latere leeftijd de activatie van de hersenen meer naar het achterste deel van de hersenen verschuift in plaats van het voorste deel waar de cognitieve vaardigheden zitten, dit kan een verklaring zijn voor

22

de vertraging in het denken en dus ook de verslechtering in responstijden (Haier et al. 2005). Een andere theorie is dat responstijden toenemen doordat de corpus callosum op oudere leeftijd kleiner wordt (Langan et al. 2010). Hierdoor is er minder inhibitie vanuit beide hersenhelften en wordt een groter deel van de hersenen geactiveerd om taken uit te voeren, wat leidt tot verslechtering in responstijden.

Waar vooraf aan het onderzoek ook vanuit werd gegaan is dat de Stroop taak en de WCST hetzelfde construct zouden meten, namelijk cognitieve flexibiliteit. De resultaten van dit onderzoek bevestigden deze correlatie echter niet. Zoals in de inleiding al is genoemd is de WCST taak een taak die specifiek cognitieve flexibiliteit meet, en alleen dat construct. De Stroop taak wordt echter meer gezien als een taak die impulsbeheersing meet en niet zozeer cognitieve flexibiliteit, hoewel dit zeker een onderdeel is van de taak. De deelnemers moeten nog steeds een gedachteswitch kunnen maken zodat zij de nieuwe regel kunnen uitvoeren. Dit zou kunnen verklaren waarom deze twee taken niet met elkaar correleren. De Stroop taak is waarschijnlijk te breed en meet meerdere constructen waar de WCST alleen maar cognitieve flexibiliteit meet. Daarnaast kan het ook zo zijn dat bij de Stroop taak elke keer instructie werd gegeven wanneer de regels veranderden terwijl de deelnemers bij de WCST taak zelf de nieuwe regel moesten vinden. Daarnaast is niet specifiek gebruik gemaakt van een Stroop taak die ontwikkeld is om cognitieve flexibiliteit te meten. Al deze factoren samen kunnen verklaren waarom in dit onderzoek geen correlatie werd gevonden tussen de Stroop en WCST taak.

Naast de methodologische tekortkomingen in het onderzoek viel op tijdens het scoren van de ZBV, de test die is gebruikt om angst te meten, is dat de scores gemiddeld in redelijk grote mate afweken van de referentiescores in de handleiding van de ZBV zelf. Het is bekend dat de

referentiegroepen die gebruikt worden voor deze test ongeveer 30 jaar oud zijn en daarom ook misschien niet meer bruikbaar. Dit komt ook naar voren in de huidige beoordeling van de COTAN waarbij de normering een onvoldoende scoort. Daarom zou het verstandig zijn om nieuwe referentiegroepen te bepalen en van deze groepen uit te gaan bij andere onderzoeken waar deze

23

test voor gebruikt wordt. Immers meer recente referenties geven een beter beeld van hoe angst en stress er uitzien in de huidige samenleving tegenover de samenleving 30 jaar geleden.

Er zijn veel onderzoeken uitgevoerd die cognitieve flexibiliteit en psychische stoornissen, waaronder angststoornissen, aan elkaar hebben gelinkt. Echter blijft het in het kader van

transdiagnostiek belangrijk om dit soort onderzoeken in de toekomst ook uit te voeren. Naast het belang voor de populatie klinische patiënten is het ook voornamelijk belangrijk om te weten te komen hoe een algemeen menselijk brein precies functioneert en welke processen ten grondslag liggen aan het ontstaan maar ook in stand houden van psychologische aandoeningen. Daarnaast is het ook wenselijk om nieuwe inzichten te gebruiken voor ontwikkeling van therapieën. Gelukkig is er in dit kader al een aantal onderzoeken gedaan naar transdiagnostische therapie. Een manier waarop dit gebruikt kan worden is om een vorm van therapie in te zetten om invloed uit te oefenen op bepaalde transdiagnostische processen. Zo is gevonden dat mindfulness als vorm van

transdiagnostische therapie de impuls om jezelf schade toe te doen verminderd in patiënten die chronisch zichzelf verwonden (Bentley et al. 2017). Ook is mindfulness met success ingezet als transdiagnostische therapie om depressie in kinderen te verminderen en te voorkomen doordat stress verlaagd werd en algemeen welbevinden verhoogd (Kuyken et al. 2013), deze resultaten zijn een grote randomized controlled trial gerepliceerd (Raes et al. 2014).

