INTERNALISERENDE PROBLEMATIEK
Masterthesis
Het verband tussen behandelmotivatie, therapeutische alliantie en internaliserende problematiek bij jeugdigen in open- en gesloten jeugdzorg
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam L. E. Brand
10881417 Begeleiding: Dr. P. E. Helmond Tweede beoordelaar: Prof. dr. J. Hendriks Amsterdam Juli, 2016
Abstract
Internalizing problems are mainly underexposed in the Dutch residential youth care. Moreover, the effect size of residential youth care on internalizing problems is smaller than on general and externalizing problems. Therapeutic alliance and treatment motivation are well known treatment factors that are important for the treatment of internalizing problems. However, there has been little research on these common factors in relationship to
internalizing problems for children in the Dutch residential youth care. Besides, there has been little research to the role of residential group workers. The present study examines the association between treatment motivation, therapeutic alliance with the mentor and
internalizing problems. Another aim of this study is to determine whether the relationship between treatment motivation and internalizing problems is mediated by therapeutic alliance. The sample consisted of 120 adolescents between the ages of 11 and 18 of open and secured treatment groups of the residential youth care facility De Hoenderloo Groep. Results showed a positive association between treatment motivation and internalizing problems. No
correlation was found between therapeutic alliance and both treatment motivation and internalizing problems. A mediation effect was not found. These findings show that the alliance with a group worker plays a limited role in the treatment motivation and the
internalizing problems with youth in residential care. In addition, future research should take a closer look at the direction of the relationship between treatment motivation and internalizing problems in the current sample in order to determine whether internalizing problems actually decrease if more treatment motivation is present.
Samenvatting
Internaliserende problemen zijn veelal onderbelicht binnen de open- en gesloten jeugdzorg in Nederland en residentiële jeugdzorg heeft slechts een zwak effect op de afname van internaliserend probleemgedrag. Algemene werkzame factoren die mogelijk een rol spelen bij de behandeling van internaliserende problemen zijn behandelmotivatie en therapeutische alliantie. Desondanks is er weinig onderzoek gedaan naar deze werkzame factoren in relatie met internaliserende problematiek bij jeugdigen in de open- en gesloten jeugdzorg in Nederland. Bovendien is er nog weinig onderzoek gedaan naar de rol van groepsleiding. In de huidige studie is de samenhang tussen behandelmotivatie, therapeutische alliantie met de mentor en internaliserende problemen onderzocht. Daarnaast is onderzocht of therapeutische alliantie de relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problemen medieerde. De steekproef bestond uit 120 jeugdigen van 11 tot en met 18 jaar uit open- en gesloten behandelgroepen van zorginstelling De Hoenderloo Groep. Uit de resultaten is naar voren gekomen dat een hogere mate van behandelmotivatie samenging met meer
internaliserende problemen. Therapeutische alliantie vertoonde echter geen verband met zowel behandelmotivatie als internaliserende problematiek. Daarnaast bleek therapeutische alliantie de relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problematiek niet te
mediëren. De bevindingen tonen aan dat de mentor een beperkte rol lijkt te spelen voor behandelmotivatie en internaliserende problematiek bij jeugdigen in de open- en gesloten jeugdzorg. Daarnaast dient vervolgonderzoek de richting van het verband tussen
behandelmotivatie en internaliserende problemen binnen de huidige doelgroep nader te bekijken zodat kan worden nagegaan of internaliserende problemen daadwerkelijk afnemen wanneer er meer behandelmotivatie aanwezig is.
Inleiding
Jaarlijks komen zo’n 12.000 jeugdigen van 0 tot 18 jaar in aanraking met residentiële jeugdhulp, omdat zij in ernstige mate externaliserende- en internaliserende problemen vertonen (Baker, Kurland, Curtis, Alexander & Papa-Lenti, 2007; Nijhof, Dam, Veerman, Engels, & Scholte, 2010; Vermaes, & Nijhof, 2014). Externaliserende problemen zijn
oppositioneel, antisociaal en/of agressief van aard en zijn naar buiten gericht. Internaliserende problemen zijn daarentegen meer naar binnen gekeerd, zoals depressieve- en angstklachten (Nijhof et al., 2010). ). Jeugdigen in de residentiële jeugdhulp worden gekenmerkt door ernstige externaliserende- en internaliserende problemen, waardoor hun ontwikkeling bedreigd wordt. Residentiële jeugdhulp is hulpverlening waarbij kinderen en jeugdigen, op vrijwillige of gedwongen basis, (tijdelijk) dag en nacht buiten hun eigen omgeving verblijven (De Lange, Addink, Haspels, & Geurts, 2015).
Internaliserende problematiek is na externaliserende problematiek de meest
voorkomende vorm van psychopathologie bij kinderen en jeugdigen in de jeugdhulpverlening (Ollendick, & King, 1994). Internaliserende problemen worden vaak waargenomen binnen de residentiële jeugdzorg (Drais-Parillo, 2004; Vermaes, Konijn, Jambroes, & Nijhof, 2014). Desondanks heeft residentiële jeugdzorg een minder groot effect op de afname van internaliserend probleemgedrag dan op de afname van externaliserend probleemgedrag (Harder, 2011; Knorth, Harder, Zandberg, & Kendrick, 2007). Het is wenselijk dat ook internaliserende problemen voldoende aandacht krijgen in behandeling, mede omdat internaliserende problemen mogelijk ten grondslag liggen aan externaliserende problemen (Dutton, & Karakanta, 2013).
Algemene werkzame factoren van behandeling in het verminderen van
internaliserende problematiek zijn behandelmotivatie en therapeutische alliantie (Harder, 2011; Van Yperen, Van der Steege, Addink, & Boendermaker, 2003). Behandelmotivatie
(Schneider, & Klauer, 2001; Wade, Frayne, Edwards, Robertson, & Gilchrist, 2009) en therapeutische alliantie (Martin, Garske, & Daniel, 2000) zijn namelijk gerelateerd aan een positieve behandeluitkomst. De mate van behandelmotivatie geeft aan in hoeverre iemand zijn/haar probleem erkent, bereid is om te veranderen, deze verandering doorzet en bij deze verandering blijft (Miller, & Rollnick, zoals geciteerd in Center for Substance Abuse Treatment, 1999). Therapeutische alliantie is de algemene term voor de interactionele en relationele factoren tussen de cliënt en de behandelaar (Green, 2006). Er is veel onderzoek gedaan naar behandelmotivatie en therapeutische alliantie in relatie tot behandeleffectiviteit, maar dit richt zich veelal op een verslaafde populatie met een therapeut of behandelaar. Er is echter nog weinig bekend over het verband tussen behandelmotivatie, therapeutische alliantie met de groepsleiding (mentor) en internaliserende problemen bij jeugdigen in open- en gesloten jeugdzorginstellingen. In deze studie zal dit verband daarom nader onderzocht worden.
Open en gesloten jeugdzorg
Residentiële jeugdhulp is een vorm van hulpverlening waarbij kinderen of jeugdigen op vrijwillige of gedwongen basis, (tijdelijk) dag en nacht buiten hun eigen omgeving verblijven, onder meer in leefgroepen en behandelgroepen (De Lange et al., 2015). Er zijn een aantal varianten van residentiële jeugdhulp, waaronder crisisopvang,
kamertraining en open- en gesloten jeugdzorg (JeugdzorgPlus). Residentiële jeugdhulp is bedoeld voor jeugdigen tussen de 0 en 18 jaar. Bij een duidelijke hulpvraag is verlenging van de plaatsing mogelijk tot maximaal 18 jaar en zes maanden (artikel 6.1.2, vierde lid,
Jeugdwet).
Residentiële jeugdzorg kan vrijwillig of gedwongen geschieden. Bij een vrijwillige plaatsing wordt een plaatsing aangevraagd door en in samenwerking met de ouders. Voor een gedwongen plaatsing is een machtiging uithuisplaatsing van de kinderrechter nodig. Hierbij is
dan ook sprake van een ondertoezichtstelling of voogdijregeling (De Lange et al., 2015). Plaatsing in een residentiële instelling, oftewel scheiding van ouder en kind, wordt geregeld in artikel 9 van het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind. Een plaatsing duurt zo kort mogelijk en dient iedere drie maanden geëvalueerd te worden (De Lange et al., 2015).
