1
Slaap Restrictie Therapie als Alternatief
voor Cognitieve Gedragstherapie bij
Slapeloosheid
Kim Graaumans
Bachelorthese
Studentnummer: 10175806
Universiteit van Amsterdam
Begeleider: Jaap Lancee
Datum: 08-05-2015
Aantal woorden: 5100
2 Inhoudsopgave Abstract p. 3 Inleiding p. 4 Effectiviteit van SRT p. 9 Nadelen van SRT p. 13
Mechanismen en Mogelijke Verbeteringen op SRT p. 15 Conclusie en Discussie p. 19
3 Abstract
In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht of slaap restrictie therapie (SRT) een mogelijk alternatief is voor CBT bij het behandelen van slapeloosheid. Om een goed alternatief te zijn, moet het: minstens zo effectief zijn, geen of weinig nadelen hebben en moeten er mechanismen bekend zijn zodat de behandeluitkomst per persoon geoptimaliseerd kan worden. SRT bleek effectief te zijn, bleek nadelen te hebben die echter na verloop van tijd verdwijnen en er bleken voldoende mechanismen bekend zijn om te kijken naar
verbeteringen. Het toevoegen van een cognitief element aan SRT bleek een verbetering. Dit lijkt zo veel op CBT dat dit de voorkeursbehandeling blijft. SRT is momenteel wel de goedkopere optie en biedt mogelijkheden om in de toekomst door te ontwikkelen.
4 Inleiding
Slapeloosheid is een veelvoorkomend probleem, iedereen heeft er wel eens last van of heeft iemand in zijn omgeving die er last van heeft. Hoe vaak het precies voorkomt, is al vaak het onderwerp geweest van onderzoek. Ohayon (2002) schreef een review om overzicht te creëren over deze studies. Zijn voornaamste conclusie was dat prevalentie cijfers afhankelijk zijn van de definitie van slapeloosheid die wordt gehanteerd bij het onderzoek. Zes procent van de Amerikaanse bevolking voldoet aan de officiële diagnose van slapeloosheid, 8-18 % is ontevreden met de slaapkwaliteit of –kwantiteit, 9-15 % heeft moeite met functioneren
overdag als gevolg van het gebrek aan slaap en 33 % rapporteert symptomen van slapeloosheid. Daarmee is slapeloosheid de vaakst voorkomende slaapstoornis.
De prevalentie van slapeloosheid neemt toe, naarmate de leeftijd stijgt. Het komt dus vaker voor bij mensen van middelbare en hoge leeftijd (Ohayon, 2002). Ook werd gevonden dat autochtonen en westerse allochtonen er vaker last van hebben dan niet-westerse
allochtonen (Nielen et al., 2012) en dat het vaker voorkomt bij vrouwen en mensen in ploegendienst (Ohayon, 2002).
Insomnie wordt als volgt gedefinieerd in de DSM-V: Overheersende klacht of ontevredenheid over de slaapkwaliteit of –kwantiteit, wat gepaard gaat met een of meer van de volgende symptomen: Moeite met inslapen; moeite met doorslapen; vroeg in de ochtend wakker worden zonder in staat te zijn weer in slaap te vallen. Verder moet het aan de volgende eisen voldoen om als insomnie te worden gediagnosticeerd: Het veroorzaakt
klinisch significant lijden of problemen op sociaal, professioneel of een ander belangrijk vlak; de klacht vind minstens drie keer per week plaats; het houdt minstens drie maanden aan; er is wel voldoende mogelijkheid tot slapen; de symptomen zijn niet te verklaren door een andere stoornis; de symptomen zijn niet het gevolg van drugsgebruik.
5
Uit de definitie wordt duidelijk dat iemand met slapeloosheid hier verschillende gevolgen van ervaart gedurende de dag. Zo komt het bijvoorbeeld vaak voor dat mensen met slapeloosheid overdag moe zijn, problemen hebben met geheugen en concentratie, last hebben van stemmingswisselingen, verhoogde kans hebben op ongelukken en verslechterde kwaliteit van leven ervaren (Simon & VonKorff, 1997; Smith et al., 2002). Verder wordt langdurige slapeloosheid geassocieerd met verschillende andere medische en psychische klachten zoals depressie en angst (Spoormaker & Bout,2005).
Naast het individu, levert slapeloosheid ook problemen op voor de maatschappij, aangezien de kosten voor de gezondheidszorg van iemand met slapeloosheid hoog op kunnen lopen. Iemand moet namelijk naar de dokter en krijgt mogelijk medicijnen of behandeling voorgeschreven en totdat het beter met iemand gaat, levert diegene minder op voor zijn werkgever. In Canada leidt dit tot een gemiddelde last van $ 5010 per persoon per jaar voor iemand met slapeloosheid en $ 421 per jaar voor iemand die goed slaapt (Daley, Morin, LeBlanc, Grégoire, & Savard, 2009).
Slechts 5 % van de mensen die slapeloosheidsklachten hebben, zoeken behandeling. De rest blijft onbehandeld of kiest voor medicijnen die ze zonder recept kunnen kopen of voor alcohol (Roth & Ancoli-Israel, 1999). Als mensen wel hulp zoeken, komen ze als eerst terecht bij de huisarts. Deze schrijft vaak medicijnen voor en dit is dan ook een van de meest
toegepaste behandelingen van slapeloosheid. De werkzaamheid hiervan op de korte termijn is door meerdere studies aangetoond, maar er is ook kritiek op (Holbrook, Crowther, Lotter, Cheng & King, 2000). Zo zou het minder geschikt zijn voor lange termijn gebruik omdat het mogelijk leidt tot tolerantie en afhankelijk van deze middelen (Sivertsen et al., 2006).