Toch wordt er nog steeds gezocht naar consensus over wat transdiagnostiek precies inhoud en hoe deze het best toegepast kan worden in behandelingen (Sauer-Zavala et al. 2017). Daarom zijn onderzoeken zoals het gedane onderzoek belangrijk, ondanks dat de resultaten wellicht niet

significant zijn. We verkrijgen hierdoor meer inzicht in de werking van het menselijk brein en gedrag waardoor op lange termijn betere behandelmethodes maar misschien ook preventiemethodes voor psychologische aandoeningen kunnen worden ontwikkeld.

24

Literatuurlijst

Anderson, S.W., Damasia, H., Dallas Jones, R. & Tranel, D. 1991. Wisconsin Card Sorting Test Performance as a Measure of Frontal Lobe Damage. Journal of Clinical and Experimental

Neuropsychology, 13, 909-922.

Asmundson, G.J.G., Stein M.B., Larsen, D.K. & Walker, J.R. 1994. Neurocognitive Function in Panic Disorder and Social Phobia Patients. Anxiety, 5, 201-207.

Bellack, A.S., Blanchard, J.J., Murphy, P. & Podell, K. 1996. Generalization Effects of Training on the Wisconsin Card Sorting Test for Schizophrenia Patients. Schizophrenia Research, 19, 189-194.

Bentley, K. H., Nock, M. K., Sauer-Zavala, S., Gorman, B.S. & Barlow, D. H. A Functional Analysis of Two Transdiagnostic, Emotion-Focused Interventions on Nonsuicidal Self-Injury. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85, 632-646.

Bieg, M., Goetz, T., Wolter, I., & Hall, N.C. 2015. Gender stereotype endorsement

differentially predicts girls' and boys' trait-state discrepancy in math anxiety. Frontiers of Psychology, 6.

Bowden, S.C., Fowler, K.S., Bell, R.C., Whelan, G., Clifford C.C., Ritter, A.J. & Long, C.M. 1998. The Reliability and Internal Validity of the Wisconsin Card Sorting Task. Neuropsychological

Rehabilitation: An International Journal, 3, 243-254.

Bradbury, C., Cassin, S.E. & Rector, N.A. 2011. Obsessive Beliefs and Neurocognitive Flexibility in Obsessive-Compulsive Disorder. Psychiatry Research, 187, 160-165.

Bohnen, N.,Jolles, J. & Twijnstra, A. 1992. Modification of the Stroop color word test improves differentiation between patients with mild head injury and matched controls. The Clinical Neuropsychologist, 6, 178-184.

Brooks, B.L., Iverson, G.L., Sherman, E.M.S. & Roberge, M. 2010. Identifying Cognitive Problems in Children and Adolescents with Depression Using Computerized Neuropsychological Testing. Applied Neuropsychology: Adult, 17, 37-43.

Chamberlain, S.R., Blackwell, A.D., Fineberg, N.A., Robbins, T.W. & Sahakian, B.J. 2005. The Neuropsychology of Obsessive-Compulsive disorder: The importance of failures in cognitive and behavioural inhibitions as candidate endophenotypic markers. Neuroscience and Behavioural Reviews, 29, 399-419.

Cooper-Kahn J. & Dietzel L. 2008. Late, Lost & Unprepared, 9-14.

Diamond, A. 2013. Executive Functions. Annual Review of Psychology, 64, 135-168. Delis, D.C., Kaplan, E. & Kramer, J.H. 2001. The Delis–Kaplan executive function system: Examiner's manual The Psychological Corporation.

Edelman, R.J. 1992. Anxiety theory research and intervention in clinical and health psychology.