In 2015 verblijven circa 2.100 jeugdigen in een residentiële instelling (Jeugdzorg Nederland, 2016). Een residentiële instelling bestaat doorgaans uit een aantal open en gesloten leefgroepen. Bij een open leefgroep heeft de jongere meer privileges en meer vrijheid, terwijl jeugdigen op een gesloten leefgroep zich aan veel meer regels dienen te houden. In welke groep een jongere terecht komt heeft te maken met de reden dat hij of zij in een leefgroep is geplaatst en met eventuele gedragsproblemen. Open jeugdzorg is doorgaans minder intensief dan gesloten jeugdzorg. Jeugdigen mogen bijvoorbeeld in de weekenden naar huis. Gesloten jeugdzorg is bedoeld voor jeugdigen met ernstige
ontwikkelingsproblemen waarbij onttrekking aan zorg door de jongere zelf of door anderen als belangrijkste grond wordt beschouwd (Jeugdzorg Nederland, 2015). In de meeste
instellingen wordt er gewerkt met fases waarbij de jongere steeds meer vrijheid krijgt, zodat de jongere kan wennen aan de vrijheid en goed voorbereid is wanneer hij of zij de instelling verlaat.
De problematiek van de jeugdigen in open en gesloten jeugdzorg is uiteenlopend. Ongeveer 80% vertoont externaliserende gedragsproblemen (Nijhof, Van Dam, Veerman, Engels, & Scholte, 2010; Van Dam et al., 2011). Daarnaast is bij circa 60% (ook) sprake van internaliserende problemen (Nijhof et al., 2010; Van der Steege, & Meuwissen, 2012). Hoe jeugdigen deze internaliserende problemen uiten, verschilt tussen open- en gesloten
jeugdzorg. Vermaes et al. (2014) vonden dat jeugdigen in de gesloten jeugdzorg relatief veel automutilatie en suïcidale gedachten vertonen, terwijl jeugdigen in de open jeugdzorg vaker kampen met angst. Vermaes et al. (2014) suggereren dat binnen de gesloten jeugdzorg
gedragsproblemen sterker zijn verankerd in de persoon van de jeugdige zelf en hierdoor
moeilijker te behandelen zijn.
Internaliserende problematiek
Hoewel de plaatsing in een residentiële instelling veelal gebeurt op basis van
externaliserende problemen (Trout, Hagaman, Chmelka, Gehringer, Epstein, & Reid, 2008) is het van groot belang dat ook eventuele onderliggende internaliserende problemen worden gesignaleerd en behandeld. Internaliserende problemen worden omschreven als problemen die gerelateerd zijn aan angst, verlegenheid, geen of gering zelfvertrouwen, verdriet en depressie (Ollendick, & King, 1994). Jeugdigen in de open- en gesloten jeugdzorg vertonen significant meer internaliserend probleemgedrag dan jeugdigen uit de reguliere populatie (Baker et al., 2007). Dat internaliserende problematiek mogelijk een onderliggende factor is van
externaliserende problematiek van jeugdigen in de jeugdzorg blijkt onder andere uit
het onderzoek van Ritakallio et al. (2008). Zij vonden meisjes van 15 jaar vaker antisociaal gedrag lieten zien wanneer zij een geschiedenis van depressie hadden. Daarnaast
beargumenteren Dutton en Karakanta (2013) in hun onderzoek dat depressie een risicofactor is voor agressie.
Uit onderzoek blijkt dat de uitkomsten van residentiële zorg een sterk effect op de afname van externaliserende problemen hebben en een zwak effect op de afname van
internaliserende problemen (Harder, 2011; Knorth et al., 2007). Het is echter onduidelijk wat de oorzaak van dit verschil is. Een mogelijke verklaring is dat jeugdigen eerder worden geplaatst vanwege hun externaliserende problemen (Trout et al., 2008), waardoor er in de behandeling meer aandacht is voor dit soort problemen. Bovendien is externaliserend probleemgedrag naar buiten gericht waardoor het vaak duidelijker zichtbaar is dan
internaliserend probleemgedrag (Nijhof et al., 2010). Hierdoor sluit de behandeling wellicht beter aan op externaliserende problematiek. Twee factoren die tijdens de behandeling een
werkzame rol lijken te hebben in de afname van internaliserende problemen zijn
behandelmotivatie en therapeutische alliantie (Harder, 2011; Van Yperen et al., 2003). In deze studie zullen behandelmotivatie en therapeutische alliantie in relatie met internaliserende problemen nader onderzocht worden bij jeugdigen in de open- en gesloten jeugdzorg. Behandelmotivatie
Behandelmotivatie is een sterke voorspeller voor de continuering- en positieve
uitkomst van behandeling (Wade, Frayne, Edwards, Robertson, & Gilchrist, 2009; Schneider, & Klauer, 2001). Motivatie refereert volgens DiClemente (1999) naar de oorzaken,
overwegingen, redenen en intenties die ervoor zorgen dat een individu bepaalde gedragingen vertoont. De mate van behandelmotivatie geeft aan in hoeverre iemand zijn/haar probleem erkent, bereid is om te veranderen, deze verandering doorzet en bij deze verandering blijft (Miller, & Rollnick, zoals geciteerd in Center for Substance Abuse Treatment, 1999).
Behandelmotivatie is van belang, omdat het eraan bijdraagt dat jeugdigen mee gaan doen aan de behandeling. Verder speelt behandelmotivatie een rol in de betrokkenheid die jeugdigen tonen voor hun behandeling waardoor zij zich hiervoor blijven inzetten (Brauers, Kroneman, Otten, Lindauer, & Popma, 2016).
Jeugdigen in de jeugdzorg staan in de meeste gevallen onder druk van hun ouders of instanties om de behandeling te volgen (Battjes, Gordon, O’Grady, Kinlock, & Carswell, 2003; Jongepier, 2011). Hierdoor is de behandelmotivatie van jeugdigen in residentiële instellingen vaak extrinsiek. Dit wil zeggen dat de motivatie niet vanuit de persoon zelf komt maar wordt bepaald door externe factoren (Deci, & Ryan, 2000). Volgens de
zelfdeterminatietheorie (Deci, & Ryan, 1985) en het transtheoretische model van verandering (Prochaska, & Diclemente, 1986) is behandelmotivatie een dynamisch concept. Volgens de zelfdeterminatietheorie bestaat behandelmotivatie uit een geleidelijk proces van extern gemotiveerd naar intern gemotiveerd (zelfbepalend) (Deci et al., 1985). Het transtheoretische
model van verandering beschrijft behandelmotivatie als een proces van verschillende fases waarin behandelmotivatie zich ontwikkelt en verbetert tijdens de behandeling (Prochaska et al., 1986). Een hogere behandelmotivatie is van belang omdat uit onderzoek blijkt dat een hogere behandelmotivatie uiteindelijk bijdraagt aan de afname van internaliserende
problematiek in de behandeling (Adelman, Kaser-Boyd, & Taylor, 1984; Zuroff et al., 2007). Wergeland et al. (2016) onderzochten het verband tussen behandelmotivatie en de afname van internaliserende problemen door middel van een gerandomiseerd onderzoek met controlegroep, waarbij behandelmotivatie als voorspeller voor behandeluitkomst werd gezien. Hieruit bleek dat hogere behandelmotivatie bij kinderen werd geassocieerd met gunstigere behandeluitkomsten voor hun angstproblematiek. Daarnaast onderzochten Zuroff et al. (2007) het verband tussen behandelmotivatie en de afname van depressieve klachten door middel van een experimenteel onderzoek. Volwassenen met depressieve klachten werden verdeeld onder drie behandelcondities, namelijk interpersoonlijke psychotherapie, cognitieve gedragstherapie of farmacotherapie. Uit het onderzoek bleek dat in alle condities autonome behandelmotivatie een voorspeller bleek te zijn voor het afnemen van depressiesymptomen. Zuroff et al. (2007) verklaren dit doordat cliënten met een hogere behandelmotivatie meer doorzettingsvermogen hebben en zij beter internaliseren wat ze in de therapie hebben geleerd. Behandelmotivatie is niet alleen nodig om deel te nemen aan behandeling, maar wordt tevens geassocieerd met therapeutische alliantie (Harder, 2011; Zuroff et al., 2007).
