De relatie tussen sensorische gevoeligheid en fysiologische arousal bij volwassenen met Autisme Spectrum Stoornis

De Relatie Tussen Sensorische Gevoeligheid en

Fysiologische Arousal bij Volwassenen met

Autisme Spectrum Stoornis

Universiteit van Amsterdam Klinische Neuropsychologie Maaike Burghardt (6052622)

Begeleiders: Marieke Kuiper, MSc., Prof. Dr. Hilde Geurts Tweede beoordelaar: Dr. Winni Hofman

Inhoudsopgave

Abstract

Sensorische problematiek, sinds kort opgenomen in de DSM-5 als criterium voor Autisme Spectrum Stoornis (ASS), lijkt verdeeld te kunnen worden in hypo- en hyper-responsiviteit op sensorische stimuli. Deze tweedeling in responsiviteit hangt mogelijk samen met de mate van fysiologische arousal in rust (hypo- of hyper-arousal). Deze studie onderzocht de relatie tussen sensorische gevoeligheid en fysiologische arousal bij 58 volwassen mannen (33 met ASS en 25 controles) tussen de 18 en 45 jaar. Sensorische gevoeligheid werd gemeten met behulp van de Adolescent/Adult Sensory Profile (AASP), en fysiologische arousal werd gemeten door middel van heart rate variability (HRV) tijdens rust. De resultaten laten zien dat de ASS groep significant hoger scoort dan de controle groep op de AASP. Daarnaast laat de ASS groep een significant lagere HRV zien dan de controle groep tijdens rust. Er zijn voor beide groepen geen significante correlaties gevonden tussen AASP kwadrantscores en HRV. Bij vergelijking van de correlaties tussen de groepen bleken deze ook niet significant te verschillen. Dit onderzoek laat zien dat volwassenen met ASS sensorisch gevoeliger zijn dan volwassenen zonder ASS. Daarnaast lijken volwassenen met ASS een hogere fysiologische arousal tijdens rust te hebben dan volwassenen zonder ASS. Er lijkt geen significante samenhang te zijn tussen sensorische gevoeligheid en fysiologische arousal.

Inleiding

Sinds het verschijnen van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Vijfde editie (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) is sensorische problematiek opgenomen in de diagnostische criteria voor Autisme Spectrum Stoornissen (ASS). Sensorische problematiek komt voor bij 69 tot 95% van de mensen met ASS (Hazen, Stornelli, O’Rourke, Koesterer & McDougle, 2014). ASS is een verzamelnaam voor ontwikkelingsstoornissen met problematiek op het gebied van sociale interactie, communicatie en stereotiepe patronen van gedrag, interesses en activiteiten. Sensorische symptomen houden in dat iemand afwijkend reageert op sensorische stimuli (Ben-Sasson et al., 2009) van verschillende soorten sensorische modaliteiten, zoals visus (Simmons & Robertson, 2012), gehoor (Haesen & Wagemans, 2011), tast (Cascio et al., 2008), reuk (Bennetto, Kuschner & Hyman, 2007) en smaak (Tavassoli & Baron-Cohen, 2012). Mensen met ASS vertonen op verschillende dimensies afwijkende reacties op sensorische stimuli in vergelijking met mensen zonder ASS (Walting, Deitz & White, 2001; Crane, Goddard & Pring, 2009). Zo scoren mensen met ASS significant hoger op drie kwadranten van de Adolescent/Adult Sensory Profile (AASP; Rietman, 2007; Crane et al., 2009) dan mensen zonder ASS. Dit betekent dat zij op deze drie kwadranten sensorisch gevoeliger zijn dan mensen zonder ASS. Binnen de groep van mensen met ASS is er een grote variatie aan gedragsmatige reactiepatronen op sensorische stimuli te zien (Tavassoli, Miller, Schoen, Nielsen & Baron-Cohen, 2014). Deze kunnen worden verdeeld in hypo-responsiviteit en hyper-responsiviteit (Case-Smith, Weaver & Vrijstad, 2014; Tavassoli et al., 2014; Zachor & Ben-Itzchak, 2014). Bij hypo-responsiviteit reageert iemand verminderd op sensorische stimuli (Schaaf, Toth-Cohen, Johnson, Outten & Benevides, 2011; Zachor & Ben-Itzchak, 2014). Een deel van de personen die hypo-responsief is, vertoont sensory seeking behavior. Hierbij wordt gedrag vertoond met als doel meer sensorisch gestimuleerd te worden, zoals ergens aan ruiken, een voorwerp aanraken of staren naar een object (Miller et al., 2007; Schaaf et al., 2011; Zachor & Ben-Itzchack, 2014). Bij hyper-responsviteit vertoont iemand een versterkte gedragsmatige reactie op sensorische stimuli, omdat zij sneller last hebben van deze stimuli (Mazurek et al., 2013; Zachor & Ben-Itzchak, 2014). Voorbeelden van deze versterkte reacties zijn het ervaren van stress, het vertonen van ontwijkend gedrag en hypervigilantie (Mazurek et al., 2013). Er zijn verschillende bevindingen op het gebied van sensorische problematiek bij volwassenen. Aan de ene kant lijkt de mate van sensorische problematiek af te nemen naarmate iemand met ASS ouder wordt (Kern et al., 2007a). Aan de andere kant lijkt sensorische problematiek gedurende de gehele levensloop aanwezig te blijven bij mensen met ASS (Crane et al., 2009; Hazen et al., 2014).

De heterogeniteit in reactiepatronen op sensorische stimuli hangt mogelijk samen met de mate van arousal die die iemand in rust heeft. Binnen de groep van mensen met ASS kan er op dit gebied een tweedeling worden gemaakt tussen hyper-arousal en hypo-arousal in rust (Mathersul, McDonald & Rushby, 2013). In lijn met deze tweedeling in de literatuur zijn er ook twee hypotheses die uit gaan van over-arousal en under-arousal (Rogers & Ozonoff, 2005). De over-arousal hypothese stelt dat kinderen met ASS in rust al een verhoogde fysiologische arousal hebben ten opzichte van kinderen zonder ASS. Hierdoor worden zij sneller en in grotere mate aroused door sensorische stimuli dan kinderen zonder ASS, met als gevolg dat zij minder snel wennen aan sensorische stimuli in de omgeving (Hutt, Hutt, Lee & Ounsted, 1964; Rogers & Ozonoff, 2005).

De andere hypothese is de under-arousal hypothese die uitgaat van een verminderde fysiologische arousal bij kinderen met ASS ten opzichte van kinderen zonder ASS. Deze hypothese stelt dat er bij kinderen met ASS een probleem is met het reticulaire activatie systeem (RAS) in de hersenstam (Rogers & Ozonoff, 2005). Het RAS krijgt input vanuit de zintuigen en reguleert aan de hand van deze input vervolgens de arousal toestand van de hersenen (Moruzzi & Magoun, 1949). Doordat dit systeem niet optimaal werkt bij kinderen met ASS, hebben de hersenen een verminderde mate van arousal waardoor zij minder goed kunnen leren van situaties en het geleerde vervolgens moeilijk kunnen generaliseren naar andere situaties (Rimland, 1969; Rogers & Ozonoff, 2005). Arousal kan worden omschreven als een staat van fysiologische alertheid waarbij iemand klaar is om te reageren op sensorische stimuli. Arousal heeft te maken met de mate van activatie van het autonome zenuwstelsel. Het autonome zenuwstelsel reguleert verschillende (onbewuste) lichamelijke functies zoals de hartslag en ademhaling. Het autonome zenuwstelsel kan worden onderverdeeld in een sympathisch- en een parasympatisch zenuwstelsel. Het parasympatische zenuwstelsel is actief tijdens momenten van rust en faciliteert vegetatief gedrag zoals de spijsvertering (Kalat, 2009). Tijdens activatie van het parasympatische zenuwstelsel nemen hartslag en ademhaling af waardoor iemand minder alert is voor de omgeving en minder fysiologische arousal ervaart (Kalat, 2009). Het sympathische zenuwstelsel bereidt het lichaam voor op een vecht- of vlucht reactie, een snelle reactie op dreiging uit de omgeving. De hartslag, ademhaling en bloeddruk nemen toe waardoor de alertheid toeneemt en iemand meer fysiologische arousal ervaart (Kalat, 2009). De verschillende reactiepatronen op sensorische stimuli bij mensen met ASS lijken aan de hand van de hierboven beschreven literatuur samen te hangen met de mate van fysiologische arousal tijdens rust.

