Het effect van imagery rehearsal op posttraumatische nachtmerries

(1)

Het Effect van Imagery Rehearsal op Posttraumatische

Nachtmerries

Naam: Melissa Santosa Studentnummer: 10003304 Begeleider: Sandra Boerwinkel Opdracht: Eindversie bachelorthese Datum: 16-06-2014

(2)

Inhoudsopgave

Abstract 3

Imagery Rehearsal als Behandeling voor Posttraumatische Nachtmerries 4 Het Effect van Imagery Rehearsal op Posttraumatische Nachtmerriefrequentie 8

Het Effect van Imagery Rehearsal op Angst 14

Conclusie en Discussie 21

(3)

Abstract

Posttraumatische nachtmerries zijn het vaakst voorkomende symptoom bij PTSS patiënten. Bovendien gaan posttraumatische nachtmerries vaak gepaard met angsten en andere, aan slaap gerelateerde klachten. Een potentiële behandeling hiervoor is Imagery Rehearsal (IR). IR richt zich specifiek op nachtmerries, en kan zo mogelijk de frequentie van posttraumatische nachtmerries en de angsten die hiermee gepaard gaan verminderen. IR blijkt de posttraumatische nachtmerriefrequentie te verminderen, maar niet in het geval van een ernstige vorm van PTSS. Daarnaast blijkt IR effectief te zijn in het verminderen van angsten overdag, angst voor het slapengaan en angst tijdens de nachtmerrie. IR bleek echter wel effectiever in het verminderen van angsten overdag wanneer de therapie in de adolescentie werd toegepast. IR lijkt dus een veelbelovende therapie voor posttraumatische nachtmerries.

(4)

Imagery Rehearsal als Behandeling voor Posttraumatische Nachtmerries

Een groot deel van de populatie zal in zijn leven een traumatische gebeurtenis meemaken (Solomon, Davidson & Jonathan, 1997). Na het ervaren van een traumatische gebeurtenis ontwikkelt ongeveer 5% van de mannen en 10 tot 12% van de vrouwen een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) (Solomon et al., 1997). Ongeveer 60% van de mensen met PTSS zal bovendien last krijgen van nachtmerries; dit is dan ook het vaakst voorkomende symptoom bij mensen die lijden aan PTSS (Gibson, 2009).

Nachtmerries worden gedefinieerd als dromen die zo verontrustend zijn dat men er wakker van wordt (DSM-IV-TR, 2000). In de literatuur worden nachtmerries op verschillende manieren belicht. In sommige gevallen worden nachtmerries beschouwd als een aparte stoornis (Krakow, Kellner, Neidhardt, Pathak & Lambert, 1993). Nachtmerries worden namelijk vaak als oorzaak gezien van veel aan slaap gerelateerde klachten (Krakow, Tandberg, Scriggins, & Barey, 1995). Zo is het hebben van nachtmerries gerelateerd aan insomnie, verminderde slaapkwaliteit en een afwijkende ademhaling tijdens het slapen (Moore & Krakow, 2010; Krakow et al., 2004; Krakow et al., 2001; Krakow & Zadra, 2006). Anderzijds kunnen nachtmerries ook beschouwd worden als symptoom van een reeds bestaande aandoening, bijvoorbeeld in het geval van PTSS (American Psychiatric Association., 2000). Individuen die last hebben van nachtmerries na het meemaken van een trauma hebben zogenaamde posttraumatische nachtmerries (Spoormaker, Schredl & van den Bout, 2006). Deze posttraumatische nachtmerries kunnen onderverdeeld worden in acute posttraumatische nachtmerries en chronische posttraumatische nachtmerries. Men heeft acute posttraumatische nachtmerries wanneer men minder dan zes maanden last heeft van posttraumatische nachtmerries. Heeft men langer dan zes maanden last van posttraumatische nachtmerries, dan kan gesproken worden van chronische posttraumatische nachtmerries

(5)

(Krakow et al., 1995). Posttraumatische nachtmerries worden doorgaans gezien als een vorm van herbeleving en daarmee als een symptoom van PTSS (American Psychiatric Association., 2000).

Posttraumatische nachtmerries worden gezien als herbeleving, omdat ze altijd een bepaald facet van het veroorzakende trauma in zich hebben. Posttraumatische nachtmerries kunnen als herhalend of symbolisch gecategoriseerd worden, afhankelijk van de mate van herbeleving die ze bevatten (Davis, Byrd, Rhudy & Wright, 2007). Herhalende posttraumatische nachtmerries zijn nachtmerries die het trauma wat men heeft ervaren in zijn geheel of fragmenten hiervan exact reproduceren (Davis et al., 2007). Symbolische nachtmerries daarentegen reproduceren niet exact de traumatische ervaring, maar bevatten wel aspecten of gevoelens die gerelateerd zijn aan de traumatische ervaring (Davis et al., 2007).

Aangezien posttraumatische nachtmerries dus gezien kunnen worden als een symptoom van herbeleving kan er verwacht worden dat behandelingsvormen gericht op de PTSS klachten óók effectief zijn voor posttraumatische nachtmerries. Dit lijkt echter niet het geval te zijn aangezien psychologische en farmacologische behandelingen voor PTSS zijn tot nog toe niet succesvol gebleken in het verminderen van posttraumatische nachtmerries (Spoormaker & Montgomery, 2008). Een relatief nieuwe behandeling die mogelijk wel effectief is voor mensen die lijden aan posttraumatische nachtmerries is Imagery Rehearsal (IR) (Krakow, Kellner, Pathak, & Lambert, 1995). IR is een cognitieve gedragstherapie behandeling die zich specifiek richt op nachtmerries. De belangrijkste component bij de IR behandeling is dat men een nachtmerrie herschrijft zodat de nachtmerrie niet langer als verontrustend wordt ervaren. Om dit te bereiken wordt, in de meeste gevallen, eerst geoefend met positieve IR. Bij deze vorm van IR wordt men gevraagd om een neutrale of positieve situatie uit te kiezen die men vervolgens door middel van verbeelding verandert. Een voorbeeld van zo’n situatie is het herindelen van de slaapkamer van de betreffende persoon.

(6)

Verder leert men een aantal relaxatie-, cognitieve-, of gedragstechnieken om te leren omgaan met eventuele verontrustende beelden die de IR kan oproepen. Vervolgens wordt de behandeling voortgezet met het herschrijven van de posttraumatische nachtmerries. Dit wordt gedaan middels een drieledig proces. Eerst wordt de nachtmerrie uitgekozen die men zou willen veranderen, daarna wordt deze nachtmerrie op papier uitgeschreven. Vervolgens wordt men verteld dat zelf bepaald mag worden hoe de uitgekozen nachtmerrie herschreven wordt. De herschreven droom dient men óók op papier uit te schrijven. Ten slotte oefent men individueel de herschreven droom door het thuis een aantal keer te visualiseren. De laatste sessie wordt gebruikt om eventuele vragen te beantwoorden en om te monitoren hoe het met de cliënt gaat (Krakow et al., 2001).

IR, in deze vorm, is al eerder aangetoond effectief te zijn in het verminderen van niet trauma-gerelateerde nachtmerries, ofwel idiosyncratische nachtmerries (Krakow et al., 1995; Krakow, Kellner, Pathak & Lambert, 1996). Het is echter niet vanzelfsprekend dat IR ook werkzaam is in het verminderen van posttraumatische nachtmerriefrequentie aangezien er veel fysiologische verschillen lijken te zijn tussen idiosyncratische en posttraumatische nachtmerries (Spoormaker et al, 2006). Zo blijkt dat posttraumatische nachtmerries in een eerder stadium van de slaap voorkomen, terwijl idiosyncratische nachtmerries pas in een later stadium voorkomen (Hartmann, 1996). Verder worden posttraumatische nachtmerries geassocieerd met meer ontwakingen gedurende de nacht en aan slaap gerelateerde klachten, zoals insomnie (Germain & Nielsen, 2003; Mellman, David, Kulick- Bell, 1997). Hiermee lijken posttraumatische nachtmerries een ernstiger vorm van nachtmerries dan idiosyncratische nachtmerries. Er moet dan ook bekeken worden of IR een effect heeft op posttraumatische nachtmerries. Dit kan gerealiseerd worden door te kijken naar het effect van IR op de nachtmerriefrequentie en intensiteit. Het effect van IR op nachtmerries werd in eerder onderzoek namelijk gekwantificeerd middels zelfrapportage van de

(7)

nachtmerriefrequentie en de nachtmerrie intensiteit (Krakow et al., 1995; Krakow, Kellner, Pathak & Lambert, 1996; Blake et al., 2000).

De ernst van de posttraumatische nachtmerries wordt dus onder andere bepaald door het meten van de frequentie van de posttraumatische nachtmerries (Blake et al., 2000). Recentelijk is gebleken dat IR effectief is in het verminderen van nachtmerriefrequentie bij mensen die last hebben van idiosyncratische nachtmerries (Krakow et al., 1995).