Therapeutische alliantie
Therapeutische alliantie is de algemene term voor de interactionele en relationele factoren tussen de cliënt en de behandelaar (Green, 2006). Volgens Bordin (1979) bestaat therapeutische alliantie uit drie factoren, namelijk de emotionele band tussen cliënt en behandelaar (mentor), de overeenstemming over de doelen van de behandeling en de
behandelmotivatie vertoonden volgens Harder (2011) een betere therapeutische alliantie met groepsleiding dan jeugdigen met weinig behandelmotivatie. Therapeutische alliantie is net als behandelmotivatie van belang voor een positieve behandeluitkomst (Zuroff et al., 2007).
Therapeutische alliantie is een belangrijke en robuuste voorspeller van de
behandeluitkomst bij jeugdigen en volwassenen (Horvath, & Bedi, 2002; Horvath, Del Re, Flückinger, & Symonds, 2011; Karver, Handelsman, Fields, & Bickman, 2005; Martin, Garske, & Daniel, 2000; Shirk, & Karver, 2003). Echter, de therapeutische alliantie wordt door jeugdigen en volwassenen verschillend ervaren. De jeugdige is nog in ontwikkeling en heeft vaak andere ideeën over wat wel en wat niet belangrijk is (Rathus, 2011). Ook vindt er een ontwikkeling van het autonome zelf plaats tijdens de adolescentie. De
autonomie-ontwikkeling kan de relatievorming met de therapeut in de weg zitten doordat jeugdigen niet altijd zelf beslissingen kunnen maken aangaande hun behandeling, waardoor
autoriteitsproblemen kunnen ontstaan (DiGiuseppe, Linscott, & Jilton, 1996). Daarnaast kampen veel jeugdigen in de open- en gesloten jeugdzorg met gehechtheidsproblematiek (Zegers, Schuengel, Van IJzendoorn, & Janssens, 2006). Gehechtheid lijkt een rol te spelen in de therapeutische alliantie bij jeugdigen in de residentiële jeugdzorg. Zegers et al. (2006) vonden dat jeugdigen die veilig gehecht waren vaker terugvielen op hun groepsleiding dan jeugdigen die onveilig gehecht waren. Groepsleiding werd op hun beurt als toegankelijk ervaren door de jeugdigen wanneer de groepsleiding zelf veilig gehecht was.
De meta-analyses van Martin, Garske, en Davis (2000), Shirk en Karver (2003) en Shirk, Karver en Brown (2011) tonen aan dat therapeutische alliantie voor jeugdigen matig doch consistent gerelateerd is aan een positieve behandeluitkomst voor internaliserende problematiek. Dit blijkt tevens uit onderzoek naar getraumatiseerde kinderen, waarbij therapeutische alliantie een significante voorspeller blijkt te zijn voor vermindering van internaliserende symptomen (Zorzella et al., 2015). Ook Hawley en Garland (2008) vonden
dat therapeutische alliantie voor een deel de variantie in internaliserende problematiek verklaarde bij jeugdigen die psychotherapie volgden.
Het soort gedragsproblematiek, externaliserend of internaliserend, speelt een rol in de totstandkoming van de therapeutische alliantie. Uit onderzoek van Zorzella, Muller en Cribbie (2015) blijkt dat jeugdigen met meer internaliserende problemen een sterkere therapeutische alliantie ontwikkelden dan jeugdigen met meer externaliserende problemen. DiGiuseppe et al. (1996) beargumenteren dat jeugdigen met internaliserende problemen gemotiveerder zijn om hun problemen te verhelpen en minder moeite hebben met autoriteit. Ook hebben jeugdigen met depressieve klachten een verhoogde behoefte aan veiligheid en vertrouwelijkheid in behandelrelaties (Van Binsbergen, 2003), wat wellicht een rol speelt in het aangaan van een therapeutische relatie wat bijdraagt aan de vermindering van internaliserende problematiek. Echter ervaren jeugdigen in de open- en gesloten jeugdzorg vaak comorbide internaliserende- en externaliserende problematiek (Vermaes et al., 2014). Hierdoor wordt mogelijk de
therapeutische alliantie met de mentor belemmert, afhankelijk van de ernst waarin het probleemgedrag voorkomt (Zorzella et al., 2015).
Mediatie van therapeutische alliantie
Om de relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problematiek beter te begrijpen wordt in de huidige studie ook gekeken naar (de mediërende rol van) therapeutische alliantie. Cliënten met een hogere behandelmotivatie vertonen een betere therapeutische alliantie (Holdsworth, Bowen, Brown, & Howat, 2014; Karver, Handelsman, Field, & Bickman, 2005). Holdsworth et al. (2014) beargumenteren dat cliënten met hogere behandelmotivatie positiever worden ervaren door de behandelaar waardoor hij de cliënt aanmoedigt en aandacht geeft. Dit proces draagt bij aan een sterke therapeutische alliantie waardoor internaliserende problemen sterker verminderen in de behandeling (Shirk, &
Karver, 2003). Het is dus mogelijk dat behandelmotivatie ook indirect via de therapeutische relatie van invloed is op de afname van internaliserende problemen.
Huidig onderzoek
In het huidige onderzoek wordt de relatie tussen behandelmotivatie, therapeutische alliantie met de mentor en internaliserende problematiek bij jeugdigen van 12 tot en met 18 jaar in open- en gesloten jeugdzorg onderzocht. Uit het onderzoek van Harder (2011) blijkt dat een lage behandelmotivatie de meest voorkomende risicofactor is bij jeugdigen in de residentiële jeugdzorg. Jeugdigen zijn zich vaak niet of weinig bewust van hun problemen en ondernemen geen actie om iets aan die problemen te doen. Daarnaast speelt de mentor, die tevens belast is met de dagelijkse zorg, een belangrijke rol in het leven van de jeugdige. Behandelmotivatie en therapeutische alliantie zijn daarom twee belangrijke onderwerpen binnen de open- en gesloten jeugdzorg.
In het huidige onderzoek wordt een negatieve relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problematiek verwacht. Er wordt verwacht dat jeugdigen met een hogere behandelmotivatie minder internaliserende problemen vertonen. Ook wordt er een negatief verband verwacht tussen therapeutische alliantie en internaliserende problematiek. De verwachting is dat jeugdigen met betere therapeutische alliantie minder internaliserende problemen vertonen. Tussen behandelmotivatie en therapeutische alliantie wordt een positief verband verwacht waarbij een hogere behandelmotivatie gerelateerd is aan hogere
therapeutische alliantie. Tot slot wordt onderzocht of therapeutische alliantie de relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problematiek medieert. Dit betekent dat de invloed van behandelmotivatie op de internaliserende problematiek geheel of gedeeltelijk via de
therapeutische alliantie verloopt.
Participanten
In het huidige onderzoek deden jongeren (N = 120) mee die in maart 2015 binnen De Hoenderloo Groep verbleven. De Hoenderloo Groep is een zorginstelling voor open- en gesloten jeugdzorg waarbij jeugdigen een specialistische behandeling krijgen vanwege hun complexe problematiek. Participanten waren tussen de 11 en 18 jaar oud (M = 14.6, SD =1.62). Uit de open setting werden 79 participanten geïncludeerd, uit de gesloten setting 41 participanten. Jeugdigen verbleven gemiddeld 5.9 maanden in de instelling (SD = 3.17). In totaal participeerden 13 meisjes (10.7%) en 95 jongens (78.5%) aan het onderzoek, van 13 jeugdigen is het geslacht onbekend. In totaal gaven 100 jeugdigen (82.6%) aan dat zij voor hun komst bij De Hoenderloo Groep al hulpverlening ontvingen, 11 jeugdigen (9.1%) ontvingen dit niet en 10 jeugdigen (8.3%) hebben het niet ingevuld. Van deze 100 jeugdigen gaven 32 jeugdigen (29.8%) aan jeugdhulp thuis te hebben ontvangen, 24 jeugdigen (19.8%) verbleven eerder bij pleegouders, 70 jeugdigen (57.9%) verbleven eerder al op een leefgroep van een zorginstelling en 12 jeugdigen (9.9%) verbleven eerder in een justitiële
jeugdinrichting. Procedure
Binnen De Hoenderloo Groep zijn alle groepen benaderd en vragenlijsten verspreid. Jongeren werden geïncludeerd wanneer zij akkoord tot deelname gaven. Ouders werden bij de instroom in de instelling gevraagd toestemming te geven voor wetenschappelijk onderzoek. Er is één meetmoment geweest waarbij er 7 vragenlijsten zijn afgenomen. Jongeren hebben deze op basis van vrijwillige deelname ingevuld. Hierbij is vermeld dat de vragen
vertrouwelijk en anoniem verwerkt worden. Vervolgens werden de lijsten via groepsleiding geretourneerd.
