Zwangerschap: een gezonde ziekte?
Ella Swartsenburg 6039065
Begeleidster: mw. dr. M.P.C. Janssen Tweede lezer: dhr. dr. D. H. de Vries
Bachelor Culturele antropologie en ontwikkelingssociologie ellaswartsenburg@hotmail.com
21-05-2012 Wordcount: 12.287
"Verklaring: Ik heb de UvA regels ten aanzien van fraude en plagiaat gelezen en begrepen
[http:// www.student.uva.nl/fraude-plagiaat/voorkomen.cfm]. Ik verklaar dat dit geschreven
werkstuk volledig mijn eigen werk is, dat ik alle bronnen die ik heb gebruikt zorgvuldig en correct heb aangegeven en dat ik volgens de regels heb geciteerd. Ik heb dit werkstuk of delen daaruit in deze of gewijzigde versie, niet eerder ingediend voor een ander vak of als onderdeel van een ander werkstuk."
1
Inleiding
In 2003 raakte het unieke Nederlands verloskundige systeem in opspraak. Uit onderzoek bleek namelijk dat Nederland het hoogste perinatale sterftecijfer1 heeft in heel Europa. In 2010 werd het Nederlands verloskundige systeem weer een discussiepunt na een publicatie van The British Medical Journal2. Dit hoge perinatale sterftecijfer werd in verband gebracht met het hoge aantal thuisbevallingen in Nederland. Het nieuws kwam volop in de aandacht. Zo publiceerde het NRC een artikel hierover: ‘Bevallingen onder begeleiding van een verloskundige, die meestal thuis plaatsvinden, zijn heel wat risicovoller dan tot nu toe werd aangenomen. Vrouwen die thuis bevallen en alsnog naar het ziekenhuis moeten, hebben bijna vier keer meer kans dat hun baby overlijdt dan vrouwen die direct in het ziekenhuis onder toezicht van een gynaecoloog bevallen’. 3
Dit artikel wekte mijn interesse. Ik vroeg mij af waardoor er verschillen ontstaan tussen landen met betrekking tot de zwangerschap, de bevalling en medische zorg. Het leek mij interessant om te gaan kijken naar zwangerschap en hoe er in verschillende
samenlevingen naar wordt gekeken. Een belangrijk onderwerp waarop ik me richt is de medicalisering van zwangerschap in Nederland en de invloed hiervan op keuzes van
zwangere vrouwen. Mijn onderzoeksvraag is als volgt: ‘Hoe verloopt de medicalisering van zwangerschap in Nederland vanaf de 19e eeuw en welke factoren zijn van invloed op de
keuzes van zwangere vrouwen?’
Voor de geneeskunde en verloskundig zal dit onderzoek een antropologisch perspectief geven op de medicalisering van zwangerschap. Ik wil het emic perspectief van zwangere vrouwen in Nederland achterhalen en ik kijk vanuit een sociaal constructivistisch oogpunt naar de medicalisering van zwangerschap. Kennis en realiteit zijn sociaal geconstrueerd en gedrag en relaties van mensen worden beïnvloed door deze constructie van realiteit. Ook praktijken rond de geboorte worden sociaal geconstrueerd en gedefinieerd. Met dit perspectief focus ik me niet, zoals artsen, op het lichamelijke proces maar op de interpretaties die de zwangere vrouw, de gemeenschap, de artsen en de verloskundigen geven aan deze gebeurtenis.
1 Sterfte kort voor, tijdens of kort na de geboorte: de periode van de 28ste zwangerschapsweek tot de 8ste dag na de geboorte
(http://www.encyclo.nl/begrip/Perinataal 20-04-2012).
2 Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study
2 Mijn onderzoek is sociaal relevant want gezondheid is voor de meeste mensen één van de belangrijkste dingen die er is. Aangezien er veel waarde wordt gehecht aan gezondheid, is de noodzaak voor zorg ongelimiteerd en zullen alle mogelijkheden worden gebruikt. De instituties die mensen helpen met het onder controle houden van hun gezondheid zijn daarom van groot belang voor veel mensen. De angst om gezondheid niet onder te controle te hebben, zorgt voor nieuwe interventies door de geneeskunde. De samenleving is afhankelijk van de gezondheidszorg die er is. Dit onderzoek zal daarom ontwikkelingen in de gezondheidszorg laten zien die voor de gehele samenleving van belang is.
Ik wil als eerste gaan kijken naar de historische ontwikkelingen achter de medicalisering van zwangerschap in Nederland. Vervolgens ga ik kijken naar de huidige stand van
medicalisering van zwangerschap in Nederland. Het aantal thuisgeboortes is vergeleken met andere Westerse landen nog heel hoog. De verloskundige heeft hier nog een heel belangrijke rol. Ook is het opvallend dat er in Nederland heel weinig keizersneden worden uitgevoerd in vergelijking met andere Westerse landen. Daarom is het van belang om Nederland als case te onderzoeken en vervolgens te vergelijken met de Verenigde Staten. In de Verenigde Staten worden zowel artsen als moeders beïnvloed door waarden in een cultuur die de wetenschap en technologie ondersteunt. Het uitvoeren van een keizersnede komt overeen met de
technologische benadering van de medische zorg in de Verenigde Staten en met de medische definitie van zwangerschap en bevalling als pathologisch (Sakala 1993: 1182).
Ten slotte ga ik in op de begrippen agency en structure. Naast de medische wereld hebben ook politieke, culturele en sociale factoren invloed op ideeën rond de zwangerschap. Ik wil gaan kijken hoe politieke, sociale en culturele structuren invloed hebben op de keuzes van vrouwen met betrekking tot hun zwangerschap. Met de keuzes van vrouwen bedoel ik de plek waar zij willen bevallen; thuis of in het ziekenhuis, de keuze voor pijnbestrijding en de keuze voor een keizersnede of een vaginale bevalling.
3
Achtergronddiscussie
Het concept medicalisering is belangrijk voor mijn onderzoek. Ik gebruik literatuur van Smenk en ten Have waarin zij medicalisering beschrijven zoals Zola dit gedefinieerd heeft. Het concept medicalisering werd in 1969 geïntroduceerd door Zola om aandacht te vragen voor de tendens waarbij termen als health, disease en illness steeds meer toegepast werden op het dagelijks leven en steeds meer sociale fenomenen werden beschreven in ‘normaal’ en ‘niet normaal’. De medicalisering van zwangerschap beschrijven Smeenk en ten Have als een toename in technologieën die worden gebruikt bij zwangerschap en toezicht houden op steeds meer aspecten van het leven en de gezondheid van moeder en foetus (2003: 162).
Agency en structure zijn belangrijke concepten voor mijn onderzoek. Ik wil hiermee laten zien welke invloed de omgeving heeft op keuzes van vrouwen. Om de begrippen agency en structure uit te leggen gebruik ik de theorie van Bourdieu (2008). Hij richtte zich op de dialectische relatie tussen structure en agency (ibid.:534). De agents van Bourdieu hebben wel vrijheid omdat zij bepaalde strategieën kunnen inzetten maar agency is sociaal
geconstrueerd en de acties van agents worden gedomineerd door interne structuren (ibid.:536). Agency is dus het vermogen van individuen om te handelen en om hun eigen keuzes te maken. De agent wordt hierbij beïnvloed door structuren in de samenleving en beperken de agent in het maken van beslissingen. In mijn onderzoek gebruik ik de term female agency als ik de agency van vrouwen tijdens hun zwangerschap en bevalling bespreek.
De concepten ‘keuze’ en ‘risico’ komen in veel literatuur over de medicalisering van zwangerschap voor. Sociologe Possami-Inesedy heeft onderzoek gedaan naar keuzevrijheid en het verband met de risk-discourse in westerse samenlevingen (2006). Zij beargumenteert dat de geïndustrialiseerde samenleving gekarakteriseerd wordt door een minimalisatie van risico’s. Zwangerschap wordt ook in dit risk-discourse geplaatst. Technologische interventie en het onder controle houden van zwangerschap worden als enige oplossingen gezien om risico’s te vermijden. Het risk-discourse zorgt voor angst bij de vrouw. Dit beïnvloedt de keuzes van zwangere vrouwen. Horton-Salway and Locke schrijven over de rhetoric of risk in geboorteklassen. Ook hier wordt zwangerschap in een risico-discours geplaatst. In de
geboorteklassen wordt door de begeleiders verteld dat keuzes maken en controle belangrijk is maar tegelijkertijd worden de keuzes van ouders verbonden aan mogelijke risico’s die weer worden gepresenteerd als vermijdbaar door medische interventie (Horton-Salway and Locke
4 2010). Het concept rhetoric of risk is belangrijk als ik ga kijken naar keuze. Het
risk-discourse is te zien als een structuur die invloed heeft op de keuzes van zwangere vrouwen. Female agency wordt hierdoor niet versterkt. Westfall en Benoit schrijven over vrouwen die keuzes maken die tegen de ideeën van artsen ingaan. Deze vrouwen bevinden zich in de ogen van artsen, familie en vrienden in een riskante situatie (2004). McAra-Couper et al. stellen dat agency altijd sociaal gereguleerd is. Door de invloed van artsen, het medisch vertoog maar ook door de sociale omgeving, voelen vrouwen zich verplicht om de beschikbare medische technologie aan te grijpen (2011). Ook de antropologen Sargent en Stark beargumenteren dat de sociale omgeving een grote invloed heeft op de keuzes van vrouwen (1989).
