UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
EFFECTIVITEIT VAN EEN STRESSREDUCTIETRAINING VOOR OUDERS
VAN KINDEREN MET EPILEPSIE EN HET EFFECT OP
HET OPVOEDERSGEDRAG EN HET KINDGEDRAG
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
Auteur: Cisca Rijpkema (5944155) Begeleiders: Dr. H.R. Rodenburg
Dr. A.M. Meijer Amsterdam, mei 2014
Abstract
Onderzoek naar de effectiviteit van een stressreductietraining bij ouders van kinderen met epilepsie, de tevredenheid met het opvoedgedrag en de tevredenheid met het kindgedrag, de gewoonteverandering en de ouderlijke emoties.
Gezinnen met kinderen met epilepsie hebben in het algemeen meer problemen met het gezinsfunctioneren, onder andere door de dagelijkse zorg gerelateerd aan de aandoening en hogere stressniveaus bij de ouders. Het doel van dit onderzoek is de effectiviteit van een stressreductietraining voor ouders van kinderen met epilepsie te beoordelen op
stressreductie, tevredenheid met opvoedgedrag en tevredenheid met kindgedrag. Er is ook gekeken naar de samenhang tussen verschillende emoties van ouders en de mate waarin gewoonteverandering in het opvoedgedrag van de ouders heeft plaatsgevonden. Er werden dagelijkse metingen uitgevoerd en een vragenlijst over kindgedrag, opvoedgedrag en stress voor en na de interventie afgenomen. Vier ouders van kinderen met epilepsie volgden een geprotocolleerde training gedurende 42 dagen. Op de dagelijkse metingen werd door twee ouders positiever kindgedrag gescoord, was één ouder positiever over het opvoedgedrag en lieten twee ouders een afname van stress zien. De ouderlijke emotie boosheid was afgenomen en het krachtig en actief voelen was toegenomen bij een positiever oordeel over het
opvoedgedrag en het kindgedrag. In stressvolle opvoedsituaties was er vaker sprake van een uitgestelde, gewenste reactie, maar er was geen sprake van een gewoonteverandering bij de ouders. Op basis van de vragenlijsten werd het kindgedrag na de training positiever
beoordeeld en was er bij één ouder sprake van een reductie van emotionele stress. Er was geen sprake van een verhoogde tevredenheid met het opvoedgedrag.
Research into the effectiveness of stress reduction training for parents of children with epilepsy, satisfaction with parenting behavior and satisfaction with the child's behavior, habit change and parental emotions.
Families with children with epilepsy generally have more problems in family functioning, in particular by the daily care related to the disease and higher levels of stress in parents. The goal of this study was to assess the effectiveness of stress reduction training for parents of children with epilepsy on the stress levels, the satisfaction with parenting behavior and the
satisfaction with child behavior. Furthermore the study aimed at the relationship between different emotions of parents and the extent to which habit change has taken place in the parenting behavior of parents. Daily measurements and a questionnaire on parenting behavior and stress before and after the intervention were performed. Four parents of children with epilepsy followed a standard protocol training for 42 days. On the daily measurements two parents became more positive about child behavior, one parent was more positive about the parenting behavior and two parents reported a decrease in stress. The parental emotion Anger had decreased and the emotion of feeling Powerful and Active had increased at a more positive feel verdict on the parenting and child behavior. In stressful parenting situations, there was more often a delayed, desired response, but there was no habit change in the parents response. On the basis of the questionnaires more positive child behavior was rated after training and there was one parent with a reduction of emotional stress. There was no increased satisfaction with the parenting behavior.
Inhoud Abstract ... 1 1. Inleiding ... 4 1.1 Het onderzoek ... 7 2. Methode ... 8 2.1 Participanten ... 8 2.2 Design en procedure... 9
2.2.1 Ontspanningsoefening aanleren en toepassen ... 11
2.3 Meetinstrumenten ... 12
2.4 Statistische analyse ... 14
3. Resultaten... 15
3.1 Interventie effect ... 15
3.1.1 Reliable Change Index (RCI) ... 15
3.1.2 Interventie (fase) effect ... 20
3.2 Emoties en gedrag ... 22
3.3 Gewoonteverandering ... 25
4. Discussie ... 27
1. Inleiding
Epilepsie is de meest voorkomende neurologische aandoening bij kinderen. Bij epilepsieaanvallen is de controle over het lichaam tijdelijk geheel of gedeeltelijk weg. Een aanval wordt veroorzaakt door een tijdelijke storing van de signalen tussen zenuwcellen in de hersenen. De prevalentie is ongeveer 0.5 procent en de incidentie is het hoogst in het eerste levensjaar, waarbij deze afneemt gedurende de kindertijd en de adolescentie (Cowan, 2002).
McDermott, Mani, en Krishnaswami (1995) toonden aan dat kinderen met epilepsie 4.7 keer zo groot risico lopen op psychopathologie dan kinderen uit de normale populatie. Ze hebben een verhoogd risico op internaliserende problemen (bijvoorbeeld depressie) en aandachtsproblemen. Rodenburg, Stams, Meijer, Deković, en Aldenkamp (2005b) bevestigen in een meta-analyse de verhoogde kans op psychopathologie bij kinderen met epilepsie, zowel bij externaliserende en internaliserende problemen als bij aandachtsproblemen,
denkproblemen, sociale problemen en somatische klachten. Bij chronisch zieke kinderen met een andere aandoening dan epilepsie worden ook hogere scores op teruggetrokken gedrag, somatische klachten, depressie, delinquent en agressief gedrag gevonden dan bij de normale populatie. Gedeeltelijk kan de psychopathologie geassocieerd worden met een chronische aandoening. Aandachtsproblemen, sociale problemen en denkproblemen lijken specifiek te zijn voor kinderen met epilepsie en minder voor te komen bij kinderen met een andere chronische aandoening.
Rodenburg, Meijer, Deković, en Aldenkamp (2005a) stellen dat factoren binnen het gezin, naast de neurologische en medische factoren, een substantiële rol spelen in het ontstaan van psychopathologie. Deze gezinsfactoren kunnen onderverdeeld worden in proximale, distale en contextuele factoren. Proximale factoren bestaan uit de kwaliteit van de ouder-kind relatie en het ouderschap. Distale factoren zijn de karakteristieken van de ouders, zoals bijvoorbeeld ouderlijke depressie. De distale factoren zijn van invloed op de
ouderschapskwaliteiten en daardoor van invloed op de proximale ouder-kind relatie.
Contextuele gezinsfactoren hebben betrekking op het gezinsfunctioneren en de mate waarin het gezin zich aan kan passen aan de eisen die een chronische aandoening met zich mee brengt. De proximale ouder-kindrelatie kwaliteit wordt gezien als de meest invloedrijke voorspeller van psychopathologie. Men gaat er vanuit dat de distale en contextuele factoren
van invloed zijn op de ouder-kind relatie en daardoor van invloed op het ontstaan van psychopathologie bij kinderen (Rodenburg et al., 2005a).
Gezinnen met kinderen met epilepsie hebben in het algemeen meer problemen met het gezinsfunctioneren (Rodenburg, Meijer, Deković, & Aldenkamp, 2007). Ze hebben dagelijks te maken met de zorg gerelateerd aan de aandoening en moeten zich continue aanpassen aan behoeften die de aandoening met zich mee brengt. Pulsifer, Gordon, Brandt, Vining, en
Freeman (2001) toonden hogere stressniveaus aan bij ouders van kinderen met epilepsie. Opvoedingsstress komt voort uit de eisen die gesteld worden aan het ouderschap. Deze eisen kunnen voortkomen uit het dagelijkse (wan)gedrag van kinderen, hun activiteiten, de velerlei werkzaamheden die samenvallen met het ouderschap en de opvoedverantwoordelijkheid (Crnic & Low, 2002). Alledaagse voorvallen kunnen stress veroorzaken, zoals problemen aan tafel, wangedrag in het openbaar of problemen met het naar bed gaan. Ook de cumulatieve invloed van deze alledaagse voorvallen kan een betekenisvolle bron van stress zijn.
Hoe de eisen die gesteld worden aan een ouder worden ervaren, kan per ouder verschillen en wordt bepaald door het interne werkmodel van de ouder ten aanzien van het ouderschap en door de context van het gezin (Abidin, 1992). Rodenburg et al. (2007) hebben onderzoek gedaan naar de factoren die bijdragen aan opvoedingsstress bij ouders van kinderen met epilepsie. Hierbij is gebruik gemaakt van het ABCX model van gezinsadaptatie (Hill, 1958). In dit model wordt de mate van opvoedingsstress (X) beïnvloed door A) stressoren en eisen binnen het gezin, B) gezinshulpmiddelen en sterke kanten van het gezin en C) het ouderlijk copinggedrag. Opvoedingsstress blijkt toe te nemen door lastig kindtemperament, de invloed van epilepsie op het leeftijdsadequate gedrag van het kind, ouderlijke depressie en de mate waarin negatieve emoties worden vermeden. Daarentegen draagt een goede sociale ondersteuning, een sterke cohesie binnen het gezin en effectief copinggedrag bij problemen (oplossen van het probleem dat stress veroorzaakt) bij aan een afname van opvoedingsstress binnen het gezin. Het ouderlijk copinggedrag in stressvolle situaties is direct van invloed op het opvoedgedrag van ouders (Rodenburg et al., 2007). Lazarus en Folkman (1984) maakten bij copinggedrag onderscheid tussen het omgaan met de negatieve emoties die geassocieerd kunnen worden met de stressoren in het gezin en daarnaast het omgaan en oplossen van de problemen die de gezinssituatie met zich meebrengt.