Een alternatief voor medicatie is cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CBT-I). Deze behandeling pakt slechte slaapgewoontes, onregelmatige slaap-waakritmes, slechte overtuigingen over slaap, slaapgerelateerd piekeren, aandachtsbias en hyperarousal aan
6
(Morin & Espie, 2003). Riemann en Perlis (2009) maakten een overzicht van de studies naar de effectiviteit van CBT, studies naar de effectiviteit van medicatie en studies die de twee vergeleken (zie figuur 1). Ze concludeerden hieruit dat CBT en medicatie allebei effectief zijn op de korte termijn, maar dat CBT het beter doen op de lange termijn. CBT heeft echter ook nadelen. Er zijn gespecialiseerde mensen nodig om het uit te voeren en het duurt vaak lang. Daardoor kost het ook veel geld.
Figuur 1. Gewogen effect groottes voor CBT en medicatie (Riemann & Perlis, 2009).
CBT heeft dus het beste effect, maar het is niet altijd mogelijk om deze behandeling aan te bieden in verband met personeel en kosten. Als er een vergelijkbare behandeling zou bestaan die minder tijdsintensief is, zou dit veel van deze problemen oplossen. Zeker nu er een hoop bezuinigd wordt in de zorg, is hier grote behoefte aan. Een mogelijk alternatief is het aanbieden van slechts een enkel onderdeel van CBT. Het meest geschikte onderdeel hiervoor zou slaap restrictie therapie (SRT) zijn, aangezien het een stuk minder tijdsintensief is, het zou zelfs over de telefoon gegeven kunnen worden. Daarnaast wordt het samen met stimulus controle gezien als de meest werkzame componenten van CBT (Morin, Culbert & Schwartz, 1994).
7
SRT houdt in dat iemands tijd in bed (TIB) wordt beperkt tot de gemiddelde tijd dat diegene ook daadwerkelijk slaapt. De TIB wordt vervolgens wekelijks aangepast aan de hand van slaapefficiëntie volgens de regels in tabel 1. Dit bestaat nu al als een onderdeel van CBT-I, maar kan ook als een op zichzelf staande therapie gebruikt worden.
Tabel 1
Originele SRT Methode zoals Omschreven door Spielman, Saskin en Thorpy (1987).Vrij vertaald uit Kyle et al. (2015)
Berekenen aantal uren slaap Gemiddelde TST uit slaapdagboek van 2 weken Minimum TIB Minimum TST niet minder dan 4,5 uur
Tijden slapen en opstaan Vaste tijd om op te staan die past in schema van dagelijkse bezigheden
Slaap efficiëntie criteria =90% gedurende 5 dagen, verhogen TIB met 15 minuten;<85% gedurende 5 dagen, verminderen TIB met 15 minuten; geen verandering TIB als 85-89%. Slaap overdag Dutten verboden
Het idee achter SRT is dat het de homeostatische slaapdruk versterkt door de
hoeveelheid slaap te beperken en daarmee de geneigdheid tot slapen in de volgende nacht te vergroten. Op die manier ligt iemand minder lang wakker voordat hij in slaap valt, wordt iemand minder vaak wakker na het inslapen en slaapt diegene dus langer aan een stuk door. Hierdoor wordt diepere slaap bereikt en wordt de hoeveelheid lichte stage N1 slaap
vermindert, zodat iemand met een meer uitgerust gevoel wakker wordt (Spielman, Yang & Glovinsky, 2011). Daarnaast werkt SRT door een deel van de perpetuating, oftewel onderhoudende, factoren van het 3P model (zie figuur 2) van slapeloosheid aan te pakken, zoals te lang in bed liggen, angst voor het vooruitzicht niet te kunnen slapen en overmatige bezorgdheid over verminderde prestaties overdag. Tenslotte werkt SRT als een interne circadiane pacemaker door de regelmaat in de slaap te brengen. Vaak hebben mensen met chronische slapeloosheid een onregelmatige patroon van slapen en wakker worden. Hiermee
8
krijgen ze ook op onregelmatige tijden circadiane input zoals licht, sociale interactie en fysieke activiteit. Deze input zorgt voor verschuivingen in de output waarvan slaap een deel uitmaakt. Door de tijden van het naar bed en uit bed gaan te reguleren, herstelt SRT de circadiane klok (Spielman et al, 2011).
Is de werkzaamheid van SRT alleen mogelijk al genoeg om een effect te bereiken? Als dit zo is, dan zouden de overige onderdelen van CBT-I, die het zo tijdsintensief maken, overbodig zijn. Er moeten aan een aantal voorwaarden worden voldaan voordat dat gesteld kan worden, namelijk: 1) SRT op zichzelf moet minstens zo effectief moeten zijn als CBT, 2) SRT mag geen nadelen hebben en 3) de achterliggende mechanismen van SRT moeten bekend zijn zodat de behandeluitkomsten in de toekomst kunnen worden geoptimaliseerd. In deze these worden de voorwaarden in bovenstaande volgorde doorgenomen in de
hieropvolgende paragraven. Hierin wordt op basis van de literatuur nagegaan of SRT een geschikt alternatief is voor CBT.