Naast de nachtmerriefrequentie geeft de nachtmerrie intensiteit, ofwel de ervaren angst tijdens de nachtmerries, óók een indicatie voor de ernst van de posttraumatische nachtmerries (Blake et al., 2000; Thünker & Pietrowsky, 2012). Men ervaart als gevolg van nachtmerries vaak angsten overdag en een angst voor het slapengaan (Aurora et al., 2010). Uit eerder onderzoek is bekend dat IR de angst overdag vermindert bij idiosyncratische nachtmerries (Simard & Nielsen 2009). Posttraumatische nachtmerries gaan echter gepaard met een hogere mate van angst in vergelijking met nachtmerries die niet gerelateerd zijn aan een trauma (Thünker & Pietrowsky, 2012). Daarnaast is bekend dat frequentie en angst niet direct aan elkaar gerelateerd zijn, daarom zal het effect van IR op angst los van de nachtmerriefrequentie bekeken moeten worden (Krakow & Zadra, 2006).

Om IR als een behandelingsmethode voor posttraumatische nachtmerries te overwegen zal gekeken moeten worden naar wat het effect is van IR op de nachtmerriefrequentie en de intensiteit. Dit, aangezien de nachtmerriefrequentie en intensiteit direct correleren met de ernst van de posttraumatische nachtmerries. In dit literatuuroverzicht wordt de huidige stand van zaken aangaande het effect van IR op posttraumatische nachtmerries uiteengezet. In de eerste paragraaf zal beoordeeld worden of IR effectief is in het reduceren van posttraumatische nachtmerriefrequentie. In de tweede paragraaf wordt bekeken of IR wellicht een behandeling is die de angst zou kunnen verminderen.

(8)

Het Effect van Imagery Rehearsal op Posttraumatische Nachtmerriefrequentie

Nachtmerriefrequentie wordt vaak als maat gebruikt om het effect van een behandeling op nachtmerries aan te tonen, daar nachtmerriefrequentie een goede voorspeller lijkt te zijn van de ernst van nachtmerries in het algemeen (Krakow et al., 1995; Simard & Nielsen, 2003; St-Onge et al., 2009; Blake et al., 2000). Hiernaast kan nachtmerriefrequentie ook gebruikt worden als indicator van veel bredere slaapproblematiek (Krakow et al., 1995). Veel mensen met nachtmerries hebben namelijk ook last van secundaire slaapproblemen: er lijkt dan ook een relatie te zijn tussen nachtmerriefrequentie en slaapproblemen (Hersen, 1971; Krakow, Tandberg, Scriggins, & Barey, 1995). Zo lijken mensen met een hoge nachtmerriefrequentie meer last te hebben van insomnie, nachtelijke ontwakingen en hebben bovendien meer moeite met inslapen (Krakow et al., 1995). Een lagere nachtmerriefrequentie lijkt dan ook gerelateerd te zijn aan een verbeterde slaapkwaliteit (Krakow, Kellner, Neidhardt, Pathak, & Lambert, 1993). Het verlagen van de nachtmerriefrequentie kan dus zowel effectief zijn in het verlichten van nachtmerries in het algemeen, als in het verminderen van gerelateerde slaapproblematiek.

Acute en chronische posttraumatische nachtmerries lijken van elkaar te verschillen (Krakow et al., 1995). Zo lijkt er een trend te zijn waarin mensen met acute nachtmerries angstiger zijn voor het slapen gaan dan mensen met chronische nachtmerries, maar minder vaak nachtelijk ontwaken (Krakow et al., 1995). Acute- en chronische posttraumatische nachtmerries verschillen bovendien van elkaar wat betreft de periode waarin men last heeft van de nachtmerries. IR zou om deze reden in werkzaamheid kunnen verschillen bij acute- en chronische nachtmerries. Om een juiste afweging te maken over de mogelijke effectiviteit van een therapie in de verlaging van nachtmerriefrequentie is het dan ook noodzakelijk om rekening te houden met de duratie van de nachtmerrieklachten.

(9)

De effectiviteit van IR bij acute posttraumatische nachtmerries is onderzocht door Moore en Krakow (2007). Aan hun studie deden zeven militairen mee. Deze deelnemers hadden binnen een tijdsspanne van 30 dagen een trauma meegemaakt en rapporteerden kort daarna posttraumatische nachtmerries. Deelnemers kregen vier IR sessies over een periode van vier weken. Nachtmerriefrequentie werd zowel voor als na het onderzoek gemeten middels zelfrapportage. Eén maand later werd de nachtmerriefrequentie wederom gemeten, dit om te kijken of het effect van IR langdurig was. Uit de resultaten bleek dat het aantal acute posttraumatische nachtmerries verminderd was; dit effect bleek een maand later nog steeds aanwezig te zijn. De nachtmerriefrequentie lijkt dus te verminderen na IR behandelingen bij militairen met acute posttraumatische nachtmerries.

Er zal echter gekeken moeten worden of dit effect ook te vinden is bij chronische nachtmerries. Bemoedigend hierin is echter wel dat IR effectief lijkt te zijn bij chronische idiosyncratische nachtmerries (Krakow et al., 1995). Een poging om het effect van IR bij chronische posttraumatische nachtmerries te onderzoeken werd ondernomen bij een oorlogsveteraan met PTSS en chronische posttraumatische nachtmerries (Berlin, Means & Edinger, 2010). In deze casusstudie begon men met een oriënterend gesprek, waarna de deelnemer gedurende drie weken een nachtmerrie logboek bijhield. Na deze drie weken onderging de deelnemer drie IR sessies van één uur. Uit de resultaten kwam naar voren dat de nachtmerriefrequentie aanzienlijk was gedaald: de nachtmerriefrequentie bleek verminderd te zijn na het volgen van de laatste IR sessie. Nachtmerriefrequentie bleek echter ook afgenomen te zijn vóór de eerste IR behandeling in vergelijking met de situatie tijdens het oriënterend gesprek. Een mogelijke verklaring voor dit resultaat zou kunnen zijn dat de anticipatie voor de behandeling al voor een nachtmerriereductie heeft gezorgd (Berlin et al., 2010). Bovendien is in deze studie het effect van IR slechts op één deelnemer onderzocht. De resultaten geven

(10)

dan ook geen betrouwbaar beeld van wat het effect van IR op de rest van de bevolking kan zijn. Dit geeft aanleiding om te kijken naar eenzelfde effect bij een grotere groep deelnemers.

Daarnaast is het ook interessant om te kijken of IR werkt in een groepssetting, aangezien een groepsbehandeling kosteneffectiever is dan een individuele behandeling, wat IR toegankelijker maakt voor een grotere groep patiënten. Naast de wetenschappelijke en economische voordelen, kan het voor de patiënt zelf juist nadelig zijn om IR in een groepssetting te ondergaan. Posttraumatische nachtmerries gaan namelijk in sommige gevallen gepaard met klassieke PTSS symptomen zoals waakzaamheid en prikkelbaarheid (American Psychiatric Association., 2000). Deze symptomen kunnen tijdens een groepsbehandeling mogelijk tot gevolg hebben dat deelnemers meer aandacht hebben voor de groep dan voor het daadwerkelijk herschrijven en visualiseren van de nachtmerrie, wat de behandeling belemmert.

Om deze vragen te beantwoorden stelden Nappi, Drummond, Thorp & McQuaid (2010) een studie op waar, met meerdere proefpersonen, werd gekeken naar de effectiviteit van IR in zowel individuele- als groepsbehandelingen. In totaal namen 58 oorlogsveteranen deel, die werden verdeeld in een individuele behandelingsconditie of een groepsbehandeling conditie. De deelnemers werden gevraagd om een dagelijks nachtmerrielogboek bij te houden om de nachtmerriefrequentie te bepalen. Alle deelnemers kregen in totaal vier IR sessies. Uit de resultaten bleek dat nachtmerriefrequentie in beide condities was verminderd. Er was daarnaast geen verschil gevonden in behandelingseffect tussen de groepsbehandeling conditie en de individuele conditie. Dit impliceert dat IR effectief lijkt in het verminderen van chronische posttraumatische nachtmerries ongeacht het format waarin het wordt gegeven.

In de onderzoeken die tot dusver besproken zijn werden uitsluitend mannelijke deelnemers onderzocht. Het spreekt voor zich dat voordat IR als een mogelijk behandeling ingezet kan worden, ook het effect van IR bij vrouwen onderzocht moet worden. In het

(11)

bijzonder, omdat blijkt dat er genderverschillen zijn als het gaat om nachtmerriefrequentie en de ervaren angst tijdens de nachtmerrie (Levin, 1989). Zo is bekend dat vrouwen meer angst ervaren tijdens nachtmerries dan mannen (Cuddy & Belicki, 1992; Hartmann, 1984; Levin, 1989). Vrouwen lijken daarnaast ook een grotere nachtmerriefrequentie te hebben (Levin, 1989). Wellicht dat IR hierdoor minder effectief is in het verminderen van posttraumatische nachtmerries bij vrouwen. Om dit te onderzoeken werden 169 vrouwelijke deelnemers uitgenodigd mee te doen aan een studie (Krakow et al., 2000). Alle deelnemers waren gediagnosticeerd met PTSS en hadden een geschiedenis van seksueel misbruik. Deelnemers werden verdeeld in een wachtlijstconditie of een IR conditie. Deelnemers in de IR conditie kregen twee keer een drie uur durende sessie. Uit de resultaten kwam naar voren dat deelnemers in de IR conditie een grotere afname in het aantal nachtmerries vertoonden in vergelijking met de controle conditie. Ook bij vrouwen met posttraumatische nachtmerries lijkt IR dus effectief te zijn in het reduceren van het aantal nachtmerries.