Rodenburg et al. (2007) toonden aan dat ouderlijke stress leidt tot een minder goede ouder-kind relatie en dat het leidt tot een afname van positieve ouderlijke controle. Dit betekent dat ouders ten aanzien van het gedrag van de kinderen minder duidelijke regels en grenzen aangeven en dat ze hun kinderen minder goed begeleiden in hun psychologische ontwikkeling. Tussen opvoedingsstress, opvoedgedrag en kindgedrag blijkt een sterk verband te bestaan (Rodenburg et al., 2007; Abidin, 1992). Dit wordt weergegeven in een
mediatiemodel (figuur 1).
Figuur 1. Mediatiemodel opvoedingsstress
Opvoedingsstress is van invloed op het opvoedgedrag. Opvoedgedrag is vervolgens van invloed op het kindgedrag. Er kan echter ook een direct verband bestaan tussen
(opvoedings)stress en het kindgedrag, doordat de stress van de ouder direct van invloed is op de emotieregulatie bij het kind (Crnic, Gaze, & Hoffman, 2005). Het kindgedrag is direct van invloed op de ervaren opvoedingsstress bij de ouders, wat weer van invloed kan zijn op het opvoedgedrag. Zo is epilepsie van een kind voor ouders vaak een belangrijke stressfactor. Zowel de aanvallen en (de zorg rondom) de medicatie, maar ook het effect hiervan op het gedrag en de cognitie van het kind is van grote invloed (Rodenburg, Wagner, Austin, Kerr, & Dunn, 2011). Aan de ouders de taak om hiermee om te gaan. De cumulatieve invloed van stressfactoren heeft een direct negatief effect op het gedrag van ouders en heeft bijna altijd een negatieve uitkomst op het psychologische welzijn van de ouders, de houding ten opzichte van het kind en het daadwerkelijke gedrag naar het kind toe (Crnic & Low, 2002). Hiermee heeft ouderlijke stress ook indirect invloed, namelijk op het welbevinden en het gedrag van het kind. Stress heeft invloed op het ouderlijk gedrag en zo op het gezin in het algemeen en kan een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van het kind op sociaal, affectief en cognitief gebied en niet positief is voor de ouder-kind relatie (Crnic & Low, 2002).
Kindgedrag Opvoedingsstress
1.1 Het onderzoek
In dit onderzoek richten we ons op het reduceren van de opvoedingsstress bij ouders van kinderen met epilepsie. Voor zover bekend richt opvoedingondersteuning voor deze ouders zich meestal op het opvoedgedrag (Hoare & Kerley, 1992) en het effect daarvan op het gedrag van het kind, maar niet op de stress zelf. Interventies die zich direct richten op
stressreductie bij de ouders zijn opgezet voor ouders van kinderen met psychopathologie (bijvoorbeeld Kazdin & Whitley, 2003).Voor ouders van kinderen met epilepsie is een interventie gericht op stressreductie bij de ouders tot op heden niet beschikbaar. Voor dit onderzoek is daarom een stressreductietraining ontwikkeld voor deze doelgroep, die de naam ‘Ontspannen opvoeden’ heeft gekregen. Naast het reduceren van de opvoedingsstress wordt onderzocht of er een verband bestaat tussen het ervaren stressniveau van de ouders, de eigen perceptie op het opvoedgedrag en het kindgedrag. Er wordt ook onderzocht welke emoties van ouders samen hangen met de tevredenheid van de ouders over het opvoedgedrag en het kindgedrag. Ten slotte wordt onderzocht of ouders in staat zijn om in een stressvol
opvoedmoment niet een gewoontereactie te geven, maar een (effectievere) nieuw aangeleerde reactie.
Voor deze studie naar het effect van een stressreductietraining op opvoedingsstress, (nieuw aangeleerd) opvoedgedrag en kindgedrag en de hiermee samenhangende emoties bij de ouders zijn de volgende hypotheses opgesteld.
1. Na de training Ontspannen Opvoeden voor ouders van kinderen met epilepsie is er sprake van een significante afname van de (opvoedings)stress.
2. Na de training Ontspannen Opvoeden voor ouders van kinderen met epilepsie is er sprake van een significante verbetering van de eigen perceptie van het opvoedgedrag. 3. Na de training Ontspannen Opvoeden voor ouders van kinderen met epilepsie is er
sprake van een significante verbetering van de perceptie van het kindgedrag.
4. Een verandering van de emoties van de ouders hangt samen met een verandering van de tevredenheid van de ouder met opvoedgedrag en de tevredenheid van de ouder met het kindgedrag.
5. Na de training lukt het de ouder vaker om in stressvolle opvoedsituaties niet volgens de oude gewoonte te reageren, maar middels een nieuw aangeleerde reactie.
In dit onderzoek wordt er gewerkt met een case based time series design (Borckardt, Nash, Murphy, Moore, Shaw, & O’Neil, 2008). Dit type design biedt de mogelijkheid de
effectiviteit van een interventie (interventie-effect) te meten bij één casus (zoals bij vraag een, twee en drie), maar ook het veranderingsproces gedurende de interventie te volgen (zoals bij vraag vier). Er wordt specifiek gekeken naar effecten bij individuele cliënten, in tegenstelling tot de veelgebruikte randomized controlled trials, waarbij groepsgemiddelden het
uitgangspunt van onderzoek zijn. Een voordeel van een case based time series design is dat deze in de klinische praktijk eerder haalbaar is, doordat er niet met grote steekproeven hoeft te worden gewerkt. Drotar (2009) stelt dat case based time series designs gebruikt kunnen worden in de klinische praktijk voor verschillende doeleinden. Zo kunnen de behoeften en uitdagingen van nieuwe klinische populaties beschreven worden. Nieuwe interventiemodellen kunnen ontwikkeld worden en getoetst worden op haalbaarheid in de praktijk bij verschillende klinische populaties. Drotar (2009) stelt dat een case based time serie design wel aan bepaalde eisen moet voldoen. Ten eerste moet er een baselineperiode gemeten worden, waartegen de metingen van de interventiefase afgezet kunnen worden. Hierdoor wordt een voldoende interne validiteit verkregen, doordat iedere deelnemer zijn eigen controle data heeft. Doordat het gedrag van de participanten op vaste tijdstippen gemeten wordt, is het mogelijk om de onderzoekseffecten te analyseren voor de individuen, maar ook bij meerdere casussen op groepsniveau. Met deze data kan ook de externe validiteit achteraf worden vastgesteld. 2. Methode
2.1 Participanten
Middels posters en informatiebrieven werden ouders die met hun kind onder
behandeling waren bij SEIN geïnformeerd omtrent de mogelijkheid om deel te nemen aan de training. De behandelend arts diende toestemming te geven om de ouders te mogen
benaderen voor deelname. Ouders ontvingen een informatiebrief over de training, de te verwachten inspanning en praktische zaken. Vijf participanten hadden zich via SEIN aangemeld om deel te nemen aan de training, waarvan vier een bijdrage leverden aan dit onderzoek. Een ouder is afgevallen, omdat het kind tijdelijk in een instelling opgenomen werd, waardoor er niet aan het inclusiecriterium voldaan werd dat het kind en de ouder dagelijks in elkaars nabijheid moesten zijn.
De participanten waren twee moeders en een echtpaar (vader en moeder) uit een gezin. De leeftijd varieerde van 34 tot 36 jaar en ze zijn alle vier getrouwd. Drie van hen werken, twee meer dan 24 uur per week in een specialistisch beroep en één minder dan 24 uur per week in de gezondheidszorg. Drie participanten hadden een opleiding op MBO niveau afgerond, één op universitair niveau. De leeftijd van de kinderen was 5 en 6 jaar en alle hadden moeilijk instelbare gegeneraliseerde epilepsie. Alle drie kinderen volgden regulier basisonderwijs in groep 2. Bij twee kinderen was twijfel ontstaan of het regulier onderwijs de juiste keuze was en werd onderzocht of speciaal onderwijs een beter alternatief zou vormen. Door beide ouders werd dit als een stressvolle ontwikkeling ervaren. Een van de kinderen is gedurende de training opgenomen in een kliniek voor verdere observatie. Dit is volgens de ouders bijzonder stressvol en emotioneel geweest voor het gezin.