Geïnternaliseerde waarden over gender hebben ook invloed op de keuze van zwangere vrouwen stellen McAra-Couper et al. Vrouwen in westerse landen hechten waarde aan kalm blijven tijdens de bevalling, het onder controle houden van hun lichaam, het beheersen van emoties en het behouden van hun waardigheid (2011). Sargent en Stark onderscheiden de concepten control of the self en control of the environment (1989: 49). Deze concepten zijn weer in verband te brengen met de geïnternaliseerde waarden over gender. Epidurale analgesie oftewel: de ruggenprik, is een belangrijk concept in relatie tot agency en de
geïnternaliseerde waarden over gender. Veel vrouwen zien epidurale analgesie als een manier om die controle over hun lichaam en zelfbeheersing te houden en kiezen bewust voor
pijnmedicatie (ibid.:49). De sociologen Christiaens en Bracke onderscheiden de concepten continuity, choice en control. Christiaens en Bracke stellen dat deze drie C’s bepalend zijn voor een aangename geboorte (2006). In een ander artikel brengen Christiaens, Bracke en Verhaeghe deze concepten ook in verband met pijnmedicatie (2010). Deze concepten zijn daarom belangrijk voor mijn onderzoek naar female agency.
Het concept quick- fix culture is ook bruikbaar voor mijn onderzoek. Het reflecteert de waarde die in Westers landen gehecht wordt aan voorspelbaarheid en controle op chaotische situaties (McAra-Couper et al. 2010: 91). Deze concepten helpen mij aan te tonen hoe de keuzes van vrouwen worden beïnvloed en op welke manier zij keuzes kunnen maken binnen bepaalde stucturen. Ik wil met deze literatuur het verloop van medicalisering onderzoeken en de structuren die invloed hebben op de keuzes van vrouwen tijdens hun zwangerschap.
5
Historische ontwikkelingen in de positie van de verloskunde in Nederland
Nederland is het enige westerse land waar verloskundigen een autonome en onafhankelijke positie hebben. Het is van belang om te achterhalen welke ontwikkelingen hiervoor gezorgd hebben. De sociologen Lowis en McCaffery hebben dit onderzocht en onderscheiden drie oorzaken. Ten eerste is de rol van de autoriteiten in lokale gemeenschappen belangrijk geweest. Zij gaan terug naar de zeventiende eeuw (1999: 24). In de Nederlandse republiek werden seculiere zaken geregeld door de autoriteiten. De gemeenteraad was daarom verantwoordelijk voor het zorgen van goede kraamzorg. De raad gaf vergunningen aan verloskundigen zodat zij ook hulp konden bieden aan vrouwen die geen vergoeding konden betalen. De verantwoordelijkheid van de overheid ten opzichte van de burgers is natuurlijk niet alleen in Nederland te zien, maar de inspanning waarmee de Nederlandse gemeentes in de zeventiende en achttiende eeuw het kraamzorg systeem probeerde te verbeteren, zorgde voor lagere sterfte aantallen. Steden en dorpen waren zelfbesturend en hadden autonomie. Daarom heeft een bepaald gevoel van competitie door lokale trots waarschijnlijk gezorgd voor de inspanningen om de beste zorg te geven (ibid.: 24). Tijdens de tweede helft van de 17e eeuw ontstonden er in Delft en Amsterdam lokale scholen waarin anatomie en fysiologie werd onderwezen aan vrouwen die een bevoegdheid wilden halen als verloskundige. Nadruk werd gelegd op het herkennen van complicaties zodat een arts kon worden geroepen. Het belang dat er in Nederland wordt gehecht aan het maken van een duidelijke scheiding tussen ‘normale’ en ‘abnormale’ geboorten is al driehonderd jaar een rode draad in het Nederlands
verloskundige systeem (ibid.:25). De formele instructies die de verloskundigen moesten krijgen, heeft gezorgd voor een betere status van de verloskundige. Rond de helft van de achttiende eeuw, een periode waarin veel dokters in Europa en de Verenigde Staten de verloskundige als een bedreiging zagen, hadden Nederlandse gemeenten regelingen gemaakt die de verloskundige als een aanvulling op de geneeskunde beschouwden (ibid.:25). In Haarlem werden mannelijke verloskundigen geschoold om moeilijke bevallingen bij te staan. In plattelandsgebieden leerden vrouwen het vanuit de praktijk en kregen geen licentie
(ibid.:25).
Een tweede factor voor de huidige autonome positie van de verloskundige is de rol die de nationale overheid speelde. Met het ontstaan van de Nederlandse monarchie in 1806 moesten ook vrouwen uit plattelandsgebieden een examen doen. De verloskundigen waren
6 verplicht om jaarlijks de gevallen waarbij complicaties waren, te rapporteren. In 1818 kwam er een wet waarbij grenzen werden afgebakend tussen werk van gynaecologen, mannelijke verloskundigen en vrouwelijke verloskundigen. De laatste groep was beperkt tot het behandelen van natuurlijke geboortes en werden verplicht om een gynaecoloog of een
mannelijke verloskundige erbij te halen indien er complicaties ontstonden. In de tweede helft van de 19e eeuw werden de verloskundige studies meer theoretisch gericht en hierna kregen studenten een landelijke vergunning. Ondertussen verdween de mannelijke verloskundige en werden artsen verplicht om tijdens de studie ook training in obstetrie te volgen. De
spanningen tussen artsen en verloskundigen in andere westerse landen, waren in Nederland niet zo hoog (ibid.:25).
De derde factor is de rol die het medische beroep speelde. De overheid besteedde weinig geld aan medisch onderzoek en er was een gebrek aan kraambedden in ziekenhuizen. Nederlandse artsen bleven voor lange tijd aanhouden dat geboorte gezien moest worden als een normaal lichamelijk proces in plaats van het benadrukken van verschillende vormen van pathologie. Hierdoor waren er in de late 19e eeuw nog veel thuisgeboortes (ibid.: 25).
De medische geschiedkundigen Van Lieburg en Marland hebben onderzoek gedaan naar de ontwikkelingen van de verloskundigen in de 19e eeuw (1999: 127). Zij zien het jaar 1838 als een belangrijk keerpunt in de verdeling van medische taken tussen de verloskundige en gynaecoloog. Gynaecologen kregen nu het recht om ook normale geboortes bij te staan (ibid.:130). Als gevolg nam het aantal mannen met een graad voor obstetrie toe. In 1820 hadden slechts 4.4% van de artsen ook een graad in obstetrie maar in 1866 was dit toegenomen tot 59.2%.
In 1849 ontstond de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Deze organisatie voor dokters in Nederland wilde de wet van 1818 veranderen en ze wilden een eenheid in het beroep met betrekking tot vergunningen en scholing. De NMG heeft uiteindelijk gezorgd voor het ontstaan van een nieuwe wet in 1865 waarbij een nieuwe
categorie ontstond: de huisarts. Deze mocht ook normale bevallingen bijstaan. De groei in het aantal huisartsen zorgde voor een sterke competitie tussen alle categorieën van beroepen binnen de obstetrie. Deze nieuwe wet zorgde dus voor een bedreiging van het bestaan van de verloskundigen (ibid.:130). Als er complicaties optraden tijdens de geboorte, moest de verloskundige nu een huisarts waarschuwen. Veel artsen spraken negatief over de
verloskunde. Net als in vele andere Europese landen, kwam het ‘verloskundige vraagstuk’ nu ook naar Nederland. De verloskundigen werden in Nederland negatief afgeschilderd door
7 leden van het medische beroep (ibid.:135). Toch beschreef 80% van de artsen in een
vragenlijst uit 1911 de obstetrie kennis van de verloskundigen als ‘goed’ of ‘voldoende’ (ibid.:136).
Nederland verschilt met andere landen binnen Europa en de Verenigde Staten in de regulatie, formele scholing en vergunningen, regelingen met betrekking tot geboorte, zoals het gebrek aan faciliteiten voor vrouwen in hun kraamperiode, en de manier waarop wetgeving tot stand kwam; namelijk door de overheid en niet vanuit de verloskundigen en artsen zelf. Ontwikkelingen in de wetgeving legden de basis voor de toekomstige ontwikkeling van het beroep van de verloskundige. Waarschijnlijk zou het lot van de verloskundige heel anders zijn geweest als er niet zo vroeg scholen opgericht waren, als er geen officiële diploma’s werden gegeven en als het werk tussen de artsen en verpleegkundigen anders verdeeld was geweest (ibid.:137). In 1987 maakte de gynaecoloog Kloosterman een lijst met richtlijnen voor de specialistische zorg bij zwangerschap. Hierna mochten zowel artsen als verloskundigen bepalen of iets ‘normaal’ is of niet. Dit was voor 1987 alleen een privilege van de gynaecoloog (Smeenk en ten Have 2003: 137).
In de ontwikkelingen vanaf de 18e eeuw is te zien hoe zwangerschap in toenemende mate gemedicaliseerd is. Verloskundigen kwamen in de negentiende eeuw steeds meer onder mannelijke controle. Het opleiden werd gedaan door mannelijke gynaecologen en de toetsing werd gedaan door medische comités bestaande uit mannen. Ook de opkomst van de obstetrie als wetenschap en nieuwe technologieën waren belangrijk voor de toenemende dominantie van de man in de verloskunde (Lowis en McCaffery 1999: 28).
Zwangerschap als natuurlijk versus zwangerschap als pathologisch
Het Nederlands verloskundig systeem staat bekend vanwege haar vele thuisbevallingen, geassisteerd door verloskundigen. Antropologe Jordan stelt dat elke samenleving geboorte anders definieert. De manier waarop samenlevingen geboorte conceptualiseren is een hele belangrijke aanwijzing voor de vorm van het verloskundig systeem in een samenleving stelt Jordan. De definitie van de bevalling en zwangerschap beïnvloedt de leden van de
samenleving in hun ideeën over deze gebeurtenissen (1983: 34). Als zwangerschap in een samenleving als ziekte wordt gezien, wordt hier anders mee omgegaan dan in een
8 samenleving waar zwangerschap als een natuurlijk proces wordt gezien.