Behandelmotivatie. De Motivation for Youth’s Treatment Scale (MYTS) is gebruikt om behandelmotivatie te meten (Breda, & Riemer, 2012). Dit instrument is bedoeld voor jeugdigen tussen de 11 en 18 jaar. De MYTS bestaat uit 8 items die intrinsieke
behandelmotivatie meten. Er zijn twee subschalen, namelijk probleemherkenning (4 items) en hulpverleningsbereidheid (4 items). Voorbeelden van items zijn “Mijn gedrag maakt mijn leven moeilijker” en “Ik wil hulp bij het vinden van oplossingen voor mijn huidige
problemen”. De items zijn gerangschikt op basis van een 5-punts Likert schaal (1 =Helemaal waar tot 5 = Helemaal niet waar). Hogere scores staan voor een hogere behandelmotivatie. Uit onderzoek naar de betrouwbaarheid blijkt dat deze zeer goed is voor de totaalschaal (α = .82), probleemherkenning (α = .84) en hulpverleningsbereidheid (α = .83) (Breda, & Riemer, 2012). Binnen het huidige onderzoek worden zowel de totaalschaal als de twee subschalen gebruikt waarbij het gemiddelde is genomen van de items van de proefpersonen. Interne consistentie binnen de huidige doelgroep voor de totaalschaal is zeer goed (α = .86). Ook voor de subschalen probleemherkenning (α = .82) en hulpverleningsbereidheid (α = .85) is de interne consistentie zeer goed (Gliem, & Gliem, 2003).
Therapeutische alliantie. Om therapeutische alliantie te meten is de Therapeutic Alliance Scale for Children, Revised (TASC-R) gebruikt (Shirk, & Saiz, 1992). De TASC-R kan zowel door jeugdigen als hun behandelaar ingevuld worden. In dit geval wordt de versie voor jeugdigen tussen 12 en 18 jaar oud gebruikt. Dit instrument bestaat uit 12 items die verdeeld zijn over twee subschalen, namelijk (1) de affectieve band tussen jeugdige en mentor en (2) de mate waarin zij overeenstemmen over doelen en taken. Voorbeelden van items zijn “Ik vind het leuk om tijd door te brengen met mijn mentor” en “Ik werk met mijn mentor aan het oplossen van mijn problemen”. De items worden beantwoord aan de hand van een 4-punts Likert schaal (1 = Niet waar tot 4 = Helemaal waar). Na het omschalen van enkele items betekent een hogere score op deze items een hogere therapeutische alliantie. Uit
onderzoek blijkt de betrouwbaarheid van de TASC-R goed te zijn (α = .72 tot .74)
(Abrishami, 2009). Binnen het huidige onderzoek worden zowel de totaalschaal als de twee subschalen gebruikt waarbij het gemiddelde is genomen van de items van elke proefpersoon. Interne consistentie binnen de huidige doelgroep voor de totaalschaal is zeer goed (α = .81). Voor de subschaal affectieve band is de interne consistentie goed (α = .79). Voor de subschaal overeenstemming over taken en doelen is de interne consistentie voldoende (α = .68) (Gliem, & Gliem, 2003).
Internaliserende problematiek. Om internaliserende problematiek te meten is gebruik gemaakt van de Brief Problem Monitor – Youth (BPM-Y) voor jeugdigen van 11 tot en met 18 jaar (Achenbach, McConaughy, Ivanova, & Rescorla, 2011). Deze vragenlijst bestaat uit 19 items die aandachtsproblematiek, internaliserende problematiek en externaliserende problematiek meten. In dit onderzoek worden de 6 items van internaliserende problematiek gebruikt. Voorbeelden van items zijn “Ik voel me waardeloos of minderwaardig” en “Ik voel me schuldig”. Elk item bestaat uit 3 antwoordcategorieën, waarbij 0 staat voor ‘niet waar’, 1 staat voor ‘een beetje waar’ en 2 voor ‘helemaal waar’. Een hogere score betekent dat er meer internaliserende problematiek aanwezig is. Achenbach et al. (2011) onderzochten de
betrouwbaarheid van de BPM. Hieruit blijkt dat er een goede consistentie is (α = 0.78) voor de items die internaliserende problematiek meten. Binnen het huidige onderzoek wordt een totaalschaal voor internaliserende problemen gebruikt waarbij het gemiddelde is genomen van de items van elke proefpersoon. Interne consistentie voor de huidige doelgroep is zeer goed (α = .89) (Gliem, & Gliem, 2003).
Data-analyse
Allereerst wordt een data inspectie gedaan om de normaliteit vast te stellen en eventuele uitbijters te kunnen verwijderen. Om de samenhang van motivatie, alliantie en internaliserende problematiek te onderzoeken zal de Spearman rangcorrelatie gebruikt worden
in SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Daarnaast zal het mediatie-effect van alliantie worden getest door middel van de PROCESS macro van Hayes (2013) voor SPSS. Motivatie wordt hierbij gezien als onafhankelijke variabele (X), internaliserende problematiek als afhankelijke variabele (Y) en alliantie als mediërende variabele (M).
Er zijn 9 proefpersonen die één of meerdere schalen niet hebben ingevuld. Dit gaat voornamelijk om de motivatie en/of therapeutische alliantie schalen. Eén proefpersoon is verwijderd, omdat deze geen enkele schaal had ingevuld. Op itemniveau vertonen 11
proefpersonen missende waarden. Vervolgens is per schaal gekeken of de missende waarden willekeurig verdeeld zijn. Little’s test for MCAR laat zien dat de missende waarden van de schalen ‘Internaliserende problemen’ (p = .49) en ‘Therapeutische alliantie’ (p = .39) willekeurig verdeeld zijn. Er is bij deze twee schalen gebruik gemaakt van imputeren aan de hand van de expectation maximization methode.
Op de schaal ‘Behandelmotivatie’ zijn de missende waarden niet willekeurig verdeeld (p = .02), omdat de missende waarden niet willekeurig verdeeld zijn. Om deze reden is er geen gebruik gemaakt van imputatie. Er is een totaalschaal gemaakt met het gemiddelde van de items indien zes of meer items van de behandelmotivatie schaal zijn ingevuld. Bij minder dan zes aanwezige items is dit als missende waarde aangegeven op de totaalschaal.
Resultaten Assumpties
Ten eerste is gekeken naar uitbijters door middel van z-waardes. Een uitbijter wordt als zodanig gezien wanneer deze meer dan drie z-waardes afwijkt. Vervolgens wordt deze uitbijter vervangen voor de hoogst toegestane waarde. Uiteindelijk bleven 112 cases over voor de schalen van behandelmotivatie. Voor de overige schalen bleven 120 cases over.
Vervolgens is onderzocht of de totaal- en subschalen normaal verdeeld zijn. Hiervoor is de Shapiro-Wilk Test gebruikt. Uit deze test blijkt dat de totaalschaal voor
behandelmotivatie (p = .19) normaal verdeeld is. De overige schalen bleken niet normaal verdeeld. Een logtransformatie is uitgevoerd voor de niet normaal verdeelde schalen, maar de deze schalen verbeterden hierdoor echter niet. Omdat de meeste schalen niet normaal verdeeld zijn, zal er gebruik gemaakt worden van de non-parametrische Spearman rangcorrelatie. Relaties tussen behandelmotivatie, therapeutische alliantie en internaliserende problematiek
De verbanden tussen motivatie, therapeutische alliantie en internaliserende
problematiek zijn getoetst aan de hand van een Spearman rangcorrelatie (zie Tabel 1). Uit de correlatie analyse blijkt dat behandelmotivatie en internaliserende problematiek een
significante sterk positieve correlatie vertonen, r = .51, p < .01 (Doorn, & Rhebergen, 2006). Dit betekent dat een hogere mate van behandelmotivatie samenhangt met een hogere mate van internaliserende problematiek. Ook de subschaal probleemherkenning vertoont een signifcant sterk positieve correlatie met internaliserende problemen, r = .50, p < .01. De subschaal hulpverleningsbereidheid vertoont een significant matige correlatie met internaliserende problemen, r = .40, p < .01. Behandelmotivatie en therapeutische alliantie vertonen geen verband, r = .05, p = .60. Ook werd er geen significante samenhang gevonden tussen therapeutische alliantie en internaliserende problematiek, r = -.04, p = .67. De subschaal affectieve band vertoont geen samenhang met internaliserende problematiek, r = -.02, p = .82. Ook de subschaal overeenstemming over taken en doelen vertoont geen samenhang met internaliserende problematiek, r = -.03, p = .72.