2.2 Design en procedure
De training Ontspannen Opvoeden duurde minimaal 42 dagen, waarbij 4 huisbezoeken werden afgelegd en 3 keer telefonisch contact is geweest met de participanten. De training bestond uit drie fasen: een baselineperiode en een interventiefase waarin de behandel- en toepassingsfase plaats hadden. De training werd vooraf gegaan door een voormeting (vragenlijsten T1) en afgesloten met een nameting (vragenlijsten T2). Gedurende de gehele training werd door de ouders met behulp van een dagboekje dagelijks bijgehouden hoe het hen verging op verschillende variabelen (stress, emoties, opvoedings, kindgedrag, etc). In figuur 2 wordt de training schematisch weergegeven.
Huisbezoek 1. Het eerste huisbezoek diende ter kennismaking, waarbij de training uitgebreid werd toegelicht, de vragenlijsten voor de voormeting werden afgenomen (T1) en het online dagboek werd geïntroduceerd. Tijdens dit huisbezoek werd het Protocol
Huisbezoek 1 gebruikt. Het dagboek fase 1 werd samen met de ouder doorgenomen, die vervolgens gedurende de baselineperiode (tot aan huisbezoek 2) dagelijks werd ingevuld. De ouder ondertekende ook een toestemmingsverklaring.
Huisbezoek 2. Bij het tweede huisbezoek werd het invullen van het online dagboek geëvalueerd en werd de interventiefase gestart. Met de ouder werd een relaxatietraining volgens de methode Jacobson (1938) gedaan. Vervolgens werd de ontspanningsoefening aangeboden, die op een CD te beluisteren was. Tijdens dit huisbezoek werd het Protocol Huisbezoek 2 gebruikt. De eerste 7 dagen van de interventiefase was de oefenfase en werd de ontspanningsoefening dagelijks geoefend middels de geleverde cd. De ouder vulde dagelijks het dagboek fase 1 in.
Huisbezoek 3. Tijdens huisbezoek 3 werd de ontspanningsoefening geëvalueerd. Vanaf week 3 startte de toepassingsperiode waarin een verkorte ontspanningsoefening werd
toegepast. In de toepassingsperiode werd deze ontspanningsoefening eerst zeven dagen imaginair geoefend door een stressvolle situatie te omschrijven, deze situatie imaginair te herbeleven en de ontspanningsoefening op toe te passen. Gedurende deze periode werd Figuur 2. Schematische weergave van de training
1x per week telefonisch contact T5 Baseline periode 7 dagen Oefen periode
7 dagen 7 dagen imaginair
Toepassingsperiode Bezoek 2 Bezoek 3 Vragenlijst T2 Interventiefase Bezoek 4
Dagelijks online dagboek invullen (±42 dagen) 21 dagen incorporeren Resultaten verwerken Bezoek 1 Vragenlijst T1
dagelijks dagboek fase 2 ingevuld. Na deze zeven dagen werd het imaginair oefenen gedurende een telefonisch contact geëvalueerd en startte de ouder met het toepassen en incorporeren van de ontspanningsoefening in de dagelijkse situaties gedurende 21 dagen. De ouder vulde vanaf dit huisbezoek dagelijks het online dagboek fase 3 in. Er volgden nog twee telefonische contactmomenten waarbij het toepassen van de oefening geëvalueerd werd en eventuele knelpunten besproken werden. Na afloop van de toepassingsperiode werden nogmaals de vragenlijsten (T2) ingevuld.
Huisbezoek 4. De geregistreerde data (online dagboek en de vragenlijsten) werden geanalyseerd en de resultaten werden tijdens het vierde huisbezoek teruggekoppeld aan de deelnemers om het effect van de ontspanningsoefening te evalueren.
2.2.1 Ontspanningsoefening aanleren en toepassen
Het stressreductie element in deze training is een ontspanningsoefening waarbij een ontspanningstechniek gebruikt wordt die gebaseerd is op Progressieve Muscle Relaxatie (PMR) (Jacobson, 1938). Bij deze ontspanningstechniek wordt geleerd om het verschil tussen
spanning en ontspanning te voelen, door achtereenvolgens de spieren even aan te spannen en daarna weer te ontspannen. Op deze manier wordt de ouder geleerd het verschil tussen spanning en ontspanning beter te herkennen. Een geluidsfragment op een CD leidt de ouder door oefeningen waarbij achtereenvolgens verschillende spiergroepen eerst worden
aangespannen en vervolgens worden losgelaten. Deze oefening werd tijdens de oefenperiode, gedurende 7 dagen, dagelijks beluisterd. Na deze oefenperiode werd een verkorte versie van deze techniek aangeboden, om in het dagelijks leven spanning af te laten vloeien op
stressvolle momenten. Hierbij wordt de ouders geleerd om op een moment met een hoge mate van spanning de spieren van de hand tot een vuist te maken, deze even vast te houden en vervolgens de hand te laten ontspannen. Bij het loslaten van de vuist zegt de ouder het woord ‘ontspan’ tegen zichzelf. Het idee is dat het lichaam leert dat het loslaten van de vuist betekent dat het lichaam gaat ontspannen. Effectiviteit van deze verkorte techniek is
aangetoond door Lehrer, Woolfolk, en Sime (2007). Het doel is desensitisatie van stress en vanuit deze (meer) ontspannen toestand een voor de ouder adequate reactie te formuleren voor de situatie. Tijdens de toepassingsperiode werd deze verkorte techniek gehanteerd. Eerst werd de verkorte ontspanningsoefening samen met de ouder geoefend op een fictieve casus,
om zich bewust te worden van het effect van stress in opvoedingssituaties. De ouder werd gevraagd zich een voorstelling te maken van de situatie en de spanning die daarbij ervaren kan worden. Ook werd de ouder gevraagd naar haar oordeel over de reactie van de ouder in de casus en naar een beter alternatief als reactie in deze situatie. Na het bespreken van deze fictieve casus werd de ouder gevraagd om een zelf ervaren situatie na te vertellen. De ouder moest aangeven hoeveel spanning zij had ervaren bij deze situatie, op een schaal van 1 (weinig spanning) tot 10 (veel spanning). Daarna werd de verkorte ontspanningsoefening toegepast en werd de ouder wederom gevraagd het spanningsniveau aan te geven. Als de ouder tevreden was met het spanningsniveau werd gevraagd om een (meer) gewenste reactie voor de opvoedingssituatie te formuleren. De ouder oefende gedurende 7 dagen denkbeeldig met door de ouder ervaren opvoedsituaties om zodoende bewust te worden van het
opvoedgedrag bij stressvolle opvoedsituaties en om mogelijke alternatieve reacties te inventariseren. Hierbij werd gebruik gemaakt van het formulier in Stap 1: Denkbeeldig oefenen met de situaties. Na het 7 keer imaginair oefenen ging de ouder de
ontspanningsoefening toepassen in opvoedingssituaties waar daadwerkelijk spanning ervaren werd. Hierbij werd gebruik gemaakt van Stap 2: Daadwerkelijk toepassen van de
ontspanningsoefening. Deze oefening werd gedurende 21 dagen uitgevoerd. Deze langere periode werd aangehouden om de kans te geven een gewoonteverandering tot stand te laten komen, waarbij de ouder niet terugvalt op een automatische reactie in een opvoedsituatie, maar om een meer gewenste reactie te kunnen geven.
2.3 Meetinstrumenten
Verschillende vragenlijsten zijn gebruikt om (emotionele) stress, kindgedrag, opvoedgedrag, opvoedingsbelasting en ouder-kind interactie te meten.
Stress. De algemene mate van stress van de ouder is gemeten met de Perceived Stress Scale (PSS) (Cohen, Kamarck, & Mermelstein, 1983). Deze vragenlijst meet met tien items de gevoelens en gedachten gedurende de laatste maand (bv. “Gedurende de laatste maand, hoe vaak heeft u zich nerveus of ‘gestresst’gevoeld?”. De ouders beoordeelden de items met behulp van een 5-punt Likert schaal (1 = nooit, 2 = bijna nooit, 3 = soms, 4 = vrij vaak, 5 = vaak).
Emotionele stress. De emotionele stress bij ouders van een chronisch ziek kind is gemeten met de Pediatric Inventory for Parents (PIP) (Streisand, Braniecki, Tercyak, & Kazak,
2001). Alleen de subschaal emotional distress werd gebruikt. Deze subschaal bevat 15 items die gerelateerd zijn aan het zorgen voor een kind met een chronische aandoening (bv.
“Wachten op de onderzoeksuitslagen van mijn kind”). De ouders beoordeelden voorvallen met behulp van een 5-punt Likert schaal door bij ieder item aan te geven hoe vaak het voorkomt (1 = nooit, 2 = zelden, 3 = soms, 4 = vaak, 5 = zeer vaak) en hoe moeilijk ze dit vinden (1 =
helemaal niet, 2 = een klein beetje, 3 = enigszins, 4 = heel erg, 5 = extreem). Deze frequentie en moeilijkheid scores werden apart gemeten.
