De Effectiviteit van Cognitieve Gedragstherapie, Beweging en Multidisciplinaire
Therapie in de Behandeling van Fibromyalgie
&
Een Longitudinale Studie naar Beweging, Cognitieve Gedragstherapie en
Multidisciplinaire Therapie als Behandeling van Fibromyalgie
Datum: 28-08-2014 Begeleider: Jos A. Bosch Student: Fleur van der Meer Studentennummer: 10177388
Aantal woorden literatuuroverzicht: 6951 Aantal woorden onderzoeksvoorstel: 1408
Inhoud
Abstract ... 3
De Effectiviteit van Cognitieve Gedragstherapie, Beweging en Multidisciplinaire Therapie in de Behandeling van Fibromyalgie ... 4
Cognitieve Gedragstherapie als Behandeling voor Fibromyalgie ... 7
Beweging als Behandeling voor Fibromyalgie ... 13
Multidisciplinaire Therapie als Behandeling voor Fibromyalgie ... 16
Conclusie en Discussie ...22
Een Longitudinale Studie naar Beweging, Cognitieve Gedragstherapie en Multidisciplinaire Therapie als Behandeling van Fibromyalgie ...28
Abstract
Fibromyalgie is een chronische ziekte die gekenmerkt wordt door pijn, vermoeidheid en
concentratieproblemen. Vele fibromyalgiepatiënten stoppen met medicatie als behandeling, omdat de fibromyalgie klachten nauwelijks afnemen. Om deze reden is het belangrijk te onderzoeken of fibromyalgie patiënten meer baat kunnen hebben bij een non-farmacologische behandeling. In dit literatuuroverzicht werd de invloed van cognitieve gedragstherapie (CGT), beweging en multidisciplinaire therapie onderzocht op: de kwaliteit van leven, de ervaren pijn, depressie klachten, fysiek functioneren en zelfvertrouwen van fibromyalgiepatiënten. Uit meta-analyses en diverse studies kwam naar voren dat alle voornoemde behandelingen de klachten was kunnen verminderen. CGT verdient de voorkeur, omdat het relatieve effect van deze behandeling het grootst is. Multidisciplinaire therapie heeft in vergelijking met CGT slechts een kleine meerwaarde, terwijl de investering veel groter is. Alle behandelingen hadden echter slechts een beperkt
reducerend effect op de klachten van fibromyalgiepatiënten.
De Effectiviteit van Cognitieve Gedragstherapie, Beweging en Multidisciplinaire Therapie in de Behandeling van Fibromyalgie
Het leven van bijna 10% van de bevolking wordt beperkt door fibromyalgie (Daniel & Clauw, 2014). Het komt twee keer zo veel voor bij vrouwen dan bij mannen en het kan zich op iedere leeftijd ontwikkelen (Daniel & Clauw, 2014). Fibromyalgie is een chronische aandoening die vooral wordt gekenmerkt door pijn aan de botten, spieren en gewrichten (Daniel & Clauw, 2014). Naast de pijn hebben patiënten volgens Busch, Barber, Overend, Peloso en Schachter (2007) symptomen als vermoeidheid, moeite met nadenken en concentratieproblemen. Zij stellen dat door de klachten veel patiënten hun activiteiten tot een minimum beperken en dat ze hierdoor vaak een slechte conditie en een beperkt sociaal leven hebben. Uit eerder onderzoek van Bernard, Prince en Edsall (2000) blijkt dat fibromyalgie vaak zorgt voor een lagere kwaliteit van leven. Aspecten hiervan zoals depressieve stemming, vermoeidheid, fysieke beperking, werk abstinentie en een verminderd algeheel welzijn blijken bij fibromyalgiepatiënten veel voor te komen. Om de klachten van fibromyalgie te behandelen is meer kennis over de aandoening nodig.
De precieze oorzaak van fibromyalgie is nog niet bekend. Vaak wordt er gedacht dat het een psychische oorzaak heeft (Hudson, Hudson, Pliner, Goldenberg & Pope, 1985). Daarentegen zijn er veel verschillende aanwijzingen voor mogelijk biologische oorzaken voor fibromyalgie gevonden. In het artikel van Belatto et al. (2012) wordt onder andere besproken dat afwijkingen in de hersenen, genen, neurologie, endocriene systemen en neurotransmitters betrokken zijn bij de symptomen van fibromyalgie.
Volgens Staud (2005, 2006, aangehaald in Busch et al., 2007) spelen spieren mogelijk ook een rol bij de chronische pijn. Het gebruik van de spieren veroorzaakt kleine scheurtjes in de spieren wat bij fibromyalgiepatiënten resulteert in spierpijn. Volgens Belatto et al. (2012) kan de pijn veroorzaakt worden door een verlaagde prikkeldrempel van de neuronen in het ruggenmerg. Neuronen met een verlaagde prikkeldrempel zouden eerder gaan vuren en geven sneller
pijnsignalen door aan de hersenen. Ten opzichte van gezonde mensen worden hierdoor dezelfde prikkels door patiënten met fibromyalgie als pijnlijker ervaren.
Belatto et al. (2012) stellen dat er een relatie bestaat tussen het psychisch welbevinden en de ernst van de fibromyalgie klachten. Psychiatrische stoornissen zoals depressie, postraumatische stressstoornis en paniekstoornis komen vaak voor bij fibromyalgiepatiënten. Uit ander onderzoek blijkt dat stressvolle levensgebeurtenissen en psychiatrische klachten invloed kunnen hebben op fibromyalgie en vice versa. Bijvoorbeeld fysiek en seksueel misbruik en slaapproblemen zijn voorspellers voor de ontwikkeling van fibromyalgie (Haüser, 2011; Mork, 2012, aangehaald in Bernardy, Klose, Busch, Choy & Häuser, 2013). Een depressie en een post-traumatische stress stoornis kunnen de symptomen van fibromyalgie verergeren (Bernardy et al., 2013). Anderzijds blijkt dat fibromyalgie de symptomen van een depressie kan verergeren (Arnold, Keck & Welge, 2000, aangehaald in Belatto et al., 2012).
Er bestaan verschillende behandelingen om de symptomen van fibromyalgie te verlichten. Bij een farmacologische behandeling wordt alleen medicatie, zoals pijnstillers en antidepressiva, voorgeschreven. Uit onderzoek blijkt echter dat patiënten vaak stoppen met medicatie, omdat de symptomen niet verminderen (Ladingham, Doherty & Doherty, 1993, aangehaald in Redondo et al., 2004). Nog een nadeel van farmacologische behandeling is dat patiënten de rest van hun leven medicatie zouden moeten blijven slikken om de fibromyalgie klachten te onderdrukken. Om deze reden is het belangrijk behandelingen van fibromyalgie te belichten die niet gebaseerd zijn op medicatie. In dit literatuuroverzicht word de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT), beweging en multidisciplinaire therapie besproken.
De meest gebruikte psychologische therapie om de klachten bij fibromyalgie te
verminderen is CGT (Bernardy et al., 2013). Deze therapie is gebaseerd op de veronderstelling dat irrationele gedachten zorgen voor emotionele stress, zoals angst of schuldgevoelens of
disfunctioneel gedrag, zoals vermijding. De technieken die gebruikt worden in de cognitieve gedragstherapie richten zich op het veranderen van de inhoud van deze irrationele cognities
(Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Volgens Bernardy et al. wordt in CGT ook andere interventies gebruikt zoals psycho-educatie. Hierbij wordt voorlichting gegeven over de symptomen van fibromyalgie en hoe patiënten en naasten hiermee om kunnen gaan. Door middel van
zelfmanagement leren fibromyalgiepatiënten hoe ze hun dagelijkse activiteiten kunnen doseren om toch actief te blijven, maar de pijn en stress tot een minimum te beperken. Bij operante CGT worden vrienden en familie actief betrokken om te zorgen dat de patiënt meer activiteiten onderneemt en de behoefte aan medicatie en gezondheidszorg afneemt. CGT zou ertoe kunnen bijdragen dat patiënten meer vertrouwen krijgen in hun capaciteiten om taken uit te voeren. Dit zelfvertrouwen blijkt uit onderzoek een belangrijke factor om de klachten van fibromyalgie te verminderen (Bandura, 1977; Buckelew, Huyser & Hewett et al., 1996; Buckelew, Murray, Hewett, Johnson & Huyser, 1995, aangehaald in Rooks et al., 2007). Daarnaast blijkt uit eerder onderzoek dat CGT redelijk effectief is bij depressie en slaapproblemen (van Koulil et al. 2010). Bernardy et al. stelt dat het effect van CGT in de behandeling van fibromyalgie onduidelijkheid is, omdat in onderzoek uiteenlopende resultaten werden gevonden.
