De cliënt aan het woord : kwalitatieve studie naar ervaringen met therapeutic assessment en de rol van feedback

De cliënt aan het woord

Kwalitatieve studie naar ervaringen met Therapeutic Assessment en de rol van feedback

Masterthese Klinische Psychologie Naam: Tessa Velthuis Collegekaartnummer: 0304638 Begeleider: dr. Anna Bartak Datum: 24-06-2015 Aantal woorden: 10.297

Abstract

Therapeutic Assessment (TA) is een semi-gestructureerd model van collaboratief psychologisch onderzoek. Deze interventie staat erom bekend reeds in de diagnostische fase een therapeutisch effect te sorteren. Om meer zicht te krijgen op wat de werkzame elementen van TA zouden kunnen zijn, is een kwalitatief onderzoek uitgevoerd waarbij cliëntervaringen met TA zijn vergeleken met een controleconditie. Dit onderzoek was een vervolg op een randomized controlled trial van De Saeger et al. (2014). Uit gecodeerde interviews met de deelnemers werden hoofdthema’s gedestilleerd. De TA-interventie bleek hoofdzakelijk te hebben geleid tot het verkrijgen van een hernieuwd, uitgebreider, diepgaander zelfbewustzijn; het ervaren van een goede therapeutische relatie met de diagnosticus waarbinnen de cliënt zich begrepen, gewaardeerd, gehoord en geholpen heeft gevoeld; het in zichzelf ontdekken van een bekrachtigend vertrouwen; en het zich gesterkt voelen dankzij het ontvangen van rake reflecties en feedback. Vanuit het perspectief van de cliënt speelde het contact tussen cliënt en diagnosticus een bijzondere rol, hetgeen zijn weerklank vindt bij de vanuit een theoretisch kader geformuleerde basisprincipes van TA. !

Inhoudsopgave

1. Inleiding! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 4

! 1.1 Theoretische achtergrond van Therapeutic Assessment! ! ! 4 ! 1.2 Empirische achtergrond van Therapeutic Assessment! ! ! 6

"

"

! 1.3 Kwalitatief onderzoek! ! ! ! ! ! ! 8

! 1.4 Achtergrond en doelstellingen van de huidige studie! ! ! 9

2. Methode! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 10

! 2.1 Deelnemers! ! ! ! ! ! ! ! 10

! 2.2 De interventies in beide condities!! ! ! ! ! 11

! 2.3 Het onderzoeksteam! ! ! ! ! ! ! 12

! 2.4 Materiaal! ! ! ! ! ! ! ! ! 12

! 2.5 Procedure en data-analyse! ! ! ! ! ! 15

! 2.6 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid! ! ! ! ! 17

3. Resultaten! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 17

! 3.1 Overzicht van de uiteindelijke codelijst! ! ! ! ! 18

! 3.2 Frequenties vergelijken! ! ! ! ! ! ! 24

! 3.3 TA-deelnemers over feedback! ! ! ! ! ! 26

4. Conclusies en discussie! ! ! ! ! ! ! ! 31

! 4.1 Inbedding van de resultaten in de literatuur! ! ! ! 32

! ! 4.1.1 De rol van feedback! ! ! ! ! ! 33

! 4.2 Sterktes en limitaties van de huidige studie! ! ! ! 33 ! 4.3 Conclusie en implicaties voor de klinische praktijk! ! ! 35

Literatuurlijst! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 36

1. Inleiding

Een psycholoog weet als geen ander dat aandachtig luisteren maakt dat je wijzer wordt. Cliënten maken in gesprekken niet alleen hun problemen inzichtelijk, maar geven ook informatie over hoe zij hun behandeling ervaren. Dergelijke cliëntervaringen stonden in onze studie centraal, aangaande de interventie Therapeutic Assessment (TA). Wij hoopten te achterhalen wat de cliënt als werkzame elementen van TA zou aanmerken, om zo een bijdrage te kunnen leveren aan enerzijds het theoretisch kader van TA en anderzijds de plaats van deze interventie in de beroepspraktijk.

1.1 Theoretische achtergrond van Therapeutic Assessment

Therapeutic Assessment (in het Nederlands: Therapeutisch Psychologisch Onderzoek) is de term die gebruikt wordt voor het door Stephen Finn en collega’s ontwikkelde, semi-gestructureerde model van collaboratief psychologisch onderzoek. Met collaboratief wordt bedoeld dat er een samenwerkingsrelatie tussen cliënt en diagnosticus wordt gevormd en bestendigd. Semi-gestructureerd wil zeggen dat er een basisstructuur als uitgangspunt wordt genomen, maar dat de invulling van de sessies flexibel is naargelang wat de cliënt nodig heeft (Finn, 2007). Bij het uitvoeren van TA neemt de diagnosticus de volgende drie basisprincipes in acht:

! 1. De cliënt brengt zelf persoonlijke assessment questions in, die hij binnen het ! kortdurende proces van TA graag beantwoord zou zien

! 2. De collaboratieve benadering van de problematiek vormt en bestendigt een ! goede! therapeutische band tussen cliënt en diagnosticus

! 3. De diagnosticus betrekt de cliënt bij zijn onderzoeksbevindingen en geeft

! feedback

!

Er wordt begonnen met een initial session waarin de cliënt en de diagnosticus de doelen en de context van het assessment bespreken. De diagnosticus deelt met de cliënt welke vragen er vanuit de verwijzer spelen, en vraagt de cliënt welke vragen hijzelf graag beantwoord zou zien. De diagnosticus verzamelt achtergrondinformatie die van belang

zou kunnen zijn voor het beantwoorden van de vragen. In de tweede tot en met de vierde of vijfde sessie worden er verschillende vormen van assessment ingezet. Hierbij kan het voorkomen dat diagnostische instrumenten, zoals de Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2: Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen & Kaemmer, 1989) of de Rorschach inktblot test (Exner, 2009), op een niet-traditionele manier worden aangewend; het gebruik ervan wordt toegespitst op de vraagstelling van de cliënt. Wanneer een cliënt aangeeft de Rorschach liever niet te willen doen vanwege ‘al die donkere kaarten die er eng uitzien’, dan geeft dat de diagnosticus bijvoorbeeld de ruimte om ter plekke in te gaan op de angst van de cliënt (Finn, z.j.).

! Er wordt veel aandacht besteed aan de inzichten die de cliënt opdoet tijdens het testen en tijdens het bespreken van de resultaten, en aan het integreren van nieuwe informatie die er wellicht tijdens het testen geleerd wordt. De diagnosticus scoort en interpreteert vervolgens de testresultaten met de assessment questions van de cliënt in het achterhoofd. Hierna kan een facultatieve assessment intervention session worden ingelast; de diagnosticus tracht op een voor de cliënt hanteerbare manier met zijn problematiek aan de slag te gaan. Er is in deze sessie ruimte voor bijvoorbeeld rollenspellen. Vervolgens vindt de summary/discussion session plaats, waarin de cliënt op de hoogte wordt gebracht van de uitkomsten van het assessment. Ten slotte stuurt de diagnosticus de cliënt een brief met de belangrijkste punten uit de sessies. Optioneel kunnen er follow-upsessies plaatsvinden.

! Therapeutic Assessment is een variatie op het standaard psychologisch onderzoek waarbij diagnostische informatie verkrijgen het doel is. Dit is een logisch doel, want een diagnose maakt communicatie met en over de cliënt minder omslachtig, en is bruikbaar bij het nemen van beslissingen met betrekking tot de cliënt. TA hecht daarnaast groot belang aan een tweede doel, namelijk het bewerkstelligen van positieve veranderingen bij de cliënt, met andere woorden: het, reeds in de diagnostische fase, sorteren van een therapeutisch effect (Finn & Tonsager, 1997). Finn (z.j.) betoogt dat TA therapeutisch werkt omdat het veranderingen teweegbrengt in de ‘verhalen’ die cliënten hebben over zichzelf en de wereld. De diagnosticus gebruikt het psychologisch onderzoek om meer inzicht te krijgen in — maar ook meer empathie voor — de problemen van de cliënt, om hem vervolgens te helpen met meer zorgvuldigheid en meer genade naar zichzelf te kijken. Doordat het ‘nieuwe verhaal’ positiever en accurater is, nodigt het de cliënt uit concrete stappen te zetten om om te gaan met zijn problemen.

! De context waarbinnen Therapeutic Assessment plaatsvindt, laat duidelijk zien dat het bij het proces betrekken van de cliënt een cruciale component van de interventie is. Door de eigen ‘agenda’ van de cliënt een centrale plaats te laten innemen binnen het assessment, wordt de motivatie van de cliënt om open en eerlijk te antwoorden op de tests, en op de vragen van de diagnosticus, vergroot (Finn, 2007). Finn en Tonsager (1997) beschrijven de ‘assessor’ als participerend-observerend. De diagnosticus werkt actief samen met de cliënt, wat ertoe leidt dat de cliënt zijn klassieke rol van submissief onderzoekssubject ontstijgt. Het betrekken van de cliënt bij de onderzoeksbevindingen gebeurt veelal in de vorm van het geven van feedback, dat wil zeggen het terugkoppelen van de uitkomsten van het onderzoek aan de cliënt.