Kindgedrag. Het kindgedrag is gemeten met de Child Behaviour Check List (CBCL) (Achenbach, 1991). Dit is een vragenlijst met 118 items waarmee de sociale competenties en emotionele- en gedragsproblemen van het kind worden beoordeeld door de ouder zelf (bv. “Doet te jong voor zijn/haar leeftijd”). Dit is gedaan met behulp van een 3-punt Likert schaal (0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms, 2 = duidelijk of vaak).
Opvoedgedrag. Het opvoedgedrag is gemeten met de Verkorte Schaal
Opvoedersgedrag (VSOG) (Van Leeuwen & Vermulst, 2010). Concrete ouderlijke gedragingen zijn in kaart gebracht, die een rol spelen bij de ontwikkeling van probleemgedrag bij
kinderen. Er zijn vijf verschillende schalen: Positief ouderlijk gedrag, regels, straffen, hard straffen en belonen. Ouders beoordeelden hun gedrag middels een 5-punt Likert schaal door bij ieder item aan te geven hoe het bij hun gedrag aansluit (1 = (bijna) nooit, 2 = weinig, 3 = soms, 4 = vaak, 5 = (bijna) altijd).
Online dagboek. Middels het Online dagboek is gedurende de gehele trainingsperiode op dagelijkse basis informatie vastgelegd omtrent de (spanning bij de) opvoeding van kinderen met epilepsie. Er is informatie vastgelegd over het verloop van de dag, een beoordeling van het gedrag van het kind, het (opvoed)gedrag van de ouder en de emoties en cognities die de ouder heeft ervaren. Deze emoties en cognities zijn gemeten middels een aantal vragen uit de verkorte versie van de Profile Of Mood Stats (POMS) (Baker, Denniston, Zebora, Polland, & Dudley, 2002). De ouder is gevraagd naar de gevoelsdimensies spanning, boosheid,
krachtig/actief, somberheid en vermoeidheid door aan de hand van een 5-punt Likert schaal (1 = helemaal niet van toepassing, 2 = een beetje op mij van toepassing, 3 = nogal op mij van toepassing, 4 = zeker op mij van toepassing, 5 = heel erg van toepassing) een emotie of gevoel weer te geven op 32 items.
Gedurende de toepassingsperiode is de ouder ook dagelijks gevraagd of de
ontspanningsoefening invloed heeft gehad op het gedrag van de ouder en het kind. De ouder is hiervoor gevraagd naar het oordeel over het kindgedrag en het oudergedrag middels een rapportcijfer, waarbij een hoger cijfer een beter oordeel over het gedrag weergeeft. Om inzicht te krijgen of de ouder volgens een nieuw aangeleerde reactie reageerde in plaats van volgens een oude gewoonte is gevraagd naar de manier van reageren in stressvolle
opvoedingssituaties: met een directe (automatische) reactie of met een uitgestelde (gewenste) reactie.
2.4 Statistische analyse
Bij de analyse van de effectiviteit van de interventie zoals geformuleerd in hypothese 1 tot en met 3, is gekeken naar het verschil in scores op de vragenlijsten bij de voor (T1) en nameting (T2) en naar de verschillen in de scores op het online dagboek in de verschillende fases van het onderzoek. In dit onderzoek is specifiek gekeken naar de verandering in het ouderlijke stressniveau, de perceptie van het opvoedgedrag en het kindgedrag. Om de ouderlijke stress in kaart brengen zijn de PSS en PIP afgenomen. Voor het meten van het opvoedgedrag is de VSOG vragenlijst gebruikt. Het kindgedrag is door de CBCL vragenlijst in kaart gebracht. Door de scores op deze vragenlijsten voor en na de behandeling (T1 en T2) met elkaar te vergelijken is nagegaan of er een significant verschil is. Dit is berekend met de
Relibale Change Index (RCI) (Jacobson & Truax, 1991). Bij deze berekening is rekening gehouden met de standaard meetfout van het meetinstrument. Er is sprake van een significant verschil (dus een effect van behandeling) tussen de voor- en nameting als de RCI groter of gelijk is aan (-)1.96, omdat er dan met 95 procent zekerheid een significant verschil gemeten is.
De verandering in de variabelen over de verschillende fasen is geëvalueerd door het gemiddelde van de variabelen tijdens de baselineperiode (fase 0) te vergelijken met de
gemiddelden van de variabelen tijdens de incorporatiefase van de toepassingsperiode (fase 1). Dit is voor de ervaren opvoedingsstress gedaan door de data van de POMS (dimensie
Spanning) te vergelijken voor de verschillende fases. Voor het opvoedgedrag en het
kindgedrag werden de scores op respectievelijk vraag 10 en vraag 9 van het online dagboek gebruikt. Deze dagelijks ingevulde data zijn echter afhankelijk van elkaar, doordat het
eenzelfde persoon betreft; het stressniveau op dag 1 is van invloed op het stressniveau op dag 2. Dit wordt afhankelijkheid genoemd en betreft de afhankelijkheid van de scores op een variabele binnen een tijdsperiode. Voor deze afhankelijkheid moet worden gecorrigeerd, om de kans op het maken van een fout van het eerste soort te minimaliseren. Deze berekeningen werden uitgevoerd met behulp van het door Borckardt et al. (2008) ontwikkelde ‘Simulation Modeling Analysis’ (SMA). Eerst is de correlatie van de variabele (stress) in de twee fasen in het onderzoek berekend. Daarna is voor iedere fase de autocorrelatie berekend. Het
programma voert vervolgens 10.000 simulaties uit om te kunnen berekenen hoe waarschijnlijk de gevonden effectgrootte is. Op basis hiervan is vervolgens bepaald of de verandering van de score op stress in de verschillende fases significant is (Borckardt et al., 2008).
Om te onderzoeken of de emoties van de ouders samenhingen met de tevredenheid van de ouder met opvoedgedrag en de tevredenheid van de ouder met het kindgedrag is gekeken naar de verandering van deze variabelen over de tijd, binnen de interventiefase. De verschillende schalen van de POMS (de emoties en cognities), de tevredenheid met het opvoedgedrag en de tevredenheid met kindgedrag werden met het online dagboek dagelijks geregistreerd. Met behulp van SMA zijn voor de verschillende variabelen de crosscorrelaties binnen de interventiefase berekend. Deze crosscorrelatie geeft inzicht hoe de variabelen elkaar beïnvloeden over de tijd.
Ten slotte is onderzocht of de ouder door de training Ontspannen Opvoeden in stressvolle opvoedsituaties in staat was niet volgens een oude gewoonte te reageren, maar vaker door een nieuw aangeleerd reactie. Door het slope effect te berekenen over de score op de vraag naar de reactie van de ouder in een stressvolle situatie (vraag 24, dagboek fase 3), werd deze vraag beantwoord.
3. Resultaten
3.1 Interventie effect
3.1.1 Reliable Change Index (RCI)
De vragenlijsten voor en na het onderzoek zijn door alle vier participanten ingevuld. Om te beoordelen of er bij de nameting een significante verbetering van het stressniveau bij de ouder is ten opzichte van de voormeting, is de RCI berekend van de scores op de PSS (algemene stress) en de PIP, subschaal emotional distress (emotionele stress bij ouders van
een chronisch ziek kind). De scores op T1 en T2, de RCI, het gemiddelde en de
standaarddeviatie voor de vier participanten zijn weergegeven in tabel 1 voor de PSS, in tabel 2a voor de PIP frequentie en in tabel 2b voor de PIP moeilijkheidsgraad.
Tabel 1: scores T1 en T2, RCI, SD en gemiddelde van de PSS vragenlijst
Participant PSS score (T1) PSS score (T2) RCI Gemiddelde normgroep SD Normgroep 1 23 24 -0.20 16.14 7.56 2 23 23 0.00 16.14 7.56 3 22 16 1.20 16.14 7.56 4 16 14 0.41 15.52 7.44
Noot: *significant (RCI≥ +1.96 of ≤-1.96) Betrouwbaarheid = 0.78
De resultaten in tabel 1 tonen aan dat geen van de participanten significant minder algemene stress ervaart na de stressreductietraining. Bij participant 1 is wel een niet-significante afname in stress gemeten.
Tabel 2a: scores, RCI, SD en gemiddelde van de PIP vragenlijst (frequentie)
Participant PIP score (T1) PIP score (T2) RCI (T1-T2) Gemiddelde Normgroep SD Normgroep 1 44 51 -0.98 39.20 14.6 2 43 50 -0.98 39.20 14.6 3 46 29 2.38* 39.20 14.6 4 32 27 0.70 39.20 14.6
Noot: *significant (RCI≥ +1.96 of ≤-1.96) Betrouwbaarheid = 0.88
Tabel 2b: scores, RCI, SD en gemiddelde van de PIP vragenlijst (moeilijkheid)
Participant PIP score (T1) PIP score (T2) RCI (T1-T2) Gemiddelde Normgroep SD Normgroep 1 59 64 -0.86 48.40 14.5 2 45 47 -0.34 48.40 14.5 3 43 28 2.59* 48.40 14.5 4 33 25 1.38 48.40 14.5
Noot: *significant (RCI≥ +1.96 of ≤-1.96) Betrouwbaarheid = 0.92
De resultaten (tabel 2a en tabel 2b) geven weer dat alleen participant 3 een significante afname in emotionele stress heeft na afloop van de training. Zowel de frequentie als de moeilijkheid van de zorgen van de ouder ten aanzien van het kind zijn significant afgenomen. Voor participant 4 is een ook een afname van emotionele stress geconstateerd, echter niet op een significant niveau.