Figuur 2. 3 P model voor de ontwikkeling van slapeloosheid, met predisposing
(kwetsbaarheids), precipitating (uilokkende) en perpetuating(onderhoudende) factoren. Methode
Voor het zoeken van artikelen zijn de Google Scholar en PsycInfo databases gebruikt. Hierbij is gebruik gemaakt van de zoekterm “sleep restriction therapy” en vervolgens “sleep
9 restriction treatment”. Ook is er gebruik gemaakt van het artikelen van Spielman et al (1987)
en Morin et al (1999) om andere relevante artikelen te vinden. Artikelen van voor 1987 zijn niet meegenomen in dit overzicht, evenals artikelen waarin SRT werd gebruikt als onderdeel van CBT-I. Effect groottes zijn opgenomen in tabel 2 en 3. Indien deze niet beschikbaar waren, zijn deze berekend met behulp van: http://www.cognitiveflexibility.org/effectsize/ .
Effectiviteit van SRT
Uit eerder onderzoek blijkt dat CBT-I effectief is. In deze paragraaf wordt gekeken of SRT dat ook is en hoe deze effectiviteit zich verhoudt tot andere onderdelen van CBT-I. De verwachting is dat SRT minstens zo effectief is als CBT.
Er zijn zes onderzoeken geselecteerd uit de bestaande literatuur. In drie onderzoeken werd SRT onderzocht zonder controlegroep (Spielman et al.,1987; Kyle et al., 2011; 2014) en in de andere drie werd SRT onderzocht met controlegroep (Fernando et al.,2013; Taylor et al.,2010; Lichstein et al., 2001). In Tabel 2 en 3 staat een beschrijving van de belangrijkste onderdelen van de studies. Alle onderzoeken zonder controlegroep vonden verbeteringen in inslaaptijd, slaap efficiëntie , tijd dat de deelnemers ’s nachts wakker lagen en hun subjectieve beoordeling van slapeloosheid (ISI en bij Spielman et al. (1987) de insomnia symptom
questionaire) na de behandeling ten opzichte van de baseline. Bijvoorbeeld voor inslaaptijd
vonden Spielman et al. een toename van 31 minuten, Kyle et al. (2011) van 21.4 minuten en Kyle et al (2014) van 22.8 minuten. Voor TST waren de bevindingen minder overtuigend, zo vonden Spielman en collega’s direct een verbetering, maar bij Kyle et al. (2011) en Kyle et al. (2014) vonden ze deze verbetering pas bij de follow-up. Dit is dus een duidelijke aanwijzing dat SRT effectief is. Een groot probleem is echter dat de studies niet vergeleken werden met een controlegroep of een andere behandelconditie.
10
Tabel 2
Ongecontroleerde Onderzoeken naar de Effectiviteit van SRT
Noot. WASO = Waketime After Sleep Onset = tijd ’s nachts wakker.
* = p < .05, ** = p < .01, *** = p < .0001.
Onderzoek N Type behandeling Slaapmaten Effect grootte WASO
Effect grootte slaapkwaliteit
Effect grootte slaapefficiëntie Spielman, Saskin en Thopy
(1987)
49 Enkel SRT Slaapdagboek, ISQ
2.08 *** - 1.74 ***
Kyle, Morgan, Spiegelhalder en Espie (2011)
18 Enkel SRT Slaapdagboek, ISI en andere
vragenlijsten
1.06 *** 1.07 *** 1.18 ***
Kyle, Miller, Rogers, Siriwardena, Macmahon en Espie (2014)
16 Enkel SRT Slaapdagboek, ISI en andere
vragenlijsten
11
Tabel 3
Gecontroleerde Onderzoeken naar de Effectiviteit van SRT
Noot. WASO = Waketime After Sleep Onset = tijd ’s nachts wakker. PSG = polysomnogram
* = p < .05, ** = p < .01, *** = p < .0001.
Bij het onderzoek van Lichstein et al. (2001) zijn de effect groottes verkregen door te vergelijken met de placebo-groep. Significantie cijfers ontbraken bij de PSG metingen.
Onderzoek N Type behandeling Slaapmaten Effect grootte WASO Effect grootte slaapkwaliteit Effect grootte slaapefficiëntie Fernando, Arrol en Falloon (2013)
45 SRT & slaap hygiëne instructies vs. alleen slaap hygiëne instructies Telefonische vragen slaapkwaliteit - 0.82 * - Taylor, Schmidt-Nowara, Jessop en Ahearn (2010) 46 SRT & verminderd medicijngebruik vs. slaap hygiëne instructies Slaapdagboek 0.57 - 1.16** Lichstein, Riedel, Wilson, Lester en Aguillard (2001) 74 Relaxatie vs. SRT vs. placebo behandeling Slaapdagboek & 0.70 * 0.54 0.48 PSG metingen 0.45 - 0.69
12
De overige drie studies maakten wel gebruik van een controle groep. In tabel 3 staat welke behandeling daarvoor is gebruikt per studie en welke metingen werden verricht. In de tabel is ook te zien dat bij de studie van Lichstein et al. (2001) polysomnogram metingen zijn gedaan. Dit is een slaaponderzoek waarbij verschillende parameters worden gemeten, zoals ademhaling en beweging. Hieruit komt dus objectieve slaapdata in tegenstelling tot de slaapdagboeken. Uit de eerste twee studies kwam naar voren dat de SRT conditie meer verbeterde dan de controle conditie, bij Fernando et al. (2013) verbeterde 73 % van de SRT-conditie tegenover 35 % van de controle SRT-conditie in slaapkwaliteit en bij Taylor et al. (2010) ging de gemiddelde slaapefficiëntie van 71 % voor de behandeling naar 88 % erna. Bij de laatste studie waren de resultaten minder sluitend. Lichstein et al. (2001) vonden geen significant verschil tussen de SRT, placebo en relaxatie groep in zowel de subjectieve als objectieve data direct na de behandeling, maar deed SRT het wel beter in de follow-up, met een WASO van 52 minuten voor relaxatie, 58.19 voor placebo en 38.25 voor SRT.
