De Relatie tussen Paranoia en Sociaal Gedrag bij Jongeren met een
Recent Ontstane Psychose
Merl Jonker
Universiteit van Amsterdam
Studentnummer 10007326 Datum Maart 2016
Masterthese Klinische Psychologie
Supervisie Dr. L.L.N.J. Boyette (Universiteit van Amsterdam)
Abstract
Sociaal terugtrekgedrag is een negatief symptoom van schizofrenie dat veel invloed kan hebben op het beloop van de stoornis (Howes & Murray, 2014; Velthorst et al., 2009). Vanuit eerder onderzoek lijkt een samenhang tussen paranoia en sociaal terugtrekgedrag naar voren te komen, maar het is nog niet duidelijk hoe deze relatie verloopt over de tijd (Collip et al., 2011). In dit onderzoek werd daarom de relatie tussen paranoia en sociaal gedrag in het dagelijks leven onderzocht bij 35 sociaal teruggetrokken jongeren die recent een psychose hadden meegemaakt. Er werd gebruik gemaakt van een Experience Sampling Method, waarbij de deelnemers gedurende 6 dagen 10 sets met vragen per dag invulden op een digitaal kastje dat zij bij zich droegen. Er werd gevonden dat het ervaren van paranoïde gevoelens sociaal terugtrekgedrag voorspelt (F (1, 977) = 4,362, p = ,037). Daarnaast werd er een samenhang gevonden tussen paranoia en negatieve evaluaties van sociale situaties (F (1, 20,686) = 13,474, p = ,001). Tot slot bleek de interactie tussen paranoia en de evaluatie van een sociale situatie op sociaal gedrag op het volgende meetmoment niet significant, maar er kwam wel een trend naar voren (F (1, 399) = 3,282, p = ,071). Hierbij leken degenen die sociale situaties voornamelijk positief evalueerden, zich meer terug te trekken naarmate zij meer paranoia ervoeren. Degenen die sociale situaties voornamelijk negatief evalueerden, trokken zich sterk terug en paranoia leek weinig invloed te hebben op deze relatie. Deze bevindingen ondersteunen het idee dat paranoia kan leiden tot sociaal terugtrekgedrag en dat evaluaties van sociale situaties invloed hebben op deze relatie. Het lijkt belangrijk aandacht te besteden aan paranoïde gevoelens tijdens behandeling van jongeren met een recent ontstane psychose en rekening te houden met individuele verschillen in het ontstaan van sociaal terugtrekgedrag.
Inhoudsopgave
Abstract 2
Inhoudsopgave 3
De relatie tussen paranoia en sociaal gedrag bij jongeren met een 4 recent ontstane psychose
2. Methode 9
2.1 Deelnemers 9
2.2 Materialen 10
2.2.1 Paranoia 10
2.2.2 Sociaal gedrag 11 2.2.3 Evaluaties van sociale situaties 12
2.3 Procedure 12
2.4 Statistische analyses 14
3. Resultaten 16
3.1 Deelnemers 16
3.2 Paranoia als voorspeller van sociaal terugtrekgedrag 18 3.3 Samenhang tussen paranoia en de evaluatie van sociale situaties 20 3.4 Interactie tussen paranoia en de evaluatie van een sociale situatie 21 op sociaal gedrag
4. Discussie 23
4.1 Relaties tussen paranoia, sociaal gedrag en evaluaties van sociale situaties 24 4.2 Beperkingen en sterke punten van het huidige onderzoek 26
Referenties 29
Bijlagen
Bijlage 1: PsyMate vragenlijsten 33 Bijlage 2: Figuur 3 36
De Relatie tussen Paranoia en Sociaal Gedrag bij Jongeren met een Recent Ontstane Psychose
Schizofrenie is een stoornis waarbij een gevoeligheid voor het ontwikkelen van psychoses voorop staat. Er wordt gedacht dat schizofrenie ontstaat door een interactie tussen genen en stress. Hierbij lijkt vooral herhaalde blootstelling aan stressvolle gebeurtenissen bij te dragen aan een verhoogd risico op het ontwikkelen van schizofrenie (van Winkel, Stefanis & Myin-‐Germeys, 2008). Bij stressvolle gebeurtenissen kan gedacht worden aan traumatische ervaringen of life events, zoals een echtscheiding. De kenmerken van schizofrenie zijn ingedeeld in positieve en negatieve symptomen. De positieve symptomen worden ook wel de psychotische symptomen genoemd en omvatten wanen, hallucinaties en formele denkstoornissen als desorganisatie en desoriëntatie. De negatieve symptomen zijn emotionele vervlakking, gebrek aan initiatief, spraakarmoede en sociaal terugtrekgedrag (van den Bosch, 2008).
Sociaal terugtrekgedrag houdt in dat mensen liever alleen zijn en sociale situaties vermijden. Sociaal terugtrekgedrag kan sterke negatieve gevolgen hebben voor mensen met een gevoeligheid voor schizofrenie (Howes & Murray, 2014). Bij mensen die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een psychotische stoornis kan sociaal terugtrekgedrag de transitie naar een psychose voorspellen (Velthorst et al., 2009). Vanuit eerder onderzoek zijn er aanwijzingen dat er verschillende mechanismen ten grondslag kunnen liggen aan sociaal terugtrekgedrag bij personen met schizofrenie. Hier is onderzoek naar gedaan bij een gezonde studentenpopulatie, waarvan een deel subklinische symptomen van schizofrenie had. Er werd een samenhang gevonden tussen de subklinische symptomen en het verlangen om alleen te zijn, wanneer de studenten zich in een sociale situatie bevonden. Bij de
positieve symptomen werd deze samenhang gemodereerd door angst, terwijl een laag positief affect de moderator was bij de negatieve symptomen (Kwapil, Brown, Silvia, Myin-‐ Germeys & Barrantes-‐Vidal, 2012).