Een andere behandeling voor fibromyalgie is beweging. Wanneer de spieren in betere conditie zijn, zou minder snel spierpijn kunnen ontstaan (Costill 1979, Deschenes 2002, Holloszy 1984, aangehaald in Busch et al., 2007). Beweging kan ook helpen bij andere klachten van
fibromyalgie. Er is bijvoorbeeld gevonden dat regelmatig bewegen slaapproblemen en negatieve stemming vermindert (King, Oman, Brassington, Bliwise & Haskell, 1997; Partonen, Leppamaki, Hurme & Lonnqvist, 1998, aangehaald in Clark, Jones, Burckhardt & Bennett, 2001).
Mogelijke werkt de behandeling van fibromyalgie met CGT en beweging beter dan de behandelingen apart. In een multidisciplinaire therapie kunnen interventies als CGT, beweging, voedingslessen, massages en tai chi worden gecombineerd om het effect van de therapie te vergroten. Dit literatuuroverzicht beperkt zich met name op de effectiviteit van de combinatie van CGT en beweging in de multidisciplinaire behandeling van fibromyalgie. Naast het verminderen van psychische klachten kan CGT de gedachtes die beweging in de weg staan uitdagen, motiveren te
blijven bewegen en fibromyalgiepatiënten leren hun activiteiten te doseren (Marcus, Selby, Niaura, Rossi, 1992, aangehaald in Clark et al., 2001). De afgelopen jaren is het aanbod van multidisciplinaire therapie in pijnklinieken en revalidatie centra sterk toegenomen (Karjalainen, Malmivaara & van Tulder et al., 2001, aangehaald in Lemstra & Olzinski, 2005). Het is de vraag hoe efficiënt deze vorm van therapie is.
Het lijkt aannemelijk dat met meerdere disciplines iemand beter geholpen kan worden. Het is echter de vraag of dit aanzienlijk betere resultaten laat zien dan de disciplines zoals CGT en beweging apart. In deze tijd waarin er flink bezuinigd word in de gezondheidszorg is het van belang om de beschikbare middelen efficiënt te gebruiken. Als een fibromyalgiepatiënt net zo goed geholpen kan worden met CGT of beweging, zou de behandeling ook goedkoper zijn.
In de eerste deelparagraaf zal het effect van CGT op fibromyalgie worden besproken en in de tweede deelparagraaf het effect van beweging op fibromyalgie. Dit wordt in beide paragrafen gedaan aan de hand van meta-analyses. Dit zijn studies waarin de resultaten van meerdere onderzoeken wordt meegenomen, om zo een beter beeld te krijgen van het ware effect van de behandelingen. Ten slotte zal in de derde deelparagraaf aan de hand van individuele onderzoeken worden gekeken naar het effect van multidisciplinaire therapie op fibromyalgie. De effectgroottes worden in het hele overzicht gemeten met de Standardised Mean Differences (SMD). Het SMD is een gestandaardiseerde maat, waardoor vergelijking tussen studies mogelijk is en betreft de som van het verschil tussen de gemiddelde scores van de condities gedeeld door de standaard deviatie.
Cognitieve Gedragstherapie als Behandeling voor Fibromyalgie
De psychische gesteldheid van fibromyalgiepatiënten lijkt een rol te spelen in de mate waarin zij klachten ervaren. Met CGT zouden deze klachten kunnen verminderen. In deze deelparagraaf wordt aan de hand van drie meta-analyses gekeken naar de mate waarin met CGT de kwaliteit van leven, de mate van pijn, vermoeidheid en slaapproblemen kan verbeteren.
In een meta-analyse van Nüesch, Häuser, Bernardy, Barth en Jüni (2012) is onderzoek gedaan naar de invloed van CGT op de ervaring van pijn, kwaliteit van leven, vermoeidheid en slaapproblemen van fibromyalgiepatiënten. In deze meta-analyse deden in totaal 1.712 deelnemers mee in 20 studies met gemiddeld 95% vrouwelijke deelnemers. In de analyse werd vastgesteld dat er in de onderzoeken vaak kleine steekproeven en slechte methodologie werden gebruikt. Hoe dit is vastgesteld was niet duidelijk, maar vaak word de kwaliteit van een onderzoek bepaald aan de hand van een score formulier met een aantal criteria. Vaak gebruikte criteria zijn bijvoorbeeld dat
deelnemers random werden toegewezen aan de condities en dat deelnemers en
onderzoeksmedewerkers blind waren voor in welke conditie de deelnemers zaten. De heterogeniteit binnen de onderzoeken was hoog. Dat wil zeggen dat er veel variatie was in de uitkomsten van de onderzoeken. Uit de resultaten van de meta-analyse bleek een klein effect van CGT op pijn (-0.42, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI): -0.74 tot -0.12) en een middelgroot effect op het verbeteren van kwaliteit van leven (-0.55, 95%BI: -0.96 tot -0.15). Er bleek geen effect van CGT op vermoeidheid en slaapproblemen. Hieruit kan worden geconcludeerd dat CGT de pijn bij fibromyalgiepatiënten kan verminderen en de kwaliteit van leven verbeteren.
In de meta-analyse van Nüesch et al. (2012) waren onderzoeken opgenomen zoals die van Soares en Grossi (2002), waarin 60 vrouwelijke deelnemers willekeurig werden toegewezen aan een educatie conditie, CGT conditie of wachtlijst conditie. De deelnemers in de educatie en CGT conditie kregen individuele sessies en groepsessies van 2 uur, gedurende een periode van 10 weken. In de sessies voor de deelnemers in de educatieconditie werd informatie gegeven en gediscussieerd over verschillende thema’s rond de symptomen van fibromyalgie. De deelnemers in de CGT conditie kregen in de sessies voorlichting over en oefenden met het omgaan met pijn vanuit het kader van CGT. De deelnemers in de wachtlijst conditie werd verteld dat zij op de wachtlijst stonden voor een behandeling en kregen geen therapie. Met vragenlijsten werd de duur, intensiteit en frequentie van de ervaren pijn van de deelnemers gemeten en werd de kwaliteit van leven gemeten. De
vragenlijsten werden aan het begin en einde van de interventies bij de deelnemers afgenomen. Zes
maanden na het einde van de interventies werd een follow-up meting gedaan bij de deelnemers uit de educatie en CGT conditie. Zij vulden toen nog een keer de vragenlijsten in. Uit de resultaten bleek dat de scores van de voormeting van de deelnemers in de educatie en wachtlijst conditie niet
verschilden van de scores van de nameting en de follow-up. De deelnemers in de CGT conditie scoorden op de nameting iets lager op pijn en iets hoger op kwaliteit van leven, maar dit was niet meer zichtbaar ten tijde van de follow-up. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de effectiviteit van CGT twijfelachtig is, zeker op de lange termijn.
In het onderzoek van Soares en Grossi (2002) werd gebruikt gemaakt van een follow-up meting om de effecten van de interventies op de lange termijn in beeld te brengen. In de meta-analyse van Nüesch et al. (2012) waar het onderzoek in was opgenomen werd niet gekeken naar de effecten van CGT op de lange termijn. In de volgende meta-analyse werd wel gekeken naar follow-up metingen in de onderzoeken.
Bernardy, Füber, Köllner, en Häuser (2010) deden onderzoek naar het korte en lange termijn effect van CGT op pijn, kwaliteit van leven, vermoeidheid, slaapproblemen, depressie,
zelfvertrouwen en het effect van operante CGT op het gebruik van gezondheidszorg van fibromyalgiepatiënten. In hun meta-analyse gebruikten ze 14 onderzoeken met in totaal 910 (gemiddeld 97% vrouwelijke) deelnemers. Uit de meta-analyse bleek dat de onderzoeken
voornamelijk een lage methodologische kwaliteit hadden. Slechts één onderzoek bleek van goede methodologische kwaliteit. In de analyse werd ook de kwaliteit van de therapeutische interventies in de onderzoeken bepaalt. Hieruit bleek dat deze in de meeste onderzoeken als laag werd
beoordeeld. Daarnaast werd in de onderzoeken kleine steekproeven gebruikt en de mate van heterogeniteit was hoog. Uit de meta-analyse bleek er een groot effect van CGT op zelfvertrouwen op de korte (0.85, 95%BI: 0.25 tot 1.46) en lange termijn (0.90, 95%BI: 0.14 tot 1.66). Operante CGT had op de lange termijn een groot negatief effect op het aantal bezoeken aan een arts (-1.57, 95%BI: -2.00 tot -1.14). Er werd een klein effect gevonden op het verminderen van depressieve stemming (-0.24, 95%BI: -0.40 tot -0.08). Het effect van CGT op de depressieve stemming bleek echter
onbetrouwbaar door de lage kwaliteit van de onderzoeken. Er was geen effect gevonden van CGT op pijn, vermoeidheid, slaapproblemen en kwaliteit van leven. Hieruit kan worden geconcludeerd dat CGT het zelfvertrouwen van fibromyalgiepatiënten langdurig vergroot, op de lange termijn het aantal bezoeken aan een arts aanzienlijk vermindert en dat het mogelijk effectief is bij het verlichten van depressieve gevoelens.