Uit deze studies kan geconcludeerd worden dat SRT zorgt voor subjectieve
verbeteringen in slaap en insomnie. SRT zorgt voor zowel verbeteringen tijdens de nacht als in het functioneren overdag. Daarnaast werkt SRT beter dan slaap hygiëne instructies en relaxatie. Hier moet echter wel met een paar dingen rekening worden gehouden. Ten eerste verschillen de gecontroleerde en ongecontroleerde studies in de grootte van het gevonden effect. Bij de gecontroleerde studies zijn de gevonden effecten minder groot, maar deze wegen wel zwaarder mee in de overweging. Een gebrek aan een controle groep kan namelijk de resultaten vertekenen, er kan iets anders aan de hand zijn wat de veranderingen verklaard. Ten tweede is bij de studie die objectieve data verzamelde werd geen verbetering gevonden na de behandeling. Dit hoeft niet te betekenen dat SRT niet effectief is, bij behandelingen is het belangrijk dat mensen na behandeling minder last hebben van slapeloosheid. Bij alle studies die hiernaar hebben gekeken (bijvoorbeeld met behulp van ISI of de klinische
13
relevantie bij het laatste onderzoek) vonden een verbetering. Ten slotte kan aan de hand van deze resultaten geen eenduidige conclusie worden getrokken over de effectiviteit van SRT ten opzichte van CBT-I. Het enige wat nu bekend is, is dat ze allebei effectief zijn.
Bekend is nu dat SRT effectief is, maar er is nog niet gekeken naar wat er tijdens de behandeling gebeurt met de deelnemers. Wat de gevolgen zijn van SRT op het leven van de deelnemers? Daarom wordt er nu gekeken naar de mogelijke keerzijde van de behandeling, zijn er nadelen?
Nadelen van SRT
In het eerste artikel over SRT werden al kanttekeningen gezet bij de behandeling (Spielman et al., 1987). Een aanzienlijk deel van de deelnemers (18 van de 45) klaagden dat de behandeling lastig was om vol te houden. Bij een ander onderzoek (Fernando et al., 2013) werd gerapporteerd dat een deelnemer tijdens de behandeling twee keer tegen iets aan was gereden met de auto. Genoeg reden om aan te nemen dat er nadelige bijeffecten zijn bij SRT. Bij farmaceutische behandeling is deze keerzijde al wel uitgebreid onderzocht. In de volgende paragraaf wordt dit ook gedaan voor SRT.
Om de keerzijde goed te onderzoeken, is het belangrijk om te weten wat minder slaap met je doet. Dit onderzochten Dinges et al. (1997) bij gezonde mensen. Dit is anders dan slaaprestrictie in behandelende vorm, maar de hoeveelheid slaap die de deelnemers kregen was ongeveer gelijk, 33% minder dan normaal, wat uit kwam op 5 uur gemiddeld, en dat gedurende zeven nachten achter elkaar. Vervolgens moesten de 16 deelnemers
vragenlijsten invullen en hieruit bleek dat ze verslechterde op stemming (van 14 naar 6 op de subschaal kracht van de Profile of Mood States), prestaties (PVT lapses (momenten waarbij de reactietijd boven 500 milliseconden is) gingen van 1 naar 4) en subjectieve moeheid (van 2.1 naar 4.1 op de Stanford Sleepiness Scale). Ze concludeerden dat er, zoals verwacht,
14
Om verder te onderzoeken hoe zich dit uit bij mensen met slapeloosheid en dus wat het betekent voor SRT, wordt er gekeken naar het onderzoek van Vincent, Lewycky en Finnegan (2008). Zij keken naar de ervaren barrières bij SRT en de gevolgen die die hadden op behandeluitkomst. Dit deden ze door 40 deelnemers voor de SRT behandeling de Epworth
Sleepiness Scale (ESS) in te laten vullen en erna een vragenlijst over hun bereidheid om de
behandeling te volgen. Hieruit kwam naar voren dat er verschillende barrières worden
ervaren, zoals verveling of irritatie, gedurende SRT. Daarnaast vonden ze dat de hoeveelheid barrières die een deelnemer ervaart, samenhangt met therapietrouw en dat deze samenhangt met behandeluitkomst. Hoe minder barrières, hoe beter de uitkomst. Dit leidt tot het nadeel dat SRT minder goed wordt gevolgd en dus ook mindere resultaten bereikt. In deze studie werden echter al vrij goede behandeluitkomsten bereikt (effectgrootte slaapefficiëntie is 0.64). Dit is in overeenstemming met de conclusie uit de eerste paragraaf, dat SRT effectief is. Stel dat de barrières kunnen worden verminderd, zou dit wellicht leiden tot een nog hogere effectiviteit.
Twee studies die al in de eerste paragraaf zijn behandeld (Kyle et al., 2011; 2014), zijn hier ook relevant. Een ander deel van deze studies ging namelijk over de nadelen van SRT op het functioneren overdag. In de eerste van werd dit gedaan door een lijst op te stellen met mogelijke bijeffecten (bijvoorbeeld hoofdpijn) en aan de deelnemers te vragen welke op hen van toepassing waren tijdens de behandeling. De helft van de deelnemers gaven aan last te hebben van 8 van de 12 bijeffecten die werden gevraagd. Vermoeidheid (door 100 %), extreme slaperigheid (door 94 %) en verminderde motivatie en energie (door 89 %) werden het vaakst genoemd. Bij de andere studie werd dit gedaan door voor, tijdens en na de behandeling PSG metingen te doen, prestatietaken en vragenlijsten af te nemen. Op die manier kon een beeld worden gevormd van het verloop van de klachten ten opzichte van de behandeling. Ze vonden dat mensen tijdens de behandeling veel last hadden van verhoogde
15
slaperigheid (van 4.95 naar 9.08 op de ESS) en verslechterde prestaties (PVT lapses gingen van 7 naar 13) overdag, maar dat deze weer op baseline niveau zaten bij de follow-up na drie maanden.