Zwangerschap in Nederland wordt benaderd als een natuurlijk en lichamelijk proces en voor vrouwen met een laag risico zou medische interventie zo veel mogelijk beperkt moeten worden (ibid.: 34). Op de website van het KNOV4 is deze natuurlijke benadering van verloskundigen tegenover de pathologische benadering terug te zien. ‘Verloskundigen zijn erin getraind om zwangerschap en bevalling niet onnodig in de medische sfeer terecht te laten komen. Dat geldt ook voor klinisch verloskundigen. Zij benaderen een vrouw die wordt doorgestuurd vanwege een complicatie (bijvoorbeeld meconiumhoudend vruchtwater) niet als een zieke; voor zover mogelijk beschouwen ze haar en haar zwangerschap als normaal. En terecht: het verloop van haar bevalling is niet principieel anders, er is alleen meer controle nodig.’5
De filosofen Smeenk en ten Have stellen dat de verloskundige zich bevindt in het domein van de “low technology”. De verloskundige ontfermt zich over normale geboortes en gezonde vrouwen. Als een vrouw een verhoogd risico heeft, kan zij niet meer bij de
verloskundige bevallen en wordt naar het ziekenhuis doorverwezen. De arts is er voor problematische gevallen en bevindt zich in het domein van “high technology” in het ziekenhuis (2003: 155).
De meeste Westerse verloskunde systemen zijn gebaseerd op een andere benadering. Zwangerschap wordt gezien als een ziekte en de vrouw wordt daarom behandeld als patiënt. Geboorte wordt altijd gezien als een gevaarlijke gebeurtenis dat medische assistentie en interventie nodig heeft. Geboorte zal altijd moeten plaatsvinden in het ziekenhuis voor de veiligheid van moeder en kind. Pathologie kan nooit voorspeld worden en daarom moet zwangerschap altijd onder toezicht gehouden worden met geavanceerde technologieën. De bevalling kan opeens gecompliceerd worden en alleen specialisten uit het ziekenhuis kunnen deze gecompliceerde situatie oplossen. Vanuit dit perspectief is het beter voor alle vrouwen om te bevallen in het ziekenhuis (ibid.: 157).
De benadering van zwangerschap als een pathologisch proces wordt door Smeenk en ten Have in verband gebracht met het concept medicalisering wat rond 1970 door de
socioloog Irving Zola geïntroduceerd werd. Volgens Zola heeft medicalisering twee
betekenissen (Smeenk en ten Have 2003: 153). Ten eerste ziet hij medicalisering in het feit dat een toenemend aantal sociale fenomenen wordt verbonden met de institutie van de
4 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
9 geneeskunde en een toenemend aantal sociale fenomenen worden beschreven met termen als “ziekte” en “gezondheid”. ‘Medicalization can be described as an expansion of professional power in different sections of human life’ (ibid.: 153). Deze macht van de geneeskunde dringt steeds meer door in het privé leven en het sociale bestaan van individuen (ibid.: 153). De moderne geneeskunde is steeds belangrijker geworden als een institutie van sociale controle. Deze ontwikkeling heeft geresulteerd in de vervanging van traditionele instituties zoals religie (ibid.: 153).
Een tweede vorm waarin medicalisering is terug te zien is de manier waarop sociale fenomenen worden beschreven in termen van ‘normaal’ en ‘niet normaal’. Deviant gedrag wordt beschreven in termen van ziekte en normaal gedrag in termen van gezondheid.
Samenlevingen gaan zich ook steeds meer bezig houden met ziekte preventie en bevordering van gezondheid (ibid.:154). Dit onderscheid in normaal en abnormaal legitimeert interventie en behandeling (ibid.:154). Dit is ook zichtbaar bij de benadering van zwangerschap als ziekte. Er zijn steeds meer nieuwe technologieën die toezicht houden op steeds meer aspecten van het leven en gezondheid van de moeder en de foetus. De status als patiënt zorgt ervoor dat vrouwen, figuurlijk gezien, aan machines worden gebonden. Ook is er een toename in testen en adviezen (ibid.:157). De manier waarop een samenleving naar zwangerschap kijkt, heeft grote invloed op het verloskundig systeem van een land. De Nederlandse definitie van zwangerschap als natuurlijk wordt echter steeds meer beïnvloed door de medicalisering.
De medicalisering van de verloskundige
Volgens Smeenk en ten Have is er ook in Nederland een medicalisering van zwangerschap gaande maar zij stellen dat dit verborgen gaat achter de status van de verloskundige als beschermer van de “natuurlijke zwangerschap” (2003: 162).
Het gebruik van de echo is in veel westerse landen wijd verspreid. Het wordt sinds een aantal jaar zelfs door de verloskundige gebruikt. Het wordt gezien als een veilige manier om informatie te krijgen over de foetus. Er wordt een echo na 11 en na 20 weken gedaan. De vrouw mag kiezen of zij dit wil laten doen. Na 12-16 weken kan de verloskundige naar het hartje van de foetus luisteren (ibid.:158 ). Advies over foliumzuur is ook een taak van de verloskundige. De inname van foliumzuur voor en na de conceptie leidt tot een verminderd
10 risico op een kind met spina bifida 6 (ibid.:158). Bloedonderzoek wordt door de verloskundige
gedaan voordat de vrouw 13 weken zwanger is. ‘Als het laboratorium een afwijkende uitslag vindt, kunt u meestal tijdens de zwangerschap al een behandeling krijgen. Hierdoor wordt de kans kleiner dat uw kind ziek wordt.’7
Omdat de foetus steeds meer onder controle kan worden gehouden door diagnose testen en behandelingen, wordt deze steeds vaker gezien als een patiënt die prenatale zorg nodig heeft. Dit komt door toenemende technologieën die informatie over de foetus geven. Het gebruik van de echo, advies over foliumzuur en bloedtesten zijn hier een voorbeeld van (Smeenk en ten Have 2003: 159). Deze behandeling van de foetus kan soms negatieve effecten hebben op de gemoedstoestand van de vrouw. Als de zwangere vrouw een keer foliumzuur vergeet in te nemen, kan zij zich hierdoor angstig en schuldig gaan voelen als er iets mis gaat met de baby. Hierdoor kunnen vrouwen stress krijgen en dit is ook niet goed voor de gezondheid van vrouw en kind (ibid.:158).
Een episiotomie wordt gedaan als preventie voor het inscheuren van de vagina8. Dit is één van de meest algemene procedures in de westerse geneeskunde en wordt ook door de verloskundige uitgevoerd. Het WHO9 adviseert een percentage van 10-20% maar dit
percentage werd in het verleden veelal overschreden door artsen en verloskundigen. In 1998 overschreed de Nederlandse verloskundige deze richtlijn en was het percentage 21.4% (2003:161). Dit aantal was in 2008 echter afgenomen tot 13% (Zichtbare zorg eerstelijns verloskunde 2010: 28). Een amniotomie is het kunstmatig breken van de vliezen en versnelt de bevalling. Dit wordt sinds een aantal jaar veel gedaan door gynaecologen en
verloskundigen (Smeenk en ten Have 2003: 161).
De verloskundige maakt gebruik van medische interventies als: advies over foliumzuur, echo en het luisteren naar de hartslag, episiotomie, amniotomie en
bloedonderzoek. Er is dus ook medicalisering aanwezig bij de verloskundigen maar deze is minder uitgesproken dan in ziekenhuizen (ibid.:154). Als verloskundigen in medische termen gaan denken, zal zwangerschap steeds meer medicaliseren. Het medicaliseren van de gewone zwangerschap heeft soms meer nadelen dan voordelen. Aan medische interventies zitten immers ook risico’s stellen Smeenk en ten Have (ibid.:162).
6 Spina Bifida staat ook wel bekend als “ een open ruggetje”
7 http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Onderwerpen/B/Bloedonderzoek_zwangeren 05-04-2012 8 Het wordt ook wel ‘inknippen’ genoemd.
11
Bedreiging voor het bestaan van de verloskundige
Het voortbestaan van de verloskundige in Nederland wordt bedreigd door verschillende veranderingen in de samenleving. Sinds 1970 mogen vrouwen kiezen tussen een
thuisbevalling of een korte ziekenhuisopname. Hierdoor ontstond er een daling van
thuisbevallingen en een toename van ziekenhuisbevallingen (ibid.: 160). Tussen 1965 en 2000 daalde het aantal thuisbevallingen van 68,5 % naar 30,3 % (De Vries 2005: 40). Steeds meer vrouwen worden naar het ziekenhuis verwezen tijdens de bevalling. Het toenemende aantal ziekenhuisgeboortes kan zorgen voor een verandering in de rol van de verloskundige in Nederland stellen Smeenk en ten Have (2003: 162).
Er komen meer technieken om verschillen in zwangerschappen te herkennen. Het gevolg is dat steeds meer zwangerschappen hierdoor worden gezien als afwijkend van
‘normaal’. Hierdoor zal het aantal zwangerschappen die aan de voorwaarden voldoen van een normale zwangerschap afnemen en het aantal medische indicaties zal toenemen (ibid.:156). Zo is er in Nederland bijvoorbeeld een duidelijke stijgende lijn te zien in het percentage keizersneden. In 1990 was het aantal keizersneden 7,5% en in 2000 was dit toegenomen naar 12% (De Vries 2005: 45).