De samenhang tussen sensorische gevoeligheid en fysiologische arousal bij mensen met ASS is eerder onderzocht bij kinderen met ASS. Deze eerdere studies ondersteunen de hypothese dat mensen met ASS afwijkend reageren op sensorische input vanuit de omgeving (Hazen et al., 2014). Er lijken twee aparte patronen te zijn in de samenhang tussen arousal en sensorische reactiviteit (Schoen, Miller, Brett-Green & Hepburn, 2008). Als eerste lijken kinderen met ASS met verhoogde fysiologische arousal in rust hyper-reactief te zijn op sensorische stimuli, wat betekent dat zij sneller op sensorische stimuli reageren (Schoen et al., 2008). Als tweede lijken kinderen met ASS met een lage fysiologische arousal in rust hypo-reactief zijn op sensorische stimuli, wat betekent dat zij er langer over doen om te reageren op sensorische stimuli dan de kinderen met ASS met verhoogde fysiologische arousal (Schoen et al., 2008). Deze twee patronen zijn in overeenstemming met de hypothese dat sommige kinderen met ASS over-aroused zijn en daarbij hyper-reactief, en dat andere kinderen met ASS under-aroused zijn en daarbij hypo-reactief (Schoen et al., 2008). Een ander onderzoek vond dat kinderen met ASS meer hyper-responsief zijn voor sensorische stimuli dan kinderen met een typische ontwikkeling (Woodard et al., 2012). Arousal en reacties op externe sensorische stimuli zijn fysiologisch verschillend maar lijken wel hand-in-hand te gaan (Hazen et al., 2014). Zo lijkt hypo-responsiviteit op stimuli in de vijf sensorische domeinen (visueel, auditief, tactiel, reuk en smaak) samen te gaan met hypo-arousal tijdens rust (Schoen, Miller, Brett-Green & Nielsen, 2009). De bevindingen uit deze eerdere studies hebben echter alleen betrekking op kinderen met ASS. Omdat het er op lijkt dat sensorische problematiek ook

aanwezig blijft in de volwassenheid (Crane et al., 2009; Hazen et al., 2014) zal de huidige zich richten op de samenhang tussen sensorische gevoeligheid en fysiologische arousal bij volwassenen met ASS.

De mate van fysiologische arousal, die samenhangt met de balans tussen activatie van het sympathische en parasympathische zenuwstelsel (Kalat, 2009; Xhyheri, Manfrini, Mazzolini, Pizzi & Bugiardini, 2012), kan op verschillende manieren worden onderzocht. Zo is fysiologische arousal eerder onderzocht bij mensen met ASS door te kijken naar cortisol niveaus in speeksel (Reynolds, Lane & Thacker, 2012; Corbett, Schupp, Levine & Mendoza, 2009), naar electrodermal activity (EDA; Schoen, Miller, Brett-Green & Nielsen, 2009), en naar cardiovasculaire respons (hartslag) door middel van een elektrocardiogram (ECG; Woodard et al., 2012). In de huidige studie is gekozen voor heart rate variability (HRV) als maat voor fysiologische arousal. HRV houdt de fluctuatie in tijdsintervallen tussen opeenvolgende hartslagen in (Xhyheri et al., 2012). Daarnaast is HRV een objectieve maat voor de autonome hartfunctie (Thayer & Sternberg, 2006). Als maat voor fysiologische arousal is HRV eerder gebruikt in onderzoek naar mensen met ASS (Dulawatte et al.k, 2013; Wang et al., 2015). Er zijn twee theorieën die beschrijven waarom HRV een goede indicator is voor fysiologische arousal. De eerste theorie is The Polyvagal Theory (Porges, 2007). Dit is een fylogenetische theorie, wat inhoudt dat deze theorie de ontwikkeling van het autonome zenuwstelsel beschrijft aan de hand van de ontwikkeling door de evolutiegeschiedenis. Het autonome zenuwstelsel reguleert de interne organen, zoals ademhaling, hartslag en spijsvertering. Belangrijk onderdeel van deze theorie is de bidirectionele invloed van het brein op het lichaam. De meest recente ontwikkeling van het menselijke autonome zenuwstelsel is de gemyeliniseerde nervus vagus (tiende hersenzenuw) die interactie met de omgeving faciliteert (Quintana, Guastalla, Outhred, Hickie & Kemp, 2012). Wanneer iemand zich bedreigd voelt wordt de activiteit van de nervus vagus (vagal tone) geïnhibeerd waardoor het lichaam in de overlevingsstand gaat (vechten of vluchten). Wanneer iemand zich echter veilig voelt in zijn omgeving wordt de vagal brake toegepast, waardoor iemand kalm wordt en sociale communicatie mogelijk is ( Bal et al., 2010; Quintana et al., 2012; Tseng et al., 2014). Door het toepassen van de vagal brake gaat de hartslag naar beneden en neemt de HRV toe. Het functioneren van het autonome zenuwstelsel kan worden gemeten aan de hand van HRV (Quintana et al., 2012). Een verhoogde HRV geeft aan dat er meer variatie in de hartslag zit waardoor iemand zich gemakkelijker kan aanpassen aan de (veranderende) omgeving. Bij een slechte controle over de vagal brake, en dus een minder goed functionerend autonoom zenuwstelsel, neemt de HRV af waardoor iemand zich minder goed kan aanpassen aan de omgeving. Bij een lage HRV wordt iemand minder snel kalm in situaties wat sociale interactie in de weg kan staan en kan leiden tot verminderd functioneren (Quintana et al., 2012). De andere theorie is The Neurovisceral Integration Model (Thayer & Lane, 2000). Dit model beschrijft een netwerk van gerelateerde hersengebieden die samenwerken om autonome, emotionele en cognitieve processen te reguleren die voor flexibiliteit van gedrag zorgen in een snel veranderende omgeving (Quintana et al., 2012; Benevides & Lane, 2013). De output van het Centrale Autonome Netwerk (CAN) innerveert het hart, onder andere via de nervus vagus. De output van CAN heeft een directe invloed op hartslag, en op de HRV (Thayer & Lane, 2000). Binnen dit model heeft de prefrontale cortex (PFC) een belangrijke rol bij inhibitie van de activiteit van andere hersengebieden. Wanneer de PFC

niet goed functioneert (wat voorkomt bij verschillende soorten psychische problematiek) leidt dit tot een disinhibitie van verschillende hersengebieden, wat vervolgens weer leidt tot een stijging van de hartslag en een afname van HRV (Quintana et al., 2012). Door in het huidige onderzoek HRV te gebruiken als maat voor fysiologische arousal wordt de vergelijkbaarheid vergroot, omdat andere studies die fysiologische arousal onderzochten bij mensen met ASS ook al gebruik hebben gemaakt van HRV (Cohen, Masyn, Mastergeorge & Hessl, 2012; Smeekens, Didden & Verhoeven, 2013). De twee theorieën die hierboven zijn beschreven laten zien dat het autonome zenuwstelsel invloed heeft op gedrag binnen een bepaalde omgeving. Ook laten deze twee theorieën een duidelijk verband zien tussen de mate van fysiologische arousal en HRV. Hierdoor lijkt HRV dan ook een geschikte maat te zijn voor fysiologische arousal.