Een mogelijke verklaring van sociaal terugtrekgedrag is het hebben van paranoïde wanen of waanideeën, een positief symptoom van schizofrenie. Paranoia omvat een misinterpretatie van interne en externe situaties (Freeman, Garety, Kuipers, Fowler & Bebbington, 2002). Hieronder valt ook het gedrag van anderen, waarbij een persoon met paranoïde ideeën ervan uitgaat dat anderen kwaad in de zin hebben. Tijdens sociaal contact lijken personen met paranoia met name aandacht te hebben voor aanwijzingen die deze paranoïde ideeën bevestigen (Freeman et al., 2008).
Het hebben van paranoïde ideeën zou ervoor kunnen zorgen dat sociaal gedrag minder belonend wordt en daardoor op den duur afneemt, resulterend in het
terugtrekgedrag. Langdurig sociaal terugtrekgedrag leidt er vervolgens echter toe dat dergelijke negatieve verwachtingen over bedoelingen van anderen niet worden getoetst. Sociaal terugtrekgedrag kan gezien worden als een vorm van vermijding en kan hierdoor bijdragen aan de instandhouding en toename van paranoia (Moutoussis, Williams, Dayan & Bentall, 2007).
Paranoia komt in subklinische vorm voor in de gehele populatie. Freeman en
collega’s (2005) vonden dat een derde van de studenten in hun studie regelmatig paranoïde gedachten had. Hierbij ging het met name om gedachten die te maken hadden met angst voor sociale situaties. Er werd een positieve relatie gevonden tussen frequentie van paranoïde gedachten en het vermijden van familie of vrienden. Tevens bleken de
deelnemers hun vrienden of familie vaker te vermijden, wanneer zij hun paranoïde gedachten als meer verontrustend beschouwden. Gilbert, Boxall, Cheung en Irons (2005) vonden een significante correlatie tussen sociale angst en paranoia (r = ,58). Zij gebruikten hiervoor een klinische steekproef, waarbij paranoia geen grote rol speelde.
Bovenstaande onderzoeken maakten gebruik van vragenlijsten en interviews, waarbij de ecologische validiteit kan variëren, doordat de informatie gebaseerd is op herinneringen. Er kan daardoor sprake zijn van een recall bias. Om dit te ondervangen, wordt toenemend gebruik gemaakt van een Experience Sampling Method. Bij deze methode vullen deelnemers meerdere malen per dag een vragenlijst in, om zo inzicht te krijgen in de ervaringen van personen in het dagelijks leven. Met behulp van de Experience Sampling Method is eerder onderzocht of een sociale situatie een stijging in paranoïde gedachten kon voorspellen (Collip et al., 2011). In dit onderzoek werden deelnemers van tevoren ingedeeld in de groepen laag, medium of hoge trait paranoia. Trait paranoia werd hierbij gezien als een stabiele trek, waarbij het gaat om een neiging tot paranoïde denkpatronen. Er werd
gevonden dat het niveau van ervaren paranoia in het dagelijks leven alleen samenhing met sociale situaties wanneer er een lage trait paranoia was. De personen met een medium trait paranoia hadden meer last van paranoïde ideeën wanneer zij bij onbekenden waren dan wanneer zij bij bekenden waren. Bij de groep met een hoge trait paranoia was de paranoia in het dagelijks leven niet afhankelijk van sociale situaties. Het is echter mogelijk dat paranoia een andere invloed heeft op het sociale gedrag bij personen die sociaal
teruggetrokken zijn. Bij hen is het sociale gedrag immers al veranderd. Er is echter nog niet onderzocht of paranoia bijdraagt aan deze verandering in gedrag.
Ook Oorschot, Lataster, Thewissen, Wichers en Myin-‐Germeys (2012) hebben de relatie tussen paranoia en sociaal gedrag onderzocht. Zij deden dit bij een populatie die zich in de acute fase van een psychose bevond. In deze studie werd bij 70 procent van de
paranoïde deelnemers en 47 procent van de niet-‐paranoïde deelnemers een daling in paranoia gevonden, wanneer zij met anderen waren. Bij 16 procent van de paranoïde deelnemers en 41 procent van de niet-‐paranoïde deelnemers was er juist een stijging in paranoia. Ook kwam naar voren dat de reactie op een paranoïde gedachte per individu verschilt; sommigen blijven hierna angstig, anderen ontspannen. Het lijkt aannemelijk dat degenen die angstig blijven na een paranoïde gedachte, zich meer sociaal terugtrekken.
Paranoia en sociaal gedrag lijken een relatie met elkaar te hebben, maar er is nog weinig onderzoek gedaan naar het verloop van deze relatie over de tijd. Eerdere
onderzoeken die gebruik maakten van een Experience Sampling Method, hebben de relatie tussen paranoia en sociaal gedrag nog niet onderzocht bij personen die sociaal
teruggetrokken zijn.
In deze studie werd gekeken naar de relatie tussen sociaal gedrag en paranoia in het dagelijks leven bij een jonge populatie met recent ontstane schizofrenie. Uit eerder
onderzoek kwam naar voren dat de mate van paranoia samenhangt met de sociale context waarin iemand zich bevindt (Verdoux, Husky, Tournier, Sorbara & Swendsen, 2003; Collip et al., 2011). Het is echter nog niet duidelijk hoe paranoia en sociaal gedrag zich tot elkaar verhouden over de tijd. Het zou kunnen dat paranoia aan sociaal terugtrekgedrag vooraf gaat, maar het omgekeerde is ook mogelijk. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat paranoia en sociaal terugtrekgedrag elkaar versterken. In dit onderzoek werd daarom bekeken of het ervaren van paranoia een risicofactor is voor sociaal terugtrekgedrag over de tijd. Ook werd
er specifiek gekeken of paranoia samenhangt met een negatieve evaluatie van sociale situaties, omdat dit een verklaring zou kunnen bieden voor het terugtrekgedrag. Het lijkt aannemelijk dat zowel paranoia als negatieve evaluaties van sociale situaties leiden tot terugtrekgedrag. Paranoia en negatieve evaluaties van sociale evaluaties zouden elkaar kunnen versterken en gezamenlijk tot meer terugtrekgedrag leiden. Als paranoia sociaal terugtrekgedrag direct beïnvloedt, kan de sterkte van deze invloed afhangen van de aanwezigheid van negatieve evaluaties van sociale situaties. Dit moderatie-‐effect werd daarom ook getoetst.