Om te beoordelen of er bij de nameting een significante verbetering van het
opvoedgedrag is ten opzichte van de voormeting is de RCI berekend van de scores op de vijf subschalen van de VSOG. De t-scores van T1 en T2, de RCI, de gemiddelde t-score van de normgroep en de standaarddeviatie voor de vier participanten worden weergegeven in tabel 3a tot en met 3e voor de subschalen van de VSOG.
Tabel 3a: t-scores T1 en T2, RCI, gemiddelden en SD van de VSOG - Positief ouderlijk gedrag
Participant VSOG t-score (T1) VSOG t-score (T2) RCI (T1-T2) Gem. t-score normgroep SD t-score Normgroep 1 36 30 0.97 50 10 2 36 39 -0.49 50 10 3 45 45 0.00 50 10 4 49 39 1.62 50 10
Noot: *significant (RCI≥ +1.96 of ≤-1.96) Betrouwbaarheid = 0.81
Tabel 3b: t-scores T1 en T2, RCI, gemiddelden en SD van de VSOG - Regels Participant VSOG t-score (T1) VSOG t-score (T2) RCI (T1-T2) Gem. t-score normgroep SD t-score Normgroep 1 46 38 1.30 50 10 2 42 46 -0.65 50 10 3 56 56 0.00 50 10 4 56 49 1.14 50 10
Noot: *significant (RCI≥ +1.96 of ≤-1.96) Betrouwbaarheid = 0.81
Tabel 3c: scores T1 en T2, RCI, gemiddelden en SD van de VSOG - Straffen
Participant VSOG t-score (T1) VSOG t-score (T2) RCI (T1-T2) Gem. t-score normgroep SD t-score Normgroep 1 61 65 -0.63 50 10 2 51 47 0.63 50 10 3 57 51 0.95 50 10 4 61 68 -1.11 50 10
Noot: *significant (RCI≥ +1.96 of ≤-1.96) Betrouwbaarheid = 0.8
Tabel 3d: t-scores T1 en T2, RCI, gemiddelden en SD van de VSOG – Hard straffen
Participant VSOG t-score (T1) VSOG t-score (T2) RCI (T1-T2) Gem. t-score normgroep SD t-score Normgroep 1 60 65 -0.55 50 10 2 65 60 0.55 50 10 3 60 60 0.00 50 10 4 65 65 0.00 50 10
Noot: *significant (RCI≥ +1.96 of ≤-1.96) Betrouwbaarheid = 0.59
Tabel 3e: t-scores T1 en T2, RCI, gemiddelden en SD van de VSOG – Belonen Participant VSOG t-score (T1) VSOG t-score (T2) RCI (T1-T2) Gem. t-score Normgroep SD t-score Normgroep 1 57 57 0.00 50 10 2 39 57 -2.29* 50 10 3 48 57 -1.14 50 10 4 48 57 -1.14 50 10
Noot: *significant (RCI≥ +1.96 of ≤-1.96) Betrouwbaarheid = 0.69
De resultaten in tabel 3a tot en met 3e geven weer dat het opvoedgedrag vrijwel niet significant veranderd is. Alleen bij de subschaal belonen heeft één ouder een significant
hogere score gerealiseerd en wordt er dus meer beloond. Er zijn wel veranderingen geweest in het opvoedgedrag die niet significant zijn, zoals bij participant 4 die minder regels is toe gaan passen en meer is gaan straffen en belonen. Deze ouder beoordeelt het positief ouderlijk gedrag lager dan voor de training. Participant 1 scoort ook lager op positief ouderlijk gedrag en het stellen van regels en er is meer straf toe gaan passen. Participant 2 beoordeelt het positief ouderlijk gedrag iets hoger, is meer regels gaan toepassen, minder gaan straffen en significant meer gaan belonen. Ten slotte is bij participant 3 de minste verandering in het opvoedgedrag gezien. Er is minder gebruik gemaakt van straffen en meer van belonen.
Om te beoordelen of er bij de nameting een significante verbetering van het
kindgedrag is ten opzichte van de voormeting is de RCI berekend van de scores op de CBCL. De t-scores op T1 en T2, de RCI, de gemiddelde t-score van de normgroep en de
standaarddeviatie voor de vier participanten zijn weergegeven in tabel 4a voor de CBCL internaliserend gedrag en in tabel 4b voor de CBCL externaliserend gedrag.
Tabel 4a: t-scores T1 en T2, RCI, gemiddelden en SD van de CBCL- internaliserend gedrag Participant CLCL int t-score (T1) CBCL int t-score (T2) RCI (T1-T2) Gem. t-score normgroep SD t-score Normgroep 1 77 85 -3.42* 50 10 2 74 61 4.94* 50 10 3 56 56 0.00 50 10 4 61 60 0.35 50 10
Noot: *significant (RCI≥ +1.96 of ≤-1.96) Betrouwbaarheid = 0.78
Tabel 4b: t-scores T1 en T2, RCI, gemiddelden en SD van de CBCL- externaliserend gedrag
Participant CBCL ext t-score (T1) CBCL ext t-score (T2) RCI (T1-T2) Gem. t-score normgroep SD t-score Normgroep 1 73 75 -1.35 50 10 2 69 57 3.52* 50 10 3 63 51 3.16* 50 10 4 66 59 2.11* 50 10
Noot: *significant (RCI≥ +1.96 of ≤-1.96) Betrouwbaarheid = 0.9
De resultaten in tabel 4a en 4b laten zien dat het kindgedrag na de training significante verandering laat zien. Ten aanzien van het externaliserende gedrag rapporteren drie ouders een significant positieve verandering. Voor internaliserende gedrag wordt bij één kind een positief resultaat en voor één kind een negatief significant resultaat gerapporteerd. 3.1.2 Interventie (fase) effect
De (opvoedings)stress is bij alle vier participanten gedurende het gehele onderzoek gemeten met de POMS, subschaal spanning. Naar het oordeel over het opvoedgedrag en het kindgedrag is gevraagd middels het geven van een rapportcijfer. Dit is ook door alle vier participanten gedurende het gehele onderzoek ingevuld. De gemiddelde scores en de standaard deviatie op deze variabelen staan omschreven in tabel 5a.
Tabel 5a: Beschrijvende gegevens per participant van de stress, het opvoedgedrag en het kindgedrag zoals gepercipieerd door de ouders.
Gemiddelden en standaarddeviaties
Baseline incorporatiefase van de
toepassingsperiode M SD N M SD N Stress Participant 1 8,75 1,91 8 14,7 4,12 21 Participant 2 8,89 1,36 9 6,52 0,51 21 Participant 3 11,6 0,97 10 6 0 21 Participant 4 6 0 9 6 0 17 Opvoedgedrag Participant 1 5,63 1,19 8 6,19 1,17 21 Participant 2 6,22 1,20 9 6,86 0,478 21 Participant 3 6,90 0,32 10 6,95 0,38 21 Participant 4 6,78 0,97 9 6,71 0,77 17 Kindgedrag Participant 1 4,63 1,06 8 5,86 1,20 21 Participant 2 6 2,12 9 6,33 1,24 21 Participant 3 7,00 0,47 10 6,95 0,50 21 Participant 4 6,67 0,5 9 7,24 0,56 17
Het interventie-effect wordt vervolgens berekend door de gemiddelde scores in de verschillende fases met elkaar te vergelijken, nadat er gecontroleerd is voor autocorrelatie. De autocorrelatiecoëfficiënt is per variabele uitgerekend en wordt uitgedrukt in Pearsons r.
Tabel 5b: Samenhang tussen de gemiddelde autocorrelatie van de baseline (fase 0) en de incorporatiefase van de toepassingsperiode (fase 1) voor de variabelen Stress, Opvoedgedrag en Kindgedrag zoals gepercipieerd door de ouders .