Een voorbeeld van een slecht betrouwbaar onderzoek dat was opgenomen in de meta-analyse van Bernardy et al. (2010) was die van Redondo et al. (2004), omdat hier geen controle conditie werd gebruikt en de steekproef erg klein was. In dit onderzoek volgden 21 vrouwelijke deelnemers iedere week een groepsessie CGT van 2,5 uur gedurende 8 weken. De kwaliteit van leven, pijn, vermoeidheid en slaapproblemen, zelfvertrouwen en depressie werden gemeten door middel van zelfrapportage, in de vorm van vragenlijsten. Metingen vonden plaats vóór de CGT, na de CGT, 6 maanden na het einde van de therapie en 1 jaar na het einde van de therapie. Uit resultaten bleek dat de scores van de deelnemers op de vragenlijsten na behandeling en op de follow-up metingen niet verschilden van de eerste meting. Hieruit kan geconcludeerd worden dat CGT geen merkbare verandering brengt in fibromyalgie klachten.
In voorgaande meta-analyse van Bernardy et al. (2010) werden onderzoeken gebruikt met een matige kwaliteit therapie. Dit verklaart mogelijk waarom er geen effect werd gevonden van CGT op pijn, vermoeidheid, slaapproblemen en kwaliteit van leven. In de volgende meta-analyse van Bernardy et al. (2013) waren onderzoeken geïncludeerd waarbij de therapeutische interventie een betere beoordeling had. In deze meta-analyse werd wel een effect gevonden van CGT op pijn, vermoeidheid en de kwaliteit van leven. Er werd net als bij Bernardy et al. (2010) geen effect op slaapproblemen gevonden en wel op depressie en zelfvertrouwen.
In de meta-analyse van Bernardy et al. (2013) werden 23 onderzoeken in de analyse meegenomen met in totaal 2.031 deelnemers waarvan gemiddeld 97% vrouwelijk was. In deze meta-analyse werd gesteld dat de onderzoeken van redelijke kwaliteit waren. Hierbij viel op dat er incidenteel een grote kans was op een vertekend beeld van de resultaten, omdat deze incompleet
waren of er selectief was gerapporteerd. Daarnaast werden er weinig deelnemers gebruikt en verschilden de resultaten van de onderzoeken sterk. De kwaliteit van de therapie bleek in drie onderzoeken van lage kwaliteit, in 12 onderzoeken middelgroot en in negen onderzoeken hoog. Uit de effectgroottes met de betrouwbaarheidsintervallen van CGT op de gemeten constructen in Tabel 1 kon worden afgelezen dat CGT op de korte en lange termijn een klein effect had op het
verminderen van pijn, depressie en vermoeidheid. Er bleek een klein positief effect van CGT op de kwaliteit van leven en zelfvertrouwen op de korte termijn en een middelgroot effect op de lange termijn. Er was geen significant effect gevonden van CGT op slaapproblemen. Hieruit kan worden geconcludeerd dat in overeenstemming met Nüesch et al. (2012) en in tegenstelling tot de meta-analyse van Bernardy et al. (2010) CGT op de korte en lange termijn de pijnklachten in enige mate kan verminderen en de kwaliteit van leven redelijk goed kan verbeteren. In deze meta-analyse werd, net als in de andere meta-analyses, geen invloed gevonden van CGT op slaapproblemen. Daarnaast werd in deze meta-analyse gevonden dat CGT de depressie op de lange termijn kan verlagen en was er geen aanwijzing dat dit effect mogelijk onbetrouwbaar was. Ten slotte bleek dat, net als in de meta-analyse van Bernardy et al. (2010), met CGT op de korte en lange termijn het zelfvertrouwen redelijk goed kan verbeteren.
Tabel 1
Effectgroottes van Cognitieve Gedragstherapie op de Gemeten Constructen uitgedrukt in Standardized Mean Difference met Tussenhaakjes de 95% Betrouwbaarheidsintervallen Na Behandeling en Na Zes Maanden
Construct Na behandeling Na zes maanden
Pijn -0.29 (-0,49 tot -0,17) -0,40 (-0,62 tot -0,17) Negatieve stemming -0,33 (-0,49 tot -0,17) -0,43 (-0,75 tot -0,11) Vermoeidheid -0,25 (-0,49 tot -0,02) -0,46 (-0,77 tot -0,15) Kwaliteit van leven -0,30 (-0,51 tot -0,08) -0,52 (-0,86 tot -0,18) Zelfvertrouwen -0,49 (-0,80 tot -0,17) -0,75 (-1,27 tot -0,24)
De meta-analyse van Bernardy et al. (2013) bevatte onder andere het onderzoek van Woolfolk, Allan en Apter (2012) waarin 76 deelnemers willekeurig werden ingedeeld in een CGT conditie of controle conditie. In de CGT conditie kregen de deelnemers naast hun reguliere behandeling één individuele sessie CGT per week gedurende 10 weken. De therapie werd per individu aangepast aan de soort symptomen en de individuele levensomstandigheden. De deelnemers in de controle conditie volgden geen CGT naast hun reguliere behandeling. Meestal bestaat reguliere behandeling uit medicatie, maar hierover werd geen informatie verschaft. Pijn, depressie, kwaliteit van leven en zelfvertrouwen werden gemeten door middel van zelfrapportage. Uit de resultaten bleek dat zowel aan het einde van de behandeling als bij de follow-up de
deelnemers in de CGT conditie lager scoorden op pijn en depressie en hoger op zelfvertrouwen en kwaliteit van leven dan de deelnemers in de controle conditie. Hieruit kan worden geconcludeerd dat CGT ingezet kan worden voor het verminderen van klachten van fibromyalgie.
Uit deze deelparagraaf blijkt dat met CGT bepaalde klachten van fibromyalgie kunnen verbeteren, maar de literatuur was hier niet altijd even eenduidig over. CGT kan op korte en lange termijn de ervaring van pijn enigszins verminderen en in grotere mate de kwaliteit van leven verbeteren. Dit werd niet in alle meta-analyses gevonden, maar wel in de meta-analyse van Bernardy et al. (2010) en die van Bernardy et al. (2013) waarin onderzoeken waren gebruikt waar betere kwaliteit CGT werd gegeven. Hiermee is de invloed van CGT op pijn en kwaliteit van leven te rechtvaardigen. Het effect van CGT op vermoeidheid is onduidelijk. Alleen in het onderzoek van Bernardy et al. (2013) werd een klein effect van CGT op de korte en lange termijn op vermoeidheid gevonden. Er is wel consensus tussen de meta-analyses over de effectiviteit van CGT bij
slaapproblemen. Dit werd in geen van de onderzoeken gevonden. Samen met de bevindingen dat er weinig ondersteuning is voor de vermindering van vermoeidheid door CGT, is het onwaarschijnlijk dat CGT bij slaapproblemen en vermoeidheid van fibromyalgiepatiënten kan helpen. Het is aannemelijk dat door middel van CGT depressie klachten enigszins kunnen verminderen. In het onderzoek van Bernardy et al. (2010) bleek het kleine effect van CGT op depressie mogelijk
onbetrouwbaar, maar in het onderzoek van Bernardy et al. (2013) werd ook een klein effect gevonden op de korte en lange termijn. CGT bleek langdurig het zelfvertrouwen te verhogen. In beide onderzoeken, die dit onderzochten, werd dit gevonden. Ten slotte blijkt dat CGT op de lange termijn het gebruik van de gezondheidszorg bij patiënten vermindert. Het effect op het
verminderen van het aantal artsbezoeken was groot, maar was slechts in één meta-analyse onderzocht (Bernardy et al., 2010).
CGT werd ook ingezet bij het motiveren van patiënten om meer activiteiten te gaan
ondernemen en meer te bewegen. Het zou kunnen zijn dat door meer te gaan bewegen, de klachten vanzelf verminderen. In de tweede deelparagraaf word gekeken naar beweging als behandeling van fibromyalgie.
Beweging als Behandeling voor Fibromyalgie Het in conditie brengen van de spieren door middel van beweging zou de pijn van
fibromyalgiepatiënten kunnen verminderen. Daarnaast kan het helpen de psychische klachten te verminderen. Uit eerder onderzoek bleek al dat beweging verschillende klachten kan verminderen (King et al., 1997; Partonen et al., 1998, aangehaald in Clark et al., 2001), maar het is onduidelijk in welke frequentie, vorm (zoals zwemmen of fitness) en intensiteit de beweging moet worden toegepast. In deze deelparagraaf worden meta-analyses besproken waarin het effect van soorten beweging werd onderzocht op: pijn, depressie, vermoeidheid, kwaliteit van leven en fysiek functioneren bij fibromyalgiepatiënten.