Uit deze resultaten blijkt dat verminderde slaap, zoals toegepast in SRT, verschillende nadelige gevolgen kan hebben. Onder ander verminderde prestaties overdag, verslechterde stemming, moeheid, verveling, irritatie, verminderde motivatie en energie werden gevonden. Echter is hier alleen sprake van tijdens de behandeling. Na afloop van SRT worden deze nadelen minder en verdwijnen uiteindelijk terwijl de positieve effecten behouden blijven. De vergelijking met CBT is wederom moeilijk, omdat de studies enkel hebben gekeken naar SRT. De nadelen van SRT zijn echter ook aanwezig in CBT omdat SRT hier een onderdeel van is.
Inmiddels is in deze these naar voren gekomen dat SRT effectief is, maar ook enige nadelen met zich meedraagt. Om de verdere potentie van SRT als volwaardige behandeling en als alternatief van CBT te onderzoeken, wordt er gezocht naar een verbetering. Dit wordt gedaan op basis van de mechanismen die liggen achter SRT. Deze worden eerst onderzocht.
Mechanismen en Mogelijke Verbeteringen
SRT lijkt dus een zinvolle behandeling. Het werkt echter nog niet voor iedereen. Wellicht zouden bepaalde mensen gebaat zijn bij een aanpassing aan het huidige protocol, terwijl een ander wel gebaat is bij SRT zoals het nu is en een derde beter af is met CBT-I. Om dit te onderzoeken, moet er gekeken worden naar de achterliggende mechanismen die de verandering in slaap veroorzaken bij SRT. Op basis hiervan zou de behandeling verfijnd kunnen worden en hiermee zou de behandeluitkomst per persoon geoptimaliseerd kunnen worden. In deze paragraaf worden eerst de mechanismen van SRT uiteengezet en daarna wordt op basis hiervan een mogelijke verbetering onderzocht.
16
Een mechanisme van SRT wat in eerdere literatuur is voorgesteld, is de verhoging van homeostatische slaapdruk. Aangezien SRT ook een onderdeel van CBT-I is, kan het ook bij CBT een rol spelen. Krystal en Edinger (2010) onderzochten dit door bij 30 deelnemers EEG metingen af te nemen en een slaapdagboek bij te laten houden gedurende CBT of een placebo behandeling. Ze zagen dat CBT leidde tot een snellere afname in EEG delta power vergeleken met de placebo conditie (delta helling was -0.00018 voor CBT en 0.0012 voor placebo). Ze vonden verschillende correlaties tussen de EEG en dagboek data waaruit ze concludeerden dat een snellere afname in delta power samenhangt met een betere de
behandelrespons op CBT en een hogere wake time overdag. Volgens Krystal en Edinger duidt die verhoging in wake time op een verhoging in homeostatische slaapdruk, dus hangt een hoge homeostatische slaapdruk samen met een goede behandelrespons op CBT.
Homeostatische slaapdruk lijkt dus een rol te spelen bij CBT, maar dit kan ook van andere elementen van de CBT afkomstig zijn. Welke mechanismen bij SRT een rol spelen, onderzochten Vallières, Ceklic, Bastien en Espie (2013) door verschillende PSG metingen, slaapdagboeken en cortisol metingen af te nemen bij vijf deelnemers. Ze vonden dat SRT leidde tot een verlaagd cortisol niveau al na 2 dagen behandelen. De z-score voor het
gemiddelde cortisol niveau in de avond ging in de loop van de behandeling van 0.7 naar -0.7. Vallières en collega’s opperde dat aangezien het cortisol niveau samenhangt met stress en arousal, hieruit kan worden geconcludeerd dat SRT leidt tot lagere arousal. SRT werkt volgens hen dus door cortisol niveaus te verlagen en daarmee de slaap te vergemakkelijken.
In eerste instantie deden Miller, Kyle, Marshall en Espie (2013) onderzoek naar de gevolgen van SRT voor de prestaties overdag, maar hierbij kwam een mechanisme van SRT naar voren. Zij namen de Daytime Insomnia Symtom Scale op verschillende momenten gedurende de dag af bij negen deelnemers en analyseerden hier vier factoren van waaronder alertheid. Hiervoor werd een interactie gevonden met het meetmoment. In week drie was er
17
namelijk een verhoogde alertheid bij het wakker worden (42.2 ten opzichte van 40.2) en een verlaagde alertheid bij het naar bed gaan (40.3. ten opzichte van 49.4). Dit suggereert volgens de onderzoekers dat het herstructureren van cognitieve arousal ten grondslag ligt aan het effect van SRT. Dit is een indicatie dat cognitie wellicht iets kan toevoegen aan SRT.
Er zijn dus verschillende mechanismen achter SRT naar voren gekomen. Zo is de al eerder genoemde homeostatische slaapdruk verder onderzocht en zijn er aanwijzingen
gevonden dat onder andere cortisol, het verschuiven van alertheid en arousal een rol spelen in het veroorzaken van veranderingen in gedrag bij SRT. Ook kwam uit de onderzoeken naar voren dat cognitie mogelijk een rol speelt en een punt zou kunnen zijn waarop SRT verbeterd kan worden. Dit wordt in de volgende studies onderzocht.