Fairburn, C.G., Cooper, Z. & Shafran R. 2003. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a "transdiagnostic" theory and treatment. Behaviour Research & Therapy, 41, 509-528.

25

Feldstein, S.N., Keller, F.R., Portman, R.E., Durham, R.L., Klebe, K.J. & Davis, H.P. 1999. A Comparison of the Computerized and Standard Versions of the Wisconsin Card Sorting task. The

Clinical Neuropsychologist, 13, 303-313.

Fuiji, Y., Kitagawa, N., Shimizu, Y., Mitsui, N., Toyomaki, A., Hashimoto, N., Kako, Y., Tanaka, T., Asakura, S., Koyama, T. & Kusumi, I. 2013. Severity of generalized social anxiety disorder

correlates with low executive functioning, Neuroscience Letters, 543, 42-46.

Greve, K.W., Stickle, T.R., Love, J.M., Bianchini, K.J. & Stanford M.S. 2005. Latent Structure of the Wisconsin Card Sorting Test: A Confirmatory Factor Analytic Study. Archives of Clinical

Neuropsychology, 3, 355-364.

Gualtieri, C.T & Morgan D.W. 2008. The frequency of cognitive impairment in patients with anxiety, depression, and bipolar disorder: an unaccounted source of variance in clinical trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 1122-1130.

Han, D.H., Park, H.W., Kee, B.S., Na, C., Na, D.E. & Zaichkowsky, L. 2011. Performance Enhancement with Low Stress and Anxiety Modulated by Cognitive Flexibility. Psychiatry Investigation, 8, 221-226.

Haier, R. J., Jung, R. E., Yeo, R. A., Head, K., & Alkire, M. T. (2004). Structural brain variation and general intelligence. NeuroImage, 23, 425−433

Harvey, A.G., Watkins, E., Mansell, W. & Shafran, R. 2004. Cognitive behavioural processes across psychological disorders: A transdiagnostic approach to research and treatment.

Hepp, H.H., Maier, S., Hermle, L. & Spitzer M. 1996. The Stroop Effect in Schizophrenic Patients. Schizophrenia Research, 22, 187-195.

Hoiles, K.J., Egan, S.J. & Kane R.T. 2012. The validity of the transdiagnostic cognitive

behavioural model of eating disorders in predicting dietary restraint. Eating Behaviors, 13, 123-126.

Hyafil, A., Summerfield, C. & Koechlin, E. 2008. Two Mechanisms for Task Switching in the Prefrontal Cortex. Journal of Neuroscience, 29, 5135-5142.

Jensen, A.R. 1965. Scoring the Stroop Task. Acta psychologica, 24, 398-408.

Langan, J., Peltier, S. J., Bo, J., Fling, B. W., Welsh, R. C., Seidler, R. D. (2010). Functional implications of age differences in motor system connectivity. Frontiers in Systems Neuroscience, 4, 1-11.

Lee, J.K & Orsillo, S.M. 2014. Investigating cognitive flexibility as a potential mechanism of mindfulness in Generalized Anxiety Disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45, 208-216.

Kuyken, W., Weare, K., Ukoumunne, O.C., Vicary, R., Motton, N., Burnett, R., Cullen, C., Hennelly, S. & Huppert, F. 2013. Effectiveness of the Mindfulness in Schools Programme: non-randomised controlled feasibility study. The British Journal of Psychiatry, 203, 126-131.

26

MacLeod, C.M. 1991. Half a Century of Research on the Stroop Effect: An Integrative Review. Psychological Bulletin, 109, 163-202.

Macleod, C.M. 2015. The Stroop Effect. Encyclopedia of Colour Sciences and Technology. McEvoy, P.M., Graville, R., Hayes, S., Kane, R.T. & Foster, J.K. 2017. Mechanisms of Change during Attention Training and Mindfulness in High Trait-Anxious Individuals: A Randomized

Controlled Study. Behavior Therapy, 48, 678-694.