Het doel van de huidige studie is om de relatie tussen fysiologische arousal en sensorische gevoeligheid te onderzoeken, door middel van HRV en scores op vier kwadranten van de AASP (Rietman, 2007) bij volwassenen met en zonder ASS. Verwacht wordt dat de ASS deelnemers significant hoger scoren dan de controle deelnemers op drie kwadranten van de AASP (Rietman, 2007), namelijk Gebrekkige registratie, Sensorische gevoeligheid en Prikkels vermijdend (Rietman, 2007; Crane et al., 2009). Bij het laatste kwadrant, Prikkels zoekend (Rietman, 2007) wordt verwacht dat de ASS deelnemers significant lager scoren dan de controle deelnemers (Crane et al., 2009). Op drie kwadranten van de AASP (Rietman, 2007), Gebrekkige registratie, Sensorische gevoeligheid en Prikkels vermijdend, wordt verwacht dat er een negatieve correlatie bestaat tussen HRV en sensorische gevoeligheid bij zowel de ASS groep als de controles. Bij vergelijking van deze groepen wordt verwacht dat de correlatie voor de ASS groep significant kleiner is dan voor de controles. Bij het laatste kwadrant, Prikkels zoekend (Rietman, 2007), wordt verwacht dat er een positieve relatie bestaat tussen HRV en sensorische gevoeligheid bij zowel de ASS groep als de controle groep. Van de vergelijking van deze twee correlaties wordt verwacht dat de correlatie significant groter is dan voor de controle groep.

Methode

Deelnemers

Dit onderzoek had in totaal 58 deelnemers, waarvan 33 mannen met ASS (gemiddelde leeftijd 32,7; leeftijdsrange 19-45) en 25 mannen zonder ASS (gemiddelde leeftijd 28,3; leeftijdsrange 19-43). Na het uitvoeren van een independent samples t-test bleek dat de gemiddelde leeftijd van de ASS groep significant hoger was dan die van de controle groep, t(55)=2,43, p=0,02. De inclusiecriteria voor ASS deelnemers waren (1) een klinische ASS diagnose; (2) een score >54 op de Social Responsiveness Scale-Adult (SRS-A; Noens, De la Marche & Scholte, 2012) of een score >26 op de Autisme-spectrum Quotiënt (AQ; Hoekstra et al., 2008), en (3) een Totale Intelligentie Quotiënt (TIQ) ≥80 op twee subtests van de Wechsler Adult Intelligence Scale- Fourth Edition (WAIS-IV; Wechsler, 2008). De inclusiecriteria voor de controle deelnemers waren (1) geen klinische ASS diagnose, of een ASS diagnose bij een eerstegraads familielid; (2) een SRS-A (Noens et al., 2012) score <54 én een AQ (Hoekstra et al., 2008) score <26; (3) geen andere psychiatrische aandoening of

ontwikkelingsstoornis, en (4) een TIQ ≥80 op de WAIS-IV (Wechsler, 2008). Daarnaast golden voor alle deelnemers de volgende exclusiecriteria: (1) een hart- of longziekte (zoals astma of bronchitis); (2) het gebruik van bèta-blokker medicatie of andere psychotrope medicatie. De deelnemers kregen voor hun deelname een beloning van 10 euro.

Materialen

Adolescent/Adult Sensory Profile (AASP; Rietman, 2007)

Er is gebruik gemaakt van de Nederlandse versie van de Adolescent/Adult Sensory Profile (AASP; Rietman, 2007). Dit is een zelfbeoordelingsvragenlijst met 60 items die gaan over reacties op dagelijkse sensorische ervaringen. De deelnemers hebben alle items beoordeeld op een schaal van 1 t/m 5 (1=bijna nooit, 2=zelden, 3=af en toe, 4=vaak, 5=bijna altijd). De items beslaan verschillende sensorische modaliteiten (smaak, geur, beweging, visus, tast, gehoor, activiteitenniveau) en zijn verdeeld over vier sensorische kwadranten. Het eerste kwadrant is Gebrekkige registratie en beschrijft passief gedrag bij een hoge neurologische prikkeldrempel (voorbeeld item: “Ik ruik dingen niet die andere mensen wel zeggen te ruiken”). Het tweede kwadrant is Prikkels zoekend en beschrijft actief gedrag bij een hoge neurologische prikkeldrempel (voorbeeld item: “ Ik kies er voor bezig te zijn met lichamelijke activiteiten”). Het derde kwadrant is Sensorische gevoeligheid en beschrijft passief gedrag bij een lage neurologische prikkeldrempel (voorbeeld item: “Ik houd niet van sterk smakende snoepjes; bijvoorbeeld heet/kaneel of zuur snoep”). Het laatste kwadrant is Prikkels vermijdend en beschrijft actief gedrag bij een hoge neurologische prikkeldrempel (voorbeeld item: “Ik kies er voor om boodschappen te doen in kleinere winkels omdat ik me in grote winkels overweldigd voel”). Per kwadrant kan een score worden behaald van 15-75 punten. Hoe hoger de score op een kwadrant, hoe hoger de sensorische gevoeligheid. De betrouwbaarheid van de kwadranten ligt tussen α=0,66 en α=0,82 (Cronbachs alfa; Rietman, 2007), en de validiteit van de kwadranten ligt tussen 3,58 en 4,51 (Standard Error of Measurements; Brown & Dunn, 2002).

VSRRP98 software

Om fysiologische arousal te meten aan de hand van HRV is er gebruik gemaakt van de VSRRP98 software (Versatile Stimulus Response Registration Program, 1998), ontwikkeld door de Universiteit van Amsterdam. Deze software registreert en analyseert fysiologische data, en is in verscheidene gepubliceerde studies gebruikt (Krypotos et al., 2011; Van Ast et al., 2014). In het huidige onderzoek werden hartslag en ademhalingsfrequentie geregistreerd en geanalyseerd met deze software. Er werd een elektrocardiogram (ECG) gemaakt van de hartslag met behulp van drie elektrodes die de borst werden geplakt (onder het linker en rechter sleutelbeen en op de linker ribben).

Als index voor HRV is gebruik gemaakt van de respiratory sinus arrythmia (RSA) en de root mean square of successive differences (RMSSD). RSA is een maat voor HRV die rekening houdt met ademhaling (Grossman, Wilhelm & Spoerle, 2004). De RSA wordt berekend door middel van een peak-valley analyse (Grossman,

Wilhelm & Spoerle, 2004) en wordt gerapporteerd in milliseconden. Bij deze analyse wordt gekeken naar R-R intervallen. Omdat een R-R-R-R interval korter wordt tijdens inademen en langer wordt tijdens uitademen, werd de inadem fase gebruikt voor het kortste R-R interval en de uitadem fase voor een lange R-R interval. De verschillen tussen deze twee intervallen (in top en dal; peak-to-valley) worden dan per ademhaling berekend en gemiddeld over een bepaalde tijdsperiode (Grossman et al., 2003). Bij het huidige onderzoek werd de RSA berekend over een tijdsperiode van 5 minuten (de laatste vijf minuten van de 10 minuten durende baseline meting).