In een review van Busch et al. (2007) werden 4 van de 34 gevonden onderzoeken geselecteerd voor een meta-analyse, om de effectiviteit van beweging te bepalen. Deze vier
onderzoeken waren geselecteerd, omdat ze de enige onderzoeken waren van middelgroot tot hoge methodologische kwaliteit. Aan deze vier onderzoeken deden in totaal 370 deelnemers mee
waarvan 95% vrouwelijk was. Uit de resultaten van de meta-analyse bleek dat beweging een klein effect had op het verbeteren van de kwaliteit van leven (0.49, 95% BI: 0.23 tot 0.75) en een
middelgroot effect op het vergroten van fysiek functioneren (0.66, 95% BI: 0.41 tot 0.92) en het verminderen van pijn (0.65, 95% BI: -0.09 to 1.39). Er was echter een hoge heterogeniteit in het effect van beweging op pijn waardoor het effect mogelijk onbetrouwbaar was. Hieruit kan worden geconcludeerd dat beweging de kwaliteit van leven en fysiek functioneren van
fibromyalgiepatiënten kan verbeteren en mogelijk de pijn kan verminderen.
Een voorbeeld van een onderzoek dat in de meta-analyse van Busch et al. (2007) werd opgenomen is dat van Gowans et al. (2001) waarin het lange termijn effect van beweging bij 44 vrouwen en zes mannen werd onderzocht. De deelnemers kregen 23 weken drie keer per week bewegingslessen. De lessen zelf werden steeds iets zwaarder. Er werden vragenlijsten afgenomen bij de deelnemers aan het begin van het onderzoek, na 23 weken, na 6 maanden en na 12 maanden. Met vragenlijsten werd pijn, kwaliteit van leven en depressie gemeten. Het fysiek functioneren werd gemeten door middel van een conditietest. Uit het onderzoek bleek dat de deelnemers vergeleken met de eerste meting zowel na 23 weken als 6 en 12 maanden na de bewegingslessen lager
scoorden op pijn, kwaliteit van leven en depressie. Hieruit kan geconcludeerd worden dat beweging symptomen van fibromyalgie op de korte en lange termijn kan verbeteren.
In de voorgaande meta-analyse van Busch et al. (2007) werd ondersteuning gevonden voor het effect van beweging op de kwaliteit van leven, fysiek functioneren en pijn bij fibromyalgie op de korte termijn. Het is echter niet duidelijk wat voor soort beweging het beste zou werken en wat de invloed van beweging is op de lange termijn. In de volgende studie van Häuser et al. (2010) werd dit wel onderzocht. Daarnaast werd onderzocht of beweging ook de depressieve klachten en de vermoeidheidsklachten deed verminderen.
Voor de meta-analyse van Häuser et al. (2010) werden 35 onderzoeken gebruikt met in totaal 1.631 deelnemers waarvan gemiddeld 100% van de deelnemers vrouwelijk was. Uit hun onderzoek bleek dat de methodologische kwaliteit van de onderzoeken varieerde, maar dat het effect op pijn wel betrouwbaar was. De betrouwbaarheid van het effect van beweging op de andere constructen werd niet besproken. Uit de meta-analyse bleek dat beweging een klein effect had op
het verminderen van de pijn (0.31, 95%BI: 0.46 tot 0.17), vermoeidheid (0.22, 95%BI: 0.38 tot -0.05), depressie (-0.32, 95%BI:-0.53 tot -0.12) en kwaliteit van leven (-0.40, 95%BI:- 0.60 tot -0.20). Er bleek een middelgroot effect op het verbeteren van fysiek functioneren (0.65, 95%BI: 0.38 tot 0.95). De onderzoeken verschilden in de manier waarop een follow-up meting gedaan was. In de meeste onderzoeken werd geadviseerd te blijven bewegen, maar soms werd de deelnemers verzocht om tot de follow-up meting juist niet te bewegen. Desalniettemin bleek er op de lange termijn een klein effect van beweging op het verminderen van depressie (-0.44, 95%BI: -0.88 tot 0.01) en het verbeteren van de kwaliteit van leven (-0.27, 95%BI: -0,48 tot 0.05). Er bleek een middelgroot effect op het verbeteren van fysiek functioneren (0.65, 95%BI: 0.35 tot 0.96). Er was op de lange termijn geen effect gevonden voor pijn en vermoeidheid. Hieruit kan worden
geconcludeerd dat twee tot drie keer bewegen per week op laag tot gemiddelde intensiteit het beste werkt. Hierbij maakt het niet uit of er in of buiten het water werd bewogen.
In de meta-analyse van Häuser et al. (2010) waren bijvoorbeeld onderzoeken opgenomen zoals die van Gusi en Tomas-Carus (2008). In hun onderzoek waren 33 deelnemers ingedeeld in een bewegingsconditie of controle conditie. Deelnemers in de controle kregen alleen reguliere zorg die bestond uit medicatie en sociale steun van een lokale fibromyalgie organisatie. De deelnemers in de bewegingsconditie kregen naast hun reguliere zorg drie keer per week bewegingslessen in een zwembad gedurende 8 maanden. Alle deelnemers vulden een vragenlijst in om de kwaliteit van leven te meten aan het begin van het onderzoek, na 3 en na 8 maanden. Uit de resultaten bleek dat zowel na 3 als na 8 maanden de deelnemers in de bewegingsconditie hoger scoorden op de
vragenlijst dan de deelnemers in de controle conditie. Hieruit kan worden geconcludeerd dat beweging een positieve invloed heeft op de kwaliteit van leven bij fibromyalgiepatiënten.
Uit deze deelparagraaf blijkt dat beweging een positieve invloed kan hebben op een aantal klachten die ervaren worden bij fibromyalgie. Beweging bleek de pijnklachten wat te verminderen, maar dit effect werd niet gevonden op de lange termijn. Met beweging kan een kleine verbetering in kwaliteit van leven en een middelgrote verbetering in fysiek functioneren bij fibromyalgiepatiënten
behaald worden. Uit de meta-analyse van Häuser et al. (2010) bleek dat beweging zorgde voor enige vermindering van depressie en vermoeidheid, waarbij dit voor vermoeidheid niet voor de lange termijn gold. Met twee tot drie keer per week op laag tot gemiddelde intensiteit beweging blijken fibromyalgiepatiënten de meeste vooruitgang te behalen.
Tot dusver is er gekeken naar enkelvoudige behandelingen voor fibromyalgie. Mogelijk zou het combineren van meerdere therapieën de klachten beter kunnen aanpakken dan de therapieën apart. In de volgende deelparagraaf wordt gekeken naar multidisciplinaire therapie als behandeling voor fibromyalgie.
Multidisciplinaire Therapie als Behandeling voor Fibromyalgie
Multidisciplinaire therapie kan de klachten van fibromyalgie op meerdere manieren aanpakken. Bij multidisciplinaire therapie wordt gebruik gemaakt van zowel bewegingsinterventies als CGT-interventies. Andere interventies zoals voedingslessen en massages kunnen ook zijn opgenomen. In deze deelparagraaf wordt uiteengezet wat de effecten van multidisciplinaire therapie zijn op pijn, kwaliteit van leven, fysiek functioneren, depressie, zelfvertrouwen en medicatiegebruik in
individuele onderzoeken.
Hammond en Freeman (2006) deden onderzoek naar invloed van de combinatie van beweging en educatie over fibromyalgie op de kwaliteit van leven en zelfvertrouwen bij patiënten. Er werden 183 (waarvan 90% vrouwelijke) deelnemers random verdeeld in een ontspanning conditie of een educatie-beweging conditie. Deelnemers in de ontspanning conditie kregen training in ontspanningsoefeningen zoals visualisatie en diep ademen. De deelnemers in de educatie-beweging conditie kregen lessen over fibromyalgie en hoe zelfmanagement de symptomen kan verminderen. Daarnaast kregen zij bewegingslessen waarin krachttraining, stretchen en tai chi centraal stond. De interventies werden 10 weken gegeven. Metingen vonden plaats voorafgaand aan het onderzoek, na 4 maanden en na 8 maanden. Bij de meetmomenten werd door middel van vragenlijsten de kwaliteit van leven en zelfvertrouwen gemeten. Na 4 maanden bleek er een grotere stijging in
kwaliteit van leven en zelfvertrouwen bij de deelnemers in de educatie-beweging conditie dan in de ontspanning conditie. Met de gegevens kon worden berekend dat er een klein effect was van multidisciplinaire therapie op de kwaliteit van leven (-0.40) en op het zelfvertrouwen (0.44). Na 8 maanden waren de verbeteringen verdwenen. Uit het onderzoek kan worden geconcludeerd dat multidisciplinaire therapie op de korte termijn kan helpen het zelfvertrouwen wat te vergroten en de kwaliteit van leven enigszins te verbeteren.
In het onderzoek van Hammond en Freeman (2006) werd echter niet gekeken naar
pijnklachten van de fibromyalgie patiënten. Pijn is één van de kernsymptomen van fibromyalgie en het is belangrijk om hier ook naar te kijken in onderzoek. In het volgende onderzoek werd er wel gekeken naar pijn en werden er meerdere soorten interventies gebruikt in de multidisciplinaire therapie.