Naast genderverschillen is het ook van belang om te kijken of IR effectief is bij mensen met posttraumatische nachtmerries die lijden aan een ernstigere vorm van PTSS. Dit aangezien er een positieve correlatie lijkt te zijn tussen PTSS ernst en nachtmerriefrequentie (Krakow et al., 2002). Dit maakt deze kwestie ook een klinisch relevante vraag, aangezien mensen met een ernstigere vorm van PTSS wellicht meer behandeling behoeven. Krakow et al. (2001) onderzochten deze kwestie door één van hun eerdere experimenten in grote lijnen te herhalen. Er werden ditmaal 168 vrouwelijke slachtoffers van seksueel misbruik die last hadden van PTSS en chronische posttraumatische nachtmerries onderzocht. Een belangrijk verschil met voorgaande studies was dat in dit geval de ernst van de PTSS gedefinieerd was; er werden uitsluitend proefpersonen gebruikt met een milde tot ernstige vorm van PTSS. De deelnemers werden verdeeld over een wachtlijstconditie en een IR conditie. Deelnemers in de IR conditie kregen drie IR sessies. Nachtmerriefrequentie werd drie en zes maanden na de

(12)

laatste IR sessie afgenomen. Er werd gerapporteerd dat deelnemers in de wachtlijstconditie geen vermindering in nachtmerriefrequentie hadden. De deelnemers in de IR condities vertoonden daarentegen wel een vermindering in nachtmerriefrequentie en dit effect werd zowel na drie als na zes maanden gevonden. IR lijkt dus ook effectief te zijn bij vrouwen met een milde tot ernstige vorm van PTSS.

Zoals eerder beschreven lijkt IR, ondanks genderverschillen in nachtmerriefrequentie en ervaren angst tijdens een nachtmerrie, effectief bij zowel vrouwen als mannen. Er is in die vergelijking echter geen rekening gehouden met de ernst van de PTSS, en kan dus niet zomaar worden aangenomen dat het positieve effect van IR bij vrouwen met milde tot ernstige PTSS ook bij mannen geobserveerd kan worden. Cook et al. (2010) hebben getracht eenzelfde effect te vinden bij mannen. Aan hun studie deden 124 oorlogsveteranen met een ernstige vorm van PTSS mee. De deelnemers kregen in zes sessies IR. In deze sessies werd men niet verteld dat men het beste een nachtmerrie met een minder grote intensiteit kon herschrijven, zoals in het algemeen wel wordt gedaan. Nachtmerriefrequentie werd na één, drie en zes maanden gemeten. Uit de resultaten kwam naar voren dat de nachtmerriefrequentie niet verminderd bleek te zijn na de IR. Deze bevinding impliceert dat er mogelijk een genderverschil is in de effectiviteit van IR bij een ernstige vorm van PTSS. Het gevonden verschil kan ook verklaard worden door methodologische inconsistenties; Cook et al. (2010) analyseerden uitsluitend deelnemers met een ernstige vorm van PTSS. Bovendien weken ze af van de algemeen gebruikte protocollen van IR, aangezien ze essentiële instructies niet gaven (Cook et al., 2010).

Er zijn echter ook in theorie gegronde verklaringen voor dit verschil. Zo blijkt dat het soort trauma dat men ervaart van invloed is op de ernst van de PTSS en de symptomen hiervan. Het meemaken van een verkrachting lijkt in het bijzonder te resulteren in een ernstiger vorm van PTSS en de bijbehorende symptomen (Ullman & Filipas, 2001). Dit kan

(13)

een mogelijke verklaring zijn voor het verschil in effectiviteit van IR in de studies van Krakow et al. (2002), waar vrouwen met een seksueel trauma werden onderzocht, en die van Cook et al. (2010), waar mannen met een oorlogstrauma werden onderzocht. Hiernaast blijkt ook de inhoud van de nachtmerrie van invloed te zijn op de nachtmerrieklachten. Bekend is dat posttraumatische nachtmerries ofwel herhalend of symbolisch kunnen zijn (Schreuder, Igreja, van Dijk & Kleijn, 2001). Van deze twee lijkt de herhalende nachtmerriesoort gelinkt te zijn aan meer slaapklachten en een grotere ernst van de PTSS (Davis et al., 2007). In het onderzoek van Cook et al. (2010) werden uitsluitend proefpersonen gebruikt met herhalende posttraumatische nachtmerries. Aangezien het type nachtmerrie dat onderzocht is in het onderzoek van Krakow et al. (2002) niet gedefinieerd werd, kan dit fenomeen wellicht een verklaring zijn voor de verschillende bevindingen (Cook et al., 2012). Mogelijk is de effectiviteit van IR dus óók afhankelijk van de inhoud of het thema van de nachtmerrie en het herschreven droom.

Deze kwestie werd onderzocht door Harb, Thompson, Ross & Cook (2012). In deze studie werden 48 mannelijke oorlogsveteranen met PTSS onderzocht. De deelnemers leerden in zes groepssessies IR toe te passen. Nachtmerriefrequentie werd zowel voor als na de IR behandeling gemeten middels zelfrapportage. Verder werd gekeken welke thema’s voorkwamen in de herschreven droom en hoe dit relateerde aan de behandelingsuitkomst. Uit de resultaten bleek dat IR de nachtmerriefrequentie reduceert. Ook is gevonden dat IR minder werkzaam is in het verminderen van nachtmerries wanneer er geweld voorkomt in de herschreven droom. De effectiviteit van IR lijkt dus af te hangen van het thema dat voorkomt in de herschreven droom. Dit resultaat vormt mogelijk een verklaring voor de gevonden resultaten in de studie van Cook et al. (2010) aangezien individuen met een oorlogstrauma tijdens hun uitzending vaak te maken krijgen met geweld (Laufer, Gallops & Frey- Wouters, 1984). Posttraumatische nachtmerries bevatten bovendien vaak elementen van het ervaren

(14)

trauma, wellicht dat geweld hierdoor vaker voorkomt in de herschreven dromen van oorlogsveteranen dan bij mensen met een andersoortig trauma (Schreuder, Igreja, van Dijk & Kleijn, 2001).

Uit de hiervoor beschreven onderzoeken kan geconcludeerd worden dat IR effectief lijkt te zijn in het verlagen van de nachtmerriefrequentie bij zowel acute als chronische posttraumatische nachtmerries. Hierbij lijkt het format van de behandeling niet van belang te zijn voor de effectiviteit van IR. Er lijkt verder geen verschil te zijn in de effectiviteit van IR tussen mannen en vrouwen. Echter, het thema van de herschreven nachtmerrie beïnvloedt wel de mate van succes van IR, waarbij met name het thema geweld een negatief effect heeft op de behandelingsuitkomst. Een andere factor die van invloed zou kunnen zijn op de effectiviteit van IR, is de ernst van de PTSS. Zoals eerder beschreven worden posttraumatische nachtmerries doorgaans gezien als een symptoom van PTSS, het kan zo zijn dat posttraumatische nachtmerries een hogere frequentie en intensiteit hebben bij mensen met een ernstige vorm van PTSS in vergelijking met mensen met een minder erge vorm (American Psychiatric Association, 2000; Blake et al., 2000). Wellicht dat IR om deze reden in het geval van een ernstige vorm van PTSS minder effectief is. Afgezien van het onderzoek van Cook et al. (2010) lijkt IR een effectieve behandelingsvorm te zijn voor posttraumatische nachtmerries. De ernst van posttraumatische nachtmerries wordt echter mede bepaald door de nachtmerrie intensiteit, het is daarom van belang om óók te kijken of IR hier een effect op heeft (Blake et al., 2000).