RMSSD is een maat voor HRV in het tijdsdomein (Malik et al., 1996). Deze maat kijkt naar de variatie van het verschil in intervallen tussen twee opeenvolgende R-tops (Malik et al., 1996; Krypotos et al., 2011). Ook de RMSSD wordt gerapporteerd in milliseconden. In deze studie werd de RMSSD, net als de RSA, berekend over de laatste 5 minuten van de 10 minuten durende baseline meting.

Social Responsiveness Scale-Adult (SRS-A; Noens, De la Marche & Scholte, 2012)

Om te controleren of de deelnemers voldeden aan de inclusiecriteria is gebruik gemaakt van de Social Responsiveness Scale-Adult (SRS-A; Noens et al., 2012). De SRS-A (Noens et al., 2012) is een zelfbeoordelingslijst die bestaat uit 64 items die de ernst van de sociale beperkingen die gepaard gaan met ASS in kaart brengen (voorbeeld item: “Ik voel me zelfverzekerd in de omgang met anderen.”). De items worden beoordeeld op een schaal van 1 t/m 4 om aan te geven hoe vaak het item waar is (1=niet waar, 2=soms waar, 3=dikwijls waar, 4=bijna altijd waar). De items zijn te verdelen over vier schalen, namelijk Sociaal bewustzijn, Sociale communicatie, Sociale motivatie en Rigiditeit en repetitiviteit. Bij deze vragenlijst wordt een cut-off score aangehouden van 54 punten. Deelnemers met een ASS diagnose moeten een score behalen boven 54 punten, en deelnemers zonder ASS diagnose moeten een score behalen onder de 54 punten. De SRS-A (Noens et al., 2012) heeft een goede interne consistentie met α=0,95 voor SRS-A totaalscore (Cronbachs alfa). Voor de aparte schalen zijn dit α=0,79 (Rigiditeit en repetitiviteit), α=0,83 (Sociale motivatie), α=0,88 (Sociale communicatie), en α=0,80 (Sociaal bewustzijn). De test-hertest betrouwbaarheid voor SRS-A totaalscore is r=0,88 (Noens et al., 2012).

Autisme-spectrum Quotiënt (AQ; Hoekstra et al., 2008)

De Autisme-spectrum Quotiënt (AQ; Hoekstra et al., 2008) werd gebruikt als controle voor de inclusiecriteria. Dit is een zelfbeoordelingslijst die bestaat uit 50 items die gaan over persoonlijke voorkeuren en gewoontes. De items werden beoordeeld op een schaal van 1 t/m 4 om aan te geven in welke mate de deelnemer het eens is met het item (1=mee oneens, 2=beetje mee oneens, 3=beetje mee eens, 4=mee eens). De items zijn te verdelen over vijf domeinen, namelijk Sociale vaardigheden (voorbeeld item: “Ik vind het leuk nieuwe mensen te ontmoeten”), Aandacht switching (voorbeeld item: “Ik vind het makkelijk om meer dan één ding tegelijk te doen”), Communicatie (voorbeeld item: “Ik vind het makkelijk om ‘tussen de regels door’ te lezen”), Verbeelding (voorbeeld item: “Ik vind het makkelijk om een verhaal te verzinnen”), en Aandacht voor detail (voorbeeld item: “Ik ben gefascineerd door getallen”). Bij deze vragenlijst werd een cut-off score

aangehouden van 26, waarbij de deelnemers met een ASS diagnose hoger dan 26 moesten scoren en de deelnemers zonder ASS diagnose lager dan 26 moesten scoren. De interne consistentie van de AQ (Hoekstra et al., 2008) is α=0,71/0,81 (Cronbachs alfa; Hoekstra et al., 2008). De test-hertest betrouwbaarheid voor AQ totaalscore is r=0,78 (Hoekstra et al., 2008).

Wechsler Adult Intelligence Scale- Fourth Edition (WAIS-IV; Wechsler, 2008)

Om te controleren of alle deelnemers een Totaal IQ (TIQ) van 80 of groter hadden is gebruik gemaakt van de Wechsler Adult Intelligence Scale - Fourth Edition (WAIS-IV; Wechsler, 2008). Er is gebruik gemaakt van twee subtests van de WAIS-IV (Wechsler, 2008), namelijk Matrix Redeneren en Woordenschat. Om een snelle schatting te maken van TIQ kan het beste worden gekeken naar het verbale begrip en de perceptuele organisatie van de deelnemers.

Verbaal begrip werd onderzocht aan de hand van de subtest Woordenschat. Bij deze subtest moesten deelnemers de betekenis van voorgelezen woorden geven. Deze subtest is een zeer goede maat voor verbaal begrip en algemeen intellectueel vermogen (Bouma, Mulders & Kessels, 2012). Deze subtest heeft daarnaast de hoogste correlatie met de index score voor verbaal begrip, r=0,79 (Bouma et al., 2012). Daarnaast is deze subtest ook betrouwbaar, r=0,89 (Bouma et al., 2012).

Perceptuele organisatie werd gemeten aan de hand van de subtest Matrix Redeneren. Bij deze subtest werd steeds een matrix of patroon aangeboden waarvan één deel miste. De deelnemer moest uit vijf antwoordalternatieven aanwijzen welk alternatief het missende deel was. De correlatie van deze subtest met de indexscore voor perceptuele organisatie is r=0,53 (Bouma et al., 2012). De subtest Blokpatronen (r=0,59) heeft een grotere correlatie met de indexscore voor perceptuele organisatie, maar omdat de subtest Matrix Redeneren snel en gemakkelijk is af te nemen, en daarmee minder belastend is voor de deelnemer, is hiervoor gekozen. De betrouwbaarheid van de subtest Matrix redeneren is goed, r=0,76 (Bouma et al., 2012).

Procedure

Dit onderzoek is uitgevoerd als onderdeel van een groter onderzoek naar Stress en Autisme, waarbij alleen mannen met en zonder ASS zijn geïncludeerd. Het testen van de deelnemers was verdeeld over drie meetmomenten. Tijdens moment één kregen de deelnemers informatie over het onderzoek “Stress en Autisme,” samen met de SRS-A (Noens et al., 2012) en AQ (Hoekstra et al., 2008) vragenlijsten thuis gestuurd via de post. Dit konden zij thuis invullen en via de post terugsturen. Tijdens moment twee kregen de deelnemers die voldeden aan de inclusie-criteria een tweede vragenlijstboekje thuis gestuurd, waar de AASP (Rietman, 2007) onderdeel van was. Deze konden zij thuis invullen en meenemen naar de afspraak, die telefonisch werd gemaakt. Tijdens meetmoment drie werden de deelnemers getest in het Dr. Leo Kannerhuis in Doorwerth of Amsterdam. De fysiologische data werd verkregen tijdens een baseline meting van 10 minuten. Hiervoor is gebruik gemaakt van drie elektrodes (onder het linker- en rechter sleutelbeen en op de linker ribben) en een ademhalingsband (om de buik). Het ECG signaal werd geregistreerd en geanalyseerd door de VSRRP98 software. Tijdens de baseline meting werd de deelnemers gevraagd om 10 minuten rustig

zittend een boek of tijdschrift te lezen. Tijdens het derde meetmoment werden ook de WAIS-IV (Wechsler, 2008) subtests Matrix redeneren en Woordenschat afgenomen.