Ook wordt de trend naar een toenemende hospitalisatie bevorderd door de steeds hogere leeftijd waarop Nederlandse vrouwen bevallen van hun eerste kind. In 1998 was dit een gemiddelde leeftijd van 29 jaar en daarmee was de Nederlandse vrouw de oudste moeder in de wereld. Het percentage kinderen met een moeder van 35 en ouders is gegroeid van 5% tot 25% in 25 jaar. Hoe ouder de vrouw, hoe meer risico op een gecompliceerde
zwangerschap en laag geboortegewicht van de baby (ibid.:156).
Thuisbevallingen kosten veel tijd en er is een tekort aan verloskundigen. Een gevolg hiervan kan zijn dat verloskundigen gaan samenwerken met artsen om zo de werkdruk te verdelen. De thuisgeboorte loopt steeds meer het risico om te worden vervangen door de minder lange poliklinische bevalling (ibid.: 156). Een poliklinische bevalling begint thuis. Op het moment dat de weeën op gang zijn gekomen, gaat de vrouw met de verloskundige naar het ziekenhuis en de verloskundige begeleidt de bevalling. Er is een gynaecoloog bij de hand als zijn hulp nodig blijkt te zijn. Ook is er een anesthesist bij de hand als de vrouw een
12 ruggenprik wil. 10
Het alternatief voor de pathologische benadering, de natuurlijke benadering, zal door bovenstaande ontwikkelingen steeds meer verdwijnen. Door de toename van mogelijkheden lijkt het alsof de autonomie van de vrouw gegroeid is maar de toenemende opties vallen steeds meer in het domein van de geneeskunde. Kennis van de vrouw van haar eigen lichaam wordt hierdoor overbodig. Het gevolg hiervan is dat het afhankelijkheid creëert.
De ruggenprik: Een bedreiging voor de thuisbevalling?
Kennis over het gebruik van technologieën en instrumenten in de handen van de obstetrische specialist, breidt steeds meer uit ten nadele van de verloskundige. Zo heeft bijvoorbeeld de epidurale analgesie een potentie om de thuisbevallingen te ontmoedigen. Als bevallingen met een ruggenprik steeds meer geaccepteerd zullen worden, zal er een verschuiving plaatsvinden van de bevalling onder controle van de verloskundige naar gemedicaliseerde bevallingen onder controle van een obstetrische specialist en assistentie van een anesthesist (Smeenk en ten Have 2003: 156). De epidurale analgesie is in Nederland flink toegenomen. In 2004 was het aantal ruggenprikken dat werd gegeven 10% en in 2009 was dit aantal gestegen naar 22% (Reerink: 2010).
Een oorzaak voor deze stijging zijn de richtlijnen die in 2008 zijn ingevoerd door het CBO11. In 1998 werd er door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie al een richtlijn
opgesteld: ‘Epidurale analgesie tijdens de partus’, maar werd door de algemene
ledenvergadering van de Nederlandse vereniging van Anesthesiologie niet aangenomen. Een reden hiervoor is dat in veel Nederlandse ziekenhuizen de ruggenprik alleen tijdens
kantooruren beschikbaar is omdat anesthesiologen alleen op kantooruren aanwezig zijn in het ziekenhuis. In de richtlijnen van 1998 stond dat de epidurale analgesie 24 uur per etmaal mogelijk moest zijn. Hierdoor zou de werkbelasting van anesthesiologen dus toenemen (ibid.:12). Er is echter veel discussie geweest in Nederland. Alle vrouwen zouden recht moeten hebben op pijnstilling. Tien jaar later hebben de anesthesiologen de richtlijn toch
10 http://www.knov.nl/voor zwangeren/zwanger/verloskundige-zorg/ 05-04-2012 11 Centraal BegeleidingsOrgaan. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg.
13 aangenomen. ‘Het belangrijkste gegeven uit de richtlijn is dat de patiënt centraal staat.
Pijnstilling bij de bevalling is een recht geworden. Als de vrouw erom vraagt, moet zij pijnstilling kunnen krijgen. Mits er natuurlijk geen medische contra-indicaties bestaan’, zegt hoogleraar Nijhuis (ibid.:12).
In de richtlijnen van het CBO is dit recht op pijnmedicatie duidelijk terug te zien: ‘Iedere barende vrouw dient op haar verzoek een adequate vorm van pijnbehandeling aangeboden te krijgen’ (NVA en NVOG 2008: 3). Pijnbestrijding moet gezien worden als vanzelfsprekend en is geen discussiepunt. Welke vorm van pijnbehandeling adequaat is wordt overlegd met de vrouw en de zorgverleners (ibid.: 8). Het CBO benadrukt dat de vrouw meer mogelijkheden heeft om keuzes te maken bij haar bevalling en in mijn optiek is dit positief. De mogelijkheid van pijnbestrijding ligt echter alleen binnen het medische domein.
De Nederlandse Filosofie wordt betwijfeld
Onderzoek naar perinatale sterftecijfers in Europa heeft veel stof doen opwaaien.
Hieruit is gebleken dat Nederland een hoger aantal zuigelingen en perinatale sterftecijfer heeft dan gemiddeld in de EU. De eerste Peristat studie uit 2003 heeft aangetoond dat de perinatale sterfte in Nederland het hoogst was van alle 15 EU landen (Buitendijk et al., 2003).De tweede Peristat-studie was vijf jaar later. De perinatale sterfte was in Nederland gedaald ten opzichte van de vorige periode maar de daling in andere landen was sterker (Mohangoo et al. 2008).
Deze resultaten zijn veel in de media gekomen. Zo heeft het programma ZEMBLA in 2009 een aflevering gewijd aan het hoge perinatale sterftecijfer in Nederland. De eerste oorzaak die hiervoor wordt genoemd, is ‘de Nederlandse filosofie dat de natuur zijn gang moet gaan’. Gynaecoloog en professor H. Cammu uit Brussel spreekt niet positief over deze filosofie: ‘Jullie hebben de neiging om te spreken over moeder natuur. Ik denk dat dat heel sterk speelt in Nederland. Laat de natuur maar zijn gang gaan. Nature knows best. But nature doesn’t know best.’ Hij spreekt ook zijn verbazing uit over het feit dat Nederland zo vast houdt aan de thuisbevalling als alle faciliteiten in het ziekenhuis aanwezig zijn.
Baby’s die het grootste risico hebben om op de intensive care te belanden, zijn van vrouwen die tijdens hun thuisbevalling noodgedwongen naar het ziekenhuis moesten vanwege complicaties. Van de vrouwen die tot de niet- risicovolle groep behoren en thuis mogen
14 bevallen, wordt echter de helft alsnog overgeplaatst naar het zieken huis tijdens de bevalling.
Een andere oorzaak voor het hoge sterftecijfer dat wordt genoemd is dat de vrouw twee weken na de uitgerekende datum van de zwangerschap pas naar de gynaecoloog wordt gestuurd om de zwangerschap te laten opwekken. In Nederland is dit dus na 42 weken zwangerschap. In bijna alle andere Europese landen is dit na 41 weken. Vanaf 41 weken neemt het sterftecijfer toe. ‘Deze week is heel risicovol omdat de moederkoek wordt uitgeput en de hoeveelheid vruchtwater wordt steeds minder. De placenta kan het laten afweten en een gevolg kan zuurstof tekort zijn voor de baby’ vertelt Gynaecoloog professor H. Cammu. Ook Professor F. Walther is het niet eens met het beleid van 42 weken. Volgens hem heeft het beleid dat we in Nederland hebben met het ‘stukje cultuur’ te maken. ‘De zwangere vrouw wordt niet als patiënt gezien en als je dat idee doortrekt dan ga je ook tot het bittere einde door’ aldus Walther.12
Een vrouw in de aflevering van ZEMBLA vertelt haar ervaring. Zij was meer dan 41 weken zwanger. De verloskundige heeft daarom haar bevalling opgewekt. De verloskundige zei dat ze zich geen zorgen hoefde te maken en dat de baby die avond zou komen.
Uiteindelijk is dit kind overleden terwijl het helemaal gezond was. Als de vrouw eerder was ingeleid in het ziekenhuis, leefde het nog. Gynaecoloog P. Reuwer stelt dat dit een
consequentie is van het strikt gescheiden systeem dat we in Nederland hebben. Hierdoor ontstaat volgens hem een barrière om naar het ziekenhuis te gaan. ‘Dit kind is het slachtoffer van het feit dat men probeert dit kind zo lang mogelijk uit het ziekenhuis de houden’ aldus Reuwer. Dit zou kunnen duiden op een slechte samenwerking tussen de verloskundige en de arts. Deze samenwerking was juist altijd zo belangrijk voor het Nederlands verloskundige systeem. Als artsen en verloskundigen beter samenwerken, zouden dit soort situaties misschien voorkomen kunnen worden.
Professor en Gynaecoloog G. Visser vindt dat de bevalling eerder ingeleid moet worden. Dit voorkomt sterfte stelt hij. Het verschil in sterfte is zo’n 2,5 per 1000 baby’s als de bevalling een week eerder plaatsvindt blijkt uit zijn onderzoek. Professor Verloskundige S. Buitendijk vindt dat de opwekking van de bevalling niet van 42 naar 41 weken moet worden verplaatst. Volgens Buitendijk heeft elke medische interventie bijwerkingen en het opwekken van de geboorte dus ook. Het is opvallend dat er in het programma vier artsen aan het woord
12http://zembla.vara.nl/Afleveringen.1973.0.html?&tx_ttnews[tt_news]=19229&tx_ttnews[backPid]=1974&cHa
15 komen en slechts één verloskundige. Dit zou kunnen duiden op een vooringenomen beeld van thuisbevallingen. Ook zou het kunnen betekenen dat de programmamakers meer vertrouwen hebben in de kennis van artsen dan in de kennis van verloskundigen.