1.2 Empirische achtergrond van Therapeutic Assessment

Therapeutic Assessment is reeds veelvuldig onderwerp geweest van wetenschappelijk onderzoek. Uit deze studies kwam naar voren dat TA een verscheidenheid aan positieve effecten teweegbrengt bij cliënten (Poston & Hanson, 2010). In 1992 beschreven Finn en Tonsager verlichting van de klachten alsmede een groter gevoel van eigenwaarde bij cliënten in afwachting van ambulante therapie, wanneer zij feedback hadden ontvangen over hun MMPI-2-profielen, in vergelijking met cliënten die geen feedback ontvingen. Deze resultaten bevestigden voor Finn dat er binnen een psychologisch onderzoek ruimte is voor therapeutische effecten. In 1993 introduceerde Finn de term Therapeutic Assessment (http://therapeuticassessment.com/ about2.html).

! Newman en Greenway (1997) repliceerden het onderzoek van Finn en Tonsager uit 1992, cliënten feedback gevend over hun testresultaten, geïmplementeerd in het assessment en volgens het collaboratieve model zoals dat door Finn was opgesteld. De onderzoekers kwamen tot vergelijkbare resultaten; de cliënten in de TA-conditie rapporteerden afgenomen symptomatologie en een toegenomen gevoel van eigenwaarde. Ackerman, Hilsenroth, Baity en Blagys (2000) vergeleken Therapeutic Assessment met standaard psychologisch onderzoek (het zogeheten information-gathering-model). De cliënten uit de TA-groep bleken vaker dan de controlegroep het assessment te hebben voltooid en te zijn gestart met een behandeling. Ook spraken zij zich positiever uit over de relatie die zij hadden ervaren met de diagnosticus.

! Allen, Montgomery, Tubman, Frazier en Escovar (2003) beschreven meerdere positieve veranderingen bij cliënten die TA hadden ontvangen ten opzichte van de

controleconditie; de diagnosticus en de sessies werden positiever geëvalueerd, en de cliënten rapporteerden onder andere hogere maten van eigenwaarde en zelfinzicht. Ook uit individuele casestudy’s naar Therapeutic Assessment komen positieve effecten naar voren. Zo beschreven Aschieri en Smith (2012) een verlichting van angst- een eenzaamheidsklachten en een hervonden erkenning van positieve gevoelens voor zichzelf en haar naasten, bij een jonge vrouw met traumaproblematiek.

! 1.2.1. De rol van feedback!

Uit onderzoeken van Finn en Tonsager (1992; 1997) is gebleken dat feedback, en het delen van de resultaten van psychologische tests, zorgt voor: een sterkere therapeutische alliantie, vergrote medewerking van de cliënt, vergrote eigenwaarde van de cliënt, meer hoop, minder symptomatologie, meer zelfkennis, het gevoel minder geïsoleerd te zijn, en een positievere houding van de cliënt tegenover psychologisch onderzoek en psychologen in het algemeen. Opvallend is dat we in deze opsomming van positieve effecten een ander basisprincipe van TA terugvinden, namelijk de sterke therapeutische alliantie. Allen, Montgomery, Tubman, Frazier en Escovar (2003) onderzochten het effect van feedback op de therapeutische alliantie. Zij concludeerden dat feedback leidde tot een sterkere therapeutische alliantie en tot minder negatieve gevoelens over de therapiesessie. !

! Poston en Hanson (2010) concludeerden in hun meta-analyse dat psychologische assessmentprocedures positieve, klinisch betekenisvolle effecten hebben op de cliënt en op toekomstige therapieën, wanneer er in die assessmentprocedures plaats is voor gepersonaliseerde feedback waaruit grote betrokkenheid spreekt. Finn, Schroeder en Tonsager (1994) ontdekten op de door hen ontwikkelde vragenlijst Assessment Questionnaire-2 antwoordpatronen waaruit bleek dat cliënten geneigd waren een globale impressie van hun ervaringen te vormen. Deze globale impressie werd voor het grootste gedeelte gevormd door het krijgen van positieve accurate feedback van de diagnosticus en de indruk dat de diagnosticus de cliënt aardig vond en respecteerde.

!

Uit de kwantitatieve studies naar Therapeutic Assessment komt duidelijk naar voren dat cliënten baat kunnen hebben bij deze interventie. Echter blijft het een vrijwel onaangeroerde kwestie hoe het komt dat TA deze positieve effecten weet te sorteren; over de werkzame elementen is nog weinig bekend. Miles en Huberman (1994)

adviseren een kwalitatieve benadering wanneer er gekeken wordt naar een relatief onbekend, nieuw onderzoeksgebied.

1.3 Kwalitatief onderzoek

Wanneer het wetenschappelijk onderzoek betreft, nemen psychologen meestal hun toevlucht tot gestandaardiseerde vragenlijsten met gesloten antwoordcategorieën, en maken ze nauwelijks gebruik van de mogelijkheid de cliënt te vragen naar persoonlijke ervaringen of reflecties. Vanuit het oogpunt van temporele en financiële efficiëntie is dit niet vreemd. De onderzoeker ontneemt zichzelf echter de kans op antwoorden die wezenlijk iets toe zouden kunnen voegen aan zijn theorie, in plaats van deze simpelweg wel of niet te ondersteunen. Kwalitatief onderzoek kan de deelnemers de vrijheid bieden om, bijvoorbeeld in een interviewsetting, te vertellen over aspecten die zij binnen a-priori antwoordcategorieën niet gerepresenteerd zien. Elliot, Fischer en Rennie (1999) beschrijven het doel van kwalitatief onderzoek als het begrijpen en representeren van menselijke ervaringen en menselijk handelen bij het tegenkomen van, het verzeild raken in, en het omgaan met bepaalde situaties.

! Fischer (2006) meent dat er belangrijke parallellen zijn aan te wijzen tussen kwalitatief onderzoek en Therapeutic Assessment. Het valoriseren van het perspectief van de cliënt is in beide een bepalende factor. Ook heeft de onderzoeker, of in het geval van TA de diagnosticus, meer invloed op de uiteindelijke dataverzameling dan het geval is bij een kwantitatieve studie of een standaard psychologisch onderzoek. Er zit namelijk een schakel van interpretatie tussen de informatie die de cliënt geeft en de uiteindelijke data. Daarnaast is de interactie met de cliënt vrijer, wat betekent dat er van de standaardvragen van de wetenschappelijke studie of het diagnostisch proces kan worden afgeweken. Daarom ligt het voor de hand om bij uitstek TA kwalitatief te onderzoeken.

! Juist omdat kwalitatieve data meer dan kwantitatieve data aan interpretatie onderhevig is, is het belangrijk dat er methodologische kwaliteitsrichtlijnen in acht worden genomen bij het uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Zoals in het tweede hoofdstuk (2. Methode) duidelijk zal worden, hebben wij als onderzoekers ons best gedaan ons te confirmeren aan de criteria voor methodologisch deugdelijk, kwalitatief onderzoek zoals opgesteld door Elliott, Fischer en Rennie (1999) en Malterud (2001).

1.4 Achtergrond en doelstellingen van de huidige studie

Ons onderzoek is een vervolg op de studie van De Saeger et al. (2014). Zij voerden een randomized controlled trial (RCT) uit, waarbinnen 74 cliënten in afwachting van een behandeling bij de Viersprong — een behandelcentrum voor volwassenen en adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek — vier sessies Therapeutic Assessment of vier sessies Goal Focused Pre-Treatment Intervention (GFPTI) ondergingen. Na afloop werden verschillende variabelen gemeten met de vragenlijst Assessment Questionnaire-2 (AQ-2), zoals in 1994 ontwikkeld door Finn, Schroeder en Tonsager: perception of progress, outcome expectancy for future treatment, alliance en satisfaction with the quality of services rendered. Uit De Saegers resultaten bleek dat TA op korte termijn leidde tot een grotere perceptie van vooruitgang, hogere verwachtingen van de toekomstige behandeling, en een hogere tevredenheid over de kwaliteit van de interventie. Daarnaast rapporteerden de cliënten uit de TA-conditie een sterkere therapeutische alliantie dan de cliënten uit de GFPTI-conditie. De onderzoekspopulatie bestond uit cliënten met ernstige persoonlijkheidspathologie; een populatie waarvan bekend is dat ze over het algemeen moeite hebben met het aangaan van ‘allianties’ (Kamphuis & Muskens, 2007).