Resultaten

Voordat de data geanalyseerd kon worden, is alle ECG data met de hand gecontroleerd. Hierbij werd ruis handmatig gecorrigeerd of verwijderd. Van de 58 deelnemers aan dit onderzoek hadden 5 deelnemers (1 ASS deelnemer, 4 controle deelnemers) het tweede vragenlijstboekje niet teruggestuurd, waardoor er van deze deelnemers geen AASP (Rietman, 2007) gegevens bekend zijn. De gegevens van deze deelnemers zijn niet meegenomen in de verdere data analyse van AASP (Rietman, 2007) gegevens. Daarnaast was er bij 1 ASS deelnemer iets mis met het fysiologische data-bestand waardoor deze niet handmatig gecorrigeerd kon worden. De fysiologische data van deze deelnemer is niet meegenomen in de statistische analyses van de fysiologische data. Bij de HRV (RSA) gegevens is er één uitbijter gevonden die meer dan 2,5 standaarddeviatie (SD) van het gemiddelde afweek. Dit was bij een deelnemer uit de ASS groep. De HRV (RSA) gegevens van deze deelnemer zijn niet meegenomen in verdere statistische analyses. Daarnaast zijn er bij de HRV (RMSSD) data twee uitbijters gevonden (1 ASS conditie, 1 controle conditie) die meer dan 2,5 SD van het gemiddelde afweken. Deze HRV (RMSSD) gegevens van deze twee deelnemers zijn niet meegenomen in de verdere analyses. Bij de statistische analyses van AASP (Rietman, 2007) gegevens is de data gebruikt van 53 deelnemers, waarvan 32 ASS deelnemers en 21 controle deelnemers. Bij het analyseren van de fysiologische data is er bij de HRV (RSA) gebruik gemaakt van de gegevens van 57 deelnemers (32 ASS en 25 controles), en bij de HRV (RMSSD) gebruik gemaakt van de gegevens van 56 deelnemers (32 ASS en 24 controles).

Als eerste werd onderzocht of er een verband bestaat tussen fysiologische arousal en sensorische gevoeligheid, en of dit verband verschilt voor volwassenen met ASS ten opzichte van volwassenen zonder ASS. Dit werd door middel van een Pearson bivariate correlation alaysis onderzocht. Hierbij werden de correlaties berekend tussen HRV (RSA en RMSSD) en de AASP kwadrantscores (Rietman, 2007; zie Tabel 1).

Geen van de correlaties tussen HRV (RSA of RMSSD) en AASP kwadrantscore (Rietman, 2007) was significant. Echter, om te onderzoeken of er een verschil bestaat in de relatie tussen HRV (RMSSD en RSA) en AASP kwadrantscore (Rietman, 2007) voor volwassenen met en zonder ASS zijn deze correlatie coëfficiënten met elkaar vergeleken. Dit werd gedaan door middel van een r-to-z transformation waarbij het verschil tussen de Pearson correlatie coëfficiënten wordt omgezet in een z-score. Geen van de resultaten waren echter significant. Er lijkt geen significante samenhang te zijn tussen sensorische gevoeligheid en fysiologische arousal voor zowel volwassenen met als zonder ASS.

Als tweede is onderzocht of volwassenen met ASS sensorisch gevoeliger zijn dan volwassenen zonder ASS. Voor ieder AASP kwadrant (Rietman, 2007) is er een independent sample t-test uitgevoerd om te onderzoeken of de gemiddelde scores verschillen tussen de groepen. De onafhankelijke variabele was groep en de afhankelijke variabele was de AASP kwadrantscore (Rietman, 2007). Op het AASP kwadrant

Gebrekkige registratie (Rietman, 2007) was de gemiddelde score voor de ASS groep 34,5 (SD=7,4) en voor de controle groep 25,2 (SD=5,6). Op dit kwadrant bleek uit de analyse dat de ASS groep significant hoger scoort dan de controle groep, t(51)=4,93, p<0,001. Op het AASP kwadrant Prikkels zoekend (Rietman, 2007) was de gemiddelde score voor de ASS groep 37,2 (SD=6,5) en voor de controle groep 45,4 (SD=6,8). Uit de analyse bleek dat de ASS groep significant lager scoort dan de controle groep, t(51)=-4,43, p<0,001. Op het AASP kwadrant Sensorische gevoeligheid (Rietman, 2007) was de gemiddelde score voor de ASS groep 40,8 (SD=7,6) en voor de controle groep 30 (SD=6,6). Uit de analyse bleek dat de ASS groep significant hoger scoort dan de controle groep, t(51)=5,38, p<0,001. Op het AASP kwadrant Prikkels vermijdend (Rietman, 2007) was de gemiddelde score voor de ASS groep 41,1 (SD=8,4) en voor de controle groep 29 (SD=6,9). Ook op dit kwadrant bleek uit de analyses dat de ASS groep significant hoger scoort dan de controle groep t(51)=5,48, p<0,001. De gemiddelde scores van beide groepen op de vier AASP kwadranten (Rietman, 2007) zijn weergegeven in Figuur 1. Tabel 1. Pearson Correlatie Coëfficiënten (r) tussen HRV (RSA) en HRV (RMSSD) en Gemiddelde AASP Kwadrantscore voor de ASS groep en Controle groep met Groepsverschil in Z-score en Significantie in p

Variabele AASP kwadrant r ASS r Controle Groepsverschil

z p

RMSSD Gebrekkige registratie -0,036 -0,057 0,07 0,944

Prikkels zoekend 0,288 0,222 0,02 0,984

Sensorische gevoeligheid -0,028 0,047 -0,41 0,810

Prikkels vermijdend -0,098 0,201 -0,98 0,327

RSA Gebrekkige registratie -0,165 -0,200 0,12 0,905

Prikkels zoekend 0,048 0,006 0,14 0,889

Sensorische gevoeligheid -0,154 -0,010 -0,48 0,631

Prikkels vermijdend -0,161 0,199 -1,2 0,230

* AASP = Adolescent/Adult Sensory Profile, ASS = Autisme Spectrum Stoornis, HRV = Heart Rate Variability, RMSSD = Root Mean Square of Successive Differences, RSA = Respiratory Sinus Arrhythmia

Om te onderzoeken of de ASS en controle groep verschillen in de mate van fysiologische arousal tijdens de baseline meting is er een independent samples t-test uitgevoerd. Bij deze analyse is de groep de onafhankelijke variabele en HRV (RSA en RMSSD) de afhankelijke variabele. Voor HRV (RMSSD) geldt dat de ASS groep een gemiddelde had van 25,5 ms (SD=14,2) en dat de controle groep een gemiddelde had van 36 ms (SD=14). Uit de analyse bleek dat de ASS groep een significant lagere HRV (RMSSD) heeft dan de controle groep tijdens de baseline meting, t(53)=-2,72, p=0,009. Voor HRV (RSA) geldt dat de ASS groep een gemiddelde had van 42,26 ms (SD=21,7) en de controle groep een gemiddelde had van 54,2 ms (SD=22). Uit de analyse bleek dat de ASS groep een significant lagere HRV (RSA) heeft tijdens de baseline meting dan de controle groep, t(54)=2,04, p=0,046. De HRV (RMSSD en RSA) gegevens zijn weergegeven in Figuur 2.