Het programma bespreekt echter niet andere mogelijke oorzaken voor het hoge sterftecijfer in Nederland. Het percentage kinderen dan bij een oudere (35+) moeder wordt geboren, is de laatste jaren toegenomen. Daarmee heeft Nederland één van de oudste
moeders. Nederland is bovendien koploper wat betreft de leeftijd van de moeder waarop het eerste kind wordt gekregen. Dit geeft meer risico’s (Achterberg en Kramers 2001: 25). Met het toenemen van de leeftijd, stijgt de kans op het krijgen van een meerling. Ook IVF en andere vruchtbaarheidsbehandelingen vergroten de kans op een meerling. Meerlingen hebben een viermaal verhoogd risico op sterfte rond de geboorte (ibid.:28). Het aantal meerlingen is in de afgelopen 20 jaar gestegen en ligt hoog in vergelijking met andere landen (ibid.: 29). Ook etniciteit wordt als reden genoemd. Het relatieve risico op perinatale sterfte voor allochtone moeders ten opzichte van autochtone moeders is geschat tussen de 1,5 en 2 (ibid.:30). Er is nog geen duidelijke reden gevonden voor dit hogere risico onder allochtone vrouwen. Nederland heeft in vergelijking met andere Europese landen een hoog percentage kinderen dat bij allochtone moeders geboren wordt (ibid.:27). Als laatste reden wordt het roken van Nederlandse vrouwen genoemd. De Nederlandse vrouw rookt, op Denemarken na, het meest van alle vrouwen in de EU (ibid.: 29).
De Nederlandse filosofie om zwangerschap als natuurlijk te benaderen, wordt door de artsen als voornaamste reden genoemd voor het hoge perinatale sterftecijfer terwijl er ook andere reden hiervoor zijn gevonden. Het discours van de artsen is vooral gericht op de risico’s van de thuisbevalling. Dit risico discours is belangrijk om te onderzoeken en ga ik daarom hieronder bespreken.
Het Risk-Discourse
Het Nederlandse verloskundige systeem wordt dus steeds meer ter discussie gesteld. De risico’s van de bevalling staan centraal in deze discussies. Sociologe Possamai-Inesedy stelt dat het taalgebruik met betrekking tot zwangerschap vaak een risk-discourse is (2006: 407). Zij beargumenteert dat de geïndustrialiseerde samenleving gekarakteriseerd wordt door een
16 minimalisatie en preventie van risico’s. Individuen binnen de samenleving worden zich steeds meer bewust van alle risico’s en hierdoor ontstaat er een verandering binnen de samenleving. Dit zorgt voor een toenemende mate van verantwoordelijkheid, verlangen naar perfectie en een toenemend vertrouwen in technologie. We hebben geleerd dat we de meeste dingen onder controle kunnen houden (ibid.:407). Aangezien zwangere vrouwen twee keer zoveel risico lopen, wordt zwangerschap als een risicovolle gebeurtenis gezien. Het geloof dat
technologische interventie en bevallen in een ziekenhuis onder toezicht van een arts deze risico’s kan voorkomen, zorgt ervoor dat vrouwen die deze interventies niet gebruiken, beschuldigend worden aangekeken. Vrouwen zijn verantwoordelijk voor hun lichaam en hun baby (ibid.:408-409).
Het risk-discourse zorgt ervoor dat zwangerschap en bevallingen in de westerse wereld als risicovol worden gezien. Als een vrouw gezien wordt als iemand met een laag risico, dan blijft haar lichaam nog steeds onder controle van experts en interventie. Er bestaat in het huidige discours niet meer zoiets als ‘niet-risicovol’ als het gaat om zwangerschap stelt Possamai-Inesedy. Ongeacht de plaats van bevalling spreken alle vrouwen in haar onderzoek met een risk-discourse. Zij zien het als een gebeurtenis die constant onder toezicht moet worden gehouden om een mogelijk risico te vermijden (ibid.: 411-412). De sociale constructie van zwangerschap als riskant, leidde ertoe dat veel van haar respondenten angst uitten over de bevalling en de zwangerschap.
Gezien het heersende risk-discourse in de medische wereld maar ook in de
samenleving als geheel, zijn deze reacties rationeel. Binnen deze context zijn de angsten van de vrouwen die meededen in haar onderzoek heel goed te verklaren (ibid.: 412). In de Nederlandse context is dit risk-discourse goed terug te zien. Sinds de uitkomst dat het perinatale sterftecijfer in Nederland het hoogst is in Europa, wordt de thuisbevalling in het risk-discourse geplaatst. Op verschillende fora zijn discussies terug te vinden over het
onderwerp ‘thuisbevalling of ziekenhuisbevalling’. Veel vrouwen die een ziekenhuisbevalling hebben gehad, geven ‘zekerheid’ en ‘een veilig gevoel’ als reden voor hun
ziekenhuisbevalling. Zo vertelt een vrouw over haar keuze: ‘Ik ben op 1 april bevallen in het ziekenhuis. Ik had een medische indicatie, maar ook zonder die medische indicatie wilde wij al in het ziekenhuis bevallen. Het gaf ons een heel fijn en veilig gevoel in het ziekenhuis.’ Een opmerking van een andere vrouw komt hier erg mee overeen: ‘Ik had gekozen voor een ziekenhuis bevalling. Ik vond het prettig om te weten dat als er iets mis was, je meteen op de
17 goede plaats bent.’13 Een andere vrouw noemt het woord ‘risico’ zelfs in haar reden: ‘Voor
mij was er geen twijfel over mogelijk dat ik in het ziekenhuis zou willen bevallen. Naar mijn inzien is dat toch veiliger dan thuis ( geloof daar gewoon echt stellig in), in het ziekenhuis is immers ALLES en IEDEREEN bij de hand …Voor mij geen risico’s dus’14.
Dit risk-discourse in het taalgebruik ten opzichte van zwangerschap is heel belangrijk. Het laat zien dat zwangerschap steeds meer gemedicaliseerd wordt in Nederland. Het idee dat risico’s alleen vermeden kunnen worden door een ziekenhuisbevalling wordt steeds sterker.
“The unnecessary cesarean section” in de Verenigde staten
Literatuur over de medicalisering van zwangerschap gaat veelal over de Verenigde Staten. Het percentage ziekenhuis bevallingen in de Verenigde staten in 2000 was 99.0 %. Het
percentage keizersneden was in ditzelfde jaar 24,4%. Het percentage ziekenhuisbevallingen in Nederland in 2000 was 69.7% en het percenage keizersneden was 12% (De Vries 2005: 40-45). Vergeleken met Nederland zijn het aantal ziekenhuisbevallingen en het aantal
keizersneden erg hoog in de Verenigde Staten. Het is van belang om te kijken hoe verschillen hierin ontstaan.
Antropoloog K.K. Barker onderzoekt het historische proces van de medicalisering van zwangerschap in de Verenigde Staten door te kijken naar de publicatie van het blad Prenatal Care in 1913 door het United States Children’s Bureau (1998: 1067). Barker benadrukt de rol van de biomedische retoriek in de toenemende medicalisering van zwangerschap. Hij ziet die biomedische retoriek in Prenatal Care terug. In Prenatal Care wordt zwangerschap duidelijk vanuit een biomedisch oogpunt bekeken en daarom ook geherconceptualiseerd als
biomedisch. De culturele autoriteit van geneeskunde in niet alleen afhankelijk van efficiëntie maar ook van de acceptatie van de herconceptualisering door het publiek.
Prenatal care benadrukt het belang van medische supervisie tijdens de zwangerschap. Zo staat er in de uitgave van 1924 dat alleen een arts een positieve diagnosis kan maken bij de vrouw (ibid.:1069). In Prenatal Care wordt zwangerschap benadrukt als pathologisch.
Vrouwen worden bang gemaakt als zij zwangerschap niet als ziekte behandelen: ‘ Many a
13 http://www.forumvoorzwangerevrouwen.nl/hoe-waar-bevallen 05-04-2012
18 case of life-long in invalidism has resulted from the lack of suitable and sufficient attention from the doctor… the extra dollars spent then may save a greater and possibly future expenditure later’ (ibid.: 1070).
Ook de uitsluiting van traditionele kennis komt duidelijk naar voren in Prenatal Care: ‘There is no truth in the old saying that a sick pregnancy is a safe one and it should be entirely disregarded’ (ibid.:1071). De biomedische retoriek ziet folk wisdom als achterhaald, gevaarlijk en onwetend. De niet-biomedische informatie wordt onderschat en kennis door ervaring wordt vervangen door de wetenschappelijke kennis van de arts.
Door zwangerschap als ziekte neer te zetten, betekent het dat de vrouw als patiënt wordt gezien. In de uitgave van Prenatal Care uit 1924 wordt benadrukt dat de vrouw bij het opsporen van abnormaliteiten niet op zichzelf kan vertrouwen maar heeft hierbij
wetenschappelijke instrumenten en een wetenschappelijk opgeleide arts nodig (ibid.:1070). Hierdoor wordt de kennis van de vrouw en de signalen van haar eigen lichaam als indicatoren van zwangerschap afgewezen. De patiëntstatus vereist technologisch toezicht en hierdoor ontstaan machtsverschillen tussen de vrouw en de arts (ibid.:1074). De status was de arts als specialist legitimeert interventies van de arts.