! Onze huidige studie draait om de vraag wat de werkzame elementen van Therapeutic Assessment zijn vanuit het perspectief van de cliënt, met daarbinnen extra aandacht voor de rol van feedback. Om te bepalen in hoeverre de eigenschappen van TA uniek zijn, vergeleken we de door TA-cliënten genoemde ervaringen met de ervaringen van de controlegroep bestaande uit cliënten die de kortdurende interventie volgens Goal Focused Pre-Treatment Intervention (GFPTI) hebben ondergaan. Door de cliënt zelf te laten aanmerken wat hij als belangrijk of werkzaam heeft ervaren, hopen wij de blinde vlek over de werkzaamheid van TA te verkleinen, en de bestaande theorie hierover aan te scherpen. Exploratief zal er worden gekeken naar hoe de TA-deelnemers zich uitlaten over de feedback zoals zij die hebben ontvangen. Verwacht wordt dat uit de interviews met de deelnemers kernthema’s kunnen worden gedestilleerd, teneinde zicht te krijgen op de werkzame elementen van TA ten opzichte van de controleconditie. We verwachten zowel inhoudelijke verschillen tussen de condities, als frequentieverschillen.!

! Na deze inleiding, waarbinnen de huidige studie is ingebed in de wetenschappelijke literatuur over Therapeutic Assessment en kwalitatieve onderzoeksmethoden, zal in de tweede paragraaf de opzet van het onderzoek

uiteengezet worden. Er zal aandacht besteed worden aan de karakteristieken van de deelnemers, het gebruikte onderzoeksmateriaal, de onderzoeksprocedure en de data-analyse. In de derde paragraaf zullen de resultaten van het onderzoek worden weergegeven en geïnterpreteerd. In de vierde paragraaf zal er een terugkoppeling plaatsvinden naar het theoretisch kader, zullen de sterktes en beperkingen van onze studie worden besproken en zullen de resultaten in een breder perspectief worden geplaatst.

2. Methoden

2.1 Deelnemers

Zoals in de inleiding reeds benoemd, is dit onderzoek een vervolg op de studie van De Saeger et al. (2014). Zij voerden van juni 2010 tot september 2012 een randomized controlled trial (RCT) uit onder 74 cliënten in afwachting van een behandeling bij de Viersprong, behandelcentrum voor volwassenen en adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek. Deze cliënten ondergingen vier sessies Therapeutic Assessment in de experimentele conditie, of vier sessies Goal Focused Pre-Treatment Intervention (GFPTI) in de controleconditie. De Saeger had zelf binnen haar onderzoek geen rol als assessor of therapeut. Inclusiecriteria voor het onderzoek waren een minimumleeftijd van achttien jaar, en de aanwezigheid van persoonlijkheidspathologie. De persoonlijkheidsproblematiek van de deelnemers was voornamelijk te classificeren binnen de DSM-clusters B en C, of als Persoonlijkheidsstoornis NAO. Exclusiecriteria waren ernstige psychiatrische symptomen die een behandeling in de weg zouden staan, een IQ lager dan tachtig, en taalmoeilijkheden.

! Van de 74 cliënten die hadden deelgenomen aan De Saegers eerdere onderzoek, hebben wij dertig personen opnieuw benaderd. Dit waren voor beide condities de vijftien cliënten die hun TA- of GFPTI-sessies als laatste hadden afgerond. In eerste instantie zegden twintig deelnemers toe. Twee daarvan bleken op het moment van dataverzameling (juli 2013) onbereikbaar, hetgeen ons een totaal van achttien deelnemers opleverde. Hiervan hadden er tien de TA-sessies ondergaan, en acht de GFPTI-sessies. Van die tien patiënten die niet toezegden, werd door vijf deelname actief geweigerd en waren er vijf niet bereikbaar. De gemiddelde leeftijd van de

deelnemers ten tijde van ons onderzoek was 46,2 jaar (SD=10,1). Er deden 11 vrouwen mee, en 7 mannen. De gemiddelde tijd die er zat tussen de laatste sessie van de interventie en het interview voor dit onderzoek, was 1,6 jaar (SD=0,5). De inclusie- en exclusiecriteria waren gelijk aan die van het eerdere onderzoek van De Saeger. De cliënten ontvingen voor hun deelname geen vergoeding.

2.2 De interventies in beide condities

De deelnemers uit de experimentele conditie hadden vier sessies Therapeutic Assessment ontvangen, welke verliepen volgens de structuur van TA zoals beschreven in de eerste paragraaf. In de initial session werd de cliënt naar zijn eigen assessment questions gevraagd. Vervolgens werd er een diagnostische testbatterij afgenomen met onder andere de MMPI-2 en de Rorschach. In de assessment intervention session werd er dieper ingegaan op de problematiek en de vragen van de cliënt, waarbij de assessor naar eigen inzicht diagnostische of therapeutische technieken kon inzetten, met de drie basisprincipes van TA als leidraad. Ten slotte werden de resultaten van het assessment door de assessor aan de cliënt teruggekoppeld via een zorgvuldig op de cliënt toegespitst feedbackgesprek, en ontving de cliënt een geïntegreerde feedbackbrief. ! De deelnemers uit de controleconditie hadden vier sessies Goal Focused Pre-Treatment Intervention ontvangen, een speciaal op De Saegers onderzoek toegesneden versie van het vijf-gesprekkenmodel (Stoffer, 2005). De centrale vraag in de interventie was: ‘Zou je behandeling succesvol zijn, welke problemen zou die dan helpen oplossen?’ In de eerste sessie werd er gefocust op demoralisatie en werd door middel van psycho-educatie geprobeerd de cliënt hoopvoller te maken over zijn situatie. In de tweede sessie stond het kernprobleem van de cliënt centraal. De derde sessie richtte zich op verandering en daarmee in verband staande weerstand en dilemma’s. De laatste sessie was gereserveerd voor het opnieuw evalueren van het kernprobleem, en het stellen van doelen naar de toekomst toe. Tussen de sessies door werd er van de cliënten verwacht dat zij huiswerkopdrachten zouden maken. De GFPTI-sessies waren in vergelijking met Therapeutic Assessment meer geprotocolleerd en meer probleemgericht.

2.3 Het onderzoeksteam

Het huidige onderzoek is uitgevoerd door: Hilde de Saeger (HdS), klinisch psycholoog, als psychotherapeut werkzaam op de Viersprong; dr. Anna Bartak (AB), als senior onderzoeker verbonden aan de Universiteit van Amsterdam; en masterstudenten Klinische Psychologie Eva-Emily Eder (EE) en ikzelf (TV). Ook prof. dr. Jan-Henk Kamphuis (JHK), gespecialiseerd in de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen, verbonden aan de Universiteit van Amsterdam, was bij het onderzoek betrokken. Zijn inbreng was veeleer adviserend en controlerend om, overeenkomstig met de kwaliteitsrichtlijnen voor kwalitatief onderzoek, de methoden en interpretaties van de andere onderzoekers, en daarmee de validiteit van de studie, te bewaken.

2.4 Materiaal

De onderzoekers maakten gebruik van de volgende materialen:

! De uitnodigingsbrief (zie bijlage 1)

De vijftien geselecteerde deelnemers per conditie ontvingen een brief met daarin de vriendelijke uitnodiging om deel te nemen aan het vervolg van de studie waar zij al eerder aan hadden meegewerkt. Er werd benadrukt dat er ditmaal naar hun persoonlijke ervaringen gevraagd zou worden. In de brief stond vermeld dat de interviewer telefonisch contact op zou nemen om een afspraak te plannen voor het interview.

! De informatiebrochure (zie bijlage 2)

In de informatiebrochure werd zowel inhoudelijke als praktische uitleg gegeven over het onderzoek.

! Informed consent (zie bijlage 3)

Met een ondertekende toestemmingsverklaring kon de cliënt zijn deelname aan het onderzoek bevestigen. Op het informed consent stond vermeld dat deelname vrijwillig en vrijblijvend was, en dat er aan deelname of weigering geen consequenties waren verbonden, ook niet wanneer het gaat om eventuele huidige of toekomstige behandelingen. Er werd benadrukt dat de data anoniem zouden worden behandeld.

Ook stond de contactinformatie van onderzoeker HdS op het formulier, mocht de cliënt vragen hebben.

! De interviewleidraad (zie bijlage 4)

Er werd een door de onderzoekers in overleg opgestelde interviewleidraad gebruikt om de telefonische interviews te structureren. Het telefonisch interview behandelde de volgende onderwerpen:

! 1. Een terugblik op de interventie aan de hand van de vragen ‘was is u het ! meest! bijgebleven?’, ‘wat was het belangrijkste?’, en ‘wat heeft het u ! opgeleverd?’

! 2. De nieuwheid van de ervaring aan de hand van de vragen ‘waren er dingen ! die u verrasten?’ en ‘was er iets duidelijk anders dan wat u uit eerdere ! hulpverlening kende?’

! 3. Sleutelmomenten aan de hand van de vraag ‘waren er hele belangrijke ! momenten, zogenaamde sleutelmomenten?’

! 4. De invloed op de vervolgbehandeling aan de hand van de vraag ‘was er iets ! wat u hebt meegenomen vanuit de interventie naar uw vervolgbehandeling?’

! 5. Negatieve ervaringen aan de hand van de vraag ‘was er iets wat u duidelijk ! als onprettig hebt ervaren?’