In het onderzoek van Lemstra en Olszynski (2005) werd gekeken naar de invloed van multidisciplinaire therapie op klachten als pijn en depressie bij fibromyalgiepatiënten en naar hun medicatiegebruik. In hun onderzoek werden 79 deelnemers, waarvan 85% vrouwelijk, ingedeeld in een multidisciplinaire conditie of reguliere conditie. In de multidisciplinaire conditie kregen de deelnemers in groepen 18 bewegingslessen, twee stressmanagement lezingen, één educatie lezing, twee voedingslezingen en twee massagesessies in 6 weken. De deelnemers in de controle conditie kregen reguliere behandeling van hun eigen dokter. Aan het begin van het onderzoek, na 6 weken en na 15 maanden werd bij alle deelnemers vragenlijsten afgenomen om pijn, kwaliteit van leven en depressie te meten. Daarnaast werd geregistreerd hoeveel medicatie de deelnemers gebruikten. Na 6 weken en 15 maanden lieten de deelnemers in de multidisciplinaire conditie een grotere
verbetering in scores zien op pijn, depressie en kwaliteit van leven dan de deelnemers in de controle conditie. Na 6 weken werd geen verschil in medicatiegebruik gevonden, maar na 15 maanden bleek het medicatiegebruik van de deelnemers in de multidisciplinaire therapie sterker gedaald dan bij de deelnemers in de controle conditie. De data om effectgroottes te berekenen ontbraken. Uit dit
onderzoek kan worden geconcludeerd dat multidisciplinaire therapie op de lange termijn niet alleen klachten van fibromyalgie vermindert, maar ook het medicatiegebruik.
In de voorgaande onderzoeken werden vaak componenten van CGT zoals educatie en educatie over zelfmanagement gebruikt in combinatie met beweging en andere interventies. Er werden geen andere componenten van CGT gebruikt zoals gesprekken met een therapeut. Hierdoor is CGT in de multidisciplinaire therapie onderbelicht gebleven. In het volgende onderzoek van Martín et. al (2012) werd meer aandacht besteed aan psychologische interventies in de multidisciplinaire therapie.
In het onderzoek van Martín et. al (2012) werden 153 deelnemers, waarvan 91% vrouwelijk, ingedeeld in een controle conditie en multidisciplinaire conditie. In de controle conditie kregen deelnemers reguliere behandeling die bestond uit medicatie, welke naar eigen behoefte ingenomen kon worden tot aan een vastgestelde maximale doses. De deelnemers in de multidisciplinaire conditie kregen naast de reguliere behandeling ook groepsessies CGT, beweging en educatie gegeven door een psycholoog en een fysioloog gedurende 6 weken. Kwaliteit van leven, pijn, fysiek functioneren en depressie werden gemeten door middel van zelfrapportage. Metingen vonden plaats aan het begin van het onderzoek, na 6 weken, na 6 maanden en na 12 maanden.
Na 6 weken bleek er een klein effect van multidisciplinaire therapie op de kwaliteit van leven (0.45, 95%BI: 0.07, 0.83) en pijn (0.45, 95%BI: 0.05, 0.83). Het effect op depressie bleek nihil (0.17, 95% BI: -0.21, 0.54). Er werd een middelgroot effect op fysiek functioneren (0.50, 95% BI: 0.11, 0.87) gevonden. De effecten waren ook op de lange termijn nog terug te zien, behalve die van depressie. Hieruit blijkt dat er met multidisciplinaire therapie, waarin meer aandacht word besteed aan CGT, overwegend kleine tot middelgrote verbeteringen op de lange termijn veroorzaakt op klachten van fibromyalgie, maar dat de invloed op depressie twijfelachtig is.
In voorgaande onderzoeken naar multidisciplinaire therapie werden de effecten van multidisciplinaire therapie vergeleken met die van ontspanning of reguliere behandeling. Het zou kunnen dat de gevonden resultaten door slechts een onderdeel van de behandeling worden veroorzaakt. Om dit uit te sluiten worden in de volgende onderzoeken meerdere interventies met elkaar vergeleken.
In het onderzoek van King, Wessel, Bhambhani, Sholter en Maksymowych (2002) werden 152 vrouwelijke deelnemers ingedeeld in een beweging conditie, educatie conditie, beweging-educatie conditie of controle conditie. De deelnemers in de beweging conditie kregen
bewegingslessen in oplopende intensiteit. De deelnemers in de educatie conditie kregen les over fibromyalgie en zelfmanagement. De deelnemers in de beweging-educatieconditie volgden beide programma’s en deelnemers in de controle conditie kregen geen interventie. Alle interventies duurden 12 weken. Pijn, kwaliteit van leven, zelfvertrouwen en fysiek functioneren werden weer gemeten door middel van zelfrapportage. De meetmomenten vonden plaats aan het begin van de interventies, aan het einde van de interventies en 3 maanden daarna.
Uit de resultaten bleek dat alleen de deelnemers in de beweging-educatie conditie een grotere verbetering in zelfvertrouwen (19%) lieten zien dan de deelnemers in de controle conditie. De verhoging in zelfvertrouwen was na 3 maanden verdwenen. Deelnemers in de beweging en beweging-educatie conditie lieten een grotere verbetering in fysiek functioneren zien van 5% en 7% ten opzichte van de deelnemers in de controle conditie. Alleen de deelnemers in de beweging conditie lieten dit verschil 3 maanden later ook nog zien. De deelnemers verschilden niet in verandering van de score op pijn en kwaliteit van leven. Hieruit kan worden geconcludeerd dat multidisciplinaire therapie het zelfvertrouwen behoorlijk kan vergroten, maar slechts voor korte tijd. Met multidisciplinaire therapie en beweging kan het fysiek functioneren een beetje verbeteren, maar alleen met beweging voor een langere periode.
In het onderzoek van King et al. (2002) waren deelnemers vergeleken met de controlegroep. In volgend onderzoek van Rooks et al. (2007) worden de interventiegroepen vergeleken met de zelfmanagementgroep. In dit onderzoek werd uitgebreider gekeken naar verschillende vormen van beweging. Bovendien werd naast educatie ook een cursus zelfmanagement gegeven en was er tijd voor medepatiënten ervaringen te delen en om te discussiëren over thema’s rond fibromyalgie.
In het onderzoek van Rooks et al. (2007) werden 207 vrouwen ingedeeld in een
bewegingsconditie, krachttrainingconditie, zelfhulpconditie of multidisciplinaire conditie. In de bewegingconditie kregen deelnemers in groepen bewegingslessen, bestaande uit conditietraining en stretchen. Instructies werden gegeven om thuis te bewegen. In de krachttrainingconditie werd er ook krachttraining in de lessen verwerkt. Deelnemers in de zelfhulpconditie kregen een cursus zelfmanagement. Hierbij werd een kwartier tijd besteed aan educatie en in de resterende 2 uur was er ruimte voor discussie. De deelnemers in de multidisciplinaire conditie volgden zowel het
programma van de deelnemers in de krachttrainingconditie als die in de zelfhulpconditie. Alle interventies duurden 16 weken. Metingen werden gedaan aan het begin en einde van de interventies en na 6 maanden. Kwaliteit van leven, fysiek functioneren, pijn, zelfvertrouwen en depressie werden door middel van zelfrapportage gemeten. Deelnemers in de zelfhulpconditie lieten geen
verbeteringen in scores zien en zelfs een verlaging in zelfvertrouwen (-13%). Deelnemers in de multidisciplinaire en bewegingsconditie lieten een significante verbetering van kwaliteit van leven zien van respectievelijk 26% en 17% ten opzichte van de deelnemers in de zelfhulpconditie. Een verbetering in kwaliteit van leven van 20% werd gezien als een klinisch relevante verbetering (Bennet, 2005, aangehaald in Rooks et al., 2007). Derhalve kan worden geconcludeerd dat er een klinisch relevante verbetering te zien was in kwaliteit van leven bij de deelnemers in de
multidisciplinaire conditie. De deelnemers in de beweging, krachttraining en multidisciplinaire conditie lieten een significante verbetering in fysiek functioneren van respectievelijk 6%, 7% en 6% ten opzichte van de deelnemers in de zelfhulpconditie zien. De deelnemers in de bewegingsconditie, krachttraining en multidisciplinaire conditie lieten een grotere toename van respectievelijk 15%, 7%
en 13% in score op zelfvertrouwen zien dan de deelnemers in de zelfhulpconditie. Deelnemers in de multidisciplinaire conditie lieten een grotere daling in scores zien op depressie van 39% dan de deelnemers in de zelfhulpconditie. Geen van de interventiegroepen liet een verschil in scores op pijn zien vergeleken met de zelfhulpgroep. Alle verbeteringen in scores waren 6 maanden later ook nog terug te zien. In lijn met onderzoek van King et al. (2002) kan ook uit dit onderzoek geconcludeerd worden dat multidisciplinaire therapie beter helpt dan zelfmanagement om het fysiek functioneren te verbeteren. In tegenstelling tot het onderzoek van King et al. blijkt dat zowel beweging als multidisciplinaire therapie het zelfvertrouwen van fibromyalgiepatiënten verbetert en dat multidisciplinaire therapie de kwaliteit van leven verbetert ten opzichte van zelfmanagement. Tenslotte bleek dat multidisciplinaire therapie beter hielp de depressie wat te verminderen dan zelfmanagement.