Verbeteringen
Epstein, Sidani, Bootzin en Belyea (2012) vergeleken de effecten van SRT met die van een multicomponent behandeling (MCT), oftewel een behandeling met meerdere componenten. De multicomponent behandeling bestond in dit geval uit een combinatie van stimuluscontroletherapie (SC) en SRT. Epstein en collega’s trachtten dit te onderzoeken door slaapdagboeken en actigram metingen (bewegingen gedurende de slaap worden gemeten) af te nemen bij 179 deelnemers die onderverdeeld waren in een SRT groep, een SC groep, een MCT groep en een wachtlijst controle groep. Ze zagen dat alle behandelvormen even goed werken. Dit duidt er op dat een toevoeging aan SRT niet veel meerwaarde heeft. De
toevoeging die in deze studie is gedaan (SC), lijkt echter veel op SRT zelf. Uit de studies over de mechanismen kwam naar voren dat cognitie wellicht iets toevoegt. Het volgende
onderzoek gaat hier dieper op in.
Harvey, Belanger, Talbot, Eidelman, Beaulieu-Bonneau, Fortier-Brochu et al. (2014) keken naar de verschillen tussen gedragstherapie (BT), cognitieve therapie (CT) en een mix
18
van beiden (CBT). Hier werd echter niet de CBT-I gebruikt zoals bekent, maar hebben de onderzoekers zelf een combinatie gemaakt van gedragselementen (SC en SRT) en cognitieve elementen (nutteloze aannames over slaap, slaapgerelateerd piekeren, attentie bias en
misvattingen over slaap). Ze namen hiervoor slaapdagboeken, PSG metingen en vragenlijsten af bij 188 deelnemers en vonden dat alle behandelingen een resultaat bereikten. Hoeveel deelnemers reageerden verschilde per behandeling, voor CBT was het 67.3 %, voor BT 67.4 % en voor CT 42.4 %. Dit was dus slechter voor CT, terwijl dit na zes maanden 62.3 % was voor CT, 44.4 % voor BT en nog steeds 67.6 % voor CBT. BT werkte dus het snelst, maar het minst lang, CT bereikte langzamer een resultaat, maar hield dit wel lang vol. CBT ging gepaard met de grootste resultaten. Hieruit concludeerden ze dat CBT de geprefereerde behandeling is, boven de andere twee.
Om de toevoeging van een cognitief element aan SRT verder te onderzoeken, wordt er gekeken naar het onderzoek van Jansson-Fröjmark, Lind en Sunnhed (2012). Zij voegden een vorm van piekertherapie toe aan gedragstherapie en vergeleken het met enkel gedragstherapie (BT). Ze namen hiervoor de Anxiety en Preoccupation about Sleep Questionnaire (APSQ),
Work and Social Adjusment Scale en ISI af bij 22 deelnemers. Ze vonden dat resultaten voor
slaap hetzelfde waren, maar dat er wel een significante verbetering was op de ernstigheid van insomnie (afname van 5.6 op de ISI), piekeren (afname van 9.7 op de APSQ) en
behandelrespons (80-100 % van de pieker + BT-groep tegenover 18-27% van de BT-groep). Hieruit concludeerden ze dat de toevoeging van piekertherapie aan een gedragstherapie, zoals SRT, kan helpen bij het verbeteren van slapeloosheid en piekeren.
In deze paragraaf kwam naar voren dat er verschillende mechanismen schuilgaan achter de werking van SRT. Vooral cognitie bleek een rol te spelen en met dat uitgangpunt is gezocht naar een mogelijke verbetering. Toevoeging van een cognitief element bleek
19
gekozen en ook dit bleek tot betere behandeluitkomsten te leiden dan SRT alleen. Hierdoor is SRT echter wel een vorm van CBT, de therapie waar ik in deze these juist een alternatief voor zocht.
Conclusie en Discussie
De verwachting in de eerste paragraaf was dat SRT minstens zo effectief zou zijn als CBT. Hieruit kwam naar voren dat SRT effectief is aangezien het bij alle studies zorgde voor subjectieve verbeteringen in slapeloosheid. Vervolgens werd verwacht in de tweede paragraaf dat SRT geen nadelen zou hebben. Er bleken echter wel nadelen te zitten aan SRT. Deze bleken wel op korte termijn weer af te nemen terwijl de positieve effecten dat niet deden. Ten slotte werd verwacht dat de achterliggende mechanismen van SRT bekend zouden zijn en dat op basis hiervan de behandeluitkomsten kunnen worden geoptimaliseerd. Er zijn
verschillende mechanismen gevonden, zoals veranderingen in cortisol niveaus en het verschuiven van cognitieve arousal. Op basis hiervan is gezocht naar een verbetering en kwam naar voren dat het toevoegen van een cognitief element de SRT verbeterde.
De bevindingen in de eerste paragraaf zijn consistent met eerder onderzoek (Miller et al. 2014) en dragen bij aan het beeld van Spielman dat SRT een volwaardige behandeling is voor slapeloosheid (Spielman et al., 1987). Er is al vaker onderzoek gedaan naar de
effectiviteit van SRT, maar een stuk minder naar de nadelen en mechanismen hiervan. Naast de onderzoeken die beschreven zijn in deze these is er weinig onderzoek gedaan, dus is er geen oordeel te vellen of het in lijn is met de huidige literatuur. Wat een interessante
bevinding is voor de huidige literatuur, is die dat een cognitief element bijdraagt aan SRT. Dit lijkt op een lijn te liggen met de ideeën van Harvey over slapeloosheid, namelijk dat deze zijn oorsprong vind in cognitie (Harvey, 2002). De werkelijkheid zal er waarschijnlijk tussenin
20
liggen aangezien SRT geen verkeerde cognities aanpakt en dus niet effectief zou zijn als slapeloosheid enkel hierdoor veroorzaakt wordt.