De toename in het aantal keizersneden in de Verenigde Staten is opvallend groot. In 1965 was dit aantal 4,5% en steeg naar 24,1% in 1986 en naar 32,9% in 2009 (Sakala 1993:1177). Er is echter gebleken dat veel keizersneden in de Verenigde Staten onnodig waren. Er zijn landen met een lager perinataal sterftecijfer en veel minder keizersneden. In Nederland was het aantal keizersneden in 2009 rond de 15% en het aantal kindersterfte was 4,5% vergeleken met 7,6% in de Verenigde Staten. Sakala noemt deze toename in
keizersneden in de Verenigde Staten de ‘epedemic of medically unnecessary cesarean births’ (ibid.:1177).
Er zijn verschillende redenen voor artsen om een keizersnede uit te voeren
(ibid.:1179). VBAC oftewel “vaginal birth after cesarean” wordt als een risico gezien. Het idee is dat het litteken van de vorige keizersnede open kan scheuren bij een gewone bevalling en daarom wordt er in de meeste gevallen bij de volgende bevalling weer een keizersnede gedaan. Het is bijna een standaard procedure geworden in Verenigde Staten. Van de vrouwen die in 1990 een keizersnede hadden, kreeg 80% bij de volgende bevalling weer een
keizersnede. Ook “dystokie” oftewel: “afwijking” is een reden voor een keizersnede. Het is een brede categorie. Er wordt over dystokie gesproken als er gedacht wordt dat de baby niet door de pelvis en de vagina zou kunnen of dat de baarmoeder niet in staat is om het werk te
19 doen om de baby eruit te krijgen. Dit aantal neemt toe. Ook wordt gezegd dat vrouwen
dystokie hebben als ze meer dan twaalf uur bezig is met de bevalling, of soms zelfs al eerder (ibid.:1179). Ook heerst er de aanname dat een keizersnede veiliger is voor baby’s in een stuitligging15.Deze gevallen zorgen bijna altijd voor operatieve geboortes. Ook de diagnose “fetal stress” leidt tot keizersneden en komt steeds vaker voor door de afhankelijkheid van het elektronisch toezien van de foetus (ibid.:1180).
Redenen voor een keizersnede zijn vaak ambigu stelt Sakala. Veel artsen lijken een keizersnede te zien als een risicovrije procedure en het gaat vaak samen met een ‘waarom niet’ of ‘voor het geval dat’ houding (ibid.:1181). Volgens Sakala is de toename in het aantal keizersneden zorgelijk omdat het een manier is waarop de arts controle heeft op de bevalling (ibid.:1181). Antropologe Artschwager Kay stelt dat bij een keizersnede de arts het kind ter wereld brengt en niet de vrouw (1982: 416). Ook Antropologe Brigitte Jordan noemt deze toenemende controle van de arts bij bevallingen in de Verenigde Staten. Als een vrouw het ziekenhuis binnenkomt, wordt zij gezien als patiënt. De verantwoordelijkheid voor haar welzijn, haar macht en het maken van beslissingen worden overgedragen van de vrouw naar het ziekenhuis personeel en de dienstdoende arts (1983: 33).
Opvallend is dat gezonde, rijkere, beter verzekerde vrouwen uit hoge klassen die naar privéklinieken gaan, meer kans hebben op een keizersnede dan minder welvarende vrouwen met een lagere sociaal economische status die niet verzekerd zijn (Sakala 1993:1180). De voornaamste reden hiervoor is dat privéklinieken vaak persoonlijke risico’s hebben als iets mis gaat. Dit wordt malpractice genoemd. In Amerika hebben artsen een veel hogere verzekering dan in Nederland omdat artsen in Amerika sneller door de ouders aangeklaagd worden voor malpractice. Hierdoor zijn artsen angstiger om een fout te maken en grijpen eerder in (De Vries 2005: 178). Een andere reden voor het hoog aantal keizersneden zijn de kantoortijden van de privéklinieken. Hierdoor ervaren artsen in privéklinieken een hogere druk bij het inroosteren van alle bevallingen. Een keizersnede is voor artsen sneller dan een natuurlijke geboorte (Sakala 1993:1181). Ook hebben artsen uit privé klinieken vaak een sterkere band met patiënten. Veel artsen hebben het idee dat technologie de bevalling veiliger maakt en willen de patiënt de veiligste en beste zorg geven die er is en denken dat een
keizersnede minder risico’s met zich meebrengt (ibid.:1181).
Kort gezegd spelen het medische systeem, de karakteristieken van de arts en
15Bij een stuitligging ligt het hoofd van het kind boven in de baarmoeder, terwijl de billen beneden bij de ingang van het bekken liggen (http://www.knov.nl/docs/uploads/Folder_Uitwendige_versie_lage_resolutie.pdf)
20 karakteristieken van de vrouw een rol bij het uitvoeren van een keizersnede en andere
medische ingrepen. Zwangerschap werd in de 20e eeuw geherconceptualiseerd als
biomedisch. Bij de medicalisering van zwangerschap werd zwangerschap als ziekte gedefinieerd en werd de vrouw als patiënt gezien (ibid.: 1074). Het medische begrip van zwangerschap is en blijft nu hegemonisch stelt Barker (ibid.:1074). De keuze voor een thuisbevalling is hierdoor uitgesloten. Zowel vrouwen als artsen worden door dit systeem beïnvloed in hun handelen. Hieronder bespreek ik daarom welke structuren er invloed hebben op de keuzes van vrouwen.
Politiek
De historische ontwikkeling van zwangerschap in Nederland is beïnvloed door politieke besluiten. De overheid heeft in Nederland een belangrijke rol gespeeld voor de autonome positie van de verloskundige. De ontwikkelingen in de wetgeving van 1818, 1860, 1865 en 1867 hebben de basis gelegd voor de ontwikkeling van de verloskunde. Hierin werden de taken van de verloskundige vastgelegd (Van Lieburg en Marland 1999: 129- 137).
In de Verenigde Staten is de invloed van de overheid terug te zien in het definiëren van zwangerschap als ziekte. Artsen hebben hierbij een grote rol gespeeld. In Nederland werd de samenwerking tussen de artsen en verloskundigen door de overheid gestimuleerd en hier werden de wetten op gebaseerd. In Amerika hebben de artsen zich altijd competitief opgesteld tegenover de verloskundigen in de politieke sfeer (McCaffery 1999: 287). Het doel van de Amerikaanse artsen was het uitsluiten van de midwife en zwangerschap medicaliseren. Artsen wilden medische monopolie over de verloskunde en beargumenteerden dat zij hier het meest geschikt voor waren omdat hun medische opleiding het beste was. Volgens McCaffery was dit een typisch argument voor de twintigste eeuw, dat gekarakteriseerd werd door een
enthousiasme voor de wetenschap en een afkeur voor backward-looking traditions (ibid.:288). De artsen zonden een ideologisch bericht uit waarbij de risico’s en veiligheid van het kind werden betrokken. Zij gebruikte het hoge sterftecijfer onder moeders in die periode om te beargumenteren dat medische controle nodig was. Het idee werd daarom snel aangenomen want artsen beloofden dat zij geboorte veiliger zouden maken. Verloskundigen in Amerika hebben nooit een sterke leider gehad en ook de overheid gaf hen geen steun om hun autonome
21 positie te behouden (ibid.:289). In Nederland is er nooit zo’n sterke rivaliteit tussen
verloskundigen en artsen geweest en is de overheid de samenwerking tussen artsen en verloskundigen dan ook blijven steunen.
Het medisch vertoog
Het medisch vertoog heeft ook invloed op de keuzes van vrouwen. Keuze wordt gevormd door medische instituties en door specialisten in de gezondheidszorg. Psychologen McAra- Couper, Jones en Smythe schrijven over een normalisering en acceptatie van technologie. De macht van technologie heeft ervoor gezorgd dat niet- technologische interventies als
ouderwets worden gezien (2011: 82). Zij deden onderzoek in een ziekenhuis in Auckland, Nieuw Zeeland. De heersende retoriek hier is dat vrouwen hun eigen keuze maken als zij een keizersnede ondergaan. Maar deze retoriek ondermijnt de sociale constructie van keuzes stellen zij. Keuze is altijd sociaal geconstrueerd. ‘In reality, however, choice does not exist as a neutral entity but as a shaped, constrained and limited entity within which choices are made’ Aldus McAra- Couper et al. (ibid.: 83).
Ook stellen McAra- Couper et al. dat principes als autonomie, agency en het recht om te kiezen sociaal gereguleerd zijn. Keuze met betrekking tot zwangerschap en de bevalling wordt vooral gevormd door medische instituties en door specialisten in de gezondheidszorg. ‘Choice is, in effect, influenced and determined by this context in which surgical procedures are becoming the norm’ aldus McAra-Couper et al. (ibid.: 95). Volgens hen zorgt deze norm ervoor dat vrouwen zich verplicht voelen om de technologie aan te grijpen om zo zeker te zijn dat hun baby in veiligheid is. Dit is ook terug te zien in het onderzoek van Antropologe Westfall en Sociologe Benoit. Dit artikel gaat over Canadese vrouwen die al 40 weken zwanger zijn en een bewuste keuze hebben gemaakt om de zwangerschap niet op te wekken (Westfall en Benoit: 2004). In de Verenigde Staten, Canada en de meeste Europese landen wordt een verlengde zwangerschap van 41 tot 42 weken als gevaarlijk gezien. Vanaf de 41e week wordt de bevalling opgewekt in het ziekenhuis door een arts. Westfall en Benoit onderzoeken hoe er door de samenleving naar deze high-risk situatie, waarin vrouwen niet meegaan in de tendens dat zwangerschap moet worden opgewekt, wordt gekeken. Vrouwen die tegen de dominante technologische interventie ingaan, tonen agency maar deze vrouwen
22 worden vaak vervreemd, geïsoleerd en verlaten door hun sociale contacten stellen Westfall en Benoit. Dit laat een citaat van een vrouw zien ‘At the end, I was alone.’ Er is een gebrek aan steun voor vrouwen die geclassificeerd zijn met een hoog risico door hun artsen (ibid.: 1406).