Uit deze deelparagraaf blijkt dat multidisciplinaire therapie een bijdrage kan leveren in het verminderen van de klachten van fibromyalgie. Multidisciplinaire therapie helpt de kwaliteit van leven wat te verbeteren en pijn te verminderen op de korte en lange termijn. In bijna alle
onderzoeken werd hier ondersteuning voor gevonden. De literatuur was eenduidig over de invloed van multidisciplinaire therapie op het fysiek functioneren. In alle onderzoeken waarin dit werd onderzocht bleek minstens een kleine verbetering op de korte en lange termijn. De werking van multidisciplinaire therapie tegen depressie is minder duidelijk. In twee van de drie onderzoeken, die dit onderzochten, werden kleine verbeteringen in de stemming gevonden, maar in onderzoek waar meer aandacht was besteed aan CGT, werd dit niet gevonden. Met multidisciplinaire therapie kan het zelfvertrouwen van fibromyalgiepatiënten wat worden verbeterd, maar er was geen
eenduidigheid in de onderzoeken of deze verbetering voort zou duren. In de onderzoeken waar multidisciplinaire therapie werd vergeleken met de losse interventies liepen de conclusies uiteen. Hierdoor zijn de voordelen van multidisciplinaire therapie ten opzichte van zijn losse componenten nog onduidelijk. Ten slotte bleek dat het medicatiegebruik van fibromyalgiepatiënten op den duur afnam, maar dit was slechts in één onderzoek onderzocht.
Conclusie en Discussie
Op basis van de besproken onderzoeken ligt de voorkeur voor een non-farmacologische
behandeling voor fibromyalgie bij CGT. Geen van de besproken behandelmethoden, CGT, beweging en multidisciplinaire therapie, bleken echter de klachten van fibromyalgie in grote mate te
reduceren. Er werden wel kleine verbeteringen gevonden.
Zowel beweging als CGT lijken de ervaren pijn wat te verminderen. CGT vermindert de pijn ook op de lange termijn. Beweging verbetert de kwaliteit van leven op korte en lange termijn enigszins. Na een CGT interventie worden iets grotere verbeteringen gevonden op de korte en lange termijn. Middelgrote vooruitgang in fysiek functioneren kan worden behaald door middel van beweging op de korte en lange termijn. Dit werd bij CGT niet onderzocht. Zowel beweging als CGT zijn effectief bij het reduceren van depressieve klachten op de korte en lange termijn. Door
beweging neemt de vermoeidheid op de korte termijn wat af. De invloed van CGT op vermoeidheid is onduidelijk. CGT lijkt goed te helpen het zelfvertrouwen te verbeteren op de korte en lange termijn en de behoefte aan gezondheidzorg op de lang termijn te verminderen. Dit laatste werd echter niet onderzocht bij beweging. CGT en beweging lijken vrijwel een evenredig effect te hebben op kernklachten als pijn, kwaliteit van leven depressie en vermoeidheid. CGT lijkt iets beter te werken, omdat hiermee meer duurzame resultaten kunnen worden behaald in het verminderen van pijn en iets betere resultaten in het verbeteren van de kwaliteit van leven.
Wanneer de resultaten van beweging en CGT worden vergeleken met de onderzoeken over multidisciplinaire therapie lijkt muldisciplinaire therapie vergelijkbare resultaten te bereiken. Net als de enkelvoudige disciplines wordt met multidisciplinaire therapie pijn een beetje verminderd. Daarnaast werd ondersteuning gevonden voor een kleine verbetering in kwaliteit van leven, fysiek functioneren zelfvertrouwen en depressie. Deze verbeteringen zijn, met uitzondering van depressie, ook op de lange termijn nog te vinden. Tevens neemt het medicatiegebruik op de lange termijn wat af.
Zowel CGT, beweging als multidisciplinaire therapie blijken als non-farmacologische behandeling ingezet te kunnen worden om klachten van fibromyalgiepatiënten te verminderen. CGT lijkt echter een betere keuze omdat het de ervaring van pijn, één van de hoofdklachten van deze chronische ziekte, op de lange termijn enigszins kan verminderen. Met multidisciplinaire therapie worden ook resultaten gevonden op de lange termijn, maar zoals eerder genoemd is een multidisciplinaire aanpak ook duurder en was het effect nagenoeg gelijk aan het effect van CGT apart.
De besproken onderzoeken en meta-analyses laten op een aantal punten ruimte voor verbetering. In de meta-analyses naar de invloed van beweging is niet duidelijk of deelnemers tussen het einde van de therapie en de follow-up meting regelmatig hebben bewogen. In de onderzoeken werd de patiënten aangeraden, maar soms ook afgeraden om te bewegen. Dit werd echter sporadisch gecontroleerd. Hierdoor zijn de gevonden lange termijn effecten mogelijk vertekend. In de meta-analyses werd geen lange termijn effect gevonden van beweging op het verminderen van pijn en vermoeidheid. Mogelijk ervoeren de patiënten die, na de interventie, regelmatig bleven bewegen wel minder pijn en vermoeidheid.
Met multidisciplinaire therapie worden meerdere disciplines gebundeld in de behandeling van een aandoening. Vaak werd er in de onderzoeken gekozen voor een combinatie van een educatie interventie en beweging. Daarnaast werd er soms gebruik gemaakt van
zelfmanagementtraining. Hoewel dit psychologische interventies zijn, zijn dit slechts componenten van CGT. Hierdoor is het effect van CGT in combinatie met beweging onderbelicht gebleven. Wellicht zou multidisciplinaire therapie een grotere vermindering in klachten van fibromyalgie teweeg brengen als volledige CGT wordt gecombineerd met beweging.
De non-farmacologische behandelingen werden in de onderzoeken steeds naast reguliere behandeling gegeven. Reguliere behandeling bestaat echter meestal uit medicatie. Het medicatie gebruik werd zelden in de onderzoeken gecontroleerd. Hierdoor werden de uitkomsten van de onderzoeken mogelijk beïnvloed. Uit het onderzoek van Lemstra en Olzynski (2005) bleek dat het
medicatiegebruik van patiënten die multidisciplinaire therapie kregen, afnam. Dit maakt het
aannemelijk dat de onderzoeksresultaten niet veroorzaakt zijn door een verhoging in medicatie. Dat is echter niet zeker te stellen, omdat in alle andere onderzoeken niet gecontroleerd is voor
medicatie. In volgend onderzoek zou het meten van de hoeveelheid en soort medicatie meer helderheid kunnen bieden.
Opvallend in de onderzoeken was dat de deelnemers voornamelijk vrouwelijk waren. Hierdoor is het onduidelijk of CGT en bewegen ook wel zo goed voor mannen met fibromyalgie werkt. Feit is echter dat de doelgroep overwegend vrouwelijk is. Fibromyalgie komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen. Onderzoek naar fibromyalgie bij mannen is echter te rechtvaardigen, omdat volgens de statistieken nog steeds een derde van de fibromyalgie patiënten mannelijk is.
Uit de meta-analyses blijkt dat de kwaliteit van sommige onderzoeken en therapeutisch interventies laag is. De heterogeniteit tussen de onderzoek was hoog. Nader onderzoek met goede methodologie en therapie is gewenst om gewicht te geven aan de verzameling onderzoeken vóór of tegen de behandelingen. Vervolgens zou er met meer zekerheid heldere conclusies kunnen worden getrokken.
Patiënten met fibromyalgie kunnen erg beperkt worden in hun dagelijks leven. Hun klachten bestaan niet alleen uit pijn, maar ook andere klachten zoals vermoeidheid, slechte concentratie en neerslachtigheid komen veel voor (Daniel & Clauw, 2014). Medicatie lijkt niet altijd evengoed te helpen (Ladingham, Doherty & Doherty, 1993, aangehaald in Redondo et. al, 2004). Uit dit
literatuuroverzicht blijkt dat de voorkeur ligt bij CGT als behandeling om de fibromyalgie klachten wat te verminderen. Daarnaast kan beweging soms wat helpen. Een combinatie van beweging en CGT in de vorm van multidisciplinaire therapie bleek nauwelijks meerwaarde te hebben. Er is echter meer onderzoek nodig naar multidisciplinaire therapie waarin CGT beter wordt gerepresenteerd. Hoewel therapieën de kwaliteit van leven verbeteren, helpt het maar een beetje tegen pijn en
andere klachten. Diepgaander en uitgebreider onderzoek zou een bijdrage kunnen leveren aan het verder terugdringen van de klachten van fibromyalgiepatiënten.