! 6. Eventuele eigen toevoegingen van de cliënt aan de hand van de vraag ‘is er ! nog iets wat nog niet aan bod is gekomen in dit interview, maar wat u toch ! belangrijk vindt om nog te vertellen?’

De interviewer (HdS) zorgde dat alle vragen aan de orde kwamen, de volgorde was daarbij van ondergeschikt belang. Wanneer de cliënt zelf leidend was in het gesprek, werd dit door de interviewer niet afgekapt. Er werd wanneer mogelijk steeds doorgevraagd. Voorafgaand aan het eerste interview hebben HdS en JHK de interviewleidraad door middel van rollenspellen op elkaar uitgeprobeerd, hetgeen tot enkele aanpassingen heeft geleid.

! Skype, MP3 Skype Recorder en BitTorrent Sync

De telefonische interviews werden afgenomen via Skype (http://www.skype.com). Er is gekozen voor Skype, omdat dit programma gemakkelijk te combineren is met audio-opnamesoftware. Navraag bij een ICT-expert leerde ons dat Skype een veilige verbinding is voor vertrouwelijke telefoontjes. Voor het opnemen van de interviews werd gebruik gemaakt van de MP3 Skype Recorder. Het opnemen gebeurde met medeweten en akkoord van de deelnemers. De onderzoekers deelden de audiobestanden van de interviews via het programma BitTorrent Sync. Met dit programma kunnen bestanden worden gedeeld zonder gebruik te maken van een server, waardoor de bestanden direct op de verbonden computers terechtkomen, en niet eerst op het internet.

!

! MAXQDA-11

Voor het transcriberen, coderen en analyseren van de interviews werd gebruik gemaakt van het softwareprogramma MAXQDA-11 (MAXQDA, 2013). MAXQDA-11 wordt veelvuldig gebruikt voor kwalitatieve analyses in wetenschappelijk onderzoek.

! Het codesysteem

Voor het opstellen van de eerste sobere versie van de codelijst, is quasi-deductief gebruik gemaakt van het theoretisch kader over Therapeutic Assessment, zoals dat voortkwam uit de vragenlijst Assessment Questionnaire-2 (AQ-2) van Finn, Schroeder en Tonsager (1994). Vervolgens zijn op inductieve wijze — dat wil zeggen, op basis van individuele manifestaties een algemenere noemer afleiden — de eerste twee interviews van iedere conditie aangewend om de codelijst aan te vullen. Het codesysteem is zich gedurende het onderzoek blijven ontwikkelen, wat in kwalitatief onderzoek gebruikelijk en raadzaam is. Het is juist onwenselijk als onderzoekers rigide vasthouden aan een op basis van literatuur opgesteld schema, terwijl zij persoonlijke ervaringen en reflecties van cliënten beogen te meten. De ervaringen zoals de cliënt die deelde, waren voor ons leidend.

! Van Staa en Evers (2010) adviseren deze manier van werken, ontleend aan de aanpak van Maso en Smaling (1998), waarbij inductieve (gedreven door data) en deductieve (theoriegestuurde) data-analyse elkaar aanvullen. Een bestaand theoretisch kader blijft door de confrontatie met de verzamelde gegevens gedurende het onderzoek in ontwikkeling. De data worden verkend met een open geest, maar voor het systematisch organiseren van ongestructureerd onderzoeksmateriaal is een context

onmisbaar. Met de laatste versie van de codelijst zijn uiteindelijk alle interviews gecodeerd. Het codesysteem werd in het Engels opgesteld; enerzijds omdat de terminologie van Finn ons uitgangspunt was, anderzijds om latere communicatie met het internationale onderzoeksveld te vergemakkelijken.

2.5 Procedure en data-analyse

De vijftien geselecteerde deelnemers per conditie werden per post benaderd. Zij ontvingen de uitnodigingsbrief, de informatiebrochure, en het informed consent. Ook was er een vragenlijst meegestuurd over de huidige levensomstandigheden van de deelnemers, die peilde naar het actuele statuut van de cliënt op privé- en werkgebied en naar (mentale) stabiliteit. Volgens de kwaliteitsrichtlijnen voor kwalitatief onderzoek behoren onderzoekers in het bezit te zijn van actuele achtergrondinformatie over de deelnemers. De interviewer (HdS) nam telefonisch contact op om een afspraak te maken voor het interview. Vervolgens werd gewacht tot het door de cliënt ondertekende informed consent was ontvangen. Het daadwerkelijke interview nam gemiddeld zo’n vijftien tot twintig minuten in beslag, en werd afgenomen aan de hand van de interviewleidraad. Er werd met medeweten van de cliënt een audio-opname gemaakt van het gesprek. De door de interviewer opgenomen interviews werden via het programma BitTorrent Sync gedeeld met de rest van het onderzoeksteam.

! Bij kwalitatief onderzoek is de dataverzameling ten einde op het moment dat deze geen nieuwe informatie meer oplevert, hetgeen het punt van saturatie of verzadiging wordt genoemd (Hutjes & Van Buuren, 1992; Miles & Huberman, 1994). Het is lastig te bepalen wanneer verzadiging zich heeft voltrokken. Om die reden hebben wij ons deelnemersaantal gebaseerd op dat van andere, gelijkaardige, methodologisch kwalitatief sterke studies, waaronder: Westra, Aviram, Barnes, & Angus (2010) n = 17; Wittkampf et al. (2008) n = 17; Gerhards et al. (2011) n = 18.

! De interviews werden door EE en TV verbatim getranscribeerd, met inbegrip van alle haperingen en versprekingen. Ook alle vragen van de interviewer, tot de kleine aanmoedigingen (‘hm hm’) aan toe, werden genoteerd. De interviews werden geanonimiseerd door in de transcripties alle persoonsnamen te vervangen door ‘(naam van P)’ of ‘Therapeut A’. Voor het coderen werd gebruik gemaakt van het softwareprogramma MAXQDA-11 voor Windows. Bij de eerste twee getranscribeerde interviews werd het coderen, dat wil zeggen het labelen van relevante tekstfragmenten, uitgevoerd door het hele onderzoeksteam gezamenlijk. Op deze

manier kregen de onderzoekers de gelegenheid de eerste versie van de codelijst te laten overeenstemmen met werkelijke inhoud van de antwoorden, en ze kregen de kans te overleggen over eventuele ambiguïteiten in de interviews.

! Dit proces van wijzigingen aanbrengen in de codelijst naar aanleiding van de aard van de interviewfragmenten, herhaalde zich gedurende het hele onderzoek, waardoor de codelijst steeds accurater werd. De onderzoekers codeerden afzonderlijk van elkaar, vergaderden over de resultaten, en probeerden consensus te bereiken over de (inhoudelijke definities van de) codes en de codelijst door de individuele analyses te integreren. Nieuwe informatie die niet in de bestaande lijst kon worden onderbracht, kon leiden tot het toevoegen van een nieuwe code. Wanneer er tijdens het coderen bleek dat de definities van twee codes teveel overlap vertoonden en daardoor voor verwarring zorgden, kon de formulering van een code worden verruimd of vernauwd. Voor alle codes werd bekeken of zij op basis van een gemene deler onder een ruimere definitie konden worden geschaard. Op die manier ontstond er een hiërarchische organisatie van de codes; hoofdcodes die een hogere mate van abstractie kenden, en subcodes die nog altijd dicht bij de tekstuele inhoud van de transcripties stonden. Zoals gezegd werd de uiteindelijke versie van het codesysteem ten slotte gebruikt voor de analyse van alle interviews.

! Samengevat kan gezegd worden dat voor deze studie de opzet van een consensual qualitative research (CQR) gevolgd is (Hill et al., 2005). Er werd gebruik gemaakt van open vragen voor de semi-gestructureerde dataverzameling, waardoor er een consistentie was in de besproken onderwerpen, maar er ook ruimte was om dieper in te gaan op persoonlijke ervaringen. Er werkten meerdere onderzoekers aan het project, om een te eenzijdige perspectiefname of bias te voorkomen. Er werd consensus bereikt over de interpretatie van de data. Er was sprake van een controle door een externe betrokkene (JHK) om groepsdenken binnen het onderzoeksteam tegen te gaan. Bij het analyseren van de data werd gebruik gemaakt van het vormen van domeinen door de ruwe data te clusteren, vervolgens het vormen van kernideeën door de essentie van zo’n domein te vangen en een vertaalslag te maken naar een hoger niveau van abstractie. Daarna konden er analyses worden losgelaten op de verschillen tussen beide groepen deelnemers, bijvoorbeeld het vergelijken van codefrequenties.