Discussie

Dit onderzoek naar sensorische gevoeligheid in relatie tot fysiologische arousal bij volwassen mannen met ASS toont ten eerste aan dat mannen met ASS sensorisch gevoeliger zijn dan mannen zonder ASS. Dit repliceert voorgaand onderzoek dat aantoonde dat mensen met ASS sensorisch gevoeliger zijn dan mensen zonder ASS (Crane et al., 2009). Ten tweede is er een verschil gevonden tussen mannen met en mannen zonder ASS in de mate van fysiologische arousal tijdens rust. In lijn met eerder onderzoek lijken mannen met ASS een grotere mate van fysiologische arousal te hebben tijdens rust dan mannen zonder ASS (Van Hecke et al., 2009; Quintana et al., 2012; Neuhaus et al., 2014). Ten derde bleek de relatie tussen sensorische gevoeligheid en fysiologische arousal niet te verschillen voor mannen met en zonder ASS. In andere woorden, er is geen verband gevonden tussen sensorische gevoeligheid en fysiologische arousal. Dit geldt zowel voor volwassenen met ASS als volwassenen zonder ASS.

Sensorische problematiek lijkt aan de hand van dit onderzoek bij mensen met ASS aanwezig te blijven gedurende de volwassenheid. Aan de ene kant is dit in strijd met bevindingen uit eerder onderzoek, dat stelt dat sensorische problematiek afneemt naarmate de leeftijd van iemand met ASS toeneemt (Kern et al., 2007a). Dit onderzoek maakte echter gebruik van The Sensory Profile (Dunn, 1999), een vragenlijst die werd ingevuld door een verzorger of behandelaar in plaats van de deelnemer zelf. Mogelijk beoordelen verzorgers of behandelaren de sensorische problematiek van iemand met ASS anders dan dat de persoon met ASS zelf zou doen. Daarnaast is The Sensory Profile (Dunn, 1999) bedoeld voor kinderen, en is het daarom moeilijk conclusies te trekken over sensorische problematiek bij volwassenen aan de hand van deze vragenlijst. De bevindingen uit het huidige onderzoek zijn echter wel in lijn met de literatuur die vonden dat sensorische problematiek gedurende de gehele levensloop aanwezig blijft bij mensen met ASS (Crane et al., 2009; Hazen et al., 2012). De bevindingen uit eerder onderzoek en uit het huidige onderzoek samengenomen wijzen er op dat sensorische problematiek bij mensen met ASS gedurende de gehele levensloop aanwezig blijft. Ten tweede is de tweedeling die in de literatuur wordt gemaakt tussen hyper-arousal en hypo-arousal (Mathersul, McDonald & Rushby, 2013) niet terug gevonden in het huidige onderzoek. De bevindingen van het huidige onderzoek zijn enkel in lijn met de over-arousal hypothese (Hutt et al., 1964; Rogers & Ozonoff, 2005). Naast kinderen met ASS, lijken aan de hand van het huidige onderzoek ook volwassenen met ASS een verhoogde fysiologische arousal tijdens rust te hebben. Hierdoor zijn zij sneller en in grotere mate fysiologisch aroused door sensorische stimuli. De under-arousal hypothese (Rimland, 1969; Rogers & Ozonoff, 2005), die stelt dat het reticulaire activatie systeem (RAS) bij kinderen met ASS minder goed werkt, waardoor zij als gevolg van een verminderde mate van arousal van de hersenen minder goed kunnen leren van situaties en dit vervolgens moeilijk kunnen generaliseren naar andere situaties (Rimland, 1969; Rogers & Ozonoff, 2005). Deze under-arousal hypothese lijkt aan de hand van de bevindingen uit het huidige onderzoek niet op te gaan voor volwassenen met ASS. Daarnaast wordt de under-arousal hypothese veel gebruikt in relatie tot de mate van arousal in de hersenen. In het huidige onderzoek is echter de mate van fysiologische arousal onderzocht, en niet de mate van arousal in de hersenen. Hierdoor kunnen er geen verdere uitspraken worden gedaan over de mate van arousal in de hersenen. Als laatste kan deze bevinding ook wordt verklaard door de inclusiecriteria voor dit onderzoek. De ASS deelnemers aan dit onderzoek kunnen goed functioneren in hun dagelijks leven, en hebben allemaal een TIQ≥80 (Wechsler, 2008). Mensen met ASS die een hoog niveau van functioneren hebben, vertonen in rust minder vaak under-arousal en vertonen daarbij ook minder sensory seeking behavior dan mensen met ASS die een laag niveau van functioneren hebben (Dunn, Myles & Orr, 2002). Ten derde wordt er in de literatuur gesproken over zowel hyper-responsiviteit als hypo-responsiviteit op sensorische stimuli bij mensen met ASS (Case-Smith, Weaver & Vrijstad, 2014; Tavassoli et al., 2014; Zachor & Ben-Itzchak, 2014). In het huidige onderzoek wordt echter alleen hyper-responsiviteit op sensorische stimuli gevonden bij volwassenen met ASS. Hyper-responsiviteit is in dit onderzoek gedefinieerd als een hoge kwadrantscore op de AASP (Rietman, 2007). Een hoge kwadrantscore betekent dat de reactie op een bepaalde sensorische ervaring herhaaldelijk wordt uitgevoerd.

Het huidige onderzoek heeft twee limitaties. Als eerste zorgen de inclusiecriteria van dit onderzoek er voor dat de ASS groep een homogene groep is met voornamelijk hoog functionerende mannen met ASS, vanwege het criterium TIQ≥80 (Wechsler, 2008). De bevindingen van dit onderzoek hebben daarom enkel betrekking op deze subgroep binnen een grotere groep van mensen met ASS. Deze inclusiecriteria zijn echter zorgvuldig opgesteld voor alle deelnemers aan dit onderzoek (zowel de ASS deelnemers als controle deelnemers) om de twee groepen zo goed mogelijk met elkaar te vergelijken. De criteria waken er voor dat de deelnemers van beide groepen zo gelijk mogelijk zijn, op een klinische ASS diagnose na. De tweede limitatie is het gebruik van de AASP (Rietman, 2007) als maat voor sensorische gevoeligheid. Ondanks dat de AASP (Rietman, 2007) een goed instrument is om het construct sensorische gevoeligheid te meten, maakt deze vragenlijst geen duidelijk onderscheid tussen hypo-responsiviteit en hyper-responsiviteit. The Sensory Perception Quotient (SPQ; Tavassoli, Hoekstra & Baron-Cohen, 2014) is een goede alternatieve vragenlijst voor het construct sensorische gevoeligheid. Dit is een engelstalige vragenlijst die een duidelijk onderscheid maakt tussen hypo-responsiviteit en hyper-repsonsiviteit voor alle vijf de sensorische modaliteiten. Deze vragenlijst is daarnaast specifiek ontwikkeld voor volwassenen met en zonder ASS. Deze vragenlijst is echter nog niet beschikbaar in de Nederlandse taal. Daarvoor zou deze vragenlijst eerst vertaald en gevalideerd moeten worden, voordat het in nederlands onderzoek gebruikt kan worden.

Alle bevindingen van het huidige onderzoek samengenomen kan worden geconcludeerd dat sensorische problematiek bij ASS aanwezig blijft gedurende de gehele levensloop (Crane et al., 2009; Hazen et al., 2012). Daarnaast lijkt er geen samenhang te zijn tussen sensorische gevoeligheid en fysiologische arousal, voor zowel volwassenen met als zonder ASS. Toekomstig onderzoek op het gebied van sensorische problematiek en fysiologische arousal bij volwassenen met ASS zou zich kunnen richten op drie punten. Als eerste het repliceren van de bevinding dat sensorische problematiek bij mensen met ASS gedurende de volwassenheid ook aanwezig blijft. Ten tweede zou onderzoek dat zich richt op fysiologische arousal bij volwassenen met ASS moeten streven naar meer heterogeniteit in het niveau van functioneren binnen de ASS groep. Hierbij kan worden gedacht aan zowel hoog als laag functionerende volwassenen met ASS. Dit zal meer inzicht kunnen geven in de samenhang tussen de mate van fysiologische arousal en ernst van ASS symptomen. Als laatste zou onderzoek dat zich richt op hyper- en hypo-responsiviteit op sensorische stimuli bij volwassenen met ASS de SPQ (Tavassoli, Hoekstra & Baron-Cohen, 2014) het beste kunnen gebruiken.