Antropologen Nancy Stark en Carolyn Sargent kijken ook naar de invloed van de biomedische wetenschap op zwangerschap en geboortes in de Verenigde Staten. Zij kijken hoe de medische context invloed heeft op de keuze voor pijnbestrijding of een keizersnede van vrouwen tijdens hun bevalling. Een stel vertelde dat de dokter niet echt in overleg ging en geen andere opties besprak over verdoving maar gelijk vroeg: ‘Do you want an epidural now?’(ibid.:44). Een andere vrouw vertelde dat de arts haar probeerde om te praten tot een ruggenprik door de geboorte ervaring van zijn eigen vrouw te vertellen (ibid.:45). Een derde vrouw vertelde waarom zij een ruggenprik had ‘gekozen’: ‘I chose an epidural because the doctor and his associate pushed it and the mother can be alert.’ Deze drie voorbeelden laten zien dat de keuzes van de vrouwen behoorlijk werden beïnvloed door de artsen.
Zwangerschap en het Risk-discourse
Het risk-discourse heeft invloed op vrouwen en de keuzes die zij maken. Dit risico-discours is te vinden in de gehele westerse samenleving. We hebben geleerd dat we de meeste situaties onder controle kunnen houden. Risico’s worden altijd geminimaliseerd. Zwangerschap wordt gezien als een extra risicovolle gebeurtenis die onder controle moet worden gehouden
(Possamai-Inesedy 2006: 407). Het concept rhetoric of risk waarover psychologen Horton-Salway en Locke spreken is hiermee in verband te brengen.
Horton-Salway en Locke deden onderzoek in Engeland naar geboortelessen die geleid werden door een class leader (Cl). In deze lessen werd het idee gegeven dat de nadruk lag op de agency van de vrouw en haar mogelijkheid om keuzes te maken tijdens de bevalling. De retoriek van keuze en de retoriek van risico’s en verantwoordelijkheden zijn met elkaar verweven in het advies van de Cl (Horton-Salway and Locke 2010). Risico’s werden gepresenteerd als vermijdbaar door de medische interventies die werden geportretteerd als veilig en moreel gerechtvaardigd. Medische interventies werden gepresenteerd als de beste manier om risico’s te vermijden. De bang makende verhalen van de Cl waren een indirecte vorm van advies geven, vooral wanneer ouders vroegen om de noodzaak van medische
23 interventie (ibid.:449). Nadat een zwangere vrouw uit de klas vertelt dat zij medische
interventie het liefst wil vermijden, geeft de Cl als reactie: ‘I know somebody whose baby died because she didn’t get induced and the placenta gave out.’
Het lijkt alsof agency meer gezien wordt als een manier om vrouwen te beschuldigen voor risicovolle keuzes die zij maken, dan als een manier om vrouwen meer ‘empowerment’ te geven bij het maken van keuzes (ibid.:449). De Cl linkte de keuzes van de ouders steeds met risico’s en niet met de gevolgen van medische interventies. In dit medische discours worden de rechten en keuzes van de vrouw overheerst door alle mogelijke risico’s (ibid.:488). Op eerste gezicht lijkt het alsof de les agency en empowerment aan vrouwen wil geven, maar dat valt tegen; de les is eerder een mechanisme van regulatie (ibid.:451).
Sociale invloeden
Ook de sociale omgeving van de vrouw heeft invloed op de keuzes die zij maakt. Dit laten Antropologen Sargent and Stark zien. Zij deden onderzoek bij twee verschillende groepen die les kregen over bevallen: de “ziekenhuis klas” en de “DAPE klas”. Ze kijken welke invloed de lessen hebben op vrouwen met betrekking tot waarden, doelen en verwachtingen van de geboorte (Sargent and Stark 1989: 36). De klassen hadden een verschillende invalshoek. De vrouwen uit de “DAPE klas” wilde pijnvrij en alert blijven tijdens de bevalling. In de ziekenhuisklassen werd de nadruk gelegd op mogelijke medische interventie en stellen
werden hier dan ook op voorbereid. De vrouwen kregen aanmoediging om zowel interventies als het ziekenhuisbeleid te accepteren (ibid.:49). De klassen waren dus niet gericht op een natuurlijke geboorte. De DAPE klas was juist meer gericht op controle van de ouders en wilde aan stellen leren hoe ze hun eigen keuzes moesten maken (ibid.: 40-41).
Tegen de verwachtingen van de onderzoekers in, werden vrouwen meer beïnvloed door al bestaande ideeën, waarden en verwachtingen uit hun omgeving dan door de klassen. Ervaringen van (schoon)zussen, (schoon)moeders en vriendinnen waren heel belangrijk voor het vragen naar pijnmedicatie van de vrouwen tijdens hun bevalling. Deze ervaringen waren niet alleen geïdealiseerde beelden maar ook juist horrorverhalen over nare ervaringen zoals dit citaat van een vrouw laat zien: ‘My sister, who had a vaginal delivery, told me that it was so painful that it almost killed her. So I know I couldn’t take the pain, and my c- section was
24 probably for the best’ (ibid.:44). Een citaat van een andere vrouw laat ook de invloed van de sociale omgeving zien op haar keuze: ‘I chose an epidural because most of my sisters and friends had them’ (ibid.:46). Ook het laten maken van een echo wordt vaak beïnvloed door de omgeving stellen McAra-Couper et al. Het is zo gewoon geworden om de foto’s en video te delen met familie en vrienden, dat het niet meer een procedure is waar vrouwen een bewuste keuze over maken (2011: 85).
Het onderzoek van Stark en Sargent laat zien dat artsen invloed hadden op de
beslissingen van vrouwen maar de vrouwen zeiden dat familie en vrienden nog meer invloed hadden gehad op hun beslissingen (1989: 45). Ook citaten van vrouwen op Nederlandse forums laten deze sociale invloed zien. Deze vrouw koos voor een ziekenhuis bevalling door een verhaal uit haar omgeving: ‘Ik heb in mijn directe omgeving een geval meegemaakt dat het kindje het niet had gehaald als zij thuis was bevallen (navelstreng was gescheurd) en in het ziekenhuis konden ze direct ingrijpen en was het allemaal maar net op het nippertje’16.
Ook zijn er op Nederlandse forums positieve ervaringen over de thuisbevalling terug te vinden: ‘Ik vond thuis bevallen zo heerlijk dat ik me niet echt kan voorstellen dat er mensen zijn die bewust in het ziekenhuis willen bevallen. Vond het zo intiem in mijn eigen bed en was daardoor heel erg ontspannen’17. Op de forums geven veel vrouwen persoonlijke verhalen
over hun zwangerschap en vrouwen vragen tips en advies aan elkaar over waar ze het beste kunnen bevallen. Daarom kunnen deze forums ook als een sociale invloed worden gezien die de keuzes van vrouwen beïnvloeden.
Culturele waarden
Culturele waarden in een samenleving kunnen ook invloed hebben op de keuzes van vrouwen. De manier waarop er met pijn wordt omgegaan en hoe er naar pijn wordt gekeken in een samenleving, is hierbij belangrijk. Pijn is een cultureel gedefinieerde lichamelijke en sociale ervaring stellen Clark et al. (2003: 146). Volgens hen zien religieuze vrouwen pijn als iets noodzakelijks en onvermijdelijks bij de bevalling. Religieuze vrouwen plaatsen de ervaring
16 http://www.zwangerschapspagina.nl/de-bevalling/265774-thuis-ziekenhuis-bevalling.html 14-04-2012
17 http://forum.viva.nl/forum/Kinderen/2e_kindje_hoe_ging_je_bevalling_Ervaringen_graag/list_messages/10359 14
25 van de bevalling in een spiritueel perspectief en geven zo betekenis aan de pijn (ibid.:148). Moslim vrouwen zijn tijdens de bevalling vaak verbaal expressiever, huilen en schreeuwen meer stellen Clark et al. Chinese vrouwen daarentegen zeiden vaak dat het schaamtevol was om te schreeuwen tijdens de bevalling (ibid.:148). De hulp van God werd vaak als ‘coping mechanism’ genoemd. Zo vertelt een vrouw: ‘I asked god to let childbirth pass quickly because one suffers. I felt closer to God’ (ibid.:149). Een ‘coping mechanism’ van niet religieuze vrouwen is dat zij zich richten op de positieve uitkomst.
De deelnemers aan het onderzoek gaven allemaal hun eigen betekenis aan de pijn ervaring: pijn werd gezien als een manier van persoonlijke groei, als spirituele groei, als ‘coping mechanism’ en als kracht. Sommige religies en culturele tradities zien acceptatie van iemands pijn en lijden als een middel van spirituele purificatie en persoonlijke groei
(ibid.:150). Zulke ideeën kunnen invloed hebben op een vrouw of zij wel of niet voor medische interventie kiest, zoals het nemen van pijnmedicatie.