1. Er werd verwacht dat paranoia sociaal terugtrekgedrag voorspelt over de tijd.
2. Er werd verwacht dat paranoia samenhangt met een negatieve evaluatie van real-‐life sociale situaties.
3. Er werd een interactie verwacht tussen paranoia en negatieve evaluaties van sociale situaties op sociaal terugtrekgedrag.
2. Methode
2.1 Deelnemers
In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van data van 60 jongvolwassenen die deelnamen aan de SOCIAL studie van het Amsterdams Medisch Centrum, afdeling Psychiatrie. In deze studie werd de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie om sociaal terugtrekgedrag te verminderen onderzocht bij jongeren die recent een psychose hebben doorgemaakt. Het ging hierbij om een psychose die niet is ontstaan vanuit een organische oorzaak of een bipolaire stoornis. De deelnemers zijn geworven bij (1) afdeling Vroege Interventies
Psychose in het Amsterdams Medisch Centrum, Amsterdam, (2) het Arkin vroege interventie bij psychose team, Amsterdam, (3) de psychose-‐afdeling van het ABC van Altrecht, Utrecht en bij (4) het Centrum Eerste Psychose van Parnassia, Den Haag. Deze studie is goedgekeurd door de medisch ethische commissie van het AMC (kenmerk: 2013_356#B2014303) en de toetsingscommissies van Arkin, Altrecht en Parnassia.
De inclusiecriteria voor de deelnemers waren: recent (< 3 jaar geleden) ontstane psychose, leeftijd tussen de 18-‐35 jaar, IQ > 70, een goede beheersing van de Nederlandse taal en de aanwezigheid van sociale teruggetrokkenheid. Sociale teruggetrokkenheid werd gedefinieerd als een score van 3 of hoger op het item ‘N4: Passieve/apathische sociale teruggetrokkenheid’ van het meetinstrument Positive and Negative Symptom Scale (PANSS, zie materialen). Passieve/apathische sociale teruggetrokkenheid wordt in de PANSS
omschreven als “verminderde belangstelling en initiatief in sociale interacties, wat te wijten is aan passiviteit, apathie, anergie of gebrek aan wilskracht. Dat leidt tot een verminderde persoonlijke betrokkenheid en verwaarlozing van de dagelijkse activiteiten” (Kay, Flszbein & Opfer, 1987).
2.2 Materialen
In dit onderzoek werd gekeken naar de relatie tussen paranoia, sociaal gedrag en de
evaluatie van sociale situaties. Paranoia en sociaal gedrag zijn beiden op twee verschillende manieren gemeten; met behulp van de Positive and Negative Symptom Scale (PANSS, Kay, Flzbein & Opfer, 1987) en de Experience Sampling Method. Evaluaties van sociale situaties werden alleen met de Experience Sampling Method gemeten. Experience sampling is een methode waarbij deelnemers wordt gevraagd een klein digitaal apparaatje (PsyMate) een week lang bij zich te dragen. Deelnemers kregen hierbij 10 maal per dag op een
gerandomiseerd moment tussen 07.30 uur en 22.30 uur een melding om een vragenlijst met 39 stellingen in te vullen (zie Bijlage 1). Het invullen van de vragenlijst duurde ongeveer twee minuten per keer. De deelnemers werd verteld dat het niet de bedoeling is dat zij hun eigen routine aanpassen en dat zij het apparaat voor het slapengaan neer kunnen leggen op een plek waar zij de meldingen niet horen, zodat ze daar die avond of de volgende ochtend niet wakker door worden. Experience sampling geeft inzicht in de fluctuatie van symptomen in het dagelijks leven, waardoor er sprake is van een hoge ecologische validiteit (Delespaul, 1995). Deelnemers werden gemeten in hun eigen, normale omgeving.
2.2.1 Paranoia
De eerste methode om paranoia in kaart te brengen was met behulp van de PANSS. De PANSS is een semigestructureerd interview, waarmee in 30 tot 40 minuten de ernst van de positieve en negatieve symptomen van schizofrenie en algemene psychopathologie kan worden beoordeeld. De PANSS is een veelgebruikt instrument om de ernst van de klachten
binnen psychotische stoornissen te beoordelen en heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit (Kay, Flszbein & Opfer, 1987). Paranoia werd gemeten met behulp van het item ‘P6: Achterdocht’, omschreven als “onrealistische of overdreven idee vervolging, wat tot uiting komt in behoedzaamheid, een wantrouwende houding, argwanende hypervigilantie, of manifeste waanvoorstellingen dat anderen hem belagen”. Het item werd uitgevraagd met behulp van de vragen “Heeft u het gevoel dat u de meeste mensen kunt vertrouwen?” en “Zijn er bepaalde mensen die u niet vertrouwt?” Het item werd gescoord op een 7-‐punts Likertschaal (1= afwezig, 7= extreem).
Om de dagelijkse fluctuatie van paranoia in kaart te brengen werd gebruik gemaakt van de Experience Sampling Method. Paranoia werd gemeten met de stelling “Ik voel me paranoïde”. De itemrange liep van 1; helemaal niet mee eens tot en met 7; helemaal mee eens. De keuze voor deze stelling werd bepaald door middel van een correlatieberekening tussen dit item en item ‘P6: Achterdocht’ van de PANSS. Dit werd gedaan met behulp van Z-‐ scores en de vergelijking werd binnen deelnemers gedaan. Er werd een samenhang
gevonden van r = ,442, p = ,010.
2.2.2 Sociaal gedrag
Sociaal gedrag werd met de PANSS gemeten met item ‘N4: Passieve/apathische teruggetrokkenheid’. Dit item wordt omschreven als “verminderde belangstelling en
initiatief in sociale interacties, wat te wijten is aan passiviteit apathie, anergie of gebrek aan wilskracht. Dat leidt tot een verminderde persoonlijke betrokkenheid en verwaarlozing van de dagelijkse activiteiten”. Het item werd uitgevraagd met behulp van de vragen “Hoe
brengt u de laatste tijd uw dagen door?” en “Bent u het liefst alleen?”. Het item werd gescoord op een 7-‐punts Likertschaal (1= afwezig, 7= extreem).