Mediatie: de invloed van behandelmotivatie op internaliserende problemen via therapeutische alliantie
Hoewel er slechts één significante correlatie werd gevonden is er met de PROCESS macro getoetst of therapeutische alliantie de relatie tussen behandelmotivatie en
mediatiemodel en naar het mediërende effect van therapeutische alliantie (zie Tabel 2 en Figuur 1). Om te kunnen spreken van mediatie dienen de verschillende paden van het mediatiemodel significant te zijn. Om mediatie te onderzoeken zijn de totaalschalen van behandelmotivatie, therapeutische alliantie en internaliserende problematiek gebruikt. Ten eerste is gekeken naar het verband tussen behandelmotivatie en therapeutische alliantie (pad a). Uit de mediatie analyse bleek behandelmotivatie geen significante voorspeller van therapeutische alliantie te zijn (b = .05, p = .33). Daarna is gekeken naar het verband tussen therapeutische alliantie en internaliserende problemen waarbij gecontroleerd wordt voor behandelmotivatie (pad b). Uit de mediatie analyse blijkt dat therapeutische alliantie geen voorspeller is van internaliserende problematiek wanneer er gecontroleerd wordt voor behandelmotivatie (b = -.002, p = .98). Tenslotte is er gekeken naar het verband tussen behandelmotivatie en internaliserende problemen wanneer er niet wordt gecontroleerd voor therapeutische alliantie (pad c). Hieruit blijkt dat behandelmotivatie een voorspeller is van internaliserende problematiek (b = .27, p < .001).
Er is sprake van gedeeltelijke mediatie wanneer het verband tussen behandelmotivatie en internaliserende problemen minder significant is wanneer er wordt gecontroleerd voor therapeutische alliantie (pad c’). Uit de bootstrap betrouwbaarheidsinterval blijkt dat er geen significant indirect effect is van therapeutische alliantie op de relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problemen, gezien de reikwijdte van het betrouwbaarheidsinterval (-0.016 tot 0.012). Uit de resultaten van de Sobel test blijkt de relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problemen niet gemedieerd wordt door therapeutische alliantie (z = -.02, p = .99).
In deze studie werd onderzoek gedaan naar het verband tussen behandelmotivatie, therapeutische alliantie en internaliserende problemen bij jeugdigen in de open- en gesloten jeugdzorg. Tevens is onderzocht of therapeutische alliantie het verband tussen
behandelmotivatie en internaliserende problemen medieert. In tegenstelling tot de
verwachtingen bleek uit het huidige onderzoek dat behandelmotivatie en internaliserende problemen positief, en niet negatief, gerelateerd zijn. Ook de subschalen van
behandelmotivatie, probleemherkenning en hulpverleningsbereidheid, zijn beiden positief gerelateerd aan internaliserende problemen. Dit wil zeggen dat een hogere behandelmotivatie samengaat met meer internaliserende problematiek. Verder blijkt er, in tegenstelling tot de verwachtingen, geen verband te bestaan tussen behandelmotivatie en therapeutische alliantie. Ook zijn de subschalen van zowel behandelmotivatie als therapeutische alliantie niet
gerelateerd. Tussen therapeutische alliantie en internaliserende problemen werd tevens geen verband gevonden en geen van de subschalen van therapeutische alliantie vertoonden een verband met internaliserende problemen. Tot slot blijkt therapeutische alliantie geen mediator te zijn voor de relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problemen.
Wanneer de huidige resultaten worden vergeleken met eerder onderzoek wat betreft behandelmotivatie en internaliserende problemen, zijn er enkele overeenkomsten en
verschillen te benoemen. Zo bleek uit het longitudinale onderzoek van Wergeland et al. (2016) dat hogere behandelmotivatie bij kinderen werd geassocieerd met gunstigere
behandeluitkomsten voor hun angstproblematiek. In het huidige cross-sectionele onderzoek bleek echter dat een hogere behandelmotivatie samenhing met meer internaliserende
symptomen. Een mogelijke verklaring hiervoor is te vinden in het onderzoek van Leenarts, Hoeve, Van de Ven, Lodewijks en Doreleijers (2013), waaruit blijkt dat behandelmotivatie en internaliserende problemen positief gerelateerd zijn. Zij verklaren dit door te stellen dat jeugdigen met internaliserende problemen graag van deze problemen af willen. Jeugdigen met
internaliserende problemen hebben veel behoefte aan het oplossen van hun problemen waardoor zij gemotiveerd zijn. Aan de andere kant is het mogelijk dat jeugdigen met een hogere behandelmotivatie meer erkennen dat zij internaliserende problemen hebben,
waardoor ze hun internaliserende problemen eerder zullen rapporteren. Dit wordt ondersteund vanuit de resultaten in het huidige onderzoek waaruit blijkt dat de subschaal
probleemherkenning en internaliserende problemen positief gerelateerd zijn. Concluderend kan worden gesteld dat uit het huidige onderzoek blijkt dat behandelmotivatie en
internaliserende problemen positief gerelateerd zijn maar dat de richting van het verband onduidelijk is. Het is mogelijk dat meer behandelmotivatie het rapporteren van
internaliserende problematiek bevorderd. Aan de andere kant is het mogelijk dat meer internaliserende problematiek zorgt voor meer behandelmotivatie.
Ten tweede werd er geen verband gevonden tussen behandelmotivatie en therapeutische alliantie. Jeugdigen scoorden echter relatief hoog op de schaal voor therapeutische alliantie. Het gevonden resultaat is in niet lijn met de huidige bevindingen waarin wordt gesteld dat een hogere behandelmotivatie wordt geassocieerd met een betere therapeutische alliantie (Holdsworth, Bowen, Brown, & Howat, 2014; Karver, Handelsman, Field, & Bickman, 2005; Zuroff et al., 2007). Een verklaring hiervoor is dat er andere factoren zijn dan de behandelmotivatie die jeugdigen en groepsleiding meer of minder toegankelijk voor elkaar maken waardoor de therapeutische alliantie beïnvloed wordt. Hierbij valt te denken aan een veilige hechtingsstijl (Zegers et al., 2006) of warm en ondersteunend gedrag van de groepsleiding. Uit onderzoek van Harder (2011) blijkt namelijk dat groepsleiding die op een positieve manier met jeugdigen omgaan, een betere alliantie vertonen. In de huidige studie is voor dit gedrag niet gecontroleerd.