Het Effect van Imagery Rehearsal op Angst

Mensen die kampen met posttraumatische nachtmerries hebben vaak ook last van angst voor het slapengaan, angst tijdens de nachtmerrie, en angst gedurende de dag (Davis & Wright,

(15)

2005; Berlin et al., Blake et al., 2000). Zoals eerder beschreven wordt de ernst van de posttraumatische nachtmerries vaak gekwantificeerd door middel van nachtmerriefrequentie en nachtmerrie intensiteit (Blake et al., 2000; Horrowitz, Wilner & Alvarez, 1979). Uit de voorgaande paragraaf bleek dat IR werkzaam lijkt te zijn in het verminderen van posttraumatische nachtmerries. Dit hoeft echter niet te betekenen dat IR ook een effectieve behandelingsvorm is voor het verminderen van de angsten die vaak gepaard gaan met posttraumatische nachtmerries. Zo lijkt er bijvoorbeeld geen lineaire samenhang te zijn tussen de ervaren angst overdag en het absolute aantal nachtmerries (Davis & Wright, 2005; Berlin et al., 2009; Blake et al., 2000, Belicki, 1992). Dit betekent dat bij een individu middels een IR behandeling nachtmerriefrequentie verlaagd kan worden, maar dat de angst overdag hoog blijft, en vice versa (Krakow & Zadra, 2006). De klinische significantie van deze hypothetische behandeling is dan ook een stuk kleiner als het geen effect heeft op de ervaren angst. Er lijkt verder een indicatie te zijn dat niet de nachtmerriefrequentie maar de angst die men overdag ervaart andere, comorbide, psychopathologiën zoals PTSS en depressie het best kan voorspellen (Krakow & Zadra, 2006; Krakow et al., 2001; Agargun et al., 2007). Het is dus van belang om naast het effect van IR op nachtmerriefrequentie, ook het effect van IR op angst bij posttraumatische nachtmerries te beschouwen, daar er zo een completer en klinisch relevanter beeld geschetst kan worden van de effectiviteit van IR. Bovendien kan deze angst bij posttraumatische nachtmerries opgesplitst worden in drie domeinen: angsten overdag ten gevolge van een eerdere nachtmerrie, hypnofobie, ofwel de angst om te gaan slapen, en de eerder genoemde nachtmerrie intensiteit. Hierdoor kan een genuanceerdere uitspraak gedaan worden over een mogelijk effect van IR op angst bij nachtmerries.

Nachtmerrie intensiteit is één van de meest bestudeerde angstdomeinen en wordt bovendien gebruikt om de ernst van posttraumatische nachtmerries te kwantificeren (Blake et al., 2000; Krakow et al., 2000; Berlin et al., 2009; Moore et al., 2007). Er zijn meerdere

(16)

studies ondernomen om het effect van IR op nachtmerrie intensiteit te achterhalen, waaronder de studie van Davis & Wright (2005). Aan deze studie deden vier deelnemers met posttraumatische nachtmerries mee. Bovendien hadden enkele van hun ook PTSS. Zij kregen een gemodificeerde versie van IR en deze versie bevatte een exposure component. Middels zelfrapportage gaven deelnemers aan in hoeverre ze angstig waren tijdens de nachtmerrie. Uit de resultaten bleek dat de twee deelnemers die het onderzoek afgerond hadden een vermindering in nachtmerrie intensiteit vertoonden. Opvallend was dat beide deelnemers bij wie de behandeling effectief was ook PTSS hadden. Door de kleine steekproef kon echter geen statistische toets uitgevoerd worden om de significantie van deze vermindering aan te tonen. Aangezien deze statistische toets ontbrak kan er niet veel gezegd worden over de effectiviteit van IR in het verminderen van posttraumatische nachtmerrie intensiteit. Het is daarom noodzakelijk om te kijken of er een vergelijkbaar effect gevonden kan worden bij een grotere groep deelnemers.

Thünker & Pietrowsky (2012) trachtten dit effect bij een grotere groep deelnemers te vinden. Bovendien gebruikten zij uitgebreidere controlegroepen. In totaal deden 69 deelnemers mee, welke in drie groepen onderverdeeld werden. Een groep bestond uitsluitend uit deelnemers met PTSS en posttraumatische nachtmerries, een groep had uitsluitend last van idiosyncratische nachtmerries en een groep had last van depressieve klachten en idiosyncratische nachtmerries. Elk van deze groepen werd verder onderverdeeld in een IR conditie of een wachtlijstconditie. De deelnemers in de IR conditie kregen vervolgens zeven IR sessies van één uur. Nachtmerrie intensiteit werd voor, direct na het onderzoek en 10 weken na het onderzoek gemeten. Uit de resultaten bleek dat de nachtmerrie intensiteit meer was afgenomen in de IR condities dan in de wachtlijstconditie. Bovendien bleek dit effect in ieder geval 10 weken stabiel. Ten slotte kwam naar voren dat de angst overdag het minst afnam in de groep met PTSS en posttraumatische nachtmerries. Uit deze onderzoeken kan

(17)

geconcludeerd worden dat IR mogelijk effectief is in het verminderen van de nachtmerrie intensiteit bij zowel idiosyncratische nachtmerries als posttraumatische nachtmerries. IR lijkt echter minder werkzaam te zijn bij de posttraumatische nachtmerries en wellicht komt dit doordat deze deelnemers tevens met PTSS gediagnosticeerd waren. Gegeven dit resultaat is het mogelijk dat er ook verschillen zijn in de werkzaamheid van IR bij mensen met een lichte of ernstige vorm van PTSS. Een dergelijk fenomeen is in de vorige paragraaf aangetoond voor nachtmerriefrequentie. Om een uitspraak te kunnen doen over de mogelijke effectiviteit van IR in het verminderen van nachtmerrie intensiteit bij mensen met PTSS is dus verder bewijs nodig.

Dit bewijs werd geleverd door Forbes, Phelps & Hugh (2001). De deelnemers van deze studie, in dit geval 12 oorlogsveteranen met milde tot ernstige PTSS, kregen zes IR behandelingen. Door middel van zelfrapportage werd gekeken of de nachtmerrie intensiteit van de herschreven droom veranderde. Bovendien werd dit ter controle vergeleken met een nachtmerrie die niet herschreven was tijdens de IR. Nachtmerrie intensiteit bleek verminderd bij zowel de geselecteerde nachtmerrie als de niet herschreven nachtmerries. Dit resultaat laat zien dat IR mogelijk effectief is in het verminderen van de nachtmerrie intensiteit bij mensen met milde tot ernstige PTSS. Echter, aangezien PTSS kan fluctueren in zijn ernst is dit bewijs niet sluitend (Forbes et al., 2003). Ook kan er sprake zijn van een Pygmalion effect; doordat zowel de patiënt als de behandelaar verwachten dat de nachtmerrie intensiteit afneemt, kan de patiënt mogelijk onbewust invloed op de resultaten uitoefenen (Forbes et al., 2003). Dit maakt het noodzakelijk om ook een longitudinale meting te verrichten.

Forbes et al. (2003) besloten dan ook hun studie uit 2001 te herhalen, maar deze keer werd ook een follow up meting afgenomen. Deze meting vond één jaar na de therapie plaats. De rest van de studie van Forbes et al. (2003) werd op een vergelijkbare wijze uitgevoerd. Uit deze longitudinale studie bleek dat de nachtmerrie intensiteit bij oorlogsveteranen met milde

(18)

tot ernstige PTSS over het algemeen meer gereduceerd bleek te zijn bij de follow up van drie maanden en één jaar dan in vergelijking met de nachtmerrie intensiteit van vóór de behandeling. Bovendien bleek de nachtmerrie intensiteit na één jaar lager dan die na drie maanden. Deze resultaten impliceren dat IR langdurig effectief is in het verminderen van nachtmerrie intensiteit bij mensen met een milde tot ernstige vorm van PTSS.

Naast een effect te hebben op nachtmerrie intensiteit heeft IR mogelijk ook een effect op een ander domein van nachtmerrie angst: overdag ervaren angsten ten gevolge van nachtmerries. Angst overdag, en niet nachtmerrie intensiteit, blijkt het best te correleren met comorbide psychopathologieën (Krakow & Zadra, 2006; Krakow et al., 2001; Agargun et al., 2007). Dit impliceert dat angsten overdag een ander facet van nachtmerrie angst belicht, en dus extra informatie verschaft over de mogelijke werking van succesvolle een behandeling.

Om dit domein verder te doorgronden stelden Lancee, van den Bout & Spoormaker (2010) een studie op. Aan hun studie deden in totaal 278 deelnemers mee. Het grootste deel van de deelnemers had last van posttraumatische nachtmerries, de rest had idiosyncratische nachtmerries. Er is in dit onderzoek geen onderscheid gemaakt tussen de twee vormen van nachtmerries en geen van de deelnemers leed aan PTSS. Deelnemers werden verdeeld over een aantal condities, waaronder een IR conditie en een wachtlijstconditie. Deelnemers in de IR conditie kregen IR behandeling in een zelfhulp format. Tijdens het onderzoek werd gemeten hoeveel angst men ervaart gerelateerd aan de posttraumatische nachtmerries. Ter controle werd ook algemene angst middels een State-Trait Anxiety Inventory (STAI) gemeten. Door deze controle kan men vaststellen of de behandeling een specifiek effect heeft op nachtmerrie angst, of dat angst in het algemeen verholpen wordt. De STAI werd voor het onderzoek afgenomen en 4, 16 en 42 weken na het onderzoek. Uit de resultaten kwam naar voren dat niet alleen de algemeen ervaren angst in de IR conditie verminderd was na 4, 16 en 42 weken, maar dat ook nachtmerrie specifieke angst overdag afnam.