Sociaal gedrag werd met de PsyMate gemeten met behulp van de vraag: “Met wie ben ik?”. Hierbij werd bekeken of de persoon alleen of met anderen was. Deze vraag werd gescoord als een dichotoom item, waarbij 0 betekende dat de persoon alleen was en 1 dat de persoon niet alleen was.
2.2.3 Evaluaties van sociale situaties
De evaluatie van sociale situaties werd met de PsyMate gemeten met het antwoord op de stellingen : “Ik zou liever alleen zijn” en “Ik vind dit gezelschap aangenaam”. Deze stellingen werden alleen voorgelegd wanneer de deelnemer niet alleen was, zoals gemeten met de vraag “Met wie ben ik?”. De itemrange van beide vragen liep van 1; helemaal niet mee eens, tot en met 7; helemaal mee eens. De scores op de stelling “Ik zou liever alleen zijn” werden achteraf andersom gecodeerd. Hierdoor betekent bij beide stellingen een score van 1 een negatieve evaluatie van de sociale situatie en een score van 7 een positieve
evaluatie van de sociale situatie. Er werd vervolgens voor iedere deelnemer een gemiddelde van de antwoorden op de twee stellingen per meetmoment berekend.
2.3 Procedure
Alle deelnemers van de SOCIAL studie werden meegenomen in het huidige onderzoek. De SOCIAL studie maakt gebruik van meerdere meetmomenten, omdat het oorspronkelijk het effect van cognitieve gedragstherapie onderzocht. In de huidige studie zijn alleen gegevens
meegenomen die verkregen zijn op baseline, het eerste meetmoment.
Hierbij werd tijdens een individuele afspraak met deelnemers eerst een informed consent getekend en vervolgens werd er een testbatterij afgenomen. Dit nam ongeveer twee uur in beslag. De testbatterij bestond uit interviews om psychotische klachten en terugtrekgedrag te meten en een aantal vragenlijsten over hun klachten en het stigma dat zij ervaren. Eén van de afgenomen interviews was de PANSS, die voor het huidige onderzoek werd gebruikt (Kay, Flszbein & Opfer, 1987). Na het afnemen van de testbatterij werd deelnemers gevraagd de PsyMate gedurende zes dagen bij zich te dragen en in te vullen. Er werd een vervolgafspraak gemaakt om de PsyMate in te leveren. Tijdens deze afspraak werd ook een vragenlijst ingevuld over de ervaringen met de PsyMate, waarbij werd
gecontroleerd of de deelnemer een normale week had gehad en of de deelnemers de stellingen van de PsyMate goed hadden begrepen. Deze vragen werden ingevuld op een 7-‐ punts Likertschaal, waarbij 1 ‘helemaal oneens’ betekende en 7 ‘helemaal eens’.
Deelnemers die de vragenlijst van de PsyMate minder dan 15 keer hadden ingevuld, werden niet meegenomen in de analyses. Uit eerder onderzoek is namelijk naar voren gekomen dat metingen weinig betrouwbaar waren, wanneer deelnemers een laag
percentage vragenlijsten hadden ingevuld (Delespaul, 1995). Ook deelnemers die gedurende de 6 dagen geen enkele keer paranoia hadden ervaren, werden niet meegenomen in de analyses.
2.4 Statistische analyses
Voor de statistische analyses werd gebruik gemaakt van het programma SPSS (versie 23) voor Mac en werd een significantieniveau gehanteerd van p < ,05. Er was sprake van een within-‐subject design, dit wil zeggen dat er werd gekeken naar verschillen binnen de
deelnemer in plaats van tussen deelnemers. Deelnemers hebben herhaaldelijk vragenlijsten ingevuld, die niet onafhankelijk van elkaar zijn (Kimhy et al., 2006). De data zijn hierdoor ‘genesteld’; er is sprake van een hiërarchie in de data. Om deze reden werd gebruik gemaakt van multi-‐level analyses, waarbij level 1 het meetmoment is en level 2 de deelnemer
(Schwartz & Stone, 1998). Hierbij werd gebruik gemaakt van een autoregressieve structuur (AR(1)), die uitgaat van homogene variantie en een exponentieel toenemende variatie tussen variabelen over de tijd (Field, 2009). Dit is in lijn met eerder onderzoek dat ook gebruikt heeft gemaakt van data verkregen met de Experience Sampling Method (bijv. Garland, Geschwind, Peeters, & Wichers, 2015).
Om te onderzoeken of paranoia sociaal terugtrekgedrag voorspelt, werd een multi-‐ level gegeneraliseerd lineair regressiemodel gebruikt. Dit model werd gebruikt, omdat de uitkomstmaat een categoriale variabele is (Bolger & Laurenceau, 2013). Wanneer de uitkomstmaat een categoriale variabele is, wordt per definitie de assumptie van een
normale verdeling geschonden (Hox, 2010). Er kon daardoor geen gebruik worden gemaakt van een multi-‐level lineair regressiemodel. Voor de analyse werd paranoia als onafhankelijke variabele ingevoerd en sociaal gedrag op het volgende meetmoment als afhankelijke
variabele. Sociaal gedrag werd geoperationaliseerd als het alleen of niet alleen zijn van de deelnemer. De relatie tussen twee meetmomenten bij een deelnemer zal waarschijnlijk verschillen, wanneer de meetmomenten verder uit elkaar liggen. De data werd daarom alleen gebruikt als beide meetmomenten op dezelfde dag plaatsvonden, waardoor rekening
werd gehouden met het relatief grote tijdsinterval tussen de dagen. Deelnemers kregen op gerandomiseerde momenten meldingen om een vragenlijst in te vullen, waardoor er alsnog wisselende tijdsintervallen bestonden tussen de metingen. Hier werd geen rekening mee gehouden in de analyses (Bolger & Laurenceau, 2013). Bij de analyse werd gecontroleerd voor de invloed van sekse op de relatie tussen paranoia en sociaal gedrag. Dit werd gedaan, vanwege het mogelijke verschil in beloop van schizofrenie tussen mannen en vrouwen (Leung & Psych, 2000).