Ten derde werd in tegenstelling tot de verwachtingen gevonden dat therapeutische alliantie niet gerelateerd is aan internaliserende problematiek. Shirk en Karver (2003) vonden
echter dat therapeutische alliantie een bescheiden doch constante voorspeller van de afname van internaliserende problemen is. Daarnaast vonden Zorzella et al. (2015) dat kinderen met internaliserende problemen een betere therapeutische alliantie hadden dan kinderen met externaliserende problemen. Kinderen met internaliserende problemen ervaarden de therapeut namelijk als behulpzaam en begripvol. Aan de andere kant blijkt uit onderzoek van Handwerk et al. (2008) dat therapeutische alliantie een zwak verband vertoont met vermindering van problematiek bij jeugdigen in de residentiële jeugdzorg. De resultaten van het huidige onderzoek zijn in lijn met het onderzoek van Handwerk et al. (2008) omdat in dit onderzoek ook de therapeutische alliantie en internaliserende problemen zeer zwak gerelateerd zijn. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat veel jeugdigen in de open- en gesloten jeugdzorg naast internaliserende problemen ook externaliserende problemen vertonen waardoor het aangaan van een therapeutische alliantie wordt bemoeilijkt (Zorzella et al., 2015). Jeugdigen met voornamelijk internaliserende problematiek hebben minder moeite met autoriteit (DiGiuseppe et al., 1996; Zorzella et al., 2015) en verhoogde behoefte aan veiligheid en vertrouwelijkheid in behandelrelaties (Van Binsbergen, 2003) waardoor zij makkelijker de therapeutische alliantie aangaan. Jeugdigen met meer internaliserende problematiek praten dan wellicht ook eerder over hun problemen waardoor internaliserende problemen afnemen. Jeugdigen met overwegend externaliserende problemen hebben meer moeite met het aangaan van een therapeutische alliantie, omdat hun opstandige gedrag hen hierin belemmert (Horvath, & Luborsky, 1993). Uit het onderzoek van Vermaes, Konijn, Jambroes en Nijhof (2014) blijkt dat 85-99% van de jeugdigen in de gesloten setting ernstige externaliserende
gedragsproblemen heeft en dat er bij 36-67% sprake is van comorbide internaliserende problematiek. Het is dus goed mogelijk dat jeugdigen in de huidige doelgroep naast hun internaliserende problemen ook veelal externaliserende problemen vertonen waardoor een sterke therapeutische alliantie voor hen geen vanzelfsprekendheid is. Van Binsbergen (2003)
deed bovendien kwalitatief onderzoek naar de therapeutische alliantie met de mentor. Zij
vond dat zelfonthulling (het hebben van een diepere vertrouwensband) een kwetsbaar gegeven
is in de dagelijkse leefgroep, waarvan mentoren deel uit maken. Jeugdigen zullen om die
reden wellicht minder snel over hun internaliserende problemen praten met hun mentor.
Tenslotte is het mogelijk dat er andere factoren zijn binnen de behandeling die de relatie tussen therapeutische alliantie en internaliserende problematiek verstoren. Het kan zijn dat jeugdigen over hun internaliserende problemen praten met hun behandelaar (in plaats van hun mentor) waardoor de therapeutische alliantie met de mentor een minder voorspellende waarde krijgt.
In tegenstelling tot de verwachtingen is er binnen de huidige studie geen mediërend effect aangetoond van therapeutische alliantie op de relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problematiek. Dit wil zeggen dat de relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problematiek niet via therapeutische alliantie verloopt. Dat er geen mediatie-effect plaatsvindt, kan worden verklaard doordat behandelmotivatie geen significante
voorspeller van therapeutische alliantie blijkt te zijn, en dat therapeutische alliantie geen significante voorspeller van internaliserende problematiek blijkt te zijn. Jeugdigen met een hogere of lagere behandelmotivatie vertonen geen sterkere of zwakkere therapeutische alliantie en jeugdigen met een betere of slechtere therapeutische alliantie vertonen niet meer of minder internaliserende problemen.
Aangaande het huidige onderzoek zijn een aantal beperkingen te benoemen. Ten eerste is er niet gecontroleerd voor externaliserende problemen, die de samenhang tussen
therapeutische alliantie en internaliserende problemen zou kunnen verstoren. Ook zouden traumatische gebeurtenissen uit het verleden of een hechtingsstoornis het aangaan van een vertrouwensrelatie met de mentor in de weg kunnen staan. Een tweede beperking is dat er sprake is van een cross-sectioneel onderzoek. Hierdoor is het bijvoorbeeld niet duidelijk
hoelang een jeugdige al bij dezelfde behandelaar (mentor) zit. Het is denkbaar dat jeugdigen van groepen wisselen waardoor het moeilijker is om een vertrouwensrelatie op te bouwen. Een derde probleem is dat de schaal van internaliserende problemen en enkele subschalen niet normaal verdeeld zijn. Hierdoor is gebruik gemaakt van een non-parametrische test die
minder sterk is dan een parametrische test. Een laatste probleem is dat er niet gecontroleerd is voor sociale wenselijkheid. Jeugdigen zouden de lijst positiever in kunnen vullen dan de werkelijkheid om hun behandeling positief te beïnvloeden. Vragenlijsten zijn immers via groepsleiding naar de onderzoekers gestuurd. Het is goed mogelijk dat jeugdigen
achterdochtig zijn en verwachten dat groepsleiding hun antwoorden zouden willen inzien. Ondanks de beperkingen zijn er een aantal sterke aspecten te benoemen, waardoor het huidige onderzoek als waardevol kan worden beschouwd. Zo draagt de huidige studie bij aan het onderzoek naar behandelmotivatie bij jeugdigen die verblijven in een open- of gesloten groep van een residentiële instelling. Deze studie is specifiek georiënteerd op internaliserende problemen van jeugdigen. Dit is vernieuwend omdat veel jeugdigen in een residentiële
instelling worden geplaatst op basis van hun externaliserende probleemgedrag (French, & Cameron, 2002). Naar externaliserende problematiek is dan ook meer onderzoek naar gedaan. Daarnaast is er gebruik gemaakt van een relatief grote steekproef waarbij zowel jongens als meisjes van verschillende leeftijden zijn geïncludeerd. Tot slot is er in de huidige studie gekeken naar de band met de mentor (groepsleiding). Een mentor regelt de dagelijkse gang van zaken op de groep en is daarom een sleutelfiguur voor de jeugdige. Het is daarom interessant om meer duidelijkheid te krijgen over de rol van de groepsleiding.
Een aanbeveling voor vervolgonderzoek is om ook kwalitatieve data te includeren. In de huidige steekproef werd geen verband gevonden tussen behandelmotivatie en
therapeutische alliantie. Ook tussen therapeutische alliantie en internaliserende problemen blijkt geen verband te bestaan. Door jeugdigen aan het woord te laten over de relatie met hun
mentor, hun problemen en behandelmotivatie kan er op dit gebied meer inzicht worden verworven. Daarop aansluitend zou bekeken moeten worden in welke ernst en mate internaliserende- en externaliserende problemen voorkomen. Hierdoor kan verder worden onderzocht of de relatie tussen therapeutische alliantie en internaliserende problemen als verschillend wordt ervaren door jeugdigen met overwegend internaliserende- of
externaliserende problemen. Daarnaast zouden er meer beïnvloedende factoren meegenomen moeten worden, zoals het leefklimaat van de leefgroep of de bejegeningsstijl van de mentor. Hierdoor kan de samenhang van de onderzochte aspecten beter begrepen worden. Tot slot dient vervolgonderzoek de richting van het verband tussen behandelmotivatie en
internaliserende problemen binnen de huidige doelgroep nader te bekijken door middel van longitudinaal onderzoek zodat kan worden nagegaan of internaliserende problemen
daadwerkelijk afnemen wanneer er meer behandelmotivatie aanwezig is.
Uit de bevindingen van het huidige onderzoek resulteren een aantal implicaties voor de praktijk. Zo zijn de relatie met de mentor, doorgaans een groepsleider, en de
behandelmotivatie niet gerelateerd. Dit kan betekenen dat het voor de groepsleiding niet relevant is of de jeugdige behandelmotivatie laat zien voor het wel of niet hebben van een therapeutische alliantie met de jeugdige. Aan de andere kant betekent dit mogelijk dat behandelmotivatie niet beïnvloed wordt door de therapeutische alliantie tussen groepsleiding en jeugdige. In de praktijk dient de groepsleiding zich bewust te zijn dat zij de
behandelmotivatie wellicht weinig beïnvloeden, maar dat zij hier een grotere rol in zouden kunnen spelen. Dit is van belang omdat behandelmotivatie bijdraagt aan een betere
behandeluitkomst. Het stimuleren van behandelmotivatie via een mentor kan gedaan worden door middel van een cursus of interventie waarin uitleg wordt gegeven over het bevorderen van de behandelmotivatie bij jeugdigen. Daarnaast zou de behandelmotivatie gestimuleerd kunnen worden door middel van een interventie voor de jeugdige. Een voorbeeld van zo’n
interventie is motiverende gespreksvoering voor groepsleiding en behandelaar (Naar-King,
Parsons, Murphy, Kolmodin, & Harris, 2010) of De Groeifabriek voor jeugdigen (Verberg,
Helmond, Yaeger, & Overbeek, 2015).