(19)

Naast het effect van IR op angst overdag bij reguliere posttraumatische nachtmerries, is het belangrijk om ook het effect van IR bij posttraumatische nachtmerries bij mensen met PTSS te evalueren. Dit, aangezien de kans dat iemand meer last heeft van angsten overdag hoger lijkt te zijn bij mensen met PTSS, wat de noodzaak voor een behandeling kritieker maakt (Krakow & Zadra, 2006; Krakow et al., 2001; Agargun et al., 2007). Germain & Nielsen (2003) hebben een studie gedaan naar deze specifieke groep. Van de in totaal twaalf deelnemers van deze studie hadden zes deelnemers last van idiosyncratische nachtmerries; de overige zes hadden last van posttraumatische nachtmerries. Alle deelnemers met posttraumatische nachtmerries hadden PTSS, al werd de ernst hiervan niet gedefinieerd. De deelnemers kregen gedurende één sessie IR. Angst overdag werd voor en na de IR sessie gemeten. Ook werd ter controle algemene angst middels een STAI gemeten. Het bleek dat de algemene angst verminderd was bij de deelnemers met posttraumatische nachtmerries, maar de specifieke angst overdag bleek niet afgenomen te zijn. IR lijkt de angst overdag dus niet te verminderen bij mensen met PTSS. Een mogelijke verklaring voor dit resultaat zou kunnen zijn dat men in dit geval maar één sessie IR aangeboden kreeg. Wellicht dat meerdere IR sessies nodig zijn om meer resultaat te boeken.

Deze kwestie wordt nog interessanter wanneer men de resultaten van Krakow et al. (2001) beschouwt. In dit onderzoek werden 19 meisjes met een leeftijd van 13 tot 19 jaar bestudeerd. Alle deelneemsters hadden een geschiedenis van seksueel misbruik. PTSS werd in dit onderzoek ook meegenomen als parameter. De deelneemsters werden bij de start van het onderzoek willekeurig verdeeld over een wachtlijstgroep en een behandelgroep. Deelnemers in de behandelgroep kregen één IR sessie van zes uur lang. De resultaten wezen uit dat de angst overdag was verminderd in de behandelgroep, maar dat dit niet het geval te zijn bleek te zijn in de wachtlijstgroep. Deze resultaten staan in scherp contrast met de resultaten van Germain & Nielsen (2003). Een mogelijke verklaring voor dit contrast kan de

(20)

leeftijd van de proefpersonen zijn. In de studie van Germain & Nielsen was de gemiddelde leeftijd van de proefpersonen 34.7, terwijl in de studie van Krakow et al., (2001) uitsluitend adolescenten werden gebruikt. Uit de literatuur blijkt dat leeftijd wel degelijk een factor is in nachtmerries. Jongere mensen blijken onder andere een grotere nachtmerriefrequentie te rapporteren in vergelijking met de ouderen (Schredl, 2009). Wanneer men zowel de resultaten van Germain & Nielsen (2003) als die van Krakow et al., (2001) beschouwt, kan gesuggereerd worden dat de IR behandeling in de adolescentie een optimaal effect heeft op angsten overdag. Om op latere leeftijd van deze angsten af te komen is er wellicht een intensievere of frequentere IR nodig.

Naast angsten overdag en nachtmerrie intensiteit is er nog een belangrijk domein van nachtmerrie angst. Posttraumatische nachtmerries kunnen in sommige gevallen namelijk zo verontrustend zijn dat men angsten ontwikkeld voor het slapengaan, ook wel hypnofobie genoemd (Berlin et al., 2010). Lu, Wagner, Van Male, Whitehead & Boehnlein (2009) onderzochten dit fenomeen. In hun studie werden 15 oorlogsveteranen met posttraumatische nachtmerries en PTSS behandeld. Geen van de deelnemers had vooraf aan het onderzoek een therapeutische behandeling gehad voor de PTSS. De deelnemers kregen in totaal zes IR sessies. Voor- en na het onderzoek werd middels zelfrapportage de angst voor slapen vastgesteld. Uit de resultaten kwam naar voren dat de angst voor slapen was afgenomen na IR behandeling. Hypnofobie lijkt dus inderdaad af te nemen na IR.

Afgaande op de beschreven onderzoeken lijkt IR een potente behandeling voor

nachtmerrie angst. Alle beschreven domeinen van nachtmerrie angst vertoonden verbetering na IR. Nachtmerrie intensiteit bleek langdurig afgenomen te zijn, bij zowel reguliere patiënten als bij patiënten met PTSS. Ervaren angst overdag bleek ook verminderd te zijn bij reguliere patiënten. Echter, bij oudere mensen met PTSS leek de behandeling minder effectief dan bij

(21)

adolescenten met PTSS. Ook hypnofobie bleek afgenomen te zijn na behandeling met IR. Al met al lijkt IR de gewezen behandeling om nachtmerrie angst succesvol te verminderen.

Conclusie en Discussie

In de eerste paragraaf werd uiteengezet wat het effect is van IR op posttraumatische nachtmerriefrequentie. Uit de literatuur is gebleken dat IR een effectieve behandeling lijkt te zijn in het verminderen van posttraumatische nachtmerries. Echter, het thema van het ervaren trauma lijkt invloed te hebben op het succes van de therapie bij mensen met ernstige PTSS. Zo is gebleken dat het voorkomen van geweld in de herschreven droom de effectiviteit van IR te vermindert. Dit zou dan ook een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de gevonden ineffectiviteit van IR bij oorlogsveteranen met een ernstige vorm van PTSS.

In de tweede paragraaf werd besproken wat het effect van IR is op verschillende domeinen van nachtmerrie angst. De besproken literatuur toonde aan dat IR een negatieve invloed heeft op angst, daar het leidt tot een afname in nachtmerrie intensiteit, hypnofobie en angst overdag. Het effect van IR op de nachtmerrie intensiteit bleek bovendien langdurig stabiel te zijn. Er is ten slotte een indicatie gevonden dat IR het best werkzaam is wanneer het in de adolescentie geïmplementeerd wordt. Al met al lijkt IR een goede behandelingsvorm te zijn voor posttraumatische nachtmerries. Er zijn echter een aantal punten die eerst in beschouwing genomen moeten worden voordat er een werkelijke conclusie over het effect van IR getrokken kan worden.

Eén van deze punten betreft het effect gevonden in de studie van Cook et al. (2010), deze zou mogelijk verklaard worden door het type nachtmerrie waar men aan leidt.

Herhalende en symbolische nachtmerries zouden namelijk door hun verschil in inhoud gezien kunnen worden als twee verschillende typen posttraumatische nachtmerries (Davis et al.,

(22)

2007). Bovendien lijkt de ervaren angst overdag groter te worden naar mate de nachtmerries meer op het meegemaakte trauma lijken (Davis et al., 2007). Daarnaast is bekend dat herhalende nachtmerries alleen voorkomen in combinatie met PTSS klachten (Davis et al., 2007). Dit impliceert dat herhalende nachtmerries mogelijk gezien kunnen worden als onderdeel van de PTSS symptomatologie en daardoor beter verholpen kunnen worden door middel van behandelingen specifiek voor PTSS. Het is dus nog de vraag of IR ook herhalende nachtmerries kan verminderen. In toekomstig onderzoek zou dan ook gekeken kunnen worden naar het effect van IR bij individuen met herhalende nachtmerries, versus het effect van IR op individuen met symbolische nachtmerries.

Een ander punt betreft het feit dat de angst in alle bovenstaande onderzoeken subjectief is gemeten. De nachtmerrie intensiteit kan hierdoor alleen na de nachtmerrie vastgesteld worden waardoor er andere factoren kunnen meespelen in het beoordelen van de ervaren angst. Een voorbeeld hiervan is het eerder besproken Pygmalion effect. Fenomenen als deze maken de resultaten van deze onderzoeken minder betrouwbaar. Een mogelijke oplossing voor dit probleem is het meenemen van fysieke parameters in toekomstige studies. Voorbeelden hiervan zijn hartslag, huidconductantie en electromyogrammen van de

gezichtsspieren (Rhudy, Davis, Williams, McCabe & Byrd, 2008). Deze autonome functies zijn in andersoortig nachtmerrie onderzoek met succes als meetinstrument gebruikt, en kunnen betrouwbaardere en uitgebreidere informatie leveren over het effect van IR op posttraumatische nachtmerries. Belangrijk is echter wel dat de klinische relevantie van de huidige resultaten niet vergeten wordt. Daar IR bij grote groepen mensen effectief is gebleken moet deze behandeling zeker als een nieuwe behandelingsstrategie overwogen worden; objectieve maten zijn minder interessant als de therapie hoe dan ook effectief blijkt. Desondanks blijven deze objectieve parameters waardevol, maar dan voornamelijk in het vinden van een theoretisch model van posttraumatische nachtmerries. Momenteel zijn er twee

(23)

gangbare theorieën aangaande het mechanisme van nachtmerries; nachtmerries zijn mogelijk een primaire aandoening, maar kunnen ook een secundair verschijnsel van een primaire aandoening zijn (Krakow et al., 1995; American Psychiatric Association., 2000). De beschreven onderzoeken in dit literatuuroverzicht hebben geen sluitend bewijs voor deze kwestie geleverd. Een mogelijke aanwijzing werd echter wel gegeven in een aantal onderzoeken, waarin naast een effect van IR op nachtmerries, ook een negatief effect op PTSS symptomen werd gevonden (Lu et al., 2009; Forbes et al, 2001; Krakow et al., 2001; Cook et al., 2010). Deze bevindingen werden echter niet in detail besproken. Mogelijk vervolgonderzoek kan zich dus bezighouden met het vinden van een theoretisch model van posttraumatische nachtmerries. Om dit te bereiken kan een studie opgezet worden waarbij mensen met PTSS worden onderzocht aan de hand van een combinatie van zelfrapportage en objectieve maten waarbij zowel naar nachtmerrie parameters als naar PTSS scores gekeken wordt na behandeling met IR.