Vervolgens werd onderzocht of paranoia samenhangt met een negatieve evaluatie van sociale situaties. Hierbij werd op elk meetmoment de samenhang tussen de twee
constructen bekeken. Hiervoor werd een multi-‐level lineair regressiemodel gebruikt, waarbij paranoia de onafhankelijke variabele was en evaluatie van de sociale situatie de afhankelijke variabele. Er kon een lineair model gebruikt worden, omdat de uitkomstmaat beschouwd mag worden als een continue variabele (Hox, 2010). Ook bij deze analyse werd
gecontroleerd voor de invloed van sekse.
Ten slotte werd de interactie tussen paranoia en negatieve evaluaties van sociale situaties op sociaal terugtrekgedrag onderzocht. Hierbij werd een multi-‐level
gegeneraliseerd lineair regressiemodel gebruikt, waarbij de interactie tussen evaluatie van de sociale situatie en paranoia werd ingevoerd als onafhankelijke variabele en sociaal gedrag op het volgende moment als afhankelijke variabele. Ook hier werd gecontroleerd voor de invloed van sekse op de relatie tussen genoemde constructen.
3. Resultaten 3.1 Deelnemers
Er waren 60 deelnemers van de SOCIAL studie die de PsyMate hadden ingevuld. Hiervan hadden 15 deelnemers de vragenlijst minder dan 15 keer ingevuld, hierom zijn zij niet meegenomen in de analyses. Ook waren er 10 deelnemers die geen variantie vertoonden in de variabele paranoia, zij hadden tijdens de meting geen paranoïde gevoelens ervaren. Deze deelnemers zijn tevens uit de database verwijderd. De uiteindelijke steekproef bestond daardoor uit 35 deelnemers, waarvan 28 mannen. De gemiddelde leeftijd was 26,37 jaar, SD = 4,88. In Tabel 1 staat een overzicht van de verdere demografische kenmerken van de deelnemers. In Tabel 2 is een overzicht te vinden van de somscores op positieve en negatieve symptomen van schizofrenie met behulp van de PANSS (Kay, Flzbein & Opfer, 1987).
Er waren geen significante verschillen tussen deelnemers aan dit onderzoek en degenen die de PsyMate niet of minder dan 15 keer hebben ingevuld of geen paranoia hebben ervaren wat betreft gender, leeftijd, burgerlijke staat, opleidingsniveau en locatie waar deelnemers gemeten werden. Er was wel een significant verschil tussen deelnemers en niet-‐deelnemers wat betreft etniciteit (C2 (1, N = 72) = 4,912, p = ,032). De deelnemers van dit onderzoek waren in verhouding vaker Nederlands (48,6 %) dan het geval was bij niet-‐ deelnemers (27,5 %). Deelnemers en niet-‐deelnemers verschilden niet in de hoeveelheid negatieve symptomen, zoals gemeten met somscores op de PANSS (Kay, Flzbein & Opfer, 1987). Er was echter wel een significant verschil in de hoeveelheid positieve symptomen (t (38,317) =2,257, p = ,030). Deelnemers hadden gemiddeld minder negatieve symptomen (M = 16,41, SD = 4,52) dan niet-‐deelnemers (M = 19,82, SD = 5,88).
Tabel 1 Sociaal-‐demografische kenmerken (N = 35) Frequentie (N) of gemiddelde (M) Percentage (%) of standaarddeviatie (SD)
Gender (N & %) Man 28 80,0
Vrouw 7 20,0
Leeftijd (M & SD) Range: 19-‐35 26,37 4,88
Locatie * (N & %) VIP 12 34,3
AMC 7 20,0
ABC 9 25,7
CEP 7 20,0
Hoogst behaalde Lager onderwijs 4 11,4
opleidingsniveau Voortgezet onderwijs 18 51,4
(N & %) Middelbaar beroepsonderwijs 3 8,6
Hoger beroepsonderwijs 6 17,1
Onbekend 4 11,4
Burgerlijke staat Alleenstaand 30 85,7
(N & %) Vaste relatie 2 5,7
Onbekend 3 8,6
Etniciteit Nederlands 17 48,6
(N & %) Niet-‐Nederlands 15 42,9
Onbekend 3 8,6
*AMC: Vroege Interventies Psychose in het Amsterdams Medisch Centrum, Amsterdam, VIP: het
Arkin vroege interventie bij psychose team, Amsterdam, ABC: de psychose-‐afdeling van het ABC van Altrecht, Utrecht en CEP: het Centrum Eerste Psychose van Parnassia, Den Haag.
Tabel 2
Somscores van positieve en negatieve symptomen op de PANSS
Somscores PANSS* Minimale score Maximale score Mediaan Gemiddelde
(M)
Standaarddeviatie (SD)
Positieve symptomen 7 20 13 12,45 3,34
Negatieve symptomen 9 27 16 16,41 4,52
* PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale (Kay, Flzbein & Opfer, 1987). Range somscores: 7 (afwezig) tot 49 (extreem).
3.2 Paranoia als voorspeller van sociaal terugtrekgedrag
Er werd onderzocht of paranoia sociaal terugtrekgedrag voorspelt. Hiervoor werden 980 metingen (16-‐60 per persoon) gebruikt. Er werd een significante associatie gevonden tussen gevoelens van paranoia en het wel of niet alleen zijn op het volgende meetmoment (F (1, 977) = 4,362, p = ,037). De schattingen van de parameters van de relatie tussen paranoia en sociaal gedrag staan weergegeven in Tabel 3.
Uit Figuur 1 komt naar voren dat deelnemers vaker alleen dan met anderen waren en het grootste gedeelte van de tijd geen of weinig paranoia ervoeren. Echter is wel te zien dat deelnemers relatief vaker alleen waren, wanneer zij op het tijdsmoment ervoor meer paranoïde gevoelens gerapporteerd hadden. Gender bleek geen invloed te hebben op deze relatie.