Par- tici- pant
Stress Opvoedgedrag Kindgedrag
Fase 0 Fase 1 R Fase 0 Fase 1 R Fase 0 Fase 1 R
1 0.345 0.426 0.600*** 0.620 0.625 0.218 0.288 0.351 0.006**
2 -0.530 0.394 -0.798*** 0.287 0.127 0.369* 0.125 -0.027 0.102
3 0.085 - -0.981*** -0.012 0.338 0.069 0.000 0.625 -0.047
4 - - - -0.553 -0.174 -0.042 -0.062 0.050 0.461**
*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001
De mate van stress is bij drie participanten significant (p<0,001) veranderd. Bij participant 1 is de stress toegenomen in de incorporatiefase van de toepassingsperiode ten opzichte van de baselineperiode. Deze toename is waarschijnlijk veroorzaakt door de geplande opname van haar kind. Door afspraken met artsen zijn er ten aanzien van het stressniveau een aantal hoge scores gerapporteerd in deze periode. Echter is er ook een duidelijke toenemende trend in het stressniveau. Participant 2 en 3 laten een afname in de mate van stress zien, ondanks dat er bij participant 3 tijdens de incorporatiefase van de toepassingsperiode geen correlatie gemeten kon worden, omdat er te weinig variabiliteit in de scores is geweest. De stress-score is in deze fase gelijkmatig laag geweest. Bij participant 4 kan er de gehele training geen correlatie berekend worden op de mate van stress, doordat er geen variabiliteit in de scores is geweest. Het opvoedgedrag is alleen bij participant 2 significant verbeterd. Het kindgedrag is door participant 1 en 4 significant beter beoordeeld gedurende de incorporatiefase in de toepassingsperiode dan tijdens de baselineperiode.
3.2 Emoties en gedrag
De vierde hypothese wordt onderzocht door een crosscorrelatie berekening uit te voeren voor de veranderingen van de verschillende emoties zoals gemeten met de POMS en de
verandering van de tevredenheid van de ouder met opvoedgedrag en de tevredenheid van de ouder met het kindgedrag tijdens de interventieperiode.
Tabel 6a: Crosscorrelatie tussen Kindgedrag en Opvoedgedrag en emotie Spanning. Participant Crosscorrelatie kindgedrag en POMS Spanning Crosscorrelatie opvoedgedrag en POMS Spanning
Lag -1 Lag 0 Lag +1 Lag -1 Lag 0 Lag +1
1 0,306 0,247 0,372* 0,277 0,101 0,199
2 -0,145 -0,397* -0,234 -0,251 -0,381* -0,287
3 0,130 -0,053 0,020 0,017 -0,084 -0,019
4 De variabele Spanning vertoont geen variantie; crosscorrelatie kan niet worden berekend *p<0,05
De resultaten geven weer dat er bij participant 2 een negatief verband is tussen het oordeel van het kindgedrag en de ervaren spanning op dezelfde dag. Dit is ook bij het opvoedgedrag van toepassing: een positiever oordeel over het opvoedgedrag hangt samen met een lagere spanning op dezelfde dag. Participant 1 laat een positief verband zien tussen het kindgedrag en de ervaren spanning een dag daarna. Bij een positiever oordeel van het kindgedrag, is de spanning de dag erna hoger. Participant 3 laat geen significant verband zien tussen het kindgedrag of het opvoedgedrag en de spanning. Bij participant 4 kon de berekening niet gemaakt worden, omdat er dagelijks een gelijke score voor spanning is geregistreerd. Tabel 6b: Crosscorrelatie tussen Kindgedrag en Opvoedgedrag en emotie Boosheid.
Participant
Crosscorrelatie kindgedrag en POMS Boosheid
Crosscorrelatie opvoedgedrag en POMS Boosheid
Lag -1 Lag 0 Lag +1 Lag -1 Lag 0 Lag +1
1 0,186 -0,102 0,038 -0,072 -0,320* 0,039
2 -0,075 -0,497* -0,131 -0,346* -0,843* -0,459*
3 -0,114 -0,547* -0,146 -0,209 -0,510* -0,202
4 0,113 -0,404* -0,027 0,238 -0,810* 0,110
*p<0,05
Drie participanten laten zien dat er een verband is tussen het kindgedrag en het gevoel van boosheid op dezelfde dag. Hoe beter het oordeel over het kindgedrag, hoe minder boosheid werd gevoeld. Alle vier participanten laten een verband zien tussen een positieve score op het opvoedgedrag en lage score op de emotie boosheid. Bij participant 2 hangt de score van het opvoedgedrag zelfs samen met het gevoel van boosheid de dag ervoor en de dag erna.
Tabel 6c: Crosscorrelatie tussen Kindgedrag en Opvoedgedrag en emotie Krachtig / Actief. Crosscorrelatie kindgedrag
en POMS Krachtig / Actief
Crosscorrelatie opvoedgedrag en POMS Krachtig / Actief
Participant Lag -1 Lag 0 Lag +1 Lag -1 Lag 0 Lag +1
1 -0,129 0,249 0,166 -0,035 0,210 0,124
2 0,046 0,460* 0,345* 0,365* 0,705* 0,567*
3 -0,039 -0,018 0,070 0,017 -0,044 0,142
4 -0,108 0,429* 0,143 -0,148 0,692* 0,078
*p<0,05
Participanten 2 en 4 laten zien dat een positief oordeel over het kindgedrag en het
opvoedgedrag hen een krachtig / actief gevoel geeft op dezelfde dag. Participant 2 ervaart dit krachtige / actieve gevoel ook nog de dag daarna. Een goed gevoel over het opvoedgedrag gaat ook vooraf aan een krachtig / actief gevoel bij participant 2. Bij participanten 1 en 3 is er geen significant verband gemeten. Een positievere score op het kindgedrag en opvoedgedrag gaat zelfs bij participant 1 vooraf aan een minder krachtig / actief gevoel. Bij participant 3 is dit voor kindgedrag ook het geval en bij een positieve score op het opvoedgedrag wordt ook een minder krachtig / actief gevoel ervaren. Dit verband is bij beide participanten echter niet significant en behoorlijk zwak.
Tabel 6d: Crosscorrelatie tussen Kindgedrag en Opvoedgedrag en emotie Somberheid. Crosscorrelatie kindgedrag
en POMS Somberheid
Crosscorrelatie opvoedgedrag en POMS Somberheid
Participant Lag -1 Lag 0 Lag +1 Lag -1 Lag 0 Lag +1
1 0,393* 0,110 0,324* 0,243 -0,035 0,225
2 -0,052 -0,640* -0,182 -0,200 -0,625* -0,218
3 0,037 -0,269 -0,076 0,175 -0,272 -0,065
4 -0,194 -0,410* -0,194 0,082 -0,192 -0,084
*p<0,05
Bij participant 2 is er een verband tussen het oordeel over het kindgedrag en het opvoedgedrag en het gevoel van somberheid op de dag zelf. Hoe hoger de score op het gedrag, hoe lager het gevoel van somberheid. Bij participant 4 is dit verband ook gevonden voor het kindgedrag, echter niet bij het opvoedgedrag. Dus hoe hoger de score op kindgedrag, hoe minder somberheidgevoelens werden ervaren. Bij participant 1 is een positief verband
tussen het kindgedrag en somberheidgevoelens de dag ervoor en de dag erna. Hoe hoger de score op het kindgedrag, hoe somberder de emotie. Dit zou wederom met de voorgenomen opname te maken kunnen hebben.
Tabel 6e: Crosscorrelatie tussen Kindgedrag en Opvoedgedrag en emotie Vermoeidheid. Crosscorrelatie kindgedrag
en POMS Vermoeidheid
Crosscorrelatie opvoedgedrag en POMS Vermoeidheid
Participant Lag -1 Lag 0 Lag +1 Lag -1 Lag 0 Lag +1
1 0,352* -0,005 0,262 0,235 -0,071 0,139
2 -0,078 -0,557* -0,277 -0,344* -0,621* -0,386*
3 0,065 -0,148 -0,308* 0,014 -0,161 -0,268
4 0,059 -0,280 -0,180 0,193 -0,656* -0,175
*p<0,05
Er is bij participant 2 en 4 een verband gevonden tussen vermoeidheid en opvoedgedrag. Hoe hoger de score op opvoedgedrag, hoe lager de vermoeidheidscore. Bij participant 2 is dit ook het geval bij het kindgedrag. Participant 3 scoort gemiddeld minder op vermoeidheid de dag na een hogere kindgedrag score. Participant 1 laat een positief verband zien tussen kindgedrag en het vermoeidheidsgevoel de dag ervoor. Dit betekent dat een hogere score op kindgedrag vooraf gegaan wordt door een hogere vermoeidheidsscore.
3.3 Gewoonteverandering
Om te onderzoeken of het de ouder door de training Ontspannen Opvoeden vaker lukt om in stressvolle opvoedsituaties niet volgens de oude gewoonte te reageren, maar middels een nieuw aangeleerde reactie is een autocorrelatie berekening gemaakt voor de dagboek vraag naar de reactie van ouder in stressvolle opvoedingssituaties. Twee participanten hebben de vraag gedurende de gehele toepassingsperiode in het geheel niet beantwoord. De rede hiervoor is dat de participant niet te maken heeft gehad met (meerdere) stressvolle
opvoedsituaties en de geleerde techniek voor stressreductie niet heeft toegepast. In dit geval werd de vraag over de reactie in meerdere stressvolle opvoedsituaties niet gesteld. Participant 4 heeft de vraag slechts één dag ingevuld. Hierdoor kan de vraag alleen voor participant 1 beantwoord worden.