Zoals in de inleiding gezegd, was het doel van dit literatuuronderzoek om een snellere, efficiëntere behandeling voor te stellen voor slapeloosheid dan CBT-I. Voor alle twee zijn studies uitgevoerd om te kijken naar de effectiviteit en voor beiden kwamen hier positieve cijfers uit. Als de vergelijking wordt getrokken aan de hand van effect groottes, lijkt SRT (0.45 - 1.16, zie tabel 3) dicht in de buurt te komen van de CBT (0.44 - 1.46, zie plaatje inleiding). De cijfers zijn echter moeilijk te vergelijken omdat de effect groottes van CBT afkomstig zijn uit een review en zijn gewogen. Het is onduidelijk wat voor maten zijn gebruikt in de onderzoeken (objectief of subjectief) en of het gecontroleerde of
ongecontroleerde studies zijn. De twee behandelingen zijn dus uiteindelijk niet goed te vergelijken. Om in staat te zijn SRT en CBT wel te vergelijken in de toekomst, zal meer onderzoek moeten worden gedaan waarin de twee direct worden vergeleken.
Daarnaast kwam het punt in de laatste paragraaf dat een cognitief element een verbetering zou zijn voor SRT, dus is die vergelijking wel nodig? SRT met een cognitief element is in wezen BT met CT dus CBT. Deze vorm van CBT zal echter nog wel korter uitpakken dan de CBT-I omdat een hoop andere elementen hier niet in zitten. In de toekomst zal verder onderzoek nodig zijn naar deze vorm van behandelen en zal er kritisch gekeken moeten worden naar alle onderdelen van CBT-I en wat ze bijdragen aan de behandeluitkomst. Elk element wat overbodig blijkt te zijn is een besparing in tijd, moeite en dus geld. Dus voordat er verder onderzoek is gedaan naar de ‘uitgeklede’ vorm van CBT, is CBT-I nog de beste therapie voor slapeloosheid.
Een punt van kritiek is dat er bij enkele studies niet is gekeken naar uitsluitend SRT, maar kregen de deelnemers tegelijkertijd een andere vorm van therapie. Ik heb ervoor gekozen deze studies toch in dit overzicht op te nemen, omdat er simpelweg weinig
21
gecontroleerde studies zijn die enkel naar SRT kijken. Omdat ik bij dit literatuuronderzoek wel uitsluitend geïnteresseerd was in de effecten van SRT, heb ik voor onderzoeken gekozen die een minder krachtige behandeling in combinatie met SRT gaven, zoals slaap hygiëne instructies. Op die manier is er een grote kans dat SRT verantwoordelijk was voor de effecten die mogelijk gevonden werden.
Een ander kritiekpunt dat SRT niet altijd op dezelfde manier wordt gegeven. Er zitten altijd kleine variaties in de regels die worden aangehouden, bijvoorbeeld de minimale TIB of de regels voor het aanpassen van de TIB. Zo heeft een onderzoek gebruikt gemaakt van een vorm van SRT waarbij langzaam wordt toegewerkt naar een kortere TIB, ook wel slaap compressie genoemd. Hoewel dit het vergelijken moeilijker maakt, heb ik ervoor gekozen deze studies er toch in de laten. Ter eerste omdat er weinig artikelen te vinden waren over SRT op zichzelf, zoals hierboven ook al is gezegd, maar ten tweede ook om zo een breed beeld van SRT te krijgen. In de klinische praktijk zullen immers ook kleine variaties in de regels plaatsvinden die worden toegepast.
In dit literatuuroverzicht zijn de eerste stappen gezet naar een kortere en dus goedkopere behandeling van slapeloosheid. Dit zal goed passen in het huidige systeem, waar alles sneller moet en in minder sessies, aangezien er bezuinigd wordt en ook de
verzekeringsmaatschappijen steeds minder vergoeden. CBT voor slapeloosheid zal steeds duurder worden en steeds meer mensen met slapeloosheid zullen op zoek gaan naar een alternatief. Ook de huidige eerste keuze behandeling medicatie zal voor veel mensen geen uitkomst zijn door het risico op afhankelijkheid. Voor die mensen zal een korte SRT behandeling een goede uitkomst zijn.
22
Daley, M., Morin, C. M., LeBlanc, M., Grégoire, J., & Savard, J. (2009). The economic burden of insomnia: Direct and indirect costs for individuals with insomnia syndrome, insomnia symptoms, and good sleepers. Sleep, 32, 55–64.
Dinges, D., Pack, F., Williams, K., Gillen, K. A., Powell, J. W., Ott, G. E. et al. (1997). Cumulative sleepiness, mood disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a week of sleep restricted to 4–5 hours per night. Sleep, 20, 267-277.
Epstein, D. R., Sidani, S., Bootzin, R. R., & Belyea, M. J. (2012). Dismantling
multicomponent behavioral treatment for insomnia in older adults: a randomized controlled trial. Sleep, 35, 797-805.
Fernando 3rd, A., Arroll, B., & Falloon, K. (2013). A double-blind randomised controlled study of a brief intervention of bedtime restriction for adult patients with primary insomnia. Journal of Primary Health Care, 5, 5-10.
Harvey, A.G., Belanger, L., Talbot, L., Eidelman, P., Beaulieu-Bonneau, S.,
Fortier-Brochu, E., et al. (2014). Comparative efficacy of behavior therapy, cognitive therapy, and cognitive behavior therapy for chronic insomnia: a randomized controlled trial. Journal of Consulting Clinical Psychology, 82 (4), 670-683.