Literatuur

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (DSM-5), American Psychiatric Pub.

Bal, E. Harden, E. Lamb, D., Van Hecke, A.V., Denver, J.W., & Porges, S.W. (2010). Emotion recognition in children with autism spectrum disorders: Relations to eye gazing and autonomic state. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40(3), 358-370. doi: 10.1007/s10803-009-0884-3

Baron-Cohen, S., Knickmeyer, R.C., & Belmonte, M.K. (2005). Sex differences in the brain: Implications for explaining autism. Science, 310(5749), 819-823. doi: 10.1126/science.1115455

Ben-Sasson, A., Hen, L., Fluss, R., Cermak, S.A., Engel-Leger, B., & Bal, E. (2009). A meta-analysis of sensory modulation symptoms in individuals with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39, 1-11. doi: 10.1007/s10803-008-0593-3

Benevides, T. W., & Lane, S. J. (2013). A review of cardiac autonomic measures: Considerations for examination of physiological response in children with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45, 560-575. doi: 10.1007/s10803-013-1971-z

Bennetto, L., Kuschner, E.S., & Hyman, S.L. (2007). Olfaction and taste processing in autism. Biological Psychiatry, 62(9), 1015-1021. doi: 10.1016/j.biopsych.2007.04.019

Bouma, A., Mulder, J., & Kessels, J. (2012). Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS-III en

WAIS-IV. In A. Bouma, J. Mulder, J. Lindeboom, & B. Schmand (Eds.), Handboek Neuropsychologische Diagnostiek (pp. 33-76). Amsterdam: Pearson.

Brown, C., & Dunn, W. (2002). Adult/Adolescent Sensory Profile: User’s manual. San Antonio, Texas: Psychological Corporation.

Cascio, C., McGlone, F., Folger, S., Tannan, V., Baranek, G., Pelphrey, K.A., & Essick, G. (2008). Tactile perception in adults with autism: A multidimensional psychophysical study. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38(1), 127-137. doi: 10.1007/s10803-007-0370-8

Case-Smith, J., Weaver, L.L., & Fristad, M.A. (2014). A systematic review of sensory processing interventions for children with autism spectrum disorders. Autism, 19(2), 133-148. doi: 10.1177/1362361313517762

Cohen, S., Masyn, K., Mastergeorge, A., & Hessl, D. (2013). Psychophysiological responses to emotional stimuli in children and adolescents with autism and fragile x syndrome. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 44(2), 250-263. doi: 10.1080/15374416.2013.843462 Corbett, B.A., Schupp, C.W., Levine, S., & Mendoza, S. (2009). Comparing cortisol, stress, and

sensory sensitivity in children with autism. Autism Research, 2(1), 39-49. doi: 10.1002/aur.64 Crane, L., Goddard, L., & Pring, L. (2009). Sensory processing in adults with autism spectrum

Daluwatte, C., Miles, J.H., Christ, S.E., Beversdorf, D.Q., Takahashi, T.N., & Yao, G. (2013). Atypical pupillary light reflex and heart rate variability in children with autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 43(8), 1910-1925. doi: 10.1007/s10803-012-1741-3 Dunn, W. (1999). Sensory Profile. San Antonio, Texas: Psychological Corporation.

Dunn, W., Myles, B.S., & Orr, S. (2002). Sensory processing issues associated with asperger syndrome: A preliminary investigation, American Journal of Occupational Therapy, 56, 97-102. doi: 10.5014/ajot.56.1.97

Field, A. (2009). Discovering Statistics Using SPSS (3e editie). Thousand Oaks, CA: Sage.

Haesen, B., Boets, B., & Wagemans, J. (2011). A review of behavioral and electrophysiological studies on auditory processing and speech perception in autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(2), 701-714. doi: 10.1016/j.rasd.2010.11.006

Hazen, E.P., Stornelli, J.L., O’Rourke, J.A., Koesterer, K., & McDougle, C.J. (2014). Sensory symptoms in autism spectrum disorders. Harvard Review of Psychiatry, 22, 112-124. doi: 10.1097/01.HRP.0000445143.08773.58

Hoekstra, R.A., Bartels, M., Cath, D.C., & Boomsma, D.I. (2008). Factor structure, reliability and criterion validity of the Autism-Spectrum Quotient (AQ): A study in Dutch population and patient groups. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38(8), 1555-1566. doi: 10.1007/ s10803-008-0538-x

Horder, J., Wilson, C.E., Mendez, M.A., & Murphy, D.G. (2014). Autistic traits and abnormal sensory experiences in adults. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(6), 1461-1469. doi: 10.1007/s10803-013-2012-7

Hutt, C., Hutt, S.J., Lee, D., & Ounsted, C. (1964). Arousal and childhood autism. Nature, 204, 908-909. doi: 10.1038/204908a0

Kalat, J.W. (2009). Biological psychology (10e editie). Wadsworth, Canada: Cengage Learning.

Kern, J.K., Trivedi, M.H., Garver, C.R., Grannemann, B.D., Andrews, A.A., Savla,…Schroeder, J.L. (2006). The pattern of sensory processing abnormalities in autism. Autism, 10(5), 480-494. doi: 10.1177/1362361306066564

Kern, J.K., Trivedi, M.H., Granneman, B.D., Garver, C.R., Johnson, D.G., Andrews, A.A.,… Schroeder, J.L. (2007a). Sensory correlations in autism, Autism, 11 (2), 123-134. doi: 10.1177/1362361307075702

Krypotos, A.M., Jahfari, S., van Ast, V.A., Kindt, M., & Forstmann, B.U. (2011). Individual differences in heart rate variability predict the degree of slowing during response inhibition and initiation in the presence of emotional stimuli. Frontiers in psychology, 2,1-8. doi: 10.3389/ fpsyg.2011.00278

Lang, P. J., Bradley, M.M., & Cuthbert, B.N. (2008). International affective picture system (IAPS): Affective ratings of pictures and instruction manual. Technical report A-8.

Lang, P.J., Greenwald, M.K., Bradley, M.M., & Hamm, A.O. (1993). Looking at pictures: Affective, facial, visceral, and behavioral reactions. Psychophysiology, 30, 261-261. doi: 10.1111/j. 1469-8986.1993.tb03352.x

Malik, M., Bigger, J.T., Camm, A.J., Kleiger, R.E., Malliani, A., Moss, A.J., & Schwartz, P.J. (1996). Heart rate variability standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. European Heart Journal, 17, 354-381. doi: 0195-668X/96/030354+28

Mazurek, M.O., Vasa, R.A., Kalb, L.G., Kanne, S.M., Rosenberg, D., Keefer, A., …Lowery, L.A. (2013). Anxiety, sensory over-responsivity, and gastrointestinal problems in children with autism spectrum disorders. Journal of Abnormal Child Psychology, 41(1), 165-176. doi: 10.1007/ s10802-012-9668-x

Miller L.J., Coll J.R., & Schoen S.A. (2007). A randomized controlled pilot study of the effectiveness of occupational therapy for children with sensory modulation disorder. American Journal of Occupational Therapy, 61, 228–38. doi: 10.5014/ajot.61.2.228

Moruzzi, G., & Mamoun, H.W. (1949). Brain stem reticular formation and activation of the EEG. E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y a n d C l i n i c a l N e u r o p h y s i o l o g y, 1 , 4 5 5 - 4 7 3 . d o i : 10.1016/0013-4694(49)90219-9

Neuhaus, E., Bernier, R., & Beauchaine, T.P. (2014). Brief report: Social skills, internalizing and externalizing symptoms, and respiratory sinus arrhythmia in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(3), 730-737. doi: 10.1007/s10803-013-1923-7

Noens, I., De la Marche, W., & Scholte, E. (2012) SRS-A: Screeningslijst voor autisme spectrum stoornissen bij volwassenen: Handleiding. Amsterdam: Hogrefe.