Tabel 3
Fixed Effecten van het Multilevel Model met Paranoia als Voorspeller van Sociaal Gedrag
Parameter Coëfficiënt Std. Error t Sig.
p 95% betrouwbaarheidsinterval Ondergrens Bovengrens Paranoia 0,165 0,079 2,088 ,037 0,010 0,319 Gender 0,138 0,591 0,234 ,815 -‐1,022 1,298 Figuur 1. Voorkomen van paranoia, van 1 = afwezig tot 7 = zeer aanwezig, met het sociale gedrag (blauw = alleen, groen = niet alleen) op het volgende meetmoment.
3.3 Samenhang tussen paranoia en de evaluatie van sociale situaties
Vervolgens werd de samenhang tussen paranoia en de evaluatie van een sociale situatie bekeken, hiervoor werden 1285 metingen (16-‐60 per persoon) gebruikt. Paranoia bleek de evaluatie van sociale situaties significant te voorspellen (F (1, 20,686) = 13,474, p = ,001). De schattingen van de parameters van de relatie tussen paranoia en evaluaties van sociale situaties zijn te zien in Tabel 4. In Figuur 2 is deze samenhang te zien, waarbij opvalt dat de relatie tussen paranoia en evaluaties van sociale situaties verschillend is per deelnemer. Gemiddeld is er echter een negatieve samenhang tussen beiden. Dit betekent dat hoe meer paranoia er werd ervaren, hoe negatiever de evaluatie van de sociale situatie was. Gender droeg niet significant bij aan het voorspellen van de evaluatie van sociale situaties. De relatie tussen paranoia en evaluaties van sociale situaties liet significante variantie zien in intercept tussen deelnemers (var(u0j) = 0,79, X2(1) = 0,32, p = ,013). Dit betekent dat deelnemers
verschilden in hoe zij sociale situaties evalueerden.
Tabel 4
Fixed Effecten van het Multilevel Model met Paranoia als Voorspeller van Evaluaties van Sociale Situaties Parameter Schatting Std. Error df t Sig. 95% betrouwbaarheidsinterval Ondergrens Bovengrens Gender -‐0,503701 0,329153 25,133 -‐1,530 ,138 -‐1,181422 0,174021 Paranoia -‐0,258148 0,070328 20,686 -‐3,671 ,001 -‐0,404538 -‐0,111758
Figuur 2. Regressieplots per deelnemer van de samenhang tussen paranoia (1 = afwezig tot 7 = extreem) en de evaluatie van een sociale situatie (1 = zeer negatief tot 7 = zeer positief).
In Figuur 3 (zie Bijlage 2) is de gemiddelde negatieve samenhang tussen paranoia en evaluaties van sociale situaties per dag weergegeven.
3.4 Interactie tussen paranoia en de evaluatie van een sociale situatie op sociaal gedrag
Tot slot bleek de interactie tussen paranoia en de evaluatie van een sociale situatie op sociaal gedrag op het volgende meetmoment niet significant, maar er kwam wel een trend
naar voren (F (1, 399) = 3,282, p = ,071). In Tabel 5 staan de schattingen van de parameters van deze interactie. Voor deze analyse werden 402 metingen (2-‐36 per persoon) gebruikt.
In Figuur 4 is de suggestieve interactie weergegeven tussen de gemiddelde mate van paranoia en het voornamelijk positief of negatief evalueren van sociale situaties op het percentage dat een deelnemer alleen doorbracht. Er is te zien dat deelnemers die sociale situaties voornamelijk positief evalueerden, relatief weinig tijd alleen doorbrachten wanneer zij gemiddeld weinig paranoia ervoeren. Wanneer de deelnemers meer paranoia ervoeren, brachten zij een groter percentage van de tijd alleen door. Deelnemers die sociale situaties voornamelijk negatief evalueerden, bleken gemiddeld een groter percentage van de tijd alleen doorgebracht te hebben. Echter lijkt deze relatie bij hen niet afhankelijk van de mate van paranoia. Bij zowel een lage als hoge gemiddelde ervaren mate van paranoia, waren deze deelnemers ongeveer 80 procent van de tijd alleen.
Tabel 5
Fixed Effecten van het Multilevel Model met de Interactie tussen Paranoia en Evaluaties van Sociale Situaties als Voorspeller van Sociaal Gedrag
Parameter Coëfficiënt Std. Error t Sig. 95% betrouwbaarheidsinterval Ondergrens Bovengrens Paranoia*Evaluatie 0,052 0,029 1,812 ,071 -‐0,004 0,109 Gender -‐0,066 0,379 -‐0,174 ,862 -‐0,811 0,679
Figuur 4. Interactie tussen de gemiddelde mate van paranoia en de gemiddelde evaluatie van sociale situaties op het percentage van de tijd dat een deelnemer alleen doorbracht.
4. Discussie
In deze studie werd de relatie tussen paranoia, sociaal gedrag en evaluaties van sociale situaties onderzocht bij sociaal teruggetrokken jongeren met een recent ontstane psychose. Deze relatie werd bestudeerd door de variatie in genoemde constructen binnen een persoon in het dagelijks leven te bekijken.
4.1 Relaties tussen paranoia, sociaal gedrag en evaluaties van sociale situaties
Allereerst werd onderzocht of paranoia sociaal terugtrekgedrag kan voorspellen. Er kwam naar voren dat paranoia significant samenhangt met het wel of niet alleen zijn op het volgende moment. Deelnemers waren relatief vaker alleen nadat zij paranoïde gevoelens hadden ervaren, dan wanneer zij geen paranoïde gevoelens hadden ervaren. Hiermee werd ondersteuning gevonden voor deze hypothese. Dit komt overeen met eerder onderzoek, waarin een relatie gevonden werd tussen onder andere positieve subklinische symptomen van schizofrenie en het verlangen om alleen te zijn (Kwapil et al., 2012).