Samenvattend kan gesteld worden dat IR een effectieve behandeling lijkt te zijn voor mensen met posttraumatische nachtmerries bij reguliere patiënten, maar dat er mogelijk intensievere, regelmatigere of alternatieve behandelingsmethoden ontwikkeld moeten worden voor patiënten met een ernstige vorm van PTSS. Ook lijkt de timing van de behandeling ten opzichte van het trauma van invloed te zijn. Deze problemen lijken echter overkomelijk, dus met enig verder onderzoek kan IR zeker als een veelbelovende nieuwe therapie voor

(24)

Literatuurlijst

Agargun, M. Y., Besiroglu, L., Cilli, A. S., Gulec, M., Aydin, A., Inci, R., & Selvi, Y. (2007). Nightmares, suicide attempts, and melancholic features in patients with unipolar major depression. Journal of Affective Disorders, 98, 267–270.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Press; 2000 text revision.

Aurora, R. N., Zak, R. S., Auerbach, S. H., Casey, K. R., Chowdhuri, S., Karippot, A., Magnanti, R.K., Ramar, K., Kristo, D.A., Bista, S.R., Lamm, C.L., Morgenthaler, T.,L & Standards of Practice Committee. (2010). Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults. Journal of clinical sleep medicine: JCSM: official

publication of the American Academy of Sleep Medicine, 6(4), 389.

Belicki, K. (1992). Nightmare frequency versus nightmare distress: relations to psychopathology and cognitive style. Journal of abnormal psychology, 101(3), 592.

Berlin, K. L., Means, M. K., & Edinger, J. D. (2010). Nightmare reduction in a Vietnam veteran using imagery rehearsal therapy. Journal of clinical sleep medicine: JCSM:

official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 6(5), 487.

Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Charney, D. S., & Keane, T. M. (2000). The Clinician Administered PTSD scale (CAPS) for DSM-IV [Computer software and manual]. Boston, MA: Department of Veterans Affairs.

(25)

Bootzin, R. R., & Nicassio, P. M. (1978). Behavioral treatments for insomnia. In M. Hersen, R. M., Eisler, & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 6, pp. 1– 45). New York: Academic.

J. L., Bout, J. V. D., & Spoormaker, V. I. (2010). Expanding self-help imagery rehearsal therapy for nightmares with sleep hygiene and lucid dreaming: a waiting-list controlled trial. International Journal of Dream Research, 3(2), 111-120.

Cook, J. M., Harb, G. C., Gehrman, P. R., Cary, M. S., Gamble, G. M., Forbes, D., & Ross, R. J. (2010). Imagery rehearsal for posttraumatic nightmares: a randomized controlled trial. Journal of traumatic stress, 23(5), 553-563.

Cuddy, M. A., & Belicki, K. (1992). Nightmare frequency and related sleep disturbance as indicators of a history of sexual abuse. Dreaming, 2(1), 15.

Davis, J.L., Balliett, N. E., Favorite, T.K. (2014). Nightmares. 209-216.

Davis, J., Byrd, P., & Rhudy, J. L. (2007). Characteristics of chronic nightmares in a trauma-exposed treatment-seeking sample. Dreaming, 17, 187–198.

Rhudy, J. L., Davis, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., & Byrd, P. M. (2008). Physiological–Emotional Reactivity to Nightmare-Related Imagery in

(26)

Davis, J. L., & Wright, D. C. (2005). Case series utilizing exposure, relaxation, and rescripting therapy: impact on nightmares, sleep quality, and psychological distress. Behavioral sleep medicine, 3(3), 151-157.

Davis, J. L., & Wright, D. C. (2007). Randomized clinical trial for treatment of chronic nightmares in trauma‐exposed adults. Journal of Traumatic Stress,20(2), 123-133.

Forbes, D., Phelps, A., & McHugh, T. (2001). Brief report: treatment of combat-related nightmares using imagery rehearsal: a pilot study. Journal of Traumatic Stress, 14(2), 433-442.

Forbes, D., Phelps, A. J., McHugh, A. F., Debenham, P., Hopwood, M., & Creamer, M. (2003). Imagery rehearsal in the treatment of posttraumatic nightmares in Australian veterans with chronic combat-related PTSD: 12-month follow-up data. Journal of

Traumatic Stress, 16(5), 509-513.

Germain, A., & Nielsen, T. A. (2003). Sleep pathophysiology in posttraumatic stress disorder and idiopathic nightmare sufferers. Biological Psychiatry,54(10), 1092-1098.

Gibson, L. (2007). Nightmares. A National Center for PTSD Fact Sheet.National Center for

Post-Traumatic Stress Disorder. Retrieved July, 23, 2005.

Harb, G.C., Thompson, R.J.R., Cook, M. (2012). Combat-Related PTSD Nightmares and Imagery Rehearsal: Nightmare Characteristics and Relation to Treatment Outcome.

(27)

Hartmann, E. (1984). The nightmare: The psychology and biology of terrifying dreams (pp. 185-219). New York: Basic Books.

Hartmann, E. (1996). Who develops PTSD nightmares and who doesn't. Dreams and Trauma, 100-113.

Hersen, M. (1971). Personality characteristics of nightmare sufferers. The Journal of nervous

and mental disease, 153(1), 27-31.

Horowitz, M. J. (1983). Image formation and psychotherapy. New York: Aronson.

Horowitz, M., Wilner, N., & Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: a measure of subjective stress. Psychosomatic medicine, 41(3), 209-218.

Krakow, B., Hollifield, M., Johnston, L., Koss, M., Schrader, R., Warner, T.D., Tandberg, D., Lauriello, J., McBride, L., Cutchen, L., Cheng, D., Emmons, S., Germain, A., Melendrez, D., Sandoval, D., Prince, H. (2001). Imagery Rehearsal Therapy for Chronic Nightmares in Sexual Assault Survivors With Posttraumatic Stress Disorder. A Randomized Control Trial. Journal of the American Medical Association, 286, 537-545.

Krakow, B., Hollifield, M., Schrader, R., Koss, M., Tandberg, D., Lauriello, J., McBride, L., Warner, T.D., Cheng, D., Edmond, T., Kellner, R. (2000). A controlled study of

(28)

imagery rehearsal for chronic nightmares in sexual assault survivors with PTSD: a preliminary report. Journal of traumatic stress, 13(4), 589-609.

Krakow, B., Kellner, R., Neidhardt, J., Pathak, D., & Lambert, L. (1993). Imagery rehearsal treatment of chronic nightmares: with a thirty month follow-up. Journal of behavior

therapy and experimental psychiatry, 24(4), 325-330.

Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., & Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Behaviour Research and Therapy, 33(7), 837-843.

Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., & Lambert, L. (1996). Long term reduction of nightmares with imagery rehearsal treatment. Behavioural and Cognitive

Psychotherapy, 24(02), 135-148.

Krakow, B., Melendrez, D., Pedersen, B., Johnston, L., Hollifield, M. Germain, A., Koss, M., Warner, T.D., Schrader, R., (2001). Complex insomnia: Insomnia and sleep-disordered breathing in a consecutive series of crime victims with nightmares and PTSD. Biological Psychiatry, 49, 948–953.

Krakow, B., Sandoval, D., Schrader, R., Keuhne, B., Mcbride, L., Yau, C. L., & Tandberg, D. (2001). Treatment of chronic nightmares in adjudicated adolescent girls in a residential facility. Journal of Adolescent Health, 29(2), 94-100.

(29)

Krakow, B., Schrader, R., Tandberg, D., Hollifield, M., Koss, M. P., Yau, C. L., & Cheng, D. T. (2002). Nightmare frequency in sexual assault survivors with PTSD. Journal of

Anxiety Disorders, 16(2), 175-190.

Krakow, B., Tandberg, D., Scriggins, L., & Barey, M. (1995). A controlled comparison of self-rated sleep complaints in acute and chronic nightmare sufferers. Journal of

Nervous and Mental Disease.

Krakow, B., & Zadra, A. (2006). Clinical management of chronic nightmares: imagery rehearsal therapy. Behavioral Sleep Medicine, 4(1), 45-70.