Grafiek 1. Gegeven reactie in stressvolle opvoedsituatie – participant 1
Participant 1 heeft tijdens de toepassingperiode op tien dagen aangegeven meerdere
stressvolle opvoedingsituaties te hebben ervaren. Vijf van deze dagen is de participant in staat geweest vaker een uitgestelde reactie te geven dan een directe reactie. Vier dagen werd er vaker een directe reactie geven dan een uitgestelde reactie en op één dag zijn er alleen directe reacties gegeven.
Tabel 7: Autocorrelatie van de Gegeven reactie in meerdere stressvolle situaties Autocorrelatie Gegeven reactie
Slope change
Participant r P
1 0,416 0,1609
2 Geen data, omdat er niet meerdere stressvolle opvoedsituaties zijn geweest 3 Geen data, omdat er niet meerdere stressvolle opvoedsituaties zijn geweest 4 Geen data, omdat er niet meerdere stressvolle opvoedsituaties zijn geweest
Er heeft bij participant 1 geen significante slope-change plaatsgevonden in de gegeven reactie. Er is dus geen significante verandering in het geven van een aangepaste reactie.
1= altijd directe reactie
2=vaker directe reactie dan uitgestelde reactie 3=vaker uitgestelde reactie dan directe reactie 4=altijd uitgestelde reactie
4. Discussie
In dit onderzoek werd ten eerste onderzocht of er na de training Ontspannen
Opvoeden een afname van (opvoedings)stress, een verbetering van de eigen perceptie van het opvoedgedrag en een verbetering van de perceptie van het kindgedrag heeft plaatsgevonden. De participanten bleken niet minder algemene stress te ervaren bij de nameting, ten opzichte van de voormeting. Eén participant rapporteerde wel een significante afname van emotionele stress. Drie participanten lieten een significante verandering in het dagelijkse stressniveau zien dat gemeten werd met het online dagboek. Bij één participant is een toename in stress
geconstateerd, wat waarschijnlijk veroorzaakt is door de voorgenomen opname van haar kind. Bij twee participanten is een sterke afname in stress gerapporteerd middels het online
dagboek. Op basis van deze resultaten wordt hypothese 1 aangehouden, en is verder onderzoek nodig om uitsluitsel te geven over het effect van de training op het stressniveau van de ouders. De verschillen in de resultaten kunnen te maken hebben met het verschil tussen het dagelijks meten van het stressniveau en het meten middels een voor en nameting. Bij het dagelijks meten wordt gewerkt met gemiddelden van een fase, waardoor wellicht een hogere betrouwbaarheid behaald wordt. Een andere mogelijke verklaring voor deze
verschillen kan zijn dat ouders bij de voormeting meer sociaal wenselijke antwoorden hebben gegeven dan bij de nameting. Oorzaak kan zijn dat er bij de nameting, door de samenwerking gedurende 42 dagen een vertrouwensband is ontstaan, waardoor de ouder de vragenlijst meer naar waarheid in durfden te vullen.
Het opvoedgedrag, zoals door de ouders zelf beoordeeld, is vrijwel niet veranderd. Eén participant stelt dat ze meer gebruik maakt van beloning na de training, verder is er geen significante verandering geconstateerd. Hiermee is hypothese twee verworpen. De scores van participant 1 en 4 lijken wel te onderschrijven dat er een verband is tussen het oordeel van het ouderlijk gedrag, de ouderlijke controle en het stellen van regels zoals door Rodenburg et al. (2007) is gesteld. Bij een negatiever oordeel van het ouderlijk gedrag is een hogere score op straffen en een lagere score op het stellen van regels gerapporteerd. Deze scores waren echter niet significant.
Ten aanzien van het kindgedrag is bij twee participanten een effect op het
internaliserend gedrag waargenomen na de training. Bij participant 2 is een sterke verbetering gescoord. Bij participant 1 is meer internaliserend probleemgedrag geregistreerd bij de meting
na de behandeling dan de meting voor de behandeling. Met het online dagboek is op
kindgedrag echter een positiever score gemeten in de toepassingsperiode ten opzicht van de baseline en de oefenperiode. Deze tegengestelde resultaten van het kindgedrag is gemeten bij het gezin waar de voorgenomen opname een rol speelde. Een verklaring kan zijn dat deze periode voor het gezin zo emotioneel is geweest dat het de registratie onbetrouwbaar heeft gemaakt. De scores van participant 1 worden om deze rede buiten beschouwing gelaten bij het beantwoorden van de hypothesevragen. Bij drie participanten is het externaliserende gedrag significant positiever beoordeeld na afloop van de training. Naast participant 1 rapporteerde nog één participant een significante verbetering van het kindgedrag in de toepassingsperiode ten opzichte van de baseline- en oefenperiode. Met name op basis van de resultaten van het externaliserende gedrag wordt hypothese 3 aangenomen. Dit positieve effect ten aanzien van het kindgedrag, het externaliserende gedrag in het bijzonder is voor kinderen met epilepsie een bemoedigend resultaat, gezien het verhoogde risico op
externaliserende en internaliserende problemen (McDermott et al., 1995; Rodenburg et al., 2005b). De resultaten van het onderzoek onderschrijven het mediatiemodel van
opvoedingsstress niet (Rodenburg et al., 2007), aangezien het kindgedrag ongeacht een verandering in opvoedgedrag verbetert. Ouders zijn in de training ook niet voorgelicht over dit model, waardoor het mogelijk is dat de ouder zich niet bewust is van de invloed van het opvoedgedrag op het kindgedrag. In vervolg onderzoek kan meer aandacht besteed worden aan de psychoeducatie hieromtrent en onderzocht worden wat het effect hiervan is op het opvoedgedrag.
De vierde hypothese stelt dat een verandering in de tevredenheid van de ouder met opvoedgedrag of kindgedrag samenhangt met een verandering in de emoties van de ouders. Als ouders aangeven meer tevreden zijn met hun opvoedgedrag, is op dezelfde dag bij alle vier ouders een lagere score op boosheid gerapporteerd. Twee ouders hebben een lagere score op vermoeidheid en één ouder geeft aan zich minder somber en gespannen te voelen die dag. Twee ouders scoren significant hoger op de emotie krachtig/actief, op een dag dat ze meer tevreden zijn met hun opvoedgedrag. Bij een hogere score van het kindgedrag is er bij drie ouders een significant lagere score op boosheid gemeten, bij twee ouders een significant lagere score op somberheid, bij één ouder een lagere score op gespannenheid en bij één oude een significant lagere score op vermoeidheid. Twee ouders voelden zich op zo’n dag krachtiger
en actiever. Ouders hebben bij de emotie boosheid de meeste verandering ervaren in relatie tot de tevredenheid in het opvoedgedrag en het kindgedrag. Bij de helft van de ouders is ook een verband gevonden tussen het krachtig / actief voelen en deze tevredenheid. In mindere mate is er ook bij somberheid, vermoeidheid en spanning een verband gevonden. Hiermee kunnen we hypothese vier aannemen. Opvallend is echter wel dat de tevredenheid met het opvoedgedrag en het kindgedrag het minst samenhangt met het gevoel van spanning, terwijl dat juist de emotie is waar deze training op gericht is. Daarentegen is er wel een verandering in de emotie boosheid gevonden bij de verandering in de tevredenheid. Een verklaring
hiervoor kan gevonden worden in de bevinding van Sadler en Hansen (2001) waarbij boosheid wordt gezien als een emotie die door ouders vaak wordt ervaren in een gezin. Ook wordt gerapporteerd dat ongecontroleerde boosheid van ouders naar hun kinderen positief correleert met wangedrag bij kinderen (Stern,1999). Boosheid is een van de meest geuite emoties bij interacties tussen ouders en kinderen en kan een voorspeller zijn van ongepast opvoedgedrag. Daarom is het beheersen van boosheid een cruciale factor om de ouder-kind relatie te verbeteren (Sedlar, & Hansen, 2001; Hatfield, 1998). Naast de stressreductie is boosheid ook een emotie waaraan gericht gewerkt kan worden om de ouder-kind relatie te verbeteren. De hoge score op verandering van de emotie boosheid zou ook verklaard kunnen worden doordat deze emotie wellicht eerder gesignaleerd wordt door ouders dan
bijvoorbeeld gevoelens van stress. Ouders kan meer uitleg gegeven kunnen worden over hoe ze stress kunnen signaleren om zodoende de betrouwbaarheid van deze vraag te verhogen in toekomstig onderzoek.