Ook de tweede hypothese werd bevestigd, waarbij verwacht werd dat paranoia samen zou hangen met een negatieve evaluatie van een sociale situatie. Er kwam naar voren dat wanneer deelnemers meer paranoia ervoeren, zij de sociale situatie waarin zij zich op dat moment bevonden negatiever evalueerden. Dit ondersteunt het onderzoek van Freeman en collega’s (2008), waarin gesteld werd dat mensen die zich paranoïde voelen vooral
aandacht hebben voor aanwijzingen die hun paranoïde ideeën bevestigen. Opvallend bij het resultaat van het huidige onderzoek was dat de relatie tussen paranoia en de evaluatie van sociale situaties bij een klein aantal deelnemers juist andersom was. Zij evalueerden de sociale situatie waarin zij zich bevonden juist positiever wanneer zij paranoïde gevoelens hadden. Het lijkt erop dat deze deelnemers sociaal contact juist als steunend ervaren wanneer zij achterdochtig zijn. Deze bevinding komt niet overeen met de gestelde hypothese, maar wel met eerder onderzoek waarin gevonden werd dat verschillende
mensen verschillend reageren op een paranoïde gedachte (Oorschot et al., 2012). Het is nog onduidelijk waardoor sommige personen met paranoïde gedachten sociaal contact positief ervaren en anderen juist negatief. Een mogelijke verklaring kan liggen in het type paranoïde
ideeën dat iemand heeft. Het lijkt waarschijnlijk dat sociaal contact eerder als negatief wordt ervaren, wanneer de paranoïde gedachte te maken heeft met mensen uit de omgeving dan wanneer deze bijvoorbeeld te maken heeft met de overheid. Ook het type gezelschap zou invloed kunnen hebben op de relatie tussen paranoia en evaluaties van sociale situaties. Uit eerder onderzoek kwam immers naar voren dat mensen met een medium trait paranoia meer last hadden van paranoia bij onbekenden dan bij bekenden (Collip et al., 2011). Het zou interessant zijn om dit in vervolgonderzoek verder uit te zoeken.
Ten slotte werd er een interactie verwacht tussen paranoia en de evaluatie van sociale situaties op sociaal gedrag op het volgende moment. Deze interactie bleek niet significant, hoewel er wel gesproken kan worden van een suggestief effect. Het is mogelijk dat de onderzochte interactie significantie zou bereiken bij een groter aantal metingen of een groter aantal deelnemers. Hierbij lijkt het erop dat paranoia tot meer sociaal
terugtrekgedrag leidt bij personen die sociale situaties gemiddeld positief evalueren. Deelnemers die sociale situaties gemiddeld negatief evalueerden, vertoonden veel sociaal terugtrekgedrag. Deze relatie leek echter onafhankelijk van de mate van paranoia. Het is mogelijk dat deze deelnemers zich al dermate terugtrokken dat de mate van paranoia hier geen invloed meer op had. In eerder onderzoek kwam ook naar voren dat sociale situaties bij personen met een hoge trait paranoia geen invloed hadden op paranoia in het dagelijks leven (Collip et al., 2011). Daarbij zou er naast of in plaats van het onderzochte moderatie-‐ effect ook sprake kunnen zijn van een mediatie-‐effect. Hierbij zou de evaluatie van een sociale situatie als mediator kunnen werken tussen paranoia en sociaal terugtrekgedrag.
Opvallend was dat gender bij geen van bovenstaande bevindingen een rol speelde in de onderzochte relaties. Hier werd voor gecontroleerd, omdat schizofrenie zich vaak anders
ontwikkelt bij mannen dan bij vrouwen (Leung & Psych, 2000). Uit dit onderzoek lijkt naar voren te komen dat er geen genderverschillen zijn in de relatie tussen paranoia en sociaal gedrag bij jongeren met een recent ontstane psychose. Aan dit onderzoek namen echter relatief weinig vrouwen deel (N=7), waardoor dit niet met zekerheid te stellen valt. Zo is het hierdoor mogelijk dat de uitgevoerde correctie voor gender niet betrouwbaar is.
4.2 Beperkingen en sterke punten van het huidige onderzoek
Een beperking van dit onderzoek was de meetmethode van paranoia met behulp van de PsyMate. Doordat dit gemeten werd met de stelling “Ik voel me paranoïde” , was het een vereiste dat deelnemers zich bewust waren van hun paranoïde gedachten. Daarnaast lijkt het aannemelijk dat mensen die erg overtuigd zijn van hun ideeën, deze niet als paranoïde zullen bestempelen. Ook is het mogelijk dat deelnemers die veel last hadden van paranoïde gevoelens, de PsyMate liever niet invulden op dat moment of überhaupt weigerden de PsyMate te gebruiken. Deze meetmethode van paranoia is gecontroleerd met behulp van een correlatieberekening met het item ‘Achterdocht’ van de PANSS, maar desondanks zou het goed zijn om in vervolgonderzoek meerdere items te gebruiken om een meer
betrouwbare meting van paranoia te creëren (Collip et al., 2011). Hierdoor zou de constructvaliditeit van de meting verhoogd kunnen worden. In het huidige onderzoek hebben deelnemers mogelijk meer paranoïde gevoelens ervaren dan naar voren kwam met behulp van de PsyMate.
Ook waren er veel missings in de data, doordat deelnemers de vragenlijst van de PsyMate niet altijd invulden. Dit lijkt verklaarbaar, doordat de doelgroep sociaal
teruggetrokken is en recent een psychose heeft doorgemaakt. Deze ontbrekende data is met name een probleem, doordat er werd gekeken naar relaties tussen twee meetmomenten. Het tijdsinterval tussen deze meetmomenten wisselt nu erg, waardoor vastgestelde relaties minder betrouwbaar zijn. Zo kan het voorkomen dat een deelnemer de ene keer twee achtereenvolgende vragenlijsten heeft ingevuld en een andere keer alleen de eerste en de laatste vragenlijst van de dag. Het lijkt verstandig hier in vervolgonderzoek meer rekening mee te houden. In dit onderzoek werd gewerkt met een klein digitaal kastje, waarop de deelnemers de vragenlijst konden invullen. Inmiddels is dit kastje vervangen door een applicatie die op smartphones geïnstalleerd kan worden. Hiermee wordt het voor
deelnemers gemakkelijker om de vragenlijst in te vullen, omdat zij hun smartphone vaak sowieso bij zich hebben. Wel zal er bij een Experience Sampling Method vaak sprake zijn van ontbrekende data, doordat de setting niet gecontroleerd is. Data kan hierdoor minder betrouwbaar zijn, maar tegelijkertijd is er sprake van een hoge ecologische validiteit (Delespaul, 1995). Het gebruik van de Experience Sampling Method is daardoor ook een sterke kant van dit onderzoek, omdat het bijdraagt aan het inzicht in de fluctuatie van paranoïde gevoelens en de wisselingen in sociaal gedrag in het dagelijks leven.