Literatuurlijst
Bellato, E., Marini, E., Castoldi, F., Barbasetti, N., Mattei, L., Bonasia, D. E., & Blonna, D. (2012). Fibromyalgia syndrome: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Pain research and treatment, 2012, 1-17.
Bernard, A. L., Prince, A., & Edsall, P. (2000). Quality of life issues for fibromyalgia patients. Arthritis Care & Research, 13, 42-50.
Bernardy, K., Klose, P., Busch, A. J., Choy, E., & Häuser, W. (2013). Cognitive behavioral therapies for fibromyalgia. The Cochrane Library, 2013, 9 1-109.
Bernardy, K., Füber, N., Köllner, V., & Häuser, W. (2010). Efficacy of cognitive-behavioral therapies in fibromyalgia syndrome - a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of Rheumatology, 37, 1991-2005.
Busch, A., J., Barber, K., A., R., Overend, T., J., Peloso, P., M., J., & Schachter, C., L. (2007). Exercise for treating fibromyalgia syndrome (review). The Cochrane Library, 2008, 4 1-76.
Clark, S., Jones, K., Burckhardt, C., & Bennett, R. M. (2001). Exercise for patients with fibromyalgia: Risks versus benefits. Current Rheumatology Reports, 3, 2 135-146.
Daniel, J., & Clauw, M., D. (2014). Fibromyalgia A clinical review. Jama, 311, 15 1547-1555. Gowans, S., DeHueck, A., Voss, S., Silaj, A., Abbey, S., & Reynolds, W. (2001). Effect of a
randomized, controlled trial of exercise on mood and physical function in individuals with fibromyalgia. Arthritis Care & Research, 45, 6 519-529.
Gusi, N., & Tomas-Carus, P. (2008). Cost-utility of an 8-month aquatic training for women with fibromyalgia: A randomized controlled trial. Arthritis Research and Therapy, 10, 1 1-8. Hammond, A., & Freeman, K. (2006). Community patient education and exercise for people with
fibromyalgia: a parallel group randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 20, 10 835-846.
Häuser, W., Klose, P., Langhorst, J., Moradi, B., Steinbach, M., Schiltenwolf, M., & Busch, A. (2010). Research article efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Research & Therapy, 2010, 1-14.
Hudson, J. I., Hudson, M. S., Pliner, L. F., Goldenberg, D. L., & Pope Jr, H. (1985). Fibromyalgia and major affective disorder: A controlled phenomenology and family history study. Am J
Psychiatry, 142, 441-446.
Korrelboom, C. W., & ten Broeke, E. (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie: handboek voor theorie en praktijk. Coutinho. p. 216.
King, S. J., Wessel, J., Bhambhani, Y., Sholter, D., & Maksymowych, W. (2002). The effects of exercise and education, individually or combined, in women with fibromyalgia. The Journal of Rheumatology, 29, 12 2620-2627.
Lemstra, M., & Olszynski, W. P. (2005). The effectiveness of multidisciplinary rehabilitation in the treatment of fibromyalgia: a randomized controlled trial. The Clinical Journal of Pain, 21, 2 166-174.
Martín, J., Torre, F., Padierna, A., Aguirre, U., González, N., García, S., Matellanes, B., Quintana, J. M. (2012). Six-and 12-month follow-up of an interdisciplinary fibromyalgia treatment
programme: Results of a randomised trial. Clinical and Experimental Rheumatology, 30, 74 103-111.
Nüesch, E., Häuser, W., Bernardy, K., Barth, J., & Jüni, P. (2012). Comparative efficacy of
pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: Network meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases, 72, 6 955-962.
Redondo, J. R., Justo, C. M., Moraleda, F. V., Velayos, Y. G., Puche, J. J. O., Zubero, J. R., Hernández, T. G., Ortells, L. C., & Pareja, M. Á. V. (2004). Long-term efficacy of therapy in patients with fibromyalgia: A physical exercise-based program and a cognitive-behavioral approach. Arthritis Care & Research, 51, 2 184-192.
Rooks, D. S., Gautam, S., Romeling, M., Cross, M. L., Stratigakis, D., Evans, B., Goldenberg, D. L., Iversen, M. D., & Katz, J. N. (2007). Group exercise, education, and combination
self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Archives of internal medicine, 167, 20 2192-2200.
Soares, J. J., & Grossi, G. (2002). A randomized, controlled comparison of educational and
behavioural interventions for women with fibromyalgia. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 9, 1 35-45.
van Koulil, S., van Lankveld, W., Kraaimaat, F. W., van Helmond, T., Vedder, A., van Hoorn, H., Donders, R., de Jong, A. J. L., Haverman, J. F., Korff, K.-J. (2010). Tailored cognitive–behavioral therapy and exercise training for high-risk patients with fibromyalgia. Arthritis Care & Research, 62, 10 1377-1385.
Woolfolk, R. L., Allen, L. A., & Apter, J. T. (2012). Affective-cognitive behavioral therapy for fibromyalgia: A randomized controlled trial. Pain Research and Treatment, 2012, 1-6.
Een Longitudinale Studie naar Beweging, Cognitieve Gedragstherapie en Multidisciplinaire Therapie als Behandeling van Fibromyalgie
Korte samenvatting
Fibromyalgie is een chronische aandoening waar bijna 10% van de bevolking dagelijks mee heeft te kampen (Daniel & Clauw, 2014). Het word vooral gekenmerkt door pijn, vermoeidheid en moeite met concentreren (Daniel & Clauw, 2014). Er bestaan verschillende behandelingen om de klachten te verlichten zoals medicatie, beweging, cognitieve gedragstherapie en multidisciplinaire therapie. Er zijn steeds meer pijnklinieken die multidisciplinaire therapie aan fibromyalgiepatiënten geven (Karjalainen, Malmivaara & van Tulder et al., 2001, aangehaald in Lemstra & Olzinski, 2005). Hierin worden meerdere behandelingen, zoals beweging en cognitieve gedragstherapie (CGT)
gecombineerd om de klachten van fibromyalgie te verminderen. Het is echter onduidelijk hoeveel multidisciplinaire therapie kan toevoegen boven op behandelingen als beweging en CGT apart. Onderzoek naar beweging, CGT en de combinatie van beweging en CGT zou meer duidelijkheid bieden over het toegevoegde effect van multidisciplinaire therapie als behandeling van
fibromyalgie.
Afleiden onderzoeksvraagstelling
Uit eerder onderzoek bleek dat beweging, CGT en multidisciplinaire therapie een aantal klachten van fibromyalgie zoals pijn en depressie kunnen verminderen en de kwaliteit van leven en het vertrouwen om effectief taken uit te kunnen voeren kunnen verbeteren (Häuser et al., 2010; Bernardy, Klose, Busch, Choy & Häuser, 2013; Martín et al., 2012). In het onderzoek van King, Wessel, Bhambhani, Sholter en Maksymowych (2002) werden de drie behandelingen vergeleken met een controle conditie. Hieruit bleek geen van de interventies de pijn te verminderen of de kwaliteit van leven te verbeteren. Beweging en multidisciplinaire therapie bleken op de korte en lange termijn het fysiek functioneren te verhogen. Multidisciplinaire therapie bleek op de korte en
lange termijn het zelfvertrouwen te verbeteren. Uit een onderzoek van Rooks et al. (2007) bleek dat beweging en multidisciplinaire therapie de kwaliteit van leven op de korte en lange termijn
verbeterden. Deze interventies zouden de pijn van fibromyalgiepatiënten wat verminderen, maar niet significant meer dan een zelfmanagementinterventie. In de besproken onderzoeken werden de interventies vergeleken met een controlegroep of een andere interventie. Hierdoor is nog niet duidelijk welke behandeling het beste zou kunnen werken. Daarnaast is in geen van de onderzoeken gebruik gemaakt van volledige CGT, maar eerder componenten, zoals educatie en zelfmanagement. Er was in de onderzoeken niet gecontroleerd op medicatie en of de deelnemers na de therapie nog regelmatig bewogen hadden. Ten slotte blijkt er uit verschillende meta-analyses dat de
heterogeniteit tussen onderzoeken naar deze behandelingen hoog is en dat er behoefte is aan betere kwaliteit onderzoek en therapie (Nuesch, 2012; Bernardy, 2010, Bernardy et al., 2013; Busch, 2007, Häuser et al., 2010). In dit onderzoek wordt ernaar gestreefd voornoemde problemen te ondervangen door deelnemers random in de condities in te delen en te zorgen dat deelnemers en onderzoeksmedewerkers blind zijn voor de conditie waar de deelnemers in zitten. Er zal door middel van zelfrapportage gecontroleerd worden op medicatie en beweging. Ervaren therapeuten zullen volledige CGT gegeven. De kwaliteit van de therapie zal worden gemeten door middel van vragenlijsten voor de therapeuten, het aanwezigheidspercentage van deelnemers en de
tevredenheid van de deelnemers met de therapie (Bernardy et al., 2013). Hierdoor zal het effect van CGT, beweging en multidisciplinaire therapie op de korte en lange termijn goed in kaart kunnen worden gebracht. Daarnaast zal worden gekeken hoe groot het effect van CGT en beweging samen is tegenover de behandelingen apart.