Concluderend kan worden gesteld dat in het huidige onderzoek een positieve samenhang is tussen behandelmotivatie en internaliserende problemen is gevonden. Echter werd tussen behandelmotivatie en therapeutische alliantie en therapeutische alliantie en internaliserende problemen geen samenhang gevonden. Ook is er geen mediërend effect van therapeutische alliantie opgetreden doordat behandelmotivatie geen voorspeller voor
therapeutische alliantie was en therapeutische alliantie geen voorspeller bleek te zijn voor internaliserende problematiek. De bevindingen tonen aan dat de mentor een beperkte rol lijkt te spelen in de mate van behandelmotivatie en internaliserende problematiek bij jeugdigen in de open- en gesloten jeugdzorg. Behandelmotivatie lijkt voor internaliserende problematiek echter wel een rol te spelen en het is dan ook van belang dat groepsleiding de vaardigheden heeft om behandelmotivatie bij jeugdigen stimuleren.
Literatuurlijst
Achenbach, T. M., McConaughy, S. H., Ivanova, M. Y., & Rescorla, L. A. (2011). Manual for the ASEBA Brief Problem MonitorTM (BPM). Verkregen van:
https://www.acer.edu.au/documents/ASEBA_Brief_Problem_Monitor_Manual.pdf Adelman, H. S., Kaser-Boyd, N., & Taylor, L. (1984). Children's participation in consent for
psychotherapy and their subsequent response to treatment. Journal of Clinical Child Psychology, 13(2), 170-178. doi:10.1080/15374418409533186
Baker, A. J., Kurland, D., Kurtis, P., Alexander, G., & Papa-Lentini, C. (2007). Mental health and behavioral problems of youth in the child welfare system: residential treatment centers compared to therapeutic foster care in the Odyssey Project population. Child Welfare, 86(3), 97-123.
Bartelink, C. (2013). Wat werkt: Motiverende gespreksvoering? Verkregen van www.nji.nl/nl/Download-NJi/(311053)-nji-dossierDownloads-Watwerkt_ _Motiverendegespreksvoering.pdf
Bastiaanssen, I. L. W., Kroes, G., Nijhof, K. S., Delsing, M. J. M. H., Engels, R. C. M. E., & Veerman, J. W. (2012). Measuring Group Care Worker Interventions in Residential Youth Care. Child & Youth Care Forum, 41(5), 447-460. doi: 10.1007/s10566-012 9176-8
Battjes, R. J., Gordon, M. S., O'Grady, K. E., Kinlock, T. W., & Carswell, M. A. (2003). Factors that predict adolescent motivation for substance abuse treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 24(3), 221-232. doi:10.1016/S0740-5472(03)00022-9 Binsbergen, van, M. (2003). Motivatie voor behandeling; ontwikkeling van behandelmotivatie
in een justitiëleinstelling. Garant: Apeldoorn.
wat werkt? Verkregen van www.nji.nl/nl/Download-NJi/Wat-werkt-publicatie /Watwerkt_ResidentileJeugdzorg.pdf
Brauers, M., Kroneman, L., Otten, R., Lindauer, R., & Popma, A. (2016). Enhancing adolescents' motivation for treatment in compulsory residential care: A clinical review. Children and Youth Services Review, 61, 117-125.
doi:10.1016/j.childyouth.2015.12.011
Breda, C. S., & Riemer, M. (2012). Motivation for Youth’s Treatment Scale (MYTS): A New Tool for Measuring Motivation Among Youths and Their Caregivers. Adm Policy Ment Health, 39, 118–132. doi:10.1007/s10488-012-0408-x
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16, 252–260.
Center for Substance Abuse Treatment (1999). Enhancing Motivation for Change in
Substance Abuse Treatment. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 35. HHS Publication No. (SMA) 13-4212. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
Colson, D. B., Cornsweet, C., Murphy, T., O'Malley, F., Hyland, P. S., McParland, M., & Coyne, L. (1991). Perceived treatment difficulty and therapeutic alliance on an adolescent psychiatric hospital unit. American Journal of Orthopsychiatry, 61(2), 221‐229. doi: 10.1037/h0079253
Dam, C. van, Nijhof, K. S., Veerman, J. W., Engels, R. C. M. E., Scholte, R. H. J., & Delsing, M. J. M. H. (2011). Group Care Worker Behavior and Adolescents' Internalizing and Externalizing Problems in Compulsory Residential Care. Residential Treatment for Children & Youth, 23(3), 232-250. doi:10.1080/0886571X.2011.605050
Deci, E. L., & Ryan, R. M. (1985). The general causality orientations scale:
Self-determination in personality. Journal of Research in Personality, 19(2), 109-134. doi:10.1016/0092-6566(85)90023-6
Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2000). Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, Social Development, and Well-Being. American Psychologist, 50(1), 68 78. doi: 10.1037110003-066X.55.1.68
DiClemente, C. C. (1999). Motivation for Change: Implications for Substance Abuse Treatment. Psychological Science, 10(3), 209-213.
DiGiuseppe, R., Linscott, J., & Jilton, R. (1996). Developing the therapeutic alliance in child-adolescent psychotherapy. Applied and Preventive Psychology, 5(2), 85-100.
doi:10.1016/S0962-1849(96)80002-3
Drais-Parillo, A. A. (2004). The Odyssey Project: A descriptive and prospective study of children and youth in residential group care and
therapeutic foster care. Washington, DC: CWLA. Verkregen van http://66.227.70.18/programs/research/odysseyfinalreport.pdf
Dutton, D. G., & Karakanta, C. (2013). Depression as a risk marker for aggression: A critical review. Aggression and Violent Behavior, 18(2), 310-319. doi:
10.1016/j.avb.2012.12.002
Green, J. (2006). Annotation: The therapeutic alliance – a significant but neglected variable in child mental health treatment studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry,47(5), 425-435. doi: 10.1111/j.1469-7610.2005.01516.x
Harder, A. T. (2011). The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care (proefschrift). Groningen, Rijksuniversiteit Groningen. Verkregen van:
Harder, A. T., Knorth, E. J., & Kalverboer, M. E. (2012). A secure base? The adolescent–staff relationship in secureresidential youth care. Child and Family Social Work, 18, 305 317. doi:10.1111/j.1365-2206.2012.00846.x
Hawley, K. M., & Garland, A. F. (2008). Working Alliance in Adolescent Outpatient Therapy: Youth, Parent and Therapist Reports and Associations with Therapy
Outcomes. Child & Youth Care Forum, 37(2), 59-74. doi: 10.1007/s10566-008-9050-x Holdsworth, E., Bowen, E., Brown, S., & Howat, D. (2014). Client engagement in
psychotherapeutic treatment and associations with client characteristics, therapist characteristics, and treatment factors. Clinical Psychology Review, 35(5), 428-450. doi:10.1016/j.cpr.2014.06.004
Horvath, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 48, 9 –16. doi: http://dx.doi.org/10.1037/a0022186
Horvath, A. O., Luborsky, L. (1993). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(4), 561-573.
http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.61.4.561
Gliem, J., & Gliem, R. (2003). Calculating, Interpreting, and Reporting Cronbach’s Alpha Reliability Coefficient for Likert-Type Scales. 2003 Midwest Research to Practice Conference in Adult, Continuing, and Community Education. Verkregen van
https://scholarworks.iupui.edu/bitstream/handle/1805/344/Gliem%20&%20Gliem.pdf Karver, M. S., Handelsman, J. B., Fields, S. & Bickman, L. (2005). A theoretical model of
common process factors in youth and family therapy. Mental Health Services Research, 7(1), 35-51. doi: 10.1007/s11020-005-1964-4
www.jeugdzorgplus.jeugdzorgnederland.nl/UserFiles/Toeleidingssysteem/Factsheet 20plaatsingsgegevens%20JeugdzorgPlus%202015-1%20tov%202014-1.pdf
Jeugdzorg Nederland (2016). Factsheet JeugdzorgPlus: instroomgegevens 2015. Geraadpleegd van
http://jeugdzorgplus.jeugdzorgnederland.nl/UserFiles/Toeleidingssysteem/Factsheet% 20plaatsingsgegevens%20JeugdzorgPlus%202015%20tov%202014%20en%202013% 20def.pdf
Jongepier, N. (2011). Gesloten residentiële jeugdzorg als veilige haven: Groepsopvoeder moet balans vinden tussen flexibiliteit en controle. Jeugd en Co, 5(4).