Mathersul, D., McDonald, S., & Rushby, J.A. (2013). Autonomic arousal explains social cognitive abilities in high-functioning adults with autism spectrum disorder. International Journal of Psychophysiology, 89, 475-482. doi: 10.1016/j.ijpsycho.2013.04.014

Porges, S.W. (2007). The polyvagal perspective. Biological Psychology, 74, 116-143. doi: 10.1016/ j.biopsycho.2006.06.009

Quintana, D.S., Guastella, A.J., Outhred, T., Hickie, I.B., & Kemp, A.H. (2012). Heart rate variability is associated with emotion recognition: direct evidence for a relationship between the autonomic nervous system and social cognition. International Journal of Psychophysiology, 86(2), 168-172. doi: 10.1016/j.ijpsycho.2012.08.012

Reynolds, S., Lane, S.J., & Thacker, L. (2012). Sensory processing, physiological stress, and sleep behaviors in children with and without autism spectrum disorders. Occupational Therapy Journal of Research: Occupation, Participation and Health, 32(1), 246-257. doi: 10.3928/15394492-20110513-02

Rietman, A. (2007). Sensory Profile-NL tieners en volwassenen: Handleiding. U.S.A.: Hartcourt Assessment. Rimland, B. (1964). Infantile autism. New York: Aplleton-Century-Crofts.

Rogers, S.J., & Ozonoff, S. (2005). Annotation: shat do we know about sensory dysfunction in autism? A critical review of the empirical evidence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 1255-1268. doi: 10.1111/j.1469-7610.2005.01431.x

Schaaf, R.C., Toth-Cohen, S., Johnson, S.L., Outten, G., & Benevides, T.W. (2011). The everyday routines of families of children with autism: Examining the impact of sensory processing difficulties on the family. Autism, 15(3), 373-389. doi: 10.1177/1362361310386505

Schoen, S.A., Miller, L.J., Brett-Green, B., & Hepburn, S.L. (2008). Psychophysiology of children with autism spectrum disorder. Research in Autism Spectrum Disorders, 2, 417-429. doi: 10.1016/ j.rasd.2007.09.002

Schoen, S.A., Miller, L.J., Brett-Green, B.A., & Nielsen, D.M. (2009). Physiological and behavioral differences in sensory processing: A comparison of children with autism spectrum disorder and sensory modulation disorder. Frontiers in Integrative Neuroscience, 3, 1-11. doi: 10.3389/ neuro.07.029.2009

Simmons, D.R., & Robertson, A.E. (2012). Visual symptoms in adults with autism spectrum disorders. i-Perception, 3(6), 397-397. doi: 10.1068/ie397

Smeekens, I., Didden, R., & Verhoeven, E.W.M. (2013). Exploring the relationship of autonomic and endocrine activity with social functioning in adults with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45, 495-505. doi: 10.1007/s10803-013-1947-z Stewart. C.R., Sanchez, S.S., Grenesko, E.L., Brown, C.M., Chen, C.P., Keehn, B.,…Müller, R.

(2015). Sensory symptoms and processing of nonverbal auditory and visual stimuli in children with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders,1-12. doi: 10.1007/s10803-015-2367-z

Tavassoli, T., & Baron-Cohen, S. (2012). Taste identification in adults with autism spectrum conditions. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(7), 1419-1424. doi: 10.1007/ s10803-011-1377-8

Tavassoli, T., Hoekstra, R.A. & Baron-Cohen, S. (2014). The sensory perception quotient (SPQ): Development and validation of a new sensory questionnaire for adults with and without autism. Molecular Autism, 5:29. doi: 10.1186/2040-2392-5-29

Tavassoli, T., Miller, L.J., Schoen, S.A., Nielsen, D.M., & Baron-Cohen, S. (2014). Sensory over-responsivity in adults with autism spectrum conditions. Autism, 18(4), 428-432. doi: 10.1177/1362361313477246

Thayer, J.F., & Lane, R.D. (2000). A model of neurovisceral integration in emotion regulation and dysregulation. Journal of Affective Disorders, 61, 201-216.

Thayer, J.F., & Sternberg, E. (2006). Beyond heart rate variability. Neuroendocrine and Immune Corsstalk, 1088, 361-372. doi: 10.1196/annals.1366.014

Tseng, A., Bansal, R., Liu, J., Gerber, A.J., Goh, S., Posner, J.,...Peterson, B. S. (2014). Using the circumplex model of affect to study valence and arousal ratings of emotional faces by

children and adults with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(6), 1332-1346. doi: 10.1007/s10803-013-1993-6

Van Ast, V.A., Cornelisse, S., Meeter, M., & Kindt, M. (2014). Cortisol mediates the effects of stress on the contextual dependency of memories. Psychoneuroendocrinology, 41, 97-110. doi: 10.1016/ j.psyneuen.2013.12.007

Van Hecke, A.V., Lebow, J., Bal, E., Lamb, D., Harden, E., Kramer, A.,...Porges, S.W. (2009). Electroencephalogram and heart rate regulation to familiar and unfamiliar people in children with autism spectrum disorders. Child development, 80(4), 1118-1133. doi: 0009-3920/2009/8004-0013

Van Stegeren, A.H., Goekoop, R., Everaerd, W., Scheltens, P., Barkhof, F., Kuijer, J.P., & Rombouts, S.A. (2005). Noradrenaline mediates amygdala activation in men and women during encoding of emotional material. Neuroimage, 24(3), 898-909. doi: 10.1016/j.neuroimage. 2004.09.011

Wang, Y., Hensley, M.K., Tasman, A., Sears, L., Casanova, M.F., & Sokhadze, E.M. (2015). Heart rate variability and skin conductance during repetitive TMS course in children with autism. Applied psychophysiology and biofeedback, 1-14. doi: 10.1007/s10484-015-9311-z

Watling, R.L., Deitz, J., & White, O. (2001). Comparison of sensory profile scores of young children with and without autism spectrum disorders. American Journal of Occupational Therapy, 55(4), 416-423. doi: 10.5014/ajot.55.4.416

Wechsler, D. (2008). Wechsler adult intelligence scale–Fourth Edition (WAIS–IV). San Antonio, TX: NCS Pearson.

Woodard, C.R., Goodwin, M.S., Zelazo, P.R., Aube, D., Scrimgeour, M., Ostholthoff, T., & Brickley, M. (2012). A comparison of autonomic, behavioral, and parent-report measures of sensory sensitivity in young children with autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 6(3), 1234-1246. doi: 10.1016/j.rasd.2012.03.012

Xhyheri, B., Manfrini, O., Mazzoleni, M., Pizzi, C., & Bugiardini, R. (2012). Heart rate variability today. Progress in Cardiovascular Disease, 55, 321-331. doi: 10.1016/j.pcad.2012.09.001

Zachor, D.A., & Ben-Itzchak, E. (2014). The relationship between clinical presentation and unusual sensory interests in autism spectrum disorders: A preliminary investigation. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44, 229-235.