Ondanks de genoemde beperkingen, kan dit onderzoek bijdragen aan het inzicht in de relatie tussen paranoia en sociaal gedrag bij jongeren met een recent ontstane psychose. Dit onderzoek is uitgevoerd bij vier verschillende instellingen, waardoor de resultaten beter verder te generaliseren zijn naar jongeren in heel Nederland. Aangezien er vooraf
geselecteerd is op sociaal terugtrekgedrag, kunnen de uitkomsten waarschijnlijk alleen gegeneraliseerd worden naar jongeren met een psychotische stoornis die last hebben van sociaal terugtrekgedrag. In de praktijk kunnen hulpverleners er rekening mee houden dat
niet alleen negatieve symptomen van een psychotische stoornis, maar mogelijk ook
paranoïde gevoelens kunnen leiden tot sociaal terugtrekgedrag. Een verklaring hiervoor lijkt het negatiever evalueren van sociale situaties, wanneer iemand paranoïde gevoelens heeft. Deze verklaring blijkt echter niet voor iedereen te gelden; een kleine subgroep leek juist steun te vinden in sociaal contact op het moment dat zij zich paranoïde voelden. Er liggen waarschijnlijk verschillende redenen ten grondslag aan sociaal terugtrekgedrag. Het
gebruiken van de Experience Sampling Method in de klinische praktijk kan bijdragen aan het onderzoeken van deze redenen, waardoor iemand een meer passende en gepersonaliseerde behandeling kan ontvangen. Het zou interessant zijn om de relatie tussen paranoia en sociaal gedrag verder te onderzoeken en te bekijken hoe individuele verschillen in deze relatie ontstaan. In vervolgonderzoek wordt aangeraden rekening te houden met genoemde tekortkomingen en sterke punten van het huidige onderzoek.
Referenties
Bentall, R. P., Rowse, G., Shryane, N., Kinderman, P., Howard, R., Blackwood, N., ... & Corcoran, R. (2009). The cognitive and affective structure of paranoid delusions: a transdiagnostic investigation of patients with schizophrenia spectrum disorders and depression. Archives of general psychiatry, 66(3), 236-‐247.
Bolger, N. & Laurenceau, J. P. (2013). Intensive longitudinal methods: An introduction to diary and experience sampling research. Guilford Press.
Collip, D., Oorschot, M., Thewissen, V., Van Os, J., Bentall, R., & Myin-‐Germeys, I. (2011). Social world interactions: how company connects to
paranoia. Psychological medicine, 41(05), 911-‐921.
Collip, D., Wigman, J. T. W., Os, J., Oorschot, M., Jacobs, N., Derom, C., ... & Myin-‐Germeys, I. (2014). Positive emotions from social company in women with persisting subclinical psychosis: lessons from daily life. Acta Psychiatrica Scandinavica, 129(3), 202-‐210. Delespaul, P.A.E.G (1995). Assessing schizophrenia in daily life: the Experience Sampling
Method. IPSER series on ecological psychiatry, Vol. 1.
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. Sage Publications.
Freeman, D., Garety, P. A., Bebbington, P. E., Smith, B., Rollinson, R., Fowler, D., ... & Dunn, G. (2005). Psychological investigation of the structure of paranoia in a non-‐clinical population. The British Journal of Psychiatry, 186(5), 427-‐435.
Freeman, D., Garety, P. A., Kuipers, E., Fowler, D., & Bebbington, P. E. (2002). A cognitive model of persecutory delusions. British Journal of Clinical Psychology, 41(4), 331-‐347. Freeman, D., Gittins, M., Pugh, K., Antley, A., Slater, M., & Dunn, G. (2008). What makes one
anxiety and persecutory ideation in an experimental situation. Psychological medicine, 38(08), 1121-‐1132.
Garland, E. L., Geschwind, N., Peeters, F., & Wichers, M. (2015). Mindfulness training promotes upward spirals of positive affect and cognition: multilevel and
autoregressive latent trajectory modeling analyses. Frontiers in Psychology, 6, 15. Gilbert, P., Boxall, M., Cheung, M., & Irons, C. (2005). The relation of paranoid ideation and
social anxiety in a mixed clinical population. Clinical Psychology & Psychotherapy, 12(2), 124-‐133.
Grahn, J. A., Parkinson, J. A., & Owen, A. M. (2008). The cognitive functions of the caudate nucleus. Progress in neurobiology, 86(3), 141-‐155.
Gromann, P. M., Heslenfeld, D. J., Fett, A. K., Joyce, D. W., Shergill, S. S., &
Krabbendam, L. (2013). Trust versus paranoia: abnormal response to social reward in psychotic illness. Brain, awt076.
Howes, O. D., & Murray, R. M. (2014). Schizophrenia: an integrated sociodevelopmental-‐ cognitive model. The Lancet, 383(9929), 1677-‐1687.
Hox, J. (2010). Multilevel Analysis: Techniques and Applications. Routledge.
Kay, S. R., Flszbein, A., & Opfer, L. A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 13(2), 261.
Kimhy, D., Delespaul, P., Ahn, H., Cai, S., Shikhman, M., Lieberman, J. A., ... & Sloan, R. P. (2009). Concurrent measurement of “real-‐world” stress and arousal in individuals with psychosis: assessing the feasibility and validity of a novel