Geïnternaliseerde waarden over gender hebben ook invloed op vrouwen. Zij weten dat er een bepaalde manier is waarop zij zich moeten gedragen en zelfs tijdens de geboorte zijn zij hiermee bezig stellen McAra-Couper et al.(2010: 89). In de westerse samenleving wordt kalmte en controle over de situatie vaak als belangrijk gezien en dit is voor vrouwen een reden om voor een epidurale analgesie of zelfs voor een keizersnede te kiezen. ‘Woman are gendered in any given society, and in the West, patriarchy and the Judeo-Christian tradition have shaped the understanding of women about how they should behave and dress’ Aldus McAra-Couper et al.(ibid.: 89). De geboorte wordt gereguleerd door deze geïnternaliseerde waarden over gender en dwingen vrouwen om op een bepaalde manier te handelen. Vrouwen hebben een idee over hoe zij zich zouden moeten gedragen, stelt sociologe Martin (2003: 54). Deze controle is vaak minder zichtbaar, maar niet minder krachtig in de constructie van de keuzes van de vrouw stellen McAra-Couper et al. (2010: 89). Het gedrag en uiterlijk van vrouwen wordt sociaal geconstrueerd tijdens de zwangerschap en de bevalling. Ook de deelnemers in hun onderzoek spraken over de culturele waarden zoals het verlies van zelfbeheersing en hun waardigheid (ibid.:90).
De gebeurtenis van de bevalling wordt gezien als iets wat niet te vertrouwen is en als een situatie die niet onder controle is. Dit betekent dat er een aantrekkingskracht is tot
epidurale analgesie en zelfs tot keizersneden. Vrouwen willen vaak kunnen voorspellen wat er gaat gebeuren en willen geen chaotische gebeurtenis. Dit is ook weer terug te zien in het risk-discourse. In de westerse samenleving is het zo normaal geworden dat we alles kunnen
26 voorspellen, risico’s kunnen minimaliseren en heel veel problemen kunnen oplossen. McAra-Couper et al. stellen dat we in een quick-fix culture leven (ibid.:92). We zijn zo gewend aan snelheid en de probleemloze manier van leven. Mensen willen iets onmiddellijk en met een minimaal risico. Zij linken de keizersnede met de quick-fix culture omdat deze gezien wordt als een gemakkelijke manier van bevallen. Het citaat van een vrouw die haar keizersnede met een eet afspraak vergelijkt laat dit zien:
With my second child, when I had the elective caesarean-section it was like turning up to a dinner date. You go in there and you go up to the room that you are going to back to after the baby. They put the needle in and then you go on down and you meet everyone and you get into the theatre and have the epidural. Then you have the baby and you get sewn up and back to your room (McAra-Couper et al. 2001: 91).
De kennis van de tijd, datum en plaats geeft de vrouw controle en dit reflecteert de waarden van de huidige samenleving: voorspelbaarheid en controle over de chaotische gebeurtenis van de bevalling (ibid.:95).
Media
Het beeld van hoe een vrouw zich behoort te gedragen en hoe haar uiterlijk vertoon moet zijn, wordt versterkt door de media stellen McAra-Couper et al. Zij geven voorbeelden van Demi Moore en Claudia Schiffer die naakt poseerden tijden hun zwangerschap en hiermee
zwangerschap sexy wilden maken. Dit imago van zwangerschap in de media verandert steeds meer in iets glamoreus en sexy (2010: 90). Vrouwelijke schoonheid speelt een krachtige hegemonische rol in de perceptie die vrouwen van zichzelf hebben, zelfs als zij zwanger zijn stellen McAra-Couper et al. De ideale voorbeelden van beroemdheden beïnvloeden vrouwen en hun idee over de manier waarop zij zich moeten gedragen tijdens de zwangerschap en de geboorte. ‘The result is that woman are likely to choose procedures that are perceived to facilitate ‘niceness’ and approved behaviour’ Aldus McAra-Couper et al (ibid.:90). Het
gevolg is dat vrouwen hierdoor vaak voor een ruggenprik kiezen. Een citaat van een vrouw uit het onderzoek van Sargent en Stark laat dit duidelijk zien: ‘I wanted to have my make up
27 on… both the absence of pain and not screeming or crying are important to maintain control’ (Sargent en Stark 1989: 47). Lundgren en Dahlberg stellen ook dat de media tegenwoordig een grote invloed heeft op de vrouw. ‘The possibility for a woman to ‘be in her own body’ is affected by society and the context in which she lives’ (Lundgren en Dahlberg 1998: 109). Vandaag de dag is het ‘luisteren naar je eigen lichaam’ moeilijker. De media beïnvloedt jonge meiden en vrouwen doordat er een ideaalbeeld van het vrouwelijk lichaam wordt gecreëerd. Vrouwen krijgen hierdoor het idee dat zij hun lichaam moeten veranderen om aan bepaalde verwachtingen te voldoen (ibid.:109).
Een andere manier waarop de media invloed heeft op de keuzes van vrouwen is het debat over de meest veilige manier om te bevallen. Hier komt ook het risk-discourse in terug. In Nederland is dit de laatste jaren erg in opspraak geweest nadat uit onderzoek is gebleken dat het perinatale sterftecijfer in Nederland hoog was vergeleken met andere Europese landen. Publicaties in kranten, het journaal en documentaires zoals de uitzending van ZEMBLA hebben impact op de gemoedstoestand van vrouwen. Er wordt op een forum zelfs verwezen naar de uitzending van ZEBLA: ‘Als je twijfelt of je thuis of in het ziekenhuis wilt bevallen, bekijk dan eerst even deze aflevering van Zembla over babysterfte in Nederland.’18 Dit citaat
laat zien hoeveel invloed de media heeft op de keuzes van vrouwen.
Female Agency
De structuren hebben invloed op de keuzes die vrouwen maken. Het is belangrijk om te kijken of vrouwen binnen deze structuren nog controle hebben op de situatie en zo ja: hoe maken zij keuzes tijdens hun zwangerschap en bevalling. Ik kijk daarom naar de female agency.
Bij de Nederlandse thuisbevallingen hebben vrouwen meer invloed op de situatie. De vrouw heeft meer mogelijkheden om beslissingen te maken. Dit heeft te maken met het feit dat de geboorte als natuurlijk wordt gezien door de verloskundige en daarom het beste is om de natuur zijn werk te laten gaan (Jordan 1989: 64). Sociologen Christiaens en Bracke deden onderzoek naar tevredenheid van Nederlandse en Belgische vrouwen met betrekking tot de plaats van bevalling. Vrouwen die een thuisbevalling hadden gehad waren in beide landen het meest tevreden. De drie C’s: continuity, choice, control worden gezien als bepalend voor een
28 aangename geboorte stellen Christiaens en Bracke. Het is waarschijnlijk dat dit thuis eerder wordt bereikt (2006: 12). Bij een thuisbevalling hebben vrouwen meer agency, zij hebben hier meer invloed op de situatie en kunnen veel beslissingen maken. Vrouwen die een
thuisbevalling hadden gehad waren in beide landen het meest tevreden dus de niet medische thuis context had duidelijk een positief effect op de situatie. Vrouwen uit beide landen waren meer tevreden met steun van de verloskundige dan met de steun van de arts (ibid.:12).
De tevredenheid in België was over het algemeen hoger dan in Nederland terwijl er in België meer ziekenhuisgeboortes zijn dan in Nederland. Een reden hiervoor volgens
Christiaens, Verhaeghe en Bracke is de vraag naar pijnmedicatie (2010: 9). Zij kwamen tot de conclusie dat de pijnacceptatie van Belgische en Nederlandse vrouwen wel hetzelfde is. Ze hebben dus dezelfde houding ten opzichte van pijn maar het gebruik van pijnmedicatie
verschilt zeer tussen deze twee groepen. Dit komt volgens hen door de houding van artsen ten opzichte van pijnmedicatie. Van de Belgische respondenten kregen 47,8 % pijnmedicatie, onder de Nederlandse respondenten was dit 14.5% (ibid.: 8). Vrouwen zouden teleurgesteld kunnen zijn na hun geboorte omdat er misschien niet aan hun verzoek naar pijnmedicatie werd gedaan. Dit zou kunnen verklaren dat vrouwen die in Nederlands ziekenhuis bevallen minder tevreden zijn dan Belgische vrouwen (ibid.:9). Hieruit zou geconcludeerd kunnen worden dat vrouwen die in het ziekenhuis in Nederland bevallen minder choice hebben in pijnmedicatie dan in België omdat er niet aan hun verzoek voldaan werd. Clark et al.
beargumenteren dit ook: ‘A sense of personal control is increased as woman have a choice in pain management (2003: 150). Ook het onderzoek van Sargent en Stark wijst dit uit. Zij vroegen aan de vrouwen wanneer zij een gevoel van controle hadden tijdens de bevalling. Veel vrouwen verbonden controle met een ruggenprik. Dit heeft te maken met het feit dat 78% van de vrouwen controle definieerde als management of the self waarbij het gedrag van vrouw wordt bedoeld. Emoties zoals huilen, de beweging van het lichaam en hun angst worden onder controle gehouden en veel vrouwen zagen een ruggenprik als manier om dit te bereiken: ‘Control means not screaming and the epidural helped’ zei een vrouw (Sargent and Stark 1989: 46). Sommige vrouwen zagen ‘controle’ als wakker zijn tijdens de bevalling. Zij willen daarom dus geen keizersnede maar wel een ruggenprik om deze controle te bereiken: ‘No pain is necessary for control’ vertelde een vrouw (ibid.:46). Vrouwen waren over het algemeen positief over pijnmedicatie: ‘An epidural is the way to go… you can participate with no pain and no grogginess’ zei een vrouw (ibid.: 44).