2.6 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

Zeven interviews werden door EE en TV afzonderlijk gecodeerd. Daarover is vervolgens met de MAXQDA-software de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend volgens de segment agreement-methode. Bij die methode wordt er met een zelfgekozen percentage berekend of de gecodeerde tekstfragmenten ten eerste dezelfde codering hebben gekregen, en ten tweede voldoende (dat wil zeggen: minimaal het gekozen percentage) overlappen om door het analyse-instrument als ‘overeenkomend’ te worden aangemerkt. Door alle agreements en non-agreements tegen elkaar af te zetten kan een totaalpercentage van overeenstemming worden berekend per interview. De gemiddelde interbeoordelaarsbetrouwbaarheid over de zeven interviews was 65 procent bij een segment agreement van zeventig procent, met een laagste score van 42 procent en een hoogste van honderd procent. Voor ons onderzoek was echter de inhoudelijke analyse het belangrijkst; welke elementen als werkzaam werden aangemerkt door deelnemers uit de TA-conditie.

3. Resultaten

In totaal zijn er 312 coderingen toegekend aan segmenten van interviews met de deelnemers. In de experimentele conditie, dus voor de groep die Therapeutic Assessment had doorlopen, waren dat er 197, voor de GFPTI-controleconditie waren dat er 115. Deze getallen zeggen echter niet zo veel, omdat er rekening mee gehouden moet worden dat de controleconditie slechts acht interview bevatte en de experimentele conditie tien. Een fragment kon meerdere codes bevatten, wanneer de inhoudelijke boodschappen binnen eenzelfde tekstgedeelte compleet verweven waren, of wanneer een fragment daadwerkelijk meer dan één thema representeerde.

! Na data-analyse bevat het uiteindelijke codesysteem zeven inhoudelijke hoofdcategorieën waaronder in totaal zestien subcodes zijn geschaard. Eén van deze subcodes valt vervolgens nog uiteen in drie sub-subcodes. Ook zijn er twee niet-inhoudelijke codes geïdentificeerd, welke altijd in combinatie met een andere codering dienden te worden gebruikt omdat zij van zichzelf geen inhoudelijke waarde hebben. De plaats van de codes in het codesysteem wordt schematisch weergegeven in de figuur op de volgende pagina.

3.1 Overzicht van de uiteindelijke codelijst

De definities van de codes zullen nu verder worden toegelicht, en aanschouwelijk gemaakt met quotes uit de transcripties van de TA-conditie. De eerste hoofdcode zoals die uit de data het meest prominent naar voren kwam, is New self-awareness/-understanding. Dit is uit te leggen als het verkrijgen van een hernieuwd, uitgebreider, diepgaander zelfbewustzijn. De cliënt doet op emotioneel niveau nieuwe inzichten op over het zelf, al dan niet in relatie tot anderen. Deze hoofdcode bevat vier subcodes. De eerste subcode behorend bij de hoofdcode New self-awareness/-understanding is Insight, die werd gebruikt voor fragmenten waar de cliënt zich uitspreekt over verkregen zelfinzichten.

! “[...] nou de de gesprekken waren wel inzichtgevend ook in in de problematiek. (O: ! Mm-hm) En waren ook inzichtgevend in de de gedachtekronkels die ik had [...]”

De tweede subcode onder de hoofdcode New self-awareness/-understanding is Focusing, bruikbaar voor fragmenten waaruit blijkt dat de cliënt een duidelijke richting of focus heeft verworven.

! “[...} dat men heel duidelijk inzoomt op een aantal...facetten (O: Hm-hm), periodes [...]”

De derde subcode onder de hoofdcode New self-awareness/-understanding is Deepening, waarmee (emotionele) verdieping werd aangeduid.

! “[...] het heeft mij toen heel dicht bij mezelf gebracht, en dat was pijnlijk en verdrietig, ! maar daar heb ik niks van overgehouden, niks nadeligs van overgehouden [...]”

De vierde subcode onder de hoofdcode New self-awareness/-understanding is Organizing information/Making new connections. Hiermee wordt gedoeld op verheldering doordat informatie in een nieuw licht wordt gezet, of op een zodanige manier wordt verbonden of geordend dat bekende informatie een nieuwe betekenis krijgt.

! “[...} het was nogal rommelig allemaal in mijn hoofd (O: Ja) en dat ik daarna wat meer ! geordend was [...]”

De tweede hoofdcode is Relationship with therapist, doelend op een goede therapeutische relatie tussen cliënt en therapeut/diagnosticus, waarbinnen de cliënt zich begrepen, gewaardeerd, gehoord en geholpen heeft gevoeld. Deze hoofdcode bevat vier subcodes. De eerste subcode behorend bij de hoofdcode Relationship with therapist is Approach of client, die is opgebouwd uit drie nuanceringen in de vorm van sub-subcodes. De eerste sub-subcode behorende bij Approach of client is Attention/ Profound listening. Onder deze noemer werden uitspraken geschaard waarin de cliënt aangeeft dat hij zich gezien en gehoord voelde, of dat hij het waardeerde dat hij van de therapeut tijd, moeite, ruimte en aandacht heeft ontvangen.

! “[...] Dat ik het heel erg prettig en bijzonder vind dat...dit onderzoek is ingesteld naar ! mij (O: !Hm-hm). Ik besef me dat dit misschien minderwaardig klinkt, maar ik vind het ! wel mooi om te !zien hoe dat jullie... nu, laat ik, laat ik het wat persoonlijk maken, ! interesse in mij hebben getoond, om mij verder te helpen [...]”

De tweede sub-subcode behorende bij Approach of client is Cooperation, welke gebruikt werd wanneer de cliënt nadruk legde op het samen met de therapeut iets bekijken of bereiken.

! “[...] Ja, er werd meer meer naar mij zelf gevraagd, naar eigen ervaringen en...ja, hoe ik ! zelf de ! dingen echt zie. (O: Jaa) In tegenstelling, wat ik in het verleden wel eens heb ! ervaren...als je ! dan je anamnese schetst, (O: Mm-hm) dat dan heel erg al gelijk ! stickertjes zeg maar geplakt worden. (O: Ja) Nu was het echt samen kijken, ik had ! echt het gevoel dat dat we het samen deden [...]”

De derde sub-subcode behorende bij de subcode Approach of client is Explanation, kortom het ontvangen van uitleg van de therapeut.

! “[...} omdat Therapeut D met mij de uitslag daarna heel goed doornam en de reden ! waarom die testen werden gedaan [...]”

De tweede subcode behorend bij de hoofdcode Relationship with therapist is Perceived guidance of therapist, waarmee een sturende rol van de therapeut bedoeld wordt.

! “[...] ik kreeg vooral inzicht door die confrontatie...er werd niet zomaar meegepraat in ! mijn gedachtegangen. Ik werd (O: Jaa) geconfronteerd met de kronkels die ik had en (O: ! Mm) met de de vooroordelen die ik die ik had [...]”

De derde subcode behorend bij de hoofdcode Relationship with therapist is Positive feelings about relationship with therapist, wat kan verwijzen naar het hebben ervaren van steun, een veilig klimaat, of het gevoel serieus genomen te worden.

! “[...] Het was met, met Therapeut E was het juist prettig. (O: Okée) Pro/ professioneel ! afstandelijk (O: Ja), maar wel, maar wel, maar wel betrokken [...]”

De vierde subcode behorend bij de hoofdcode Relationship with therapist is Perceived equality in relationship with therapist, doelend op de ervaring van gelijkwaardigheid in het contact met de therapeut.

! “[...} Dat ik ook niet het gevoel kreeg dat het een kruisverhoor was. Dat heb ik ook heel ! vaak, dat iemand vragen begint te stellen en dat ik dan al zoiets heb van ik moet de goeie ! antwoorden geven en...ja, eigenlijk was er heel weinig, heel weinig stress [...]”

De derde hoofdcode is Empowerment; het in zichzelf ontdekken van een bekrachtigend vertrouwen. Deze hoofdcode heeft vier subcodes onder zich, waarvan de eerste Self-confidence/-confirmation is. Deze subcode werd gebruikt wanneer de cliënt liet blijken dat hij meer zelfvertrouwen had gekregen, of zich bevestigd had gevoeld in zijn eigen draagkracht.

! “[...] Alleen ik had niet door dat...dat het heel anders kon gaan (O: Ja). Dus dat ik, dus ! dat ik ook als ik me bewust was, werd van mijn eigen doen en laten, en ook mezelf meer ! uitsprak, dat ik dan niet op de bank achter de televisie mezelf hoefde terug te trekken, te ! isoleren van mijn problemen. En dat ik dus wel mijn problemen recht in de ogen kan ! kijken en dat ik mijn volle verantwoording kan nemen [...]”

De tweede subcode behorend bij de hoofdcode Empowerment is Getting started, gebruikt voor fragmenten waarin de cliënt aangeeft dat hij de interventie heeft beschouwd als een eerste start van zijn behandeling, of dat hij iets uit de interventie heeft meegenomen naar zijn vervolgbehandeling.

! “[...] vond ik het erg nuttig om op dat moment het wat in de week te zetten, hè, ik (O: ! Oké) ben wat wat voorbereid op de groep waar ik in terechtkwam, (O: Jaa) ben alvast ! bezig gegaan met, met wat zelfonderzoek. (O: Jaa) Ik heb ook een een vrij lange periode ! moeten wachten op (O: Mm-hm) op de opname (O: Ja) ja dit dit voelde alsof ik alvast ! kon beginnen, dus alsof ik vast wat actie kon ondernemen [...]”