Laufer, R. S., Gallops, M. S., & Frey-Wouters, E. (1984). War stress and trauma: The Vietnam veteran experience. Journal of Health and Social Behavior.

Levin, R. (1994). Sleep and dreaming characteristics of frequent nightmare subjects in a university population. Dreaming, 4(2), 127.

Levin, R. (1989). Relations among nightmare frequency and ego strength, death anxiety, and sex of college students. Perceptual and motor skills, 69(3f), 1107-1113.

Lu, M., Wagner, A., van Male, L., Whitehead, A., Boehnlein, J. (2009). Imagery Rehearsal Therapy for Posttraumatic Nightmares in U.S. Veterans. Journal of traumatic stress

22 (3), 236-239.

(30)

psychiatric morbidity after Hurricane Andrew. Am J Psychiatry 1995;152:1659–63.

Moore, B., Krakow, B. (2007). Imagery Rehearsal Therapy for Acute Posttraumatic Nightmares Among Combat Soldiers in Iraq. Am J Psychiatry, 164, 683-684.

Nappi, C. M., Drummond, S., Thorp, S. R., & McQuaid, J. R. (2010). Effectiveness of imagery rehearsal therapy for the treatment of combat-related nightmares in veterans. Behavior therapy, 41(2), 237-244.

Schredl, M., Fricke-Oerkermann, L., Mitschke, A., Wiater, A., & Lehmkuhl, G. (2009). Factors affecting nightmares in children: parents’ vs. children’s ratings.European child

& adolescent psychiatry, 18(1), 20-25.

Schreuder, B. J. N., Igreja, V., Van Dijk, J., & Kleijn, W. (2001). Intrusive re-experiencing of chronic strife or war. Advances in Psychiatric Treatment, 7(2), 102-108.

Simard, V., & Nielsen, T. (2009). Adaptation of imagery rehearsal therapy for nightmares in children: A brief report. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 46(4), 492.

Solomon, S. D., & Davidson, J. R. (1997). Trauma: prevalence, impairment, service use, and cost. Journal of Clinical Psychiatry.

(31)

Spoormaker, V. I., & Montgomery, P. (2008). Disturbed sleep in post-traumatic stress disorder: Secondary symptom or core feature?. Sleep Medicine Reviews, 12(3), 169-184.

Spoormaker, V. I., Schredl, M., & Bout, J. V. D. (2006). Nightmares: from anxiety symptom to sleep disorder. Sleep medicine reviews, 10(1), 19-31.

St-Onge, M., Mercier, P., & De Koninck, J. (2009). Imagery rehearsal therapy for frequent nightmares in children. Behavioral sleep medicine, 7(2), 81-98.

Thünker, J., & Pietrowsky, R. (2012). Effectiveness of a manualized imagery rehearsal therapy for patients suffering from nightmare disorders with and without a comorbidity of depression or PTSD. Behaviour research and therapy,50(9), 558-564.

Tillman, G. D., Calley, C. S., Green, T. A., Buhl, V. I., Biggs, M. M., Spence, J. S., Briggs, R.W., Haley, R.W., Hart, J., & Kraut, M. A. (2012). Event-related potential patterns associated with hyperarousal in Gulf War illness syndrome groups. Neurotoxicology, 33(5), 1096-1105.

(32)

Het Effect van Imagery Rehearsal op Posttraumatische

Nachtmerrie Frequentie bij Oorlogsveteranen met een

Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) Onafhankelijk van de

Ernst van PTSS

Naam: Melissa Santosa

Studentnummer: 10003304

Datum: 16-06-2014

Type verslag: Onderzoeksvoorstel

Aantal woorden: 1775

(33)

Inhoudsopgave

Abstract 3

Imagery Rehearsal als Behandeling voor Posttraumatische Nachtmerries bij

Oorlogsveteranen

4

Methode 5

Onderzoeksdesign 6

Data analyse 8

Interpretatie van mogelijke resultaten 8

(34)

Abstract

Eerder onderzoek indiceert dat de ernst van een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) wellicht invloed heeft op de behandelingsuitkomst van Imagery Rehearsal (IR) (Cook et al, 2010). Daar posttraumatische nachtmerries vaak comorbide zijn met PTSS, is het waardevol om uit te zoeken of IR effectief is in het verminderen van posttraumatische nachtmerriefrequentie, onafhankelijk van de ernst van de PTSS. In deze studie wordt dit ondergezocht door 40 deelnemers toe te wijzen aan een wachtlijst- en IR conditie. De nachtmerriefrequentie en PTSS ernst wordt gemeten met respectievelijk de Nightmare

Frequency Questionnaire en het Klinisch Interview voor PTSS. Na drie maanden volgt een

follow-up. Verwacht wordt dat, wanneer gecontroleerd wordt voor de ernst van PTSS, IR effectief blijkt te zijn in het behandelen van posttraumatische nachtmerries bij mensen met PTSS.

(35)

Imagery Rehearsal als Behandeling voor Posttraumatische Nachtmerries bij Oorlogsveteranen

Ongeveer 60% van de mensen die kampt met een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) ontwikkelt posttraumatische nachtmerries; dit maakt het een veelvoorkomend symptoom (Gibson, 2009). Mensen met nachtmerries hebben daarnaast vaak last van slaapverstoringen zoals insomnie en angst voor het slapengaan (Krakow et al., 2001).

Imagery Rehearsal (IR) is een behandelingsvorm die zich specifiek richt op de

behandeling van nachtmerries. IR omvat het herschrijven van een nachtmerrie zodat deze niet meer als verontrustend wordt ervaren.

Er is gebleken dat IR werkzaam is in het verminderen van de posttraumatische nachtmerrie frequentie bij oorlogsveteranen (Moore en Krakow, 2007; Berlin et al., 2009). Wanneer er gekeken wordt naar de mate van posttraumatische stress lijkt het erop dat IR bij oorlogsveteranen met een milde vorm werkt in het verminderen van posttraumatische nachtmerries (Forbes et al., 2003). Dit effect werd echter niet gevonden bij veteranen met een ernstige vorm van PTSS (Cook et al., 2010).

Een mogelijke verklaring voor dit verschil zou kunnen zijn dat de effectiviteit van IR niet geheel onafhankelijk is van de ernst van de PTSS. Bovendien is bekend dat de nachtmerriefrequentie toeneemt naarmate de PTSS ernst hoger wordt (Krakow et al., 2002). Dit geeft aan dat de nachtmerries bij mensen met een ernstige vorm van PTSS wellicht hardnekkiger zijn om te behandelen en IR hierdoor wellicht minder effectief is bij deze groep. Zoals eerder beschreven heeft een groot deel van de populatie met posttraumatische nachtmerries óók PTSS. Om IR als behandelingsvorm voor posttraumatische nachtmerries te overwegen is het daarom van belang om te kijken of IR werkt onafhankelijk van de ernst van PTSS waar men aan lijdt. In deze studie wordt er daarom gekeken naar de invloed van IR op

(36)

de posttraumatische nachtmerriefrequentie bij oorlogsveteranen met een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) waarbij gecontroleerd wordt voor de ernst van de PTSS.

In dit onderzoek worden de deelnemers willekeurig verdeeld over twee condities: een wachtlijstconditie en een IR conditie. Nachtmerriefrequentie wordt gemeten met behulp van de Nightmare Frequency Questionnaire (NFQ) en de ernst van de PTSS wordt gemeten met het Klinisch Interview voor PTSS (KIP). IR blijkt uit eerder onderzoek effectief te zijn in het reduceren van de nachtmerriefrequentie bij mensen met PTSS symptomen, er wordt aan de hand daarvan verwacht dat IR effectief is in het behandelen van posttraumatische nachtmerries onafhankelijk van de ernst van PTSS (Krakow et al., 2001). Óók wordt verwacht dat deelnemers in de IR conditie na IR behandeling een grotere afname in nachtmerriefrequentie vertonen in vergelijking met de wachtlijstconditie. Dit, aangezien eerder onderzoek heeft aangetoond dat IR voor een grotere afname in posttraumatische nachtmerries zorgt in vergelijking met mensen in een wachtlijstconditie (Krakow et al., 2001; Krakow et al., 2000).

Methode

Deelnemers

Op basis van de data van Krakow et al. (2001) is een poweranalyse gedaan. Hieruit bleek dat er 15 deelnemers per conditie nodig zijn. Om rekening te houden met uitval is ervoor gekozen om per groep 20 deelnemers te gebruiken.