Aan de hand van de vijfde hypothese is onderzocht of het ouders door de training vaker lukt om in stressvolle opvoedsituaties niet volgens de oude gewoonte te reageren, maar middels een nieuw aangeleerde reactie. Dit blijkt niet in toenemende mate het geval te zijn. Participant 1 liet wel op vele dagen zien in de meeste gevallen op een niet directe wijze te reageren, maar met een uitgestelde, gewenste reactie. Een verklaring voor het uitblijven van de gewoonteverandering kan zijn dat de toepassingsperiode hiervoor te kort is geweest, omdat het inslijten van een nieuwe gewoonte tijd kost. De ouders waren niet geïnformeerd over het mediatiemodel, waarbij er vanuit gegaan wordt dat een verbetering van het opvoedgedrag een positief effect op het kindgedrag heeft en daarmee opvoedstress kan verminderen. Bewustwording van dit proces zou motiverend kunnen werken, omdat de ouder
meer begrip heeft van het beoogde resultaat. Deze bewustwording zou door middel van voorlichting in een eerdere fase van de training bereikt kunnen worden. Een andere mogelijke verklaring voor het uitblijven van de gewoonteverandering is dat ouders niet voldoende alternatieve gewenste reacties voorhanden hebben voor opvoedsituaties. In dit geval is het geven van een uitgestelde reactie niet het probleem, maar ouders vinden het lastig invulling te geven aan een gewenste reactie waarbij het kind positief wordt benaderd. Er is in dit
onderzoek vanuit gegaan dat ouders gewenst opvoedgedrag kunnen vertonen. De training is er dan ook niet op gericht nieuw opvoedgedrag aan te leren, maar om dit reeds eerder verworven gedrag aan te wenden. Bij toekomstig onderzoek kan deze veronderstelling per ouder getoetst worden op correctheid. Zo nodig kan een additionele module toegevoegd worden aan de training, gericht op het aanleren van adequaat opvoedgedrag.
Kanttekeningen bij dit onderzoek zijn dat er met vier n=1 studies gewerkt is, waardoor bij de analyses beperkingen zijn ten aanzien van de generalisatie (Drotar, 2009). Er kan niet gesteld worden dat de resultaten zoals gevonden bij de ouders die meededen met dit
onderzoek, ook bij ander ouders gevonden zullen worden. Er kunnen andere omstandigheden zijn, invloeden van buitenaf en de effecten hiervan zullen ook per persoon verschillen. In dit onderzoek bijvoorbeeld speelde de opname van de dochter van participant 1. Ten slotte zijn de verkregen data niet objectief verkregen, omdat er gewerkt is met zelfrapportages door de participanten (Veerman, Yperen, Bijl, Ooms, & Roosma, 2006). Hierdoor kunnen gedurende de interventie bijvoorbeeld meer gewenste antwoorden gegeven worden door de participanten. Of het halo-effect (Veerman et al., 2006) treedt op: op basis van een positieve (of negatieve) algemene indruk worden alle afzonderlijke items positief (of juist negatief) beoordeeld.
De resultaten van dit onderzoek bieden verschillende aanknopingspunten voor vervolgonderzoek. Ten eerste is het aan te raden het onderzoek op een grotere
onderzoeksgroep toe te passen om de generaliseerbaarheid en betrouwbaarheid te verhogen. Tevens zou een nameting na een bepaalde periode toegevoegd kunnen worden om effecten die minder snel optreden, zoals bijvoorbeeld een gewoonteverandering, kans te geven tot uiting te komen (Veerman et al., 2006). Het effect van de interventie op de stressreductie dient nog verder onderzocht te worden door bijvoorbeeld meerdere participanten deel te laten nemen en met het online dagboek gegevens over het stressniveau te verzamelen. Ook kan onderzoek gedaan worden naar het effect van een interventie gericht op de emotie
boosheid om de ouder-kind relatie te verbeteren. Ten slotte kan het effect van psychoeducatie voor ouders ten aanzien van het mediatiemodel van opvoedingsstress gemeten worden, om vast te stellen of dit een positief effect heeft op het opvoedgedrag door een hoger bewustzijn.
Samenvattend lijkt er positief effect te zijn op het kindgedrag, het externaliserende gedrag in het bijzonder. De tevredenheid met het opvoedgedrag en het kindgedrag lijkt samen te hangen met een afname van de emotie boosheid en in mindere mate met vermoeidheid en een krachtig / actief gevoel. Er is een verdere optimalisatie van de training nodig om een gewoonteverandering teweeg te kunnen brengen bij de ouders. Deze behandeling heeft klinische relevantie op basis van de positieve resultaten op het externaliserende gedrag, waar kinderen met epilepsie een verhoogd risico op hebben.
5. Literatuur
Abidin, R. (1992), The Determinants of Parenting Behavior. Journal of Clinical Child Psychology, 21, 4, 407-412
Achenback, T. M. (1991). Manual for the Child Behaviour Checklist/4-18 and 1991 profile. Burlington, VT: University of Vermond, Department of Psychiatry
Baker, F., Denniston, M., Zabora, J., Polland, A., & Dudely, W. N. (2002). A poms short form for cancer patients: Psychometric and structural evaluation. Psycho-Oncology, 11, 273-281
Borckardt, J.J., Nash, M.R., Murphy, M.D., Moore, M., Shaw, D., & O’Neil, P. (2008). Clinical Practice as Natural Laboratory for Psychotherapy Research. American Psychologist,63, 2, 77-95
Cohen, S., Kamarck, T. & Mermelstein, R. (1983). A global measure of perceived stress. Journal of Health and Social Behavior, 24, 385-396
Cowan, L. D. (2002). The epidemiology of the epilepsies in children. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, 8(3), 171-181
McDermott, S., Mani, S., & Krishnaswami, S. (1995). A population-based analysis of specific behavior problems associated with childhood seizures. Journal of Epilepsy 8, 2,110– 118
Crnic, K. A., Gaze, C. & Hoffman, C. (2005). Cumulative parenting stress across the preschool period: Relations to Maternal parenting and child behavior at age 5. Infant and Child Development, 14, 117-132
Crnic K, A., & Low C. (2002). Everyday stresses and parenting. In Handbook of Parenting: Practical Issues in Parenting (2nd edn), Bornstein M (ed.), vol. 5. Lawrence Erlbaum Associates: Mahwah, NJ; 243–267
Drotar, D. (2009). Editorial: Case Studies and Series: A Call for Action and Invitation for Submissions. Journal of Pediatric Psychology, 34, 795-802
Hatfield, D. B. (1998). Evaluation of a community model of combined anger manag management and parent training for abusive parents. Dissertation Abstracts International, 59, 3058
Hill, R. (1958). Generic features of families under stress. Social Casework, 49, 139–150 Hoare, P. & Kerley, S. (1992). Helping parents and children with epilepsy cope
successfully: The outcome of a group programme for parent. Journal of Psychosomatic Research, 36. 759-767
Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago press. Jacobson, N. & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Counsulting and Clinical
Psychology, 59, 12-19
Kazdin, A. E. & Whitley, M. K. (2003). Treatment of parental stress to enhance therapeutic change among children referred for aggressive and antisocial behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(3), 504-515
Lazarus R.S., & Folkman S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer-Verlag
Lehrer, P. M., Woolfolk, R. L., & Sime, W.E. (2007). Principles and practice of stress management. New York: The Guilford Press.
Pulsifer, M.B., Gordon, J.M., Brandt, J., Vining, E.P. & Freeman, J.M. (2001). Effects of ketogenic diet on development and behavior: preliminary report of a prospective study. Developmental Medicine & Child Neurology, 43, 5, 301–308
Rodenburg, R., Meijer, A.M., Deković, M., & Aldenkamp, A.P. (2005a). Family factors and psychopathology in children with epilepsy: A literature review. Epilepsy & Behavior, 6, 488-503
Rodenburg, R., Meijer, A.M., Deković, M., & Aldenkamp, A.P. (2007). Parents of children with enduring epilepsy: predictors of parenting stress and parenting. Epilepsy & Behavior, 11, 2, 197–207R.
Rodenburg, G.J. Stams, A.M. Meijer, A.P. Aldenkamp & M. Dekovic
(2005b). Psychopathology in children with epilepsy: a meta-analysis. Journal of Pediatric Psychology, 30(6), 453-468
Rodenburg, R., Wagner, J.L., Austin, J.K., Kerr, M., & Dunn, D.W. (2011). Psychosocial issues for children with epilepsy. Epilepsy & Behavior, 22, 2, 47-54
Sedlar, G., & Hansen, D. J. (2001). Anger, child behavior, and family distress: Further Evaluation of the parental anger inventory. Journal of Family Violence, 16, 361-373
Stern, S. B. (1999). Anger management in parent-adolescent conflict. The American Journal of Family Therapy, 27, 181-193
Streisand, R., Braniecki, S., Tercyak, K. P., & Kazak, A. E. (2001). Childhood illness-related parenting stress: The pediatric inventory for parents. Journal of Pediatric Psychology, 26(3), 155 -162
Van Leeuwen, K.G., & Vermulst, A.A. (2010). De Verkorte Schaal voor Ouderlijk Gedrag (VSOG). Leuven, Katholieke Universiteit Leuven, Centrum voor Gezins- en Orthopedagogiek
Veerman, J. W., Yperen, T., Bijl, B., Ooms, H., & Roosma, D. (2006). Zicht op effectiviteit: Bronnenboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg, Deel 3. NIZW/Praktikon/ Ministerie van VWS, 69-78.