Miyake A., Friedman, N.P., Emerson, M.J., Witzki, A.H. & Howerter, A. 2000. The Unity and Diversity of Executive Functions and Their Contributions to Complex “Frontal Lobe” Tasks: A Latent Variable Analysis. Cognitive Psychology, 41, 49-100.

Moritz, S., Birkner, C., Kloss, M., Jahn, H., Hand, I., Haasen, C. & Krausz. M. 2002. Executive Functioning in Obsessive-Compulsive Disorder, Unipolar Depression and Schizophrenia. Archives of Clinical Neuropsychology, 17, 477-483.

Mueller, S.T & Piper B.J. 2014. The Psychology Experiment Building Language (PEBL) and the PEBL Test Battery. Journal of Neuroscientific Methods, 222, 250-259.

Onraedt, T., Koster, E., Geraerts, E., De Lyssnijder, E. & De Raedt, R. 2011. Werkgeheugen en Depressie. De Psycholoog, 11, 14-23.

Park, J. & Moghaddam, B. 2017. Impact of anxiety on prefrontal cortex encoding of cognitive flexibility. Neuroscience, 345, 193-202.

Penner, I., Stöcklin, M., Weber, P. & Opwis, K. 2012. The Stroop Task: Comparison between the Original Paradigm and Computerized Versions in Children and Adults. Clinical Neuropsychologist, 1-12.

Ploeg, H.M. v.d. (2000). Handleiding bij de Zelf Beoordelings Vragenlijst, ZBV.(2e gewijzigde druk)

Ploeg, H.M. van der. (1989). A crosscultural study of the dimensionality of the StateTrait Anxiety Inventory. In R. Schwarzer, H.M. v.d. Ploeg & C.D. Spielberger (Eds.), Advances in Test Anxiety

Research, 6, 195-20

Raes, F., Griffith, J.W., van der Gucht, K. & Williams, M.G. 2014. School-Based Prevention and Reduction of Depression in Adolescents: a Cluster-Randomized Controlled Trial of a

Mindfulness Group Program. Mindfulness, 5, 477-486.

Repovs, G. The mode of response and the Stroop effect: A reaction time analysis. Rombouts, R., Gazendam, A. & Nijholt, N.J. (1989). Onderzoek naar de equivalentie van computer en papierenpotloodversies van enkele psychologische vragenlijsten. Ned. T. v.d.

27

Roos A.L., Bieg,M., Goetz T., Frenzel A.C., Taxer, J. & Zeidner, M. Experiencing more

mathematics anxiety than expected? Contrasting trait and state anxiety in high achieving students.

High Ability Studies, 26, 245-258.

Sauer-Zavala, S., Gutner, C.A., Farchione, T.J., Boettcher, H.T., Bullis J.R. & Barlow, D.H. 2017. Current Definitions of “Transdiagnostic” in Treatment Development: A Search for Consensus.

Behavior Therapy, 48, 128-138.

Scott, W.A. 1962. Cognitive complexity and cognitive flexibility. American Sociological

Association, 25, 405–414

Spielberger, C.D., Pollans, C.H., & Worden, T.J. (1984). Anxiety disorders. In S.M. Turner, & M. Hersen (Eds.), Adult psychopathology and diagnosis ,263-303.

Tchanturia, K., Davies H., Roberts M., Harrison A., Nakazato M., Schmidt U., Treasure J. & Morris, M. 2012. Poor Cognitive Flexibility in Eating Disorders: Examining the Evidence using the Wisconsin Card Sorting Task. PloS ONE, 7.

Thompson, J.J., Blair, M.R. & Henrey, A. J. 2014. Over the Hill at 24: Persistent Age-Related Cognitive-Motor Decline in Reaction Times in an Ecologically Valid Video Game Task Begins in Early Adulthood. Plos One.

Toren, P., Sadeh, M., Wolmer, L., Eldar, S., Koren, S., Weizman, R. & Laor N. 2000.

Neurocognitive correlates of anxiety disorders in children: a preliminary report. Journal of Anxiety

28

Appendix A

29

Appendix B