De derde subcode behorend bij de hoofdcode Empowerment is Motivation/Stimulation, te vertalen als gemotiveerd of gestimuleerd zijn geraakt.

! “[...] Nou, dat was meer, door al die testen, en door de goede uitleg, was het eigenlijk ! wel een !bewijs en, ja, en daarbij ook een motivatie om met mezelf aan de slag te gaan ! [...]”

De vierde subcode behorend bij de hoofdcode Empowerment is Hope, waarmee segmenten werden gecodeerd waaruit blijkt dat de cliënt dankzij de interventie de toekomst positief tegemoet zag.

! “[...] dat gaf me ook echt een gevoel dat ik aan iets goeds ging beginnen [...]”

De vierde hoofdcode is Positive accurate mirroring/Self-verification, wat betekent dat de cliënt zich gesterkt voelde dankzij het ontvangen van rake reflecties en feedback. Er zijn tweede subcodes te onderscheiden, waarvan de eerste als In-session gelabeld is, voor interviewsegmenten die handelen over ervaringen die binnen de interventiesessies plaatsvonden.

! “[...] Ja, ja herkenning eigenlijk ook. (O: Okée) Herkenning van wat ik voelde. (O: ! Okée) Dat ik niet...ja dat ik niet, ja, dat ik geen geen geen aanstelster was of ! overdreven...dat ik, dat ik ook mocht voelen wat ik voelde [...]”

De tweede subcode behorend bij de hoofdcode Positive accurate mirroring/Self-verification is Letter genoemd. Deze subcode werd gehanteerd wanneer een cliënt verwees naar de brief die hij na de Therapeutic Assessment-interventie had ontvangen.

! “[...] Ik vond dat, dat Therapeut A als een soort van, en levensverhaal en karakterschets, ! want die mix die was het (O: Jaa), mij leverde. Daar stond ik helemaal achter. (O: Ja) ! Dus dat was ik !niet, dat was niet iets waarvan ik zei van nou daar herken ik me niet in ! of dat is niet goed. (O: ! Hm-hm) En nou dat maakte wel dat een heleboel dingen waar ! je altijd mee twijfelachtig rondloopt en altijd om je heen aan het kijken bent van hoe zit ! het nou, wat wordt er van mij gevonden, dat hoefde ik ineens niet meer, dat, want ik had ! het gewoon op papier staan [...]”

De vijfde hoofdcode is Practical considerations, oftewel puur praktische overwegingen. De eerste van twee subcodes behorend bij Practical considerations was Bridging the waiting list gap; alvast met iets bezig om de periode tussen de intake en de start van de behandeling te overbruggen.

! “[...] Ik heb ook een een vrij lange periode moeten wachten op (O: Mm-hm) op de ! opname [...]”

De tweede subcode behorend bij de hoofdcode Practical considerations is Logistics; het alvast vertrouwd raken met het instituut de Viersprong en diens werkwijze.

! “[...] Ja, het heeft mij ook heel erg geholpen door daarnaast ook de aantal keren ernaartoe ! te gaan. De weg ernaartoe af te leggen. De omg...Ik ben heel erg, moet erg wennen aan ! nieuwe !omgevingen. (O: Ja) Dus het was voor mij ook daarin prettig het gebouw al te ! kennen. (O: Oké) Ja, en de manier van werken een beetje aan te raken [...]”

De zesde hoofdcode is Overall positive feelings about intervention, waaronder algemeen verwoorde positieve gevoelens over de interventie zijn geschaard, wanneer ze te algemeen waren om ze bij een specifiekere categorie te kunnen onderbrengen.

! “[...] Ja, ik heb daar een positief gevoel bij in z’n totaliteit [...]”

De zevende hoofdcode is Negative feelings about intervention, waaronder alle negatieve ervaringen zijn geclassificeerd.

! “[...] ik heb wat van die tests moeten invullen, (O: Hm-hm) achter de computer, (O: ! Jaa)...en daarvan kon ik me af en toe wel afvragen van goh, wat ben ik hier nou aan het

! doen. Daar kwam ook niet uit dat ik buiten een bepaalde bandbreedte scoorde waardoor ! ik echt heel erg te typeren zou zijn in een bepaalde, ja, gekke trek of afwijking. (O: ! Hm-hm) Dus vandaar dat ik me dat, ja, dat kwam wel op mij over als van goh wat moet ! ik nou toch allemaal doen zeg [...]”

De twee niet-inhoudelijke codes waren New experience en Key-moment/Eye-opener. Deze coderingen konden worden toegevoegd aan een fragment dat reeds een andere codering had gekregen. New experience en Key-moment/Eye-opener konden nooit op zichzelf staan, maar hadden altijd een andere codering nodig om inhoud te geven. New experience was passend wanneer de cliënt een ervaring beschreef die nieuw voor hem was.

! “[...] er werd ook dieper gegraaft dan ik in bij bij andere psychologen gewend was [...]” ! - gecombineerd met de subcode Deepening

!

Wanneer de cliënt vertelde over een voor hem cruciale ervaring in het interventieproces, werd deze gecodeerd als Key-moment/Eye-opener.

!

! “[...] Ja die die momenten dat ik dat ik die emotie zo heftig voelde en zo veel verdrietig ! voelde en dat ook fysiek voelde, dat vond ik...dat vond ik indrukwekkend (O: Ja) en dat, ! ja daar daar leerde ik ook een hoop van [...]”

! - gecombineerd met de subcode Self-confidence/-confirmation

3.2 Frequenties vergelijken

Als we de frequenties van de hoofdcodes willen vergelijken, moet er rekening mee gehouden worden dat de condities een ongelijk aantal interviews bevatten, namelijk tien in de experimentele conditie tegenover acht in de controleconditie. Het meest voor de hand liggend hoe we de cijfers toch voor een analyse kunnen aanwenden, is het maken van een overzicht van hoe de hoofdcodes zich binnen één conditie tot elkaar verhouden.

De ordening van de hoofdcodes op basis van frequentie in de TA-conditie:

! 1.! New self-awareness/-understanding (49) ! ! Relationship with therapist (49)

! 2. ! Empowerment (27) ! 3. ! New experience (22)

! 4. ! Positive accurate mirroring/Self-verification (20) ! 5. ! Overall positive feelings about intervention (7) ! ! Practical considerations (7)

! ! Key-moment/Eye-opener (7)

! 6. ! Negative feelings about intervention (6)

De ordening van de hoofdcodes op basis van frequentie in de controleconditie:

! 1.! New self-awareness/-understanding (33) ! 2. ! Relationship with therapist (28)

! 3.! Empowerment (20) ! 4. ! New experience (10)

! 5. ! Practical considerations (9)

! 6. ! Overall positive feelings about intervention (8) ! 7. ! Key-moment/Eye-opener (3)

! 8. ! Positive accurate mirroring/Self-verification (2) ! ! Negative feelings about intervention (2)

Wat deze cijfers laten zien, is dat Positive accurate mirroring/Self-verification, New experience, Relationship with therapist, New self-awareness/-understanding en Empowerment in totaal de meestgebruikte codes zijn, samen goed voor 83 procent van het totale aantal coderingen. Deze vijf grootste codes maken 85 procent uit van alle coderingen binnen de TA-conditie, tegenover 81 procent binnen de controleconditie. Deze relatieve variaties lijken op het eerste gezicht te klein om zinvolle uitspraken te doen over de verschillen tussen beide condities, ware het niet dat de vier grootste codes in beide condities gelijk zijn, maar Positive accurate mirroring/Self-verification in de experimentele conditie de vijfde grootste code en in de controleconditie de kleinste is.

! Positive accurate mirroring/Self-verification neemt, zoals te zien is in de respectievelijke overzichten, een veel belangrijkere plaats in bij de TA-deelnemers dan bij de GFPTI-deelnemers. Het werd in de experimentele conditie maar liefst tien keer zo vaak genoemd. De subcode Letter werd exclusief gebruikt in de TA-conditie. Dit is niet verrassend, omdat er in de controleconditie in het geheel niet met feedbackbrieven gewerkt werd. Echter werd de subcode In-session voor de controleconditie ook maar weinig gebruikt, namelijk twee keer tegenover dertien keer in de TA-conditie. De nadruk die door de TA-deelnemers gelegd werd op Positive accurate mirroring/Self-verification, en het ontbreken van deze accentuatie in de controleconditie, lijkt erop te wijzen dat we hier te maken hebben met een specifiek element. Alleen de TA-deelnemers herinnerden zich veelvuldig én op een positieve manier dat het ontvangen van rake reflecties en feedback had gezorgd dat zij zich gesterkt voelden.