Knorth, E.J., Harder, A.T., Zandberg, T., & Kendrick, A.J. (2007). Under one roof: A review and selective meta-analysis on the outcomes of institutional child and youth care. Children and Youth Services Review, 30, 123-140.
Labouliere, C. D., Reyes, J. P., Shirk, S., & Karver, M. (2015). Therapeutic Alliance With Depressed Adolescents: Predictor or Outcome? Disentangling Temporal Confounds to Understand Early Improvement. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. doi: 10.1080/15374416.2015.1041594
Lange, M. de, Addink, A., Haspels, M., & Geurts, E. (2015). Richtlijn Residentiële jeugdhulp voor jeugdhulp en jeugdbescherming. Geraadpleegd van
http://www.richtlijnenjeugdhulp.nl/wp-content/uploads/2015/09/Complete-richtlijn.pdf
Leenarts, L. E. W., Hoeve, M., Ven, P. M. van de, Lodewijks, H. P. B., & Doreleijers, T. A. H. (2013). Childhood maltreatment and motivation for treatment in girls in
compulsory residential care. Children and Youth Services Review, 35(7), 1041-1047. doi:10.1016/j.childyouth.2013.04.001
Martin, D. J., Garske, J. P. & Davis, M. K. (2000) Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(3), 438–450.
Nijhof, K. S., van Dam, C., Veerman, J. W., Engels, R. C. M. E., & Scholte, R. H. J. (2010). Nieuw zorgaanbod: Gesloten jeugdzorg voor adolescenten met ernstige
gedragsproblemen. Pedagogiek, 30(3), 177-191.
Ollendick, T. H., & King, N. J. (1994). Diagnosis, assessment, and treatment of internalizing problems in children: The role of longitudinal data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 918-927.
Prochaska, J. O., & Diclemente, C. C. (1986). Toward a Comprehensive Model of Change. Applied Clinical Psychology, 13, 3-27.
Rathus, S. A. (2011). Childhood and Adolescence: Voyages in development, Fourth Edition. Belmont, Canada: Cengage Learning.
Ritakallio, M., Koivisto, A.-M., Pahlen, B. von der, Pelkonen, M., Marttunen, M., & Kaltiala Heino, R. (2008). Continuity, comorbidity and longitudinal associations between depression and antisocial behaviour in middle adolescence: A 2-year prospective follow-up study. Journal of Adolescence, 31(3), 355-370.
doi:10.1016/j.adolescence.2007.06.006
Schneider, W., & Klauer, T. (2001). Symptom Level, Treatment Motivation, and the Effects of Inpatient Psychotherapy. Psychotherapy Research, 11(2), 153-167. doi: 10.1080/713663888
Shirk, S. & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and adolescent therapy: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 452-464.
Shirk, S., Karver, M., & Brown, R. (2011). The alliance in child and adolescent
psychotherapy. Psychotherapy, 48(1), 17-24. doi: http://dx.doi.org/10.1037/a0022181
Shirk, S., & Saiz, C. (1992). Clinical, empirical, and developmental perspectives on the therapeutic relationship in child psychotherapy. Development and Psychopathology, 4, pp 713-728. doi:10.1017/S0954579400004946.
Steege, M. van der, & Meuwissen, I. (2012). Doelgroepenanalyse Rubicon Jeugdzorg: Een analyse van de huidige cliënten. Geraadpleegd van http://www.nji.nl/nl/Download NJi/Publicatie-NJi/Doelgroepenanalyse_Rubicon_Jeugdzorg.pdf
Trout, A. L., Hagaman, J. L., Beth Chmelka, M., Gehringer, R., Epstein, M. H., & Reid, R. (2008). The Academic, Behavioral, and Mental Health Status of Children and Youth at Entry to Residential Care. Residential Treatment for Children & Youth, 25(4), 359 374. doi: 10.1080/08865710802533654
Vermaes, I. P. R., Konijn, C., Jambroes, T., & Nijhof, K. (2014). Statische en dynamische kenmerken van jeugdigen in JeugdzorgPlus: Een systematische review.
Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 53(6), 278-292.
Vermaes, I. P. R., & Nijhof, K. (2014). Zijn jongeren in JeugdzorgPlus anders dan jongeren in de open residentiële jeugdzorg? Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 53(1), 33 46.
Wade, T. P., Frayne, A., Edwards, S-A., Robertson, T., & Gilchrist, P. (2009). Motivational change in an inpatient anorexia nervosa population and implications for
treatment. Australian & New Zealand Journal Of Psychiatry, 43(3), 235-243. Wergeland, G. H., Fjermestad, K. W., Marin, C. E., Bjelland, I., Haugland, B. S. M.,
effectiveness trial of cognitive behavioral therapy for children with anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy, 76, 1-12. doi:10.1016/j.brat.2015.11.001
Yperen, van, T., Booy, Y., & Van der Veldt, M. (2003). Vraaggerichte hulp, motivatie en effectiviteit jeugdzorg. Utrecht: NIZW. Verkregen van
http://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Publicatie-NJi/2003-yperen-vraag.pdf
Yperen, van, T., Van der Steege, M., Addink, A., & Boendermaker, L. (2010). Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg. Verkregen van
www.jeugdzorg.nl/nl/Download-NJi/Rapport-AlgemeenWerkzameFactoren.pdf Zegers, M. A. M., Schuengel, C., van IJzendoorn, M. H., Janssens, J. M. A. M. (2006).
Attachment representations of institutionalized adolescents and their professional caregivers: Predicting the development of therapeutic relationships. American Journal of Orthopsychiatry, 76(3), 325-334. doi: http://dx.doi.org/10.1037/0002-9432.76.3.325
Zorzella, K. P. M., Muller, R. T., & Cribbie, R. A. (2015). The relationships between therapeutic alliance and internalizing and externalizing symptoms in Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy. Child Abuse & Neglect, 50, 171-181. doi:10.1016/j.chiabu.2015.08.002
Zuroff, D. C., Koestner, R., Moskowitz, D. S., McBride, C., Marshall, M., & Bagby, M. R. (2007). Autonomous motivation for therapy: A new common factor in brief treatments for depression. Psychotherapy Research, 7(2), 137-147. doi: 10.1080
Bijlage Tabel 1
Gemiddelde, standaarddeviatie en rangcorrelaties van internaliserende problemen, behandelmotivatie (probleemherkenning en hulpverleningsbereidheid) en therapeutische alliantie (band met de mentor en overeenstemming over doelen en taken)
M SD 1 1.1 1.2 2 2.1 2.2 3 1. Behandelmotivatie 2.89 .89 - 1.1 Probleemherkenning 2.90 .96 .81* - 1.2 Hulpverlenings- bereidheid 2.89 1.10 .88* .46* - 2. Therapeutische alliantie 2.90 .43 .05 .04 .06 - 2.1 Affectieve band 2.93 .45 .07 .01 .11 .90* - 2.2 Overeenstemming doelen en taken 2.89 .48 .04 .08 .03 .91* .67* - 3. Internaliserende problemen 1.42 .39 .51* .50* .40* -.04 -.02 -.03 - Noot. *p < 0.01
Tabel 2
Mediatiemodel met mediatie effect van therapeutische alliantie op de relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problemen
Noot. B = ongestandaardiseerde coëfficiënt. BM = behandelmotivatie, TA = therapeutische alliantie, INT = internaliserende problemen. **p < .001
Figuur 1: Mediatiemodel met mediatie effect van therapeutische alliantie op de relatie tussen behandelmotivatie en internaliserende problemen, ** p < .001.
Regressiepaden B t p
BM - TA (a) .05 .98 .33
TA - INT (b) -.002 -.03 .98
BM – INT (zonder TA) (c) .27 5.61 .00**
BM – INT (met TA) (c’) .27 5.56 .00**
Indirecte effect BM - INT: 95% bootstrap betrouwbaarheidsinterval (c – c’)
-.00 [-.02, .01]
Therapeutische alliantie (M)
Behandelmotivatie (X) Internaliserende problemen (Y)
a b
c
b = .05 b = -.002
b = .27** (b = .27** (c’))