Aan dit onderzoek zullen 40 oorlogsveteranen deelnemen. Deelnemers worden geworven door een oproep op de website van KOVOM (een website opgericht voor oorlogsveteranen van de koude oorlog) en middels doorverwijzingen van artsen en psychiatrische klinieken. Na deelname zal men een vergoeding van 25 euro krijgen, daarnaast zullen de reiskosten vergoed worden. Deelnemers met een PTSS diagnose, oorlogstrauma, met een leeftijd van 18 jaar of

(37)

ouder worden in het onderzoek geïncludeerd. Verder moeten ze minstens één keer per week last hebben van nachtmerries. Dit, aangezien er bij de IR behandeling minstens één nachtmerrie per week herschreven wordt. Mensen met een DSM-IV diagnose naast PTSS worden niet in het onderzoek meegenomen, om uit te sluiten dat andere mentale aandoeningen van invloed zijn op de behandelingsuitkomst. Verder mogen de deelnemers ten tijde van het onderzoek geen andere therapeutische behandeling volgen voor de PTSS symptomen. Dit, om uit te sluiten dat een andere behandeling invloed heeft op de nachtmerriefrequentie. Ten slotte worden deelnemers die prazosin slikten ten tijde van het onderzoek uitgesloten, omdat gebleken is dat prazosin de nachtmerriefrequentie kan verminderen (Krystal & Davidson, 2007). De deelnemers worden verdeeld over twee condities: een wachtlijstconditie en een IR conditie. Deelnemers in de IR condities krijgen IR aangeboden in drie groepssessies. In de wachtlijstconditie krijgen de deelnemers geen behandeling aangeboden maar wordt er verteld dat zij op een wachtlijst met een duur van vijf maanden staan.

Onderzoeksdesign

Materialen

Nightmare Frequency Questionnaire (NFQ)

De NFQ is een vragenlijst die de nachtmerriefrequentie meet. De vragenlijst bestaat uit twee delen en wordt middels een keuzeformulier afgenomen. In het eerste deel wordt gevraagd naar de nachtmerrie incidentie: hoeveel nachten per maand men een nachtmerrie ervaart. In het tweede deel wordt gevraagd naar het totaal aantal ervaren nachtmerries. Test-hertest betrouwbaarheid van NFQ blijkt goed te zijn (κ= 0.85 – 0.90). Concurrente validiteit blijkt laag te zijn (r = 0.38). Meer informatie is te vinden in het artikel van Krakow et al., (2001)

(38)

Klinisch Interview voor PTSS (KIP)

De ernst van de PTSS waar men aan lijdt wordt gemeten met behulp van het Klinisch

Interview voor PTSS (KIP) (Hovens et al., 1994). De KIP is de Nederlandse vertaling van de Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-4 (CAPS-4). De CAPS-4 is

semi-gestructureerd interview bestaande uit 30 vragen waarin PTSS gediagnosticeerd wordt volgens de criteria van de DSM-4 (American Psychiatric Association., 2000; Blake et al., 1990). Verdere informatie van de CAPS-4 is te vinden in het artikel van Blake et al., (2000). De betrouwbaarheid van de KIP voor alle vragen bleek goed te zijn (α = .89) (Hovens et al., 1994). De KIP blijkt goed te correleren met drie veelgebruikte PTSS vragenlijsten (p < .001) en lijkt dus een goede concurrente validiteit te hebben (Hovens et al., 1994).

Imagery Rehearsal

De IR behandeling bestaat uit 3 sessies en wordt gegeven in groepen van vier tot acht. In de eerste sessie wordt er geoefend met positieve IR en leert men een aantal cognitieve gedragstechnieken. In de tweede sessie leren deelnemers IR toe te passen op een door hun gekozen nachtmerrie. Men mag de uitgekozen nachtmerrie op een willekeurige manier veranderen. De herschreven droom visualiseert men na de sessie vervolgens elke dag. Verder wordt men aangeraden om een nachtmerrie met een lage intensiteit uit te kiezen en een nachtmerrie wat niet lijkt op een herbeleving van het trauma. De derde sessie wordt gebruikt voor resterende vragen en het bespreken van de vooruitgang. Voor verdere informatie zie Krakow et al., (2001).

Procedure

(39)

professional, dit duurt tussen de 30 en 60 minuten. Na afloop van het KIP wordt aan de deelnemers gevraagd om de NFQ in te vullen. Deelnemers in de IR conditie krijgen één week later in groepen van 4 de eerste IR sessie. Deze sessie duurt drie uur. Één week hierna krijgen de deelnemers de tweede IR sessie, ook deze sessie duurt drie uur. Drie weken na de tweede sessie komen de deelnemers weer bijeen voor de laatste één uur durende sessie. Deelnemers van beide condities worden vervolgens na drie maanden gevraagd om wederom de KIP af te laten nemen en de NFQ in te vullen.

Data Analyse

Om de data te analyseren zal een ANCOVA uitgevoerd worden. Hiermee wordt er gekeken of het effect van IR op nachtmerriefrequentie verschilt wanneer er wordt gecontroleerd voor de ernst van de PTSS. Voorafgaand aan de ANCOVA zal eerst gekeken worden of er voldaan wordt aan de assumptie van homogeniteit van regressie richtingscoëfficiënt. Ook zal voorafgaand aan de ANCOVA eerst een T-test uitgevoerd worden om te kijken of de ernst van de PTSS in beide condities significant verschilt. Bij een niet significant verschil van de ernst van de PTSS tussen de beide condities kan men verder gaan met het uitvoeren van de ANCOVA. In de ANCOVA zal nachtmerriefrequentie ingevoerd worden als de afhankelijke variabele en de IR- en wachtlijstconditie als de onafhankelijke variabele. De PTSS score zal als covariaat ingevoerd worden. Er wordt zo gekeken naar het behandelingseffect van IR op posttraumatische nachtmerrie frequentie terwijl er gecontroleerd wordt voor de ernst van de PTSS. Bij p < 0.05 wordt het verschil in dit onderzoek significant genoemd.

Interpretatie en mogelijke resultaten

Eerder onderzoek geeft aan dat IR lijkt te werken in het verminderen van posttraumatische nachtmerries bij individuen met PTSS (Forbes et al., 2003; Lu et al., 2009). Naar aanleiding

(40)

nachtmerriefrequentie wordt gevonden tussen de voor- en nametingen van de IR conditie. Als dit het geval is dan betekent dit dat het effect van IR op posttraumatische nachtmerries niet afhankelijk is van de ernst van PTSS. Dit betekent dat er bij het behandelen van individuen met posttraumatische nachtmerries en PTSS geen rekening gehouden hoeft te worden met de ernst van PTSS.

Het is ook mogelijk dat er met de ANCOVA geen significant verschil in nachtmerriefrequentie wordt gevonden tussen voor- en nametingen in de IR conditie. Dit zou suggereren dat de ernst van PTSS het verschil in variantie in de voor- en nametingen van nachtmerriefrequentie voor het grootste gedeelte verklaart. De afname in nachtmerriefrequentie zou dan kunnen komen door de afname van de ernst van PTSS en niet omdat IR een effect heeft op nachtmerriefrequentie. Een andere mogelijkheid is dat IR een groter effect heeft op mensen met een minder ernstige vorm van PTSS. Deze hypotheses kunnen in het vervolg verder onderzocht worden.

Ook wordt verwacht dat er een significant verschil gevonden wordt tussen de voor- en nametingen bij de IR conditie. Bovendien wordt verwacht dat er een significant verschil gevonden wordt tussen de nametingen van de IR-en wachtlijstconditie. Er wordt verder verwacht dat er geen significant verschil is in voor- en nametingen bij de wachtlijstconditie. Deze resultaten zouden de indicatie geven dat IR een effect heeft op posttraumatische nachtmerries.

(41)

Literatuurlijst

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Press; 2000 text revision.

Blake. D.D., Weathers, F.W., Nagy, L.N., Kaloupek, D., Klauminzer, G., Charney, D., Keane, T.M. (1990). A clinician rating scale for assessing current and lifetime PTSD: The CAPS-1. Behavior Therapist 18, 187-188

Blake. D., Weathers, F.W., Nagy, L.N., Kaloupek, D., Klauminzer, G., Charney, D., Keane, T.M., Buckley, T.C. (2000). Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) Instruction Manual. Boston, MA: National Center for PTSD.

Cook, J. M., Harb, G. C., Gehrman, P. R., Cary, M. S., Gamble, G. M., Forbes, D., & Ross, R. J. (2010). Imagery rehearsal for posttraumatic nightmares: a randomized controlled trial. Journal of traumatic stress, 23(5), 553-563.

Dohrenwend, B.P., Turner, J.B., Turse, N.A., Adams, B.G., Koenen, K.C., Marshall, R., 2006. The psychological risks of Vietnam for U.S. veterans: a revisit with new data and methods. Science, 82, 313-979.

Forbes, D., Phelps, A. J., McHugh, A. F., Debenham, P., Hopwood, M., & Creamer, M. (2003). Imagery rehearsal in the treatment of posttraumatic nightmares in Australian veterans with chronic combat-related PTSD: 12-month follow-up data. Journal of

Traumatic Stress, 16(5), 509-513.

Gibson, L. (2007). Nightmares. A National Center for PTSD Fact Sheet. National Center for

(42)

Hovens, J. E., Van der Ploeg, H. M., Klaarenbeek, M. T. A., Bramsen, I., Schreuder, J. N., & Rivero, V. V. (1994). The assessment of posttraumatic stress disorder: with the Clinician Administered PTSD Scale: Dutch results.Journal of Clinical

Psychology, 50(3), 325-340.