! Een andere subcode die specifiek voor Therapeutic Assessment lijkt te zijn, is Perceived equality (vallend onder Relationship with therapist). Deze code kwam geen enkele maal voor in de controleconditie, tegenover zeven coderingen in de TA-conditie. Het ervaren van gelijkwaardigheid in het contact met de diagnosticus lijkt zich te beperken tot deelnemers die de TA-interventie ondergingen, hetgeen mogelijk betekent dat deze manier van omgaan tussen diagnosticus en cliënt een uniek, werkzaam element is van TA.

!

3.3 TA-deelnemers over feedback

Slechts eenmaal werd letterlijk het woord ‘feedback’ door een cliënt in de mond genomen bij het reflecteren op een gebeurtenis binnen de interventie. Dit fragment komt uit de TA-conditie en is gecodeerd met Negative feelings about intervention. De cliënt geeft expliciet aan géén feedback te hebben ontvangen over de testen, hetgeen hij als een gemis heeft ervaren:

! “[...] per zaten een aantal testen in (O: Ja) Associatietesten... (O: Verschillende soorten ! testen waarschijnlijk) Ja en...daar...had ik nooit echt feedback op gekregen, of nooit nooit ! echt terugkoppeling op gehad. Ik heb ze gedaan, maar ik heb nooit, nooit teruggekregen ! wat daar nou uitkwam, wat voor een inzichten daar in zaten (O: Mm-hm) en en dat heb ! ik wel gemist [...]”

Feedback is echter in niet-letterlijke zin veel vaker onderwerp van gesprek geweest in de TA-conditie. Een andere quote, eveneens vallend onder Negative feelings about intervention maar zonder dat het woord feedback in de tekst voorkomt, is bijvoorbeeld:

!

! “[...] toen heb ik inktvlekken bekeken, en gekleurde inktvlekken bekeken (O: Jaa) en daar ! zal ongetwijfeld voor jullie iets uit zijn gekomen (O: Jaa), maar wat, wat daar precies is ! uitgekomen is mij nooit duidelijk geweest. Dus die, die bijeenkomst vond ik...die vond ik ! niet zo spannend [...]”

Omdat de onderzoeksvraag naar de rol van feedback van exploratieve aard was, zullen de bevindingen hieromtrent gedeeld worden in de vorm van illustratieve voorbeelden. De tekstsegmenten waarin deelnemers uit de experimentele conditie refereerden aan het ontvangen van feedback, kenden verschillende coderingen en ook dikwijls combinaties van coderingen.

Motivation/Stimulation:

! “[...] Nou, dat was meer, door al die testen, en door de goede uitleg, was het eigenlijk ! wel een bewijs en, ja, en daarbij ook een motivatie om met mezelf aan de slag te gaan ! [...]”

Getting started:

! “[...] maar dan komt het door het bespreken van zo’n vlekkentest al wel wat naar boven ! gesijpeld. (O: Ja) En dan wordt dat weer een beetje ondergestopt, maar het zit al wel ! veel meer aan de oppervlakte dan dat het anders, dan dat ik de die dat onderzoek niet ! gedaan had [...]”

Insight:

! “[...] het belangrijkste is dat...dat mij is bijgebleven is de uitkomst dat ik geen last ! ervaar van, van mijn gedrag en dat mijn, mijn omgeving dus wel last ervaart, ervoer ! van mijn gedrag (O: Oké) en dat, dat, dat is me, dat is me wel heel erg bijgebleven. En ! ik was zo egoïstisch, egocentrisch dat dat mij geen last is [...]”

Insight + Deepening:

! “[...] het was echt het onbewuste wat dan zo ongecensureerd naar boven kwam ! eigenlijk. (O: Ja) Door simpel te zeggen wat je in vlekken ziet.

! O: Oké...en het klopte dan nog ook hoor ik u zeggen. ! P: Ja, ja. Ja [...]”

Insight + Explanation:

! “[...] Ja dat er mij precies uitgelegd is wat er nou eigenlijk, ja, precies met mij aan de ! hand is. Want ik zag het probleem, ja, ik had wel problemen, maar ik zag het probleem ! niet waardoor het zo kwam. Ik, ik had het idee dat ik gewoon normaal functioneerde als ! ieder ander en dat bleek dus niet te zijn. En dat...ja, werd door die testen eigenlijk wel ! duidelijk gemaakt. Het werd duidelijker uitgelegd [...]”

Positive accurate mirroring Letter + Insight:

! “[...] Ik vond dat, dat Therapeut A als een soort van, en levensverhaal en karakterschets, ! want die mix die was het (O: Jaa), mij leverde. Daar stond ik helemaal achter. (O: Ja) ! Dus dat was ik niet, dat was niet iets waarvan ik zei van nou daar herken ik me niet in ! of dat is niet goed. (O: Hm-hm) En nou dat maakte wel dat een heleboel dingen waar je ! altijd mee twijfelachtig rondloopt en altijd om je heen aan het kijken bent van hoe zit het ! nou, wat wordt er van mij gevonden, dat hoefde ik ineens niet meer, dat, want ik had het ! gewoon op papier staan.

! O: Ja. Oké en was dat belangrijk voor u, het feit dat het op papier stond?

! P: Even dat is voor mij, daar krijg ik het nog (altijd?) emotioneel van (nu nog hier?) dat ! dit op papier staat, ja [...]”

Positive accurate mirroring Letter + Focusing:

! “[...] ik heb het na de behandeling heb ik het verslag van het therapeutisch onderzoek ! nog eens een keer doorgelezen (O: Jaa) ...en toen zag ik van in dat onderzoek is eigenlijk ! heel de kern van alles waar ik aan gewerkt heb al naar boven gekomen en besproken...en ! dat heeft er denk ik wel toe bijgedragen, ja, dat ik daar zo mee aan de slag kon [...]”

Positive accurate mirroring In-session:

! “[...] Het enigste dat ik wel te horen heb gekregen is dat ik blijkbaar zo open was (O: ! Hm-hm) dat de diagnose en alles eromheen zeg maar, dus de uitkomst van al die testen ! en onderzoeken, dat dat wel heel [duidelijk?] het probleem aangaf. (O: Ja) Maar dat ! kwam alleen maar omdat ik zo open overkwam en dat is wel fijn om te horen, maar dat ! geeft alleen maar aan dat ik heel goed weet dat ik [gewoon?] een probleem heb en dat ik ! daaraan geholpen wil worden. Dus dat was op zich wel een positief iets wat eruit komt ! dan [...]”

Positive accurate mirroring In-session + Focusing:

! “[...] volgens mij was dat een uitprint van een computeranalyse (O: Hm-hm) geloof ik, ! van, van vragen die ik op de computer heb gemaakt, en daar, die ! heeft ze mij uitgelegd ! en daar zei zij inderdaad, dan kom ik toch terug op, op, op het lastgedeelte, dat ik niet ! zozeer die last ervaar (O: Ja) van mijn handelingen (O: Ja). En dat heeft, dat heeft ze me ! uitgelegd en daar ben ik ook echt op ingezoomd [...]”

Positive accurate mirroring In-session + New experience:

! “[...] En bij al die andere werd er alleen maar naar die depressiviteit gevraagd en ! gekeken, ook al hadden ze uit de vragenlijsten veel meer kunnen halen, en jullie halen, ! halen er veel meer uit om mee aan de slag te gaan, veel meer de basis, en dat merk je ! tijdens de gesprekken. En aan de vragen merk je dat, en aan, aan het soort onderzoek ! merk je dat [...]”

Attention/Profound listening + New experience:

! “[...] Ik ben niet gewend dat ik me op allerlei vragenlijsten en onderzoeken, dat er ! tijdens die vragenlijsten en onderzoeken ook nog wel tijd was voor een persoonlijke noot ! zeg maar. Dus dat, dat heb ik, dat had ik bij andere afdelingen heb ik dat niet zo ervaren ! [...]”

! “[...] P: Die, die psychologische testen (O: Hm-hm) en dat die, en vooral dat die testen ! gewoon naar normale menselijke taal uitgelegd werden. En goed uitgelegd werden. (O: ! Ja) Dat vond ik het belangrijkste.

! O: Oké. En u zegt in, in normale mensentaal.

! P: Ja. (P lacht) Ja niet, geen wetenschappelijke, ik heb natuurlijk andere psychologische ! testen gehad, en dan krijg je die test wel onder ogen en als leek snap je er dan gewoon ! helemaal niks van [...]”

Perceived equality + Positive feelings about relationship with therapist:

! “[...] P:...Dat ik merkte dat dat mijn ervaring daarin ook echt serieus werd genomen en ! (O: Jaa)...het samen bespreken van de uitslagen van de onderzoeken, (O: Jaa) of ik me ! daar dan wel of niet in kon herkennen...ja op het moment als ik mezelf een stukje er niet ! er herkende dat ik niet het gevoel kreeg, oh nu zie ik het verkeerd. (O: Oké) Dat we echt ! samen ernaar konden kijken. Dat...ja dat heb ik wel als heel positief ervaren [...]”