Onderzoeksmethode
Deelnemers
Door middel van oproepen op websites, fora over fibromyalgie en lokale pijnklinieken zullen 60 vrouwelijke en 60 mannelijke fibromyalgiepatiënten worden verkregen van alle leeftijden. Materialen
De fibromyalgie score zal worden vastgesteld door een reumatoloog aan de hand van de nieuwe criteria van de Amerikaanse vereniging voor reumatologie (Geenen & Jacobs, 2010). Verder zullen er een aantal vragenlijsten worden gebruikt, die de deelnemers zelf invullen. Volgens Crombez, van den Broeck en Vlaeyen (2004) is de Fibromyalgia Impact Questionnaire van Burckhardt, Clark en Bennet (1991) een goed betrouwbaar instrument om de kwaliteit van leven te meten. Vermoeidheid kan worden vastgesteld met een Visueel Analoge Subschaal van de FIQ (VAS-FIQ). Crombez et al. stellen ook dat met de McGill Pain Questionnaire (MPQ) van Melzack en Katz (1992) kan de ervaren pijn in meerdere dimensies worden gemeten. De zes minuten wandeltest (6-MW) van Butland et al. (1989) bleek volgens Crombez et al. robuuste psychometrische eigenschappen te hebben om fysiek functioneren te meten. De Beck Depression Inventory (BDI) van Beck (1978) werd gebruikt om depressie te meten. Dit bleek een minder goed instrument bij patiënten met chronische pijn, maar er is nog geen betere versie bekend (Crombez et al.). Het zelfvertrouwen zal worden gemeten met de Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES) van Lorig, Chastain, Ung, Shoor en Holman (1989). Met een aanvullend formulier zal gevraagd worden naar het medicatiegebruik, beweging, de tevredenheid met de therapie binnen het onderzoek en naar eventuele therapieën buiten het onderzoek. Er worden formulieren voor de therapeuten opgesteld waarmee zij de aanwezigheid van de
deelnemers kunnen bijhouden en tot in hoeverre zij zich aan de CGT richtlijnen hebben gehouden.
Procedure
Deelnemers werden aan de hand van hun fibromyalgie score ingedeeld in drie blokken. De
deelnemers met scores tussen de 12 en 18, tussen de 19 en 25 en boven de 26 vormden een blok. Uit ieder blok werd steeds vier deelnemers random toegewezen aan de CGT, beweging,
multidisciplinaire en wachtlijst conditie. Op deze manier word de ernst van de mate waarin
fibromyalgiepatiënten klachten hebben ongeveer gelijk verdeeld over de condities en zit er in iedere conditie evenveel deelnemers. De CGT therapeuten en fysiologen word verteld dat er onderzoek word gedaan naar de reactie van fibromyalgiepatiënten op hun therapie. Zij worden tijdens het onderzoek niet op de hoogte gebracht van de andere condities. Deelnemers in de CGT conditie krijgen afwisselend individuele sessies en groepssessies van 2 uur. In de sessies krijgen zij les over en oefenen zij met het omgaan met pijn vanuit het kader van CGT. Daarnaast is er ruimte voor discussie in de groepen en wordt er tijd besteed aan zelfmanagement. In de bewegingsconditie krijgen deelnemers 2 uur in de week bewegingslessen. In de lessen zal ook worden gestretcht en de fysioloog vertellen hoe patiënten de juiste houding en beweging kunnen verweven in hun dagelijks leven. De deelnemers in de multidisciplinaire conditie volgen beide programma’s. Deze worden gegeven door een andere therapeut en fysioloog, zodat onderwerpen over het andere programma ter sprake kunnen komen. De deelnemers in de wachtlijst conditie word verteld dat zij op een wachtlijst staan voor behandeling en krijgen na een half jaar ter compensatie gratis
multidisciplinaire therapie. De metingen worden gedaan aan het begin (T0), na 16 weken(T1) en 6 maanden(T2). De deelnemers in de beweging, CGT en multidisciplinaire conditie worden na 1 jaar (T3) nog een keer gemeten.
Data analyse
Met de Chi-square toets word gecontroleerd of mannen en vrouwen gelijk zijn verdeeld over de condities. Vervolgens word er met de Kolmogorov-Smirnov toets gekeken of de scores op fibromyalgie, de FIQ, de FIQ-VAS, de MPQ, de 6-MW, de BDI en de ASES normaal verdeeld zijn. Door middel van een onafhankelijke eenwegs-ANOVA met de voornoemde metingen op T1 als
afhankelijke variabele word gecontroleerd of de deelnemers aan het begin van de therapie
verschillen. Daarna word met de Mauchly’s toets gecontroleerd of er voldaan word aan de aanname van sphericiteit. Met een eenwegs herhaalde metingen ANOVA word per conditie voor iedere meting gekeken of er een effect is voor tijd, T0 tot en met T3. Vervolgens kan met een 4 Conditie (CGT, beweging, multidisciplinair en controle) x 4 Tijd (T0, T1, T2 en T3) mixed ANOVA per meting gekeken worden of de deelnemers in de ene conditie meer verbeteren dan de die in de andere condities.
Interpretatie van mogelijke uitkomsten
Voor de deelnemers in de CGT, beweging en multidisciplinaire therapie word een hoofdeffect voor Tijd verwacht uit de herhaalde metingen ANOVA’s. Hieruit blijkt dat, zoals verwacht, behandeling de klachten van fibromyalgie verminderd op de korte en lange termijn. Vervolgens word er uit de mixed ANOVA een interactie effect verwacht tussen Conditie en Tijd. Uit de contrasten kan dan mogelijk worden afgeleid dat voor de meeste metingen deelnemers in de multidisciplinaire conditie een grotere verbetering in scores laten zien dan de deelnemers in de andere condities. Hieruit kan worden geconcludeerd dat multidisciplinaire therapie beter werkt dan beweging en CGT apart om fibromyalgie te behandelen. Ten slotte kunnen de effectgroottes van de verschillende therapieën op de klachten worden vergeleken. Hieruit zou kunnen blijken dat multidisciplinaire duidelijk een groter effect heeft dan de separate therapieën en dat multidisciplinaire therapie de voorkeur verdient in de behandeling van fibromyalgie.
Literatuurlijst
Bernardy, K., Klose, P., Busch, A. J., Choy, E., & Häuser, W. (2013). Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. The Cochrane Library, 2013, 9 1-109.
Bernardy, K., Füber, N., Köllner, V., & Häuser, W. (2010). Efficacy of cognitive-behavioral therapies in fibromyalgia syndrome - a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of Rheumatology, 37, 1991-2005.
Busch, A., J., Barber, K., A., R., Overend, T., J., Peloso, P., M., J., & Schachter, C., L. (2007). Exercise for treating fibromyalgia syndrome (review). The Cochrane Library, 2008, 4 1-76.
Daniel, J., & Clauw, D. J. (2014). Fibromyalgia: A clinical review. Jama, 311, 15 1547-1555.
Crombez, G., van den Broeck, A., & Vlaeyen, J. W. S. (2009). Objectief meten bij chronische pijn: Een overzicht van Nederlandstalige instrumenten. Pijn info. Springer. 1143-1155.
Häuser, W., Klose, P., Langhorst, J., Moradi, B., Steinbach, M., Schiltenwolf, M., & Busch, A. (2010). Research article efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Research & Therapy, 2010, 1-14.
King, S. J., Wessel, J., Bhambhani, Y., Sholter, D., & Maksymowych, W. (2002). The effects of exercise and education, individually or combined, in women with fibromyalgia. The Journal of Rheumatology, 29, 12 2620-2627.
Lemstra, M., & Olszynski, W. (2005). The effectiveness of multidisciplinary rehabilitation in the treatment of fibromyalgia: A randomized controlled trial. The Clinical Journal of Pain, 21, 2 166-174.
Martín, J., Torre, F., Padierna, A., Aguirre, U., González, N., García, S., Matellanes, B., Quintana, J. M. (2012). Six-and 12-month follow-up of an interdisciplinary fibromyalgia treatment
programme: Results of a randomised trial. Clinical and Experimental Rheumatology, 30, 74 103-111.
Nüesch, E., Häuser, W., Bernardy, K., Barth, J., & Jüni, P. (2012). Comparative efficacy of
pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: Network meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases, 72, 6 955-962.
Rooks, D. S., Gautam, S., Romeling, M., Cross, M. L., Stratigakis, D., Evans, B., . . . Katz, J. N. (2007). Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: A randomized trial. Archives of Internal Medicine, 167(20), 2192-2200.