Holbrook, A. M., Crowther, R., Lotter, A., Cheng, C., & King, D. (2000). Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. Canadian Medical Association
Journal, 162, 225-233.
Jansson-Fröjmark, M., Lind, M. & Sunnhed, R. (2012). Don’t worry, be constructive: a randomized controlled feasibility study comparing behavior therapy singly and combined with constructive worry for insomnia. British Journal of Clinical
23
Krystal, A. D., & Edinger, J. D. (2010). Sleep EEG predictors and correlates of the response to cognitive behavioural therapy for insomnia. Sleep, 33, 669-677.
Kyle, S. D., Aquino, M. R. J., Miller, C. B., Henry, A., Crawford, M. R., Espie, C.A., et al. (2015). Towards standardisation and improved understanding of sleep restriction therapy for insomnia disorder: A systematic examination of CBT-I trial content. Sleep
Medicine Reviews, 23, 83–88.
Kyle, S.D., Miller, C.B., Rogers, Z., Siriwardena, A.N., Macmahon, K.M., & Espie, C.A. (2014). Sleep restriction therapy for insomnia is associated with reduced objective total sleep time, increased daytime somnolence, and objectively impaired vigilance: implications for the clinical management of insomnia disorder. Sleep, 37(2), 229-237. Kyle, S. D., Morgan, K., Spiegelhalder, K., & Espie, C. A. (2011). No pain, no gain: An
exploratory within-subjects mixed-methods evaluation of the patient experience of sleep restriction therapy (SRT) for insomnia. Sleep Medicine, 12, 735-747.
Lichstein, K. L., Riedel, B. W., Wilson, N. M., Lester, K. W., & Aguillard, R. N. (2001). Relaxation and sleep compression for late-life insomnia: A placebo-controlled trial.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69 (2), 227-239.
Miller, C. B., Espie, C. A., Epstein, D. R., Friedman, L., Morin, C. M., Pigeon, W. R. et al. (2014). The evidence base of sleep restriction therapy for treating insomnia disorder. Sleep
Medicine Reviews, 18 (5), 415-424.
Miller, C. B., Kyle, S. D., Marshall, N. S., & Espie, C. A. (2013). Ecological momentary assessment of daytime symptoms during sleep restriction therapy for insomnia.
Journal of Sleep Research, 22, 266-272.
Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J. D., Espie, C. A., & Lichstein, K. L. (2006). Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998 – 2004). Sleep, 29, 1398-1414.
24
Morin, C. M., Culbert, J. P., Schwartz, S. M. (1994). Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry, 151, 1172-1180.
Morin, C. M., & Espie, C. A. (2003). Insomnia: a clinical guide to assessment and treatment. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.
Morin, C. M., Hauri, P. J., Espie, C. A., Spielman, A. J., Buysse, D. J., & Bootzin, R. R. (1999). Nonpharmacologic treatment of insomnia, Sleep, 22, 1134-1156.
Nielen, M. M. J., Spronk, I., Davids, R., Zwaanswijk, M., Verheij, R. A., & Korevaar, J. C. (2012). Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn [Laatst gewijzigd op 17-12-2013]. http://www.nivel.nl/NZR/inci
Ohayon, M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews, 6, 97-111.
Riemann, D., & Perlis, M. L. (2009). The treatments of chronic insomnia: a review of benzodiazepine receptor agonists and psychological and behavioral therapies. Sleep
Medicine Reviews, 13(3), 205–214.
Roth, T., & Ancoli-Israel. S. (1999). Daytime consequences and correlates of insomnia in the United States. Sleep, 22, 354-358.
Sivertsen, B., Omvik, S., Pallesen, S., Bjorvatn, B., Havik, O. E., Kvale, G., et al. (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults. JAMA, 295, 2851–2858.
Simon, G. E, & VonKorff, M. (1997). Prevalence, burden, and treatment of insomnia in primary care. American Journal of Psychiatry, 154, 1417-1423.
25
Smith, M. T., Perlis, M. L., Park, A., Smith, M. S., Pennington, J., Giles, D., et al. (2002). Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia.
American Journal of Psychiatry, 159, 5-11.
Spielman, A. J., Saskin, P., & Thorpy, M. J. (1987). Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 10, 45-56.
Spielman, A. J., Yang, C. M., & Glovinsky, P. B. (2011). Sleep Restriction Therapy. In M. Perlis, M. Aloia & B. Kuhn (Eds.), Behavioral Treatments for Sleep Disorders. San Diego, CA: Academic Press.
Spoormaker, V. I., & van den Bout, J. (2005). Depression and anxiety; relations with sleep disturbances. European Psychiatry, 20, 243–245.
Taylor, D. J., Schmidt-Nowara, W., Jessop, C. A., & Ahearn, J., (2010). Sleep restriction therapy and hypnotic withdrawal versus sleep hygiene education in hypnotic using patients with insomnia. Journal of Clinical Sleep Medicine, 6, 169-175.
Vallières, A., Ceklic, T., Bastien, C. H., & Espie, C. A. (2013). A preliminary evaluation of the physiological mechanisms of action for sleep restriction therapy. Sleep Disorders,
2013, 726372.
Vincent, N., Lewycky, S., & Finnegan, H. (2008). Barriers to engagement in sleep restriction and stimulus control in chronic insomnia. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 76(5), 820-828.
Vollrath, M., Wicki, W., & Angst, J. (1989). The Zurich study: Insomnia: Association with depression, anxiety, somatic syndromes, and course of insomnia. European Archives