Self-confidence/-confirmation + Explanation:

! “[...] ik wist natuurlijk wel waar ik tegenaan liep en bepaalde dingen wist ik niet zo ! goed waarom het was zoals het is. (O: Mm-hm) En en door de onderzoeken, ook omdat ! Therapeut D met mij de uitslag daarna heel goed doornam en de reden waarom die ! testen werden gedaan. (O: Ja) Ja, dat maakte me wel wat sterker erin. (O: Oké) En ik ! merkte het ook later aan groepsgenoten. Er was nog een vrouw die ook deze, aan dit ! onderzoek heeft meegedaan. (O: Ja) Dat er dan net iets...Ja op een of andere manier ! anders erin stond. Minder hard zoekend of zo [...]”

Organizing information/Making new connections + Key-moment/Eye-opener + Cooperation + Hope:

! “[...]O: Ja, ja, ja, ja, ja. En als, als u terugkijkt op, op die vier gesprok/, gesprekken, wat ! was dan een kantelmoment voor u, of wat was dan een sleutelmoment, een belangrijk

! moment?

! P: ...Zoals ik het in m’n hoofd heb, volgens mij was dat of de, ik denk dat dat de vierde ! bijeenkomst was (O: Jaa), dat we dus af gingen sluiten (O: Jaa) en dat, dat alles min of

! meer samenkwam. (O: Jaa) Dus dat (ov) uit heeft gelegd aan de hand van de ! computervragen die ik heb ingevuld (O: Ja) en de vragen die ik sa/, die ik, we samen ! hebben, op papier hebben gezet (O: Jaa), dat dat samenkomt [van? want?] welke ! richting ga ik op. (O: Ja, ja, ja) En dat, dat zij mij, dat zij mij ook meer heeft geholpen ! om er bewust van te worden van joh (naam P), dit hebben wij dus op papier gezet (O: ! Ja), maar ik heb daarbij alleen geholpen en als, als, als leiding (ov) en niet, ze heeft me ! niet gestuurd, maar alleen geholpen om dit op papier te krijgen. (O: Ja) Dus, (naam P), ! dit heb je zelf gedaan. (O: Oké) En de samenkomst van, van dat alles in de vierde, ! volgens mij de vierde bijeenkomst (O: Ja), dat was, dat was wel een kantelmoment van ! oké hier kan ik iets mee [...]”

Deze exploratieve bevindingen met betrekking tot feedback in de TA-conditie laten zien dat feedback als (impliciet) element vaak terugkwam in de interviews over de interventie. Omdat feedback een interpersoonlijk fenomeen is dat zich — althans in deze setting — afspeelt tussen diagnosticus en cliënt, is het niet verwonderlijk dat de hoofdcodes Relationship with therapist en Positive accurate mirroring ruim vertegenwoordigd zijn. Uit de combinaties van coderingen spreekt een interessante diversiteit aan koppelingen tussen het ontvangen van feedback en het vergaren van onder andere (zelf)inzicht, focus, en motivatie.

4. Conclusies en discussie

Samengevat kwam uit onze studie naar voren dat cliënten die Therapeutic Assessment hadden ontvangen, zich het vaakst positief uitten over de volgende kernthema’s: New self-awareness/-understanding, Relationship with therapist, Empowerment, Positive accurate mirroring/Self-verification, en dat zij hun ervaringen relatief vaak aanmerkten als een New experience. In de praktijk betekent dit dat de TA-interventie vanuit het perspectief van de cliënten heeft gezorgd voor het verkrijgen van een hernieuwd, uitgebreider, diepgaander zelfbewustzijn; het ervaren van een goede therapeutische relatie met de diagnosticus waarbinnen de cliënt zich begrepen, gewaardeerd, gehoord en geholpen heeft gevoeld; het in zichzelf ontdekken van een bekrachtigend vertrouwen; en het zich gesterkt voelen dankzij het ontvangen van rake reflecties en feedback. !

! Door het vergelijken van codefrequenties tussen de twee condities, weten we dat het ‘zich gesterkt voelen dankzij het ontvangen van rake reflecties en feedback‘ specifiek is voor Therapeutic Assessment. De vier andere belangrijkste kernthema’s waren ruim vertegenwoordigd in beide groepen. Op subcodeniveau onderscheidt TA zich door de gelijkwaardigheid in het contact tussen cliënt en diagnosticus. Deze beide besproken aspecten die door deelnemers in de TA-conditie zijn aangeduid als positief en werkzaam, kunnen we beschouwen als uniek voor Therapeutic Assessment. De ervaringen die door cliënten als ‘nieuw’ werden aangemerkt, en die dus verschilden van wat de cliënt uit eerdere hulpverlening gewend was, situeerden zich ook overwegend binnen de relatie met de diagnosticus. Met andere woorden, de werkzame elementen van TA vanuit het perspectief van de cliënt lijken voor een belangrijk deel te zijn verbonden met de manier waarop de TA-diagnosticus zich tegenover de cliënt opstelt.

4.1 Inbedding van de resultaten in de literatuur

Wanneer we de resultaten van deze studie beschouwen in het licht van de literatuur over TA, ligt het voor de hand de Assessment Questionnaire-2 (AQ-2), ontwikkeld door Finn, Schroeder en Tonsager (1994) en gebaseerd op eerder wetenschappelijk onderzoek naar Therapeutic Assessment, erbij te betrekken. Dit meetinstrument is bedoeld om op kwantitatieve wijze ervaringen met TA te meten, en bevat vier subschalen met hoge onderlinge correlaties. Zoals in paragraaf 2.4 over het codesysteem is vermeld, hebben wij ons bij naamgeving van de codes laten inspireren door de AQ-2. Het is daarom niet toevallig dat vier van de hoofdcodes uit onze codelijst (deels) overeenkomen met de subschalen van de AQ-2: New self-awareness/-understanding, Positive accurate mirroring, Positive relationship with assessor, en Negative feelings about the assessment. Het feit dat deze termen passend waren voor vier van onze hoofdcodes, laat zien dat onze studie en de bestaande literatuur over TA niet conflicteren.

! De deelnemers uit de experimentele conditie, die gedurende het interview geenszins gestuurd werden in hun antwoorden, deelden uit zichzelf ervaringen die te herleiden zijn op de basisprincipes van TA. Zo besteedden zij veel positieve aandacht aan de collaboratieve benadering van de problematiek, de therapeutische relatie tussen cliënt en diagnosticus, en het worden betrokken bij de onderzoeksbevindingen. Het feit dat de deelnemers deze aspecten ook vaak betitelden als ‘nieuwe ervaring’, geeft ons

de aanwijzing dat de cliënt heeft bemerkt dat — én hoe — TA verschilt van andere interventies.

! 4.1.1 De rol van feedback

Feedback speelt een grote rol binnen Therapeutic Assessment, hoewel Finn deze term liever niet gebruikt. Volgens hem impliceert het woord een eenzijdige informatiestroom van assessor naar cliënt, terwijl de feedback zoals die binnen TA gegeven wordt meer wisselwerking in zich heeft (Finn, z.j.). Het in deze studie niet bezigen van het woord ‘feedback’, maar het wel degelijk impliciet praten over feedbacksituaties door de TA-deelnemers, zou erop kunnen wijzen dat de term inderdaad niet goed past bij de manier waarop feedback binnen TA wordt ingezet. Een assessor van TA stelt zich naar de cliënt toe veel transparanter op dan bij een standaard psychologisch onderzoek. Er wordt met de cliënt van gedachten gewisseld, de cliënt mag zich vrij voelen om de diagnosticus vragen te stellen, en niet alleen de resultaten van het onderzoek worden met de cliënt besproken, maar ook de voortgang.

! Omdat de onderzoeksvraag naar de rol van feedback van exploratieve aard was, heeft het onderzoeksteam geen overleg gepleegd over de selectie van de fragmenten zoals weergegeven in paragraaf 3.3. Het is dus mogelijk dat de keuze van bepaalde tekstgedeeltes ter discussie gesteld kan worden. Juist deze kwestie illustreert het belang van (vaak tijdrovend) kwalitatief onderzoek en het bijkomende mensenwerk van het interpreteren van de data. Simpelweg een zoekopdracht uitvoeren op het woord ‘feedback’, zou in een studie zoals de onze onvoldoende geweest zijn. Nader onderzoek naar de rol van feedback is aangewezen, omdat de resultaten wellicht veelbelovende implicaties zouden kunnen hebben voor de verbetering van kortdurende interventies met en zonder diagnostische invalshoek.

4.2 Sterktes en limitaties van de huidige studie

Zoals in de inleiding vermeld, bestaan er richtlijnen voor methodologisch deugdelijk, kwalitatief onderzoek. Wij hebben gepoogd deze kwaliteitscriteria in acht te nemen. Hoewel dit in grote mate gelukt is, kent onze studie ook enkele beperkingen.

! Zoals bij de sectie Deelnemers in de tweede paragraaf beschreven is, zijn de laatste twintig deelnemers per conditie benaderd om opnieuw deel te nemen aan het onderzoek. Op deze manier een steekproef selecteren, wordt convenience sampling